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187 CRCULO TORACICO

\OL 7O MARZO-ABRIL, 2OOO


edigraphic.com
RLVISIN DL TLMAS CARDIOLGICOS
LL CRCULO TORCICO LN LA LXILORACIN LLCTRICA DLL CORAZN
A|/r4c 4 Mt||t,* Gus|arc A. M4ranc,* P4rc I|urra|4.*
* Dcl Instituto Nucionul dc Curdiologu "Ignucio Chvcz. (INCICH. |uun Budiuno No. 1, Col. Scccin XVI,
C.I. 14080 Mcxico, D.F).
A|a4c: 8 4 ncrtm|r 4 1999
Iulubrus cluvc: Circulo torcico. W.P.W. Bloqueos perilericos. Inlartos biventriculares.
Kcy vords: Thoracic circle. W.P.W. Peripheral blocks. Biventricular inlarctions.
VLNTA|AS DLL CRCULO TORCICO
l registro de un circulo torcico completo o
s semicompleto constituye un procedimiento
sencillo, de ba|o costo y lidedigno en la explora-
cion electrica del corazon. Su gran utilidad estriba
en el hecho de que permite captar las morlologias
correspondientes a estructuras, que no pueden
explorarse con el electrocardiograma convencio-
nal: p. e|. aquellas de las paredes posteriores de
ambos ventriculos. Adems, indica los dilerentes
niveles del miocardio ventricular alectado por
procesos patologicos. Orienta asimismo para la
localizacion de la zona preexcitada en el sindrome
de Wolll-Parkinson-White: p. e|. paraseptal poste-
rior o posterolateral izquierda y derecha, lo que
sirve de guia en el estudio electrolisiologico per-
tinente.
1
Por otra parte, mientras el electrocar-
diograma convencional senala la existencia de un
inlarto posteroinlerior o de la cara dialragmtica,
el circulo torcico inlorma acerca de la extension
de la zona danada. De hecho, esta puede ser uni-
ventricular o biventricular y estar localizada sola-
mente en porciones inleriores o invadir tambien
regiones posteriores medias y altas.
2
A su vez, las
derivaciones unipolares torcicas derechas y las
abdominales altas (MD, M, MI) muestran la
evolucion de los signos de lesion, caracteristicos
de la lase aguda, hacia los de te|ido inactivable:
ondas Q de O.O4 seg o ms, o bien comple|os QS
empastados de duracion superior a O.1O seg. Ta-
les cambios electrocardiogrlicos reluerzan el va-
lor diagnostico de la exploracion electrica, dado
que los solos signos de lesion pueden encontrar-
se tambien en otras condiciones, como embolia
pulmonar masiva,
3
pericarditis,
4
etc.

