CLASE 12

FLUTTER AURICULAR
Taquiarritmia supraventricular explicada por un
macrocircuito de reentrada, generalmente
involucra la pared septal del septum
interauricular de la aurcula derecha, el itsmo
de la vlvula tricspide y a ese nivel se
establece el macrocircuito. Se considera que la
fibrilacin y el flutter pueden representar
estadios diferentes de una misma enfermedad
porque es muy comn que el flutter evolucione
hacia fibrilacin auricular.
FRECUENCIA AURICULAR: En el flutter la
frecuencia auricular ser inferior o mximo 300
lpm debido a que existe un solo foco de
reentrada.
RIESGO DE EMBOLIA: El riesgo de embolia es
casi similar por lo que necesitan
anticoagulacin y se debe de evaluar la escala
de CHADS.
TTO MEDICAMENTOSO Tambin ser ms difcil
de controlar con medicamentos que la
fibrilacin auricular, la cual se controla bien con
medicamentos que bloquean el nodo
auriculoventricular: digoxina, beta
bloqueadores, calcio antagonista tipo diltiazem
y verapamilo. Se utiliza 2 o 3 pero el paciente
con flutter seguir taquicrdico.
AUSCULTACIN A diferencia de la fibrilacin el
flutter a la auscultacin puede presentarse
rtmico con despolarizaciones auriculares
2:1/3:1/4:1/5:1 o arrtmico porque puede haber
un flutter con conduccin variable en uno 2:1 o
en otro 3:1.
EKG: La diferencia en el
EKG es la presencia de
las ondas p en diente
de sierra que son ondas
F en V1 y DII (las ondas f
son de fib auricular).
TTO QX: A diferencia de fibrilacin auricular el
macro circuito se puede anular y tratar con
ablacin con radiofrecuencia o crio ablacin
con temperaturas muy bajas, esta arritmia se
puede curar.
EL tto del flutter auricular crnico es la ablacin
por cualquiera de las 2 maneras. Si estamos
frente a un paciente estable con flutter se debe
controlar la frecuencia y despus se le manda
a una ablacin pero si estamos frente a un
pcte inestable o en el mbito clnico de una
situacin de urgencia sepsis hipotensin o IMA
se debe de recuperar el ritmo sinusal y despus
mandarlo a ablacin para el estudio
electrofisiolgico.
EL flutter es una arritmia con manejo menos
complicado de fibrilacin auricular pero tendr
variantes; desde el punto de vista embolico el
riesgo ser similar. Desde el punto de vista
clnico puede presentarse arrtmico o rtmico, y
desde el punto de vista medicamentoso es ms
difcil de controlar; la frecuencia suele ser ms
alta y conviene que pase a fibrilacin porque
ser ms fcil controlar la frecuencia y se
sentir mejor.
TAQUICARDIAS PAROXISTICAS
SUPRAVENTRICULARES
Otras arritmias dentro de las taquicardias
paroxsticas supraventriculares que se
caracterizan por un QRS estrecho y son rtmicas,
no arrtmicas como el flutter y la fibrilacin
auricular. El mecanismo que explica la gnesis
de estas arritmias es el mecanismo de
reentrada que puede ocurrir a nivel del nodo
aurculo ventricular, especialmente la que
ocurre solamente en el nodo AV se caracteriza
por imagen de bloqueo de rama derecha en
V1, se tiene taquiarritmia en V1 sin onda p o
existe una onda p que es producida por un
impulso que se va a las aurculas, esta imagen
de bloqueo de rama derecha dice que el foco
de reentrada est a nivel del nodo auriculo
ventricular y la otra reentrada bastante comn
es la REENTRADA POR FASCICULO ABERRANTE
SINDROME DE WOLF PARKINSON WHITE.
La nica conexin entre aurculas y ventrculos
es el nodo AV.
Cuando existe un fascculo aberrante se
produce la onda delta y estamos frente a un
sndrome; a veces estos fascculos son
captados en el electro pero otras veces no.
Si son captados por el EKG se le denomina:
Sindrome de Wolf Parkinson White. Se observa
onda delta e intervalo PR corto 0,10, se
presentar un complejo QRS ensanchado por
onda delta. Puede simular hipertrofia de
ventrculo izquierdo o derecho, si se observa
esto estamos frente a una conexin entre AI-VI/
AD- VD. Se establece ocasionalmente un
macrocircuito de reentrada lo que da
taquicardias especialmente altas y de alta
frecuencia. Paciente con ms de 200 lpm
taquicardias con alta frecuencia.
Cuando se tenga taquicardia supraventricular
con QRS estrecho y frecuencias muy altas
sospechas que el paciente pueda tener un Sd
de Wolf Parkinson White o sndrome de re
excitacin.
TTO
La importancia de estas taquiarritmias es que se
tratan igual que una fibrilacin auricular. Se da
tto medicamentoso si el paciente est estable y
no hemodinmicamente comprometido.
