Está en la página 1de 14

UNIVERSIDAD MARIANO GALVEZ

Escuela de Enfermera
Tcnico Uniersi!ario de Enfermera
Enfermera
"renda Ma!as
Anamnesis
Maricela Maldonado Garca
#$%%&$'&(#)'
I ciclo de Enfermera
*ue+ue!enan,o- %$ de mar.o de '%$/


INTRODUCCION
El Anamnesis es una !cnica 0ue el 1ersonal de enfermera de2e ela2orar 1ara reali.ar
1rocedimien!os 3 sa2er el 1ro2lema 0ue es!a afec!ando a un 1acien!e- a1licando nues!ros
conocimien!os 3 +a2ilidades 1ara 1oder ins1irar confian.a 3 as !ener un 2uen resul!ado4

ANAMNESIS
Es el !rmino mdico em1leado en los conocimien!os 3 +a2ilidades 1ara referirse a la informaci5n
1ro1orcionada 1or el 1ro1io 1acien!e- al mdico duran!e una en!reis!a con el fin de incor1orar
dic+a informaci5n en el *is!orial 6lnico4 En es!e se re7nen da!os de su familia- el medio en 0ue +a
iido- las e81eriencias 0ue +a !enido- inclu3endo sensaciones anormales- es!ados de 9nimo o
ac!os o2serados 1or el 1acien!e o 1or o!ras 1ersonas- la fec+a de a1arici5n 3 duraci5n 3
resul!ados del !ra!amien!o4 - si,nos 3 sn!omas 0ue e81erimen!a en su enfermedad- La informaci5n
o2!enida de Se es!a manera- :un!o con los da!os releados a 1ar!ir de un e8amen clnico- 1ermi!e
al mdico ela2orar un dia,nos!ico 3 un !ra!amien!o
PSICOLOGIA
Es la reco1ilaci5n de da!os so2re el 1acien!e 1ara 1oder recons!ruir su +is!oria 1ersonal 3 si!uar
sus sn!omas en la din9mica de la eoluci5n indiidual4 Desde el 1un!o de is!a del 1acien!e se
1uede referir a la a!rada de la memoria de las ideas de los o2:e!os o +ec+os olidados4
OBJETIVOS;
Descri2ir los com1onen!es de la +is!oria clnica
Enumerar correc!amen!e cada 1ar!e del in!erro,a!orio
Lis!ar los da!os ,enerales
Definir el Mo!io de 6onsul!a
Rela!ar la +is!oria de la enfermedad adem9s de los si,nos 3 sn!omas 0ue llearon al
1acien!e a consul!ar
In!erro,ar los an!eceden!es 1reios a la enfermedad
In!erro,ar manifes!aciones sis!micas 1resen!es no relacionadas con el mo!io de consul!a
Reconocer la im1or!ancia del am2ien!e social en las diferen!es esferas en 0ue se desarrolla
el 1acien!e
Discriminar las modificaciones 0ue se de2e reali.ar al in!erro,a!orio en 1acien!es adul!os-
,ineco&o2s!e!ricas- ni<os 3 adul!o ma3or
FUNDAMENTACION CIENTIFICA
Es la 1ar!e fundamen!al del ac!o mdico o de enfermera 3a 0ue a !ras de la anamnesis se
es!a2lece relaci5n 1ersonal con el enfermo =la cual a a ser difcil de cam2iar si es ne,a!ia 3 si +a
sido 2uena a a re1ercu!ir 1osi!iamen!e 3a 0ue se afian.an los cri!erios de confian.a>

Semiolo,a; 1ara acen!uar la 1ar!e +umani!aria 3 clnica La semiolo,a es!udia los si,nos 3
sn!omas Median!e la anamnesis reco,emos sn!omas Median!e el e8amen reco,emos si,nos
$4 Sntomas son carac!ers!icas 0ue rela!a el enfermo4
Es su2:e!io
E:em1los
Dolor
Sed
Anore8ia
As!enia; sin ,anas de +acer al,o4
Vr!i,o
Nauseas
'4 Signos; son las carac!ers!icas de una condici5n 1a!ol5,ica 0ue se o2!iene del e8amen de
