Está en la página 1de 8

Dr. Fernando L.

Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
MALFORMACIONES ANORRECTALES
Contenidos :
Cuidados Preoperatorios
Ciruga
Cuidados Postoperatorios Inmediatos
Dilataiones Anales
Cierre de la Colostoma
Funionamiento luego del ierre de la Colostoma
Mane!o Intestinal " #o$el Management%
C&IDADOS PREOPERATORIOS
Es necesario retirtar todo el meconio distal en el momento de la colostoma neonatal con
bocas separadas.
No realizar NUNCA estudios radiolgicos utilizando como medio de contraste el bario.
Los estudios radiolgicos deben ser realizados SIEMPE con medios de contraste
!idrosolubles iodados "#$PA%UE& 'I$(S(M )I& 'ELE*I+,.
Si el mane-o .uir/rgico neonatal 0ue correcto 1 el ciru-ano e2acu el intestino distal& no ser3
necesario la2arlo& sino solamente e2itar la coleccin de moco con irrigaciones peridicas.
Los padres seran instrudos en los la2ados del intestino distal& .ue realizar3n cada 4 das
durante el tiempo de espera !asta la correccin .uir/rgica de la mal0ormacin anorrectal..
T'nia de irrigaiones del olon distal
Utilizar 5
Una sonda de goma blanda 1 0ina o una sonda de P6C 789:
Una -eringa de pl3stico de ;:cc
Agua tibia 1 sal "o Solucin 0isiolgica,.
Se introduce la sonda lubricada por el ostoma distal 1 se instilan ;: a <=: cc de l.uido
seg/n el tama>o del ni>o .En los 2arones con ano imper0orado 1 0istula recto8uretral& el
l.uido saldr3 por la uretra 1 por el ostoma distal.
En las ni>as con ano imper0orado 1 0istula 2estibular o una cloaca& el li.uido de la2ado saldr3
por la 2ul2a. En los das pre2ios a la internacin para la ciruga reconstructi2a& los la2ados
ser3n realizados diariamente o m3s de una 2ez por dia.

C&IDADOS DE LA COLOSTOMIA
"6er Instructi2o para padres 5 ?El ni>o con una (stoma@,
1
1
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
CIR&()A
TECNICA DE LA ANORRECTOPLASTIA
POR A#ORDA*E SA(ITAL POSTERIOR "OPERACION DE PE+A%
Este aborda-e permite la correcin de todas las mal0ormaciones anorrectales graduando la
magnitud de la eAposicin a cada mal0ormacin.
El aborda-e SubcoAgeo Sagital Posterior implica la seccin con electrobistur ultra0ino del
comple-o es0interiano anal en la estricta lnea media sagital. Con electroestimulacin
muscular se reconoce 1 di2ide el es0nter eAterno 1 el llamado comple-o muscular estriado 1
el ele2ador del ano& si es necesario.
El punto cla2e de este aborda-e es la ma1or eAposicin lograda para la separacin de las
estructuras anatmicas. En caso de 0stulas 2estibulares& la separacin del recto de la
2agina. En las 0stulas uretrales& la separacin de la 0istula uretral 1 el recto. En el caso de
las cloacas la separacin de la uretra& .ue se construir3 con el seno urogenital& la 2agina
.ue puede ser el punto m3s crtico. La 2aginoplastia puede re.uerir 0laps cut3neos&
mo2ilizacin en blo.ue del seno urogenital o en casos de 2aginas mu1 altas& la interposicin
de un ansa intestinal.
Una anoplasta por aborda-e sagital ,mnimo, se realiza en los reciBn nacidos con una
mal0ormacin anorrectal llamada 0istula cut3nea perineal " ?ba-a@, .
En los pacientes 2arones nacidos con ano imper0orado 1 0stula recto8uretral bulbar& 1 en las
nim3s nacidas con ano imper0orado 1 0istula 2estibular o 2aginal ba-a " ?mal0ormaciones
intermedias@ ,& la anorrectoplasta utiliza un aborda-e sagital ,limitado,.
