El dengue en viajeros

infeccin por el virus del dengue se reconoce cada vez ms como uno de principales enfermedades infecciosas
emergentes del mundo.El dengue es endmico en la mayora los pases tropicales y subtropicales, muchos de los
cuales son populares destinos tursticos.
Los viajeros internacionales pueden tanto adquirir y propagar la infeccin del virus del dengue.Los proveedores de
salud necesitan entender la epidemiologa, factores de riesgo, el espectro clnico, diagnstico, manejo y prevencin
del dengue en viajeros.
El virus del dengue pertenece a la familia Flaviviridae ( , ARN no segmentado de cadena sencilla virus ) (Tabla 1 ) y
tiene cuatro serotipos serolgicamente distintos ( DEN- 1 , DEN- 2 , DEN- 3 , y DEN- 4 ) . Serotipos del virus del
dengue se distinguen por fijacin del complemento y las pruebas de neutralizacin .
La infeccin con un serotipo confiere inmunidad a largo plazo slo para que el serotipo , y por lo tanto las personas
puede estar infectado hasta cuatro veces .
Los seres humanos son el principal reservorio para el virus del dengue , a pesar de los primates no humanos en Asia
y frica tambin pueden estar infectados .
el virus, el vector, y la epidemiologa del dengue
El virus del dengue es transmitido por mosquitos del gnero Aedes, tal comoAedes aegypti y A. albopictus .A. aegypti
,encontrado en todo el mundo en los trpicos y subtrpicos , es el principalvector (Fig. 1 ) . Es un vector eficaz
debido a que es altamente susceptible al dengue virus , se alimenta preferentemente de sangre humana , es un
alimentador durante el da , tiene una casi imperceptible morder , y es capaz de morder a varias personas en un
corto perodo de tiempo para una comida de sangre.
El mosquito se adapta bien a la vida en los entornos urbanos y por lo general se reproduce en limpio, estancada agua
en recipientes que acumulan agua de lluvia , tales como neumticos , latas , ollas y baldes.
El virus del dengue es ahora la causa ms comn de enfermedad por arbovirus en el mundo, con una ocurrencia
anual estimado de 100 millones de casos de dengue clsico y 250 000 casos de la fiebre hemorrgica del dengue y
una tasa de mortalidad de 25.000 por ao .
Infeccin por el virus del dengue se ha reportado en ms de 100 pases, con 2,5 mil millones de personas que viven
en reas donde el dengue es endmico (Fig. 1 ) . La mayora de casos de fiebre del dengue hemorrgico son
reportado en Asia, donde es la principal causa de hospitalizacin y muerte entre los nios .
En Amrica Latina , la fiebre hemorrgica del dengue es una enfermedad poco frecuente antes de 1981 .
Los aos 1980 y 1990 vieron una dramtica expansin geogrfica de la fiebre del dengue epidmico y el dengue
hemorrgico desde el sudeste de Asia hasta las Islas del Pacfico Sur , la Caribe y Amrica Latina, con el cambio de las
regiones no endmica ( no hay serotipos presente ) para hypoendemic ( un serotipo presente ) o hiperendmicas
(mltiples serotipospresente ) .
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS ) clasifica el dengue como un importante internacional problema de salud
pblica debido a la expansin de la distribucin geogrfica de tanto el virus y el mosquito vector , la mayor
frecuencia de las epidemias, la circulacin simultnea de mltiples serotipos del virus y la aparicin de la fiebre
hemorrgica del dengue en nuevas reas .
Las razones de este resurgimiento son complejos e incluyen la urbanizacin con condiciones de vida deficientes , la
falta de control de vectores, el cambio climtico, la evolucin del virus , y los viajes internacionales .

riesgo entre internacional los viajeros
El marcado aumento de dengue durante las ltimas dcadas es a la par con el aumento de los informes de las
organizaciones internacionales viajeros con dengue , incluyendo a largo plazo expatriados , trabajadores
humanitarios y de desarrollo, y los militares tropas estacionadas en e inmigrantes de pases donde el dengue es
endmico.
La fiebre del dengue se ha diagnosticado en una proporcin cada vez mayor de los viajeros febriles que regresan de
las zonas tropicales , que van del 2 por ciento a principios de 1990 a 16 por ciento ms recientemente .
