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TRABAJO DE INVESTIGACIN
REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISN BROUSSE. 2007; VOL 2 (2): 109-113
1
Mdicos, Servicio Obstetricia y Ginecologa. Hospital Dr. Luis
Tisn Brousse.
2
Interna VII Medicina. Universidad de Chile, Facultad de Me-
dicina. Campus Oriente.
Correspondencia a: Dr. Ramn Almuna V. Hospital Dr. Luis
Tisn Brousse. Avenida Las Torres 5150, Pealoln, Santiago.
Hemodilisis y embarazo:
experiencia clnica en 5 pacientes
Ramn Almuna V
1
, Daniela Quezada R
2
, Karen Zeldis S
2
.
RESUMEN
Introduccin: El embarazo en mujeres hemodializadas crnicas es infrecuente. El manejo de la
gestacin en este tipo de pacientes es muy difcil debido al gran porcentaje de complicaciones
materno-fetales que se producen. Material y mtodo: se obtuvieron los datos clnicos de 5 pacientes
embarazadas en hemodilisis y se expusieron los resultados de los parmetros clnicos y de
laboratorio de la evolucin materno-fetal de las pacientes. Resultados: las principales causas de
insuficiencia renal crnica fueron la secundaria a pielonefritis, la nefropata lpica y las de causa
no precisada. Se logr optimizar el manejo nefro-obsttrico aumentando la frecuencia de los controles
prenatales, incrementando la frecuencia de las hemodilisis, suplementando el aporte fierro y calcio,
administrndoles eritropoyetina y controlando peridicamente los parmetros sricos ms relevantes.
Las complicaciones ms frecuentes encontradas fueron hipertensin arterial, anemia, restriccin del
crecimiento intrauterino y recin nacidos de pretrmino. Los resultados perinatales fueron ptimos en
5 de los 6 recin nacidos. Discusin: Es necesario un control estricto e integral de las pacientes
embarazadas en hemodilisis para optimizar los resultados maternos, fetales y perinatales.
Palabras clave: Insuficiencia renal crnica, hemodilisis, embarazo.
SUMMARY
Introduction: Pregna ncy in women undergoing hemodia lysis is ra re. The ca re of these
pregnancies represents a big challenge due to the multiple and frecuent maternal and fetal
complications. Patients and Methods: Clinical information from 5 pregnant women undergoing
hemodialysis was collected, analysing their clinical and labs results, showing the maternal and
fetal evolution. Results: The principal causes of chronic renal insufficiency (CRI) found in this
study were CRI secondary to renal infections, lupic nephropaties and non precise causes. It was
possible to optimize the maternal and fetal control by increasing the number of prenatal controls,
increasing the number of hemodialysis hours by week, supplying minerals such as iron and
ca lcium, giving erithropoyetin when necessa ry, a nd regura rly controlling releva nt pla sma
parameters. The most frequent complications found were high blood pressure, anemia, intra
uterine growth retardation and preterm deliveries. Perinatal results were excellent in 5 of the 6
neonates. Discussion: Strict and integrated control of pregnant women with CRI undergoing
hemodialysis is necessary in order to obtain the best maternal, fetal and perinatal results.
Key words: Chronic Renal Insufficiency, Hemodialysis, Pregnancy.
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INTRODUCCIN
E
l embarazo en pacientes en hemodilisis crnica
es infrecuente
1
. La incidencia flucta entre 0,5%
en Estados Unidos a 1,4% en Arabia Saudita
2
. Las
principales causas de Insuficiencia Renal Crnica
(IRC) en pacientes embarazadas son la glomerulone-
fritis crnica, la nefropata intersticial, la nefritis
lpica, el rin poliqustico y las de causa no
precisada
3,4
.
Es reconocido que las embarazadas sometidas a
hemodilisis presentan mayor frecuencia de compli-
caciones materno-fetales destacando la hipertensin,
la restriccin del crecimiento intrauterino, el parto
prematuro, polihidroamnios, rotura prematura de
membranas, abortos y muerte neonatal
4,5
.
