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Gua

de diseo
y mejora continua de
procesos asistenciales
CONSEJERA DE SALUD
GUA DE DISEO Y MEJORA CONTINUA DE PROCESOS ASISTENCIALES
Edita: Consejera de Salud
Depsito Legal: SE-3236-2001
ISBN: 84-8486-024-8
Maquetacin: PDF-Sur s.c.a.
Coordinacin y produccin: Mailing Andaluca
GUA de diseo y mejora continua de
procesos asistenciales : calidad por sistema.
[Sevilla] : Consejera de Salud, [2001]
181 p. ; 27 cm
ISBN 84-8486-024-8
1. Calidad de la atencin de salud.
2. Control de calidad. 3. Sistema de
salud-Organizacin y administracin.
4. Andaluca. I. Andaluca. Consejera de Salud
W 84
Es una gran satisfaccin poder presentarles esta Gua de Diseo y Mejora Continua de Procesos Asistenciales,
con la que queremos poner en manos de los profesionales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca una herra-
mienta til para el desarrollo de una de las estrategias centrales del Plan de Calidad de la Consejera de Salud: la
de impulsar un modelo de gestin por procesos asistenciales en todas las organizaciones sanitarias pblicas de
la Comunidad Autnoma.
El desarrollo de un modelo de gestin por procesos en Andaluca constituye un importante proyecto que pre-
tende el reanlisis de los flujos de trabajo que tienen lugar en la atencin sanitaria, teniendo en cuenta la multi-
plicidad de escenarios, la participacin de diferentes colectivos profesionales y el carcter secuencial de las
actuaciones, con el fin de abordar los procesos asistenciales de forma integral. Desde esta perspectiva, la con-
tinuidad asistencial, la adecuada coordinacin entre niveles asistenciales, as como la orientacin hacia los resul-
tados se erigen en dimensiones claves del concepto de calidad que deseamos impulsar.
La Gua obedece, pues, al inters por dotar a los profesionales de un instrumento prctico que les permita
analizar su realidad asistencial de manera homognea, en orden a promover la incorporacin de mejoras en el
desarrollo de los diferentes procesos asistenciales en los que participan. El fin ltimo: ofrecer respuestas ade-
cuadas a las expectativas de los destinatarios de los mismos, es decir, de los ciudadanos y de los propios pro-
fesionales que los realizan.
Queremos expresar que esta Gua es, sobre todo, fruto del esfuerzo de un amplio grupo de profesionales del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, que han simultaneado la tarea de diseo de la misma, a la vez que han
trabajado en el anlisis de los primeros procesos asistenciales incorporados al Mapa de Procesos del SSPA. Esta
labor paralela ha permitido ir mas all de una visin meramente terica del modelo de gestin por procesos, y ha
supuesto un avance hacia una orientacin ms prctica y adaptada a la realidad de nuestros servicios sanitarios.
Esperamos que este trabajo sea un soporte adecuado para el desarrollo de la estrategia de gestin por pro-
cesos y una herramienta til que estimule y extienda la cultura de la mejora continua de la calidad de los servi-
cios sanitarios de Andaluca.
Francisco Vallejo Serrano
Consejero de Salud de la Junta de Andaluca
Presentacin
I. INTRODUCCIN. CALIDAD ASISTENCIAL Y GESTIN POR PROCESOS.
ESTRATEGIAS PARA LA SANIDAD ANDALUZA............................................................................. 9
II. DESCRIPCIN Y DISEO DE PROCESOS ASISTENCIALES
EN EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA ................................................................ 13
1. Introduccin..................................................................................................................................... 13
2. Identificacin de los procesos clave .................................................................................................. 15
3. Descripcin y diseo de los procesos asistenciales. Bases metodolgicas .......................................... 18
III. PROPUESTAS PARA INCORPORAR LA MEJOR EVIDENCIA CIENTFICA
DISPONIBLE EN EL DISEO DE PROCESOS ASISTENCIALES...................................................... 69
1. Conceptos bsicos........................................................................................................................... 69
2. Formulacin de preguntas relevantes para obtener evidencias............................................................. 71
3. Recursos disponibles para localizar las mejores evidencias................................................................. 72
IV. IMPLANTACIN DE LOS PROCESOS EN LA ORGANIZACIN SANITARIA...................................... 75
1. Caractersticas de la organizacin .................................................................................................... 75
2. Claves estratgicas .......................................................................................................................... 76
3. Metodologa de implantacin............................................................................................................. 78
4. Estrategia general de implantacin de los procesos asistenciales en el Sistema Sanitario Pblico
de Andaluca .................................................................................................................................... 80
V. CONTROL Y MEJORA CONTINUA DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES....................................... 83
1. Fases del seguimiento de los procesos ............................................................................................. 83
1.1. Control del proceso................................................................................................................... 84
1.2. Mejora continua......................................................................................................................... 84
2. Mecanismos para la evaluacin y seguimiento de los procesos ........................................................... 89
2.1. Ciclos de Mejora ....................................................................................................................... 89
2.2. Benchmarking ........................................................................................................................... 93
2.3. Auditoras de calidad ................................................................................................................ 94
Bibliografa .............................................................................................................................. 97
Anexos..................................................................................................................................... 101
Anexo 1. Glosario de trminos .............................................................................................................. 101
Anexo 2. Fuentes seleccionadas de informacin sobre efectividad clnica................................................. 107
Anexo 3. Informes generales de expectativas......................................................................................... 111
Anexo 4. Ejemplo de Introduccin a los procesos................................................................................... 119
Anexo 5. Ejemplos resumidos de Guas de Prctica Clnica ..................................................................... 121
Anexo 6. Ejemplo de Informes Especficos............................................................................................. 127
Anexo 7. Ejemplo de Plan de Implantacin ............................................................................................. 133
Anexo 8. Resumen del diseo del proceso Diabetes .............................................................................. 137
Anexo 9. Equipos de trabajo .................................................................................................................
ndice
Desde hace varias dcadas, los servicios sanitarios se han preocupado por optimizar sus resultados y apro-
ximarse a las necesidades de los pacientes y usuarios del sistema, as como a las de las personas que desarro-
llan su labor profesional prestando servicios de salud. Las estrategias de gestin centradas en la Calidad Total
1
han supuesto un paradigma al que aproximarse desde diferentes perspectivas, en funcin del marco socio-polti-
co (en el entorno andaluz centrado en el derecho a la salud, y los principios de universalidad y equidad), del finan-
ciador y del proveedor de los servicios.
La gestin de la Calidad Total se sustenta en la bsqueda de la satisfaccin de los usuarios, la implicacin acti-
va de los profesionales, y las estrategias dirigidas a la mejora continua en las actividades que se realizan. En la ante-
rior dcada, este abordaje comenz a resultar insuficiente en una sociedad en continuo movimiento, donde las exi-
gencias de los usuarios y sus necesidades estn en permanente cambio. As, estas lneas de accin necesitan com-
plementarse con una visin gil e innovadora que consiga la fidelizacin del cliente, pues ste no slo espera cali-
dad en los productos o servicios sino tambin que stos se adapten permanentemente a sus necesidades.
En el mbito sanitario, la correcta integracin tanto del conocimiento como de la organizacin de la asisten-
cia centrada en el paciente no siempre es una realidad. De hecho, es posible que ocurra lo contrario, ya que en
un contexto de este tipo (necesidades cambiantes, rpidos avances tecnolgicos y constantes aportaciones a la
base de conocimientos cientficos), sin una gestin adecuada de los diferentes elementos que lo conforman, la
prctica clnica puede encontrar una variabilidad por encima de lo razonablemente esperable, puede alejarse con
facilidad de los intereses de los pacientes, y puede olvidar tambin el papel de los profesionales en la gestin de
los problemas de salud.
La gestin por procesos se conforma como una herramienta encaminada a conseguir los objetivos de
Calidad Total en un entorno de las caractersticas mencionadas. Es decir, procura asegurar de forma rpida, gil
y sencilla el abordaje de los problemas de salud desde una visin centrada en el paciente, en las personas que
prestan los servicios, y en el proceso asistencial en s mismo. En este sentido, supone el cambio de la organiza-
cin basado en la implicacin de las personas para mejorar los resultados de la misma; un cambio que trata de
construir una nueva realidad, no de destruir la anterior.
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Introduccin. Calidad asistencial y gestin por procesos.
Estrategias para la sanidad andaluza
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TQM (Total Quality Management).
La gestin por procesos se centra, pues, en una serie de elementos fundamentales, como son:
enfoque centrado en el usuario,
implicacin de los profesionales,
sustento en la mejor prctica clnica a travs de Guas de Prctica y desarrollo de vas clnicas,
desarrollo de un sistema de informacin integrado.
La gestin por procesos que se plantea desde Andaluca incluye adems un elemento de sustancial impor-
tancia, la continuidad de la atencin, dirigida a procurar una entrega de servicios nica y coordinada.
As, la gestin integral de procesos se basa en la visin del proceso como el devenir del paciente a travs
del sistema sanitario y en su deseo de conseguir una atencin y respuesta nica a sus necesidades y proble-
mas de salud. Como contexto, el punto de partida es de un sistema sanitario que no favorece al paciente y que,
con frecuencia, le traslada la organizacin de sus servicios, fragmentando y dividiendo la asistencia como si cada
actuacin sobre el mismo usuario correspondiera a un paciente diferente.
De esta forma, la Consejera de Salud, a travs del Plan Marco de Calidad y Eficiencia, propone el abordaje
integral de los procesos asistenciales en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, una gestin integral que se
basa en los principios bsicos antes citados y que, a continuacin, se explican ms detalladamente:
Centrar las actuaciones en el usuario, teniendo en cuenta desde el principio sus necesidades y expec-
tativas, y midiendo su grado de satisfaccin.
Por ello, el paso previo al diseo de un proceso debe ser el conocimiento y la comprensin de las necesi-
dades y expectativas de quienes van a utilizar los servicios. Esto supone que el usuario introduce en la defi-
nicin y medicin de la calidad aspectos nuevos que trascienden los meramente tcnicos o cientficos. La
calidad, as entendida, implica y mide tambin un conjunto de relaciones: las que se producen entre profe-
sionales, usuarios y empresa.
Esta perspectiva proporciona, pues, una forma de enfocar el proceso de atencin que favorece un cambio
cultural en la organizacin, dirigido a no olvidar en ningn momento cul es el verdadero centro de las acti-
vidades: el paciente.
Implicar a los profesionales en la gestin del proceso del que forman parte, convirtindolos en los
motores del cambio y en los protagonistas de las aportaciones para la mejora permanente y la integra-
cin de innovaciones, la gestin de los recursos, la organizacin de las actividades que componen el pro-
ceso, los procedimientos adecuados en cada momento y la mejor entrega de servicios. Integra por tanto
la gestin clnica, y pretende aportar una visin dinmica de la contribucin de los profesionales a la
gestin.
Por otro lado, pone especial nfasis y, en cierta medida, obliga a construir el proceso sobre el trabajo en
equipo, aunando personas de diferentes disciplinas, que desarrollan su actividad en diferentes espacios, en
aras de lograr un proceso de atencin coherente e integrado.
Prctica clnica adecuada, que aporta al proceso las recomendaciones clnicas necesarias en forma de
guas de prctica clnica y planes de cuidados estandarizados que sustenten cada una de las actuaciones,
y que incorporen las innovaciones necesarias establecidas durante el rediseo del proceso.
Sistema de informacin integrado, que proporcione el conocimiento necesario sobre qu actividades se
realizan, para quin, en qu momento, cul es la efectividad de estas actuaciones y su coste. Es decir, un
sistema de informacin que permita evaluar las intervenciones para la mejora continua.
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Por ltimo, la continuidad de la asistencia, como objetivo fundamental. Se trata no slo de mejorar el
qu y cmo se realizan las actuaciones, sino tambin el cundo, parmetro que se relaciona directamente
con la efectividad y eficiencia de las mismas. As, el objetivo se centra en romper las interfases, rellenar los
espacios en blanco, y en eliminar las actuaciones que no aportan valor aadido al proceso de atencin.
La Consejera de Salud ya ha iniciado este camino, construyendo paulatinamente un modelo de gestin inte-
gral de procesos, en unos casos desde la aparicin de sntomas y signos de enfermedad aguda o crnica (pro-
ceso Accidente Cerebro-Vascular, Dolor Torcico, Cataratas ... ) y, en otros, desde el diagnstico precoz (proce-
so Cncer de Mama, Cncer de Crvix..). No obstante, tiene el objetivo de ir ampliando progresivamente este
modelo hacia una visin global: desde el abordaje de factores de riesgo hasta la rehabilitacin y cuidados de pre-
vencin terciaria.
En esta publicacin se presentan de forma ordenada todos los pasos necesarios para desarrollar un sistema
de gestin integral de los procesos asistenciales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, que son:
Elaborar el mapa de procesos y priorizar los procesos considerados clave (captulo II.2).
Disear la forma ms adecuada para abordar cada uno de los procesos asistenciales (captulo II.3), incor-
porando en ellos la mejor evidencia cientfica disponible (captulo III).
Implantar los procesos en la organizacin (captulo IV).
Evaluar los procesos y elaborar el Plan de Mejora Continua (captulo V)
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1. INTRODUCCIN
Un proceso se puede definir de varias formas:
Secuencia de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada (JM Costa i Estany)
Sucesin de actividades en el tiempo con un fin definido.
Organizacin lgica de personas, materiales, energa, equipos y procedimientos en actividades de trabajo
diseadas para generar un resultado especfico (EFQM- European Foundation for Quality Management).
Concatenacin de las decisiones, actividades y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales en un
orden lgico y secuencial para producir un resultado previsible y satisfactorio (A. Arcelay).
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Figura 1. Secuencia de actividades de un proceso.
Figura 2. Definicin de proceso. Tomado de Costa y asociados.
En todas estas definiciones el concepto subyacente es el mismo:
Un conjunto de actividades destinadas a generar valor aadido sobre las entradas para conseguir un resulta-
do que satisfaga plenamente los requerimientos del cliente
Descripcin y diseo de procesos asistenciales en el Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca
Por ello, en el marco de la organizacin sanitaria pblica, un proceso asistencial es el conjunto de actividades
de los proveedores de la atencin sanitaria (estrategias preventivas, pruebas diagnsticas y actividades teraputicas),
que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfaccin de la poblacin que recibe los ser-
vicios, entendidos stos en un amplio sentido (aspectos organizativos, asistenciales, etc).
Y la gestin por procesos implica reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten valor aadido dirigi-
do a aumentar la satisfaccin del cliente y a facilitar las tareas de los profesionales.
En este sentido, un proceso asistencial debe tener una misin claramente definible (qu, para qu y para
quin), unas fronteras delimitadas con entradas y salidas concretas, secuencias de etapas claramente integra-
bles y debe poder medirse (cantidad, calidad, coste).
Pero no todos los procesos que se llevan a cabo en las organizaciones tienen las mismas caractersticas, moti-
vo por el que se pueden clasificar, en funcin del impacto ms o menos directo sobre el usuario final, de la siguien-
te forma:
Procesos estratgicos: adecan la organizacin a las necesidades y expectativas de los usuarios. En defi-
nitiva, guan a la organizacin para incrementar la calidad en los servicios que presta a sus clientes. Estn
orientados a las actividades estratgicas de la empresa: desarrollo profesional, marketing, ...
Procesos operativos: aqullos que estn en contacto directo con el usuario. Engloban todas las activida-
des que generan mayor valor aadido y tienen mayor impacto sobre la satisfaccin del usuario. Todos los
procesos clnico-asistenciales se pueden considerar incluidos en esta categora.
Procesos de soporte: generan los recursos que precisan los dems procesos.
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PROCESOS ESTRATGICOS PROCESOS OPERATIVOS PROCESOS DE APOYO
O DE GESTIN O CLAVE O SOPORTE
NECESARIOS PARA EL GUARDAN RELACIN DIRECTA CON APOYAN A LOS PROCESOS
MANTENIMIENTO Y PROGRESO LOS CLIENTES. TIENEN IMPACTO OPERATIVOS PARA QUE
DE LA ORGANIZACIN: SOBRE SU SATISFACCIN: SE CUMPLAN:
Plan Estratgico. Proceso clnico-asistencial. Gestin pacientes.
Encuestas de satisfaccin. Almacn. Hostelera,
Planes de Calidad. Mantenimiento. Farmacia.
Plan Investigacin.
Autoevaluacin ...
Figura 3. Tipos de procesos. Tomado de Xavier Bada.
Para la representacin esquemtica de los procesos se utiliza con frecuencia la metodologa IDEF
(Integration Definition for Function Modelling), pues sta permite:
Definir y dibujar cmo un proceso se relaciona y est integrado con el resto de procesos de la organi-
zacin.
Representar grficamente cada proceso por separado, en forma de caja que recibe tres tipos de
entradas y que, tras aportar valor aadido, emite una salida.
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Las entradas del proceso son: por la izquierda, solicitud o requerimiento del servicio; por la parte inferior,
los recursos consumidos (materia prima, servicios externos, informacin, ...); y, por la parte superior, los facto-
res que condicionan la forma en que se presta el servicio (denominados por algunos autores guas) y que inclu-
yen protocolos, necesidades del usuario, presupuestos, .... La salida del proceso es el servicio facilitado al
usuario.
Este mtodo de representacin bsico propuesto por la metodologa IDEF ha servido de base para el mode-
lo desarrollado en Andaluca, si bien se ha adaptado y modificado segn las necesidades de la gestin por pro-
cesos en esta Comunidad Autnoma, y se ha buscado la mayor simplicidad y claridad posibles.
As, segn las lneas marcadas en el Plan de Calidad, en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca se
apuesta por la implantacin de una estrategia de gestin integral de procesos asistenciales. Por ello, se
describe a continuacin qu procesos operativos o clave se han seleccionado para proceder a su reanlisis
y, en el siguiente punto de este captulo, se expone la metodologa adoptada para el diseo de los procesos
asistenciales.
sta es fundamentalmente una metodologa de consenso entre los profesionales que intervienen directamen-
te en las actividades asistenciales propias de cada proceso. De ah que todas las etapas estn sustentadas en el
trabajo en equipo, al considerar que son los propios profesionales quienes mejor conocen los procesos y sus posi-
bilidades de mejora.
La propuesta metodolgica que se realiza en los siguientes apartados es muy sinttica. Se ha optado por
no realizar una descripcin muy detallada de las bases metodolgicas en las distintas etapas de diseo de los
procesos, y s por incidir ms en la presentacin de numerosos ejemplos, basados en algunas partes del tra-
bajo global que distintos grupos de profesionales andaluces estn llevando a cabo en la actualidad, y que ser-
virn para ilustrar y clarificar las ideas expuestas.
2. IDENTIFICACIN DE LOS PROCESOS CLAVE
La gestin por procesos exige en primer lugar una estrategia de identificacin de los procesos que en la
organizacin se consideran prioritarios (procesos operativos o claves), y, a continuacin, una ordenacin
segn su importancia, el impacto que pueda tener su rediseo sobre los usuarios, el inters por su mejora con-
tinua, etc.
Figura 4. Descripcin de un proceso segn metodologa IDEF.
En el caso del Sistema Sanitario de Andaluca, la identificacin y priorizacin se ha realizado mediante la cons-
titucin de un grupo de expertos, que ha analizado las fuentes de informacin disponibles de la Consejera de
Salud:
Distribucin de las altas por GRDs ms frecuentes.
Datos de Lista de Espera Quirrgica del ao 2000.
Estadsticas de Mortalidad Evitable.
Datos de CMBD del ao 1999.
y otras fuentes documentales:
Producto en Atencin Primaria. Plan Estratgico del Servicio Andaluz de Salud.
Estudio DRECA.
Informe SESPAS 2000 (Salud Pblica y Administracin Sanitaria).
Plan Andaluz de Salud 1999. Consejera de Salud.
Proyecto de anlisis y desarrollo de un sistema de informacin sanitaria en Atencin Primaria. Ministerio de
Sanidad y Consumo.
Tras el anlisis y debate sobre dichas fuentes, se han priorizado los procesos operativos-claves mediante los
siguientes pasos:
1. Adaptacin de una parrilla de priorizacin segn criterios especficos
2. Definicin, mediante consenso entre el grupo de expertos y la Consejera de Salud, de los criterios espe-
cficos seleccionados:
Alta prevalencia.
Lista de espera.
Impacto social.
Coste elevado.
Casustica ms frecuente.
Aportacin de valor aadido a los usuarios.
Factibilidad para abordar el proceso.
3. Reanlisis del resultado de la priorizacin anterior y consulta a cargos directivos de la Consejera de Salud
y del Servicio Andaluz de Salud.
Con esta informacin, y a partir del listado inicial de los procesos priorizados (unos 70 en total), la Consejera de
Salud estableci cules seran los 20 primeros a abordar en el ao 2001 (Mapa 1). Finalizado el perodo de des-
cripcin y diseo de stos (seis meses aproximadamente), se han seleccionado otros 21 que ocuparn el segundo
perodo (Mapa 2). As, a lo largo del ao 2001 se habrn analizado y diseado en total 41 procesos asistenciales,
que, en conjunto, suponen ms de un 90% de las patologas que se tratan en los centros sanitarios andaluces.
Adems, se estn abordando tambin otros procesos, ya sea relacionados directamente con reas de salud
pblica de especial relevancia (tuberculosis, brucelosis, factores de riesgo cardiovascular, ...) o con otros
aspectos de inters debido a su novedad o a la necesidad de valorar su factibilidad (tratamiento del dolor con
acupuntura).
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La tarea de anlisis y diseo de todos estos procesos se est realizando a travs de otros tantos grupos de
trabajo multidisciplinares, constituidos, como ya se ha citado, por profesionales sanitarios directamente implica-
dos en el desarrollo de tareas asistenciales.
Para realizar el trabajo de diseo de procesos, el responsable-coordinador de cada grupo ha asistido a un
taller sobre gestin por procesos, y todos los dems miembros han recibido documentacin diversa sobre aspec-
tos metodolgicos, as como un guin, homogneo para todos los grupos, de las distintas sesiones de trabajo
que hay que desarrollar. Adems, cada una de las personas del grupo central de expertos han asesorado en diver-
sas etapas a los correspondientes grupos, y han participado junto con ellos en la revisin final de los trabajos.
La metodologa que se est utilizando es la que se propone en el captulo siguiente, y los resultados de cada
grupo de trabajo, una vez diseados los procesos y consensuada su implantacin, se expondrn a todos los pro-
fesionales del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Mapa de Procesos 1:
Ataque Cerebro Vascular Diabetes
Atencin al enfermo pluripatolgico Demencias
Cncer de Crvix y tero Embarazo, Parto y Puerperio
Cncer de Mama Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Catarata Fractura de Cadera
Cefaleas Hiperplasia Prosttica benigna/Cncer de Prstata
Colecistitis, colelitiasis Insuficiencia Cardaca
Cuidados paliativos Patologa Ostearticular Crnica
Dolor Torcico Sndrome de Ansiedad, Depresin y Somatizaciones
Dolor Abdominal VIH/SIDA
Mapa de Procesos 2:
Amigdalectoma/Adenoidectoma Hepatitis vrica
Anemias Hernias abdominales
Arritmias Insuficiencia venosa crnica
Asma del adulto Otitis
Asma infantil Politraumatizados
Cncer Colorrectal Prtesis articulares
Cncer de piel Sndrome febril de larga duracin
Disfona Sndrome febril en el nio
Disfuncin tiroidea Trastornos de la conducta alimentaria
Dispepsia Trasplante heptico
Hemorragias uterinas anormales
Otros Procesos en desarrollo
Brucelosis
Tuberculosis
Tratamiento del dolor con Acupuntura
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3. DESCRIPCIN Y DISEO DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES. BASES METODOLGICAS
La metodologa de descripcin y diseo de procesos asistenciales presenta como objetivo fundamental:
Establecer un modelo terico al que se ha de ajustar el desarrollo de cada proceso asistencial integrado, en
el marco del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Para ello, es imprescindible tener en cuenta las siguientes premisas bsicas que deben estar presentes duran-
te toda la fase de diseo del proceso asistencial, el cual ha de:
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1. Definicin funcional del proceso
1. Definicin global del proceso 2. Lmites del proceso: entrada, marginal y final
3. Responsable del proceso
2. Destinatarios y objetivos del proceso 1. Destinatarios y expectativas del proceso
2. Objetivos y flujos de salida. Caractersticas de calidad
3. Componentes del proceso 1. Elementos que intervienen y recursos del proceso
2. Actividades del proceso. Caractersticas de calidad
4. Representacin grfica del proceso Diagrama de flujos del proceso
5. Indicadores Estructura de indicadores del proceso
Centrarse en el ciudadano, es decir, incorporar las expectativas de los usuarios.
Garantizar la continuidad asistencial.
Incluir slo aquellas actividades que s aportan valor aadido.
Procurar la participacin de todos los profesionales, asegurando su implicacin y satisfaccin.
Ser flexible, para adaptarse a nuevos requerimientos e incorporar mejoras.
Con estas bases, la propuesta metodolgica que se plantea comienza por delimitar el rea de actuacin asis-
tencial, definir los destinatarios del proceso y explorar sus expectativas, disear los flujos y las actividades que
conformarn el proceso, as como los distintos elementos que intervienen en el mismo, representarlo grfica-
mente, y aportar un conjunto pertinente de indicadores.
1. DEFINICIN GLOBAL DEL PROCESO
Es la primera etapa en la descripcin del proceso. Por ello, es imprescindible una formulacin adecuada que
facilite su correcto desarrollo posterior. No se pretende realizar una definicin estndar, sino centrar el proceso
a travs de una fase previa de discusin en la que los grupos de trabajo constituidos al efecto
2
:
Caractericen el problema de salud, patologa o sndrome, segn el proceso natural del mismo, analizando
las fases de prevencin, diagnstico, tratamiento y seguimiento.
Definan la tipologa o categoras de pacientes aludidos o implicados en la descripcin del proceso.
Expongan la visin que tienen los distintos profesionales desde su nivel asistencial.
Identifiquen de forma sencilla los principales problemas que condicionan su correcto manejo.
Propongan un escenario comn al que referirse a lo largo de la descripcin del proceso.
1.1. Definicin funcional
Se trata de definir de forma clara y prctica el proceso a travs de sus funciones.
1.2. Lmites del proceso
El proceso ha de ser continuo y fluido, con actividades y responsabilidades perfectamente definidas y conca-
tenadas. Debe resultar sencillo identificar la entrada y la salida de la cadena asistencial, para establecer los lmi-
tes del proceso. En definitiva, se trata de delimitar dnde empieza y dnde termina la secuencia de actividades
relacionadas con el proceso.
Lmite de entrada. En general, la entrada en el proceso puede producirse en cualquiera de los niveles de
atencin sanitaria (urgencias, primaria o especializada). En algunos procesos es ms frecuente y lgica la entra-
da a travs de algn nivel especfico, mientras que en otros casos, al no existir un nivel de entrada tpico, ser
conveniente caracterizar y describir las actuaciones del proceso segn las diferentes vas de entrada.
Lmites marginales. Estn constituidos por aquellas actividades que, an perteneciendo al proceso lgico
asistencial, no se van a formalizar.
Lmite final. Igual que con el lmite de entrada, la salida del proceso puede producirse en cualquiera de los
niveles asistenciales. En los procesos crnicos es muy frecuente que no se pueda identificar lmite final, pues los
pacientes necesitan recibir asistencia sanitaria durante toda su vida. En los procesos agudos s se suele produ-
cir resolucin y finalizacin del proceso.
1.3. Responsable del proceso
Persona o unidad cuya actividad est relacionada directamente con el desarrollo del proceso: es el respon-
sable de la gestin sistemtica del proceso y de la mejora continua del mismo.
El responsable de un proceso debe cumplir unos requisitos bsicos:
Saber: conocer en profundidad el proceso que va a liderar; disponer de conocimientos en metodologa de
calidad, gestin de procesos, gestin en las organizaciones sanitarias.
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2
Ver anexo 4 con ejemplo de introduccin a un proceso.
El Responsable del proceso se debe definir siempre en el nivel local, cuando se vaya a realizar la implan-
tacin del proceso. Por tanto, debe ser una o varias persona/s concreta/s del rea o equipo asistencial.
Poder: capacidad para la toma de decisiones y para facultar al personal (empowerment) en la toma de
decisiones sobre la gestin y mejora del proceso, en funcin del grado de responsabilidad delegada a cada
uno. En este sentido, es importante la capacidad de liderazgo del Responsable.
Querer: asumir voluntariamente la responsabilidad de la gestin del proceso.
Las funciones del Responsable del proceso se resumen en:
Asegurar que el proceso se desarrolla como est diseado.
Buscar la participacin y el compromiso de todas las personas que intervienen en el desarrollo del mismo.
Garantizar el control y la mejora continua del proceso.
Asegurar que el producto final satisface las necesidades del destinatario.
Adaptarlo a las necesidades cambiantes de los usuarios, tecnologa, etc.
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Tabla 1. Definicin global del proceso
Definicin funcional
Definicin del proceso a travs de sus funciones.
Lmite de entrada
Momento de entrada del paciente en el proceso.
Lmite final
Momento de salida del paciente del proceso.
Lmites marginales
Actividades que no se van a abordar
aunque pertenecen al proceso asistencial.
Observaciones
Aspectos de inters por su dificultad, implicaciones
para la continuidad de la asistencia del proceso, etc.
A continuacin se presenta, a modo de ejemplo, la definicin global de varios de los procesos ya diseados.
En uno de ellos se incluyen tambin las categoras diagnsticas a las que se refiere el proceso.
Ejemplo 1. Proceso Cefalea. Definicin global
Definicin funcional. Proceso por el cual ante un paciente con cefalea se realiza la anamnesis y examen fsi-
co, se diagnostica y se programa su tratamiento y seguimiento, estableciendo en cada caso la participacin
del Mdico de Familia, Neurlogo u otro especialista que se precise para la correcta atencin del paciente.
Lmite de entrada. Demanda de atencin por cefalea independientemente del dispositivo asistencial
donde sta se manifiesta (Consulta de C.S, Urgencias C.S, Hospital... ). Se considera idnea la entrada a
la cadena asistencial por Atencin Primaria.
Lmite final. Cuando, previo diagnstico de su cefalea, se facilita al paciente el conocimiento de su pro-
blema de salud, se programa el tratamiento necesario y el seguimiento que corresponde a los distintos
profesionales implicados, y se posibilita el acceso a neurologa y/o a pruebas diagnsticas cuando los sn-
tomas del paciente as lo precisen para su diagnstico y tratamiento.
Lmites marginales. Aunque el proceso debe garantizar el diagnstico de cefalea primaria o secundaria, en
caso de darse esta ltima, no se abordar el manejo de cada uno de los diferentes tipos de cefaleas secun-
darias.
Ejemplo 2. Proceso Cncer de mama. Definicin global
Definicin funcional. Conjunto de actividades destinadas a la confirmacin diagnstica y tratamiento
integral (quirrgico, mdico y apoyo) del cncer de mama en pacientes procedentes de cualquier nivel
asistencial: Atencin Primaria, Especializada (Centros Perifricos de Especialidades, Hospitalizacin,
Consultas Externas, Urgencias) o Programa de Deteccin Precoz del Cncer de Mama, que presentan
signos/sntomas clnicos o hallazgos encontrados a travs de una prueba diagnstica con tcnica de
imagen sospechosos de malignidad.
Lmite de entrada. Pacientes con sntomas/signos clnicos o hallazgos encontrados a travs de una
prueba diagnstica con tcnica de imagen sospechosos de malignidad.
Se consideran sntomas/signos clnicos de sospecha: ndulo palpable, secrecin patolgica (unilateral, uni-
prica y espontnea), cambios del complejo areola-pezn (inversin, retraccin, ulceracin, engrosamien-
to, edema, inflamacin) y mastalgia no cclica.
Se consideran hallazgos de sospecha en prueba diagnstica con tcnica de imagen todas aquellas lesio-
nes palpables y no palpables con caractersticas encuadrables dentro de las categoras 3 (probablemente
benigna), 4 y 5 (sospecha intermedia y alta) del sistema BI-RADS del Colegio Americano de Radiologa.
Lmite final. Si el diagnstico es cncer: Seguimiento o Proceso de Cuidados Paliativos
Si el diagnstico es distinto de cncer de mama: Subproceso Programa de Deteccin Precoz del Cncer
de Mama (si est en la franja de edad 50-65 aos).
Seguimiento especial: antecedentes familiares de cncer de mama, hiperplasia epitelial intraductal con ati-
pia y sin atipia.
Lmites marginales. Cncer de mama masculino.
Tumores no epiteliales de la mama (linfoma, sarcoma, melanoma).
Tumores metastsicos en la mama.
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Ejemplo 3. Proceso VIH/SIDA. Definicin global
Definicin funcional:
Proceso que, tras la identificacin de una situacin o prctica de riesgo, conduce a:
La programacin de medidas preventivas de la infeccin por el VIH y el diagnstico de la posible infeccin.
Realizacin de prevencin y actividades educativas y de consejo post-prueba.
Programacin de actividades de seguimiento ambulatorio del infectado por el VIH, adultos o nios, entre
los distintos niveles asistenciales: Atencin Primaria / Prisiones / Atencin Especializada, para la valo-
racin inicial, planificacin de cuidados, tratamiento de la infeccin por el VIH, y profilaxis y tratamiento
de las infecciones asociadas.
Programacin de actividades de seguimiento de la mujer embarazada infectada por el VIH: seguimiento
del embarazo, atencin al parto, y atencin y seguimiento del recin nacido.
Programacin de actividades en rgimen de hospitalizacin convencional/hospitalizacin de da, que
incluya los criterios de ingreso, de cuidados y de alta en estos dispositivos.
Actividades de coordinacin con organizaciones de apoyo social: servicios sociales, ONGs, para la pla-
nificacin de medidas de soporte individual y social de las personas afectadas.
Lmite de entrada
Situacin de infeccin por el VIH o prctica de riesgo de infeccin detectadas en Centros de Atencin
Primaria, Centros de Atencin Especializada, Centros de E.T.S., centros de drogodependencia, prisiones,
Centros de Hemodonaciones y otros centros.
Tales situaciones o prcticas seran: uso de droga por va parenteral, prcticas sexuales no protegidas homo-
o heterosexuales (parejas sexuales estables de pacientes infectados, prostitucin o relaciones espordicas),
hijos de madres infectadas, receptores de sangre y hemoderivados (en Espaa antes de 1987), accidentes
biolgicos y sospecha clnica de infeccin o complicacin asociada con el VIH, o por deseo expreso del
paciente.
Lmite final
Paciente que ha dejado de estar en situacin o prctica de riesgo y en el que se ha descartado infec-
cin por el VIH, tras el seguimiento indicado en cada circunstancia.
Fallecimiento del paciente por cualquier causa.
Lmites marginales
Quimioprofilaxis post-exposicin sexual de riesgo.
Puncin accidental no laboral.
Reproduccin en parejas serodiscordantes.
No se ha considerado como lmite final a los pacientes que rehsan el seguimiento de su proceso o a
aqullos en los que ste es irregular o espordico.
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Ejemplo 4. Proceso Ansiedad, Depresin. Definicin global
Definicin funcional
Atencin a los personas que demanden asistencia por sntomas de ansiedad y/o depresin (estn o no
diagnosticados de enfermedad psquica o fsica) o sntomas somticos que no se expliquen por enferme-
dad orgnica. La asistencia estar basada en los principios de buena prctica utilizando la evidencia cien-
tfica disponible, usar los recursos del sistema con mxima eficiencia, evitar tanto la biologizacin de los
problemas psquicos como la psiquiatrizacin o psicologizacin del sufrimiento mental, y generar auto-
noma y satisfaccin en usuarios y profesionales.
Lmite de entrada
El momento de entrada del paciente en el sistema ser la solicitud de asistencia del propio paciente o sus
familiares, tanto por va normal como urgente, a travs de Centros de Salud y Servicios de Urgencias gene-
rales o especficos de Salud Mental.
Lmite final
La salida del paciente de la cadena asistencial del proceso se realizar cuando desaparezcan los snto-
mas, cuando la mejora permita la realizacin de las actividades de su vida cotidiana de forma satisfacto-
ria, y/o cuando se transfiera a otras estructuras sociales de contencin o dispositivos asistenciales no
sanitarios. En estas dos ltimas situaciones se entiende que no son necesarias las actividades de conten-
cin de los servicios de salud. Se considera la posibilidad de pacientes que precisen tratamientos de larga
duracin y el apoyo simultneo de otras estructuras e instituciones no sanitarias
Lmites marginales
No se abordarn las actividades de los servicios sanitarios relacionadas con el tratamiento de la adiccin
a sustancias, psicosis, trastornos de la alimentacin o con la prevencin primaria en situaciones y grupos
de riesgo (duelo, crisis vitales, cuidadores, enfermedades crnicas, grupos sociales marginales, etc.) ni
las actividades de promocin de la salud mental que se derivan del trabajo con otras estructuras e insti-
tuciones sociales. Tambin se excluyen estos trastornos cuando ocurran en nios (<14 aos) y cuando
requieran hospitalizacin. Se hizo mencin especial a la ansiedad iatrgena que genera el tratamiento en
algunas instituciones sanitarias, especialmente los grandes hospitales, y de los sntomas personales que
puede provocar en los profesionales el tratamiento del sufrimiento mental.
Observaciones
Se analiz cuidadosamente los riesgos que implica para el sistema llevar a los ciudadanos el mensaje de
que los servicios de salud se hacen cargo (diagnostican, tratan, curan, cuidan e incluso previenen) de pro-
blemas que en una sociedad sana se resuelven en mbitos no sanitarios. Comunicar esta informacin
generara iatrogenia y provocara un aumento excesivo de la demanda que el sistema no tiene capacidad
de absorber, con el consecuente deterioro de la calidad que esto conllevara.
Definicin operativa de las categoras de pacientes incluidas en el proceso
Se decidi utilizar una aproximacin bidimensional primando la tipologa psicosocial de la demanda en
Atencin Primaria (clasificacin basada en Tizn 1992 y la CIAP-2) y su posterior transformacin cuando
fuera oportuno en los diagnsticos psicopatolgicos definidos en la CIE-10.
Tipologa de pacientes (demandas) en Atencin Primaria de salud
1. Pacientes que se descompensan por un evento vital estresante.
2. Pacientes con quejas somatoformes.
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3. Duelos no resueltos.
4. Pacientes de la 3 edad, que acuden por descompensaciones psicopatolgicas atribuibles a la vivencia
del proceso de envejecimiento, en general con enfermedades orgnicas crnicas y situacin psicoso-
cial compleja (angustia familiar).
5. Sensacin o sentimientos depresivos (soledad, preocupaciones, insatisfaccin, tristeza).
6. Sensacin de ansiedad, tensin o nerviosismo.
7. Miedo a padecer enfermedades.
Categoras diagnosticas psicopatolgicas incluidas en el proceso Ansiedad, Depresin, somatizaciones (CIE-10)
1. Episodios depresivos (F32)
2. Distimias (F34.1)
3. Trastornos de ansiedad fbica (agorafobia, fobia social) (F40)
4. Trastornos de pnico (F41.0)
5. Trastornos de ansiedad generalizada (F41.1)
6. Reaccin a estrs agudo (F43.0)
7. Trastornos de adaptacin (F43.2)
8. Trastornos somatomorfos (F45)
(Han sido excluidos el trastorno depresivo recurrente, el trastorno obsesivo compulsivo, el trastorno
mixto ansioso-depresivo y el trastorno de estrs postraumtico porque, aun siendo entidades clnicas bien
diferenciadas, desde el punto de vista del proceso de atencin y de circulacin de los pacientes en el sis-
tema de servicios, no aportan nada a la comprensin del problema global).
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2. DESTINATARIOS Y OBJETIVOS DEL PROCESO
2.1. Destinatarios del proceso
Es imprescindible tener claramente definidos los destinatarios de los servicios que se prestan, con el fin de
adecuar al mximo posible las actividades a sus necesidades y expectativas.
Los destinatarios son las personas o estructuras organizativas sobre los que la salida del proceso tiene impac-
to y, por tanto, quienes van a exigir que todo haya funcionado correctamente y que el proceso haya aportado
valor aadido. Pueden ser los pacientes, familiares, profesionales de otros servicios o de otro nivel asistencial,
otras organizaciones, ...
Expectativas de los destinatarios
Son las creencias de cmo debe ser el producto o servicio que van a recibir. En definitiva, lo que cada uno
espera de los elementos que forman parte del proceso. Afecta a la mayora de las actividades que lo integran y
dependen de cada destinatario, por lo que pueden ser muy diversas.
La valoracin de las necesidades, expectativas y satisfaccin de los usuarios es un aspecto clave en la ges-
tin de procesos, pues permite obtener la informacin necesaria para adaptar los mismos a las demandas de los
usuarios en un proceso continuo de mejora.
La razn ltima del proceso es satisfacer las necesidades y expectativas de sus destinatarios. Este
objetivo es el que debe guiar todas las actividades que se realicen.
La experiencia en la descripcin de los procesos realizada hasta el momento ha permitido conocer
muchas de las expectativas generales de los usuarios y profesionales del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca, a travs de la organizacin de grupos focales con usuarios, encuestas de opinin, revisin de estu-
dios anteriores, etc. Por ello, se adjunta, en el Anexo 3, una descripcin de dichas expectativas generales,
para ayudar a los grupos de trabajo a organizar los procesos contando con la opinin de los usuarios.
Esto implica, pues, mantener y potenciar el indiscutible valor que tiene la incorporacin de expectativas
en el diseo de los procesos, ya que, una vez conocidas las expectativas generales, permite a los grupos
centrarse en la exploracin y el conocimiento de expectativas especficas en relacin con aspectos muy
concretos del desarrollo del proceso (por ejemplo, si se pretende incluir un procedimiento nuevo o modifi-
car algn aspecto primordial de su desarrollo). En este sentido, y en aquellos procesos que se crea nece-
sario, se considera muy adecuada la realizacin de grupos focales con pacientes, planteados especfica-
mente para el conocimiento de los aspectos concretos antes sealados.
La forma de obtencin y representacin de las expectativas puede ser diferente segn el destinatario y el rea
o dimensin de la atencin a la que se refieren. En caso de que sean muchas (suele ocurrir en el destinatario prin-
cipal) resulta til agruparlas segn rea de atencin. Es importante tambin, para el diseo del proceso, analizar
las expectativas de los profesionales de distintos niveles asistenciales, pero referidas al propio desarrollo del pro-
ceso, y no a sus expectativas generales en cuanto a situacin laboral, formacin, etc., que competen a otra face-
ta del mbito sanitario.
En los ejemplos que se presentan a continuacin se puede ver un resumen de las expectativas del pro-
ceso de Embarazo y Parto, en el que estn sealadas en negrita las que podran considerarse especficas
de dicho proceso. Tambin se presentan algunas obtenidas especficamente para el proceso Diabetes.
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Tabla 2. Destinatarios y expectativas del proceso
Destinatarios: Expectativas:
personas o estructuras organizativas a lo que esperan los destinatarios del proceso
3
las que va dirigido el proceso
Paciente (Destinatario 1)
Familiares (Destinatario 2)
Facultativos de otros niveles
asistenciales (Destinatario 3)
Destinatario...
Ejemplo 5. Proceso Embarazo, Parto y Puerperio. Destinatarios y expectativas (clasificadas por reas)
GESTANTE
Accesibilidad
Que el seguimiento del embarazo normal se efecte en un lugar cercano a la poblacin, que evite tener
que realizar desplazamientos excesivos.
Que se cumplan los horarios de las citas.
Que haya flexibilidad en el horario de las consultas (consultas por las tardes).
Comunicacin
Que se utilice un lenguaje sencillo.
Que me informen detalladamente del proceso (de cualquier cosa, por sencilla que sea).
Que me informen cuando surja algn problema.
Que se destine mayor tiempo a las consultas.
Que se me escuche.
Que pueda elegir la postura del parto.
Que me faciliten el primer contacto con mi hijo.
