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Gua !

nvcstigacin Clnica 2013


Aspcctos ticos y jurdicos a tcncr cn cucnta
cn cstudios clnicos cn lasc !! y !!!
Publicacions dc la Catcdra dc Promoci dc la Salut, 9
Gua INvvs+:cac:N CiN:ca :o+
Asvvc:os v:icos v ,uvbicos ~ :vxvv vx cuvx:~
vx vs:ubios cixicos vx v~sv !! v !!!
]oan Canimas Brugu (coord.)
Cualquier forma de reproduccin, distribucin, comunicacin pblica o transformacin de esta obra
slo puede ser realizada con la autorizacin de sus titulares, salvo excepcin prevista por la ley.
Dirjase a CEDRO (Centro Espaol de Derechos Reprogrcos) si necesita fotocopiar o escanear algn
fragmento de esta obra (www.conlicencia.com; 91 702 19 70/93 272 04 47).
Con la colaboracin de
Correccin del original: Manel Peris Grau
Revisin de la edicin: Carla Casals Alonso
Direccin de la colleccin: Dolors Juviny Canal
del texto: Joan Canimas Brugu
de la edicin: Ctedra de Promoci de la Salut de la Universitat de Girona
de la edicin DOCUMENTA UNIVERSITARIA
www.documentauniversitaria.com
ISBN: 978-84-9984-185-4
Depsito Legal: GI-1.915-2012
Impreso en Catalunya (Spain)
Girona, diciembre de 2012
Gua investigacin clnica 2013 : aspectos ticos y
jurdicos a tener en cuenta en estudios clnicos
en fase II y III / Joan Canimas Brugu (coord.).
Girona : Ctedra de Promoci de la Salut de la
Universitat de Girona : Documenta Universitaria,
2012. -- 122 p. ; 23,5cm. (Publicacions de la Ctedra
de Promoci de la Salut ; 9)
ISBN 978-84-9984-158-8
I. Canimas Brugu, Joan, coord. II. Universitat de Girona.
Ctedra de Promoci de la Salut 1. Medicina clnica
Investigaci -- Aspectes tics i morals Guies 2. Medicina
clnica -- Investigaci -- Dret i legislaci -- Guies
CIP 616-071(036) GUI
Datos CIP recomendados por la Biblioteca de la Universitat de Girona
Aqui mc ticncs
9

Introduccin ................................................................................................ 13
Personas que han colaborado en la elaboracin de esta gua .............. 17
Gua 2013 ....................................................................................... 17
Investigadores del grupo espaol: .................................................. 17
Investigadores del grupo francs: ................................................... 18
Soporte tcnico-administrativo: .................................................... 18
Gua 2010 ........................................................................................ 18
I. Cuestiones generales .............................................................................. 21
1. Excelencia tica ...................................................................... 21
2. Validez cientfica ..................................................................... 21
3. Reclutamiento equitativo de los pacientes .................................... 22
4. Reclutamiento de pacientes sin plena capacidad de
decisin ............................................................................ 23
5. Las funciones de los Comits de tica de la Investigacin
(CEI). La innovacin en la prctica clnica ................................ 25
6. Participacin en el CEI de un especialista en patologas infantiles
y de personas adultas sin plena capacidad de decisin .............. 27
7. Participacin en el CEI de un representante de las asociaciones de
pacientes .............................................................................. 28
II. Valoracin de los beneficios, riesgos y molestias ............................. 31
8. Riesgos y molestias .................................................................. 31
9. Peligro de maximizacin de los beneficios no directos y de
minimizacin de los riesgos y molestias ..................................... 33
10. Determinacin, evaluacin y comparacin de los beneficios, los
riesgos y las molestias ......................................................... 35
11. Estudios clnicos sin hipotticos beneficios directos dirigidos
a personas menores de edad o adultas sin plena capacidad de
consentimiento ............................................................... 48
12. Estudios clnicos con subestudios ............................................. 61
10
Guia investigacin clnica 2013
III. Placebo o ausencia de tratamiento en el grupo control ................ 63
13. Placebo o ausencia de tratamiento en el grupo control .......... 63
IV. Capacidad del paciente para tomar decisiones ............................... 67
14. La plena capacidad de decisin de una persona adulta
siempre se presupone .......................................................... 67
15. Determinar la capacidad de decisin de una persona ................ 67
V. Informacin ............................................................................................ 77
16. El consentimiento informado es un proceso voluntario de
informacin, deliberacin, decisin y, si procede, autorizacin ...... 77
17. No es admisible el engao u ocultamiento de informacin ............ 81
18. Falsa idea teraputica ........................................................... 83
19. Sobre las posibles relaciones de dependencia entre paciente e
investigador .......................................................................... 84
20. Posible situacin de desazn del tutor, curador, representante
elegido o guardador de hecho ............................................... 86
21. Cuestiones sobre las cuales es imprescindible informar
oralmente y por escrito ........................................................ 86
22. Guas informativas sobre la investigacin clnica ........................ 90
23. Incentivos por participar en un estudio clnico ........................... 91
24. Consentimiento informado de anlisis genticos ......................... 92
25. Informacin a las asociaciones de afectados ................................ 92
VI. Consentimiento ................................................................................... 95
26. El contenido de la hoja de consentimiento .............................. 95
27. Concrecin de los riesgos en la hoja de consentimiento ................ 97
28. La voluntad de las personas sin plena capacidad de decisin
pero sin modificacin legal de la capacidad de obrar ................ 97
29. El consentimiento dado por los cuidadores principales ............. 98
30. La voluntad y asentimiento de las personas menores de edad o con
modificacin legal de la capacidad de obrar ............................ 99
31. Personas en situacin de vulnerabilidad cultural ....................... 101
32. Instrucciones previas sobre investigacin clnica .................... 102
VII. Seguimiento ...................................................................................... 105
33. Procedimientos de supervisin por parte del CEI ...................... 105
34. Cambios en las condiciones o procedimientos de un
estudio clnico ..................................................................... 105
35. Conocimiento y publicacin de los resultados ........................... 106
11
ndice
VIII. Obligaciones postinvestigacin ................................................... 107
36. Uso compasivo de medicamentos y uso de medicamentos en
condiciones diferentes a las autorizadas ................................... 107
Bibliografa ................................................................................................ 111
Declaraciones y legislacin ..................................................................... 117
13
!x:vobuccix
Los organismos intcrnacionalcs han rcdactado dilcrcntcs dcclaracioncs,
oricntacioncs y pautas dc los aspcctos ticos a tcncr cn cucnta cn la invcstigacin
clnica. c todas cllas cabc dcstacar la dcclaracin dc Hclsinki, las Pautas
ticas !ntcrnacionalcs para la !nvcstigacin 8iomdica cn Scrcs Humanos dcl
Conscjo dc rganizacioncs !ntcrnacionalcs dc las Cicncias Mdicas (C!MS)
y la rganizacin Mundial dc la Salud (MS) y la cclaracin Univcrsal
sobrc 8iotica y crcchos Humanos dc la UNSC. Por otro lado, las
cucstioncs ticas ms controvcrtidas dc la invcstigacin clnica han sido y son
motivo dc anlisis y ampliacin cn la litcratura cicntlica. Y linalmcntc, los
invcstigadorcs y micmbros dc los Comits dc tica dc !nvcstigacin (C!) han
ido y van conligurando proccdimicntos y documcntos dc bucna praxis cn cstc
mbito.
1
Por tanto, cl panorama documcntal quc hay quc tcncr cn cucnta a la
hora dc planilicar un cstudio clnico, cvaluarlo o dccidir si sc participa o no cn
l cs muy cxtcnso.
sta Gua dc los aspcctos ticos y jurdicos a tcncr cn cucnta cn cstudios
clnicos cn lasc !! y !!!:
1. Rccopila todos los aspcctos ticos y jurdicos imprcscindiblcs dispcrsos
cn dilcrcntcs dcclaracioncs, oricntacioncs y pautas intcrnacionalcs,
lcgislacin cspanola y documcntos dc bucnas prcticas, para lacilitar la
tarca dc discno dc un cstudio clnico por partc dc los invcstigadorcs,
dc cvaluacin dc los micmbros dc los C! y dc inlormacin dc los
pacicntcs, tutorcs, curadorcs, rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc
hccho.
2. Proponc algunas nucvas cucstioncs ticas a tcncr cn cucnta, quc no son
cxigiblcs pcro quc scra dcscablc quc lo lucran, dc las quc aqu cabc
dcstacar las siguicntcs:
2.1. Quc cn la rcunin dcl C! haya un rcprcscntantc dc las
asociacioncs dc cnlcrmos (pauta 7).
1 Por cjcmplo: Aspectos ticos, legales y metodolgicos de los ensayos clnicos para su uso por los
comits de tica, dcl !nstituto Nacional dc Salud dcl Pcr, Lima, 2010.
14
Guia invcstigacin clnica 2013
2.2. Quc cl protocolo dcl cstudio clnico no dcscriba simplcmcntc
los bcnclicios cspcrados y los ricsgos y las molcstias prcvistos,
sino quc cstablczca la rclacin cntrc cllos, y quc csta rclacin
sca cvaluada, y corrcgida si cs ncccsario, por cl C! y llcguc al
pacicntc a travs dc la hoja dc inlormacin. Para lacilitarlo sc
proponc una cscala dc 8cnclicios, ricsgos y molcstias cn cstudios
clnicos (8R!MC) (pauta 10).
2.3. Sc considcra quc los protocolos actualcs y la lcgislacin vigcntc
no protcgcn sulicicntcmcntc los dcrcchos dc las pcrsonas sin
plcna capacidad dc dccisin a las cualcs sc invita a participar cn
cstudios clnicos sin hipotticos bcnclicios para los participantcs y
s con ricsgos y molcstias. n cstc scntido, sc proponcn iniciativas
proccdimcntalcs y lcgislativas para anadir a los actualcs rcquisitos
dc inclusin quc cn las patologas cn las quc sca posiblc prcvcr la
prdida dc capacidad dc dccisin, sca ncccsario quc cl pacicntc
haya autorizado su participacin cn cstc tipo dc cstudios a travs
dc un documcnto dc voluntadcs anticipadas (pauta 11).
2.4. Sc alcrta sobrc cl pcligro dc las posiblcs rclacioncs dc dcpcndcncia
cntrc cl invcstigador y los pacicntcs y sc proponcn algunas
mcdidas para cvitarlas (pauta 19).
2.5. Sc proponc quc cn la hoja dc conscntimicnto aparczcan
los principalcs ricsgos y las principalcs molcstias si son
signilicativas a los cualcs sc cxponc cl pacicntc, pucsto quc cs
uno dc los aspcctos ms importantcs para l y lo quc pucdc scr
motivo dc litigio (pauta 27).
2.6. Actualmcntc, la dccisin compartida cntrc cl pacicntc y cl
cuidador principal o pcrsona dc conlianza ya sc considcra
una bucna prctica clnica. Sin cmbargo, csto no cst prcvisto
lcgalmcntc y scra ncccsario incorporarlo al cucrpo lcgislativo
(pauta 29).
3. Rcllcxiona y prolundiza sobrc algunos aspcctos controvcrtidos,
cspccialmcntc cn aqucllos quc ticncn quc vcr con la valoracin dc la
ccuacin bcnclicios/ricsgos y molcstias y con la participacin cn
cstudios clnicos dc pcrsonas adultas quc no ticncn plcna capacidad dc
dccisin.
Las pautas con la lorma vcrbal cn indicativo (cs, dcbc scr, no sc pucdc...)
son pautas rccogidas cn dcclaracioncs intcrnacionalcs, cn la normativa vigcntc
o ampliamcntc accptadas. Las quc utilizan la lorma condicional (dcbcra...),
cn cambio, son propucstas dc nucvas pautas dc actuacin, algunas dc las
15
!ntroduccin
cualcs implican cambios cn la lcgislacin vigcntc o cn los protocolos dc bucnas
prcticas. Las pautas scnaladas con cl smbolo conticncn rclcrcncias cxprcsas
para cstudios clnicos con pacicntcs mcnorcs dc cdad o adultos sin plcna
capacidad dc dccisin.
sta vcrsin dc la Gua cs incomplcta. Actualmcntc sc cst rcvisando la
pauta 10 y todas aqucllas quc dcpcndcn dc clla, cspccialmcntc la 11. n cstc
scntido, sc ha iniciado un proccso dc contrastacin quc dcbcra culminar con la
validacin dc la cscala 8R!MC dc la pauta 10. Tambin sc cst trabajando cn
un tcst quc rccoja, dc lorma brcvc y opcrativa, los tcms ticos y jurdicos quc
los micmbros dc un C! dcbcran rcvisar. s por csto quc cl lcctor cncontrar
cn trcs puntos dc csta Gua2013 cl smbolo que significa que la pauta est
siendo revisada o completada.
l rcdactor y coordinador dc csta Gua2013 quicrc y dcbc agradcccr a las
pcrsonas quc han participado cn su claboracin los comcntarios y crticas,
algunos cxtrcmadamcntc minuciosos y sustancialcs, al contcnido dc la Gua
2010. Gracias a sus aportacioncs, csta nucva vcrsin cs signilicativamcntc
mcjor y sc han abicrto intcrrogantcs y posibilidadcs cn los quc actualmcntc
cstamos trabajando. Asimismo dcbc advcrtir quc su contcnido no rcprcscnta
ncccsariamcntc la opinin dc las pcrsonas quc han participado cn su
claboracin, y cllo por dos razoncs principalcs: no todas las obscrvacioncs y
crticas quc han hccho sc han incluido y cn cl momcnto dc rcdactar cstas lncas
todava no ha sido posiblc quc rcalizaran una scgunda lcctura dcl tcxto. Los
crrorcs, por lo tanto, cabc atribuirlos cxclusivamcntc al rcdactor y coordinador
dc la Gua.
n cl momcnto dc ccrrar cstc documcnto la Comisin uropca acaba dc
anunciar (17 dc julio dc 2012) quc ha claborado una propucsta dc rclorma dc la
ircctiva 2001/20/C sobrc cnsayos clnicos.
17
Pvvsox~s guv n~x coi~nov~bo vx
i~ vi~nov~cix bv vs:~ cu~
l contcnido dc csta Gua no rcprcscnta ncccsariamcntc la opinin dc las
pcrsonas quc a continuacin sc rclacionan. Todas cllas han hccho aportacioncs
y crticas, muchas dc las cualcs sc han incorporado pcro otras no. Los crrorcs,
por lo tanto, cabc atribuirlos cxclusivamcntc al rcdactor y coordinador dc la
Gua.
GUIA2013
INvvs+:caoovvsovicvuvovsvaNoi:
Canimas Brugu, ]oan (rcdactor y coordinador dc la Gua): Filsofo.
Coordinador cientfico del Observatorio de tica Aplicada a la Intervencin
Social.
BonmatiToms,Anna: Farmacutica y enfermera. Profesora del Departamento de
Enfermera de la UdG.
Broggi Trias, Marc Antoni: Cirujano. Presidente del Comit Consultivo de
Biotica de Catalunya.
Camps Cervera, Victria. Filsofa. Presidenta de la Fundacin Vctor Grfols y
Lucas.
Ierrer Salvans, Pau: Farmaclogo Clnico. Colaborador del Instituto Borja de
Biotica de la Universidad Ramn Llull.
Gracia Guilln, iego: Catedrtico de historia de la medicina de la Universidad
Complutense de Madrid. Presidente del Instituto de Biotica de la Fundacin
Ciencias de la Salud.
]uviny Canal, olors: Enfermera y psicloga. Directora de la Ctedra de
Promocin de la Salud de la Universidad de Girona. Coordinadora del proyecto
ETFERSASO.
Ipez-Pousa,Secundi: Neurlogo. Coordinador de la Unidad de Valoracin de la
Memoria y las Demencias del IAS.
RoyesQui,Albert: Filsofo. Miembro del Observatorio de Biotica y Derecho de la
Universidad de Barcelona (UB).
18
Guia invcstigacin clnica 2013
Terribas Sala, Nria: Jurista. Directora del Instituto Borja de Biotica de la
Universidad Ramn Llull.
INvvs+:caoovvsovicvuvovvaNcvs:
Barbant, ]ean-Christophe (coordinador dcl grupo lrancs): Socilogo.
Investigador asociado a la Universit de Paris-Descartes y a la Universit de
Perpignan.
Bardou, NicoleRaubert:Psicloga y doctoranda asociada al grupo de investigacin
del Observatorio de tica de la Universit de Perpignan.
Bernabet, Marie Thrse: Consultora, profesional de curas y doctoranda asociada
al grupo de investigacin del Observatorio de tica de la Universit de Perpignan.
Cathala, Brengre: Profesional de la intervencin social, mster II Pratique de
l intervention sociale.
Hochking, Anne Sophie: Trabajadora social, sociloga y doctoranda asociada al
grupo de investigacin del Observatorio de tica de la Universit de Perpignan.
Iodowski, Imeric: Jurista, formador asociado al IRTS, doctorando en derecho
pblico de la Universit de Perpignan y del Observatorio de tica de la Universit
de Perpignan.
Sistach, ominique: Profesor titular en Derecho de la Universit de Perpignan.
Sovov+v+vcN:co-aox:N:s+va+:vo:
Cabretosa Martinez, Nria: Secretara Fundacin Campus Arnau dEscala.
Ilins Serradell, Ilia: Documentalista. Sol Carrizo, Iduard: Fundacin
Campus Arnau dEscala. TorresMas,Silvia:Estudiante de enfermera.
GUIA2010
Canimas Brugu, ]oan (rcdactor y coordinador): Filsofo. Coordinador cientfico
del Observatorio de tica Aplicada a la Intervencin Social. AyalaIstrella,Isther:
Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer de Girona. Camps Rovira,
Gemma: Trabajadora social del Instituto Asistencia Sanitaria (IAS). el Pozo
lvarez, ]oan M.: Filsofo. Profesor del Departamento de Filosofa de la UdG.
Ierrer Beltran, ]ordi: Jurista. Profesor de filosofa del derecho de la UdG. Garre
Olmo,]osep: Psiclogo y epidemilogo. Tcnico de la Unidad de Investigacin del IAS.
Ipez-Pousa, Secundi: Neurlogo. Coordinador de la Unidad de Valoracin de la
Memoria y las Demencias del IAS. MonserratVila,Silvia: Traductora e intrprete.
Secretaria tcnica del comit de tica de la investigacin del IAS. Molinuevo Guix,
]os Iuis: Neurlogo. Coordinador de la Unidad de Alzheimer y Otros Trastornos
Cognitivos del Hospital Clnico de Barcelona.Pereda Gmez, Irancisco ]avier:
Magistrado y presidente de la Seccin 14 de derecho civil de la Audiencia Provincial de
Barcelona. VilaltaIranch,]oan: Psiquiatra del IAS. PresasVidal,]ordi: Presidente
de la Asociacin de Familiares de Enfermos de Alzheimer de Cass de la Selva.
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PAUTAS
21
!. Cuvs:ioxvs cvxvv~ivs
+. IxcvivNc:a v+:ca
Las personas tienen derecho a recibir el mejor tratamiento clnico posible y los
profesionales sanitarios la obligacin de garantizarlo. Cualquier actuacin en el
mbito de la salud requiere el consentimiento informado, libre y voluntario del
afectado o, si procede, del tutor, curador, representante elegido o guardador de
hecho.
El bienestar del paciente prevalece sobre los intereses de la ciencia y de la
sociedad.
s muy importantc rccordar c insistir cn quc la misin principal dc los Comits
dc tica dc !nvcstigacin no cs cvaluar la corrcccin cicntlica y jurdica dc
los cstudios clnicos, sino protcgcr y cuidar a las pcrsonas quc participan o
participarn cn cllos. No hay duda dc quc la calidad cicntlica dc un cstudio
cs importantc y condicin ncccsaria para quc lo cvalc y aprucbc cl Comit.
Tambin lo cs quc cumpla la lcy, quc scnala los lmitcs por dcbajo dc los cualcs
un cstudio clnico no sc pucdc autorizar. Pcro la luncin principal dc los
Comits dc tica dc !nvcstigacin cs, una vcz garantizada la calidad cicntlica
y cl cumplimicnto dc la lcy, ir ms all buscando la cxcclcncia tica, cs dccir,
protcgicndo la dignidad, los dcrcchos y la calidad dc vida dc las pcrsonas a las
cualcs sc invita a participar cn un cstudio clnico y prcocuparsc por cl cuidado y
cl trato quc rccibirn a lo largo dc todo cl proccso.
:. Vai:ovz c:vN+v:ca
La investigacin clnica debe perseguir la mejora clnica, estar cientficamente
justificada y bien planteada, y regirse por el criterio de tratar de conseguir el
mximo beneficio con los mnimos riesgos y molestias previstos para el paciente.
El equipo investigador debe tener las aptitudes y condiciones necesarias para
realizar la investigacin.
22
Guia invcstigacin clnica 2013
2.1 Rigor cientico
Scgn la lcgislacin vigcntc, los cstudios clnicos dcbcn basarsc cn cl
conocimicnto cicntlico disponiblc y la inlormacin buscada dcbc suponcr,
prcvisiblcmcntc, un avancc cn cl conocimicnto cicntlico sobrc cl scr humano
o dcbcn mcjorar su cstado dc salud (pcrtincncia dcl cstudio). Solo sc pucdcn
llcvar a cabo cuando sc disponc dc sulicicntcs datos cicntlicos y, cn particular,
cnsayos larmacolgicos y toxicolgicos quc garanticcn quc los ricsgos quc
implica para la pcrsona a la cual sc dirigc son admisiblcs. La invcstigacin dcbc
cstar bicn discnada y tcncr cn cucnta los ltimos avanccs cicntlicos, y cl cquipo
invcstigador las aptitudcs y condicioncs ncccsarias.
1
2.2 Minimizar los riesgos
La lcgislacin tambin scnala quc hay quc minimizar los ricsgos para
las pcrsonas quc participan cn cstudios, rcducir al mnimo cl dolor, la
incomodidad, cl micdo y cualquicr otro ricsgo prcvisiblc, cspccialmcntc cuando
las pcrsonas dcl cnsayo scan mcnorcs, adultos incapaccs dc tomar dccisioncs
o constituyan una poblacin cspccialmcntc vulncrablc a causa dc su situacin
cconmica, mdica o social.
2
. Rvciu+ax:vN+o vu:+a+:vo ov ios vac:vN+vs
Se debe procurar que no se produzca una sobreutilizacin de algn perfil social
o econmico en el reclutamiento de pacientes si no es por un criterio cientfico
ticamente justificable.
c la misma mancra quc no sc dcbc privar a ninguna pcrsona dc los bcnclicios
dc la invcstigacin, ni dcjar ninguna cnlcrmcdad por invcstigar (porquc,
por cjcmplo, la padczcan pocas pcrsonas, o muchas pcro quc scan pobrcs y
quc su tratamicnto no conllcvc grandcs bcnclicios cconmicos), la cquidad
tambin rcquicrc quc ningn grupo social o cconmico soportc una carga
1 Pauta 1 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs
humanos (2002). Art. 3 dcl R 223/2004 dc 6 dc lcbrcro, por cl quc sc rcgulan los
cnsayos clnicos con mcdicamcntos. Art. 8 dcl Protocolo adicional al convcnio sobrc los
dcrcchos humanos y la biomcdicina, rclativo a la invcstigacin biomdica (2005). Art.
4 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos Humanos (2005). Art. 10 y
16 dc la Lcy cspanola 14/2007, dc 3 dc julio, dc invcstigacin biomdica. Art. 12 dc la
cclaracin dc Hclsinki (2008).
2 Art. 3.5 dcl Rcal ccrcto 223/2004, dc 6 dc lcbrcro, por cl quc sc rcgulan los cnsayos
clnicos con mcdicamcntos.
23
Pautas
dc participacin cn invcstigacin clnica supcrior a la quc lc corrcsponda cn
una distribucin justa. Por tanto, no basta con quc cl C! prcstc atcncin a
los critcrios cicntlicos dc rcclutamicnto sino quc tambin dcbc tcncr cn
cucnta los lactorcs quc pucdcn provocar un rcclutamicnto dcsproporcionado
(sobrcutilizacin o sobrccxplotacin) dc algn pcrlil social o cconmico dc
pacicntcs, por cjcmplo dc pcrsonas dc clascs sociocconmicas bajas o quc vivcn
cn rcsidcncias gcritricas o ccntros sociosanitarios, sin quc sca un critcrio
cicntlica y ticamcntc justilicado.
3
. Rvciu+ax:vN+o ov vac:vN+vs s:N vivNa cavac:oao ov
ovc:s:N
La investigacin clnica con pacientes que no tienen plena capacidad de
decisin solo se puede llevar a cabo cuando el estudio tiene relacin directa con
la enfermedad que padece la persona y cuando no se puede hacer con eficacia
equiparable con otras capaces de dar el consentimiento
4
.
4.1 Sobre los conceptos capacidad y competencia
La litcratura cicntlica cn castcllano, inllucnciada por la distincin
cstadounidcnsc cntrc capacity (un trmino con signilicacin psicolgica y clnica)
y competency (un trmino con signilicacin jurdica), a vcccs dilcrcncia capacidad
y compctcncia, pcro lc da una signilicacin invcrsa (o cruzada) a la anglosajona:
utiliza capacidad para rclcrirsc al mbito jurdico y compctcncia para haccrlo
al psicolgico y clnico
5
. Probablcmcntc csta invcrsin la ha motivado cl hccho
dc quc la tradicin jurdica ha usado comnmcntc los trminos incapacitacin
3 Comcntario sobrc la pauta 12 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin
biomdica cn scrcs humanos (2002).
4 \asc: art. 7 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos Humanos (2005),
art. 20.1.b dc la Lcy cspanola 14/2007, art. 5 dcl R 223/2004, pauta 15 dc las Pautas
ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002),
norma 4.8.14 dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/!CH/135/95, art. 15.1.ii dcl
Protocolo adicional al convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la biomcdicina, rclativo a
la invcstigacin biomdica (2005).
5 Sobrc la cucstin tcrminolgica dc los conccptos capacity, competency, capacidad y
compctcncia, vasc S!MNLRA, P. (2008): La capacidad dc los pacicntcs para
tomar dccisioncs: una tarca todava pcndicntc, Rcvista dc la Asociacin Espaola de
Neuropsiquiatra, 2008, vol. XX\!!!, nm. 102, p. 325348.
24
Guia invcstigacin clnica 2013
lcgal, capaz c incapaz, aunquc rccicntcmcntc la cxprcsin ha sido sustituida
por modilicacin dc la capacidad dc obrar.
6
La Lcy cspanola 41/2002, bsica rcguladora dc la autonoma dcl pacicntc y dc
dcrcchos y obligacioncs cn matcria dc inlormacin y documcntacin clnica, no
hacc csta distincin y utiliza capacidad para rclcrirsc a la capacidad dc obrar
natural o dc hccho, y capacidad lcgal para la capacidad dc obrar lcgal o dc
dcrccho, sin quc sc produzca ni motivc ningn tipo dc conlusin.
Scgn cl diccionario dc la Rcal Acadcmia spanola, capacidad signilica aptitud,
talcnto, cualidad quc disponc a alguicn para cl bucn cjcrcicio dc algo, y capacidad
dc obrar aptitud para cjcrccr pcrsonalmcntc un dcrccho y cl cumplimicnto dc una
obligacin. Y compctcncia pcricia, aptitud, idoncidad para haccr algo o intcrvcnir
cn un asunto dctcrminado y tambin atribucin lcgtima a un jucz u otra autoridad
para cl conocimicnto o rcsolucin dc un asunto.
n la litcratura cicntlica sc habla dc capacidad cognitiva y dc pcrsonas con
discapacidad intclcctual para rclcrirsc a sus caractcrsticas psicolgicas. La
Clasilicacin !ntcrnacional dcl Funcionamicnto, dc la iscapacidad y dc la Salud
(C!F) dc la rganizacin Mundial dc la Salud utiliza cl trmino capacidad
para rclcrirsc a la aptitud dc un individuo para rcalizar una tarca o accin. stc
constructo ticnc cl objctivo dc scnalar cl mximo nivcl probablc dc luncionamicnto
quc una pcrsona pucdc obtcncr cn un dominio y un momcnto dctcrminados. Para
cvaluar la habilidad mxima dc la pcrsona, cs ncccsario disponcr dc un contcxto o
cntorno normalizado quc ncutralicc cl dilcrcntc clccto dc los divcrsos contcxtos
o cntornos cn la capacidad dcl individuo. |...| Por tanto, la capacidad rcllcja la
habilidad ajustada cn luncin dcl ambicntc dcl individuo (art. 4.2.3).
n csta Gua sc ha optado por utilizar cl trmino capacidad cn su scntido
dc capacidad lsica o psicolgica. As pucs, sc habla dc capacidad para tomar
dccisioncs, dc capacidad para dar cl conscntimicnto inlormado y dc pcrsonas
sin capacidad o sin plcna capacidad para dar cl conscntimicnto inlormado. Y
dc modilicacin (o limitacin) lcgal dc la capacidad dc obrar para rclcrirsc a
la incapacitacin jurdica, atcndicndo aqucllo quc scnala la disposicin linal
primcra dc la Lcy cspanola 1/2009, dc pcrsonas con modilicacin lcgal dc la
capacidad dc obrar, rchuycndo los trminos incapacitacin lcgal y pcrsonas
incapacitadas lcgalmcntc, a no scr quc ligurcn cn una cita tcxtual.
6 La disposicin linal primcra dc la Lcy 1/2009, dc 25 dc marzo, dicc: l Gobicrno,
cn cl plazo dc scis mcscs dcsdc la cntrada cn vigor dc csta Lcy, rcmitir a las
Cortcs Gcncralcs un Proyccto dc Lcy dc rclorma dc la lcgislacin rcguladora dc los
proccdimicntos dc incapacitacin judicial quc pasaran a dcnominarsc proccdimicntos
dc modilicacin dc la capacidad dc obrar, para su adaptacin a las prcvisioncs dc la
Convcncin !ntcrnacional sobrc los crcchos dc las Pcrsonas con iscapacidad,
adoptada por Nacioncs Unidas cl 13 dc dicicmbrc dc 2006.
25
Pautas
. Ias vuNc:oNvs ov ios Cox:+vs ov I+:ca ov ia INvvs+:cac:N
(CII). Ia :NNovac:N vN ia vvc+:ca ciN:ca
Todos los estudios clnicos deben ser evaluados y aprobados por, al menos, un
CEI. La innovacin en la prctica clnica, situada entre la prctica asistencial
y la investigacin clnica, debera ser contrastada por un equipo sanitario, y si
es significativamente distinta de la mejor prctica habitual, pasar por el control
cientfico y tico de una comisin.
5.1 Ias funciones de un Comit de Itica de la Investigacin (CII)
l artculo 12 dc la Lcy 14/2007 dc invcstigacin biomdica dicc quc los
Comits ticos dc !nvcstigacin dcscmpcnarn las siguicntcs luncioncs:
valuar la cualilicacin dcl invcstigador principal y la dcl cquipo
invcstigador, as como la lactibilidad dcl proyccto.
Pondcrar los aspcctos mctodolgicos, ticos y lcgalcs dcl proyccto
dc invcstigacin.
Pondcrar cl balancc dc ricsgos y bcnclicios anticipados dimanantcs
dcl cstudio.
\clar por cl cumplimicnto dc proccdimicntos quc pcrmitan ascgurar
la trazabilidad dc las mucstras dc origcn humano, sin pcrjuicio dc
lo dispucsto cn la lcgislacin dc protcccin dc datos dc carctcr
pcrsonal.
mitir un inlormc, con la cvaluacin prcvia dcl proyccto dc
invcstigacin, sobrc cualquicr invcstigacin biomdica quc impliquc
intcrvcncioncs cn scrcs humanos o utilizacin dc mucstras biolgicas
dc origcn humano sin pcrjuicio dc otros inlormcs quc dcban scr
cmitidos. No podr autorizarsc o dcsarrollarsc cl proyccto dc
invcstigacin sin cl prcvio y prcccptivo inlormc lavorablc dcl Comit
tico dc !nvcstigacin.
csarrollar cdigos dc bucnas prcticas dc acucrdo con los
principios cstablccidos por cl Comit dc 8iotica dc spana y
gcstionar los conllictos y cxpcdicntcs quc su incumplimicnto gcncrc.
