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Nefrologa
al da
1. INTRODUCCIN
La tcnica de hemodilisis requiere de un acceso vascular de larga dura-
cin, que se consigue con la realizacin de una fstula arteriovenosa interna
autloga o protsica. Sin embargo, el empleo de catteres en las venas
centrales constituye una alternativa como acceso venoso permanente, per-
mitiendo la realizacin de una dilisis ecaz.
A pesar de la morbimortalidad que conlleva la presencia de catteres veno-
sos centrales, se ha detectado en los ltimos aos un cambio en el perl del
acceso vascular: se estima que el porcentaje de pacientes que inician he-
modilisis en Espaa con catteres venosos centrales oscila entre el 24 y el
50%. Esta tendencia se relaciona, sobre todo, con una variacin en las ca-
ractersticas de los pacientes, que son ms ancianos y con mayor porcen-
taje de diabticos, as como con la aparicin de condiciones clnicas que
sealan al catter venoso central como el acceso vascular ms apropiado.
Para disminuir el nmero de complicaciones es fundamental el seguimiento
funcional y clnico que oriente hacia la aparicin de stas, mediante proto-
Captulo 21
Accesos vasculares percutneos
Sagrario Garca Rebollo, Carlos Antonio Solozbal Campos
1. INTRODUCCIN
2. CATTERES NO TUNELIZADOS
3. CATTERES TUNELIZADOS
3.1. Indicaciones
3.2. Localizacin
3.3. Medidas de mantenimiento
4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES
4.1. Complicaciones precoces
4.2. Complicaciones tardas
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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Nefrologa al da
colos de actuacin conjunta entre mdicos y enfermeras, con la nalidad de
prevenirlas y tratarlas precozmente.
Los catteres venosos centrales se clasican en no tunelizados (para un
uso inferior a 3-4 semanas) y tunelizados (cuando se pretende su utilizacin
durante ms de 4 semanas). Se comentar aqu principalmente la detec-
cin y tratamiento de las complicaciones de los catteres venosos centra-
les tunelizados.
2. CATTERES NO TUNELIZADOS
La utilizacin de este tipo de catteres se ha relacionado con un mayor n-
mero de complicaciones infecciosas, por lo que deben reservarse slo para
aquellas situaciones urgentes (tabla 1) o en las que se prevea un uso infe-
rior a 3 semanas, perodo a partir del cual aumenta la incidencia de infeccio-
nes. Ello ha permitido detectar un descenso en su incidencia y prevalencia
durante los ltimos aos.
Los catteres venosos centrales no tunelizados suelen ser semirrgidos, de
poliuretano, con una longitud de entre 15 y 25 cm. Su forma es recta, con
extensiones rectas o curvadas segn la vena que se va a canalizar (curva-
das para la yugular y subclavia y rectas en la femoral). Para la implantacin
en la vena femoral debe tener un mnimo de 25 cm de longitud para asegu-
rar ujos de ms de 300 ml/min. Tienen la ventaja de que pueden ser colo-
cados en la cama del paciente y utilizados de forma inmediata.
La localizacin de primera eleccin para el implante del catter venoso cen-
tral debe ser la vena yugular interna; la canalizacin de la vena subclavia
ha cado en desuso por la alta incidencia de estenosis, que podran com-
prometer el funcionamiento de una futura fstula arteriovenosa interna ipsila-
teral. La vena femoral es una buena opcin cuando se necesite hemodili-
sis, hemoperfusin o plasmafresis por un tiempo corto (< 1 semana) o en
pacientes con dicultades para adquirir la posicin de decbito supino; sin
embargo, debe evitarse en pacientes candidatos a un trasplante renal en
los que deba preservarse ese territorio.
Tabla 1
Indicaciones del uso de catteres venosos centrales no tunelizados
lnsufciencia renal aguda
lnsufciencia renal crnica sin acceso vascular
Dilisis peritoneal con fallo de la tcnica dialitica o sobrecarga volumtrica
Portadores de trasplante renal no funcionante (hasta el y trasplante defnitivoj
Pacientes con necesidad de otras tcnicas: plasmafresis o hemoperfusin
Accesos vasculares percutneos
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3. CATTERES TUNELIZADOS
Son catteres centrales externos insertados mediante tcnica tunelizada
percutnea, esto es, parte del catter se sita entre la vena canalizada y la
salida subcutnea. El resto del catter ser visible sobre el punto de inser-
cin. Llevan un rodete de dacrn o polister en su parte extravascular, que
tiene como objeto provocar brosis para impedir el paso de agentes infec-
ciosos y actuar como anclaje. En cuanto al material se aconseja el uso de
poliuretano y sus derivados, como el Bio-Flex o el carbotano, ya que la silico-
na es fcilmente colonizable por estalococos. Los catteres deben colocar-
se en salas especiales (quirfano, sala de radiologa, etc.) y, aunque pueden
ser usados inmediatamente, parece prudente esperar 24-48 horas.