Debido al alto porcentaje de complicaciones
durante la gestacin, algunos autores sugieren esta-
blecer una adecuada anticoncepcin en pacientes
hemodializadas
6
. Dichas complicaciones explican la
baja sobrevida fetal registrada durante la dcada del
80
7
, sin embargo debido a los avances en la
nefrologa y obstetricia, actualmente se encuentran
cifras de sobrevida neonatal que oscilan entre el 60%
y 70%
3,4,8
.
El control obsttrico debe iniciarse precozmente
en una unidad adecuada, con controles peridicos,
idealmente por el mismo mdico
9,10
.
Con este trabajo se pretende dar a conocer el
manejo integral y las principales complicaciones que
se pueden encontrar en la paciente embarazada en
hemodilisis.
MATERIAL Y MTODO
En este trabajo se obtuvieron los datos clnicos de 5
embarazadas en hemodilisis crnica, reportados
entre el ao 2000 y 2007. Los casos corresponden a
pacientes atendidas en hospitales pblicos de Santia-
go (Hospital del Salvador y Hospital Dr. Luis Tisn
Brousse).
Se registraron los siguientes parmetros: edad,
multiparidad, recin nacidos anteriores con su peso
de nacimiento, causa de la insuficiencia renal crni-
ca, aos en hemodilisis, edad gestacional al ingreso
de la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico, hematocrito,
presin arterial, creatinina, nitrgeno ureico, calcio y
fsforo plasmtico, electrolitos plasmticos, albmina
srica, ecografas, tratamientos recibidos (eritropoye-
tina, fierro, calcio, transfusiones sanguneas, cido
flico), los resultados perinatales (va de parto, edad
gestacional, sexo, Apgar, peso y talla de nacimiento),
la evolucin de los recin nacidos y todas las
complicaciones materno, fetales y neonatales asocia-
das al embarazo en pacientes con hemodilisis
crnica.
RESULTADOS
La edad de las mujeres embarazadas en hemodilisis
en este estudio flucta entre los 25 y 36 aos, con un
promedio de 30 aos. Todas multparas antes de
entrar en hemodilisis, con recin nacidos anterior-
mente sanos, con pesos de nacimiento que van
desde 2.700 a 3.900 grs. Todas las pacientes queda-
ron embarazadas durante la hemodilisis.
Las causas de Insuficiencia Renal Crnica encon-
tradas en este estudio fueron: secundarias a pielone-
fritis (2 pacientes), de causa no precisada (2
pacientes) y nefropata lpica (1 paciente). El prome-
dio de aos en hemodilisis de las embarazadas fue
de 2 aos.
El ingreso a la Unidad de Alto Riesgo Obsttrico
(ARO) se realiz durante el primer trimestre del
embarazo en 2 de las pacientes, y las otras 3
pacientes durante el segundo trimestre.
Durante sus controles, 3 pacientes manejaron
cifras tensionales altas (rango de hipertensin fue de
140/90 mmHg y 150/100 mmHg) y el resto se
mantuvo normotensa durante todos sus controles.
Los parmetros de laboratorio mostraron que la
mayora de las pacientes (4) se manejaron en
promedio de hematocrito 25% (rango 23%27%).
Slo una paciente se mantuvo con valores de
hematocrito inferiores al 18%. La creatinina durante
los controles fue muy variable entre las embarazadas
nefrpatas, con un promedio de 6,6 mg/dl (rango de
4,5 mg/dl y 9,9 mg/dl).
Los valores de calcemia y albmina srica pudie-
ron ser recopilados en 3 pacientes. El promedio de
calcemia corregida por la concentracin plasmtica
de albmina fue de 9,3 mg/dl. A todas las pacientes
que se les registr la albuminemia presentaron
valores bajo 3,5 g/dl, con un promedio de 2,8 g/dl.
El tratamiento de todas las embarazadas nefrpa-
tas consisti en aumentar las hemodilisis hasta 6
sesiones por semana, fierro oral o endovenoso,
carbonato de calcio y/o calcitriol y cido flico. Slo
2 pacientes requirieron transfusiones sanguneas (Ta-
bla 1).
Las complicaciones materno-fetales ms frecuen-
te fueron: anemia (todas las pacientes presentaron
algn grado de anemia), hipertensin arterial (3
pacientes), restriccin del crecimiento intrauterino (2
pacientes), polihidroamnios (1 paciente) y oligohi-
droamnios (1 paciente) (Tabla 2).