En algunas series de casos , la fiebre del dengue ha sido reportado como el segundo ms frecuente causa de
hospitalizacin ( despus de la malaria ) entre viajeros que vuelve de los trpicos.La tasa de auto-reporte de la fiebre
del dengue entre los viajeros israeles a Tailandia en 1998 fue de 3,4 por 1.000 viajeros.
Los estudios prospectivos de las tasas de seroconversin en tanto los viajeros asintomticos y sintomticos con
unprueba de anticuerpos IgM positivos para dengue revel un incidencia de dengue de 2,9 por ciento (despus de
una media de un mes despus de los viajes ) 18 y el 6,7 por ciento ( despus de una media
de los seis meses de viaje ), Sin embargo , estos datos deben ser interpretados con cautela, ya que una prueba
positiva para Anticuerpos IgM da slo un diagnstico probable , y estudios serolgicos prospectivos se ven
obstaculizados por la reactividad cruzada de inmunoabsorcin ligado a enzimas ensayos ( ELISA ) con otros flavivirus
La verdadera incidencia de dengue en viajeros es probablemente subestimado debido a que en muchos pases No es
una enfermedad que se requieren personal mdico reportar y porque a menudo se subregistro en los viajeros que se
enferman durante el viaje y est infradiagnosticada debido a la naturaleza no especfica de la la infeccin.
La tasa de infeccin puede ser tan alta como la de la malaria (sin quimioprofilaxis) y superior a la de otras
enfermedades relacionadas con los viajes, tales como la hepatitis A o la fiebre tifoidea.
Los factores de riesgo entre los viajeros de adquisicin del dengue se refieren a la la duracin, la temporada, y el
destino de viaje. Ms infecciones por el virus del dengue en viajeros se adquieren en Asia, seguida por Amrica, con
slo una pequea proporcin en frica.
aspectos clnicos del dengue infecciones de virus
patogenesia
Despus de un mosquito infectado ha mordido a una persona, el virus se replica en los ganglios linfticos regionales
y se difunde a travs del sistema linftico y la sangre a otros tejidos .Replicacin en el retculo-endotelial del sistema
y de la piel resulta en viremia .
La incubacin perodo vara de 3 a 14 das , pero es por lo general de 4 a 7 das. La infeccin con el virus del dengue
de cualquiera de los cuatro serotipos hace un espectro de la enfermedad , que van desde la ausencia de sntomas o
fiebre leve a severa y fatal hemorragia , dependiendo en gran medida de la edad del paciente y la condicin
inmunolgica .
Aunque los mecanismos para el desarrollo de la enfermedad hemorrgica severa no se entienden completamente ,
el principal factor de riesgo para el desarrollo de el dengue hemorrgico y el sndrome de choque por dengue se
piensa que es la infeccin secundaria con otro serotipo . Cruz -reactiva , pero no neutralizantes anticuerpos anti-
dengue a partir de la anterior la infeccin se unen al nuevo serotipo infectante y mejorar absorcin viral de los
monocitos y los macrfagos . Este anticuerpo dependiente de los resultados de mejora en un cascada amplificada de
citoquinas y la activacin del complemento , causando la disfuncin endotelial, plaquetas destruccin , y el consumo
de factores de coagulacinque lleva a la prdida de plasma y hemorrgico manifestaciones .
La gravedad de la enfermedad tambin depende de la cepa y el serotipo de la infectante virus , la edad y el fondo
gentico del paciente , y el grado de la viremia .
infeccin asintomtica y aguda enfermedad febril
La mayora de las personas, especialmente los nios pequeos, con infecciones de dengue en zonas donde la
enfermedad es endmica son asintomticos o presentan con leve enfermedad febril.
En los viajeros adultos, la proporcin de asintomticos para los casos sintomticos se ha informado que ser entre
1:0,8 y 1:3,3, pero estos datos fueron derivadas nicamente de los estudios basados en el diagnstico del dengue
establecido por una prueba positiva para IgM anticuerpo.
dengue clsico
La fiebre del dengue clsico se caracteriza por la sbita inicio de la fiebre, acompaada de un fuerte dolor de cabeza,
dolor retro-orbital, y la fatiga, y que a menudo se asocia con mialgia y artralgia grave ("rompehuesos fiebre ").
