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13/6/2014 GN prolif endocapilar

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Glomerulonefritis proliferativa
endocapilar

A esta lesin se le conoce tambin como GN proliferativa endocapilar aguda.
Se define como una proliferacin celular que afecta las reas mesangiales y
las luces capilares. Las clulas que proliferan son mesangiales, endoteliales y
clulas inflamatorias circulantes que han migrado al penacho. La oclusin de
luces capilares se debe en parte a las clulas que proliferan y en parte a
edema de clulas endoteliales. La lesin es usualmente difusa, pero, en
algunos casos es segmentaria y focal. En ocasiones se acompaa de
proliferacin extracapilar (semilunas). Cuando hay abundantes neutrfilos en
el penacho se le llama exudativa y est casi siempre asociada a infecciones.
En casos de inflamacin severa podremos encontrar necrosis del penacho
con cariorrexis, fibrina y ruptura de paredes capilares.
La GN proliferativa endocapilar difusa puede ocurrir en varios desrdenes,
ms frecuentemente: infecciones, nefritis lpica y nefropata IgA. Aunque la
patognesis de esta alteracin es variable, est generalmente mediada por
mecanismos inmunes. En esta seccin nos referiremos preferentemente a
la GN proliferativa endocapilar postinfecciosa.
La GN post-infecciosa est frecuentemente relacionada a infeccin por
Streptococus pigenes en faringe o piel. Slo algunas cepas son consideradas
nefritognicas (1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57, 60). La incidencia de GN
vara ampliamente, aun con infecciones por la misma cepa, por lo que se
considera que hay factores predisponentes individuales, posiblemente
genticos, importantes en la patognesis. La lesin glomerular no est
asociada a infeccin directa por el microorganismo, sino, a la formacin de
complejos inmunes. No se conoce con certeza si los complejos inmunes
circulan y luego se depositan en el glomrulo, o si los antgenos (muchos han
sido propuestos) atraviesan la MBG y se unen a sitios especficos de la
pared capilar, para luego unirse con el anticuerpo y activar el complemento.
En aos recientes se han postulado dos antgenos estreptocccicos como los
involucrados en la patognesis: la exotoxina B ("cationic cysteine proteinase
exotoxin B [SPE B]) y el receptor de plasmina, un gliceraldehido fosfato
deshidrogenasa ("Plr, GAPDH"), pero an queda mucho por conocer de su
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papel como patognicos en esta GN (Batsford SR, et al, Is the nephritogenic antigen in
post-streptococcal glomerulonephritis pyrogenic exotoxin B (SPE B) or GAPDH? Kidney Int.
2005;68:1120-9. PubMed link; Ahn SY, Ingulli E. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an
update. Curr Opin Pediatr. 2008;20:157-162. [PubMed link]).
Otros agentes infecciosos han sido asociados con GN aguda: Streptococus
pneumoniae, Stafilococus, bacilos gram negativos, Treponema,
micobacterias, Plasmodium, varios virus, etctera. En estos casos la
expresin morfolgica suele ser ms variable: GN proliferativa difusa,
mesangial, endocapilar focal, extracapilar o membranoproliferativa.
Hay casos de GN endocapilar difusa sin evidencia de infeccin. Podran ser
casos en los que el proceso infeccioso ocurri mucho tiempo atrs como
para detectar evidencia de la respuesta inmune al microorganismo.
Clnica: La GN post-estreptocccica ocurre ms frecuentemente en nios,
pero no hay edad en la que no pueda presentarse la enfermedad. Hay un
perodo de latencia entre el inicio de la infeccin y el desarrollo de la GN,
que es en promedio 1 a 2 semanas para la faringitis y 3 a 6 para las
infecciones de la piel. Este perodo de latencia es muy importante para la
diferenciacin clnica de los episodios de hematuria. En la nefropata IgA
suele ocurrir, cuando est asociada a faringitis, en la primera semana del
inicio de la infeccin (sinfaringtica).
El inicio de los sntomas es generalmente abrupto, con hematuria, edema
periorbitario e hipertensin. En muchos casos hay oliguria.