Se puede darse en un nio porque este
problema es congnito, su presin puede estar
bien y puede estar tranquilo, si no est
hemodinamicamente comprometido o inmerso
en una situacin que comprometa su vida
simplemente dar tratamiento medicamentoso.
Si esta hemodinamicamente comprometido se
hace cardioversin elctrica pero si est
absolutamente estable el medicamento de
eleccin ser adenosina entre 12 y 18 mg
endovenoso puesta en bolo, no poner en
pacientes coronarios o en caso de problemas
asmticos. La adenosina da la impresin al
paciente que se va a morir su ventaja es la vida
media menor a 30 seg. No se inyecta por va
del pie porque cuanto ms lejos este del
corazn menos xito se tendr al igual con la
rapidez, si se pone muy lento tampoco tendr
efecto.
En los nios la droga de eleccin es el
verapamilo a dosis respuesta; diluir una ampolla
de verapamil en 10 cc de cloruro de sodio de
dextrosa y se inyecta lentamente
Se debe de monitorizar al paciente durante la
administracin del frmaco porque se produce
paro. El paciente se recupera despus.
La conduccin ser en forma drmica cuando
se conduce por la va normal y regresa por la
va normal ser la va ortodrmica, va por el
sitio correcto; ocasionalmente puede conducir
al revs y regresar al revs lo que es una
conduccin antidrmica que nos confunde con
una taquicardia ventricular.
En cualquiera de las dos se hace electro
cardioversin, en ambos casos le hace bien al
paciente. La primera puede desencadenar en
la segunda, si se est dudando no perder el
tiempo y optar por la cardioversin.
En la taquicardia auricular se presentan ondas
p que no son sinusales que siempre preceden al
complejo QRS.
TAQUICARDIA PAROXSTICA SUPRAVENTRICULAR
No se sabe cul es el mecanismo pero al
fijarse en V1 habr trazado de bloqueo de
rama derecha lo que nos indica que el
mecanismo est en el nodo AV y por eso ser
supraventricular.
Las extrasstoles ventriculares se consideran
dentro de taquiarritmias por el criterio clnico:
producen palpitaciones como todas las
taquiarritmias y electrofisiolgico porque a
partir de una extra sstole se puede
desencadenar una taquiarritmia ventricular o
supraventricular.
Pueden presentarse hasta en el 50% de la
poblacin normal y pueden ser un hallazgo
normal. No asustarse cuando se vea
extrasstoles ventriculares en una persona sino
preguntarnos la razn por la cual se est
haciendo una extrasstoles ya que se puede
presentar en personas que hacen trastornos
electrolticos hipokalemia hipocalcemia
hipomagnesemia o con cardiopatas de fondo
en HTA Valvulopatas cardiomiopatas.
Preguntarse primero la razn porque se puede
tratar el problema de fondo no dar un
antiarrtmico.
Si tiene HTA se debe de tratar la hipertensin
arterial. Si tiene enfermedad coronaria las
extrasstoles pueden presentarse en
enfermedad coronaria crnica en este caso no
se tratan las extrasstoles.
Prueba de esfuerzo con taquicardia y
extrasstole no se le trata pero se le manda a
cateterismo para tratar la cardiopata
isqumica. En el mbito agudo del SICA
depende, un paciente con angina inestable o
infarto se puede ver extrasstoles ventriculares
debido a la isquemia. Cuando la isquemia es
intensa puede haber arritmias inestabilidad
elctrica y en este caso se puede tratar las
extrasstole ventriculares sobre todo cuando se
presenta cada 10 latidos normales o en salvas
de 2 a 3, cuando se presentan regularmente
cada 10 latidos normales o cuando hay
bigeminismo o trigeminismo es decir cuando se
presentan regularmente quiere decir que hay
un foco con automatismo incrementado que
en cualquier momento puede producir
taquicardia ventricular solo en caso del SICA o
cuando se presenta en salva de 2 a 3 con 3 es
taquicardia ventricular y conviene tratar. Se
usan drogas para extrasstoles en el SICA se usa
amiodarona ya no se usa xilocana. Si en el
SICA hay extrasstoles espontneas no tratar
porque desaparecern.
La reperfusin puede producir extrasstoles
ventriculares en el SICA, existe lo que se llama
injuria de reperfusin. La injuria puede
desencadenar arritmias. Si se tiene las
caractersticas de presentarse en salva de 2 a 3
tratar. Cuando se tromboliza el cardilogo
debe estar presente por el riesgo de muerte
que existe.
SI se encuentra en una persona normal,
asintomtico no se hace nada slo se da B
bloqueadores. Las extrasstoles ventriculares son
importantes si el paciente tiene cardiopata, en
algunos casos el paciente tiene neumopata.
Como se reconoce la extrasstole ventricular de
la supraventricular.
