TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS

CONCEPTO
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de la OMS,
considera como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio, variado y
complejo conjunto de desrdenes psicolgicos y conductuales que se originan en
una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido cerebral. Fueron
llamados anteriormente sndromes orgnicos cerebrales.
Esta disfuncin puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades,
lesiones o daos que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o
secundaria, cuando otras enfermedades sistmicas o alteraciones orgnicas
determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios
al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lgicamente, pertenecen a este
grupo, pero por conveniencia taxonmica se les considera en una seccin aparte.
La Asociacin Psiquitrica Americana (USA) en 1994, en su cuarta revisin de los
trastornos mentales (DSM IV), propone que el trmino mental orgnico no sea
usado, pues parecera implicar el concepto errneo de que algunos desrdenes
mentales no incluidos en este grupo, como la esquizofrenia, la psicosis manaca, y
otros, no estaran relacionados con procesos o factores biolgicos.
SINTOMATOLOGA
Se distinguen dos categoras de sntomas:
a) Sntomas bsicos o propios del trastorno. Tales son:
- Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atencin y
desorientacin en todas las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro
intelectual, mengua del juicio y comprensin.
- Alteraciones de la afectividad: prdida del control afectivo, labilidad emocional.
b) Sntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan
al funcionamiento de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales
actuales. Pueden ser:
- Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales
como el aislamiento, la perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. De fallar
este intento de adaptacin pueden presentarse actitudes inadecuadas de
dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros
que suelen llevar a un estado de invalidez.
Sntomas de tipo neurtico; como ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de
tipo psictico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide,
pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatologa se presenta mayormente con
sntomas primarios leves o moderados.

CLASIFICACIN
Atendiendo al tipo de sntomas los T.M.O. pueden diferenciarse en dos grupos
principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las
funciones cognoscitivas (memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del
sensorio (alteraciones de la conciencia y atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las
manifestaciones cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar,
siendo lo ms destacable las alteraciones de la percepcin (alucinaciones), del
contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las emociones
(depresin, euforia ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y
formas del comportamiento.
De un modo ms especfico, la CIE-10 establece las siguientes entidades clnicas:
1. Demencia
2. Delirium
3. Sndrome amnsico
4. Alucinosis orgnica
5. Trastorno catatnico orgnico
6. Trastorno delusivo orgnico
7. Trastorno afectivo orgnico
8. Trastorno de ansiedad orgnico
9. Trastorno disociativo orgnico
10. Trastorno de labilidad emocional orgnico
11. Trastorno cognoscitivo leve
12. Trastorno orgnico de la personalidad y del comportamiento
13. Trastorno mental orgnico o sintomtico sin especificacin
Segn Lipowski, la Demencia y el Delirium, son sndromes con alteracin
simultnea y global de todas las funciones cognoscitivas, aunque no en el mismo
grado, debido a patologa cerebral difusa.
Los sndromes amnsicos, alucinosis y trastorno de la personalidad y del
comportamiento de origen orgnico, pueden ser selectivos o parciales de acuerdo a
la anormalidad o menoscabo psicolgico dominante. La etiologa es ms focal que
difusa y tiene un cierto valor diagnstico de localizacin e implicancia teraputica,
para compensar este defecto circunscrito.
Los sndromes delusivos, afectivos y otros, pueden no tener rasgos evidentes de
organicidad (sntomas primarios), pero se les vincula a un trastorno orgnico por
que la presencia de una enfermedad sistmica, dao o disfuncin cerebral se
relaciona con su inicio, desarrollo y recuperacin. Si desaparece el factor orgnico
desaparece la sintomatologa.
El DSM-IV seala dos grandes grupos de trastorno de causa orgnica:
1. Delirio, demencia, trastornos y otros desrdenes cognitivos, sealando sus
variedades, y
2. Trastornos mentales debidos a un Estado Mdico General
DESCRIPCIN CLNICA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
SEGN LA CIE-10.
1. DEMENCIA
Viejo trmino, antiguamente usado como sinnimo de locura, ahora significa
sndrome adquirido debido a enfermedad del cerebro; usualmente de naturaleza
crnica o progresiva, aunque a veces, reversible. Sin etiologa especfica ni
trastorno obligado de conciencia, hay un dficit ms o menos global y de diverso
grado de las funciones cognoscitivas, que son las que permiten el procesamiento de
la informacin mental mediante la obtencin, almacenamiento, organizacin y
utilizacin del conocimiento intelectual. Este dficit es, a veces, precedido o
acompaado por un deterioro del control emocional y alteraciones en la
personalidad. Puede darse junto a un estado de delirium, aunque en otros casos,
mientras aquel no desaparezca, no debe hacerse diagnstico de demencia.
Los sntomas fundamentales son:
- Prdida global de la capacidad intelectual premrbida, en grado tal que causan
una mengua en el adecuado funcionamiento social y laboral; hay prdida del
pensamiento abstracto (interpretacin concreta de refranes, incapacidad de
establecer similitudes y diferencias), dificultades en la comprensin de palabras y
razonamiento y, adems, reduccin en el flujo de ideas.
- Deterioro de la memoria reciente (incapacidad de registro, almacenamiento y
recuperacin de nueva informacin, por ejemplo, incapacidad de recordar 3 objetos
despus de 5 minutos), el cual tiene gran importancia clnica por ser uno de los
primeros sntomas en aparecer y se manifiesta, usualmente, en olvidos de
nmeros, de direcciones, conversaciones, citas, etc.; posteriormente, en casos
severos, se pierde tambin informacin vinculada al pasado del paciente
(ocupacin, aniversarios familiares, etc.) Estos trastornos llevan a desorientacin,
primero en el tiempo, y posteriormente en el espacio y persona.
