Manual2012 Hemodialisis

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DEL PROCESO PARA LA
CERTIFICACIN DE
UNIDADES DE
HEMODILISIS

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CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Presidente del Consejo de Salubridad General
Mtro. Salomn Chertorivsky Woldenberg

Secretario del Consejo de Salubridad General
Dr. Alberto Lifshitz Guinzberg

Vocales Titulares:
Secretara de Hacienda y Crdito Pblico
Secretara de Desarrollo Social
Secretara de Medio Ambiente y Recursos Naturales
Secretara de Economa
Secretara de Agricultura, Ganadera, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentacin
Secretara de Comunicaciones y Transportes
Secretara de Educacin Pblica
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Universidad Nacional Autnoma de Mxico

Vocales Auxiliares:
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa
Instituto Politcnico Nacional
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Asociacin Nacional de Universidades e Instituciones de Educacin Superior A. C.
Fundacin Mexicana para la Salud, A. C.
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretara de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Coordinacin General de Proteccin Civil, de la Secretara de Gobernacin
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Academia Mexicana de Pediatra, A. C.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Academia Nacional de Ciencias Farmacuticas, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A. C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Consejo de tica y Transparencia de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria Farmacutica
Cmara Nacional de la Industria de la Transformacin

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COMISIN PARA LA CERTIFICACIN
DE ESTABLECIMIENTOS DE ATENCIN MDICA

Presidente de la Comisin

Secretario Tcnico de la Comisin
Lic. ngel Fernando Galvn Garca

Comisionados:
Secretara de Salud
Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional
Sanidad Naval de la Secretara de Marina
Academia Nacional de Medicina de Mxico, A. C.
Academia Mexicana de Ciruga, A. C.
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado
Institutos Nacionales de Salud
Universidad Nacional Autnoma de Mxico
Secretara de Salud Pblica del Gobierno del Estado de Sonora, representante de la Zona Noroeste
Secretara de Salud en el Estado de Nuevo Len, representante de la Zona Noreste
Secretara de Salud en el Estado de San Luis Potos, representante de la Zona Centro
Secretara de Salud de Yucatn, representante de la Zona Sureste
Secretario de Salud del Gobierno del Distrito Federal
Subdireccin Corporativa de Servicios Mdicos de Petrleos Mexicanos
Sociedad Mexicana de Salud Pblica, A. C.
Asociacin Nacional de Hospitales Privados, A.C.
Colegio Mdico de Mxico, A. C.
Colegio Mexicano de Licenciados en Enfermera, A. C.
Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios
Comisin Nacional de Arbitraje Mdico
Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina
Sociedad Mexicana de Calidad y Seguridad de la Atencin
Asociacin Mexicana de Hospitales, A.C.
Asociacin Mexicana para el Estudio de las Infecciones Nosocomiales, A.C.
Asociacin Mexicana de Instituciones de Seguros, A.C.

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SECRETARIADO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL

Secretario del Consejo de Salubridad General

Lic. ngel Fernando Galvn Garca
Directora General Adjunta de Articulacin
Telfono: 52.63.92.70 | 20.00.34.00 ext.59070
Correo electrnico: angel.galvan@salud.gob.mx

Dr. Lino Campos lvarez
Director de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.73 | 20.00.34.00 ext.59073
Correo electrnico: lino.campos@salud.gob.mx

Dra. Sara Fonseca Castaol
Directora de Desarrollo del Sistema Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1048 | 20.00.34.00 ext. 53519
Correo electrnico: sarafonseca.csg@hotmail.com

Dra. Mara Guadalupe Garca Meraz
Subdirectora de Programacin de Auditoras
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1099 | 20.00.34.00 ext.59037
Correo electrnico: garcia_meraz@hotmail.com

Dra. Brisa Itzel Amparn Limas
Subdirectora de Anlisis de Informacin y Desempeo
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1095 | 20.00.34.00 ext.53517
Correo electrnico: bial_doc@hotmail.com

Ing. Arq. Juan Armando Monroy Lpez
Subdirector de Capacitacin de Auditores
Telfono: 52.63.92.79 | 20.00.34.00 ext.59035
Correo electrnico: arqarmando_monroy@live.com.mx

Lic. Eduardo Jos Flores Gonzlez
Responsable de Asuntos Jurdicos del Sistema Nacional de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica
Telfono: 52.63.92.65 | 20.00.34.00 ext.53522
Correo electrnico: eduardo.flores.glz@hotmail.com

Ing. Adriana Gonzlez Balderas
Jefa del Departamento de Supervisin y Desempeo de Evaluadores Institucionales
Telfono: 52.63.92.50 ext. 1043 | 20.00.34.00 ext.53600
Correo electrnico: agb_romand@live.com.mx

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Pg.
INTRODUCCIN 6
SNTESIS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN 10
POLTICAS DEL PROCESO DE CERTIFICACIN 14
ENFOQUE DEL PROCESO DE CERTIFICACIN 18
PLAN ESPECFICO DE AUDITORA 21
Conferencia de Apertura 24
Presentacin del Establecimiento 25
Revisin de Documentos 26
Rastreador de Paciente 27
Rastreador del Sistema de Manejo y Uso de Medicamentos 28
Rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones 29
Recorrido por las Instalaciones 30
Rastreador del Sistema de Administracin y Seguridad de las Instalaciones 31
Rastreador Indeterminado 32
Revisin de Expedientes Clnicos Cerrados 33
Revisin de Expedientes del Personal 34
Sesin de Retroalimentacin 35
Rastreador del Sistema de Uso de la Informacin para la Gestin de Calidad 36
Sesin de Liderazgo 37
Sesin de Clausura y Entrega del Reporte Preliminar de Auditora 38
ANEXO 1: Evaluacin del Desempeo del Equipo Auditor por el Director del establecimiento 39

del Proceso para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis|

Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica | Consejo de Salubridad General
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El objetivo del Sistema Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM) es
coadyuvar en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se
brinda a los pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas
para alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.

En este contexto, la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica es el proceso mediante el cual el
Consejo de Salubridad General reconoce a los establecimientos de atencin mdica, que participan de
manera voluntaria y cumplen los estndares necesarios para brindar servicios con buena calidad en la
atencin mdica y seguridad a los pacientes.

Las ventajas competitivas que adquiere un establecimiento al certificarse, son las siguientes:
Demuestra que se cumplen estndares que tienen como referencia la seguridad de los pacientes, la
calidad de la atencin, la seguridad de las instalaciones, la normatividad vigente (exceptuando
aquella referente a las finanzas) y las polticas nacionales prioritarias en salud.
Evidencia el compromiso con la mejora continua que se tiene con el paciente, su familia, el personal
del establecimiento y la sociedad.
Refuerza su imagen institucional, ya que la certificacin al ser una evaluacin externa, demuestra a
los pacientes, familiares y a la ciudadana que su organizacin trabaja con estndares de la ms alta
calidad.
Prueba que su Establecimiento es competitivo internacionalmente.

En el caso de las los establecimientos privados, pueden:
Participar en los procesos de licitacin de servicios de atencin mdica que sean convocados por
cualquier Dependencia o Entidad de la Administracin Pblica, de los tres rdenes de gobierno.

