I N N O V A C I N

N:24
Laboratorios Tea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus legtimos autores, sin
introducir modicaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones e
informaciones contenidas en los artculos.
Dr. Lpez-Garca, JS
1
. Dr. Rivas, L
2
. Dra. Garca-Lozano I
3
.
(1)
Doctor en Medicina y Ciruga. Hospital Central de Cruz Roja (Madrid).
(2)
Doctor en Biologa. Hospital Ramn y Cajal. (Madrid).
(3)
Licenciada en Medicina y Ciruga.
Instituto de Ciencias Visuales (INCIVI). (Madrid).
Institucin responsable: Hospital Central de Cruz Roja. Madrid.
Correspondencia: Dr. Lpez Garca JS. Servicio de Oftalmologa
Hospital Central de Cruz Roja
Avenida Reina Victoria, 26. 28003 Madrid
Tel.: 917337191/ Fax: 915714730
Direccin de e-mail: docsantilopez@hotmail.com
NDI C E
1. Introduccin 3
2. Estructura del epitelio
corneal y limbal 3
3. Mecanismos de renovacin
del epitelio corneal 4
4. Mecanismos de reparacin
de la supercie ocular 6
5. Sndrome de
insuciencia limbal 7
5.1. Etiologa 8
5.2. Patogenia 9
5.3. Diagnstico 10
5.4. Clasicacin 13
5.5. Tratamiento 14
Bibliografa 18
3
1. INTRODUCCIN
Podemos denir el sndrome de insuciencia limbal como la incapacidad de las clu-
las madre limbales (CML) para mantener la integridad del epitelio corneal. Puede ser
producido por diversas etiologas que, actuando por diferentes mecanismos patogni-
cos, tienen en comn una disfuncin de estas clulas ya sea de forma cuantitativa o
cualitativa. Debido a la interdependencia que existe entre los distintos componentes de
la supercie ocular, resulta difcil encontrar, en la prctica clnica, casos en los que la
insuciencia limbal se exprese de forma pura, siendo comn que sta se asocie a otras
manifestaciones. Por otro lado, es tambin habitual que estas otras alteraciones puedan
repercutir sobre la actividad de las CML alterando su funcionalidad. La interdepen-
dencia de las distintas estructuras y su correcta integracin son fundamentales para
mantener la integridad de la supercie ocular
(1)
.
2. ESTRUCTURA DEL EPITELIO CORNEAL Y LIMBAL
El epitelio corneal es estraticado no queratinizado y presenta entre 5 y 7 capas celula-
res. Podemos distinguir en l tres tipos de clulas: clulas basales, alares y superciales.
Las clulas basales se disponen en una sola capa de clulas cilndricas sobre la membra-
na basal a la que se unen a travs de hemidesmosomas. stos se jan a las bras de an-
claje de la membrana basal compuesta por colgeno tipo VII y que, a su vez, penetran
en la estructura del estroma donde se unen a placas compuestas por colgeno de tipo
IV y VII. Son clulas mitticamente activas cuyo ncleo se dispone perpendicular a la
supercie y ricas en lamentos de actina que parece desempear un papel muy impor-
tante en la migracin celular
(2)
.
Las clulas alares se disponen en unas tres a cinco capas de clulas que se van haciendo
ms planas cuanto ms supercial es su localizacin. Su ncleo se dispone paralelo a la
supercie.
Las clulas de la capa ms supercial presentan un aspecto plano y hexagonal con nu-
merosas microproyecciones y un glicocliz que intensica la adherencia con la pelcula
lagrimal.
A nivel perifrico podemos encontrar, entre las clulas epiteliales, otras como melano-
citos y clulas dendrticas presentadoras de antgenos (clulas de Langerhans)
(3)
.
Las clulas epiteliales son ricas en tonolamentos, responsables del mantenimiento de
la forma celular. Por otro lado, estas clulas estn interdigitadas y fuertemente adheri-
das entre s, ya sea a travs de molculas adherentes como la cadherina e integrina, o por
4
microestructuras como desmosomas, uniones
estrechas (tigh junctions) y uniones comuni-
cantes (gap junctions) que tienen tambin un
papel de comunicacin y formacin de barre-
ras. Estas uniones proporcionan estabilidad al
epitelio, resistencia a las agresiones mecnicas
y un efecto barrera
(4)
.
La membrana basal es producida por las clulas
basales y est constituida por colgeno tipo IV
y glicoprotenas como laminina y bronectina.
Su espesor vara con la edad.
El limbo esclerocorneal es la zona de transicin
entre la conjuntiva, la esclera y la crnea. A nivel
limbal, el estroma corneal pierde su transparen-
cia y el epitelio presenta el mximo grosor de
la supercie ocular con hasta 12 capas celula-
res (Fig. 1). Este epitelio se proyecta entre las
papilas subepiteliales apareciendo como lneas
blanquecinas orientadas de forma radial que se
denominan empalizadas de Vogt (Fig. 2).
3. MECANISMOS DE RENOVACIN
DEL EPITELIO CORNEAL
El limbo tiene una gran importancia en la regeneracin del epitelio de la crnea, ya que
a este nivel se encuentran las CML responsables de la renovacin del epitelio corneal
(5)
.
