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Evaluacin (no ms de 60 segundos) enfocada a identificar y tratar rpidamente aquellas lesiones

que constituyan una amenaza vital.Est basada en los ya clsicos estndares de la reanimacin
cardiopulmonar (RCP): va area (A), respiracin (B), circulacin (C), y dficit neurolgico (D)
Dado que la atencin es realizada por un equipo (mdicos, ATS, auxiliares, celadores, etc.)
generalmente experimentado y conjuntado, estos puntos se llevan a cabo simultneamente. Es tan
importante que slo se interrumpir si se objetiva una parada cardio-respiratoria con el fin de
iniciar las maniobras de reanimacin.
Antes de comenzar la atencin es importante que el personal implicado en ella se proteja
convenientemente ante el riesgo de contraer enfermedades transmisibles, se recomienda el uso de
gafas protectoras, mascarillas, guantes y batas impermeables.
Va Area, Respiracin.(AyB)
Inmovilizar la columna cervical mediante collarn del tamao apropiado (indicado en todo
traumatizado con lesiones por encima de las clavculas o con disminucin del nivel de conciencia).
Se valorar la presencia o ausencia de respiracin y posteriormente la dinmica respiratoria
(frecuencia, ritmo y trabajo respiratorio) si el paciente no estuviera en apnea.
Si existiera compromiso respiratorio comprobaremos la permeabilidad de la va area para
descartar la presencia de cuerpos extraos (restos de alimentos, piezas dentarias, sangre,
cogulos, etc.) como causa del mismo.
La posicin de la trquea debe ser explorada mediante inspeccin y palpacin, para asegurar su
integridad.
La simetra de la caja torcica y de los movimientos respiratorios descartar una patologa que
requiera tratamiento inmediato. Apreciar signos de traumatismo torcico nos pondr en guardia
ante posibles incidencias posteriores y, en algunos casos (neumotrax a tensin, taponamiento
pericrdico, heridas torcicas abiertas), actuar inmediatamente.
Si existiera una herida torcica soplante, se taponar con una gasa estril con povidona iodada o
pomada con nitrofurazona, dejando uno de los bordes abiertos para evitar el desarrollo de un
neumotrax a tensin, de tal manera que ejerza un efecto vlvula, permitiendo la salida de aire pero
no su entrada. Si el tamao de la herida es dos tercios del dimetro de la trquea, el aire pasar
preferentemente a travs de ella, dando lugar a una situacin de fracaso respiratorio progresivo.


Circulacin(C)
Con la simple valoracin del pulso y los signos de perfusin perifrica, tendremos datos fiables del
mismo. Un pulso radial lleno, amplio y regular en un traumatizado bien perfundido nos indica
estabilidad hemodinmica, mientras que un pulso dbil y rpido con signos de mala perfusin
perifrica son datos indirectos de hipovolemia, lo que nos alertar ante un posible deterioro brusco.
La ausencia de pulsos centrales (carotdeo o femoral) sin lesiones locales que los puedan
comprometer (hematomas, heridas, etc.) nos indica la rpida instauracin de medidas de
resucitacin con el fin de reponer volumen perdido. Una demora de varios minutos en esta situacin
puede llevar al paciente a la muerte. Como norma general se acepta que si se palpa pulso radial el
paciente tiene un mnimo de 80 mmHg de tensin arterial sistlica (TAS), si se palpa pulso femoral,
tendr un mnimo de 70 mmHg de TAS, y si se palpa pulso carotdeo, un mnimo de 60 mmHg de
TAS.
La presencia de una hemorragia externa de consideracin nos obliga a una inmediata actuacin
efectuando un taponamiento compresivo de la misma.
Dficit Neurolgico(D)
La valoracin del nivel de conciencia mediante la Escala de Coma de Glasgow (EG) en este momento
es de gran utilidad ya que es un procedimiento sencillo, rpido, y muy sensible para detectar
cambios evolutivos en los TCE.
El tamao y la reactividad pupilar tambin deben ser explorados mediante la aplicacin de una luz
directa apreciando la velocidad de la respuesta.
Se debe realizar una inspeccin visual de la cabeza, cara y cuello en busca de signos de
traumatismo.
Control de la Va Area
Debe hacerse con rapidez ya que la hipoxia se tolera pocos minutos.Para asegurarnos de que el
paciente ventila adecuadamente, nos acercaremos lo suficiente como para observar que se producen
movimientos respiratorios de la caja torcica y salida de aire por la boca o la nariz. Se comprobar
si el paciente est agitado (hipoxia), obnubilado (hipercapnia), ciantico, con trabajo respiratorio, si
existen ruidos anormales, estridor, borborigmos, etc., y si la dinmica respiratoria es eficaz.En caso
de ausencia de ventilacin espontnea iniciaremos de inmediato las maniobras de reanimacin con el
fin de permeabilizar y asegurar la va area.
Evitar el prolapso de la lengua
Es la primera maniobra a realizar. En situaciones de disminucin del nivel de conciencia y cuando el
paciente se encuentra en decbito supino, la hipotona de los msculos de la lengua hacen que sta


