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SUMMARY.

The label body-centered repetitive behaviors is used


to name behaviors primarily focused in removing body
elements such as nails, hair, skin. and mucose tissue.
The s e be havi ors c an adopt c l e arl y de fi ne d
characteristics that lead to their inclusion into the
category of Impulse Control Disorders. For this to
occur, they mus t be as s ociated to increas ing
restlessness and tension which will diminish or go
away once the action takes place, and is then followed
by a gratifying sense of wellbeing; their recurrence
causes significant tissue damage and/or marked social
and functional decline, not explained by the presence
of another mental dis order. Trychotillomania,
d e rmatotyl omani a, c omp ul s i ve oni c op hagi a,
onichotylomania and rhynotylexomania are examples
of this type of disorder. This artiicle describes the
disorders and their treatment, and formulates diagnostic
cons iderations and recommendations for further
research.
Kew words: trychotyllomania, onichophagia,
impulsivity, repetitive behaviors.
INTRODUCCION El concepto de conductas
repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo ha
sido recientemente introducido en la literatura por
Bohne et al. (2002), para definir todas aquellas
conductas que como su nombre lo indica - estn
dirigidas hacia el propio cuerpo y que a menudo se
enfocan en remover parte de ste tales como uas,
pelo, piel y mucosas (1).

Muchos de es tos actos no cons tituyen
patologa, s ino un hbito, es decir, una conducta
iterativa, egos intnica, que tiene un props ito
determinado y que est , por lo tanto, bajo el control
de la voluntad, sin evitamiento o interrupcin, ansiedad
o tensin por parte de la persona que la exhibe. Es
CONDUCTAS REPETITIVAS CENTRADAS EN EL CUERPO
JUAN CARLOS MARTNEZ AGUAYO *, CLAUDIA GONZLEZ LARENAS *, EDUARDO CORREA DONOSO **
RESUMEN.
La frase conductas repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se refiere a todos aquellos comportamientos
que se enfocan en la remocin intencional de partes del cuerpo tales como uas, pelo, piel y mucosas. Estas
conductas pueden adoptar caractersticas claramente definidas que permiten englobarlas dentro de los llamados
Trastornos del Control de Impulsos. Para que esto suceda, deben asociarse a inquietud o tensin crecientes que
disminuyen o ceden al concretarse el acto, dando paso a un sentimiento de bienestar o gratificacin; su recurrencia
produce un notable dao tisular y/o un compromiso socio-funcional importante, no explicndose el trastorno por
la presencia de otro desorden mental. Ejemplos de estos trastornos son, entre otros, la tricotilomana, la dermatotilomana,
la onicofagia compulsiva, la onicotilomana y la rinotilexomana. El presente artculo describe estas condiciones y
su tratamiento, y formula consideraciones diagnsticas y recomendaciones en torno a investigaciones futuras.
Palabras clave: tricotilomana, onicofagia, impulsividad, conductas repetitivas.
* Hospital Fllix Bulnes Unidad de Psiquiatra Infantil Santiago de
Chile
** Profesor Asociado de Psiquiatra. Clonica Psiquitrica Universitaria,
Universidad de Chile
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as como s e tienen hbitos de as eo tales como
presionar o apretar comedones, o de acicalamiento
como morderse las uas hasta el lmite mnimo de su
longitud. Pero, qu pasara si el presionarse la piel o
el morders e las uas pas a a s er una conducta
persistente, penetrante, dominada por la incapacidad
de librarse de lla pese a la voluntad de hacerlo, con
s ubs ecuente deterioro funcional y s ocial muy
significativo?. Qu pasara si la secuela del morderse
las uas se asocia a sangrado e infecciones, o si el
pellizcarse la piel incluye no slo comedones sino
lunares, manchas o piel sana, dejando amplias zonas
cicatriciales o marcas definitivas?. En estos casos,
una conducta determinada se transforma de hbito
inofensivo en hecho patolgico. Surgen as la onicofagia
y el rascado cutneo compulsivo respectivamente,
que no estn incluidos en el DSM IV-TR o en la CIE
10, y que comparten muchas caractersticas con la
tricotilomana (4,5). Creemos que los s is temas
clasificatorios modernos deberan incorporar otras
tendencias repetitivas como la onicotilomania, la
rinotilexomania, el rascado cutneo y la onicofagia
compuls iva (o impuls iva), entre otras (2,3,6,7), no
incluidas hasta hoy en clasificacin diagnstica alguna.
