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45 Economa y Sociedad 55, CIES, marzo 2005

Introduccin
La salud, entre otros factores que promueven el de-
sarrollo econmico y social de un pas (cambio tec-
nolgico, educacin, calidad de las instituciones,
etc.), es una va imprescindible para reducir la po-
breza y aumentar la productividad de todas las so-
ciedades. Sin embargo, cul es el verdadero impac-
to que tiene la salud sobre el crecimiento econmi-
co? En la presente investigacin se realiza un estudio
de la literatura que ha abordado esta problemtica
durante los ltimos diez aos y se proponen, algunas
ideas, que podran ser de utilidad para las recomen-
daciones de poltica econmica y social que requie-
ren algunas economas en vas de desarrollo.
Dentro de la teora del crecimiento econmico en el
campo de la salud, debe resaltarse los pioneros tra-
bajos de Grossman (1972)
1
, Ehlich y Lui (1991)
2
, Mel-
tzer (1992)
3
y Barro (1996a)
4
, donde ya se enfatizaba
que la salud contribua al bienestar y al desarrollo
econmico de mltiples maneras. Por un lado, se tie-
ne que las enfermedades reducen los ingresos de una
sociedad, al distraer recursos econmicos que podran
ser de utilidad en otras actividades necesarias para el
desarrollo econmico. Por otro lado, las enfermeda-
des tambin generan otro tipo de costos indirectos,
al reducir la productividad y los ingresos de los tra-
bajadores y de sus familias, limitando as las poten-
cialidades de crecimiento econmico que una na-
cin pueda obtener. Un ejemplo de esto ltimo se
encuentra en los trabajos de Hertzendorf (1995)
5
y
Mantel (1998)
6
, quienes identificaron precisamente
que las personas de escasos ingresos son las que ms
requieren de servicios mdicos, lo cual les genera
una barrera para acumular capital humano, encon-
trar trabajos permanentes, ahorrar y mejorar sus in-
gresos de largo plazo. Por ejemplo, las personas ubi-
cadas en el umbral de extrema pobreza (menos de
US$ 2 diarios) tienen una esperanza de vida menor
en nueve aos que las personas que superan dicho
umbral (Bidani y Ravallion 1997)
7
. Para el caso pe-
ruano, Cortez (1999)
8
encontr que un da menos de
discapacidad aumenta los ingresos de las mujeres de
las zonas rurales en un 6,4% y en los hombres urba-
nos, en un 14,2%.
Joaqun F. Mould Unidad de Investigacin en Economa de la Salud
Instituto Mexicano del Seguro Social
Salud y crecimiento econmico
1/ Grossman, Michael (1972). The Demand for Health: A Theoreti-
cal and Empirical Investigation, Occasional Paper N 119. Nue-
va York: NBER, University Microfilm.
2/ Ehrlich, Isaac y Francis T. Lui (1991). Intergenerational Trade,
Longevity and Economic Growth, en Journal of Political Eco-
nomy, vol. 99, N 5. Chicago: The University of Chicago Press,
octubre, pp. 1029-59.
3/ Meltzer, David (1992). Mortality decline, the Demographic Tran-
sition, and Economic Growth. PhD. Dissertation, University of
Chicago, Department of Economics, diciembre.
4/ Barro, Robert (1996a). Determinants of Economic Growth: A Cross
Country Empirical Study, NBER Working Paper N w5698. Cam-
bridge, Mass.: NBER, agosto.
5/ Hertzendorf, Mark (1995). Recursive Utility and the Rate of Im-
patience, en Economic Theory, vol. 5, N 1. Berln: Springer,
enero, pp. 51-65.
6/ Mantel, Rolf (1998). Optimal Economic Growth with Recursive
Preferences: Decreasing Rate of Time Preference, en Estudios
de Economa, vol. 25, N 2. Chile: Universidad de Chile, Depar-
tamento de Economa, diciembre, pp. 161-78.
7/ Bidani, Benu y Martin Ravallion (1997). Decomposing social
indicators using distributional data, en Journal of Econometrics,
vol. 77, N 1. Holanda: Elsevier, pp. 125-39.
8/ Cortez, Rafael (1999). Salud y productividad en el Per, un an-
lisis emprico por gnero y regin, Working Paper R363. Was-
hington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, mayo.