El Consejo de Salubridad General

El Consejo de Salubridad General es un rgano del Estado Mexicano establecido desde 1871 durante la
presidencia del Lic. Benito Jurez Garca, su mbito de accin y competencia se encuentra fundamento en el
artculo 73, fraccin XVI de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos, donde se establece que
depende directamente del Presidente de la Repblica, sin intervencin de alguna Secretara de Estado y el
artculo 4 de la Ley General de Salud, le da el carcter de autoridad sanitaria del pas, precedido nicamente
por el Presidente de la Repblica.

El mbito de accin del Consejo abarca todas las organizaciones pblicas y privadas, que constituyen al
Sistema Nacional de Salud, y a todas aquellas que estn relacionadas con ste, incluyendo las autoridades
administrativas federales, estatales y municipales.

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El Consejo de Salubridad General tiene como mandato la emisin de disposiciones en materia de salubridad
general de la Repblica, las cuales son obligatorias en todo el pas. Entre las funciones definidas en su
Reglamento Interior, aprobadas por el Presidente de la Repblica, se encuentra el promover y desarrollar las
acciones necesarias para certificar la calidad de los establecimientos de atencin mdica.

Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica

En noviembre de 1993, en el marco del Tratado de Libre Comercio de Amrica del Norte (NAFTA), fue
convocada una reunin de trabajo con la participacin de Instituciones de Salud de Canad, Estados Unidos
de Amrica y Mxico, para determinar los criterios que deberan regir en los servicios de salud; el tema
analizado con mayor inters fue el trnsito de mdicos y de pacientes entre los tres pases, para otorgar y
recibir atencin.

El primer elemento qued claramente determinado al establecerse que para otorgar atencin mdica en
cualquiera de los tres pases, era necesario certificar las competencias de los mdicos, a travs de los
Consejos o Boards de la especialidad correspondiente, mediante el cumplimiento de estndares prefijados.

En cuanto al trnsito de pacientes, resultaba de suma importancia que las organizaciones de atencin mdica
estuvieran certificadas por organismos reconocidos por los tres pases, inclusive como requisito para que las
compaas aseguradoras reconocieran como vlidos los servicios que se estuvieran ofertando.

Mxico careca de una instancia certificadora de los estndares requeridos para ofrecer atencin mdica con
buena calidad. Tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), como el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE) y la Secretara de Salud, haban desarrollado y
aplicado procedimientos de evaluacin en forma independiente, en congruencia con los programas de
trabajo propios de cada Institucin; sin embargo, an no se contaba con alguna instancia reconocida ni con
estndares o criterios de evaluacin que permitieran comparar el desempeo y resultados de las
instituciones ni entre los sectores pblico y privado. Como antecedentes inmediatos se tena que:

En 1983 se cre el Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin Sectorial, coordinado inicialmente por la
Direccin General de Planeacin de la Secretara de Salud, con el propsito fundamental de desarrollar y
uniformar los procesos de evaluacin de la calidad de la atencin mdica en las unidades de servicios de
salud, concluyendo con la publicacin del trabajo: Bases para la Evaluacin de la Calidad de la Atencin en
las Unidades Mdicas del Sector Salud, publicado en la Revista Salud Pblica de Mxico en 1990, dichas
Bases fueron aplicadas en las Unidades Mdicas de tercer nivel de atencin de los Centros Mdicos del IMSS
entre 1983 y 1985.

En 1989 la Direccin General de Planeacin y Evaluacin de la Secretara de Salud asumi la coordinacin del
Grupo Bsico Interinstitucional de Evaluacin del Sector Salud (1989-1994), el cual emiti el Cuadro Bsico
de Indicadores para la Evaluacin de los Servicios de Salud y un documento para la Evaluacin de la Calidad
de la Atencin Mdica, solamente el primero fue autorizado por la Comisin de Normas de la Secretara de
Salud.

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Ante la necesidad de contar con una instancia nacional de certificacin de establecimientos de atencin
mdica, la Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud de la Secretara de Salud, convoc a una
reunin de expertos y personal de las distintas instituciones del Sector Salud para desarrollar el Sistema de
Certificacin de Hospitales; en ella, se determin que el rgano Certificador deba ser una Organizacin no
Gubernamental, en forma similar a lo que ocurra en Estados Unidos y Canad; por lo anterior, se constituy
la Comisin Nacional de Certificacin de Hospitales, se protocoliz el Acta Constitutiva y se envi a la
entonces Secretara de Comercio y Fomento Industrial (SECOFI) para su registro. Se desarrollaron los
instrumentos de evaluacin y se aplicaron como prueba piloto en cinco hospitales, incluidos pblicos y
privados. Cabe sealar que la Comisin Nacional de Certificacin de Establecimientos, nunca pudo
acreditarse como entidad certificadora de hospitales de atencin mdica.

A principios de 1999, la Secretara de Salud convoc a representantes de las principales instituciones
relacionadas con la prestacin de servicios de salud y formacin de profesionistas, para integrar la Comisin
Nacional de Certificacin, bajo la responsabilidad del Secretario del Consejo de Salubridad General, con la
intencin de disear un modelo de certificacin de los establecimientos de atencin mdica que apoyara el
mejoramiento de la calidad del Sistema Nacional de Salud.

Como resultado de lo anterior, se publicaron los siguientes documentos en el Diario Oficial de la Federacin:
Acuerdo por el que se establecen las bases para la instrumentacin del Programa Nacional de
Certificacin de Hospitales, el 1 de abril de 1999.
Criterios para la certificacin de hospitales, el 25 de junio de 1999, los cuales se modificaron el 13 de
junio de 2000.
Convocatoria dirigida a las persona fsicas o morales interesadas en participar en la Evaluacin para la
Certificacin de Hospitales, el 21 de julio de 1999, misma que tuvo que ser modificada en agosto del
ao 2000.

Los documentos publicados establecieron las bases conceptuales y los procedimientos para la Certificacin
de Hospitales, as como los criterios para la contratacin de las empresas evaluadoras; con ello, se respondi
a la necesidad de Certificar Establecimientos y de contar con un Organismo Certificador.

Se estableci que la certificacin sera voluntaria y con un costo determinado, el cual deba ser cubierto en un
50% por cada hospital y el 50% restante por el Consejo de Salubridad General. La aceptacin de la
certificacin fue muy importante, se presentaron 446 solicitudes, logrando certificarse el 77%, esto es 343
hospitales.

En el ao 2001, se redefinieron los criterios de evaluacin y el Consejo de Salubridad General se hizo cargo
del proceso de certificacin, lo cual se asent en dos documentos publicados en el Diario Oficial de la
Federacin, que abrogaron las disposiciones jurdicas que le antecedieron:
Acuerdo por el que se establecen las bases para el desarrollo del Programa Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica, el 20 de septiembre de 2002.
Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Servicios de Salud, el
22 de octubre de 2003.


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Posteriormente, derivado de un anlisis que realiz la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Servicios de Salud al desempeo del Programa Nacional de Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, se acord fortalecer la Certificacin, mejorar su eficiencia y efectividad. Aunado a lo anterior, en el
Programa Nacional de Salud 2007-2012 publicado en octubre de 2007, se propuso reestructurar, fortalecer y
actualizar el proceso de certificacin de calidad de establecimientos de servicios de salud para convertirlo en
el estndar nacional de calidad en salud y ser competitivo internacionalmente.