Estas CML se dividen por mitosis en otras clulas con gran capacidad mittica denomi-
nadas clulas amplicadoras transientes las cuales, despus de varias divisiones, inician
su diferenciacin hacia clulas alares y superciales, migrando de forma centrpeta y ha-
cia la supercie desde el epitelio limbal, en lo que se ha denominado hiptesis XYZ
(6)
.
Segn esta teora, la masa epitelial descamada que se vierte a la lgrima sera compen-
sada por un continuo movimiento centrpeto desde la periferia hasta el centro de la
crnea
(7)
. Clsicamente, se han localizado estas CML en las empalizadas de Vogt
(8)
.
Cuando una clula madre se divide, una de ellas mantiene su condicin de clula madre
y la otra, despus de algunas mitosis, inicia la diferenciacin
(9)
. Esta forma de divisin
permite la renovacin celular, as como la autoperpetuacin de la clula madre
(10)
. La
existencia de estas CML permite mantener la integridad de un epitelio corneal con fe-
notipo constante, evitando la invasin de clulas procedentes de la conjuntiva.
Fig. 1. Epitelio limbocorneal. Est formado por unas 12-14
capas celulares. Se puede apreciar como es un epitelio de
transicin entre el epitelio conjuntival y el epitelio corneal.
Fig. 2. Empalizadas de Vogh en la zona limbal inferior.
5
El epitelio de la crnea normal se regenera de forma continua. Las clulas ms super-
ciales del epitelio se pierden por apoptosis y se van descamando peridicamente. La
vida media de las clulas epiteliales se estima entre 3 y 7 das.
Las clulas madre, clulas troncales o clulas stem han irrumpido en el mundo cient-
co de tal forma que hoy resulta imposible sustraerse al impacto que estn causando en
la biologa y en la biomedicina
(11)
. Cierto nmero de clulas embrionarias diseminadas
por diferentes rganos y tejidos permanecen despus del nacimiento. Estas clulas son
capaces de responder a estmulos regenerativos, iniciando un proceso de auto-renova-
cin que dar lugar a linajes especializados, propios del tejido en el que se encuentran.
stas son las que han sido llamadas clulas madre del adulto o somticas. El camino
de diferenciacin implica la expresin de determinadas molculas y su regulacin est
controlada por varios factores como el factor de transcripcin Sp 1
(12)
.
Las clulas madre, independientemente de su localizacin, presentan una serie de carac-
tersticas como una vida larga, un potencial ilimitado para dividirse, un ciclo lento de
divisin, poca o nula diferenciacin y estar ubicadas en sitios protegidos
(13)
. Estas clulas
son inuenciadas por distintos factores sricos, como el cido retinoico, que estimulan su
divisin
(14, 15)
. De la misma forma, protenas pertenecientes a la familia TGF-beta partici-
pan en la regulacin celular, la proliferacin y la diferenciacin del epitelio corneal
(16)
. Al
contrario de lo que ocurre con las clulas madre hematopoyticas en las que existen mar-
cadores especcos para su identicacin, las CML slo son demostrables por evidencias
indirectas
(17)
. Desde hace unos aos se han propuesto numerosas molculas como mar-
cadores de CML, aunque su importancia real en la identicacin de estas clulas sigue
siendo controvertido
(18)
. As, las clulas basales del limbo presentan una mayor expresin
que las clulas basales de la crnea de marcadores como p63, ABCG2, K19, Vimentina,
aenolasa, KGF-R e Integrina a9, casi todos ellos marcadores de clulas indiferenciadas.
Algunos autores consideran que el ABCG2 parece el marcador ms idneo para identi-
car CML, ya que ste slo se observa en pequeos grupos de clulas basales del limbo
(18)
.
Por el contrario, en estudios realizados en cultivos celulares, la mayora de las clulas epi-
teliales expresaron el factor de transcripcin p63
(19)
. La falta de un marcador nico que
identique estas clulas ha hecho que se traten de identicar mediante combinaciones de
marcadores. As, Arpitha et al.
(20)
sugieren que las CML son unas clulas pequeas con
una gran relacin ncleo-citoplasma y que expresan altos niveles de p63. Otros, como
Chen Z et al, piensan que las CML seran unas clulas que expresan p63 en el ncleo,
ABCG2 en el citoplasma y a9 integrina en las membranas
(21)
. Pajoohesh-Ganji et al.
(22)

sugieren que las CML son unas clulas que presentan un ciclo lento con retraso en la cap-
tacin de marcadores como el BrdU y que expresan altas concentraciones de integrinas
beta 1 y beta 4 y una baja concentracin de a9 integrina.
En condiciones normales, las clulas transientes ms primitivas pueden mantener y
regenerar el epitelio corneal. En estudios con timidina tritiada se ha visto que las clu-
6
las basales corneales pueden ser sucientes, por s solas, para mantener el recambio del
epitelio corneal en condiciones siolgicas
(23)
.
4. MECANISMOS DE REPARACIN
DE LA SUPERFICIE OCULAR
En la supercie ocular, sobre todo a nivel corneal, encontramos unos complejos siste-
mas de reparacin que son el resultado del importante nivel de organizacin y diferen-
ciacin de estos tejidos. Los mecanismos de reparacin se activan de forma inmediata
tras la agresin y tienen como misin la reepitelizacin de la crnea, as como la correc-
ta restauracin de su estructura y organizacin. La fuente celular para la regeneracin
epitelial variar dependiendo del grado de lesin.
Un defecto epitelial importante requiere de
una adecuada capacidad regenerativa del lim-
bo, as como una membrana basal ntegra
(24, 25)
.
