Antropologia mdica: elementos conceituais e

metodolgicos para uma abordagem da sade e da

doena

Medical anthropology: conceptual and methodological
elements for an approach to health and disease


Elizabeth Ucha
I,II
; Jean Michel Vidal
II

I
Centro de Pesquisas Ren Rachou, Fundao Oswaldo Cruz. Av. Augusto de Lima,
1715, Belo Horizonte, MG, 30190-002, Brasil
II
Unit de Recherche Psychosociale, Centre de Recherche de l'Hpital Douglas. 6875
Bd. La Salle, Montral, Canada



ABSTRACT
This paper discusses the relevance, specificity, and potential of the anthropological
approach to health and illness. Medical anthropology is shown as complementary to
other approaches that currently deal with public health problems. The impact of
social and cultural factors on health-related perceptions and behaviors is illustrated
and commented. A conceptual and methodological framework is also proposed to
systematize the study of representations and practices of communities in the area
of public health. The specific contribution of the anthropological approach is
discussed in terms of the effectiveness of public health programs.
Key words: Medical Anthropology; Perceptions and Behaviors; Public Health

RESUMO
O artigo discute a pertinncia, as especificidades e as potencialidades da
perspectiva antropolgica na abordagem da sade e da doena. A antropologia
mdica apresentada como uma perspectiva complementar e enriquecedora na
abordagem dos problemas de sade pblica. A influncia do universo social e
cultural sobre as percepes e aes em sade exemplificada e comentada em
referncia a estudos realizados junto a diferentes populaes. Elementos
conceituais e metodolgicos centrais so apresentados e integrados proposta de
sistematizao do estudo "das maneiras de pensar e de agir" face a diferentes
problemas de sade. A contribuio especfica da abordagem antropolgica
discutida em termos da efetividade dos programas sade pblica.
Palavras-Chave: Antropologia Mdica;Percepes e Comportamentos; Sade
Pblica



ABORDAGEM ANTROPOLGICA. PERTINNCIA,
ESPECIFICIDADES E POTENCIALIDADES
Os trabalhos antropolgicos na rea de sade tem aumentado progressivamente,
existindo hoje vasta literatura sobre o assunto. No pretendemos analisar neste
artigo as contribuies especficas dos diferentes autores ou examinar as vrias
abordagens que delimitam o campo da Antropologia Mdica. O trabalho tem
objetivos mais limitados. Ele visa a demonstrar a pertinncia do discurso
antropolgico na abordagem da sade e da doena.
Sabemos hoje que noes, como as de sade e doena, aparentemente simples
referem-se, de fato, a fenmenos complexos que conjugam fatores biolgicos,
sociolgicos, econmicos, ambientais e culturais. A complexidade do objeto, assim
definido, transparece na multiplicao de discursos sobre a sade que coexistem
atualmente, cada um privilegiando diferentes fatores e sugerindo estratgias de
interveno e de pesquisa tambm diversas.
O discurso antropolgico aponta os limites e a insuficincia da tecnologia biomdica
quando se trata de mudar de forma permanente o estado de sade de uma
populao. Ele nos revela que o estado de sade de uma populao associado ao
seu modo de vida e ao seu universo social e cultural. A antropologia mdica se
inscreve, assim, numa relao de complementaridade com a epidemiologia e com a
sociologia da sade.
A epidemiologia estuda a distribuio das doenas (ou de condies relacionadas
sade) em populaes e busca os determinantes dessa distribuio. Nos estudos
epidemiolgicos predominam as abordagens sobre os comportamentos dos
indivduos, e mtodos quantitativos so utilizados. A prevalncia ou a incidncia de
uma certa patologia e as caractersticas de indivduos apresentando ou no essa
patologia so determinadas, com o objetivo de identificar os perfis de distribuio
da patologia e grupos ou fatores de risco. Na abordagem sociolgica, os problemas
de sade so apreendidos em sua dimenso social e no individual. A sociologia da
sade investiga a determinao que exercem os contextos social e institucional
sobre as enfermidades e os comportamentos delas decorrentes. A antropologia
considera que a sade e o que se relaciona a ela (conhecimento do risco, idias
sobre preveno, noes sobre causalidade, ideias sobre tratamentos apropriados,
etc.) so fenmenos culturalmente construdos e culturalmente interpretados
(Nichter, 1989). A perspectiva qualitativa empregada para identificar e analisar a
mediao que exercem os fatores sociais e culturais na construo de formas
caractersticas de pensar e agir frente saude e doena. Integrando uma
apreenso da dimenso cultural, a antropologia mdica vem, ao lado da sociologia
da sade e da epidemiologia, contribuir para ampliar o contexto que deve ser
levado em considerao na leitura dos processos patolgicos.
Uma profunda dicotomia entre mtodos quantitativos e qualitativos ainda afeta o
conjunto das cincias sociais; essa dicotomia obscurece a complementaridade
dessas duas estratgias de pesquisa, cada uma tendo seus pontos fortes e suas
fraquezas (Ltourneau, 1989). Diversos autores (Minayo & Sanches, 1993;
Ltourneau, 1989) sugerem que as perspectivas quantitativas e qualitativas
deveriam ser encaradas como perspectivas complementares, como fases
sequenciais de um mesmo processo. As estratgias qualitativas indicam o que
importante estudar em um dado contexto scio-cultural, permitem identificar
variveis pertinentes e formular hipteses culturalmente apropriadas. As pesquisas
quantitativas so construidas a partir de amostras representativas do grupo
estudado e permitem testar essas hipteses. O reconhecimento dos pontos fortes e
dos limites de cada uma dessas perspectivas suporta o movimento atual, que
advoga a adoo de abordagens multi e transdisciplinares em pesquisas no campo
da sade (Rosenfield, 1992). Nestes ltimos anos, vrios autores escreveram sobre
o interesse, as dificuldades decorrentes e as consequncias metodolgicas de uma
conjugao entre as perspectivas quantitativa e qualitativa (Hundt & Forman,
1993). O ponto comum desses trabalhos a constatao do enriquecimento gerado
pela conjugao das duas perspectivas.
Neste artigo, a antropologia mdica apresentada como uma perspectiva
complementar e enriquecedora para a abordagem dos problemas de sade pblica.
Comeamos por examinar a influncia do contexto social e cultural sobre "as
maneiras de pensar e de agir" das populaes frente aos seus problemas de sade
e, a partir da, situamos a contribuio especfica da abordagem antropolgica.
Apresentamos, em seguida, alguns elementos conceituais e metodolgicos que
intervm de maneira fundamental na construo do conhecimento antropolgico
em sade e propomos um quadro de referncia para o estudo sistemtico das
representaes e comportamentos associados sade e doena.