Coordinar su actividad con la dc comits similarcs dc otras
institucioncs.
\clar por la conlidcncialidad y cjcrccr cuantas otras luncioncs lcs
pucda asignar la normativa dc dcsarrollo dc csta Lcy.
Y cl artculo 4.1 dcl ccrcto 406/2006 por cl quc sc rcgulan los rcquisitos y
cl proccdimicnto dc acrcditacin dc los Comits dc tica dc !nvcstigacin
26
Guia invcstigacin clnica 2013
Clnica dicc quc los Comits dc tica dc !nvcstigacin Clnica ticncn como
misin vclar por la protcccin dc los dcrcchos, scguridad y bicncstar dc los
scrcs humanos quc participan cn proycctos dc invcstigacin quc lcs pucdan
conllcvar algn ricsgo lsico o psicolgico y dar garanta pblica, cvaluando
la corrcccin. Y cl 4.2 quc son luncioncs dc los comits las siguicntcs:
valuar los aspcctos mctodolgicos, ticos y lcgalcs y las
modilicacioncs rclcvantcs dc los cnsayos clnicos con mcdicamcntos,
dc conlormidad con lo cstablccido cn cl artculo 17 dcl Rcal ccrcto
223/2004, dc 6 dc lcbrcro por cl quc sc rcgulan los cnsayos clnicos
con mcdicamcntos.
valuar los aspcctos ticos, mctodolgicos y lcgalcs y las
modilicacioncs rclcvantcs dc las invcstigacioncs clnicas con
productos sanitarios.
Haccr un scguimicnto dc los cnsayos clnicos con mcdicamcntos y
dc las invcstigacioncs clnicas con productos sanitarios. l comit
dcbc tcncr inlormacin actualizada dc la situacin dc los cnsayos
clnicos con mcdicamcntos c invcstigacioncs clnicas con productos
sanitarios rcalizados cn su mbito dc actuacin, como mnimo una
vcz al ano.
valuar los aspcctos mctodolgicos, ticos y lcgalcs dc los cstudios
postautorizacin con mcdicamcntos.
valuar los aspcctos mctodolgicos, ticos y lcgalcs dc los cstudios
larmacogcnmicos y larmacogcnticos.
valuar los aspcctos mctodolgicos, ticos y lcgalcs dc otros
proycctos dc invcstigacin biomdica quc sc lcs pucdan cncomcndar.
Tal como sc ha scnalado cn la pauta 1 dc csta Gua, cs ncccsario insistir cn quc
la misin principal dc los Comits dc tica dc !nvcstigacin no cs cvaluar la
corrcccin cicntlica y jurdica dc los cstudios clnicos, sino protcgcr y cuidar
a las pcrsonas quc participan o participarn cn cllos. No hay duda dc quc la
calidad cicntlica dc un cstudio cs importantc y condicin ncccsaria para quc
lo cvalc cl Comit. Tambin lo cs quc cumpla la lcy, quc scnala los lmitcs por
dcbajo dc los cualcs un cstudio clnico no sc pucdc autorizar. Pcro la luncin
principal dc los Comits dc tica dc !nvcstigacin cs, una vcz garantizada la
calidad cicntlica y cl cumplimicnto dc la lcy, ir ms all buscando la cxcclcncia
tica, cs dccir, protcgcr la dignidad, los dcrcchos y la calidad dc vida dc las
pcrsonas y prcocuparsc por cl cuidado y cl trato quc rccibirn.
27
Pautas
5.2 Innovacin en la prctica clinica
Como sc ha scnalado cn algunas ocasioncs, la innovacin cn la prctica
clnica sc cncucntra cntrc la asistcncia sanitaria habitual y la invcstigacin
clnica, cn una zona indclinida y sin rcgulacin jurdica. Consistc cn pcqucnas
innovacioncs cn la prctica clnica habitual sin cl discno o proyccto propio dc
la invcstigacin y sobrc las cualcs cl prolcsional sanitario ticnc lundamcntadas
razoncs para considcrar quc cl cocicntc bcnclicios/ricsgos y molcstias dc
la innovacin cs supcrior al dcl proccdimicnto habitual. Por cjcmplo, la
utilizacin durantc una intcrvcncin quirrgica dc una va dc abordajc
dilcrcntc a la cstandarizada porquc sc considcra mcnos agrcsiva, o la aplicacin
dc un lrmaco para una indicacin dilcrcntc a la aprobada porquc hay bucnas
razoncs para considcrar quc sc pucdc aportar bcnclicios al pacicntc.
La innovacin cn la prctica clnica sc dcbcra contrastar sicmprc con un cquipo
dc prolcsionalcs antcs dc llcvarla a cabo. Y cuando sca lo sulicicntcmcntc
signilicativa por cl grado dc dcsviacin sobrc la mcjor prctica habitual o por
cl potcncial ricsgo o molcstias quc conllcva, dcbcra cvaluarla una comisin a
partir dcl protocolo lormal dc invcstigacin, tal y como scnala cl Comit dc
8iotica dc Cataluna
7
.
6. Pav+:c:vac:N vN vi CII ov uN vsvvc:ai:s+a vN va+oiocas
:NvaN+:ivs v ov vvvsoNas aoui+as s:N vivNa cavac:oao ov
ovc:s:N
Cuando el CEI evale estudios clnicos que se dirijan a personas menores de
edad o adultos sin plena capacidad de decisin, en esta evaluacin debe
participar una persona experta en el tratamiento de la poblacin que se reclutar
en la investigacin, o se le debe haber pedido asesoramiento.
l artculo 14.4.b dcl Rcal ccrcto 223/2004 dicc lo siguicntc: Cuando
cl comit cvalc cnsayos clnicos quc sc rclicran a mcnorcs o a sujctos
7 \asc Comit dc 8iotica dc Catalunya (2011): Aspectes tics de la innovaci clnica. La
cirurgia com a exemple. Los micmbros dcl grupo dc trabajo dcl Comit dc 8iotica dc
Cataluna considcran quc no dcbcra scr cl C! quin haga csta cvaluacin porquc cs
un comit muy pcnsado para la invcstigacin larmacolgica || y ticncn unas luncioncs
cspcclicas dondc dilcilmcntc pucdcn tcncr cabida los aspcctos ticos y cicntlicos
rclativos a la innovacin clnica.
28
Guia invcstigacin clnica 2013
incapacitados, contar con cl ascsoramicnto dc al mcnos una pcrsona con
cxpcricncia cn cl tratamicnto dc la poblacin quc sc incluya cn cl cnsayo.
8
y. Pav+:c:vac:N vN vi CII ov uN vvvvvsvN+aN+v ov ias
asoc:ac:oNvs ov vac:vN+vs
En los CEI debera participar un representante de las asociaciones de pacientes.
La rccomcndacin dcl artculo 18 dc la cclaracin Univcrsal dc 8iotica
y crcchos Humanos dicc quc sc ticnc quc promovcr la transparcncia cn la
adopcin dc dccisioncs, cstablcccr un dilogo pcrmancntc cntrc las pcrsonas y
los prolcsionalcs intcrcsados y la socicdad cn conjunto, y promovcr un dcbatc
pblico pluralista c inlormado, cn cl cual sc cxprcscn todas las opinioncs
pcrtincntcs. l comcntario sobrc la pauta 2 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs
para la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002) dicc: Los comits
dc cvaluacin tica nacionalcs o localcs dcbcran cstar compucstos dc tal lorma
quc scan capaccs dc proporcionar una cvaluacin complcta y adccuada dc las
propucstas dc invcstigacin prcscntadas. n gcncral, sc considcra quc dcbcran
incluir mdicos, cicntlicos y otros prolcsionalcs como cnlcrmcras, abogados,
cspccialistas cn tica y rcligiosos, as como lcgos cualilicados para rcprcscntar
los valorcs culturalcs y moralcs dc la comunidad y ascgurar quc los dcrcchos
dc los sujctos scrn rcspctados. cbcran incluir hombrcs y mujcrcs. Cuando la
poblacin diana dcl cstudio scan pcrsonas sin cducacin o anallabctas, tambin
dcbcran participar cn cl comit o scr invitadas a cxprcsar sus puntos dc vista.
|| Un comit dc cvaluacin tica nacional o local, rcsponsablc dc la cvaluacin
y aprobacin dc propucstas dc invcstigacin patrocinadas cxtcrnamcntc, dcbcra
tcncr cntrc sus micmbros o consultorcs pcrsonas quc sc cncucntrcn lamiliarizadas
con las costumbrcs y tradicioncs dc la poblacin o comunidad cn cucstin, y quc
scan scnsiblcs a asuntos rclativos a la dignidad humana.
l uropcan Paticnts Forum, una organizacin quc cn cl momcnto dc
cscribir cstas lncas rcprcscnta a 50 asociacioncs dc alcctados dc toda uropa,
rccomicnda lirmcmcntc la inclusin dc un rcprcscntantc dc los pacicntcs cn
las dclibcracioncs dc los C!. Y lo justilica dicicndo quc i la valoracin dc
los hipotticos bcnclicios y dc los ricsgos y las molcstias prcvistos scra ms
cuidadosa, ii sc ascgurara quc la rcvisin tica cstuvicsc ccntrada cn cl pacicntc,
8 \cr tambin cl artculo 5.g dc la ircctiva 2001/20/C dcl Parlamcnto uropco y dcl
Conscjo, rclativa a la aplicacin dc bucnas prcticas clnicas cn la rcalizacin dc cnsayos
clnicos con mcdicamcntos.
29
Pautas
y iii sc garantizara quc cl proccso y los documcntos dc conscntimicnto
inlormado lucran ms comprcnsiblcs.
9
Paticnt Partncr, un proyccto curopco con cl objctivo dc idcntilicar las
ncccsidadcs dc los pacicntcs quc participan cn cstudios clnicos, tambin
rccomicnda incorporar la pcrspcctiva dcl pacicntc cn la toma dc dccisioncs
ticas, y lo justilica dc la siguicntc lorma: i los pacicntcs ticncn un conocimicnto
cxpcrimcntal quc cs dilcrcntc al conocimicnto cxpcrimcntal cicntlico, y ii la
participacin dc las asociacioncs dc pacicntcs, cl vchculo para transmitir cstc
conocimicnto, ascgurara quc los tratamicntos cxpcrimcntalcs y sus rcsultados
cstuvicscn ms adaptados a las ncccsidadcs dc los pacicntcs.
10
La lcgislacin actual no prcv la prcscncia cn cl C! dc ningn rcprcscntantc
dc asociacioncs dc cnlcrmos,
11
pcro scra rccomcndablc quc lormascn partc
dc cllos. Adcms dc las razoncs antcriormcntc scnaladas, la participacin dc
un rcprcscntantc dc las asociacioncs dc cnlcrmos cn la dclibcracin dcl C!
lacilitara quc cstas asociacioncs cstuvicscn inlormadas dc los cstudios clnicos
quc sc rcalizan, lo cual pcrmitira quc pudicscn dar apoyo a las pcrsonas quc sc
cncucntran cn la situacin dc tcncr quc autorizar o ncgar la participacin cn un
cstudio clnico (vasc la pauta 25).
9 uropcan Paticnts Forum (2011): Review of the EU Clinical Trials Directive (ircctivc
2001/20/C).
10 \asc Policy recommendation on Patient Involvement in Clinical research, Patient Partner,
7th Framcwork programmc ol thc uropcan Commission
11 Art. 12 dcl Rcal ccrcto 223/2004, dc 6 dc lcbrcro, por cl quc sc rcgulan los cnsayos
clnicos con mcdicamcntos. Art. 2 dcl ccrcto 406/2006 dc la Gcncralitat dc Cataluna,
por cl cual sc rcgulan los rcquisitos y cl proccdimicnto dc acrcditacin dc los comits dc
tica dc la invcstigacin clnica. Scgn datos dcl cstudio !mpact on Clinical Rcscarch
ol uropcan Lcgislation. uropcan lorum lor good clinical practicc. 2009, hay una
tcndcncia al alza dc incluir rcprcscntantcs dc pacicntcs cn los comits dc tica a nivcl
curopco. l 2003, cl 40 dc los comits tcnan rcprcscntantcs, y cl 2007 cl 48.
31
!!. \~iov~cix bv ios nvxvvicios,
vivscos v :oivs:i~s
8. R:vscos v xoivs+:as
La minimizacin o ausencia de riesgos no es una condicin suficiente para
garantizar el respeto a las personas que participarn en un estudio clnico.
Tambin hay que ponderar las molestias, es decir, las incomodidades, el
miedo, la coercin o cualquier perturbacin leve y temporal del bienestar o la
tranquilidad que se pueda producir, especialmente en las personas vulnerables.
l cnunciado dc csta rccomcndacin ya cs sulicicntcmcntc cxplcito y no son
ncccsarias ms aclaracioncs quc las dcl signilicado dc los conccptos ricsgo y
molcstia.
8.1 Il concepto riesgo
l conccpto ricsgo cs utilizado dc dilcrcntcs mancras, dc las cualcs cabc
dcstacar trcs:
i. Probabilidad dc quc un dano sc produzca. A vcccs sc habla dc ricsgo
como sinnimo dc probabilidad y sc dicc, por cjcmplo, quc algo con
muy poco ricsgo pucdc producir grandcs danos. stc uso nos parccc
inapropiado, porquc complica inncccsariamcntc aqucllo quc pucdc scr
dicho dc lorma clara cn lcnguajc matcmtico. Por cjcmplo, quc hay
una probabilidad 5 dc quc algo ocurra, o incluso quc hay muchas
probabilidadcs dc quc algo ocurra.
!dcntilicacin dc los posiblcs danos y dctcrminacin dc la probabilidad
dc quc sc produzcan. stc cs cl uso quc sc hacc dcl conccpto ricsgo cn
los protocolos dc invcstigacin clnica y cn las hojas dc inlormacin
y conscntimicnto: sc idcntilican los posiblcs danos (caractcrsticas,
intcnsidad, rcvcrsibilidad y duracin) y sc dctcrmina la probabilidad
dc quc sc produzcan. Por cjcmplo, sc inlorma al pacicntc dc quc cn los
cstudios rcalizados hasta ahora un 5 dc los participantcs ha sulrido
nuscas, o quc si participa cn cl cstudio pucdc sulrir nuscas.
32
Guia invcstigacin clnica 2013
ii. n csta Gua sc rccurrc a cstc signilicado cuando sc habla dc inlormar
al pacicntc dc los ricsgos dc un cstudio clnico, cs dccir, dc los danos
y dc la probabilidad dc quc sc produzcan. Por cjcmplo, cuando sc pidc
inlormar dc los ricsgos dc un cstudio clnico a los pacicntcs o, como sc
hacc cn csta pauta 8, minimizar los ricsgos, cs dccir, rcducir o anular
los posiblcs danos, la probabilidad dc quc sc produzcan, y si cs posiblc
ambas cosas a la vcz.
iii. \aloracin dc los posiblcs danos y dc la probabilidad dc quc sc
produzcan. n cstc uso dcl conccpto ricsgo sc hacc una valoracin
dcl dano idcntilicado (por cjcmplo, sc considcra quc los danos quc sc
pucdcn sulrir son muy pcqucnos), dc la probabilidad dc quc acontczca
(por cjcmplo, sc considcra quc la probabilidad dc quc sc produzcan cs
muy alta) y dc la rclacin cntrc ambos (por cjcmplo, sc considcra quc los
ricsgos dc un cstudio clnico son muy pcqucnos).
Algunos tcxtos, por cjcmplo, cl Report and Recommendations. Research
Involving Children (1977) y cl Code of Federal Regulation (2009),
1
hablan
dc la probabilidad y la magnitud dc los danos y las molcstias. l
conccpto magnitud pucdc llcvar a conlusin porquc ticnc, al mcnos,
dos signilicados posiblcs: pucdc rclcrirsc al tipo dc dano (caractcrsticas,
intcnsidad, rcvcrsibilidad y duracin), con lo cual lc daramos cl
signilicado scnalado cn cl punto ii, pcro tambin pucdc rclcrirsc a la
importancia quc lc otorgamos, con lo cual lc daramos cl signilicado
scnalado cn cstc punto iii.
ccir dc un cstudio clnico quc ticnc, o dcbcra o no tcncr, unos ricsgos
muy pcqucnos, pcqucnos, modcrados, clcvados o muy clcvados cs til y
ncccsario. Sin cmbargo, cn muchas ocasioncs cs dilcil dc dctcrminar.
n la pauta 10 dc csta Gua sc ha abordado csta cucstin y sc proponc
una cscala para dctcrminarlo.
8.2 Ias molestias
n algunas ocasioncs sc ha scnalado quc, dc lorma cstricta, cl conccpto
ricsgo dcbcra incluir las molcstias, porquc tambin pucdcn considcrarsc
danos, aunquc muy lcvcs y tcmporalcs. Sin cmbargo, cn biotica, mcdicina y
dcrccho sc contina hablando dc ricsgos y molcstias, o dc ricsgos y cargas,
ricsgos c inconvcnicntcs c incluso dc ricsgos y costos. n csta Gua sc
1 NAT!NAL CMM!SS!N FR TH PRTCT!N F HUMAN
SU8JCTS F 8!M!CAL AN 8HA\!RAL RSARCH (UA)
(1977): Report and recommendations. Research Involving Children, dclinicin dc ricsgo
mnimo. PARTMNT F HALTH AN HUMAN SR\!CS (UA) (rcv.
2009): Code of Federal Regulation, Title 45 Public Welfare. Part 46, Protection of Human
Subjects, 46.102 i.
33
Pautas
distinguir y hablar dc ricsgos y molcstias i para no olvidar la ncccsidad dc
contcmplar aqucllo quc sc suclc cntcndcr por molcstias y quc, al lado dc los
posiblcs danos cstrictamcntc clnicos, pudicran qucdar minusvaloradas o
incluso olvidadas, ii porquc cn los cstudios clnicos los danos y las molcstias
suclcn tcncr un tratamicnto prcdictivo distinto: los primcros suclcn cstar sujctos
a la probabilidad, micntras quc las molcstias cs posiblc prcvcrlas con casi total
scguridad. n csta Gua sc cntcndcr por molcstias los inconvcnicntcs, las
incomodidadcs, los micdos, las cocrcioncs o cualquicr otra pcrturbacin lcvc y
tcmporal dc la tranquilidad dc las pcrsonas quc participan cn un cstudio clnico
y dc sus cuidadorcs o pcrsonas allcgadas.
l artculo 7.b dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos
Humanos (2005), por cjcmplo, dicc quc Las actividadcs dc invcstigacin
quc no cntrancn un posiblc bcnclicio dirccto para la salud sc dcbcran llcvar
a cabo nicamcntc dc modo cxccpcional, con las mayorcs rcstriccioncs,
cxponicndo a la pcrsona |quc no ticnc capacidad dc dar su conscntimicnto|
nicamcntc a un ricsgo y una cocrcin mnimos. l comcntario sobrc la
pauta 2 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica
cn scrcs humanos (2002), quc no pucdc cxponcrsc a las pcrsonas a ricsgos
o inconvcnicntcs sin ningn propsito y quc aun cuando no haya ricsgo
dc dano, la prdida dc ticmpo dc los sujctos y dc los invcstigadorcs cn
actividadcs improductivas rcprcscnta la prdida dc un rccurso valioso. Y cl
artculo 3.5 dcl Rcal ccrcto 223/2004, quc cl cnsayo clnico dcbc cstar
discnado para rcducir al mnimo posiblc cl dolor, la incomodidad, cl micdo y
cualquicr otro ricsgo prcvisiblc cn rclacin con la cnlcrmcdad y cdad o grado
dc dcsarrollo dcl sujcto.
. Pvi:cvo ov xax:x:zac:N ov ios nvNvv:c:os No o:vvc+os v
ov x:N:x:zac:N ov ios v:vscos v xoivs+:as
En la valoracin de estudios clnicos, hay que estar alerta a la maximizacin
de los hipotticos beneficios para la ciencia (beneficios no directos) y a la
minimizacin de los posibles riesgos y molestias previstos para los pacientes que
pueda provocar el diferente mbito de afectacin.
Las dcclaracioncs intcrnacionalcs, la lcgislacin y la litcratura cicntlica cuando
hablan dc los hipotticos bcnclicios dc los cstudios clnicos suclcn rclcrirsc a
hipotticos bcnclicios i para la cicncia, ii para la salud dc luturos pacicntcs y iii
para la salud dc los pacicntcs quc participarn cn cl cstudio. Los dos primcros
tipos dc bcnclicio son los quc aqu llamarcmos hipotticos beneficios no directos
(8N) y cl tcrccr tipo hipotticos beneficios directos (8st). Los 8N tambin
34
Guia invcstigacin clnica 2013
son llamados bcnclicios indircctos, socialcs o incluso dc utilidad social. c
todos los cstudios clnicos sc cspcran 8N, y no sc aprucba ninguno quc no
aportc nucvos conocimicntos a la mcdicina.
No hay duda dc quc cuando sc habla dc hipotticos bcnclicios (dircctos y no
dircctos) y dc ricsgos, sc habla dc bcnclicios y ricsgos clnicos. Sin cmbargo,
cs obvio quc cn un cstudio clnico no solamcntc sc poncn cn jucgo cstc tipo dc
bcnclicios y ricsgos, sino tambin los cconmicos, curricularcs, dc prcstigio
o incluso dc autocstima o amor por cl cnigma cicntlico: los promotorcs
invicrtcn dincro y los invcstigadorcs ticmpo y a vcccs dincro, dc lo cual
cspcran obtcncr progrcsos para la cicncia y bcnclicios para los pacicntcs,
pcro cn la mayora dc las ocasioncs tambin dincro, rcconocimicnto o vcr
satislcchas sus inquictudcs. Asimismo, cstos hipotticos bcnclicios y ricsgos
y tambin molcstias alcctan, cn un scntido amplio, a muchos ms actorcs
o scctorcs. ntcndcrcmos por mbito de afectacin las pcrsonas, scctorcs o
institucioncs sobrc los cualcs sc pucdcn haccr clcctivos los posiblcs bcnclicios
y los posiblcs ricsgos y molcstias dc un cstudio clnico. Los ms lcilcs dc
idcntilicar son: los pacicntcs quc participarn cn cl cstudio, sus cuidadorcs,
los luturos pacicntcs, la cicncia, los invcstigadorcs, los promotorcs y cl ccntro
sanitario cn cl quc sc rcaliza cl cstudio. Todo csto constituyc, como sc sabc,
una rcd dc intcrcscs a vcccs contrapucstos. n la Tabla 1 sc han considcrado
los mbitos dc alcctacin ms lrccucntcs cn las invcstigacioncs clnicas.
Tabla 1: mbito dc alcctacin
Istudios clinicos con Bst Istudios clinicos solo con BN
Hipotticos
bcnccios
Ricsgos y mo
lcstias prcvistos
Hipotticos
bcnccios
Ricsgos y mo
lcstias prcvistos
Pacicntcs rcclutados X X X
Cuidadorcs X X X X
Futuros pacicntcs X X
Cicncia X X
!nvcstigadorcs X X X X
Promotorcs X X X X
Ccntro sanitario X X X X
l dilcrcntc mbito dc alcctacin y cl dilcrcntc tipo dc bcnclicios, ricsgos
y molcstias, haccn quc dcba cxtrcmarsc la prccaucin cuando sc comparan
magnitudcs dc naturalcza bicn distinta. Por cjcmplo, cuando sc comparan los
hipotticos 8N para la cicncia y para los luturos pacicntcs con los ricsgos
y las molcstias para los pacicntcs rcclutados, sc corrc cl ricsgo dc multiplicar
los 8N por una n1 cxtraordinariamcntc alta (todas las pcrsonas alcctadas
prcscntcs y luturas quc sc bcncliciarn dc los rcsultados dc la invcstigacin),
y cn cambio, los ricsgos y las molcstias prcvistos por una n2 muy baja (solo
35
Pautas
las pcrsonas quc participarn cn la invcstigacin). n dclinitiva, pucdc pasar
quc por un critcrio utilitarista sc considcrc quc pucsto quc los bcnclicios
calculados son muy supcriorcs a los ricsgos y las molcstias prcvistos, aunquc
cstos scan clcvados para las pcrsonas quc participan cn cl cstudio, mcrccc
la pcna rcalizarlo. Como sc sabc, cstc lactor ha justilicado cnsayos clnicos
ticamcntc abcrrantcs.
n cstc scntido hay quc tcncr mucho cuidado con la intcrprctacin dc algunas
pautas quc cstablcccn una proporcionalidad cntrc los bcnclicios potcncialcs,
sin concrctar si son solo no dircctos o tambin dircctos, y los ricsgos y las
molcstias clnicos prcvistos, quc sicmprc lo son para los pacicntcs. La
proporcionalidad dc la quc sc habla pucdc scr muy mal intcrprctada pucsto
quc los mbitos dc alcctacin son, como sc ha dicho, distintos. Por cjcmplo, cl
artculo 21 dc la cclaracin dc Hclsinki, quc dicc: La invcstigacin mdica
cn scrcs humanos solo dcbc rcalizarsc cuando la importancia dc su objctivo
cs mayor quc cl ricsgo inhcrcntc y los costcs para la pcrsona quc participa
cn la invcstigacin, o cl artculo 16 dcl Convcnio dc vicdo, quc dicc:
Quc los ricsgos cn quc pucda incurrir la pcrsona no scan dcsproporcionados
con rcspccto a los bcnclicios potcncialcs dcl cxpcrimcnto o cl artculo
6.1 dcl Protocolo adicional al convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la
biomcdicina, rclativo a la invcstigacin biomdica (2005), quc dicc: La
invcstigacin no ticnc quc suponcr para cl scr humano un ricsgo o rcstriccin
dcsproporcionado con rcspccto a los bcnclicios potcncialcs.
+o. v+vvx:Nac:N, vvaiuac:N v coxvavac:N ov ios
nvNvv:c:os, ios v:vscos v ias xoivs+:as
Adems de identificar o describir los hipotticos beneficios y los riesgos
y las molestias previstos, el protocolo del estudio clnico debera evaluarlos y
compararlos con el riesgo mnimo y el beneficio mximo; el CEI debera validarlo
o corregirlo; y si el estudio fuera aprobado, la hoja de informacin debera
informar de ello al paciente, tutor, curador, representante elegido o guardador de
hecho, advirtindole del factor subjetivo que interviene en esta valoracin.
10. 1 Ia ecuacin benecios/riesgos y molestias
n tica dc la invcstigacin clnica hay dos cucstioncs muy dclicadas: la
pondcracin dc la ccuacin cntrc los hipotticos bcnclicios (dircctos y no
dircctos) y los ricsgos y las molcstias prcvistos, y cl proccso dc conscntimicnto
inlormado. n cuanto a la pondcracin dc la rclacin cntrc los bcnclicios y los
36
Guia invcstigacin clnica 2013
ricsgos y las molcstias, cn cstudios clnicos cn lasc !! y !!! hay quc dctcrminar y
haccr comparacioncs cntrc, al mcnos, cstos cinco lactorcs:
i. Las caractcrsticas y la probabilidad dc los hipotticos bcnclicios para la
cicncia y para luturos pacicntcs, cs dccir, los hipotticos bcnclicios no
dircctos dcl cstudio (8N).
ii. Las caractcrsticas y la probabilidad dc los hipotticos bcnclicios para
la salud dc los pacicntcs quc participcn cn cl cstudio, cs dccir, los
bcnclicios dircctos dcl cstudio (8st).
iii. Las caractcrsticas y la probabilidad dc los danos y las molcstias prcvistos
para los pacicntcs quc participcn cn cl cstudio (RMst).
iv. Las caractcrsticas y la probabilidad dc quc sc produzcan los bcnclicios
rcalcs o prcvistos para la salud dc los pacicntcs siguicndo la mcjor
prctica clnica habitual, validada y disponiblc, para la patologa cn
gcncral o para cl pacicntc cn particular, cs dccir, cl bcnclicio dirccto
mximo (8max).
v. Las caractcrsticas y la probabilidad dc quc sc produzcan los danos y las
molcstias rcalcs o prcvistos para los pacicntcs siguicndo la mcjor prctica
clnica habitual, validada y disponiblc, para la patologa cn gcncral o
para cl pacicntc cn particular, cs dccir, cl ricsgo y las molcstias mnimos
(RMmin).
stos cinco lactorcs sc articulan cn una cspccic dc balanza quc los
invcstigadorcs, promotorcs, micmbros dc los C!, pacicntcs, tutorcs,
curadorcs, rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc hccho dcbcn pondcrar
a la hora dc dccidir si la invcstigacin prospcra o, cn cl caso dc los ltimos,
si participan cn clla. No cs ncccsario insistir cn la complcjidad dc csta tarca.
37
Pautas
Grfico 1
Asimismo, las dircctriccs intcrnacionalcs y la lcgislacin vigcntc scnalan quc
un cstudio clnico solo sc pucdc rcalizar si los ricsgos y las molcstias prcvistos
sc han sopcsado y no son dcsproporcionados cn rclacin con los bcnclicios
potcncialcs, y quc corrcspondc al C! haccr csta pondcracin. Por cjcmplo, cl
artculo 18 dc la cclaracin dc Hclsinki (2008) dicc quc Todo proyccto dc
invcstigacin mdica cn scrcs humanos dcbc scr prcccdido dc una cuidadosa
comparacin dc los ricsgos y los costos para las pcrsonas y las comunidadcs quc
participan cn la invcstigacin, cn comparacin con los bcnclicios prcvisiblcs
para cllos y para otras pcrsonas o comunidadcs alcctadas por la cnlcrmcdad quc
sc invcstiga. l artculo 12.2.c dc la Lcy cspanola 14/2007 dc !nvcstigacin
biomdica, quc una dc las luncioncs dc los C! cs Pondcrar cl balancc dc
ricsgos y bcnclicios anticipados dimanantcs dcl cstudio. Y cl artculo 3.5
dcl Rcal ccrcto 223/2004, quc tanto cl umbral dc ricsgo como cl grado
dc incomodidad dcbcn scr dclinidos dc mancra cspcclica y monitorizados
durantc cl cnsayo, cspccialmcntc cuando los sujctos dcl cnsayo scan mcnorcs,
adultos incapaccs o constituyan una poblacin cspccialmcntc vulncrablc dcbido
a su situacin cconmica, mdica o social.
2
A pcsar dc la complcjidad dc dctcrminar y haccr comparacioncs cntrc los
cinco lactorcs antcs scnalados y dcl mandato tico y lcgislativo dc haccrlo, no
disponcmos dc indicadorcs ni oricntacioncs conscnsuados quc lacilitcn csta
2 \cr tambin cl art. 20 dc la cclaracin Univcrsal dc 8iotica y crcchos Humanos
(2005), la considcracin 4 y los art. 3.2.a y 5.f dc la ircctiva 2001/20/C, cl art. 14 dc
la Lcy cspanola 14/2007, y cl art. 3.c dcl R 223/2004.
38
Guia invcstigacin clnica 2013
tarca. sta pauta 10 aborda dicha cucstin y proponc una cscala dc 8cnclicios,
Ricsgos y Molcstias cn studios Clnicos (8R!MC).
10.2 Indeterminacin clinica o equilibrio clinico (clinical equipoise)
8cnjamin Frccdman
3
incorpor cl conccpto clinical cquipoisc cn la biotica,
y lo considcr imprcscindiblc para la corrcccin tica cn los cstudios clnicos
alcatorizados. Sc da una situacin dc indctcrminacin, inccrtidumbrc o
cquilibrio clnico, quc cs dc las dilcrcntcs lormas como ha sido traducido
clinical equipoise, cuando los micmbros dc la comunidad cicntlica, basndosc
cn argumcntos cohcrcntcs y contrastados, no sc poncn dc acucrdo con cul
dc las dilcrcntcs cstratcgias dc tratamicnto (la mcjor prctica clnica habitual,
cl tratamicnto cxpcrimcntal o cl placcbo) pucdc rcsultar ms bcncliciosa o
pcrjudicial para las pcrsonas quc participcn. dicho dc otra mancra: todos
los posiblcs tratamicntos ticncn la misma inccrtidumbrc, o cquilibrio, cn la
valoracin dc la magnitud y probabilidad dc los hipotticos bcnclicios dircctos
y dc los ricsgos y las molcstias prcvistos.