El pres ente trabajo s e propone revis ar la
literatura en relacin con las Conductas Repetitivas
Centradas en el Cuerpo, orientando al psiquiatra clnico
a reconocer un conjunto de patologas de origen
psiquitrico con expresin dermatolgica, las qu,
pese a su alta prevalencia en la poblacin y gran
sufrimiento de los pacientes, no son reconocidas a
excepcin de la tricotilomana - por las clasificaciones
actuales, y son, consecuentemente, negligidas y no
diagnosticadas.
DEFINICIN Y CLASIFICACIN
Como hemos s ealado, las conductas
repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo se
refiere a todas aquellas que a menudo se enfocan en
remover parte de ste tales como uas, pelo, piel y
mucos a (1). Teng et al. (2002), encontraron en un
estudio que el 9.6% de los pacientes varones de su
muestra, y el 14.8% de las mujeres, tenan esta clase
de conductas (8). Dentro de este grupo se encuentran:
a.-Callosidad (almohadillas) secundarias
a succin. Como resultado de succionarse o morderse
el dorso del dedo pulgar, se produce un engrosamiento
calloso de la piel a nivel de los nudillos (9), similar a
las llamadas almohadillas (knuckle pads).
b.-Queratosis artefacta. Callos idades ,
habitualmente localizadas en los dedos o en las manos,
producidas por frotar, pellizcar o morder dichas zonas
en forma repetida (9).
c.-Morsicatio buccarum o cheek biting.
Consiste en el hbito de morder o succionar la mucosa
bucal a nivel de las lneas de oclusin dental, resultando
en la formacin de pliegues leucoqueratsicos que
alternan con erosiones superficiales irregulares (9).
d.-Dermatotilomania, ras cado cutneo
compuls ivo (compulsive skin picking), excoriacin
neurtica o acn excoriado s on s innimos para
denominar un cuadro descrito por Wilson el ao 1875
(10), que clnicamente se caracteriza por la necesidad
o urgencia de rascar, apretar o excavar la piel, a menudo
en respuesta a mnimas irregularidades o defectos, o
a la presencia de zonas afectadas por acn discreto.
Lo anterior es realizado con uas y/o herramientas
accesorias como pinzas o agujas; el dao tisular puede
ser moderado o severo, con complicaciones tales
como infecciones que pueden llegar a celulitis , o
les iones cicatriciales permanentes .(1,6,8-13). La
epidemiologa del rascado cutneo compulsivo no ha
s ido bien es tudiada (1,2,5,7), s ugirindos e una
prevalencia cercana al 2% en la consulta dermatolgica
y al 2% a 4% en una poblacin de es tudiantes
(1,7,8,11).
e.-Onicofagia. Acto de morderse e ingerir las
uas, principalmente de las manos. Afecta a un 20
40% de los prees colares mayores de 3 aos ,
aumentando entre los 8 y 12 aos a un 25 - 60%, para
declinar desde la adolescencia llegando a afectar a
slo el 10% de los mayores de 35 aos en una muestra
clnica (14).
Como hbito la conducta puede ser un modo
de acicalamiento, siendo el largo de las uas controlado
con los dientes; o una manifestacin somtica de
ansiedad (14). Sin embargo, hay casos severos en
que la mordedura sobrepasa el borde libre de la ua,
con un patrn de dao importante que incluye
sangrado, dolor, infeccin, paroniquia y osteomielitis;
estos casos corresponden a conductas impulsivas
s emejantes a la tricotilomania y al skin picking,
asocindose a reduccin de tensin: los pacientes
justifican asi la persistencia del hbito, pese al dolor
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EDUARDO CORREA DONOSO **
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y a su secuela poco esttica y nada saludable (15,16).
f.-Onicotilomania. Severa conducta impulsiva
e infrecuente, el paciente arranca consistentemente
sus propias uas con o sin ingestin ulterior de ellas
(9).
g.-Onicodistrofia por tic. Forma frecuente
de distrofia ungueal producida por frotar o pellizcar de
modo repetitivo los pliegues ungueales proximales,
originando a nivel de la matriz detenciones parciales
del crecimiento de la ua, la cual se desarrolla entonces
con cres tas y depres iones trans vers ales en s u
superficie. Las lnulas son ms largas que lo normal
y los pliegues ungueales afectados aparecen irritados.
Suele s er bilateral y ms prominente en la mano
dominante. Se observa usualmente en nios (9,17).
h.-Succin de los dedos (Finger sucking).