Bajo el contexto antes descrito, el Consejo de Salubridad General public, el 13 de Junio de 2008, en el Diario
Oficial de la Federacin, el Acuerdo para el desarrollo y funcionamiento del Sistema Nacional de Certificacin
de Establecimientos de Atencin Mdica (SiNaCEAM); de esta manera se cont con el fundamento jurdico
necesario para fortalecer la Certificacin a travs de la articulacin eficaz de las instituciones, la integracin
de las acciones y la ejecucin de procesos en forma sostenible bajo una perspectiva sistmica y as coadyuvar
en la mejora continua de la calidad de los servicios de atencin mdica y de la seguridad que se brinda a los
pacientes, adems de impulsar a las instituciones participantes a mantener ventajas competitivas para
alcanzar, sostener y mejorar su posicin en el entorno.
Los subsistemas que conforman el SiNaCEAM son:
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.
Investigacin y Desarrollo de Indicadores, Mtodos y Estndares de Evaluacin de la Calidad.
Fortalecimiento permanente de los Auditores.
Articulacin del SiNaCEAM con otras Instituciones y Organizaciones.
Informacin, Transparencia, Difusin y Promocin.

Entre otras funciones, se le asign al SiNaCEAM, la de investigar las mejores prcticas y la aplicacin de
indicadores, estndares y mtodos de evaluacin de la calidad de los servicios de salud, a fin de mantener
vigente el Modelo de Certificacin.

En este tenor, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica encomend a la
Direccin General Adjunta de Articulacin que elaborara una propuesta de actualizacin de los Estndares
para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis, ya que los que estaban vigentes hasta 2011 no tenan el
enfoque de seguridad del paciente ni de las instalaciones, por lo anterior, se realiz una investigacin basada
en:
El anlisis de los incumplimientos de dichos establecimientos en los ltimos dos aos
Las mejores prcticas de atencin mdica
La actualizacin de la normatividad vigente
La opinin y consenso de expertos en el tema, representativos de las instituciones que brindan
atencin mdica.

Como resultado de la investigacin se publicaron los nuevos Estndares para la Certificacin de Unidades de
Hemodilisis vigentes a partir del 1 de julio de 2012.


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El proceso para certificar Unidades de Hemodilisis est compuesto de 3 fases, a travs de las cuales el
Consejo de Salubridad General evala el cumplimiento de estndares de calidad y seguridad del paciente en
la estructura, procesos y resultados. Dichas fases son:
Inscripcin y Autoevaluacin.
Auditora.
Dictamen.

PRIMERA FASE: INSCRIPCIN Y AUTOEVALUACIN.

Para que un establecimiento se inscriba al SiNaCEAM, debe:
Tener, por lo menos, un ao de funcionamiento.
Contar con las Licencias Sanitarias, Avisos de Funcionamiento y de Responsables Sanitarios que
correspondan a los servicios que brinda.
No tener procedimientos administrativos abiertos con la Comisin Federal para la Proteccin contra
Riesgos Sanitarios o con las reas de regulacin sanitaria de las entidades federativas.
No contar con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin
mdica, impuesta por autoridad administrativa.

La Autoevaluacin contempla aquellos elementos que debe cumplir un establecimiento en funcin de lo
dispuesto en la Ley General de Salud, sus Reglamentos y en las Normas Oficiales Mexicanas; en este
contexto, los estndares para la Autoevaluacin especifican los requisitos de personal, estructura,
equipamiento y sistemas de informacin que son obligatorios para los establecimientos que incursionen en el
proceso de certificacin. Los estndares considerados en la Autoevaluacin incluyen los mnimos
indispensables para el inicio y mantenimiento del sistema de gestin.

Los estndares de la Autoevaluacin se ponderan en tres niveles: Indispensables, Necesarios y Convenientes.
Para que los establecimientos accedan a la fase de Auditora, deben haber cumplido el 100% de los
estndares ponderados como Indispensables, el 80% o ms de los Necesarios y el 50% o ms de los
Convenientes.

El formato de Solicitud de inscripcin y la Autoevaluacin pueden obtenerse de la pgina web:
www.csg.gob.mx

Una vez que el Consejo de Salubridad General comunica al Director del establecimiento que ha aprobado
esta primera fase, se considera que el establecimiento se encuentra en proceso de certificacin, en cuyo caso
se puede expedir en el momento en que as sea solicitada una constancia. En caso de cancelar o diferir la

del Proceso de Certificacin

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auditora que programe el Consejo de Salubridad General, se le eliminar del listado de establecimientos en
proceso de certificacin que se publica en la pgina web de este organismo; asimismo, en los casos que
apliquen se cancelar la constancia otorgada, no siendo posible reinscribirse en los siguientes seis meses; si la
solicitud de cancelacin o diferimiento ocurre dentro de las tres semanas previas a la auditora, se
considerar como agravante y no podr reinscribirse al proceso hasta despus de haber transcurrido un ao
a partir de la fecha de cancelacin o diferimiento.

SEGUNDA FASE: AUDITORA

Es la segunda fase del proceso de certificacin y se lleva a cabo por medio de la evaluacin de las Metas
Internacionales de Seguridad de los Pacientes, Estndares de atencin al paciente, de apoyo a la atencin y
estndares ponderados como indispensables calificados como cumplidos en la Autoevaluacin. La Auditora
se desarrolla con rastreadores, los cuales pueden ser de tres tipos:
Rastreador de Paciente
Rastreador de Sistemas
Rastreador Indeterminado

Para que la Auditora cumpla con el principio de transparencia que exige el SiNaCEAM, es necesario que:
Durante el desarrollo de los rastreadores, los auditores sean acompaados por una persona que
labore en el establecimiento (Secretario), quien tomar nota del desarrollo del proceso de rastreo.
De esta funcin quedan excluidos asesores, consultores o cualquier persona que no labore en el
establecimiento.
Durante el desarrollo de los rastreadores el auditor explicar las observaciones de auditora que
realice, de tal modo que el personal evaluado identificar claramente sus reas de oportunidad.
Todos los das que dure la Auditora, exceptuando el primero de ellos, el equipo auditor llevar a
cabo una breve sesin de retroalimentacin donde se sealarn los aspectos positivos y las
observaciones de auditora y hallazgos que comprometen la seguridad del paciente. Si el director o
personal operativo implementan medidas correctivas inmediatas durante el transcurso de la
auditora, no cambiarn las calificaciones asentadas en los elementos medibles.
Al finalizar la auditora se entregar un Reporte Preliminar que contendr las observaciones ms
relevantes encontradas durante la auditora.


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TERCERA FASE: DICTAMEN

El Dictamen es la fase del proceso de certificacin en donde, de forma colegiada y despus de haber revisado
puntualmente cada uno de los Informes de Auditora, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos
de Atencin Mdica (en adelante la Comisin) dictamina si un Establecimiento es Certificado o es No
Certificado bajo las siguientes REGLAS DE DECISIN:

Se dictamina como CERTIFICADO un establecimiento cuando:

1. Mantiene vigentes los siguientes requisitos de la fase de Inscripcin y Autoevaluacin:
1.1 Avisos de Funcionamiento y de Responsable Sanitario correspondientes.
1.2 No tiene Procedimientos Administrativos Abiertos con las instancias de regulacin
sanitaria estatales o federales.
1.3. Cumple todos los estndares ponderados como indispensables para la prestacin de
servicios de atencin mdica.
1.4 No cuente con sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de
atencin mdica, impuesta por autoridad administrativa.

2. Obtiene, como resultado de la Auditora, una calificacin promedio igual o mayor a:
2.1 Cinco para cada estndar.
2.2 Seis para cada seccin.
2.3 Seis en toda la Cdula (en adelante calificacin general aprobatoria).

3. Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria pero incumplan estndares
ponderados como indispensables y/o con observaciones de auditora relevantes (situaciones que
ponen en riesgo la vida y seguridad de los pacientes, familiares y/o trabajadores del establecimiento
o que representan alguna transgresin a la normatividad vigente), se les otorgar un plazo
perentorio de 6 meses para cumplirlos.

4. Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria menor a 9 pero
incumplan la regla 2.1 y/o 2.2, se les otorgar un plazo perentorio de 6 meses para cumplirlos.

5. Una vez que el establecimiento notifique el cumplimiento requerido, segn corresponda a la regla 3
y/o 4, se programar una visita de verificacin y se presentar el resultado ante la Comisin para que
dictamine el caso. Si el establecimiento rebasa dicho plazo sin demostrar el cumplimiento requerido,
la Comisin lo dictaminar como No Certificado. Si el establecimiento cumple con lo requerido por
la Comisin, se recalcular la calificacin general aprobatoria.

6. Los establecimientos que obtengan una calificacin general aprobatoria mayor o igual a 9 e
incumplan la regla descrita en el inciso 2.1, se les otorgar el Certificado sealndoles que, despus
de un ao, se les realizar una Auditora de Seguimiento para constatar su cumplimiento, el resultado
se presentar ante la Comisin para que dictamine el caso. Si el establecimiento no demuestra
cumplir el o los estndares sealados, se suspender la vigencia de su Certificado.


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La vigencia del Certificado que, en su caso, dictamine la Comisin seguir las siguientes reglas:

7. Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria entre 6.0 y 8.9, la vigencia del
Certificado ser de 2 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber
recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 8.9, de lo contrario, la Comisin le
otorgar un plazo perentorio de 6 meses al establecimiento para que demuestre el cumplimiento de
la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la
Comisin lo dictaminar como No Certificado.

8. Si el Establecimiento obtiene una calificacin general aprobatoria igual o mayor a 9.0, la vigencia del
Certificado ser de 3 aos con el compromiso de que al trmino de dicha vigencia deber
recertificarse con una calificacin general aprobatoria superior a 9.0, de lo contrario, la Comisin le
otorgar un plazo perentorio de 6 meses al establecimiento para que demuestre el cumplimiento de
la calificacin requerida. Si concluido el plazo no se demuestra el cumplimiento requerido, la
Comisin lo dictaminar como No Certificado.

9. El Establecimiento que obtenga un dictamen de NO CERTIFICADO por parte de la Comisin podr
inscribirse nuevamente al proceso de certificacin en un plazo no menor a 6 meses. Por cada
dictamen consecutivo de No Certificado se incrementar en 6 meses el plazo que deber esperar el
establecimiento para inscribirse al proceso de certificacin, el cual nunca ser mayor a 18 meses.

10. Para mantener la vigencia del Certificado durante el plazo dictaminado por la Comisin, el
establecimiento, segn aplique, deber:
10.1 Mantener el nivel de calidad observado en los resultados del proceso de Certificacin o
Recertificacin, el cual deber demostrarlo en las Auditoras que aleatoriamente programe el
Consejo de Salubridad General.
10.2 Concluir Procedimientos Administrativos con las instancias de regulacin sanitaria
estatales o federales, dentro del plazo que seale la Comisin.
10.3 Implementar procesos de mejora cuando las instancias de arbitraje mdico, estatales o
federales, dictaminen quejas Con evidencia de mala prctica y/o Con responsabilidad
institucional.


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Con la finalidad de mejorar y transparentar los lineamientos operativos del Proceso de Certificacin de
Establecimientos de Atencin Mdica, as como de informar en forma ms eficaz y dar certidumbre en los
diferentes procesos que pueden seguir los Establecimientos de Atencin Mdica ante el Consejo de
Salubridad General, la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica aprob, en su
3ra. Sesin Ordinaria 2012, celebrada el 25 de septiembre de 2012, las siguientes polticas que debern
observarse y cumplirse a cabalidad en los procesos de certificacin de los establecimientos que se inscriban
a partir del da 26 de septiembre de 2012:

Poltica de: Actualizacin de datos

Los establecimientos de atencin mdica debern de informar por escrito al Consejo de Salubridad General
sobre los cambios organizacionales que realicen, particularmente:
Cambio de Director del Establecimiento.
Cambio de Responsable Sanitario.

Poltica de: Notificacin de cambios en el establecimiento de atencin mdica

Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica Certificados realicen cambios de:
Domicilio
Razn social
Modificaciones y/o ampliaciones en las instalaciones que impliquen aumento de camas hospitalarias
y/o prestacin de nuevos servicios de atencin mdica, respecto de los especificados en el formato
de inscripcin.
Debern dar aviso al Consejo de Salubridad General, mediante escrito libre informando del respectivo
cambio, el cual debe ser firmado por el Director del Establecimiento o su representante legal, debiendo
acompaar en ste ltimo caso, copia del poder notarial que acredite su personalidad, adems de adjuntar la
documentacin pertinente que compruebe dichos cambios.

En un lapso no mayor a un ao, contado a partir de la fecha de recepcin de la documentacin, se realizar
una visita de seguimiento al establecimiento para comprobar que se mantenga o mejore el nivel de calidad
observado en los resultados del proceso de Certificacin o Recertificacin; los resultados de la visita de
seguimiento se presentarn a dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.


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Poltica de: Denuncia

Si el personal del Establecimiento de Atencin Mdica considera que durante el desarrollo de la fase de
auditora, el equipo auditor o uno de sus integrantes comete alguna falta grave o contraria a derecho, es
importante que de aviso de forma inmediata, mediante el llenado del ANEXO 3 DENUNCIA, a la Direccin
General Adjunta de Articulacin al Tel: 01(55) 5263-9270 o al correo electrnico angel.galvan@salud.gob.mx,
quien deber confirmar la recepcin del mismo va telefnica, para que, en su caso, se interrumpa la
evaluacin correspondiente y se inicie, nuevamente y de forma inmediata, una segunda evaluacin con un
equipo diferente de auditores, preferentemente conformado por personal de la Direccin General Adjunta
de Articulacin del Consejo de Salubridad General.

Con lo anterior, se salvaguarda el proceso y el resultado de la auditora para que el establecimiento sea
dictaminado con objetividad por parte de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica.

Ahora bien, con el llenado y presentacin del ANEXO 3 DENUNCIA, el personal del establecimiento de
atencin mdica formaliza su inconformidad ante el Consejo de Salubridad General; para que dicha denuncia
tenga validez, es indispensable que este anexo debidamente cumplimentado sea entregado dentro de los 5
das laborales posteriores a la ocurrencia del hecho denunciado.

Es importante hacer mencin que, en caso de llenar el ANEXO 3 DENUNCIA, el Consejo de Salubridad
General realizar la correspondiente investigacin de lo que ah se asiente. En caso de encontrar elementos
constitutivos de algn delito, se dar parte a las autoridades competentes. Por lo que se les apercibe a los
Establecimientos de Atencin Mdica a conducirse con verdad, toda vez que lo que se registre en dicho
ANEXO 3, se hace bajo protesta de decir verdad, y en caso de declarar falsamente, se estar incurriendo en
responsabilidades penales y se informar a la autoridad ministerial para que proceda segn lo establecido en
los artculos 247 y 248 Bis del Cdigo Penal Federal.