La longitud del catter vara segn la vena que se va a canalizar. Si el pa-
ciente mide ms de 150 cm de altura, dado que las puntas deben estar
ubicadas en la aurcula, se necesitan longitudes de 20-24 cm para los cat-
teres de yugular interna derecha, de 25 cm o ms para los de yugular iz-
quierda, y de 25-35 cm para los femorales. La porcin extravascular en los
tunelizados suele ser de unos 8-10 cm. Son catteres con dos luces sim-
tricas (en doble D o en doble O, llamado can de escopeta). Tambin
existen diseos de catteres separados de una luz o gemelos (twin-cath).
3.1. Indicaciones
Se emplean preferentemente ante las siguientes circunstancias:
ln|o|o de hemod|||s|s s|n f|stu|a arter|ovenosa |nterna o en fase de ma-
duracin.
lmpos|b|||dad de oreao|on de una f|stu|a arter|ovenosa |nterna.
En espera de| |n|o|o de |a d|||s|s per|tonea|.
D|sfuno|on de una f|stu|a arter|ovenosa |nterna en espera de so|uo|on.
lnd|oao|on de p|asmaferes|s por t|empo mayor de 3 semanas.
Oontra|nd|oao|on de f|stu|a arter|ovenosa |nterna por h|pertens|on pu|-
monar grave o insuciencia cardaca de la derivacin (shunt).
Deseo expreso de| pao|ente.
A|gn faotor oentra| fa|ta de |nd|oao|on de f|stu|a arter|ovenosa |nterna
por el Servicio de Ciruga o Nefrologa).
Prev|s|on de per|odo oorto de hemod|||s|s: reoeptor de trasp|ante rena|
de vivo o corta expectativa de vida.
3.2. Localizacin
Las venas generalmente canalizadas son, por este orden, las venas yugula-
res interna derecha e izquierda, las yugulares externas, las subclavias dere-
cha e izquierda y las femorales derecha e izquierda. Se intenta preservar el
lado del brazo elegido para la fstula arteriovenosa interna actual o futura, y
Nefrologa al da
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evitar las venas femorales si los pacientes son candidatos a trasplante renal.
Excepcionalmente se ha utilizado la vena cava inferior, la vena safena y la
arteria aorta por puncin translumbar.
3.3. Medidas de mantenimiento
|os oateteres no deben ser man|pu|ados por persona| no espeo|a||zado
ni deben utilizarse para nada diferente a las conexiones al circuito de
hemodilisis.
|as man|obras de oonex|on y desoonex|on deben rea||zarse bajo med|-
das universales de asepsia.
E| or|fo|o de sa||da debe reo|b|r ouras una vez por semana, ev|tando |e-
sionar la piel con curas excesivas, y cubrirse con un apsito que impida
la maceracin de la piel. Los extremos del catter deben cubrirse con
un apsito diferente, acolchado para evitar tracciones.
Oomo ant|sept|oo es reoomendab|e |a o|orhex|d|na a| 2%, ya que |a
povidona yodada puede ser perjudicial para el catter y llegar incluso a
corroerlo hasta su rotura.
Debe oamb|arse e| apos|to ouando se humedezoa, sue|te o ensuo|e. Se
cambiar con ms frecuencia en aquellos pacientes que suden profu-
samente.
No es oonven|ente sumerg|r e| oateter bajo e| agua. Se reoom|enda
proteger el catter y la conexin con un recubrimiento impermeable
durante la ducha.
No deben ap||oarse so|ventes orgn|oos aoetona o eter} en |a p|e| para
el cambio de apsitos, ni colocar tiras autoadhesivas estriles en el
punto cutneo de insercin.
Se aoonseja e| emp|eo de tapones de un so|o uso, oon rosoa de segu-
ridad.
4. COMPLICACIONES RELACIONADAS
CON LOS CATTERES VENOSOS CENTRALES
Las complicaciones surgidas tras la implantacin de un catter venoso cen-
tral para hemodilisis pueden clasicarse en agudas o precoces y tardas.