- Mengua del juicio y prdida del control de impulsos y emociones, especialmente
cuando hay compromiso de los lbulos frontales, que se expresa en incapacidad
para hacer planes razonables frente a problemas diversos, lenguaje grosero,
bromas y conducta inadecuados; descuido del aspecto personal y del cumplimiento
de normas sociales.
- Cambios en la personalidad, sea con acentuacin de sus rasgos (irritable,
histrinico, compulsivo, etc.) o alteracin de los mismos (de activo y sociable a
retrado y aislado; de meticuloso y ordenado a descuidado, etc.).
- Aunque no hay alteracin de conciencia, existe dificultad en variar el foco de
atencin de un tpico a otro, siendo por tanto difcil atender ms de un estmulo a
la vez, fracasando en la conversacin con varias personas.
- Puede acompaarse de alteraciones de las funciones corticales superiores tales
como afasia, apraxia, agnosia y dificultad constructiva, las que tienen cierto valor
para localizar la disfuncin cerebral.
1.1 Inicio, Curso y Pronstico. Al comienzo o en casos leves, la sintomatologa
se presenta slo en situaciones que requieren un alto rendimiento intelectual y
suelen aparentar un mero estado de fatiga o frustracin que conduce al abandono
de tareas.
En la prctica se considera demencia cuando el trastorno comienza a los 18 ms
aos, aunque tericamente puede comenzar a cualquier edad por lesin de un
cerebro previamente normal. A menor edad, debe diferenciarse del retardo mental.
Rara vez comienza antes de los 40 aos; es ms frecuente a partir de los 60, y ms
an, en la vejez. En los pases desarrollados, con numerosa poblacin anciana, la
incidencia de demencia se est incrementando generando un grave problema de
salud pblica.
La forma de comienzo puede ser brusca, a raz de un paro cardaco, de un
traumatismo encfalo craneano o una encefalitis; con mayor frecuencia es insidiosa
o gradual como en la enfermedad de Alzheimer, enfermedades cerebro vasculares o
hipotiroidismo. La OMS postula el criterio de que para hacer un diagnstico clnico
confiable de demencia, los sntomas y prdidas anteriormente descritos deben
tener por lo menos 6 meses de evolucin.
La intensidad de la sintomatologa clnica no est en relacin directa con el grado de
dao cerebral; los trastornos cognoscitivos pueden, en cierto grado, modificarse y
compensarse. Diversos factores, tales como un buen nivel premrbido de
inteligencia, una buena adaptacin psicosocial, sin estrs, ansiedad o depresin, o
un ambiente motivador y de apoyo, pueden hacer pasar desapercibido un severo
dao cerebral; la aparicin de la sintomatologa, es decir, la descompensacin
cerebral, puede ocurrir luego de una jubilacin, retiro, despojo de bienes,
desamparo u otras situaciones.
El curso puede ser:
- Con frecuencia progresivo e irreversible, sea continuo (enfermedad de Alzheimer)
o escalonado (demencia por mltiples infartos)
- Reversible, mejorando gradualmente en semanas, meses o aos en relacin con
la etiologa y el tratamiento.
- Estacionario
1.2 Etiologa y Clasificacin. Segn la zona de alteracin funcional pueden ser
corticales o subcorticales; y, segn la etiologa, vasculares o no vasculares.
Tomando en cuenta estas 4 condiciones, se puede clasificar todos los tipos de
demencia. Las ms importantes, por su mayor frecuencia son:
a) Enfermedad de Alzheimer. Es una demencia cortical no vascular (ms o
menos un 50% de todas las demencias) cuya etiologa, an no bien comprendida,
lleva a un trastorno degenerativo primario cortical con lesiones histopatolgicas
muy caractersticas, a veces con un factor hereditario importante (las de inicio
precoz y evolucin ms rpida). Se inicia en las edades presenil y senil, y su
frecuencia aumenta en relacin con la edad; su curso es progresivo e irreversible y
lleva a la muerte; al comienzo hay una precoz alteracin del lenguaje (afasia) que
es, quiz, anterior a los trastornos de memoria y al deterioro intelectual; el
diagnstico se har descartando otros tipos de demencia, sean de origen vascular o
asociadas a otras enfermedades sistmicas, intoxicaciones, etc. No tiene
tratamiento especfico.
b) Demencia vascular. Ocupa el segundo lugar en frecuencia. Es una demencia
vascular, cortical y subcortical. Anteriormente se le llam, impropiamente,
arterioesclertica. Para su diagnstico es necesario evidenciar, por exmenes
auxiliares de neuroimagen, un dao cerebrovascular, principalmente mltiples
infartos que comprometen la corteza y tambin la sustancia blanca; por ejemplo,
tromboembolias de las pequeas arterias penetrantes de la cerebral media que van
a los ganglios basales y lbulos frontales y que determinan signos y sntomas
focales neurolgicos. Clnicamente, el inicio es brusco y el deterioro escalonado y
desigual (recuperacin de los episodios iniciales pero acumulacin gradual de dficit
neurolgicos hasta llegar a la demencia) la conciencia de enfermedad y la
capacidad de juicio y personalidad pueden estar relativamente conservadas. Suelen
presentarse, adems: hipertensin arterial y soplos carotdeos; labilidad emocional
y estados depresivos (especialmente si los infartos son ms en el hemisferio
izquierdo y en el lbulo frontal); y episodios transitorios de confusin o de delirium.