La fiebre suele durar seis y cincuenta y cinco da. Una erupcin, generalmente macular o maculopapular y muchas
veces confluentes con la preservacin de las islas pequeas de la piel normal (fig. 2), se ha informado en cerca de la
mitad de las personas infectadas. Suele aparecer cerca de la fecha de desaparicin de la fiebre, a menudo tiene una
duracin de dos a cuatro das, y puede ir acompaada de la ampliacin y prurito.
Otros signos y sntomas incluyen facies enrojecidas (generalmente durante las primeras 24 a 48 horas),
linfadenopata, conjuntivas inyectadas, una faringe inflamada, y leves respiratorio y gastrointestinal sntomas. Los
pacientes con dengue uede tener manifestaciones hemorrgicas , tales como petequias, prpura , o evidencia de un
torniquete positiva prueba de fragilidad capilar , la prueba es positiva si 20 o ms petequias aparecen en un 1 -in. 2(
6.25 cm2) parche en el antebrazo despus de la deflacin de la sangre manguito de presin (Fig. 3 ) .
Sangrado de las encas , epistaxis, menorragia y hemorragia gastrointestinal son slo de vez en cuando visto .
Complicaciones que son muy poco frecuentes de dengue incluyen miocarditis, hepatitis, y alteraciones neurolgicas ,
tales como la encefalopatay neuropatas .
Los hallazgos de laboratorio comnmente asociada con la fiebre del dengue incluyen trombocitopenia , leucopenia
con linfopenia, elevaciones leves a moderadas de las aminotransferasas hepticas y lactato deshidrogenasa, y la
hiponatremia .
El dengue clsico en los viajeros , aunque autolimitada y rara vez es mortal , puede ser incapacitante , puede detener
los viajes , y pueden requerir hospitalizacin y incluso la evacuacin y el regreso a casa .
En una serie de Israel, el 30 por ciento de los viajeros que contrat dengue fueron evacuados , y el 66 por ciento eran
hospitalizado.La convalecencia puede ser prolongada durante semanas a causa de la astenia y la depresin.
La fiebre hemorrgica del dengue y el sndrome de choque por dengue
El sello distintivo de la fiebre hemorrgica del dengue es capilar fugas , acompaado por manifestaciones
hemorrgicas . La presentacin de los pacientes en la primera da de la enfermedad es similar a la observada en el
dengue fiebre, pero la prdida de plasma desarrolla seis y cincuenta y seis das despus de la aparicin de la
enfermedad , aproximadamente a el momento de la desaparicin de la fiebre . Dolor abdominal y vmitos, inquietud
, un cambio en el nivel de conciencia , y un cambio repentino de fiebre a la hipotermia pueden ser los primeros
signos clnicos de alarma y con frecuencia se asocian con una disminucin marcada en el recuento de plaquetas .
El diagnstico de la fiebre hemorrgica del dengue es hecho sobre la base de la siguiente triada de sntomas y
seales: manifestaciones hemorrgicas ; un recuento de plaquetas de menos de 100.000 por milmetro cbico ; y la
evidencia objetiva de prdida de plasma , se muestra ya sea por la fluctuacin de hematocrito ( mayor que 20 por
ciento durante el curso de la enfermedad ) o por los signos clnicos de la prdida de plasma , tales como derrame
pleural , ascitis o hipoproteinemia . hemorrgico manifestaciones sin fuga capilar no constituyen la fiebre
hemorrgica del dengue. Un positivo prueba del torniquete se incorpora a la clnica de la OMS definicin de caso de
dengue hemorrgico , pero la definicin se diferencia poco entre el dengue y la fiebre hemorrgica del dengue y no
es muy especfica .Las tasas de mortalidad de la fiebre hemorrgica del dengue pueden ir tan alto como 10 a 20 por
ciento , pero son tan bajo como 0,2 por ciento en los hospitales con personal experimentado en la gestin de la
enfermedad .