4.1. Complicaciones precoces
Ocurren de manera inmediata a la implantacin y surgen en las primeras ho-
ras. Suelen ser infrecuentes y estn relacionadas con la puncin venosa o
con la insercin, habindose descrito un nmero considerable de ellas: he-
matoma, puncin arterial, neumotrax, neumomediastino, taponamiento pe-
ricrdico, rotura cardaca, hematoma retroperitoneal, embolismo areo, arrit-
mias cardacas, parlisis del nervio recurrente larngeo, pseudoaneurisma de
Accesos vasculares percutneos
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cartida o femoral, embolismo del catter, rotura del catter, reacciones a la
anestesia local, reacciones vagales, etc. Conviene mantener una vigilancia
estricta tras las primeras horas pospuncin. Cuando se produce la salida de
sangre por el oricio de salida, debe comprimirse la zona de puncin venosa,
en la fosa supraclavicular, aunque lo ms efectivo es evitar el decbito mante-
niendo al paciente sentado para reducir la presin venosa en la yugular.
La disfuncin temprana que ocurre la primera vez que se realiza dilisis a
travs del catter se relaciona con el proceso de insercin, en concreto con
mala posicin de la punta o con acodamiento del catter (kinking). Se ob-
serva malposicin de la punta del catter cuando se sita en la vena cava
superior, y el acodamiento se produce en el momento de realizar la tuneliza-
cin. Es recomendable que la curva principal del catter se apoye en la
clavcula cuando se trate de acceso por va yugular.
4.2. Complicaciones tardas
Las complicaciones tardas estn relacionadas con el cuidado y la funcin
del catter, y dieren en el tiempo desde su insercin. Una de sus conse-
cuencias es la retirada del catter.
4.2.1. Estenosis venosa
Ocurre con ms frecuencia en la vena subclavia que en la yugular, siendo
los factores de riesgo para su aparicin el recambio asiduo de catteres y el
mayor nmero de infecciones relacionadas. Compromete el futuro desarro-
llo de una fstula arteriovenosa interna, y aunque suele ser asintomtica, en
ocasiones cursa con edema de la extremidad superior ipsilateral. Su trata-
miento consiste en angioplastia y algunos autores deenden el implante de
un nuevo catter venoso central tras la realizacin de sta, lo que provee de
un acceso estable y seguro y evita las complicaciones relacionadas con
otras estenosis que pueden aparecer en distintos territorios venosos a con-
secuencia de la insercin de nuevos catteres.
4.2.2. Trombosis
La disfuncin tarda del catter generalmente se debe a su trombosis total o
parcial. Las trombosis se clasican en extrnsecas e intrnsecas. Las extrn-
secas son secundarias a la formacin de un trombo mural, unido a la punta
del catter, en la vena cava superior o la aurcula derecha, mientras que en
las intrnsecas el trombo se localiza a nivel intraluminal, en la punta del ca-
tter o formando vainas de brina pericatter, siendo sta la forma ms fre-
cuente de trombosis.
Su patogenia se relaciona con el estado de hipercoagulabilidad, condicio-
nado por la uremia, factores protrombticos como ser diabtico y la lesin
vascular producida al insertar el catter, junto al barotrauma causado por
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los altos ujos de entrada y salida durante la hemodilisis, adems de la
composicin de los catteres.
Para mejorar la supervivencia de los catteres venosos centrales es funda-
mental detectar y tratar precozmente cualquier signo de disfuncin tarda,
asumindolo como el inicio de una trombosis (tabla 2).
4.2.2.1. Prevencin de la disfuncin de catter
Al inicio de la sesin se recomienda lavar enrgicamente el catter con sue-
ro salino despus de extraer la heparina.
Al nal de la sesin de hemodilisis es esencial realizar una serie de proce-
dimientos para mantener el catter y evitar la formacin del trombo intralu-
minal y en la punta:
|avar fuertemente ambas |uoes de| oateter oon suero sa||no para ||m-
piarlo de restos hemticos.
Se||ar oada |uz oon d||uo|on de hepar|na no fraoo|onada a| 1% en |a
cantidad exacta que marca el catter.
Oerrar s|empre |a p|nza (clamp) antes de retirar la jeringa de heparina.
El uso de citrato trisdico se ha propuesto como solucin de sellado por
sus propiedades anticoagulantes y antimicrobianas.