En la supraventricular existen ondas P que
originan un QRS que es estrecho, con pausa
compensadora incompleta que se parece al
QRS que lo precede a diferencia del QRS de la
extrasstoles ventricular donde no hay onda p,
el QRS al que origina es sumamente ancho ms
0.12 seg, el QRS es monofsico solamente tiene
una onda positiva o una onda negativa y la
pausa compensadora es completa, el espacio
2a = b+c
Cuando haya un paciente con arritmias o
extrasstoles ventriculares preguntarse la causa
por la cual se est desarrollando sobre todo en
paciente agudo en emergencia en cuidados
intensivos o emergencia porque podra ser por
hipokalemia acidosis.
Las extrasstoles ventriculares pueden dar origen
a arritmias malignas taquicardia ventricular que
puede ser originada por reentrada o post
despolarizacin temprana producida por
alargamiento del potencial de accin que
alarga el QT y se produce una taquicardia
especial helicoidal o torsin de punta.
Se distinguen 2 formas de taquicardia
ventricular:
Sostenida dura ms de 30 segundos se
relaciona con aumento de mortalidad
NO sostenida dura menos de 3
segundos y no se relaciona con
aumento de mortalidad
EL tratamiento si es que se est en emergencia
se deber cardiovertir porque la amiodarona
actuar en 24 horas pero si se identifica en SICA
o CMD se le pondr un desfibrilador
implantable porque estas arritmias no mejoran
no vivir ms si se pone sulfato de magnesio
pero s con el desfibrilador.
Lo peor que puede pasar es la fibrilacin
ventricular con ritmo catico se le poner electro
cardioversin para recuperar el ritmo sinusal.
CLASE 2:
DISECCIN DE AORTA
La diseccin de aorta junto con el hematoma
intramural y la ulcera penetrante constituyen
parte de los sndrome articos agudos.
La DDA se produce por un desgarro
circunferencial y menos frecuentemente
transversal de la pared lateral derecha de la
aorta ascendente porque a este nivel el estrs
de cizallamiento que sufre la aorta es mayor.
Otro sitio ser la pared de la aorta que est por
debajo del ligamento arterioso, lo que ocurre es
que se produce este desagarro de la ntima y
debido al flujo pulstil de la sangre que le
imprime la CONTRACCIN ventricular izquierda
la sangre penetra entre la ntima y la media por
debajo de la lmina elstica interna creando
una luz falsa a nivel de la aorta. Normalmente
la diseccin ocasiona una reduccin muy
importante de la luz verdadera.
Otras variantes de este sndrome artico agudo
es el hematoma intramural que se asume se
produce por una hemorragia a nivel de los
vasa vasorum no existe un desgarro de la ntima
y el hematoma se acumula a nivel de la capa
media, el hematoma puede progresar a la
diseccin y otras veces estar limitados por la
presencia de una placa ateroesclertica otras
veces se abrir en la luz verdadera
ocasionando una puerta de entrada y salida,
ocasionando la complicacin hacia una
diseccin aortica el cuadro clnico ser muy
similar.
La otra variante es la lcera penetrante
ateroesclertica, en este tipo de patologa la
lcera produce una erosin de la ntima media
y la erosin puede llegar hasta la adventicia y
complicarse con la aparicin de un hematoma
intramural o la formacin de un
pseudoaneurisma (en la capa media), la ntima
y la media estn perforadas La lcera ATS
penetrante es ms frecuente en los 2/3
inferiores de la aorta torcica descendente y
estar asociada a ateroesclerosis diseminada,
puede ocasionar perforacin de la adventicia
y de la aorta.
Ejemplos Imgenes diapositivas:
- Ulcera penetrante en tomografa simple
de trax se muestra la lcera
penetrante que estar cubierta por la
adventicia y ser un pseudoaneurisma.
- Ulcera penetrante operada se observa
grado de ATS desde la pared de la
aorta.
Se han ideado varias formas de clasificar a la
diseccin aortica. De Bakey la ha clasificado
tipo 1,2,3
Tipo 1 el desgarro se encuentra a nivel
de la aorta ascendente y la diseccin
compromete la aorta descendente.
Tipo 2 la diseccin compromete slo a
la aorta ascendente
Tipo 3 La diseccin compromete slo a
la aorta distal o descendente
En la universidad de Standford se ha dividido
en:
- Standford tipo A PROXIMAL en la que
est comprometida la aorta
ascendente independientemente si est
comprometida la descendente SIEMPRE
AORTA PROXIMAL O ASCENDENTE
- Standford tipo B slo comprometida la
AORTA DISTAL o descendente
La clasificacin Standford es ms til porque las
de Bakey tipo 1 y 2 se tratan de la misma forma,
prcticamente podemos dividir como proximal
y distal, la diseccin artica es ms frecuente
entre la sexta y sptima dcada de la vida,
ms en los varones 2:1. Se presenta
especialmente en pacientes con HTA severa,
este antecedentes se puede verificar en el 70%
de casos y tambin en pacientes que padecen
de necrosis qustica de la media como en HTA
SD DE MARFAN O ERLEN DARLOS
La DDA presenta la principal causa de
mortalidad o morbilidad cardiovascular en los
pacientes con SD de Marfan. Es ms frecuente
en cardiopatas congnitas con vlvula aortica
bicspide o los que tienen coartacin de aorta
y en una manera poco explicada tambin es
relativamente frecuente en mujeres gestantes
en el tercer trimestre de la gestacin.