Que el nio pueda estar siempre conmigo.
Cortesa
Conocer el nombre y titulacin del profesional que me atiende.
Que haya buen trato y cercano.
Que me traten como si fuera un servicio de pago.
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3) Se pueden clasificar segn las dimensiones del modelo SERVQUAL de satisfaccin con la atencin sanitaria:
Accesibilidad.- Facilidad para el contacto con los servicios, accesibilidad fsica y telefnica, tiempos de espera, horarios...
Comunicacin.- Comprensin del lenguaje, escucha, pedir opinin, hacerles partcipes de los cuidados...
Cortesa.- Amabilidad, consideracin.
Competencia.- Conocimiento y habilidades del personal para realizar el servicio; coordinacin interna
Capacidad de respuesta.- Capacidad de responder a tiempo, adaptacin flexible a las demandas.
Tangibilidad.- Entorno; percepcin sobre los recursos de que se dispone: si stos son adecuados y suficientes.
Competencia
Que se realicen todos los controles en las fechas indicadas y con cita previa.
Que los profesionales sean los adecuados.
Que haya libre eleccin de profesionales.
Que se destine mayor tiempo a las consultas.
Que se me realicen ms ecografas.
Que en vacaciones el seguimiento sea igual que durante el resto del ao.
Posibilidad de anestesia durante el parto.
Atencin adecuada al recin nacido.
Que identifiquen de forma fiable y segura al recin nacido.
Que los profesionales que me atienden tengan suficiente experiencia.
Que no me tengan que repetir pruebas innecesarias.
Capacidad de respuesta
Que se d respuesta a las quejas que se realicen.
Que en caso de urgencia se d una respuesta rpida.
Tangibilidad
Que no est masificado el hospital.
Que el mobiliario del hospital sea cmodo y est en buen estado: camas que puedan regularse en altura,
silln cmodo para amamantar
Que el nio est accesible desde la cama.
Habitaciones individuales con bao. En caso de que no sea posible, que existan separadores para tener inti-
midad.
Que se cuide la calidad de la comida y la limpieza.
PAREJA Y FAMILIARES
Que pueda acompaar a la gestante durante todo el embarazo, parto y puerperio.
Que no haya obstculos laborales para que la pareja se implique en todo el proceso.
Informacin sobre la evolucin del proceso de forma continua.
Que la informacin de la cartilla sea legible y ms explcita.
Que se muestren sensibles a mis dudas y miedos.
Que pueda cuidar al nio cuando est en el hospital.
Que nos brinden buen trato.
Que nos atiendan profesionales cualificados.
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Ejemplo 6. Proceso Diabetes.
Destinatarios y expectativas (clasificadas por reas)
PACIENTES Y FAMILIARES
Tangibilidad
Que no haya restricciones de material para realizarse los controles (que los inspectores y los mdicos de
cabecera hablen entre s y que no sea incoherente lo que prescriben unos y lo que autorizan otros).
Material moderno y de ltima generacin gratuito.
Existencia de cartillas de largo tratamiento.
Accesibilidad
Acceso preferente en citas mdicas por enfermedades comunes, y para obtencin de medicacin y mate-
rial para el control.
Atencin en el mismo da y carnet de diabtico.
Telfono 24 horas para resolver dudas.
Coordinacin de la cita de pruebas complementaria y de consulta mdica.
Posibilidad de obtener una cita con el endocrino en el momento en el que el paciente lo necesite.
Capacidad de respuesta
Que los especialistas dediquen ms tiempo al paciente.
Endocrinos en las urgencias.
Consultas para oftalmlogos y podlogos ms frecuentes y fciles.
Cortesa
Que no se le presta ms atencin al ordenador que al paciente.
Mejor trato en urgencias.
Comprensin
Ms empata en los especialistas: que se pongan en el lugar de los pacientes.
Mayor comprensin hacia los nios y los jvenes que no siguen a veces los consejos. Que esto no les dis-
tancie de ellos.
Adaptar los consejos y recomendaciones a los estilos de vida de cada paciente.
Comunicacin
Ms informacin sobre avances y nuevos tratamientos para la enfermedad.
Que los profesionales informen sin prisas, con trato agradable y cercano, sin comentarios inoportunos, que
les permitan (y les pregunten) hablar y preguntar sobre sentimientos y miedos.
Que no regaen.
Que se interesen por los aspectos psicolgicos de la enfermedad.
Que les hablen de las terribles consecuencias que puede tener la Diabetes.
Que cuiden la forma de dar la noticia del diagnstico al paciente.
Competencia
Mdicos y pediatras con conocimientos suficientes para saber qu hacer en las situaciones problemticas.
Que los mdicos de cabecera y los endocrinos se comuniquen entre ellos.
Apoyo y atencin psicolgica.
Que los profesionales que les atienden en urgencias no sean residentes sino endocrinos.
Que los historiales de los pacientes estn informatizados. Que los mdicos reconozcan la experiencia y
conocimiento adquiridos por los pacientes y/o cuidadores/as familiares.
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2.2. Objetivos y Flujos de salida. Caractersticas de calidad
Una vez definidas las necesidades y expectativas de los destinatarios, es necesario determinar cules son los
servicios tangibles que se entregarn a los usuarios, los cuales se traducirn en actividades concretas a desa-
rrollar en el transcurso del proceso. As, los objetivos y flujos de salida se pueden considerar como la adecua-
cin de los servicios sanitarios a las necesidades y expectativas del usuario.
Estos flujos de salida (atencin sanitaria, educacin para la salud, ...) pueden ser diferentes segn los distin-
tos destinatarios del proceso. Cada uno de ellos debe tener unas caractersticas de calidad, cuyo cumpli-
miento garantizar que se satisfacen las expectativas de los usuarios y destinatarios del proceso. Por ello estas
caractersticas de calidad deben plantearse en funcin de las expectativas especficas que los usuarios hayan
manifestado en el apartado anterior.
Para conseguir que esta parte del diseo del proceso sea de la mxima utilidad, y no se convierta en una relacin
de cuestiones obvias y reiterativas, es necesario que los Flujos de Salida y las caractersticas de calidad sean
cuestiones concretas y operativas, adaptadas a las necesidades y expectativas de los usuarios, especficas del
proceso y que se puedan traducir en actividades definidas. De este modo, se conseguir que las caractersticas de
calidad reflejen aspectos inherentes al proceso, del mximo inters y con la mayor posibilidad de operativizarse.
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Tabla 3. Objetivos y flujos de salida. Caractersticas de calidad
Destinatario Objetivos y Flujos de salida: Caractersticas de calidad:
Servicios concretos que se entregan Especificaciones o cualidades que deben
a los destinatarios del proceso cumplir los servicios para satisfacer las nece-
sidades y expectativas de los
destinatarios.
Los objetivos del proceso de atencin sanitaria se equiparan a los flujos de salida en el sentido de que son servicios
concretos que se entregan al usuario y que se definen sobre la base de sus necesidades y expectativas.
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Ejemplo 7. Proceso Insuficiencia Cardaca (IC).
Flujos de salida y caractersticas de calidad especficas
Flujos de salida Caractersticas de calidad (especficas del proceso)
Destinatario: Paciente:
Atencin sanitaria
extrahospitalaria (Diagnstico
y tratamiento en Atencin
Primaria o Especializada)
Realizacin del diagnstico provisional de IC en Atencin Primaria < 10 das.
Implantacin de consulta de alta resolucin (incluyendo confirmacin ecocardio-
grfica) con demora < 7 das.
Establecimiento de programa de citas y periodicidad para un tiempo no inferior
a un ao, sujeto a modificaciones segn evolucin: diagnstico de presuncin,
confirmacin, procedimientos diagnsticos, controles, etc.
Atencin sanitaria hospitalaria Establecer criterios conjuntos para ingreso entre AP y AE.
Establecer criterios ptimos para el alta y pautas de seguimiento domiciliario.
Educacin sanitaria
Comunicacin y trato
Informacin estandarizada, tras el diagnstico, de las caractersticas del proceso,
pronstico, tratamiento correcto, hbitos recomendables, y plan de cuidados en
general.
Informacin puntual tras asistencia urgente, hospitalizacin, prueba, ..., de los
cambios producidos, en lenguaje claro e inteligible.
Comunicacin y coordinacin
entre profesionales de distintos
niveles
Plan de comunicacin externa y protocolos de seguimiento de IC entre los dife-
rentes niveles asistenciales, adaptados a las caractersticas del medio.
Prescripcin de oxigenoterapia domiciliaria y controles peridicos por parte del
profesional adecuado y a tiempo real.
Utilizacin de Gua de alertas, interacciones en pacientes pluripatolgicos, con
riesgo anestsico, etc.
Educacin sanitaria
Seguimiento asistencial
Existencia y aplicacin de un programa de adiestramiento en cuidados/atencin
para familiares de pacientes con IC.
Desarrollo de programas de contacto/consulta telefnica, para seguimiento de
pacientes; activacin del circuito de alarma en urgencias.
Programas de evaluacin y control de medicacin en pacientes con incumplimien-
to sistemtico cuando el familiar no pueda suplir tal funcin.
Destinatario: Familiares y paciente
Destinatario: Facultativos/Personal de otros niveles asistenciales
3. COMPONENTES DEL PROCESO
3.1. Personas que intervienen y recursos del proceso
Son los profesionales, unidades o recursos que contribuyen al desarrollo del proceso, realizando o permitiendo
alguna actividad. Se pueden agrupar en funcin de las actividades que realizan y por categoras.
Responsable del proceso.
Personas o unidades que realizan actividades: Realizan una actividad concreta dentro del proceso
(tabla 4), que estar definida y situada cronolgicamente en el diagrama del proceso junto con sus carac-
tersticas de calidad.
Recursos materiales y humanos: Elementos de entrada al proceso. Estn determinados por las necesi-
dades del proceso para la consecucin de sus objetivos. Debern estar definidos los recursos principales
del proceso, as como sus requisitos de calidad (tabla 5), pudiendo agruparse en:
Fungibles
Inventariables (mobiliario y equipamiento)
Personal
Unidades de soporte: Son aquellas unidades responsables de los procesos de soporte. Ofrecen al pro-
ceso operativo las entradas o recursos necesarios para la consecucin de sus objetivos.
Cada uno de estos procesos de soporte se constituyen con una estructura similar al resto de los proce-
sos (responsable, destinatarios, entradas, etc), y su objetivo ser dotar de recursos, y apoyo logstico o
administrativo a los procesos operativos. Por tanto, se comportan como proveedores del proceso operati-
vo y aparecern como tales en los diagramas que definen a aqullos.
Las entradas que suministran las Unidades de soporte o apoyo se especificarn en el proceso operativo,
junto a la unidad proveedora que la ofrece (tabla 6).
3.2. Actividades del proceso. Caractersticas de calidad
Se describirn las actividades concretas que deben realizarse en cada proceso o subproceso, as como sus
caractersticas de calidad (Tabla 4). Para ello, es necesario incorporar la bsqueda y valoracin de evidencia
cientfica sobre normas de asistencia, seleccionando los parmetros ms relevantes
4
.
En aquellos aspectos en los que no se dispone de evidencias, o stas no son suficientemente concluyentes,
la descripcin de las actividades y sus caractersticas de calidad se basar en consensos, recomendaciones de
expertos, etc, aunque siempre es conveniente comenzar con una valoracin rigurosa de las normas de asisten-
cia para responder a cuestiones como las siguientes:
Existen evidencias de que la intervencin utilizada es efectiva?
Estn estas normas relacionadas con la aceptabilidad y la seguridad?
Existe informacin clara sobre el mtodo utilizado para elaborar las normas?
En definitiva, las actuaciones en cada proceso deben estar justificadas sobre la base de la evidencia cientfi-
ca disponible y en funcin de su efectividad y eficiencia demostradas
5
. Estas actuaciones pueden traducirse en
guas de prctica clnica, planes de cuidados estandarizados o vas crticas, que permiten definir las actividades
y sus caractersticas de calidad.
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4
Ver Captulo III sobre incorporacin de la evidencia cientfica en los procesos.
5
Si se considera conveniente, se pueden acompaar informes especficos sobre aspectos esenciales del proceso, en los que se incorporar la eviden-
cia cientfica segn el nivel de disponibilidad. Ver anexo 6.
En las tablas siguientes se exponen, de forma general, las plantillas apropiadas para la descripcin de los com-
ponentes del proceso y de las actividades que se van a realizar durante su desarrollo. Tambin se presentan varios
ejemplos, resumidos y con formatos diferentes, de algunos procesos o subprocesos que ya se estn diseando
y describiendo.
La diferencia fundamental entre los distintos formatos (ver ejemplos 9 y 12) es que, junto con la relacin de
actividades y profesionales, se puede especificar tambin el cundo y dnde se efecta cada actividad. En este
sentido, si se va a proceder al diseo de un proceso a nivel general para todo el Sistema Sanitario, quizs no sea
necesario especificar con detalle los componentes temporal y espacial. Sin embargo, s resulta de utilidad cuan-
do se va a trasladar ese diseo general a un centro o rea asistencial concreta as como para realizar la repre-
sentacin grfica del proceso de forma secuencial.
Por otra parte hay que sealar que la incorporacin de la evidencia cientfica y las normas de buena prctica
para las actvidades del proceso puede incluirse en las propias tablas que lo describen (ejemplo 9), como anexo
a dichas tablas (ejemplo 12) o como anexo al propio documento del proceso (ver Anexos 5 y 8, en los que se
presenta informacin resumida de alguna de las guas de prctica, recomendaciones de actuacin, etc. que deben
acompaar a los procesos). Una clasificacin muy til sobre la forma de presentar la evidencia disponible puede
verse en la introduccin del anexo 8.
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Tabla 4. Componentes del proceso: Profesionales y actividades
Profesionales que intervienen Actividades Criterios de calidad: especificaciones o cualidades que
deben cumplir las actividades del proceso
En esta relacin de profesionales y actividades es necesario definir con detalle y precisin los requisitos de calidad de
estas ltimas, por lo cual resulta imprescindible describir en cada proceso los siguientes apartados:
Indicaciones diagnsticas, terapeticas y/o quirrgicas.
Criterios de derivacin, hospitalizacin, etc.
Tiempos de demora diagnstica, quirrgica o terapetica en relacin a estndares aceptados segn criterios cientficos.
Recomendaciones teraputicas basadas en la mejor evidencia disponible, con la indicacin del grado de evidencia,
en caso necesario.
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Tabla 5. Componentes del proceso: Recursos
Recursos: Elementos fijos de la organizacin Caractersticas generales de los recursos / requisitos:
que se emplean para poder desarrollar Se especificarn slo cuando sea necesario para la definicin
las actividades del proceso general del proceso
Personal
Aparataje
Instrumental
Material Fungible
. . .
Las caractersticas y requisitos de los recursos pueden ayudar a analizar cules seran las necesidades para desarro-
llar el modelo ideal del proceso y, de esta forma, valorar la diferencia entre el modelo terico y la realidad actual del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Tabla 6. Componentes del proceso: Unidades de soporte
Unidades de soporte: Entradas
Unidades que ofrecen al proceso operativo las entradas o recursos
necesarios para la cumplimentacin de sus objetivos
Servicio de Laboratorio
Servicio de Radiodiagnstico
Servicio de Almacn
. . .
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Ejemplo 9. Proceso Hiperplasia benigna/Cncer de prstata
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.
Componentes del proceso: profesionales, actividades y criterios de calidad
Profesionales que intervienen
Actividades Criterios de calidad
Unidad de Atencin al Usuario de AP
1. Gestionar cita Mdico de AP. 1.1. Unidad de Atencin al Usuario accesible: Atencin personalizada,
amable, correcta.
1.2. No demora de ms de 2 das hbiles desde la peticin de cita hasta la
primera consulta en AP.
1.3. Registro de datos sin errores administrativos.
Mdico de AP
2. Valoracin mdica: 1 Consulta. 2.1. Ante sospecha de HBP o CAP, la Historia Clnica realizada incluir en
todos los casos:
a.- Anamnesis,
b.- IPSS,
c.- Exploracin (incluyendo siempre el Tacto Rectal).
2.2. Ante sospecha de HBP o CAP en la primera consulta realizada por el
Mdico de Familia se solicitar en todos los casos:
a.- un Sedimento urinario;
b.- un PSA, si procede.
2.3. En el formato que rellena el Mdico de Familia deben especificarse, de
manera bien legible, las pruebas solicitadas as como la identificacin
del mdico solicitante.
Unidad de Atencin al Usuario de AP
3. a. Gestin de cita pruebas
complementarias;
b. Gestin de la 2 visita
a su mdico de AP
3.1. La cita para la consulta de Enfermera de Extracciones (Extraccin de
sangre para PSA si procede, y obtencin de la muestra de orina), nunca
se demorar ms de 3 das hbiles desde la primera consulta
de AP o de su solicitud.
3.2. La cita para la 2 visita a su Mdico de Familia nunca se dar ms tarde
de 10 das hbiles desde la 1 visita de su Mdico de Familia, o de su
solicitud.
3.3. La cita para la 2 visita a su Mdico de Familia nunca se dar antes de
5 das hbiles, contados a partir de la consulta de enfermera donde se
obtienen las muestras (para que en esta 2 visita puedan ser valorados
los resultados de las pruebas solicitadas).
6
Como ya se ha mencionado, los ejemplos que se exponen (en este caso, proceso de Hiperplasia de prstata), constituyen slo una parte del trabajo
total realizado por el grupo correspondiente. De ah que en este ejemplo no aparezcan todos los pasos del proceso sino slo aqullos considerados per-
tinentes para ilustrar este apartado.
Consulta de enfermera: Extracciones
4. a. Extraccin de Sangre para PSA;
b. Obtencin de la muestra de orina;
4.1. Las muestras de sangre sern obtenidas siempre in situ por un profe-
sional de enfermera.
4.2. Las muestras de orina siempre debern recepcionarse en esta consulta.
4.3. El profesional de enfermera identificar las muestras correctamente.
4.4. Existir un registro diario de todos los pacientes atendidos en esta con-
sulta, as como de la muestra mandada al Laboratorio.
Mdico de AP
7.1. El Mdico de Familia deber hacer una correcta identificacin de los
pacientes que no cumplen los criterios para seguir en el proceso.
7.2. El Mdico de Familia deber hacer una correcta identificacin de los
pacientes que, por cumplir los criterios, para seguir el proceso, deben
ser remitidos a la consulta del Urlogo.
7. Valoracin mdica: 2 Consulta:
a. Valoracin de los resultados analti-
cos (sedimento orina y PSA,
si procede).
b. Valoracin del IPSS.
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GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Consulta de Flujometra
9. Flujometra al paciente que tenga ese
da 1 consulta con Urlogo.
9.1. La Flujometra se realizar por personal de enfermera.
9.2. La Flujometra siempre se realizar el mismo da en que el paciente
tenga la 1 cita con el Urlogo y antes de la misma.
Urlogo
10.1. Historia Clnica completa, con exploracin fsica del paciente e informe
del Tacto Rectal (imprescindible)
10.2. Dejar constancia de, al menos, un resumen del Informe que remite el
Mdico de Familia, siendo obligado el registro del resultado del IPSS y
de las pruebas complementarias realizadas hasta la fecha (sobre todo
sedimento urinario y PSA, si procede).
10.3. Si en la primera valoracin urolgica se llega a un diagnstico y se
prescribe un tratamiento mdico el punto 10 se contina con el 11
y 12
10.4. Si en la primera valoracin urolgica no se llega a un diagnstico o
bien hay que medir la prstata en caso de HBP con indicacin
quirrgica, se podrn realizar las siguientes Pruebas Complementarias:
(en este caso el punto 10 se contina con el 13 y 14).
a. Ecografa Urolgica Integral en el caso de sntomas o signos asocia-
dos: dolor, hematuria, infecciones de repeticin o creatinina elevada.
b). Ecografia transrectal: solo si HBP con indicacin quirrgica, para
medir prstata y decidir tipo de tratamiento quirrgico.
c. Estudio Presin - Flujo si existe discordancia clnico - flujomtrica.
d. Analtica de sangre que incluya Hemograma y Bioqumica (con estu-
dio de funcin renal y heptica), si procede.
e. Biopsia Transrectal de Prstata Eco-dirigida si:
PSA total >10
PSA total: entre 3 y 10 con PSA libre<20%
Tacto Rectal anmalo.
15. Valoracin urolgica: 2 consulta. 15.1. Si con la valoracin de la Historia Clnica y los Informes de las
pruebas complementarias, el Urlogo llega al diagnstico de HBP
y decide poner tratamiento mdico, (seguiremos los puntos 10.4,
11 y 12).
15.2. Si con la valoracin de la Historia Clnica y los Informes de las pruebas
complementarias, el Urlogo llega al diagnstico de HBP y decide rea-
lizar tratamiento quirrgico: (seguiremos los puntos 16, 17 y 18.1)
a. Se incluir al paciente en lista de espera quirrgica ese mismo da.
b. Se solicitar estudio preoperatorio si precisa.
c. Se conectar con el Proceso de estudio preoperatorio por Anestesia.
15.3. Si con la valoracin de la Historia Clnica y los Informes de las prue-
bas complementarias, el Urlogo llega al diagnstico de CAP (biop-
sia +), solicitar un estudio de extensin si cumple alguno de estos
puntos:
a. Biopsia de vesculas seminales positiva,
b. Clnica de dolor seo ,
c. PSA>10,
d. Gleason>7
. . . etc. y pedir una gamma - grafa sea y una Rx. PA y lateral de trax.
(seguiremos los puntos 18.2).
10. Valoracin por Urlogo: 1 Consulta.
7.3. El Mdico de Familia rellenar de forma legible el formato de solicitud de
consulta al Urlogo, marcando con claridad que el paciente sigue el pro-
ceso de HBP y/o CAP.
7.4. En el caso de que el Mdico de Familia derive al paciente para valoracin
urolgica, emitir siempre un Informe Clnico que llegar al Urlogo, en el
cual se describa la Historia Clnica del paciente hasta la fecha, reflejando en
todos los casos el resultado del IPSS, de una exploracin fsica (recomen-
dable Tacto Rectal), del sedimento urinario, y del PSA, si procede.
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GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Ejemplo 10. Proceso Fractura de Cadera
Subproceso tratamiento quirrgico: Profilaxis antibitica
Componentes del subproceso: Descripcin general de actividades
(I). ACTIVIDADES
Actividad Proveedor Situacin temporal Ubicacin Mtodo
Profilaxis antibitica
quirrgica. Inyeccin
intravenosa de
antibiticos
Mdico anestesilogo
prescripcin previa del
mdico COT
Sala operatoria Inyeccin intravenosa
de 2 g de
cefalosporina de
1 generacin a
pacientes no alrgicos
durante 12 h (2)
Profilaxis quirrgica.
Inyeccin intravenosa
de antibiticos a
pacientes alrgicos a
cefalosporina
Mdico anestesilogo
prescripcin previa del
mdico COT
Sala operatoria Inyeccin intravenosa
de 600 mg de
vancomicina
a pacientes alrgicos a
cefalosporina (*)
durante 12 h (2)
Profilaxis quirrgica en
diabticos. Inyeccin
intravenosa de
antibiticos
Mdico anestesilogo
prescripcin previa del
mdico COT
Sala operatoria Sumar 500 mg de
metronidazol a la
inyeccin intravenosa
de 2 g de cefalosporina
de 1 generacin (*)
(1) Classen y cols.
(2) (Nivel de evidencia tipo A)
(*) Aunque no existen evidencias publicadas al respecto, parece aconsejable instaurar este protocolo en el caso de alrgi-
cos a cefalosporinas para evitar alergias y en el de diabticos para hacer frente a anaerobios.
Existe evidencia cientfica tipo A de la necesidad de administrar antibiticos antiestafilococo aureus durante 12 h en las frac-
turas de cuello de fmur tratadas quirrgicamente sin distincin del mtodo de tratamiento (Scottish Intercollegiate
Guidelines Network. Management of Elderly People with Fractured Hip. A National Clinical Guideline recommended for use
in Scotland. 1997.
Con respecto a las artroplastias, el mejor estudio es el que compara 25 ensayos clnicos aleatorizados en artroplastias,
aunque no necesariamente en ancianos (Glenny AM, Song F: Antimicrobial prophylaxis in total hip replacement: a systema-
tic review. Health Technol Assess 1999, 3(21): 1-57).: De este estudio se concluy que la incidencia de infecciones de heri-
da quirrgica fue del 1%, siendo el estafilococo aureus y el epidermidis los microrganismos ms frecuentemente aislados.
El uso de antimicrobianos demostr ser efectivo de forma estadsticamente significativa. El rgimen de profilaxis no fue con-
cluyente, as como tampoco la eficacia comparativa, sobre todo debido a la baja incidencia de infecciones con baja mues-
tra de casos. (
Induccin anestsica (1)
Induccin anestsica (1)
Induccin anestsica (1)
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Ejemplo 11. Proceso Fractura de Cadera
Subproceso tratamiento quirrgico: Profilaxis antibitica
Componentes del subproceso: Recursos / Unidades de soporte
(II). RECURSOS
Recursos Caractersticas generales de los recursos
Criterios de calidad
Papelera Revistas mdicas (soporte papel o informtico)
Actas de Comisiones
Concurso de suministro de medicamentos
Historia Clnica. Hoja de Evolucin
Orden Mdica
Informes de Comisin de Infecciones
Informes de indicadores del Sistema de Informacin
Equipamiento Armario de almacenado
Carro de transporte
Material fungible Viales medicamentosos
Suero de mantenimiento (vg. glucosalino)
Jeringas
Agujas
Gasas estriles
Desinfectantes
Personal Farmacutico
Miembros de la Comisin de Compras
Celador
Mdico COT
DUE
Anestesilogo
(III) UNIDADES DE SOPORTE
Unidades de soporte Entradas
Biblioteca Revistas mdicas (soporte papel o informtico)
Comisin de Farmacia Actas
Comisin de Infecciones Actas
Comisin de Historias Clnicas Actas
Unidad de Documentacin Clnica Historias Clnicas
Informes peridicos
Unidad de Evaluacin Informes peridicos
(Sistema de Informacin)
Direccin Econmica Concurso de suministro de medicamentos
Informes peridicos de consumos. Cuenta de resultados
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Ejemplo 12. Proceso Fractura de Cadera
Subproceso tratamiento quirrgico: Profilaxis antitrombtica
Componentes del subproceso: Descripcin general de actividades
(I). ACTIVIDADES
Actividad Proveedor Situacin temporal Ubicacin Mtodo
Profilaxis
antitrombtica.
Inyeccin subcutnea
de heparina de bajo
peso molecular
(HBPM)
DUE
Propio paciente
Cuidador
Anestesilogo
Mdico COT
rea de Urgencia
Sala de Encame
Domicilio
Inyeccin subcutnea
de HBPM a dosis
elevada de profilaxis
segn el preparado (1)
(1) Nivel de Evidencia tipo A
Los pacientes con fractura de cadera tienen un alto riesgo de complicaciones tromboemblicas tras el tratamiento quirr-
gico. El embolismo pulmonar es la cuarta causa de muerte en pacientes con fractura de cadera, y alcanza el 14% de los
casos. Un anlisis multivariante sobre predictores de muerte tras fractura de cadera ha puesto de manifiesto la relevante
reduccin del riesgo de muerte tras la instauracin de profilaxis farmacolgica antitrombtica en este grupo de pacientes.
Existen evidencias cientficas tipo A que recomiendan, por su perfil de coste-efectividad, la profilaxis antitrombtica prima-
ria en pacientes con factores de riesgo, entre los que destacan todos los pacientes que sufren fractura de cadera, a menu-
do ancianos que van a precisar ciruga mayor ortopdica y que van a permanecer encamados tras la operacin un tiempo
indeterminado. El riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) aumenta si el ingreso hospitalario se demora ms de 48 horas
tras una fractura de cadera. Por otra parte, el riesgo de embolismo pulmonar (EP) se reduce si la intervencin quirrgica
tiene lugar en las primeras 24 horas tras la fractura.
MTODO DE PROFILAXIS: Se dispone actualmente de evidencias de tipo A que avalan el empleo de medidas de compresin
gradual elstica como mtodo eficaz para disminuir el riesgo de trombosis venosa profunda, y que son ms eficaces cuan-
do se asocian a otro mtodo profilctico.
(Amarigiri SV, Lees TA. Elastic compression stockings for prevention of deep vein thrombosis (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 1, 2001. Oxford: Update Software). Aunque se han estudiado diferentes tipos de frmacos, ningu-
no est universalmente aceptado, principalmente debido al riesgo de sangrado. Un meta-anlisis ha postulado la Aspirina
como un mtodo efectivo de profilaxis postoperatoria de TVP; sin embargo, comparada con otros tipos de profilaxis, pare-
ce ser relativamente menos efectiva en cuanto a la reduccin del riesgo relativo del suceso trombtico. Actualmente, exis-
ten suficientes evidencias de nivel A para recomendar como profilaxis de eleccin las heparinas de bajo peso molecular
(HBPM) o los anticoagulantes orales a dosis ajustadas. La administracin de uno u otro frmaco debe comenzar preopera-
toriamente, si se va a demorar la intervencin, o inmediatamente, tras la ciruga. (Clagett GP, Anderson FA, Geerts W, et al.
Prevention of venous thromboembolism. Fifth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy. Chest 1998; 114:
531S-560S.)
(...)
Desde el ingreso
hasta un mes o inicio
de la deambulacin.
Ejemplo 13. Proceso Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica
Componentes del proceso: Recursos
Recursos Caractersticas generales de los recursos / requisitos:
Aparataje especfico
Atencin Primaria Espirmetro
Hospitalizacin Pulsioxmetro. Equipos de ventilacin no invasiva (CPAP, BiPAP y otros respi-
radores). Caudalmetros. Equipo de aspiracin. Equipos de aerosolterapia
elctricos o no impulsados por oxgeno. Gasmetro. Equipo de medicin no
invasiva de CO
2
.
Consultas Externas Equipo de exploracin funcional respiratoria. Pulsioxmetro.
SCCU Monitores con saturacin de oxgeno (fijo y porttil). Equipos de ventilacin
invasiva y no invasiva (CPAP, BiPAP y otros respiradores). Caudalmetros.
Equipo de aspiracin. Equipos de aerosolterapia elctricos o no impulsados
por oxgeno. Equipo de medicin no invasiva de CO
2
.
061 Monitores con saturacin de oxgeno (fijo y porttil). Equipos de ventilacin
invasiva y no invasiva (CPAP, BiPAP y otros respiradores). Caudalmetros.
Equipo de aspiracin. Equipos de aerosolterapia.
DCCU Pulsioxmetro. Caudalmetros. Equipo de aspiracin. Equipos de aerosoltera-
pia. Oxigenoterapia.
Material fungible especfico
Atencin Primaria Boquillas para espirometra, dispositivos de inhalacin con placebo.
Hospitalizacin Sondas de aspiracin, sistemas de administracin de oxgeno, aerosolterapia
y de ventilacin no invasiva. Cmaras de nebulizacin y dispositivos de inha-
lacin. Cnulas de traqueotoma. Jeringas de gasometra. Sensores de pul-
sioximetra.
Consultas Externas
SCCU Sondas de aspiracin, sistemas de administracin de oxgeno, aerosolterapia
y de ventilacin no invasiva e invasiva. Cmaras de nebulizacin y dispositi-
vos de inhalacin. Cnulas de traqueotoma. Jeringas de gasometra.
Sensores de pulsioximetra.
061 Sondas de aspiracin, sistemas de administracin de oxgeno, aerosolterapia
y de ventilacin no invasiva e invasiva. Cmaras de nebulizacin y dispositi-
vos de inhalacin. Cnulas de traqueotoma. Sensores de pulsioximetra.
DCCU Dispositivos de inhalacin con placebo, sistemas de administracin de oxge-
no, aerosolterapia, sensores de pulsioxmetros.
Personal . . . Cada nivel asistencial deber tener estableci-
do el perfil profesional necesario, contem-
plando en el mismo las competencias (habili-
dades, conocimientos y actitudes) necesarias
para el ejercicio profesional
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
4. REPRESENTACIN GRFICA DEL PROCESO
Consiste en la representacin esquemtica, paso a paso, de los detalles de un proceso. Incluye las entradas
al proceso (inputs) y sus salidas (outputs), as como el conjunto de actividades y tareas en el desarrollo del mismo.
Sirve para:
Visualizar globalmente el proceso, los niveles de actuacin asistencial (Atencin Primaria, Atencin
Especializada, Urgencias o Emergencias), los profesionales implicados (mdicos, enfermeras, personal no
sanitario) y los recursos necesarios para obtener el resultado esperado.
Identificar rpidamente funciones, responsabilidades y competencias de los participantes.
Ligar las vas crticas con las organizativas, es decir, el qu y el cmo, en relacin con las tareas a
realizar.
Identificar puntos donde se puede medir la efectividad y eficiencia del proceso.
Pasos a seguir en la representacin de los procesos integrados
El diseo de procesos integrados, altamente complejos y que implican a varias instituciones dentro del
Sistema Sanitario Pblico de Andaluca, obliga a abordar la representacin grfica del proceso en diferentes nive-
les, desde lo ms global hasta el detalle, paso a paso.
No es necesario para la representacin de un proceso utilizar todos los niveles. Su uso depender funda-
mentalmente de dos factores:
El tipo de proceso concreto de que se trate.
La dinmica y experiencia previa del equipo de profesionales que lo acomete.
En todos los casos es imprescindible que, para cada nivel, el equipo marque el grado de detalle o especifi-
cacin al que quiere llegar en el proceso. Una vez acordado este punto, deber mantenerse en todo el desarro-
llo del nivel de mapeado de procesos en el que se encuentre.
Es importante asumir desde el primer momento que en este modelo de diseo se trabaja con procesos inte-
grados que implican a diferentes organizaciones y, por tanto, con un considerable nivel de dificultad, lo cual obli-
gar a decidir en cada momento cul es el instrumento de representacin grfica ms adecuado.
Figura 5. Niveles de arquitectura en la representacin de procesos.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Con la base de la metodologa IDEF, se expone a continuacin una propuesta propia de mapeado de los
procesos por niveles, y se presentan varios ejemplos del trabajo realizado por los grupos de diseo de
procesos.
Se han establecido cinco niveles de representacin grfica, desde el 0 hasta el 4, pasando progresivamente
de una visin global de los procesos (nivel 0) hasta las tareas especficas a realizar en un proceso concreto (nivel
4). Para los niveles 0, 1 y 2, se ha seguido de forma simplificada la estructura de representacin grfica por nive-
les que propone la metodologa IDEF. El nivel 3 permite representar grficamente las actividades y tareas a tra-
vs de diagramas de flujo. Por ltimo, el nivel 4 plantea el esquema de desarrollo de una va crtica.
ARQUITECTURA NIVEL 0
Se trata de una representacin global, ya definida, de los procesos que desarrolla la organizacin en su con-
junto. Sera, por tanto, una representacin nica para todos los procesos integrados dentro del Sistema Sanitario
Pblico de Andaluca: un esquema global del proceso de atencin sanitaria a travs de los diferentes proveedo-
res de servicios que la integran (figura 7). Por consiguiente, para la representacin grfica de procesos asisten-
ciales partimos del nivel 1.
ARQUITECTURA NIVEL 1. Representacin del proceso integral en su conjunto
Este nivel corresponde a la representacin grfica de un proceso de atencin concreto, por ejemplo la
Diabetes, el Cncer de Mama, la Fractura de Cadera, la Catarata, ... . Al tratarse de procesos integrados, con-
sistira en la representacin global del proceso en su flujo por los diferentes proveedores de la organizacin y, por
tanto, figurarn los distintos niveles asistenciales implicados en la atencin.
Visto desde la perspectiva del proceso asistencial concreto, se podra considerar como el Nivel 0 de mapea-
do para ese proceso.
Figura 6. Arquitectura de procesos mediante metodologa IDEF.
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Para la representacin grfica de un proceso, el nivel 1 supone una visin global de las diferentes actividades
que desarrolla el mismo en los distintos escenarios donde se propone su realizacin. Tiene especial importancia
ya que consigue visualizar la amplitud real del proceso desde la entrada del paciente (urgencias hospitala-
rias, AP, domicilio), los diferentes proveedores que intervienen (consultas en Atencin Primaria, Consultas
Externas hospitalarias, ciruga ambulatoria....) y las diferentes salidas en funcin de la resolucin de las necesi-
dades de los usuarios (alta mdica, seguimiento continuado en el nivel primario, hospital,.....).
Esta posibilidad de representacin grfica del proceso de forma global hace recomendable que este nivel 1
se dibuje de manera provisional en las primeras sesiones de trabajo de grupo, para que la descripcin de entra-
das y salidas del proceso, as como su definicin funcional, se visualicen claramente y estn, a su vez, en con-
sonancia con la representacin grfica de las actividades del proceso.
El esquema del nivel 1 presenta tres bloque de representacin:
En la parte superior, y de forma longitudinal, se definen los procesos estratgicos: procesos necesa-
rios para el mantenimiento y progreso de la organizacin: Plan Estratgico, Plan de Calidad, Plan de
Formacin...
En la parte central, se representa el proceso operativo en s mismo, es decir, las diferentes actividades
de forma global y los diversos escenarios donde se desarrolla el proceso de atencin que repercute direc-
tamente sobre el usuario. En los distintos ejemplos se representan aqu las actividades globales de la aten-
cin al Embarazo, Parto y Puerperio, el proceso de Cataratas, ....
En la parte inferior, se hallan los procesos de soporte, los que apoyan los procesos operativos para que
stos se cumplan. En ellos estn representados los servicios de mantenimiento, limpieza, archivo, y, entre
otros, los procesos de apoyo al diagnstico. Estos ltimos, en muchas ocasiones, tienen tanta entidad en
el desarrollo de actividades del proceso que se representan dentro del proceso operativo en lugar de entre
los de soporte.
ARQUITECTURA NIVEL 2. Representacin de los subprocesos
Una vez diseado el esquema grfico del conjunto de actividades que componen el proceso (Nivel 1), el
segundo paso consiste en profundizar un poco ms en estos grupos de actividades. Se trata de responder a la
pregunta qu hacemos? pero ms detalladamente que en el nivel 1.
Este nivel necesita generalmente de varios esquemas grficos que representan los diferentes subprocesos en
los que se puede descomponer el proceso integrado que se est representando. La amplitud y caractersticas de
estos subprocesos no mantienen una regla definida, sino que dependen de las peculiaridades propias de cada
proceso.
Se tratara en todo caso de representar las actividades con algo ms de detalle y, a la vez, de forma sencilla
para facilitar la comprensin del proceso. Es decir, debe profundizar en las actividades pero sin que ello supon-
ga aumentar la complejidad de los esquemas y su densidad.
La forma de representacin del nivel 2 consiste, como norma general, en la presentacin de una caja
que recoge todas las actividades del subproceso. Esta gran caja expresa los procesos operativos para
lograr ese subproceso. Por tanto, en su interior, contiene de forma ligada las actividades directamente
relacionadas con los servicios facilitados a los usuarios. En los laterales de la caja se representa mediante
flechas:
Las entradas de los usuarios al subproceso (paciente desde AP, reingresos.): dependiendo del subpro-
ceso de que se trate las entradas sern diferentes y ms de una.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Las salidas del subproceso. Pueden ser igualmente una o varias salidas (ingreso en hospitalizacin, deri-
vacin a Consultas Externas, exitus, finalizacin del proceso,...).
En la parte superior e inferior del proceso tambin pueden representarse otros aspectos que deben tenerse
en cuenta y que facilitan la comprensin del mismo:
Guas. Se sitan en la parte superior. En el lenguaje IDEF se le denominan tambin controles. Se trata de
representar para el subproceso concreto los controles que estn marcando nuestra conducta a la hora de
definir las actividades. Es decir, recomendaciones especficas, aspectos concretos contenidos en guas de
prctica, normativa legal, etc. que sustentan nuestro proceder.
Recursos. Tambin denominados mecanismos. Son los medios necesarios para poder realizar las activi-
dades del subproceso. Expresan los procesos de soporte mencionados en el nivel 1, pero de una forma con-
creta y dirigidos exclusivamente a las necesidades del subproceso que se est representando.
ARQUITECTURA NIVEL 3
Es un modelo de representacin grfica prctico en el que se desglosan las actividades de un proceso, a la
vez que se muestra la persona que desarrolla la actividad. Es ya una representacin grfica a travs del diagra-
ma de flujos, y puede detallarse ms mostrando, en la parte superior, los tiempos de ejecucin o el lugar en el
que se realiza la actividad o se entrega el servicio.
Cada una de las casillas de este diagrama puede contener, a su vez, otro esquema de flujograma lineal, y as
sucesivamente hasta el ltimo nivel de detalle al que se quiera llegar.
Figura 8. Representacin esquemtica arquitectura nivel 2.
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Representacin grfica del diagrama de flujos en el nivel 3
Suele servirse de los siguientes iconos, aunque puede utilizarse indistintamente cualquier tipo de medio gr-
fico que ayude a la interpretacin del diagrama.
Figura 10. Iconos para representacin de diagrama de flujos.
Figura 9. Arquitectura de procesos mediante metodologa IDEF.
La ventaja de la representacin grfica del proceso integrado es que permite combinar las vas organizativas
(flujo de paciente, citas, tiempos de ejecucin, identificacin de cuellos de botella, forma y momento de la entre-
ga de servicios) con las vas clnicas.
El uso de los programas informticos permite acoplar a cada paso de la representacin del flujograma llamadas
o ayudas que aclaren los procedimientos y que informen sobre la evidencia que respalda el diseo del proceso.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Este esquema propuesto de mapeado de procesos por niveles representa un modelo terico de
apoyo que tendr que ser adaptado a las necesidades de cada proceso y al medio en el que se rea-
liza su diseo.
A medida que nos acercamos a la entrega de servicios, el nivel de desarrollo deber tender a la
concrecin y al detalle. Un esquema global sobre la gestin del proceso para toda la organizacin
llegar, posiblemente, hasta una aproximacin general en el Nivel 3.
ARQUITECTURA NIVEL 4
Es la representacin operativa de la va organizativa relacionada con la secuencia temporal en el abordaje del
paciente. En este punto, el equipo de trabajo determinara, segn el proceso previamente definido, la entrega de
servicios: la informacin y el tipo de gestiones que los distintos profesionales en cada nivel de atencin propor-
cionaran al paciente en los diversos momentos previstos en su atencin.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Para seguir con el ejemplo se representan a continuacin (Nivel 3) tres actividades concretas del subproceso
de Atencin al Embarazo: tres visitas de seguimiento. El resto del proceso podra tener una representacin simi-
lar para cada una de las actividades, lo cual permite analizar con detalle los distintos pasos del proceso y los
diversos elementos que intervienen en cada uno de ellos. Tambin se presenta un ejemplo muy bsico del NIVEL
4 de representacin de este proceso, en el que es imprescindible recordar que estas vas organizativas slo son
posibles de disear y representar para el nivel local.
Por otra parte, junto con el ejemplo del embarazo se exponen otros de procesos integrados, como son: el de
Ataque Cerebro Vascular, Cataratas y Dolor Torcico. En este ltimo caso, dada la complejidad de los subproce-
sos en los que se divide el proceso, se ofrece nicamente la representacin grfica de tercer nivel de una de las
posibles vas de entrada en el circuito asistencial.
Por ltimo, en el Anexo 8, se ofrece la descripcin completa de uno de los subprocesos de la Diabetes Mellitus
tipo l, que permite obtener una visin global del mismo, incluidos los distintos niveles de representacin.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Figura 14. Proceso Embarazo, Parto, Puerperio. Arquitectura Nivel 3.
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Figura 15. Proceso Embarazo, Parto, Puerperio. Arquitectura Nivel 3.
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Figura 16. Proceso Embarazo, Parto, Puerperio. Arquitectura Nivel 3.
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Va Clnica Organizativa.