Sc considcra quc solo pucdcn autorizarsc invcstigacioncs clnicas
alcatorizadas cn lasc !! y !!! si sc da una situacin dc indctcrminacin
clnica. Si hubicra cl convcncimicnto contrastado dc quc una cstratcgia dc
tratamicnto cs mcjor quc otra, la participacin alcatoria no sc considcrara
ticamcntc corrccta.
10.3 Ios hipotticos benecios directos
Sc pucdc considcrar quc cn la valoracin tica dc los cstudios clnicos no sc
dcbcra hablar dc posiblcs bcnclicios para los pacicntcs quc participan cn cllos,
ni, por tanto, tcncrlos cn cucnta cn la valoracin, porquc cstc no cs cl objctivo
principal dc la invcstigacin clnica y, sobrc todo, porquc haccrlo pucdc llcvar
a una lalsa idca tcraputica (therapeutic misconception). Una mucstra dc la
ncccsidad dc cvitar cstc pcligro podra scr, por cjcmplo, quc la distincin cntrc
invcstigacin tcraputica (quc suponc un bcnclicio dirccto para cl pacicntc
quc participa) c invcstigacin no tcraputica (sin bcnclicio individual dirccto)
quc cstablcca la cclaracin dc Hclsinki cn la vcrsin dcl 1964, dcsaparcci cn
la rcvisin rcalizada cn dimburgo cl ano 2000.
s cicrto quc, cn un scntido cstricto, ninguna invcstigacin pucdc scr
considcrada tcraputica, prccisamcntc porquc sc cncucntra cn una lasc
cxpcrimcntal cuyo objctivo cs dcmostrar o rclutar hiptcsis, no producir
bcnclicios cn los pacicntcs rcclutados. Y tambin quc hay quc cstar atcntos al
3 FRMAN, 8. (1987): Equipoise and the Ethics of Clinical Research, N. ngl J Mcd,
\ol. 317, No 3 16 July 1987, pp. 1415.
39
Pautas
hccho dc quc hablar dc posiblcs bcnclicios para la salud dcl pacicntc pucda
scr cxplotado por promotorcs o invcstigadorcs con pocos cscrpulos a la hora
dc captar pacicntcs. Ahora bicn, hay al mcnos dos razoncs para considcrar
la ncccsidad dc hablar y dctcrminar los hipotticos bcnclicios dc un cstudio
clnico cn la salud dc los pacicntcs quc participcn cn l:
i. Las dcclaracioncs intcrnacionalcs cstablcccn la ncccsidad dc considcrar
los bcnclicios potcncialcs dc los cstudios clnicos, cntrc los quc tambin
sc incluycn los quc pucdcn rcpcrcutir cn la salud dc los pacicntcs quc
participcn cn cllos. l rcchazo dc la cclaracin dc Hclsinki dcl
conccpto invcstigacin tcraputica, quc, por cjcmplo, no invalida
quc cl artculo 18 dc csta misma cclaracin considcrc quc Todos
los proycctos dc invcstigacin mdica con scrcs humanos dcbcn cstar
prcccdidos por una cuidadosa comparacin dc los ricsgos y cargas para
las pcrsonas dc las comunidadcs quc participan, cn comparacin con los
bcnclicios quc sc prcvn para cllos y para otras pcrsonas o comunidadcs
alcctadas por la cnlcrmcdad quc sc invcstiga. quc cl artculo 7.b
dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos Humanos
(2005) diga quc Las actividadcs dc invcstigacin quc no cntrancn un
posiblc bcnclicio dirccto para la salud solo sc llcvaran a cabo dc mancra
cxccpcional.
ii. s un hccho quc cn lascs !! y !!! dc un cstudio clnico sc pucdan cspcrar
o no bcnclicios para la salud dc los pacicntcs quc participcn cn l, y
csta cs una inlormacin quc los micmbros dcl C!, y sobrc todo los
pacicntcs, tutorcs, curadorcs, rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc
hccho dcbcn conoccr. Y csto no solamcntc por una cucstin dc vcracidad
y transparcncia, sino porquc cn muchos cstudios clnicos no cs sulicicntc
idcntilicar los ricsgos y las molcstias (RMst) y compararlos con los dc la
mcjor prctica clnica habitual, validada y disponiblc, para la patologa o
para cl pacicntc cn particular (RMmin), sino quc tambin cs ncccsario
idcntilicar los hipotticos bcnclicios quc la participacin cn cl cstudio
clnico pucdcn tcncr cn la salud dc los pacicntcs (8st) y compararlos
con los bcnclicios rcalcs o cspcrados dc la mcjor prctica clnica habitual,
validada y disponiblc, para la patologa cn gcncral o para cl pacicntc cn
particular (8max). n algunas ocasioncs pucdc ocurrir, por cjcmplo,
quc los ricsgos y las molcstias dcl cstudio scan supcriorcs a los ricsgos y
las molcstias mnimos, y sin cmbargo los invcstigadorcs, los micmbros
dcl C! y los pacicntcs, tutorcs, curadorcs, rcprcscntantcs clcgidos o
guardadorcs dc hccho considcrcn quc son unos ricsgos y unas molcstias
quc valc la pcna asumir porquc los hipotticos bcnclicios dcl cstudio
clnico son muy supcriorcs a los dc la mcjor prctica clnica habitual,
validada y disponiblc, para la patologa cn gcncral o para cl pacicntc cn
particular.
40
Guia invcstigacin clnica 2013
As pucs cn csta Gua dilcrcnciarcmos cntrc hipotticos bcnclicios dircctos
(8st), quc son los quc pucdcn inl luir positivamcntc cn la salud dc la pcrsona
quc participa cn cl cstudio clnico, c hipotticos bcnclicios no dircctos
(8N), quc son los quc pucdcn rcpcrcutir cn cl bicn dc la cicncia y dc luturos
pacicntcs.
Hablarcmos dc bcnclicios hipotticos porquc cn un cstudio clnico los
bcnclicios quc sc cspcran sicmprc son incicrtos, posiblcs. Prccisamcntc por
cso sc hacc cl cstudio: para podcr dctcrminar con prccisin los rcsultados y
anular csa inccrtidumbrc. s cvidcntc quc cualquicr invcstigacin clnica sc
inicia porquc hay cxpcctativas lundadas dc quc cl tratamicnto cxpcrimcntal
cs mcjor, pcro una cxpcctativa o hiptcsis lundamcntada no cs, todava, un
conocimicnto contrastado. Los rcsultados dc un cstudio clnico cxitoso dcbcn
scr sulicicntcmcntc convinccntcs para sacar a la comunidad cicntlica dc la
situacin dc inccrtidumbrc clnica quc haba al comicnzo dcl cstudio.
n cambio, si nos rclcrimos al tratamicnto o a la atcncin sanitaria habitual
hablarcmos dc bcnclicios rcalcs o prcvistos. Rcalcs porquc pucdc scr quc cl
pacicntc ya rcciba cl tratamicnto habitual, y, por tanto, ya sc scpa culcs son
los bcnclicios quc obticnc y tambin culcs son las rcaccioncs advcrsas y las
molcstias quc cl tratamicnto lc provoca. Y hablarcmos dc prcvistos porquc
pucdc ocurrir quc cl pacicntc an no haya iniciado cl tratamicnto habitual,
pcro, dc haccrlo, los rcsultados quc sc cspcraran ya no scran tan incicrtos
como los dcl tratamicnto cxpcrimcntal, pucsto quc cl tratamicnto habitual ha
pasado por un cnsayo clnico, y adcms sc disponc dc la cxpcricncia obtcnida
con muchos otros pacicntcs a travs dc la vigilancia postcomcrcializacin o
larmacovigilancia.
10.4 Comparacin de los hipotticos benecios directos del estudio (Bst)
con los benecios directos mximos (Bmax)
Como sc ha scnalado, sc dcbcn conoccr y tcncr cn cucnta los hipotticos
bcnclicios dircctos quc cl cstudio clnico pucdc comportar para cl pacicntc.
Sin cmbargo, csto no cs sulicicntc. stos hipotticos bcnclicios dircctos
dcbcn disponcr dc un comparador. Y cstc comparador dcbc scr cl bcnclicio
quc obticncn o pucdcn obtcncr las pcrsonas siguicndo la mcjor prctica clnica
habitual, validada y disponiblc, para la patologa cn gcncral o para cl pacicntc
cn particular, quc llamarcmos beneficio directo mximo (8max), porquc cs
cl mximo bcnclicio quc los pacicntcs pucdc obtcncr hasta quc los rcsultados
dcl cstudio clnico no dcmucstrcn lo contrario. Y cn caso dc quc no hubicra
prctica clnica habitual o lucra ltil y sin ninguna incidcncia cn la salud dc los
pacicntcs ni cn la calidad dc vida dc cllos y su cntorno, cl comparador dcbcra
scr la vida cotidiana, tcnicndo cn cucnta quc tambin pucdc incluir cxmcncs
mdicos o psicolgicos para cl scguimicnto dc la salud dcl pacicntc.
41
Pautas
Quc cl mximo bcnclicio quc los pacicntcs obticncn o pucdcn obtcncr sca
la mcjor prctica clnica habitual, validada y disponiblc, para la patologa cn
gcncral o para cl pacicntc cn particular no signilica quc, cn dctcrminadas
circunstancias, no pucda considcrarsc dc lorma hipottica pcro lundamcntada
y razonada quc los bcnclicios dircctos cspcrados dc un cstudio clnico scan
supcriorcs al bcnclicio mximo y quc pucda scr rccomcndablc participar cn l.
10.5 Comparacin de los riesgos y las molestias previstos del estudio (RMst)
con los riesgos y las molestias minimos (RMmin)
l conccpto ricsgo mnimo (minimal risk) cs importantc para considcrar
si un cstudio clnico cs ticamcntc viablc o no. l artculo 17 dcl Protocolo
adicional al Convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la biomcdicina rclativo a la
invcstigacin biomdica (2005) dicc: (1) A los clcctos dcl prcscntc Protocolo,
sc considcra quc una invcstigacin ticnc un ricsgo mnimo cuando, con
rcspccto a la naturalcza y al alcancc dc la intcrvcncin, sc pucdc cspcrar quc
comportc, cn cl mcjor dc los casos, un impacto ncgativo muy dbil y tcmporal
sobrc la salud dc la pcrsona alcctada. (2) Sc considcra quc una invcstigacin
ticnc una carga mnima si sc pucdc cspcrar quc la incomodidad scr, como
mximo, tcmporal y muy ligcra para la pcrsona alcctada. Llcgado cl caso,
cn cl momcnto dc la cvaluacin dc la carga, sc pucdc acudir a una pcrsona
dc conlianza dc la pcrsona alcctada para quc la cvalc. Asimismo, cl artculo
3.u dc la Lcy cspanola 14/2007 dc invcstigacin biomdica hacc la siguicntc
dclinicin: Ricsgo y carga mnimos: los impactos cn la salud y las molcstias
quc pucdan sulrir los sujctos participantcs cn una invcstigacin, y cuyos clcctos
solo podrn scr dc carctcr lcvc y tcmporal.
Sin cmbargo, cstas conccpcioncs dcl ricsgo mnimo, quc sc pucdcn considcrar
absolutas cn tanto quc sc rclicrcn solo a una situacin, rcsultan insulicicntcs,
porquc los ricsgos prcvistos para las pcrsonas quc participcn cn cl cstudio
no sc comparan con ninguna otra situacin posiblc, con lo quc pucdc pasar,
por cjcmplo, quc aunquc sc considcrcn mnimos porquc ticncn un impacto
ncgativo muy dbil y tcmporal sobrc la salud dc la pcrsona, scan supcriorcs al
ricsgo con quc sc cncontrara cl pacicntc si no participara. s dccir, quc haya
situacioncs con un ricsgo mnimo supcrior a una situacin dc ricsgo mnimo
quc no sc considcra.
l Report and Recommendations. Research Involving Children dc la National
Commission dc los stados Unidos dc Amrica (1977), uno dc los primcros
documcntos quc habla dcl conccpto ricsgo mnimo, s cstablccc un
comparador. Considcra quc cl ricsgo mnimo cs la probabilidad y la magnitud
dcl dano lsico o psicolgico quc sc da cn la vida cotidiana o cn un cxamcn
mdico o psicolgico dc rutina cn ninos sanos. Y a partir dc csta dclinicin
cstablccc una cscala dc ricsgos dc cuatro posibilidadcs dc cstudios clnicos
42
Guia invcstigacin clnica 2013
con ninos, cada una dc cllas con dilcrcntcs cxigcncias para scr considcradas
ticamcntc corrcctas: i invcstigacioncs con un ricsgo inlcrior al ricsgo mnimo,
ii invcstigacioncs con un ricsgo supcrior al mnimo, con posiblcs bcnclicios
dircctos para cl pacicntc, iii invcstigacioncs con un ricsgo ligcramcntc supcrior
al mnimo, sin posiblcs bcnclicios dircctos, y iv invcstigacioncs con un ricsgo
supcrior al mnimo, sin posiblcs bcnclicios dircctos pcro con signilicativos
bcnclicios para cl conocimicnto dc la cnlcrmcdad quc padccc cl nino.
4
n csta
lnca, cl cpartmcnt ol Hcalth and Human Scrviccs (2009) dc los stados
Unidos dc Amrica considcra quc un ricsgo cs mnimo cuando la probabilidad
y la magnitud dc los danos y las molcstias anticipados dc la participacin cn cl
cstudio no son por s mismos supcriorcs a aqucllos con los quc sc cncucntra csa
pcrsona cn la vida cotidiana, micntras hacc un cjcrcicio lsico rutinario, una
cxploracin psicolgica o un tcst y ms adclantc, al rclcrirsc a los prcsos, anadc
cn un cxamcn mdico dc rutina, dcntal o psicolgico dc pcrsonas sanas.
5
Quc la situacin con la cual sc compara sca la vida cotidiana o un cxamcn
mdico o psicolgico dc rutina, cs un bucn indicador cn invcstigacioncs
clnicas con pcrsonas sanas, pcro con pacicntcs a los cualcs sc invita a participar
cn cstudios clnicos cn lasc !! o !!! y quc, por lo tanto, padcccn la patologa
sobrc la quc sc rcaliza la invcstigacin, rcsulta claramcntc insulicicntc. n cstc
tipo dc invcstigacioncs clnicas sc dcbc tcncr cn cucnta quc pucdc habcr un
tratamicnto o no, quc cl pacicntc lo pucdc rccibir o no, quc pucdc rcspondcr
positivamcntc o no, y quc si no hay tratamicnto o no rcspondc adccuadamcntc
pucdc rccibir una atcncin dc cuidado, apoyo y acompanamicnto o no.
l artculo 32 dc la cclaracin dc Hclsinki (2008), cn cambio, dicc quc la
comparacin dcbc haccrsc con la mcjor intcrvcncin probada cxistcntc.
6
stc
conccpto aparccc tambin cn la introduccin dc las Pautas ticas intcrnacionalcs
para la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002), quc dicc: l trmino
usado comnmcntc para dcscribir cl comparador activo ticamcntc prclcriblc
cn cnsayos clnicos controlados cs cl dc la mejor intervencin existente. Sin
cmbargo, advicrtc la MS, cn muchos casos hay ms dc una intcrvcncin y
los cxpcrtos clnicos no concucrdan cn cul cs la mcjor, y cn otros sc poncn
dc acucrdo pcro prcscribcn otra porquc la quc cs mcjor no cst disponiblc, o
4 NAT!NAL CMM!SS!N FR TH PRTCT!N F HUMAN
SU8JCTS F 8!M!CAL AN 8HA\!RAL RSARCH (UA)
(1977): Report and Recommendations Research Involving Children, Scpticmbrc dc 1977,
dclinicin dc ricsgo mnimo y rccomcndacioncs 3, 4, 5 y 6.
5 PARTMNT F HALTH AN HUMAN SR\!CS (UA) (2009): Code
of Federal Regulation, Title 45 Public Welfare. Part 46, Protection of Human Subjects,
46.102 i y 46.303 (d), rcspcctivamcntc.
6 Los posiblcs bcnclicios, ricsgos, costcs y clicacia dc todo proccdimicnto nucvo dcbcn
scr cvaluados mcdiantc su comparacin con la mcjor intcrvcncin probada cxistcntc
|...|.
43
Pautas
ticnc un costc prohibitivo, o cs inadccuada para las caractcrsticas dc cicrtos
pacicntcs dc adhcrirsc a un rgimcn complcjo y riguroso. Finalmcntc, la pauta
11 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn
scrcs humanos (2002) sc dccanta por cl trmino intcrvcncin dc clcctividad
comprobada y considcra quc, cn algunos casos, un comit dc cvaluacin
tica pucdc dctcrminar quc cs ticamcntc accptablc utilizar como clcmcnto
dc comparacin una intcrvcncin dc clcctividad comprobada aunquc no sca la
mcjor intcrvcncin actual.
n csta Gua:
i. Sc utiliza cl conccpto mejor prctica clnica habitual para la patologa en
general o para el paciente en particular. La mcjor prctica clnica habitual
incluyc aqucllas situacioncs cn las cualcs no cs rccomcndablc ningn tipo
dc tratamicnto pcro cl pacicntc rccibc una atcncin dc cuidado, apoyo y
acompanamicnto quc mcjora su calidad dc vida. La considcracin para
la patologa cn gcncral dcbc tcncrsc cn cucnta cuando los ricsgos y las
molcstias sc rclicran a poblacioncs, y la considcracin para cl pacicntc
cn particular cuando sc concrctcn cn la pcrsona a la cual sc invita o
prctcndc invitar a participar cn un cstudio clnico, pucsto quc pucdc
ocurrir quc la mcjor prctica clnica habitual para la patologa quc sulrc
no tcnga clicacia cn clla.
ii. Atcndicndo a aqucllo scnalado cn la pauta 8, sc habla dc riesgos y
molestias mnimos (RMmin).
iii. Sc considcra ms accrtado quc cl ricsgo y la molcstia mnimos (RMmin)
sc rclicran a una situacin distinta a la dcl cstudio clnico y con la quc
sca posiblc comparar los ricsgos y las molcstias propias dcl cstudio
clnico (RMst). n csta Gua sc considcra quc cl ricsgo y la molcstia
mnimos (RMmin) son los danos, las molcstias y la probabilidad dc quc
sc produzcan rccibicndo la mcjor prctica clnica habitual, validada y
disponiblc, para la patologa cn gcncral o para cl pacicntc cn particular.
Y cn aqucllas situacioncs cn las cualcs no la hay o, cn caso dc habcrla,
cs ltil y no ticnc ninguna incidcncia cn la salud dc los pacicntcs ni
cn la calidad dc vida dc cllos o dc su cntorno, sc considcrar quc cl
ricsgo y la molcstia mnimos (RMmin) son los danos, las molcstias y
la probabilidad dc quc sc produzcan cn la vida cotidiana dc las pcrsonas
alcctadas, tcnicndo cn cucnta quc tambin pucdc incluir cxmcncs
mdicos o psicolgicos para cl scguimicnto dc su salud.
sto, como ircmos vicndo, pcrmitc un anlisis ms prcciso y, sobrc todo,
pcrmitc no pcrdcr dc vista quc, dc momcnto y hasta quc cl cstudio clnico
no lo modiliquc, cl ricsgo y la molcstia mnimos dc un tratamicnto son
los quc han sido contrastados por los cstudios clnicos linalizados, por
44
Guia invcstigacin clnica 2013
los cstudios dc larmacovigilancia y por la prctica clnica habitual. Lo
cual no impidc quc no sc pucda dctcrminar, dc lorma hipottica pcro
lundamcntada y razonada, quc los ricsgos y las molcstias dc un cstudio
clnico (RMst) pucdan scr inlcriorcs, igualcs o supcriorcs al ricsgo y
molcstia mnimos (RMmin).
10.6 aos y molestias propios del estudio (Mst)
n los apartados antcriorcs sc han comparado los ricsgos y las molcstias prcvistos
cn cl cstudio clnico con los ricsgos y las molcstias mnimos. Sin cmbargo con
csta inlormacin an no cs posiblc abordar corrcctamcntc la ccuacin bcnclicios/
ricsgos y molcstias, pucsto quc tambin cs ncccsario valorar la gravcdad dc los
danos y las molcstias dc un cstudio clnico cn s mismos, cs dccir, cl impacto quc
pucdan tcncr sobrc la salud y la vida cotidiana dc los pacicntcs.
Pucdc ocurrir, por cjcmplo, quc un cstudio clnico tcnga unos hipotticos
bcnclicios dircctos sin dilcrcncias signilicativas con los bcnclicios dircctos
mximos (8st 8max), unos ricsgos y molcstias modcradamcntc supcriorcs a
los mnimos (RMst ~~ RMmin) y, a pcsar dc csto, sc considcrc quc cs ticamcntc
corrccto rcalizarlo porquc los danos dcl cstudio clnico son cn s mismos muy
lcvcs y momcntncos (sti). sto quc sc acaba dc dccir y atcndicndo al
lcnguajc lormalizado scnalado cn las Tablas 2 y 3, pucdc rcprcscntarsc as:
(8st 8max) (RMst ~~ RMmin) (sti)
Sin cmbargo, podra ocurrir quc un cstudio clnico coincidicra con cl antcrior
cn dos dc las trcs caractcrsticas scnaladas y diliricra cn quc los danos lucran
muy clcvados y pcrmancntcs ( p), con lo cual sc considcrara quc, a
dilcrcncia dcl primcro, cstc ltimo no cs ticamcntc corrccto rcalizarlo. sto
quc sc acaba dc dccir pucdc rcprcscntarsc as:
(8st 8max) (RMst ~~ RMmin) ( p)
10.7 Iscala de Benecios, Riesgos y Molestias de los Istudios Clinicos
(BRIMIC)
cbcra scr posiblc dctcrminar dc cada cstudio clnico las caractcrsticas
sobrc los hipotticos bcnclicios, ricsgos y molcstias quc sc scnalan cn la cscala
8R!MC dc la Tabla 3. sto pcrmitira:
i. Un lcnguajc lormalizado dc las caractcrsticas dc los cstudios clnicos
rcspccto a la ccuacin bcnclicios/ricsgos y molcstias |por cjcmplo cl
scnalado antcriormcntc (8st 8max) (RMst ~~ RMmin)
( p)|. stc lcnguajc lormalizado utilizara, apartc dc los signos y
proccdimicntos dc la lgica lormal quc rcquicrc, los siguicntcs smbolos:
45
Pautas
Tabla 2: Glosario dc smbolos y conccptos
8N Hipottico benecio no directo del estudio. Las caractcrsticas y la pro
babilidad dc quc sc produzcan los hipotticos bcnccios para la cicncia
y para luturos pacicntcs dc un cstudio clnico. Tambin son llamados
bcnccios indircctos, socialcs o dc utilidad social.
8st Hipottico benecio directo del estudio. Las caractcrsticas y la probabi
lidad dc quc sc produzcan los hipotticos bcnccios para la salud dc los
pacicntcs quc participcn cn un cstudio clnico.
8max Benecio directo mximo real o previsto. Las caractcrsticas y la proba
bilidad dc quc sc produzcan los bcnccios rcalcs o prcvistos para la salud
dc los pacicntcs siguicndo la mcjor prctica clnica habitual, validada y
disponiblc, para la patologa cn gcncral o para cl pacicntc cn particular.
Si no hay prctica clnica habitual o cs ltil y sin ninguna incidcncia cn
la salud dc los pacicntcs ni cn la calidad dc vida dc cllos y dc su cntorno,
8max son las caractcrsticas y la probabilidad dc quc sc produzcan los
bcnccios rcalcs o prcvistos cn la vida cotidiana, tcnicndo cn cucnta quc
tambin pucdc incluir cxmcncs mdicos o psicolgicos para cl scgui
micnto dc la salud dcl pacicntc.
RMst Riesgos y molestias del estudio previstos. Las caractcrsticas y la proba
bilidad dc quc sc produzcan los danos y las molcstias prcvistos para los
pacicntcs quc participcn cn cl cstudio clnico.
RMmin Riesgos y molestias minimos reales o previstos. Las caractcrsticas y la
probabilidad dc quc sc produzcan los danos y las molcstias prcvistos para
los pacicntcs rccibicndo la mcjor prctica clnica habitual, validada y
disponiblc, para la patologa cn gcncral o para cl pacicntc cn particular.
Si no hay prctica clnica habitual o cs ltil y sin ninguna incidcncia cn
la salud dc los pacicntcs ni cn la calidad dc vida dc cllos y su cntorno,
RMmin son las caractcrsticas y la probabilidad dc quc sc produzcan los
danos y las molcstias rcalcs o prcvistos para los pacicntcs cn la vida coti
diana, tcnicndo cn cucnta quc tambin pucdc incluir cxmcncs mdicos o
psicolgicos para cl scguimicnto dc su salud.
min
Rmin
aos minimos y molestias minimas. Pucsto quc cl conccpto riesgo
incluyc las caractcrsticas dc los danos y la probabilidad dc quc sc produz
can, cuando sca ncccsario dilcrcnciar cstos dos componcntcs sc hablar
dc danos mnimos (min) y dc molcstias mnimas (Rmin).
M aos y molestias propios. Gravcdad dc los posiblcs danos y las molcs
tias prcvistas cn un cstudio clnico, valoracin dcl impacto quc tcndrn
los danos y las molcstias cn la salud y la vida cotidiana dc las pcrsonas
alcctadas (muymuy lcvcs, muy lcvcs, lcvcs, modcrados/as, ligcramcntc
clcvados/as, clcvados/as, muy clcvados/as) y dctcrminacin dc la duracin
dc los danos (momcntnca, horas, das, scmanas, mcscs, anos, pcrmancn
tcs).
46
Guia invcstigacin clnica 2013
ii. Avanzar cn cl cstablccimicnto dc una valoracin compartida cntrc los
distintos invcstigadorcs, promotorcs y micmbros dc los C! rcspccto a
la ccuacin bcnclicios/ricsgos y molcstias dc los cstudios clnicos.
iii. Avanzar cn cl cstablccimicnto dc unas oricntacioncs sobrc la rclacin
quc dcbc cstablcccrsc cntrc la ccuacin bcnclicios/ricsgos y molcstias
dcl cstudio clnico y las caractcrsticas dc los pacicntcs para quc pucda
considcrarsc ticamcntc corrccto.
iv. Facilitar la valoracin y dccisin dc los pacicntcs, tutorcs, curadorcs,
rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc hccho a los cualcs sc invita a
participar cn un cstudio clnico.
47
Pautas
Tabla 3. Iscala de Beneficios, Riesgos y Molestias en Istudios Clinicos (BRIMIC)



48
Guia invcstigacin clnica 2013
10.8 Il protocolo de investigacin, el CII y la hoja de informacin deberian
ponderar la relacin entre benecios, riesgos y molestias
Actualmcntc, los protocolos dc invcstigacin y las hojas dc inlormacin al
pacicntc, tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o guardador dc hccho sc limitan
a idcntilicar o dcscribir los hipotticos bcnclicios (dircctos y no dircctos) y
los danos y las molcstias prcvistos y, cn algunas ocasioncs, la probabilidad dc
padcccrlos. sto suponc quc la valoracin dc la rclacin y proporcionalidad
cntrc cstos lactorcs, quc los invcstigadorcs y los micmbros dcl C! han
rcalizado y quc lorzosamcntc tambin han dc rcalizar los pacicntcs, tutorcs,
curadorcs, rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc hccho, pcrmanccc
indctcrminada. n cstc scntido, scra rccomcndablc quc:
i. l protocolo dclinicra las caractcrsticas dcl cstudio clnico atcndicndo
los oncc parmctros dc la cscala 8R!MC.
ii. Quc csta clasilicacin c inlormacin liguraran cn la hoja dc inlormacin
al pacicntc, tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o guardador dc hccho,
advirtindolcs dcl lactor subjctivo quc intcrvicnc cn csta valoracin (por
cjcmplo, quc un mismo dano o molcstia pucdc scr valorada dc dilcrcntc
mancra por dilcrcntcs pcrsonas) y aconscjndolcs cumplimcntar la cscala
8R!MC con su propia valoracin.
iii. Quc cl C! validara o corrigicra la cscala 8R!MC hccha por cl
invcstigador, dcspus dc su propio anlisis.
++. Is+uo:os ciN:cos s:N n:vo+v+:cos nvNvv:c:os o:vvc+os
o:v:c:oos a vvvsoNas xvNovvs ov voao o aoui+as s:N vivNa
cavac:oao ov coNsvN+:x:vN+o
Actualmente, las condiciones para realizar estudios clnicos de los que no se
esperan beneficios directos para el paciente y s riesgos y molestias y que
van dirigidos a personas menores de edad o adultas sin plena capacidad
de consentimiento, son, adems de aquellas exigibles a cualquier estudio, las
siguientes: i la investigacin no se puede realizar con eficacia equiparable
con personas capaces de dar el consentimiento; ii la investigacin contribuye
a obtener un beneficio para otras personas del mismo grupo de edad o que
padezcan la misma enfermedad o condicin; iii la persona no se opone a
la participacin o no se manifest en contra previamente; iv los riesgos y las
molestias a los que se expone el paciente son mnimos; y v la autorizacin de la
investigacin debe ponerse en conocimiento del Ministerio Fiscal.
49
Pautas
En cuanto a la tercera condicin, no debera ser suficiente que la persona no se
haya manifestado en contra antes de perder la plena capacidad de decisin. En
las patologas en las que es posible prever esta prdida, sera necesario que el
paciente hubiera autorizado su participacin en este tipo de estudios clnicos a
travs del documento de voluntades anticipadas.
En cuanto a la cuarta condicin, no debera ser suficiente que los riesgos y las
molestias sean mnimos. La participacin en un estudio sin hipotticos beneficios
directos no debera comportar ningn riesgo ni, por lo tanto, ningn dao (por
ejemplo, que el paciente dejase de recibir alguna atencin clnica o socio-
sanitaria que incida o pueda incidir positivamente en su salud o calidad de vida),
y las molestias deberan ser, como mximo, ligeramente superiores a las molestias
mnimas y, en trminos absolutos, muy-muy leves.
n cuanto a la quinta condicin, no hay bucnas razoncs para considcrar quc
los cstudios clnicos con mcnorcs dc cdad dcban poncrsc cn conocimicnto
dcl Ministcrio Fiscal y no las rcalizadas con adultos sin plcna capacidad dc
dccisin.
Los cdigos dcontolgicos sanitarios y la lcgislacin vigcntc cstablcccn, cntrc
otras, trcs condicioncs para los cstudios clnicos:
7
i. Quc cl bicncstar dcl pacicntc sicmprc prcvalczca sobrc los intcrcscs dc la
cicncia y dc la socicdad.
ii. Quc los ricsgos y las molcstias a los quc sc cxponc la pcrsona no scan
dcsproporcionados cn rclacin con los hipotticos bcnclicios dc la
invcstigacin.
iii. Quc solo sc pucda rcalizar una intcrvcncin sanitaria cn una pcrsona sin
plcna capacidad dc dccisin cuando pucda suponcr un bcnclicio rcal y
dirccto para su salud.