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Tabla 1. Principales caractersticas, tratamientos y parmetros clnicos
y de laboratorio de las pacientes embarazadas en hemodilisis
Paciente n1 n2 n3 n4 n5
Edad 36 aos 33 aos 25 aos 28 aos 30 aos
Multiparidad M3 M2 M1 M2 M1
Peso mn/mx 2.700/3.300 g 2.900/2.900 g 3.420 g 2.900/3.900 g 2.820 g
RN anteriores
Causa IRC Desconocida Desconocida Pielonefritis Pielonefritis LES
Tiempo HD 2 aos 2 aos 1 ao 2 aos 3 aos
Ingreso a ARO
E. G. 25 sem. 20 semanas 10 semanas 15 semanas 8 semanas
Hto. 27,1% 24% 22,9% 27% Alrededor 18%
P.Art. (mmHg) 130/80 140/90 150/100 120/60 Transitoriamente
altas
Crea/UN 5/34 6,6/35 4,5/36 9,9/54 7,3/82
Calcio 8,8 8,2 8,2 8,4
Fsforo 2,9 5,4
Potasio 5,5 4,6 4,4 4,7
Albmina 2,6 3,4 2,6
Ecografa (s) Embarazo Embarazo Embarazo Embarazo Embarazo
gemelar de 25+4 sem en 28 semanas 23 sem en 28 semanas
25 sem. p25-50, luego p10-25 p75, luego bajo p5
GI p25-50 emb. 33+4 sem emb 36 sem
GII p10-25 en p10 bajo p5
Doppler obst. Normal Normal, normal Normal Normal Art umbilical
con IR 0,81
Tratamientos
EPO (-) 3 v/ por sem. 3 v/ por sem 3 v/ por sem 3 v/ por sem
Fierro Sulfato ferroso Venofer, una Maltofer, un Sulfato ferroso Sulfato ferroso
1 gr/da ampolla al mes comp/da 600-800 mg/dia
Calcio Carbonato de Calcitriol 1 mg Calcitriol 2 Carbonato de Carbonato de
calcio 500 mg 3/sem, comp/da calcio 3 gr/dia calcio
cada 8 hrs. Carbonato
de calcio 320
mg c/ 8 hrs
Ac. Flico 1 mg/dia 5 mg/dia 1 mg/dia (-) (-)
Transfusiones (-) (-) (+) (+) (-)
Parto
Va de parto Cesrea Cesrea Cesrea Cesrea Cesrea
EG 26 sem 34+4 sem 32 sem 37+4 sem 30 sem
Recin nacidos
Sexo GI y GII Masculino Masculino Masculino Masculino
masculino
Peso GI 920 gr 2.195 gr 1.665 gr 2.750 gr 800 gr
GII 895 gr
Apgar GI 7/8 9/9 8/9 9/9 8/9
GII 6/8
RN: recin nacidos, IRC: Insuficiencia Renal Crnica, HD: hemodilisis, ARO: Alto Riesgo Obsttrico, EG: edad
gestacional, Hto: hematocrito, P. art: Presin arterial, Crea/UN: creatinina/nitrogeno ureico, EPO: eritropoyetina,
LES: Lupus Eritematoso Sistmico.
HEMODILISIS Y EMBARAZO: EXPERIENCIA CLNICA EN 5 PACIENTES
112
Los 5 partos fueron resueltos por operacin
cesrea, con promedio de edad gestacional de 32
semanas (rango de 26 a 37 semanas). Hubo 6 recin
nacidos vivos (4 de ellos producto de gestaciones
nicas y 2 de ellos producto de embarazo gemelar).
Los diagnsticos de los recin nacidos (RN) fueron:
RN de trmino adecuado a edad gestacional (1), RN
pretrmino pequeo para edad gestacional (1) y RN
pretrmino adecuado a edad gestacional (4). Ningu-
no present Apgar bajo al nacer.
