Trastornos y requerimientos

hidroelecrolticos
Metabolismo del sodio y Potasio
Regulacin y modificaciones en
el periodo peri-operatorio
Jos Miguel Alonso igo
Servicio de Anestesiologa,
Reanimacin y Tratamiento del Dolor
Sesin de Formacin Continuada
Valencia 2 de noviembre del 2004
Conceptos fisiolgicos
Agua corporal: un adulto varn el agua
corporal total constituye el 60% del peso,
mientras que en las mujeres es el 50%.

Espacios corporales
Espacio intracelular
Espacio extracelular
Espacio intersticial
Espacio intravascular
Conceptos fisiolgicos (2)
Composicin de los espacios corporales

Extracelular
Peso
Molecular
Intracelular
(mEq/L)
Intravascular
(mEq/L)
Intersticial
(mEq/L)
Sodio 23 10 145 142
Potasio 39.1 140 4 4
Calcio 40.1 <1 3 3
Magnesio 24.3 50 2 2
Cloro 35.5 4 105 110
Bicarbonato 61.0 10 24 28
Fsforo 31 75 2 2
Protenas
(g/dl)
16 7 2
Conceptos fisiolgicos (3)
Intercambio de fluidos entre
compartimentos

Intercambio entre las membranas
celulares: concepto de smosis y presin
osmtica

Difusin a travs del endotelio capilar:
presin onctica plasmtica



Conceptos clnicos
Alteraciones del sodio
Principal in extracelular
Principal responsable de la osmolalidad
plasmtica
Clnica neurolgica
Alteraciones del potasio
Principal in intracelular
Potencial de membrana
Clnica neuromuscular y cardiolgica

Caso clnico 1
Varn 52 aos 75kg con AP de HTA en tratamiento
mdico desconocido que ingresa en el hospital en estado
de coma con respuesta estmulos dolorosos. A su
ingreso es tratado con manitol (25g IV) y con
administracin de 100 ml de volumen
EF: TA 200/120, con signos de sequedad de piel y
mucosas
EC: Na(p) 120 mEq/L, K(p) 3.3 mEq/L, Cl(p) 78 mEq/L,
HCO3(p) 29 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o)
240 mosm/kg, Na(o) 46 mEq/L

Cul es la causa ms probable de hiponatremia?

Caso clnico 1

Prdidas renales:
-Diurticos
-Dficit Mcorticoides
-Nefropata pierde
sal
-Bicarbonaturia
(ATR)
-Cetonuria
-Diuresis osmtica
Prdidas
extrarrenales:
-Vmitos
-Diarrea
-Peritonitis
-Tercer espacio
-Quemaduras
-Traumatismos
Exceso de ACT
(Dilucional no
edemas)
-Deficit de
Gcorticoides
-Hipotiroidismo
-SIADH
-Frmacos
-Dolor
-Estrs
-Sd Nefrtico
-Cirrosis
-ICC
-FRA
-IRC
Na Orina>20 Na Orina<10 Na Orina>20 Na O <10 >20
Dficit de Na y volumen
(deplecin de volumen)
Exceso Na y agua
(Dilucional, edemas)
Solucin salina isotnica Restriccin Hdrica
Na(p) 120 mEq/L, Osm(p) 253 mosmol/kg, Osm(o) 240 mosm/kg,
Na(o) 46 mEq/L
Caso clnico 1
La hiponatremia en este sujeto es debida a una
depleccin de volumen probablemente por el
uso de diurticos


La presencia de hipovolemia, hipopotasemia y
un bicarbonato alto, junto con un Na(o) alto
(>20 mEq/L), sugieren este diagnstico
Caso clnico 1
Actitud terapetica:
Reposicin de volemia con salino isotnico al 0.9%
Clculo del dficit de Na:



Clculo del dficit de Na (mEq totales)

Na dficit = Agua Corporal Total x (Na deseado-Na actual)