DOENA E CULTURA: MANEIRASDE PENSAR E MANEIRAS DE
AGIR
As informaes culturais tm sido, na maioria das vezes, consideradas irrelevantes
para as intervenes preventivas e teraputicas na rea da sade (Good &
DelVecchio Good, 1980). Em geral, so tidas como essenciais unicamente aquelas
referentes ao diagnstico biomdico. Todos os outros dados, em particular aqueles
referentes ao impacto dos fatores sociais e culturais, so avaliados como acessrias
(Kleinman, 1987).
Contrariando esse ponto de vista, estudos recentes demonstram a grande influncia
que exercem os universos social e cultural sobre a adoo de comportamentos de
preveno ou de risco e sobre a utilizao dos servios de sade (Taylor et al.,
1987). O grande investimento que tem sido feito em campanhas de vacinao em
diferentes pases do mundo (WHA, 1977, 1982) e o relativo sucesso dessas
campanhas em alguns pases africanos (Unger, 1991) pode ser citado como um
primeiro exemplo. Razes tcnicas (cadeia fria no respeitada, pessoal paramdico
pouco ou no formado, etc.) so geralmente evocadas para explicar as dificuldades
que essas campanhas enfrentam. Devem tambm ser levados em considerao os
fatores culturais que podem comprometer o sucesso dessas campanhas.
Responsveis tcnicos e mdicos formados pelos mtodos cientficos ocidentais
ignoram muitas vezes a significao que as campanhas de vacinao podem ter
para as populaes visadas. Por exemplo, como elas percebem o fato de dar
medicamentos a uma criana, aparentente sadia, que, em muitos casos, ter febre
nas 24 horas seguintes vacinao e, portanto, parecer doente? No fcil
convencer os pais da criana de que isso a proteger de certas doenas no futuro.
Tais campanhas no podem ser facilmente transportadas de um contexto a outro.
Elas exigem que se levem em conta as particularidades culturais e os diferentes
processos lgicos predominantes em cada contexto.
De modo geral, os programas de sade partem do pressuposto de que a
informao gera uma transformao automtica dos comportamentos das
populaes frente s doenas. Essa abordagem negligencia os diferentes fatores
sociais e culturais que intervm na adoo desses comportamentos (Fincham,
1992).
Diversos autores ressaltam a grande influncia que exercem a semiologia popular e
as concepes culturais de causalidade sobre os comportamentos adotados frente
s doenas (Nyamwaya, 1987; Green, 1992; Hielscher & Sommerfield, 1985; Corin
et al., 1992a). Segundo Green (1992), a causa principal das doenas sexualmente
transmissveis , em vrias sociedades africanas, percebida como a violao de
normas que governam os comportamentos sexuais. Partindo dessa concepo, a
populao prefere recorrer ao tratamento com terapeutas tradicionais do que aos
servios mdicos. Um outro bom exemplo dessa influncia fornecido pelo estudo
de Agyepong (1992), que investigou as percepes e prticas frente malria em
uma comunidade de Gana. Esse autor mostrou: (1) que a palavra malria no era
popularmente conhecida e que uma categoria popular "asra" englobava um
complexo de sinais e sintomas muito semelhantes aos da malria, incluindo febre;
(2) que muitos membros da comunidade no conectavam o vetor doena; a
populao acreditava que o "asra" era causado por contato prolongado com o calor
excessivo. Essa concepo etiolgica eliminava quase toda possibilidade de
preveno, pois o sol est sempre presente e no h como evit-lo. Essa doena
era tambm considerada pela populao incurvel pela medicina, pois, com o
tratamento, a doena desaparecia, mas voltava a reaparecer algum tempo mais
tarde. O desconhecimento das causas de reinfeco levava desvalorizao dos
efeitos do medicamento. Como conseqncia, a maioria das pessoas era tratada em
casa, a cloroquina era pouco utilizada e geralmente em doses subteraputicas.
Hielscher & Sommerfield (1985) discutem a relao entre as concepes culturais
das doenas e a utilizao de recursos mdicos em uma comunidade rural do Mali.
Os autores descrevem a identificao da causa cultural como etapa fundamental do
processo teraputico. As concepes etiolgicas populares do significado aos
diferentes episdios patolgicos e determinam em grande medida as estratgias
para lidar com eles. Hielscher & Sommerfield (1985) ressaltam que no existe um
conceito popular equivalente ao conceito de esquistossomose. Os diversos sinais e
sintomas so percebidos pelas populaes como entidades separadas e
independentes. O estudo de Nyamwaya (1987) junto aos Pokot, do Kenia,
demonstra igualmente a influncia das concepes culturais de causalidade sobre a
utilizao das formas tradicionais e ocidentais de terapia. No entanto, a influncia
de outros fatores no processo decisrio tambm demonstrada pelo autor.
Segundo Nyamwaya (1987), os Pokot seriam bastante pragmticos e revelariam
grande capacidade de integrar novas idias e novas prticas; a eficcia comprovada
de uma ou outra teraputica seria fundamental tanto como princpio classificatrio
como na escolha do tratamento adequado.
Todos esses estudos revelam que os comportamentos de uma populao frente a
seus problemas de sade, incluindo a utilizao dos servios mdicos disponveis,
so construdos a partir de universos scio-culturais especficos. Eles apontam a
necessidade de enraizarem-se os programas de educao e o planejamento em
sade em conhecimento prvio das formas caractersticas de pensar e agir
predominantes nas populaes junto s quais se quer intervir (Hielscher &
Sommerfield, 1985; Nyamwaya, 1987; Nichter, 1989; Corin et al., 1989; Fincham,
1992; Agyepong, 1992; Green, 1992, Inecom, 1993).