caiga hacia atrs obstruyendo la va area.
La maniobra frente-mentn se realizar de eleccin a todos aquellos pacientes en los que no se
sospeche lesin de columna cervical:la maniobra de elevacin mandibular es la que se debe emplear
en pacientes con sospecha de lesin de columna cervical (signos de traumatismo por encima de las
clavculas o disminucin del nivel de conciencia); se realiza colocando la mano izquierda del
reanimador sobre la frente del traumatizado con el fin de fijar y estabilizar la cabeza, cogiendo la
mandbula con los dedos pulgar (dentro de la boca, sobre los incisivos inferiores) e ndice (por
debajo del ngulo mandibular), en forma de gancho, procediendo a elevarla.
Limpieza orofarngea
Para descartar la presencia de cuerpos extraos procederemos a abrir la boca del paciente
traccionando de la mandbula hacia arriba y, en caso de existir algn cuerpo extrao, lo
extraeremos introduciendo el dedo ndice de la otra mano avanzando lateral y profundamente para,
una vez superado, sacar ste con el dedo en forma de gancho. La extraccin puede realizarse ms
cmodamente con pinzas de Magill. En otras ocasiones la va area del paciente puede estar
inundada de sangre, moco, cogulos, secreciones bronquiales, contenido gstrico, etc., siendo
necesaria su extraccin mediante un sistema de aspiracin. Para ello utilizaremos sondas estriles,
que pueden ser introducidas tanto por la boca como por la nariz.
Cnulas farngeas
Pueden ser introducidas a travs de la boca o de la nariz, evitando el prolapso lingual. En nuestro
medio, la ms utilizada es la cnula orofarngea o tubo de Guedel. Existen varios tamaos, por lo que
previamente se seleccionar el mismo encontrando una cnula que tenga una longitud similar a la
distancia entre la comisura bucal y el lbulo del pabelln auricular del mismo lado del paciente. Se
introduce en la boca con la concavidad hacia el paladar, girndolo 180 cuando aproximemos el
extremo distal a la faringe hasta lograr su posicin correcta.
La introduccin de una cnula farngea evita la protrusin de la lengua y, por tanto, puede sustituir a
las maniobras frente-mentn o elevacin mandibular.