Sin cmbargo, rcspccto a csta ltima condicin sc cstablcccn situacioncs dc
cxccpcionalidad cn las cualcs sc pcrmitcn cstudios clnicos sin hipotticos
7 Art. 6.1, 16.ii y 17.1.ii dcl Convcnio para la protcccin dc los dcrcchos humanos y
la dignidad dcl scr humano rcspccto dc las aplicacioncs dc la biologa y la mcdicina
(Convcnio dc vicdo 1997/1999). Considcracioncs 3 y 4 y art. 4 y 5 dc la ircctiva
2001/20/C dcl Parlamcnto uropco y dcl Conscjo. Art. 9.5 dc la Lcy cspanola
41/2002. Art. 5.b dcl R 223/2004. Art. 3, 5, 6, 15 y 17 dcl Protocolo adicional al
convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la biomcdicina, rclativo a la invcstigacin
biomdica (2005). Art. 3 y 7 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos
Humanos (2005). Art. 79 dcl Cdigo dc dcontologa dcl Conscjo dc Colcgios
dc Mdicos dc Cataluna (2005). Art. 2.b y 20.1 dc la Lcy cspanola 14/2007 dc
invcstigacin biomdica. Art. 3, 4, 6, 17, 27 y 28 dc la cclaracin dc Hclsinki (2008).
50
Guia invcstigacin clnica 2013
bcnclicios dircctos con pcrsonas sin plcna capacidad dc dccisin, sicmprc quc
sc cumplan los siguicntcs rcquisitos:
i. La invcstigacin no sc pucdc rcalizar, con clicacia cquiparablc, con
pcrsonas capaccs dc dar cl conscntimicnto.
8
ii. La invcstigacin ticnc como objctivo contribuir a lograr cn un
dctcrminado plazo rcsultados quc pcrmitan obtcncr un bcnclicio para
la pcrsona alcctada o para otras pcrsonas dcl mismo grupo dc cdad o
quc padczcan la misma cnlcrmcdad o trastorno, o prcscntcn las mismas
caractcrsticas.
9
iii. l pacicntc no sc oponc a la participacin o no sc ha manilcstado
prcviamcntc cn contra dc cstc tipo dc cstudios clnicos.
10
iv. l cstudio clnico rcprcscnta para cl pacicntc un ricsgo o un
inconvcnicntc mnimo.
11
v. La autorizacin dc la invcstigacin sc ha pucsto cn conocimicnto dcl
Ministcrio Fiscal.
12
c cstas cinco condicioncs, la iii, iv y v rcquicrcn matizacioncs y, cn algunos
casos, corrcccioncs. \cmoslas una a una.
8 Art. 17.1.iii dcl Convcnio dc vicdo (1997/1999). Art. 20.1.b dc la Lcy cspanola 14/2007
dc invcstigacin biomdica. Norma 4.8.14.a dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/
!CH/135/95. Considcracin 3 dc la ircctiva 2001/20/C. Comcntario a la Pauta 13 dc
las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002).
9 Norma 4.8.14 dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/!CH/135/95. Art. 17.2.i dcl
Convcnio dc vicdo (1997/1999). Artculo 4.e dc la ircctiva 2001/20/C. Comcntario
a la Pauta 13 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs
humanos (2002). Art. 5.a y 6.c dcl R 223/2004. Art. 15.2.i dcl Protocolo adicional
al convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la biomcdicina, rclativo a la invcstigacin
biomdica (2005). Art. 7 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos
Humanos (2005). Art. 20.2.a dc la Lcy cspanola 14/2007 dc invcstigacin biomdica.
10 Art. 17.1.v dcl Convcnio dc vicdo (1997/1999). Art. 9.3 dc la Lcy cspanola 41/2002.
Art. 5.c y 7.3 dcl R 223/2004. Art. 7 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y
crcchos Humanos (2005). Art. 15.v dcl Protocolo adicional al convcnio sobrc los
dcrcchos humanos y la biomcdicina, rclativo a la invcstigacin biomdica (2005). Art.
20.1.d dc la Lcy cspanola 14/2007 dc invcstigacin biomdica.
11 Norma 4.8.14.b dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/!CH/135/95. Art. 17.2.ii
dcl Convcnio dc vicdo (1997/1999). Artculo 4.g dc la ircctiva 2001/20/C. Art.
6.2.a dcl R 223/2004. Art. 7 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos
Humanos (2005). Art. 15.2.ii dcl Protocolo adicional al convcnio sobrc los dcrcchos
humanos y la biomcdicina, rclativo a la invcstigacin biomdica (2005). Art. 20.2.b dc
la Lcy cspanola 14/2007 dc !nvcstigacin 8iomdica.
12 Art. 20.2.c dc la Lcy cspanola 14/2007 dc !nvcstigacin 8iomdica.
51
Pautas
11.1 Respecto a la cuestin que el paciente no se haya manifestado en
contra.
n las patologas cn las quc cs posiblc prcvcr la prdida dc capacidad dc
dccisin, dcbcra cxigirsc la voluntad prcvia dc participar cn cstc tipo dc
cstudios clnicos manilcstada a travs dcl documcnto dc voluntadcs anticipadas
n cstudios clnicos sin hipotticos bcnclicios dircctos y con ricsgos y
molcstias cn los quc participan pcrsonas sin plcna capacidad dc dccisin, no
basta con quc cstas no sc hayan manilcstado cn contra. Scra ncccsario quc
cn las patologas cn las quc cs posiblc prcvcr la prdida dc autogobicrno (por
cjcmplo, la cnlcrmcdad dc Alzhcimcr), uno dc los critcrios dc rcclutamicnto
sca quc cl pacicntc haya autorizado, antcs dc la incapacidad y a travs dc
un documcnto dc voluntadcs anticipadas, su participacin cn cstc tipo dc
cstudios clnicos.
sto, no hay duda, ticnc rcpcrcusioncs cn algunas lncas dc invcstigacin.
Para paliarlo, la inclusin dc csta nucva condicin cn nucstro ordcnamicnto
jurdico (quc cn aqucllas patologas cn las cualcs cs posiblc prcvcr la prdida
dc capacidad dc dccisin, cl pacicntc haya autorizado prcviamcntc su
participacin cn cstudios clnicos sin bcnclicios dircctos) podra incluir una
moratoria prudcntc dc las condicioncs actualcs. sto dara un ticmpo para
adaptarsc a las nucvas condicioncs c impulsara y convcrtira cn una prctica
habitual la invitacin a rcdactar un documcnto dc instruccioncs prcvias
al inicio dc las cnlcrmcdadcs dc las quc sc cspcra una prdida dc la plcna
capacidad dc dccisin (vasc la pauta 32).
Algunos autorcs scnalan quc la mayora dc pcrsonas cstudiadas no tcndran
inconvcnicntc cn scr rcclutadas cn un cstudio clnico sin posiblcs bcnclicios
dircctos y con danos y molcstias (por cjcmplo, cxtraccioncs dc sangrc o
puncioncs lumbarcs).
13
Sin cmbargo, cso no diluyc cl problcma tico dcl
conscntimicnto por rcprcscntacin ni justilica no tcncr quc disponcr dcl
conscntimicnto anticipado cuando ha habido posibilidad dc obtcncrlo.
13 KARLAV!SH, J., RU8R!GHT J., CASARTT, ., CARY, M., TN HA\, T.,
SANKAR, P. |ldcr adults attitudcs toward cnrollmcnt ol noncompctcnt subjccts
participating in Alzhcimcrs rcscarch, American Journal of Psychiatry (lcbr. 2009),
166 (2), p. 182188 (pub 2008, 15 oct.)| cntrcvistaron a 538 pcrsonas mayorcs dc
65 anos para conoccr su opinin sobrc las pcrsonas con cnlcrmcdad dc Alzhcimcr
quc participan cn cstudios clnicos, sobrc cl hccho dc otorgar a un rcprcscntantc la
potcstad para autorizar la participacin y sobrc cl margcn dc maniobra dc cstc para
contradccir la voluntad dcl pacicntc. Los rcsultados lucron quc la mayora (83)
cstaban dispucstos a otorgar conscntimicnto prcvio a cstudios quc comportaran una
cxtraccin dc sangrc, y casi la mitad (48), a cstudios con cxtraccin dc sangrc y
puncin lumbar. La mayora (96) cstaban dispucstos a nombrar un rcprcscntantc, y
la mayora, a conccdcrlc podcrcs dc dccisin (un 81 para la cxtraccin dc sangrc y
un 70 para la cxtraccin dc sangrc y puncin lumbar).
52
Guia invcstigacin clnica 2013
11.1.1 Ias razones que justican esta propuesta son las siguientes
a) ignidad de la persona
A pcsar dcl carctcr polismico dc la palabra dignidad,
14
dc la varicdad dc
lundamcntacioncs quc ha tcnido y ticnc,
15
dc la divcrsidad dc aspcctos quc
abraza scgn los contcxtos culturalcs y las pcrsonas quc la rcclaman, o incluso dcl
hccho dc quc algunos autorcs lo juzgan un conccpto intil o incluso cstpido,
16

hay bucnas razoncs para considcrar ncccsario disponcr dc l para dcsignar cl
valor quc otorgamos a los scrcs humanos. ignidad cs cl conccpto quc scnala
la sacralidad, quc pucdc scr laica, quc otorgamos a los scrcs humanos, quc nos
hacc mcrcccdorcs dc un rcspcto cspccial y quc impidc actos quc podran llcgar a
cstar justilicados por los principios o las consccucncias. n cl caso quc nos ocupa,
hay cstudios clnicos quc por ms bcnclicios quc sc cspcrcn para la humanidad,
no cstn justilicados si atcntan contra cl bicncstar dc la pcrsona quc no pucdc dar
o no ha dado su autorizacin.
l principio scgn cl cual cl bicncstar dc la pcrsona ticnc quc prcvalcccr sobrc
los intcrcscs dc la cicncia y dc la socicdad, cs hcrcdcro dcl impcrativo kantiano
sobrc cl cual sc ha construido la moralidad modcrna y la dignidad: bra dc
tal modo quc uscs a la humanidad, tanto cn tu pcrsona como cn la pcrsona dc
cualquicr otro, sicmprc al mismo ticmpo como lin y nunca simplcmcntc como
mcdio.
17
La dignidad, por lo tanto, cst rclacionada con aqucllo quc ticnc un
14 NRNFLT, L. (2004): Thc \arictics ol ignity, Health Care Analysis, 12, p.
6981.
15 TRRAL8A, F. (2005): Qu es la dignidad humana? Ensayo sobre Peter Singer, Hugo
Tristram Engelhardt y John Harris, Hcrdcr, 8arcclona.
16 MACKL!N, R. (2003): ignity is a usclcss conccpt. !t mcans no morc than
rcspcct lor pcrsons or thcir autonomy, British Medical Journal, vol. 327, Londrcs,
2003, p. 14191420. P!NKR, S. (2008): Thc Stupidity ol ignity. Conscrvativc
biocthics latcst, most dangcrous ploy, The New Republic (28 dc mayo dc 2008). n
ignity is a usclcss conccpt, Ruth Macklin dclicndc quc cl conccpto dignidad no
aporta ningn otro signilicado o valor quc no sc cxprcsc cn cstos cinco: i rcspcto a la
pcrsona, ii conscntimicnto inlormado, iii conlidcncialidad, iv cvitar la discriminacin
y v cvitar las prcticas abusivas. l conccpto dignidad cngloba, clcctivamcntc, todos
cstos signilicados y scguramcntc ms. Ahora bicn, a Macklin lc lalta cxplicar por qu
considcra quc dcbcmos rcspctar a las pcrsonas, pcdirlcs pcrmiso, scr cuidadosos con
sus datos y cvitar la discriminacin y las prcticas abusivas. Hay bucnas razoncs para
considcrar quc lo tcncmos quc haccr prccisamcntc porquc lcs rcconoccmos la dignidad.
17 KANT, !. (1785): Grundlegung zur Metaphysik der Sitten, A66A67 (trad. castcllana dc
R. R. Aramayo: Fundamentacin para una metafsica de las costumbres, Alianza ditorial,
Madrid, 2002). n Metafsica de las costumbres lo cxprcsa as: La misma humanidad cs
una dignidad, porquc cl hombrc no pucdc scr utilizado nicamcntc como mcdio por
ningn hombrc (ni por otros, ni tan solo por l mismo), sino sicmprc a la vcz como un
lin, y cn csto consistc prccisamcntc su dignidad |KANT, !. (1797): Metaphysik der
Sitten, II 38 (trad. castcllana dc A. Cortina y J. Conill: La metafsica de las costumbres.
Segunda parte. Principios metafsicos de la doctrina de la virtud, Tccnos, Madrid, 2002)|.
53
Pautas
valor cn s mismo y no pucdc scr sustituido por ninguna otra cosa ni pucdc
scr utilizado simplcmcntc como un lin. Sc ha obscrvado quc cl simplcmcntc
dcl impcrativo kantiano (nunca simplcmcntc como mcdio) cs absolutamcntc
ncccsario, porquc muchas vcccs las pcrsonas actuamos o somos tratadas
tambin como mcdio, por cjcmplo, cuando participamos voluntariamcntc cn
un cstudio clnico, lo cual no alccta a nucstra dignidad.
b) Ia dignidad de la persona est relacionada con la autonomia y con la
bondad de las acciones que le permite realizar
Cuando una pcrsona dccidc participar cn un cstudio clnico quc no lc comporta
ningn bcnclicio, su autonoma y la bondad dcl acto haccn quc cl hccho dc
convcrtirsc cn un mcdio no suponga, ni mucho mcnos, pcrdcr la dignidad.
Todo lo contrario: solcmos considcrarlo un acto muy digno, porquc accpta
ricsgos y molcstias sin ningn otro bcnclicio quc ayudar a luturos cnlcrmos. s
la dignidad propia dc aqucllos actos quc, cuando traspasan un cicrto umbral,
considcramos hcroicidadcs. n cambio, si sc lc obligasc a participar cn contra
dc su voluntad, o cnganndolc, o los motivos quc lc impulsaran a participar
no lucran bucnos (por cjcmplo, porquc lo hacc nicamcntc para conscguir
notoricdad o para haccr sulrir a alguicn), lo considcraramos indigno.
La voluntad librc y conscicntc dc la pcrsona dc participar cn un cstudio clnico
sin bcnclicios dircctos y con ricsgos y molcstias, pcro quc sc considcra bucno
para la cicncia y la humanidad cs, por lo tanto, primordial: scnala la dilcrcncia
cntrc rcspctar su dignidad, o no haccrlo.
Sc suclc dccir quc una lcctura cstricta dcl principio cl bicncstar dc la
pcrsona dcbc prcvalcccr sobrc los intcrcscs dc la cicncia y dc la socicdad
impcdira cualquicr invcstigacin cn la cual no haya potcncialcs bcnclicios
dircctos para la pcrsona quc participa cn clla,
18
por cjcmplo, todos los
18 l Comit Consultatil National dthiquc lrancs, cn cl Aviso nm. 73 sobrc los
cnsayos dc lasc ! cn ncologa (04/09/2002) scnal csta incohcrcncia dc la cclaracin
dc Hclsinki (2000): Los datos dc la litcratura cicntlica mucstran quc cn los cnsayos cn
lasc ! cn ncologa quc sigucn sicndo indispcnsablcs la rclacin bcnclicio/ricsgo sc
inclina claramcntc dcl lado dcl ricsgo. stas prucbas cstn, por tanto, cn contradiccin
con la cclaracin dc Hclsinki, quc las invcstigacioncs clnicas dcbcn atcndcr. n la
vcrsin dc octubrc dc 2000, csta dcclaracin indica quc cn la invcstigacin mdica
cn scrcs humanos, cl bicncstar dc los sujctos sicmprc dcbc tcncr prioridad sobrc los
intcrcscs dc la cicncia y la socicdad. n cl marco prcciso dc los cnsayos cn lasc ! cn
oncologa, cl trmino bicncstar dc los sujctos cs abstracto y no aclara cl alcancc dc
la calidad dc vida dc los pacicntcs. sta dcclaracin considcra quc una invcstigacin
solo cstara justilicada si la poblacin cstudiada pudicra sacar un bcnclicio dc clla.
La distincin cntrc cnsayos con y sin bcnclicio dirccto solo cxistc cn Francia. Y
tcndr quc scr suprimida dcspus dc la adaptacin y publicacin cn Francia, antcs dcl
1 dc mayo dc 2003, dc las disposicioncs ncccsarias para avcnirsc a la ircctiva curopca
2001/20/C dcl 4 dc abril dc 2001. La suprcsin dc la nocin sin bcnclicio individual
dirccto cs una simplilicacin dcscablc pcro quc podra llcvar una dcriva dc los cnsayos
54
Guia invcstigacin clnica 2013
cstudios cn lasc !,
19
quc por dclinicin sc rcalizan con voluntarios sanos. n
cstc scntido, hay quc dcstacar quc la norma dc prcvalcncia dcl bicncstar dc
las pcrsonas sobrc los intcrcscs dc la cicncia y la socicdad no cs dogmtica,
sino un prcccpto prima facie. n cl caso dc cstudios clnicos cn lasc !, sc
considcra quc la libcrtad dc la pcrsona (principio dc autonoma) prcvalccc
sobrc cl posiblc malcstar quc lc pucda ocasionar (principios dc bcncliccncia
y no malcliccncia cn la tipologa cstablccida por 8cauchamp y Childrcss).
c) Ia donacin voluntaria por solidaridad o amor es algo que solo puede
decidir, salvo casos excepcionales, la persona afectada
Sc pucdc justilicar la participacin cn una invcstigacin clnica dc una pcrsona
incapaz dc dar su conscntimicnto dicicndo quc, aunquc no lo ha dccidido
librcmcntc, la participacin no atcnta contra su dignidad porquc los lincs quc
sc pcrsigucn son bucnos (cl progrcso dc la mcdicina y cl bicncstar dc pacicntcs
luturos), y los ricsgos y las molcstias rclativamcntc pcqucnos.
Pcro la donacin voluntaria por solidaridad o amor cn un cstudio clnico dcl
cual no sc prcvn bcnclicios dircctos y s ricsgos y molcstias cs algo quc solo
pucdc dccidir, salvo cn casos cxccpcionalcs, la pcrsona alcctada. A las pcrsonas
con una patologa progrcsiva posiblc dc diagnosticar antcs dc la prdida dc
plcna capacidad dc dccisin, ha habido la oportunidad dc pcdirlcs cstc acto dc
donacin voluntaria. Y si no sc ha hccho, csta ncgligcncia u olvido no sc dcbcra
paliar con la suplantacin por partc dcl tutor dc la autodonacin voluntaria.
S.Y.H. Kim y otros han rcalizado un cstudio con una mucstra rcprcscntativa dc
nortcamcricanos mayorcs dc 51 anos a los quc situaron cn la hiptcsis dc no tcncr
capacidad dc dccisin y cn cuatro csccnarios dc invcstigacin dc dilcrcntcs grados
dc ricsgo y dc bcnclicio potcncial: un cnsayo clnico con puncioncs lumbarcs, uno
dc control dc mcdicamcntos, un cstudio sobrc vacunas o un cstudio gcntico.
Sc lcs pidicron trcs cucstioncs: i si sc dcbc pcrmitir cl conscntimicnto por
sustitucin a la lamilia, ii si participaran cn cstc tipo dc cstudio, y iii si daran
cn lasc ! hacia ricsgos para los pacicntcs. La rcdaccin actual dc csta dircctiva curopca
cs ambigua y podra prohibir todos los cnsayos dc lasc ! cn ncologa, ya quc cl prralo
2 dcl artculo 3 dicc quc un cnsayo clnico solo sc podr iniciar si, cn particular, (a)
los ricsgos c inconvcnicntcs prcvisiblcs han sido sopcsados cn luncin dcl bcnclicio
pcrsonal cspcrado por cl sujcto quc participa cn cl cnsayo y para otros pacicntcs actualcs
o luturos |...|.
19 n invcstigacin clnica larmacutica sc dilcrcncian cuatro ctapas. La fase I sc
rcaliza con adultos sanos. La fase II, con un pcqucno grupo dc pcrsonas quc sulrcn
la cnlcrmcdad cstudiada. La fase III, con un gran grupo dc pcrsonas quc sulrcn la
cnlcrmcdad cstudiada. Y la fase IV, tambin conocida como estudios de farmacovigilancia,
sc rcaliza dcspus dc quc cl producto haya conscguido pcrmiso dc comcrcializacin y
pcrsiguc rccogcr inlormacin sobrc la scguridad dcl lrmaco tras un uso prolongado
y la dctcccin dc toxicidad o rcaccioncs advcrsas quc no hayan sido dctcctadas
antcriormcntc.
55
Pautas
complcta libcrtad dc accin a su rcprcscntantc. La mayora considcr i quc dcbc
pcrmitirsc cl conscntimicnto por sustitucin cn cstos tipos dc cstudios (dcl 67,5
al 82,5, dcpcndicndo dcl csccnario), ii quc cllos qucrran participar cn cl cnsayo
(dcl 57,4 al 79,7) y iii quc daran una partc dc libcrtad o libcrtad complcta dc
dccisin a sus rcprcscntantcs (dcl 54,8 al 66,8), aunquc cstc ltimo rcsultado
cstaba rclacionado con aqucllos quc cstaban dispucstos a participar cn la
invcstigacin.
20
A pcsar dc cstos rcsultados, o prccisamcntc por cstos rcsultados,
hay quc cncontrar lrmulas para rcspctar la voluntad dc las pcrsonas quc no
dcsccn o no dcscaban participar cn cstc tipo dc cstudios.
d) Algunas pautas internacionales van en esta direccin
La posicin 6 dc la Position Statement Informed Consent for Research on Human
Subjects with Dementia American Geriatrics Society Ethics Committee dicc: Los
protocolos dc invcstigacin quc no olrczcan una cxpcctativa razonablc dc
bcnclicio dirccto a los sujctos quc participan cn clla, y quc lcs cxponga a un
incrcmcnto dc los ricsgos mnimos, tcndran quc olrcccrsc solo a los sujctos con
capacidad para tomar dccisioncs o bicn a los quc lo han autorizado prcviamcntc.
cbcra cstablcccrsc un mccanismo nacional para cxaminar, caso por caso, los
posiblcs proycctos dc invcstigacin quc dcbcn autorizarsc, porquc son muy
promctcdorcs, con sujctos quc no ticncn capacidad para tomar dccisioncs y no
han manilcstado voluntadcs anticipadas.
l comcntario sobrc la pauta 6 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la
invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002) dicc: Habra quc idcntilicar la
poblacin quc, probablcmcntc, dcsarrollar la condicin quc scr cstudiada. sto
sc pucdc haccr lcilmcntc, por cjcmplo, si sc trata dc una condicin quc sc rcpitc
pcridicamcntc cn los individuos, como cn cl caso dc convulsioncs cpilpticas
o cmbriagucz. n cstos casos, dcbcra contactar con los sujctos potcncialcs
micntras scan plcnamcntc capaccs dc otorgar cl conscntimicnto inlormado c
invitarlos a participar cn la invcstigacin cn luturos pcriodos dc incapacidad.
e) Il argumento l/ella hubiera querido participar en el ensayo o si l/ella
pudiera, escogeria participar, es un argumento lleno de dificultades que
solo se puede aceptar en casos excepcionales
l argumcnto dc clcgir lo quc cscogcra cl pacicntc si lucra capaz dc haccrlo
por s mismo pucdc scr tan corrccto como crrnco, y cn la inccrtidumbrc, lo
ms scnsato cs optar por la dccisin ms protcctora. n casos cxccpcionalcs,
cstc argumcnto pucdc scr vlido sicmprc quc sc d cn un contcxto dc cuidado y
cstima al pacicntc. n todo caso, la dccisin sicmprc ticnc quc cstar dc acucrdo
con los valorcs quc cl pacicntc manilcst.
20 K!M, S.Y.H |et al.| (2009): Surrogatc conscnt lor dcmcntia rcscarch. A national
survcy ol oldcr Amcricans, Neurology, 2009, 72, p. 149155.
56
Guia invcstigacin clnica 2013
f) Il peligro de las patologias hurfanas no justifica menospreciar la
dignidad de las personas
A vcccs tambin sc argumcnta quc no rcalizar cstudios dc los quc no sc cspcran
bcnclicios dircctos para los pacicntcs quc participan pcro s para cl tratamicnto,
provoca quc algunas cnlcrmcdadcs sc convicrtan cn patologas hurlanas,
con lo quc las pcrsonas a las quc sc lcs diagnostica cntraran a lormar partc dc
un grupo con dilicultadcs para bcncliciarsc dc la invcstigacin clnica.
l dcsarrollo tccnocicntlico ha hccho quc, a partir dcl siglo XX, dcsconlicmos
dc la rclacin dirccta quc dcsdc los gricgos y con algunos altibajos habamos
cstablccido cntrc cl bicn, la vcrdad y cl progrcso cicntlico. Nos hcmos dado cucnta
dc quc no todo lo quc sc pucdc haccr tcnica y cicntlicamcntc cs bucno haccrlo y,
cn cl caso quc nos ocupa, quc algunos cstudios clnicos aumcntaran cnormcmcntc
cl progrcso biomdico y, por lo tanto, la lucha contra las cnlcrmcdadcs, pcro quc lo
haran dc un modo inmoral c indigno, sin cl rcspcto dcbido a las pcrsonas. s por
cllo quc cs lundamcntal la cvaluacin dc los bcnclicios, ricsgos y molcstias, y quc
cuando no sc cspcrcn hipotticos bcnclicios dircctos dcl cstudio pcro s ricsgos y
molcstias, sca ncccsaria la autorizacin dirccta dc la pcrsona alcctada o a travs dc
un documcnto dc voluntadcs anticipadas, salvo cn aqucllas situacioncs cn las quc
la patologa no lo hizo posiblc, y sicmprc cumplicndo las condicioncs scnaladas
por la lcy y por la bucna prctica clnica.
11.1.2 Posibilidad o no de expresar las voluntades anticipadas
n cuanto a la posibilidad o no dc cxprcsar cn un documcnto dc voluntadcs
anticipadas si sc quicrc participar cn cstudios clnicos, hay quc dilcrcnciar trcs
supucstos:
i. Pcrsonas con una patologa progrcsiva quc cs posiblc diagnosticar
antcs dc la prdida dc la plcna capacidad dc dccisin (por cjcmplo, la
cnlcrmcdad dc Alzhcimcr). Pcrmitc prcvcr con scguridad la situacin dc
prdida dc la plcna capacidad dc dccisin.
ii. Pcrsonas con una prdida brusca dc la capacidad dc dccisin (por
cjcmplo, quc han sulrido un traumatismo crancocnccllico). n caso dc
habcr cxprcsado las voluntadcs anticipadas, sc ha hccho dc una lorma
contingcntc.
iii. Pcrsonas quc prcscntan un grado variablc dc rctraso mcntal y quc
nunca han tcnido plcna capacidad dc dccisin (por cjcmplo, pcrsonas
con sndromc dc own o sndromc X lrgil). No pcrmitc cxprcsar dc
ninguna mancra voluntadcs anticipadas.
57
Pautas
11.1.3 Investigaciones en situaciones clinicas de emergencia
Algunas vcccs los protocolos sc discnan para invcstigar patologas quc sc dan
dc una mancra sbita, por cjcmplo, trauma ccrcbral, parada cardiopulmonar
o accidcntc vascular cnccllico. l artculo 21.3 dc la Lcy cspanola 14/2007
dc invcstigacin biomdica dclinc las invcstigacioncs dc cmcrgcncia como
aqucllas cn las quc la pcrsona no sc cncucntrc cn condicioncs dc otorgar su
conscntimicnto y, a causa dc su cstado y dc la urgcncia dc la situacin, sca
imposiblc obtcncr a ticmpo la autorizacin dc los rcprcscntantcs lcgalcs dcl
pacicntc o, dc carcccr dc cllos, dc las pcrsonas quc convivicran con aqucl.
Los protocolos dc bucnas prcticas y nucstro ordcnamicnto jurdico cstablcccn,
rcspccto a los cstudios clnicos cn situacioncs dc cmcrgcncia, lo siguicntc:
i. Quc solo sc pucdcn rcalizar cuando no sca posiblc haccrlos con clicacia
comparablc cn pcrsonas quc no sc cncucntrcn cn csa situacin dc
cmcrgcncia (art. 21 Lcy cspanola 14/2007).
ii. Quc cuando no sc prcvcan hipotticos bcnclicios dircctos para cl
pacicntc, cl cstudio clnico tcnga cl propsito dc contribuir a mcjorar
dc lorma signilicativa la comprcnsin dc la cnlcrmcdad o condicin dcl
pacicntc, con cl objctivo dc bcncliciar a otras pcrsonas con la misma
cnlcrmcdad o condicin, sicmprc quc conllcvc cl mnimo ricsgo c
incomodidad para cl pacicntc (art. 21 Lcy cspanola 14/2007).
iii. Los ricsgos no dcbcn scr supcriorcs a un cxamcn clnico dc rutina
(comcntario sobrc la pauta 6 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la
invcstigacin biomdica cn scrcs humanos, 2002).
iv. Quc sc rcspctar cualquicr objccin conocida cxprcsada prcviamcntc por
cl pacicntc (art. 21 Lcy cspanola 14/2007).
v. Los pacicntcs, o cn su caso sus rcprcscntantcs lcgalcs, dcbcrn scr
inlormados a la mayor brcvcdad posiblc. Asimismo sc dcbcr solicitar
cl conscntimicnto para continuar participando cn la invcstigacin,
cn cuanto cl pacicntc sc hallc cn condicioncs dc prcstarlo (art. 21 Lcy
cspanola 14/2007 y norma 4.8.15 dc la Gua dc bucna prctica clnica
CPMP/!CH/135/95).
vi. Quc sicmprc quc sca posiblc dcbc intcntarsc localizar a las pcrsonas
quc, probablcmcntc, dcsarrollarn la condicin quc scr cstudiada (por
cjcmplo, las convulsioncs cpilpticas o la cmbriagucz) y pcdirlcs cl
conscntimicnto inlormado con antclacin. Quc si csto no cs posiblc y
sicmprc quc sca oportuno, dcbcn dilundirsc cn la comunidad a la cual
sc dirigir la invcstigacin las caractcrsticas dc csta, y disponcr dc un
apoyo sustancial dc la comunidad alcctada (comcntario sobrc la pauta 6
dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn
scrcs humanos (2002)).
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Guia invcstigacin clnica 2013
vii. Quc la autorizacin dc la invcstigacin sc ponga cn conocimicnto dcl
Ministcrio Fiscal (art. 21.c Lcy cspanola 14/2007).
Hay razoncs para considcrar quc cl artculo 21.1.b dc la Lcy cspanola 14/2007
dc invcstigacin biomdica, la norma 4.8.15 dc la Gua dc bucna prctica
clnica CPMP/!CH/135/95 y cl comcntario sobrc la pauta 6 dc las Pautas
ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002),
no garantizan sulicicntcmcntc la dignidad y los dcrcchos dc los posiblcs
participantcs, porquc dcbcran cspccilicar quc:
i. La inclusin dc un pacicntc cn un cstudio clnico cn una situacin dc
urgcncia clnica, rcquicrc quc haya probabilidadcs lundamcntadas dc
quc cl pacicntc obtcnga bcnclicios tcraputicos razonablcs quc no sc
pucdcn conscguir dc ninguna otra mancra.
ii. Los cstudios clnicos dc los cualcs no sc cspcran bcnclicios dircctos para
los pacicntcs solo dcbcran autorizarsc cuando uno dc los critcrios dc
rcclutamicnto sca quc cl pacicntc haya autorizado prcviamcntc participar
cn cstc tipo dc cstudios.