Con base en estudios experimentales


b-8
y anato-
moclinicos,
9
la scuela Mexicana de lectrovecto-
cardiogralia ha propuesto, a su tiempo, establecer
el diagnostico de inlarto biventricular mediante re-
gistro de un circulo torcico completo: \
1
a \
9
y
\
3R
a \
9R
. Las derivaciones, \
9
y \
9R
corresponden,
por lo comn, a las auriculas izquierda y derecha,
respectivamente. Cuando la posicion cardiaca es
horizontal o semihorizontal, son tiles tambien las
derivaciones unipolares abdominales altas: MD en
el hipocondrio derecho, M en el epigastrio y MI
en el hipocondrio izquierdo. n tal caso, las deriva-
ciones MD y M exploran la pared libre de regio-
nes basales del ventriculo derecho.
RLGISTROS NORMALLS
La Ftura 1 muestra los registros de un circulo to-
rcico tomado en un |oven de 18 anos clinicamente
normal, con corazon intermedio dextrorrotado.
Los comple|os ventriculares son de tipo rSr` en \
7R
(surco auriculoventricular derecho), r < s de \
6R
a
\
4R
(pared libre del ventriculo derecho) y S > R de
\
3R
a \
3
(pared libre anterior del \D y masa septal
derecha anteroinlerior), con duracion de O.O8 seg.
Los comple|os son de tipo qRS en \
4
y \
b
con
tiempo de inicio de la dellexion intrinsecoide,
TIDI, de O.O4 seg (regiones paraseptales izquier-
das anteriores), qRs en \
6
con TIDI de O.O4 seg y
Rs en \
7
tambien con TIDI de O.O4 seg (pared libre
del \. I.). Hay morlologias RS con TIDI de O.O4
seg en el epigastrio, S > R |unto al apolisis xiloide
del esternon (TIDI ~ O.O3 seg) y R > S en el hipo-
condrio izquierdo (TIDI ~ O.O4 seg). La zona
transicional se sita entre las derivaciones \
3
(TIDI ~ O.O2b seg) y \
4
(TIDI ~ O.O4 seg). altan
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las derivaciones \
8
y \
9
que deberian explorar, res-
pectivamente, regiones parietales izquierdas pos-
teriores y la auricula izquierda. l comple|o intra-
ventricular izquierdo (I\I) tiene morlologia QS,
porque el electrodo intracavitario ve ale|arse a la
mayoria de los lrentes de activacion ventricular.
SNDROML DL W.I.W.
l conocimiento de la localizacion precisa de la
zona de preexcitacion ha tenido gran relevancia
para el electrolisiologo clinico gracias al adveni-
miento de la tecnica de ablacion de esta ltima con
radiolrecuencia. La polaridad de las porciones ini-
ciales de la onda delta (primeros 1O a 4O mseg del
comple|o ventricular), en el CC de superlicie, re-
lle|a el sitio de la activacion ventricular ms precoz
permitiendo ubicar la preexcitacion. sta inlorma-
cion puede obtenerse mediante los registros del
circulo torcico en ritmo sinusal. l resultado debe
completarse y alinarse con el anlisis de la orienta-
cion espacial de los primeros vectores resultantes
IC. 1: Derivaciones unipolares obtenidas en un |oven de 18 anos, clinicamente normal. M ~ Media epigstrica.
MI ~ Media en el hipocondrio izquierdo. ~ Unipolar registrada cerca del apolisis xiloide del esternon. I\I ~ Com-
ple|o intraventricular izquierdo. standarizacion: 1 m\ ~ 1O mm. \elocidad del papel: 1OO mm/seg.
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de la activacion anomala, a los 1O, 2O y 4O mseg, en
las curvas vectocardiogrlicas ventriculares, que
se toman con mayor amplilicacion respecto a la del
electrocardiograma convencional. Tales datos pue-
den orientar de manera lidedigna el estudio elec-
trolisiologico sucesivo.
l circulo torcico reproducido en la Ftura ?
pertenece a un hombre de 42 anos con sindrome
de W.P.W., indicado por la presencia de onda del-
ta en todas las derivaciones e intervalo P-R corto:
O.1O seg en D
II
y \
2
. La onda delta es negativa en
a\, \
8
, \
9
, a\R y de \
6R
a \
9R
, isoelectrica en
IC. 2: Circulo torcico en un su|eto con sindrome de W.P.W. La onda delta, negativa en las unipolares posterolatera-
les izquierdas y derechas y positiva en las anterolaterales izquierdas y derechas, hace pensar que la zona de preexci-