4.2.2.2. Tratamiento de la disfuncin de catter
En principio, para el tratamiento de la trombosis intraluminal o en punta de
catter deben aplicarse medidas sin un diagnstico previo angiorradiolgi-
co, y por ello inicialmente empricas:
|avados energ|oos oon suero fs|o|og|oo oon jer|ngu|||a de 10 m|. Repe-
tir hasta tres veces.
Terap|a fbr|no||t|oa |ntra|um|na| oon ap||oao|on de urocinasa o factor ti-
sular activador del plasmingeno, segn las indicaciones que se pre-
sentan en las tablas 3 y 4.
Terap|a fbr|no||t|oa s|stem|oa: no aporta mejores resu|tados que |a tera-
pia intraluminal, pero s mayor riesgo de complicaciones. Se aconseja
su utilizacin de forma individualizada.
Tabla 2
Signos de disfuncin de los catteres venosos centrales
Flujo de sangre < 300 ml/min o incapacidad para alcanzar el previo
Recirculacin > 10%
Porcentaje de reduccin de la urea progresivamente < 65% o Ktv < 1,2
Presin arterial < 250 mmHg o presin venosa > 250 mmHg para alcanzar
fujos de 300 ml/min
lncapacidad de aspirar sangre (tardioj
Accesos vasculares percutneos
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Cuando estas medidas no resultan ecaces se recomienda cambiar de ca-
tter e intentar el diagnstico angiorradiolgico de otras posibles causas de
obstruccin, como vaina de brina o trombo mural.
De haber una vaina de brina es preciso retirarla antes de colocar otro
catter.
Un trombo mural se diagnstica por venografa ante una disfuncin de ca-
tter, aunque a veces puede pasar desapercibido sin presentar sntomas.
Cuando se localiza en la aurcula derecha, un tamao mayor de 2 cm implica
peores consecuencias clnicas. Tanto si el trombo se encuentra en la vena
Tabla 4
Protocolo de administracin de factor activador de plasmingeno
Preparacin
- viales de 50 mg
- Reconstruir la enzima en 25 ml, a una concentracin de 2 mg/ml
- Preparar alicuotas de 1 ml y conservar a temperatura de -70 C
- Usar inmediatamente tras la descongelacin
Tcnica de uso
1. Aspirar la luz para extraer la heparina
2. lnyectar 1 ml (2 mgj en la luz ocluida
3. Llenar el remanente con suero salino
4. Esperar 15 min e inyectar 0,3 ml de suero salino para movilizar la enzima
5. Repetir la misma accin tras otros 15 min
6. Tras esperar 15 min, aspirar el contenido del catter
7. Si tras la maniobra anterior no se restablece el fujo, se puede repetir de
nuevo
8. Si la maniobra anterior no resulta efcaz, es preferible cambiar el catter
Tabla 3
Protocolo de administracin intraluminal de urocinasa
1. Aspirar a travs de la luz ocluida con una jeringuilla estril para tratar de
remover la heparina
2. lnyectar 1 ml de urocinasa en la luz ocluida (5.000 U/mlj
3. Completar el llenado de la luz del catter con solucin salina heparinizada
4. Esperar 30 minutos e intentar la aspiracin del contenido de la luz del catter
5. Si fuese necesario, repetir el proceso hasta 3 veces
6. Si se ha podido dializar pero la desobstruccin no es completa, rellenar el
catter con 40.000 U de urocinasa en 1 ml, de forma similar a la descrita
en el punto 2, cerrarlo y dejar actuar entre 12 y 48 horas, repitiendo la as-
piracin del contenido antes de la siguiente sesin de dilisis
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cava como en la aurcula, est indicado retirar el catter y canalizar otro en
distinto territorio vascular. Debe iniciarse tratamiento con heparina sdica en
perfus|on 18 l/kg/h, en dos|s adeouada ouando e| t|empo paro|a| de trom-
boplastina activada sea 1,5 del control) o de bajo peso molecular en dosis
ant|ooagu|antes 1 mg/kg en |os pao|entes en hemod|||s|s}, y oomenzar pos-
teriormente anticoagulacin oral con dicumarnicos para mantener un co-
o|ente |nternao|ona| norma||zado lNR} en torno a 2-2,5. A|gunos autores re-
comiendan realizar tromblisis antes de la anticoagulacin con heparina en
caso de trombos en la aurcula. La duracin de la anticoagulacin despus
del evento ser de 6 meses cuando el catter se haya retirado. Si el catter
es permanente sobre territorio con trombo previo, sin posibilidad de otro
acceso vascular, se recomienda mantener la anticoagulacin mientras ste
pers|sta. Deb|do a |a pos|b|||dad de med|r |a ooagu|ao|on oon lNR se aoonse-
ja utilizar dicumarnicos para anticoagular a los pacientes en hemodilisis, ya
que el uso de heparina clcica, en dosis anticoagulantes, conlleva ms epi-
sodios trombticos y hemorrgicos asociados, por las alteraciones de la
hemostasia que presentan estos enfermos. Nuevos frmacos como el dabi-
gatrn, un inhibidor de la trombina que consigue resultados similares a los de
la warfarina pero con menos complicaciones hemorrgicas, abren nuevos
caminos en el tratamiento de las trombosis venosas asociadas a catteres
en los pacientes en hemodilisis.