La mayora de nios afectados se recupera espontneamente, con resolucin
completa en pocas semanas. En adultos el pronstico es un poco menos
favorable, algunos pacientes continan con anormalidades persistentes de la
funcin renal. Proteinuria en rango nefrtico y oliguria severa han sido
factores clnicos asociados con peor pronstico.
En muchos casos hay un curso rpido y pronta resolucin por lo que los
pacientes no son biopsiados. Se sabe que en algunos casos hay enfermedad
subclnica y aun en estos casos la GN puede contribuir a un dao renal
crnico.
Datos de laboratorio: Incremento de los anticuerpos anti-estreptolisina O
(AELOS), anti DNasa-B y anti hialuronidasa; un incremento de al menos 2
veces entre los ttulos de la fase aguda y de convaleciente se consideran
diagnsticos de la infeccin por Streptococcus. Hay descenso de niveles del
complemento (especialmente C3) en aproximadamente el 80% de los
pacientes. Hay aumento del BUN y la creatinina. Hematuria con eritrocitos
dismrficos y cilndros hemticos. La proteinuria es usualmente leve, sin
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embargo, es severa (en rango nefrtico) en 5% a 10% de casos.
Histopatologa
Los glomrulos son grandes, con notoria hipercelularidad y disminucin o
prdida aparente de luces capilares. El compromiso es usualmente global y
difuso. Las clulas del penacho, generalmente, tienen ncleos de tamao y
formas variables debido a que las clulas son de diferente origen:
mesangiales, endoteliales, linfocitos, monocitos y polimorfos neutrfilos.
Cuando pueden verse bien las paredes capilares se demuestra que no estn
engrosadas y la membrana basal se ve sin irregularidades, delgada, con el
PAS y la plata metenamina. En algunos casos se pueden observar depsitos
redondeados, bien definidos, en la parte externa de la pared capilar: jorobas
o gibas ("humps"); se evidencian mejor con el tricrmico de Masson: rojas
por la fuschina (fuschinoflicas), o con la tincin de plata o la tincin azul de
tolouidina (no usada rutinariamente en la mayora de laboratorios). La
presencia de jorobas apunta fuertemente al diagnstico de GN post-
infecciosa, pero, pueden verse en otras GN como GN
membranoproliferativa y crioglobulinemia (Ferrario F y Rastaldi MP, J Nephrol.
2004;17:747-8. PubMed link).
Figura 1. Glomrulo con marcada proliferacin celular global que obstruye luces capilares, los
nucleos son de aspecto heterogneo y hay abundantes polimorfos (exudativa). GN proliferativa
endocapilar difusa (H&E, X300).
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Figura 2. Imgen a mayor aumento del mismo caso de la foto anterior. Observe el aspecto variable de
los ncleos, el cierre de las luces capilares y los polimorfos. (H&E, X400).
Figura 3. Con el tricrmico resalta la disminucin o prdida de luces capilares con abundantes
polimorfos que presentan ncleos irregulares y ms hipercromticos (oscuros). (Tricrmico de
Masson, X300).
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Figura 4. La marcada hipercelularidad y aumento de tamao hacen ms pronunciada la lobularidad
del penacho, aqu resaltada por la tincin de paredes capilares y mesangio que proporciona la
plata. (Plta-metenamina, X400).
Figura 5. En la GN postinfecciosa hay depsitos grandes subepiteliales los cuales se detectan por
microscopa electrnica. Ocasionalmente, como en este caso, los depsitos logran visualizarse con
una buena tincin de tricrmico: fuschinoflicos (rojos) por la fuschina de la tincin, son las
denominadas jorobas ("humps") (flechas) Este hallazgo respalda fuertemente el diagnstico de GN
postinfecciosa. (Tricrmico de Masson, X1000).
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Figura 6. Otra bonita imgen de jorobas ("humps"), sealadas con las flechas, en un caso de GN
postinfecciosa diferente al de la foto anterior. (Tricrmico de Masson, X1000).