Trabajo Atencin Atencin Atencin
Da 1 Seguimiento Da del Puerperio Recin Alta Puerperio Indicadores
Actividad consulta Embarazo Ingreso PARTO Precoz Nacido Hospitalaria domiciliario de Calidad
Informacin
a la gestante
y familiares
Documentacin
y registros
Hostelera
Tratamientos
y cuidados
Pruebas
complementarias
Trmites
administrativos
Figura 17. Proceso Embarazo, Parto, Puerperio. Arquitectura Nivel 4. (Esquema bsico adaptado H. Ramn y Cajal).
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Figura 18. Proceso Ataque Cerebrovascular. Arquitectura Nivel 1.
Figura 19. Proceso Ataque Cerebrovascular: Atencin en Urgencias. Arquitectura Nivel 2.
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PROFESIONALES ACTIVIDADES
Celador
Administrativa/SAU
Enfermero de valoracin (Triage)
Facultativo
Enfermero
Administrativo SAU
Figura. 20. Proceso Ataque Cerebrovascular: Atencin en Urgencias. Arquitectura Nivel 3.
1. Recepcin del paciente.
2. Identificacin del paciente.
3. Valoracin del paciente.
4. Priorizacin de pacientes (Observacin o Consultas de Urgencias).
5. Exploracin diagnstica y pruebas complementarias.
6. Cuidados de enfermera.
7. Valoracin y decisin de derivacin (Continuidad Atencin en Consulta, Observacin, Cuidados intermedios,
Hospitalizacin, Alta, segn pauta).
8. Informacin a paciente y familiar.
9. Elaboracin de informe para facultativo receptor.
10. Gestin de cita para consultas (Atencin Primaria o Especialista) o ingreso hospitalario.
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Figura 22. Proceso Cataratas. Arquitectura Nivel 2.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
5. INDICADORES DE PROCESOS ASISTENCIALES
El ltimo paso necesario en la fase de diseo de los procesos asistenciales es la elaboracin de un sistema
de indicadores que facilite la evaluacin y control del proceso.
En este sentido, la evaluacin de la calidad de los procesos es la comparacin entre situaciones previamen-
te definidas como deseables (estndares) y la realidad, analizando las discrepancias y aportando sugerencias para evi-
tarlas. Para realizar este trabajo comparativo es necesario disponer de patrones de referencia:
Criterio o norma: regla a la que se debe ajustar la atencin sanitaria para ser considerada de calidad; per-
mite especificar las condiciones deseables o no deseables que deben cumplir determinados aspectos rele-
vantes de la atencin sanitaria. Es lo que se debe hacer (criterios de calidad de los procesos).
Estndar: grado de cumplimiento exigible a un criterio; se fija antes de realizar la evaluacin. Es una medi-
da subjetiva sobre el nivel de actuacin que podra conseguirse.
Indicador: instrumento de medida utilizado para monitorizar los aspectos ms importantes de las diferen-
tes reas y actividades del sistema sanitario; se expresa generalmente en forma de proporcin. Es una valo-
racin objetiva de lo que se est haciendo.
Caractersticas y requisitos de los indicadores
El conjunto de indicadores que conforman un sistema de evaluacin de procesos debe estar enfocado a
dimensiones concretas de la calidad de la atencin sanitaria: accesibilidad, satisfaccin de los pacientes, conti-
nuidad de cuidados, resultados en salud, ...
Adems, deben cumplir una serie de requisitos bsicos, entre los que cabe destacar:
Relevancia: que valoren aspectos de la asistencia considerados fundamentales en los procesos dise-
ados.
Basados en evidencias cientficas actualizadas en relacin con el problema evaluado.
Estar priorizados de acuerdo a la fuerza de la evidencia y a la influencia en el resultado.
Agilidad: el sistema ha de permitir la transmisin rpida de la informacin.
Flexibilidad: para adaptarse a distintos niveles de agregacin de la informacin segn el nivel de usuario.
Fiabilidad: grado de reproductibilidad de los resultados cuando el indicador es utilizado por observadores
diferentes; la existencia de un sustrato informtico o documental, que haga al sistema auditable, refuerza la
fiabilidad.
Integracin con sistemas de informacin existentes (CMBD, Sistema de Informacin de Listas de Espera,
registros de cncer, bases demogrficas,...).
Comparabilidad: posibilidad de establecer comparaciones entre centros que permitan el benchmarking.
As mismo, igual que se plantea en cualquier sistema de informacin, son necesarias la adecuada retroali-
mentacin a los profesionales implicados, una presentacin atractiva de los resultados, y la delimitacin de las
competencias y responsabilidades de los distintos profesionales en la declaracin, transmisin, agregacin y difu-
sin de la informacin.
Es importante resear, en relacin con los primeros requisitos, que las evidencias disponibles de investigacin
son limitadas y que, para algunas intervenciones o situaciones clnicas, puede que no sea posible obtenerlas.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Segn Naylor, el compromiso para ejercer una medicina basada en la evidencia no puede excluir la utilizacin
razonable del juicio clnico.... Por ello, los mtodos para la seleccin de los criterios / indicadores deben com-
binar las mejores evidencias disponibles con la opinin o juicio de expertos que, ante la falta de evidencias, pue-
den juzgar razonable la utilizacin de un criterio / indicador.
En este sentido, se pueden considerar tres grupos de criterios / indicadores:
1. Criterios que deben incluirse: en funcin de la existencia de una evidencia de investigacin slida y de su
influencia en el resultado; son criterios con prioridad mayor.
2. Criterios que pueden incluirse: criterios con alguna evidencia de investigacin que justifica su inclusin o
que, a juicio de los expertos, es razonable incluirlos cuando no hay evidencia disponible.
3. Criterios que no deben incluirse: criterios que no parecen medidas importantes del proceso o aqullos
sobre los que no se puede actuar (porque no son suceptibles de ser modificados); por otra parte, es con-
veniente huir de aspectos polmicos o que todava estn en discusin.
Construccin de los indicadores
La elaboracin de cada indicador requiere la definicin precisa de todos sus trminos:
1. Denominacin: descripcin resumida de la actividad asistencial o suceso que valora.
2. Definicin de trminos: explicacin detallada de los componentes de la definicin y su proceso de clculo;
debe permitir que cualquier persona que aplique el indicador recoja y valore los mismos conceptos.
3. Tipo de indicador: asignacin del indicador segn sea de estructura, de proceso o de resultado, basado
en sucesos centinelas o en ndices.
4. Fundamento: explicacin de por qu es til el indicador para valorar el proceso o resultado.
5. Poblacin del indicador: descripcin detallada de los criterios de inclusin y exclusin en el numerador
y denominador.
6. Datos a recoger y fuentes: traduccin de los trminos utilizados en el indicador a los elementos espe-
cficos de datos e identificacin de las fuentes de los datos.
7. Resea de estndares disponibles que permitan establecer valores de referencia.
8. Periodicidad y demora: definir el grado de agrupacin temporal (mensual, trimestral...) y el plazo de dis-
posicin de los resultados tras el cierre del perodo.
Ejemplo bsico de plantilla de indicadores
INDICADOR ALGORITMO ESTNDAR FUENTE INFORMACIN PERIODICIDAD
Est. media N est X 100 / <7 das Explotacin GRD Mensual
Naltas
Mortalidad N xitus x 100/ <5% Explotacin GRD Mensual
N pacientes intervenidos
% Reintervencin N pac reinterv <30 das x 100/
N pac interven. 0% Explotacin GRD Mensual
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Clasificacin de los indicadores
Segn el tipo de informacin que suministran:
Indicador centinela: mide un proceso o resultado grave, indeseable y a menudo evitable.
Indicador basado en ndices: mide un suceso de la asistencia que requiere posterior valoracin slo si el
ndice de sucesos muestra una tendencia significativa en el tiempo, excede umbrales predeterminados o evi-
dencia diferencias significativas al compararse con otros servicios o instituciones.
Indicador trazador: puede servir de patrn para evaluar la atencin que se brinda en el sistema de salud
y refleja de forma fiable la globalidad de la asistencia; ha de referirse a una situacin frecuente, en la
que las deficiencias en la asistencia sean evitables, y en la que se pueda lograr el mximo beneficio al
corregirlas.
Segn la fase de la atencin sanitaria:
Indicadores de estructura.
Indicadores de proceso.
Indicadores de resultado.
Indicadores de proceso e indicadores de resultados
Es importante conocer el impacto en la salud de las intervenciones sanitarias. La calidad de los servicios sani-
tarios precisa de un grado de excelencia que slo es alcanzable si se propician los recursos e instrumentos orien-
tados a la medicin de los resultados finales (mortalidad, morbilidad, calidad de vida, satisfaccin,...) y a la iden-
tificacin de reas susceptibles de mejora en el proceso asistencial.
Criterios /indicadores de proceso
La evaluacin del proceso es una medida complementaria a la evaluacin de resultados que nos acerca a la
identificacin de posibles medidas correctoras.
En ocasiones, si no es posible medir resultados, la evaluacin del proceso queda como la nica posibilidad de
medicin de indicadores de la asistencia.
Estn acotados a las propias fases y actividades del proceso, haciendo referencia a los puntos crticos, que
suelen corresponder a las relaciones con otros departamentos.
Informan sobre:
Tiempos de ejecucin de los procesos (tiempos de respuesta, demoras, das de ingreso, estancias preo-
peratorias,...).
Calidad cientfico-tcnica (adherencia a guas, protocolos, procedimientos,...)
Produccin de servicios.
Criterios /indicadores de resultados
En el terreno sanitario, los resultados son los efectos que se pueden atribuir a una actividad o intervencin, o
a su ausencia, sobre un estado de salud previo. No debemos olvidar que los resultados son el objetivo de los pro-
fesionales sanitarios y el principal inters de los pacientes.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Se pueden considerar dos mbitos de medicin de resultados de la actuacin sanitaria: el individual y el
poblacional.
Los resultados en el mbito del paciente pueden ser:
Resultados clnicos: evalan el funcionamiento de una determinada intervencin o tratamiento, usando un
indicador clnico como medida de resultado: signos y sntomas, determinaciones de laboratorio, eventos
clnicos como consecuencia de la enfermedad o el tratamiento, efectos adversos, mortalidad, ...
Resultados centrados en el paciente: se refieren a la calidad de vida (funcin fsica, mental, social, labo-
ral), satisfaccin (accesibilidad a los servicios, calidad de los servicios, informacin recibida, ...), preferen-
cias de los pacientes, cumplimiento teraputico, ...
Resultados econmicos: se refieren a la utilizacin de recursos sanitarios y el coste de esos servicios,
o a la relacin entre impacto econmico y efectividad (estudios de coste efectividad, coste-utilidad,
coste-beneficio).
Los resultados en grupos de pacientes o poblaciones son de particular inters para los decisores sani-
tarios, y se basan en informacin sobre morbilidad, mortalidad, incidencia y prevalencia de la enfermedad, junto
con la productividad social y econmica.
Conviene recordar que la creciente participacin de los pacientes en la toma de decisin hace nece-
saria la utilizacin de una gran diversidad de variables de resultados, especialmente las que son ms rele-
vantes para el propio paciente, como la calidad de vida y la satisfaccin con la atencin, no limitndose
exclusivamente a las variables biolgicas y parmetros clnicos empleados habitualmente en los estudios
de eficacia.
Monitorizacin de indicadores
Es la medicin sistemtica y planificada de los indicadores de calidad, con el objetivo de identificar situa-
ciones problemticas sobre las que hubiera que intervenir.
Los dos componentes bsicos de la monitorizacin son:
La identificacin, seleccin o construccin de los indicadores que hay que medir.
La definicin de un plan de monitorizacin, incluyendo como mnimo la periodicidad de las mediciones y el
mtodo con el que se van a realizar.
Para monitorizar un conjunto de indicadores, se precisa una recogida estandarizada de los datos, sobre la
base de definiciones comunes, datos centralizados, anlisis comparativos, feedback de los resultados y meca-
nismos que aseguren la fiabilidad y exactitud de los mismos.
A continuacin se presentan algunos ejemplos de construccin de indicadores especficos para algunos pro-
cesos (SIDA, Cncer de Mama, ...), as como un conjunto global de indicadores seleccionados para la evaluacin
de un proceso asistencial concreto.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Ejemplo 15. Demora de primera visita en Atencin Especializada (SIDA)
Definicin de trminos Tiempo transcurrido desde la solicitud de consulta a Atencin Especializada hasta que se
produce la cita.
Clculo:
de das de demora
n total de citas solicitadas
Indicador: < 30 das.
Tipo de Indicador De proceso, basado en ndices.
Fundamento Criterio de accesibilidad a la Atencin Especializada del proceso VIH.
Poblacin del indicador Numerador: sumatorio de das de demora desde la solicitud de la cita hasta que se produce.
Denominador: nmero de pacientes con infeccin por el VIH confirmada derivados a
Atencin Especializada en un ao.
Datos a recoger y fuentes Datos a recoger: das de demora y total de primeras visitas solicitadas a Atencin
Especializada.
Fuente: cuadro de mandos de Consultas Externas especializada.
Estndares disponibles > 80% menos de 30 das de demora.
Periodicidad y demora Periodicidad: anual.
Demora: 3 meses.
Ejemplo 14. Tasa de participacin (Cncer de mama)
Descripcin Proporcin de mujeres exploradas respecto a poblacin elegible.
Numerador Nmero de mujeres exploradas
1. Mujeres a las que se le realiza el estudio mamogrfico de cribado (test de screening).
2. Nmero de mujeres que aportan una mamografa realizada como mximo 6 meses antes de la cita,
que cumpla los criterios metodolgicos del Programa en cuanto a proyecciones, que ha sido inter-
pretada y ha seguido el mismo proceso que las que se realizan en la propia unidad.
Denominador Poblacin elegible
Mujeres a las que se ha ofrecido en el periodo evaluado la realizacin de la exploracin de cribado. Es
la poblacin diana menos la que debe ser incluida o excluida por criterios de cribado.
Poblacin diana: Mujeres susceptibles de ser incluidas en programa de cribado segn los criterios de
edad y residencia.
Criterios de inclusin: Mujeres que no aparecan en la base de datos y deben incluirse por criterios de
cribado (edad y residencia).
Criterios de exclusin de la poblacin elegible: Cncer de mama previo o mastectoma bilateral.
Clculo N de mujeres exploradas x 100
Poblacin elegible
Observaciones: Se considera la poblacin diana a la actualizada al final del periodo de evaluacin.
Se excluyen, tanto de la poblacin diana como de la elegible, en cualquier momento, las censadas ya no residentes, los fallos de identifica-
cin de edad o sexo, las duplicidades de datos y los fallecimientos.
Se calcular el % de mujeres que acude por cada una de las modalidades de cita respecto al total de exploradas.
Se calcular el % de mujeres que aportan mamografa reciente respecto al total de las exploradas.
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Ejemplo 16. Relacin de indicadores. Proceso Colelitiasis
INDICADOR CRITERIO DE CALIDAD
Demora en consulta de Atencin Primaria Menor de 24 horas.
Demora en consulta de Atencin Especializada Menor de 15 das.
Tiempo de espera en Urgencias Inferior a 30 minutos.
Demora en la realizacin de Ecografa Para exploraciones urgentes, inferior a 12 horas, salvo que haya cri-
terios de gravedad u otro condicionamiento que requiera realizacin
ms inmediata a criterio del mdico responsable, y para no urgen-
tes, inferior a 15 das.
Demora quirrgica Colecistitis aguda: < 72 horas desde su contacto con el hospital y
colelitiasis < 120 das, desde su inclusin en lista de espera.
Consulta de Acto nico 50%.
Porcentaje de pacientes vistos el mismo da
en consulta de ciruga y consulta de anestesia
con preoperatorio hecho
Morbilidad global: Ciruga electiva < 2%
Infeccin de herida quirrgica Ciruga de urgencias < 15%
Lesiones yatrgenas de la VBP < 0.5%.
Litiasis residual < 1%.
Ingresos por complicaciones derivadas Tendente a ser 0.
de la colelitiasis ya en lista de espera:
N de colelitiasis ingresadas complicadas/
Ncolelitiasis.diagnosticadas x 100
% de reintervenciones < 1%.
% de reingresos < 1%.
ndice de ciruga laparoscpica Ciruga electiva 50-60%.
N colelap / N de intervenciones totales x 100. Ciruga de urgencias .. 40%.
ndice de conversiones en colecistectomas Ciruga electiva (colelitiasis) < 5-10%.
laparoscpicas programada y de urgencias Ciruga urgente (colecistitis aguda) < 15-25%.
Mortalidad global: 0,2.
ndice de desprogramacin: < 3%
N intervenciones desprogramadas / N total
de intervenciones programadas x 100
Eficiencia de peticin de ecografa: 50%.
Pacientes con colelitiasis /
pacientes explorados x 100.
Informes de alta: 100%
N informes de alta en el da /
N de altas totales x 100.
Consentimientos informados: 100%
N de consentimientos informados /
N de intervenciones x 100.
Estancia preoperatoria < 0,5 das
Estancia media: Colel no comp. op sin complicaciones .. 3 das.
Colel comp. sin complicaciones 7 das.
Reclamaciones < 1%
N de reclamaciones / N intervenciones x 100.
Cooperacin entre niveles: 100%
Informes de alta remitidos a Atencin Primaria /
N total de altas x 100.
Grado de satisfaccin
Encuestas de satisfaccin peridicas
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
1. CONCEPTOS BSICOS
La efectividad clnica est relacionada con la prctica (clnica), y se refiere a hacer slo las cosas que
deben hacerse (aplicar las intervenciones de efectividad comprobada) y no las que no deben hacerse (uso inne-
cesario o uso de intervenciones no efectivas o intervenciones efectivas en casos en que no corresponde):
Hacer correctamente las cosas que deben hacerse, en el momento oportuno y en los pacientes indicados
(uso adecuado de intervenciones, con normas de calidad y a tiempo).
Obtener el mximo rendimiento de los recursos disponibles.
No perder nunca de vista que el fin ltimo es obtener ms salud.
El concepto de efectividad de una intervencin concreta es, por definicin, relativo. Si una nueva inter-
vencin para el tratamiento de una enfermedad es o no efectiva slo puede responderse por comparacin con
no hacer nada o con el resultado de otra intervencin que ya exista antes. Por otra parte, la mayor o menor efec-
tividad se mide en trminos de salud (supervivencia, calidad de vida, mejora de sntomas, reduccin de una lesin,
efectos adversos, etc.). Si se aplican en la prctica clnica las intervenciones que han demostrado ser ms efec-
tivas en pacientes similares (aplicacin de la evidencia cientfica), y en la forma y tiempo adecuados, se estar en
el camino de la efectividad clnica; es decir, se estar en disposicin de lograr los beneficios esperados, que
siempre han de ser mayores que los efectos adversos derivados de dichas intervenciones.
Aunque a veces los trminos se utilicen indistintamente, en general se entiende que el concepto de efectivi-
dad de una intervencin hace referencia a los resultados de la atencin en condiciones reales, a diferencia del de
eficacia, que se refiere a los resultados en condiciones ideales o de experimentacin. En la mayora de las oca-
siones (y en el mejor de los casos), los nuevos tratamientos se difunden tras estudiar su eficacia, pero cuando
an se conoce poco sobre su efectividad. Esto significa que un tratamiento que result mejor que el tratamiento
convencional en un ensayo clnico aleatorio (eficacia) puede ser, con posterioridad, menos efectivo en la realidad
por motivos diversos: la aplicacin del tratamiento requiere habilidades especiales de los profesionales o formas
organizativas especficas, la adherencia es difcil para los pacientes, el tratamiento pierde su efecto despus de
un tiempo, aparecen efectos adversos raros pero graves, se proporciona el tratamiento a pacientes con carac-
tersticas distintas a los incluidos en los estudios realizados, etc.
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GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Propuestas para incorporar la mejor evidencia cientfica
disponible en el diseo de procesos asistenciales
La eficiencia al igual que la eficacia y la efectividad- es tambin un concepto relativo. En ste no slo se
comparan los resultados en trminos de salud entre dos o ms intervenciones, sino que se incluye tambin el fac-
tor coste. Dado que los recursos no son ilimitados, debe valorarse lo que una intervencin cuesta ms que otra
en dinero y si compensa asumir el mayor coste en relacin a lo que se gana en salud. Lgicamente, entre opcio-
nes que aporten la misma efectividad, debe siempre elegirse la alternativa menos costosa. Los estudios sobre
eficiencia o de evaluacin econmica pueden comparar las opciones en trminos de coste-efectividad (coste por
unidad de salud: ej. coste por muerte evitada), coste-utilidad (coste por utilidad desde el punto de vista del pacien-
te: ej. coste de un ao de vida ajustado por calidad de vida), y coste-beneficio (en esta alternativa, la salud tam-
bin se mide en unidades monetarias).
Para determinar estos parmetros en el conjunto de intervenciones de un proceso asistencial, hay que utilizar
la revisin sistemtica de la evidencia cientfica y valorar su aplicacin en un contexto concreto.
Tipos de estudios que permiten obtener informacin sobre efectividad clnica
Las opiniones de expertos pueden ser muy tiles para saber de primera mano cules son los problemas e
incertidumbres que plantea el manejo de determinadas patologas y hacer recomendaciones flexibles cuando no
hay evidencia cientfica sobre un tema.
Pero si existen estudios de calidad sobre la efectividad relativa de diversas opciones de diagnstico, trata-
miento o prevencin, en una condicin clnica determinada, no debe tenerse en cuenta el olfato clnico de los
mdicos sino dichos estudios.
En el caso de tratamientos y medidas preventivas, los ensayos clnicos aleatorios bien diseados y
realizados, y con un nmero de pacientes amplio y suficiente, son el estndar de oro para conocer la efi-
cacia de distintos cursos de accin.
Tambin son estudios muy vlidos los meta-anlisis llevados a cabo de manera adecuada (estudios que
combinan los datos de muchos ensayos clnicos aleatorios). Si un tratamiento es ms eficaz que otro, o que
un placebo, en uno o varios ensayos clnicos, es muy posible, aunque esto no pueda asegurarse, que tam-
bin sea ms efectivo cuando se utilice en la prctica cotidiana.
La situacin ideal es poder disponer, para comparar las alternativas, de ensayos clnicos aleatorios y algn
estudio observacional realizado posteriormente en la prctica clnica cotidiana y/o de ensayos en fase IV
(tras la comercializacin de la tecnologa). Desafortunadamente, en pocas ocasiones puede disponerse de
todo este bagaje de evidencia cientfica; pero, como norma bsica, no se debera recomendar el uso de una
tecnologa cuya eficacia no haya sido probada al menos mediante algn ensayo clnico aleatorio de buena
calidad.
Los estudios observacionales (cohortes, y casos y controles) tras ensayos aleatorios, y los ensayos en fase
IV, son especialmente importantes para conocer los efectos de los tratamientos a largo plazo, los efectos
raros que slo se manifestarn cuando se trate a un gran nmero de pacientes, y los efectos de los trata-
mientos aplicados a pacientes con distintas caractersticas que las que tenan los incluidos en los ensayos
clnicos (generalmente restrictivos en sus criterios de inclusin).
En el caso de pruebas diagnsticas, el tipo de estudio ms idneo es distinto segn la finalidad que se
persiga (deteccin, confirmacin, diagnstico diferencial, ...). La mayor parte de las investigaciones que se publi-
can sobre pruebas diagnsticas corresponden a estudios transversales que determinan la exactitud de una
prueba nueva en comparacin con otra que es el estndar de oro, si bien tambin pueden realizarse estudios
de cohortes, de casos y controles, y ensayos con asignacin aleatoria. A veces, el estndar de oro de compa-
racin es la aparicin o no de un determinado resultado (complicacin, evolucin de la enfermedad...) en el tiem-
po. Dado que pueden utilizarse distintos tipos de estudio, lo importante al evaluar la efectividad de pruebas diag-
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
nsticas es verificar que se cumplen unos estndares de calidad de los estudios. Idealmente, deberan cumplir-
se los que siguen:
Se especifican las caractersticas de la poblacin estudiada.
Se presentan los ndices de exactitud (sensibilidad, especificidad, etc.) por subgrupos de poblacin, segn
caractersticas demogrficas o clnicas.
Se realiza la prueba diagnstica de verificacin (estndar de oro) a todos los pacientes, y no slo a los posi-
tivos o negativos en la prueba que se evala.
Se evala la segunda prueba sin conocer los resultados de la primera.
Se presentan los lmites de confianza de los ndices de exactitud.
Se informa de los resultados indeterminados (que no son claramente positivos o negativos).
Se realiza un anlisis de la fiabilidad (reproducibilidad de resultados de la prueba).
Se analizan los costes y resultados en trminos de salud de las alternativas diagnsticas. Cabe resaltar que
casi ningn estudio cumple este ltimo criterio.
2. FORMULACIN DE PREGUNTAS RELEVANTES PARA OBTENER EVIDENCIAS
En la descripcin y diseo de un proceso integrado se definen las actividades que se deben realizar y sus
Caractersticas de Calidad. Entre el conjunto de decisiones en las que se van a establecer estndares asisten-
ciales, deben identificarse las reas que presentan mayor incertidumbre e impacto sobre los resultados en la
salud de los pacientes al final del proceso.
Un paso muy importante en la obtencin de las mejores evidencias cientficas para decidir sobre los
estndares es formular de forma concreta y operativa las preguntas que se quiere contestar. Para un problema
de salud pueden existir interrogantes muy diversos y un esquema lgico para su resolucin debe comenzar por
identificar los diferentes elementos del problema y, dentro de stos, los aspectos controvertidos existentes en
cada una de las reas. Una vez identificadas estas reas, se especificarn, ya de forma ms precisa, las pre-
guntas a resolver.
Un ejemplo de pregunta general que podra surgir sera qu pacientes con dolor torcico deben ser deriva-
dos para la realizacin de una coronariografa urgente, programada, o requieren previamente de otro tipo de prue-
bas diagnsticas no invasivas?. Otro ejemplo de pregunta genrica sera, es efectivo el cribado de sndrome de
Down en embarazadas de bajo riesgo?.
Posteriormente, los aspectos controvertidos identificados deben someterse a un refinamiento progresivo
hasta transformarlos en preguntas claramente definidas y formuladas operativamente, pues se trata de lograr
una identificacin precisa de qu es lo que se quiere aclarar, de manera que sea til para interro-
gar de forma efectiva las bases de datos correspondientes y sintetizar la investigacin cientfica en
la que apoyar las respuestas.
La mayora de las preguntas de inters para el diseo de procesos integrales podran encuadrarse en alguna
de las reas siguientes:
1. Frecuencia de un problema de salud o condicin clnica.
2. Diagnstico diferencial (frecuencia relativa de las diferentes condiciones causas- que pueden explicar
una demanda asistencial o un determinado problema de salud).
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3. Historia natural / Pronstico (frecuencia de los diferentes eventos asociados a la progresin de la con-
dicin clnica).
4. Factores de riesgo etiologa- o reacciones adversas.
5. Diagnstico o Cribaje.
6. Prevencin o Tratamiento.
7. Aspectos econmicos.
Una pregunta bien formulada consta, al menos, de 3 componentes:
1. Tipo de pacientes /poblacin.
2. Tipo de intervencin (exposicin, intervencin, test diagnstico), y la comparacin con la que se con-
trasta, si procede.
3. Tipo de resultados: con qu medidas o variables evaluaremos su efectividad.
As mismo, las preguntas han de guardar un equilibrio adecuado con respecto a su amplitud precisin
5
Por ejemplo, la pregunta:
Cul es el efecto del cribado de cncer en la poblacin general?
es demasiado amplia.
Pero, por otra parte, la pregunta:
Cul es la reduccin de la mortalidad por cncer colorrectal atribuible al cribado anual mediante el test
de sangre oculta en heces, seguido de sigmoidoscopia, en mujeres de entre 40 y 50 aos de edad?
podra ser demasiado precisa.
Ni una ni otra resultan tiles.
Sin embargo, la formulacin:
Cul es la reduccin de la mortalidad por cncer colorrectal atribuible al cribado mediante el test de san-
gre oculta en heces en adultos?
puede ser ms adecuada para decidir si debe recomendarse el procedimiento.
3. RECURSOS DISPONIBLES PARA LOCALIZAR LAS MEJORES EVIDENCIAS
La mayora de la informacin relevante sobre efectividad clnica se encuentra publicada en cuatro tipos bsi-
cos de documentos:
1. Estudios originales (ensayos clnicos, estudios de cohortes, de casos y controles, transversales, etc).
2. Revisiones Sistemticas e Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias.
3. Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia.
4. Sinopsis de los anteriores documentos, filtrados de acuerdo a su relevancia clnica y su validez.
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5
How to review the evidence: systematic identification and review of the scientific literature. Handbook series on preparing clinical practice guidelines.
National Health and Medical Research Council. Camberra, 2000 (disponible en http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/synopses/cp65syn.htm)
Las Revisiones Sistemticas (RS) son el resultado de aplicar una metodologa formal y explcita para locali-
zar, seleccionar, analizar y sintetizar los resultados de las investigaciones sobre una determinada cuestin.
Responden a la necesidad de contar con sntesis no sesgadas de toda la evidencia relevante sobre un tema. La
realizacin de una revisin sistemtica es un ejercicio cientfico del cual, como tal, se espera que tenga el mismo
rigor que cualquier investigacin; ello los diferencia de las revisiones narrativas tradicionales.
Los Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias (IETS) utilizan como base central las RS, pero
incorporan otros elementos vinculados a decisiones especficas, aplicables a un sistema sanitario concreto, como
anlisis de necesidades, utilizacin y variabilidad de servicios, y evaluaciones econmicas.
Las Guas de Prctica Clnica se definen como recomendaciones desarrolladas de forma sistemtica para
ayudar a los profesionales y a los pacientes en la toma de decisiones acerca de la atencin ms adecuada en cir-
cunstancias clnicas concretas
6
. La probabilidad de que una recomendacin sea vlida aumenta en la medida en que:
El mtodo utilizado para identificar la evidencia haya sido una Revisin Sistemtica.
La formulacin de la recomendacin la haya efectuado un grupo constituido por representantes de todas las
disciplinas implicadas (incluyendo representantes de los pacientes), y mediante un mtodo formal de con-
senso (RAND, INH, etc.).
Las recomendaciones estn explcitamente vinculadas a la evidencia que las sustenta (gradacin explcita
de la evidencia y de la recomendacin).
En estas circunstancias se habla de Guas de Prctica Clnica basadas en la evidencia (GPCBE).
Estas guas tienen la ventaja, con respecto a las Revisiones Sistemticas, de que ofrecen orientaciones con-
cretas, directamente aplicables, sobre las actuaciones clnicas que se juzgan apropiadas una vez considerada la
evidencia, los valores, los costes y las circunstancias especficas de los servicios donde se han de aplicar. No
obstante, conviene subrayar que es el mdico clnico el que ha de decidir, junto con cada paciente concreto, sobre
la idoneidad de aplicar una recomendacin dada en cada caso particular.
Las Sinopsis de Documentos Filtrados (SDF), tambin llamados Temas Evaluados Crticamente (TECs), son
resmenes breves estructurados de los diferentes tipos de documentos ya mencionados (estudios originales, RS,
IETS, GPCBE), que previamente han sido sometidos a un doble filtro: la importancia clnica de los resultados que
comunican y la credibilidad de los mismos (validez de la metodologa utilizada para alcanzar dichos resultados).
De acuerdo con todo lo anterior, la estrategia general que parece ms eficiente para la localizacin de las
mejores evidencias disponibles es la siguiente:
1. Localizar una Gua de Prctica Clnica vlida y actualizada.
2. Si la bsqueda anterior resulta infructuosa, localizar una Revisin Sistemtica o un Informe de Evaluacin
vlido y actualizado, y proceder a formular la recomendacin correspondiente. En caso de haber encon-
trado una Revisin Sistemtica o un Informe de Evaluacin vlida/o pero no actualizada/o, bastar con pro-
ceder a su actualizacin.
3. Si tambin el paso anterior resulta vano, habr que realizar una Revisin Sistemtica de novo a partir de
los estudios originales.
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6
Field MJ, Lohr KN. (Institute of Medicine). Guidelines for clinical practice. From development to use. National Academy Press, Washington, 1992.
Tanto la realizacin de una Revisin Sistemtica como la actualizacin de una previa, es una tarea que exige
recursos (incluido el tiempo necesario) y habilidades para las que la mayora de los profesionales sanitarios no
han sido suficientemente entrenados. Por ello, la alternativa es formular recomendaciones sobre la base del con-
senso, sin consideracin explcita y sistemtica de la evidencia. Esta prctica ha demostrado, en reiteradas oca-
siones, dar lugar a recomendaciones de dudosa o nula efectividad y al retraso injustificado en la recomendacin
de intervenciones de efectividad demostrada.
En el Anexo 2 se detalla una lista de las fuentes de informacin sobre efectividad clnica de calidad general
contrastada. Tambin se hace referencia a algunos de los instrumentos de evaluacin crtica disponibles. Para los
interesados, se incluyen referencias y enlaces seleccionados sobre otros aspectos metodolgicos de la Atencin
Sanitaria Basada en la Evidencia y la Mejora de la Efectividad de la Prctica Clnica.
A continuacin se presenta, en forma de algoritmo, la estrategia recomendada para localizar e incorporar las
mejores evidencias sobre efectividad clnica en la descripcin de los procesos asistenciales.
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Figura 24. Estrategia recomendada para localizar e incorporar las mejores evidencias sobre efectividad clnica en la descripcin de
los procesos asistenciales.
1. CARACTERSTICAS DE LA ORGANIZACIN
La fase de implantacin es la ms compleja de cualquier proyecto, especialmente cuando se trata de intro-
ducir cambios o redisear procesos en organizaciones. Es la fase que determinar el xito o el fracaso del pro-
yecto. Por eso, es esencial que se adopte una estrategia de implantacin adecuada al tipo de organizacin y a la
magnitud del cambio que se pretende.
Adems, hay que contar con que el Sistema Sanitario Pblico est formado por un conjunto de institucio-
nes con peculiaridades especficas, incluso con formas diferentes de abordar los procesos, con distintos gra-
dos de coordinacin entre niveles, con dotacin de infraestructuras y tecnolgica diversa. De ah que el pro-
grama de implantacin ha de adaptarse a cada institucin, a cada proceso y a las caractersticas especficas
de la organizacin.
En este sentido, es importante destacar que el proyecto a abordar est centrado en un entorno y unas cir-
cunstancias muy complejas:
Las instituciones sanitarias mantienen estructuras organizativas complicadas, todava muy jerarquizadas y
burocratizadas. Esta estructura vertical choca con la filosofa de la gestin por procesos, que requiere orga-
nigramas planos y estructuras horizontales. Por eso, enfocar las instituciones a procesos supone cambios
organizativos profundos para reorientar el trabajo individual hacia equipos multidisciplinares, y los servicios
clsicos hacia unidades funcionales integradas por profesionales de diferentes disciplinas y especialidades.
La gestin llevada a cabo en los centros sanitarios todava tiene un enfoque en el que predomina la pro-
yeccin interior (hacia dentro de la organizacin) sobre la exterior (hacia el mercado y el cliente).
La organizacin departamental de las instituciones sanitarias est muy arraigada y centralizada. Esto difi-
culta la reorganizacin en unidades funcionales multidisciplinares o unidades de proceso, que necesitan,
para ser eficaces, una gran autonoma de gestin y una dilucin de las barreras interdepartamentales.
La superespecializacin de tareas que existe entre los profesionales sanitarios dificulta el cambio hacia el
trabajo en equipos multidisciplinares de alta resolucin.
En las instituciones sanitarias el liderazgo est basado ms en el inmovilismo y las cualidades administrati-
vas que en la adaptacin al cambio y en el liderazgo activo.
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Implantacin de los procesos en la organizacin sanitaria
Los sistemas de informacin estn ms enfocados a la medicin de resultados basados en la productividad
que en la satisfaccin del cliente y la calidad de los servicios. Esto dificulta la obtencin de indicadores bsi-
cos para el control de la fase de implantacin, que midan el impacto del cambio sobre la organizacin y
sobre el cliente.
La continuidad asistencial entre los niveles primario y especializado todava no est resuelta. Para el enfo-
que global de continuum asistencial que se pretende, se requiere una estrecha coordinacin entre ambos
niveles asistenciales que no se va a generar exclusivamente con la orientacin a procesos, sino que preci-
sa de otros elementos integradores adicionales.
Todas estas caractersticas han de tenerse en cuenta en la fase de implantacin, para acompaar los planes
operativos de los cambios culturales, estructurales y organizativos necesarios para el xito del proyecto.
2. CLAVES ESTRATGICAS
Dado que intervienen mltiples factores en la implantacin de los procesos, es necesario dar un enfoque
global a esta fase, a travs de una serie de actuaciones que se pueden agrupar bajo los siguientes
epgrafes:
Estrategias culturales
Los aspectos culturales son especialmente importantes para involucrar a toda la organizacin en el proceso
de cambio. Es fundamental comprender que hace falta el esfuerzo, la colaboracin y el compromiso de todos y
cada uno de los miembros de la organizacin para garantizar el xito del proyecto. Estas condiciones no se pro-
ducen de manera natural ni espontnea sino que hay que propiciarlas con actuaciones dirigidas.
Pero tambin es necesario tener presente la relacin al contrario, es decir, cmo influirn las peculiaridades
culturales ya existentes de la organizacin en la fase de implantacin. Conocer con profundidad esta cultura de
partida ayuda a determinar dnde hay que poner el acento para que cada institucin se adapte, con mayor faci-
lidad y rapidez, al cambio pretendido.
Las actuaciones bsicas en el mbito cultural son:
Identificar los nuevos valores asociados al cambio e introducir los dispositivos oportunos para crear la cul-
tura operativa especfica que exige el proyecto. Tambin es importante mantener y reforzar aquellos valo-
res anteriores que influirn de manera positiva para realizar el cambio.
Personalizar el cambio, de manera que cada persona implicada (sea usuario o profesional) conozca
las ventajas y dificultades (derivadas de la nueva situacin) que se producirn en su asistencia o en su
trabajo. Es muy til para todos conocer de antemano los problemas que surgirn, la duracin prevista
de la fase de adaptacin, y cmo puede cada uno ayudar a superar las dificultades y mantener las ven-
tajas. As mismo, es conveniente establecer acciones dirigidas a vencer la resistencia al cambio de
las personas.
Asegurar la efectividad de los agentes del cambio mediante un liderazgo adecuado y un fuerte compro-
miso de los lderes con el cambio.
Garantizar la coherencia entre lo que se dice en el plan y lo que se aplica en la realidad cotidiana. La
coherencia es percibida por las personas y supone un estmulo para los agentes implicados en un proyec-
to, pues da sentido a su trabajo. Esto es especialmente cierto si la organizacin ya ha vivido con anteriori-
dad proyectos de cambio que han frustrado las expectativas de los participantes.
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Estrategias organizacionales
En este mbito, lo ms importante es conseguir que las particularidades de la organizacin no bloqueen el
cambio. Para ello, es necesario adaptar la organizacin al proyecto (y no al revs). Las actuaciones bsicas para
implantar el cambio son:
Adaptar la estructura organizativa a las caractersticas que exigen los cambios que se pretenden. Por
ejemplo, en una organizacin burocratizada y jerarquizada probablemente fracase un proyecto que
exija una gil gestin mediante equipos operativos de alta resolucin, si no va acompaado de medi-
das adecuadas de flexibilizacin de la estructura organizativa y de dotacin de autonoma de gestin
a los equipos.
El tamao de la organizacin suele ser proporcional a la facilidad para la implantacin de cambios. Cuanto
ms pequea es una entidad, ms sencillo resultar incorporar reformas o abordar nuevos proyectos. En
las grandes organizaciones, suele ser necesario descentralizar la gestin al mximo para facilitar la intro-
duccin de cambios.
La magnitud del cambio es un factor decisivo. Es mucho ms compleja la aplicacin de cambios profundos
o drsticos que la de mejoras puntuales y concretas. Por eso es fundamental que las estrategias para la
implantacin se ajusten a la dimensin del cambio pretendido.
La motivacin de las personas que necesariamente van a tener que implicarse es muy importante. En este
sentido, es muy til identificar y tratar de neutralizar los elementos que han hecho fracasar experiencias
anteriores de reformas y cambios. Tambin es conveniente no inducir falsas expectativas en las personas
que tendrn que involucrarse directamente.
Identificar las barreras (de poder establecido) que eventualmente pueden frenar el cambio. Algunos proyec-
tos pueden exigir reformas estructurales o funcionales que modifiquen parcelas de poder (jerrquico o fc-
tico), en ocasiones muy arraigadas en la organizacin. Es recomendable identificar estas barreras y adop-
tar las medidas necesarias para neutralizar la cultura discrepante con el cambio inducida por los desequi-
librios en la balanza de poder tradicional.
Estrategias operativas
Las estrategias operativas tienen que simultanearse con los cambios culturales y organizacionales men-
cionados en los apartados anteriores para que la implantacin sea un xito. Lo ms importante es obtener la
participacin de todos los implicados en el cambio. Las actuaciones bsicas en el nivel operativo son:
Al redisear los procesos clave es imprescindible simplificarlos al mximo, eliminando todas aquellas tare-
as que no aporten valor, pero sin destruir nada valioso.
Elaborar un plan operativo detallado, donde se refleje claramente la reorganizacin del trabajo mediante flu-
jos de tareas y responsabilidades perfectamente definidas, y se expongan las medidas especficas para el
periodo en que coexistan los dos sistemas de trabajo (tradicional y nuevo).
Definir una estructura organizativa adecuada al plan operativo.
Establecer una estructura de comunicacin y coordinacin eficaz.
Elaborar un cronograma de implantacin, adecuando los recursos disponibles a las expectativas de cambio.
Aportar todos los recursos necesarios para garantizar el xito de la implantacin.
Adaptar los sistemas de informacin. En este sentido, es muy importante sustituir los indicadores clsicos
por aqullos que exige el cambio, as como aadir indicadores de impacto para controlar cmo se desa-
rrolla la fase de implantacin.
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3. METODOLOGA DE IMPLANTACIN
7
El programa de implantacin debe cumplir el objetivo de materializar el cambio que se pretende con xito.
Dada la heterogeneidad, tanto de las instituciones como de los procesos asistenciales definidos, no se puede
abordar la implantacin desde un enfoque general, sino que ha de definirse un programa de implantacin para
cada proceso en cada institucin. Dicho programa estar integrado por un Plan Operativo, un Plan de Gestin, un
Plan de Comunicacin y un Cronograma.
PLAN OPERATIVO
El Plan Operativo parte de la arquitectura nivel 3 y 4 de cada proceso asistencial, en la que estarn definidas
las tareas realizadas por cada profesional y las entregas de servicios, de manera secuencial. Cada proceso exige
un Plan Operativo que abarque los siguientes contenidos:
Anlisis de valor
Cada tarea definida en la arquitectura 3 y 4 de cada proceso debe ser sometida a un anlisis de valor, con el
fin de simplificar al mximo los procedimientos, y eliminar en lo posible todo aquello que no aporte valor.
Definicin personalizada de actividades
Cada profesional ha de conocer perfectamente sus responsabilidades (clnicas y administrativas), individuales
y compartidas, en cada momento asistencial del nuevo proceso. Para ello, se elaborar un catlogo de activida-
des y se distribuir a cada profesional implicado, en el que se definirn sus responsabilidades directas y com-
partidas, as como las tareas delegadas. Es fundamental que en el mismo se defina la finalidad que se pretende
con cada actividad, en trminos de orientacin al cliente (externo/interno), para dar sentido al trabajo de cada
profesional.
Coordinacin de procesos de soporte
Las Unidades de Soporte tienen que adaptarse a las nuevas necesidades de los procesos que estn en mar-
cha. As, se elaborar la programacin de actividades de soporte en funcin de las exigencias de los nuevos pro-
cesos.
Coordinacin de procesos interrelacionados
Algunos procesos asistenciales estn entrelazados con otros, dentro y/o fuera de la propia institucin. Para
este tipo de procesos, se definir la coordinacin clnico-administrativa para el nivel intra o inter institucional.