CUADRO CLNICO
El cuadro clnico depende de algunas
situaciones especiales como el desagarro, el
hematoma que disecan y depende de la
obstruccin que produce la diseccin de
algunos vasos sanguneos y de la erosin o
compresin de algunas estructuras vecinas al
hematoma que disecan. De esta manera el
desgarro de la ntima suele producir un dolor
sumamente intenso retroesternal, severo que se
describe como lancinante muy severo de inicio
sbito asociado muy frecuentemente a
compromiso del sistema nerviosos autnomo
sincope nauseas debilidad palidez , irradiado a
la regin interescapular y por eso hacer
diagnstico diferencial con SICA,
caractersticamente el dolor migra de acuerdo
a la diseccin a cmo va avanzando la
diseccin, como se van separando las capas.
Es importante saber que progresa en sentido
distal, se diseca la ascendente y va distalmente
pero puede ocurrir que progrese en sentido
retrgrado. Cuando se produce Sincope
sospechar que se ha abierto en la cavidad
pericrdica y el paciente sufra taponamiento
cardiaco por lo que se desmaya o que se abra
en la cavidad pleural y se asocia a hipotensin
o cada del hematocrito. Tener en mente que
se ha abierto y la presin a la que sale la sangre
ser sumamente alta, como consecuencia de
la obstruccin de los diferentes vasos que
puede estar afectados el paciente puede
tener hiper o hipotensin. Puede ser que el
paciente est con hipertensin en el brazo
derecho pero en el izquierdo no porque la
diseccin puede haber progresado hacia la
subclavia izquierda y no la derecha. Puede
tener pulso saltn en el derecho y no pulso en
el brazo izquierdo o puede resultar que el
paciente tenga hipertensin en los miembros
superiores pero que no tenga buena presin en
miembros inferiores porque se produjo
obstruccin de la aorta abdominal o torcica y
el paciente no tiene ni presin ni pulsos en el
miembro inferior.
Como consecuencia del hematoma que
diseca puede ocurrir destruccin de la vlvula
artica, esta puede verse comprometida o se
dilata el anillo o se disecan las valvas y el
paciente desarrollar insuficiencia artica, ser
de naturaleza aguda y se desarrolla hasta en el
50% de los pacientes.
El cuadro clnico ser de edema agudo de
pulmn puede tener pulsos saltones, el soplo
ser protodiastlico el compromiso de arterias
como las cartidas producir hemiplejia
hemianestesia o paraplejia. Tbn se ha descrito
isquemia intestinal como consecuencia de
compromiso de mesentrica superior habr
tambin hematuria como compromiso de la
irrigacin renal. En algunos casos no muy
frecuentemente se ha descrito diseccin o
compromiso del ostium de la arterias coronarias
no es frecuente que el paciente con DDA haga
isquemia miocrdica de hecho la
caracterstica de que no haga isquemia
miocrdica nos debe hacer sospechar de DDA
paciente con dolor sumamente intenso y en el
EKG no hace nada.
Puede ocurrir que se diseque el ostium de la
coronaria y produzca isquemia el que
mayormente se afecta es el de la coronaria
derecha, de modo que no es frecuente DDA
haga isquemia y si lo hace ser de cara
diafragmtica por compromiso del ostium de
coronaria derecha, menos frecuente es el de la
descendente anterior. Si hay isq ser derecha
generalmente.
Por compresin de algunos rganos vecinos se
puede desarrollar sind de horner, vena cava
superior, disfagia, ronquera, compromiso de la
va area. Hemopericardio por apertura de la
diseccin y produce taponamiento y sincope
que ser manifestacin ominosa de una lesin
Stanford tipo a en 50% de los casos y har
edema agudo de pulmn.
Se pide rx de trax que puede ser normal en el
caso de la tipo A. Este examen si nos apoya
pero puede mostrarnos en el caso B una
diseccin si se tiene una Rx previa y una actual
con dolor torcico intenso severa distensin de
mediastino superior correspondiente diseccin
de aorta o tbn compromiso en el lado de la
aorta descendente. Se ven alteraciones de las
sombras de mediastino. En el ecg se puede ser
normal y eso apoyar la diseccin aortica se
buscara pulsos derecho izq o pulso diferencial,
buscar insuficiencia aortica. SI se encuentra
hipotensin hipertnesion pulso salton en ms y no
pulso en miembros inferiores >y se observa
lesin subepicardica elevacin st en II III y AVF
apoyara frente a un paciente con las
caractersticas clnicas dolor de pecho,
descartar sica emb pulmonar pericarditis DDA
osteocondritis. Lo comn es ver ECG normal
pero si hay isquemia ser insquemia o infarto d
en cara diafragmtica. El examen GS no es la
ecocardiografa trans torcica con sensibilidad
del 80% pero ninguna nos dir si hay diseccin
nos puede servir para ver aorta torcica
descendente y se puede ver el desgarro pero
no nos dice la extensin ni que arterias pueden
estar comprometidas se puede solicitar para
verificar el dx
La tomografa simple de trax contrastada se
ver niveles de diseccin, se ven desgarros y se
puede hacer la reconstruccin, se ver la luz
verdadera la luz falsa, se ve la extensin de la
lesin por debajo de las arterias renales. Puede
producir isquemia intestinal renal miocrdica o
de miembros inferiores segn la afectacin. La
RM tambin se puede utilizar.