MODELO MDICO - MODELOS CULTURAIS. ELEMENTOS
CONCEITUAIS E METODOLGICOS PARA UMAABORDAGEM
ANTROPOLGICA DA SADE E DA DOENA
Segundo Scheper-Hugues & Lock (1987), o dualismo cartesiano entre corpo e
esprito seria o precursor imediato das concepes biomdicas contemporneas de
organismo humano e do pensamento materialista radical que caracteriza a
biomedicina. Descartes teria legado s cincias naturais e sociais uma concepo
mecanicista do corpo e de suas funes que sustenta uma viso reducionista dos
fenmenos sade e doena. A doena ora vista como um problema fsico ou
mental, ora como biolgico ou psicossocial, mas raramente como fenmeno
multidimensional. A fragmentao do objeto gera a fragmentao das abordagens.
A descontinuidade entre as diferentes abordagens retarda a apreenso
multidimensional do objeto.
A contribuio da antropologia aqui extremamente importante. Ela ressitua
nossas premissas bsicas no horizonte epistemolgico ocidental, tornando possvel
uma perspectiva crtica frente a nossas "verdades" mais fundamentais e
favorecendo a construo de um novo paradigma para a abordagem da sade e da
doena.
Com o desenvolvimento da corrente interpretativa em antropologia, surge uma
nova concepo da relao entre indivduo e cultura e torna-se possvel uma
verdadeira integrao da dimenso contextual na abordagem dos problemas de
sade. C. Geertz, que se situa na origem dessa corrente, concebe a cultura como o
universo de smbolos e significados que permite aos indivduos de um grupo
interpretar a experincia e guiar sua aes (Geertz, 1973: pp). Segundo ele, a
cultura fornece modelos "de" e modelos "para" a construo das realidades sociais
e psicolgicas. Para Geertz, a cultura o contexto no qual os diferentes eventos se
tornam inteligveis. Essa concepo estabelece ligao entre as formas de pensar e
as formas de agir dos indivduos de um grupo, ou seja, entre os aspectos cognitivos
e pragmticos da vida humana e ressalta a importncia da cultura na construo de
todo fenmeno humano. Nessa perspectiva considera-se que as percepes, as
interpretaes e as aes, at mesmo no campo da sade, so culturalmente
construdas.
Os trabalhos desenvolvidos pelo Grupo de Harvard e, em particular, pelos
professores Arthur Kleinman e Byron Good, que se situam entre os principais
representantes da corrente interpretativa em antropologia mdica, fornecem os
elementos-chave de um quadro terico e metodolgico para anlise dos fatores
culturais que intervm no campo da sade. Esses trabalhos ressaltam a importncia
de considerar que as desordens, sejam elas orgnicas ou psicolgicas, s nos so
acessveis por meio da mediao cultural; "a desordem sempre interpretada pelo
doente, pelo mdico e pelas famlias" (Kleinman & Good, 1985).
A distino paradigmtica estabelecida por Eisenberg (1977) entre a "doena
processo" (disease) e a "doena experincia" (illness) o elemento-chave desse
grupo de estudos. A "doena processo" (disease) refere-se s anormalidades de
estrutura ou funcionamento de orgos ou sistemas, e a "doena expericia"
(illness), experincia subjetiva do mal-estar sentido pelo doente. Nessa
perspectiva, a experincia da doena no vista como simples reflexo do processo
patolgico no sentido biomdico do termo. Considera-se que ela conjuga normas,
valores e expectativas, tanto individuais como coletivas, e se expressa em formas
especficas de pensar e agir.
Kleinman (1980), inspirando-se em Geertz (1973), afirma que a cultura fornece
modelos "de" e "para" os comportamentos humanos relativos sade e doena.
Segundo Kleinman, todas as atividades de cuidados em sade so respostas
socialmente organizadas frente s doenas e podem ser estudadas como um
sistema cultural: health care system. Todo "sistema de cuidados em sade" seria
constitudo pela interao de trs setores diferentes (profissional, tradicional e
popular). Cada setor veiculando crenas e normas de conduta especficas e
legitimando diferentes alternativas teraputicas.
Kleinman (1980) elaborou o conceito de "modelo explicativo" (explanatory model)
para estudar os traos cognitivos e os problemas de comunicao associados s
atividades de sade. Segundo esse autor, o modelo explicativo constitudo por
noes elaboradas a partir de episdios de doenas e em referncia aos
tratamentos que foram utilizados. Kleinman (1980) distingue "os modelos
explicativos" dos profissionais e os "modelos explicativos" utilizados pelos doentes e
suas famlias. Esses modelos se enrazam em diferentes setores do sistema mdico
e veiculam crenas, normas de conduta e expectativas especficas. A grande
contribuio desses instrumentos analticos que eles permitem abordar
sistematicamente, e em seus aspectos plural e dinmico, o conjunto de valores,
crenas e normas de conduta predominantes no campo da sade. O estudo de
modelos explicativos empregados por diferentes categorias de pessoas
(profissionais, doentes, famlias e outros) permite uma avaliao da distncia que
separa os modelos mdicos e no mdicos, o exame da interao entre eles e a
anlise dos problemas de comunicao que surgem do encontro entre modelos
culturais e modelos mdicos durante as atividades clnica, educativa ou de
pesquisa. O conhecimento dos modelos explicativos, que predominam em um
grupo, facilita a comunicao com os indivduos desse grupo e permite a realizao
de intervenes que sejam compreensveis e aceitveis para eles, duas condies
essenciais para o sucesso de qualquer programa de sade.
O modelo de anlise de redes semnticas (semantic network analysis),
desenvolvido por Good (1977) e Good & DelVecchio Good (1980, 1982), abre o
caminho para a compreenso dos diferentes fatores que participam da construo
de "realidades mdicas". Esses autores enfatizam a diversidade de modelos que
suportam, em uma sociedade, a construo cultural dos problemas de sade e os
esforos teraputicos para resolv-los. Eles ressaltam que toda prtica teraputica
eminentemente interpretativa e implica constante trabalho de traduo, de
decodificao e de negociao entre diferentes sistemas semnticos. Segundo Good
(1977) e Good & Delvecchio Good (1980, 1982), a significao dos episdios
patolgicos seria construda em redes de significaes (semantic network illness),
por meio das quais elementos cognitivos, afetivos e experienciais se articulam
sobre o universo das relaes sociais e das configuraes culturais. Essas redes de
smbolos associadas a doenas particulares em dada sociedade seriam utilizadas
pelos indivduos para interpretar o vivido, articular a experincia e exprimi-la de
forma socialmente legtima. O interesse desse modelo aparece mais claramente
quando se considera que no existe correspondncia termo a termo entre os