11.1.4 Personas que nunca han tenido plena capacidad de decisin
n aqucllas situacioncs cn las quc no podcmos rccurrir al conscntimicnto
inlormado o a las voluntadcs anticipadas quc, como hcmos dicho, cn algunas
situacioncs scnala la dilcrcncia cntrc rcspctar la dignidad dcl pacicntc o
no haccrlo, y no sc prcvn bcnclicios dircctos para cl pacicntc y s ricsgos y
molcstias, hay quc haccr las siguicntcs aprcciacioncs:
i. Son situacioncs cxccpcionalcs y hay quc vclar para quc lo scan. Sc dcbc
cxtrcmar, por lo tanto, cl cumplimicnto dc la pauta 2 con rcspccto al
hccho dc quc la invcstigacin clnica pcrsiga, sin ningn tipo dc dudas,
bcnclicios para las pcrsonas quc ticncn la misma patologa, quc cst
cicntlicamcntc justilicada y bicn plantcada, y quc sca imposiblc, con los
conocimicntos dcl momcnto, haccr cl cstudio con clicacia comparablc
con pacicntcs capaccs dc dar cl conscntimicnto.
ii. Hay quc cxtrcmar tambin todas las pautas dc csta gua quc son
pcrtincntcs, cspccialmcntc aqucllas quc haccn rclcrcncia a la
pondcracin dc los ricsgos y las molcstias.
iii. s importantc quc la autorizacin dc los rcprcscntantcs lcgalcs sc d
cn una situacin dc cuidado y cstima al pacicntc. n cstas situacioncs,
dcbcra comprobarsc quc la pcrsona quc da cl conscntimicnto por
sustitucin cs una pcrsona ticamcntc adccuada, cs dccir, scnsata, quc
ha mantcnido o manticnc una rclacin dc conlianza con cl pacicntc, quc
59
Pautas
conoca o conocc sus valorcs, quc lo cuida y lo ama.
21
Hay quc alcjar
cualquicr posibilidad dc quc la inclusin lormc partc dc una situacin dc
abandono o quc sc antcpongan los propios valorcs o intcrcscs a los dcl
cnlcrmo.
iv. cbcran cxtrcmarsc las mcdidas dc scguimicnto dcl cstudio clnico (vcr
captulo VII. Seguimiento).
11.2 Respecto a la condicin que la participacin solo represente para
el paciente un riesgo o una molestia minimo y proporcional a los
hipotticos benecios no directos.
Los cstudios clnicos con pacicntcs mcnorcs dc cdad o sin plcna capacidad dc
dccisin, no dcbcran suponcr ningn ricsgo para cllos ni, por lo tanto, ningn
dano (por cjcmplo, dcjar dc rccibir alguna atcncin clnica o sociosanitaria
quc incida o pucda incidir positivamcntc cn su salud o calidad dc vida), y las
molcstias dcbcran scr, como mximo, ligcramcntc supcriorcs a las molcstias
mnimas y, cn trminos absolutos, muymuy lcvcs
Hcmos visto quc la lcy y las pautas dc bucna prctica clnica pcrmitcn,
cn situacioncs cxccpcionalcs, cstudios clnicos sin hipotticos bcnclicios
dircctos cn los cualcs sc rcclutcn pacicntcs mcnorcs dc cdad o adultos sin
plcna capacidad dc dccisin si, cntrc otras condicioncs, cl cstudio clnico solo
rcprcscnta un ricsgo o un inconvcnicntc mnimo.
Tal como sc ha scnalado cn 10.5, hay dos lormas dc considcrar cl ricsgo mnimo:
dc lorma absoluta o dc lorma comparada. c cntrc las lormas absolutas dc
considcrar cl ricsgo mnimo sc ha citado cl artculo 17 dcl Protocolo adicional al
convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la biomcdicina rclativo a la invcstigacin
biomdica (2005), quc considcra quc una invcstigacin ticnc un ricsgo mnimo
cuando, con rcspccto a la naturalcza y al alcancc dc la intcrvcncin, sc pucdc
cspcrar quc comportc, cn cl mcjor dc los casos, un impacto ncgativo muy dbil y
tcmporal sobrc la salud dc la pcrsona alcctada y quc ticncn una molcstia o carga
mnima si sc pucdc cspcrar quc la incomodidad scr, como mximo, tcmporal y
muy ligcra para la pcrsona alcctada. Tambin sc ha hccho rclcrcncia al artculo
3.u dc la Lcy cspanola 14/2007 dc invcstigacin biomdica, quc considcra quc un
ricsgo y carga son mnimos cuando los impactos cn la salud y las molcstias quc
pucdan sulrir los sujctos participantcs cn una invcstigacin, y cuyos clcctos solo
podrn scr dc carctcr lcvc y tcmporal.
21 La posicin 4 dc la Position Statcmcnt !nlormcd Conscnt lor Rcscarch on Human
Subjcct with cmcntia Amcrican Gcriatrics Socicty thics Committcc (2007)
habla dc sustitutos tradicionalcs (traditional surrogatcs), cn la mayora dc los casos,
lamiliarcs o pcrsonas quc aman y conoccn la pcrsona y su sistcma dc valorcs.
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Guia invcstigacin clnica 2013
n cstc scntido, cl art. 6.2 dcl R 223/2004 considcra quc sc pucdcn
autorizar cstudios clnicos sin hipotticos bcnclicios dircctos con pacicntcs
mcnorcs dc cdad o adultos sin plcna capacidad dc dccisin, si sc adoptan
las mcdidas ncccsarias para garantizar quc cl ricsgo sca mnimo y quc
las intcrvcncioncs a las quc van a scr somctidos los sujctos dcl cnsayo son
cquiparablcs a las quc corrcspondcn a la prctica mdica habitual cn luncin
dc su situacin mdica, psicolgica o social. Asimismo, la pauta 9 dc
las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs
humanos (2002) considcra quc cl ricsgo dc intcrvcncioncs propias dc la
invcstigacin quc no proporcioncn la posibilidad dc bcnclicio dirccto para
cl sujcto individual no dcbc scr mayor quc cl ricsgo asociado a un cxamcn
mdico o psicolgico dc rutina dc talcs pcrsonas. Pucdcn pcrmitirsc
incrcmcntos lcvcs o mcnorcs por cncima dc tal ricsgo cuando cxista una
lundamcntacin cicntlica o mdica supcrior para talcs incrcmcntos y cuando
un comit dc cvaluacin tica los haya aprobado.
11.3 Respecto al distinto tratamiento entre los menores de edad y los adultos
sin plena capacidad de decisin respecto a informar al Ministerio
Iiscal
n una primcra aproximacin y si nos atcncmos al artculo 7.3.a dcl R
223/2004, dc 6 dc lcbrcro, por cl quc sc rcgulan los cnsayos clnicos con
mcdicamcntos, parccc quc cn invcstigacin clnica hay una mcnor protcccin
jurdica dc las pcrsonas adultas incapacitadas lcgalmcntc rcspcto dc los mcnorcs
dc cdad. lcctivamcntc, cl mcncionado artculo dicc quc cn los casos cn quc la
pcrsona dcl cnsayo sca un mcnor dc cdad cl promotor inlormar al Ministcrio
Fiscal sobrc las autorizacioncs dc cnsayos clnicos quc incluyan mcnorcs cn su
poblacin, y, cn cambio, csta mcdida dc protcccin no sc prcv cn cl artculo
7.3.b dcl mismo Rcal ccrcto, dcdicado a los casos cn quc la pcrsona sca un
adulto sin capacidad para otorgar su conscntimicnto inlormado.
sta dilcrcncia luc parcialmcntc corrcgida cn la Lcy cspanola 14/2007 dc
invcstigacin biomdica. Parcialmcntc corrcgida porquc as como cl R
223/2004 obliga a inlormar al Ministcrio Fiscal dc cualquicr invcstigacin
con mcnorcs dc cdad, la Lcy 14/2007 considcra quc cn cl caso dc pcrsonas
adultas sin plcna capacidad dc conscntimicnto solo dcbc inlormarsc dc aqucllos
cstudios clnicos dc los cualcs no sc cspcran bcnclicios dircctos (art. 20.2.c) o sc
dan cn situacioncs dc cmcrgcncia (art. 21.1.c).
Si considcramos quc las pcrsonas sin plcna capacidad para otorgar su
conscntimicnto inlormado rcquicrcn cl mismo grado dc protcccin quc la
inlancia y la adolcsccncia, cstc tratamicnto dilcrcnciado sc podra justilicar
no cn trminos dc mayor o mcnor protcccin, sino dcbido a quc la tutora dc
una pcrsona incapacitada lcgalmcntc ha sido otorgada cn un proccso judicial
61
Pautas
quc ha cvaluado la idoncidad dcl tutor, un proccso quc no siguc la patcrnidad
natural. Sin cntrar a considcrar quc cn cl mbito dc la inlancia csto tambin sc
producc (por cjcmplo, cn la adopcin), sin quc sca motivo dc cxccpcin, hay
quc advcrtir quc los tutorcs pucdcn sulrir, como todas las pcrsonas, proccsos
dc translormacin, y quc sc podra dar cl caso dc tutorcs quc no vclaran por los
intcrcscs dc la pcrsona incapaz.
+:. Is+uo:os ciN:cos coN sunvs+uo:os
En estudios clnicos que contengan subestudios, el protocolo, la hoja de
informacin al paciente y la hoja de consentimiento del paciente deberan
diferenciar los potenciales beneficios, riesgos y molestias directamente asociados
al tratamiento experimental, de los potenciales beneficios, riesgos y molestias
derivados de los subestudios.
Esto permitira i que el CEI pudiera evaluar y aprobar o rechazar, por un
lado, el tratamiento experimental y, por el otro y si lo hay, el subestudio, y ii
que el paciente pudiera autorizar su participacin en el estudio del tratamiento
experimental y rechazar, si as lo considera, su participacin en los subestudios.
12.1 iferenciacin entre tratamiento experimental y subestudio
Algunos cstudios clnicos incluycn intcrvcncioncs dc control quc no cstn
dircctamcntc rclacionadas con cl tratamicnto cxpcrimcntal, sino con
subcstudios (larmacocinticos, larmacogcnticos, larmacocconmicos,
dc calidad dc vida, ctc.) quc pcrsigucn proporcionar conocimicntos
complcmcntarios.
Pucdc ocurrir quc cn un mismo cstudio clnico sc incluyan ricsgos y molcstias
dircctamcntc asociados al tratamicnto cxpcrimcntal dcl cual, por cjcmplo, sc
prcvn bcnclicios para cl pacicntc (RM8), pcro tambin ricsgos y molcstias
asociados cxclusivamcntc a las prucbas complcmcntarias dcl subcstudio, dcl
cual no sc cspcra ningn posiblc bcnclicios para cl pacicntc (RM8N). Un
cjcmplo dc ricsgos y molcstias asociados a prucbas complcmcntarias son los
cnsayos cn los cualcs sc prcvn puncioncs lumbarcs para cvaluar intcraccioncs
larmacolgicas o mctablicas cn cl lquido cclalorraqudco para conoccr cl
luncionamicnto dcl nucvo lrmaco cn cl sistcma ncrvioso ccntral, sin quc cl
lacultativo quc rcaliza la intcrvcncin con cl pacicntc disponga dc los rcsultados
y, por lo tanto, sin quc csta intcrvcncin inlluya cn cl tratamicnto dcl usuario.
n cstas situacioncs, dicc Karlawish, qucda claro quc cl cstudio consta dc dos
clcmcntos distintos: un clcmcnto son las intcrvcncioncs quc constituycn tanto
un ricsgo como una posiblc vcntaja (por cjcmplo, cl nucvo lrmaco), y otro
62
Guia invcstigacin clnica 2013
clcmcnto son las intcrvcncioncs quc rcprcscntan un ricsgo pcro quc no aportan
ninguna vcntaja a los pacicntcs (por cjcmplo, la puncin lumbar). Y anadc:
Para justilicar dc lorma cohcrcntc los ricsgos dc un cstudio dcbcn analizarsc
por scparado los ricsgos dc cstos clcmcntos. Los ricsgos dc los clcmcntos con
posiblcs vcntajas solo son justilicablcs por sus posiblcs vcntajas. Los ricsgos
dc los clcmcntos quc no olrcccn ninguna vcntaja cstn justilicados por la
importancia o cl valor dc la inlormacin quc razonablcmcntc pucda obtcncrsc
con cstc cstudio.
22
n cstc scntido, las intcrvcncioncs o prucbas dc control dc subcstudios quc
conllcvcn ricsgos o molcstias para cl pacicntc, dcbcrn disponcr dc una hoja dc
inlormacin y dc conscntimicnto apartc, a lin dc rcsaltar su cspccilicidad y la
posibilidad dc no autorizarlas.
23
12.2 Ivaluacin y aprobacin diferenciada por parte del CII
n cstudios clnicos con ricsgos y molcstias dcrivados dcl tratamicnto
cxpcrimcntal y con ricsgos y molcstias dcrivados dc subcstudios, cl C! los
dcbcra dc cvaluar y aprobar por scparado. Actualmcntc csto no cs posiblc
porquc los C! no pucdcn cmitir dos dictmcncs sobrc un mismo protocolo
dc invcstigacin. l R 223/2004 no lo prcv y cl Sistcma !nlormtico dc
Concxin dc C! (S!CC!C) quc cs la aplicacin inlormtica dc gcstin
dc los cstudios clnicos solo pcrmitc un nico dictamcn por protocolo dc
invcstigacin, quc pucdc scr lavorablc, dcncgado o aclaracioncs. cbcra
corrcgirsc cstc punto.
22 KARLAV!SH, J. (2004): thics ol rcscarch in dcmcntia (traduccin castcllana:
tica cn la invcstigacin sobrc la dcmcncia, o.c., p. 154155).
23 sta propucsta cs contraria a la lormulada por ALR, R., ARR!8AS, R.,
TRRS, C., LUQU, R.: Conscntimicnto inlormado cn cnsayos clnicos y
subcstudios dc larmacogcntica, Med Clin 2011, 136 (3): 132136. n cstc artculo, los
autorcs dclicndcn un mismo documcnto dc inlormacin y dc conscntimicnto para los
cstudios clnicos con subcstudios.
63
!!!. Pi~cvno o ~usvxci~ bv
:v~:~:ivx:o vx vi cvuvo cox:voi
+. Piacvno o ausvNc:a ov +va+ax:vN+o vN vi cvuvo coN+voi
En estudios clnicos con pacientes con plena capacidad de decisin, el uso
de placebo o la ausencia de tratamiento en el grupo control es ticamente
admisible cuando, adems de cumplirse todas aquellas condiciones exigibles a
cualquier estudio, se cumple la siguiente: i no hay una intervencin de efectividad
comprobada y, por lo tanto, los pacientes no deben renunciar a ninguna prctica
clnica o socio-sanitaria que incida o pueda incidir positivamente en su salud o
calidad de vida. Y cuando la hay, ii se pueden hacer excepciones siempre que
la omisin de la intervencin clnica de efectividad comprobada exponga a los
pacientes, como mximo, a un retraso reversible de meses en el alivio de los
sntomas.
En estudios clnicos con pacientes menores de edad o sin plena capacidad de
decisin, rigen las condiciones sealadas en la pauta 11.
La pauta 11 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica
cn scrcs humanos (2002) dicc: Por rcgla gcncral, los sujctos dc invcstigacin
cn cl grupo control dc un cnsayo dc diagnstico, tcrapia o prcvcncin, dcbicran
rccibir una intcrvcncin dc clcctividad comprobada. n algunas circunstancias,
pucdc scr ticamcntc accptablc usar un control altcrnativo, tal como placcbo
o auscncia dc tratamicnto. l placcbo pucdc usarsc: (a) cuando no cxistc
una intcrvcncin dc clcctividad comprobada, (b) cuando la omisin dc una
intcrvcncin dc clcctividad comprobada cxpondra a los sujctos, a lo sumo, a
una molcstia tcmporal o a un rctraso cn cl alivio dc los sntomas, (c) cuando cl
uso dc una intcrvcncin dc clcctividad comprobada como control no producira
rcsultados cicntlicamcntc conliablcs y cl uso dc placcbo no anadira ningn
ricsgo dc dano scrio o irrcvcrsiblc para los sujctos.
l artculo 32 dc la cclaracin dc Hclsinki (2008) dicc: Los posiblcs
bcnclicios, ricsgos, costos y clicacia dc toda intcrvcncin nucva dcbcn scr
cvaluados mcdiantc su comparacin con la mcjor intcrvcncin probada
cxistcntc, cxccpto cn las siguicntcs circunstancias: (a) l uso dc un placcbo,
64
Guia invcstigacin clnica 2013
o ningn tratamicnto, cs accptablc cn cstudios para los quc no hay una
intcrvcncin probada cxistcntc. (b) Cuando por razoncs mctodolgicas,
cicntlicas y aprcmiantcs, cl uso dc un placcbo cs ncccsario para dctcrminar la
clicacia y la scguridad dc una intcrvcncin quc no impliquc un ricsgo, clcctos
advcrsos gravcs o dano irrcvcrsiblc para los pacicntcs quc rccibcn cl placcbo o
ningn tratamicnto. Sc dcbc tcncr muchsimo cuidado para cvitar abusar dc
csta opcin.
l artculo 79 dcl Cdigo dcontolgico dcl Conscjo dc Colcgios dc Mdicos
dc Cataluna dicc: l mdico no privar ni intcrrumpir una tcraputica clicaz
rcconocida para cnsayar nucvos tratamicntos, a mcnos quc dcspus dc una
cuidadosa inlormacin, cl cnlcrmo d su conscntimicnto cxprcso.
l artculo 24 dc la Lcy cspanola 14/2007 dc invcstigacin biomdica dicc:
1. La invcstigacin no dcbcr rctrasar o privar a los participantcs dc los
proccdimicntos mdicos prcvcntivos, diagnsticos o tcraputicos quc scan
ncccsarios para su cstado dc salud. 2. n cl caso dc invcstigacioncs asociadas
con la prcvcncin, diagnstico o tratamicnto dc cnlcrmcdadcs, dcbcr
ascgurarsc quc los participantcs quc sc asigncn a los grupos dc control rcciban
proccdimicntos probados dc prcvcncin, diagnstico o tratamicnto. |...| 3.
Podr rccurrirsc al uso dc placcbo solo si no cxistcn mtodos dc clicacia
probada, o cuando la rctirada dc cstos mtodos no prcscntc un ricsgo o
pcrjuicio inaccptablc para cl pacicntc.
Sc cnticndc quc cstas condicioncs sc rclicrcn a cstudios clnicos cn los cualcs
sc rcclutan pacicntcs con plcna capacidad para otorgar cl conscntimicnto
inlormado. A pcsar dc quc sc pucdc considcrar la posibilidad dc quc cl clccto
placcbo proporcionc algn bcnclicio a algunos pacicntcs, los cstudios clnicos
con pacicntcs mcnorcs dc cdad o adultos sin plcna capacidad dc dccisin cn
los cualcs sc usc placcbo o cl grupo control no rcciba tratamicnto, sc cntcndcr
como un cstudio sin hipotticos bcnclicios dircctos y sc rcgir por las
condicioncs dc la pauta 11.
13.1 Argumentos incorrectos para el uso de placebo en algunos estudios
clinicos
A continuacin sc scnalan algunos dc los argumcntos a los quc a vcccs sc
rccurrc para justilicar cl uso dcl placcbo cn cstudios clnicos y quc hay motivos
para considcrar quc no rcspctan la dignidad y los dcrcchos dcl pacicntc, o quc
ticncn poco rigor cicntlico:
i. Por critcrios dc clicicncia, porquc los cstudios con placcbo son ms
baratos y rpidos (ncccsitan una mucstra ms rcducida) quc los quc sc
comparan con cl lrmaco convcncional (discno head to head), lo quc
65
Pautas
pcrmitc quc los productos cstudiados pucdan scr cvaluados y aprobados
ms rpidamcntc y quc la poblacin cnlcrma quc los ncccsita sc pucda
bcncliciar.
ii. Por critcrios mctodolgicos, porquc comparar dos lrmacos pucdc
mostrar quc uno cs mcjor quc cl otro, pcro si no sc compara con placcbo
podra scr quc ninguno dc los dos lucra sulicicntcmcntc clcctivo para
dcmostrar dilcrcncias signilicativas.
iii. Cuando cl tratamicnto cxpcrimcntal no pcrsiguc tcncr ms clicacia
quc cl convcncional, sino disponcr dc una gama tcraputica ms amplia
para una misma patologa y as podcr haccr lrcntc a las dilcrcntcs
idiosincrasias dc los pacicntcs, quc a vcccs no tolcran bicn cl tratamicnto
convcncional. Los mcdicamcntos dc la misma clasc quc otro ya
rcconocido pcro quc ncccsitan pasar por un cnsayo clnico para lograr
scr autorizados sc suclcn llamar mcdicamcntos me-too.
1
1 8F!LL, X., URRUT!A, G., ALNS, P., RURA, M. (2007): La participacin
dc los pacicntcs cn los cnsayos clnicos, Humanitas. Humanidades Mdicas, nm. 17,
julio 2007.
67
!\. C~v~cib~b bvi v~civx:v
v~v~ :o:~v bvcisioxvs
+. Ia vivNa cavac:oao ov ovc:s:N ov uNa vvvsoNa aoui+a
s:vxvvv sv vvvsuvoNv
tica y jurdicamente la plena capacidad de decisin de una persona adulta
siempre se presupone, la incapacidad debe demostrarse y en caso de duda
prevalece la presuncin de capacidad.
La carga dc la prucba sobrc la incapacidad dc hccho para autorizar o rcchazar
la participacin cn un cstudio clnico rccac cn cl invcstigador rcsponsablc dcl
rcclutamicnto. Una pcrsona solo pucdc scr considcrada incapaz dc tomar una
dccisin dcspus dc habcrla ayudado a tomarla y, cn caso dc duda, dc habcr
cvaluado su capacidad.
+. v+vvx:Nav ia cavac:oao ov ovc:s:N ov uNa vvvsoNa
Evaluar la capacidad de una persona para dar el consentimiento es una tarea de
mucha responsabilidad profesional y moral: i en tica, la capacidad de decisin
no es algo dicotmico, sino un continuum. Se debe evaluar cada caso concreto
utilizando la pericia profesional y procedimientos reconocidos; y ii la capacidad
de decisin requerida para autorizar la participacin en un estudio clnico vara
en funcin de las caractersticas de la ecuacin beneficios/riesgos y molestias.
n un cstudio clnico, cvaluar la capacidad dc una pcrsona para conscntir
o rcchazar participar cn un cstudio clnico cs una tarca dcl invcstigador
rcsponsablc dcl rcclutamicnto. l artculo 9.3. dc la Lcy 41/2002 bsica
rcguladora dc la autonoma dcl pacicntc y dc dcrcchos y obligacioncs cn
matcria dc inlormacin y documcntacin clnica dicc quc son situacioncs dc
otorgamicnto dcl conscntimicnto por sustitucin cuando cl pacicntc no sca
68
Guia invcstigacin clnica 2013
capaz dc tomar dccisioncs, a critcrio dcl mdico rcsponsablc dc la asistcncia, o
su cstado lsico o psquico no lc pcrmita haccrsc cargo dc su situacin.
15.1 In tica, la capacidad de decisin no es dicotmica, sino gradual
Jurdicamcntc, la capacidad para tomar la dccisin dc participar o no cn un
cstudio clnico cs catcgrica: una pcrsona cs capaz dc tomar una dccisin, o no
lo cs, cs compctcntc, o no lo cs. n tica y cn la prctica clnica, cn cambio, la
capacidad dc dccisin cs gradual, y cl abanico dc posibilidadcs quc sc dcsplicga
solo pucdc scr acotado valorando cada una dc las situacioncs concrctas. La
capacidad dc dccisin muy pocas vcccs sc mucstra como un rasgo dicotmico
c inaltcrablc, cn cl scntido dc quc uno sca o no capaz dc tomar dccisioncs
complctamcntc, cn todas las situacioncs y para sicmprc, sino quc las pcrsonas
pidcn opinioncs, dudan, asicntcn o rcchazan cn un continuo quc pucdc variar
scgn cl contcxto, las circunstancias y cl ticmpo.
n la cvaluacin dc la capacidad dc dccisin dc una pcrsona dcbcran tcncrsc
cn cucnta cstos cinco lactorcs:
i. La dilicultad dc la dccisin (ccuacin bcnclicios/ricsgos y molcstias).
ii. Quc la dccisin sc tomc cn condicioncs dc razonablc libcrtad y cquilibrio
cmocional (libcrtad y cstado cmocional).
iii. Quc la inlormacin sc haya dado sin prisas y vcraz, prccisa, comprcnsiblc
y adaptada a las condicioncs y circunstancias dc las pcrsonas a las cualcs
va dirigida (inlormacin y soportc).
iv. Quc la pcrsona tcnga la capacidad cognitiva ncccsaria (cntcndcr, rctcncr,
comprcndcr, razonar y clcgir) para cl tipo dc dccisin quc ha dc tomar
(capacidad cognitiva).
v. Quc la pcrsona tcnga cl ticmpo y la conviccin quc rcquicrc su situacin
y cl tipo dc dccisin quc ha dc tomar (ticmpo y conviccin).
1
15.2 eterminar si una persona es capaz de tomar una decisin o no
Las caractcrsticas dcl cjcrcicio dc la autonoma pcrsonal han ocupado
sobradamcntc a lilsolos y cstudiosos cn gcncral, pcro no ha sido hasta
la aparicin dc la biotica y dcl rcconocimicnto clcctivo dc la autonoma
dcl pacicntc quc ha sido ncccsario disponcr dc parmctros objctivos para
dctcrminar la capacidad dc una pcrsona para tomar dccisioncs clnicas. Sin
cmbargo, aunquc la cvaluacin dc la capacidad dc dccisin cs un aspccto
1 CAN!MAS, J. (2013): tica aplicada a la intervencin social, psicoeducativa y
sociosanitaria. n prcnsa.
69
Pautas
primordial cn cl proccso dc conscntimicnto inlormado y dc pcritajc, cs una
cucstin todava no rcsuclta satislactoriamcntc. Actualmcntc disponcmos dc
divcrsos protocolos para cvaluar la capacidad dc conscntimicnto, pcro ninguno
dc cllos disponc dcl rcconocimicnto unnimc dc la comunidad cicntlica.
La incapacidad dc una pcrsona para dar cl conscntimicnto no cs un parmctro
quc sc pucda dctcrminar nicamcntc con un cucstionario o cntrcvista dc 10
o 20 minutos. Sicmprc cs ncccsario disponcr dcl historial clnico y cvaluarlo,
y tcncr cn cucnta cl contcxto cn cl quc los agcntcs toman la dccisin.
Sin cmbargo, cn cualquicr cscala valorativa hay una zona intcrmcdia dc
inccrtidumbrc o pcnumbra cn la quc sc hacc ms dilcil dctcrminar si la
pcrsona cs capaz dc tomar una dccisin o no lo cs. s por todo cllo quc, adcms
dc los proccdimicntos rcconocidos, hay quc rccurrir a la pcricia prolcsional (quc
considcrar las variablcs quc aparcccn cn cl historial clnico) y, cuando proccda,
a la dccisin con apoyo y compartida (vasc la pauta 16).
Para cjcrccr la autonoma no basta con las capacidadcs cognitivas, sino
quc tambin haccn lalta unas condicioncs comunicativas y dcl cntorno. A
dilcrcncia dc los paradigmas individualistas dc la autonoma pcrsonal, las
vcrsioncs rclacionalcs considcran quc la plcna autonoma solo sc alcanza cn
condicioncs socialcs dc rcconocimicnto y apoyo. La tcora dcl rcconocimicnto
dc Axcl Honncth, por cjcmplo, ha dcstacado la importancia dcl autorrcspcto,
la autoconlianza y la autocstima para cjcrccr la autonoma y la ncccsidad dc
cstar atcntos a las situacioncs dc rclacin cn las quc la autonoma cs vulncrablc.
2

n la valoracin dc la capacidad dc dccisin dc un pacicntc y cn cl proccso dc
inlormacin y dc conscntimicnto para participar cn un cstudio clnico, por lo
tanto, cs imprcscindiblc no solo un conocimicnto dc su situacin cognitiva y
cmocional, sino tambin rclacional y social.
n 1977, Roth, Mciscl y Lidz publicaron lo quc sc suclc considcrar cl primcr
artculo cxplcitamcntc dcdicado a la cvaluacin dc la capacidad dc dccisin.
n cstc trabajo sc rcvisaban los critcrios utilizados cn la prctica habitual dcl
mundo clnico y judicial, sc propona un tcst con cinco critcrios para cvaluar y
sc abordaba la rclacin cntrc cl balancc dc los bcnclicios y ricsgos (quc poda
scr lavorablc o dcslavorablc) y si la dccisin cra dc conscntimicnto o dc rcchazo
al tratamicnto. Sobrc csta ltima cucstin, los autorcs considcraban quc cs
ncccsaria una baja capacidad psquica para accptar un tratamicnto lavorablc y
para rcchazar uno dcslavorablc y, cn cambio, una capacidad alta para rcchazar
2 ANRSN, J., HNNTH, A. (2004): Autonomy, vulncrability and justicc, cn
CHR!STMAN, J., ANRSN, J. (cd.): Autonomy and the challenges to liberalism,
Cambridgc Univcrsity Prcss, Cambridgc, p. 127149. HNNTH, A. (1992): Kampf
um Anerkennung (trad. castcllana dc M. 8allcstcro: La lucha por el reconocimiento. Por
una gramtica moral de los conflictos sociales, Crtica, 8arcclona, 1997).
70
Guia invcstigacin clnica 2013
un tratamicnto lavorablc y accptar uno dcslavorablc.
3
Unos anos ms tardc,
csta cucstin luc rcanudada por la scala Mvil dc Capacidad.
Los protocolos cxistcntcs para cvaluar la capacidad dc conscntimicnto
4

sc suclcn agrupar cn dos grandcs bloqucs: i instrumcntos para cvaluar
la capacidad dc dar cl conscntimicnto para rccibir un tratamicnto y ii
instrumcntos para cvaluar la capacidad dc dar cl conscntimicnto para
participar cn un cstudio clnico. n cl momcnto dc rcdactar cstas lncas, no
hay ninguno cn lcngua catalana o castcllana.
i. l instrumcnto ms utilizado para cvaluar la capacidad dc dar cl
conscntimicnto para rccibir un tratamicnto cs cl MacArthur Competence
Assessment Tool-Treatment (McCATT).
5
Rcquicrc una cntrcvista
cn la cual sc valoran cuatro apartados: (1) cntcndcr (capacidad dc
comprcndcr cl signilicado dc la inlormacin cnviada), (2) aprcciar
(capacidad dc idcntilicar la mancra dc aplicar la inlormacin
rccibida a la propia situacin pcrsonal), (3) razonar (capacidad dc
comparar opcioncs razonamicnto comparativo y dc dcducir las
consccucncias dc cstas opcioncs razonamicnto consccutivo),
3 RTH, L.H., M!SL, A., L!Z, C. V. (1977): Tcst ol Compctcncy to Conscnt
to Trcatmcnt, American Journal of Psychiatry, 1977, 134 (3), p. 279286.
4 Para una rcvisin dc la dclcnsa y crticas dc los dilcrcntcs protocolos dc cvaluacin dc la
capacidad, vasc STURMAN, .. (2005): Thc capacity to conccnt to trcatmcnt and
rcscarch: a rcvicw lo standardizcd asscssmcnt tools, Clinical Psychology Review, 2005,
25, p. 954974. MY, J. |ct al.| (2006): mpirical advanccs in thc asscssmcnt ol thc
capacity to conscnt to mcdical trcatmcnt. Clinical implications and rcscarch nccds,
Clinical Psychology Review, 2006, 26, p. 10541077.
5 APPL8AUM, T.L., GR!SS T. (1986): A history and theory of informed consent,
xlord, xlord Univcrsity Prcss, p. 274297. (1988): Asscssing paticnts capacitics
to conscnt to trcatmcnt, New England Journal of Medicine (NJM), 1988, 319 (25),
p. 16358. (1995): Thc MacArthur trcatmcnt compctcncc study, Law and Human
Behavior, 19, p. 105174. (1998): Assessing competence to consent to treatment: a guide
for psysicians and other health professionals, xlord, xlord Univcrsity Prcss. (2001):
MacCAT-CR: MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research, Sarasota
(Florida), Prolcssional Rcsourcc Prcss. Tambin hay la MacArthur Competence
Assessment Tool-Criminal Adjudication (McCATCA).