Coexistencia de sistemas
Dado que la implantacin de la gestin por procesos se har de forma progresiva, es necesario articular
mecanismos que permitan la coexistencia de los dos sistemas. Estos mecanismos se disearn en funcin de las
caractersticas peculiares de cada institucin.
Definicin de recursos necesarios para la implantacin
Un cambio organizativo implica nuevas necesidades y una reorganizacin de los recursos (de tiempo, admi-
nistrativos, materiales, logsticos, redistribucin de espacios,). Es importante tenerlos bien definidos antes de
comenzar la implantacin.
7
Ver anexo 7 en el que se presenta un ejemplo concreto del plan preliminar de implantacin del proceso de Embarazo, Parto y Puerperio en un rea sanitaria.
PLAN DE GESTIN
Definicin de una estructura organizativa
Se trata de ir adaptando la organizacin a una estructura cada vez ms horizontal. En principio, cada proce-
so tendr un Responsable, que ejercer las funciones de Director del proceso, con capacidad ejecutiva para
tomar decisiones sobre la operativa del mismo.
Despus, en funcin de si es un proceso unifuncional o multifuncional, tendr una estructura ms com-
pleja. Cuando en el proceso exista ms de una institucin implicada debera designarse un Comit de direc-
cin del proceso, formado por un directivo de cada institucin implicada (AP, Hospital, Centros de
Referencia, etc).
As mismo, es recomendable la figura de un Responsable de diseo de procesos en cada institucin, exper-
to en metodologa, que realizara funciones de asesor, evaluador y brindara apoyo metodolgico a la fase de
implantacin. Puede ser un consultor externo o un miembro de la organizacin.
Por ltimo, el Equipo funcional del proceso estara formado por todas las personas de las diferentes insti-
tuciones que estn implicadas en el proceso.
Definicin de necesidades de formacin
Es necesario identificar las necesidades de formacin existentes para la correcta implantacin del cambio en
cada institucin y realizar un plan de formacin, lo ms personalizado posible, y adecuado a cada una de las ins-
tituciones.
Indicadores de impacto
En la fase de puesta en marcha de los procesos, es bsico vigilar el impacto que tiene la nueva forma de
trabajo sobre la eficiencia, la calidad, la satisfaccin de clientes y profesionales, etc. Por eso, es importante
definir indicadores de impacto que detecten cmo est influyendo el cambio sobre la organizacin. De esta
forma, se estr en condiciones de aplicar, si es preciso y con la antelacin suficiente, las medidas correcto-
ras necesarias.
PLAN DE COMUNICACIN
Para transmitir la nueva filosofa y el modo en que va a llevarse a cabo la implantacin, es fundamental en esta
fase definir un Plan de Comunicacin, que sera responsabilidad de la Direccin de cada institucin, y que debe
contemplar:
Acciones de comunicacin sobre la marcha del proyecto a usuarios y profesionales.
Acciones de comunicacin entre los profesionales implicados en los procesos.
Acciones de comunicacin con los profesionales de servicios no implicados.
La estructura de comunicacin depende de los canales, herramientas y recursos disponibles en cada institu-
cin, y debe procurarse que sea lo ms fluida posible.
CRONOGRAMA
Debe establecerse una serie de criterios de priorizacin para la implantacin y, en virtud de los mismos,
realizar un cronograma razonable y realista, que ser analizado y justificado por la Direccin de cada
institucin.
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Los criterios de priorizacin pueden definirse en funcin de los recursos disponibles para la implantacin, del
impacto previsto sobre el cliente, del impacto previsto sobre la satisfaccin de profesionales, del acuerdo alcan-
zado con los rganos de planificacin, ... As, sera absurdo implantar un proceso si an no se dispone de los
recursos necesarios para su puesta en marcha. Ante un caso as, sera preferible priorizar otro proceso, por ejem-
plo, uno que busque mejorar la coordinacin entre profesionales implicados.
4. ESTRATEGIA GENERAL DE IMPLANTACIN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES EN
EL SISTEMA SANITARIO PBLICO DE ANDALUCA
Una vez diseados los procesos correspondientes al Mapa de Procesos 2001-2002 del Sistema Sanitario
Pblico de Andaluca (ver II.2), y con la base estratgica y operativa que se ha comentado en los puntos anterio-
res para su implantacin, se propone a continuacin una estrategia general de actuacin. Esta estrategia con-
templa mltiples frentes de abordaje, pero su ncleo se sita en torno al grupo de profesionales que han interve-
nido en el diseo de los procesos.
Las lneas de actuacin que habr que desarrollar sern las siguientes:
Ncleo de desarrollo. Profesionales implicados.
Formacin Grupos de Mejora.
Implicacin de Directivos.
Adecuacin Sistemas de Informacin.
Desarrollo de estructuras informales de calidad en los centros.
Incorporacin a los Contratos Programa.
Incorporacin a los contenidos de las Unidades de Gestin Clnica.
Estrategia de Formacin.
1. NCLEO DE DESARROLLO. PROFESIONALES IMPLICADOS
El ncleo de la estrategia de implantacin del Mapa de Procesos Asistenciales debe estar constituido por el
numeroso grupo de profesionales que han intervenido en la definicin de los mismos. Son profesionales motiva-
dos y, en este momento, referentes para toda la organizacin, que poseen el conocimiento de la metodologa y
de la situacin de los procesos; en este sentido, pueden constituir un motor importante para la consolidacin de
un modelo de gestin por procesos en Andaluca.
Las acciones que deben articularse en esta lnea seran la siguientes:
Consideracin de los grupos de procesos como Grupos de Referencia para el nivel autonmico con las
siguientes funciones:
Actualizacin anual de los procesos.
Revisin e incorporacin de evidencia cientfica actualizada.
Revisin y actualizacin anual de las Normas de Calidad para los procesos.
Evaluacin de los resultados alcanzados.
Propuestas de mejora.
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Responsables de implantacin en sus respectivas reas, con las siguientes actuaciones:
Formacin de los grupos de mejora en los centros.
Adaptacin de los procesos al entorno concreto.
Evaluacin de resultados de procesos en el nivel de rea.
Propuesta de acciones de mejora a gerentes y directores de distrito de su rea de actuacin.
2. CREACIN DE GRUPOS DE MEJORA
Con independencia de la incorporacin de los profesionales indicados en el punto anterior, para la implanta-
cin y desarrollo de los procesos asistenciales, en todos los centros sanitarios se deben poner en marcha Grupos
de Mejora, que estaran formados por otros profesionales implicados en los procesos, pertenecientes a diferen-
tes niveles asistenciales.
Las funciones de estos grupos seran las siguientes:
Adaptacin de los procesos al nivel de arquitectura local.
Puesta en marcha de las acciones contenidas en la definicin de los procesos.
Evaluacin de resultados.
Propuestas de acciones de mejora a gerentes y directores de distrito.
3. IMPLICACIN DE DIRECTIVOS
Es imprescindible lograr un elevado grado de implicacin de los Directivos en la estrategia de desarrollo de
los procesos asistenciales; para ello, se plantean diferentes acciones simultneas:
Reunin de trabajo por provincias con los gerentes hospitalarios y directores de distritos de Atencin
Primaria.
Formacin en Gestin por Procesos y Competencias, dirigida a todos los Directivos de la organizacin.
Vinculacin de los resultados por procesos al sistema de incentivos de los directivos del Sistema Sanitario
Pblico de Andaluca.
4. ADECUACIN DE SISTEMAS DE INFORMACIN
Con el fin de poder medir las Normas de Calidad que se definen en los procesos asistenciales, los Sistemas
de Informacin deben adaptarse. Para ello, las actividades necesarias son las siguientes:
Anlisis de Normas de Calidad de procesos y capacidad de medirlas con los sistemas de informacin actuales.
Propuesta de adaptacin de los actuales Sistemas de Informacin.
Modificacin de los Sistemas de Informacin.
5. DESARROLLO DE ESTRUCTURAS INFORMALES DE CALIDAD EN LOS CENTROS
Como soporte a la estrategia de implantacin de Grupos de Mejora, se hace necesario el impulso en los cen-
tros sanitarios de estructuras informales de calidad que puedan apoyar el desarrollo de estos grupos desde el
punto de vista metodolgico. Estas estructuras debern tener carcter internivel y pueden ser referentes en el
nivel de rea, tanto para la gestin del mapa de procesos como para el asesoramiento de los equipos directivos
a la hora de impulsar acciones de mejora.
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Constitucin de estructuras informales de calidad (Comisiones de Calidad Interniveles) en las distintas reas
asistenciales.
6. INCORPORACIN A LOS CONTRATOS PROGRAMA
Las Normas de Calidad y los puntos de Buena Prctica establecidos en el Mapa de Procesos han de ser incor-
porados a los Contratos Programa que se definan para los centros sanitarios en 2002, de manera ntida y vincu-
lada a objetivos relacionados con incentivos. De igual forma, debe considerarse la implantacin de procesos en
el conjunto de herramientas de cooperacin entre niveles asistenciales (Acuerdos Interniveles, Pactos de
Interconsultas, etc.).
Inclusin de tabla de Normas Bsicas de Calidad por proceso al Contrato Programa 2002 con los centros
sanitarios.
Incorporar la estrategia de implantacin de procesos a los Acuerdos Interniveles.
7. INCORPORACIN A LOS CONTENIDOS DE LAS UNIDADES DE GESTIN CLNICA
Teniendo en cuenta que las Unidades Clnicas suponen un elemento de innovacin para el Sistema Sanitario
Pblico de Andaluca, stas deben incorporarse a la estrategia de gestin por procesos de tal manera que sirvan
de punta de lanza para introducir estrategias de innovacin dentro del sistema. Por ello, es necesario que el desa-
rrollo de los procesos contenidos en el Mapa se incorpore a los acuerdos de gestin de las Unidades de Gestin
Clnica, definiendo objetivos relacionados con las Normas de Calidad y acciones de Buena Prctica, y vinculando
los incentivos a los resultados de los procesos. En la misma lnea, la incorporacin de nuevas Unidades Clnicas
deben ir ligadas al desarrollo del Mapa de Procesos, insistiendo en la necesidad de cooperacin entre niveles asis-
tenciales.
Incorporacin de los procesos definidos en el Mapa (2001 y 2002) a los acuerdos de gestin de las
Unidades de Gestin Clnica previamente autorizadas.
Definicin de criterios para la autorizacin de nuevas Unidades Clnicas de Gestin.
8. ESTRATEGIA DE FORMACIN
La implantacin de la gestin por procesos en el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca debe ser impulsada
a travs de una estrategia de formacin dirigida fundamentalmente a los equipos directivos de los centros sani-
tarios, as como a los componentes de los Grupos de Mejora que son los que se encargarn, a su vez, de su
implantacin en los centros.
Es necesario igualmente que los planes de formacin continuada de las instituciones sean coherentes con el
desarrollo de la estrategia de gestin por procesos.
Desarrollo de estrategia de cursos descentralizados a cuadros directivos con implicacin en procesos asis-
tenciales.
Planificacin de los planes de formacin continuada en los centros sanitarios, introduciendo contenidos de
gestin por procesos.
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Despus de disear un proceso asistencial, y una vez que se procede a su implantacin a nivel local, es
imprescindible poner en marcha mecanismos de control y mejora continua que permitan medir su calidad. Estos
mecanismos deben utilizarse sistemticamente para conocer todos los aspectos claves en el desarrollo del pro-
ceso asistencial:
Si su variabilidad se mantiene dentro de unos mrgenes aceptables.
Si la efectividad del proceso es la deseada, es decir, si los indicadores de resultados o de valoracin inte-
gral del proceso son satisfactorios.
Si los usuarios estn satisfechos: se han eliminado espacios en blanco, tiempos de espera innecesarios,
se garantiza la accesibilidad a los clientes, ...
Si se mantienen los niveles de eficiencia previstos, y los indicadores demuestran una mejor utilizacin de
los recursos.
Si se escucha la opinin de los profesionales y las personas que intervienen en el desarrollo del proceso
consideran que su trabajo ha mejorado.
1. FASES DEL SEGUIMIENTO DE LOS PROCESOS
Control y Mejora continua de los procesos
MEJORA CONTINUA
CONTROL DEL PROCESO
REDISEO DEL PROCESO
Dar autonoma
y responsabilidad al
equipo
multidisciplinar
Empowerment
Figura 25. Control y mejora de procesos.
1.1. Control del proceso
En el diseo de un proceso asistencial se describen las etapas necesarias para obtener el mejor resultado.
Por eso, se considera que un proceso est en CONTROL o estabilizado cuando:
Se conoce su propsito (Misin).
Estn descritos sus pasos (Subprocesos).
Estn identificadas sus entradas y salidas.
Estn identificados sus clientes y proveedores.
Existe un Responsable.
Se mide y mejora su efectividad y eficiencia.
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1.2. Mejora continua
La mejora continua del proceso se basa en la evaluacin continua, a travs de la aplicacin del Ciclo de
Shewart (Plan, Do, Check, Act), de todos los aspectos que conforman el mismo: su diseo, ejecucin, las medi-
das de control y su ajuste.
A. PLANIFICAR LA MEJORA
Es necesario establecer un Plan de Mejora para introducir los cambios necesarios en el proceso previamente
diseado. Este Plan debe contemplar todos los aspectos que permitan conducir el proceso hacia la excelencia y,
en este sentido, debe responder a las siguientes preguntas:
Quin lleva a cabo la mejora?:
Aspectos relacionados con las personas, como el grado de implicacin de los profesionales (objetivos indivi-
duales, incentivos, etc.), la capacidad de introducir innovaciones y el grado de autonoma para hacerlas posible.
Figura 26. Ciclo de Shewart.
Garantizar que el plan propuesto
se ejecuta, se controla y se ajusta
constituye una
MEJORA DEL PROCESO
Cmo se lleva a cabo?:
Forma de organizar las estrategias de mejora, es decir, cuestiones tales como quin las lidera, con qu estruc-
tura organizativa (comisiones, grupos de trabajo, etc.).
Cundo?:
Si se planifican las actividades de mejora con carcter puntual o estn integradas en el trabajo diario, etc.
Qu se necesita?:
Recursos de formacin, tiempo, personas, recursos materiales, etc.
B. EJECUTAR (do)
Consiste en hacer mejor las cosas, asegurando que se miden los resultados en cada paso, desde la entra-
da hasta el final del proceso (la cantidad y la entrega de servicios, la calidad de los mismos, etc.). As, hay que
medir el tiempo de realizacin de las tareas previstas y el lugar ms idneo donde stas se ejecutan, es decir,
se debe valorar la eficiencia del proceso y su efectividad, y no slo desde el punto de vista de la calidad cien-
tfico tcnica (que siempre tienen en cuenta los proveedores), sino tambin de la percibida por los usuarios.
Para llevar a cabo estas mediciones, es imprescindible contar con un Sistema de Informacin Integral en el
que se contemplen las diferentes dimensiones de la calidad, se utilicen diferentes mtodos para obtener la infor-
macin, y estn diseados los indicadores de evaluacin precisos (ver tabla x).
Es decir, un sistema de evaluacin y seguimiento de calidad de un proceso exige de un sistema de informacin
que lo sustente, y que se constituye como la base fundamental para la valoracin de la mejora a largo plazo. ste
ha de tener cobertura integral, con el fin de facilitar tanto la obtencin de indicadores globales y poblacionales como
las fuentes de datos que permitan la gestin de casos y la trazabilidad de los mismos a lo largo del proceso.
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Figura 27. Factores a considerar en la evaluacin de los procesos. Elaboracin propia
Tabla 7. Sistema de Informacin Integrado (ejemplo)
Dimensin Medicin Mtodo
Calidad de Proceso Asistencial Aplicacin de guas Indicadores de monitorizacin (Cuadro de mando)
Indicadores centinela Informes Grupos de Mejora
Produccin de Servicios Actividad
Consumo de recursos externos Indicadores de monitorizacin
Usuario Accesibilidad a los servicios Encuestas de satisfaccin
Satisfaccin y utilizacin Evaluacin de reclamaciones
Auditoras de accesibilidad
Impacto en Salud Morbilidad-Mortalidad Tasas, indicadores
Incapacidad Cuestionarios
Calidad de vida N de casos
Eficiencia Cuenta de resultados Seguimiento de presupuesto
Indicadores de monitorizacin
En esta fase de medicin del proceso, y al objeto de contemplar todos los aspectos presentes en el mismo,
puede ser de utilidad contestar a una serie de preguntas como las que siguen:
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Estn satisfechos los clientes internos y externos del proceso con la cantidad, calidad y entrega de servicios?
Estn satisfechos los clientes internos, durante las diferentes etapas del proceso, con las entradas que
le proporcionan sus proveedores?
Los costes del proceso son adecuados?
Los resultados del proceso son los deseados?
Los tiempos de ejecucin son los previstos? (puntos crticos)
Se ha minimizado la variabilidad del proceso?
Cul es nuestra situacin con relacin a los dems? ........
C. EVALUAR (check)
Se trata de buscar continuamente las causas de los errores y desviaciones en los resultados, interrelacio-
nando los flujos de salida del proceso con las expectativas previas de los usuarios, ya que la gestin de proce-
sos, si bien consiste en mejorar las cosas que ya se vienen haciendo, pone especial nfasis en el para quin se
hacen y en el cmo se deben hacer.
Para la evaluacin de los procesos se pueden plantear mltiples herramientas y mecanismos de actuacin, de
entre los cuales se aconseja utilizar los que se proponen en el ltimo apartado de este captulo (ver V.2):
Repeticin del Ciclo de Mejora.
Realizacin de Auditoras de Calidad.
Aplicacin de Tcnicas de Benchmarking.
D. ACTUAR (act)
Esta fase del Ciclo de Shewart consiste en intervenir en el proceso para solucionar los problemas de calidad,
analizando las intervenciones factibles dentro del mbito concreto de aplicacin, y buscando el consenso entre
los profesionales que lo lleven a cabo. Para ello, es necesario apoyarse en las fuerzas a favor y gestionar ade-
cuadamente las posibles resistencias a las soluciones previstas. Esto se puede lograr, por ejemplo, mediante la
construccin de una matriz DAFO, en la que se visualicen tanto los factores externos al proceso (oportunidades
y amenazas) como los internos (debilidades y fortalezas), cuyo conocimiento ayudar a disear la estrategia de
intervencin.
La forma ms operativa para actuar en el abordaje de la Mejora de los procesos, y uno de los puntos clave
en la gestin de calidad de los mismos, es la constitucin de GRUPOS DE MEJORA, implicando a las personas
que los desarrollan y que, por tanto, los conocen bien.
GRUPOS DE MEJORA
Ofrecen un marco idneo para que las personas de la organizacin puedan cambiar y mejorar las cosas,
aprender y aplicar metodologa de calidad, desarrollar la gestin participativa, ...
Se trata de formar grupos de trabajo que acten como equipo, que lleven a cabo su labor no slo utilizando
el buen juicio sino sobre la base de una metodologa, que les permita aprender y experimentar, compartiendo ries-
gos, conocimientos y la responsabilidad en funcin de unos resultados previstos.
Qu es un Grupo de Mejora?
Un grupo reducido de profesionales que trabajan en una situacin mejorable concreta, por un periodo limita-
do de tiempo, con un objetivo general: analizar los procesos defectuosos y redisearlos orientndolos hacia el
usuario. Es decir, es una potente herramienta para la redefinicin de los procesos.
Quin lo forma?
Deben estar representados todos los profesionales implicados en cada una de las reas que se vayan a eva-
luar y mejorar: personas conocedoras del problema, interesadas y motivadas por la mejora, e implicadas en los
posibles cambios, con capacidad de dilogo, tolerancia, respeto y perseverancia, comprometidos con la partici-
pacin y dinmica de las reuniones.
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Qu hace el Grupo de Mejora?
Identifica y prioriza los problemas, analiza sus causas, plantea posibles soluciones y propone los cambios
necesarios. Tambin debe establecer un mecanismo sencillo de revisin peridica (es decir, implantar el Ciclo de
Mejora Continua).
Premisas previas a la formacin de los Grupos de Mejora:
Su misin debe estar de acuerdo con la poltica y objetivos de calidad de la organizacin.
Deben contar con el apoyo explcito de la Direccin o Gerencia de la institucin.
Los componentes del Grupo de Mejora deben tener y/o recibir formacin conceptual y metodolgica en
Mejora Continua de la Calidad.
Sus objetivos deben estar bien definidos, ser claros y ser concisos.
Deben definir las fuentes de informacin que hay que utilizar y el circuito de las mismas.
Es preciso analizar y gestionar sus necesidades de soporte, asesoramiento, logstica, etc.
Su tamao recomendable es de 6-10 personas.
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2. MECANISMOS PARA LA EVALUACIN Y SEGUIMIENTO DE LOS PROCESOS
2.1. Repeticin del Ciclo de Mejora
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Es necesario dotar a los responsables del proceso de las tcnicas bsicas para evaluar la efectividad y efi-
ciencia de los procesos y buscar permanentemente su mejora.
Para el desarrollo del ciclo de mejora existen diferentes tcnicas difundidas en la literatura cientfica. La mayo-
ra de ellas no son tcnicas especficas de gestin de calidad, sino tcnicas de consenso, de anlisis cualitativo
y de entrevista, que pueden ser empleadas indistintamente en cualquier momento del ciclo, si bien algunas son
ms tiles en fases especficas.
A continuacin se describen las diferentes fases del ciclo y las herramientas recomendadas en cada una
de ellas:
PRIMERA FASE: Deteccin y Definicin de problemas
Identificar y listar situaciones mejorables.
Priorizarlas.
Asignar responsabilidades y definir equipos de mejora.
Se debe especificar el problema u oportunidad de mejora detectado en trminos cuantificables, que permitan
distinguir entre el problema en cuestin y otros que presentan sntomas parecidos. Para ello, se debe recoger
informacin adicional que ayude a responder a las siguientes cuestiones:
Tipo de problema.
Situacin.
Temporalidad.
Actividades empleadas en su correccin.
Impacto sobre la globalidad del proceso.
Figura 28. El Ciclo de Mejora.
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Dificultades
Unificar la visin de los distintos miembros del equipo.
Limitar la tendencia a obtener respuestas rpidas sobre causas y soluciones, sin completar el ciclo de reso-
lucin de problemas.
SEGUNDA FASE. Anlisis de las causas raz del problema. Priorizacin
Analizar las causas.
Considerar posibles soluciones.
Escoger las soluciones factibles.
Establecer mecanismos de control.
Detectar y analizar las resistencias al cambio.
Se procede a identificar aquellas causas que tienen un efecto significativo sobre el problema, son controla-
bles, y sobre las que se puede actuar para minimizar o eliminar su efecto. Para su identificacin es conveniente:
1. Analizar los sntomas y el entorno del problema con la profundidad suficiente para aproximarse a las cau-
sas. Se cuantifican los sntomas y se estratifica la cuantificacin sobre la base de las variables que pueden
influir en el problema. Se analiza el proceso o subproceso donde aparecen los sntomas del mismo.
2. Formular las posibles causas identificadas. Es conveniente especificar la probabilidad de que sean causas
reales y la facilidad de comprobacin.
3. Evaluar el grado de contribucin de cada causa al problema.
En funcin de la gravedad del impacto que el problema est teniendo sobre los usuarios y la organizacin, el
Responsable habr de plantearse la conveniencia de poner en marcha actividades de contencin, que minimicen
o anulen a corto plazo el efecto del problema sobre el entorno. Tendrn carcter provisional, ya que, con poste-
rioridad, sern sustituidas por una solucin definitiva.
Se deben especificar los objetivos a alcanzar en el proceso de resolucin, procurando especialmente no incluir
hiptesis causales, culpables ni sugerir soluciones predeterminadas.
Herramientas tiles
Identificacin
Monitorizacin de Indicadores
Diagrama de flujos
Tormenta de ideas
Grupo Nominal
Comunicacin interna de situaciones
mejorables
Grupo focal
Estudio de perfiles
Priorizacin
Clasificacin ordenada y simple
Comparacin de pares
Parrilla de anlisis
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Herramientas tiles
Anlisis de sntomas
Diagrama de flujo.
Grfico de Pareto.
Diagrama de causa-efecto.
Hojas de recogida y anlisis de
datos.
Estratificacin.
Histogramas.
Formulacin de posibles causas
Tormenta de ideas.
Diagrama causa-efecto.
Comprobacin de teoras
Hojas de recogida y anlisis de
datos.
Histogramas.
Dificultades:
Alcanzar la suficiente profundidad en el anlisis de los sntomas y el entorno del problema para obtener una
relacin adecuada de posibles causas susceptibles de comprobacin.
Controlar las causas preconcebidas que limitan la posibilidad de encontrar todas las causas reales.
Evitar que la intuicin sustituya al proceso de obtencin y anlisis de datos.
Disponer de suficiente apoyo metodolgico.
TERCERA FASE: Definir e implantar la solucin al problema. Mejora
Aplicar soluciones.
Controlar el proceso de su aplicacin.
Detectar y paliar las resistencias al cambio.
Considerar soluciones alternativas.
Para conseguir, entre varias posibilidades, la solucin ptima se procede a:
1. Listar todas las posibles soluciones a la causa raz detectada.
2. Evaluar las diferentes alternativas en funcin de criterios que permitan la optimizacin de la solucin final
adoptada, sobre la base de:
Impacto o eficacia en la resolucin del problema.
Coste de la solucin.
Relacin coste /beneficio.
Resistencia al cambio de los impactos derivados de la solucin.
Tiempo de implantacin.
3. Disear la solucin escogida con definicin de:
Nuevos procedimientos.
Modificaciones de recursos materiales y humanos.
Adecuacin o modificacin de infraestructuras.
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4. Disear el sistema de control de la nueva situacin de manera que dispongamos de mediciones peridicas
del nuevo proceso y de los resultados alcanzados. Se describirn:
Parmetros a controlar y estndares de funcionamiento.
Procedimientos de actuacin para el control sistemtico y ante desviaciones.
Recursos necesarios para garantizar el funcionamiento del sistema de control.
La fase de implantacin de la solucin se debe llevar a cabo de forma sistemtica y con xito. Ello depende-
r de la participacin de los profesionales implicados, de su grado de conocimiento sobre el objetivo que se pre-
tende, y de la disponibilidad de recursos considerados necesarios. Se proceder a:
1. Tratar la resistencia al cambio. Supone un aspecto crtico en el xito de la implantacin. Para acometer esta
tarea, se debe:
Identificar las fuentes de resistencia y de apoyo ms probables.
Valorar y priorizar dichas fuentes en funcin de su impacto potencial.
Identificar acciones para vencer los obstculos mediante informacin, participacin, y contacto con lde-
res.
2. Desarrollar el Plan de Implantacin:
Actividades que hay que realizar para la implantacin (formacin, procedimientos, cambios de personal
e instalaciones, etc.)
Nombrar responsables.
Determinar cronograma.
Seguimiento del Plan.
3. Cuando la implantacin de la solucin implique importantes cambios sobre la organizacin actual, se debe,
previamente, verificar su eficacia mediante implantaciones controladas.
Anlisis de soluciones y
evaluacin de alternativas
Tormenta de ideas
Grupo Nominal
Diagrama de Afinidades
Anlisis de campos de fuerza
Diagrama de Problemas anticipados
Hojas de anlisis de soluciones
Diseo de
intervencin
Diagramas de flujo
Diagrama de matriz
Desarrollo Plan de Implantacin
Diagrama de flechas (PERT)
Diagrama de Gant
Diagrama de decisiones de accin
Herramientas tiles
Dificultades:
Optimizar la eleccin frenando el impulso de adoptar la primera solucin sin tener en cuenta todas las posi-
bilidades analizadas.
Establecer, con carcter previo, los criterios de evaluacin de las posibles alternativas con el fin de evitar
los conflictos de intereses entre los miembros del equipo.
Profundizar en el diseo de la solucin para evitar demoras posteriores en la implantacin.
Contemplar las resistencias al cambio cuando los responsables de la resolucin de problemas son clara-
mente partidarios de l.
CUARTA FASE: Monitorizacin
Revisar los resultados.
Monitorizar.
Reiniciar el ciclo.
2.2. Benchmarking
El Benchmarking es un mtodo de comparacin de los procesos de una organizacin con los que realiza
otra, escogida por ser representativa de las mejores de su clase. Sus objetivos y caractersticas principales son:
Pretende mejoras rpidas en procesos ineficientes que precisan cambios mayores.
Se centra en procesos y prcticas, no en productos.
Requiere planificacin y documentacin precisa de los procesos que se van a abordar.
Es un proceso sin fin puesto que ser el mejor es un concepto dinmico.
Requiere de un compromiso explcito de la Direccin en su disposicin al cambio y en el apoyo a la globali-
dad del proceso.
Los mtodos de seguimiento y mejora pueden generarse desde la propia organizacin con un mbito de apli-
cacin circunscrito a la misma (benchmarking interno), o recurrir al exterior para buscar modelos de referen-
cia (benchmarking externo).
Benchmarking interno: Comparaciones que se realizan dentro de la propia organizacin para identificar
dnde ciertos procesos son ms eficientes; constituye el paso previo para conocer los estndares iniciales;
requiere procesos descentralizados y facilita la obtencin de la informacin buscada.
Benchmarking externo: Proceso continuo de medicin y comparacin de las operaciones o procesos
internos de una organizacin con otras organizaciones lderes del sector, para conocer qu acciones deben rea-
lizarse con el fin de emular su nivel de logro o excelencia. Es una herramienta para establecer dnde se deben
asignar los recursos de Mejora. A partir del conocimiento de cmo y con qu prcticas efectan sus procesos
otras organizaciones, se pueden mejorar procesos claves y acelerar la capacidad de innovacin y cambio.
Aspectos determinantes en la apertura de la organizacin al exterior son el impulso de la Direccin, y la parti-
cipacin de los profesionales dispuestos a aprender de otros y a competir para satisfacer las necesidades y
expectativas de los clientes.
Niveles de benchmarking
Estratgico: cuando se pretende conocer las estrategias de xito de las empresas lderes; afecta a la posi-
cin de la empresa en relacin con sus competidores.
Funcional: compara prcticas y servicios; est en relacin con procesos internos ms prximos al cliente
(tiempo de respuesta, servicios alternativos).
Operativo: identifica las prcticas ms efectivas y mejora aspectos concretos (reducir tiempos, evitar
duplicidades).
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Proceso de Benchmarking. Etapas
Identificar el rea a analizar: implica conocer los procesos de la organizacin, comprenderlos, documen-
tarlos y entender lo que es ms importante para su xito y que ello figure entre las preocupaciones de la alta
Direccin; la comparacin de nuestros indicadores con los de nuestro competidor ms directo permite conocer
los aspectos involucrados (tiempo, produccin, personal, proveedores).
Seleccin del proceso: a partir de los procesos deficientes, debemos centrarnos en los que aporten mayor
valor aadido al cliente y estn en relacin con su satisfaccin; en esta etapa, se requiere la participacin activa
de las personas que mejor conozcan el proceso seleccionado, con el fin de valorar conjuntamente su eficiencia,
flexibilidad, tendencias, y actitudes de los proveedores y clientes internos.
Creacin del equipo de trabajo: se incluir a personas con conocimientos globales sobre la organizacin
y su entorno, capaces de recoger informacin de mltiples sectores, de sintetizarla, y transformarla en decisio-
nes que se difundan de acuerdo a un Plan de Comunicacin externa e interna; es responsabilidad del equipo deter-
minar qu aspectos se quiere medir, y desarrollar el indicador que permita la comparacin con otros.
Determinar las empresas a estudiar: la eleccin acertada de las organizaciones con las mejores prcticas y
procesos condiciona el xito del benchmarking. As, es necesario recurrir a las Redes Formales de Benchmarking,
en las que diferentes grupos de empresas crean sistemas de informacin de uso compartido, a publicaciones del
sector sanitario (Dartmouth Atlas of health Care), y a empresas de nuestro entorno dispuestas a prestar sus cono-
cimientos y experiencias, as como la informacin obtenida de los proveedores tecnolgicos. La formalizacin de un
acuerdo con los socios de bechmarking es necesaria para determinar la disposicin real, conocer a los colabora-
dores, organizar visitas y explicitar el cdigo de conducta, normas ticas y reglas de protocolo.
Anlisis de la informacin obtenida: se determinan los factores crticos de xito para alcanzar la satis-
faccin de los colectivos claves clientes, empleados y lderes de opinin, en nmero razonable, vlidos, cuan-
tificables, disponibles y comparables; cuando se establecen las diferencias entre las empresas y se explican las
razones de las diferencias tangibles, y los costes y ventajas asociados a las mismas, debe concluirse con la deci-
sin de reemplazar nuestro proceso.
Implantacin: no debe procederse a implantar una copia del proceso, ya que el esfuerzo de adaptacin a
nuestra organizacin debe intentar superar al mejor; ello requiere comunicacin, entrenamiento y supervisin.
Monitorizacin del cambio: atender la evolucin del proceso mediante un control estadstico y aplicar la
mejora continua para superar al mejor.
Garantizar la actualizacin peridica de los benchmarks: al entenderse como un proceso continuo, pre-
cisa de actualizaciones peridicas que iniciarn nuevos ciclos de benchmarking.
2.3. Auditoras de calidad
Una auditora de calidad es un examen metdico e independiente que se realiza para determinar si las activida-
des y los resultados relativos a la calidad cumplen las disposiciones previamente establecidas, y si las mismas estn
implantadas de forma efectiva y son adecuadas para alcanzar los objetivos. (UNE - EN - ISO 8402).
El concepto auditora lleva implcito el de evaluacin que, lejos de identificarse con un proceso de inspeccin,
debe ser entendido como un instrumento de anlisis y mejora con el objetivo de convertir los datos en informa-
cin a travs del anlisis de los mismos (JCAHO). Adems, la auditora debe ser la antesala de la Mejora Continua,
al proporcionar un sistema de control permanente que permite identificar las reas problemas e incorporar solu-
ciones de mejora.
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Debe ser metdica, es decir, seguir un procedimiento previamente establecido. De esta forma, se garanti-
zar el logro de los objetivos previamente planificados y se podrn comparar los resultados, adems de minimi-
zar el sesgo de la subjetividad del auditor y las influencias del auditado.
Por otra parte, slo desde la cultura de la actividad sistemtica y protocolizada, e incorporando a profesio-
nales de distintos mbitos y estamentos, se podr evitar el significado prescriptivo y sancionar que a veces se le
ha adjudicado a la auditora.
Debe ser realizada por personas independientes al servicio o rea que se va a auditar. Pero ste no debe
ser un aspecto que limite, sino que el trmino independencia debe ser ampliamente respaldado y a veces reem-
plazado por el de objetividad y conocimiento. Deben ser las instituciones las que, con un espritu de mejora con-
tinua, garanticen la objetividad del proceso y fomenten la cultura entre los profesionales.
Tipos de auditora
Tradicionalmente, las auditoras han seguido el esquema de la triloga definida por Donabedian: Estructura -
Proceso Resultado.
Este esquema debe ser una referencia para tratar de abordar con eficiencia caractersticas ntimamente rela-
cionadas, y en muchos casos interdependientes, a la hora de analizar la efectividad de las medidas implantadas.
Sin embargo, hay que tener precaucin al realizar un anlisis individual. Slo el abordaje integral de los tres ele-
mentos, desde un proceso nico de atencin y con unos estndares previamente definidos, puede garantizar, con
el mayor consenso y desde un punto de vista tico y racional, la continuidad del mtodo.
Las auditoras pueden clasificarse tambin en funcin de quin sea el auditor y del impacto obtenido:
Auditoras internas: las que se establecen desde los propios servicios, reas o instituciones; suelen propor-
cionar mucha confianza en los propios trabajadores y la llevan a cabo profesionales con gran conocimiento de las
actividades que auditan; si se hacen de forma sistemtica, tienen un gran impacto sobre la mejora de procesos.
Auditoras externas: segn el organismo que la propone pueden clasificarse a su vez en:
Auditoras del cliente: realizadas por los clientes o por las instituciones proveedoras de recursos, o con
las que se mantienen acuerdos instrumentalizados a travs de contratos programa, contratos mercantiles
o cualquier otra frmula; tienen impacto en la mejora de procesos e incrementan la confianza del ciuda-
dano porque suelen tener en cuenta sus expectativas.
Auditoras de acreditacin o certificacin: solicitadas por la propia institucin tras un periodo de pre-
paracin previo; habitualmente, suelen llevarse a cabo por instituciones ajenas a la auditada; tienen gran
impacto sobre el ciudadano o cliente por la difusin meditica y publicitaria de sus resultados, pero, por
el mismo motivo, disminuye el nivel de confianza que sobre la misma tiene el trabajador y suelen tener
poco impacto sobre la mejora de procesos.
Mtodo
El desarrollo de la auditora pasa generalmente por las siguientes fases:
Inicio: una autoridad o responsable decide el elemento y mbito de la auditora, y los responsables de efec-
tuarla.
Preparacin: es el anlisis previo de la documentacin aplicable, de los requisitos marcados y/o a los estn-
dares establecidos; debe conducir a un cuestionario y a un plan de auditora. El plan de auditora debe ser cono-
cido por el auditado y debe contener informacin sobre:
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Elementos o procesos a auditar.
mbito temporal.
Equipo auditor.
Fecha, lugar y personas que deben estar presentes.
Documentacin que debe estar disponible.
Realizacin: es el contacto con los responsables, actividades y documentos que proporcionan informacin
sobre el elemento que se va a auditar. Es la visita sobre el terreno. Existen algunas premisas que deben tenerse
en cuenta:
No tomar en consideracin rumores o suposiciones.
Deben constatarse slo los hechos. Lo que no es evidente, simplemente, no es evidente.
Evitar discutir en exceso. Or ms que hablar.
Decir exactamente lo que se quiere decir. Usar evidencias.
Escribir nicamente sobre aqullo que se conoce con seguridad.
Anotar las desviaciones encontradas (lugar, documento incorrecto, hecho...).
Sntesis e informe: a partir de los hechos observados, el equipo auditor emitir el informe; la validez de las
conclusiones estar en funcin del rigor en el mtodo y en el anlisis estadstico realizado para la eleccin de la
muestra. Normalmente, el auditor debe tratar de brindar orientacin sobre las posibles causas de las desviacio-
nes encontradas. stas deben ser analizadas por el auditado. En las auditoras internas, para favorecer el desa-
rrollo de la Mejora Continua, como accin complementaria de la auditora y siempre de acuerdo con el auditado,
es frecuente que se ofrezcan tambin orientaciones sobre posibles acciones de Mejora.
Establecimiento y seguimiento de las acciones de mejora: el auditado debe establecer las acciones de
Mejora que se consideren efectivas y proponer plazos para su implantacin; siempre es deseable hacer un segui-
miento de estas acciones para comprobar su efectividad.
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http://www.msc.es/insalud/docpub/memycat/memorias/calidad1998/IV.htm
Monografas Clnicas en AP n13. Garanta de Calidad en AP.1993. Ed. Doyma.
[

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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
National Health and Medical Research Council. How to review the evidence: systematic identification and
review of the scientific literature. Handbook series on preparing clinical practice guidelines.
National Health and Medical Research Council. Camberra, 2000 (disponible en
http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/synopses/cp65syn.htm).
North Dakota Department of Health. Diabetes Practice Guidelines and Quality Management. Indicators.
1999.
Pearson S; Goulart-Fisher T; Lee T. Critical Pathways as a Strategy for Improving Care: Problems and
Potential. Ann Interm Med.1995: 123: 941-948.
Queensland Health. Health outcome Plan Diabetes Mellitus 2000-2004. In:
http://www.health.qld.gov.au/hop/home.htm
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Revista Calidad Asistencial. Nmero monogrfico sobre modelo europeo de excelencia (EFQM). 2000 abril;
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Societat Catalana de Medicina de Familia i Comunitria. Implantacin de un Plan de Mejora de la Calidad en
Atencin Primaria de Salud. 1996.
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Urruela Olivn M. Mapa de Procesos de un Servicio Clnico. Taller: Gestin de Procesos y Calidad Total en
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Vuori HV. El control de la Calidad en los servicios sanitarios, conceptos y metodologa. Barcelona:
Editorial Masson, 1989.
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GU A DE DI S E O Y ME J OR A
CONT I NUADE P R OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
ANEXO 1. GLOSARIO DE TRMINOS
CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Especificaciones o cualidades que deben cumplir los productos/ servicios/procesos para ser capaces de
satisfacer las necesidades de los clientes.
CICLO PDCA
P (Planificar).
D (Ejecutar).
C (Controlar).
A (Mejorar).
CLIENTE
Persona a la que van dirigidas las salidas del proceso.
CUELLOS DE BOTELLA
Aquellas situaciones en que se produce la saturacin y hasta el colapso de una estructura o sistema por des-
bordamiento de su capacidad de resolucin, generando retenciones y esperas.
DEFINICIN FUNCIONAL DEL PROCESO
Es la formulacin de la razn de ser de esta actividad y de aquellas caractersticas que son importantes a
tener en cuenta en su realizacin.
DESTINATARIOS DEL PROCESO
Personas o estructuras organizativas sobre los que la salida del proceso tiene impacto (y, por tanto, van a exi-
gir que todo haya funcionado correctamente, y que el proceso haya aportado valor aadido).
DIAGRAMA DE FLUJO
Representacin grfica que muestra todos los pasos de un proceso. Indica la trayectoria actual e ideal que ha
de seguir un producto o servicio y permite, por tanto, identificar desviaciones.
Anexos
EFECTIVIDAD
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones habituales, por la generalidad del sis-
tema, en la organizacin real, con los medios disponibles.
EFICACIA
Resultado obtenido cuando un procedimiento es aplicado en condiciones ideales o de laboratorio.
EFICIENCIA
Relacin entre los resultados obtenidos y el coste de recursos en el que se incurre para obtenerlos.
EMPOWERMENT
Ayudar a los empleados a tomar la responsabilidad de sus actividades de forma que pongan inters personal
en mejorar los resultados de la organizacin. Supone, al mismo tiempo, una delegacin de poder.
ESPECIFICIDAD DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador es capaz de identificar slo aquellos casos en que existen problemas reales de
calidad del proceso.
ESTNDARES
Puntos de referencia que permiten conocer cules seran los niveles deseables.
EXPECTATIVAS DE LOS DESTINATARIOS
Son las creencias de cmo debe ser el producto o servicio que van a recibir y, en definitiva, es lo que cada
uno espera de los elementos que forman parte del proceso.
FLUJO DE SALIDA
La adecuacin de los servicios sanitarios a las expectativas del cliente.
GESTIN POR PROCESOS
Sistema de gestin enmarcado en los principios de Calidad Total, que pretende facilitar a los profesionales el
conocimiento de aquellos aspectos que hay que mejorar y las herramientas para lograrlo.
GESTOR DE CASOS
Entendiendo que cada proceso propone una secuencia ordenada y preestablecida de actividades para la con-
secucin de un resultado esperado, el gestor de casos se ocupa, ante clientes concretos, de asegurar la pres-
tacin de una asistencia integrada que cubra las necesidades del paciente y familia, obteniendo los resultados
esperados y actuando ante las posibles desviaciones que se presenten durante la asistencia.
GUAS DE PRCTICA CLNICA
Son documentos que agrupan las mejores evidencias cientficas disponibles y otros conocimientos necesarios
para la toma de decisiones sobre un problema sanitario concreto.
INPUTS (ENTRADAS)
Materiales, equipamiento, informacin, recursos humanos, recursos financieros o condiciones medioambien-
tales necesarios para llevar a cabo el proceso, procedentes del entorno (interno/externo).
INTERVINIENTES O PARTICIPANTES EN EL PROCESO
Las personas que efectivamente ejecutan los pasos del proceso.
INDICADOR
Es una medida cuantitativa que puede usarse como gua para controlar y valorar la calidad de las actividades.
Un indicador expresa la informacin como un suceso o una ratio (ndice) de sucesos.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
INDICADOR DE ESTRUCTURA
Mide la existencia (o no) de medios fsicos necesarios para realizar una actividad.