Cabe resaltar que, de ninguna manera, la presentacin de la denuncia predispondr al Consejo de Salubridad
General sobre el Proceso de Certificacin del respectivo Establecimiento de Atencin Mdica; asimismo,
respetar la confidencialidad de la informacin asentada en el formato de denuncia y ser respetuoso de las
dems acciones que el establecimiento considere pertinentes.

Poltica de: Derecho de Rplica

En caso de que la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica, haya emitido el
dictamen de no certificar al establecimiento, ste podr ejercer el derecho de rplica, conforme lo dispone el
artculo 15 del Reglamento Interior de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin
Mdica, y ser de la forma siguiente:

1. Elaboracin del escrito de rplica, el cual deber contener:
Lugar y fecha de emisin.

16

Nombre, denominacin o razn social de quien o quienes promuevan la solicitud, o en su caso de
su representante legal o apoderado, en este ltimo caso, acompaar el poder notarial que
acredite dicha personalidad.
Domicilio para recibir notificaciones y nombre de la persona o personas autorizadas para
recibirlas.
Exposicin clara y debidamente argumentada de los hechos y razones que motivan y justifican la
solicitud. Se podrn anexar documentos y fotografas o cualquier otra prueba que se estime
pertinente, fijando los puntos sobre los que versen y que apoyen sus argumentos.
2. La rplica deber presentarse ante el Consejo de Salubridad General dentro de los cinco das hbiles
siguientes a la notificacin del dictamen de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de
Atencin Mdica.
3. El Consejo de Salubridad General acordar dentro de los tres das hbiles siguientes a la fecha de
presentacin, respecto de la admisibilidad de la rplica, y en su caso de las pruebas ofrecidas. Slo
podrn desecharse las pruebas propuestas por los interesados cuando no tengan relacin con el
fondo del asunto, sean innecesarias o contrarias a la moral y al derecho. Tal resolucin se notificar
al interesado debidamente fundada y motivada.
4. El desahogo de las pruebas admitidas se realizar dentro de un plazo no mayor a quince das hbiles,
contado a partir de su admisin. Si las pruebas ameritan su desahogo en el establecimiento de
atencin mdica, sta se realizar un plazo no mayor a quince das hbiles.
5. La prctica de las actuaciones necesarias para el desahogo de las pruebas que hayan sido admitidas,
lo notificar formalmente el Consejo de Salubridad General a los interesados, con una anticipacin de
tres das hbiles.
6. Para tener informacin ms detallada sobre el establecimiento de atencin mdica en el que se est
llevando a cabo una revisin de dictamen, el Consejo de Salubridad General podr solicitar un
informe u opinin a los miembros del equipo auditor involucrados el respectivo "Informe de
Auditora".
7. Una vez desahogadas las pruebas admitidas, se pondrn las actuaciones a disposicin de los
interesados, para que en su caso, formulen alegatos por escrito, en un plazo no mayor a diez das
hbiles, los que sern tomados en cuenta por el Secretario del Consejo de Salubridad General al
dictar la resolucin.
8. A partir de lo anterior, el Consejo de Salubridad General resolver lo que corresponda, en un plazo no
mayor a tres meses.

El trmite y resolucin de toda rplica se har de conocimiento en Sesin Ordinaria de la Comisin para la
Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

Poltica de: Inhabilitacin de Establecimientos de Atencin Mdica por autoridad
administrativa

Cuando los Establecimientos de Atencin Mdica deseen inscribirse al Proceso de Certificacin por primera
vez, o busquen la recertificacin ante el Consejo de Salubridad General, es indispensable que no cuenten con
sancin de inhabilitacin relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, impuesta por
autoridad administrativa. De ser el caso, se le negar al establecimiento de atencin mdica la inscripcin al

17

proceso de certificacin, hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya
emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin
impuesta.

En caso de que la autoridad administrativa sancione con inhabilitacin a algn establecimiento de atencin
mdica con Certificado vigente, relacionada con la prestacin de servicios de atencin mdica, el Consejo de
Salubridad General proceder a realizar una Auditora Intencionada y los resultados los someter a dictamen
de la Comisin para la Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica.

Dependiendo del resultado obtenido en la visita de la Auditora Intencionada:
a) Se confirmar la vigencia del Certificado.
b) Se revocar el Certificado otorgado al establecimiento.

En el caso de que se le revoque el Certificado al establecimiento, este no podr volver a inscribirse al Sistema
Nacional de Certificacin hasta que haya concluido el periodo de sancin y la autoridad correspondiente haya
emitido el comunicado oficial de que dicho establecimiento ha cumplido en su totalidad con la sancin
impuesta.

IMPORTANTE:

Cualquier escrito por parte del personal del establecimiento de atencin mdica manifestado en estas
polticas, deber ser presentado en la oficiala de partes del Consejo de Salubridad General, dirigido a:

DR. ALBERTO LIFSHITZ GUINZBERG
SECRETARIO DEL CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL
Lieja No. 7, Piso 2, Colonia Jurez, C.P. 06600
Delegacin Cuauhtmoc, Mxico D.F.


18

El proceso de certificacin del Consejo de Salubridad General evala que los establecimientos:

1. Asuman la responsabilidad de la Seguridad del Paciente como parte de su misin organizacional.
2. Brinden atencin mdica centrada en las necesidades especficas de cada paciente garantizando
la continuidad de la atencin.
3. Respeten en todo momento los derechos de los pacientes y propicien su participacin en los
procesos de atencin.
4. Cuenten con personal en cantidad y competencias idneas para las actividades, funciones y
responsabilidades que tienen a su cargo.
5. Tengan implementados procesos de atencin mdica estandarizados, uniformes y con criterios
de seguridad para los pacientes que atienden.
6. Brinden educacin al paciente y a su familia acorde a su contexto sociocultural.
7. Dispongan de espacios, insumos, equipo e instrumental en ptimas condiciones, que garanticen
un ambiente seguro para el desarrollo de los procesos de atencin.
8. Gestionen la mejora continua de la calidad de la atencin mdica y seguridad de los pacientes
con base en la evidencia cientfica, uso de indicadores y aprendizaje de los eventos centinela,
adversos y cuasifallas.
9. Mantengan o desarrollen condiciones ptimas y deseables de seguridad y satisfaccin del
personal que ah labora.
10. Desarrollen una cultura de seguridad de los pacientes, donde la mxima hipocrtica de Primero
no daar sea una prioridad permanente de toda organizacin.

El director de un establecimiento que desee incursionar en el proceso de certificacin debe asegurarse,
desde el momento en que inscribe a su establecimiento ante el Consejo de Salubridad General, que cumple la
totalidad de los Estndares para la Certificacin de Unidades de Hemodilisis ya que reconoce que el
incumplimiento de alguno de ellos implica, en mayor o menor medida, un riesgo para el paciente y/o para su
personal.