Sndrome de choque del dengue se caracteriza por una pulso rpido y dbil, con una presin de pulso
estrechamiento de menos de 20 mm de Hg , o hipotensin profunda (presin sistlica menor de 90 mm Hg en los
esos cinco aos de edad o ms ). La duracin de choque es corto. Tpicamente, los pacientes ya sea recuperan
rpidamente despus de la terapia de reemplazo de volumen adecuado es administrada o morir dentro de 12 a 24
horas , la tasa de mortalidad es de hasta 40 por ciento .
Dentro de la Red Europea sobre Imported Infecciosas Vigilancia de las enfermedades , el dengue hemorrgico fiebre
se inform en el 2,7 por ciento de los 483 casos de dengue.El riesgo de dengue hemorrgico fue 4,3 veces mayor en
los inmigrantes y en personas visitar amigos y parientes en las zonas donde la enfermedad es endmica que en los
viajeros en general . dengue
El sndrome de shock en los viajeros es normal ya que es muerte por dengue , pero no se reportaron dos muertes en
una serie de ms de 200 casos de dengue importados a los Estados Unidos entre 1993 y 2000 .
Figura 3. Resultado positivo en una prueba del torniquete.La prueba del torniquete se realiza inflando un
sangremanguito de presin en la parte superior del brazo con el punto medio entre presiones arteriales sistlica y
diastlica durante cinco minutos.Una prueba se considera positiva cuando hay 20 oms petequias por pulgada
cuadrada (6,25 cm2) En el antebrazo.Cortesa de Ann McCarthy, Medicina Tropical yClnica de Salud Internacional del
Hospital de Ottawa, Ottawa.
Diagnstico y diferenciado diagnstico
Un diagnstico confirmado es establecida por la cultura de el virus , la polimerasa reaccin en cadena de ( PCR) ,o
ensayos serolgicos ( Tabla 2 ) . Todas estas pruebas tienen limitaciones . La prueba de PCR no est disponible en
muchos ajustes y es sensible slo en las primeras etapas de la enfermedad .
La prueba basada en un aumento en el ttulo de IgG por un factor de cuatro es difcil en atencin clnica de rutina
debido a que una segunda muestra de sangre se requiere en el perodo de convalecencia . reacciones cruzadascon
otros flavivirus interfieren con serolgica pruebas, en particular el ELISA para IgG , y esto afecta a la interpretacin
de los resultados de las pruebas en los viajeros expuestos a otras infecciones por flavivirus , incluyendo los
previamente vacunados contra flavivirus infecciones, como la fiebre amarilla y el japons encefalitis.
El ms comnmente utilizado prueba para el diagnstico de dengue es la captura de IgM ELISA , pero esta prueba es
negativo temprano en el curso de la enfermedad , se debe realizar slo cuatro a cinco das despus de la aparicin
de los sntomas , y da slo un diagnstico probable ( Tabla 2 ) . reumatoide factor puede conducir a un ensayo de
captura de IgM que es falso positivo de dengue, por lo que mayo otro flavivirus infecciones (aunque en menor
medida que con el dengue IgG ensayos).
Las infecciones primarias se caracterizan por un aumento en anticuerpos IgM dengue especfico 4 a 5 das despus
de la aparicin de fiebre y por un aumento de la IgG anticuerpos slo despus de 7 a 10 das . anticuerpos IgM son
detectables durante tres a seis meses, mientras que la IgG anticuerpos permanecen detectables por vida. En
secundaria infecciones , el nivel de anticuerpos IgM es menor que en infecciones primarias y los anticuerpos son a
veces incluso inexistentes , mientras que los niveles de anticuerpos IgG aumentar rpidamente en infecciones
secundarias , incluso durante el fase aguda .
Por lo tanto , la presencia de altos ttulos de IgG temprano en el curso de la enfermedad es un criterio para la
infeccin secundaria .Por lo tanto , desde un diagnstico basado en el laboratorio del dengue es a menudo
disponibles en el momento de la atencin, un diagnstico clnico se realiza inicialmente sobre la base de
manifestaciones clnicas y alteraciones de laboratorio en desarrollo durante un perodo de tiempo y como otra
potencialmente enfermedades potencialmente mortales , como el paludismo , son descartado ( fig. 4 ) . Una historia
de viaje es un importante ni idea , porque el perodo de incubacin de dengue es menos de dos semanas, el dengue
se puede descartar si sntomas comienzan ms de dos semanas despus de la viajero o inmigrante ha dejado una
zona donde la enfermedad es endmica .