Las demencias tipo Alzheimer y la vascular resultan muy difciles de diferenciar slo
por el examen clnico. Ambas entidades pueden coexistir en un mismo paciente.
c) Demencias debidas a otros trastornos mdicos. Pueden comenzar en
cualquier perodo de la vida, pero rara vez en la edad avanzada. Deber,
descartarse las demencias de Alzheimer y vascular as como la existencia de una
depresin mayor. Est asociada temporalmente con el comienzo, exacerbacin o
remisin del trastorno mdico del cual depende y cuya etiologa puede ser debida
a:
- Alteraciones estructurales en el cerebro, focalizadas o difusas, tales como en las
enfermedades de Parkinson, Huntington o Pick, en tumores cerebrales, hematoma
subdural, hidrocfalo de presin normal u otros.
- Infecciones por virus (SIDA) y otras debidas a parasitosis cerebral.
- Abuso de alcohol y drogas.
- Traumatismos encfalocraneanos.
- Otros trastornos mdicos generales, endocrinos, nutricionales, renales o
hepticos.
1.3 Diagnstico diferencial. Se har con el delirium, la esquizofrenia, los
desrdenes afectivos mayores y la pseudodemencia psicgena y depresiva.
Teniendo en consideracin las caractersticas clnicas de estos cuadros, se
diagnosticar demencia slo cuando la severidad del deterioro intelectual interfiera
con un buen funcionamiento social u ocupacional.

2. DELIRIUM
Sndrome transitorio que tiene una duracin de horas o das, mayormente una
semana, rara vez un mes, cuyo sntoma fundamental es un estado de
anublamiento o entorpecimiento de la conciencia, es decir, una dificultad de
identificar y reconocer el entorno, de estar vigilante. Aunque el paciente est
despierto responde a los estmulos en forma inadecuada; como consecuencia hay
desorientacin en el tiempo, lugar, persona, dificultad en fijar la atencin,
mantenerla o cambiarla voluntariamente, siendo fcil la distraccin por estmulos
irrelevantes; hay incapacidad de registro en la memoria reciente, por lo cual,
pasado el sndrome, habr una laguna amnsica de lo sucedido, total o parcial,
segn las fluctuaciones del trastorno. El pensamiento es fragmentado e inconexo
(lenguaje incoherente, embrollado).
Con frecuencia hay psicopatologa accesoria:
- Alteraciones perceptivas del tipo de falsos reconocimientos, ilusiones,
alucinaciones (frecuentemente visuales).
- Interpretacin delusional de la realidad.
- Estados emocionales inadecuados sin control de impulsos; por ejemplo, miedo e
intento de huida creyendo reconocer algn peligro; ira y agresin ante presuntas
amenazas; estados de euforia, depresin, etc.
- Tambin son frecuentes disturbios del ciclo sueo-vigilia, con insomnio en las
noches y agravamiento nocturno del sndrome y somnolencia en el da; pesadillas,
pensamiento oniroide (ensueos en vigilia).
La actividad motora puede ser de hiperactividad (inquietud, agitacin), como
sucede en el delirium tremens por abstinencia alcohlica o en la suspensin brusca
del consumo de barbitricos en un paciente dependiente; otras veces, es
hipoactividad, con apata y somnolencia que puede llegar al estupor; en realidad,
son los polos de un continuum que va de un aumento del "despertar" del sistema
reticular activador a una disminucin del mismo, pero en ambos casos, con
desorganizacin de la actividad cortical y prdida de la claridad de conciencia y de
los procesos de informacin.
Los sntomas neurolgicos son relativamente escasos; puede presentarse
tremor, mioclona, trastornos afsicos y signos autonmicos como taquicardia,
sudoracin, vasocongestin facial, hipertensin arterial, y otros.
2.1 Inicio, Curso y Pronstico. Un delirium puede comenzar con sntomas
prodrmicos de ansiedad, inquietud, hiperestesia sensorial (luz, ruidos), dificultad
para pensar, insomnio. Evoluciona en forma intermitente, es decir, flucta, an en
el mismo da; tpicamente es ms pronunciado en la noche; hay intervalos de
mayor lucidez, durante minutos u horas en que el paciente est ms atento y
vinculado al ambiente.
El pronstico puede ser:
- Recuperacin completa de la funcin premrbida.
- Muerte en relacin a una evolucin negativa de los factores causantes del delirio.
- Transicin hacia la demencia u otro sndrome orgnico, cuando el trastorno
cerebral se hace persistente.
- Rara vez evoluciona hacia otro trastorno psiquitrico no orgnico, como psicosis
paranoide o esquizofrenia.
Para referirse al delirium, algunos autores emplean los trminos Sndrome Cerebral
Agudo, Psicosndrome Agudo, Estado Confusional Agudo, Encefalopata Metablica
(que deben ser considerados como sinnimos).
2.2 Etiologa. Al igual que en otros T.M.O., la etiologa del delirium es
multifactorial (ver Etiopatogenia).
Son factores predisponentes:
- Historia de delirium previo.
- Inmadurez o senilidad del cerebro. (aunque puede presentarse a cualquier edad).
Es ms frecuente en nios y despus de los sesenta aos.
- Antecedentes de lesin cerebral.
- Dependencia a drogas, alcohol o ambos.
Son factores orgnicos causales:
- Intracraneales: epilepsia, alteraciones cerebrales, traumticas, infecciosas,
neoplsicas y vasculares.
- Extracraneales: ingestin y supresin de drogas como el alcohol, tranquilizantes,
hipnticos, agentes psicotrpicos (especialmente anticolinrgicos); muchas drogas
de uso mdico general para el tratamiento de la hipertensin, convulsiones,
parkinson; glucsidos cardacos, cimetidina, insulina, esteroides, y otros;
envenenamiento por monxido de carbono y metales pesados.
- Disfuncin endocrina, hipo o hiperfuncin, de las glndulas pituitaria, pncreas,
adrenal, paratiroides, tiroides.