En aproximadamente un 10% de casos se evidencian semilunas, pero
usualmente afectando pocos glomrulos. Es rara la proliferacin extracapilar
extensa, a veces justificando el diagnstico de GN extracapilar ("crescentic");
en estos casos el dao glomerular es mayor y el pronstico peor. Unas pocas
semilunas no implican mal pronstico.
Figura 7. Proliferacin endocapilar difusa, exudativa, con semiluna epitelial en la mitad derecha
(flechas) (Tricrmico de Masson, X400).
En algunos casos de GN post-infecciosa los glomrulos slo muestran
proliferacion mesangial. Estos casos, generalmente, corresponden a un
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proceso tardo, en resolucin, de la enfermedad.
El intersticio y los tbulos no suelen presentar alteraciones. Puede haber un
poco de edema intersticial y eritrocitos y polimorfos intratubulares. En los
vasos tampoco suelen evidenciarse alteraciones histolgicas.
Inmunofluorescencia
Se evidencian depsitos gruesos, granulares, a veces irregulares, de C3 e
IgG. En muchos casos la tincin con anti-C3 es ms intensa y
ocasionalmente puede ser el nico depsito inmune que se encuentre,
aunque en estos casos suele plantearse GN C3 (ver ms adelante) . Otras
inmunoglobulinas o fracciones del complemento son menos frecuentes.
Aunque raro, en nuestro laboratorio hemos visto algunos casos con
depsitos de C1q, siempre menos intensos que los depsitos de C3. La
mayora de depsitos inmunes estn localizados en la parte externa de la
MBG (subepiteliales).
Desde los aos 80 se han descrito tres patrones de inmunotincin (Sorger y
cols.): 1.) En guirnalda: depsitos gruesos, grandes, confluentes en la pared
capilar. Algunos autores asocian este patrn con lesiones ms severas,
mayor proteinuria y peor pronstico. 2.) En cielo estrellado: depsitos
pequeos, espaciados, irregularmente distribuidos en las paredes capilares,
muchas veces acompaados de depsitos mesangiales; se ve frecuentemente
en fases iniciales de la enfermedad. 3.) Patrn mesangial: hay pocos
depsitos parietales y la mayora son granulares en el mesangio. Este patrn
est asociado con las fases tardas, ya en resolucin, de la GN.
Frecuentemente se combinan los tres patrones (Sorger K, et al. Subtypes of
acute postinfectious glomerulonephritis. Synopsis of clinical and pathological
features. Clin Nephrol. 1982;17:114-28. [PubMed link]; Sorger K, et al. The garland
type of acute postinfectious glomerulonephritis: morphological characteristics and
follow-up studies. Clin Nephrol. 1983;20:17-26. [PubMed link]).
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Figura 8. GN proliferativa endocapilar difusa postinfecciosa. Extensos depsitos granulares en las
paredes capilares. Los depsitos gruesos, confluentes, dan un aspecto en guirnalda.
(Inmunofluorescencia para C3, X400).
Figura 9. Depsitos granulares parietales ms pequeos y espaciados que en el caso anterior, dando
un aspecto que, al menos en algunos segmentos, recuerda el del cielo estrellado.
Inmunofluorescencia para IgG en un caso de GN postinfecciosa. (X400).
Microscopa electrnica
En el estudio ultraestructural se evidencia el cierre o disminucin de luces
capilares, edema celular y depsitos electron-densos, inmunes, en el lado
epitelial de la membrana basal: las ya descritas jorobas. La membrana basal
conserva su estructura normal, sin alteraciones del grosor o del contorno. A
veces hay depsitos mesangiales y/o subendotelailes, pero ms pequeos y
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dispersos. Varias imgenes y ME (link)
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Glomerulonefritis C3
Es una glomerulonefritis en la que por inmunofluorescencia se detectan
depsitos exclusivos de C3, no hay inmunoglobulinas ni C1q;
morfolgicamente suelen presentarse como GN con patrn
membramnoproliferativo o proliferacin endocapilar difusa.