Ha sido reconocida histricamente como una conducta
habitual inclus o in tero y en lactantes con una
prevalencia superior al 95%, con interpretaciones tan
diversas como ser un hbito para calmar el hambre
hasta representar una conducta auto ertica o un
objeto transicional (2,3). Clnicamente su persistencia
se ha considerado una conducta tranquilizadora ,
regresiva, estereotipada, o parte del espectro obsesivo
compulsivo (2,3).
Entre los nios , el 80% s e s ucciona
exclus ivamente el pulgar (2,3). Se es tima una
prevalencia de un 23% a un 50% entre los doce meses
a cuatro aos, abandonndose en promedio a la edad
de 3.8 aos. Se considera crnico cuando se manifiesta
en dos o ms ambientes y por sobre los cinco aos
de edad (13 - 25%), reducindose a un rango de 6 -
11% a la edad de 11 aos (2,14). En mayores de 5
aos se presentan patologas adicionales, tales como
deformaciones digitales , mal oclus in dental,
envenenamiento accidental, entre otras (14). Pese a
todo, no se le ha dado cabida en ninguna clasificacin
diagnstica, y no se la ha comparado con las otras
conductas repetitivas centradas en el cuerpo (2,3).
i.-Queilitis impulsiva. Cons is te en la
manipulacin de las comis uras de los labios por
divers os medios , produciendo una queilitis o
perpetuando una ya exis tente. Hay s equedad,
descamacin, formacin de fisuras o costras, a menudo
como resultado de lamerse o morderse los labios en
forma repetida. Algunos autores lo agrupan como parte
del morsicatio buccarum (9).
j.-Rinotilexomania. Trmino introducido por
Jefferson (1995) (18), y que corresponde a la prctica
comn de hurgarse la nariz con el dedo, desde minutos
hasta horas al da. Andrade y Srihari (2001) entrevistaron
a 200 adolescentes y hallaron que un 16.8% tenan
un problema s erio de rinotilexomania (19). En la
literatura, se describe un caso de rinotricotilomania y
rinotilexomania severa, con diseccin de la mucosa
nasal, sangrado e infecciones locales recurrentes, que
cedi al uso de 150 milgramos de imipramina (20).
Del mismo modo, se describe el caso de una mujer
que se habra autoinducido una etmoidectoma amplia
del lado derecho y una perforacin extensa del septum
nasal. (21). Incluimos aqu la rinotricotilomania que une
c arac te r s ti c as de l a tri c oti l omani a y de l a
rinotilexomania.
k.-Tricotilomania. Fue descrita por el psiquia-
tra francs Hallopeau en 1889 (3). Corresponde al
arrancamiento crnico y repetitivo del pelo que termina
provocando alopecia. Se as ocia a una s ens acin
creciente de tens in inmediatamente antes de
arrancars e el pelo o cuando s e intenta res is tir la
conducta; produciendo placer, alivio o gratificacin
tras el arrancamiento. Aparece en la infancia a una
edad promedio de 13 aos, y tiende a la cronicidad,
estimndose en un 2 - 3% de la poblacin general
(22,23). Un 5 a un 18% presenta tricotilofagia (ingesta
de cabello) y un 37.5% de estos pacientes presentaran
tri c obe zoare s , de l os c ual e s un 22.2% s on
asintomticos, produciendo el resto molestias vagas,
llegando en casos extremos al sndrome de Rapunzel
evocando el cuento de los hermanos Grimm (1812) en
que una joven lanzaba su larga cabellera para que su
enamorado subiera a la torre donde se encontraba
prisionera (22,23). La patologa de este sndrome est
dada por la pres encia de cabellos en el intes tino
delgado con una gran bola de cabello fija en el
estmago, a la manera de un ancla. Puede ser muy
grave, debido a la posibilidad de necrosis isqumica
y perforacin del intestino delgado (23).
ASPECTOS BIOLOGICOS
Una posible explicacin de estas conductas
es que estos individuos perciben la actividad somtica
(prurito, pres in en la ua o alrededor de s ta,
hormigueo en el cuero cabelludo, etc.) con mayor
intensidad y frecuencia que las personas que no las
presentan. Consecuentemente, el estmulo somtico
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puede ser ms fuerte para estos individuos y, por ello,
el foco de la conducta repetitiva se dirige ms hacia
estos estmulos que a otro acto repetitivo relativamente
frecuente, tal como golpear rtmicamente un lpiz sobre
la mesa (2,8).