La salud, [] es una va
imprescindible para reducir la
pobreza y aumentar la
productividad
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Salud y educacin
Aunque existe un consenso en subrayar la importan-
cia del sector salud en el desarrollo de las naciones,
su desarrollo acadmico, dentro de la teora del cre-
cimiento econmico, ha sido relativamente escaso.
Por ejemplo, la importancia de la educacin en el
crecimiento econmico ha sido reconocida, hace ms
de una dcada, dentro de la teora econmica a tra-
vs de los modelos de Lucas (1988)
9
, Romer (1990)
10
,
Aghion y Howitt (1992)
11
, por mencionar solo algu-
nos, mediante el desarrollo de la teora del capital
humano. Sin embargo, como sealan Van Zon y
Muysken (2001)
12
, no es posible generar capital hu-
mano, si previamente las personas no se encuentran
vivas y saludables. En este sentido, el paso previo para
aceptar la formacin de capital humano, as como
toda la teora econmica que se encuentra detrs,
pasa por mejorar las condiciones de salud de la po-
blacin que puedan influenciar en el crecimiento y
el bienestar de una sociedad.
Por otro lado, los trabajos de Knowles y Owen
(1995)
13
, Arora (2001)
14
y Mayer (2001a)
15
hallaron
que los efectos de los indicadores en salud son ms
fuertes que los de educacin dentro de las ecuacio-
nes de crecimiento econmico. Adems, presentan
una serie de razones interesantes que explican esta
situacin, tales como que los indicadores educati-
vos, por lo general, solo incluyen la cantidad de in-
versin en capital humano que realiza un individuo,
aunque poco se dice sobre su calidad. Otro argu-
mento que apoyara esta hiptesis sera que el peso
relativo del sector salud supera significativamente
9/ Lucas, Robert (1988). On the Mechanics of Economic Develop-
ment Planning, en Journal of Monetary Economics, vol. 22, N
1. Holanda: Elsevier, julio, pp. 3-42.
10/ Romer, Paul (1990). Endogenous Technical Change, en Jour-
nal of Political Economy, vol. 98, N 5, Part 2. Chicago: The
University of Chicago Press, octubre, pp. S71-S102.
11/ Aghion, Philippe y Peter Howitt (1992). A Model of Growth
through Creative Destruction, en Econometrica, vol. 60, N 2.
Evanston, IL: The Econometric Society, marzo, pp. 323-51.
12/ Van Zon, Adriaan y Joan Muysken (2001). Health and Endoge-
nous Growth, en Journal of Health Economics, vol. 20, N 2.
Holanda: Elsevier, marzo, pp. 169-85.
13/ Knowles, Stephen y P. Dorian Owen (1995). Health Capital
and cross-country variation in income per capita in the Man-
kiw-Romer-Weil Model, en Economics Letters, vol. 48, N 1.
Holanda: Elsevier, pp. 99-106.
14/ Arora, Suchit (2001). Health, Human Productivity and Long-
term Economic Growth, en Journal of Economic History, vol.
61, N 3. Cambridge: Cambridge University Press, pp. 699-749.
15/ Mayer, David (2001a). The Long-Term Impact of Health on Eco-
nomic Growth in Latin America, en World Development, vol.
29, N 6. Holanda: Elsevier, junio, pp. 1025-33.
16/ Arora (2001). Op. cit.
la alta incidencia de
malaria y HIV/SIDA en frica
fue la responsable de la
reduccin de un 1% en las
tasas de crecimiento
econmico. [] para el caso
de Mxico, que una mejora
del 1% en la esperanza de
vida elevaba en 0,05% el
ingreso per cpita
al del sector educacin, lo que hace al ingreso ms
susceptible ante variaciones del primer sector. En el
trabajo de Arora (2001)
16
se estim que entre el
26%40% del crecimiento total de largo plazo de
una economa es atribuible a variables vinculadas
al campo de la salud.