Mientras las clasificaciones anteriores de las glomerulonefritis (GN) estaban
basadas en las caractersticas morfolgicas, el enfoque actual est ms
dirigido a los hallazgos de inmunofluorescencia. Depsitos glomerulares
exclusivos de C3 (sin inmunoglobulinas) son el marcador de disregulacin en
la va alterna del complemento, ya sea por alteraciones genticas o
adquiridas. Estas formas negativas para inmunoglobulinas son agrupadas
como glomerulopata C3, la cual agrupa a la enfermedad de depsitos
densos y a la glomerulonefritis C3. Distinguir glomerulopata C3 de GN
mediadas por inmunoglobulinas abre la va a un mejor dignstico, pronstico
y tratamiento (D'Agati VD, Bomback AS. C3 glomerulopathy: what's in a
name? Kidney Int. 2012;82(4):379-81. [PubMed link])
La GN C3 afecta a personas de cualquier edad, tanto hombres como
mujeres, y tpicamente se presenta con hematuria y proteinuria. A corto y
largo plazo parece que la funcin renal tiende a permanecer estable. Las
alteraciones en la va alterna del complemnto son heterogneas, tanto si son
adquiridas como si son genticas. La alteracin adquirida ms comn parece
ser la presencia de factor nefrtico C3, mientras la alteracin gentica ms
comn parece ser la presencia de alelos H402 y V62 del Factor H. En
adicin a estos factores de riesgo, otras anormalidades incluyen
autoanticuerpos contra el Factor H y mutaciones en los genes de CFH, CFI
y CFHR. Estudios de diseccin con laser y de espectrometra en glomrulos
de pacientes con GNC3 muestran acumulacin de proteinas de la va alterna
y terminal del complemento. As, la GNC3 resulta de diversas anormalidades
de la va alterna del complemento que llevan a lesin glomerular (Sethi S, et
al. C3 glomerulonephritis: clinicopathological findings, complement
abnormalities, glomerular proteomic profile, treatment, and follow-up.
Kidney Int. 2012;82(4):465-73. [PubMed link])
As que, en GNC3 se requiere un seguimiento clnico continuo con medicin
de niveles sricos del complemento, lo que ayuda a confirmar el diagnstico
y a diferenciarla de GN post-infecciosa y otras GN. En muchos centros del
mundo no disponemos de estudios moleculares completos para determinar
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con precisin todas las alteraciones y autoanticuerpos que producen GNC3.
Ver el Caso 82 de nuestra Serie de Casos
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Bibliografa
Nasr SH, Radhakrishnan J, D'Agati VD. Bacterial infection-related
glomerulonephritis in adults. Kidney Int. 2013 Jan 9. [Epub ahead of print]
[PubMed link]
Sethi S, Fervenza FC, Zhang Y, Zand L, Meyer NC, Borsa N, Nasr SH, Smith RJ.
Atypical postinfectious glomerulonephritis is associated with abnormalities in
the alternative pathway of complement. Kidney Int. 2012 Dec 12. [Epub ahead
of print] [PubMed link]
Mandache E, Penescu MN. The association of polymorphonuclears with humps
in acute postinfectious glomerulonephritis. Rom J Morphol Embryol.
2012;53(3):629-33. [PubMed link]
Kambham N. Postinfectious glomerulonephritis. Adv Anat Pathol. 2012
Sep;19(5):338-47. [PubMed link]
Nast CC. Infection-related glomerulonephritis: changing demographics and
outcomes. Adv Chronic Kidney Dis. 2012;19(2):68-75. [PubMed link]
Nadasdy T, Hebert LA. Infection-related glomerulonephritis: understanding
mechanisms. Semin Nephrol. 2011;31(4):369-75. [PubMed link]
Kapadia AS, Panda M, Fogo AB. Postinfectious glomerulonephritis: Is there a
role for steroids? Indian J Nephrol. 2011;21(2):116-9. [PubMed link] [Free full
text]
Kanjanabuch T, Kittikowit W, Eiam-Ong S. An update on acute postinfectious
glomerulonephritis worldwide. Nat Rev Nephrol. 2009;5(5):259-69. [PubMed
link]
Bhimma R. Acute Poststreptococcal Glomerulonephritis. In eMedicine.