19

REQUISITOS GENERALES DEL PROCESO DE AUDITORA

El Director de la Unidad de Hemodilisis debe:

a) Destinar un rea exclusiva y privada dentro del establecimiento para Equipo Auditor que cuente con
lo siguiente:
Al menos un equipo de cmputo con acceso a internet.
Impresora y un paquete de 500 hojas tamao carta.
La Documentacin requerida para la Sesin de Revisin de Documentos impresa o en
electrnico.
Los alimentos de los auditores debern proporcionarse en esta rea en los horarios establecidos
en el Plan especfico de Auditora y adicionalmente en los horarios requeridos por el Lder de
Auditora.

b) Realizar o hacerse cargo del traslado de los auditores hacia la Unidad de Hemodilisis de conformidad
con la logstica solicitada por el Auditor Lder.

c) Cuando as le sea requerido por parte del Consejo de Salubridad General, deber hacerse cargo del
hospedaje, traslado en avin y alimentacin del equipo auditor.

d) Asignar un secretario por auditor que ser responsable de:
Guiar al auditor por las diferentes reas de la Unidad.
Tomar nota de todos los comentarios, hallazgos y observaciones que realice el auditor.
Explicar los avances en la implementacin de polticas, procedimientos, planes y programas
cuando el auditor se lo solicite. Por lo anterior los secretarios debern tener un perfil profesional
acorde a los procesos que se van a evaluar.
Es recomendable que cada da los secretarios se renan con el director de la Unidad y el
Responsable de Calidad para que comuniquen los hallazgos y observaciones realizadas por cada
uno de los miembros del equipo auditor.

Al finalizar la auditora el director del establecimiento deber evaluar el desempeo del equipo auditor
en el formato del Anexo 1, el cual podr entregarlo directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a
sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va
telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.


20

PLAN ESPECFICO DE AUDITORA

La Auditora ser llevada a cabo con un enfoque multidisciplinario durante un mnimo tres das con tres
diferentes enfoques:
Medicacin.
Infecciones.
Instalaciones.

El nmero de auditores y das de evaluacin se determinarn segn la complejidad y tamao de la unidad.

El Plan Especfico de Auditora seala las actividades diarias de evaluacin por cada enfoque, el cual ser
enviado al director del establecimiento con un mnimo de 2 semanas de antelacin a la fecha de inicio de la
Auditora; cualquier modificacin en el alcance de la auditora, sea por los horarios, actividades y/o das de
auditora ser sealada oportunamente por el Auditor Lder y tendr como motivo el profundizar la revisin y
anlisis de alguna situacin que comprometa la vida del paciente, familiar y/o trabajador del establecimiento.

La auditora se llevar a cabo mediante la Metodologa Rastreadora con las siguientes actividades:
Rastreadores de paciente.
Rastreadores de sistemas.
- Manejo y uso de medicamentos.
- Prevencin, control y reduccin de Infecciones.
- Administracin y seguridad de las instalaciones.
- Uso de la informacin para la gestin de calidad.
Rastreadores indeterminados.
Revisin de expedientes del personal.
Revisin de expedientes clnicos cerrados.
Recorrido por las Instalaciones.
Sesin de Liderazgo.

Las actividades antes mencionadas se basarn en la informacin que presente el establecimiento en la sesin
de Revisin de Documentos, ya que durante los rastreadores los auditores evaluarn la consistencia en la
operacin de lo que el establecimiento ha definido en sus polticas, procedimientos, planes y programas;
cabe destacar, que es muy importante que los documentos solicitados describan cmo se lleva a cabo en el
establecimiento lo solicitado en los propsitos de los estndares correspondientes.

A continuacin se presenta un ejemplo de Plan Especfico de Auditora, lo que no significa que al disear el
correspondiente a cada establecimiento siga los mismos horarios ni los mismos das de evaluacin, ya que
esto depende del tamao y complejidad de la unidad.


21


22


23


24

CONFERENCIA DE APERTURA

PROPSITO

Que el Auditor Lder transmita las expectativas que tiene el Consejo de Salubridad General del
establecimiento que se audita. Para ello, presentar el objetivo, alcance y mtodo de evaluacin, enfatizar
el principio de transparencia que tiene la auditora y la forma de darle cumplimiento; posteriormente
explicar, conforme se encuentra sealado en el Plan Especfico de Auditora, cada una de las actividades de
la auditora, puntualizando el objetivo de cada una de ellas y los requisitos de logstica que debern
cumplirse.

REQUISITOS

Presencia de personal del establecimiento que el Director de la Unidad de Hemodilisis determine.
Todos los asistentes a la Conferencia de Apertura debern contar con el Plan Especfico de
Auditora. Una opcin para que el establecimiento cumpla con este requisito es que el Plan Especfico
de Auditora sea proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los
asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de
participantes.


25

PRESENTACIN DEL ESTABLECIMIENTO

PROPSITO

El Director de la Unidad de Hemodilisis debe presentar el contexto general del establecimiento al equipo de
auditora, entre otros puntos, deber explicar su historia, misin, visin, estructura organizacional, poblacin
que atiende, estadsticas y otros temas que considere de importancia para que el equipo de auditora
conozca la organizacin. Asimismo, debe presentar de manera general el Plan o Programa de Mejora de la
Calidad y la Seguridad del Paciente y tambin debe presentar las polticas y los avances en la implementacin
de las Metas Internacionales de Seguridad del Paciente (MISP). Esto le proporcionar al Equipo Auditor
informacin bsica sobre la organizacin y sobre el plan de mejora de la calidad y seguridad, lo cual ayudar a
enfocar las actividades subsecuentes de la Auditora.

REQUISITOS

Presentacin con diapositivas. No est permitido que la presentacin del establecimiento sea
solamente con un discurso.
Presencia al menos del Coordinador de Auditora y del director de la Unidad.
Debe ser la misma rea en donde se lleve a cabo la Conferencia de Apertura.


26

REVISIN DE DOCUMENTOS

PROPSITO

Que el equipo de auditora conozca:
a) Las polticas y procedimientos establecidos por la organizacin para respaldar, estandarizar y
sistematizar la atencin que se brinda en la Unidad.
b) Los planes y programas que tiene la organizacin para gestionar la calidad y seguridad.
Es importante recalcar que las polticas, procedimientos y otros documentos que se solicitan por escrito
deben describir claramente cmo se llevar a cabo lo solicitado en el propsito del estndar
correspondiente.

REQUISITOS

Contar con la documentacin (impresa o en electrnico) requerida para la auditora, ordenada por
secciones, la cual forma parte de la Autoevaluacin y es ponderada como INDISPENSABLE). En caso
de que llegara a faltar alguno de estos documentos y sea solicitado por algn miembro del Equipo
Auditor, la organizacin solamente tendr como plazo el primer da de la auditora para entregarla.
Los documentos debern ponerse a disposicin del equipo auditor para su revisin en el rea privada
asignada para ellos y debern permanecer ah durante toda la auditora.
Adems de los documentos citados con anterioridad, es necesario contar con:
- Formatos que se utilizan en el expediente clnico.
- Plano actualizado de las instalaciones.
- Copia simple los Avisos de Funcionamiento y de Responsable correspondientes
La documentacin requerida para esta sesin es la mnima indispensable para realizar la auditora, lo
cual no debe entenderse como la nica documentacin que debe presentar la Unidad, ya que los
Auditores pueden solicitar documentos adicionales en diferentes momentos de la auditora para
clarificar algn punto y/o para profundizar en el anlisis de polticas, procedimientos y desempeo de
la organizacin.


27

RASTREADOR DE PACIENTE

PROPSITO

El rastreador de paciente es un mtodo de para evaluar la atencin otorgada al paciente, utilizando al
expediente clnico como gua.

Durante este rastreador, el auditor realiza lo siguiente:
Seguir el curso de la atencin, tratamiento y/o servicios brindados al paciente dentro del
establecimiento.
Evaluar el desempeo de los procesos relevantes, con un enfoque particular en la integracin y
coordinacin de diferentes procesos interrelacionados.
Identificar riesgos potenciales dentro de los procesos relevantes.