Asimismo, existe permanentemente un trade off en-
tre el sector educativo y el sanitario. Por un lado, un
mayor gasto en el sistema de salud podra promover
el crecimiento econmico a travs de una mayor pro-
ductividad en la poblacin, pues se cuenta con tra-
bajadores ms saludables, en tanto que un menor
gasto en salud podra liberar recursos para incremen-
tar las actividades de acumulacin de capital huma-
no, aumentando con ello la productividad global de
una economa. Es decir, tanto el gasto en salud como
en educacin incrementan la productividad agrega-
da. Sin embargo, no se conoce cul combinacin de
ambos sectores es la que requerira una economa.
Dentro del mbito acadmico persiste la idea de la
complementariedad y sinergias existentes entre las
intervenciones de salud, educacin, nutricin y po-
breza. Aunque las variables en salud presentan re-
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17/ Sachs, Jeffrey (2001). Macroeconomics and Health: Investing in
Health for Economic Development. Report of the Commission
on Macroeconomics and Health. Ginebra, Suiza: World Health
Organization, p. 26.
18/ Barro, Robert y Xavier Sala-i-Martin (1995). Economic Growth.
Nueva York: McGraw-Hill, Inc.
19/ Mayer (2001a). Op. cit. (2001b). The Long-Term Impact of Heal-
th on Economic Growth in Mexico, 1950-1995, en Journal of
International Development, vol. 13, N 1. John Wiley & Sons,
enero, pp. 123-26.
20/ Bloom, David; David Canning y Jaypee Sevilla (2001). Health
Human Capital and Economic Growth. Commission on Ma-
croeconomics and Health Working Paper Series, Paper N WG1:
8. Ginebra, Suiza: World Health Organization (WHO).
21/ Sachs (2001). Op. cit.
22/ Bloom, David y Jeffrey Sachs (1998). Geography, Demogra-
phy, and Economic Growth in Africa, en Brookings Papers on
Economic Activity, N 2. Washington, D.C.: The Brookings Ins-
titution, pp. 207-95.
23/ Arreola-Ornelas, Hctor et al. (2003). Los efectos de la salud
sobre el crecimiento econmico: hallazgos microeconmicos y
macroeconmicos, en Muoz, Onofre et al. (editores). Econo-
ma de la salud. Seminario Internacional. Mxico: Instituto Mexi-
cano del Seguro Social, pp. 33-47.
24/ Fuchs, Victor R. (1982). Time Preference and Health: An Ex-
ploratory Study, en Fuchs, Victor R. (editor). Economic Aspects
of Health. Chicago: The University of Chicago Press, pp. 93-
120.
25/ Ehrlich y Lui (1991). Op. cit.
26/ Van Zon, Adriaan y Joan Muysken (2003). Health as a Principal
Determinant of Economic Growth, MERITInfonomics Resear-
ch Memorandum Series 2003-021. Holanda: Maastricht.
sultados ms robustos que las de educacin, esto no
quiere decir que la salud es ms importante que la
educacin. En palabras de Sachs (2001)
17
: No esta-
mos sealando que la salud va a resolver todos los
problemas del desarrollo, aunque cualquier inversin
en salud debe ser pieza central del crecimiento y es-
trategia para la reduccin de la pobreza.
Impacto de la salud en el
crecimiento econmico
Diversos autores han encontrado una relacin direc-
ta entre salud y crecimiento econmico (Barro y Sala-
i-Martin 1995
18
; Mayer 2001 y b
19
). En un estudio
global de largo plazo, Bloom, Canning y Sevilla
(2001)
20
encontraron que al aumentar un ao la es-
peranza de vida, la tasa de crecimiento econmico
se incrementa en un 0,04%. De igual forma, Sachs
(2001)
21
seala que cada incremento del 10% en la
esperanza de vida al nacer se encuentra asociado a
un alza del 0,3%0,4% en la tasa de crecimiento
econmico (si se mantienen todos los dems facto-
res de crecimiento constantes). En otra investigacin,
Bloom y Sachs (1998)
22
demostraron que la diferen-
cia entre el desarrollo econmico de los pases de
frica Subsahariana y los pases de alto ingreso en
Asia se explica, principalmente, por factores vincu-
lados a la salud ms que a otras variables de creci-
miento tradicionales, tales como la poltica macroeco-
nmica o la calidad de las instituciones. En este estu-
dio, los autores hallaron que la alta incidencia de
malaria y HIV/SIDA en frica fue la responsable de
la reduccin de un 1% en las tasas de crecimiento
econmico. En otro estudio, Arreola-Ornelas et al.