SI se quiere evaluar bien la extensin de la
lesin pedir tomografa.
Hacer Dx diferencial con SICA Aneurisma
Pericarditis pleuritis neumona pericarditis
Tratamiento
Deben de ser hospitalizados en UCI salvo
tengan hipotensin se debe de reducir PS y la
contractibilidad con el objeto de disminuir el
stress de cizallamiento y la progresin de la
lesin. Para reducir fuerza de contraccin beta
bloqueadores y para disminuir el estrs de
cizallamiento el nitroprusiato de sodio; ambos
deben de ser administrados por va
endovenosa no usar nitroprusiato solo sin
betabloqueador, est contraindicado el uso de
vasodilatadores solo como la hidralazina xq
aumenta el stress de cizallamiento y la
progresin de la lesin si no se tienen estos usar
IECA enalaprilato endovenosos y calcio
antagonistas y disminuir la presin hasta la PAM
de 60 mmHg que es la mnima que permite la
perfusin adecuada del cerebro algunos dicen
que se debe de bajar hasta la que el paciente
conserve su conciencia. La frecuencia
cardiaca hasta 60 lpm en reposo. Ese es el tto
medico inmediato. Pero se debe decidir a
quien se manda a ciruga se operan todas las
disecciones tipo A hematomas intramurales
deben de ser operados aorta ascendente o de
la raz de la aorta.
Las distales no siempre se operan salvo se
compliquen o den manifestaciones de
isquemia severa renal o de miembros inferiores
en general no se opera porque evoluciona
adecuadamente de beta bloqueadores y
vasodilatadores, la diseccin puede consistir en
el cierre del desgarro o en el implante de un
tubo.
En la diseccin aortica/ aneurisma +
insuficiencia aortica le confiere al paciente un
beneficio que supera el perjuicio que pueda
tener es un tto transitorio puente, este ser
proximal y entrara a ciruga.
DDA distal: Control de por vida, en su primer
episodio va bien pero se controla cada 6 meses
o 1 ao con tomografa para ver si la diseccin,
est progresando a menos que se complique
con isquemia miocrdica o renal o posibilidad
de aneurisma.
Paciente embarazada en el ltimo trimestre si
es distal ser conservados y a ella no se le hace
tomografa peor si es proximal es qx se termina
la gestacin y se opera
DDA tipo A dolor intenso en emergencia a
ciruga operado lo ms rpido posible la
mortalidad van bn pero supera el 15%. 85% de
los pacientes siguen vivos 5 aos despus de la
diseccin.
SI el paciente hace EAP se le puede dar
diurticos porque ser un tto puente en ese
casi tbn se debe de operar inmediatamente
sino morir.
AUDIO 7
CIA
Cardiopata caracterizada por la presencia de
una solucin de continuidad entre aurcula
izquierda y aurcula derecha, es ms frecuente
en mujeres (2:1) y ocasionalmente se puede
estar frente a sindromes raros como el
Eisenmenger CIA asociada a estenosis mitral,
ms comn es insuficiencia aorticas. EL PVM se
asocia hasta en un 20% de casos y esta
ocasiona insuficiencia mitral. El foramen oval no
es una CIA sino es la persistencia de la
comunicacin normal durante la vida fetal.
Puede existir en 10 a 25% en personas sanas por
eso debemos de esperar a que se cierre hasta
los 4 meses.
Existen diferentes tipos de CIA la forma ms
comn 75-90% son de tipo ostium secundum/
formen oval. Este defecto se encuentra en el
sitio de la fosa oval y es ms grande en el
medio del tabique interauricular y se produce
por resorcin excesiva del septum primun o
ausencia del septum secundum se asocia a
PVM y no se asocia a defectos de cojines
endocardicos.
Otra forma es la ostium primun se encuentra en
la porcin inf del tabique interauricular y se
asocia a defectos en los cojines endocardicos
que sirven para la formacin de las partes
blandas del corazn septum interventricular
peri membranoso y vlvulas cardiaca por eso
las afecta y cuando existe CIA TIPO OSTIUM
PRIMUN existe IM o IT o se asocia al defecto de
comunicacin IV tipo canal AV ms frecuente
en Sd de Down.
Cuando no hay esto se asocia a IM a travs de
klebs en la valva anterior de la mitral o
tricspide muy poco frecuente 5%. El tipo seno
venoso est en la parte superior o inferior del
tabique IA a nivel de la desembocadura de la
vena cava superior o inferior que es menos
frecuente. Los ms frecuente es la
desembocadura la VENCA CAVA SUPERIOR y
habr un drenaje venosos anmalo total. Se
asocia a drenaje venoso anmalo parcial.