ACT: peso (kg) x 0.5(mujeres) o (0.6 hombres)
Na dficit: (0.6 x 75) x (135-120) = 450 mEq/L
Dado que el salino 0.9% tiene 154 mEq/l hay que
administrar 3000 cc
Caso Clnico 1
Actitud terapetica:
Velocidad de infusin:
En situaciones de Na<125 mEq/L reponer la
mitad del dficit en las primeras 12-24 horas:
unos 1500 cc
No reponer ms de 0.5-1 mEq/L/hora
Calcular prdidas estimadas del da y aadirlas
a la infusin de sueros. Siempre hacer control
y reajuste diarios
Caso clnico 2
Varn 40 aos 70 kg con AP de alcoholismo que es
llevada al hospital en estado de coma por TCE.
Presenta una diuresis hora > 125 ml
EF: GSC 3, TA 100/50, EC: Na(p) 168 mEq/L, K(p) 4
mEq/L, Cl(p) 130 mEq/L, HCO3(p) 25 mEq/L, Osm(p)
350 mosmol/kg, Osm(o) 80 mosm/kg


Cul es la causa ms probable de hipernatremia?





Caso clnico 2






Prdidas renales:
-Diuresis osmtica
-FRA no oligrico
-Recuperacin de
FRA
Prdidas
extrarrenales:
-Transpiracin
excesiva
-Diarrea

Prdidas de agua
(normovolemia)
Na corporal normal
Prdidas
renales:
-D. Inspida
-Hipodipsia
Prdidas
extrarrenales:
-P. insensibles
respiratorias o
cutneas
-Hiperaldost
-Cushing
-Dilisis hipertnica
-Solucin
hipertnica, NPT
-Ahogados
Orina
iso/hipotnica
Na Orina>20
Orina
hipertnica
Na Orina<10
Orina iso/hipo
o hipertnica
Na Orina
variable
Orina
hipertnica
Na Orina
variable
Orina
iso/hipertnica
Na Orina >20
Prdidas de Na y agua (hipovolemia)
Na corporal disminuido
Adicin de Na
(hipervolemia)
Na corporal
aumentado
Solucin salina hipotnica Reposicin de agua
Diurticos y
reposicin hdrica
Na(p) 168 mEq/L, Osm(p) 350 mosmol/kg, Osm(o) 80 mosm/kg,

Caso clnico 2
La presencia de una Osm(o) baja con una
discreta poliuria sugieren el diagnstico
hipernatremia secundaria a una Diabetes
inspida central


El diagnstico se confima con la administracin
de dDAVP o vasopresina acuosa aumento
de la Osm(o) y un descenso de la diuresis


Caso clnico 2
Actitud terapetica:
Tratamiento con vasopresina
Reposicin del dficit de agua

CORRECCIN DEFICIT DE AGUA
Aporte de suero glucosado 5% por VO o IV.

Clculo del dficit de agua:

Dficit agua (litros) = ACT x [ (Na actual / Na deseado) 1]

ACT: peso (kg) x 0.5(mujeres) o (0.6 hombres)
Al volumen calculado hay que aadir las prdidas insensibles
estimadas (800-1000 ml /24h).

H2O dficit: (0.5 x 70) x [(168/140)-1] = 7 litros
Administrar mediante aporte de agua por va digestiva o
con glucosado 5%
Caso Clnico 2
Actitud terapetica:
Velocidad de infusin:
Reposicin gradual en unas 48 horas como
mnimo
No descender el Na ms de 15 mEq/L / 10 horas
una correccin muy rpida puede provocar la
aparicin de convulsiones, edema cerebral, dao
neurolgico permanente e incluso muerte

Aadir prdidas insensibles estimadas
Caso clnico 3
Mujer de 22 aos que presenta un cuadro de
intolerancia al ejercicio y debilidad muscular sin otros
datos de inters
EF: sin hallazgos patolgicos, TA normal
EC: Na(p) 136 mEq/L, K(p) 2.7 mEq/L, Cl(p) 108 mEq/L,
HCO3(p) 17 mEq/L, ph 7.30, Na(o) 7 mEq/L, K(o) 12
mEq/L


Cul es la causa ms probable de hipopotasemia?