tacion es paraseptal posterior o posterolateral izquierda.
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a\L, \
7
y D
I
, positiva de \
1
, a \
6
, de \
3R
a \
bR
y en
las derivaciones abdominales altas MD, M y MI.
l comportamiento de la onda delta hace pensar
que la zona preexcitada se sita en regiones
paraseptales posteriores o posterolaterales iz-
quierdas.
Para establecer de manera ms precisa el sitio
de la preexcitacion, se realizo el estudio electroli-
siologico. Se introdu|eron 4 electrocateteres y se
colocaron, respectivamente, en el pex del ventri-
culo derecho, en la auricula derecha, en la zona del
haz de His y dentro del seno coronario. l mapeo
IC. 3: studio electrolisiologico realizado en el mismo caso de la Ftura ?, durante taquicardia paroxistica
supraventricular a 32O mseg ~ 187 lpm, de tipo ortodromico. sta utiliza el nodo auriculoventricular como brazo
anterogrado y una via accesoria tipo Kent de localizacion posterolateral izquierda (\A ms corto en el SC), como bra-
zo retrogrado. ADA ~ auricula derecha alta. SC ~ seno coronario. HISd ~ His distal. HISp ~ His proximal. \D ~
ventriculo derecho. A ~ auriculograma. H ~ Hisiograma. \ ~ \entriculograma.
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electrico se electuo ba|o control de la lluoroscopia
en las proyecciones posteroanterior, oblicua ante-
rior izquierda y oblicua anterior derecha a 3b
o
, du-
rante ritmo sinusal con mximo grado de preexci-
tacion. l ventriculograma ms precoz, precedente
a la onda delta, o coincidente con ella, del CC de
superlicie y con el auriculograma para asegurar la
posicion anular, va a indicar dicha zona. Durante la
taquicardia ortodromica inducida (Ftura 3), el au-
riculograma ms precoz se registro por el cateter
colocado en el seno coronario proximal (Ftura 3,
Sc), con el ventriculograma muy proximo al auri-
culograma. Se corroboro asi la localizacion poste-
rolateral izquierda de la zona de preexcitacion.
BLOQULOS VLNTRICULARLS DISTALLS
Para poder establecer el diagnostico de un blo-
queo ventricular distal o perilerico, es necesario
explorar las cmaras ventriculares en dilerentes
niveles, lo que permite determinar si el retardo y
la lentitud del proceso de activacion miocrdica
se producen solo en una region circunscrita del
ventriculo o en toda su extension. l lenomeno se
maniliesta, en el aspecto morlologico, por empas-
tamiento del vertice de la onda R el empasta-
miento relle|a una conduccion lenta y, en el as-
pecto cronologico, por la prolongacion del tiempo
de inicio de la dellexion intrinsecoide.
1O
l electrocardiograma convencional habitual-
mente no permite explorar los dilerentes niveles de
las cmaras ventriculares. Cuando la posicion car-
diaca es horizontal, las derivaciones ba|as a\, D
II
y
D
III
estn inlluidas por luerzas electromotrices del
ventriculo derecho, que se sita aba|o, y no por las
del ventriculo izquierdo, situado arriba. Por consi-
guiente, no pueden captarse las variaciones de po-
tencial de las regiones inleriores de este ventriculo.
Ms an, el electrocardiograma convencional no
explora generalmente reas inleriores del ventricu-
lo derecho. Por eso, algunos autores sostuvieron la
imposibilidad de diagnosticar la existencia de un blo-
IC. 4: Derivaciones unipolares obtenidas en una mu|er de 43 anos, con una comunicacion interaricular y un bloqueo de
la subdivision posterior derecha (BSPD). MD ~ Media derecha. M ~ Media epigstrica. MI ~ Media izquierda. \D ~
Comple|o intraventricular derecho ba|o. AD ~ Comple|o intraaricular derecho. standarizacion: 1 m\ ~ 1O mm. \elo-
cidad del papel: 1OO mm/seg.
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queo limitado en las regiones de distribucion de la
subdivision posterior derecha: BSPD. Para recono-
cerlo, se necesita tomar las derivaciones unipolares
torcicas de \
3R
a