DISCUSIN
Las mujeres insuficientes renales crnicas sometidas
a hemodilisis tienen mltiples factores que les
dificulta quedar embarazadas
11,12
. Distintos trastor-
nos ginecolgicos reducen la fertilidad en pacientes
con Insuficiencia Renal Crnica, como las alteracio-
nes en la ovulacin, lo que se traduce en perodos
de amenorrea
2
. En los pocos casos de mujeres que
logran embarazo durante este perodo, el manejo de
ste es de mayor dificultad que en pacientes sin
patologa nefrolgica agregada. Frecuentemente pre-
sentan complicaciones perinatales incluyendo abor-
tos, partos de pretrmino y muerte perinatal y
neonatal temprana, entre otras
5
.
Gracias a la gran mejora en el cuidado y
vigilancia del bienestar nefrolgico, obsttrico y
neonatal desde 1980, en que la tasa de sobrevida
neonatal fluctuaba alrededor del 20%
7
, ha sido
posible aumentar dramticamente los buenos resulta-
dos perinatales. En esta estricta vigilancia materno-
fetal se considera un manejo ptimo y ajustado de la
hemodilisis, monitoreo continuo de la unidad feto-
placentaria, asociado a un correcto manejo nutricio-
nal
6,9
. La buena evolucin materna de las 5 pacientes
se debi al estricto control prenatal por parte del
equipo de salud que consider la vigilancia estricta
materno-fetal a travs de controles prenatales cada 2
semanas hasta las 28 semanas y posteriormente cada
semana hasta el parto. Las hemodilisis (HD) en las
pacientes ingresadas a la unidad ARO el ao 2007
sigui el protocolo de 4 HD semanales hasta las 24
semanas, 5 HD hasta las 30 semanas y 6 HD hasta el
parto, a diferencia de las otras dos pacientes que
recibieron 6 HD semanales desde las 15 semanas.
Algunos trabajos han sugerido que prolongar el
tiempo de dilisis durante el embarazo resulta en
partos de mayor edad gestacional, mayor peso de
nacimiento y mayor nmero de embarazos via-
bles
13,14
.
El promedio de edad fue de 30 aos, mujeres
jvenes con poco tiempo en hemodilisis (2 aos), lo
que puede haber favorecido para lograr el embarazo
y sus buenos resultados perinatales.
Las causas de insuficiencia renal encontradas en
estas pacientes fueron las secundarias a pielonefritis,
seguida de causa no precisada y nefropata lpica.
Esto no es posible analogarlo con trabajos interna-
cionales, puesto que el presente trabajo no precisa el
diagnstico histolgico de la causa de IRC, como en
otros estudios
4,5
.
El ingreso a ARO fue durante el primer trimestre
slo en 2 de las pacientes, lo que plantea la meta de
poder lograr un control obsttrico ms precoz
10
.
De las principales complicaciones maternas en-
contradas se destacan anemia e hipertensin arterial.
Ambas patologas son propias de la Insuficiencia
Renal Crnica, que se agravan durante el embarazo
6
.
En caso de anemia, cuatro de las pacientes fueron
tratadas con eritropoyetina y todas recibieron fierro
oral y/o endovenoso, siendo necesario el uso de
transfusiones sanguneas en dos pacientes (inclusive
una de ellas recibi ocho transfusiones durante su
embarazo). Respecto a hipertensin, esta representa
el mayor riesgo para las embarazadas en hemodili-
sis. En este estudio tres de nuestras pacientes
Tabla 2. Complicaciones materno-fetales
Complicaciones n1 n2 n3 n4 n5
HTA (-) (+) (+) (-) (+)
Anemia (+) (+) (+) (+) (+)
RCIU (-) (-) (-) (+) (+)
PHA (-) (-) (-) (+) (-)
OHA (-) (-) (-) (-) (+)
HTA: hipertensin arterial, RCIU: restriccin del crecimiento intrauterino, PHA: polihidroamnios, OHA:
oligohidroamnios.
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presentaron esta complicacin, los que es concor-
dante con otros estudios
4,6
. La normotensin se logra
a travs de la euvolemia, para lo cual se utilizan
hipotensores, exceptuando los Inhibidores de la
Enzima Convertidora de Angiotensina (IECAs) y
aumentando las horas de dilisis. Cabe destacar que
en este tipo de pacientes nefrpatas crnicas, algu-
nas de ellas en anuria, es muy difcil establecer el
diagnstico de preclampsia.