Consulted on December 22, 2011. Link:
.http://emedicine.medscape.com/article/980685-overview
Wen YK, Chen ML. The significance of atypical morphology in the changes of
spectrum of postinfectious glomerulonephritis. Clin Nephrol. 2010;73(3):173-9.
[PubMed link]
Ahn SY, Ingulli E. Acute poststreptococcal glomerulonephritis: an update. Curr
Opin Pediatr. 2008;20:157-162. [PubMed link]
Nasr SH, Markowitz GS, Stokes MB, Said SM, Valeri AM, D'Agati VD. Acute
postinfectious glomerulonephritis in the modern era: experience with 86
adults and review of the literature. Medicine (Baltimore). 2008 Jan;87(1):21-32.
[PubMed link]
Rodriguez-Iturbe B, Batsford S. Pathogenesis of poststreptococcal
glomerulonephritis a century after Clemens von Pirquet. Kidney Int. 2007
Jun;71(11):1094-104. [PubMed link]
Usmani SZ, Shahid Z, Wheeler D, Nasser K. A rare case of postinfectious
13/6/2014 GN prolif endocapilar
http://www.kidneypathology.com/GN_endocapilar.html 11/11
glomerulonephritis caused by pneumococcus in an adult patient. J Nephrol.
2007;20:99-102. PubMed link
Plumb TJ, Greenberg A, Smith SR, Butterly DW, Pham TT, Fields TA, Howell DN.
Postinfectious glomerulonephritis in renal allograft recipients. Transplantation.
2006;15;82:1224-8. PubMed link
El-Husseini AA, Sheashaa HA, Sabry AA, Moustafa FE, Sobh MA. Acute
postinfectious crescentic glomerulonephritis: clinicopathologic presentation
and risk factors. Int Urol Nephrol. 2005;37:603-9. PubMed link
Hisano S, Kiyoshi Y, Tanaka I, Tokieda K, Niimi K, Tsuru N, Takebayashii S,
Iwasaki H. Clinicopathological correlation of childhood IgA glomerulonephritis
presenting diffuse endocapillary proliferation. Pathol Int. 2004;54:174-80.
PubMed link
Ozaltin F, Besbas N, Bakkaloglu A, Gucer S, Topaloglu R, Ozen S, Kale G, Caglar
M.Apoptosis and proliferation in childhood acute proliferative
glomerulonephritis. Pediatr Nephrol. 2005;20:1572-7. PubMed link
Enriquez R, Cabezuelo JB, Escolano C, Perez M, Amoros F, Gutierrez-Rodero F,
Reyes A. Postinfectious diffuse proliferative glomerulonephritis and acute
renal failure in an HIV patient. Clin Nephrol. 2004;61:278-81. PubMed link
Ieiri N, Hotta O, Taguma Y.Characteristics of acute glomerulonephritis
associated with human parvovirus B19 infection. Clin Nephrol. 2005;64:249-
57. PubMed link
Batsford SR, Mezzano S, Mihatsch M, Schiltz E, Rodriguez-Iturbe B. Is the
nephritogenic antigen in post-streptococcal glomerulonephritis pyrogenic
exotoxin B (SPE B) or GAPDH? Kidney Int. 2005;68:1120-9. PubMed link
Ozaltin F, Besbas N, Bakkaloglu A, Gucer S, Topaloglu R, Ozen S, Kale G, Caglar
M. Apoptosis and proliferation in childhood acute proliferative
glomerulonephritis. Pediatr Nephrol. 2005;20:1572-7. PubMed link
Hahn RG, Knox LM, Forman TA. Evaluation of poststreptococcal illness. Am
Fam Physician. 200515;71:1949-54. PubMed link / Free full text
Raff A, Hebert T, Pullman J, Coco M. Crescentic post-streptococcal
glomerulonephritis with nephrotic syndrome in the adult: is aggressive
therapy warranted? Clin Nephrol. 2005;63:375-80. PubMed link
Ferrario F, Rastaldi MP. Histopathological atlas of renal diseases: Acute post-
streptococcal glomerulonephritis. J Nephrol. 2004;17:747-8. PubMed link / Free
full text
[Top]
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