Un aborda-e ,m-.imo, con seccin del coAis& da acceso a las 0stula recto8uretral prost3tica
en los 2arones o a cloacas de con0luencia alta en las ni>as. La 2ideolaparoscopa
complementaria se utiliza siempre .ue debe accederese al abdomen para tratar 0istulas en
el cuello 2esical & cloacas altas o en caos en los .ue !a1a di0icultades en la mo2ilizacin del
recto ubicado mu1 alto en la pel2is.
Las cloacas se reparan completamente en una sola operacin "Anorrecto8uretro8
2aginoplasta sagital posterior, con o sin laparotoma o laparoscopa accesoria
En las 0istulas recto8uretrales o recto 2aginaels " mu1 raras, & el recto se eAterioriza por
diseccin aguda 1 la 0stula recto8uretral o 2aginal se trata por 2a intralumi nal rectal& en el
plano submucoso.
La amplia eAposicin permite conser2ar los m/sculos es0interianos 1 respetar la iner2acin
uretro2esical 1 la 2a seminal& si se mantiene el correcto plano submucoso para el
tratamiento de la 0istula en la cara anterior del recto.
2
2
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
La reconstruccin por este aborda-e& permite rodear al recto& apropiadamente a0inado& de los
m/sculos estriados& desde el ni2el del ele2ador !asta el es0nter eAterno. Siempre se trata
de preser2ar la porcin m3s caudal del recto& por presumir .ue all se encuentra el es0nter
interno liso.
C&IDADOS POSTOPERATORIOS INMEDIATOS
La anorrectoplasta sagital posterior es una operacin poco dolorosa. Se utilizan analgBsicos
!abituales en el postperatorio.
En casos !abituales& solo es necesario un a1uno postoperatorio de C8; !oras. El paciente
probar3 tolerancia oral 1 se realimentara luego de ese lapso.
Los antibiticos "MED(+IN,& se mantendr3n por 2ia I6 solo el tiempo necesario !asta .ue se
reestablezca la alimentacin oral. Se utilizara entonces un es.uema de *AC'IM $
DLA)$L "oral, por E dias.
Si 0ue tratada una 0stula urinaria en una 2arn& la sonda uretral deber3 permanecer C dias.
En caso de salida accidental de la sonda antes de tiempo& es importante N(
EC(L(CALA 1 de-ar al paciente con micciones espont3neas
El perinB debe estar E+PUES'(& SIN APFSI'(& LIMPI( $ SEC(/ #abitualmente es la
madre .uien se encargar3 de mantener este aspecto las primeras 4C !s.
El tiempo de internacin sera de <84 dias para los aborda-es mnimos o restringidos 1 para
las restantes mal0ormaciones suele ser necesario 4 a C dias seg/n la 2ariedad de
mal0ormacin anorrectal. La colostoma permenecer3 en su sitio por C=8;: das.
COMIEN0O DE LAS DILATACIONES DEL NEOANO A LOS 12 DIAS
Las dilataciones son IMPESCINGI*LES para un buen resultado 0inal. Si no se e0ect/an a
tiempo& se presentar3 una estrec!ez " estenosis , anal .ue deber3 ser operada. No es
posible dilatar un neoano una 2ez .ue desarroll 0ibrosis cicatrizal en una caliber
insu0iciente.
'ratamos .ue el periodo de dilataciones sea lo m3s corto posible para disminuir el trauma al
paciente. (perando los pacientes en el perodo neonatal& esta etapa es muc!o m3s 03cil 1
m3s corta .ue cuando se operaba electi2amente los pacientes con mal0ormaciones al a>o
de 2ida.
Con el es.uema de dilataciones propuesto& se logra en ;: dias un ano de calibre su0iciente 1
estable . Entonces puede cerrarse la ostoma..