4.2.3. Infecciones
La infeccin relacionada con el catter es la complicacin ms frecuente y
grave de los catteres venosos centrales y suele ser la causa principal de
su retirada. La incidencia de bacteriemia vara, siendo mayor en los no tu-
nelizados (3,8-6,5 por cada 1.000 catteres/da) que en los tunelizados
(1,6-5,5 por cada 1.000 catteres/da). Segn la localizacin es ms fre-
cuente en la vena femoral que en la yugular interna, y en sta ms que en
la subclavia.
Se denen tres tipos principales de infecciones asociadas a catter venoso
central para hemodilisis:
Bacteriemia: aislamiento del mismo microorganismo en sangre y punta
de catter por mtodos semicuantitativo ( 15 unidades formadoras de
colonias [UFC] por segmento de catter) o cuantitativo ( 1.000 UFC) en
ausencia de otro foco infeccioso. Ante un cuadro de ebre y escalofros
en un paciente con un catter central deben realizarse hemocultivos
simultneos de sangre perifrica y de cada luz del catter.
Tunelitis o infeccin del tnel subcutneo: presencia de signos inama-
torios y exudado purulento desde el dacron hasta el oricio de salida,
asociado o no a bacteriemia.
Infeccin del oricio de salida de catter: aparicin de exudado purulen-
to a travs del oricio de salida no asociado a tunelitis y generalmente
sin repercusin sistmica.
Accesos vasculares percutneos
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La mejor prevencin de las infecciones son las medidas de asepsia emplea-
das en la insercin y manipulacin del catter. No se recomienda el uso de
antibiticos prolcticos aplicados de forma intravenosa, en sellado o en
pomada. Los pacientes que han tenido infecciones previas por Staphylo-
coccus aureus han de ser evaluados para descartar la existencia de una
colonizacin nasal por dicho microorganismo. Se han de implantar medidas
de intervencin para erradicar el estado de portador crnico de S. aureus
en los pacientes en hemodilisis crnica.
La patogenia de la infeccin relacionada con el catter puede ser variada:
infeccin del punto de salida seguida de migracin del microorganismo a lo
largo de la supercie externa del catter; contaminacin de la luz del cat-
ter, que da lugar a su colonizacin intraluminal, o infeccin por va hemat-
gena del catter.
Los factores de riesgo para presentar un episodio de bacteriemia son: la
presencia de diabetes, aterosclerosis perifrica, tener episodios previos de
bacteriemia, ser portador nasal de S. aureus, mayor tiempo de permanen-
cia del catter venoso central, necesidad de tratamiento brinoltico intralu-
minal e infeccin local.
4.2.3.1. Tratamiento emprico
Para iniciar un tratamiento emprico es importante conocer la incidencia lo-
cal de microorganismos y su sensibilidad antibacteriana o antifngica. Por
lo general, el microorganismo aislado con ms frecuencia es el estalococo
(hasta en un 82% de los casos), aunque recientemente se ha comunicado
tambin un aumento en la incidencia de infecciones por gramnegativos (de
hasta un 32-45%). Por tanto, est indicado como tratamiento emprico la
utilizacin de antibiticos de amplio espectro (para bacterias grampositivas
y gramnegativas), como podra ser la asociacin de un glucopptido y un
aminoglucsido. A pesar de que el uso indiscriminado de vancomicina en la
ltima dcada ha llevado a un aumento de las resistencias de los grmenes
grampositivos frente a este antibitico, la frecuencia tan elevada de estalo-
cocos coagulasanegativos como causa de estas infecciones, con un alto
porcentaje de resistencias a la meticilina y a las quinolonas, impide la utiliza-
cin de antibiticos como las cefalosporinas de primera generacin, cloxa-
cilina o quinolonas como tratamientos empricos. La vancomicina junto con
la tobramicina se consideran una buena opcin tanto para las bacteriemias
como para las infecciones del oricio.