En casos de agresiones graves con destruccin
del limbo esclerocorneal y de la poblacin de
CML, el epitelio conjuntival es la nica fuen-
te de reepitelizacin de la crnea
(26)
. En estos
casos se produce una conjuntivalizacin del
epitelio corneal que clnicamente se caracteriza
por un retraso de la reepitelizacin, presencia
de neovascularizacin supercial, defectos epi-
teliales recurrentes y persistentes y la aparicin
de clulas caliciformes en la citologa de im-
presin corneal
(27)
(Fig. 3). En aquellos casos
en los que la destruccin limbal no es completa, puede observarse el fenmeno de
transdiferenciacin conjuntival, en el que un epitelio inicialmente conjuntivalizado se
transforma, de forma progresiva, en un epitelio con caractersticas corneales
(28)
. Este
fenmeno de transdiferenciacin conjuntival se debe a la accin lenta de las CML
supervivientes ms que a caractersticas propias de las clulas conjuntivales ya que, en
cultivos de clulas conjuntivales sobre membrana amnitica, se ha demostrado que s-
tas no tienen capacidad para transformarse en clulas corneales
(29)
. Esta diferenciacin
a epitelio de fenotipo corneal se ve dicultada por la deciencia local de vitamina A y
por la neovascularizacin.
El dao sobre el epitelio conjuntival se traduce en la formacin de cicatrices en la con-
juntiva bulbar y tarsal. Esta retraccin conjuntival favorece la desaparicin de los plie-
gues conjuntivales
(30)
, as como la destruccin del margen palpebral y queratinizacin
Fig. 3. Citologa de impresin corneal. Se aprecia una
metaplasia escamosa grado 3-4 con presencia de clulas
caliciformes.
7
conjuntival. La aparicin de complicaciones como triquiasis, entropion o simblfaron
dicultan el posterior manejo clnico de estos pacientes
(31)
.
En cuanto a la reparacin del estroma limbocorneal, en condiciones normales existe un
equilibrio entre la produccin de colgeno por los queratocitos y su eliminacin por
unas enzimas denominadas metaloproteinasas (MMP). La produccin de estas enzimas
est muy regulada por sus inhibidores (TIMPs), inducindose su expresin cuando exis-
te inamacin o dao tisular
(32)
. Se conocen tres tipos de metaloproteinasas: la MMP-1
o colagenasa tipo 1, la MMP-3 o estromelisina y la gelatinasa. Todas ellas se secretan
como proenzimas y requieren zinc como cofactor
(33)
. La MMP-1 es producida prin-
cipalmente por los queratocitos y degrada el colgeno tipo I, II y III. En condiciones
normales su presencia es indetectable en la crnea, sin embargo se ha demostrado un
aumento en la expresin de esta enzima durante los procesos de reparacin corneal
(34)
.
La MMP-3 presenta una intensa actividad proteoltica frente a la casena, bronectina
y proteoglicanos. La gelatinasa presenta ms selectividad por la gelatina y colgeno tipo
IV, V y VII. Existen dos tipos de gelatinasas: La MMP-2 ms activa frente al colgeno
tipo IV, mientras que la MMP-9 es ms activa frente al colgeno tipo V.
5. SNDROME DE INSUFICIENCIA LIMBAL
La afectacin por distintas enfermedades de las
CML, o del microambiente que las rodea, redu-
ce o anula la capacidad proliferativa del epitelio
corneal. Las CML suponen la nica fuente de
clulas epiteliales con fenotipo corneal, tanto
para la renovacin siolgica de la crnea como
para la reparacin de eventuales defectos en su
supercie. La incapacidad, en estos casos, para
conservar un epitelio corneal estable conduce al
crecimiento de clulas epiteliales de estirpe con-
juntival sobre la supercie de la crnea (conjun-
tivalizacin), lo que constituye el hallazgo ms
caracterstico de insuciencia limbar (Fig. 4). La
citologa de impresin corneal nos permite diag-
nosticar esta conjuntivalizacin, que viene determinada por la presencia de clulas calicifor-
mes y de clulas epiteliales que captan marcadores de estirpe conjuntival (CK19 +), con au-
sencia o disminucin de clulas epiteliales fenotpicamente corneales (CK12+ o CK3+).
El proceso de conjuntivalizacin se asocia a destruccin de la membrana basal con
la aparicin de vascularizacin supercial, crecimiento de tejido broso, inamacin
Fig. 4. Insuciencia limbal grave con conjuntivalizacin del
epitelio corneal.
8
crnica, hiperemia conjuntival, queratinizacin y gran inestabilidad e irregularidad de
la supercie ocular que, a nivel clnico, se traduce en defectos epiteliales persistentes o
recurrentes, con opacidad corneal progresiva que conducen a la prdida de visin. Los
sntomas incluyen lagrimeo, dolor, disminucin de visin, fotofobia y blefaroespasmo,
siendo frecuentes las sobreinfecciones bacterianas y el riesgo de perforacin ocular.
5.1. ETIOLOGA
La insuciencia limbal puede estar producida por enfermedades inamatorias (sndro-
me de Stevens-Johnson, pengoide ocular cicatricial), traumticas (quemaduras qumi-
cas o trmicas), congnitas (aniridia), iatrognicas (postciruga) o idiopticas
(35, 36, 37)
.