- Enfermedades no endocrinas, del hgado (encefalopata heptica), renales y del
tracto urinario (encefalopata urmica), pulmonares (hipoxia), del sistema
cardiovascular (fallas cardacas, arritmias, hipotensin).
Dficit de tiamina.
- Infecciones sistmicas con fiebre y sepsis.
- Desequilibrio electroltico de cualquier causa.
- Estado post operatorio.


2.3 Diagnstico diferencial. Se har con los estados psicticos, que
frecuentemente presentan sintomatologa similar. Delirium y psicosis pueden
coexistir en un mismo paciente, y es necesario insistir en la bsqueda de los
sntomas primarios. Tambin un desorden disociativo puede simular delirium, pero
en el examen psicolgico y psicopatolgico siempre se detectan inconsistencias que
orientan el diagnstico. Un EEG normal excluye el delirium.
Lipowsky cree til reconocer un sndrome intermedio entre la demencia y el
delirium, el ESTADO AMNSICO CONFUSIONAL SUBAGUDO, en el cual, en
ausencia de anublamiento de la conciencia o slo con un compromiso moderado de
la misma, ocurre una constelacin global de dficit cognoscitivo que, no obstante su
comienzo insidioso y curso continuo, es potencialmente reversible. Basados en
estas caractersticas, algunos autores la han denominado demencia reversible
(ver captulo de psicogeriatra). Este sndrome se presenta con mayor frecuencia
despus de trastornos cerebrales agudos tales como traumatismo encfalo
craneano, hemorragia subaracnoidea, encefalitis o en aquellos de forma insidiosa y
crnica como complicaciones de la anemia perniciosa, lesiones expansivas
intracraneales de crecimiento lento, hipotiroidismo, hidrocfalo de presin normal,
enfermedades hepticas o renales, intoxicacin crnica por barbitricos, bromuros
o plomo, etc.
3. SNDROME AMNSICO ORGNICO
Es un trastorno selectivo o circunscrito a las funciones de la memoria reciente y
remota, con un grado variable de severidad. No hay alteracin del estado de
conciencia (delirium) ni deterioro intelectual (demencia).
El trastorno de la memoria reciente o de corto plazo determina marcada
incapacidad para aprender nueva informacin (despus de unos minutos se olvida
un nombre y una direccin, una oracin o secuencia de pares de palabras); no se
recuerdan hechos comunes y corrientes sucedidos en el transcurso de das y
semanas (amnesia antergrada). Como consecuencia, hay desorientacin en el
tiempo.
La alteracin de la memoria remota o de largo plazo impide el recuerdo de lo
aprendido en el pasado (amnesia retrgrada), se olvidan acontecimientos
personales, familiares, histricos; sin embargo, se recuerda mejor lo ms antiguo,
y la extensin temporal del perodo amnsico disminuye cuando el proceso
patolgico subyacente tiende a recuperarse.
La memoria inmediata o de fijacin (repeticin de dgitos) est conservada. Hay
un sntoma asociado frecuente: la confabulacin o falsificacin del recuerdo, que
consiste en recordar como verdicos, datos incorrectos, relatos de acontecimientos
no sucedidos, a veces fantasas obviamente falsas. La confabulacin suele ser
transitoria y evoluciona en forma diferente a la amnesia (se ha sugerido para este
sntoma una disfuncin del lbulo frontal). Tambin se puede presentar prdida del
insight (comprensin) del marcado dficit de memoria que el paciente trata de
minimizar, racionalizar y an negar. El afecto suele ser superficial, o mostrar apata
y prdida de la iniciativa.
3.1 Inicio, Curso y Pronstico. Varan segn la causa del trastorno; la
enfermedad puede ser transitoria, con recuperacin total o parcial, o persistente,
irreversible y an de curso progresivo.
3.2 Etiologa. Este sndrome es causado por un dao o disfuncin focal del
sustrato orgnico de la memoria: sistema hipotalmico-dienceflico o la porcin
medial del lbulo temporal (cuerpos mamilares, frnix, hipocampo). Los agentes
patgenos pueden ser: deficiencia de tiamina, frecuente en el alcoholismo crnico
(acompaado de neuropata perifrica constituye el sndrome de Korsakov),
enfermedades que comprometan bilateralmente al hipocampo (a menudo
postencefalitis, meningitis tuberculosa, trauma cerebral, infarto de la regin
temporal por trombosis o embolias), anoxia cerebral (intento de ahorcamiento,
paro cardaco, complicaciones anestsicas, intoxicaciones por CO2, hemorragias
subaracnoidas, etc.). Un sndrome amnsico de lenta evolucin puede sugerir un
tumor cerebral o enfermedad de Alzheimer.
3.3 Diagnstico diferencial. El sndrome amnsico debe diferenciarse de los
trastornos psicgenos de la memoria (estados disociativos de amnesia y fuga),
caracterizados por slo amnesia retrgrada con cierta prdida de la identidad
personal y desencadenados por conflictos emocionales.
4. ALUCINOSIS ORGNICA
Trastorno con sintomatologa nica y fundamental de alucinaciones, ya sea
auditivas, visuales, tctiles u olfatorias, causado por un factor orgnico especfico.
Su evolucin es recurrente o persistente. No se diagnosticar alucinosis orgnica
cuando haya un estado de delirium, demencia, esquizofrenia o trastorno afectivo
mayor. El sndrome se considera psictico cuando hay conviccin de que las
alucinaciones son reales e influyen en el comportamiento del sujeto; y, no
psictico, cuando hay conciencia de que son causadas por un mal funcionamiento
cerebral. Puede haber fluctuaciones entre ambas situaciones.