INDICADORES DE PROCESO
Medicin del funcionamiento (eficacia y/o eficiencia) de alguna actividad o aspecto interno del proceso que es
crtico para el resultado final del mismo.
INDICADORES DE RESULTADO
Medicin del funcionamiento (eficacia y/o eficiencia) del proceso. Mide lo que pasa (o no) despus de haber
realizado una actividad (proceso).
LMITES DE SALIDA
Actividades que dan por concluido el proceso.
LMITES DE ENTRADA
Entradas o actividades con las que se pone en marcha el proceso.
LMITES MARGINALES
Aquellas actividades que, an perteneciendo al proceso lgico asistencial, no se van a formalizar.
MAPA DE PROCESOS
Es la representacin grfica del funcionamiento bsico de una organizacin para el cumplimiento/desarrollo
de su misin y visin.
MEJORA CONTINUA
Parte de la gestin encargada de ajustar las actividades que desarrolla una organizacin para proporcionarles
cada vez una mayor eficacia y/o una mayor eficiencia.
METODOLOGA IDEF (INTEGRATION DEFINITION FOR FUNCTION MODELLING)
Tcnica de mapeado de procesos para:
Identificar e interrelacionar procesos.
Disear procesos a cualquier nivel.
Anlisis funcional.
Anlisis de costes.
Definicin de requerimientos.
Diseo de arquitecturas integradas.
MISIN
Descripcin de la razn de ser de la empresa.
OUTPUTS (SALIDAS)
Producto tangible o servicio intangible creado por el proceso y que es entregado al cliente (interno/externo).
PLANES DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS
Establecen secuencialmente, y con detalle suficiente, todos los pasos que se deben seguir en la atencin de
las necesidades del cliente.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
PROCESO
Secuencia ordenada y repetitiva de actuaciones orientadas a generar un valor aadido sobre una entrada para
obtener una salida determinada, convirtiendo los inputs de los proveedores en outputs.
PROCESOS CLAVE
Son los ms importantes para la competitividad de la organizacin. Tienen alto impacto en los resultados de
sta por incidir en:
A) Satisfaccin de clientes.
B) Resultados empresariales.
C) Satisfaccin de empleados.
PROCESOS DE SOPORTE
Apoyan a los procesos operativos para que cumplan su misin.
PROCESOS ESTRATGICOS
Procesos orientados a las actividades organizativas o estratgicas de la empresa.
PROCESOS FUNCIONALES/UNIFUNCIONALES
Procesos que suponen una sola funcin o implican a un nico departamento.
PROCESOS MULTIFUNCIONALES
Procesos que suponen varias funciones o implican a varios departamentos.
PROCESOS OPERATIVOS
Aquellos procesos clnico-asistenciales que estn en relacin directa con el cliente.
PROPIETARIO DEL PROCESO
Persona cuya actividad est relacionada directamente con el desarrollo del proceso; es el Responsable de la
gestin sistemtica del proceso y de la mejora continua del mismo.
PROVEEDORES
Las personas (funciones u organizacin), que proporcionan las entradas al proceso.
RECURSOS
Elementos fijos de la organizacin que se emplean para poder desarrollar las actividades del proceso.
REINGENIERA O REDISEO DE PROCESOS
Modificacin radical del contenido y secuencia de actividades de un proceso, lo que conduce a mejoras cua-
litativas importantes del mismo.
SALIDAS DEL PROCESO
Productos y/o servicios que figuran en la definicin funcional como objetivos del proceso.
Productos y/o servicios que se producen por la relacin del proceso con otros de la organizacin.
SENSIBILIDAD DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador es capaz de identificar todos los casos en los que existen problemas reales de
calidad del proceso.
SUBPROCESO
Los pasos ms detallados de los que se compone cada uno de los pasos de un proceso. Subnivel.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
UNIDADES DE SOPORTE
Departamentos responsables de los procesos de soporte.
VALIDEZ APARENTE DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador es inteligible: realiza la medida y tiene sentido.
VALIDEZ DE UN INDICADOR
El grado en que el indicador consigue su objetivo: la identificacin de situaciones en las que la calidad del pro-
ceso debera mejorarse.
VARIABILIDAD
Grado de estabilidad, versus variacin, de un proceso en lo que se refiere a las prestaciones a realizar y a la
predictibilidad de su evolucin.
VAS CRTICAS
Planes de cuidados estructurados y multidisciplinares, que, ante problemas del paciente, ordenan secuencial-
mente las intervenciones teraputicas de mdicos y enfermeras.
[
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ANEXO 2: FUENTES SELECCIONADAS DE INFORMACIN SOBRE EFECTIVIDAD CLNICA
1
GUAS DE PRCTICA CLNICA
Los siguientes programas e instituciones producen (o han producido) GPC de calidad aceptable:
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN):
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/index.html
National Health and Medical Research Council (NHMRC):
http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cphome.htm
New Zealand Guidelines Group (NZGG):
http://www.nzgg.org.nz/library.cfm
National Institute for Clinical Excellence (NICE):
http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=20034
Centre for Health Services Research Guidelines (CHSR):
http://www.ncl.ac.uk/chsr/publicn/guide/guide.htm
Canadian Task Force on Preventive Health Care (CTFPHC):
http://www.ctfphc.org/
US Preventive Services Task Force (USPSTF):
http://www.ahcpr.gov/clinic/prevenix.htm
Royal College of General Practitioners (RCGP):
http://www.rcgp.org.uk/rcgp/webmaster/quality_and_standards.asp
Royal College of Nursing (RCN):
http://www.rcn.org.uk/professional/professional_clinical_guidelinesrcn_guidelines.html
Cancer Care Ontario Practice Guidelines Initiative (CCOPGI):
http://hiru.mcmaster.ca/ccopgi/guidelines.html
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA):
http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htm
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ):
http://www.ahcpr.gov/clinic/cpgonline.htm
GPC adicionales pueden conseguirse en las fuentes que se detallan a continuacin. No obstante, el origen y
la calidad de las mismas es muy variable, por lo que requieren una evaluacin crtica cuidadosa:
National Guideline Clearinghouse (NGC):
http://www.guidelines.gov/index.asp
Medical Association Clinical Practice Guidelines Infobase (CPG Infobase):
http://www.cma.ca/cpgs/index.asp
[
Io)
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
1
Enlaces de Internet vlidos en octubre de 2001.
REVISIONES SISTEMTICAS E INFORMES DE EVALUACIN DE TECNOLOGAS SANITARIAS
The Cochrane Database of Systematic Reviews.
Resmenes de The Cochrane Library, accesible a travs de Internet en:
http://www.cochrane.org/cochrane/revabstr/mainindex.htm; tambin disponible a texto completo en for-
mato CD-ROM en las bibliotecas de muchos Hospitales y Distritos de Atencin Primaria del Sistema
Sanitario Pblico de Andaluca.
Se encuentra en proyecto un convenio de la Consejera de Salud y el Centro Cochrane Iberoamericano que
incluye, entre otros recursos, un acceso directo desde todos los centros a la Biblioteca Cochrane Plus (tra-
ducida al castellano).
NHS Centre for Reviews and Dissemination (NHSCRD):
http://www.york.ac.uk/inst/crd/welcome.htm
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Evidence Reports:
http://www.ahcpr.gov/clinic/epcix.htm
Joanna Briggs Institute for Evidence Based Nursing & Midwifery (JBIEBNM):
http://www.joannabriggs.edu.au/
Revisiones e Informes de las Agencias de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias e instituciones relacionadas.
Texto completo de gran parte de ellos accesible en la pgina web de la International Network of Agencies for
Health Technology Assessment (INAHTA): http://www.inahta.org/
Resmenes tambin disponibles en The Cochrane Library y en NHS Centre for Reviews and Dissemination
Databases: http://nhscrd.york.ac.uk/
Algunas direcciones de Agencias seleccionadas:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca (AETSA):
http://www.csalud.junta-andalucia.es/orgdep/AETSA/default.htm
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias - Instituto "Carlos III" (AETS):
http://www.isciii.es/aets/
Agncia d'Avaluaci de Tecnologia i Recerca Mdiques (AATM):
http://www.aatm.es/
Osasunerako Tecnologien Ebaluaketa (OSTEBA):
http://www.euskadi.net/sanidad/publicaciones/osteba/ost00_c.htm
National Coordinating Centre for Health Technology Assessment (NCCHTA):
http://www.hta.nhsweb.nhs.uk/
National Institute for Clinical Excellence (NICE):
http://www.nice.org.uk/cat.asp?c=1049
New Zealand Health Technology Assessment (NZHTA):
http://nzhta.chmeds.ac.nz/default.htm
Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA):
http://www.ccohta.ca/newweb/entry_e.htm
Swedish Council on Technology Assessment in Health Care (SBU):
http://www.sbu.se/admin/index.asp
Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) Technology Assessments:
http://www.ahcpr.gov/clinic/techix.htm
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
CLINICAL EVIDENCE/
RESMENES DE DOCUMENTOS FILTRADOS
Clinical Evidence:
http://www.evidence.org/
Resmenes de documentos filtrados:
Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE):
Accesible en The Cochrane Library y en NHS Centre for Reviews and Dissemination Databases:
http://nhscrd.york.ac.uk/
Best Evidence:
http://www.acponline.org/catalog/electronic/best_evidence.htm
ACP Journal Club:
http://www.acponline.org/journals/acpjc/jcmenu.htm
Evidence-Based Medicine:
http://ebm.bmjjournals.com/
Evidence-Based Cardiovascular Medicine:
http://www.harcourt-international.com/journals/ebcm/default.cfm
Evidence-Based Obstetrics & Gynecology:
http://www.harcourt-international.com/journals/ebog/default.cfm
Evidence-Based Mental Health:
http://www.ebmentalhealth.com/
Evidence-Based Nursing:
http://www.evidencebasednursing.com/
Evidence-Based Oncology:
http://www.harcourt-international.com/journals/ebon/
Evidence-Based Healthcare:
http://www.harcourt-international.com/journals/ebhc/
Gestin Clnica y Sanitaria
Fundacin Instituto de Investigacin en Servicios de Salud
C/ San Vicente 112-3. Valencia 46007. Tfno: 609 15 33 18.
e-mail: iiss_mr@arrakis.es
ESTNDARES DE PRCTICA CLNICA
NHS National Service Frameworks:
http://www.doh.gov.uk/nsf/nsfhome.htm
Clinical Standards Board for Scotland:
http://www.clinicalstandards.org/home.asp?id=8
OTROS RECURSOS DE INTERS
Bases de datos que permiten bsquedas simultneas en varias fuentes documentales sobre efectividad clnica:
NHS Centre for Reviews and Dissemination Databases:
http://nhscrd.york.ac.uk/
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Turning Research Into Practice (TRIP) Database:
http://www.tripdatabase.com/
SUM Search:
http://sumsearch.uthscsa.edu/searchform45.htm
ALGUNOS MATERIALES SOBRE METODOLOGA:
Evaluacin crtica de Guas de Prctica Clnica:
AGRRE Instrument:
http://www.agreecollaboration.org/
How to Use a Clinical Practice Guideline:
http://www.cche.net/principles/content_p_guideline.asp
Evaluacin crtica de Revisiones Sistemticas:
How to Use an Overview:
http://www.cche.net/principles/content_overview.asp
Manuales sobre bsquedas en bases de datos:
Cochrane Library Training:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/cochlib.htm
PubMed Training Manual:
http://www.nlm.nih.gov/pubs/web_based.html
Manuales sobre desarrollo de Guas de Prctica Clnica, Revisiones Sistemticas, e Informes de Evaluacin de
Tecnologas Sanitarias:
NHMRC handbook series on preparing clinical practice guidelines:
http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/synopses/cp65syn.htm
SIGN Methodology:
http://www.show.scot.nhs.uk/sign/guidelines/fulltext/50/index.html
Undertaking Systematic Reviews of Research on Effectiveness:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/report4.htm
Cochrane Reviewers' Handbook:
http://www.cochrane.de/cochrane/dnldgerm.htm#HBOOK
Gua para la elaboracin de Informes de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias:
http://www.isciii.es/aets/cdoc.htm
Health Technology Assessment Handbook:
http://www.dihta.dk/
Changing Professional Practice -Theory and Practice of Clinical Guidelines Implementation:
http://www.dsi.dk/projects/cpp/cpp.htm
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
INFORMACIN ADICIONAL
Accessing the evidence on clinical effectiveness. Effectiveness Matters, Volume 5 (2001). 1
http://www.york.ac.uk/inst/crd/em.htm
Netting the Evidence: http://www.shef/~scharr/ir/netting/
Medicina Basada en las Pruebas: http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
(incluye la versin castellana de Netting the Evidence)
ANEXO 3. INFORMES GENERALES DE EXPECTATIVAS
1. PACIENTES
Accesibilidad
Posibilidad de consultar a los profesionales las dudas acerca del diagnstico de la enfermedad.
Posibilidad de acceder rpidamente a las pruebas diagnsticas o de tratamiento (existencia de medios ade-
cuados, horarios de consultas, horarios de transporte pblico, etc).
Accesibilidad a su mdico de referencia en cada momento: Mdico de Familia, Cirujano, Gineclogo,
Onclogo, etc.
Sistema de citas telefnicas en centros sanitarios.
Atencin sanitaria por las tardes y fines de semana.
Atencin rpida en ventanilla y por telfono.
Telfono de contacto con un sanitario de referencia para resolver dudas.
Atencin continuada por parte del equipo de Atencin Primaria.
Ayuda para los desplazamientos, en los casos en que el seguimiento se realiza en el hospital donde fue
realizada la intervencin.
Aumento del nmero de visitas domiciliarias, sobre todo para la realizacin de curas y administracin de
medicamentos.
Comunicacin - comprensin de lenguaje
Coordinacin entre todos los profesionales relacionados con el diagnstico y tratamiento, adems de los
Servicios Sociales, en caso necesario, de forma que no se den informaciones contradictorias.
Comunicacin adecuada, incluso en forma de folletos si fuese necesario, acerca de la ubicacin de los
lugares a los que debe acudir.
Que se destine mayor tiempo a las consultas.
Que se me escuche.
Informacin individualizada (de acuerdo a cada nivel sociocultural), que genere confianza y esperanza.
Dar un informe escrito con el diagnstico y la medicacin.
Informacin completa de las razones y el momento en que se va a dar el alta al enfermo, puesto que, en
caso contrario, se provoca sorpresa, indignacin y una valoracin negativa.
Continuidad en la relacin mdico - paciente.
Tangibilidad (entorno)
Entorno tranquilo y limpio.
Calidad de las comidas, adecuada a patologa previa.
Habitacin individual con bao.
Mobiliario adecuado (sillones altos y confortables, duchas con asideros, camas que faciliten la incorporacin...).
[
III
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Competencia
Funcionamiento coordinado de los diferentes profesionales y servicios.
Continuidad en el proceso por parte del mismo profesional.
Que, tras el alta, haya continuidad en el seguimiento del proceso.
Unidad de criterios entre los distintos profesionales.
Que exista y se cumpla la cita programada en el especialista.
Que haya un profesional de referencia.
Cortesa en el trato
Aumento de la sensibilidad por parte del profesional ante la aplicacin de tcnicas que provoquen dolor.
Posibilidad de encontrar nimo, consuelo y apoyo en los profesionales.
Trato personalizado, respetuoso y amable.
Visitas a domicilio asumidas con amabilidad y diligencia.
Cuidados de Enfermera adecuados teniendo en cuenta el nivel sociocultural del paciente, y respetando su
autoestima.
No dejar "abandonado" a un paciente en el pasillo mientras esperan a que le hagan una prueba diagnstica.
Buen trato con independencia de cmo se comporte el paciente.
Capacidad de respuesta
Rapidez de respuesta para completar el proceso de deteccin precoz (citacin, realizacin de prueba,
comunicacin de informe, derivacin a centro de referencia en caso necesario).
Rapidez de respuesta para completar el estudio en caso de sospecha diagnstica y existencia de medios
adecuados para ello.
Rapidez de respuesta para la confirmacin diagnstica.
Rapidez de respuesta para la instauracin de tratamiento adecuado (mdico, quirrgico, reconstruccin,
apoyo psicolgico, fisioterapia).
Capacidad de respuesta ante una necesidad urgente en el servicio apropiado, que evite derivar al pacien-
te a Urgencias.
Flexibilidad en cuanto a la forma de dar respuesta a los problemas.
Adaptacin continua de los profesionales a las demandas de los pacientes.
2. FAMILIARES
Accesibilidad
Posibilidad de acompaar al paciente durante todo el proceso diagnstico y de tratamiento.
Control de visitas en el postoperatorio para garantizar la recuperacin del paciente.
Accesibilidad para visitar, con horario flexible, al paciente que est hospitalizado, garantizando su
descanso.
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Que me permitan acompaar al paciente el mayor tiempo posible.
Consultas abiertas por la tarde.
Accesibilidad al apoyo psicolgico para afrontar y manejar la situacin.
Que se me trate bien: con respeto y amabilidad.
Que se me informe adecuadamente de lo que padece mi familiar y de su gravedad: en un despacho y de
forma clara.
Que se me informe de la evolucin de la situacin del paciente, siempre que haya un cambio o nuevas prue-
bas que realizar (especialmente si son molestas o peligrosas).
Accesibilidad a los profesionales de referencia en cada momento del proceso para solicitar informacin en
el caso de que el paciente as lo hubiese manifestado, incluyendo la va telefnica.
Telfono de contacto con un sanitario de referencia para resolver dudas.
Comunicacin-comprensin del lenguaje
Que el profesional muestre capacidad de escucha activa, con empata, cordialidad y sensibilidad.
Que la informacin sea comprensible.
Que el profesional emane nimo, consuelo y apoyo.
Que la comunicacin e informacin sean continuas durante todas las fases de la enfermedad.
Que la enfermera informe de los cuidados del paciente durante todas las fases de la enfermedad.
Que se me informe de los programas que existan en las redes sanitarias y sociales.
Que se me informe de las prestaciones sanitarias a las que tengo derecho.
Tangibilidad (entorno)
Entorno adecuado (limpieza de salas de espera y servicios, tranquilidad y silencio, asientos suficientes).
Comida adecuada en los ingresos hospitalarios.
Correcto funcionamiento de la comunicacin telefnica.
Inteligibilidad de folletos informativos, informes clnicos, recetas, etc.
Informes de valoracin del paciente actualizados y completos.
Competencia
Funcionamiento coordinado de los diferentes profesionales y servicios.
Profesionales cualificados.
Mayor ayuda sanitaria para los cuidados los primeros das tras la operacin (curas y tcnicas complejas,
control y administracin de la medicacin).
Cortesa en el trato
Amabilidad y delicadeza a la hora de informar.
Amabilidad en el trato del personal sanitario y no sanitario.
Atencin emocional y psicolgica para el cuidador.
[
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Capacidad de respuesta
Rapidez de respuesta para completar el proceso de deteccin precoz (citacin, realizacin de pruebas,
comunicacin de informe, derivacin a centro de referencia en caso necesario).
Rapidez de respuesta para completar el estudio en caso de sospecha diagnstica y existencia de medios
adecuados para ello.
Rapidez de respuesta para la confirmacin diagnstica.
Rapidez de respuesta para la instauracin del tratamiento adecuado (mdico, quirrgico, reconstruccin,
apoyo psicolgico, fisioterapia).
Capacidad de respuesta ante una necesidad urgente en el servicio apropiado que evite derivar al pacien-
te a Urgencias.
Flexibilidad en cuanto a la forma de dar respuesta a los problemas.
Adaptacin continua de los profesionales a las demandas de los pacientes.
3. EXPECTATIVAS COMUNES DE LOS DISTINTOS PROFESIONALES QUE INTERVIENEN EN LOS
PROCESOS DE TODOS LOS PROFESIONALES
Expectativas respecto a recursos y valores humanos:
Formacin y entrenamiento en habilidades y estrategias de acogida y comunicacin para mejorar la inte-
raccin con el paciente y los familiares.
Disponibilidad de profesionales especializados para la intervencin psicolgica en ciertas necesidades,
reacciones y alteraciones del paciente.
Confianza por parte del enfermo y de sus familiares en los profesionales que atienden el proceso (libre
eleccin).
Buen trato y respeto por parte del resto de los profesionales que intervienen en el proceso.
Coordinacin y comunicacin fluida entre los distintos profesionales que atienden el proceso.
Profesionales capacitados y con conocimientos actualizados.
Que la prctica sea motivadora y se evale.
Coherencia en la informacin transmitida a los familiares.
Garanta de confidencialidad en las actuaciones profesionales.
Que se asegure la continuidad asistencial interniveles, evitando duplicidades innecesarias y dejando clara-
mente programadas las revisiones (interconsultas) que precise el paciente.
Expectativas respecto a recursos materiales y otros factores:
Disponibilidad de protocolos y recursos materiales adecuados para poder realizar un abordaje integral.
Creacin de un sistema de registro comn que pueda ser informatizado y permita el clculo de indicado-
res y evaluacin del proceso.
Recibir informes de asistencia adecuados, donde se definan explcitamente el diagnstico, el resultado de
las exploraciones complementarias realizadas, y el tratamiento que se ha de seguir incluyendo actividades
de prevencin secundaria.
Que estn bien dimensionadas las plantillas y que las cargas de trabajo sean similares entre los distintos
profesionales que intervienen en el proceso (de la misma categora profesional o de diferente categora).
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Que cada actuacin sobre el paciente o familia genere un informe compartido.
Que se haga una adecuada gestin de las camas para permitir el ingreso del paciente sin demora cuando
se considere necesario, bien con carcter programado o urgente.
Que con cada paciente se remita un informe detallado de su Historia Clnica, exploraciones complementa-
rias realizadas, y tratamiento que sigue en la actualidad, as como que se especifique con claridad el moti-
vo de la remisin o envo del paciente.
Que se disponga de adecuadas reas de apoyo para llevar a cabo tareas de informacin, elaboracin de
informes clnicos y dems temas relacionados o derivados de la relacin mdico-enfermo.
Disponer de la Historia Clnica del paciente en el momento de la consulta.
Que los resultados de exploraciones complementarias estn disponibles en plazos adecuados.
Que existan canales de comunicacin eficaces entre los profesionales y los pacientes que intervienen: tel-
fono de contacto, fax, DSE, correo electrnico,...
PROFESIONALES DE ATENCIN PRIMARIA
Expectativas respecto a recursos y valores humanos:
Rapidez diagnstica para disminuir la ansiedad innecesaria.
Conocimiento de los circuitos.
Que se deje claramente definido si el paciente va a ser seguido en el futuro en A.P., o si precisa ser asis-
tido nuevamente por A.E.
Que se informe sobre recursos sociosanitarios, acceso, procedimientos y derechos.
Que se tenga formacin suficiente en habilidades sociales.
Que todos los profesionales del Centro de Salud tengan una adecuada competencia cientfico-tcnica y
humana para proporcionar una atencin adecuada.
Que se acredite, y reacredite peridicamente, dicha competencia.
Que los especialistas y otros profesionales sociosanitarios sean competentes para dar una atencin inte-
gral y para trabajar en equipos interdisciplinares.
Que tenga acceso a una formacin continuada, especfica y prctica, con evaluacin peridica.
Que se participe en la planificacin y seguimiento del plan de cuidados, incluyendo la calidad y cantidad
de la suplencia en actividades de cuidado personal e instrumentales.
Que existan responsables nicos, conocidos por todos, y coordinados en cada nivel de atencin.
Que existan estructuras de coordinacin que garanticen la continuidad de los cuidados.
Que la atencin sea personalizada, individual y familiar.
Que se aumenten los recursos sociales en nmero, tipologa y frecuencia.
Que se incrementen las ayudas al cuidador: econmicas, fiscales y laborales.
Que exista coordinacin sociosanitaria consensuada, clara, rpida, conocida por todos los profesionales
interesados, y que sta sea evaluada peridicamente.
Que los profesionales sociosanitarios colaboren en la formacin del voluntariado.
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Que exista un programa de prevencin.
Ser informado del ingreso de un paciente en el Hospital.
Poder visitar a su paciente en el Centro.
Tener tiempo suficiente para atender a los pacientes.
Que los especialistas consideren el trabajo de A.P.: que lean los informes que se les remiten y que, a su
vez, nos informen de sus actuaciones,...
Que los pacientes y gestores reconozcan el trabajo de A.P.
Tratamiento respetuoso, sin presiones injustificadas, por parte de los pacientes y sus familias.
Prevenir reproches mutuos entre los niveles asistenciales.
Poder preguntar a alguien en caso de duda, y que el procedimiento no sea infructuoso o muy complicado.
Comunicacin directa con un familiar de referencia (cuidador principal).
Facilitar la estabilizacin en las relaciones con pacientes y familia, evitando cambios sucesivos de mdico
y centro sanitario.
Que el mdico de A.P. sea el responsable ltimo del proceso.
Expectativas respecto a recursos materiales y otros factores:
Que exista evaluacin peridica de los casos.
Que se desarrolle la metodologa de la gestin de casos.
Que se protocolice la atencin segn los niveles de intervencin, tanto en aspectos diagnsticos como de
seguimiento evolutivo.
Que funcione un sistema de acreditacin de los centros privados concertados.
Que se avance hacia la Historia Clnica nica.
Que no haya demora en la 1 cita especializada.
Recepcin de informes de Atencin Especializada: que incluyan las fechas de revisin del Hospital.
Alta de Hospital planificada. Antes de enviar a un paciente a un domicilio, valorar los recursos de que dis-
pone as como aqullos que va a necesitar para conseguir su recuperacin.
Disponer de un sistema gil de citacin con aquellos profesionales que se van a requerir (Rehabilitacin,
Servicios Sociales,...)
Medicar correctamente.
Poder cambiar los frmacos a genricos.
Que los especialistas puedan extender recetas y esta labor no recaiga slo en la A.P.
Que se facilite la gestin de prestacin farmacutica, transporte, prestaciones complementarias.
Disponer de ms tcnicas diagnsticas en Atencin Primaria y que las existentes faciliten respuestas en
tiempo adecuado.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
PROFESIONALES DE ATENCIN ESPECIALIZADA
Expectativas respecto a recursos y valores humanos:
Capacidad y autonoma para tomar decisiones sobre la tcnica ms adecuada en cada caso.
Participacin en la toma de decisiones dentro del equipo multidisciplinar.
Que se proporcione informacin a travs de guas sobre recursos sociales, tanto comunitarios como espe-
cializados, as como sobre prestaciones existentes, ofreciendo orientacin en cada uno de los casos.
Que se prioricen racionalmente los motivos de consulta.
Que se respeten las voluntades de los pacientes en la eleccin de su especialista.
Expectativas respecto a recursos materiales y otros factores:
Supervisin del trabajo por parte de un facultativo.
Posibilidad de disponer de estudios previos comparativos.
Margen para asumir las consultas del da.
Que se fomente la investigacin clnica y epidemiolgica.
Que se promocione la colaboracin en ensayos clnicos con nuevos tratamientos.
Que se pueda acceder a otros profesionales de forma puntual para problemas especficos (abogados,...)
Que exista una Enfermera especfica y especializada para cada patologa.
Que exista ms personal administrativo que se encargue de las tareas burocrticas y de secretariado.
Que el sistema informtico est integrado con otros niveles asistenciales y con los Servicios Centrales.
Que exista una ventanilla nica, en beneficio de la agilidad de respuesta.
Desmasificacin de la Consulta Externa.
Que se suministre la mxima informacin posible en el documento de interconsulta.
Que se informatice adecuadamente la consulta.
Que no haya demora excesiva en la transcripcin de los informes dictados en la consulta.
Que no se concentre la demanda en determinados especialistas.
Que el motivo de consulta est siempre justificado.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
ANEXO 4. EJEMPLOS. CMO PLANTEAR LA INTRODUCCIN AL PROCESO
ATENCIN AL ENFERMO PLURIPATOLGICO. INTRODUCCIN
Una gran parte de los enfermos que tratamos sufren ms de una enfermedad y, a su vez, cada una le afecta
a ms de un rgano. Diferentes estudios han puesto de manifiesto esta realidad tanto en Atencin Primaria como
en el mbito hospitalario. En un Hospital Universitario se estima en cinco la media de problemas mdicos de un
paciente y slo el 15% tienen un problema mdico definido. En estudios de comorbilidad en ingresos hospitala-
rios de mayores de 65 aos se ha comprobado un promedio de 6,4 enfermedades crnicas. Los estudios de
salud realizados en nuestro medio comprueban que entre el 72 y el 96% de los ancianos presentan trastornos
crnicos, y que el nmero medio de enfermedades crnicas declaradas por los ancianos oscila entre 1,2 y 4,2.
Por otra parte, los estudios necrsicos han confirmado que la presencia de pluripatologa objetiva es incluso supe-
rior a lo que indican los datos obtenidos en las encuestas de salud.
El trmino enfermo pluripatolgico se utiliza asiduamente al referimos a anciano frgil, a enfermos polimedi-
cados, a pacientes hiperfrecuentadores, o a reingresadores en los hospitales y, si bien no es sinnimo de ningu-
no de estos conceptos, constituye el ncleo esencial de cada una de estas realidades. No existe una definicin
universalmente aceptada de paciente pluripatolgico, aunque cuando hablamos de pluripatologa no nos referimos
exclusivamente a la presencia de ms de una enfermedad, sino a un paciente con una especial fragilidad clnica
por la concurrencia de determinados procesos. As, es fcil reconocer como caractersticas de estos pacientes
la presencia de:
Enfermedades que el sistema sanitario no cura.
Enfermedades mantenidas y de progresivo deterioro.
Disminucin gradual de su autonoma y capacidad funcional.
Importantes repercusiones profesionales, econmicas y sociales.
Riesgos mltiples secundarios de sufrir patologas interrelacionadas.
Definir el proceso asistencial "Atencin al enfermo pluripatolgico" no consiste en describir una forma de
enfermar sino en organizar un proceso de atencin a unos pacientes con diferentes enfermedades crnicas y sn-
tomas continuados o agudizaciones frecuentes, que repercuten en su situacin funcional y que generan una fre-
cuente demanda no programable de atencin en distintos niveles asistenciales.
En el mbito de la Atencin Primaria, la relacin con los pacientes se sustenta en la CONTINUIDAD, entendida
como el seguimiento de un problema de salud atendido en las consultas sucesivas por el mismo mdico al que
identifica como proveedor principal de cuidados; y por la LONGITUDINALIDAD, que se entiende como el segui-
miento de los problemas de salud que afectarn a personas a lo largo de su biografa. La ruptura de la continui-
dad y la longitudinalidad slo tiene sentido cuando, en beneficio del paciente, es preciso que un episodio concreto
sea atendido en el nivel especializado debido a su complejidad, la incompetencia del nivel primario o un manejo
ms eficiente.
En el mbito de la Atencin Especializada, la relacin con los pacientes es por EPISODIOS y el proceso natural de
evolucin en su estructura asistencial es la superacin de los servicios jerarquizados por una progresiva especializa-
cin con unidades monogrficas. Desde el Hospital se observa, no obstante, que cada vez en mayor medida los
pacientes presentan varios episodios simultneamente y que un nmero significativo de stos se "descontrolan" pre-
cisamente porque el modelo de unidad especializada no es capaz de dar una respuesta integral a los mismos.
El paciente pluripatolgico plantea importantes obstculos para el nivel primario, al presentar especiales difi-
cultades para manejar diferentes problemas de salud, habitualmente con distinto grado de compensacin, y para
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acceder, de forma rpida, a interconsultas y medios diagnsticos. El paciente pluripatolgico obliga, ms que nin-
gn otro, a una atencin sustentada en la INTEGRALIDAD sociosanitaria y en la ATENCIN COMPARTIDA entre el
nivel especializado y primario. El paciente pluripatolgico es el mayor candidato a entrar en la pendiente:
Patologa Deficiencia Discapacidad Minusvala
De hecho, los dos errores ms importantes a la hora de tratar a estos pacientes son:
Aceptar con resignacin la irreversibilidad del deterioro del paciente pluripatolgico.
Infratratar a los pacientes pluripatolgicos al considerar poco eficiente el consumo de recursos por su
parte.
Evitar esta cascada, desde la fragilidad hacia la dependencia, exige no slo un alto nivel de cualificacin cien-
tfico tcnico sino tambin redefinir los objetivos asistenciales centrndonos en las demandas del ciudadano.
Hasta ahora, hemos considerado solamente la ptica de los proveedores de servicios sanitarios, pero es as
mismo necesario reconocer la profunda transformacin del concepto de salud y enfermedad que tienen los pro-
pios pacientes.
Lo que se considera patologa crnica y pluripatologa no tena tal consideracin para los ciudadanos hasta
hace poco tiempo. Ahora los pacientes consultan, piden y esperan resultados que antes no solicitaban.
Las expectativas de una mayor "calidad de vida" toman cada vez mayor fuerza, as como las exigencias
de recuperacin de la capacidad y aptitud.
Es en este marco en el que hemos pretendido abordar el reto de definir el proceso "La atencin al enfermo
pluripatolgico". Pensamos que la estructuracin de las intervenciones sobre el paciente pluripatolgico podr
modificar el curso natural de la enfermedad, mejorando el nivel de salud de estos pacientes. Este abordaje, sin
lugar a dudas novedoso, al ser un primer intento de acercarse a una realidad clnica, puede estar lleno de lagu-
nas, pero opinamos que su desarrollo puede representar una aportacin decisiva para impulsar un modelo asis-
tencial basado en la continuidad asistencial y en la atencin integral.
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ANEXO 5. EJEMPLOS: RESUMEN DE GUAS DE PRCTICA CLNICA ELABORADAS EN
DISTINTOS PROCESOS
En este anexo se presenta de forma sinttica el contenido de las Guas de Prctica Clnica que se han elabo-
rado para el diseo de algunos procesos.
En el caso del proceso Insuficienca Cardaca se acompaa una relacin de todos los apartados que incluye la
gua del proceso (1), los niveles de evidencia que sta utiliza (2) y algn ejemplo concreto de su contenido (3),
como es la gua de referencia rpida o la gua de uso racional de pruebas especiales.
Tambin se presenta un ejemplo de las guas de referencia rpida elaboradas por la red escocesa, as como
un resumen de la gua elaborada para el proceso de cuidados paliativos.
GUA PRCTICA CLNICA INSUFICIENCIA CARDACA
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1. PUNTOS INCLUIDOS EN LA GUA
Gua de referencia rpida.
Criterios de derivacin e interconsulta interniveles. Responsabilidades.
Evaluacin inicial. Confirmacin diagnstica.
Marcadores pronsticos.
Gua sobre uso racional de pruebas especiales en la IC
Tratamiento de la IC por fallo sistlico.
Seleccin de frmacos y dosis. Coste-efectividad.
Disfuncin diastlica.
Plan de cuidados de Enfermera.
Uso de la telemedicina en la Insuficiencia Cardaca.
Consejos para el paciente con Insuficiencia Cardaca.
2. NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIN UTILIZADOS EN LA GUA
I.- Niveles de evidencia
Ia.- Evidencia obtenida por un meta-anlisis de ensayos clnicos controlados.
Ib.- Evidencia obtenida de al menos un ensayo clnico controlado randomizado.
IIa.- Evidencia obtenida de al menos un estudio controlado y bien diseado, pero sin randomizacin.
IIb.- Evidencia obtenida de al menos otro tipo de estudio cuasi experimental y bien diseado.
III.- Evidencia obtenida a partir de estudios descriptivos no experimentales bien diseados, tales como estu-
dios comparativos o estudios de correlacin y casos control.
IV.- Evidencias obtenidas a partir de Comit de Expertos y/o experiencia clnica de las autoridades en la materia.
II.- Grados de recomendacin
A. Requiere de al menos un ensayo clnico controlado randomizado de buena calidad y consistencia dirigido a
recomendaciones especficas (Niveles de evidencia Ia y Ib).
B. Requiere la disponibilidad de un estudio clnico bien conducido pero no un ensayo clnico randomizado para
las recomendaciones (Niveles de evidencia IIa, IIb, III).
C. Requiere evidencia obtenida por los informes de los Comits de Expertos y/o experiencia clnica de las autori-
dades en la materia. Indicadas en ausencia de estudios clnicos de buena calidad (Nivel de evidencia IV).
3. EJEMPLOS
3.1. Gua de referencia rpida (con recomendacin)
A Considerar el tratamiento con un IECA.
A Considerar el tratamiento con un b-bloqueante en pacientes con una Insuficiencia Cardaca estable, de
leve a moderada (clases I-III de la NYHA), con gran precaucin y slo bajo la supervisin de un especia-
lista.
A Considerar el tratamiento con diurticos si existen sntomas de retencin de agua y sodio.
A Considerar el tratamiento con espironolactona (25 mg al da por va oral) en pacientes con una
Insuficiencia Cardaca moderadamente grave o grave (clases III/IV de la NYHA), si persisten los sntomas
y la retencin de sodio y agua (es imprescindible una rigurosa monitorizacin de los parmetros bioqu-
micos en sangre).
A Considerar el tratamiento con digoxina en pacientes con una Insuficiencia Cardaca clase III/IV de la
NYHA, si persisten los sntomas, existe una funcin sistlica del ventrculo izquierdo muy pobre, o se
mantiene la cardiomegalia.
A Considerar el tratamiento combinado con hidralazina y dinitrato de isosorbida o un antagonista de los
receptores de angiontensina II, si el paciente verdaderamente no tolera un IECA.
C Considerar el tratamiento con un inhibidor de la HMG CoA reductasa (una estatina), si existe una enfer-
medad arterial coronaria.
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FIBRILACIN AURICULAR
B Considerar el tratamiento con digoxina.
A Considerar el tratamiento con warfarina.
B Considerar la derivacin para estudiar la cardioversin y el posible tratamiento con amiodarona para
mantener el ritmo sinusal.
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ANGINA
A Considerar el tratamiento con b-bloqueantes (si no se estn administrando ya).- Nitratos va oral.-
Antagonistas del calcio (amlodipino).
B Derivar para que el Especialista evale al paciente y considere su revascularizacin.
INMUNIZACIN
A Todos los pacientes con Insuficiencia Cardaca deben vacunarse una vez contra el neumococo y anual-
mente contra la gripe.
Si es posible, interrumpir el tratamiento con frmacos que agraven la Insuficiencia Cardaca, como los
AINE y la mayora de los antagonistas del calcio.
3.2. Gua sobre uso racional de pruebas especiales
ECOCARDIOGRAFA-DOPPLER COLOR
Indicaciones Clase
Pacientes con sospecha clnica de Insuficiencia Cardaca o disfuncin sistlica asintomtica. I
Pacientes tratados con quimioterapia para decidir la conveniencia de aumentar o aadir
nuevas dosis de frmacos. I
Pacientes diagnosticados de Insuficiencia Cardaca que en su evolucin presentan sncope,
arritmia o angina. I
Confirmar la sospecha clnica de disfuncin diastlica en pacientes con Insuficiencia Cardaca
y fraccin de eyeccin conservada. I
Sospecha de embolismo pulmonar. I
Paciente en estado crtico con signos de Insuficiencia Cardaca. I
Sospecha de taponamiento cardaco. I
Detectar o descartar la incidencia familiar de miocardiopata hipertrfica. I
Paciente pretransplante cardaco. I
Documentar perfil hemodinmico de disfuncin diastlica en paciente seleccionado. IIa
Reevaluacin de pacientes con disfuncin ventricular, cuando hay modificaciones no
justificadas del curso clnico. IIa
Todos los pacientes con disfuncin diastlica asintomtica. III
Evaluacin rutinaria de la fraccin de eyeccin ya conocida, en pacientes con disfuncin
ventricular sin cambios en el curso clnico justificados. III
Utilidad:
1. Diagnstico de cardiopata de base: alteraciones valvulares, miocardiopatas, derrame pericrdico.
2. Valoracin de funcin sistlica en pacientes sintomticos y asintomticos: valoracin de dimetros ventri-
culares, fraccin de eyeccin y contractilidad segmentaria del ventrculo izquierdo.
3. Valoracin de la funcin diastlica: grado de hipertrofia ventricular y masa ventricular izquierda. Valoracin
de flujo diastlico mitral y de venas pulmonares.
4. Determinante pronstico sobre la base de fraccin de eyeccin y grado de hipertrofia.
Ecocardiografas sucesivas:
1. Candidatos a transplante cardaco.
2. Casos muy seleccionados con empeoramiento de situacin clnica no justificado.
3. Valoracin de deterioro de la funcin ventricular con relacin a la intervencin quirrgica.
Ecocardiografa de estrs (post-esfuerzo, dobutamina o dipiridamol):
1. Para valorar, en casos seleccionados, la respuesta al ejercicio fsico.
2. Diferenciacin entre miocardiopata dilatada e isqumica, mediante el anlisis de la contractilidad segmen-
taria anormal sugerente de isquemia.
3. Deteccin de viabilidad miocrdica (miocardio con capacidad contrctil disminuida, como consecuencia de
un proceso isqumico, que es potencialmente recuperable mediante revascularizacin).
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GUAS DE CONTROL DE SNTOMAS EN LOS CUIDADOS PALIATIVOS DEL ENFERMO ONCOLGICO
AVANZADO
1. Puntos incluidos en la Gua
1. Urgencias en cuidados paliativos.
2. La va subcutnea en cuidados paliativos.
3. Agona.
4. Confusin.
5. Estado confusional.
6. Nuseas y vmitos.
7. Estreimiento.
8. Dolor.
9. Disnea.
10. Obstruccin intestinal.
11. Sedacin terminal.
2. Ejemplo: Urgencias en cuidados paliativos
1. CONCEPTO: Situaciones cuyo adecuado y rpido control pueden aliviar al enfermo y mejorar su calidad de
vida. Evitar situaciones de encarnizamiento teraputico y traslados innecesarios. Valorar siempre situacin
del enfermo y pronstico vital ("no todo lo posible es ya conveniente").
2. DOLOR MAL CONTROLADO: Por su repercusin, debe tratarse lo antes posible segn su protocolo especfico.
3. HEMORRAGIA MASIVA: Complicacin que, con frecuencia, puede conducir a la muerte, y que ocasiona gran
impacto en familiares y enfermo. Hay que valorar intensidad y situacin previa del paciente. Actitud tera-
putica: sedacin con midazolam IV o SC. Valorar mrficos. Permanecer junto al paciente.
4. HIPERCALCEMIA: Alteracin metablica ms frecuente asociada al cncer. Sntomas: anorexia, estrei-
miento, naseas, vmitos, poliuria, polidipsia, paresia intestinal, fatiga, debilidad, letargia, confusin, psi-
cosis, coma. Actitud teraputica: rehidratacin con suero fisiolgico; diurticos tipo furosemida; bifosfona-
tos; calcitonina; esteroides.
5. SNDROME DE VENA CAVA SUPERIOR: La causa ms frecuente es el Cncer de Pulmn. Sntomas: edema
y cianosis cervicofacial, circulacin colateral en trax, ingurgitacin yugular, cefalea y disnea. Actitud tera-
putica: radioterapia; diurticos, dexametasona a altas dosis y O
2
.
6. COMPRESIN MEDULAR: La localizacin ms frecuente es en el nivel torcico y el tratamiento precoz puede
mejorar significativamente la clnica. Sntomas: dolor, paraparesia, incontinencia de esfnteres. Actitud tera-
putica: dexametasona a altas dosis; radioterapia y, si la situacin del paciente lo permite, laminectoma.
7. HIPERTENSIN ENDOCRANEAL: Por tumores primitivos o metastsicos. Sntomas: cefalea, vmitos, alte-
raciones visuales, dficits neurolgicos, alteraciones psquicas, crisis convulsivas, etc. Actitud teraputica:
dexametasona. Para un descenso rpido de la PIC, se usa manitol. Profilaxis de crisis convulsivas con feni-
tona. En funcin de la situacin clnica, valorar ciruga o radioterapia.