Se trata de diversas entidades que afectando de forma distinta a la supercie ocular van
a tener en comn la produccin de una disfuncin limbal ya sea por afectacin directa
de las CML o de su microambiente. Podemos dividir las enfermedades que cursan con
insuciencia limbal en dos grupos:
Un primer grupo con afectacin de las CML por agentes exgenos que incluye que-
maduras trmicas y qumicas, crioterapia o cirugas con extensa manipulacin del
limbo, frmacos, enfermedades inamatorias (sndrome de Stevens-Johnson, pen-
goide ocular cicatricial, sndrome de Lyell, acn roscea, etc.), lentes de contacto,
infecciones repetidas de la supercie ocular, radiacin y aplicacin de antimetabo-
litos como mitomicina C o 5-uoruracilo. Las agresiones externas son la causa ms
frecuente de insuciencia limbal (Fig. 5).
En un segundo grupo incluiramos enfermedades con afectacin limbal intrnseca
de distintos orgenes como la aniridia congnita, eritroqueratodermia congnita,
neoplasia endocrina mltiple, queratopata neurotrca, idioptica (Fig. 6).
Fig. 5. Quemadura por alcali. Fig. 6. Queratopata asociada a la aniridia congnita.
9
La presencia de clulas de estirpe conjuntival sobre la supercie corneal se considera
la conrmacin de una deciencia de CML. Se ha supuesto que este proceso se debe a la
invasin conjuntival de la crnea, sin embargo recientes estudios aportan explicaciones
alternativas.
La actividad de las CML est controlada tanto por factores intrnsecos como por facto-
res extrnsecos que forman el microambiente o nichode la clula madre
(38, 39)
. Estas
clulas presentan una importante plasticidad y pluripotencialidad, por lo que su destino
puede modicarse dependiendo del microambiente que las rodea. As, en cultivos de
clulas madre embrionarias podemos modicar la diferenciacin celular dependiendo
del tipo y la concentracin de citoquinas en el medio de cultivo o del tejido en el que
se implanta
(40)
. Por otro lado, existen factores derivados de broblastos con capacidad
para inducir diferenciacin en clulas progenitoras al alterar el microambiente de las
clulas madre
(41)
. Se cree que en estados de deciencia de CML con inestabilidad de la
supercie ocular y continuos esfuerzos reparativos se produce una alteracin del nicho
de CML que favorece la diferenciacin hacia lneas de estirpe conjuntival.
5.2. PATOGENIA
La patogenia del sndrome de insuciencia limbal est muy clara en el caso de los procesos
que actan de forma exgena como traumatismos, quemaduras o procesos inamatorios
o iatrognicos. Aqu, se produce una destruccin de CML que disminuye la poblacin de
stas y altera su normal funcionamiento. El dao sobre las clulas madre no se produce
slo por el agente agresor, sino que tambin los fenmenos inamatorios y, en ocasiones,
la terapia empleada pueden favorecer la destruccin celular. En el caso de quemaduras
qumicas adems del dao directo, creado por los agentes qumicos, se produce una is-
quemia y una intensa reaccin inamatoria que aumenta el dao sobre las CML. En los
procesos en los que se produce un dao agudo sobre las CML, la adecuada actuacin
teraputica puede reducir considerablemente el dao sobre esta poblacin celular. En
estos casos podemos tener inicialmente una importante afectacin limbal con conjuntiva-
lizacin del epitelio corneal por destruccin de CML y disfuncin de las supervivientes,
pero con el adecuado tratamiento, y el tiempo necesario, se ir produciendo un proceso
de transdiferenciacin conjuntival por el que el epitelio de la crnea se ir transformando
en un epitelio fenotpicamente corneal por la recuperacin de estas CML. En este sentido,
tenemos que decir que se precisa de un importante dao sobre la poblacin de CML para
que la lesin sobre la supercie corneal sea denitiva. En estudios de experimentacin
llevados a cabo en conejos sometidos a resecciones de limbo se observ que con slo
un tercio de limbo conservado la supercie corneal era capaz de mantenerse estable en
condiciones siolgicas
(42)
. Hasta un 75% de los conejos con ese nivel de deciencia fue-
ron capaces de resolver, sin secuelas, 2 episodios consecutivos de defecto epitelial central
traumtico. Algunos autores atribuyen estos hallazgos al papel de las clulas transientes
10
amplicadas presentes en la periferia corneal, las cuales podran mantener una renovacin
corneal normal en presencia de una poblacin reducida de CML.
En el caso de procesos inamatorios como el pengoide ocular cicatricial, la inama-
cin crnica de la conjuntiva produce una cicatrizacin y la aparicin de retracciones
que origina simblfaron, entropion, ectropion con lagoftalmos y triquiasis. Esto suele
conllevar un parpadeo anormal con gran exposicin de la supercie ocular y, como
consecuencia, una disminucin de las secreciones lagrimales acuosa y mucosa produ-
cindose un sndrome de ojo seco grave, que puede llegar a la queratinizacin de los
epitelios corneal y conjuntival
(43)
.