(2003)
23
encontraron, para el caso de Mxico, que
una mejora del 1% en la esperanza de vida elevaba
en 0,05% el ingreso per cpita.
Asimismo, Fuchs (1982)
24
sealaba que al incremen-
tar el gasto en salud y al aumentar las expectativas
de vida, los retornos a la inversin en educacin au-
mentaban tambin, por lo que la poblacin bajo ese
escenario estara ms dispuesta a acumular capital
humano. Ehrlich y Lui (1991)
25
hallaron, dentro de
un modelo endgeno de comercio intergeneracional,
que un incremento de la longevidad estimulaba el
crecimiento econmico a travs de los incentivos
positivos que generaba la inversin en capital huma-
no sobre las futuras generaciones. En esta lnea se
encuentra el trabajo de van Zon y Muysken (2003)
26
,
quienes encontraron, en un modelo de crecimiento
endgeno, que las tasas de morbilidad y mortalidad
tenan un fuerte impacto sobre la productividad agre-
gada de una economa y, por consiguiente, sobre el
crecimiento econmico. De igual forma, Kalemli-
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Ozcan et al. (2000)
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hallaron, en un modelo de cre-
cimiento endgeno, el papel significativo que des-
empe la reduccin de la mortalidad en la inver-
sin de capital humano y, por lo tanto, en el creci-
miento econmico de largo plazo.
Por otro lado, Barro (1996b)
28
sealaba que la rela-
cin positiva entre economa y salud es bidireccio-
27/ Kalemli-Ozcan, Sebnem; Harl Ryder y David Weil (2000). Mor-
tality decline, human capital investment, and economic growth,
en Journal of Development Economics, vol. 62, N 1. Holanda:
Elsevier, pp. 1-23.
28/ Barro, Robert (1996b). Health and Economic Growth. Washing-
ton, D.C.: Pan American Health Organization, Division of Health
and Human Development, Program of Public Policy and Heal-
th, noviembre.
29/ Jamison, Dean; Martin Sandbu y Jia Wang (2001). Cross-Coun-
try Variation in Mortality Decline, 1962-87: The Role of Coun-
try-Specific Technical Progress. Commission on Macroecono-
mics and Health Working Paper Series, Paper N WG1: 4. Gi-
nebra, Suiza: World Health Organization (WHO).
30/ Pritchett, Lant y Lawrence Summers (1996). Wealthier is Heal-
thier, en Journal of Human Resources, vol. 31, N 4. Madison,
WI: The University of Wisconsin Press, pp. 841-68.
31/ Casas-Zamora, Juan Antonio (2000). Inversin en salud y creci-
miento econmico: Una perspectiva de Amrica Latina y el
Caribe. XXXV Reunin del Comit Asesor de Investigaciones en
Salud, La Habana Cuba, 17 al 19 de julio. Organizacin Pa-
namericana de la Salud.
32/ Devlin, Nancy y Paul Hansen (2001). Health Care Spending
and Economic Output: Granger Causality, en Applied-Econo-
mics-Letters, vol. 8, N 8. Nueva York: Routledge, agosto, pp.
561-64.
33/ Wagstaff, Adam (2001). Poverty and Health. Commission on
Macroeconomics and Health Working Paper Series, Paper N
WG1: 5. Ginebra, Suiza: World Health Organization (WHO).
34/ Bloom, David y Ajay Mahal (1995). Does the AIDS epidemic
really threaten economic growth?, NBER Working Paper N
w5148. Cambridge, Mass.: NBER, junio.
35/ Asa, Rosa y Fernando Pueyo (2004). Endogenous longevity,
health and economic growth: a slow growth for a longer life?,
en Economics Bulletin, vol. 9, N 3. Nashville, TN: Vanderbilt
University, pp. 1-10.