diagnsticos profissionais, que geralmente orientam os programas de sade, e os
diagnsticos populares, que orientam as representaes e comportamentos das
comunidades (Hielscher & Sommerfield, 1985). A percepo do que relevante e
problemtico, do que causa ou evita um problema, do tipo de ao que esse
problema requer , para os profissionais de sade, determinada pelo corpo de
conhecimentos biomdicos, mas, para os indivduos de uma comunidade,
determinada pelas redes de smbolos que articulam conceitos biomdicos e
culturais e determinam formas caractersticas de pensar e de agir frente a um
problema de sade especfico.
Os trabalhos de A. Kleinman, B. Good e M. J. Delvecchio Good reinscrevem as
crenas, as normas de comportamento e as expectativas referentes s doenas no
contexto mais amplo de normas e valores que predominam em uma sociedade. Eles
questionam o "naturalismo" das interpretaes biomdicas, favorecem maior
tolerncia frente a outras formas de pensar e agir diante da doena e, em
conseqncia, abrem novos caminhos para o reconhecimento e anlise dos
processos culturais que mediatizam a construo das representaes e
comportamentos em sade.
O modelo de anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" elaborado por
Corin et al. (1989, 1990, 1992a, 1992b, 1993) se inscreve, em linhas gerais, como
um prolongamento dos trabalhos do Grupo de Harvard, j descritos. Todavia, ele
permite maior sistematizao dos diferentes elementos do contexto (dinmica
social, cdigos culturais centrais, conceito de pessoa, etc.) que intervm
efetivamente na identificao do que problemtico, na deciso de tratar ou no
um problema e na escolha do terapeuta apropriado.
Embora o modelo de anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" tenha
sido inicialmente empregado na rea da sade mental, sua contribuio potencial
para outras reas da sade, parece indiscutvel. Muito pouco se conhece sobre
sinais e sintomas considerados relevantes por populaes especficas ou sobre
interpretaes culturalmente associadas a um determinado problema e menos
ainda se conhece sobre os comportamentos caractersticos nos quais se traduzem
essas percepes e interpretaes. O modelo de anlise dos "sistemas de signos,
significados e aes" visa precisamente ao conhecimento sistemtico das maneiras
de pensar e de agir de populaes junto s quais se quer intervir; ele constitui um
instrumento privilegiado para a investigao antropolgica das representaes e
comportamentos predominantes no campo das grandes endemias.
Esse modelo de anlise construdo a partir de duas premissas bsicas: (1) cada
comunidade constri de maneira especfica o universo dos problemas de sade,
marcando principalmente tal ou tal sintoma, privilegiando tal ou tal explicao e
encorajando certos tipos de reaes e aes; (2) existe continuidade entre a
maneira pela qual uma comunidade percebe e interpreta seus problemas de sade
e os procedimentos que ela desenvolve para resolv-los; essa construo especfica
ligada s caractersticas scio-culturais da comunidade e s condies
macroscpicas de contexto (Corin et al., 1990).
A proposta metodolgica de Corin et al. (1990) de inverter o procedimento
geralmente utilizado nos estudos sobre representaes e partir do nvel pragmtico
para remontar ao nvel semntico. Os comportamentos concretos de indivduos
servem de ponto de partida para um estudo que tenta identificar as lgicas
conceituais subjacentes a esses comportamentos e os diferentes fatores que
intervm na concretizao destas lgicas em situaes particulares (Corin et al.,
1989). A experincia anterior dos autores (Corin et al., 1992b) revela que existe
grande distncia entre os discursos que descrevem uma doena em termos gerais e
a maneira pela qual so percebidas e interpretadas as ocorrncias concretas dessa
doena; da a escolha de focalizar as aes concretas de indivduos particulares,
frente a problemas especficos, e, por essa via, remontar ao universo de percepes
e representaes.
A anlise dos "sistemas de signos, significados e aes" feita a partir do estudo
das prticas dos atores apreendidas por histrias concretas. Uma fase preliminar do
estudo visa delimitao do campo semntico que cobre um determinado
problema. So identificados termos locais e formuladas descries significativas que
serviro para identificar casos. Para cada caso identificado, diferentes questes
tentam reconstruir de maneira detalhada os comportamentos e sintomas
associados doena, as interpretaes feitas por diferentes categorias de pessoas,
os tratamentos realizados e/ou que deveriam idealmente ser realizados. As
entrevistas so gravadas, transcritas e codificadas em funo de registros de
contedo e de categorias analticas. Toda informao compilada em quadros que
permitem a identificao das categorias de informao dominantes. Cada entrevista
, em seguida, indexada com a ajuda de um software (por exemplo, Sato ou
Ethnograph) para permitir a rpida extrao dos textos correspondentes s
diferentes categorias de informao e a identificao do informante. Um primeiro
nvel de anlise visa a identificar "os sistemas de signos, significados e aes", ou
seja: 1) os diferentes tipos de signos associados identificao de um determinado
problema, gravidade desse problema ou necessidade de tratamento; 2) as
explicaes privilegiadas frente a esses signos e 3) as reaes e aes que so
desencadeadas por esses signos. Um segundo nvel de anlise procura examinar as
articulaes entre "os sistemas de signos, significados e aes" e determinar o
impacto especfico de diferentes elementos do contexto pessoal, social e cultural
sobre a construo e a evoluo das reaes e dos comportamentos (Corin et al.,
1989, 1990, 1992a, 1992b, 1993; Ucha et al., 1993).
O modelo de anlise "dos sistemas de signos, de significados e de aes" possibilita
a sistematizao da investigao antropolgica na rea das grandes endemias. Ele
permite o conhecimento das lgicas conceituais que organizam o campo das
representaes culturais, associadas por populaes especficas a cada endemia, e
de elementos do contexto (experincia pessoal, exigncias profissionais, hbitos
culturais, fatores ambientais, etc.) que podem influenciar a traduo dessas
representaes em comportamentos concretos (de risco, de proteo, frente aos
recursos de sade existentes).
O emprego desse modelo em estudos de diferentes problemas de sade pblica
contribuir, certamente, para o refinamento da pesquisa nessa rea e para a
reformulao das questes relativas ao planejamento e organizao de
programas de sade, no sentido de maior adequao das intervenes s
caractersticas sociais e culturais das populaes junto s quais se quer intervir.