La alucinosis puede presentarse en alteraciones de los rganos sensoriales, como
cataratas bilaterales, glaucoma y otoesclerosis, generalmente ya tratadas y con una
enfermedad cerebral concomitante; suelen ser crnicas, pero sern de breve
duracin si son consecuencia de un trastorno sensorial pasajero. Las alucinaciones
auditivas, son las ms frecuentes; se presentan en el alcoholismo crnico
(alucinosis alcohlica). Las alucinaciones visuales pueden presentarse en lesiones
cerebrales focales de la regin cortical (parieto-occipital) derecha, en tumores del
nervio ptico y del quiasma; por abuso de alucingenos (LSD, mescalina), junto a
distorsiones de la imagen corporal y sinestesias; por efecto txico de medicamentos
como la levodopa, propanolol, efedrina, cocana, anfetamina, etc.; en
enfermedades como la migraa y arteritis temporal. Las alucinaciones visuales
pueden estructurarse en forma de escenas con pequeas figuras humanas
(liliputienses) o de animales. Las alucinaciones tctiles son menos frecuentes. En la
epilepsia llamada del lbulo temporal, las alucinaciones auditivas, visuales o ambas
pueden ser lo ms destacado, y ser paroxsticas (como parte de un ictus) con cierto
grado de compromiso de conciencia.
El curso y pronstico depende de la patologa cerebral subyacente; puede durar
das o semanas o tener un curso crnico.
El diagnstico diferencial se har con el delirium, la demencia, el sndrome
delusional orgnico, la esquizofrenia, los trastornos disociativos, los sndromes
afectivos en los cuales con frecuencia hay sntomas alucinatorios. Hay que tener en
cuenta las caractersticas especficas de estos cuadros, y que en la alucinosis
orgnica siempre debe encontrarse datos clnicos o auxiliares de dao orgnico
cerebral.


5. TRASTORNO CATATNICO ORGNICO
Presenta leves alteraciones en el rea cognitiva, siendo lo ms caracterstico la
presencia de sndromes catatoniformes (estupor, agitacin, estereotipias,
negativismo). Las encefalitis y las intoxicaciones con monxido de carbono son los
factores etiolgicos ms frecuentes en este trastorno.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la esquizofrenia catatnica en la que
no suelen encontrarse trastornos cognitivos ni enfermedades orgnicas
concomitantes.
6. TRASTORNO DELUSIVO ORGNICO (esquizofreniforme)
Se caracteriza por el predominio de delusiones, generalmente de contenido
paranoide, sin compromiso de conciencia y con evidencia de factores orgnicos.
Como sntomas secundarios puede observarse (no siempre) moderada alteracin de
la cognicin, manifestaciones esquizofreniformes como perplejidad, excentricidad
en el vestir y lenguaje incoherente; adems, anormalidades psicomotoras como
hiperactividad o apata, conducta ritualista o estereotipada. Si el sndrome es
causado por el uso de sustancias qumicas como las anfetaminas, las delusiones
pueden ser sistematizadas. Se observa tambin en enfermedades generales que
afectan el SNC, tales como en la epilepsia del lbulo temporal, Corea de Huntington
y lesiones del hemisferio no dominante. La aparicin de un cuadro delusivo que por
primera vez debuta en la edad media de la vida, impone descartar casualidad
orgnica cerebral.
El diagnstico diferencial se har con la esquizofrenia paranoide y con los
estados paranoides no orgnicos, en base a la historia clnica, las pruebas
psicolgicas, y otros exmenes auxiliares que puedan evidenciar un factor orgnico
especfico.
7. TRASTORNO AFECTIVO ORGNICO
Trastorno caracterizado por variaciones del estado de nimo, ya sea depresin o
mana, motivado por factores orgnicos cerebrales. No hay demencia, delirio,
alucinosis ni delusiones. De intensidad variable, puede llegar a tener
manifestaciones psicticas moderadas o severas. A veces, es difcil diferenciarlo de
un episodio afectivo mayor. Pueden asociarse, ocasionalmente, alucinaciones y
delusiones.
Se suele presentar:
- En un nmero apreciable de enfermedades generales que actan como agentes
etiolgicos de cuadros depresivos o manacos: hipotiroidismo, Sndrome de
Cushing, Sndrome de Addison, hepatitis, anemia, desnutricin, carcinoma,
procesos infecciosos generales como tifoidea o tuberculosis; tambin en trastornos
cerebrovasculares.
- Por uso de medicamentos: reserpina, clonidina, metildopa, cortisona,
anfetamnicos, antidepresivos tricclicos, IMAOS, ansiolticos, fenotiazinas y otros
antipsicticos.
- Por uso de sustancias psicoactivas. En nuestro medio: pasta bsica de cocana,
cannabis, clorhidrato de cocana, inhalantes, alcohol, y alucingenos.
Los sntomas afectivos se explican como una respuesta psicopatolgica producida
por la interferencia directa de los procesos bioqumicos y neurofisiolgicos que
regulan el estado de nimo.
El diagnstico diferencial se hace con los otros trastornos afectivos, en base a la
historia clnica y a la evidencia del factor orgnico especfico.
8. TRASTORNO DE ANSIEDAD ORGNICO
El cuadro es similar al de Trastorno de Pnico o de Angustia Generalizada pero en
este caso la sintomatologa es causada por un factor orgnico especfico que debe
determinarse. El diagnstico no se har en estado de Delirium. Generalmente se
debe a factores endocrinos o uso de sustancias psicoactivas; por ejemplo, hipo o
hipertiroidismo, feocromocitoma, hipoglicemia o hipercortisolismo, intoxicacin por
drogas estimulantes, alcohol o tranquilizantes; tumores cerebrales localizados en la
zona del tercer ventrculo o cercanos a l y en epilepsia de origen dienceflico.