\
6R
y las abdominales altas MD y
M. stas ltimas miran hacia el ventriculo dere-
cho cuando el corazon es horizontal o semihorizon-
tal, pero captan las variaciones de potencial del ven-
triculo izquierdo cuando la posicion cardiaca es
intermedia, semivertical o vertical.
l electrocardiograma de la Ftura 1 pertene-
ce a una mu|er de 43 anos con corazon semiverti-
cal dextrorrotado, portadora de una comunicacion
interauricular. Muestra un trastorno de la con-
duccion intraventricular derecha por la existencia
de un empastamiento de la onda R o de comple|os
rSR en algunas derivaciones unipolares derechas
y de ondas S empastadas en las derivaciones iz-
quierdas D
I
, a\L, \
b
a \
7
. Pero se trata de un blo-
queo derecho distal o perilerico, porque la peque-
na onda R inicial del comple|o intraventricular
derecho es limpia con TIDI normal: 1b mseg. Y la
onda R es limpia, con TIDI de 2b mseg, en las de-
rivaciones transicionales \
3
y \
4
, que exploran la
masa septal derecha anteroinlerior. l TIDI es de
6O mseg de \
7R
a \
3R
, de bO mseg en MD, M y
a\R y es normal (3b mseg) de \
b
a \
7
. Se nota
empastamiento de la onda S no solo en las deriva-
ciones izquierdas y en las transicionales, sino
tambien en \
1
y \
2.
Tales hallazgos permiten re-
conocer una lentitud del proceso de activacion
miocrdica en regiones posteroinleriores del ven-
triculo derecho, en donde se distribuye la subdivi-
sion posterior derecha. Dicho trastorno de con-
duccion intraventricular puede clasilicarse, con
criterio topogrlico, como un bloqueo de la subdi-
vision posterior derecha (BSPD).
INFARTOS BIVLNTRICULARLS
IOSTLRIORLS
La existencia de una zona inactivable en regiones
posteriores o posterolaterales del ventriculo dere-
IC. b: Inlarto biventricular posterolateral, que abarca regiones ba|as y medias, en lase aguda. MD ~ Media derecha.
M ~ Media epigstrica. MI ~ Media izquierda. standarizacion: 1 m\ ~ 1O mm. \elocidad del papel: 4b mm/seg.
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cho, casi siempre asociada a un inlarto posterior o
posterolateral izquierdo, causa modilicaciones del
comple|o ventricular en las derivaciones unipola-
res torcicas derechas de \
6R
a \
4R
y, en los cora-
zones horizontales y semihorizontales, tambien en
las abdominales altas MD y M.
11
n dichas deri-
vaciones, se inscriben comple|os QS, QRS o en W
empastados u ondas Q de duracion superior a O.O4
seg. Los registros obtenidos en las derivaciones
abdominales altas se aseme|an a los de las unipola-
res torcicas derechas, lo que lacilita establecer el
diagnostico dilerencial con una simple dilatacion de
la auricula derecha. Las caracteristicas morlologi-
cas y cronologicas senaladas se observan tambien
cuando coexiste un BRDHH.
Ciertos autores
12
consideran que solo las deri-
vaciones \
3R
y \
4R
son tiles para delinir la exten-
sion real del inlarto en la pared libre del
ventriculo derecho, con base en un cote|o de los
trazos de su|etos normales con los de enlermos
de inlarto. Pero, en nuestra experiencia, el regis-
tro de morlologias QS, QR o en W en las deriva-
ciones \
bR
y \
6R,
seme|antes a las obtenidas en la
unipolar MD, aumenta el valor diagnostico y per-
mite establecer de manera ms precisa la exten-
sion del rea de inlarto.
Por su lado, el desnivel positivo del segmento
RS-T tiene valor si coexisten signos de zona
inactivable o durante la evolucion del sindrome
de inlarto, puesto que el hallazgo aislado relle|a
un lenomeno transitorio. Debe tomarse en cuenta
que, en alrededor del 2b% de los inlartos poste-
riores del ventriculo izquierdo, queda involucrada
aun la masa septal posterior, lo que causa eleva-
cion del segmento R-ST en \
4R
. Por lo tanto este
signo, por si solo, no puede tener valor absoluto
para el diagnostico de invasion parietal derecha
por el rea de inlarto.
Los registros del circulo torcico, reproducido
en la Ftura 5, se obtuvieron en una mu|er de 62
anos. Muestran signos de lesion subepicrdica en
D
II
, D
III
, a\, de \
b
a \
9
, de \
3R
a