Woods et al. (1996), encontraron una correlacin
positiva significativa entre los puntajes en un ndice
de sensibilidad somtica (ms sensaciones fsicas
c orp oral e s , ms c ul os ap re tad os , mol e s ti as
abdominales, etc.) y el nmero de conductas enfocadas
al cuerpo (7). En otras palabras , a ms actividad
somtica reportada, correspondieron ms conductas
repetitivas (7,8).
El abordaje neurobiologico de ste tipo de trastornos
no ha arrojado mayores resultados hasta el momento.
El desorden ms estudiado ha sido la tricotilomana,
con hallazgos muy generales . Se cree que los
neurotras mis ores monoaminrgicos tienen un rol
importante en la mediacin de algunas conductas
repetitivas y que el s is tema s erotoninrgico es t
involucrado en la tricotilomana, en base a los siguientes
hallazgos:
1.-Hay una importante asociacin entre la activacin
de neuronas s erotoninrgicas y la ejecucin de
conductas motoras repetitivas.
2.- Hay evidencia especfica de una asociacin entre
la actividad s erotoninrgica y las conductas de
acicalamiento, anlogas a la extraccin de pelo.
3.- Gran parte de las investigaciones actuales apuntan
a una disfuncin serotoninrgica como un factor muy
significativo en el trastorno obsesivo compulsivo y
otros trastornos caracterizado por conductas repetitivas
no deseadas, lo cual es compatible con la respuesta
a antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptacin
de la serotonina (ISRS) (23).
TRATAMIENTO
Se ha documentado con xito el uso de antidepresivos
tricclicos e ISRS, con buena respuesta al compararlos
con el placebo en estudios a doble ciego (1,10,11).
Los antidepresivos ms estudiados en ste aspecto
son los ISRS y, dentro de stos, la fluoxetina, seguido
por la sertralina y la fluvoxamina, todos con niveles
s imilares de efectividad(1,10,11). La fluoxetina ha
demostrado ser altamente efectiva con una dosis
promedio de 55 miligramos al da (10) y la sertralina,
con 95 milgramos al da (24).
CONCLUSIONES
Para crear y describir un grupo nosolgico
independiente, no basta slo con darle un nombre:
conducta repetitiva orientada al o centrada en el
cuerpo , ya que esto slo describe una conducta y no
el sentido o la exacta naturaleza de sta. Se requiere
investigacin de mayor alcance y profundidad. Por
ejemplo, el ras cado cutneo (skin picking) puede
englobarse en un cajon de sastre diagnstico que
incluye des de manifes tacines s omticas de la
ansiedad hasta hbitos de aseo, estereotipias, delirios
paras itarios , dis morfofobia, dermatitis artefacta,
trastorno obsesivo compulsivo y trastornos del control
de los impulsos. (3,6, 10-13).
Resulta claro que la creacin de una categora
diagnstica separada es un paso lgico, considerando
las aparentes similitudes funcionales y topogrficas y
los negativos resultados producidos por estos actos
reiterativos. Proponemos considerar las conductas
repetitivas orientadas o centradas en el cuerpo como
un trastorno del control de los impulsos, pero para
que esto suceda deben cumplir con ciertos criterios
que permitan diferenciarlas de un simple hbito o de
otras patologas . Nues tra propues ta incluye los
siguientes parmetros:
a.- La conducta repetitiva debe estar dirigida hacia el
propio cuerpo y enfocarse en remover parte de ste
tales como uas, pelo, piel y mucosa.
b.- Lo anterior es precedido por y asociado a una
sensacin de inquietud o tensin creciente, intrusiva,
irresistible, que disminuye o cede al concretarse el
acto, y que tiende a aumentar s i s e le res is te.
c.- Bienestar, gratificacin o liberacin mientras se
realiza la conducta, seguido de arrepentimiento, dolor
o culpa.
d.- La recurrencia produce un notable dao tisular y/o
un compromiso funcional y social importante (consumo
de tiempo, interferencia con actividades sociales u
ocupacionales).
e.- El trastorno no se explica mejor por la presencia
de otro desorden mental como trastorno obsesivo
compuls ivo, tras torno dis mrfico corporal, delirio
parasitario, dermatitis artefacta; y no es consecuencia
de una condicin mdica general.
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Autor Principal:
Dr. Juan Carlos Martnez Aguayo
Avenida Providencia 2529 Depto. 64 Providencia
Fonos: 092192277 (2) 2326955
e-mail: martinez32@mi.cl
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