Otras causas pueden deberse a embolia pulmonar, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, intolerancia a la aspirina, enfermedad del colgeno y
brucelosis. Deficiencia de B12, enfermedad desmielinizante e intoxicacin por
metales pesados, son causas menos probables de cursar con angustia como nico
sntoma, pero tal eventualidad puede ocurrir.
El diagnstico diferencial se har con los Trastornos de Angustia o de Pnico
verdaderos, tan frecuentes en psiquiatra pero que no reconocen una etiologa
orgnica.
9. TRASTORNO DISOCIATIVO ORGNICO
Presenta diversas disfunciones cognoscitivas, entre las cuales destaca la prdida
parcial o completa de la integracin normal entre ciertos recuerdos del pasado y la
conciencia de la propia identidad, de manera que la informacin que se recibe no se
integra al resto de la experiencia. Suele presentarse en conexin etiolgica con los
ms diversos trastornos mdicos (intoxicaciones, traumas, tumores, etc.).
Se debe hacer el diagnstico diferencial con el trastorno disociativo, siendo un
dato importante la personalidad premrbida y la presencia o ausencia de
enfermedad orgnica.
10. TRASTORNO DE LABILIDAD EMOCIONAL ORGANICO
Se trata de un estado caracterizado por labilidad emocional persistente y
fatigabilidad; se presenta con mayor frecuencia en la enfermedad vsculocerebral.
11. TRASTORNO COGNOSCITIVO LEVE
Se caracteriza por una disminucin del rendimiento cognoscitivo que puede incluir
deterioro de la memoria, dificultad de aprendizaje y de concentracin; este
trastorno puede preceder, acompaar o suceder a infecciones o trastornos
somticos cerebrales o sistmicos muy diversos


12. TRASTORNO ORGNICO DE LA PERSONALIDAD Y DEL
COMPORTAMIENTO
Es el conjunto de alteraciones o cambios de los rasgos de la personalidad que
pueden seguir o acompaar a una enfermedad, dao, o disfuncin cerebral, a
menudo focal. No diagnosticar este sndrome es uno de los errores ms serios
cometidos por un psiquiatra.
Los cambios observables son:
Alteracin en la expresin de emociones (deficiente o excesiva). Se presenta
labilidad emocional, estados de euforia y jocosidad que pueden pasar bruscamente
a la apata y crisis de llanto o irritabilidad y, aun, explosiones de clera y agresin;
stos suelen ser motivados por estmulos mnimos. Hay cierto grado de
desinhibicin de impulsos y satisfaccin de necesidades sin importar las normas
sociales establecidas (robos, requerimientos sexuales inapropiados, voracidad al
comer, descuido de la presencia e higiene personal, etc.). Algunos suelen tener
poca motivacin e iniciativa para comenzar y completar acciones. Los defectos
cognitivos son casi exclusivos en el rea de la planificacin de las propias acciones
con incapacidad de valorar sus probables consecuencias personales y sociales. Las
diferentes alteraciones de personalidad estn en relacin con la localizacin y tipo
de patologa cerebral.
En relacin con factores etiolgicos se ha descrito los dos siguientes sndromes:
- Sndrome postencefaltico. Despus de una encefalitis de origen vrico o
bacteriano, puede quedar una sintomatologa residual de trastornos del
comportamiento, muy variables y en relacin con la edad del sujeto al momento de
la infeccin. A menudo es reversible.
- Sndrome postconmocional. Se presenta despus de un traumatismo encfalo-
craneano que generalmente ha producido prdida de conciencia. La sintomatologa,
muy variada, incluye cefalea, mareo (sin vrtigo), irritabilidad, cansancio, baja del
rendimiento intelectual, deterioro de memoria, poca tolerancia al stress emocional.
Los factores psicolgicos son muy importantes para determinar estados de
ansiedad, depresin e hipocondra.
El curso y pronstico de los trastornos orgnicos de personalidad depende de la
etiologa; si es transitoria (drogas u otras sustancias) o si es persistente,
secundara a dao estructural del cerebro.
El diagnstico diferencial se hace con los desrdenes primarios de la
personalidad, el sndrome delusional orgnico y los desrdenes afectivos, en base a
la historia clnica, las caractersticas del cuadro y, especficamente, por la evidencia
de organicidad.
El DSM IV distingue los siguientes tipos de trastornos orgnicos de la personalidad:
- Lbil, caracterizado por labilidad emocional.
- Desinhibido, con gran dificultad en el control de impulsos.
- Agresivo, con predominio de las pulsiones agresivas.
- Aptico, con una marcada indiferencia y apata.
- Paranoide, con desconfianza, suspicacia e ideacin delusiva.
- Tipo mixto, en la que se combinan los caracteres anteriores.
- Otro tipo, cuando se manifiestan otras caractersticas.
ETIOPATOGENIA DE LOS TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS.
Lipowski considera que la compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la
estrecha interaccin de mltiples factores inherentes a:
1. La causa orgnica o agente
2. El paciente o husped y
3. El ambiente externo
1. LA CAUSA ORGNICA
Es el agente que causa disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o
ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de
accin debemos tomar en cuenta:
1.1 Grado de fuerza. Se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del
agente: as, el mayor grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la
mayor severidad de un traumatismo encfalo craneano, aumentarn la probabilidad
de disfuncin cerebral.
1.2 Simultaneidad de varios factores patgenos. Tal como sucede en
quemaduras severas, ciruga, infecciones, etc. As, por ejemplo, en el delirium
postquirrgico, se anan los factores de estrs por la intervencin, dolor
postoperatorio, insomnio, medicacin antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin,
fiebre y prdida sangunea. Factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del Ph
sanguneo potencian su efectividad y pueden causar un sndrome de delirio. En un
anciano, un infarto cardaco causa hipotensin arterial que lleva a un estado de
delirium en un 13% de casos.