Caso
clnico 3


PRDIDAS EXTRARRENALES DE K (Ko<20, EFK<6%, K/Cl<20)
-Prdidas digestivas (acompaado de prdida de bicarbonato con acidosis metablica en
ocasiones)
Diarrea, drenaje de fstula o adenoma velloso
Abuso crnico de laxantes
-Dficit de ingesta:
Anorexia nerviosa, dieta de t y tostadas
Sudor (Ks normal, Ko aumentado pero con disminucin del K intracelular
Coma

PRDIDAS RENALES DE K (Ko>20)
HIPOPOTASEMIA SECUNDARIA A DEPLECCIN DE POTASIO
Alcalosis metablica Acidosis metablica

ATR I, II
Acetazolamida
Cetoacidosis DM (AGAP
aumentado)
Ureterosigmoidostoma
Acido-Base variable

Sd de Fanconi
Fase diurtica NTA o FRA
obstructivo
NTI
Leucemias
Penicilinas, Aminog,
cisplatino
Hipomagnesemia

Cloro en orina
aumentado>10
Cloro en orina bajo<10
Vmitos
Diurticos
Alcalosis posthipercpnica (se pierde cloro en orina para
aumentar el aumento de CO2)
Diarrea congnita con prdida de cloruros
NOTA: son situaciones con deplecin de Cl con la
consiguiente retencin renal
Otros
Diurticos
Sd de Bartter
Exceso de Mineralcorticoides (HTA)
Aldosterona aumentada Aldosterona normal o disminuida
Renina

Hiperaldosteronismo
primario por
adenoma o
hiperplasia
Renina

HTA vasculorrenal
HTA maloigna
Tm secretor de
renina
Aumento de DOCA o corticosterona
Regaliz (cido glicirrnico)
Sd de Liddle
Sd de Cushing
ACTH ectpica
K(p) 2.7 mEq/L,
Cl(p) 108 mEq/L,
HCO3(p) 17 mEq/L,
ph 7.30,
Na(o) 7 mEq/L,
K(o) 12 mEq/L
Caso clnico 3
La baja concentracin urinaria de K sugiere
prdidas extrarrenales

Depleccin de volumen que el Na en orina es
bajo

La presencia de acidosis metablica indica la
presencia de diarrea por un probable uso de
laxantes
Caso clnico 3
Actitud terapetica:
Reposicin de la volemia
Interrupcin del uso de laxantes
Administracin de sal de potasio




Forma de administracin:


ClK si hay alcalosis metablica o deplecin de cloro
Citrato, aspartato (BOIK) o bicarbonato potsico si hay acidosis
metablica
Fosfato potsico en la cetoacidosis

Hipopotasemia moderada (2,5-3,5): 60-80 mEq/da VO/IV

Hipopotasemia grave (<2,5): ClK IV no usar ms de 20
mEq/suero de 500 cc en va perifrica por riesgo de flebitis. No
usar ms de 40 mEq/ suero de 500cc por va central. Ritmo de
infusin 10-20 mEq/hora

Arritmias, parlisis: monitorizacin cardiaca. Siempre va central.
Ritmo de infusin 40 mEq/hora como mximo

Caso clnico 4
Varn de 62 aos con AP de IRC moderada (creat 2.1 mg/dl)
que inicia una dieta baja en K y Na por HTA. Dos semanas
despus presenta debilidad muscular.
EF: leve sequedad de piel y mucosas y alteraciones EKG
EC: Na(p) 130 mEq/L, K(p) 6.7 mEq/L, Cl(p) 98 mEq/L, HCO3(p)
17 mEq/L, ph 7.32, Creat 2.7

Cul es la causa ms probable de hiperpotasemia?