Cada tipo de cia se asocia a otra patologa al
PVM tipo OS o el OP se asocia a defecto atrio
ventricular o insuficiencia mitral y este se asocia
a tipo seno venosos drenaje venoso anmalo
parcial.
Tipo Seno venoso
OS ms comn
OP o canal atrio ventricular porcin inf
del tabique interauricular
EL seno venoso que es menos comn se asocia
a drenaje venoso anmalo las venas que
deberan de desembocar en la AI desemboca
en la derecha
Tipo OP muy relacionado con vlvulas atrio
ventriculares.
La fisiopatologa o hemodinmica de este
defecto depende como en la CIV depende del
tamao del defecto y de la ubicacin. Se
produce una comunicacin o un cortocircuito
o shunt de izquierda a derecha es decir la
sangre pasa de la aurcula izquierda hacia la
aurcula derecha. Cuando la presin auricular
es chiquita pasa x defecto de la presin pero si
CIA es moderada a grande las presiones en las
aurculas sern iguales y pasar porque la
compliance y distensibilidad del ventrculo
derecho es mayor porque el ventrculo
izquierdo tiene mayor masa muscular.
Entonces el ventrculo derecho por su
distensibilidad mayor hace que la sangre en las
CIA moderadas a grandes pase de izquierda a
derecha no tiene que ver con las presiones en
la CIA en las pequeas SI estar relacionado
con las presiones.
Hay un cortocircuito de izq a derecha y
produce cianosis y sobrecarga del lado
derecho especialmente hay aumento del
volumen de sangre que expulsa el ventrculo
derecho y por ello hay hiperflujo vascular
pulmonar al igual que en la CIV y produce HTP
sd de Eisenmenger e inversin del cortocircuito
de derecha a izquierda. La patologa del Sd de
eisenmenger es menos frec que en la cia que
en el ductus arterioso debido a la compliance
del ventrculo derecho. El desarrollo de HTP a
pesar del hiperflujo vascular pulmonar no ser
muy importante, el vd se dilata y el hiperflujo
vascular no es importante y x eso HTP no es
importante, esta patologa puede pasar
asintomtica durante los primeros aos de vida
y esta ser la ms frecuentemente descubierta
en el adulto, pasa su vida tranquila pero con
retraso pondoestatural de tamao y peso pero
no retraso intelectual y pueden pasar
desapercibidas.
Pasa sangre de ai a derecha y hay hiperflujo
vascular pulmonar aunque no tanto como en
la CIV o en la persistencia del conducto
arterioso. La clnica mayormente es
asintomtica salvo en los primeros meses de
vida cianosis y disnea en el caso del canal atrio
ventricular pero solamente se afectara la
ganancia pondo estatural. Se descubre en el
adulto nio grande por consulta en pediatra o
consultorio se escucha un soplo y hay
repercusin hemodinmica que se caracteriza
por dilatacin del ventrculo derecho se
descubre impulso ventricular derecho
importante y el soplo se escuchar en el foco
pulmonar y se produce debido al hiperflujo
vascular que existe a travs de la vlvula
pulmonar. El vd eyecta gran cantidad de
volumen y ocasionar un soplo meso sistlico
rombo en diamante y el signo caracterstico de
la cia OS ser segundo ruido cardiaco
desdoblamiento fijo.
Eso es caracterstico. Soplo meso sistlico y 2rc
fijo desdoblado.
En el caso del OP puede haber soplo sistlico
por la insuficiencia mitral asociada. Si se
desarrolla HTP habr un incremento del
componente pulmonar del 2rc y el
desdoblamiento puede reducirse por la HTP.
El defecto del canal atrio ventricular con CIA
perimembranoso OP y una sola vlvula es ms
comn en Sd de Down. Sospecha por signos y
se le pide ECG y hay bloqueo de rama
derecha que puede ser normal pero en la CIA
es muy importante ms en la tipo OS y no
necesariamente representa trastorno sino
sobrecarga de ventrculo derecho si el ecg no
sugiere esto replantear el DX (bloqueo de rama
derecha V1).
EN RX el pedculo vascular ser normal, la
imagen es de estenosis mitral con punta del
ventrculo levantada hacia arriba e izquierda se
parece a una pelota, crecimiento auricular
derecha y ventrculo derecho que sugiere el
levantamiento no congestin pulmonar. En la
placa hay crecimiento de cav derechas
manifestado por levantamiento de punta y
pedculo vascular normal.
Gold Estndar: Se le realiza la ecocardiografa
con flujo doppler, permite determinar el tipo de
defecto como OS/OP/SV. Tambin se puede
ver la dilatacin de ventrculo derecho las
cavidades derechas estn ms grandes que las
izquierdas. La sobrecarga es derecha y se
busca impulso ventricular derecho.