1.3 Extensin o amplitud del compromiso cerebral. El dao o disfuncin
cerebral puede ser:
a). De tipo global o generalizado, tal como en la insuficiencia metablica cerebral
por dficit en el aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros substratos
esenciales; o en las encefalopatas metablicas de origen heptico, renal,
pulmonar, etc.; o en los trastornos estructurales generalizados, sean degenerativos
o vasculares y que causan los sndromes de delirium, estado confusional y/o
demencia.
b). De tipo localizado o selectivo; as, la accin sobre la regin reticular del tallo
cerebral causa entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen
afinidad especfica por el sistema lmbico; el LSD 25 produce una hipersincrona en
el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas provocando un
sndrome amnsico.
1.4 Modo de accin. Si la alteracin es repentina e intensa (crisis hipertensiva,
hipoglicmica, hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una neoplasia
maligna), se puede producir grados variables de entorpecimiento de conciencia,
delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado (crecimiento de un
tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin crnica con barbitricos o
monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa, deficiencia
nutricional prolongada, procesos degenerativos del sistema nervioso central) o si
los trastornos patolgicos se repiten a menudo (traumatismos ceflicos en
boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar una
psicopatologa de inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a
veces irreversible. Si el trastorno patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro
cardaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico estacionario, sea global
o selectivo, que salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una
buena adaptacin y competencia. La patologa de un curso irregular como en los
cuadros cerebro vasculares, resulta incierta e impredecible y en los estados iniciales
puede dar lugar a depresiones severas y/o ansiedad, a veces con tendencias
suicidas. Pueden, adems, presentarse sntomas psicticos.
2. FACTOR HUSPED
Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como:
2.1 Edad. El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad
del paciente. En un nio, adolescente, o adulto joven frente a un TEC, tumor
cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes las manifestaciones de tipo
delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos
irreversibles, moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit
cognoscitivos circunscritos ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre los
40 y 60 aos se incrementa la tendencia a la patologa crnica cerebral
acompaada o no de trastorno cognoscitivo. Es una regla dictada por la experiencia
clnica considerar que toda persona con ms de 40 aos, que presenta un cambio
de personalidad, tiene algn tipo de enfermedad cerebral, primaria o secundaria, de
inicio reciente, a menos que se demuestre lo contrario. Despus de los 60 aos, en
que es comn un grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente
que en relacin con factores orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones
cognitivas que no se produciran con un cerebro normal. Infecciones respiratorias,
urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un
anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede
convertirse en dficit permanente.
2.2 Grado de vulnerabilidad personal. Los mismos factores orgnicos o de
estrs psicosocial, en personas de la misma edad, determinan diferentes tipos y
severidad de respuestas patolgicas segn la susceptibilidad de la persona afecta,
lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o a factores adquiridos
neurofisiolgicos o psicolgicos; son ejemplos, la conducta agresiva en casos de
embriaguez patolgica en personas con dao del lbulo temporal por TEC; los
estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas de digoxina,
antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis
desencadenados por la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas
dependientes.
2.3 Factores de Personalidad. Es evidente que muchas personas tienen una
predisposicin psicolgica permanente para responder con sintomatologa
cognoscitiva o psictica a una amplia variedad de factores que deterioran el normal
funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad que parece
tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo perceptivo
cognitivo y a sntomas de ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de
defensa del ego.
2.4 Patologa orgnica preexistente. El antecedente de dao cerebral de
cualquier origen predispone al delirium; igualmente, la presencia de enfermedades
sistmicas crnicas renales, cardiovasculares, autoinmunes, hepticas o
pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La
deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium,
especialmente en ancianos.
3. FACTOR AMBIENTE
El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de
contactos interpersonales), poca familiaridad con el medio circundante
(hospitalizacin, cambio de casa, por ejemplo) puede causar algn grado de
deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente
proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la ms
vulnerable a estas influencias ambientales que pueden facilitar el comienzo de un
delirium o agravarlo.
DIAGNSTICO
Los trastornos mentales orgnicos deben ser diagnsticados en clnica, con un
amplio conocimiento de su complejidad real y en forma sistemtica, es decir,
siguiendo rboles de decisiones diagnsticas. Es necesario, a veces, el trabajo
conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo y, quiz, del
neurocirujano. El diagnstico tiene dos etapas:
1. Diagnstico Sindrmico
Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los sndromes
psicopatolgicos de causa orgnica descritos, siguiendo los criterios diagnsticos
establecidos para cada caso, considerando no slo el agrupamiento de sntomas y
signos especficos, sino su forma de inicio, curso y evolucin en el tiempo y su
respuesta teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con
entidades clnicas que tengan sintomatologa similar.
2. Diagnstico Etiolgico
El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal; as, por
ejemplo, en el delirium se pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o
metablica; en la demencia, alteraciones en la estructura cerebral; y, en los
sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una
patologa ms o menos localizada. No hay una relacin especfica entre un
determinado factor etiolgico y el tipo de sndrome resultante. Este puede ser la va
final comn de diversas etiologas, por ejemplo, un delirium puede ser causado por
una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y
a la vez, un mismo factor etiolgico (por ejemplo un tumor) puede causar diversos
sndromes, como delirium, demencia, sndrome amnsico, alucinosis, trastornos de
personalidad, etc.
Debe considerarse:
2.1 Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo,
consumo de drogas, barbitricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro
cardaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metablicas (diabetes,
hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc.