Fiebre que persiste por ms de 10 da generalmente descarta dengue. La relacin en el tiempo entre la cada de la
recuento de plaquetas y el rpido aumento en el hematocrito es exclusivo de la fiebre hemorrgica del dengue,y
junto con los signos clnicos es suficiente para establecer un diagnstico clnico de dengue hemorrgico fiebre. Sin
embargo , los sntomas y signos de febril leve enfermedad o dengue clsico son inespecficos y difcil de distinguir de
otras muchas indiferenciado sndromes febriles . El diagnstico diferencial incluye la malaria , la fiebre tifoidea ,
leptospirosis, chikungunya , infeccin por el virus del Nilo Occidental , el sarampin, la rubola , virus de la
inmunodeficiencia humana de conversin aguda la enfermedad , infeccin por el virus de Epstein-Barr , virus fiebres
hemorrgicas, rickettsiosis , temprano severa el sndrome respiratorio agudo severo (SRAS ) , y cualquier otra
enfermedad que puede manifestarse en la fase aguda como sndrome febril indiferenciada .
Una combinacin de las variables de laboratorio ( bajo de plaquetas o de leucocitos contar y aumento de los niveles
de aminotransferasas hepticas ) es altamente predictivo del diagnstico del dengue y puede ayudar a diferenciar el
dengue de tifus y principios de SARS. Una prueba del torniquete positiva o leucopenia (5.000 clulas por milmetro
cbico) son la dos pruebas con la sensibilidad ms alta (alrededor del 90 por ciento) para el diagnstico temprano
del dengue, ya que el recuento de plaquetas puede ser inicialmente normales y soltar slo en los das siguientes. Si
se combinan las dos pruebas, la sensibilidad disminuye, pero el positivo valor aumenta predictivos
Administracin
No existen agentes teraputicos especficos para el dengue . Los corticosteroides, carbazocromo ( un medicamento
que disminuye la permeabilidad capilar ) , y agentes antivirales no tienen papel certificado (aunque ribavirina,
interfern alfa y 6 - azauridina han mostrado alguna actividad antiviral invitro ) .Institucin pronta y correcta de
fluido reemplazo se cree que reduce las tasas de mortalidad por a dengue hemorrgico y sndrome de shock del
dengue.
Por lo tanto, el tratamiento se basa en los sntomas y de apoyo, con el objetivo principal de prevenirla muerte .
Dengue leve o clsico se trata con antipirticos como el acetaminofeno, el reposo en cama , y la sustitucin de fluido
( normalmente se administra por va oral y slo raramente por va parenteral ) , la mayora de los casos pueden ser
administrado de forma ambulatoria . La aspirina y no esteroideo medicamentos antiinflamatorios es mejor evitar
porque pueden aumentar el sangrado . intramuscular inyecciones no se deben dar , ya que pueden causar grandes
hematomas . El recuento de plaquetas y el hematocrito determinaciones deben repetirse al menos cada 24 horas
para permitir el rpido reconocimiento de la desarrollo de la fiebre hemorrgica del dengue y de la institucin
sustitucin de fluido.
Los pacientes con un recuento de plaquetas inferior a 100,000 por milmetro cbico usualmente se admiten a un
hospital ya que tienen el mayor riesgo de desarrollar de dengue hemorrgico (Fig. 4 ) . El crtico perodo es a menudo
en el da de la desaparicin de la fiebre , generalmente de cuatro a siete das despus de la aparicin de la
enfermedad. Una disminucin en el recuento de plaquetas , que normalmente precede el aumento en el
hematocrito , es de diagnstico y valor pronstico en los casos de dengue hemorrgico fiebre.
Un aumento en el hematocrito de 20 por ciento indica una considerable prdida de plasma , y los pacientes con esta
condicin requieren de cuidados intensivos con intravenosa sustitucin de fluidos , tales como solucin salina
normal y lactato de Ringer.
En los pacientes con empeoramiento soluciones de choque, coloides o cristaloides debe ser aadido ( 10 a 20 ml por
kilogramo de de peso corporal por hora ) , aunque algunos estudios sugieren que las soluciones coloidales son
superiores a los cristaloides soluciones .