EL pronstico depende del tamao y ser
bueno. Las CIA grandes tendrn repercusin
hemodinmica y tendr sntomas cardiacos
pero los que pasan desapercibidos son
pequeos o moderados.
Si esta menos de 8mm tiene 87% de cerrarse
hasta los 18 meses curacin espontnea si no
se ha cerrado despus es poco probable que
se cierre. Si es ms grande o no se cierra hasta
ao y medio es baja la probabilidad de
curacin espontnea. Son asintomticos hasta
los 30 o 40 aos y no solamente tto QX. Cerrar
para evitar el Sd de Eissenmenger, se puede
cerrar a cualquier edad preferente ni bien se
descubra an despus de los 18 meses de vida
ya sea 70 u 80 aos, se cierra porque el
pronstico de vida mejora hasta en 10 aos
ms. Se cierra sobretodo si es sintomtica. La
mortalidad es menor del 1% por eso se sugiere
que se cierre el defecto. Esto se realiza por
cateterismo teraputico o por un amplatser o
Qx pero no todos tienen las condiciones para
este procedimiento en casos de que sea
irregular o fenestrada, con bordes
absolutamente irregulares estudiar el cierre por
cateterismo teraputico. SI se hace por
cateterismo se evita la esternotomia,
circulacin extracorprea, disminuye tiempo de
hospitalizacin y evoluciona rpidamente en 3
o 4 das esta de alta se le pone un amplatser y
dar profilaxis de endocarditis por 6 meses y
despus vida normal. SI no se puede amplatser
hacer ciruga.
En las tipo OP y seno venosos se har ciruga y
consiste en suturar el CIA y poner un parche de
tefln o pericardio bovino o colocar el
amplatser con doble paraguas ingresa x lado
venoso vena cava inferior se libera un parte se
pone en contacto con el tabique IA y se libera
y parece un yoyo y queda cerrado pero
depende del tamao y borde. El ecocardio
transesofagico se usa para guiar el cierre de cia
ya no se usa radiacin.
En ciruga no anticoagular ni antiplaquetarios
no predispone a endocarditis sino es ms por el
dispositivo
EL OP y seno venosos no cerrar
espontneamente est asociado a otros
defectos y la correccin de estos defectos
requiere ciruga precoz.


PCA
EL ductus arterioso en la circulacin fetal es la
estructura vascular que permite la
comunicacin entre la arteria pulmonar y la
aorta descendente con el fin de llevar sangre a
la mitad inferior del cuerpo debido a que los
pulmones en la vida fetal estn colapsados y
necesitan recibir sangre parea sostenimiento
celular y crecimiento histolgico. Una vez que
nacemos ocurre el cierre fisiolgico del ductus
arterioso persistente gracias al aumento de la
tensin parcial de oxgeno que estimula
receptores a nivel de esta estructura vascular
que produce vasoconstriccin el aumento de
la tensin parcial de O2 en sangre, disminuye la
produccin por estas clulas vasculares del
ductus arterioso de PG vasodilatadoras como
la E2 y la prostaciclina disminuye PG
vasodiltadora y aumenta sensibilidad para
producirse vasoconstriccin en las primeras
horas se produce el vasoespasmo y luego ser
el cierre anatmico que deja el ligamento
arterioso puede tardar hasta 3 a 4 semanas. Se
cierra generalmente a las 10 a 15 horas del
nacimiento y dura ms en prematuros porque
no tienen receptores para captar
adecuadamente la elevacin de la tensin
parcial de oxigeno por otro lado producen
mayor cantidad de PG vasodilatadoras, el
mecanismo es por la disminucin del PG1 PG2
PGI1 y por la mayor sensibilidad por el aumento
del oxgeno. En las primeras horas hay
liberacin por las clulas del musculo liso lo que
produce el cierre. En 3 a 4 semanas se produce
la fibrosis de la media e ntima y formacin del
ligamento y el cierre del 90% de los ductus
estn cerrados a las 8 semanas o 2 meses.
Debido a alteraciones como mayor sensibilidad
a las PG o mala irrigacin de la musculatura
lisa, el aumento de la presin parcial de
oxigeno es muy importante; debe haber un
nacimiento adecuado que permita
oxigenacin adecuada del RN. La oxigenacin
es un estmulo importante para que se cierre el
ductus, a pesar de que tienen una oxigenacin
adecuada presentan mayor sensibilidad a PG
vasodilatadoras.
Es ms frecuente en personas de altura porque
la presin parcial de oxigeno es menor la
saturacin es la misma, la hipoxemia de altura
predispone a esto, el sufrimiento fetal parto
distcico, predispone tbn por hipoxemia.
La prematurez o hipoxemia y mayor
hipersensibilidad.
Los pulmones de los bebs no estarn listos. EL
consumo de alcohol en las madres tbn
predispone.