un enfermo4
Es o2:e!io; son eiden!es 3 medi2les
E:em1los
Edema
Sudoraci5n
Ta0uicardia
?ie2re
*emorra,ia
@oli1nea; can!idad de en!ilaci5n
6oluria4 6olor de la orina
CONDICIONES AMBIENTALES PARA LA ANAMNESIS
@riacidad; no +acer consul!as de 1asillo 3a 0ue no dan 2uenos resul!ados
6omodidad
Tiem1o; de2e ser suficien!e- no a1urado
Auramen!o *i1ocr9!ico; =(B% A46>; lo 0ue el !ra!amien!o o incluso fuera de el- iere o u o3ere en
relaci5n con la ida de los +om2re- a0uello 0ue :am9s de2a !rascender- lo callare !enindolo 1or
secre!o4 No rela!ar a menos 0ue sea :udicial4
@ara ser una 2uena anamnesis +a3 0ue es!udiar 3 sa2er semiolo,a 1ara in!er1re!ar los sn!omas
3 si,nos- 1ara 1or der lle,ar a un correc!o dia,nos!ico4 =O:o clnico>
Duran!e la anamnesis es necesario demos!rar 1aciencia- !ino 1ene!raci5n 1sicol5,ica 3
e81eriencia4
No es lo mismo reco,er =no +a3 RO@ 3 no 1ermi!e relaci5n a2ier!a 0ue de mas informaci5n> 0ue
rela!ar una +is!oria clnica =anamnesis>
Voca2ulario del 1acien!e
Redacci5n en !rminos mdicos
Aerar0ui.ar =1onerlo m9s im1or!an!e 0ue no sea e!erno>
Ordenar cronol5,icamen!e
Sin!e!i.ar
No se de2e 1oner cosas ausen!es- 1or e:em1lo; no +a3 edema- no +a3 san,ramien!o e!c4
REQUISITOS PARA ANAMNESIS
$4 6on!ener solo da!os confia2les
'4 No omi!ir nin,una informaci5n 7!il
/4 Ser concisa- li2re de da!os su1erfluos
(4 O2:e!ia
CONDICIONES Y ACTITUD DEL D! "a#
@resen!aci5n 1ersonal 3 len,ua:e adecuado =res1e!uoso>
Dar confian.a a la 1acien!e
Sa2er escuc+ar
Demos!rar res1e!o +acia el enfermo
E81licar el o los 1rocedimien!os a se,uir
E81licar los 1osi2les resul!ados 3 com1licaciones
$ISTORIA CLINICA
$4 Da!os ciiles =iden!ificaci5n del 1acien!e>
'4 Anamnesis 1r58ima
/4 Anamnesis remo!a
@ersonal
?amiliar
(4 E8amen fsico
General
Se,men!ario
C4 *i15!esis dia,nos!ico
B4 E89menes com1lemen!arios
D4 Dia,n5s!icos
#4 @lan de !ra!amien!o
)4 Eoluci5n
$%4 E1icrisis
%! Datos &i'i()s
Nom2re
Se8o
Edad
Es!ado ciil
@rofesi5n 3 ac!i!ud- lu,ar de !ra2a:o son im1or!an!es 1or0ue de1ende muc+o de
Lu,ar de residencia
Reli,i5n
?ec+a de in,reso donde ie o en 0ue !ra2a:a con las
Enfermedades 0ue 1ueda 1adecer4
*! Anamn)sis +,-imo
Mo!io de la consul!a o moles!ia 1rinci1al +a3 0ue aeri,uar si fue deriado
=in!erconsul!a>
*is!oria del 1adecimien!o ac!ual
Tra!amien!os reci2idos 3 resul!ados
Enfermedades asociados- =sn!omas asociados>
.! Anamn)sis )mota
a> @ersonal;
Enfermedades an!i,uas 3 sus !ra!amien!os =e:4; ETS ,ineco&o2s!e!ras- infar!o-
VI*- +e1a!i!is- e!c4>4
In!erenciones 0uir7r,icas 3 !i1os de anes!esia
Mdicos
Euir7r,icos
Odon!ol5,icos
Gino o2s!!ricos
2> ?amiliar
6onsiderar enfermedades carac!ers!icamen!e +eredi!arias4
Dia2e!es enfermedades cardioasculares
*4A4A infar!o
O!ras
6ausas de muer!es en su familia; si se re1i!e al,una causa de muer!e en el
,ru1o familiar4
REVICION ANAMNESTICA POR SISTEMAS
6ardioascular =es la m9s im1or!an!e 1or0ue es la 1rinci1al causa de muer!e>