En el caso de etiologas intrnsecas, como la aniridia congnita, parece que la causa de la
disfuncin limbal se encuentra ms en una alteracin en el microambiente que en una
disminucin de las CML. En modelos experimentales de aniridia realizados en animales
no se ha podido demostrar una alteracin en el compartimento proliferativo utilizan-
do como marcador el factor de transcripcin p63, sugerido como marcador de clulas
madre epiteliales, ni tampoco se obtienen resultados concluyentes con marcadores de
proliferacin celular como el BrdU
(44, 45, 46)
. El gen PAX6, responsable de la enferme-
dad, se encuentra contenido en una regin del ADN considerada de extraordinaria
importancia logentica y se considera un importante regulador en la morfognesis
ocular que controla los procesos de proliferacin, diferenciacin y apoptosis celular en
el desarrollo normal del ojo.
5.3. DIAGNSTICO
El diagnstico de insuciencia limbal grave es sencillo, sobre
todo si existe un antecedente traumtico o una enfermedad he-
reditaria conocida. Sin embargo, nos pueden pasar fcilmente
desapercibidos casos leves o moderados de insuciencia limbal.
En estos casos la uorofotometra o los estudios mediante cito-
loga de impresin pueden detectar la deciencia limbal incluso
en estadios subclnicos
(47)
.
La exploracin con lmpara de hendidura nos servir para po-
der observar las principales alteraciones derivadas del fallo lim-
bal como: aumento del espesor corneal, neovascularizacin y
brosis subepitelial, prdida de la transparencia corneal, ines-
tabilidad de la pelcula lagrimal, alteraciones epiteliales como
erosiones recurrentes o defectos epiteliales persistentes, conjun-
tivalizacin, inamacin crnica, hiperemia conjuntival, signos
de ojo seco y queratinizacin (Figs. 7 y 8).
Fig. 7. Exploracin con lmpara
de hendidura. Se aprecian los
neovasos superciales as como la
presencia de brosis subepitelial y
erosiones epiteliales.
11

La supercie ocular reacciona frente a cambios
ambientales o frente a estmulos internos me-
diante el proceso de metaplasia escamosa. La
metaplasia escamosa es un proceso utilizado
por lo epitelios hmedos para superar tempo-
ralmente las agresiones a que se ven sometidos.
En el ojo, este proceso est basado tanto en los
cambios morfolgicos de las clulas secretoras
(clulas caliciformes) como en los de las clulas
epiteliales. Se trata de una transicin patolgi-
ca y reversible del epitelio normal estraticado
no queratinizado a un epitelio queratinizado.
En los casos graves este proceso va acompaa-
do por una queratinizacin de la supercie ocular con infeccin y prdida visual. Los
pacientes presentan frecuentes molestias subjetivas debidas a la existencia de una pel-
cula lagrimal inestable. En la conjuntiva, la metaplasia escamosa est acompaada por
una disminucin en el nmero de las clulas caliciformes
(48)
.
Clnicamente el proceso de queratinizacin es fcilmente reconocido mediante bio-
microscopa, pero la metaplasia escamosa, previa a la queratinizacin, puede pasarnos
desapercibida en los estadios iniciales. En estos casos, la citologa de impresin aporta
una estimacin del grado de afectacin de la supercie ocular, permitiendo un mejor
abordaje teraputico de la enfermedad
(49)
.
La citologa de impresin nos permite estudiar las capas celulares ms superciales del
epitelio crneal y conjuntival, que son recogidas mediante la aplicacin de papeles de
ltro. Como herramienta de diagnstico, la citologa suple cada vez ms frecuente-
mente a la biopsia. Se trata de una tcnica mnimamente invasiva, de fcil realizacin y
que puede ser repetida a lo largo del tiempo, permitiendo el diagnstico y seguimiento
de una larga lista de alteraciones de la supercie ocular
(50)
. La citologa de impresin
respeta la morfologa de la supercie ocular, manteniendo la disposicin bidimensional
de las clulas en el epitelio sin alterar la morfologa de stas.
Mediante citologa se puede realizar un diagnstico diferencial entre distintas enfer-
medades que cursan con alteracin de la pelcula lagrimal o del epitelio de la supercie
ocular
(51)
. La aplicacin ms comn de la citologa de impresin es valorar el grado de
metaplasia escamosa conjuntival en pacientes con clnica de ojo seco
(52)
. Este grado
de metaplasia nos informa del estado de la supercie ocular y, por tanto, de la severidad de
la enfermedad. Existen diversos sistemas de graduacin de la metaplasia escamosa
(53, 54)
.
Estos sistemas se basan en la disminucin de la densidad de clulas caliciformes, el
aumento del tamao de las clulas no secretoras, el incremento de la estraticacin
celular, los cambios metacromticos en la tincin citoplasmtica, la separacin celular,
Fig. 8. Exploracin con lmpara de hendidura (tincin con
uorescena). Se aprecia la inestabilidad de la lgrima y los
trastornos en la captacin de uorescena.
12
los cambios morfolgicos del ncleo, el incremento de la relacin N:C y la aparicin
de queratinizacin. La clasicacin de la metaplasia escamosa de Murube y Rivas en
2003, al contrario que otros sistemas de graduacin, incluye los cambios inducidos a
nivel corneal, lo que consideramos de gran importancia, ya que el epitelio corneal posi-
blemente se trate del componente ms importante de la supercie ocular
(52)
.
La citologa de impresin tambin nos permite estudiar la supercie ocular despus de
intervenciones como trasplante de limbo y trasplante de membrana amnitica
(55, 56)
.