Controlamos el calibre !asta los ; meses postoperatorios.
Para dilatar el neoano se utilizan *UHIAS GE #E)A .ue son graduadas en mm desde ; a
<;.
En razn de .ue las met3licas tienen un alto costo& desde !ace muc!o tiempo utilizamos
bu-ias ACILICAS.
3
3
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
Las dilataciones ser3n dos 2eces al da& durante < minuto. Geben ser !ec!as entre dos
personas& una .ue sostiene al ni>o 1 una .ue e0ect/a la dilatacin.
La primera calibracin ser3 a los <4 a <C dias de la operacin utilizando el mismo calibre
.ue el utilizado en la cirugia. Esta calibracin inicial esta cargo del ciru-ano .uien instruir3 a
los padres. Gebe in0ormarse a los padres .ue el neoano puede sangrar las primeras CI!s
cuando se comienzan las dilataciones. Se lubricar3 la bu-ia con 2aselina o aceite comestible.
No utilizamos A1locaina por.ue se absorbe por 2ia rectal.
Los padres deben ser in0ormados .ue no eAiste ning/n riesgo de JacostumbramientoJ o
ad.uisicin de Jcostumbre rarasJ en un ni>o .ue recibe dilataciones anales. Esta 0antasa es
mu1 com/n entre nuestros pacientes.
Es mu1 con2eniente .ue los padres tomen contacto con padres .ue 1a !an pasado por la
eAperiencia& para recibir de ellos el apo1o 1 la in0ormacin directa.
Para pacientes de menos de < a>o de edad es su0iciente un calibre anal de #egar <C "mm,.
A.uellos pacientes ma1ores se dilataran !asta <; mm.
CIERRE DE LA COLOSTOMIA
#abitualmente & es possible cerrar la colostomia a los C=8 ;: dias de la reconstruccin
anorrectal.
La internacin sera de 4 a C dias& !asta comprobar un correcto 0uncionamiento e2acuatorio.
Contiuamos 2igilando el calibre anal por ; meses.
F&NCIONAMIENTO L&E(O DEL CIERRE DE LA COLOSTOM)A
PEI(G( GE E6ACUACI(NES DECUEN'ES $ GEMA'I'IS
Es !abitual .ue apenas cerrada la colostoma& el n/mero de deposiciones diarias sea de E8
<: el primer mes 1 2a1an lentamente descendiendo a <89 a los ; meses. Esto es lo
esperable en los pacientes con colon ntegro 1 buen pronstico de continencia.
4
4
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
En los primeros 4 meses& debe anticiparse .ue el ni>o tendr3 dermatitis perianal. Esto
ocurre en ma1or o menor medida en todos los pacientes. El cuidado de la piel ser3 similar al
utilizado para la piel periostoma.
Indicadores de una *UENA 0uncin intestinal 1 es0interiana
8 MA ba-a
8 Sacro normal
8 *uen perinB 1 buenos m/sculos
8 Atresia ectal
8 Dstula 2estibular
8 Casi todos los pacientes sin 0stula
8 Cloacas ba-as
8 Pacientes con 0stula uretral bulbar
LAC'AN'E C(N < A 9 GEP(SICI(NES GIUNAS $ AAMEN'E N(C'UNAS& C(N
ESDUEK( GEDECA'(I( N(MAL $ AC'I'UG GEDECA'(IA&C(N AEA PEIANAL
LIMPIA EN LAS IN'EDASES EN'E LAS GEP(SISCI(NES.
Indicadores de una MAL P(N(S'IC( DUNCI(NAL& INC(N'INENCIA
8 Sacro anormal
8 PerinB plano& !ipopl3sico& pobres m/sculos
8 GB0icit neurogBnico es0interiano o 2esical
asociado.