CONCLUSO
Na perspectiva antropolgica, o universo scio-cultural do doente visto no mais
como obstculo maior efetividade dos programas e prticas teraputicas, mas
como o contexto onde se enrazam as concepes sobre as doenas, as explicaes
fornecidas e os comportamentos diante delas. Essa perspectiva reorienta a
percepo dos aspectos relacionados efetividade das intervenes em sade. Se
considerarmos que a efetividade de um programa de sade depende da extenso
em que a populao aceita, utiliza e participa desse programa, essa efetividade
parece, assim, ser dependente do conhecimento prvio das maneiras caractersticas
de pensar e agir associadas sade nessa populao e da habilidade do programa
em integrar esse conhecimento (Inecom, 1993).
A antropologia desenvolveu importante aparelhagem conceitual e metodolgica
para o estudo sistemtico das maneiras culturais de pensar e de agir associadas
sade. Ela permite examinar as relaes (interaes e contradies) entre os
modelos de prtica, que suportam a organizao dos servios, os programas de
preveno e as intervenes teraputicas, e os modelos culturais dos usurios. A
partir da, ela fornece parmetros para a reformulao da questo da adequao
scio-cultural dos diferentes programas de sade.

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A sociologia da sade: anlise de um manual


Marcelo E. P. Castellanos
I
; Everardo Duarte Nunes
II

I
Doutorando em Sade Coletiva na Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP e
professor da Faculdade de Medicina do ABC, em Santo Andr, So Paulo. Endereo
eletrnico: mecpin@yahoo.com
II
Doutor em Cincia; professor associado de Cincias Sociais em Sade e Sade
Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias
Mdicas da UNICAMP. Endereo eletrnico: evernunes@uol.com.br


ADAM, Philippe; HERZLICH, Claudine. Sociologia da Doena e da Medicina.
Traduo de Laureano Pelegrin. Bauru: EDUSC, 2001. 144 p.