8. OBSTRUCCIN VA AREA: Por tumores ORL o pulmonares. Sntomas: disnea yestridor. Actitud teraputi-
ca: esteroides y cloruro mrfico. En funcin de la situacin del paciente, valorar: traqueotoma, endopr-
tesis o radioterapia. Sedacin con midazolam en casos avanzados.
9. AGITACIN Y DELIRIO: Descartar causas potencialmente tratables: alteraciones metablicas e hidroelec-
trolticas, frmacos, metstasis cerebrales, etc. Actitud teraputica: haloperidol, ambiente tranquilo, com-
paa. Valorar sedacin con midazolam, si no se controla.
10. EVACUACIN DE DERRAMES MASIVOS: Toracocentesis, paracentesis y pericardiocentesis, en funcin de
la situacin del paciente, que permite obtener una significativa mejora de los sntomas.
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ANEXO 6. EJEMPLO DE INFORMES ESPECFICOS
COORDINACIN EN LA DIMENSIN SANITARIA Y DE RECURSOS SOCIALES EN LA ATENCIN A LA
DEMENCIA
1. Justificacin de la necesidad de la coordinacin de los recursos sociales y sanitarios en la aten-
cin de los pacientes con demencia y sus familiares
La enfermedad de "Alzheimer y otras demencias" genera una discapacidad y una dependencia que puede ser
extremadamente grave. La situacin de gran dependencia afectara a un total del 25% de la poblacin enferma.
La familia constituye en este momento en Espaa la unidad de proteccin social bsica de estos enfermos y
la que est dando mayoritariamente respuesta a esta problemtica. Es el llamado apoyo informal, que asume el
72% de los cuidados.
Pero la familia ha cambiado y seguir modificndose. El nmero de sus miembros ha disminuido, el tamao
de la vivienda tambin, la mujer se ha incorporado al trabajo o desea hacerlo, y todo ello hace que el sistema
actual no sea mantenible en el futuro.
Se requiere una atencin integral, permanente y continuada, que exige una gran dedicacin y un alto coste
para las familias y para los sistemas sanitario y social. Segn el estudio de Hart et Al (1997), se calcula que el
coste medio anual global por paciente afectado de Alzheimer es de 3.518.883 pesetas.
No se han asignado los recursos necesarios para atender ni las necesidades actuales ni, menos an, las cada
vez mayores que se vaticinan para el futuro. El nivel de cobertura de los servicios sociales es mnimo o inexis-
tente en muchos casos.
Hasta hace poco, la opinin pblica ha tenido un desconocimiento casi completo de la enfermedad de
Alzheimer y otras demencias, y sobre sus consecuencias.
Los familiares se ven en la gran mayora de los casos sin la informacin y formacin necesaria para atender
a sus enfermos, y sin la existencia adecuada de servicios de apoyo.
Desde los servicios sanitarios, el modelo de atencin tradicional a este tipo de problemas pasa por una
Atencin Especializada de enfermos agudos y crnicos relativamente cara, y por parte de la Atencin Primaria
existe todava un cierto desconocimiento acerca de estas enfermedades que generan un dficit de atencin y una
necesidad urgente de formacin especfica.
Y, por ltimo, ha faltado una poltica clara, especfica y homognea en todo el pas que diera solucin a dese-
quilibrios y desarrollos desiguales en los esquemas asistenciales sociosanitarios segn las distintas CC.AA.
Por todas estas razones, la atencin a enfermos de Alzheimer y otras demencias requiere un modelo socio-
sanitario ms integrador, que aplique criterios de planificacin utilizados desde hace tiempo en el sistema sani-
tario y, con menor grado de estructuracin, en los servicios sociales; en definitiva, exige la definicin de un mode-
lo en el que la colaboracin, la corresponsabilidad y la coordinacin entre niveles y servicios de diferentes sec-
tores sern factores decisivos.
La garanta de calidad en la atencin a los enfermos de Alzheimer y otras demencias compromete a niveles
asistenciales sanitarios (A. Primaria y A. Especializada) y sociales (institucionales y comunitarios) que debern dar
una respuesta escalonada, a la vez que integral, a los diferentes estados de necesidad y enfermedad que pre-
sentan estas personas y sus familiares.
2. Coordinacin sociosanitaria
Se puede definir como un "conjunto de acciones encaminadas a ordenar los sistemas sanitario y social para
ofrecer una respuesta integral a las necesidades de atencin sociosanitaria que se presentan simultneamente
en las personas mayores dependientes".
Las actividades de coordinacin, que pueden comprender mltiples diseos y modelos de intervencin, par-
ten del supuesto de la existencia de dos sistemas, que deben actuar de forma conjunta y complementaria, para
dar respuesta a determinado tipo de necesidades que se presentan de manera simultnea. La coordinacin socio-
sanitaria se acerca a lo que podramos llamar metodologa de la intervencin, intentando optimizar los recursos
de ambos sistemas y lograr la mejor comunicacin entre ellos con vistas a la intervencin conjunta y toma de
decisiones sobre la utilizacin de los recursos.
3. Bases y criterios de coordinacin sociosanitaria
El marco conceptual en el que se basa la coordinacin sociosanitaria comprende los siguientes principios:
1. Convergencia: entre los servicios sociales y sanitarios que tradicionalmente han desarrollado sus activida-
des de forma paralela sin lograr el ineludible encuentro que las necesidades de atencin imponen; pero,
adems, los servicios sociosanitarios deben posibilitar la convergencia con el sistema de apoyo informal.
2. Diversificacin: es necesario ofertar a las personas dependientes una amplia gama de servicios, la mayo-
ra complementarios entre s y de carcter comunitario; as se hace posible su capacidad de eleccin.
3. Complementariedad: entre todos los implicados en la atencin: administraciones pblicas (central auton-
mica y local), sistema sanitario y social, iniciativa privada, ONGs y sector informal.
4. Interdisciplinariedad: la participacin de diferentes disciplinas en la provisin de servicios debe intentar
superar la mera yuxtaposicin de intervenciones profesionales y ofrecer un producto diferente, de carcter
global, enriquecido por todas las aportaciones de cada especialidad.
5. Sectorizacin: constituye uno de los elementos esenciales para garantizar la eficacia y optimizacin de los
recursos, acercando al mximo las respuestas a las situaciones de necesidad.
6. Mantenimiento en el entorno: en coherencia con los deseos de los afectados y los familiares, y con el obje-
tivo de lograr la mxima calidad en la vida cotidiana, el modelo de coordinacin tiene que ser de base comu-
nitaria, y girar en torno a los servicios sociales y sanitarios de A.P., complementndose con el sistema hos-
pitalario y residencial.
7. Garantizar la continuidad de los cuidados: entre los diferentes niveles asistenciales sociales y sanitarios.
4. Estrategias de coordinacin
Comentaremos aqu dos estrategias de coordinacin que no son excluyentes sino complementarias y que pue-
den convivir simultneamente.
A. Comisin sociosanitaria
Definicin
rgano interinstitucional de valoracin, asignacin de recursos, planificacin y seguimiento de los programas
de atencin a las personas mayores y dependientes, que promueve una intervencin integrada de los servi-
cios sociales y sanitarios en un mbito geogrfico determinado.
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Es el lugar de encuentro de todos los profesionales, instituciones y asociaciones de afectados cuya acti-
vidad se relaciona, en un rea sanitaria, con la atencin a los pacientes de Alzheimer y otras demencias, y
a sus familias.
Funciones
1. Estudio de necesidades y recursos sociosanitarios del rea.
2. Elaboracin de protocolos de actuacin consensuados de rea.
3. Establecimiento de instrumentos estandarizados de valoracin y criterios de utilizacin de servicios.
4. Establecimiento de vas de comunicacin fluidas entre A.P., A.E. y Servicios Sociales.
5. Puesta en marcha de circuitos de derivacin entre los diferentes niveles asistenciales con la consiguiente
identificacin de responsables y procedimientos.
6. Realizacin de acciones conjuntas de prevencin y promocin de la salud sobre la enfermedad de Alzheimer
y otras demencias.
7. Diseo de acciones formativas e informativas dirigidas tanto a los cuidadores como a los profesionales
sociosanitarios del rea.
Composicin:
Representantes de los servicios sanitarios:
A. Primaria.
A. Especializada.
Representantes de los servicios sociales (administracin autonmica y local):
Servicios comunitarios.
Servicios institucionales.
Representantes de las ONGs, organizaciones de voluntariado y de la iniciativa privada.
B. Sistema de gestin de casos
Consiste en la tipificacin de pacientes, valoracin de la necesidad de cuidados, asignacin de recursos socio-
sanitarios, seguimiento y evaluacin continuada. Es un modelo de cuidados centrado en el cliente, evaluado por
un equipo interdisciplinar desde un punto de vista bio-psico-social. En realidad, es una metodologa de trabajo que
se aplica en el nivel individual de cada caso.
En un principio, esta funcin fue asignada a las comisiones sociosanitarias, pero en la prctica, y en aras de
su operatividad, debe ser asumida por los distintos equipos interdisciplinares que trabajan en un rea: E.A.P.,
U.F.I.S.S., E.V.C.G., E.S.A.D., P.A.D.E.S.
El Plan Nacional de Alzheimer propone la creacin de equipos de soporte sociosanitarios, integrados por
profesionales de ambos sectores, que puedan desarrollar esta funcin en el nivel de rea. De cualquier
modo, el "case-management" es todava novedoso en nuestro pas y, por tanto, es necesario profundizar
ms en l.
5. Circuitos de coordinacin
Para comenzar a establecer las estrategias de coordinacin en un rea sociosanitaria lo primero que hay que
hacer es:
1. Conocer las necesidades sociales y sanitarias de las personas con demencia del rea, las de sus cuida-
dores y las de sus familias.
2. Conocer los recursos sociales y sanitarios del rea, incluyendo el voluntariado social, las asociaciones de
familiares de enfermos de Alzheimer y la iniciativa privada. En este sentido, en muchas reas se han ela-
borado Guas de Recursos Sociosanitarios, que estn al alcance de todos los profesionales sociales y sani-
tarios.
3. Establecer circuitos de coordinacin especificando:
Responsables.
Procedimientos.
Normas de acceso y derivacin.
Los circuitos de coordinacin interinstitucionales deben ser circuitos profesionales y no estar basados slo
en la buena voluntad de los mismos y en sus deseos de coordinarse. Este es un punto clave en el esquema de
Coordinacin Sociosanitaria en la Atencin a las Demencias, puesto que ser el que garantice la continuidad de
los cuidados de la persona con demencia y de su familia, as como una suficiencia de recursos sociosanitarios.
Deben establecerse con la idea fundamental de que es el domicilio del paciente con demencia el lugar en el que
deben confluir todos los servicios, complementando el apoyo informal. Por tanto, ser la Atencin Domiciliaria,
tanto sanitaria como social, y su correcta coordinacin, la base sobre la que descansen el resto de los servicios,
especialmente en la fase severa de la enfermedad.
A. De Atencin Primaria a Atencin Especializada:
Procedimiento: Parte Interconsulta, cumplimentado con los criterios mnimos antes comentados.
Responsables: El equipo de Mdico, la Enfermera y el Trabajador Social, que tiene asignado cada paciente.
B. De Atencin Especializada a Atencin Primaria y a la Residencia:
Procedimiento: Informe Clnico al Alta o Informe de Seguimiento cumplimentado con criterios mnimos de
calidad.
Responsable: El Responsable de la Unidad de Demencias.
C. De Atencin Primaria a la Unidad de Trabajo Social, Centro de Da y Residencias:
Procedimiento: Informe clnico, funcional, mental, social, y de cuidados, que sea nico y permita la inte-
rrelacin y la asignacin de recursos en ambos sentidos.
Responsables: En Atencin Primaria, el Gestor de casos; en Servicios Sociales Comunitarios, el Trabajador
Social de la Unidad de Trabajo Social correspondiente, el Responsable del Centro de Da y el Responsable
de la Residencia.
6. Recomendaciones
Una correcta atencin sociosanitaria a los enfermos de Alzheimer y otras demencias, y a sus familiares, exige
la adopcin de decisiones en el mbito poltico sobre los siguientes aspectos:
1. Reconocer que en nuestro pas existe un dficit importante de recursos sociosanitarios para pacientes con
demencia y que se deben implementar los mismos tanto a nivel social como sociosanitario: Unidades de
Valoracin y Diagnstico, Unidades de Internamiento, Centros de Da, y Servicios de Atencin Domiciliaria.
2. Cambios en el establecimiento de las prioridades de atencin que afectan al sistema sanitario y social: apro-
bacin y puesta en marcha del Plan Nacional de Alzheimer y otras demencias.
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3. Cambios en los sistemas de gestin de los servicios, procurando desarrollar frmulas de provisin integral
de los servicios (sistema de gestin de casos).
4. Cambios en los sistemas de financiacin de los recursos. Las necesidades de carcter sociosanitario se
debern sufragar con sistemas mixtos de financiacin (Cuidados de larga duracin, Atencin Domiciliaria
sociosanitaria y Centros de Da).
5. La correcta atencin sociosanitaria exige la garanta de continuidad en los cuidados entre los diferentes
niveles asistenciales, sociales y sanitarios. Para ello, se deben desarrollar estrategias estables de coordi-
nacin sociosanitaria:
a. Creacin de comisiones sociosanitarias de rea.
b. Establecimiento de criterios de sectorizacin.
c. Elaboracin de criterios consensuados y flexibles de ordenacin y utilizacin de los recursos sociosanitarios.
6. Formacin de los profesionales sociosanitarios en el campo de la atencin a los enfermos con demencias
y de sus cuidadores.
7. Favorecer la participacin de los propios enfermos y sus cuidadores.
8. En cuanto a la ordenacin de recursos sociosanitarios para la atencin a los enfermos de Alzheimer y otras
demencias, cada rea sociosanitaria deber contar con:
a. Un Centro de Da con capacidad para 40 pacientes/da.
b. Una Unidad de Atencin Nocturna con 10 plazas.
c. Acceso universal para todos los enfermos al servicio de Atencin Domiciliaria con una intensidad mnima
de 40 horas mensuales.
d. Una Unidad de Diagnstico y Tratamiento de trastornos cognitivos y de la conducta.
e. Un Hospital de Da psicogeritrico.
f. Un Equipo de Soporte sociosanitario de Atencin Domiciliaria.
g. Una plaza de estancia temporal por cada 1.000 mayores de 65 aos.
h. 2 Unidades de Vida con capacidad para 6-10 personas.
i. El 10 % de enfermos tendrn acceso a unidades psicogeritricas/otras plazas residenciales.
j. Para los profesionales de A.P.: 10 minutos por paciente, un mximo de 25 pacientes atendidos por da,
que no se supere la cifra de 1.200 personas adscritas por cupo mdico o enfermera, y que haya un
Trabajador Social por cada Centro de Salud.
ANEXO 7: EJEMPLO DE ESTRATEGIA PRELIMINAR DE IMPLANTACIN DE UN PROCESO
ASISTENCIAL
ESTRATEGIA DE IMPLANTACIN DEL PROCESO DE EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO. DISTRITO
SANITARIO COSTA DEL SOL
En nuestro entorno especfico, el Distrito Sanitario Costa del Sol est situado en la Costa del Sol occidental
de la provincia de Mlaga, con una poblacin censada de 266.000 habitantes y una elevada poblacin flotante
como resultado de su ubicacin geogrfica. Los servicios sanitarios pblicos ofertados a la poblacin se dispen-
san desde las ocho Zonas Bsicas de Salud de Atencin Primaria (en los centros de salud y Consultorios locales)
y en el Hospital Costa del Sol.
Con un amplio desarrollo de la cartera de servicios de Atencin Primaria, la apertura del hospital de referen-
cia ( H. Costa del Sol) como empresa pblica en el ao 1994, estableci un marco de relacin diferente a los ya
existentes con otros hospitales. En estos momentos, y en funcin de la poltica sanitaria desarrollada por la
Consejera de Salud, se plantea conjuntamente el abordaje de la estrategia de implantacin del proceso integra-
do de Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio.
Plan Operativo
El Plan Operativo se inicia con la constitucin de un Grupo Matriz formado por profesionales con experiencia
e implicados en el seguimiento y Atencin al Embarazo, Parto y Puerperio de nuestro mbito. Dicho grupo esta
constituido por: toclogos, mdicos de familia, matronas, enfermeras, auxiliares de enfermera, anestesista,
pediatra, personas implicadas en la gestin de los servicios hospitalarios y de Atencin Primaria, as como de las
unidades de atencin al usuario. Estas personas han sido seleccionadas por su nivel de conocimientos y su grado
de implicacin en la mejora de los servicios.
En esta primera fase, se ha desarrollado un Taller en el que se ha dado a conocer:
La metodologa de la gestin por procesos.
La estrategia para su abordaje (dentro de un proyecto global de Atencin a la Mujer y al Neonato).
El desarrollo de una tcnica de Grupo Nominal destinada a que los integrantes del grupo identifiquen y prio-
ricen los problemas para la implantacin y desarrollo del proceso, proponiendo soluciones y priorizndolas
para facilitar su abordaje.
Dicho Grupo Matriz se constituye como la estructura permanente encargada de diseminar la estrategia a todos
los profesionales de nuestra rea de influencia, y tiene encomendadas unas tareas especficas:
1. Formar Grupos de Mejora en todos los centros que vayan adaptando los procesos al nivel de la arquitec-
tura local.
2. Disear el Plan de seguimiento y de evaluacin del proceso.
3. Realizar un Cronograma de actividades, tiempos, etc.
Plan de Gestin
Para hacer posible el desarrollo del proceso, el Plan de Gestin debe contemplar la nueva estructura organi-
zativa, las necesidades de formacin, y el conjunto de indicadores que midan el impacto que tienen los cambios
sobre la organizacin.
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Definicin de una estructura organizativa
El proceso tendr un propietario que, en nuestro caso, es el Grupo Matriz. ste ejercer las funciones de
Director del proceso, con capacidad ejecutiva para tomar decisiones sobre la operativa del mismo.
As mismo, se conformar un Comit de Direccin del proceso, formado por un directivo de cada institucin
implicada (A.P., Hospital).
Se valorar tambin la necesidad de contar con un Experto en Metodologa, que realizara funciones de ase-
sor, evaluador, y de apoyo metodolgico durante la fase de implantacin.
Se constituirn Grupos de Mejora, en los que participen las personas de las diferentes instituciones que estn
implicadas en el seguimiento del EPP.
Definicin de necesidades de formacin
Es necesario identificar las necesidades de formacin para la implantacin del proceso en cada centro. Para
ello, se utilizarn los cauces ya existentes (Comisiones Central y Locales de Calidad, Plan de Formacin anual).
Una vez establecidas dichas necesidades, se disear el Plan de Formacin adecuado para satisfacer cada
una de ellas, intentando que ste sea lo ms personalizado posible.
Diseo de Indicadores de Impacto
En la fase de puesta en marcha del proceso, es fundamental vigilar el impacto que tiene la nueva forma de
trabajo sobre la eficiencia, la calidad, la satisfaccin de clientes y de profesionales, etc.
Para ello, hay que definir cules son los indicadores de impacto que mejor detectan cmo est influyendo el
cambio sobre la organizacin, y hay revisar los sistemas de medicin actuales y disear nuevos que nos permi-
tan monitorizar todos los cambios. Dicha tarea se realizar entre los tcnicos del Distrito y el Hospital, con el
apoyo del Grupo Matriz y las Comisiones Central y Locales de Calidad.
Plan de Comunicacin
En esta fase es fundamental definir y llevar a cabo un Plan de Comunicacin coherente con nuestra organizacin.
En este sentido, y en el marco de este plan, se deben realizar:
Acciones de comunicacin a los gerentes y directivos de los distintos centros y servicios sobre el pro-
yecto (Consejo de Direccin, otros cauces habituales, etc).
Acciones de comunicacin entre los profesionales implicados en los procesos. El Grupo Matriz
desarrollar un Plan de Comunicacin dirigido a los profesionales que actualmente estn realizando el segui-
miento (y que se han constituido en Grupos de Mejora), mediante sesiones de formacin continuada en los
centros, en las que se explicar la metodologa, y se analizarn y estudiarn las formas de implantarlo tenien-
do en cuenta las peculiaridades de cada centro.
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Acciones de comunicacin a los profesionales de servicios no implicados, a travs de la realizacin
de una ruta por todos los Servicios y Centros de Salud para presentar oficialmente el proyecto, as como la
estrategia de implantacin del proceso. Dicha presentacin ser asumida por los mximos responsables del
rea asistencial (en nuestro caso DAIG de Tocoginecologa y Director Asistencial del Distrito). El Plan de
Comunicacin estar slidamente apoyado por la Direccin del Hospital y del Distrito.
Cronograma
Se est diseando un cronograma que recoge las prioridades, en funcin de las posibilidades reales de cada
centro, y que parte de la premisa de que el proceso debe estar implantado en toda el rea antes de que finalice
el ao 2001.
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ANEXO 8: RESUMEN DEL PROCESO DIABETES
INTRODUCCIN
La diabetes Mellitus es un proceso crnico que afecta a un gran nmero de personas, constituyendo un pro-
blema personal y de salud pblica de enormes proporciones. En nuestra poblacin su prevalencia se sita en torno
al 6%, y es causa de morbilidad elevada y mortalidad precoz. Hoy conocemos que el exceso de mortalidad y mor-
bilidad pueden evitarse. Pero, a pesar de los importantes avances teraputicos en los ltimos aos, an estamos
muy lejos de obtener resultados aceptables.
En estos momentos se estima que en Andaluca hay unas 450.000 personas con Diabetes, y se sospecha
que la mitad de los casos an no se han diagnosticado.
Existen datos de la evolucin de la mortalidad por Diabetes de 1975 a 1994, por sexo: la tasa estandariza-
da de mortalidad se situaba por encima de 30 por 100.000 en mujeres, incrementndose en la dcada de los
80, y asistiendo a primeros de los 90 a un progresivo descenso hasta situarse alrededor de 24 por 100.000 en
1994. En el hombre, la tasa estandarizada de mortalidad se ha mantenido constante, alrededor de 18 por
100.000. Se ha observado un exceso de mortalidad por Diabetes con respecto a otras provincias espaolas, fun-
damentalmente localizado en las provincias de Andaluca occidental.
A partir de los datos del CMBD, se comprueba que a finales de la dcada de los 90 existen tasas elevadas
de ingresos hospitalarios de personas con Diabetes por descompensaciones agudas, un nmero importante de
amputaciones de miembros inferiores, complicaciones oftalmolgicas, problemas renales, eventos cardiovascu-
lares. Llama la atencin la variabilidad observada en los diferentes hospitales pblicos, o entre las diferentes pro-
vincias de Andaluca.
Desde hace aos se vienen definiendo normas y estndares para el cuidado de las personas con Diabetes.
No obstante, se observa una tasa demasiado elevada de incumplimiento de lo que se consideran parmetros de
buena prctica clnica.
Existen serias barreras por parte de los sistemas sanitarios, de los profesionales y de los pacientes. Pacientes
y profesionales tienen problemas de cumplimiento, que es necesario solucionar. Pero realmente existen, adems,
problemas estructurales, ya que los sistemas sanitarios actuales estn ms enfocados a las actividades a deman-
da y a la resolucin de problemas agudos o episdicos que a las medidas preventivas y seguimiento de proce-
sos crnicos. La efectividad de las intervenciones en los problemas crnicos requiere la intervencin de equipos
mltiples de profesionales relacionados con la salud. La falta de una adecuada comunicacin y cooperacin hace
que se realicen muchas actividades episdicas, no interrelacionadas, que llevan a unos cuidados desestructura-
dos, donde las personas afectadas circulan de un lado a otro del sistema, sin encontrar la mejor solucin para
su problema, con duplicacin de actividades, desperdicio de recursos y, lo que es peor, con pacientes insatisfe-
chos, escasamente controlados o que no reciben los mnimos cuidados precisos.
Por otro lado, surge la preocupacin de posibles desajustes entre los recursos disponibles y las expec-
tativas de los ciudadanos, con cada vez mayor necesidad de sistemas sanitarios coste-efectivos, aumenta de
la importancia de la medicina basada en la evidencia para la toma de decisiones y una creciente participa-
cin de los pacientes.
Es preciso orientar la prctica clnica a los resultados y la calidad. En este sentido, es atractiva la propuesta
de la Consejera de Salud de la Junta de Andaluca de gestin por procesos asistenciales integrados, que tiene
como objetivo una utilizacin ms efectiva de los recursos, reorganizando los procesos y servicios de la atencin
sanitaria, y focalizndolos en el paciente.
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Para ello, en enero de 2001 se constituy el grupo de trabajo con el encargo de desarrollar el proceso
Diabetes Mellitus. El objetivo que se nos plantea es describir el modelo ideal de desarrollo del proceso asisten-
cial integrado de la Diabetes, adecundose a la realidad del Sistema Sanitario Pblico de Andaluca.
Dos son, pues, las claves a considerar: 1. Para quin hacemos las cosas, y 2. Cmo hacerlas correctamente.
Para conocer las expectativas de los pacientes y profesionales, se realiz una bsqueda bibliogrfica sobre
el tema. Se establecieron por parte de la EASP 4 grupos focales: 2 con pacientes con Diabetes tipo 1 y cuida-
dores, y 2 con pacientes con Diabetes tipo 2 y cuidadores. Se pasaron cuestionarios a profesionales mdicos y
enfermeros de Atencin Primaria y Especializada para describir sus expectativas y las barreras encontradas en
la atencin a las personas con Diabetes.
Para el segundo punto hemos buscado la mejor evidencia disponible. En primer lugar, hemos localizado las
Guas de Prctica Clnica que se consideran de calidad aceptable (National Institute for Clinical Excellence,
Scottish Intercolegiate Guidelines Network, New Zealand Guidelines Group, National Health an Medical Research
Council, Royal College of general Practitioners, Canadian Task Force on Preventive Health Care, US Preventive
Services Task Force, Canadian Medical Association Clinical Practice Guideline infobase), asumiendo las recomen-
daciones sustentadas en fuerte evidencia. En reas de incertidumbre, para las que no hemos encontrado res-
puesta en las GPC hemos realizado una bsqueda en MEDLINE (Revisiones Sistemticas, estudios originales), la
librera Cochrane (Revisiones Sistemticas, ensayos clnicos), y en las Agencias de Evaluacin de Tecnologas
Sanitarias (Informes de Evaluacin). Finalmente, hemos utilizado tambin los consensos existentes en el momen-
to actual de grupos de reconocido prestigio (recomendaciones de la American Diabetes Association, de la
International Diabetes Federation...). Guas de Prctica Clnica y Revisiones Sistemticas no hay muchas, por lo
que no ha sido difcil la seleccin. Estudios originales (ensayos clnicos, cohortes, casos-controles) hay cientos.
No era nuestra intencin hacer una Gua de Prctica Clnica ni una Revisin Sistemtica por lo que, aun a riesgo
de perder alguna informacin, nos hemos limitado a la seleccin de los "grandes" estudios (tamaos muestrales
grandes, tiempo de seguimiento prolongado, estudio de variables resultado relevantes). En las referencias biblio-
grficas hemos sealado el tipo de artculo con las abreviaturas siguientes:
GPC: Gua de Prctica Clnica
MA: Meta-anlisis
RS: Revisin Sistemtica
R: Revisin convencional
ECC: Ensayo Clnico Controlado
Cohortes: Estudio de cohortes
Casos-controles: Estudio de casos-controles
ACE: Anlisis de Coste-Efectividad
VPD: Estudio de Validacin de pruebas Diagnsticas
O: Estudio observacional
C: Consenso
GC: Gua Clnica

Desde el comienzo del diseo del proceso, se present un primer problema. Hay distintos tipos de Diabetes,
que, aunque pueden tener muchos puntos comunes, difieren en sus necesidades en cuanto a la implicacin de
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diferentes profesionales debido a las diversas etapas de la vida en que tienen lugar. Por ello, decidimos elaborar
dos procesos: la Diabetes Mellitus tipo 1, por cuanto afecta fundamentalmente a personas de edad inferior a 30
aos, con unos requerimientos especiales en lo que respecta a desarrollo fsico y apoyo psicolgico; y la Diabetes
Mellitus tipo 2, que afecta sobre todo a personas por encima de los 30 aos, con unas necesidades teraputi-
cas, de seguimiento y de apoyo diferentes.
En el desarrollo de estos procesos hemos puesto especial nfasis, en las actividades que afectan espe-
cialmente a la calidad de la atencin, como pueden ser los problemas de registro, o en las que mejoran el
seguimiento de los problemas crnicos, como son las visitas peridicas programadas y la recaptacin de
pacientes.
Por motivos de mayor claridad en los esquemas y tablas, en ocasiones hemos asignado una actividad a un
grupo profesional. Por ejemplo, la Educacin para la Salud siempre se asigna a las Enfermeras (cuando tambin
los mdicos pueden y deben participar en ella); la exploracin de los pies queda en los esquemas asignada a los
mdicos, (cuando tambin las enfermeras tienen un papel relevante en esta actividad...) Entendemos que esta-
mos ante un modelo de cuidados compartidos donde pueden participar los distintos profesionales en las distin-
tas actividades, siempre que tengan las competencias necesarias para ello, como pudiera ser tambin el caso de
los internistas o los Mdicos de Familia en determinados casos de DM1; en otros momentos se ha asignado una
actividad a Pediatra o Endocrino, entendiendo que, dependiendo de los conocimientos y habilidades en el mane-
jo de la Diabetes y la etapa vital de que se trate, podr ser ms conveniente la participacin de uno u otro.
Deseamos, pues, que se realice una lectura flexible de lo que el papel obliga a poner artificialmente asignado y
parcelado y, teniendo en consideracin los recursos con lo que se cuenta, realizar la mejor adaptacin local posi-
ble para la mejora de la atencin a las personas con Diabetes. Es as como se plantea este documento, como
material de trabajo para que en cada mbito local se realice la mejor adaptacin posible, que requiere de una revi-
sin peridica para su actualizacin y continua mejora.
1. DEFINICIN GLOBAL
Proceso "Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1)"
Designacin del proceso
Proceso de atencin a las personas con Diabetes Mellitus tipo 1.
Definicin funcional
Proceso mediante el cual se identifica la poblacin con DM1 y se establecen los mecanismos para la deteccin precoz.
Tras la deteccin de Diabetes, se programa el acompaamiento teraputico, lo que significa la corresponsabilidad de todos
los profesionales con el paciente en el seguimiento asistencial:
Confirmacin diagnstica.
Establecimiento de objetivos de control y plan teraputico.
Educacin diabetolgica.
Prevencin y tratamiento de las complicaciones.
Rehabilitacin cuando las complicaciones ya estn presentes.
Todo esto implica la continuidad asistencial, y la existencia de una efectiva coordinacin entre los diferentes profesionales
y mbitos de actuacin.
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Lmites de entrada
El lmite de entrada sera la persona a la que se confirma el diagnstico de Diabetes Mellitus ante la presencia de sntomas
o de complicaciones relacionadas con la Diabetes y su clasificacin como tipo 1 (*). La entrada en la cadena asistencial
puede producirse a travs de mltiples vas:
Atencin Primaria: Consultas o Urgencias.
Hospital : Urgencias.
Llamada al 061.
En general, la va de entrada lgica y deseable es a travs de las consultas de Atencin Primaria.
Cualquier persona previamente diagnosticada se incorporar a la fase de seguimiento (**).
Lmite final
El proceso Diabetes, en tanto proceso crnico, no tiene salida de la cadena asistencial. Se contemplan lmites de salida
para los distintos subprocesos (debut de la Diabetes, deteccin y tratamiento de las distintas complicaciones, control y tra-
tamiento,...), que se abordarn en su momento.
Lmites marginales
Vitrectoma.
Insuficiencia Renal crnica.
Dilisis.
Transplantes renales y/o pancreticos.
By-pass y angioplastias.
Amputacin.
Aspectos legislativos.
Observaciones:
(*) A efectos prcticos, por las implicaciones psicosociales y pronsticas, se recomienda incluir en este proceso a todas las
personas con Diabetes de edad inferior a 30 aos, sin que esto evite la necesidad de realizar, adems, una correcta cla-
sificacin (**). La confirmacin de un diagnstico previo se realizar ante la consecucin de normoglucemia con trata-
miento insulnico o ante la presencia de cifras de hiperglucemia compatibles con Diabetes. La confirmacin de una correc-
ta clasificacin se har siguiendo criterios similares a los indicados en la valoracin inicial del paciente que debuta.
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2. DESTINATARIOS Y EXPECTATIVAS DEL PROCESO
Destinatarios Expectativas
Destinatario 1: Paciente con Diabetes
Tangibilidad:
Que exista facilidad para la obtencin de los medicamentos y material necesario, sin tramites burocrticos.
Que pueda obtener sin restricciones el material necesario para el control.
Que pueda obtener material moderno, de ltima generacin y gratuito.
Accesibilidad:
Que me den preferencia en el acceso a las citas mdicas por problemas comunes y para la obtencin de medicacin y
material.
Que pueda disponer de un telfono de 24 horas para resolucin de dudas.
Que me faciliten una cita nica y coordinada para la consulta mdica y para las diferentes pruebas complementarias nece-
sarias.
Que pueda pedir cita a un telfono que no comunique constantemente.
Que pueda disponer fcilmente de citas con el Especialista cuando lo necesito (DM1).
Que encuentre menos reticencias por parte del Mdico de Cabecera para remitir al Especialista cuando se necesita
(DM1).
Que me faciliten la comunicacin /contacto con el resto de los profesionales del proceso.
Capacidad de Respuesta:
Que exista agilidad en las citas.
Que pueda tener citas ms frecuentes con el Especialista.
Que los Especialistas me dediquen ms tiempo (DM1).
Que me atiendan Endocrinos en las urgencias (DM1).
Que pueda obtener las citas con Oftalmlogos de forma ms frecuente y fcil.
Que pueda acceder a la consulta del Podlogo.
Cortesa:
Que los mdicos tengan menos prisa en la consulta.
Que me traten con ms cortesa en urgencias.
Que no se le preste ms atencin al ordenador que al paciente.
Comprensin
Que encuentre mayor empata en los especialistas, que sepan ponerse en el lugar del paciente.
Comunicacin
Que me comuniquen el diagnstico cuidando las formas.
Que me atiendan sin prisas, y con humanidad.
Que me faciliten informacin sobre la enfermedad y los avances que se van produciendo, en un lenguaje entendible.
Que me proporcionen informacin sin prisas, con trato agradable y cercano, sin comentarios inoportunos, sin regaar-
me, permitindome hablar sobre sentimientos y miedos, interesndose por mi situacin psicolgica.
Que me informen de las recomendaciones teraputicas.
Que no me proporcionen informacin contradictoria (mensajes diferentes).
Que me proporcionen "ayuda psicolgica" (DM1 adolescentes).
Que me faciliten el acceso a grupos de discusin y autoayuda, especficamente orientados a nios o adultos.
Que pueda disponer de informes escritos sobre mi Historial y los cambios que se van produciendo.
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Competencia:
Que pueda contactar con un profesional "especializado" en Diabetes en mi Centro de Salud.
Que exista una consulta especifica para nios y adultos en los Centros de Salud.
Que mi Historial est informatizado.
Que exista una adecuada comunicacin / cooperacin entre mi Mdico de Familia y los Especialistas que intervienen en
mi valoracin.
Que en las Urgencias del Hospital me atienda personal especializado y no los residentes.
Que los profesionales que me atienden valoren y reconozcan mis conocimientos.
Seguridad:
Que me hagan slo las pruebas necesarias, que repercutirn positivamente en mi salud.
Que pueda tener siempre el mismo Mdico de referencia, sin tantos cambios.
Que pueda recibir atencin por Especialistas en Urgencias.
Que pueda recibir de forma fcil tratamiento por el Especialista, si el Mdico de Cabecera no tiene preparacin.
Destinatario 2: Familiares
Accesibilidad
Que exista un horario flexible y tiempos de espera mnimos para acceder a la consulta.
Que tenga acceso en mi Centro de Salud a profesionales con conocimientos en Diabetes para poder solucionar dudas o
problemas sobre la marcha.
Que pueda acceder a un telfono de 24 horas para solucionar los problemas que se nos plantean.
Comunicacin
Que me proporcionen "ayuda psicolgica" para m y mi hijo (padres de DM1).
Que me proporcionen la informacin sobre la enfermedad, su control, y los avances que se van produciendo.
Destinatario 3: Mdico de Atencin Primaria
Tangibilidad
Que pueda disponer de espacio y tiempo protegido para la atencin adecuada a los pacientes con procesos crnicos y
para las actividades de EPS.
Que pueda contar con los recursos necesarios para el seguimiento de los pacientes (diapasn, monofilamento, oftal-
moscopio, Doppler de bolsillo, cmara para fotografa de retina...).
Que podamos contar con plantillas dimensionadas y adaptadas a las cargas reales de trabajo.
Que tenga posibilidad / facilidad para la evaluacin de mi prctica (sistema de registro con posibilidad de explotacin de
datos accesible a los profesionales).
Comunicacin
Que el paciente y familiares tengan confianza en mi actuacin.
Que exista buena comunicacin /cooperacin con los Especialistas y Enfermeros implicados en el proceso.
Que los Especialistas implicados tengan confianza en mi actuacin y me traten con cortesa y respeto.
Que reciba informes actualizados de los pacientes cuando son atendidos por otros especialistas, en los que se contem-
plen un juicio clnico y unas pautas de actuacin en lo que atae a tratamiento y seguimiento.
Que el paciente reciba informacin coherente.
Que exista uniformidad en los sistemas de registro y canales de comunicacin entre todos los profesionales implicados
en el proceso.
Que se eviten las duplicidades en las pruebas complementarias "por rutina".
Que los criterios o normas de actuacin sean homogneos y estn consensuados por todas las partes implicadas.
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Accesibilidad
Que tenga acceso para consultar con otros Especialistas implicados (sobre todo con el Oftalmlogo y el Cirujano vascular).
Competencia
Que los Especialistas a los que tengo que realizar consultas sean profesionales capacitados y con conocimientos actua-
lizados.
Capacidad de respuesta
Que pueda obtener cita sin demora para los pacientes que quiero enviar para consulta o estudio a otros especialistas
(Endocrino, Oftalmlogo, Cirujano vascular, Urlogo...)
Destinatario 4: Enfermero de Atencin Primaria
Comunicacin
Que pueda trabajar en equipo (Mdico-Enfermero).
Que pueda trabajar coordinado y cooperando con los otros niveles asistenciales (Especialistas y Enfermeros de Atencin
Especializada).
Que la poblacin general reciba informacin sobre la Diabetes -los medios de prevencin, los mtodos de deteccin precoz,-
para que sea una enfermedad aceptada, y se facilite la integracin de las personas que la padecen.
Tangibilidad
Que se me proporcione formacin continuada especfica sobre Diabetes.
Competencia
Que se defina la competencia de cada profesional en la atencin al paciente con Diabetes.
Capacidad de respuesta
Que los pacientes se responsabilicen en el autocuidado de su enfermedad.
Destinatario 5: Mdico de Atencin Especializada
Accesibilidad
Que tenga posibilidad / facilidad de acceso (cita sin demora) para consultar con otros Especialistas implicados (sobre
todo, con el Oftalmlogo, Cirujano vascular...).
Tangibilidad
Que la plantilla est dimensionada segn las cargas reales de trabajo.
Que otros Especialistas implicados asuman lo que tienen que hacer (Cirujano vascular).
Que se solucionen los problemas de comunicacin y relacin con otras especialidades, que no tenga que suplirlos a
expensas de las relaciones personales que consumen mucho tiempo.
Que se corrijan las asimetras que est generando la libre eleccin de Especialistas.
Que tenga posibilidad de gestin de agenda.
Comunicacin
Que el paciente llegue con informacin sobre su situacin clnica y nivel de conocimiento de su proceso.
Competencia
Que lleguen slo los pacientes que realmente precisan atencin en el nivel especializado, as como que se remitan todos
los pacientes con dificultades de control y complicaciones que debieran verse en Atencin Especializada.
Capacidad de respuesta
Que otros especialistas implicados asuman lo que tienen que hacer (Cirujano vascular).
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Destinatario 6: Enfermero de Atencin Especializada
Comunicacin
Que los Mdicos cooperen en nuestra labor, de manera que no se d un alta mdica sin coordinacin con Enfermera.
Que exista coordinacin/ cooperacin con los Enfermeros de Atencin Primaria, sobre todo en lo que afecta a curas y
planes de cuidados.
Tangibilidad
Que exista una acreditacin para la Educacin para la Salud en Diabetes (Enfermeros especializados en Educacin para
la Salud en Diabetes).
Que exista un dimensionamiento de plantilla de Educadores en Diabetes adaptado a la demanda generada por el aumen-
to de Especialistas y la cartera de servicios (pruebas funcionales, Educacin).
Destinatario 7: Gestora de usuarios
Capacidad de respuesta1.
1. Que los circuitos estn establecidos con claridad y en funcin de los recursos disponibles.
2. Que se conozcan los circuitos y procedimientos por parte de los profesionales.
Referencias
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2. Chin MH, Cook S, Jin L, Drum ML, Harrison JF, Koppert J et al. Barriers to Providing Diabetes Care in Community Health
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4. Zgibor JC, Songer TJ. External Barriers to Diabetes Care:Addressing Personal and Health Systems Issues. Diabetes Spectrum
2001; 14: 23-8
5. Tripp-Reimer T, Choi E, KelleyLS, Enslein JC. Cultural Barriers to Care: Inverting the Problem. Diabetes Spectrum 2001; 14:
13-22
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cing act. J Fam Pract 1999; 48: 37-42
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10. Hunt LM, Arar NH, Larme AC. Contrasting patient and practitioner perspectives in type 2 Diabetes management. West J Nurs
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3. OBJETIVOS Y FLUJOS DE SALIDA. CARACTERSTICAS DE CALIDAD
Destinatarios Flujos de salida Caractersticas de Calidad
Persona con riesgo de
DM1
Prevencin de la
Diabetes
La intervencin para la prevencin de la DM1 se realizar nicamente
en proyectos de investigacin reglados y aprobados por los CEIC per-
tinentes.
Persona con Diabetes Deteccin precoz Realizacin de diagnstico en fase precoz, cuando an no estn pre-
sentes las complicaciones crnicas y sin llegar a complicacin aguda.
Adaptacin a caractersticas individuales del paciente.
Asistencia Los pacientes sern tratados por profesionales con conocimientos y
habilidades para el manejo de la Diabetes en cada una de las etapas
vitales (infancia, adolescencia, embarazo, vida adulta, anciano).
Se realizar evaluacin inicial completa (control metablico, factores
de riesgo) para estabilizacin metablica en las primeras 48-72 horas
tras el diagnstico.
Para la prevencin de las complicaciones crnicas se optimizar el
control glucmico y factores de riesgo en el primer ao tras el diag-
nstico.
Se realizar seguimiento planificado con monitorizacin del control
metablico 2-4 veces / ao.
Se realizar deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones
existentes. Para ello, se planificarn revisiones anuales. Se coordina-
rn las citas necesarias para las exploraciones y pruebas complemen-
tarias de forma que, en un nico contacto, se resuelvan todas las soli-
citudes /necesidades del paciente.
Se proporcionarn los medios necesarios para la realizacin del trata-
miento en un nico contacto, coincidiendo con la asistencia, sin trami-
tes burocrticos (recetas, jeringas, tiras reactivas, glucmetro...), y sin
inducir visitas repetitivas innecesarias.
Autonoma Se realizar Educacin para la Salud con el objetivo de fomentar los
autocuidados, la implicacin en el tratamiento, y la mayor autonoma
posible del paciente.
Se entregar documentacin del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca con informacin sobre las caractersticas del proceso y
recomendaciones para su cuidado. Esta documentacin ser comple-
mentaria a la actividad educativa y no sustitutiva.
Trato humano y personal: Conectar. Escucha activa. Saber transmitir
(tcnicas de comunicacin).
Comprensin de circunstancias individuales y adaptacin.
Mantenimiento: Refuerzos positivos.