\
9R
y en las abdo-
minales altas MD, M y MI. Asimismo, hay ondas
Q empastadas en \
8
y \
9
, asi como comple|os QS
empastados en las unipolares torcicas derechas y
en MD. Por otra parte, el segmento RS-T aparece
netamente inlradesnivelado y recto en D
I
y a\L,
con ARS-T a + 11O

en el plano lrontal y alrededor
de -17O
o
en el horizontal (RS-T isoelectrico en \
1
,
y positivo de \
3R
a \
9R
). Se trata, pues, de dos dile-
rentes zonas de lesion subepicrdica, porque exis-
te desnivel positivo de RS-T tanto en las torcicas
izquierdas como en las derivaciones torcicas de-
rechas. l trazo sugiere, por tanto, un inlarto agu-
do del miocardio posterolateral en regiones ba|as y
medias de ambos ventriculos.
l examen anatomico, electuado quince dias
despues de la toma del trazo descrito arriba, mos-
tro desde la primera rebanada (regiones basales)
de los ventriculos una coloracion amarillenta
transmural, con hemorragias locales, que se con-
tinuaba en la segunda rebanada (regiones medias)
extendiendose hacia la cara libre del ventriculo
izquierdo, las porciones posteriores del tabique
interventricular y la pared posterior del ventricu-
lo derecho. Coexistia hipertrolia concentrica del
ventriculo izquierdo.
COMLNTARIO
SNDROML DL W.I.W.
Si los primeros vectores resultantes de la activa-
cion anomala se dirigen hacia la derecha y adelan-
te, la zona de preexcitacion debe hallarse en re-
giones paraseptales posteriores o posterolaterales
izquierdas, mientras que, si se orientan hacia la
izquierda y adelante, la preexcitacion debe produ-
cirse en reas miocrdicas paraseptales posterio-
res o posterolaterales derechas. Cuando los vec-
tores mencionados apuntan hacia atrs y a la
derecha, la activacion anomala se inicia en mio-
cardio izquierdo anterior o anterolateral y cuando
ellos estn orientados hacia atrs y a la izquierda,
la preexcitacion se localiza en porciones anterio-
res o anterolaterales derechas.
La posicion cardiaca es igualmente importante
para el diagnostico topogrlico de la zona de preex-
citacion. Si esta ltima se encuentra en estructuras
ventriculares derechas y el corazon es horizontal o
semihorizontal, debe encontrarse onda delta negati-
va en a\, en las abdominales altas, en D
II
, y D
III
,
porque tales derivaciones estn inlluidas por las
luerzas electromotrices del ventriculo derecho. Por
el contrario, si el corazon es vertical, semivertical o
intermedio, es de hallarse onda delta positiva en las
derivaciones mencionadas, que miran hacia el ven-
triculo izquierdo. Cuando la preexcitacion se origina
en estructuras ventriculares izquierdas, si el cora-
zon es horizontal o semihorizontal, se esperaria re-
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gistrar onda delta positiva en a\, en las abdomina-
les altas MD y M, en D
II
y D
III
, las que captan las
luerzas electromotrices del ventriculo derecho. Si el
corazon es vertical, semivertical o intermedio, la
onda delta deberia ser negativa en dichas derivacio-
nes, y tambien en las precordiales izquierdas y en
a\L, las que estn cerca del ventriculo izquierdo.
Debe considerarse, adems, la rotacion cardia-
ca sobre su e|e longitudinal si esto resulta posible
p. e|. en el WPW intermitente, para conocer
cul de los dos ventriculos se sita ms adelante
tendiendo a desplazar la zona transicional hacia el
lado opuesto. De hecho, los sindromes de W.P.W.
del llamado tipo C,
13
se presentaban probablemen-
te en corazones dextrorrotados.
14
BLOQULOS ILRIFRICOS
Para reconocer el sitio en donde se retarda el proce-
so de activacion, deben obtenerse posiblemente re-
gistros en todos los niveles de las cmaras cardia-
cas, es decir, debe electuarse una especie de mapeo
cardiaco externo. Seria til, para este lin, integrar
los registros unipolares del circulo torcico (explo-
racion de cerca) con las curvas vectocardiogrlicas
ventriculares (exploracion de le|os). n realidad, las
curvas ventriculares limpias y sin superposiciones,
muestran claramente un empastamiento pretermi-
nal y terminal, que relle|a la localizacion del blo-
queo. Tal empastamiento se sita a la izquierda,
aba|o y atrs del punto de origen de la curva (punto
O) cuando existe un bloqueo de la subdivision poste-
rior izquierda (BSPI), est a la izquierda, arriba y
atrs de dicho punto, si hay un bloqueo de la subdi-
vision anterior izquierda (BSAI).
1b
De manera anlo-
ga, se halla a la derecha, aba|o y atrs del punto O en
presencia de un bloqueo de la subdivision posterior
derecha (BSPD) y a la derecha, arriba y atrs del
punto mencionado en caso de un bloqueo de la sub-
division anterior derecha (BSAD).
16
Parece ser este
el criterio correcto, a saber electrolisiologico, a se-
guir para el diagnostico de los bloqueos distales o
perilericos, que se encuentran con bastante lre-
cuencia en la clinica.
Cabe mencionar, adems, que la orientacion de
AQRS

constituye solo un dato accesorio para el diag-


nostico de los bloqueos perilericos. Dicha orientacion
puede deberse a dilerentes causas, como la posicion
cardiaca, la existencia de miocardio inactivable, los
crecimientos ventriculares, ciertas modalidades de la
activacion ventricular normal (trazos de tipo S
I
, S
II
,
S
III
), etc. Baste recordar que la desviacion de AQRS