Res1ira!orio
Gas!roin!es!inal
Neurol5,icos
Endocrino ,eni!o&urinario
Locomo!or
%! Ca/io'as&0(a
Enfermedad Si,nos 3 sn!omas
Infar!o An,ina 1ec!oris; 1uede irradiarse al 2ra.o-
mand2ula- 3 .ona renal i.0uierda4
*TA 6efalea
Vr!i,o
Tini!us
?ie2re reum9!ica =se inicia en 1u2er!ad
1or ami,dali!is es!re1!oc5cica 0ue inadi5
ar!iculaciones de:a ruido cardiaco cuando
las 9lulas se a2ren 3 sierran4
Ar!ral,ia
Valulo1a!ias Disnea
*! R)s+iatoio
Enfermedad Si,nos 3 sn!omas
Asma 2ron0uial Si2ilancia
"ron0ui!is Tos
T"6 *emo1!isis =!os con san,re>
@neumonia Dolor
Sinusi!is Descar,a 1urulen!a an!erior 3 1os!erior
.! Gastoint)stina(
Enfermedad Si,nos 3 sn!omas
Ulceras E1i,as!ral,ia
*e1a!i!is Ic!ericia
69ncer Disfa,ia
6olon irri!a2le = se 1uede ac!iar cuando
+acemos una in!erenci5n 2rusca>
Me!eorismo =+inc+a.5n>- dolor
1! N)0o(,gi&o
Enfermedad Si,nos 3 sn!omas
E1ile1sia =se desa!a 1or es!rs de
consul!a 3 lu. en forma iolen!a4
6onulsiones
Menin,i!is 6efalea
Trauma cef9lico o ra0uimedular 6onulsiones
Neural,ia de 1ares craneanos Al!eraciones sensoriales
2! En/o&ino
Enfermedades Si,nos 3 sn!omas
Dia2e!es @olidi1sia
@olifa,ia
@oliuria
"ocio Tem2lor fino
In!olerancia la frio o al calor
*i1er!iroidismo Aumen!o de 1eso
3! G)nito40inaio
Enfermedad Si,nos 3 sn!omas
Insuficiencia renal Edema
Infecciones urinarias =ITU> Descar,a ure!ral o a,inal
Menar0ua
Meno1ausia
6iclo mens!rual =duraci5n>
Em2ara.o
A2or!o
6esara
Ent)'ista
Es la ca1acidad de comunicaci5n median!e la cual- la enfermera o medico e81lora los
1ensamien!os- sen!imien!os 3 1erce1ciones del indiiduo- con el 1ro15si!o de; O2!ener da!os- dar
informaci5n- iden!ificar 1ro2lemas- ealuar cam2ios4 E8is!en ' !i1os de en!reis!a 0ue son;
ENTREVISTA DIRECTA5 Se reali.a so2re el 1acien!e 3 es!9 al!amen!e es!ruc!urada4 Sire 1ara
sacar da!os es1ecficos so2re una 1a!olo,a- median!e 1re,un!as es1ecficas4
ENTREVISTA INDIRECTA5 El 1acien!e llea la conersaci5n 3 1au!a donde el 1rofesional 1uede
in!erenir 1ara conse,uir da!os concre!os4
6on!enido de la en!reis!a4
?iliaci5n- @erfil del enfermo; Nom2re- a1ellidos- edad- se8o- es!ado ciil- ocu1aci5n4
?uen!e de da!os; Euien es el informan!e =enfermo- familiaF>- el es!ado del enfermo es im1or!an!e
=ni<o- anciano- 1erdida de conciencia>- se de2e alorar la confia2ilidad del informan!e- la familia 3
o!ros alle,ados son fuen!e secundaria de informaci5n 3 0ue nos 1uede a3udar a com1le!ar la
informaci5n o los da!os4
& @ro2lema 1rinci1al; Es a0uel 0ue o2li,a al 1acien!e a 2uscar a!enci5n sani!aria4
& *is!oria de la enfermedad ac!ual; ?ec+a de comien.o cronol5,ico de las manifes!aciones- de!alle
de sn!omas es1ecficos- dolor- fie2re =in!ensidad- duraci5n- carac!ers!icasF>- el en!reis!ador
de2e incidir en los fac!ores 0ue a,raen o aliien los sn!omas4
Reisi5n de a1ara!os 3 sis!emas;
An!eceden!es familiares