La fisiopatologa al igual que la cia se produce
un cortocircuito de izq a derecha a dif en la civ
el cortocircuito se produce durante la distole
aqu ser CONTINUO xq la presin a nivel art
pulmonar es menor en sstole y distole hay
mayor sobrecarga de volumen especialmente
del VI casi no del VD xq la sangre pasa al VD ;
el q trabaja ms es el vi y recibe ms sangre de
la circulacin pulmonar lo que condiciona
mayor distensin y precarga.
El cuadro clnico depende el tamao de
moderado a severo puede o no tolerarse pero
habr falla cardiaca grande ductus grande 6
moderado 3 a 6 mm pequeo menos 3mm.
Los moderados a grandes producen falla
cardiaca IC con edema pulmonar retencin
hdrica hiperflujo vascular pulmonar como es
mucho mayor en el ductus arterioso porque el
shunt ocurre en sis o diast ; la posibilidad de
desarrollar HTP es mayor y su posibilidad de
desarrollar eisenmenger tbn es mayor , en estos
casos se invierte el cortocircuito. Se sospecha
que esta a puno de invertir x la presencia de
2rc pero an as se puede sospechar si el soplo
continuo se vuelve sistlico es decir la gradiente
solo en sstole ya no distole xq aumento la
presin pulmonar y luego se invertir de
derecha a izquierda, har cianosis y sd de
eisenmenger.
La sangre pasas de la aorta a la arteria
pulmonar durante la sstole y distole lo que
crea hiperflujo vascular pulmonar peor a partir
de esta conexin y se traduce en incremento
de retorno venoso hacia ventrculo izquierdo lo
que produce sobrecarga de volumen mayor
dilatacin y cardiomegalia hay mayor
sobrecarga y x eso mayor dilatacin hipertrofia
Si se habla de un lactante: lactancia
entrecortada sudoracin al lactar congestin
pulmonar que predispone a infecciones
respiratorias, pobre ganancia pondoestatural .
El pulso ser celler de insuficiencia aortica al
auscultar puede variar dependiendo del
tamao del defecto y la existencia de HTP;
cuando es pequeo no habr soplo y se
detecta x ecocardiografia; cuando es
pequeo soplo sistlico si es moderado a
grande ser continuo sin HTP, si se escucha en
una persona y se sospecha PCA con HTP no
muy grave. Soplo 2EI Izq a nivel de fosa
infraclavicular se escucha mejor continuo
Gibson o en maquinaria; ocasionalemente hay
3rc x sobrecarga de volumen si aumenta 2rc es
HTP, puede aparecer slo soplo sistlico que
indica que ha empeorado la HTP.
EL soplo va en sis y distole no hay ni 1 ni 2rc
solo soplo, como en las fistulas de pacientes de
HD.
Si esta grande puede haber disnea pobre
ganacia pondoestatural, el choque de punta
esta hacia abajo e izquierda con choque de
punta hiperdinmico . Si se le hace ecg hay ev
de hipertrofia ventriucular izquierda y
sobrecarga. En los RX el pedculo vascular ser
muy ancho y habr congestin pulmonar
amplia , con punta hacia abajo e izquierda.
EJEMPLO IMAGEN: Ductus persistente grande
que condiciona hiperflujo. Se ve en doppler y
ecocardio.
El tto depende si es patologa ductus
dependiente hay algunos ductus que no se
cierran como al tetraloga de fallot muy severa
dep de flujo o trasposicin d grandes arterias
pero si se est frente a un ductus simple al pcte
se le debe cerrar el ductus, si es pequeo no
cerrar y si no se cierra habr que cerrar por
riesgo de endocarditis o puede volverse
aneurismtico y romperse. Se puede emplear
medicina solamente en prematuros
indometacina o ibuprofeno AINES porque son
ms sensibles a Prostaglandinas y disminuye
concentracin y mejoramos la posibilidad de
cierre del ductus. Pueden haber
complicaciones renales son nefrotoxicas; en
algunos protocolos se ha intentado con
paracetamol.
Se prefiere por cateterismo teraputico salvo
las condiciones sean muy malas. Se puede
poner amplatser o coin o espirales en ductus
largos y estrechos. La ciruga consiste en
ligadura seccin claps. Se opera en personas
menores de 8kg sintomticos si el ductus es d
gran tamao y hay HTP importante no si hay
desnutricin.
Se puede poner un clamp o amplatser doble
en paraguas.
Puede estar asintomtico en ductus grandes en
etapa neonatal recin nacido uno grande te
permite shunt grande el moderado o pequeo.
Lo que regresiona es el cierre del defectos la
sobrecarga de volumen se reduce si el
paciente esta con IC con IECA diurticos y
digoxina hasta que se opere. Se opera lo ms
rpido.
Cuando se descubre a tiempo y no desarrolla
HTP su pronstico ser muy buena y el
problema es si no se hace el dx y no se trata y si
hacen sd de eisenmenger a los 10 aos
disminuye sobrevida
Algunos dicen que se cierre sin importar tiempo.
En altura se debe garantizar adecuada
saturacin de o2 para cualquier recin nacido,
Nio con sufrimiento fetal indicador de trabajo
mal hecho.