Informacin El paciente recibir informacin en lenguaje comprensible y con un
trato amable sobre la enfermedad, los resultados de las pruebas reali-
zadas, las alternativas de tratamiento, la justificacin y periodicidad de
revisiones. La informacin ser tanto oral como escrita (informe, car-
tilla de la Diabetes...)
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Accesibilidad Existencia de un telfono o punto de contacto 24 horas (telemedicina)
para la resolucin de dudas, problemas e inquietudes planteados en el
tratamiento.
Apoyo psicolgico El paciente recibir el soporte emocional y apoyo psicolgico necesa-
rio segn sus circunstancias, pudiendo acceder a un tratamiento espe-
cializado si fuera preciso.
Rehabilitacin Se ofertarn recursos en funcin de las limitaciones:
Limitacin movilidad.
Amputacin: ortopedia.
Disminucin agudeza visual: material teraputico adaptado.
Ceguera: contacto con la ONCE.
AVC: Fisioterapia.
Apoyo social Se informar sobre recursos sociales disponibles (segn necesidad) y
se facilitar acceso a grupos de autoayuda.
Familiares Informacin Empata y apoyo emocional.
EPS Se realizar Educacin para la Salud con el objetivo de fomentar los
autocuidados y la autonoma del paciente y del cuidador.
Se entregar documentacin del Sistema Sanitario Pblico de
Andaluca con informacin sobre las caractersticas del proceso y
recomendaciones para su cuidado. Esta documentacin ser comple-
mentaria de la actividad educativa y no sustitutiva.
Apoyo psicolgico Los padres del nio con Diabetes recibirn el soporte emocional y
apoyo psicolgico necesario, segn sus circunstancias, y podrn acce-
der a tratamiento especializado si fuera preciso.
Accesibilidad Existencia de un telfono o punto de contacto 24 horas (telemedicina)
para la resolucin de dudas, problemas e inquietudes planteados en el
tratamiento.
Apoyo social Se informar sobre recursos sociales disponibles (segn necesidad) y
se facilitar el acceso a grupos de autoayuda.
Profesionales sanitarios
(Mdicos y Enfermeros
A.P. y A.E.)
Informe Todos los profesionales implicados recibirn informe completo donde
consten los motivos/resultados de la consulta por parte del resto de
los implicados.
Cooperacin y
coordinacin
Trabajo en equipo de todos los implicados en el proceso asistencial.
Todos los profesionales implicados estarn accesibles para consultas
sin demora.
Formacin continuada Recibirn formacin continuada de acuerdo a sus necesidades, basa-
da en problemas de la prctica clnica habitual.
Recibirn formacin en tcnicas de entrevista clnica y comunicacin.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Servicio de atencin
al usuario
Accesibilidad usuario En un slo contacto recibirn todas las necesidades de consultas y
pruebas necesarias.
Recibirn solicitud de consulta y pruebas con los datos del paciente e
informe clnico, correctamente rellenos con indicacin de la preferen-
cia/urgencia de la atencin.
Recibirn informes de asistencia con explicitacin de la necesidad de
revisin y periodo de tiempo que precise el paciente.
Puede proporcionar las citas necesarias instantneamente tanto en el
mismo centro como en otros (agendas online).
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Figura 2. El proceso Diabetes Mellitus tipo 1 se ha dividido en una serie de subprocesos (segn se detalla en la primera figura) y, a
su vez, cada uno de stos, segn su especificidad, se han desarrollado atendiendo a las diferentes entradas o vas de atencin en las
que se pueden clasificar.
En este resumen, sin nimo de ser exhaustivo, se presentan nicamente la secuencia de actividades relacionadas con el debut de la
Diabetes tipo 1 y su entrada desde el nivel de Atencin Primaria.
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
1 Recepcin Cita sin demora en funcin de la situacin del paciente, incluyendo cita inmediata en
presencia de sntomas. Atencin personalizada, amable y con respeto.
5. COMPONENTES DEL PROCESO: PROFESIONALES QUE INTERVIENEN, ACTIVIDADES Y CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
A. DEBUT DE LA DM1- ENTRADA A TRAVS DE CONSULTA A.P.
Elementos Actividad Criterios o Caractersticas de Calidad
Unidad Atencin usuario
2 Registro datos Se realizar registro completo de datos administrativos.
4 Valoracin inicial En todo paciente de nuevo diagnstico, se realiza valoracin de la situacin metabli-
ca (glucemia, glucosuria, cetonuria), hemodinmica (hidratacin, pulso, TA, estado de
conciencia) y neurolgica. Indicacin ingreso hospitalario si el paciente presenta
Cetoacidosis diabtica. En otro caso, se enviar a Hospital de Da.
5 Clasificacin de la
Diabetes
La Diabetes ser clasificada correctamente segn los criterios vigentes, consideran-
do la Diabetes tipo 1 como probable en funcin de la edad < 30 aos, ausencia de
obesidad (IMC < 25), aparicin brusca, y la presencia de cetonuria.
Nota 3
6 Registro En la Historia de Salud del paciente quedar registrado el diagnstico y la clasifica-
cin. Debe desarrollarse un registro de pacientes con DM1, con un conjunto mnimo
bsico de datos, donde se incluirn los datos de todo nuevo paciente diagnosticado.
Nota 4
7 Informacin al paciente
y/o familiares
El paciente recibir informacin sobre las pruebas realizadas y sobre plan de actuacin.
8a Derivacin
Hospital de Da
Es deseable iniciar el tratamiento de los pacientes con DM1 en rgimen ambulatorio,
evitando el ingreso hospitalario, si no se precisa por complicacin aguda. Se enviar
al Hospital de Da, de forma reglada y sin demora, a todos los pacientes con debut de
DM1 en ausencia de cetosis.
Debern ser atendidos en el Hospital de Da en un plazo inferior a 24 horas.
Se le dar al paciente y/o familiar informe escrito con anamnesis, exploracin, y sos-
pecha diagnstica para el Hospital de Da.
8b Derivacin
Urgencias
Hospital
En presencia de cetoacidosis se enviar a Urgencias del Hospital.
Se establecer contacto con DCCU-Hospital para facilitar la rpida recepcin / aten-
cin del paciente.
Se le dar al paciente y/o familiar informe escrito con anamnesis, exploracin, y sos-
pecha diagnstica para el DCCU-Hospital.
Ver arquitectura 3, entrada II.1
Mdico de familia
3 Diagnstico Se realizar el diagnstico en fase precoz, evitando dar lugar al desarrollo de des-
compensacin hiperglucmica aguda.
La sospecha diagnstica se realizar en presencia de sntomas compatibles con el sn-
drome hiperglucmico, y con la utilizacin de tiras reactivas para glucemia.
La confirmacin diagnstica se realizar con la determinacin de glucemia en plasma
venoso en dos das cercanos (glucemia >= 126 mg/dl) si el paciente esta asintom-
tico, o ante el hallazgo de glucemia >= 200 mg/dl en presencia de sntomas.
Ver Algoritmo diagnstico y Nota 2
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
1 Recepcin
del paciente
Atencin personalizada y con respeto.
Tramitacin de la demanda al Mdico y/o Enfermero antes de 5 minutos.
5. COMPONENTES DEL PROCESO: PROFESIONALES QUE INTERVIENEN, ACTIVIDADES Y CARACTERSTICAS DE
CALIDAD
B. Debut de la DM1 - Entrada a travs de un Dispositivo de Cuidados Crticos y Urgencias de Atencin Primaria
(DCCU-AP)
Elementos Actividad Criterios o caractersticas de calidad
2 Registro datos Se realizar registro completo de datos administrativos
3 Triage Se realizar clasificacin correcta para disminuir tiempos de demora en el diagnsti-
co y evaluacin inicial, en funcin de la gravedad (nivel de conciencia, estado gene-
ral, hidratacin, constantes vitales, glucemia, glucosuria, cetonuria).
4 Diagnstico La sospecha diagnstica se realizar en presencia de sntomas compatibles con el sn-
drome hiperglucmico, y con la utilizacin de tiras reactivas para glucemia.
El diagnstico se realizar, de forma correcta y sin demora, ante el hallazgo de una
glucemia al azar >= 200 mg/dl en presencia de sintomatologa compatible con sn-
drome hiperglucmico (poliuria-polifagia-polidipsia-prdida de peso).
En ausencia de sntomas o glucemias menores de 200 mg/dl se requiere la confir-
macin en un da prximo, para lo que se enviar informe a su Mdico de Familia, que
proceder a la determinacin de glucemia en plasma venoso.
Ver Algoritmo diagnstico y Nota 2
Unidad de Atencin al Usuario
Enfermera
Mdico de familia
5 Evaluacin inicial Se realizar valoracin de la situacin metablica (glucemia, glucosuria, cetonuria),
hemodinmica (hidratacin, pulso, TA, estado de conciencia) y neurolgica antes de
10 minutos.
Se indicar ingreso hospitalario si el paciente presenta Cetoacidosis diabtica. En otro
caso, se enviar a Hospital de Da.
Se proceder, asimismo, al ingreso hospitalario, si existen barreras geogrficas o
sociales que dificulten el inicio del tratamiento ambulatorio.
6 Clasificacin La Diabetes ser clasificada correctamente segn los criterios vigentes, consideran-
do la Diabetes tipo 1 como probable en funcin de la edad < 30 aos, ausencia de
obesidad (IMC < 25), aparicin brusca, y la presencia de cetonuria.
Nota 3
7 Registro En la Historia de Salud del paciente quedar registrado el diagnstico y la clasificacin.
Debe desarrollarse un registro de pacientes con DM1, con un conjunto mnimo bsi-
co de datos, donde se incluirn los datos de todo nuevo paciente diagnosticado.
Nota 4
8 Informacin al paciente
y/o familiares
El paciente y/o familiares recibirn informacin de los hallazgos, sospecha diagnsti-
ca y motivo de ingreso hospitalario.
La informacin se realizar con un trato amable, con un tono positivo, infundiendo
seguridad sobre la atencin que va a recibir.
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9a Derivacin
Urgencias
Hospital
Si procede ingreso hospitalario, se coordinar el transporte sanitario hasta el hospital
de referencia con el dispositivo de cuidados crticos y emergencias.
Se establecer contacto con dispositivo de cuidados crticos hospitalarios para garan-
tizar la rpida recepcin / atencin del paciente.
Transporte en posicin de seguridad (DLD), garantizando infusin rpida de IV lquidos,
si se sospecha duracin del traslado superior a 20 minutos.
Emisin de informe que acompaa al paciente con la sospecha diagnstica y medidas
adoptadas.
9b Derivacin
Hospital de Da
Es deseable iniciar el tratamiento de los pacientes con DM1 en rgimen ambulatorio,
evitando el ingreso hospitalario si no se precisa por complicacin aguda. Se enviarn
al Hospital de Da, de forma reglada y sin demora, a todos los pacientes con debut de
DM1 en ausencia de cetosis. Debern ser atendidos en el Hospital de Da en un plazo
inferior a 24 horas. Se le dar al paciente y/o familiar informe escrito con anamnesis,
exploracin, y sospecha diagnstica para el Hospital de Da.
Ver Arquitectura Nivel 3. Entrada II.2
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Figura 5. Algoritmo diagnstico.
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6. NOTAS METODOLGICAS
[N.2] DIAGNSTICO
Objetivo: Identificar precozmente a las personas con Diabetes para prevenir el desarrollo de complicaciones
agudas y crnicas.
Evidencias:
El umbral de glucemia basal para diagnosticar la Diabetes debe establecerse en 126 mg/dl, porque es el
que mejor se relaciona con el valor a las 2 horas de la sobrecarga oral a la glucosa (SOG), y porque es la
cifra a partir de la cual se ha comprobado en diversos estudios que se incrementa el riesgo de enfermedad
micro y macrovascular
Existen tres mtodos para el diagnstico de la Diabetes Mellitus: Glucemia basal, Glucemia al azar y SOG.
Tabla 1: Criterios diagnsticos de Diabetes (Comit de Expertos de la ADA 1997, OMS, 1999)
Glucemia basal Glucemia al azar 2 horas tras SOG
Normal Menor o igual a 110 Menor de 140
GBA Ms de 110 y menos de 126
TAG Ms de 110 y menos de 126 Mayor o igual de 140 y menor de 200
DM Mayor o igual a 126 Mayor o igual a 200 con sntomas Mayor o igual a 200
GBA: Glucemia basal alterada. SOG : Sobrecarga oral de glucosa.TAG: Tolerancia alterada a la glucosa. DM: Diabetes Mellitus
Tabla 2: Equivalentes diagnsticos para el plasma y la sangre
Glucosa en plasma* Glucosa en sangre venosa
Venosa* Capilar Venosa Capilar
mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl
Ayunas
"Diabetes" 7,0 >125 7,0 >125 > 6,0 110 > 6,0 110
"GAA" > 6,0 110 > 6,0 110 > 5,5 100 > 5,5 100
TTOG (2 horas)
"Diabetes" > 11,0 200 12,2 220 10,0 180 11,0 200
"IG" 7,8 140 8,9 160 6,7 120 7,8 140
* medida preferida
TTOG: 75 g de glucosa en 300 ml de agua durante 3-5 min.
Hoy en da la Diabetes puede diagnosticarse por cualquiera de estos tres mtodos. En presencia de snto-
mas, una sola determinacin de glucemia al azar es suficiente para establecer el diagnstico de Diabetes.
En caso de Diabetes asintomtica, es preciso realizar la confirmacin en los das siguientes con cualquiera
de los 3 mtodos. La glucemia en ayunas es el mtodo de eleccin en la prctica clnica por ser preciso,
de bajo coste, reproducible y de fcil aplicacin.
La utilizacin de la SOG es, en estos momentos, fuente de controversia por el distinto nfasis puesto por
la ADA y la OMS en su aplicacin rutinaria. Es importante matizar que tanto la ADA como la OMS lo con-
sideran como uno de los mtodos de diagnstico, pero, mientras que la OMS hace hincapi en su utili-
zacin conjunta con la glucemia basal, la ADA no la recomienda para la prctica clnica rutinaria. En la
prctica habitual, existen limitaciones para el uso rutinario de la SOG: elevada variabilidad intraindividual,
baja reproducibilidad frente a la glucemia basal, escaso y difcil cumplimiento de las condiciones nece-
sarias para su correcta utilizacin, mayor coste econmico indirecto (horas de trabajo perdidas), inco-
modidad para el paciente,... Por este motivo, se ha utilizado escasamente. Por otro lado, la mayor parte
de los argumentos que hoy se dan en apoyo de la utilizacin de la glucemia basal o la SOG, o de las cate-
goras GBA o TAG, estn en funcin del nmero de personas con Diabetes identificadas o del riesgo de
progresin a Diabetes. Parece ms lgico, sin embargo, que las estrategias de cribado y diagnstico se
establezcan en funcin del riesgo de mortalidad o del desarrollo de complicaciones micro y macrovas-
culares que puedan ser prevenidas con una intervencin precoz. Y an no existen estudios de suficiente
calidad que aporten las evidencias necesarias. En la prctica clnica consideramos que puede estar indi-
cada cuando exista fuerte sospecha de Diabetes (por ejemplo, presencia de complicaciones microvas-
culares), siendo la glucemia basal normal, o ante la presencia de resultados contradictorios o dudosos
cuyo esclarecimiento pueda llevar a variar nuestra intervencin.
Sobre la utilidad de la HbA1c existen magnficos estudios que prueban su validez como mtodo diagnstico
de Diabetes, pero an no puede asumirse porque todava no es accesible a toda la poblacin, ya que no es un
mtodo barato y, sobre todo, porque est pendiente la estandarizacin de su determinacin.
Las estimaciones de la glucosa en ayunas exigen la certeza de ausencia de ingestin previa de caloras.
El diagnstico no se puede basar en un solo valor anmalo de glucemia sin que exista ningn sntoma.
No deben efectuarse procedimientos diagnsticos:
En presencia de una enfermedad aguda o despus de un traumatismo o ciruga.
Durante los ciclos breves de tratamiento con frmacos que eleven la glucemia.
Las pruebas diagnsticas se deben interpretar con cautela:
En personas tratadas de forma crnica con frmacos que eleven la glucemia.
En personas que sufran enfermedades endocrinas reversibles.
CRIBADO. MTODO E INDICACIN: Por cada persona con Diabetes conocida, existe otra con
Diabetes sin diagnosticar. Frecuentemente, cuando se diagnostica la Diabetes tipo 2 estn ya presentes
algunas de las complicaciones. Es importante la deteccin precoz de la DM para poder modificar su evolu-
cin y evitar en lo posible el desarrollo de complicaciones. An no sabemos si la deteccin e intervencin
precoz nos permitir prevenir las complicaciones. Hasta ahora, no existen estudios que hayan podido pro-
bar que el cribado sea costo-efectivo, por lo que no se recomienda el cribado poblacional, sino el cribado
oportunstico o selectivo slo a individuos de alto riesgo para la DM y en las mujeres embarazadas. Son indi-
viduos de alto riesgo para DM, y en los que por lo tanto est indicado el cribado, los indicados en la Tabla
3. Por supuesto, el cribado no es cuestionable en presencia de sntomas de la Diabetes o complicaciones
propias de esta enfermedad.
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Tabla 3. Factores de riesgo para DM e indicacin de cribado
Mayores de 45 aos: cada 3 aos
Antes de los 45 aos y ms frecuentemente, si:
Historia familiar de DM en 1er. grado.
Obesidad.
Grupos tnicos con alta prevalencia de Diabetes.
Antecedentes de DG, TAG , GBA.
HTA ( 140/90).
Dislipemia (HDL 35 y/o triglicridos 250 mg/dl).
Madres de recin nacidos macrosmicos.
El mtodo de cribado de eleccin es la glucemia basal en plasma venoso.
Referencias
1. Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein H C, Lau D, Ludwig S, et al. 1998 clinical practice guidelines for the
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[N.3] CLASIFICACIN DE LA DIABETES
Objetivo: Tratar de clasificar al paciente sobre la base de la alteracin fisiopatolgica subyacente, lo que nos
permitir orientar de forma ms adecuada el tratamiento.
En la Tabla 4 se muestran las categoras actualmente propuestas por los Comits de Expertos de la ADA y de
la OMS y se establecen unos criterios para ayudar al diagnstico diferencial de la DM1 y DM2.
Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 1 tienen dficit en la secrecin de insulina por destruccin de las clu-
las beta pancreticas. Los pacientes con Diabetes Mellitus tipo 2 tienen como defecto predominante el aumento
de la resistencia a la insulina con un dficit relativo de insulina asociado. En el mbito de la prctica clnica, la dife-
renciacin puede basarse en los cuatro primeros criterios de la tabla sombreados: edad al diagnstico, peso, pre-
sencia de cuerpos cetnicos en orina, y forma de inicio. Esto nos permite clasificar al paciente como DM1 pro-
bable o DM2 probable. Hay casos en que existen dudas razonables para la clasificacin; ante ella, el paciente
debe ser tratado como si de una DM1 se tratase pues, posteriormente, en funcin de la evolucin, se podr hacer
la correcta reclasificacin.
Los pacientes con DM1 requieren tratamiento con insulina y desarrollarn cetoacidosis si no son insulinizados.
Los pacientes con DM2 pueden requerir tratamiento con insulina para mejorar su control, pero no es habitual que
desarrollen cetoacidosis si no se insulinizan. No existe problema en clasificar como DM2 a los pacientes ade-
cuadamente controlados con dieta, actividad fsica y/o antidiabticos orales. Pero algunos pacientes con DM2,
y otros difciles de clasificar, pueden haber sido insulinizados en algn momento, por lo que es importante que se
reevale, tras la estabilizacin, la necesidad de continuar con el tratamiento insulnico.
Tabla 4: Clasificacin Diabetes Mellitus (ADA 1997, OMS 1999)
Diabetes tipo 1 (DM1) Se caracteriza por destruccin de la clula beta, con disminucin gradual de la reser-
va insulnica que finalmente conduce a deficiencia absoluta de insulina.
Existen 2 formas:
DM1 mediada por procesos inmunes: Destruccin de la clula beta por mecanismos
autoinmunes.
DM idioptica: Etiologa desconocida. Escaso n de DM1. Suelen ser personas de ori-
gen africano o asitico.
Diabetes tipo 2 (DM2) Representa el 90-95% de DM.
Se caracteriza por la resistencia a la insulina asociada usualmente a un dficit relativo
de la misma. La intensidad de cada factor vara en cada individuo, aunque parece pre-
dominar la resistencia en los DM2 obesos y el dficit de insulina en los no obesos.
Metabolismo Alterado
de la Glucosa (MAG)
Alteracin metablica intermedia entre la normalidad y la Diabetes. Son factores de
riesgo para el desarrollo de DM y de enfermedad cardiovascular.
Existen dos formas:
Glucemia Basal Alterada (GBA): glucemia plasmtica mayor de 110 mg/dl y menor de
126 mg/dl.
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG): glucemia plasmtica a las 2 horas de SOG de
75 g mayor de 140mg/dl y menor de 200 mg/dl.
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[N.4] SEGUIMIENTO
Objetivo: Organizar y sistematizar la atencin a las personas con Diabetes para mejorar los resultados en
salud.
La DM1 se presenta habitualmente antes de los 30 aos y, en ms del 75% de casos, antes de los 18 aos
de edad. Es una etapa de la vida en que las necesidades en la atencin sanitaria son diferentes a las de los adul-
tos. No slo deben atenderse los problemas de salud que presentan, sino que deben contemplarse en un entor-
no cambiante en cuanto al desarrollo fsico y psicolgico. Es por ello que los nios con Diabetes deben ser tra-
tados por profesionales sanitarios con conocimientos, experiencia y habilidades en el tratamiento de este grupo
especfico.
En el seguimiento de los pacientes con Diabetes, las actividades se dirigen principalmente a la optimizacin
del control metablico, y a la deteccin y tratamiento precoz de las complicaciones crnicas.
La efectividad de las intervenciones en los problemas crnicos requiere la intervencin de equipos multidisci-
plinares. A lo largo de su vida, la persona con Diabetes entra en contacto con mltiples profesionales relaciona-
dos con la salud. La falta de una adecuada comunicacin y coordinacin tiene lamentables consecuencias que
afectan tanto a pacientes y a familiares como a profesionales. El establecimiento de criterios para interconsultas
y mtodos de cooperacin permitir prestar una atencin de alta calidad, con integracin de servicios para todas
las personas con Diabetes, lo que constituye lo que conocemos como modelo de cuidados compartidos.
Se ha demostrado que slo se consiguen los objetivos cuando se sistematiza y estructura la atencin. Para
ello, son elementos necesarios las 3 R: la existencia de un Registro, las visitas Regulares, y la puesta en marcha
de mecanismos de Recaptacin de pacientes que no acuden o no han realizado el seguimiento recomendado. En
Intolerancia a la glucosa que aparece en una mujer gestante sin DM previa conocida.
Se detecta en el 2-5% de los embarazos. Es la complicacin ms frecuente en ges-
tantes sanas en pases desarrollados.
Generalmente, aparece en el 2-3er trimestre, y es ms frecuente en obesas. En el
90% reaparece en embarazos posteriores y tras el parto vuelve a la normalidad.
Las mujeres con Diabetes Gestacional tienen a corto, medio y largo plazo mayor ries-
go de DM2. Por ello, deben ser reclasificadas tras el puerperio, mediante una SOG de
75 g de glucosa para detectar precozmente la alteracin de la tolerancia a la glucosa.
De ser normal, debe repetirse peridicamente.
La DG aumenta el riesgo de complicaciones obsttricas y perinatales.
Diabetes
Gestacional
Diabetes causada por otras causas identificables:
1. Defecto gentico de la clula beta.
2. Defecto gentico en la accin de la insulina.
3. Enfermedades del pncreas exocrino.
4. Endocrinopatas (acromegalia, cushing, feocomocitoma, hiperaldosteronismo, hiperti-
roidismo).
5. Frmacos (tiacidas, furosemida, corticoides ACTH, antidepresivos tricclicos, L-
DOPA).
6. Infeccin (rubeola congnita, citomegalovirus).
7. Formas raras de Diabetes relacionada con procesos inmunes.
8. Otros sndromes genticos.
Otros tipos especficos
[
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
trminos generales, se recomiendan visitas programadas peridicas para la optimizacin del control, con una visi-
ta anual durante la cual, adems, se incluye el cribado de complicaciones de la Diabetes.
Tablas:
a. Organizacin de la vigilancia clnica.
b. Criterios de consulta entre diferentes especialistas.
c. Propuesta de un CMBD para Diabetes Mellitus.
a. Organizacin de la vigilancia clnica
Revisin inicial Revisin peridica Revisin anual
Historia Clnica bsica
Historia social / estilos de vida
Historia prolongada / reciente de Diabetes
Historia de las complicaciones / sntomas
Otros antecedentes
Antecedentes familiares de Diabetes / enfermedad arterial
Antecedentes medicamentosos / tratamiento actual
Habilidades actuales / situacin de bienestar
Conocimientos sobre Diabetes
Autotratamiento de la Diabetes y autocuidados /cumplimiento
Capacidad para el autocontrol / resultados
Factores de riesgo vascular
HbA1c (hemoglobina glucosilada)
Perfil lipdico* Si problema
Tensin arterial Si problema
Tabaco Si problema
Albuminuria** Si problema
Exploracin / complicaciones
Exploracin general Si problema Si problema
Peso / ndice de masa corporal
Examen del pie** Si problema
Lugares de inyeccin Si problema
Examen ocular con pupila dilatada ** Si problema
Creatinina srica Si problema
Plan de tratamiento
Negociacin de objetivos de control
Evaluacin de plan teraputico
Educacin para la Salud
Consejo anticonceptivo / programacin embarazos Mujeres en edad frtil
Vacuna antigripal >= 6 meses edad
*cada 3 aos, si previamente ha sido normal / ** primera evaluacin a los 5 aos del diagnstico.
b. Criterios de consulta entre diferentes especialidades
Mdico de Familia/Enfermero de Atencin Primaria: Toda persona con Diabetes, independientemente del nivel de
seguimiento, debe ponerse en contacto con los profesionales sanitarios de Atencin Primaria para una atencin continua-
da y coordinada de todo el proceso preventivo y asistencial.
Endocrinlogo:
Sospecha de Diabetes Mellitus secundaria (excepto la medicamentosa).
Diabetes inestable o pacientes que, por sus caractersticas o complejidad, sean de difcil control.
Alergia a la insulina.
Resistencia a la insulina.
Embarazo en una mujer con Diabetes.
DM1 en el nio y adolescente.
Cualquier paciente con Diabetes, si existen deficiencias de recursos humanos o materiales, para poder garantizar un tra-
tamiento o seguimiento correctos.
Oftalmlogo: Al menos 1 vez cada ao para valorar la existencia de retinopata.
Nefrlogo: Proteinuria clnica persistente (> 200 mcg/min o 300 mg/l). Creatinina superior a 2 mg/dl o aclaramiento de
creatinina < 75/ml/min/1'73 m2 .
Obstetra: Embarazo en una mujer con Diabetes. Diabetes Gestacional.
Cirujano vascular:
Arteriopata perifrica, con dolor en reposo o dolor nocturno en miembros inferiores:
Consulta preferente, si aumento de la claudicacin intermitente: disminucin importante de pulsos perifricos (ndice osci-
lomtrico prximo a cero), lceras que no curan, gangrena incipiente.
Cardilogo: Sospecha o presencia de cardiopata isqumica.
Neurlogo: Accidentes isqumicos transitorios.
Urlogo: Disfuncin erctil.
Rehabilitador (o traumatlogo): Deformidades en pies susceptibles de correccin con tratamiento ortsico. Para plan-
tillas de descarga en caso de mal perforante.
Hospital:
Pie diabtico: osteomielitis, absceso o gangrena.
Descompensaciones hiperglucmicas agudas: descompensacin hiperosmolar o cetoacidtica.
Sospecha de acidosis lctica.
Hipoglucemias en pacientes con DM2 tratados con sulfonilureas de vida media larga.
Debut de la DM1.
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c. Propuesta de un CMBD para la Diabetes Mellitus
Datos administrativos
Nombre y apellidos del paciente
Direccin y telfono
Nmero de Historia Clnica
Fecha de nacimiento
Sexo
Datos de la Diabetes
Ao del diagnstico
Tipo de DM
Antecedentes familiares Diabetes primer grado
Antecedentes de Diabetes Gestacional
Antecedentes de recin nacidos macrosmicos
Tratamiento de la Diabetes
Sin tratamiento
Insulina (s/no): Tipo, n inyecciones y dosis
Sulfonilureas. Tipo y dosis
Meglitinidas: Tipo y dosis
Biguanidas. Tipo y dosis
Inhibidores alfa-glucosidasas: Tipo y dosis
Glitazonas: Tipo y dosis
Dieta /ejercicio (S/No)
Autoanlisis (S/ No)
Exploracin
Peso
Talla
Tensin arterial
ndice de masa corporal
Analtica
HBA1c
Glucemia
Colesterol total
Colesterol HDL/LDL
Triglicridos
Creatinina
Sedimento de orina
Datos del seguimiento
Ingreso hospitalario
Motivo del ingreso hospitalario
Control en sangre (S/No)
Factores de riesgo vascular-macroangiopata
Tabaco (S/No)
Ex fumador
Hipertensin arterial (S/No)
Alteracin de los lpidos (S/No)
Obesidad (S/No)
ngor. Infarto agudo de miocardio
Accidente vasculocerebral. Accidente isqumico transitorio
Educacin diabetolgica
Diabetes (concepto-informacin inicial)
Dieta y ejercicio fsico
Tcnica de autoanlisis
Autocontrol en sangre
Tcnica inyeccin de insulina
Hipoglucemia
Glucagn
Cuidado de los pies
Situaciones especiales
Datos de complicaciones
Afectacin de los ojos
Retinopata diabtica (S/No)
Fecha de la exploracin
Cataratas
Tratamiento con rayos lser
ltimo control oftalmolgico
Afectacin del pie
Pulsos
Sensibilidad monofilamento o vibratoria
Ulceras MMII
Amputacin MMII
Afectacin del sistema nervioso perifrico
Disfuncin erctil
Afectacin del rin
Nefropata (S/No)
Microalbuminuria (TEA o Alb/creat))
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DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
Referencias
Meltzer S, Leiter L, Daneman D, Gerstein H C, Lau D, Ludwig S, et al. 1998 clinical practice guidelines for
the management of Diabetes in Canada . CMAJ 1998; 159 (8 Suppl) : 1s-29s.
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Scotish Intercollegiate Guidelines Network. Report on a Recommended Minimum Dataset for Collection in
People with Diabetes. Edinburgh: SIGN, 1998 (SIGN Publication No. 25).
GPC
Grupo Diabetes Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria. Guia de prctica clnica: Diabetes
Mellitus. 2001 (en prensa)
GPC
Griffin S, Kinmonth AL. Systems for routine surveillance for people with Diabetes Mellitus (Cochrane
Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2001. Oxford: Update Software.
RS
Greenhalgh P M. Shared care for Diabetes: a systematic review. London: Royal College of General
Practitioners, 1994, 35pp.
RS
European Diabetes Policy Group. A desktop Guide to Type 1 Diabetes Mellitus. International Diabetes
Federation (European region), 1998
C
American Diabetes Association. Standards of Medical Care for Patients With Diabetes Mellitus. Diabetes
care 2001; 24 (suppl 1): s33-s43.
C
Fernndez Fernndez I, Durn Garca S. Diabetes Mellitus: Cuidados compartidos. Euromedice, Barcelona,
2001
R
7. RECURSOS. CARACTERSTICAS GENERALES
Recursos Caractersticas generales
Infraestructura Consulta: Tiempos y espacios protegidos para las visitas anuales y las peridicas. Acceso cmo-
do y fcil para las personas con Diabetes.
Instalaciones para la Educacin individual y grupal.
Personal Equipo de profesionales con competencias para el seguimiento de personas con Diabetes
(conocimientos actualizados, habilidades y actitudes): pediatras, endocrinlogos, mdicos de
familia, enfermeras, podlogos, oftalmlogos, cirujanos vasculares, nefrlogos, cardilogos,
obstetras.
En nmero suficiente para la consecucin de los objetivos en cuanto a la prevencin, detec-
cin y tratamiento precoz, seguimiento, cribado y tratamiento de las complicaciones, y reha-
bilitacin.
Papelera Documento de cuidados compartidos y de informacin para paciente y familiares: Cartilla de la
DiabetesEPS:
Material didctico para las consultas y sesiones de EPS: tablas de alimentos, pizarra, diapositi-
vas, transparencias.
Folletos educativos diseados por el Sistema Sanitario Pblico de Andaluca: vivir con Diabetes,
prevencin de hipoglucemias, manejo en circunstancias intercurrentes, inyeccin de insulina, cui-
dado de los pies, planificacin familiar, dieta, actividad fsica, viajes, consejos para el colegio y
cuidadores de nios con Diabetes....
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Instrumental Control de constantes: tensimetro: calibracin cada X meses, fonendoscopio, peso y tallmetro.
Exploracin del pie: diapasn, monofilamento (en cantidad suficiente para recambio peridico).
Control glucmico: glucmetro.
EPS:
Set de alimentacin.
Set de cuidados de los pies: tijeras, limas, espejos, plantillas.
Instrumental de cura: bistur, tijeras, pinzas.
Aparataje Cribado complicaciones: - OJO:
Retingrafo digital en Centros de Atencin Primaria.
Retingrafo-angigrafo en todos los centros de especialidades.
Laser de argn en todos los centros hospitalarios con Servicio de Oftalmologa.
Vitrectoma en hospitales de segundo nivel.
- PIE: Doppler, neuroestesimetro.
- ECV: electrocardigrafo.
EPS:
Retroproyector, proyector diapositivas, pantalla proyeccin.
Reproductor de video.
Barreo lavado pies.
Material fungible Control glucmico:
Tiras reactivas para glucemia, glucosuria, cetonuria.
Sistemas de infusin.
EPS:
Jeringas, plumas e inyectores, agujas para inyeccin,agujas para puncin dedos, jabn neutro,
crema hidratante.
Cribado complicaciones:
Tiras reactivas para proteinuria.
Curas pie diabtico: suero fisiolgico, apsito.s
Informtica Historia de Salud electrnica, compartida por todos los profesionales sanitarios del sistema, con
mdulos para:
Monitorizacin del seguimiento del paciente con Diabetes.
Monitorizacin de los indicadores de calidad del programa de Diabetes.
Seales de alerta para actividades pendientes de realizar.
Sistema de Recuerdo de revisiones anuales, con Sistema de Recaptacin de pacientes.
Programa de telemedicina:
Comunicacin paciente -profesionales sanitarios: envo autoanlisis, consultas, dudas, ajustes
teraputicos entre visitas y en circunstancias intercurrentes.
Comunicacin entre profesionales sanitarios: envo telemtico fotos retina, interconsultas, comu-
nicacin...
Software Programa de alimentacin.
Sistemas expertos para enseanza de las pautas de insulina y autocontrol.
CMBD de pacientes con DM1 y DM2.
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8. INDICADORES
Establecemos los indicadores a partir de lo que hoy conocemos como una buena prctica clnica:
La mayor parte de los estudios muestran que las complicaciones de la Diabetes pueden reducirse a travs de
una deteccin precoz de la Diabetes, optimizacin del control glucmico, deteccin y control de factores de ries-
go cardiovascular (HTA, lpidos, tabaquismo), y deteccin precoz y tratamiento de las complicaciones, especial-
mente los casos de enfermedad ocular, renal y pie diabtico. Para ello, la sistematizacin y planificacin de las
visitas, a partir de que la Diabetes es diagnosticada, constituye un elemento clave, junto con el establecimiento
de sistemas de Registro y Recaptacin.
Los resultados del embarazo en la mujer con Diabetes pueden mejorarse a travs del control preconcepcio-
nal y programacin de embarazos, optimizacin del control durante el embarazo, y vigilancia de los recin naci-
dos de madre con Diabetes.
Prevencin
Resultados
Prevalencia de DM1 en los ltimos 12 meses
Incidencia de DM1 en los ltimos 12 meses
Diagnstico precoz:
Resultados
Nmero de pacientes que son diagnosticados de Diabetes
Mellitus sin complicacin aguda (cetoacidosis) en relacin
al total de pacientes diagnosticados
Seguimiento
Proceso Resultados
Satisfaccin
Satisfaccin de los pacientes con la atencin y cuidados que
reciben
Control glucmico
Nmero de pacientes con DM1 que tienen al menos una
determinacin de HbA1c en los ltimos 6 meses en relacin
al nmero total de pacientes con DM1
Nmero de pacientes con DM1 que tienen niveles de HbA1c
< 8% en relacin al nmero total de pacientes con DM1
Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
categorizacin de riesgo segn control glucmico (HbA1c
< 7%, HbAc =7-8%, HbA1c >8%).
Educacin para la Salud
Nmero de pacientes con DM1 diagnosticados en los lti-
mos 12 meses en los que se ha realizado intervencin edu-
cativa bsica (kit de supervivencia) en relacin al nmero
total de pacientes con DM1 de nuevo diagnstico.
Puntuaciones pre y post test de conocimientos.
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Nmero de pacientes con DM1 que tienen documentada al
menos una intervencin educativa estructurada en los lti-
mos 12 meses en relacin al nmero total de pacientes con
DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que han presentado episo-
dios de cetoacidosis en los ltimos 12 meses (excluyendo
nuevos diagnsticos) en relacin al nmero total de pacien-
tes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 en los que estn documen-
tados objetivos de autocuidados en relacin al nmero total
de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que han presentado episo-
dios de hipoglucemia severa en los ltimos 12 meses en
relacin al nmero total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 en los que consta interven-
cin educativa tras el inicio de una nueva pauta de trata-
miento o cambio relevante, en relacin al nmero total de
pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que realizan autocontrol y
practican autocuidados correctamente en relacin al total
de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 fumadores en los que se ha
realizado intervencin mnima antitabaco en relacin al
nmero total de pacientes con DM1 fumadores.
Nmero de pacientes con DM1 que realizan autoanlisis en
relacin al numero total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha explorado
los pies en los ltimos 12 meses en relacin al total de
pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o
mayores de 14 aos.
Exploracin: inspeccin, palpacin de pulsos, sensibilidad
al monofilamento (o sensibilidad vibratoria).
Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
categorizacin de riesgo del pie en los ltimos 12 meses
(pie de bajo riesgo, pie de riesgo, pie diabtico) en relacin
al total de pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evo-
lucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 con pie diabtico en los lti-
mos 12 meses en relacin al total de pacientes con DM1
(prevalencia e incidencia) con ms de 5 aos de evolucin
o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado
amputacin en los ltimos 12 meses en relacin al total de
pacientes con DM1.
Proceso Resultados
Complicaciones: 1. Mortalidad
Tasa de mortalidad por Diabetes en la poblacin general
Tasa de mortalidad por ECV en personas con Diabetes
Nmero de pacientes con DM1 con mortalidad prematura en
los ltimos 12 meses
Complicaciones: 2. Pie
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Complicaciones: 3. Ojo
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado
estudio de fondo de ojo con pupila dilatada en los ltimos
12 meses en relacin al total de pacientes con DM1 con
ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
categorizacin de riesgo de enfermedad ocular en relacin
al total de pacientes con DM1 (no retinopata, retinopata de
inicio, retinopata proliferativa) con ms de 5 aos de evo-
lucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan retinopata
proliferativa en relacin al total de pacientes con DM1 (inci-
dencia y prevalencia) con ms de 5 aos de evolucin o
mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan ceguera en rela-
cin al total de pacientes con DM1 (incidencia y prevalencia).
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado cri-
bado de microalbuminuria en los ltimos 12 meses en rela-
cin al total de pacientes con DM1 con ms de 5 aos de
evolucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 a los que se ha realizado cate-
gorizacin de riesgo segn niveles de albuminuria (normo,
micro y macroalbuminuria) en los ltimos 12 meses (preva-
lencia e incidencia) en relacin al total de pacientes con DM1
con ms de 5 aos de evolucin o mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan AVC en rela-
cin al total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan AIT en rela-
cin al total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascu-
lar que reciben tratamiento con cido acetilsaliclico a bajas
dosis en relacin al total de pacientes con DM1 y ECV.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan IAM en rela-
cin al total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 normotensos o hipertensos,
con micro o macro albuminuria que reciben tratamiento con
IECA en relacin al total de pacientes con DM1 con micro o
macroalbuminuria.
Nmero de pacientes con DM1 que presenta insuficiencia
renal (creatinina >1.4) (prevalencia e incidencia) en relacin
al total de pacientes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que presentan insuficiencia
renal avanzada (prevalencia e incidencia): requieren dilisis,
en relacin al total de pacientes con DM1.
Complicaciones: 4. Rin
Complicaciones: 5. ECV
Nmero de pacientes con DM1 en los que se ha realizado
categorizacin de riesgo cardiovascular en relacin al total
de pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o
mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 en cada una de las catego-
ras (RCV alto, moderado, bajo).
Nmero de pacientes con DM1 que tienen una toma de TA
en los ltimos 6 meses en relacin al total de pacientes con
DM1.
Nmero de pacientes con DM1 que tienen TA sistlica
<140 y TA diastlica < 85 en relacin al total de pacien-
tes con DM1.
Nmero de pacientes con DM1 e hipertensin no controla-
da que tienen registrado plan de intensificacin del trata-
miento en relacin al total de pacientes con DM1 e HTA.
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Nmero de pacientes con DM1 fumadores en los que se ha
realizado intervencin mnima antitabaco en relacin al total
de pacientes con DM1 fumadores.
Nmero de pacientes con DM1 y hbito tabquico que han
dejado de fumar (prevalencia e incidencia).
Nmero de pacientes con DM1 no fumadores en relacin al
total de pacientes con DM1.
Referencias bibliogrficas
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tions. Diabetes Care 2001; 24 (suppl 1):
2. European Diabetes Policy Group. A desktop Guide to Type 1 Diabetes Mellitus. International Diabetes Federation (European
region), 1998
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4. Mayfield J. Who Cares about Quality of Diabetes Care. Clinical Diabetes 1998; 16:
5. North Dakota Department of Health. Diabetes Practice Guidelines and Quality Management. Indicators. 1997.
Nmero de pacientes con DM1 que tienen un perfil lipdico
en ayunas en los ltimos 3 aos en relacin al total de
pacientes con DM1 con ms de 5 aos de evolucin o
mayores de 14 aos.
Nmero de pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascu-
lar que tienen niveles de LDL-colesterol < 100 en relacin
al total de pacientes con DM1 y ECV.
Nmero de pacientes con DM1 y enfermedad cardiovascu-
lar que reciben tratamiento con estatinas o fibratos en rela-
cin al total de pacientes con DM1 y ECV.
Nmero de pacientes con DM1 a los que tras un IAM se
intensifica el tratamiento insulnico en relacin al total de
pacientes con DM1 e IAM.