X.TRATAMIENTOS EN PACIENTES TRAUMATIZADOS
Va area definitiva
La intubacin endotraqueal es la mejor manera de asegurar y aislar la va area comprometida en un
politraumatizado, siendo la tcnica de eleccin. No debe demorarse nunca, incluso es prudente
adelantarla en algunas ocasiones.
Una vez realizada la intubacin se proceder a inflar el neumotaponamiento (5 a 10 ml de aire) y a
iniciar la ventilacin mecnica. Es importante cerciorarse de la posicin correcta del tubo
endotraqueal por lo auscultaremos rpidamente ambos campos pulmonares y el epigastrio. La
auscultacin de borborigmos en epigastrio nos indicar una intubacin esofgica; el silencio de uno
de los campos pulmonares en ausencia de patologa que lo impida, nos indicar una intubacin
selectiva de un pulmn. La intubacin orotraqueal es la ms comnmente empleada. La inocuidad de
esta tcnica ha sido demostrada suficientemente incluso en pacientes con inestabilidad de columna
cervical; en estos casos, una segunda persona estabilizar manualmente la misma observando la
alineacin cervical mientras dure el procedimiento. Se realiza con ayuda de un laringoscopio
precisando un tubo endotraqueal con neumotaponamiento del tamao adecuado. Para ello y, como
norma general, utilizaremos tubos del nmero 8 en mujeres y del 8,5 en varones. En pacientes
peditricos utilizaremos tubos sin neumotaponamiento y calcularemos su tamao bien por la regla de
sumar 4 a la edad en aos dividida por cuatro (4 + edad en aos/4), o bien por el tamao del dedo
meique del paciente escogiendo el que ms se aproxime a l.
La intubacin nasotraqueal puede realizarse en pacientes con sospecha de lesin de columna
cervical, ya que no precisa movilizacin cervical para su realizacin. Tambin se emplea en pacientes
con fractura de mandbula, en los que la intubacin orotraqueal no es posible.
Vas areas quirrgicas
Tcnicas de uso excepcional que slo estn indicadas cuando la intubacin endotraqueal no ha sido
posible y sigue siendo necesaria una va area definitiva. Estas se realizan en situaciones de
emergencia y deben ser llevadas a cabo por personal experto.
La puncin cricotiroidea es la medida ms rpida y sencilla pero es transitoria, permitindonos
entre 30-45 minutos de tiempo adicional para realizar la intubacin. Se lleva a cabo insertando un
angiocatter del nmero 14 (no ms pequeo) a travs de la membrana cricotiroidea, conectndolo a
una fuente de oxgeno a 15 litros por minuto. Existen sistemas comercializados que facilitan su
realizacin. En caso de no disponer de ellos, al tubo de oxgeno se le puede realizar un orificio entre
la fuente de 02 y el catter, tapndolo durante un segundo y liberndolo durante cuatro. Cuando
existe obstruccin gltica deben utilizarse flujos bajos.
La cricotiroidotoma es una tcnica para la que existen sistemas preparados especialmente. En
situaciones de emergencia extrema y no disponiendo de equipo adecuado, se puede realizar una
incisin de 1 centmetro sobre el cartlago cricoides introduciendo el mango del bistur girndolo
posteriormente 90 para as poder insertar la cnula de traqueotoma. En cualquier caso, debe
realizarse por personal experimentado.
La traqueostoma se realiza muy rara vez y como ltimo recurso ya que no es una tcnica adecuada
para situaciones de emergencia. Requiere tiempo, un ambiente quirrgico y a menudo se asocia a
sangrado profuso.
Control de la Circulacin
A todo paciente traumatizado se le deben canalizar vas venosas, especialmente aquellos que
presentan lesiones importantes aunque mantengan estabilidad hemodinmica. Se canalizarn vas
venosas perifricas con angiocatteres de grueso calibre (14 16), una va si el paciente est
estable y dos si est inestable. Las venas de eleccin son la ceflica del antebrazo y la baslica
antecubital, aunque en caso necesario cualquier acceso venoso perifrico es bueno, debiendo
evitarse la canalizacin de vas en miembros afectos de traumatismos. Existe controversia sobre el


momento en el que se deben canalizar las vas venosas. La tendencia actual es a realizarlo en el lugar
de la primera asistencia pero, algunos autores sugieren que si el tiempo estimado de llegada al
hospital es corto (menor de 30 minutos), no es aconsejable la canalizacin de las vas ya que est
asociado a un aumento de la mortalidad por la demora que ocasiona. Asimismo, aducen que una
resucitacin precoz con fluidos IV es perjudicial ya que altera la respuesta fisiopatolgica al
sangrado severo.
Existen angiocatteres de gran calibre (6-8 french) diseados para canalizar grandes vasos, en
especial femorales o yugulares, permitiendo un aporte considerable de fluidos en poco tiempo,
especialmente indicados en pacientes con shock hipovolmico. Canalizar una va central en este
momento no est indicado por ser una tcnica que requiere tiempo y porque al ser un catter largo
ofrece resistencia al paso de fluidos no pudiendo administrarse en grandes cantidades.
Se aprovechar la canalizacin de las vas para la extraccin de las muestras de sangre y realizar
las siguientes determinaciones: pruebas cruzadas, coagulacin (actividad de protrombina, TPTA),
hemograma; glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, gasometra arterial y determinacin de txicos
si fuera posible (alcohol, otras drogas de abuso) . Las pruebas cruzadas, el estudio de coagulacin y
el hemograma son prioritarios, de tal manera que si la muestra de sangre inicialmente fuera escasa,
seran las nicas que se mandaran a analizar. La gasometra arterial se recomienda realizarla
precozmente ya que algunos autores han demostrado que el exceso de bases (EB) al ingreso es
indicador del pronstico . Un EB menor de -6 se ha asociado a mayor nmero de unidades de sangre
perfundidas, a una mayor estancia en unidades de cuidados intensivos, a mayor nmero de
complicaciones y una a menor supervivencia.
Mientras tanto, el personal de enfermera controla y monitoriza cuidadosamente al paciente.

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