8 Cuando eAiste incontinencia urinaria.
8 Dstula al cuello 2esical "recto alto& 1
necesidad de laparotoma,
8 Algunos con 0stula recto8uretral prost3tica
8 Algunas con 0stula 2aginal
LAC'AN'E C(N GEP(SICI(NES EN '(G(S L(S PALALES& SIN AC'I'UG (
ESDUEK( GEDECA'(I(& %UE SIEMPE 'IENE MA'EIA DECAL EN SU PEINE&
INCLUSI6E GUAN'E LA N(C#E. INC(N'INENCIA UINAIA.
No pretendemos .ue ning/n paciente con una MA tenga control de0ecatorio antes de los 9
a>os.
Los pacientes operados por un MA pueden ser de 9 categorias con respecto a su 0uncin
de0ecatoria 5
1% PACIENTES ENTRENA#LES 5
Los .ue tienen buen pronstico de continencia por su mal0ormacin& por el grado de
desarrollo de su sacro 1 del perinB 1 por su e2olucin postoperatoria luego del cierre de la
colostoma.
3% PACIENTES 4&E RE4&IEREN MANE*O INTESTINAL "#O5EL MANA(EMENT% :
5
5
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
Los .ue tienen mal pronstico de continencia por el tipo de mal0ormacin& por la calidad de
sus m/sculos 1 de su es.ueleto e iner2acin pel2ianas& por tener mal0ormaciones asociadas
"SNC,. Con el mane-o intestinal estos pacientes pueden tener un 2ida social normal 1 ser
0elices& aun.ue tengan di2ersos grados de incontinencia. Un incontinente mal mane-ado es
un discapacitado gra2e.
6% PACIENTES CON INCONTINENCIA 7 FALTA DE RESP&ESTA AL MANE*O
INTESTINAL
Estos pacientes seran candidatos a una colostoma de0initi2a. Es eAcepcional esta
indicacin .
EN'ENAMIEN'( GEDECA'(I(
Se puede comenzar despuBs de los 9 a>os 1 slo si el paciente demuestra madurez
necesaria para alentar .ue pueda de-ar sus pa>ales.
Sentar a ni>o luego de cada comida con indicacin mani0iesta de tener una deposicin.
Puede lle23rsele -uegos " .ue slo usar3 en esas circunstancias,. Los padres deben
acompa>arlo "uno u otro, pues los ni>os no .uieren estar solos 1 no deben 2i2ir su
deposicin como un castigo& sino todo lo contrario. Gebe estimul3rselo a !acerlo 1
celebrarlo.
Es con2eniente .ue el comienzo del entrenamiento sea en la Bpoca de 2eraneo donde los
padres pueden disponer de m3s tiempo.
Una 2ez .ue se !a iniciado el entrenamiento deben A*ANG(NASE P( SIEMPE L(S
PANALES 1 esto debe ser transmitido al ni>o
Cada paciente tendr3 su !orario di0erente& cada paciente demostrar3 sus ganas pre2ias de
modo particular. Los padres deber3n detectar el !orario del da m3s apto 1 reconocer los
signos de alarma de su !i-o.
El proceso de ad.uisicin de continencia 0ecal es m3s lento& sucede a la continencia urinaria
1 puede tomar 2arias semanas.
MANE*O INTESTINAL " #O5EL MANA(EMENT%
Para la continencia 0ecal se re.uieren 9 0actores 5
SENSACI(N EC'AL GE ALAMA GEDECA'(IA.
M('ILIGAG IN'ES'INAL P(PULSI6A.
AC'I6IGAG ESDIN'EIANA 6(LUN'AIA C(NSE6AGA.
Muc!os pacientes operados de una MA no tienen adecuada motilidad "!ipomotilidad,
propulsi2e intestinal o sensacin rectal de alarma de0ecatoria adecuada.
Algunos con pobre desarrollo muscular o .uienes !an su0rido complicaciones .uir/rgicas&
tampoco tienen contractilidad es0interiana.