KARLAV!SH ha rcsumido y adaptado las prcguntas dc la cscala Mac-Arthur
Competency Assessment Tool for Clinical Research para cvaluar la capacidad dc sabcr
cntcndcr, aprcciar, razonar y clcgir cn thics ol rcscarch in dcmcntia (traduccin
castcllana: tica cn la invcstigacin sobrc la dcmcncia, cn GAUTH!R, S. |et al.|:
Enfermedad de Alzheimer y transtornos relacionados, 8arcclona, Ars Mcdica, 2006, p.
147). n cuanto a la contrastacin cmprica dc la MacArthur Competency Assessment Tool
for Clinical Research, KARLAV!SH J., K!M S.Y., KNPMAN, ., \AN YCK,
C.H., JAMS, 8.., MARSN, . (2008): !ntcrprcting thc clinical signilicancc
ol capacity scorcs lor inlormcd conscnt in Alzhcimcr discasc clinical trials, American
Journal of Geriatric Psychiatry (julio 2008), 16 (7), p. 568574 (pub, 12 junio 2008).
71
Pautas
y (4) clcgir (capacidad dc dar a conoccr dc mancra cohcrcntc una
dccisin). Algunos cstudios comparativos considcran quc otras
cscalas pucdcn scr igualcs o mcjorcs cn dctcrminadas situacioncs.
6

c cstas otras cscalas cabc dcstacar las siguicntcs: Aid to Capacity
Evaluation (AC),
7
Capacity Assessment Tool (CAT),
8
Competency
to Consent to Treatment Instrument (CCT!),
9
Decision Assessment
Measure (AM),
10
Hopemont Capacity Assessment Interview
(HCA!),
11
Competency Interview Schedule (C!S),
12
Ontario Competency
Questionnaire (CQ),
13
Fittens Clinical Vignettes (FC\),
14
Hopkins
Competency Assessment Tool (HCAT)
15
y Structured Interview for
Competency and Incompetency Assessment and Ranking Investory
(S!C!ATR!).
16
6 UNN, L. 8. |et al.| (2006): Asscssing dccisional capacity lor clinical rcscarch or
trcatmcnt: A rcvicw ol instrumcnts. American Journal of Psychiatry (agosto 2006), 163,
p. 13231334.
7 TCHLLS, . |et al.| (1999): Asscssmcnt ol paticnts capacity to conscnt to
trcatmcnt, Journal of General Internal Medicine, 1999, 14, p. 2734.
8 CARNY, M. |et al.| (2001): Thc dcvclopmcnt and piloting ol a Capacity Asscssmcnt
Tool, The Journal of Clinical Ethics, 2001, 12, p. 1723.
9 MARSN, .C. |et al.| (1995): Ncuropsychological prcdictors ol compctcncy in
Alzhcimcrs discasc using a rational rcason lcgal standard, Archives of Neurology, 1995,
52, p. 955959.
10 VNG, J.G. |et al.| (2000): Thc capacity ol pcoplc with a mcntal disability to makc a
hcalth carc dcsicion, Psychological Medicina, 2000, 30, p. 295306.
11 LST!N, 8. (1999): Hopemont Capacity Assessment Interview Manual and Scoring
Guide, Mongantown, V.\., Vcst \irginia Univcrsity, 1999.
12 8AN, GR. |et al.| (1994): Thc psychomctric propcrtics ol thc compctcncy intcrvicw
schcdulc, Canadian Journal of Psychiatry, 39, p. 368376.
13 RAPR, R.J., AVSN, . (1990): Compctcncc to conscnt to trcatmcnt: A guidc
lor thc psychiatrist, Canadian Journal of Psychiatry, 35, p. 285289.
14 F!TTN, L.J., VA!T, M. S. (1990): !mpact ol mcdical hospitalization on
trcatmcnt dccisionmaking capacity in thc cldcrly, Archives of Internal Medicine, 150,
p. 17171721.
15 JANFSKY, J.S., MCCARTHY, R.J., FLST!N, M. F. (1992): Thc Hopkins
Compctcncy Asscssmcnt Tcst: A bricl mcthod lor cvaluating paticnts capacity to givc
inlormcd conscnt, Hospital and Community Psyquiatry, 43, p. 132136.
16 TMA, A. |et al.| (1997): \alidity and rcliability ol structurcd intcrvicw lor
compctcncy incompctcncy asscssmcnt tcsting and ranking invcntory, Journal of
Clinical Psychology, 53, p. 443450.
72
Guia invcstigacin clnica 2013
s intcrcsantc la aportacin dc la scala Mvil dc Capacidad dclcndida
y dcsarrollada por Jamcs ranc
17
y Allcn 8uchanan y an 8rock.
18
n
csta cscala sc considcra quc cl umbral por dcbajo dcl cual la pcrsona cs
incapaz dc tomar una dccisin cs variablc y dcpcndc dc la importancia y
gravcdad dc la dccisin. Una pcrsona pucdc tcncr capacidad para dar cl
conscntimicnto a tratamicntos o cstudios clnicos dc bajo ricsgo y mucho
bcnclicio, pcro no dc alto ricsgo y complicados. sta cscala mvil sc
dividc cn trcs nivclcs quc dcpcndcn dcl balancc bcnclicio/ricsgo, dc tal
mancra quc sc cxigc ms capacidad para tomar dccisioncs cuanto mayor
cs cl ricsgo y mayor cl posiblc mal, y cn cstos casos, tambin sc cxigc
mayor ccrtcza cn la valoracin. c cntrc las crticas quc ha rccibido
la scala Mvil dc Capacidad hay quc dcstacar las dc Vilks, Calc y
cmarco
19
, Vicclair
20
y 8cauchamp y Childrcss.
21
ii. Los instrumcntos ms utilizados para cvaluar la capacidad dc dar cl
conscntimicnto para participar cn un cstudio clnico son los siguicntcs:
MacArthur Competence Assessment Tool-Clinical Research (McCAT
CR).
22
l ms utilizado y rcconocido para cvaluar la capacidad
dc dar cl conscntimicnto inlormado cn un cstudio clnico. l
ticmpo dc administracin cs dc 15 a 30 minutos, y cl lormato,
una cntrcvista scmicstructurada.
17 RAN, J. (1984): Compctcncy to givc an inlormcd conscnt. A modcl lor making
clinical asscssmcnts, JAMA (The Journal of the American Medical Association), vol. 252,
n 7, p. 925927. (1985): Thc many laccs ol compctcncy, The Hastings Center Report,
vol. 15, n 2, p. 1721.
18 8UCHANAN, A., 8RCK, .V. (1989): Deciding for others. The ethics of surrogate
decision-making, Nucva York, xlord Univcrsity Prcss. 8UCHANAN, A. (2004):
Mcntal capacity, lcgal compctcncc and conscnt to trcatmcnt, Journal of de Royal
Society of Medicine, n 97, p. 415420.
19 V!LKS, !. (1997): Thc dcbatc ovcr riskrclatcd standards ol compctcncc, Bioethics,
11, p. 419420. (1999): Asymmctrical compctcncc Bioethics, 13, p. 154159. CAL,
GR. S. (1999): Riskrclatcd standards ol compctcncc: Continuing thc dcbatc ovcr risk
rclatcd standards ol compctcncc, Bioethics, 13, p. 131148. MARC, J.P. (2002):
Compctcncc and patcrnalism, Bioethics, 16 (3), p. 231245.
20 V!CCLA!R, M. R. (1991): Paticnt dccisionmaking capacity and risk, Bioethics, vol.
5, n 2, p. 95. (1991): A rcsponsc to brock and skcnc, Bioethics, vol. 5, n 2, p. 120.
21 8AUCHAMP, T.L., CH!LRSS, J.F. (1994): Principles of Biomedical Ethics
(Fourth Edition) (trad. castcllana dc Gracia, T., Jdcz F.J. y Fcito, L.: Principios de tica
biomdica, Masson, 8arcclona 1998, p. 130134).
22 APPL8AUM, T.L., GR!SS T. (2001): MacArthur Competence Assessment Tool for
Clinical Research, Sarasota (Florida), Prolcsional Rcsourcc Prcss.
73
Pautas
Evaluation to Sign Consent (SC).
23
l ticmpo dc administracin
cs dc 5 a 10 minutos y cl lormato cs un cucstionario dc 5 tcmas
dcspus dc habcr rcalizado cl proccso dc inlormacin.
Quality of Informed Consent (Qu!C).
24
l ticmpo dc
administracin cs inlcrior a 10 minutos y ticnc una partc objctiva
dc divcrsas opcioncs y una partc subjctiva dc comprcnsin.
Deaconess Informed Consent Comprehension Test (!CCT).
25
l
ticmpo dc administracin cs inlcrior a 10 minutos, y cl lormato,
una cntrcvista cstructurada.
Two-part Consent Form.
26
Una partc autoadministrada y una
cntrcvista scmicstructurada.
California Scale of Appreciation (CSA).
27
l ticmpo dc
administracin cs dc 10 a 20 minutos y cl lormato cs una
cntrcvista cstructurada.
Competency Assessment Interview (CA!).
28
ntrcvista cstructurada,
con vinctas.
Informed Consent Survey (!CS).
29
l ticmpo dc administracin cs
dc unos 15 minutos, y cl lormato, una cntrcvista cstructurada.
23 RNZ, .G., CNLY, R.R, L\, R.C. (1998): Asscssmcnt ol capacity
to gidc conscnt to rcscarch participation: Statc ol thc art and bcyond, The Journal of
Health Care Law and Policy, 1, p. 6687.
24 JFF, S. |et al.| (2001): Quality ol inlormcd conscnt: A ncw mcasurc ol
undcrstanding among rcscarch subjccts, Journal of the National Cancer Institute, 93, p.
139147.
25 M!LLR, C.K. |et al.| (1996): Thc caconcss !nlormcd Conscnt Comprchcnsion
Tcst: An asscssmcnt tool lor clinical rcscarch subjccts, Pharmacotherapy, 16, p. 872
878.
26 RTH, L.H. |et al.| (1982): Compctcncy to dccidc about trcatmcnt or rcscarch:
An ovcrvicw ol somc cmpirical data, International Journal of Law and Psychiatry, 5,
p. 2950. M!LLR, R., V!LLNR, H.S. (1974): Thc Twopart Conccnt Form: a
suggcstion lor promoting lrcc and inlormcd conscnt, New England Journal of Medicine,
290, p. 964966.
27 SAKS, .R. (2002): Thc Calilornia Scalc ol Apprcciation: A ncw instrumcnt to
mcasurc tic apprcciation componcnt ol capacity to conscnt to rcscarch, American
Journal of Geriatric Psychiatry, 10, p. 166174.
28 STANLY, 8. |et al.| (1984): Thc cldcrly paticnt and inlormcd conscnt: cmpirical
lindings, JAMA, 252, p. 13021306.
29 V!RSH!NG, .A. |et al.| (1998): !nlormcd conscnt: Asscssmcnt ol comprchcnsion,
American Journal of Psychiatry, 155, p. 15081511.
74
Guia invcstigacin clnica 2013
Brief Informed Consent Test (8!CT).
30
l ticmpo dc administracin
cs dc 5 a 10 minutos y cl lormato cs un cucstionario dc 11 tcms a
los quc hay quc rcspondcr s o no.
Vignette methods described by Schmand et al.
31
y Sanchs et al.
32
l
ticmpo dc administracin cs dc unos 15 minutos y cl lormato cs
una cntrcvista cstructurada.
University of California, San Diego Brief Assessment of Capacity to
Consent (U8ACC).
33
15.3 No hay una necesaria relacin entre trastorno mental e incapacidad
para la toma de decisiones
Algunos cstudios indican quc no hay una corrclacin ncccsaria cntrc los
valorcs dc las cscalas dc valoracin dc la capacidad para tomar dccisioncs y
las cscalas dc mcdicin dcl trastorno mcntal
34
, lo quc tambin scnala quc no
hay una rclacin ncccsaria cntrc trastorno mcntal c incapacidad para la toma
dc dccisioncs, y quc cs aconscjablc haccr un cxamcn dc capacidad dc dccisin
individualizado.
35
30 8UCKLS, \.. |et al.| (2003): Undcrstanding ol inlormcd conscnt by dcmcntcd
individual, Neurology, 61, p. 16621666.
31 SCHMAN, 8. |et al.| (1999): Asscssmcnt ol mcntal compctcncy in community
dwclling cldcrly, Alzheimer Disease and Associated Disorders, 13, p. 8087.
32 SACHS, G. |et al.| (1994): thical aspccts ol dcmcntia rcscarch: inlormcd conscnt
and proxy conscnt, Journal of Clinical Research, 42, p. 403412.
33 !L!P, \., JST, M.. |et al.| (2007): A ncw bricl instrumcnt lor asscssing dccisional
capacity lor clinical rcscarch, Archives of General Psychiatry, 64 (8), p. 966974.
34 Cabc dcstacar, cntrc otros: !L!P, \., JST, M..,SAKS, .S. (2006): ccisional
capacity in mcntal illncss and substancc usc disordcrs: cmpirical databasc and policy
implications, Behavioral Sciences and the Law, 24, p. 607628. 8ARTN, V.,
PALMR, PH.. |et al.| (2005): Asscssmcnt ol capacity to conscnt to rcscarch
among oldcr pcrson with schiphrcnia, Alhzcimcr discasc, or diabctcs mcllitus,
Archives of General Psychiatry, vol. 62, juliol 2005. LU!, \.V.C. |et al.| (2009): Capacity
to makc trcatmcnt dccisions in Chincsc oldcr pcrsons with vcry mild dcmcntia and
mild Alzhcimcr discasc, American Journal of Geriatric Psychiatry, 17 (5), p. 428436.
S!MNLRA, P. (2008): La capacidad dc los pacicntcs para tomar dccisioncs:
una tarca todava pcndicntc, o.c.
35 l cstudio dc VARNR, J., MCCARNY, R., GR!FF!N, M., H!LL, K., F!SHR,
P. |Participation in dcmcntia rcscarch: ratcs and corrclatcs ol capacity to givc inlormcd
conscnt, Journal of Medical Ethics (mar 2008), 34(3), p. 167170|, por cjcmplo, indica
quc las prucbas cognitivas son insulicicntcs para cvaluar la capacidad dc dccisin. Sobrc
la capacidad dc tomar dccisioncs, vasc 8AA R\!RA, M., R8LS 8AYN,
A. (cd.) (2009): Document Sitges 2009. Capacitat per prendre decisions durant l evoluci
duna demncia: reflexions, drets i propostes davaluaci, ditorial Glosa, 8arcclona, 2009.
75
Pautas
Un diagnstico dc dcmcncia no conlicrc automticamcntc la incapacidad
cn la toma dc dccisioncs, tal como scnala la posicin scgunda dcl Amcrican
Gcriatrics Socicty thics Committcc. spccialmcntc cn las primcras ctapas
dc la dcmcncia, muchas pcrsonas sigucn sicndo capaccs dc tomar dccisioncs,
incluida la dc dccidir si participan o no cn una invcstigacin.
36
Sin cmbargo, no hay duda dc quc la gravcdad dc algunas patologas manticnc
una clara concordancia con la capacidad dc tomar dccisioncs, por cjcmplo, una
cnlcrmcdad dc Alzhcimcr gravc (GSFAST 6), un rctraso mcntal prolundo
(C! 20) o una sintomatologa psictica gravc.
36 AMR!CAN GR!ATR!CS SC!TY TH!CS CMM!TT (2007): Position
Statement Informed Consent for Research on Human Subjects with Dementia AGS Ethics
Committee.
77
\. !xvov:~cix
+6. Ii coNsvN+:x:vN+o :Nvovxaoo vs uN vvocvso voiuN+av:o
ov :Nvovxac:N, ovi:nvvac:N, ovc:s:N v, s: vvocvov,
au+ov:zac:N
Debe darse una informacin oral sin prisas, veraz, precisa, comprensible,
continuada y adaptada a las condiciones y circunstancias de las personas a las
cuales va dirigida. En estudios clnicos con riesgos y molestias, por pequeos que
sean, debe dejarse un intervalo de tiempo razonable entre la informacin y el
consentimiento.
Asimismo, el contenido de la hoja de informacin y de consentimiento debe ser
veraz, preciso, comprensible y adaptado a las condiciones y circunstancias de
las personas a las cuales va dirigida.
Hay que tener especial cuidado con la capacidad de comprensin de
los pacientes, sobre todo si se hallan en una situacin de vulnerabilidad,
y tambin con la del tutor, curador, representante elegido o guardador de
hecho, y asegurarse de que han entendido las caractersticas del estudio y las
consecuencias de participar en l. En situaciones de especial vulnerabilidad, es
fundamental que la decisin cuente con el apoyo necesario.
l conscntimicnto inlormado cs un proccso dc inlormacin, convcrsacin,
consulta, rcllcxin, dccisin y, si proccdc, autorizacin quc sc plasma cn un
documcnto dc conscntimicnto quc lirma cl pacicntc o tutor y quc acompana
la hoja dc inlormacin. l conscntimicnto ticamcntc vlido cs un proccso
compartido dc toma dc dccisioncs basado cn cl rcspcto mutuo y la participacin,
no un ritual cn cl cual sc rccita cl contcnido dc un lormulario quc dctalla los
ricsgos dc un tratamicnto.
1
1 PRS!NTS CMM!SS!N FR TH STUY F TH!CAL PR8LMS
!N M!C!N AN 8!M!CAL AN 8HA\!RAL RSARCH
(1982): Making Health Care Decisions. The Ethical and Legal Implications of Informed
Consent in the Patient-Practitioner Relationship, \ol. 1, p. 2.
78
Guia invcstigacin clnica 2013
l invcstigador principal cs cl rcsponsablc dc lacilitar cstc proccso y dc
garantizar su cxcclcncia tica y cicntlica. Cuando cl proccso dc rcclutamicnto
no lo pucda rcalizar cl invcstigador principal, lo dclcgar a invcstigadorcs dc
su cquipo quc poscan la lormacin y capacitacin rcqucridas, cl nombrc dc los
culcs ligurar tambin cn la hoja dc conscntimicnto.
16.1 Ia calidad de la informacin
Scgn las dcclaracioncs intcrnacionalcs y la lcgislacin vigcntc, y como norma
gcncral, no sc pucdc haccr ninguna intcrvcncin cn una pcrsona cn matcria
dc salud sin su conscntimicnto inlormado y librc. La inlormacin dcbc darsc
cn una cntrcvista, cn condicioncs y lormatos acccsiblcs y apropiados a las
capacidadcs y ncccsidadcs dc la pcrsona alcctada, y tambin por cscrito. cbc
darsc sin prisa y dcbc scr vcraz, prccisa, comprcnsiblc, continuada y adaptada a
las condicioncs y circunstancias dc las pcrsonas a las cualcs va dirigida.
2
Algunos dlicits dc comprcnsin cstn rclacionados con la baja calidad
dcl proccdimicnto y dc la inlormacin quc sc da. Hay mucha litcratura quc
dcscribc cl xito dc mtodos para aumcntar la capacidad dc comprcnsin y
dccisin, por cjcmplo, cstructurar bicn la inlormacin, prcparar las cntrcvistas
inlormativas, haccr bucnos rcsmcncs, disponcr dc ticmpo para la cntrcvista,
rclorzar la cxplicacin con apoyo grlico (vdcos, diapositivas, lotogralas,
dibujos), rctroalimcntacin, ctc.
3
2 Art. 7 dcl Pacto intcrnacional dc los dcrcchos civilcs y polticos (1966/1976). Norma
4.8.7 dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/!CH/135/95. Art. 4 y 5 dc la ircctiva
2001/20/C. Art. 4, 5 y 8 dc la Lcy cspanola 41/2002. Comcntario sobrc la pauta 4
dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos
(2002). Art. 7 dcl R 223/2004. Art. 13.1 dcl Protocolo adicional al convcnio sobrc los
dcrcchos humanos y la biomcdicina, rclativo a la invcstigacin biomdica (2005). Art. 6
dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos Humanos (2005). Art. 4, 15 y 20.1
dc la Lcy cspanola 14/2007. Art. 24 dc la cclaracin dc Hclsinki (2008).
3 S!MN LRA, P. (2004): l conscntimicnto inlormado: alianza y contrato, dclibcracin
y dccisin, cn CUC!R, A. (2004): tica en cuidados paliativos, Triacastcla, Madrid,
p. 79108. Una rccopilacin bibliogrlica sc pucdc cncontrar cn cl captulo Mtodos para
aumcntar la capacidad dcl artculo dc !L!P, \., JST, M.., SAKS, .S. (2006):
ccisional capacity in mcntal illncss and substancc usc disordcrs: mpirical databasc and
policy implications, o.c. Sobrc la clicacia dc la mcjora dc los proccdimicntos dc autorizacin
(enhanced consent procedures) y dcl conscntimicnto con cxpcricncia (experienced consent),
M!TTAL, ., PALMR, 8.V., UNN, L.8., LANAS, R., GHRMLY, C.,
8CK, C., GLSHAN, S., 8L\!NS, ., JST, .\. (2007): Comparison ol two
cnhanccd conscnt proccdurcs lor paticnts with mild Alzhcimcr discasc or mild cognitivc
impairmcnt, American Journal of Geriatric Psychiatry (lcbrcro 2007), 15 (2), p. 163167, y
L R!KKRT, M. GR. M., \AN N 8RCKN, J.H.L. (1997): xpcricnccd
conscnt in gcriatrics rcscarch: a ncw mcthod to optimizc thc capacity to conscnt in lrail cldcrly
subjccts, Journal of Medical Ethics, 1997, 23, p. 271276.
79
Pautas
l invcstigador quc inlorma dc las caractcrsticas dcl cstudio clnico c invita
a los alcctados a participar dcbc comprobar, con rcspcto y tacto, quc sus
intcrlocutorcs han cntcndido aqucllo quc lcs ha comunicado y quc cstn cn
condicioncs dc tomar una dccisin. Asimismo, dcbc adquirir cl compromiso
dc inlormar sobrc los hcchos rclcvantcs quc sc produzcan durantc cl transcurso
dcl cstudio y quc pucdan inlluir cn la dccisin dc continuar participando cn la
invcstigacin.
16.2 Ia importancia de la informacin oral
Sobrc la importancia dc la inlormacin oral, cl Tribunal Suprcmo ha dicho
lo siguicntc: La doctrina dc csta Sala ha dcclarado con rcitcracin quc la
cxigcncia dc la constancia cscrita dc la inlormacin ticnc, para casos como cl
quc sc cnjuicia, mcro valor ad probationem (SSTS 2 octubrc 1997, 26 cncro y
10 novicmbrc 1998, 2 novicmbrc 2000, 2 julio 2002, 29 julio 2008), garantizar
la constancia dcl conscntimicnto y dc las condicioncs cn quc sc ha prcstado,
pcro no pucdc sustituir a la inlormacin vcrbal, quc cs la ms rclcvantc para
cl pacicntc, |...|. Tambin ha dcclarado rcitcradamcntc quc la inlormacin
clnica al pacicntc ha dc scr puntual, corrccta, vcraz, lcal, continuada, prccisa
y cxhaustiva, cs dccir, quc para la comprcnsin dcl dcstinatario sc intcgrc con
los conocimicntos a su alcancc para podcr cntcndcrla dcbidamcntc y tambin
ha dc tratarsc dc inlormacin sulicicntc quc pcrmita contar con datos claros
y prccisos para podcr dccidir si sc somctc a la intcrvcncin quc los scrvicios
mdicos lc rccomicndan o proponcn.
4
16.3 In estudios clinicos con riesgos o molestias, es imprescindible
dar tiempo entre el momento de la invitacin e informacin y el
momento del consentimiento
A pcsar dc quc las hojas dc conscntimicnto diccn quc la pcrsona ha dispucsto
dcl ticmpo ncccsario para pcnsrsclo y consultarlo con otras pcrsonas, cn
dcmasiadas ocasioncs la invitacin, la inlormacin y cl conscntimicnto sc
rcalizan cn la misma scsin. Si a csto lc anadimos quc cl prolcsional sanitario
quc aticndc al pacicntc cs la pcrsona rcsponsablc dcl rcclutamicnto, las
posibilidadcs dc cocrcin circunstancial aumcntan (vcr la pauta 19).
Como norma gcncral, cntrc cl momcnto dc la invitacin c inlormacin y cl
momcnto dc la lirma dc la hoja dc conscntimicnto, dcbcra habcr un ticmpo
prudcncial para quc cl pacicntc, tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o
4 Tribunal Suprcmo. Sala Civil: STS 2/2009, dc 21 dc cncro dc 2009 (scntcncia sobrc
rcsponsabilidad civil mdica) y STS 7752/2007, Rcsolucin n 1216/2007, dc 28 dc
novicmbrc dc 2007 (scntcncia sobrc rcsponsabilidad mdica), rcspcctivamcntc.
80
Guia invcstigacin clnica 2013
guardador dc hccho pudicran digcrir la inlormacin, consultar a otras pcrsonas
y valorar la convcnicncia o no dc participar cn cl cstudio clnico.
l conscntimicnto para la participacin cn cstudios clnicos sin ricsgos ni
molcstias, por cjcmplo, la administracin dc un tcst o cntrcvista, sc pucdcn
obtcncr cn una misma scsin, pcro advirticndo, con palabras y gcstos, dcl
carctcr absolutamcntc voluntario y quc la ncgativa, cn caso dc producirsc, no
alcctar cn absoluto la rclacin.
16.4 Ia hoja de informacin y la hoja de consentimiento
l documcnto dc conscntimicnto inlormado pucdc tcncr dos partcs
dilcrcnciadas: la hoja dc inlormacin y la hoja dc conscntimicnto. La hoja dc
inlormacin suclc tcncr ms dc una pgina y rccogc, como hcmos visto cn las
pautas antcriorcs, todo aqucllo signilicativo dcl cstudio dc lorma vcraz, prccisa,
comprcnsiblc y adaptada a las condicioncs y circunstancias dc las pcrsonas a las
cualcs va dirigida. n la hoja dc conscntimicnto por cscrito, quc suclc tcncr
solo una pgina, cl pacicntc o si ticnc una modilicacin lcgal dc la capacidad
dc obrar, su rcprcscntantc lcgal dcclara y lirma quc ha sido inlormado
corrcctamcntc y quc autoriza la participacin cn cl cstudio clnico (vansc las
pautas dcl captulo VI. Consentimiento). Adcms dc la hoja dc inlormacin,
sc dcbc lacilitar al pacicntc o a su rcprcscntantc lcgal una copia dc la hoja dc
conscntimicnto dcbidamcntc lirmada por todas las partcs.
5
Scgn la lcgislacin vigcntc, la hoja dc inlormacin al pacicntc o a su tutor
dcbc dar toda la inlormacin ncccsaria y dcbc cstar rcdactada dc mancra
vcraz, prccisa, comprcnsiblc y adaptada a las capacidadcs y condicioncs dc las
pcrsonas a las cualcs va dirigido.
6
16.5 Principio de diseo para todos, hojas de informacin adaptadas
o con material de soporte para personas sin plena capacidad de
decisin
l artculo 2 dc la Lcy cspanola 51/2003 dc igualdad dc oportunidadcs, no
discriminacin y acccsibilidad univcrsal dc las pcrsonas con discapacidad, dicc
quc sc inspira, cntrc otros, cn los principios dc acccsibilidad univcrsal y discno
para todos. l principio dc acccsibilidad univcrsal hacc rclcrcncia a la condicin
quc dcbcn cumplir los cntornos, proccsos, bicncs, productos y scrvicios, as como
los objctos o instrumcntos, utilizablcs y practicablcs por todas las pcrsonas cn
5 Norma 4.8.11 dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/!CH/135/95.
6 Art. 1j, 3.2d, 4b y 5b dc la ircctiva 2001/20/C dcl Parlamcnto uropco y dcl
Conscjo. Art. 4, 5 y 8 dc la Lcy cspanola 41/2002. Art. 4.1 dc la Lcy cspanola 14/2007.
81
Pautas
condicioncs dc scguridad y comodidad y dc la lorma ms autnoma y natural
posiblc, lo cual prcsuponc la cstratcgia dc discno para todos y sc cnticndc
sin pcrjuicio dc los ajustcs razonablcs quc dcban adoptarsc. Y cl principio dc
discno para todos sc rclicrc a la actividad por la quc sc concibc o proyccta, dcsdc
cl origcn, y sicmprc quc cllo sca posiblc, cntornos, proccsos, bicncs, productos,
scrvicios, objctos, instrumcntos, dispositivos o hcrramicntas, dc tal lorma quc
pucdan scr utilizados por todas las pcrsonas, cn la mayor cxtcnsin posiblc.
Y cl nucvo artculo 2.m dcl Rcal ccrcto 223/2004 (modilicado por cl Rcal
ccrcto 1276/2011 dc adaptacin normativa a la Convcncin !ntcrnacional
sobrc los crcchos dc las Pcrsonas con iscapacidad) dicc lo siguicntc:
Cuando quicn haya dc otorgar cl conscntimicnto sca una pcrsona con
discapacidad, la inlormacin sc lc olrcccr cn lormatos adccuados, scgn las
rcglas marcadas por cl principio dc discno para todos, dc mancra quc lc rcsultc
acccsiblc y comprcnsiblc, y sc arbitrarn las mcdidas dc apoyo pcrtincntcs para
lavorcccr quc pucda prcstar por s su conscntimicnto.
n algunas ocasioncs, sin cmbargo, pucdc scr ncccsario quc adcms dc la
hoja dc inlormacin para los tutorcs, curadorcs, rcprcscntantcs clcgidos o
guardadorcs dc hccho, disponcr dc una hoja dc inlormacin o cualquicr otro
mcdio (por cjcmplo, un vdco) adaptado a las caractcrsticas y capacidadcs dcl
pacicntc, quc sirva dc apoyo a la cxplicacin oral y dcjc constancia dc clla.
n cstc scntido, cl artculo 4.1 dc la Lcy cspanola 14/2007 dc invcstigacin
biomdica dicc: La inlormacin sc prcstar a las pcrsonas con discapacidad
cn condicioncs y lormatos acccsiblcs apropiados a sus ncccsidadcs.
Corrcspondc al promotor dcl cstudio lacilitar los proccdimicntos y los
instrumcntos quc pcrmitan a los invcstigadorcs y tutorcs haccrlo posiblc.
+y. No vs aox:s:niv vi vNcaNo u ocui+ax:vN+o ov :Nvovxac:N
En estudios clnicos en fase II y III no es admisible el engao o la ocultacin de
informacin significativa para el paciente de la cual no se le haya informado
previamente.
La pauta 6 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para la invcstigacin biomdica
cn scrcs humanos (2002) scnala quc mcntir a los participantcs cs una tctica
poco utilizada cn la invcstigacin biomdica y ms usual cn invcstigadorcs
socialcs y conductualcs, quc algunas vcccs inlorman cxprcsamcntc dc mancra
cnganosa a los participantcs para cstudiar sus actitudcs y comportamicnto.
Las condicioncs quc sc scnalan para podcr rcalizar cstc tipo dc cstudios, quc
son cxccpcionalcs, son las siguicntcs:
82
Guia invcstigacin clnica 2013
i. No cs posiblc ningn otro mtodo dc invcstigacin.
ii. No hay ningn tipo dc ricsgo ni molcstia para los participantcs.
iii. cbc analizarsc cuidadosamcntc cl hccho dc quc los participantcs
pucdan olcndcrsc por no habcr sido inlormados al cntcrarsc dc quc han
participado cn un cstudio con condicioncs lalsas.
iv. Hay lundamcntos razonablcs dc quc sc obtcndrn avanccs signilicativos
para la cicncia gracias a la invcstigacin.
v. l cstudio clnico rcnc las condicioncs cicntlicas y mctodolgicas
rcqucridas.
vi. Nada dc lo quc sc omitc cn la inlormacin ocasionara, si sc supicra, quc
una pcrsona razonablc rchusara participar cn l.
vii. Una vcz acabado cl proccso con cada una dc las pcrsonas, sc lcs
inlormar adccuadamcntc dcl cngano.
viii. Sc dcbc considcrar la dcsaprobacin dc las pcrsonas quc han sido
cnganadas como clcctos advcrsos quc pucdcn aconscjar suspcndcr cl
cstudio.
ix. La pcrsona pucdc no autorizar quc cl invcstigador usc la inlormacin
obtcnida.