"Este livro foi escrito [para] [...] apresentar os procedimentos, conceitos e
principais conquistas da anlise sociolgica no campo da doena e da medicina.
Como indicamos no incio do livro, a reflexo ignorou essas realidades por longo
tempo: a escola e a fbrica foram objeto de estudo dos socilogos muito antes do
hospital e do consultrio mdico [...] [porm] o estudo sociolgico da medicina
uma das maneiras mais certas de se compreender o impacto que o
desenvolvimento cientfico exerce sobre as sociedades modernas" (ADAM e
HERZLICH, Prefcio).
Como indicam os autores
1
em seu prefcio edio brasileira, essa publicao
busca, antes de mais nada, apresentar a estudantes do campo da sade e das
cincias sociais algumas das principais contribuies elaboradas pela reflexo
sociolgica francesa e anglosax sobre a construo/determinao social da
doena e da medicina. A doena e a medicina so sociologicamente tomadas nesse
livro enquanto objetos prprios de um campo de prticas elaboradas tanto nas
relaes face a face (em que melhor visualizamos as relaes existentes entre o
profissional e o usurio dos servios de sade), quanto no conjunto maior de
relaes estruturais que compem, ao mesmo tempo, uma realidade "dada" e "em
transformao", relativa aos fenmenos de sade e doena presentes na sociedade.
Apresentandose como um manual, o livro possui, de antemo, o mrito de ser
escrito em linguagem simples e acessvel ao estudante ou profissional que busca
um primeiro contato com esse tipo de reflexo, assinalando que a sociologia tomou
o campo da sade como um territrio frtil e mesmo crucial para compreendermos
melhor os caminhos que a sociedade moderna construiu a partir de um crescente
processo de racionalizao da vida, de disciplinarizao dos corpos e de
burocratizao dos fazeres (assistncia).
O olhar presente nos captulos de Sociologia da doena e da medicina marcado,
inicialmente, por uma viso panormica sobre a histria das doenas e das prticas
em sade, nos ltimos sculos, identificando a construo de uma perspectiva
racionalista do processo sadedoena. Nos captulos seguintes, trata de questes
especficas da assistncia, onde so problematizadas assimilaes e resistncias
desse movimento de tecnificao dos saberes, j dentro de um panorama mais
interno s prticas de sade (com especial ateno dada profisso mdica e
instituio hospitalar).
Para tal, so recuperados alguns dos principais conceitos de autores que,
especialmente a partir do PsSegunda Guerra Mundial, produzem trabalhos de
grande relevncia terica e emprica em um contexto institucional de forte
questionamento dos alcances efetivos apresentados pelos sistemas de proteo
social e pelas tcnicas teraputicas ento existentes. Mencionase explicitamente
no referido prefcio que as anlises apresentadas foram elaboradas a partir das
realidades institucionais francesa, inglesa e norteamericana, e os prprios autores
levantam a questo da necessidade de ampliar essas anlises com material de
outros pases. Assim, se a discusso se apia fortemente na produo acadmica
francesa, os autores incorporam ainda uma importante literatura inglesa e norte
americana, com especial destaque produo de Talcott Parsons.
So apresentados importantes questionamentos e formulaes desse socilogo
norteamericano que, a partir dos anos 50, prope conceitos extremamente
importantes para compreendermos a estruturao das relaes sociais da
assistncia em sade, tais como papel de doente, papel de mdico, carreira do
doente, dentre outros que compreendem a doena como uma ruptura da ordem
social (desvio), e seu gerenciamento assistencial como uma busca ativa pela
reinstaurao e manuteno da ordem perdida (normalidade).
Os autores resumem os grandes temas abordados pela sociologia da sade e pela
psicologia social no tocante abordagem dos limites existentes entre o orgnico
(biolgico) e o social (sociolgico), assim como entre a perspectiva tcnica
(cientfica) e a perspectiva leiga (senso comum) presentes na construo social do
adoecimento e da assistncia em sade. Assim, os captulos iniciais buscam
trabalhar as relaes existentes entre "doena e histria" e entre "doena e
sociedade", apontando para a construo social da conscincia coletiva sobre as
doenas, tomadas enquanto um objeto de conhecimento tangvel pela ao
humana. Utilizando este conceito muito caro e tradicional da literatura sociolgica
francesa, os autores no deixam de iniciar suas consideraes apoiados nos
trabalhos clssicos elaborados por E. Durkheim e M. Mauss sobre a autonomia
relativa da vida simblica na sociedade.
Adam e Herzlich procuram mostrar como as grandes epidemias que assolaram a
humanidade nos ltimos sculos foram identificadas de diferentes maneiras ao
longo da histria da Humanidade, possuindo uma realidade especfica em cada
momento histrico, de acordo com a forma como colocaram em questo diversas
vises, atitudes e valores referidos norma social vigente. A definio do normal e
do patolgico enquanto uma norma social, conforme proposto por Canguilhem,
orienta em grande parte essas primeiras pginas.
Tentase aqui, tambm, fornecer ao leitor as primeiras evidncias do carter social
da determinao da natureza e distribuio da doena (enquanto um fenmeno
concreto e um conceito abstrato), situandoas como decorrncia da transio
demogrfica vivida pela Humanidade a partir do sculo XVIII, associado ao controle
das doenas infecciosas e melhoria das condies sanitrias. Enquanto a
tuberculose o exemplo da doena que "aparece como espao intermedirio entre
as epidemias do passado e as molstias atuais" (p. 25), substituindo as grandes