Segn [] la Comisin de
Macroeconoma y Salud de la
Organizacin Mundial de
Salud, es factible que para el
ao 2007, los pases de bajo y
mediano ingreso incrementen
un 1% del PIB su gasto en
salud
nal, pues una mejor salud tiende a elevar el creci-
miento econmico, en tanto que un mayor crecimien-
to econmico tiende a incrementar la acumulacin
en salud. Jamison, Sandbu y Wang (2001)
29
seala-
ron que la cada de las tasas de mortalidad en el ni-
vel global durante el siglo XX se debi, principalmen-
te, al crecimiento econmico observado en dicho si-
glo. Pritchett y Summers (1996)
30
corroboraron esta
hiptesis, al mostrar que los pases de mayores in-
gresos gozan de mejores niveles de salud. Segn Ca-
sas-Zamora (2000)
31
, la variacin en el PIB explica
entre el 74% y 79% de la variacin en la esperanza
de vida al nacer y la tasa de mortalidad infantil en
Amrica Latina. Este autor encontr que, en prome-
dio, un aumento del 10% en los ingresos se asocia
con un ao extra de esperanza de vida y una tasa de
mortalidad infantil del 8,3% ms baja. Finalmente,
Devlin y Hansen (2001)
32
, en un trabajo emprico
para pases de la OECD, tambin demostraron que
existe la bidireccionalidad entre salud y el PIB.
Sin embargo, los estudios que relacionan salud y cre-
cimiento econmico tienen ciertas limitaciones.
Wagstaff (2001)
33
mostraba en un estudio que Viet-
nam, un pas ms pobre que el Per (medido en tr-
minos del PIB per cpita), posea una mortalidad in-
fantil por debajo de la peruana. El autor explicaba
este hecho en funcin de la elevada iniquidad eco-
nmica y social que se observa en el Per. Asimis-
mo, Bloom y Mahal (1995)
34
encontraron que la epi-
demia del SIDA ha tenido un efecto insignificante en
la tasa de crecimiento del ingreso per cpita, sin evi-
dencias de causalidad inversa, en un total de 51 pa-
ses en desarrollo y desarrollados. Otro ejemplo es
que dentro de los modelos de crecimiento endge-
no, la esperanza de vida (o mortalidad) es usualmen-
te tratada como un parmetro exgeno, mientras que
el vnculo entre inversin en salud y esperanza de
vida es rara vez tomado en cuenta. De igual forma,
en un estudio reciente de Asa y Pueyo (2004)
35
, uti-
lizando un modelo de crecimiento endgeno, se con-
cluy que la relacin entre longevidad y crecimiento
econmico tiene poca significancia en el nivel glo-
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36/ Deaton, Angus (2001). Health, Inequality and Economic Deve-
lopment. Commission on Macroeconomics and Health Working
Paper Series, Paper N WG1: 3. Ginebra, Suiza: World Health
Organization (WHO).
37/ Arreola-Ornelas et al. (2003). Op. cit.
38/ Sachs (2001). Op. cit.
39/ Galor, Oded y David Mayer (2002). Food for Thought: Basic Needs
and Persistent Educational Inequalities. Washington, D.C.: Pan
American Health Organization, Division of Health and Human
Development, Program of Public Policy and Health, agosto.
40/ Murrugarra, Edmundo y Martn Valdivia (1999). The returns to
health for Peruvian urban adults: differentials across genders, the
life cycle and the wage distribution, Working Paper R352. Was-
hington, D.C.: Banco Interamericano de Desarrollo, marzo.
bal. Ambos autores sealan que en pases de bajos
ingresos es posible que la relacin sea positiva (ma-
yor longevidad mayor crecimiento econmico), en
tanto que en pases de altos ingresos, esta misma re-
lacin puede tornarse en negativa.
En otras palabras, el impacto de la salud en el creci-
miento econmico es variable entre las distintas eco-
nomas. En los pases desarrollados, dicho impacto
es limitado, a diferencia de lo que sucede en los pa-
ses de menores ingresos, donde cualquier incremen-
to positivo en los indicadores de salud impulsan el
crecimiento de la economa (Deaton 2001
36
; Arreo-
la-Ornelas et al. 2003
37
). Por este motivo, se conclu-
ye que el efecto salud sobre el crecimiento no es ex-
trapolable a todas las economas y que es un efecto
es dinmico, es decir, vara en funcin del grado de
desarrollo econmico y social que alcanza cada eco-
noma a lo largo del tiempo.