Caso
clnico 4


Acidosis metablica
Hipoinsulinismo
DM con aumento de glucemia
Tratamiento con beta bloqueantes*
Intoxicacin digitlica*
Parlisis peridica (tnica)*
Destruccin tisular (traumatismos, rabdomiolisis)
Ejercicio intenso**
Ciruga cardiaca**
Infusin de arginina (aa catinico que promueve la
salida de K)
Succinilcolina

HIPERPOTASEMIA POR REDISTRIBUCIN
FILTRADO GLOMERULAR<5
(CCr<10ml/min)

Oligoanuria de cualquier
etiologa
Sobrecarga de K:
Exgena
Endgena: necrosis
tisular, hemlisis,
hipercatabolismo
Frmacos: BB, IECAS,
DAK (diurticos ahorradores
K)
Aldosterona

Addison
Hipoaldosteronismo
hiporreninmico:
NTI, neuropata DM
Frmacos:
espirinolactona,
DAK, AINES,
IECAS, heparinas

FILTRADO GLOMERURAL >20
*Inhiben Na/K ATP asa

**Salida K LEC
HIPERPOTASEMIA POR RETENCIN
Aldosterona N o

Alts tubulares primarias
adquiridas: LES
amiloide, drepanocitosis,
uropata obstructiva,
mieloma
Alts tubulares primarias
hereditarias:
pseudohipoald.
Frmacos: DAK,
espirinolactona
Caso clnico 4
Los factores que contribuyen a la
hiperpotasemia son:

Depleccin de volumen
Acidosis metablica
Ingesta de sal potsica de sustitucin
Caso clnico 4
M Me et te en n p po ot ta as si io o e en n l la a c c l lu ul la a S Sa ac ca an n p po ot ta as si io o d de e l la a c c l lu ul la a
Insulina
Alcalosis
Aldosterona
Agonistas beta 2

Hipoinsulinemia
Acidosis
Ejercicio
Necrosis
Aumento de la
Osmolalidad


Nota: Variaciones de 0.4-0.6 mEq/L de K(s) se producen por cada 0.1
puntos de pH hacia arriba o hacia abajo


Caso clnico 4
Actitud terapetica:







Ante la presencia de alts EKG hay que administrar como
primera medida gluconato clcico
Adems hay que iniciar el tratamiento con resinas de
intercambio VO
La HD no est indicada ya que la IRC es leve



Hiperpotasemia moderada (6.5-7.5)
Glucosado 20% + 15 UI insulina rpiad en 2 horas
Furosemida 60 mg IV si no hay IR previa
Bicarbonato Na 1M, 50-100 mEq en 30 min

Si no resulta hemodilisis
Adems las medidas para la forma leve
Caso clnico 4
Actitud terapetica:










Mecanismo de accin
Antagonizan los efectos del K en la membrana celular:
Gluconato clcico. Accin rpida en menos de una hora
Meten el K dentro de la clula:
Bicarbonato sdico 1M
Glucosa ms insulina
Accin en 30 minutos, duracin una hora
Eliminacin de potasio:
DIGESTIVA: RESIN CALCIO. Accin 1 h, duracin 12 h
RENAL: Furosemida. Accin 30 min, duracin 3 h
SANGRE: HEMODIALISIS
Caso clnico 5
Mujer 45 aos con AP de HTA que inicia tratamiento con
Hidroclorotiazida y dieta pobre en Na
Despus de una semana de tratamiento presenta
debilidad muscular, calambres musculares y mareos
posturales
EF: consciente y orientada, TA 130/86, presenta signos de
sequedad de piel y mucosas
EC: Na(p) 119 mEq/L, K(p) 2.1 mEq/L, Cl(p) 71 mEq/L,
HCO3(p) 34 mEq/L, Osm(p) 252 mosmol/kg, Osm(o)
540 mosm/kg, Na(o) 4 mEq/L


Caso clnico 5
Cul de los siguientes factores ha contribuido al
desarrollo de hiponatremia?
Hidroclorotiazida
Depleccin de Volumen
Aumento en la secrecin de ADH
Retencin hdrica
Depleccin de potasio

Bibliografa recomendada


B.D. Rose ed. Clinical Physiology of Acid
Base and Electrlyte disorders Fourth
edition. 1994. Mc Graw Hill