Asimismo, la citologa nos posibilita estudiar el fenotipo epitelial mediante estudios
histoqumicos. El epitelio de la crnea y de la conjuntiva tienen distintos linajes ce-
lulares. As lo conrman numerosas evidencias como las caractersticas bioqumicas
(contenido de glucgeno, inmunoglobulina A, etc.), la presencia de clulas caliciformes
o la expresin de distintas citoqueratinas
(57, 58)
. Se conocen 20 tipos de citokeratinas que
se dividen en dos grupos dependiendo de que sean cidas y pequeas (CK9-CK20) o
bsicas o neutras y grandes (CK1-CK8). La mayora de las clulas epiteliales pueden
expresar cualquier citokeratina, sin embargo algunas de ellas son ms especcas y selec-
tivas de un determinado tipo celular. As, las clulas del epitelio conjuntival presentan
la citoqueratina CK19 a la que se une el anticuerpo monoclonal de ratn A53-B/A2
anti-humano, mientras que las clulas epiteliales corneales y limbales presentan la ci-
toqueratina CK3 y la citoqueratina CK12 a las que se unen el anticuerpo monoclonal
de ratn AE5 y el AM5, que son marcadores especcos del epitelio corneal
(59)
. Las
crneas de los pacientes con deciencia de CML presentan una disminucin de las
citoqueratinas CK3 y CK12 y un aumento de la citoqueratina CK19
(60)
.
La biopsia proporciona la mejor informacin
morfofuncional del estado de la supercie ocular.
Tambin es la nica manera de observar directa-
mente el estado de la capa mucnica de la pelcula
lagrimal, ntimamente relacionada con el glico-
cliz, as como la regeneracin del estroma tras
determinados procesos teraputicos (Fig. 9). Sin
embargo, no se trata de una prueba diagnstica
que utilicemos de rutina al ser una prueba invasi-
va que sacrica tejido limbal. La biopsia tambin
nos sirve para el estudio del ndice mittico en el
limbo de los pacientes con insuciencia limbal.
Para ello, podemos utilizar estudios con timidi-
ta tritiada o un anlogo suyo como el anticuer-
po monoclonal biotinizado bromodieoxuridina
(BrdU) que se incorpora al ADN vivo durante la
fase S del ciclo mittico.
Fig. 9. Biopsia limbocorneal. Podemos
apreciar una adecuada regeneracin es-
tromal pero una deciente regeneracin
epitelial en un paciente con insuciencia
limbal tratado con trasplante de mem-
brana amnitica.
13
5.4. CLASIFICACIN
Debido a la estrecha relacin entre las estructuras que forma la supercie ocular, resulta
difcil poder clasicar el sndrome de insuciencia limbal por la heterogeneicidad de
sus mecanismos etiopatognicos y por que, frecuentemente, se asocian otros signos y
sntomas debidos a otros procesos no relacionados inicialmente con la deciencia lim-
bal pero que acaban por inuirla.
Por otro lado, la clasicacin de la deciencia limbal es importante para evaluar y
comparar la situacin inicial y el xito o fracaso de un tratamiento. Revisando la bi-
bliografa, encontramos varios intentos de clasicar la insuciencia limbal. As, autores
como Holland utilizan una clasicacin en la que consideran dos parmetros: por un
lado, la cantidad de clulas madre afectadas y por otro el grado de inamacin. Segn
la afectacin de CML distingue entre un estadio I, si stas estn reducidas en menos
de un 50%, y un estadio II, cuando la afectacin es superior al 50%. Segn el grado
de inamacin conjuntival distingue entre una conjuntiva normal no inamada (grado
A), una conjuntiva con una inamacin resuelta (grado B) y una conjuntiva inamada
(grado C). El xito de los procedimientos quirrgicos depende del grado de inama-
cin y del grado de deciencia de CML. As, el mejor pronstico lo tenemos en los
estadios 1-A y el peor en los estadios 2-C (tabla 1)
(61)
.
Mackman et al. clasican la gravedad de la deciencia limbal asociada a aniridia en
cuatro estadios: en el estadio 0 no se observa afectacin ocular; en el estadio 1A existen
reas discontinuas de distroa supercial constituidas por un pannus que se extiende
desde el limbo pero no afecta al centro corneal; en el estadio 1B, el pannus perifrico
afecta a los 360 sin afectar al centro corneal, y en el estadio 2 la afectacin perifrica es
como en 1B pero con afectacin del centro de la crnea y cicatrizacin estromal
(62)
.