2.2 Estudio clnico. Comprende: examen mdico general, examen neurolgico,
que debe incluir la bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y
otros que son muy sugerentes de alteracin cerebral difusa bilateral; examen
mental; cuando sea necesario, examen neuropsicolgico, especialmente de las
funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia, y otras).
2.3 Exmenes auxiliares.
a). Exmenes de laboratorio: hematolgico, bioqumica sangunea, dosaje de
hormonas, lquido cfalorraquideo, etc. como ayuda al diagnstico de procesos
mdicos subyacentes.
b). Electroencefalografa, convencional o computarizada, de gran ayuda para
distinguir entre delirium (fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras
psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la demencia, el EEG presenta
alteraciones precoces pero inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia
depresiva; un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy
ligera alteracin, nos orienta a una enfermedad de Alzheimer.
c). Exmenes radiolgicos. La radiografa simple de crneo da signos valiosos
slo en muy contados casos. La tomografa axial cerebral computarizada
(TAC), simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda a encontrar lesiones
cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de
un paciente sugiere: 1) anormalidad focal en el examen neurolgico, 2) EEG con
anormalidad focal o generalizada, 3) demencia, 4) estado confusional persistente
inexplicable, 5) convulsiones, 6) historia de ataques de rabia o conducta agresiva,
7) pruebas psicolgicas que denotan organicidad, 8) historia poco comn de
cefalea.
- Imagen por resonancia magntica. Ahora ms usada que la TAC, con ms o
menos iguales indicaciones, es el mtodo ideal para evaluacin del S.N., tiene la
ventaja de no someter al paciente a radiacin y da una imagen de mejor definicin
y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el diagnstico de hemorragias e
infartos cerebrales, an pequeos y multifocales, quistes, etc.
- Las pruebas psicolgicas. Se emplear aquellas que permiten detectar
organicidad. No hacen el diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles el de
Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente ciertos dibujos); el de Benton,
similar pero con intervencin de la memoria visual; en la prueba de inteligencia de
Weschler, la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del cociente
intelectual.
- Otros exmenes del cerebro, como el estudio poligrfico del sueo de inters
en diagnstico diferencial (por ej. una demencia se inicia con marcada disminucin
de la densidad del REM, mientras en la depresin hay gran aumento). Actualmente
existe (aunque an no en el Per) nueva tecnologa para visualizar la dinmica del
funcionamiento cerebral mediante la inyeccin de sustancias marcadas, glucosa,
oxgeno, etc., como el PET (Tomografa por emisin de Positrones)


TRATAMIENTO
El inters creciente por el tratamiento de los T.M.O. est estrechamente vinculado
al progreso en el conocimiento de los factores etiolgicos. Un enfoque total del
problema de los TMO supone tomar en consideracin lo siguiente:
a) Prevencin Primaria. Tendiente a impedir la accin de los agentes causales
sobre el S.N.C., tanto por educacin de la comunidad cuanto por el empleo de
acciones especficas que eviten la intoxicacin, infeccin, traumatismo,
desnutricin, etc. Son un ejemplo, la prevencin de la demencia por mltiples
infartos, que en un 75% de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la
hipertensin arterial y, tambin, el control de otros factores de riesgo que pueden
evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes, enfermedades cardacas
y alcoholismo. La prevencin del delirium tremens en alcohlicos crnicos,
mediante el uso de benzodiazepinas o neurolpticos en los periodos de disminucin
o supresin del alcohol, ya que slo en estas circunstancias se presenta el delirium.
b) Prevencin Secundaria. Referida al diagnstico precoz de los diferentes
trastornos orgnicos enunciados y a su tratamiento adecuado e inmediato, segn
sea el caso. Se puede diferenciar dos tipos de tratamiento:
- Etiolgico o especfico, referido al tratamiento, en cuanto sea posible, de los
procesos patolgicos primarios causales mediante el empleo de tcnicas mdicas o
quirrgicas apropiadas. En la demencia, que siempre es un proceso patolgico y no
un "achaque de la vejez", hay un 10 a 15% de casos tratables, potencialmente
reversibles, (meningeomas, tumores, hematoma subdural, carencia de B12,
intoxicacin farmacolgica, disfuncin tiroidea, hidrocefalia, meningoencefalitis
subagudas, etc.). Los casos de seudodemencia depresiva se benefician con un
adecuado tratamiento antidepresivo. En el delirium es bsico encontrar y tratar la
causa mdica subyacente (enfermedades, intoxicaciones, infecciones, etc.)
- Inespecfico, de otros factores, sintomticos, de comportamiento y ambientales.
En la demencia, por ejemplo, tratndose de un trastorno mayormente crnico, al
lado del tratamiento mdico general y de otros sntomas psiquitricos accesorios
que puedan presentarse, es necesario conformar un equipo profesional-familiar
para ensear la comprensin de la enfermedad y definir los cuidados del paciente,
considerando adems los problemas psicosociales. En el delirium, por ejemplo, es
necesario cuidar un buen balance de lquidos y electrolitos, la nutricin, etc.; tratar
con psicofrmacos los estados de agitacin, delusiones, alucinaciones, etc. (con
frecuencia benzodiazepinas, haloperidol, con pocos efectos cardiovasculares); crear
un ambiente sencillo, sin exceso ni privacin de estmulos sensoriales (luz, ruido,
etc.), con personas cercanas al paciente para que lo orienten constantemente y lo
cuiden de accidentes y otras complicaciones.
c) Prevencin Terciaria. Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica.
Se evaluar la personalidad premrbida y el grado en que los trastornos
neuropatolgicos y psicopatolgicos han determinado prdida de capacidades,
fijndose una estrategia que utilice los recursos personales y sociales an
disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y
lograr, hasta donde sea posible, una readaptacin a la vida familiar, ocupacional y
social.