la poblacin, tales como problemas nutricionales,
ambientales, atencin mdica y financiamiento del
sector salud. Este problema ya ha sido advertido por
Murrugarra y Valdivia (1999)
40
para el caso peruano,
quienes hace algunos aos sealaron que si los en-
cargados de formular las polticas consideraran a la
salud como una medida pertinente de capital huma-
no, los paquetes de servicios de salud deberan con-
siderarse como parte de los programas diseados para
reducir la pobreza y no como, hasta ahora, que el
sector salud desempea un papel secundario. Es de-
cir, otorgar ms peso a la educacin como la nica
variable de capital humano y no tomar la debida aten-
cin a los resultados en salud, puede conducir a pro-
yectar equivocadamente los programas de desarro-
llo econmico-social para los ms desfavorecidos en
el Per.
Por otro lado, con el propsito de impulsar el creci-
miento econmico a travs del sector salud, las re-
comendaciones de poltica econmica que se pro-
ponen para el caso peruano seran las siguientes:
(i) Mejorar la eficiencia del sistema de salud. La so-
lucin no siempre va por el lado de aumentar el
presupuesto del sector, sino en hacer mejor las
cosas. En este sentido, el sistema sanitario perua-
no debe comenzar a mejorar su eficiencia a tra-
vs de mejoras en la toma de decisiones, mediante
informacin tcnica que permita como primer
paso la reduccin de costos. Un ejemplo de ello
es el centro NICE en el Reino Unido, el cual basa
todas sus decisiones para mejorar la competitivi-
dad del sistema sanitario britnico en estudios
acadmicos de costo-efectividad.
(ii) El desarrollo de investigaciones locales de frma-
co-economa en el Per es bastante bajo, inclusi-
ve si se compara en el nivel latinoamericano,
donde otros pases como Mxico, Brasil, Colom-
bia y Chile nos llevan una ventaja significativa.
El problema es que muchos de los resultados de Conclusiones
Segn estimaciones de la Comisin de Macroecono-
ma y Salud de la Organizacin Mundial de Salud,
es factible que para el ao 2007, los pases de bajo y
mediano ingreso incrementen un 1% del PIB su gas-
to en salud y para el ao 2015, el incremento esti-
mado ascienda al 2% del PIB (Sachs 2001)
38
. Para el
caso de Amrica Latina, el impacto de este mayor
gasto en salud en el crecimiento econmico se esti-
ma alrededor del 0,5%0,7%, lo cual sera insuficien-
te para el objetivo de reducir los actuales niveles de
pobreza en la regin. Tal como sealaran Galor y
Mayer (2002)
39
, la pobreza podra persistir, si las po-
lticas educativas no incorporan otras deficiencias de
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50 Economa y Sociedad 55, CIES, marzo 2005
41/ Zurita, Vctor et al. (2001). Study on costs of scaling up health
interventions for the poor in Latin America settings: final report.
Commission on Macroeconomics and Health Working Paper
Series, Paper N WG5: 190. Ginebra, Suiza: World Health Or-
ganization (WHO).
el marco institucional en el
Per debe ser ms abierto
hacia una mayor cobertura de
los servicios mdicos
otros pases, usualmente, se extrapolan a la reali-
dad peruana, sin considerar variables tan impor-
tantes como la variacin en el precio de los me-
dicamentos de un mercado a otro o que la utili-
zacin de recursos tambin podra cambiar. En el
caso peruano, es bastante preocupante que no se
conozca el costo real por paciente de determina-
das enfermedades, que son prioridad dentro de
los programas nacionales de salud (Zurita et al.
2001)
41
. En este sentido, el desarrollo de la in-
vestigacin en los temas de frmaco-economa
debe ser pieza fundamental para impulsar la toma
de decisiones local.
(iii)Finalmente, el marco institucional en el Per
debe ser ms abierto hacia una mayor cobertura
de los servicios mdicos. En un pas donde casi
el 50% de la poblacin vive en una situacin de
pobreza y con un desempleo (y subempleo) im-
portante, es indispensable que la administracin
pblica tome cartas en el asunto para favorecer
a los que tienen menos recursos. Programas
como el del Seguro Popular en Mxico son so-
luciones inteligentes para mejorar los indicado-
res de salud y la cobertura de salud de forma
agregada y, con ello, favorecer al crecimiento
econmico del pas.