Nosotros utilizamos una clasicacin de la insuciencia limbal en la que consideramos
tanto sntomas y signos clnicos como alteraciones citolgicas observadas mediante ci-
tologa de impresin. Mediante anamnesis y exploracin clnica diferenciamos cuatro
grupos dependiendo de que los pacientes no maniesten trastornos clnicos relacionados
con la deciencia limbal o stos sean leves, moderados o graves. Se considera que un pa-
ciente presenta clnica de insuciencia limbal leve (estadio 1) cuando el paciente reere
un mximo de dos episodios de lceras recurrentes o erosiones recidivantes en los lti-
Estadio I (<50%)
Estadio II (>50%)
Grado A
normal
Grado B
in. Resuelta
Grado C
inamada
iatrognica
l. de contacto
Q. A antigua
Q.A aguda
SSJ, POC leves
Aniridia
Q.A aguda
SSJ, POC grave
Q.A antigua
grave
(SSJ) Sndrome de Stevens-Johnson. (POC) Pngo Ocular Cicatricial. (QA) Quemadura por lcali
14
mos 6 meses y leve fotofobia y epfora. A la exploracin con lmpara de hendidura, estos
pacientes no presentan alteraciones signicativas, salvo que coincidan con algn periodo
de actividad. El pannus, cuando existe, es leve y no pasa ms de 1 mm de la arcada
lmbica y muestran leves trastornos en la captacin de uorescena. Se considera que un
paciente presenta clnica de insuciencia limbal moderada (estadio 2) cuando el nmero
de episodios de erosiones recidivantes o lceras recurrentes es igual o superior a 3 episo-
dios en los ltimos 6 meses y en la exploracin con lmpara de hendidura se observa una
inestabilidad permanente de la pelcula lagrimal y un pannus vascular, acompaado o no
de tejido broso subepitelial, que afecta a menos de la mitad perifrica de la crnea. La
fotofobia, epfora y ojo rojo son la norma. Se considera que un paciente presenta clnica
de insuciencia limbal grave (estadio 3) cuando en la exploracin con lmpara de hen-
didura el paciente presenta una vascularizacin corneal que afecta al centro de la crnea,
as como clnica de erosiones corneales e inestabilidad de la pelcula lagrimal perma-
nentes. La fotofobia, epfora y ojo rojo son la norma, as como la prdida de visin por
afectacin del eje visual. En el estadio 0 incluimos a pacientes con procesos etiolgicos
susceptibles de insuciencia limbal que no maniestan clnica relacionada con ella.
5.5. TRATAMIENTO
Hasta hace unos aos, el manejo de la deciencia limbal era el tratamiento de soporte con
lubricantes tpicos, lentes de contacto teraputicas o tarsorraa, y cuando se desarrollaba
opacidad corneal grave se recurra a la queratoplastia lamelar o penetrante con muy malos
resultados por recurrencia de las alteraciones corneales prequirrgicas sobre el injerto
(63)
.
En tanto que el sndrome de insuciencia limbal est relacionado con una posible de-
ciencia de CML o una disfuncin de stas por alteraciones en el microambiente que las
rodea, el tratamiento de sta debe ir encaminado a repoblar el limbo esclerocorneal de
CML y/o a restaurar el microambiente, garantizando as su expansin y supervivencia
(64)
.
Este nuevo enfoque teraputico, as como la valoracin global de la afectacin de la su-
percie ocular y la estrecha interrelacin que existe entre las distintas estructuras que la
componen, ha mejorado considerablemente el manejo teraputico de estos pacientes.
En el tratamiento de la insuciencia limbal se han utilizado distintos recursos como:
Lgrimas articiales. La intensidad de la terapia lagrimal sustitutiva variar segn
la gravedad del proceso, si bien sta no tiene ningn efecto sobre la actividad de
las CML si suele mejorar sintomticamente las molestias derivadas de la sequedad
ocular que frecuentemente acompaa a estos procesos
(62)
.
Suero autlogo. El tratamiento con suero autlogo se ha mostrado como un arma
teraputica de gran inters en el manejo de distintas patologas que afectan a la su-
15
percie ocular
(65, 66, 67)
. El efecto benecioso del suero autlogo est relacionado con
la presencia en ste de numerosos factores activos como factores de crecimiento epi-
telial, bronectina, vitamina A, factor transformador de crecimiento de broblas-
tos, antiproteasas y anticolagenasas, as como distintos factores neuronales como la
sustancia P
(68, 69, 70)
. En este sentido, el suero autlogo ejercera un efecto similar al
producido por la membrana amnitica contribuyendo a mejorar el microambiente
y facilitando los distintos mecanismos implicados en la renovacin y mantenimien-
to celular de los epitelios de la supercie ocular
(71)
.
Trasplante de membrana amnitica. La membrana amnitica (MA) y el corion
forman las membranas ovulares.
Histolgicamente, la MA est constituida por un epitelio formado por una sola
capa de clulas cuboideas, una membrana basal y una matriz estromal compuesta
por un estrato compacto, una capa de broblastos y una capa esponjosa. La uti-
lidad teraputica de la MA se deriva de sus propiedades mecnicas y, sobre todo,
biolgicas. As, el epitelio produce varios factores de crecimiento
(72)
. La membrana
basal es muy similar en composicin a la membrana basal de la crnea, actuando
como sustrato y favoreciendo la migracin y adhesin de las clulas epiteliales.
Adems, facilita la proliferacin de las clulas progenitoras del epitelio corneal,
promueve la diferenciacin epitelial de stas y previene la apoptosis
(73, 74)
. La matriz
estromal tiene propiedades que reducen la formacin de tejido de granulacin y
la cicatrizacin, favorece la supresin del factor de crecimiento transformante y de la
activacin de los queratocitos, disminuye la neovascularizacin y la inamacin y
contiene varios inhibidores de proteasas y factores antivirales
(75, 76)
.
La MA proporciona una barrera efectiva en los procesos de reparacin de la supercie
ocular, protegiendo del traumatismo palpebral e incluso de los abundantes mediado-
res de la inamacin presentes en la pelcula lagrimal. Este efecto barrera contribuye
tambin a la reduccin de la inamacin que encontramos tras la implantacin de este
tejido. Es importante sealar que la inamacin produce retrasos en la epitelizacin.