4.2.3.2. Tratamiento etiolgico
El xito del cuadro infeccioso depender esencialmente del uso de trata-
miento antibitico adecuado, segn antibiograma, y de su duracin. Se
asume que las bacteriemias requieren un ciclo mnimo de 2 o 3 semanas de
tratamiento para evitar la aparicin de complicaciones metastsicas, como
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endocarditis (v. cap. 28) u osteomielitis. El tratamiento debe completarse
siempre aunque se retire el catter.
La va de tratamiento debe ser sistmica, mejorando los resultados cuando
se acompaa de sellado local con antibiticos a las siguientes concentra-
ciones: vancomicina, 2,5 g/ml; ceftazidima, 5 mg/ml; cefazolina, 5 mg/ml, y
heparina, 2.500 U/ml.
Si existe sensibilidad a S. aureus, los antibiticos de primera eleccin son la
cloxacilina y la cefazolina, que han demostrado ser superiores a la vancomi-
cina tanto en la poblacin general como en la de pacientes en henodilisis.
En el caso del enterococo sera la ampicilina. El tiempo de tratamiento pue-
de extenderse a 3 semanas.
Si el germen grampositivo es sensible y est indicada la vancomicina, se
tendr en cuenta la concentracin mnima inhibitoria. Si es mayor de 1 la
vancomicina se sustituye por la daptomicina, debido a los mejores bene-
cios que se obtienen.
Los bacilos gramnegativos deben tratarse tambin segn antibiograma y
durante 15 das.
En los pacientes con candidemia se recomienda iniciar la administracin de
uconazol si estn estables. En pacientes inestables o que han recibido tra-
tamiento prolongado con azoles o con especies resistentes a stos est in-
dicado el uso de amfotericina B en cualquiera de sus formulaciones o cas-
pofungina o voriconazol. La duracin del tratamiento ser de 2 semanas.
Las infecciones del oricio se tratarn segn antibiograma y durante 2-3 se-
manas. No es necesario el sellado con antibiticos.
4.2.3.3. Seguimiento de la infeccin
Se efecta a travs del curso clnico junto con la realizacin de hemoculti-
vos peridicos: en el momento del diagnstico y a las 48-72 horas. El trata-
miento se considera un xito si los hemocultivos permanecen negativos tras
2 semanas de tratamiento en los casos de bacteriemia o tras 7 das en los
de infeccin local.
4.2.3.4. Indicacin de retirada del catter venoso central tunelizado
lnfeoo|on oomp||oada/shook sept|oo o baoter|em|a no oontro|ada en
48-72 horas.
lnfeoo|on de| tne|.
Preseno|a de germenes gramnegat|vos, oomo Pseudomonas, Acineto-
bacter, etc.
lnfeoo|on por hongos.
Accesos vasculares percutneos
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Pao|entes portadores de a|gn t|po de protes|s o oon una segunda |n-
feccin en menos de 3 meses. Valorar segn la evolucin.
Una vez retirado el catter, si es factible se dejar un perodo de descanso
de 48 horas sin catter.
4.2.3.5. Complicaciones infecciosas metastsicas
El S. aureus es el microorganismo que supone un mayor riesgo de com-
portar una complicacin infecciosa metastsica, pero tambin se han aso-
ciado a esta condicin bacterias gramnegativas. El diagnstico no es senci-
llo y se necesita un alto grado de sospecha. La diabetes es un factor de
riesgo de padecer estas complicaciones. Cuando aparecen, la duracin del
tratamiento debe extenderse hasta 4-8 semanas.
Las complicaciones se pueden manifestar como embolia sptica pulmo-
nar, con tos y dolor pleurtico, radiografa de trax con lesiones que evolu-
cionen a la cavitacin; osteomielitis o artritis sptica, con dolor seo pe-
rifrico o en columna, y espondilodiscitis, cuyo diagnstico se establece
por resonancia magntica, y endocarditis bacteriana, una complicacin
grave en la que la mortalidad puede ser mayor del 50%. El S. aureus es el
germen ms comn. La vlvula artica es la ms afectada, seguida en fre-
cuencia por la vlvula mitral. Debe realizarse una ecocardiografa para des-
cartar la existencia de una endocarditis bacteriana, especialmente en pa-
cientes con afeccin valvular preexistente, en presencia de soplos cardacos
o ante otras complicaciones metastsicas.
5. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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