El promedio de calcemia en las pacientes fue de
9,3 mg/dl, logrndose mantener en rango normal,
gracias al adecuado manejo farmacolgico con car-
bonato de calcio y/o calcitriol.
La albmina se mantuvo baja en todas las
pacientes siendo el promedio 2,8 g/dl, complicacin
propia de su enfermedad de base.
La principal complicacin fetal encontrada fue la
restriccin de crecimiento intrauterino (2 pacientes),
sin embargo se decidi continuar con la gestacin por
presentar registros basales reactivos y ecodoppler
normales.
De los cinco embarazos, cuatro se resolvieron de
pretrmino, siendo la prematurez el principal factor
de riesgo para la morbimortalidad neonatal
5
. En
nuestra investigacin el nico recin nacido fallecido
fue el gemelar II (RN pretrmino adecuado a edad
gestacional de 26 semanas) quien muri a las 38
horas de vida debido a una hemorragia pulmonar y
coagulopata. Los otros cinco recin nacidos evolu-
cionaron satisfactoriamente hasta su egreso del Servi-
cio de Neonatologa.
Es posible concluir que el embarazo en pacientes
IRC en hemodilisis es poco frecuente. El manejo de
estas pacientes es difcil y es necesario un estricto
control nefro-obsttrico. Con los avances logrados en
dilisis, manejo obsttricos y en el cuidado neonatal,
la cifra de buenos resultados perinatales ha aumenta-
do drsticamente. La mujer debe ser informada
ampliamente sobre los riesgos materno-fetales, esta-
bleciendo una estrecha relacin con sus mdicos
tratantes.
REFERENCIAS
1. YASIN SY, BEYDOUN SN. Hemodialysis in pregnancy.
Obstet Gynecol Surv 1988, 43:655-68.
2. OKUNDAYE I, ABRINKO P, HOU S. Registry of pregnancy
in dialysis patient. Am J Kidney Dis 1998; 31:766.
3. ROMAO JE, LUDERS C, KAHHALE S ET AL. Pregnancy in
women on cronic dialysis. Nephron 1998; 78: 416-22.
4. AN-SHINE C, JENG-YI H ET AL. Pregnancy in women
who undergo long-term hemodialysis. Am J Obstet
Ginecol 2002; 187:152-6.
5. EROGLU D, LEMBET A ET AL. Pregnancy during hemo-
dialysis: perinatal outcomes in our cases. Transplan-
tation Proceedings 2004, 36:53-5.
6. PERUCCA E, VALDERRAMA A, FRANCHI P, CAZENAVE H,
TORRES C. Hemodilisis y embarazo, experiencia
clnica. Rev Chil Obstet Ginecol 1995; 60 (5): 365-71
7. Registration Committee of the European Dialysis
and Transplant Asssociation. Successful pregnancy
in women treated by dyalisis and transplantation. Br
J Obstet Gynecol 1980; 87: 839-45.
8. NAKABAYASHI M, ADASHI T ET AL. Perinatal and infant
outcome of pregnant patients undergoing chronic
hemodialysis. Nephron 1999; 82: 27-31.
9. GUIDA B, POLLIO F ET AL. Nutricional intervention in an
hemodialysis pregnant women: a case report. Clini-
cal Nutrition 2003; 22 (2): 205-7.
10. ALMUNA R, SANHUESA P, OATE R, HELD C, GONZLEZ R.
Evolucin materna y perinatal en dos embarazadas
sometidas a hemodilisis crnica. Rev Chil Obstet
Ginecol 2000; 65 (6): 457-60.
11. HOU SH. Frecuency and outcome of pregnancy in
women on dialysis. Am J Kidney Dis 1994; 23; 60-3.
12. HOU SH. Pregnancy and birth control in dialysis.
Dial transplant 1994; 23; 22-6.
13. MARUYAMA H, SHIMADA H ET AL. Requiring higher doses
of erithropoietin suggest pregnancy in hemodialysis
patients. Nephron 1998; 79; 413.
14. HOU SH. Pregnancy in women in hemodialysis and
peritoneal dialysis. Bailleres Clin Obstet Ginecol
1994; 8: 481.
HEMODILISIS Y EMBARAZO: EXPERIENCIA CLNICA EN 5 PACIENTES