Durante este proceso de rastreo, los auditores podrn entrevistar a:
a) Cualquier miembro del equipo multidisciplinario que otorga atencin al paciente, siempre y cuando
no se interrumpa el proceso de atencin.
b) Familiares y pacientes, siempre y cuando su condicin de salud lo permita y estn de acuerdo.

El rastreador inicia donde se encuentra el paciente, y guiado por medio del Expediente Clnico, el auditor
puede rastrear todo el proceso de atencin.

Es posible que se revisen los Expedientes Clnicos de varios pacientes durante una sola actividad rastreadora
para verificar la consistencia de algn hallazgo.

REQUISITOS

Por cada rastreador de paciente que se realice es importante contar con un secretario de acuerdo a
lo descrito en los requisitos generales para el proceso de auditora.


28

RASTREADOR DEL SISTEMA DE MANEJO Y USO DE
MEDICAMENTOS

PROPSITO

Esta sesin tiene como propsito evaluar la integracin de todas las fases que conforman el manejo y uso de
medicamentos como un sistema que garantice la seguridad del paciente y reduzca la probabilidad de un error
de medicacin.

Los procesos vinculados con la medicacin que se evalan abarcan la seleccin, adquisicin,
almacenamiento, prescripcin, transcripcin, dispensacin, preparacin, administracin, desecho y control
de los efectos de los medicamentos, este ltimo, abarcando la Farmacovigilancia, el reporte y anlisis de los
errores y cuasifallas de medicacin. Adems, se evala la continuidad de los procesos de manejo de
medicamentos y su relacin con otros procesos.

El rastreador del Sistema de manejo y uso de medicamentos ser realizado mediante un anlisis grupal en
donde deben estar presentes en primer lugar, quien o quienes realizan la supervisin del sistema, adems de
todas las personas responsables de cada uno de los procesos que conforman el sistema y personal operativo;
la informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en otras
actividades de la auditora.

REQUISITOS

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el anlisis grupal, de acuerdo al nmero de
participantes.
Contar con el plan o programa de manejo y uso de medicamentos y la revisin documentada de todo
el sistema de medicacin.


29

RASTREADOR DEL SISTEMA DE PREVENCIN Y CONTROL
DE INFECCIONES

PROPSITO

Esta sesin tiene como propsito evaluar cmo se ha conformado un sistema de prevencin y control de
infecciones que abarque a todo el establecimiento, pacientes, familiares, visitantes y personal; y que sea
respaldado por los lderes y por un Plan o Programa efectivo de prevencin y control de infecciones que est
integrado al Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del paciente.

Se evaluar en este rastreador cmo se ha llevado a cabo el desarrollo, implementacin y evaluacin del Plan
o Programa de Prevencin y Control de Infecciones teniendo como prioridad garantizar la seguridad del
paciente y del personal al identificar riesgos y disear estrategias para reducirlos.

El rastreador del Sistema de Prevencin y Control de Infecciones ser realizado mediante un anlisis grupal
en donde debe estar presente el personal que es responsable del Plan o Programa, personal responsable de
realizar la vigilancia y personal operativo. El equipo auditor puede solicitar la participacin de cualquier otro
miembro del personal operativo, administrativo o directivo.

La informacin obtenida en esta discusin grupal se complementar con la informacin obtenida en los
rastreadores de paciente y en los rastreadores indeterminados.

REQUISITOS

participantes.
Contar con el Plan o Programa de Prevencin y Control de Infecciones y la Evaluacin de Procesos
asociados a riesgo de Infeccin.


30

RECORRIDO POR LAS INSTALACIONES

PROPSITO

Que el auditor realice una inspeccin fsica de las instalaciones para conocer el estado en que se encuentran
y del personal para observar su equipo de proteccin; asimismo, realizar entrevistas a personal del
establecimiento para conocer:
La forma en que procederan ante algn riesgo identificado.
La capacitacin que ha recibido en materia de seguridad de las instalaciones.
El resultado de los simulacros en que ha participado.

El recorrido inicia en la azotea y termina en la planta baja o stano, segn corresponda. Los seis temas que se
revisan son:
Seguridad y proteccin.
Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos.
Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias.
Seguridad contra incendios.
Mantenimiento de equipo mdico.
Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.

REQUISITOS

Inspeccin documentada y vigente de las instalaciones.
Planos de las instalaciones.
Mapa de Riesgos del establecimiento.
Acompaamiento de los responsables de Seguridad de las Instalaciones.
Equipo de proteccin personal para el auditor y personal del establecimiento que participen en el
recorrido.


31

RASTREADOR DEL SISTEMA DE ADMINISTRACIN Y
SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

PROPSITO

El rastreador del sistema de administracin y seguridad de las instalaciones tiene como propsito evaluar la
precisin que tiene el personal del establecimiento en la identificacin y diagnstico de peligros y riesgos
internos y externos, y con base en ellos evaluar la existencia, avance y cumplimiento de programas que
minimicen la probabilidad de ocurrencia y el impacto de los peligros y riesgos, as como el mantenimiento y
desarrollo de condiciones seguras bajo la premisa de que el personal del establecimiento tenga una
respuesta planificada y efectiva ante los riesgos existentes.

Los seis temas que se revisan son:
Seguridad y proteccin.
Manejo de materiales, sustancias qumicas y residuos peligrosos.
Respuesta ante emergencias, desastres y epidemias.
Seguridad contra incendios.
Mantenimiento de equipo mdico.
Aseguramiento de los sistemas de servicios bsicos.

REQUISITOS

Contar con los seis programas de Seguridad de las Instalaciones y con la documentacin que seale el
auditor.
Presencia de los responsables de Seguridad de las Instalaciones
participantes.


32

RASTREADOR INDETERMINADO

PROPSITO

Evaluar estructura, procesos y/o resultados del establecimiento que el equipo auditor considere relevantes,
por alguna o varias de las siguientes razones:
Son procesos o actividades crticas que no fueron posibles de evaluar durante los rastreadores de
pacientes y de sistemas.
Son estndares en los que falta obtener mayor evidencia para determinar, con objetividad y
justicia, el grado de cumplimiento.
Es estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica.

El rastreador indeterminado tiene la caracterstica de indeterminado en el momento en que se disea el
Plan Especfico de la Auditora (aproximadamente 3 semanas antes del inicio de la auditora), pero una vez
que el equipo auditor va conociendo la Unidad, estar en condiciones de decidir qu estructura, proceso o
resultado evaluar, teniendo siempre como alcance los Estndares para la Certificacin de Unidades de
Hemodilisis. Para que la organizacin pueda preparar la informacin y logstica correspondiente, en la
Sesin de Retroalimentacin el Auditor Lder sealar el rea o proceso que se revisar, as como las
personas y documentos que requiere para hacer la evaluacin.

Algunos ejemplos de los rastreadores indeterminados son:
Gestin de quejas.
Estructura indispensable para la prestacin de servicios de atencin mdica.
Diagnstico de Necesidades de Capacitacin.

REQUISITOS

Los que en su momento seale el Auditor Lder.


33

REVISIN DE EXPEDIENTES CLNICOS CERRADOS

PROPSITO

Evaluar la sistematizacin de la documentacin y registros que se solicitan en los Estndares para la
Certificacin de Unidades de Hemodilisis con el objetivo de que el expediente clnico sea una herramienta
de comunicacin entre todos los profesionales que conforman el equipo multidisciplinario de atencin del
paciente. Durante esta revisin tambin se evala el grado de apego a la NOM-168-SSA1-1998 del
Expediente Clnico.