endemias no imaginrio coletivo, o cncer, embora no sendo uma doena recente,
comea a ser estudado de forma mais precisa no comeo do sculo XX e passa a
ser visto como uma ameaa sociedade. Como lembram os autores, "o surgimento
da AIDS, no princpio da dcada de 1980, desfaz a oposio entre as epidemias do
passado e doenas modernas", como exemplo do reaparecimento de uma doena
transmissvel, de rpida progresso, epidmica e ameaando globalmente a
sociedade. Abordam a questo da AIDS situando as semelhanas e diferenas em
relao s epidemias do passado: menos fatal, ser mais lento o tempo de latncia
entre a infeco e o eventual desenvolvimento da doena, o aparecimento de um
novo ator, o soropositivo, a possibilidade de desenvolver um processo de
cronificao, a necessidade de reordenao da vida sexual e, sobretudo, ter
suscitado o aparecimento de grupos de apoio.
Toda essa ampla viso da doena concorre para que os autores voltem sua ateno
para o papel a ser desempenhado pela medicina cientfica, orientada
empiricamente, pela centralidade do papel do mdico e da especializao "pela
busca de um saber racional sofisticado" (p. 33). Os autores situam, ainda, como foi
a gradativa importncia assumida pelo Estado, a partir do final do sculo XIX, com
os problemas sanitrios e higinicos, assim como com o desenvolvimento da
proteo social. Focalizam com veemncia o fato de que a dupla evoluo da
medicina e da proteo social e o cuidado das doenas e as condies dos doentes
marcam um processo que se estende por toda a sociedade o da medicalizao,
momento em que o saber mdico conquistou valor normativo. No obstante a
aparente naturalizao de certas caractersticas da assistncia ou do processo
sadedoena, os autores lembram que os diferentes tipos de doena, de
tratamentos, de atores envolvidos na recuperao dos doentes, dentre outros
fatores, propiciam no somente diversas experincias individuais de adoecimento,
mas tambm implicam diferentes jogos simblicos em que so produzidas
representaes sociais especficas sobre os doentes, sobre as doenas e sobre a
prpria sociedade. Assim, a peste negra, a varola, a sfilis, a tuberculose, o cncer
e, mais recentemente, a AIDS, so exemplos de doenas emblemticas de
diferentes organizaes ou contextos sociais.
Nos captulos seguintes, as anlises vo abandonando esse panorama macrossocial
para aprofundar questes relativas ao reconhecimento dos sintomas e das doenas,
ao estabelecimento da busca por ajuda, definio do status legtimo de doente e
de cuidador etc. Enfim, buscam compreender como o processo de profissionalizao
das prticas em sade e a construo de um vasto setor de proteo social
propiciaram formas especficas de contato entre as perspectivas leiga e tcnica
sobre a experincia com a doena. Abordase aqui prioritariamente como esse
contato se d em uma malha institucional onde diferentes formas de interpretao
sobre os sintomas, as doenas e os processos de cura so construdas.
So citados diversos trabalhos que buscaram compreender como os diferentes
grupos sociais produzem vises, estratgias e valores no trnsito pelos servios de
ateno sade. A definio da causalidade das doenas, de seus determinantes e
fatores de risco tratada a partir dos cdigos sociais que entram em jogo na
elaborao do diagnstico, prognstico, tratamento e recuperao dos problemas
de sade na rede assistencial.
Assim, so apresentados conceitos como os de seleo social, risco cumulativo,
local de controle (locus of control), capacidade de enfrentar situaes (coping
behavior), entorno social, apoio social, vnculos sociais e suas relaes com as
diferentes formas e condies de sade, de acesso e de apropriao dos servios de
sade por parte da populao, de acordo com variveis socioeconmicas e
individuais dos casos analisados. A questo das relaes existentes entre estilo de
vida e sade ganha relevo nessa discusso, na medida em que pode ser trabalhada
tanto no sentido de culpar os indivduos pelas atitudes e hbitos cotidianos que
influenciam negativamente seus estados de sade, como pode ser analisada
enquanto produto de um conjunto de relaes estruturais mais amplas da
sociedade.
Tambm so apresentadas as noes de decodificao dos sintomas e sinais
corporais, e de pertencimento a determinados grupos sociais, na medida em que o
indivduo lana mo de um tipo especfico de explicao do processo sadedoena,
apoiado num quadro interpretativo caracterstico do seu grupo de convvio. Essas
noes ajudam a compreender as proximidades e distanciamentos existentes, por
exemplo, entre as lgicas de interpretao de mdicos e pacientes, e de suas
conseqncias para as tomadas de deciso quanto s orientaes prestadas no
curso do adoecimento.
A relao mdicopaciente ocupa espao relevante na seqncia do texto,
refletindo seu importante lugar nas anlises elaboradas pela sociologia da sade ao
longo do sculo. Retomase a anlise parsoniana sobre a questo em que direitos e
deveres de mdico e paciente esto definidos e assegurados por uma norma social
que lhes exterior, orientando univocamente seus papis sociais.
Em contraposio a essa viso normativa da relao mdicopaciente, os autores
apresentam algumas consideraes do que chamam um modelo conflitivo de
abordagem da questo. Nesse modelo, entendese que a relao mdicopaciente
est indelevelmente inscrita em jogos de interesses individuais e sociais que se
abrem para novas relaes hierrquicas e conflitivas existentes entre estes atores
sociais. Isto ocorre na medida em que diversos cdigos e valores sociais so
lanados nas relaes face a face presentes no setting mdico, produzindo