Si hay evidencia de sangrado
Prevencin del dengue infecciones en los viajeros
El control efectivo del dengue sigue siendo difcil de alcanzar. Pblico los esfuerzos de salud tienen que centrarse en
el control de vectores y programas basados en la comunidad para mantener el medio ambiente libre de las fuentes
potenciales de cra , pero esto es difcil debido a la intimidad de los mosquitos Aedes con los seres humanos . Una
vacuna que proporciona eficaz , inmunidad a largo plazo contra la infeccin con los cuatro
Se necesita con urgencia los serotipos de dengue. Pobre financiera el apoyo y la ausencia de un modelo animal son
los principales problemas .
Adems , una vacuna debe proporcionar inmunidad protectora contra los cuatro serotipos de virus del dengue para
evitar el fenmeno de la mejora dependiente de anticuerpos .Viva atenuada ,vacunas contra el dengue tetravalente
han demostrado ser inmunognica y segura y estn experimentando ms ensayos clnicos .Nuevos enfoques para el
desarrollo de vacunas incluyen el uso de infecciosa clon de ADN y ADN desnudo que pueden ofrecer ms sencillo y
los mtodos ms baratos de fabricacin , as como posible una mayor estabilidad y seguridad.
La medida preventiva ms eficaz para los viajeros en las zonas donde el dengue es endmico es evitar las picaduras
de mosquitos utilizando repelentes para insectos que contenganN, N-dietil - 3 - metilbenzamida ( DEET ) ,ropa de
proteccin ( la ms efectiva es la permetrina - impregnados ) , e insecticidas .
Aedes mosquitos pican durante el da, por lo tanto , estas medidas debe ser tomada durante el da , sobre todo en
por la maana y por la tarde . La utilidad de los Por lo tanto, los mosquiteros tratados con insecticida en la noche es
limitado. Los mosquitos Aedes tambin se alimentan de interior y con frecuencia se encuentran en las zonas oscuras
, como en los armarios y cuartos de bao, detrs de las cortinas , y debajo de las camas . Es aconsejable para rociar
estas reas con insecticidas .Se debe tener cuidado de no dejar basura, macetas ,o cualquier recipiente al aire libre,
ya que se pueden llenar con agua de lluvia y convertirse en caldo de cultivo. Consejos Prerrecorrido debe incluir
informacin sobre el riesgo de contraer el dengue, destinos asociado con un alto riesgo, y los signos y sntomas de la
infeccin por dengue. Los Centros para el Control y Control y Prevencin de Enfermedades (www.cdc.gov/ncidod/
dvbid / dengue) y la OMS (www.who.int/topics/ dengue / es /) proporcionar informacin sobre los pases donde el
dengue es endmico y las actualizaciones en nuevos epidemia tendencias. No existe una verdadera temporada
"seguro", aunque parece que hay un patrn cclico y un aumento de los casos durante la temporada de lluvias.
Transmisin se mantiene incluso entre epidemias.
La principal existe riesgo de exposicin entre los viajeros en las zonas urbanas y zonas residenciales. Tambin es
importante recordar los viajeros que los sntomas del dengue pueden parecerse a los de los de la malaria y que la
malaria debe descartar a cabo primero.
La reinfeccin con otro serotipo de dengue virus puede predisponer a una persona para el desarrollo de dengue
hemorrgico o sndrome de choque por dengue, que est asociada con una alta mortalidad tasa.
Por lo tanto, que se repite viaje a pases en el dengue es endmico puede poner a las personas infectadas
previamente con dengue - los viajeros, inmigrantes y personas visitar amigos y parientes - un mayor riesgo. No hay
datos sobre el alcance de este riesgo se encuentran disponibles, y por lo tanto no hay directrices basadas en la
evidencia sobre deteccin previa al viaje para el dengue estn en su lugar.
Hasta los mosquitos Aedes pueden ser controlados de manera efectiva o hasta que se desarroll una vacuna
rentable, casos de infecciones de dengue seguirn aumentando.Por lo tanto, los mdicos en las reas donde la
infeccin no endmicos vern y tienen que tratar el dengue en un nmero creciente de viajeros que regresan de
zonas donde la enfermedad es endmica.