Sin cmbargo, hay razoncs ticas y jurdicas para considcrar quc cn las lascs !!
y !!! dc un cstudio clnico no cs admisiblc ningn tipo dc cngano u ocultacin
dc inlormacin signilicativa para cl pacicntc dc la cual no sc lc haya inlormado
prcviamcntc, aunquc sc cumplan cscrupulosamcntc todas las condicioncs
scnaladas antcriormcntc. l uso dc placcbo, por cjcmplo, cs una ocultacin dc
inlormacin dc la cual sc ha inlormado prcviamcntc quc sc producir y, por lo
tanto, cs ticamcntc admisiblc cn algunas circunstancias.
Sin cntrar a valorar si cs ticamcntc corrccto o no cl cngano o la ocultacin
dc inlormacin signilicativa para los participantcs cn invcstigadorcs socialcs y
conductualcs, hay dos lactorcs propios dc los cstudios clnicos cn lasc !! y !!!
quc cabc tcncr cn cucnta y quc justilican csta pauta 17:
i. Los pacicntcs a los quc sc rccluta cn cstas lascs padcccn una
cnlcrmcdad rclacionada con cl cstudio clnico, lo cual los ponc cn una
situacin dc condicionamicnto y vulncrabilidad. Los motivos por los
cualcs participan cn un cstudio clnico no son, o no nicamcntc, la
divcrsin, cl aprcndizajc, la solidaridad o la compcnsacin cconmica,
lactorcs quc suclcn motivar la participacin dc pcrsonas sanas cn
cnsayos clnicos, sino la ncccsidad dc luchar contra la cnlcrmcdad.
Garantizar la primcra dc las nucvc condicioncs antcs scnaladas (quc
los participantcs no sc pucdan olcndcr cuando scpan la vcrdad o
dispongan dc toda la inlormacin), parccc quc no cs posiblc con csta
83
Pautas
motivacin dc participacin y condicin dc vulncrabilidad, aunquc sc
cumplan todas las otras.
ii. La dcontologa prolcsional y la bucna prctica clnica con los pacicntcs
obliga a dccir la vcrdad. Tambin lo cstablccc la lcy, por cjcmplo, cl
artculo 4.2 dc la Lcy cspanola 41/2002 bsica rcguladora dc la autonoma
dcl pacicntc y dc dcrcchos y obligacioncs cn matcria dc inlormacin y
documcntacin clnica (La inlormacin clnica lorma partc dc todas las
actuacioncs asistcncialcs, scr vcrdadcra, sc comunicar al pacicntc dc
lorma comprcnsiblc y adccuada a sus ncccsidadcs y lc ayudar a tomar
dccisioncs dc acucrdo con su propia y librc voluntad), y la Scntcncia
7752/2007 dcl Tribunal Suprcmo (sta Sala ha dcclarado rcitcradamcntc
quc la inlormacin al pacicntc ha dc scr puntual, corrccta, vcraz, lcal,
continuada, prccisa y cxhaustiva).
+8. Iaisa :ova +vvavvu+:ca
Cuando no se espera ningn beneficio directo para el paciente, en el proceso
de informacin oral hay que garantizar que las personas afectadas no tienen una
falsa idea teraputica o equvoco teraputico (therapeutic misconception).
l prolcsional quc da la inlormacin dcbc comprobar quc cn cstudios cn
los quc no sc cspcran bcnclicios para cl pacicntc, cstc, cl tutor, cl curador,
cl rcprcscntantc clcgido o cl guardador dc hccho no ticncn una lalsa idca
tcraputica o cquvoco tcraputico (therapeutic misconception), cs dccir, quc
considcrcn crrncamcntc quc la participacin cn la invcstigacin pucdc scr
bcncliciosa para cl pacicntc.
7
7 APPL8AUM, P. LRN, H.R., L!Z, CH.V., 8NSN, P., V!NSLA,
V. (1987): Falsc hopcs and bcst data: conscnt to rcscarch and thc thcrapcutic
misconccption, The Hasting Center Report, vol. 12, n 2, p. 20. JFF, S. |et al.|
(2001): Quality ol inlormcd conscnt in canccr clinical trials: a crossscctional survcy,
The Lancet, vol. 358, p. 17721777. 8RTL!, A.M. (2007): Lack ol corrclation
bctwccn satislaction and knowlcdgc in clinical trials participants: A pilot study,
Contemporary Clinical Trials, 23 dc mayo dc 2007.
84
Guia invcstigacin clnica 2013
+. Sonvv ias vos:nivs vviac:oNvs ov ovvvNovNc:a vN+vv
vac:vN+v v :Nvvs+:caoov
La mejor manera de garantizar que no haya relaciones de dependencia entre
el investigador y el paciente, tutor, curador, representante elegido o guardador
de hecho en el proceso de informacin y consentimiento de un estudio clnico
(tambin llamado conflicto de intereses o conflicto de fidelidades), es que
los profesionales sanitarios no participen en ninguna investigacin en la cual se
recluten pacientes que ellos atiendan.
Si esto no es posible, el proceso de informacin y consentimiento debera
realizarlo otro investigador. Y si esto tampoco es posible, en el proceso de
informacin debera advertirse de este peligro, dejar constancia en la hoja de
consentimiento de que no se ha intervenido en la decisin y siempre dar tiempo
al paciente para que valore y consulte su decisin.
l artculo 26 dc la cclaracin dc Hclsinki (2008) insistc cn cl hccho
dc quc Al pcdir cl conscntimicnto inlormado para la participacin cn la
invcstigacin, cl mdico dcbc poncr cspccial cuidado cuando cl individuo
potcncial cst vinculado con l por una rclacin dc dcpcndcncia o si consicntc
bajo prcsin. n una situacin as, cl conscntimicnto inlormado dcbc scr
pcdido por una pcrsona calilicada adccuadamcntc y quc nada tcnga quc vcr con
aquclla rclacin dc dcpcndcncia.
La cucstin dc la posiblc rclacin dc dcpcndcncia cs cspccialmcntc dclicada,
porquc la cxigiblc bucna rclacin tcraputica cntrc cl prolcsional sanitario
y cl pacicntc, tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o guardador dc hccho
gcncra, como cs natural, una rclacin dc conlianza y agradccimicnto. l
conscntimicnto librc signilica quc no hay coaccin dc ningn tipo, ni siquicra
un conscntimicnto motivado por cl scntimicnto dc dcuda o gratitud.
La mcjor mancra dc cvitar con garantas las rclacioncs dc dcpcndcncia cn cl
rcclutamicnto cn cstudios clnicos cs quc cl prolcsional sanitario no participc
cn las invcstigacioncs cn las cualcs sus pacicntcs pucdan scr o hayan sido
rcclutados. Y no solo para alcjar la posibilidad dc pacicntcs cautivos, sino
tambin dc prolcsionalcs sanitarios cautivos por la invcstigacin. n cstc
scntido, no cs dcsmcsurado considcrar y lamcntablcmcntc la historia dc
85
Pautas
la invcstigacin clnica lo atcstigua
8
quc pucdc habcr situacioncs cn las
cualcs cl intcrs pcrsonal dcl prolcsional cn cl cstudio clnico provoquc un
scsgo cn su protcccin dcl pacicntc y cn su indcpcndcncia cn cl momcnto dc
prcscntar la invcstigacin y aconscjar la participacin o no.
9
Ahora bicn, cso
rcqucrira un cslucrzo cconmico y organizativo dcsmcsurado quc disminuira
signilicativamcntc la invcstigacin clnica. Micntras tanto, son bucnas mcdidas
prcvcntivas las siguicntcs:
i. Quc cl proccso dc inlormacin y conscntimicnto lo rcalicc un
invcstigador quc no sca cl prolcsional sanitario quc aticndc
habitualmcntc al pacicntc.
ii. La trasparcncia (cn ingls full disclousure): quc cl prolcsional sanitario
inlormc al pacicntc, tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o guardador
dc hccho dcl posiblc conllicto dc intcrcscs o lidclidadcs. La hoja dc
inlormacin tambin dcbcra advcrtir dc la posibilidad dc cstc pcligro y
la hoja dc conscntimicnto dcjar constancia dc quc no ha intcrvcnido cn
la dccisin.
iii. cjar ticmpo cntrc la inlormacin y cl conscntimicnto para quc cl
pacicntc, tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o guardador dc hccho
pucda pcnsar y consultar su dccisin (vcr pauta 16). n cstc scntido, las
asociacioncs dc alcctados pucdcn scr una lucntc dc inlormacin y dc
contrastc.
8 La litcratura sobrc los horrorcs cn la historia dc los cstudios clnicos cs muy amplia. A
modo dc cjcmplo: 8RY, H. (1998): The ethics of biomedical research, xlord, xlord
Univcrsity Prcss. RTHMAN, . (1991): Strangers at the bedside, Nucva York, 8asic
8ooks. ANNA, G., GR!N, M. (1992): The Nazi Doctors and the Nuremberg Code,
xlord, xlord Univcrsity Prcss. LUNA, F. (2001): Ensayos de biotica. Rcl lcxioncs
dcsdc cl Sur, Mxico, Fontamara. Hay quc dcstacar quc las abcrracioncs dc la poca
nazi solo son una partc dc una larga historia dc abusos, quc llcgan hasta la scgunda
mitad dcl siglo XX. Por cjcmplo, cn la obra dc VYRS, V. (2003): The abuse of man.
An illustrated history of dubious medical experimentation (Ardor Scribcndi, LT, Nucva
York), la mcdicina nazi ocupa 2 dc los 26 captulos dcl libro (73 pginas dc las ms dc
750 quc ticnc la obra).
9 Sobrc cl intcrs dcsmcsurado dc algunos prolcsionalcs sanitarios por publicar, conscguir
brillantcs dcscubrimicntos, aumcntar cl prcstigio o rccibir inccntivos dc la industria
larmacutica, vasc: MANUL, ., ST!NR, . (1995): !nstitucional conllict ol
intcrcst, New England Journal of Medicine, vol. 332, 1995, p. 262267. VATHRALL,
. (2000): ACAM!A AN !NUSTRY: !NCRAS!NGLY UNASY
8FLLVS, THE LANCET, \L. 355, 2000, P. 1574. 8NH!MR,
TH. (2000): Uncasy alliancc. Clinical invcstigators and thc pharmaccutical industry,
New England Journal of Medicine, vol. 342, 2000, p. 15391544. Sobrc lcs rclacioncs dc
dcpcndcncia y conllicto dc lidclidadcs: MACKL!N, R. (2010): La tica y la investigacin
clnica, Cuadcrnos dc la Fundaci \ctor Grlols i Lucas, 8arcclona.
86
Guia invcstigacin clnica 2013
:o. Pos:niv s:+uac:N ov ovsazN ovi +u+ov, cuvaoov,
vvvvvsvN+aN+v vivc:oo o cuavoaoov ov nvcno
Cuando la ponderacin de los hipotticos beneficios directos y de los riesgos y
las molestias previstos no es claramente a favor del paciente y el consentimiento
es por representacin, la informacin oral y escrita debera advertir que hay
que prestar atencin a la influencia que puede tener la posible desazn de
impotencia ante la enfermedad o incluso de deuda con el paciente, y recordar la
necesidad de una decisin adecuada a las circunstancias y proporcionada a las
necesidades del paciente.
No solo no dcbc gcncrarsc una lalsa idca tcraputica (vasc la pauta 18), sino
quc tambin dcbc procurarsc quc cl tutor, curador, rcprcscntantc clcgido o
guardador dc hccho no sc alcrrc incondicionalmcntc a la invcstigacin clnica
como consccucncia dc la no accptacin dc la cnlcrmcdad o la situacin, o dc
una dcsazn dc impotcncia antc la cnlcrmcdad, o dc un scntimicnto dc dcbcr, o
incluso dc culpa o dcuda no satislccha con cl pacicntc, por cjcmplo, por no habcr
actuado cn su momcnto, o para compcnsar otros dlicits, o para tranquilizar
rcmordimicntos... n cstas situacioncs, scra convcnicntc quc cl invcstigador quc
da la inlormacin y rcaliza cl rcclutamicnto y la hoja dc inlormacin advirticra
dcl pcligro dc dcjarsc llcvar por cstos scntimicntos. n situacioncs como cstas,
los clnicos han dc sabcr dilcrcnciar cntrc lalsas y bucnas cspcranzas.
10
:+. Cuvs+:oNvs sonvv ias cuaivs vs :xvvvsc:No:niv :Nvovxav
ovaixvN+v v vov vscv:+o
Se informar oralmente y por escrito de las treinta y ocho cuestiones que se
sealan en esta pauta que sean procedentes.
10 8RGG!, M.A. (2010): l clnico y la cspcranza dcl cnlcrmo, Mcd Clin (8arc).
2010, 134 (5): 218221.
87
Pautas
Scgn la dcontologa, las dcclaracioncs intcrnacionalcs y la lcgislacin vigcntc,
antcs dc obtcncr cl conscntimicnto, dcbc proporcionarsc al pacicntc, tutor,
curador, rcprcscntantc clcgido o guardador dc hccho la inlormacin siguicntc:
11
1. Quc sc lc invita a participar cn cl cstudio y las razoncs para haccrlo.
2. Quc la participacin cs absolutamcntc voluntaria y quc pucdc ncgarsc a
participar y rctirarsc dcl cstudio cn cualquicr momcnto sin tcncr quc dar
cxplicacioncs y sin quc cso rcpcrcuta dc ninguna mancra cn la calidad dc
su asistcncia sanitaria.
12
3. Quc pucdc haccr todo tipo dc prcguntas rclacionadas con la
invcstigacin al rcsponsablc o colaboradorcs dcl cstudio.
4. Quc si quicrc, antcs dc dar cl conscntimicnto sc tomc cl ticmpo
ncccsario para consultarlo con otras pcrsonas (lamiliarcs, amigos,
mdico dc cabcccra...).
5. Los objctivos dcl cstudio.
6. !dcntilicar y cxplicar cl proccdimicnto cxpcrimcntal (lrmaco,
intcrvcncin quirrgica, grupo tcraputico, prucba pronstica, cntrcvista
clnica...).
7. La dcnominacin gcnrica dcl producto dc cstudio, si proccdc.
8. l nmcro dc participantcs prcvistos.
9. Las condicioncs dc inclusin, dc cxclusin y dc linalizacin anticipada
dc la invcstigacin.
10. Los ccntros y/o pascs quc cst prcvisto quc participcn cn l.
11. l tipo y las caractcrsticas dcl discno dcl cstudio (por cjcmplo,
alcatoricdad, doblc cicgo, placcbo...).
12. n cstudios alcatorizados, la probabilidad dc asignacin cn cada grupo
dc tratamicnto.
13. n cstudios con placcbo, cn qu consistc.
11 Pauta 3.3 dc las Pautas para la bucna prctica clnica (8PC) cn cnsayos con productos
larmacuticos (MS1995). Norma 4.8.10 dc la Gua dc bucna prctica clnica CPMP/
!CH/135/95. Art. 4 dc la Lcy cspanola 41/2002. Art. 3.2 dc la ircctiva 2001/20/
C. Comcntario sobrc la pauta 4 y la pauta 5 dc las Pautas ticas intcrnacionalcs para
la invcstigacin biomdica cn scrcs humanos (2002). Art. 7 dcl R 223/2004. Art.
13.2 dcl Protocolo adicional al convcnio sobrc los dcrcchos humanos y la biomcdicina,
rclativo a la invcstigacin biomdica (2005). Art. 21 dc la cclaracin Univcrsal sobrc
8iotica y crcchos Humanos (2005). Art. 15 dc la Lcy cspanola 14/2007. Art. 24 y 33
dc la cclaracin dc Hclsinki (2008).
12 Art. 7.5 dcl R 223/2004, dc 6 dc lcbrcro, por cl quc sc rcgulan los cnsayos clnicos
con mcdicamcntos. Art. 6 dc la cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos
Humanos (2005). Art. 4.3, 4.4 y 14.4 dc la Lcy cspanola 14/2007. Art. 24 y 34 dc la
cclaracin dc Hclsinki.
88
Guia invcstigacin clnica 2013
14. n cstudios con placcbo, la posiblc cvolucin dc la patologa durantc cl
pcriodo cn quc cl participantc rccibir placcbo.
15. Los bcnclicios dircctos quc sc cspcran obtcncr.
16. Los bcnclicios no dircctos quc sc cspcran obtcncr.
17. Las valoracioncs dc la ccuacin bcnclicios/ricsgos y molcstias (vcr cscala
8R!MC). |Pcndicntc dc rcvisin Gua2015|
18. Las mcdidas prcvistas para rcaccionar a cvcntualcs acontccimicntos
advcrsos y a las prcocupacioncs dc los participantcs cn la invcstigacin,
si proccdc.
19. Los proccdimicntos prcvcntivos, diagnsticos y tcraputicos altcrnativos
(habitualcs) disponiblcs y las vcntajas c inconvcnicntcs con rcspccto a lo
quc sc proponc cn cl cstudio clnico, si proccdc.
20. Cul cs la duracin cspcrada dc la participacin dcl pacicntc y, si
proccdc, dcl acompanantc.
21. Los proccdimicntos quc rcquicrc cl cstudio (nmcro dc visitas, tipo y
nmcro dc cxploracioncs...) y las dilcrcncias con la atcncin clnica
habitual (si hay ms visitas, ms prucbas y/o si son dilcrcntcs...).
22. Las circunstancias y/o razoncs prcvisiblcs quc pucdcn motivar la
linalizacin dc la participacin cn cl cstudio, si proccdc.
23. Si proccdc, quc dc acucrdo con la lcgislacin vigcntc, dcspus dc la
rcalizacin dcl cnsayo clnico no sc lc podr scguir administrando
la mcdicacin cn cstudio si sta no ha sido autorizada por la
Administracin sanitaria como cspccialidad larmacutica con csta
indicacin o condicioncs dc uso. Y quc podra ocurrir quc aunquc csta
mcdicacin sca autorizada, cl Sistcma Nacional dc Salud dccida no
linanciar su uso.
24. Culcs son las rcsponsabilidadcs dcl tutor, curador, rcprcscntantc clcgido
o guardador dc hccho y los dcbcrcs dc colaboracin dcl participantc, si
proccdc.
25. Las disposicioncs tomadas para garantizar cl rcspcto a la intimidad dc
las pcrsonas y la conlidcncialidad dc los datos dc carctcr pcrsonal, dc
acucrdo con las cxigcncias prcvistas cn la lcgislacin, tanto cn cl propio
pas como cn otros, cn caso dc translcrcncia dc datos.
26. cl proccso dc cancclacin o dcstruccin dc los datos dc carctcr
pcrsonal cuando hayan dcjado dc scr ncccsarios o pcrtincntcs para la
linalidad para la cual lucron solicitados o rcgistrados y cn los plazos quc
cstablccc la lcy, si proccdc.
27. Las pcrsonas quc tcndrn acccso dirccto a los datos pcrsonalcs
(monitorcs, auditorcs, C! y autoridadcs compctcntcs), si proccdc.
89
Pautas
28. Quc ticnc dcrccho dc acccso, rcctilicacin, cancclacin y oposicin dc
sus rcgistros dc la basc dc datos dcl cstudio, y la pcrsona o lugar dondc
sc ticnc quc dirigir para cjcrccrlo, si proccdc. Y quc cl cjcrcicio dc cstc
dcrccho no podr tcncr clicacia rctroactiva rcspccto a los datos quc ya
hubicran sido proccsados hasta cl momcnto.
29. Quc sc lcs inlormar dc los hcchos rclcvantcs quc surjan durantc cl
transcurso dcl cstudio quc pucdan inlluir cn la dccisin dc continuar
participando cn la invcstigacin y, si quicrcn, dc los rcsultados linalcs
sicmprc quc sca posiblc y pcrtincntc para la salud dcl participantc, si
proccdc.
30. cl compromiso quc, cuando sc publiqucn los rcsultados, si cl intcrcsado
quicrc sc lc lacilitar una copia o cl acccso a dichos rcsultados.
13
31. Cul cs la aliliacin institucional dc los invcstigadorcs, quincs son
los patrocinadorcs dc la invcstigacin, cl origcn dc la linanciacin, la
propicdad y, sicmprc quc sca posiblc, la utilizacin postcrior (sobrc todo
si cs comcrcial) dc los rcsultados dc la invcstigacin y dc los datos o dc
los matcrialcs biolgicos.
32. n los cstudios sin bcnclicios dircctos prcvistos para cl pacicntc sc
suclc apclar a la solidaridad, al progrcso dc la cicncia y al bicncstar dc la
humanidad. n cstos casos ms quc nunca, cl pacicntc, tutor, curador,
rcprcscntantc clcgido o guardador dc hccho dcbc scr inlormado si cl
cstudio ticnc, o no, intcrcscs comcrcialcs y dc quin cs la propicdad. No
sc pucdc pcrmitir apclar a las motivacioncs altruistas dc los participantcs
sin cxplicar tambin las motivacioncs dc los promotorcs.
33. Si cl participantc rccibir o no una compcnsacin cconmica y las
condicioncs dc csta (cl rcintcgro dc los gastos cxtraordinarios o prdidas
dc productividad quc sc prcvcan por la participacin cn cl cstudio).
(\asc la pauta 23).
34. Si cl ccntro sanitario y/o los prolcsionalcs rccibirn, o no, alguna
compcnsacin cconmica por la tarca rcalizada cn cl cstudio clnico.
35. n caso dc cnsayo clnico, rclcrcncia a la contratacin y cobcrtura dc
una pliza dc scguro dc rcsponsabilidad civil por los posiblcs pcrjuicios
13 Art. 27.2 dc la Lcy cspanola 14/2007 dc !nvcstigacin 8iomdica. Hay quc mcncionar
aqu cl artculo 5.5 dc csta Lcy, quc dicc: Si no lucra posiblc publicar los rcsultados dc
una invcstigacin sin idcntilicar a la pcrsona quc particip cn la misma o quc aport
mucstras biolgicas, talcs rcsultados solo podrn scr publicados cuando haya mcdiado
cl conscntimicnto prcvio y cxprcso dc aquclla.
90
Guia invcstigacin clnica 2013
quc pucda causar cl cnsayo (con cl nombrc dc la compana y cl nmcro
dc pliza).
14
36. Los posiblcs conllictos dc intcrcscs.
15
37. Si sc obticncn mucstras biolgicas:
dc la anonimizacin, si proccdc,
quc dcspus dc la anonimizacim ya no scr posiblc cjcrccr cl
acccso, rcctilicacin, cancclacin y oposicin,
quc la mucstra pucdc scr ccdida o utilizada por tcrccros (por
cjcmplo, laboratorios cxtcrnos) o no, y cl proccso dc autorizacin,
si sc ticnc prcvisto dcstruirlas cuando sc acabc la invcstigacin y,
si no cs as, los dctallcs sobrc su almaccnajc (dndc, cmo, por
cunto ticmpo y su disposicin linal),
posiblc uso luturo, y quc ticncn cl dcrccho dc dccidir sobrc
cstc uso luturo, dc haccr dcstruir cl matcrial y dc ncgarsc a su
almaccnajc.
1. Quc un Comit dc tica dc la !nvcstigacin ha aprobado o autorizado
cl protocolo dc invcstigacin (con los datos dc contacto) o la comisin dc
invcstigacin o similar, si proccdc.
2. l nombrc dcl invcstigador principal dcl ccntro y los datos dc contacto
dcl rcsponsablc.
::. Guas :Nvovxa+:vas sonvv ia :Nvvs+:cac:N ciN:ca
Los pacientes, tutores, curadores, representantes elegidos y guardadores de
hecho deberan disponer, adems de la hoja de informacin, de una gua que
les explique qu es y qu significa participar en un estudio clnico y que les
oriente y facilite el proceso de deliberacin.
14 Tal como scnala la Lcy cspanola 14/2007, Las pcrsonas quc hayan sulrido danos
como consccucncia dc su participacin cn un proyccto dc invcstigacin, rccibirn la
compcnsacin quc corrcsponda (art. 18.1). Sc prcsumc, salvo prucba cn contrario,
quc los danos quc alcctcn a la salud dc la pcrsona sujcta a la invcstigacin, durantc su
rcalizacin y cn cl ano siguicntc a su tcrminacin, sc han producido como consccucncia
dc la invcstigacin. Sin cmbargo, una vcz concluido cl ano, cl sujcto dc aqulla cstar
obligado a probar cl dano y cl ncxo cntrc la invcstigacin y cl dano producido (art. 18.4).
15 l principal conl licto dc intcrcscs quc sc pucdc producir cs cl dcnominado conl licto
dc lidclidadcs, cuando cn un mismo prolcsional o cquipo coincidcn las luncioncs dc
asistcncia sanitaria c invcstigacin clnica (vcr pauta 19). n cstc scntido cs importantc
cvitar conccptos como su mdico dc cstudio, quc lusioncn ambos rolcs.
91
Pautas
La mayora dc las vcccs no cs lcil dccidir participar o no cn una invcstigacin
clnica. Y cn algunas ocasioncs sc convicrtc cn una cucstin cxtraordinariamcntc
dilcil, por cjcmplo, cuando sca dccisin dc otra pcrsona y los bcnclicios cspcrados
incicrtos y los ricsgos y las molcstias clcvados. La inlormacin cicntlica quc da
cl invcstigador y la hoja dc inlormacin cs importantsima, pcro lo quc situar
las pcrsonas alcctadas cn una situacin problcmtica no cs, o no dcbcra scr, la
comprcnsin dcl cstudio, sino la valoracin dc si valc la pcna participar o no.
cmasiado a mcnudo damos por hccho quc las pcrsonas sabcn o ticncn lacilidad
para cntcndcr qu cs un cstudio clnico, para qu sirvc, qu signilica participar y
qu variablcs ticas intcrvicncn y dcbcn tcncrsc cn cucnta, lo quc no sicmprc cs as.
Sin dcsmcrcccr cn ningn momcnto la importancia dcl apoyo quc dcbc dar
cl invcstigador y lo quc pucdcn dar los prolcsionalcs sanitarios quc aticndcn
a los pacicntcs, scra muy convcnicntc quc los pacicntcs, tutorcs, curadorcs,
rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc hccho dispusicran dc guas
inlormativas sobrc la invcstigacin clnica y sobrc los proccsos dc dccisin.
16
:. INcvN+:vos vov vav+:c:vav vN uN vs+uo:o ciN:co
No se puede dar ningn incentivo o estmulo econmico; solo se pueden retribuir
los gastos generados por participar en la investigacin. Si en el transcurso del
estudio se da algn regalo, en ningn caso puede tener un valor persuasivo y
este gesto debera ser aprobado por el CEI.
23.1 Ia normativa
La lcgislacin vigcntc prohbc cualquicr lorma dc cstmulo cconmico por
participar cn un cstudio clnico. Solo pcrmitc cl rcintcgro dc los gastos
cxtraordinarios y prdidas dc productividad quc dcrivcn dc la participacin cn
cl cnsayo. l artculo 3.8 dcl R 223/2004, por cl quc sc rcgulan los cnsayos
clnicos con mcdicamcntos, dicc as: Los sujctos participantcs cn cnsayos
clnicos sin bcnclicio potcncial dirccto para cl sujcto cn invcstigacin rccibirn
dcl promotor la compcnsacin pactada por las molcstias sulridas. La cuanta dc
la compcnsacin cconmica cstar cn rclacin con las caractcrsticas dcl cnsayo,
pcro cn ningn caso scr tan clcvada como para inducir a un sujcto a participar
por motivos distintos dcl intcrs por cl avancc cicntlico. La contraprcstacin quc
sc hubicra pactado por la participacin voluntaria cn cl cnsayo sc pcrcibir cn
16 l bscrvatorio dc tica aplicada a la intcrvcncin social ha rcalizado una gua dc
cstas caractcrsticas: Alzheimer i recerca clnica. Guia per a pacients i cuidadors convidats
a participar en un estudi clnic, quc sc pucdc consultar cn http://www.campusarnau.
org/2009/downloads/guiaalzhcimcrircccrcaclinica.pdl
92
Guia invcstigacin clnica 2013
todo caso, si bicn sc rcducir proporcionalmcntc scgn la participacin dcl sujcto
cn la cxpcrimcntacin, cn cl supucsto dc quc dccida rcvocar su conscntimicnto
y abandonar cl cnsayo. n los casos cxtraordinarios dc invcstigacioncs sin
bcnclicio potcncial dirccto para cl sujcto cn invcstigacin cn mcnorcs c
incapaccs, para cvitar la posiblc cxplotacin dc cstos sujctos, no sc producir
ninguna compcnsacin cconmica por partc dcl promotor, a cxccpcin dcl
rcintcgro dc los gastos cxtraordinarios y prdidas dc productividad quc sc dcrivcn
dc la participacin dcl sujcto cn cl cnsayo. Y cl 3.9 lo siguicntc: Los sujctos
quc participcn cn cnsayos con un posiblc bcnclicio potcncial dirccto para cl
sujcto dc invcstigacin o sus rcprcscntantcs lcgalcs nicamcntc podrn rccibir dcl
promotor cl rcintcgro dc los gastos cxtraordinarios y prdidas dc productividad
quc sc dcrivcn dc su participacin cn cl cnsayo.
17
23.2 Regalos
n algunas invcstigacioncs los promotorcs haccn algn prcscntc a las pcrsonas
quc participan cn cllas. stos actos tcndran quc scr prcviamcntc autorizados
por cl C! y cn ningn caso pucdcn suponcr un inccntivo.
:. CoNsvN+:x:vN+o :Nvovxaoo ov aNi:s:s cvNv+:cos
Si se pretende hacer un anlisis gentico, es necesario proporcionar informacin
expresa y especfica y el consentimiento correspondiente.
Tal como scnala la lcgislacin vigcntc, cs ncccsario cl conscntimicnto cxprcso
y cspcclico por cscrito y cvidcntcmcntc oral para la rcalizacin dc un
anlisis gcntico.
18
:. INvovxac:N a ias asoc:ac:oNvs ov avvc+aoos
Las asociaciones de afectados deberan estar informadas de los estudios clnicos
que se realizan y poder ofrecer as un servicio de apoyo a las personas que se
plantean participar en ellos.
17 \cr tambin cl artculo 5.d dc la ircctiva 2001/20/C y cl artculo 15 dc la
cclaracin Univcrsal sobrc 8iotica y crcchos Humanos (2005).
18 Art. 48.1 dc la Lcy cspanola 14/2007.
93
Pautas
Si las asociacioncs dc alcctados cstuvicran inlormadas dc los cstudios clnicos
quc sc rcalizan cn su mbito dc inllucncia, los pacicntcs, tutorcs, curadorcs,
rcprcscntantcs clcgidos o guardadorcs dc hccho podran disponcr dc otro
punto dc inlormacin y apoyo cn cl proccso dc dccisin. n cstc scntido,
hay quc rccordar quc la ircctiva 2001/20/C dcl Parlamcnto uropco y
dcl Conscjo cstablccc, dcspus dc dccir quc cl participantc cn cl cnsayo o su
rcprcscntantc lcgal dcbcn rccibir la inlormacin ncccsaria dcl invcstigador,
quc los participantcs dcbcn disponcr dc un punto dc contacto, dondc pucdan
obtcncr ms inlormacin (art. 3.4).
95
VI. C
:6. Ii coN+vN:oo ov ia noja ov coNsvN+:x:vN+o
Hay tres modalidades de hoja de consentimiento: i pacientes mayores de edad
con plena capacidad de decisin; ii pacientes sin plena capacidad de decisin
pero sin modificacin legal de la capacidad de obra; y iii, para los tutores de
personas con modificacin legal de la capacidad de obrar o menores de edad.
Debera firmarse nicamente uno de estos documentos, cada uno de los cuales
debera contener las cuestiones que se sealan en esta pauta.