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ANEXO 9. Equipo de trabajo
Nombre Centro de trabajo Puesto de trabajo
urea Bordons Ruiz H.U. San Cecilio (Granada) Subgerente
Carmen Cortes Martnez Hospital Comarcal de Antequera Directora mdica
Jos A. Cuello Hospital Virgen del Roco (Sevilla) Jefe de Seccin Medicina Interna
M Isabel Dotor Gracia Distrito Costa del Sol (Marbella, Mlaga) Gestora de usuarios
Elvira Fernndez de la Mota D.G. Organizacin de Procesos y Jefa de S de Organizacin de Procesos
Formacin Consejera de Salud
Javier Gutirrez Sainz Hospital Infanta Margarita (Cabra, Crdoba) Jefe de Servicio de Ciruga
Arantxa Irastorza Aldasoro Servicio Andaluz de Salud Jefa de S de Protocolos Asistenciales
Luisa Lorenzo Nogueiras Hospital Costa del Sol(Marbella, Mlaga) Planificacin Estratgica
Jos Manuel Martn Vzquez Empresa Pblica Emergencias Sanitarias (Mlaga) Director del Centro de Acreditacin
y Calidad
Pilar Paneque Sosa Secretara General Calidad y Eficiencia Consejera Tcnica
Consejera de Salud
Reyes Sanz Amores Centro de Salud Candelaria Agrupacin Mdico de familia
Distritos Sevilla Este Sur Guadalquivir
Javier Terol Fernndez Hospital Comarcal de Antequera (Mlaga) Jefe de Bloque de Procesos
GRUPO DE EFECTIVIDAD CLNICA
Nombre Centro de trabajo Puesto de trabajo
Eduardo Briones Prez Agencia de Evaluacin Tecnologas Sanitarias Tcnico de Anlisis y Proyectos
de la Blanca
Isabel Fernndez Fernndez C.S. de Camas Mdico de Familia
Vicente L. Gonzlez Andrs D.G. Organizacin de Procesos y Formacin Tcnico
Consejera de Salud
Ignacio Marn Len Hospital Nuestra Seora de Valme Unidad de Investigacin
Soledad Mrquez Caldern Escuela Andaluza de Salud Pblica Profesora
Antonio Montao Barrientos Distrito Este-Sur Director Departamento Efectividad
Clnica
Jos Miguel Morales Asencio Hospital Virgen de la Victoria D.U.E.
Escuela Andaluza de Salud Pblica
(prof. Colaborador)
GRUPOS DE PROCESOS. RELACIN DE COMPONENTES
ATAQUE CEREBROVASCULAR
JIMNEZ HERNNDEZ, MARA DOLORES H. VIRGEN DE VALME NEUROLOGA
AGUILERA NAVARRO, JOS MARA H. VIRGEN DE VALME NEUROLOGA
BORDONS RUIZ, AUREA H. SAN CECILIO GERENCIA
GARCA RODRGUEZ, LAURA H. VIRGEN MACARENA LOGOPEDA
HERRERO ROBLES, ANA H. VIRGEN DE VALME NEUROLOGA
LAPETRA PERALTA, JOS DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. S. SAN PABLO.
LPEZ CHOZAS, JOS MANUEL H. VIRGEN DE LA MERCED MED. INTERNA,
MAESTRE MORENO, JOS H. VIRGEN DE LAS NIEVES NEUROLOGA
MARCHANTE TEJADA, CRISTBAL H. VIRGEN DE VALME URGENCIAS
MURILLO FRANCISCO H. VIRGEN DEL ROCO UCI
ATENCIN AL ENFERMO PLURIPATOLGICO
OLLERO BATURONE, MANUEL H. VIRGEN DEL ROCO MED. INTERNA
CABRERA RODRGUEZ, JOS MANUEL DISTRITO SANITARIO MACARENA C.S. PINOMONTANO A
DE OSSORNO ALMECIJA, MATILDE H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
DE VILLAR CONDE, ERNESTO H. VIRGEN DE VALME EL TOMILLAR
GARCA MRQUEZ, DOLORES DISTRITO SANITARIO JAN DIRECCIN
GMEZ CAMACHO, EDUARDO H. VIRGEN DE VALME MEDICINA INTERNA
MELGUIZO JIMNEZ, MIGUEL DISTRITO SANITARIO GRANADA C. S. ALMANJAYAR
PUJOL DE LA LLAVE, EMILIO H. JUAN RAMN JIMNEZ MEDICINA INTERNA
RUIZ CANTERO, ALBERTO H. DE LA SERRANA MEDICINA INTERNA
QUESADA JIMNEZ, FERMN DISTRITO SANITARIO GRANADA C.S.CARTUJA
SAN ROMN TERN, CARLOS H. COMARCAL DE LA AXARQUA MEDICINA INTERNA
CNCER DE CERVIX / TERO
TORREJN CARDOSO, RAFAEL H. PUERTO REAL GINECOLOGA
DE LOS RISCOS, MATEOS ELISA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C.S. PEDRO DE ALC.
ERRAZQUIN SAENZ DE TEJADA. LUIS H. VIRGEN MACARENA ONC. RADIOTERPICA
FERNNDEZ ALBA, JUN JESS H. PUERTO REAL GINECOLOGA
GARCA SNCHEZ, M NGELES DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS ADMN. SANITARIA
GONZLEZ HERMOSO, CARLOS H. COSTA DEL SOL LABORATORIOS
MARN JIMNEZ, JOS MARA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C.S. LAS LAGUNAS
CNCER DE MAMA
ESCALERA DE ANDRS, CARMEN SERVICIO ANDALUZ DE SALUD PLANIFICACIN OPERATIVA
BAYO LOZANO, ELOISA H. JUAN RAMN JIMNEZ RADIOTERAPIA
FERNNDEZ TEMPRANO, JOS MANUEL H. JUAN RAMN JIMNEZ CIRUGA PLSTICA Y REPARADORA
GONZLEZ PREZ, YOLANDA DISTRITO SANITARIO MLAGA EPIDEMIOLOGA Y PROGRAMAS
GRANADOS ZAPATA, M TRINIDAD AMAMA
HERRAIZ MONTALVO, CARLOS ILIA E. ANDALUZA DE SALUD PBLICA DIREC. DE SIST. DE INFORMACIN
LA CALLE MARCOS, MANUEL H. VIRGEN MACARENA GINECOLOGA
RUIZ MORUNO, JAVIER DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD FUENSANTA
SERRANO MOYA, PILAR H. VIRGEN MACARENA DIRECCIN GERENCIA
TORRES TABANERA, MERCEDES H. COSTA DEL SOL RADIODIAGNSTICO
VILLAR LVAREZ, EDUARDO H. VIRGEN DE LAS NIEVES SERVICIO DE ANATOMA
VIRIZUELA ECHABURU, JUAN A. H. DE JEREZ ONCOLOGA
[
I)z
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
CATARATA
SERRANO LABORDA, DANIEL H. SAN CECILIO OFTALMOLOGA
CORNEJO CASTILLO, MANUEL H. INFANTA ELENA OFTALMOLOGA
GARCA SERRANO, JOS LUIS H. SAN CECILIO OFTALMOLOGA
GUERRERO JURADO, JUN CARLOS H. VIRGEN DE VALME OFTALMOLOGA
QUESADA JIMNEZ, FERMN DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD CARTUJA
SNCHEZ ROLDN, FRANCISCA H. SAN CECILIO OFTALMOLOGA
TEROL FERNNDEZ, JAVIER H. DE ANTEQUERA BLOQUE PROCESOS
CEFALEAS
ALBERCA SERRANO, ROMN H. VIRGEN DEL ROCO NEUROLOGA
BARRANQUERO BELTRN, ANA DIST SEVILLA ESTE-SUR-GUADALQUIVIR C.S. POLGONO SUR
FERNNDEZ DE LA MOTA, ELVIRA DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS ADMN. SANITARIA
GMEZ ARANDA, FERNANDO H. VIRGEN DEL ROCO TRAUMATOLOGA
SANZ AMORES, REYES DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. S. CANDELARIA
VALLE CABRERA, JOS RAMN H. VIRGEN DEL ROCO PSIQUIATRA
COLELITIASIS / COLECISTITIS
MARTNEZ DE DUEAS, JOS L. H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
CORTS FERNNDEZ, EVARISTO DISTRITO LUCENA-CABRA-MONTILLA C.S.CABRA.
GARRIDO MUOZ, JOS ANTONIO H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
GRACIA GARCA, FRANCISCO H. INFANTA MARGARITA URGENCIAS-
JIMNEZ ROS, JOS ANTONIO H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL
NARANJO RODRGUEZ, ANTONIO H. REINA SOFA DIGESTIVO
NARBONA CALVO, BENJAMN H. DEL PONIENTE CIRUGA
ORTEGA ARANDA, CRISTBAL H. INFANTA MARGARITA GEST. USUARIOS
CUIDADOS PALIATIVOS
GARCA PUCHE, JOS LUIS H. SAN CECILIO ONCOLOGA
CABRERA IBOLEON, JUSTO H. SAN CECILIO ONCOLOGA
CAMACHO PIZARRO, TOMS DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA ZBS MOLINO DE LA VEGA
CUELLO, JOS ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
FERNNDEZ BAUTISTA, EMILIO H. VIRGEN DEL ROCO H.U. DUQUE DEL INFANTADO
PREZ RAMREZ, JOS LUIS H. DE JEREZ MEDICINA INTERNA
PRADOS PEA, DIEGO H. SAN CECILIO DIRECCIN DE ENFERMERA
SALAS GARCA, MIGUEL NGEL DISTRITO SANITARIO NORDESTE-BEDA C. DE SALUD BEDA
DEMENCIAS
COUSIDO MARTNEZ-CONDE, SANTIAGO H. PUERTA DEL MAR NEUROLOGA
CARNERO PARDO, CRISTBAL H. TORRECRDENAS NEUROLOGA
FERNNDEZ VILLAMOR, RAL EQUIPO SALUD MENTAL MACARENA PSIQUIATRA. EQUIPO SALUD
MENTAL DISTRITO MACARENA
GIL NECIGA, EULOGIO H. VIRGEN DEL ROCO NEURLOGO
GMEZ SALADO, M JESS DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LORETO
PUNTALES. MDICO FAMILIA
GONZLEZ DE ANDRS, VICENTE DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS
GUTIRREZ NIETO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO CDIZ BAHA TRABAJADOR SOCIAL. DISTRITO
NEZ SNCHEZ, PILAR H. VIRGEN MACARENA D.U.E. MDICO DE FAMILIA
PRIETO PALOMO, PILAR DIPUTACIN PROVINCIAL CADIZ PSICLOGA DEPARTAMENTO
REA DE BIENESTAR SOCIAL ASUNTOS SOCIALES
REGATO PAJARES, PILAR FUNDACIN PROCESO Y SALUD
TORAL LPEZ, ISABEL DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD CARTUJA D.U.E.
RODRGUEZ CASTAEDA, MARA JOS PRESIDENTA ASOC. FAMILIAR
ALZHEIMER VITAE DE S. FERNANDO
(CDIZ)
BAUTISTA TORRES, M BAUTISTA FISCALA AUDIENCIA PROV. CDIZ
[
I)
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
DIABETES
FERNNDEZ FERNNDEZ, ISABEL DIST. SANITARIO CAMAS-SIERRA NORTE C.S.CAMAS
AGUILAR DIOSDADO, MANUEL H. PUERTA DEL MAR ENDOCRINOLOGA
AMAYA, M LUISA H. PUNTA DE EUROPA UNIDAD DE DIABETES
BARRIGUETE, ISABEL DIST. SANITARIO CAMAS-SIERRA NORTE C. DE SALUD CONSTANTINA
BENITO, PEDRO H. REINA SOFA ENDOCRINOLOGA
CORNEJO CASTILLO, MANUEL H. INFANTA ELENA OFTALMOLOGA
MARTN MANZANO, JOS LUIS DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD SALVADOR CABALLERO
ORTEGA MILLN, CARLOS REA SANITARIA POZOBLANCO C. DE SALUD POZOBLANCO
DOLOR ABDOMINAL
MIO FUNGAROLA, GONZALO H. REINA SOFA APARATO DIGESTIVO
CARRIN MUOZ, FRANCISCA H. REINA SOFA APARATO DIGESTIVO
GALINDO GALINDO, ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO UNIDAD DE CIRUGA
HERVAS MOLINA, ANTONIO H. REINA SOFA APARATO DIGESTIVO
JIMNEZ MURILLO, LUIS H. REINA SOFA URGENCIAS
PADILLO RUIZ, JAVIER H. REINA SOFA CIRUGA GENERAL
PLATA ROSALES, JOS H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
PRADOS CASTILLEJO, J. ANTONIO DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD CIUDAD JARDN
REDONDO SNCHEZ, JUANA DISTRITO SANITARIO LUCENA C.S.AGUILAR
SALAMANCA POYATOS, FRANCISCO CONSEJERA DE SALUD OFICINA DE INSPECCIN DE PREST.
SOTO ESPINOSA DE H. VIRGEN DEL ROCO CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS
LOS MONTEROS, BASILIO
DOLOR TORCICO
VZQUEZ GARCA, RAFAEL H. VIRGEN DE VALME ADJUNTO CARDIOLOGA
AZPITARTE ALMAGRO, JOS H. VIRGEN DE LAS NIEVES CARDIOLOGA
CALDERN SANDUBETE
ENRIQUE, JOS H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
INFANTES HALCN, CARLOS H. VIRGEN MACARENA CIRUGA CARDIOVASCULAR
MORA PARDO, J. ANTONIO H. VIRGEN DE VALME UNIDAD DE REHABILITACIN
PAVN JIMNEZ, RICARDO H. VIRGEN DE VALME CARDIOLOGA UNIDAD DEL DOLOR
PREZ MONTAUT MERINO, IGNACIO DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
REINA TORAL, ANTONIO H. VIRGEN DE LAS NIEVES CUIDADOS CRTICOS Y URGENCIAS
RGUEZ VILLASONTE GONZLEZ, PEDRO H. CARLOS HAYA URGENCIAS
ROSELL ORTIZ, FERNANDO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS PROVINCIAL 061 ALMERA
SNCHEZ GONZLEZ, NGEL H. JUAN RAMN JIMNEZ UNIDAD HEMODINMICA
SUREZ ALEMN, GONZALO H. COSTA DEL SOL DIRECCIN MEDICA
VALENCIA RODRGUEZ, AURELIO H. CARLOS HAYA NEUMOLOGA
EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO
DUEAS DIEZ, J. LUIS H. VIRGEN MACARENA GINECOLOGA
BAILN MUOZ, EMILIA DISTRITO SANITARIO GRANADA DISTRITO SANITARIO GRANADA
DOTOR GRACIA, MARA ISABEL DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL GESTORA USUARIOS
GRANADOS GARCA, CESAREO DISTRITO SANITARIO NORDESTE C. DE SALUD
RODRGUEZ GMEZ, ROSA MARA H. VIRGEN MACARENA GINECOLOGA
RUFO ROMERO, ANA DISTRITO SANITARIO CAMAS C. DE SALUD CAMAS
[
I)q
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRNICA
LEN JIMNEZ, ANTONIO H. PUERTA DEL MAR NEUMOLOGA
GARCA GIL, DANIEL H. PUERTA DEL MAR MEDICINA INTERNA
HIDALGO NUCHERA, EDUARDO H. VALLE DE LOS PEDROCHES NEUMOLOGA
MADUEO CARO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LA LAGUNA
MARTN VZQUEZ, JOS MANUEL EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN y CALIDAD
OLIVN MARTNEZ, ELOY DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LA ARDILA
RUIZ ROSALES, HILARIO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS SEDE CENTRAL
SNCHEZ MONTERO, JOSEFA H. PUERTA DEL MAR NEUMOLOGA
FRACTURA DE CADERA
GUERADO PARRA, ENRIQUE H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
AGUIAR GARCA, FRANCISCO H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
CASALS SNCHEZ, J. LUIS DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
GMEZ ZUBELDIA, CLAUDIO H. COMARCAL SANTA ANA C. ORTOPDICO-TRAUMATOLGICO
GUTIRREZ SAINZ, JAVIER H. INFANTA MARGARITA CIRUGA
PREZ LOZANO, M JOS H. VIRGEN MACARENA UNIDAD DE INVESTIGACIN
QUESADA GARCA, ENRIQUE H. DE ANTEQUERA ANESTESIA
RAMREZ JIMNEZ, RITA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD SAN PEDRO DE ALC.
TIRADO, MARINA H. SAN CECILIO REHABILITACIN
VZQUEZ SNCHEZ, M NGELES DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD SAN ANDRS
HIPERPLASIA BENIGNA - CNCER DE PROSTATA
BAENA GONZLEZ, VCTOR H. CARLOS HAYA H. CIVIL
ARROYO CUETO, JUN ANDRS H. CARLOS HAYA H. CIVIL
BAQUEDANO NAVAS, JOS H. CARLOS HAYA H. CIVIL
COZAR OLMO, JOS MANUEL H. VIRGEN DE LAS NIEVES UROLOGA
HORMIGO POZO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD PUERTA BLANCA
ORTEGA TUDELA, GREGORIO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN Y CALDAD
TORRUBIA ROMERO, FRANCISCO JAVIER H. VIRGEN DEL ROCO UROLOGA
VILLALOBOS MARTN, JUAN CARLOS DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD PUERTA BLANCA
INSUFICIENCIA CARDACA
GONZLEZ-GAY GARCA, JOS MARA H. TORRECRDENAS CARDIOLOGA
ESPINOSA ALMENDRO, JUAN MANUEL DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD EL PALO
GARCA ALEGRA, JAVIER H. COSTA DEL SOL MEDICINA INTERNA
LAZARO RUIZ, M. DOLORES H. TORRECRDENAS NEUROLOGA
MANCEBO VELZQUEZ DE CASTRO, EMILIA H. TORRECRDENAS ATENCIN AL USUARIO
MARTNEZ MARTNEZ, NGEL H. VIRGEN DEL ROCO CARDIOLOGA
PANEQUE SOSA, PILAR DIR. GRAL. ORGANIZ. DE PROCESOS ADMINISTRACIN SANITARIA
PUERTAS DE ROJAS, FERNANDO DISTRITO SANITARIO LEVANTE/ALTO DIRECCIN
TORRES RUIZ JUAN, MIGUEL H. SAN CECILIO CUIDADOS CRTICOS Y
URGENCIAS
PATOLOGA OSTEOARTICULAR CRNICA
MARENCO DE LA FUENTE, JOS LUIS H. VIRGEN DE VALME REUMATOLOGA
BARRERA BECERRA ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE C. DE SALUD AMANTE LAFFON
BARRIOS BLASCO, LUCIANO DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD LEVANTE NORTE
GMEZ HERNNDEZ, CARLOS DIRECCIN GRAL DE ASEGURAMIENTO OFICINA DE PLANIFICACIN
MONTES MORAL, JOAQUN H. VIRGEN DE VALME REHABILITACIN
PREZ VENEGAS, JOS JAVIER H. DE JEREZ REUMATOLOGA
SALABERRI MAESTRO, JUAN JOS H. DE JEREZ REUMATOLOGA
TORRELLA LPEZ, JOS LUIS H. VIRGEN DE LA MERCED TRAUMATOLOGA
[
I)
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
SNDROME ANSIOSO-DEPRESIVO
ARANDA REGULES, JOS MANUEL DISTRITO SANITARIO MLAGA CENTRO DE SALUD SAN ANDRS
ABBATI OCHOA, HUGO MARIO H. SANTA BARBARA EQUIPO DE SALUD MENTAL
ALCAINE SORIA, FRANCISCO LUIS DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD EL PALO
BARAJAS CANTERO, CARMEN H. VIRGEN DE LA VICTORIA EQUIPO DE SALUD MENTAL
CORREDERA GUILLEN, NGEL DISTRITO SANITARIO MLAGA C.S.DELICIAS
DEL PINO, RAFAEL H. VIRGEN DE LA VICTORIA PSIQUIATRA
LORENZO NOGUEIRAS, LUISA H. COSTA DEL SOL PLANIFICACIN ESTRATGICA
MERCHN, PEDRO H. VIRGEN DE LA VICTORIA EQUIPO DE SALUD MENTAL
MONIS ESCUDERO, ANTONIA DISTRITO SANITARIO AXARQUIA C. SALUD MENTAL VLEZ MLAGA
REQUEJO, JUAN ARENAL GRUPO CONSULTOR ASOC. VIVARIOS
TORREMOCHA, LUIS CENTRO ASISTENCIAL S. J. DE DIOS SALUD MENTAL
VIH-SIDA
PACHN DAZ, JERNIMO H. VIRGEN DEL ROCO ENFERMEDADES INFECCIOSAS
AGUADO TABERNE, CRISTINA DISTRITO SANITARIO CRDOBA C.S.OCCIDENTE
ALEJO GARCA, MAURICIO NGEL H. VIRGEN MACARENA S DE INFECCIOSO
DIEZ GARCA, FELIPE H. DEL PONIENTE MEDICINA INTERNA
IRASTORZA ALDASORO, ARANTXA SERVICIO ANDALUZ DE SALUD PROTOCOLOS ASISTENCIALES
LAMA HERRERA, CARMEN DISTRITO SANITARIO CAMAS C. S. DE CAMAS
PUJOL DE LA LLAVE, EMILIO H. JUAN RAMN JIMNEZ MEDICINA INTERNA
RUBIO SANZ, ALFREDO DIRECCIN GRAL DE SALUD PBLICA ADMN. SANITARIA
AMIGDALECTOMA/ADENOIDECTOMA
SNCHEZ GMEZ, SERAFN H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
ABRANTE JIMNEZ, ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
CABALLERO ALGARIN, MARA DEL MAR H. EL TOMILLAR UNIDAD CONTINUIDAD ASISTENCIAL
CEBALLOS LIN, LUCIANO H. CARLOS HAYA OTORRINOLARINGOLOGA
CORDERO LORENZO, JOS MANUEL H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
FERNNDEZ BARRIOS, ARACELI DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. SALUD LORETO-PUNTALES
FERNNDEZ LPEZ, FRANCISCO H. DE BAZA OTORRINOLARINGOLOGA
FERNNDEZ REVILLA, ALFREDO H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
GARCA GARCA, LEANDRO H. SAN CECILIO OTORRINOLARINGOLOGA
IRASTORZA ALDASORO, ARANTXA SERVICIO ANDALUZ DE SALUD PROTOCOLOS ASISTENCIALES
LPEZ NARBONA, FRANCISCO JAVIER H. VIRGEN DEL ROCO H. DUQUES DEL INFANTADO
ANEMIAS
UREA FERNNDEZ, TOMAS DISTRITO SANITARIO JAN CONSULTORIO DE LOS VILLARES
AGUILERA TEJERO, RAMIRO DISTRITO SANITARIO JAN C. DE SALUD SAN FELIPE
CEBALLOS ATIENZA, RAFAEL DISTRITO SANITARIO ALCALA-MARTOS DIRECCIN
CUELLO CONTRERAS, JOS, ANTONIO H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
FERNNDEZ REYES, JOS LUIS H. CIUDAD DE JAN MEDICINA INTERNA
GUTIRREZ DE GUZMN, JAVIER H. CARLOS HAYA HEMATOLOGA
PALOMO BRAVO, NGELES H. LA AXARQUIA HEMATOLOGA
ROMERO PREZ, INMACULADA DISTRITO SANITARIO ALCALA-MARTOS DIRECCIN
ARRITMIAS
GONZLEZ COCINA, EMILIO H. COSTA DEL SOL
BRAVO NAVAS, JOS CARLOS DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD DE CARRANQUE
FERRIZ MARTN, JULIO ANTONIO H. CARLOS HAYA UVI
MARTN GARCA, MIGUEL RAMN EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS SERVICIO PROVINCIAL 061
MEDRANO ORTEGA, FRANCISCO JAVIER H. VIRGEN DEL ROCO MEDICINA INTERNA
PANEQUE SOSA, PILAR DIR. GRAL DE ORG. DE PROCESOS ADMON. SANITARIA
ROSELL ORTIZ, FERNANDO EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS SERVICIO PROVINCIAL 061
RUIZ MATEAS, FRANCISCO H. COSTA DEL SOL CARDIOLOGA
[
I)6
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
TERCEDOR SNCHEZ, LUIS H. VIRGEN DE LAS NIEVES CARDIOLOGA
TORRES MURILLO, JOS H. REINA SOFA URGENCIAS
VZQUEZ RUIZ DE CASTROVIEJO, EDUARDO H. CIUDAD DE JAN CARDIOLOGA
ASMA DEL ADULTO
MALDONADO PREZ, JOS ANTONIO H. JUAN RAMN JIMNEZ SECCIN DE NEUMOLOGA
CABALLERO GARCA, FRANCISCO JESS H. JUAN RAMN JIMNEZ CUIDADOS CRTICOS
ENTRENAS COSTA, LUIS MANUEL H. REINA SOFA NEUMOLOGA
FERNNDEZ-TAVORA FDEZ, LAUREANO C.P.E. VIRGEN DE LA CINTA UNIDAD DE ALERGIA
IGNACIO GARCA, JOS MARA H. GRAL BSICO LA SERRANA MEDICINA INTERNA
MARTN OLMEDO, PABLO JOS DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA CENTRO DE SALUD DE BARBATE
PALACIOS GMEZ, LEOPOLDO DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA Z.B.S.HUELVA CENTRO
PASCUAL ORTS, LUIS MIGUEL UNIVERSIDAD DE HUELVA DPTO. PSICOLOGA
ROJO DE PABLOS, PILAR DISTRITO SANITARIO CONDADO C. DE SALUD BOLLULLOS DEL C.
SCHWARTZ CALERO, PEDRO DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA C. DE SALUD EL TORREJN
TEROL FERNNDEZ, JAVIER H. DE ANTEQUERA JEFE DE BLOQUE DE PROCESOS
ASMA INFANTIL
LORA ESPINOSA, ALFONSA DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD CIUDAD JARDN
CASAS VILA, CRISTINA H. VIRGEN DEL ROCO PEDIATRA.ALERGIA E INMUNOLOGA
FERNNDEZ CARAZO, CARMEN DISTRITO SANITARIO JAN C. DE SALUD EL VALLE
JIMNEZ CORTS, ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. DE SALUD MONTEQUINTO
MARTN VZQUEZ, JOS MANUEL EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
PREZ FRAS, JAVIER H. CARLOS HAYA NEUMOLOGA INFANTIL
PREZ MARTN, ANA FELISA DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
PRAENA CRESPO, MANUEL DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD LA CANDELARIA
ROMERO GARCA, MANUEL DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD LA CANDELARIA
VELASCO FANO, FRANCISCO JAVIER COLEGIO PBLICO LOS ASPERONES AULA EDUCACIN ESPECIAL
CNCER COLORECTAL (RECTO)
GUTIRREZ SAINZ, JAVIER H. INFANTA MARGARITA CIRUGA GENERAL
ALBA FERNNDEZ, CARMEN MARA H. ALTO GUADALQUIVIR UNIDAD PROCESOS
CARRASCO MUOZ, MANUEL F. H. VIRGEN DE LAS NIEVES CIRUGA GENERAL
DAZ IGLESIAS, CARLOS JAVIER H. REINA SOFA CIRUGA GENERAL
ESPINOSA GUZMN, EDUARDO H. INFANTA ELENA CIRUGA GENERAL Y DEL APARATO
GAVIRA IGLESIAS, FCO. JAVIER DISTRITO SANITARIO LUCENA-CABRA CENTRO DE SALUD DE CABRA
GMEZ BARBADILLO, JOS H. ALTOGUADALQUIVIR UNIDAD DE PROCESOS
LLAMAS ELVIRA, JOS MANUEL H. VIRGEN DE LAS NIEVES MEDICINA NUCLEAR
MIO FUGAROLA, GONZALO H. REINA SOFA UN. APARATO DIGESTIVO
MORENO TORRES, AMALIA H. INFANTA MARGARITA ANATOMA PATOLGICA
PALACIOS EITO, AMALIA H. REINA SOFA ONCOLOGA
GMEZ ESPAA, AUXILIADORA H. REINA SOFA ONCOLOGA
ROSADO COBIAN, RAFAEL H. COMARCAL LA INMACULADA CIRUGA GENERAL
RUIZ ROMERO, JOS ANTONIO H. ALTO GUADALQUIVIR UNIDAD DE ATENCIN AL USUARIO
CNCER DE PIEL
ESCUDERO ORDEZ, JERNIMO H. VIRGEN DE VALME DERMATOLOGA
DOTOR GRACIA, MARA ISABEL DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL GESTORA USUARIOS
HERRERA SAVAL, ALBERTO H. VIRGEN MACARENA DERMATOLOGA
NEGRILLO VILLALN, MIGUEL FRANCISCO DIST. SANITARIO AXARQUIA-ANTEQUERA C. DE SALUD MOLLINA
ROMERO CABRERA, MIGUEL NGEL H. PUERTO REAL DERMATOLOGA
SANZ TRELLES, ANDRS H. CARLOS HAYA ANATOMA PATOLGICA
VLEZ GARCA-NIETO, ANTONIO JOS H. REINA SOFA DERMATOLOGA
[
I))
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
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I)8
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
DISFONIA
CEBALLOS PEDRAJA, JOS MARIO H. VIRGEN DEL ROCO OTORRINOLARINGOLOGA
CORDERO FRAILE, M AGUSTINA H. VIRGEN DEL ROCO OTORRINOLARINGOLOGA
GONZLEZ DE ANDRS, VICENTE DIR. GRAL. DE ORG. DE PROCESOS. ADMN. SANITARIA
JIMNEZ MORALES, JUAN MIGUEL H. VIRGEN DE VALME OTORRINOLARINGOLOGA
PAREJA MARTNE,Z ALBERTO H. COMARCAL DE ANTEQUERA OTORRINOLARINGOLOGA
SERRANO SERRANO, MARA JOS H. VIRGEN DEL ROCO REHABILITACIN
TIRADO ZAMORA, ISABEL H. VIRGEN DE LA MERCED OTORRINOLARINGOLOGA
ZARALLO PREZ, ANTONIO INSTITUTO SOCIAL DE LA MARINA
DISFUNCIN TIROIDEA
SENDON PREZ, NGEL MARA H. VIRGEN MACARENA ENDOCRINOLOGA
FERNNDEZ DE LA MOTA., ELVIRA DIR. GRAL. DE ORG. DE PROCESOS ADMN. SANITARIA
FERNNDEZ SOTO, M LUISA H. SAN CECILIO ENDOCRINOLOGA
GARCA CURIEL, ANTONIO H. PUERTA DEL MAR MEDICINA NUCLEAR
GONZLEZ TENOR, M DEL CARMEN H. REINA SOFA UNIDAD DE ENDOCRINOLOGA
MORATALLA RODRGUEZ, GUILLERMO DISTRITO SANITARIO CDIZ-BAHA C. DE SALUD LORETO-PUNTALES
ROSELL PRADOS, JORGE H. SAN CECILIO CIRUGA GENERAL
VILLEGAS PORTERO, ROMN AGENCIA DE EVALUACIN
DISPEPSIA
TARILONTE, M NGELES DISTRITO SANITARIO CAMAS CENTRO DE SALUD CAMAS
CASADO CABALLERO, FRANCISCO JAVIER H. SAN CECILIO DIGESTIVO
CAUNEDO LVAREZ, NGEL H. VIRGEN MACARENA DIGESTIVO
DOMNGUEZ ABASCA,L FRANCISCO H. VIRGEN DEL ROCO DIGESTIVO
FERNNDEZ VILCHES, JUAN M. H. VIRGEN DEL ROCO
GUERRA DE HOYOS, JUAN ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR-
MANTECA GONZLEZ, ANTONIO DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD EL PALO
MORENO CORREDOR ANDRS DISTRITO SANITARIO JAN C. DE SALUD EL VALLE
SALAMANCA POYATOS, FRANCISCO CONSEJERA DE SALUD OF. INSPECCIN PRESTACIONES
HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
CORDN SCHARFHAUSSEN, JAVIER H. REINA SOFA GINECOLOGA
GARCA ARJONA, NGEL EMILIO H. COMARCAL DE ANTEQUERA CUIDADOS CRTICOS
GARCA SNCHEZ, M NGELES DIR. GRAL. DE ORG. DE PROCESOS ADMN SANITARIA
MARTN GUTIRREZ, ANTONIO R H. COSTA DEL SOL GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MIO MORA, MNICA H. REINA SOFA GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
MUOZ COBOS, FRANCISCA DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD PUERTA BLANCA
SNCHEZ QUINTANA, FRANCISCO H. ALTO GUADALQUIVIR RADIOLOGA
HEPATITIS VRICA
SALMERN ESCOBAR, FRANCISCO JAVIER H. SAN CECILIO DIGESTIVO
ANDRADE BELLIDO, RAL JESS H. VIRGEN DE LA VICTORIA DIGESTIVO
BOCETA OSUNA, JAIME H. VIRGEN MACARENA HOSPITALIZACIN DOMICILIARIA
CORTS MARTNEZ, CARMEN H. DE ANTEQUERA UNIDAD DE CALIDAD/S ADMISIN
DE LA MATA GARCA, MANUEL H. REINA SOFA DIGESTIVO
LPEZ GARCA, ENCARNACIN H. SAN CECILIO DIGESTIVO
ROMERO GMEZ, MANUEL H. VIRGEN DE VALME DIGESTIVO
SOLER ROJAS, GLORIA H. SAN CECILIO DIGESTIVO
TOMAS GILABERT, JUAN DISTRITO SANITARIO ALCALA-MARTOS C. DE SALUD ALCAL LA REAL
VZQUEZ MOLINA, RAFAEL DISTRITO SANITARIO LOJA-SANTA FE C. DE SALUD HUTOR-TAJAR
[
I)g
GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
HERNIAS ABDOMINALES
HERRERA FERNNDEZ, FRANCISCO A H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
DOCOBO DURANTEZ, FERNANDO H. VIRGEN DEL ROCO CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
JIMNEZ ROS, JOS ANTONIO H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
MARN MORALES, JUAN H. EL TOMILLAR CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
PLATA ROSALES, JOS H. INFANTA MARGARITA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
SNCHEZ PALOMINO, JOS M DISTRITO COSTA-ALPUJARRAS C. DE SALUD SAN ANTONIO
SARMIENTO ROBLES, CUSTODIO H. VIRGEN DE VALME
SUREZ PINILLA, FRANCISCO DISTRITO COSTA-ALPUJARRAS C. DE SALUD SAN ANTONIO
UTRERA GONZLEZ, ANTONIO H. JUAN RAMN JIMNEZ CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
INSUFICIENCIA VENOSA CRNICA
OLALLA MERCADE, EDUARDO H. VIRGEN DE LA VICTORIA CIRUGA CARDIOVASCULAR
ARDILA MERCHN, FRANCISCO H. VIRGEN DE VALME ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR
FERRER GARCA, JUAN GUILLERMO H. COMARCAL SANTA ANA CIRUGA GENERAL
FONTA VELASCO, FRANCISCO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD DE TORREBLANCA
GMEZ HERNNDEZ, CARLOS DIRECCIN GRAL DE ASEGURAMIENTO OFICINA DE PLANIFICACIN
MARN MOYA, RICARDO DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LOS BOLICHES
ROS DIE, EDUARDO H. SAN CECILIO ANGIOLOGA Y CIRUGA VASCULAR
OTITIS
RUIZ CANELA CCERES, JUAN DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR UNIDAD EFECTIVIDAD CLNICA
ESCALONA RODRGUEZ, JUAN JOS H. COSTA DEL SOL CONSULTAS EXTERNAS
GARCA RODRGUEZ, JOS NICOLS DISTRITO SANITARIO CRDOBA C. DE SALUD LEVANTE NORTE
HERMOSILLA GAGO, TERESA AGENCIA DE EVALUACIN AETSA
MARTN MUOZ, PEDRO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD EL GRECO
POVEDANO RODRGUEZ, VALERIO H. COSTA DEL SOL OTORRINOLARINGOLOGA
ROMERO SNCHEZ, JUAN DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD DE ALBARIZAS
SNCHEZ PRADOS, FRANCISCO DISTRITO SANITARIO ALMERA- C. DE SALUD VIRGEN DEL MAR
SANZ AMORES, REYES DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR- C. DE SALUD CANDELARIA
SOLANELLAS SOLER, JUAN H. VIRGEN DE VALME OTORRINOLARINGOLOGA
POLITRAUMATIZADOS
RODRGUEZ DIEZ, ANTONIO H. CARLOS HAYA UCI-CUIDADOS CRTICOS
CASTAEDA GUERRERO, MARIO H.TRAUMATOLOGA-V. DE LAS NIEVES NEUROCIRUGA
FERNNDEZ CUBERO, JOS M H. CARLOS HAYA C. CRTICOS/URGENCIAS
GARCA TELLO, CARIDAD H. CARLOS HAYA C. CRTICOS/URGENCIAS
MOLINA RUANO, ROGELIO H. COSTA DEL SOL C. CRTICOS/URGENCIAS
NAVARRETE NAVARRO, PEDRO H.TRAUMATOLOGA V DE LAS NIEVES C. CRTICOS/URGENCIAS
ORTEGA TUDELA, GREGORIO EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
PREZ-MONTAUT MERINO, IGNACIO DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
SANTOS RODRGUEZ, MIGUEL EMPRESA PBLICA DE EMERGENCIAS
SARAIBA HERRERA, JAVIER H. CARLOS HAYA S C. CRTICOS/URGENCIAS
PRTESIS ARTICULARES
GUERADO PARRA, ENRIQUE H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
AGUIAR GARCA, FRANCISCO H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
CANCA SNCHEZ, JOS CARLOS H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
CASALS SNCHEZ, JOS LUIS DISTRITO SANITARIO COSTA DEL SOL C. DE SALUD LAS LAGUNAS
DE LA VARGA SALTO, VICENTE H. COSTA DEL SOL TRAUMATOLOGA
GARCA HERRERA REBOULT, GUILLERMO H. DE ANTEQUERA TRAUMATOLOGA
GMEZ ZUBELDA, CLAUDIO H. COMARCAL SANTA ANA C. ORTOPDICO -TRAUMATOLGICO
PREZ LOZANO, M JOS H. VIRGEN MACARENA UNIDAD DE INVESTIGACIN
TIRADO, MARINA H. SAN CECILIO REHABILITACIN
VZQUEZ SNCHEZ, M NGELES DISTRITO SANITARIO MLAGA C. DE SALUD SAN ANDRS TORCAL
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GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S
SNDROME FEBRIL DE LARGA DURACIN
RIVERO ROMN, ANTONIO H. REINA SOFA MEDICINA INTERNA
AMPUERO AMPUERO, JAVIER H. REINA SOFA MEDICINA INTERNA
GARCA LPEZ, PABLO DISTRITO SANITARIO DE GRANADA C. DE SALUD DE CARTUJA
LAMA HERRERA, CARMEN DISTRITO SANITARIO CAMAS DIRECCIN
LOZANO DE LEN-NARANJO, FERNANDO H. VIRGEN DE VALME ENFERMEDADES INFECCIOSAS
MARTNEZ ABAD, BARTOLOM H. REINA SOFA ENFERMEDADES INFECCIOSAS
PACHN DAZ, JERNIMO H. VIRGEN DEL ROCO ENFERMEDADES INFECCIOSAS
RUIZ CANTERO, ALBERTO H. SERRANA DE RONDA MEDICINA INTERNA
ZAMBRANA GARCA, JOS LUIS H. ALTO GUADALQUIVIR MEDICINA INTERNA
SNDROME FEBRIL EN EL NIO
GARCA PUGA, JOS MANUEL DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD SALVADOR
BERNABE MOYANO, M NGELES DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA C. DE SALUD CARTAYA
BORDONS RUIZ, AUREA H. SAN CECILIO
DURAN HIDALGO, ISABEL MARA H. CARLOS HAYA GERENCIA MATERNO INFANTIL.
FERNNDEZ MOSQUERA, JOS ANTONIO DISTRITO SANITARIO SEVILLA ESTE-SUR C. DE SALUD SAN PABLO
HERNNDEZ MORILLAS, M DOLORES DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD LA ZUBIA
MORATA GARCA DE LA PUERTA, IGNACIO J. H. VIRGEN DE LAS NIEVES URGENCIAS
MORENO GARCA, JOS DIST. SANITARIO ALGECIRAS-LA LINEA C. DE SALUD SAN ROQUE
PREZ BONILLA, EMILIO H. SAN CECILIO PEDIATRA
SNCHEZ MARISCAL, DOLORES DISTRITO SANITARIO SANTA FE-LOJA C. DE SALUD HUTOR TAJAR
TRABADO HERRERA, MANUEL FRANCISCO DISTRITO SANITARIO GRANADA C. DE SALUD SALVADOR
TRASPLANTES
ALONSO GIL, MANUEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COORD AUTON. DE TRASPLANTES
BERNARDOS RODRGUEZ, NGEL H. VIRGEN DEL ROCO CIRUGA/UN. HEPATOVILIOPANC.
BONDA NAVARRO, JOS ANTONIO H. CARLOS HAYA CIRUGA GENERAL Y DIGESTIVA
CASTILLO CABALLERO, JOS M SERVICIO ANDALUZ DE SALUD COORD AUTON. DE TRASPLANTES
CLEMENTE RICOTE, GERARDO H. GREGORIO MARAN HEMATOLOGA Y TRASPLANTE
CORTS MARTNEZ, CARMEN H. DE ANTEQUERA UNIDAD DE CALIDAD/S ADMISIN
DE LA MATA GARCA, MANUEL H. REINA SOFA UNIDAD DE TRASPLANTES
TRASTORNOS CONDUCTAS ALIMENTARIA
GRAVAN MORALES, M JOS H. JUAN RAMN JIMNEZ H. DE DA DE MENTAL
BELLIDO BARRANCO, MANUEL H. PRNCESA DE ESPAA USMIJ
LPEZ GARCA, MANUEL H. JUAN RAMN JIMNEZ H. DE DA SALUD MENTAL
LORENZO NOGUEIRAS, LUISA H. COSTA DEL SOL PLANIFICACIN ESTRATGICA
NOA HORTAL, MARA FLIX H. JUAN RAMN JIMNEZ H. DE DA SALUD MENTAL
PASCUAL PAO, JUAN MANUEL DISTRITO SANITARIO JEREZ EQUIPO DE SALUD MENTAL
PRIETO CULLAR, MERCEDES H. GENERAL DE BAZA UNIDAD DE SALUD MENTAL
SNCHEZ VZQUEZ, VICENTE H. REINA SOFA REA DE SALUD MENTAL
SCHWARTZ CALERO, PEDRO DISTRITO SANITARIO HUELVA-COSTA C. DE SALUD EL TORREJN
STIEFFEL GARCA JUNCO, BERTHA DISTRITO SANITARIO CAMAS EQUIPO DE SALUD MENTAL
VILLAMIL FERNNDEZ, FERNANDO H. VIRGEN DEL ROCO ENDOCRINOLOGA Y NUTRICIN
TUBERCULOSIS
PICO JULIA, MIGUEL CONSEJERA DE SALUD S PROGRAMAS
LOBO, ANTONIO DISTRITO SANITARIO JEREZ-SANLCAR CONSULTORIO SAN DIONISIO
PEREA PREZ, EVELIO H. VIRGEN MACARENA MICROBIOLOGA
SAGRISTA GONZLEZ, MIGUEL SERVICIO ANDALUZ DE SALUD S DE PLANIFICACIN
TRATAMIENTO DEL DOLOR CON ACUPUNTURA
BARRANQUERO, BELTRN ANA DISTRITO AGRUPACIN ESTE- SUR C. DE SALUD POLGONO SUR
COBOS ROMANA, RAFAEL H. VIRGEN DEL ROCO CLNICA DEL DOLOR
GARCA OBRERO, INMACULADA H. SAN LZARO REHABILITACIN
HERRERO GRACIA, MIGUEL NGEL H. SAN LZARO UNIDAD DEL DOLOR
MARTN VZQUEZ, JOS MANUEL EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
MARTNEZ BARQUN, DULCE MARA DISTRITO SANITARIO MLAGA UNIDAD DOLOR ACUPUNTURA
MONTEZ HEREDIA, ELVIRA H. VIRGEN DE LA VICTORIA CIRUGA
ORTEGA GARCA, CARIDAD H. INFANTA ELENA REHABILITACIN
REJEDOR SNCHEZ, ANGLICA EMP. PUB. DE EMERGENCIAS SANITARIAS ACREDITACIN Y CALIDAD
RODRGUEZ MATALLANA, JOAQUN H. VIRGEN DE VALME UNIDAD DEL DOLOR
VALENZUELA CASTAO, NGEL H. VIRGEN DEL ROCO REUMATOLOGA
VAS RUIZ, JORGE DIST. SANITARIO ALCAL-DOS HERMANAS C. DE SALUD DOS HERMANAS
VEGA MONCLUS, EVELIA DISTRITO SANITARIO CAMAS-SEVILLA C. DE SALUD CAMAS
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GU A DE DI S E O Y ME J OR A CONT I NUA
DE PR OCE S OS AS I S T E NCI AL E S