Se evaluar la consistencia en la documentacin de al menos lo cuatro meses previos al inicio de la auditora.

REQUISITOS

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin de
al menos un miembro del personal de la Unidad.


34

REVISIN DE EXPEDIENTES DEL PERSONAL

PROPSITO

En esta sesin se analiza el proceso de reclutamiento, orientacin, capacitacin y evaluacin del personal del
establecimiento. Adems, se profundizar en el proceso de evaluacin de acuerdo a su descripcin del
puesto y/o privilegios y su vinculacin con el Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del
Paciente.

Se solicitarn los expedientes de todo el personal que labore en la Unidad de Hemodilisis.

REQUISITOS

Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la revisin de los expedientes con la participacin
del personal que participe en el proceso de reclutamiento, induccin, asignacin y evaluacin de
cada uno de los grupos de personal: clnico, administrativo y directivo.


35

SESIN DE RETROALIMENTACIN

PROPSITO

Dar a conocer a los directivos del establecimiento las observaciones de auditora y hallazgos ms relevantes
desde el punto de vista del equipo de auditora, derivadas de las actividades de evaluacin realizadas el da
anterior. Asimismo se reiterarn, para el da que corresponda, las actividades sealadas en el Plan Especfico
de Auditora, puntualizando los requisitos de logstica.

REQUISITOS

Presencia de personal del establecimiento que el Director de la Unidad determine.
Todos los asistentes a la sesin debern contar con el Plan Especfico de Auditora. Una opcin para
que el establecimiento cumpla con este requisito es que el Plan Especfico de Auditora sea
proyectado en diapositivas, de tal manera que pueda ser observado por todos los asistentes.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.
Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura.


36

RASTREADOR DE USO DE LA INFORMACIN PARA LA
GESTIN DE CALIDAD

PROPSITO

Que la organizacin demuestre la forma en que mejora continuamente la calidad y seguridad de los
pacientes a partir de:
El uso de indicadores con enfoque clnico y de gestin.

Durante la sesin, el equipo auditor evaluar lo siguiente:
La confiabilidad del plan de monitorizacin de los indicadores.
La profundidad del anlisis de la informacin derivada de la medicin de los indicadores.
La comparacin de los datos con otras organizaciones, mejores prcticas y estndares reconocidos.
Las decisiones que se tomaron para mejorar.
La difusin y estandarizacin de las mejoras logradas

REQUISITOS

Plan o Programa de Mejora de la Calidad y Seguridad del Paciente.
Indicadores de Mejora de la calidad.
La presentacin de los grficos o tablas deber ser con diapositivas. No est permitido que la
presentacin de los indicadores sea solamente con un discurso.
Presencia obligada del Coordinador de Auditora y del director de la Unidad de Hemodilisis,
incluyendo al Responsable de Calidad.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo el rastreador, de acuerdo al nmero de
participantes. Puede ser la misma rea asignada para la Conferencia de Apertura


37

SESIN DE LIDERAZGO

PROPSITO

Conocer la forma en que los lderes participan activamente en la promocin e impulso de una cultura de
calidad y seguridad de los pacientes. La Sesin de Liderazgo se desarrolla mediante una entrevista donde, a
raz de preguntas especficas que formulen los auditores, los lderes expondrn sus avances, logros y retos en
materia de calidad y seguridad, as como la forma en que atienden y resuelven temas relacionados con el
desempeo de la Unidad de Hemodilisis.

REQUISITOS

Presencia obligada del mdico nefrlogo responsable de la Unidad de Hemodilisis.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la sesin, de acuerdo al nmero de participantes.


38

SESIN DE CLAUSURA Y ENTREGA DEL REPORTE
PRELIMINAR DE AUDITORA

PROPSITO

Cerrar el proceso de Auditora, haciendo entrega del Reporte Preliminar de Auditora al Director del la
Unidad de Hemodilisis, por parte del Auditor Lder, quien adems informar sobre la Fase de Dictamen.

REQUISITOS

Presencia de personal del establecimiento que el Director del establecimiento determine.
Asignar un rea en donde se pueda llevar a cabo la conferencia, de acuerdo al nmero de
participantes.


39

ANEXO 1

DEL EQUIPO AUDITOR POR EL DIRECTOR DE LA UNIDAD

Con el propsito de mejorar la calidad de los procesos de Certificacin de Establecimientos de Atencin Mdica que
realiza el Consejo de Salubridad, se estn efectuando distintas evaluaciones. Por ello le pedimos que conteste este
cuestionario para conocer su opinin respecto al desempeo del equipo de auditores que evaluaron el establecimiento
de atencin mdica que Usted dirige. La informacin que nos brinde es muy importante para identificar oportunidades
de mejora, en el entendido de que ser manejada con estricta confidencialidad.

Esta Evaluacin podr entregarla directamente al Auditor Lder o enviarlo por correo a
sinaceam@salud.gob.mx en un plazo mximo de dos semanas, debiendo confirmar su recepcin va
telefnica al 52639270 o al 20003400 Ext. 59070.

Nombre del Establecimiento

Fecha de Auditora

Nombre del Auditor Lder evaluado

Lea cuidadosamente y anote en el parntesis la calificacin que corresponda al nivel de cumplimiento que Usted
considere corresponde a la actuacin del Auditor Lder durante la visita de auditora.
( 0 ) No cumpli.
( 1 ) Cumpli parcialmente.
( 2 ) Cumpli totalmente
( 3 ). No aplica

1. PUNTUALIDAD

1.1 El equipo inici con puntualidad la reunin de apertura de la auditora ( )
1.2 Concluyeron en el tiempo previsto las actividades de auditora ( )

2. ORGANIZACIN

2.1 El auditor lder present el plan de trabajo al inicio de la auditora ( )
2.2 En caso de presentarse modificaciones al plan de trabajo,
el auditor lder le inform al respecto ( )
2.3 Se cumpli con el alcance de la auditora? ( )
2.4 Se realiz la reunin de cierre ( )


40

3. INTERACCIN

3.1 Se presentaron los integrantes del equipo de auditores a las
autoridades de la Unidad ( )
3.2 Los integrantes del equipo se condujeron con respeto
hacia todo el personal de la Unidad ( )
3.3 Usaron Gafete que los identific como Auditores del
Consejo de Salubridad General ( )

4. Fue profesional la imagen que proyect el equipo de auditora?
Si ( ) No ( )

En caso negativo describa por qu

5. Fue resuelta cualquier duda manifestada por el personal de la Unidad?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo: Quin fue el Auditor que no le pudo resolver su duda? Cul fue la duda?

5. El equipo auditor extrajo alguna informacin del establecimiento en documentos, medio electrnico o tomando
fotografas?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo describa qu informacin:

6. Algn miembro del equipo Auditor inform si la Unidad iba a Certificar o No Certificar?
Si ( ) No ( )

7. Previamente a la visita de auditora, Conoca usted a algn miembro del Equipo de Auditora?
Si ( ) No ( )
En caso afirmativo Por qu lo conoca?

CONSIGNE LOS COMENTARIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES

Nombre Completo, Firma y Fecha

41

Homero 213 Piso 2 Col. Chapultepec Morales
C.P.: 11570 Del. Miguel Hidalgo, Mxico, D.F.
Tel.: 52 63 92 50 Ext. 1098 y 1065
20 00 34 00 Ext. 59036 y 53522
www.csg.gob.mx

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