divergncias de interesses e de perspectivas, as quais permitem renegociar a todo
instante a ordem social vigente.
Os autores exploram principalmente as anlises do interacionismo simblico
elaboradas por Freidson, para quem (a) a prtica mdica marcada,
especialmente, pela oposio entre uma retrica profissional e os interesses
pessoais e corporativos dos mdicos, e (b) o papel do doente no medicamente
orientado, mas sim socialmente orientado.
O hospital, definido como organizao do espao teraputico, como instituio
organizacional e como local de produo do trabalho mdico, merece tambm um
captulo especfico no livro. So abordadas questes como a funo teraputica do
hospital e os efeitos iatrognicos da carreira do paciente nele estruturada. Ou seja,
os malefcios sade dos pacientes causados pelos diversos mecanismos de
controle social a que esto sujeitos na malha institucional hospitalar; a existncia
de diversas linhas de autoridade ou ordens negociadas nessa organizao complexa
em que se disputam vises, lgicas e interesses diferentes, prprios
multiplicidade de profissionais, cargos e funes que compem os quadros
hospitalares; e, finalmente, as formas de diviso social do trabalho em sade
elaboradas no mbito hospitalar, onde so operacionalizadas pelas oposies
existentes entre trabalho "tcnico x leigo", "intelectual x manual", "digno x
pesado". Comentase, rapidamente, como essas questes atuam sobre a trajetria
da doena (e do doente) efetuada nesse complexo espao a um s tempo
teraputico, organizacional e de produo cientficoassistencial hospitalar.
Por fim, abordase de modo mais detalhado a experincia propiciada com a doena
crnica, fortemente informada no s pelo trnsito desses pacientes pelas
instituies de sade, mas, em grande parte, pela rede social composta por grupos
de convvio organizados em torno do trabalho, da escola, dos crculos familiares e
de amigos etc., que esto presentes no cotidiano da vida desses indivduos. Trata
se de um captulo intitulado "A experincia da doena em todos os lugares da vida
social", em que os autores evidentemente no abordam "todos os lugares da vida
social", mas onde so abordadas as incertezas quanto aos rumos e implicaes
dessas doenas na vida cotidiana dos indivduos, assim como os processos de
adaptao e reorganizao das atividades, hbitos e expectativas dos "doentes" no
sentido de "normalizar" sua condio de sade, ou mesmo as estratgias para lidar
com os possveis estigmas gerados em torno de determinadas doenas.
So feitos alguns comentrios especficos sobre a condio enfrentada pelos
indivduos portadores do HIV (soropositivos) e daqueles que tm que enfrentar a
doena em sua forma manifesta (AIDS). Chamase a ateno para a dimenso
poltica em que as doenas esto inscritas, na rede assistencial e social mais ampla,
que pode ser mais bem visualizada nos adoecimentos crnicos. O caso da AIDS
tomado como um bom exemplo para pensarmos sobre a importncia de diversos
atores sociais (do ativismo militante, da mdia, dos servios de sade, das
associaes de pacientes etc.) na identificao da doena e de sua consolidao
como um problema de sade pblica, na definio de um certo imaginrio social
sobre a doena e sobre os doentes, no direcionamento do investimento
tecnocientfico na sua investigao enfim, na construo dessa doena entre a
esfera privada e pblica da vida social.
No Brasil, podemos contar com publicaes de excelente nvel no campo da
sociologia da sade, que, no entanto, possuem caractersticas diferentes daquelas
prprias de um manual. Tratase, em sua maioria, de coletneas de textos que
abordam tanto questes tericas e conceituais constituintes do campo da sociologia
da sade, quanto resultados das investigaes empricas produzidos pelos
pesquisadores da rea. Nenhuma das publicaes busca apresentar
sistematicamente as principais questes enfrentadas pela sociologia da sade em
uma obra que sirva de guia para os primeiros contatos com essa discusso ou
mesmo de referncia para os pesquisadores que lidam de modo mais prximo com
esse campo de investigao.
Quanto aos aspectos formais do texto, os captulos se subdividem em temas
importantes e gerais da sociologia da sade, com subsees claras e pertinentes. A
bibliografia traz grande nmero de citaes da literatura francesa, o que bastante
positivo, considerandose que as literaturas norteamericana e inglesa tm sido
mais comuns entre ns. Alm disso, so apresentados em apndice os principais
trabalhos que podem orientar um nefito na rea da sociologia da sade.
Um ponto que merece reparo reside nos constantes problemas de reviso
ortogrfica que aparecem ao longo do texto. Estes no chegam a gerar dvidas
quanto ao sentido das afirmaes, porm incomodam o leitor mais exigente. No
entanto, como j foi dito, o texto possui o mrito de expor a discusso de maneira
clara e simples, lanando mo de um mnimo de informaes especficas para
encaminhar a introduo aos problemas abordados. Ainda assim houve um
equvoco quanto designao do agente etiolgico da tuberculose
2
, tratado no
texto como um vrus, quando sabemos tratarse, em realidade, de um bacilo.
Finalmente, vale lembrar que o livro no extenso, sendo de leitura acessvel ao
estudante ou profissional que comea a trilhar os caminhos da sociologia da sade.


1 Phillippe Adam socilogo do Centre Europen du Sida e Claudine Herzlich
sociloga, diretora emrita de pesquisa do CNRS, diretora de estudos na EHESS e
vicepresidente do Conselho Nacional sobre a Aids (CNS, Frana).
2 Na pgina 22 podemos ler: "[...] em 1882 descobrese o vrus causador [da
tuberculose], o bacilo de Koch...".