#ipomotilidad 5 produce impactacin 0ecal 1 constipacin . Mal mane-ada& disminu1e a/n
m3s la posibilidad de tener SENSACI(N. El primer paso en un paciente con impactacin
sera la GESIMPAC'ACI(N 1 el mane-o de su constipacin. Normalmente el rectosigma
permanece .uieto por <484C o CI !s& entonces un mo2imiento perist3tico llena la ampolla
rectal& se produce la sensacin 1 la corteza cerebral decide el momento adecuado de tener
una deposicin.
Importancia de los es0nteres5 cuando se produce una contraccin masi2a rectal 1 la persona
no desea de0ecar& es cuando el 2alor del aparato es0interiano se eApresa. Sin una
contraccin rectal no eAiste deposicin por m3s es0uerzo .ue se pro2o.ue con los m/sculos
abdominales& a/n en ausencia de es0nteres. Por ello la M('ILIGAG IN'ES'INAL ES 'AN
IMP('AN'E PAA LA C(N'INENCIA.
6
6
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
Cuando !a1 impactacin 0ecal tampoco !a1 M('ILIGAG adecuada 1 el paciente tendr3
deposiciones por rebalsamiento "encopresis,& .ue no son 2erdaderas deposiciones& sino
escapes.
Los pacientes operados por una MA pueden separarse en este aspecto& en 4 grupos 5
Con C(NS'IPACI(N 5 se da en pacientes .ue conser2an su recto. Es 0recuente en los
pacientes operados de ano imper0orado 1 0istula cut3nea perineal "mal0oramcin ?ba-a4, 1
en las 0stulas 2estibulares.
Con GIAEA "!ipertmotilidad,5 en pacientes .ue !an sido operados por 2ia
abdominoperineal 1 !an perdido su recto8sigma& o en a.uellos .ue tienen otras condiciones
.ue 0a2orecen la diarrea.
Cada tipo de pacientes debe ser tratado en 0orma di0erente.
La base del MANEH( IN'ES'INAL es ense>ar a e2acuar el colon diariamente con el uso
de ENEMAS 1 tratar entonces de mantener el colon .uieto durante 4C !s.& para e2itar el
ensuciamiento.
Para esto se usaran dietas especi0icas 1 medicacin como Loperamida "egulane M&
Suprasec M,
MANE*O INTESTINAL EN PACIENTES CON CONSTIPACION
Algunos pacientes tiene una constipacin le2e o espor3dica .ue merece ser mane-ada
solamente con GIE'A #IPECELUL(SICA "2erduras& 0rutas& c3scaras& cereales integrales&
etc , " 6er teAto5 Alimentos aconse-ables en ni>os cosntipados,.
A 2eces deber3n utilizarse laAantes& comenzando por las 0ibras !idr0ilas como el Ps1llium 5
"ME'AMUCIL M& 7(NSILM, en dosis 2ariable de < a 9 cuc!aras de tB al da o tambien
"Pl3ntago (bata 1 Cassi Angusti0olia 5Senna& Antra.uinona,5 A)I(LA+ M gr3nulos.
Podra usarse tambien Lactulosa "agente osmtico,5 LAC'UL(N M "HAA*E, Ni>os 5 4&= a
<= ml N da Adultos5 <= a C= ml N da
Luego de determinar el !orario m3s apto a cada paciente se dar3 un ENEMA GE D(SDA'(
"ENEM(L M, GIAIAMEN'E. El momento m3s e0ecti2o es 2ariable 1 puede determinarse
luego de obser2ar en .ue !ora del dia eAiste m3s ensuciamiento.
La posicin del paciente es importante. La me-or para apro2ec!ar la gra2edad es el dec/bito
2entral 1 ele2ando la pel2is lo m3s posible con un realce "almo!adn, en el pubis.
Luego deber3 sentarse en OC con una posicin cmoda apo1ando los pies en un ban.uito&
para e2itar .ue el ni>o se JcaigaJ dentro.