Las aplicaciones clnicas de la MA en oftalmologa son mltiples. El trasplante de
membrana amnitica (TMA) ha sido utilizado tras quemaduras de la supercie ocu-
lar
(77)
, deciencia limbal inducida por 5-uoracilo en cirugas de glaucoma
(78)
, tras
cirugas de pterigion recidivado
(79)
, en la reconstruccin conjuntival de pacientes con
pengoide ocular cicatricial y de pacientes con sndrome de Stevens-Johnson
(80, 81)
, y
en el tratamiento de la queratopata asociada a la aniridia
(82)
. La MA se ha utilizado
tambin como sustrato para cultivar clulas del epitelio corneal y conjuntival
(83)
.
El TMA ofrece grandes ventajas clnicas ya que mejora signicativamente el medio-
ambiente en la matriz extracelular de las clulas epiteliales limbares. Esto la hace
16
muy til en el manejo de pacientes con insuciencia limbal parcial en donde el
aporte de los distintos factores va a favorecer el desarrollo y expansin de las CML
supervivientes. Sin embargo, el tratamiento mediante TMA en estos pacientes ofre-
ce slo resultados transitorios como hemos podido demostrar en pacientes con
aniridia
(82)
.
Trasplante de limbo. El trasplante de limbo est indicado en aquellos casos en los
que existe una conjuntivalizacin del epitelio corneal y no se regenera un epitelio
con caractersticas fenotpicas corneales
(84)
. El tejido trasplantado se puede obtener
del mismo paciente (trasplante autlogo) o de otras personas (trasplante heterlogo
o allotrasplante). Estos segundos pueden ser de donantes vivos con mayor o menor
compatibilidad HLA, o de cadver, aprovechando el anillo limbar que se desecha
tras la queratoplastia
(85)
. Debido a que este tejido trasplantado est en contacto con
tejidos vascularizados, cuando no es posible el trasplante autlogo es aconsejable
buscar un familiar directo, con la mayor compatibilidad HLA posible, con el n
de reducir los problemas derivados del rechazo inmunolgico y la necesidad de
emplear medicacin inmunosupresiva
(86)
. La inamacin y la mala vascularizacin
producen dao en el tejido trasplantado, contribuyendo al fracaso de ste.
En los casos de afectacin unilateral el trasplante autlogo de limbo consigue los
objetivos antes descritos sin los riesgos de rechazo inherentes al alotrasplante. Es
fundamental, en estos casos, realizar un estudio exhaustivo del ojo donante, inclu-
yendo citologa de impresin, que nos permita descartar una insuciencia limbar
preclnica que pueda descompensarse tras la reseccin del injerto.
En los casos de afectacin bilateral se realiza un allotrasplante de limbo (ATL),
obteniendo el injerto de familiares sanos con alta compatibilidad HLA o de tejido
limbar de cadver.
La combinacin del ATL y del TMA incrementa el benecio de cada una de ellas
por separado
(87)
.
Trasplante de clulas madre. Las investigaciones ms recientes aportan avances
para el tratamiento de los casos de insuciencia limbar con trasplante de CML
cultivadas sobre membrana amnitica
(88, 89)
. La principal ventaja de esta tcnica es
que podemos obtener tejido suciente para producir en cultivos un epitelio estra-
ticado, bien diferenciado y partiendo de una muestra mnima de tejido donante
de apenas 1 mm
2
. Hasta el momento se han obtenido resultados muy diversos con
esta tcnica y algunos autores describen un fracaso total, al cabo de varios meses
de ella, mientras que otros obtienen buenos resultado
(90)
. Tambin se han realizado
trasplantes de clulas madre cultivadas procedentes de mucosa oral
(91)
.
17
A pesar de los buenos resultados obtenidos, en la prctica existen importantes cues-
tiones sin resolver en torno a los principios de esta tcnica. La incgnita fundamen-
tal es la conrmacin de la presencia de clulas madre en los epitelios cultivados, ya
que, hasta el momento, no existe un mtodo seguro para identicarlas y distinguir-
las de otras clulas ms maduras con menos capacidad regenerativa. Adems, se pre-
cisan estudios sobre supervivencia, movilidad y adherencia de las clulas epiteliales
una vez trasplantadas en el ojo receptor.
El tratamiento de la insuciencia limbal ser por tanto dependiente del grado de afec-
tacin del limbo. As, en casos leves o subclnicos de insuciencia limbal el tratamiento
con lgrimas articiales ser suciente. En los casos de insuciencia limbal moderada
tendremos que recurrir al tratamiento con suero autlogo o al trasplante de membra-
na amnitica, mientras que en los casos de insuciencia limbal grave es obligatorio el
aporte de CML por cualquiera de las tcnicas antes mencionadas. Pero adems, en estos
pacientes dada la interrelacin que existe entre las distintas estructuras que forman la
supercie ocular y considerando que, en muchas ocasiones, la insuciencia limbal es
una consecuencia ms de los procesos etiolgicos responsables de la afectacin de la
supercie ocular, hemos de tratar tambin el resto de secuelas. As, frecuentemente
tendremos que realizar amplias reconstrucciones de la supercie ocular, cirugas sobre
prpados, queratoplastias, trabeculectomas, adems de tratamiento con corticoides o
inmunosupresores para tratar los distintos procesos de base.
Todas estas consideraciones hacen que el manejo teraputico de estos pacientes re-
presente un importante reto para el oftalmlogo, ya que no slo hemos de tratar las
distintas alteraciones sino que hemos de establecer un correcto orden de prioridades en
su realizacin.

18
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