& An!eceden!es 1ersonales; Ano!ar cronol5,icamen!e !odas las enfermedades im1or!an!es sufridas
an!eriormen!e- com1licaciones- medicaci5n- acunaciones- aler,ia a f9rmacos 3 sus!ancias- uso
de alco+ol 3 dro,as
& Valorar la 1resencia o ausencia de sn!omas 1asados o 1resen!es
&; "uscaremos enfermedades +eredi!arias o con!a,iosas en 1adres- +ermanos- a2uelos- +i:os-
1rimos- cardio1a!as- c9ncerF Tam2in en enfermos 0ue ien con el 1acien!e4
& @erfil del enfermo; 6a1acidad del 1acien!e 1ara afron!ar el 1ro2lema- relaciones se8uales e
in!imas- ocu1aci5n es!udios- si,nificado de enfermedad 1ara l- sos!n emocional 3 fsico- es!ilo de
ida; cos!um2res 3 +92i!os- acon!ecimien!os 1asado relacionado con la salud- e81eriencias
1reias- am2ien!e fsico donde ie- 3 ries,os 1o!enciales4
EJEMPLO
DATOS GENERALES
Nom2re; SINDG
A1ellidos; MORALES MENDOZA
?ec+a de Nacimien!o4 ''H%/H$)#C
Edad; 'B
Lu,ar de Ori,en; 6UIL6O
Domicilio; VELLAVISTA
Grado de Es!udio; DIVERSI?I6ADO
Es!ado ciil; 6ASADA
Se8o; ?emenino Reli,i5n; NINGUNA
Idioma; ES@AIOL MAM
Mo!io de 6onsul!a; DOLOR DE 6ORAZON
MOTIVO DE CONSULTA
*ace $C das em1ec con 1i0ue!es en el cora.5n 3 me fa!i,o- no me da +am2re- me cues!a
res1irar- me sien!o d2il 3 me cues!a moerme4
ANTECEDENTES PERSONALES
An!eceden!es mdicos; 1i0ue!es en el cora.5n a cada cier!o !iem1o
Euir7r,icos; No refiere
O2s!!ricos; No refiere
Trauma!ol5,icos; No refiere
ANTECEDENTES FAMILIARES
Mdicos; dolor de cora.5n 3 de2ilidad4
Euir7r,icos; no refiere
O2s!!ricos; no refiere
Trauma!ol5,icos; no refiere
An!eceden!es Gino o2s!!ricos

ESTILO DE VIDA
*92i!os 3 cos!um2res; +i,iene 1ersonal- descansa- !ra2a:ar4
*92i!os alimen!icios; desa3uno- +ueos c+ori.o- !or!illa- !e4
Almuer.o; caldo de res- arro.- !or!illa fresco4
6ena; 0ueso- !or!illas 3 fri:ol !e4
Da !1ico; Me lean!o 3 1rac!ico mi +i,iene 1ersonal desa3uno- !ra2a:o !odo el da- de lunes
a iernes 3 el s92ado es!udio44
Es!ruc!ura de su casa; De 2locJ- !ec+o de !erra.a- cuen!a con seis cuar!os- 1iso de
cer9mico- 1uer!as de madera4
6ondiciones de !ra2a:o; da a!enci5n al clien!e4
In,reso econ5mico ; 04(%%%4%%
@ersonas 0ue de1enden de ella ; nin,una
R)'isi,n anamn)sti&a +o sist)mas
CARDIOVASCULAR
En6)m)/a/
Infar!o
Signos 7 sntomas
An,ina 1ec!oris; 1uede irradiarse al 2ra.o- mand2ula- 3 .ona renal i.0uierda4
RESPIRATORIO
En6)m)/a/
Asma 2ron0uial
Signos 7 sntomas
Si2ilancia
GASTROINTESTINAL
En6)m)/a/
Ulceras
Signos 7 sntomas
E1i,as!ral,ia
NEUROL8GICO
En6)m)/a/
E1ile1sia =se desa!a 1or es!rs de consul!a 3 lu. en forma iolen!a4
Signos 7 sntomas
6onulsiones
ENDOCRINO
En6)m)/a/)s
Dia2e!es
Signos 7 sntomas
@olidi1sia
@olifa,ia
@oliuria
GENITO4URINARIO
En6)m)/a/
Insuficiencia renal
Signos 7 sntomas
Edema
CONCLUSION
La !cnica 1resen!ada es im1or!an!e 1ara !odo 1ersonal de enfermera 3a 0ue se e como reali.ar
un Anamnesis- los 1asos 0ue +a3 0ue se,uir 3 so2re !odo ser +umanis!as con los 1acien!es 1ara
lo,rar nues!ros o2:e!ios4