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DECLARACION DE CAMION TANQUE DE COMBUSTIBLES LIQUIDOS

El profesional que suscribe declara respecto del camin tanque, utilizado para el transporte de
combustibles lquidos, segn se identifica a continuacin. Marque con una X segn corresponda:
Tipo de vehculo : Camin tanque Remolque tanque Semiremolque tanque
Nmero de ejes: Uno Dos Tres Cuatro
Placa nica :
arca : odelo : !"o :
N# otor : N# Chassis o $%N : Color :
a) Que cumple con todas las medidas de seguridad y especificaciones prescritas en el tulo !" del
#aptulo $ del %.&. '( $)* de +**,, del Ministerio de Economa -omento y .econstruccin, para
camiones tanques de combustibles lquidos, especialmente en lo relati/o a :
- %ise0o y construccin del camin tanque.1artculo $,$()
- 2perar en .M o .egin decretada &aturada con &.! para camin tanque.1artculo $,+().
3osee &.!: 4444.1marque con una X)
- %ise0o del tanque, tuberas y cone5iones1artculo $,6()
b) Que cumple con las materias aplicables prescritas en el %.&. '( +7, de $778, del Ministerio de
ransporte y elecomunicaciones que .eglamenta ransporte de #argas 3eligrosas por calles y
caminos, sus modificaciones o disposicin que lo reemplace.
c) Que el tanque declarado es: 'ue/o 44444 9sado444441Marque lo que corresponda con una X)
d) Que la fabricacin del tanque :a sido certificado por 44444444444444 a tra/;s del certificado
'(444444 de acuerdo al protocolo &E# 3# '( $*8 y reinspeccionado por 444444444444 con
certificado '( 44444444 de acuerdo al protocolo &E# '( $$* .
e) #apacidad de almacenamiento del tanque444444444444 '( de compartimientos44444444444.
f) Que efectuado el estudio de estabilidad se /erific que su dise0o y construccin son confiables.
g) Marque con una X si transporta: Inflamable (Clase I): _____ Combus!ble:_____.
"RO#ESIONAL :
RUT :
D!$e%%!&n :
#ono ' #a( ' ema!l :
#e%)a :
#!$ma "$ofes!onal
El propietario del /e:culo estanque de combustibles lquidos, declara asumir las responsabilidades de
operarlo y mantenerlo cumpliendo las medidas de seguridad prescritas en el tulo !" #aptulo " del %.&.
'($)* de +**, del Ministerio de Economa -omento y .econstruccin,
"RO"IETARIO :
RUT :
Re*+Le,al - Ru :
D!$e%%!&n:
#ono'e.ma!l'#a(:
#!$ma Re*$esenane Le,al "/,+0 . Do$so "/,+1
A2+ LIBERTADOR BERNARDO O34I55INS N60789 LOCAL 0: SANTIA5O TELE#ONO: 8:: 8::: ;<1 #AX: (98 1) ;98 90:9 ===+se%+%l
IDENTI#ICACION DEL EX"ERTO EN "RE2ENCION DE RIES5OS
NOMBRE :
N6 RE5ISTRO S+N+S+ :
RUT :
DIRECCION :
COMUNA : RE5ION :
#ONO ' #AX ' Ema!l :
4o$a ' Mes >e ASESORIA :
#!$ma >el E(*e$o en "$e?en%!&n >e R!es,os
INSCRI"CION EN SEC
$. El camin tanque 1remolque tanque<semirremolque tanque) de combustibles lquidos de
placa patente=========tanque certificado '(========== se inscribi en
&E# con el N6 444444444444444444444444444 de fec:a 4444444444444444.
+. En forma simult>nea el propietario se incorpora al .egistro de #ombustibles, de acuerdo con
el ?rt. +( del %.-.@. '( $ %E $7A,, del Ministerio de Minera, modificado por el ?rt. +*( del
%.@. '( 6.**$ de $7A7 y el ?rt. A( de la ley '( $6.A,) de $7,7.
Nomb$e - #!$ma #un%!ona$!o SEC
"/,+ 1
A2+ LIBERTADOR BERNARDO O34I55INS N60789 LOCAL 0: SANTIA5O TELE#ONO: 8:: 8::: ;<1 #AX: (98 1) ;98 90:9 ===+se%+%l