26.1 Contenido de la hoja de consentimiento para pacientes mayores de
edad con plena capacidad de decisin
1. Ttulo del estudio clnico.
2. Yo (nombre y apellidos del paciente).
3. He sido informado oralmente, sin prisas y de un modo comprensible
sobre el estudio por el investigador (nombre y apellidos del investigador).
4. He podido realizar todas las preguntas que he considerado necesarias.
5. He recibido la informacin suficiente y satisfactoria.
6. He ledo y entendido la hoja de informacin.
7. He tenido tiempo suficiente para considerar mi participacin en el estudio.
8. Entiendo que mi participacin es voluntaria.
9. Entiendo que los riesgos y las principales molestias de mi participacin
en el estudio son (Se propone introducir esta informacin a partir de
aquello sealado en la pauta 27).
10. Entiendo que me puedo retirar del estudio:
Cuando quiera.
Sin tener que dar explicaciones.
Sin que esto repercuta en mi atencin sanitaria.
96
Guia investigacin clnica 2013
11. Doy mi conformidad para participar en el estudio.
12. Firma del paciente y del investigador.
13. Lugar y fecha.
26.2 Contenido de la hoja de consentimiento para personas sin plena
capacidad de decisin pero sin modicacin legal de la capacidad de
obrar
Igual que el anterior, menos el punto 12), que debera decir:
12. Firma del paciente, del representante elegido, guardador de hecho, o
el testimonio y del investigador. Debera especificarse la relacin que
el guardador de hecho o el testigo mantienen con el paciente (por
ejemplo, el grado de parentesco).
26.3 Contenido de la hoja de consentimiento para situaciones de personas
incapacitadas legalmente o menores de edad
1. Ttulo del estudio clnico.
2. Yo (nombre y apellidos del tutor).
3. En calidad de tutor de (nombre y apellidos del paciente).
4. Hemos sido informados oralmente, sin prisas y de un modo comprensible
sobre el estudio por el investigador (nombre y apellidos del investigador).
5. Hemos podido realizar las preguntas que hemos considerado necesarias.
6. Hemos recibido la informacin suficiente y satisfactoria.
7. Hemos ledo y entendido la hoja de informacin.
8. Hemos tenido tiempo suficiente para considerar la participacin en el
estudio.
9. Entendemos que la participacin en el estudio es voluntaria.
10. Entendemos que los riesgos y las principales molestias que comporta
la participacin en el estudio son (Se propone introducir esta
informacin a partir de aquello sealado en la pauta 27).
11. Declaro que el paciente no se ha manifestado en contra de participar en
estos tipos de investigacin y que, por lo tanto, esta autorizacin tiene su
asentimiento o representa su supuesta voluntad.
12. Entiendo que nos podemos retirar del estudio:
Cuando queramos.
Sin tener que dar explicaciones.
Sin que esto repercuta en nuestra atencin sanitaria.
97
Pautas
13. Doy mi conformidad para que la persona a la que tutelo participe en el
estudio clnico.
14. Firma del representante elegido, si es posible del paciente dando su
asentimiento (o si tiene ms de doce aos), y del investigador.
15. Lugar y fecha.
:y. CoNcvvc:N ov ios v:vscos vN ia noja ov coNsvN+:x:vN+o
Cuando hay una hoja de informacin y una de consentimiento, en esta ltima
deberan concretarse los principales riesgos a los que se somete el paciente.
La hoja de consentimiento por escrito es el documento probatorio de que el
paciente o su representante legal han recibido toda la informacin pertinente
y de una manera adecuada. Cuando hay una hoja de informacin y una de
consentimiento, en esta ltima se reiteran algunos de los principales aspectos
de procedimiento que ya figuran en la hoja de informacin, pero no los
principales riesgos y las principales molestias si son significativas a los
cuales se someter el paciente. En tanto que documento probatorio, deberan
figurar, puesto que es uno de los aspectos ms importantes para el paciente y lo
que puede ser motivo de litigio.
:8. Ia voiuN+ao ov ias vvvsoNas s:N vivNa cavac:oao ov
ovc:s:N vvvo s:N xoo:v:cac:N ivcai ov ia cavac:oao ov
onvav
Cuando el paciente no tiene plena capacidad de decisin y no le ha sido
modificada legalmente la capacidad de obrar, prevalece su decisin. En casos
excepcionales en que se considerase que, por su bien, no es prudente atender su
voluntad, debera intervenir el juez.
La legislacin vigente seala que el consentimiento por representacin solo
es posible en los casos de modificacin legal de la capacidad de obrar o de
intervenciones indispensables y urgentes.
1
Si la persona no es plenamente capaz
de dar el consentimiento pero no tiene una modificacin legal de la capacidad
de obrar, como criterio general debe respetarse su voluntad.
1 Art. 9 de la Ley espaola 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la
autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y
documentacin clnica.
98
Guia investigacin clnica 2013
Ahora bien, en situaciones excepcionales puede ocurrir que:
i. El paciente quiera participar en un estudio, a pesar de que haya muchas
posibilidades de que le sea perjudicial, y la persona o personas que lo
cuidan consideren que no debera hacerlo.
ii. El paciente quiera participar en un estudio en el que no es posible
valorar si le ser beneficioso o no, y la persona o personas que lo cuidan
consideren que no debera hacerlo.
iii. El paciente no quiera participar en un estudio con muchas posibilidades
de que le sea beneficioso, y la persona o personas que lo cuidan
consideren que sera bueno para l hacerlo.
En estas tres situaciones solo un juez puede romper la obligacin de atender la
voluntad de la persona afectada, porque solo el poder judicial puede suspender
el ejercicio del derecho a la libertad. Por lo tanto, debera iniciarse un proceso
de modificacin legal de la capacidad de obrar y, si es necesario tomar una
decisin rpida, pedir al juez la aplicacin de medidas cautelares.
2
:. Ii coNsvN+:x:vN+o oaoo vov ios cu:oaoovvs vv:Nc:vaivs
Cuando el paciente no tiene plena capacidad de decisin y no ha sido
modificada legalmente su capacidad de obrar, se debe obtener tambin la
autorizacin de las personas que le cuidan, aunque esto a da de hoy no est
previsto legalmente.
Cuando el paciente no tiene plena capacidad de comprensin y decisin
para participar en un estudio clnico y no ha sido modificada legalmente su
capacidad de obrar, la decisin de participar o no en un estudio clnico se debe
extender al crculo de personas que lo cuidan. En estas situaciones, la decisin
compartida, la toma de decisiones con apoyo (supported decision-making)
o las redes de apoyo (support networks) son muy importantes, tal y como
sealan, entre otros, el artculo 12.3 de la Convencin sobre los Derechos de
las Personas con Discapacidad (2006) y el informe del Comisionado de los
Derechos Humanos del Consejo de Europa Quin decide? El derecho sobre la
capacidad legal de las personas con discapacidad intelectual y psicosocial (2012).
El art. 12.3 de la Convencin dice que Los Estados Partes adoptarn las
medidas pertinentes para proporcionar acceso a las personas con discapacidad
al apoyo que puedan necesitar en el ejercicio de su capacidad jurdica. Y el
informe del Consejo de Europa recomienda revisar la legislacin existente
2 Art. 762 de la Ley de Enjuiciamiento Civil.
99
Pautas
sobre la capacidad jurdica desarrollando formas de decisin alternativas y
variadas para aquellas personas que necesitan ayuda, y cita la Representation
Agreement Act (1966) de Canad como un ejemplo de buenas prcticas.
Actualmente, la decisin compartida entre el paciente y el cuidador principal
o persona de confianza ya se considera una buena prctica clnica. Es por
ello que en algunas hojas de consentimiento se pide, al lado del espacio para
la firma del paciente, la firma de la persona que lo cuida. Ahora bien, esta
prctica no est prevista legalmente, porque jurdicamente la capacidad para
tomar una decisin es categrica: una persona es competente o no lo es. En
este sentido, sera necesario incorporar en el cuerpo legislativo la decisin
compartida o con apoyo, o figuras como la persona nombrada o de confianza.
La ley prev situaciones en las que si el paciente no est en condiciones
de tomar una decisin y no tiene representante legal, el consentimiento lo
puedan dar exclusivamente familiares de este o de las personas que estn
vinculadas
3
. Ahora bien, esta posibilidad solo se contempla en situaciones en
que la intervencin sea necesaria para la salud del paciente, lo que no suele ser
el caso de la investigacin clnica. Una muestra de ello es que la Ley espaola
14/2007 de Investigacin biomdica solo contempla el consentimiento por
representacin cuando la persona est incapacitada legalmente o sea menor
de edad (art. 4.2).
o. Ia voiuN+ao v asvN+:x:vN+o ov ias vvvsoNas xvNovvs ov
voao o coN xoo:v:cac:N ivcai ov ia cavac:oao ov onvav
Cuando el paciente es menor de edad o tiene una modificacin legal de la
capacidad de obrar, debe obtenerse autorizacin de su representante legal.
El paciente debe intervenir tanto como sea posible en el proceso informativo y en
la toma de decisiones y, siempre que sea posible, debe respetarse su voluntad.
Esto debe reflejarse en la hoja de consentimiento. Si no es posible que exprese
su voluntad, se debe tener en cuenta su presunta voluntad, a la cual la hoja de
informacin tambin debe hacer referencia.
Segn las declaraciones internacionales y la legislacin vigente, cuando el
paciente tiene una modificacin legal de la capacidad de obrar:
3 Art. 9.3.a de la ley espaola 41/2002. Art. 7.4 del RD 223/2004.
100
Guia investigacin clnica 2013
i. La autorizacin ser dada por su representante legal, pero la persona
afectada participar en la medida de lo posible y segn su edad y
capacidades en la toma de decisiones.
4

ii. El paciente no se debe oponer o no debe haberse manifestado en contra
previamente y su voluntad se debe respetar siempre a no ser que existan
motivos objetivos y razonables que aconsejen no hacerlo por su bien.
5
iii. El consentimiento debe reflejar la presunta voluntad del participante.
6
iv. La participacin del paciente con modificacin legal de la capacidad
de obrar en el proceso de informacin y decisin se evidencia con la
firma de este, cuando tiene capacidad para hacerlo y junto a la de su
representante legal, de la hoja de consentimiento por escrito.
7
4 Art. 3 de la Ley espaola 41/2002. Pauta 15 de las Pautas ticas internacionales para la
investigacin biomdica en seres humanos (2002). Art. 4.2 de la Ley espaola 14/2007
5 Art. 17.1v del Convenio de Oviedo (1997). Pauta 15 de las Pautas ticas internacionales
para la investigacin biomdica en seres humanos (2002). Art. 8 de la Ley 21/2000.
Art. 11 de la Ley espaola 41/2002.
La posicin 9 de la Position Statement Informed Consent for Research on Human Subjects
with Dementia American Geriatrics Society Ethics Committee (2007) dice: En general,
la negativa de un sujeto (potencial), aunque haya perdido la capacidad de toma de
decisiones, se debe respetar. La nica excepcin son los protocolos que cumplan las
cuatro condiciones siguientes: 1) que haya un alto potencial de beneficio en relacin
con el riesgo; 2) que el acceso a este beneficio solo se pueda obtener a travs de este
estudio o investigacin (por ejemplo, un prometedor frmaco experimental en agitacin
grave, en sujetos con demencia que no han obtenido resultados con los tratamientos
convencionales); 3) que se obtenga consentimiento expreso por poderes, y 4) que se
tengan en cuenta las precauciones adicionales sealadas por el comit de tica.
El art. 3c de la Ley espaola 41/2002 dice que si el paciente es menor de edad: [...] el
consentimiento lo debe dar el representante legal del menor despus de haber escuchado
su opinin si tiene doce aos cumplidos.
El art. 154 del Cdigo Civil espaol dice: Si los hijos tuvieren suficiente juicio debern
ser odos siempre antes de adoptar decisiones que les afecten.
El art. 211-6 del Cdigo Civil cataln que 2. El menor de edad, de acuerdo con su
edad y capacidad natural y, en todo caso, si ha cumplido doce aos, tiene derecho a ser
informado y escuchado antes de que se tome una decisin que afecte directamente su
esfera personal o patrimonial. 3. Para cualquier acto del representante que implique
alguna prestacin personal del menor, se requiere su consentimiento si ha cumplido
doce aos o si, teniendo menos, tiene suficiente conocimiento.
6 Art. 5 de la Directiva 2001/20/CE
7 Norma 4.8.12 de la Gua de buena prctica clnica CPMP/ICH/135/95.
101
Pautas
+. PvvsoNas vN s:+uac:N ov vuiNvvan:i:oao cui+uvai
Si la persona que debe dar el consentimiento se encuentra en una situacin de
vulnerabilidad cultural, por ejemplo porque es analfabeta, tiene que haber un
testigo imparcial (respecto al estudio clnico) en todo el proceso de consentimiento
informado.
No se debera reclutar ningn paciente con el cual no sea posible con l o
con su tutor, curador, representante elegido o guardador de hecho una
comunicacin fluida, ya sea directamente o a travs de un intrprete traductor o
mediador cultural, si es necesario.
En situaciones de vulnerabilidad, por ejemplo, personas analfabetas, es necesario
que al proceso de consentimiento informado asista un testimonio independiente
del investigador y su equipo, por ejemplo, un familiar o amigo del potencial
participante, para garantizar sus derechos y intereses. Este testigo tambin debera
firmar y fechar la hoja de consentimiento para dejar constancia de su participacin
y acuerdo con el proceso.
8
En este sentido, la norma 4.8.9 de la Gua de buena
prctica clnica CPMP/ICH/135/95 dice que si el sujeto o su representante
legal no saben leer, deber haber un testigo imparcial durante la informacin del
consentimiento informado, que tambin deber firmar la hoja de consentimiento.
Tambin el artculo 3.2.d de la Directiva 2001/20/CE. Y el artculo 4.1 de la Ley
espaola 14/2007 de investigacin biomdica que si el sujeto de la investigacin
no puede escribir, el consentimiento lo puede dar por cualquier medio admitido
en derecho que permita dejar constancia de su voluntad.
9
Hay que estar muy alerta con los procesos de reclutamiento de personas
de contextos culturales diferentes, con poca formacin o con pocos recursos
sociales o comunicativos. No se debera reclutar ninguna persona con la
cual no sea posible,con ella o con su tutor, curador, representante elegido o
guardador de hecho mantener una comunicacin fluida, ya sea directamente
o a travs de un intrprete traductor. Puesto que la comunicacin fluida no solo
atae a la lengua sino tambin a los parmetros culturales que puedan influir
en el proceso de informacin, en determinadas ocasiones puede ser tambin
8 As lo establece, por ejemplo, la Disposicin 6677/2010 de la Administracin Nacional
de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica (ANMAT) de Argentina, y el
Comit Independiente de tica para Ensayos en Farmacologa Clnica de la FEFYM.
El nuevo artculo 2.m del Real Decreto 223/2004 (modificado por el Real Decreto
1276/2011 de adaptacin normativa a la Convencin Internacional sobre los Derechos
de las Personas con Discapacidad) dice que en el supuesto de que el sujeto tenga
un impedimento para escribir, el consentimiento podr otorgarse de forma oral en
presencia de al menos un testigo.
9 Este artculo recoge lo sealado en el artculo 3.2.d de la Directiva 2001/20/CE del
Parlamento Europeo y del Consejo.
102
Guia investigacin clnica 2013
necesaria la presencia de un mediador cultural. Tal como indica el comentario
sobre la pauta 4 de las Pautas ticas internacionales para la investigacin
biomdica en seres humanos (2002), el investigador debe tener en cuenta que
la capacidad de las personas para comprender la informacin necesaria para dar
el consentimiento depende de la madurez, inteligencia, educacin y sistema
de creencias del individuo, y tambin de la capacidad del investigador y de su
buena voluntad para comunicar con paciencia y sensibilidad.
:. INs+vucc:oNvs vvvv:as sonvv :Nvvs+:cac:N ciN:ca
Hay que promover las instrucciones previas tambin en temas de investigacin,
especialmente en aquellas patologas que derivan o pueden derivar en prdida
de la capacidad de decisin.
La legislacin vigente prev que las personas podamos expresar en un
documento las instrucciones sanitarias que deben tenerse en cuenta cuando
no sea posible hacerlo personalmente y designar a la persona o personas
que queremos que sean nuestros tutores en caso de incapacidad para tomar
decisiones (autotutela). En los estudios clnicos con personas que no tienen
capacidad de decisin, la legislacin ordena tener en cuenta los deseos u
objeciones eventuales previamente expresados por la persona, siempre que
estn de acuerdo con el ordenamiento jurdico o la buena prctica clnica.
10
Las
instrucciones previas van adquiriendo reconocimiento principalmente en el
mbito asistencial; sin embargo, en el de la investigacin, su situacin es, como
sealan algunos autores, poco utilizada y hasta contradictoria.
11
Los profesionales sanitarios y sociosanitarios deben recomendar y promover,
cuando sea posible y no aada dolor a las personas, la redaccin del documento
de instrucciones previas a los pacientes a los que se ha detectado una
enfermedad que les llevar o puede llevar a perder la capacidad deliberativa.
12

Debera informrseles, con lenguaje comprensivo y sin prisas, que en el futuro
podra darse la situacin que se les pidiera, a ellos o a sus tutores, curadores,
10 Art. 11 de la Ley espaola 41/2002. Art. 15.iv del Protocolo adicional al convenio
sobre los derechos humanos y la biomedicina, relativo a la investigacin biomdica.
11 LTJNEN, S. (2006): Medical research on patients with dementia. The role
of advance directives in European legal instruments, European Journal of Health
Law (setembre 2006), 13 (3), p. 235-261. WELIE, S.P.; BERGHMANS, R.L.
(2006): Inclusion of patients with severe mental illness in clinical trials: issues and
recommendations surrounding informed consent, CNS Drugs, 20 (1), p. 67-83.
12 As lo seala, por ejemploe, la posicin 3 y la justificacin de la posicin 2 de la Position
Statement Informed Consent for Research on Human Subjects with Dementia American
Geriatrics Society Ethics Committee (2007).
103
Pautas
representantes elegidos o guardadores de hecho, si quieren participar en una
investigacin clnica; del proceso que se sigue en estos casos; de las garantas que
se ofrecen; de las dudas ticas que pueden surgir y, por tanto, de la conveniencia
de redactar un documento de instrucciones previas. En este documento y por
lo que respecta a la investigacin clnica debera figurar: i su predisposicin a
participar o no en investigaciones clnicas, ii en el caso de que lo autorice, en
que tipos de investigacin s y en cuales no (ver la Escala BRIMEC de la pauta
10); y iii que nombre a una persona de su confianza que lo represente en caso de
prdida de la capacidad de decisin. Muchas personas prefieren que, llegado el
caso, la persona que los representa tenga en cuenta lo mejor para ellos, aunque
esto, y dentro de unos lmites, pueda suponer invalidar las instrucciones previas,
cuando las haya. En todo caso, debern atenderse siempre las particularidades
de cada situacin para preservar el bienestar del paciente. En este sentido, la
ley, acertadamente, seala que No sern aplicadas las instrucciones previas
contrarias al ordenamiento jurdico, a la lex artis, ni las que no se correspondan
con el supuesto de hecho que el interesado haya previsto en el momento de
manifestarlas. En la historia clnica del paciente quedar constancia razonada de
las anotaciones relacionadas con estas previsiones.
13
En todo caso es absolutamente necesario estar alerta y denunciar las malas
prcticas en los procesos de redaccin del documento de voluntades anticipadas,
como seran el poco cuidado en tratar esta cuestin, las presiones o coacciones,
las prisas, la informacin deficiente, los intereses ocultos o las redacciones que
se prestan a diferentes interpretaciones.
13 Art. 11 de la Ley espaola 41/2002. Pauta 7 de les Pautas ticas internacionales para la
investigacin biomdica en seres humanos (2002).
105
VII. S
. Pvocvo:x:vN+os ov suvvvv:s:N vov vav+v ovi CII
El CEI debe establecer procedimientos para supervisar que se cumplen las
condiciones y procedimientos establecidos en el protocolo del estudio clnico.
Cuanto ms elevados son los riesgos y las molestias previstos en un estudio
clnico, ms exigentes tienen que ser los mecanismos de seguimiento y control.
Las buenas prcticas clnicas y la legislacin sealan que la investigacin
clnica debe ser objeto de evaluacin y seguimiento por parte de los CEI, y que
la periodicidad de este seguimiento debe ser proporcional al riesgo al que se
exponen las personas que participan en ella.
1
Tambin tomar las medidas que
sean oportunas con el fin de comprobar que la continuidad del proyecto est
justificada a la luz de los nuevos conocimientos que se alcancen a lo largo de su
ejecucin.
2
No todos los estudios clnicos requieren el mismo nivel de exigencia de
los procesos de seguimiento y control de la investigacin. Por ejemplo, y en
general, los estudios clnicos con riesgos y molestias elevados requieren ms
atencin que los que no tienen riesgos ni molestias.
. Caxn:os vN ias coNo:c:oNvs o vvocvo:x:vN+os ov uN
vs+uo:o ciN:co
Cuando se producen cambios en las condiciones o procedimientos de un estudio
clnico y tambin peridicamente en estudios de largo plazo, el investigador
debe pedir de nuevo el consentimiento informado de los pacientes o tutores
3
.
1 Normas 3.1.4 y 4.10 de la Gua de buena prctica clnica CPMP/ICH./95. Art. 3.1
del Convenio de Oviedo (1997/1999). Art. 3.2.a de la Directiva 2001/20/CE del
Parlamento Europeo y del Consejo. Art. 2.g de la Ley espaola 14/2007.
2 Art. 25.1 de la Ley espaola 14/2007 de investigacin biomdica.
3 Pauta 3.3.i de las Pautas para la buena prctica clnica (BPC) en ensayos con productos
106
Guia investigacin clnica 2013
. CoNoc:x:vN+o v vuni:cac:N ov ios vvsui+aoos
Una vez concluida la investigacin, el investigador debe hacer llegar al Comit
de tica de la Investigacin un resumen de los resultados obtenidos. Tambin le
debera enviar la referencia del lugar donde se han hecho pblicos los resultados.
El artculo 27 de la Ley 14/2007 de investigacin biomdica dice que 1.
Una vez concluida la investigacin, el investigador responsable remitir un
resumen a la autoridad competente que dio la autorizacin y al Comit de tica
de la Investigacin correspondiente. 2. Los resultados de la investigacin se
comunicarn a los participantes, siempre que lo soliciten. 3. Los investigadores
deben hacer pblicos los resultados generales de las investigaciones una
vez concluidas, ateniendo a los requisitos relativos a los datos de carcter
personal a que se refiere el artculo 5.5 de esta Ley y sin menoscabo de los
correspondientes derechos de propiedad intelectual y industrial que puedan
derivarse de la investigacin.
El investigador debera hacer llegar al Comit de tica de la Investigacin la
referencia documental de la publicacin de los resultados de la investigacin,
tanto si han sido positivos como negativos.
farmacuticos (OMS-1995). Norma 4.8.2 y 4.8.11 de la Gua de buena prctica clnica
CPMP/ICH./95. Comentario sobre la pauta 4 (Renovacin del consentimiento)
de las Pautas ticas internacionales para la investigacin biomdica en seres humanos
(2002). El art. 25.5 de la Ley 14/2007 de investigacin biomdica considera que basta
con informar al paciente o a su representante legal. Dice as: Cualquier informacin
relevante sobre la participacin en la investigacin tiene que ser comunicada a los
participantes o, si procede, a sus representantes, con la mxima brevedad.
107
\!!!. niic~cioxvs vos:ixvvs:ic~cix
6. Uso coxvas:vo ov xvo:caxvN+os v uso ov xvo:caxvN+os
vN coNo:c:oNvs o:vvvvN+vs a ias au+ov:zaoas
Cuando el paciente al que se invita a participar en un estudio clnico sufre una
enfermedad crnica, o gravemente debilitante, o que pone en peligro su vida,
y no puede ser tratado satisfactoriamente con un medicamento autorizado y
hay posibilidades de que el tratamiento experimental mejore su situacin, se le
debera informar de los siguientes aspectos: i que de acuerdo con la legislacin
vigente, tras la realizacin del ensayo clnico no se le podr seguir administrando
la medicacin en estudio hasta que no sea autorizada por la administracin
sanitaria como especialidad farmacutica en esta indicacin o condiciones de
uso; ii que existe la posibilidad de pedir a la administracin sanitaria el uso
compasivo del medicamento; iii que podra ocurrir que aunque la medicacin
fuera autorizada, el Sistema Nacional de Salud decidiera no financiar su uso;
iv de si el promotor estara o no dispuesto a suministrar el medicamento en el
supuesto de que se quisiera pedir el uso compasivo, y las condiciones con que lo
hara (de forma gratuita, en condiciones asequibles para el paciente, etc.).
36.1 Uso compasivo de medicamentos
Sc cnticndc como uso compasivo dc un mcdicamcnto la prcscripcin y
aplicacin dc mcdicamcntos no autorizados a pacicntcs no incluidos cn un
cnsayo clnico para atcndcr ncccsidadcs cspccialcs dc pacicntcs concrctos.
Scgn lo prcvisto cn cl Rcglamcnto (C) n 726/2004 dcl Parlamcnto uropco
y dcl Conscjo, dc 31 dc marzo dc 2004, por cl quc sc cstablcccn proccdimicntos
comunitarios para la utilizacin dcl control dc los mcdicamcntos dc uso humano
y vctcrinario y por cl quc sc crca la Agcncia uropca dc Mcdicamcntos, scra
aplicablc cn situacioncs clnicas compromctidas, cntcndindosc como talcs las
cnlcrmcdadcs crnicas, o gravcmcntc dcbilitantcs, o quc sc considcra quc poncn
cn pcligro la vida dcl pacicntc, y quc no pucdcn scr tratadas satislactoriamcntc
con un mcdicamcnto autorizado y comcrcializado. Por las caractcrsticas
dc cstas situacioncs, cl uso compasivo sc circunscribc al mbito hospitalario.
108
Guia invcstigacin clnica 2013
l uso compasivo dc un mcdicamcnto dcbc scr autorizado por la Agcncia dcl
Mcdicamcnto sicmprc quc cl promotor dcl cnsayo clnico o cl solicitantc dc
la autorizacin dc comcrcializacin manilicstcn su disposicin a suministrar cl
mcdicamcnto.
1
36.2 Uso en condiciones distintas a las autorizadas
La lcy prcv otras dos situacioncs dc disponibilidad cspccial dc mcdicamcntos,
pcro ya no los considcra dc uso compasivo: cn condicioncs distintas a las
autorizadas y cuando no cst autorizado cn spana.
n cuanto al uso dc mcdicamcntos cn condicioncs dilcrcntcs dc las
autorizadas, hay circunstancias cxccpcionalcs cn quc no hay altcrnativas
tcraputicas autorizadas para un dctcrminado pacicntc y, cn cambio, sc disponc
dc datos clnicos quc avalan un dctcrminado uso tcraputico no rccogido cn
la licha tcnica dc un mcdicamcnto ya autorizado. stc uso cxccpcional dc
mcdicamcntos cn condicioncs dilcrcntcs a las autorizadas cac dcntro dc la
cslcra dc la prctica clnica, y por tanto, cn cl mbito dc rcsponsabilidad dcl
mdico prcscriptor, y no sc rcquicrc una autorizacin caso por caso. l mdico
rcsponsablc dcl tratamicnto lo dcbcr justilicar convcnicntcmcntc cn la historia
clnica. Sin cmbargo, hay situacioncs cn las quc cs aconscjablc quc la Agcncia
spanola dc Mcdicamcntos y Productos Sanitarios cmita una rccomcndacin
basada cn la cvidcncia disponiblc cn matcria dc clicacia y scguridad.
l uso dc mcdicamcntos cn condicioncs dilcrcntcs dc las autorizadas pucdc
scr cspccialmcntc rclcvantc cn rcas tcraputicas cn las quc la actividad
invcstigadora cs muy intcnsa y cl ritmo dc cvolucin dcl conocimicnto
cicntlico pucdc prcccdcr los trmitcs ncccsarios para incorporar dichos
cambios cn la licha tcnica dcl mcdicamcnto. Tambin hay condicioncs dc
uso cstablccidas cn la prctica clnica quc no sc rccogcn cn la autorizacin dcl
mcdicamcnto, a mcnudo por lalta dc intcrs comcrcial para la rcalizacin dc
los cstudios ncccsarios para obtcncr la autorizacin dc la Agcncia spanola dc
Mcdicamcntos y Productos Sanitarios.
2
1 Rcglamcnto (C) n 726/2004 dcl Parlamcnto uropco y dcl Conscjo, dc 31 dc marzo
dc 2004, por cl quc sc cstablcccn proccdimicntos comunitarios para la autorizacin y cl
control dc los mcdicamcntos dc uso humano y vctcrinario. ccrcto cspanol 1015/2009,
dc 19 dc junio, por cl quc sc rcgula la disponibilidad dc mcdicamcntos cn situacioncs
cspccialcs.
2 ccrcto cspanol 1015/2009, dc 19 dc junio por cl cual sc rcgula la disponibilidad dc
mcdicamcntos cn situacioncs cspccialcs.
109
Pautas
36.2 Responsabilidades ms all de la investigacin
Cuando a un pacicntc con una cnlcrmcdad crnica o gravcmcntc dcbilitantc,
o quc ponc cn pcligro su vida y no pucdc scr tratado satislactoriamcntc con
un mcdicamcnto autorizado, sc lc proponc participar cn un cstudio clnico, y
hay posibilidadcs dc quc cl tratamicnto cxpcrimcntal mcjorc su situacin, las
rcsponsabilidadcs dcl promotor hacia csta pcrsona no tcrminan cuando linaliza
la invcstigacin. Una dc cstas rcsponsabilidadcs postinvcstigacin ya cst
contcmplada por la lcy: la compcnsacin cconmica por los danos cn la salud
quc sc pucdan producir como consccucncia dc su participacin, y durantc un
ano tras la linalizacin dcl cstudio clnico.
3
Ahora bicn, cuando cl pacicntc sulrc una cnlcrmcdad crnica, o gravcmcntc
dcbilitantc, o quc ponc cn pcligro su vida y hay posibilidadcs dc quc cl
tratamicnto cxpcrimcntal mcjorc su situacin ms dc lo quc lo haccn los
tratamicntos autorizados, hay ms rcsponsabilidadcs postinvcstigacin quc la
dc haccr lrcntc a los posiblcs danos quc pucdan surgir.
Rcsponsabilidad cs podcr y tcncr quc rcspondcr a una situacin, a un
rcqucrimicnto. n cstc caso, suponc rcspondcr adccuadamcntc al rcqucrimicnto
dc quc pasar cuando sc acabc cl cnsayo clnico y cl tratamicnto cxpcrimcntal
sca positivo para la salud dcl pacicntc. n cstas situacioncs, sc dcbcra inlormar
al pacicntc:
i. quc dc acucrdo con la lcgislacin vigcntc, dcspus dc la rcalizacin dcl
cnsayo clnico no sc lc podr scguir administrando la mcdicacin cn
cstudio hasta quc no sca autorizada por la Administracin Sanitaria
como cspccialidad larmacutica cn csta indicacin o condicioncs dc uso,
ii. quc cxistc la posibilidad dc pcdir a la Administracin Sanitaria cl uso
compasivo dcl mcdicamcnto,
iii. quc podra ocurrir quc aunquc la mcdicacin lucra autorizada, cl
Sistcma Nacional dc Salud dccidicra no linanciar su uso,
iv. dc si cl promotor cstara o no dispucsto a suministrar cl mcdicamcnto cn
cl supucsto dc quc sc quisicra pcdir cl uso compasivo, y las condicioncs
con quc lo hara (dc lorma gratuita, cn condicioncs ascquiblcs para cl
pacicntc, ctc.).
3 Art. 61 dc la Lcy cspanola 29/2006 dc 26 dc julio, dc garantas y uso racional dc los
mcdicamcntos y productos sanitarios.
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