hacia arriba de -3O


o
no se debe siempre ni necesaria-
mente a la presencia de un BSAI, sino que puede ob-
servarse aun cuando existe un BSAD.
INFARTO BIVLNTRICULAR IOSTLRIOR
Los datos electrocardiogrlicos sugestivos de un
inlarto biventricular posterior han sido descritos
ampliamente en una publicacion previa.
4
Conviene
tener presente que la existencia de un inlarto bi-
ventricular posterior debe sospecharse cuando
aparece un desnivel positivo del segmento RS-T,
aunque transitorio, en a\ y D
III
. n tales casos, es
necesario registrar un circulo torcico completo
con las derivaciones abdominales altas MD, M y
MI. Merece senalarse que las ondas Q anormales
pueden presentarse en las unipolares torcicas de-
rechas antes que en a\ y D
II
o D
III
.
4
Los bloqueos
auriculoventriculares, precoces y transitorios, son
ms lrecuentes en los inlartos posteriores biven-
triculares que en los univentriculares.
17
INFARTO BIVLNTRICULAR ANTLRIOR
Los inlartos biventriculares anteriores son ms ra-
ros que los posteriores.
4
Pueden reconocerse por
los signos de lesion subepicrdica ms acentuados
en las derivaciones torcicas derechas que en \
3
y
\
4
.
8
Tal hallazgo senala la extension del rea de in-
larto a la pared libre anterior del ventriculo derecho.
Amerita una mencion aparte la presencia de
desniveles negativos del segmento RS-T en las
derivaciones precordiales derechas. stos pue-
den relle|ar una lesion subendocrdica anterosep-
tal o constituir la imagen en espe|o de una lesion
subepicrdica posterior, que se evidencia de ma-
nera directa en las derivaciones posteriores iz-
quierdas del circulo torcico, como \
8
y \
9
. l es-
tudio ecocardiogrlico correspondiente mostraria
una contractilidad reducida de la pared anterior
del corazon en el primer caso y una contractilidad
normal en el segundo.
CONCLUSIONLS
La utilidad del circulo torcico en la exploracion
electrica del corazon parece ser innegable. Permite
electuar un mapeo externo, en dilerentes niveles de
las cmaras cardiacas, en lorma sencilla, rpida y de
195 CRCULO TORACICO
\OL 7O MARZO-ABRIL, 2OOO
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ba|o costo. Como se desprende de los e|emplos aqui
descritos, proporciona una inlormacion muy valiosa
para localizar el sitio de determinadas alteraciones
miocrdicas y para orientar etapas sucesivas de la
exploracion electrica. Asi, en presencia del sindro-
me de W.P.W., el circulo torcico permite planear el
estudio electrolisiologico para establecer el sitio
preciso de la zona de preexcitacion. Tal inlormacion
no puede obtenerse mediante el electrocardiograma
convencional. Por lo que atane a los bloqueos dista-
les o perilericos, hace posible el diagnostico no solo
de los bloqueos unilasciculares, sino tambien de los
bilasciculares izquierdos
18
y derechos,
19-21
respecti-
vamente. Parece oportuno subrayar que los blo-
queos bilasciculares son los que se originan en el
territorio de distribucion de dos lasciculos del mis-
mo sistema de conduccion intraventricular, mien-
tras que los originados en los territorios de distribu-
cion de ambos sistemas de conduccion se delinen
como bloqueos bilaterales.
n casos de inlarto biventricular, el circulo tor-
cico revela tanto la extension del dano miocrdico a
ambos ventriculos como los dilerentes niveles alec-
tados. Un rea de inlarto considerada como postero-
inlerior o de cara dialragmtica por los datos del
electrocardiograma convencional puede extender-
se, en realidad, a regiones posteriores medias y al-
tas. Tal inlormacion puede obtenerse por los re-
gistros unipolares torcicos correspondientes.
Adems, estos ltimos, al revelar signos de lesion
subepicrdica en la pared posterior del corazon,
demuestran que los desniveles negativos del seg-
mento RS-T en las derivaciones precordiales de-
rechas constituyen simplemente una imagen en
espe|o. n ausencia de lesion subepicrdica poste-
rior, los desniveles mencionados corresponden a le-
sion subendocrdica anteroseptal.
s una verdadera lstima que el registro del
circulo torcico se realice solamente en contados
centros cardiologicos. ste procedimiento podria
proporcionar una inlormacion muy valiosa, acce-
sible para todos y susceptible de ser repetida a4
|t|t|um para seguir regularmente la evolucion de
ciertos procesos patologicos del miocardio.
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