Si un paciente se manc!a durante al ma>ana 1 tiene problemas en su escuela& el enema
deber3 ser temprano 1 antes de salir de su casa. %uiz3 sea con2eniente .ue ese particular
paciente& concurra a una escuela 2espertina. Luego de cenar puede ser apto para muc!os
casos.
Si no se logra una deposicin& se debe proceder a una II)ACI(N C(L(NICA .ue
consiste en colocar una sonda de D(LE$ 4:84C bien alto en el colon descendente 1
conectar una bolsa de irrigacin con "solucin salina , o a un irrigador con lec!e 1 miel "si
!a1 0ecalomas, en 2olumen de 4:ccNPgrm. 1 pasarla a un 0lu-o 2eloz !asta .ue se ad.uiera
sensacin de0ecatoria.
Con los enemas o luego de irrigaciones& se espera .ue el paciente este limpio por al menos
4C !s.& 1a .ue si es un ni>o constipado& no tendr3 una motilidad colnica mu1 acti2a.
Se deber3 adecuar el ritmo de enemas o irrigaciones 1 el 2olumen de las mismas& al mnimo
necesario para permanecer limpio la ma1or cantidad de tiempo posible& sin impactaciones
0ecales. Puede demandar 4 8 9 semanas encontrar el ritmo adecuado.
No es aconse-able m3s de un enema de 0os0atos por dia por el riesgo de intoAicacin por
0os0atos e !ipocalcemia.
Algunos pacientes con mal0ormaciones de buen pronstico de continencia 1 correctamente
operados& no tienen continencia debido a ENC(PESIS secundaria a ME)AEC'( E
IMPAC'ACI(N DECAL $ ENSUCIMIEN'( P( E*ALSAMIEN'(. Son ni>os seudo8
incontinentes por encopresis relacionada con constipacin.
7
7
Dr. Fernando L. Heinen
Especialista en Ciruga Infantil
Estos pacientes pueden ad.uirir continencia con un perodo de mane-o intestinal. (tros
re.uerir3n de una operacin para resecar el megasigmoides 1 parte del recto " si eAiste un
Megarrecto,.
En general usar3n enemas por un perodo en su 2ida& pero luego podr3n prescindir de ellos
total o parcialmente.
MANE*O INTESTINAL EN PACIENTES CON DIARREA
Estos pacientes tienen un colon mu1 acti2o o carecen de rectosigmoides 1 por ende de
reser2orio 0ecal. A/n cuando un enema limpie su colon& r3pidamene tendran nue2amente
ensuciamiento perineal& si carecen de una competencia es0interiana adecuada.
Estos ni>os necesitan ENEMAS GE D(SDA'(S GIAIAMEN'E& AGEMAS UNA GIE'A
C(NS'IPAN'E $ MEGICACI(N PAA GISMINUI LA AC'I6IGAG GEL C(L(N
"L(PEAMIGA,.
La dosis de medicacin 1 la rigurosidad de la dieta constipante se determina luego de un
perodo de prueba 1 error& introduciendo los alimentos gradualmente& !asta determinar cu3l
debe e2itar 1 cu3l tolera.
Si un paciente !a llegado a estar limpio 4C!s. deber3 mantener este programa
probablemente para toda su 2ida. Si bien el tiempo 1 la maduracin neurolgica tienden a
me-orar la continencia JsocialJ& debemos impedir precozmente .ue el paciente sea
discriminado por sus pares 1 sea lastimado en su autoestima. Pacientes ma1ores pueden
disminuir& adecuar o a/n suprimir los enemas 1 ampliar su dieta seg/n su permanente
adaptacin .
En toda la e2olucin& pero esencialmente al comienzo de su entrenamiento& los pacientes
necesitan el apo1o de la en0ermera.
6er teAto ?Enemas Antergrados ?
M3s in0ormacin espec0ica en 5 International Center 0or Pediatric Colorectal Solutions
!ttp5NNQQQ.icpcs.orgNde0ault.!tml
8
8