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TEMA: MIOPATIAS

ENFERMEDADES METABLICAS
Qu son? Las enfermedades metablicas o errores congnitos del metabolismo, son un grupo
numeroso de enfermedades hereditarias, cada una producida por el bloqueo de alguna va
metablica en el organismo. El efecto de estas alteraciones varia segn la va afectada y la
severidad del bloqueo. Tanto los efectos txicos de las sustancias acumuladas, como la deficiencia
de los productos, son los principales responsables de las manifestaciones clnicas. La mayora de
ellas se hereda de forma autosmica recesiva (ambos padres portadores sin sntomas), algunas de
forma recesiva ligada al cromosoma X (madre portadora) y otras con una herencia especial
llamada materna (mitocondrial)
CARACTERISTICAS DE LAS CONTRACTURAS
Se producen de forma espontnea e inconsciente.
La contraccin es permanente. El msculo no se relaja y queda contraido.
A diferencia de la contraccin voluntaria del msculo, es dolorosa.
HIPOTONIA
Perdida del tono muscular. El trmino de hipotona se utiliza para denotar la falta de preparacin
para la accin encontrada en los msculos cuando hay alteraciones en ciertas reas del mbito
extrapiramidal del SNC. En este caso, la influencia excitatoria ejercida por el sistema piramidal
sobre los grupos de motoneuronas disminuye y como resultado los msculos presentan reduccin
de su sensibilidad al estiramiento.Existen dos tipos de hipotona la paraltica y la no paraltica. En
la primera la falta de adinmia o motilidad es su rasgo caracterstico pasando la hipotona a
segundo plano, en la segunda la motilidad estara en buen grado conservada prevaleciendo la
hipotona.
ATROFIA
La atrofia muscular se refiere a la disminucin del tamao del msculo esqueltico, y
consecuentemente de la fuerza muscular. Consiste en una disminucin importante del tamao de
la clula y del rgano del que forma parte, debido a la prdida de masa celular. Las clulas
atrficas muestran una disminucin de la funcin pero no estn muertas.

CARACTERISTICAS DE LA HIDROTERAPIA
La flotacin y la ingravidez que tienen lugar en el agua, combinadas con la resistencia,
originada por el movimiento en la misma, ayudan a mejorar el tono muscular.
La propiedad trmica del agua (temperatura alrededor de los 34-36) provoca una
disminucin de la espasticidad (hipertona patolgica presente en muchas trastornos
neurolgicos) con su consecuente mejora de la movilidad y flexibilidad articular.
El continuo cambio dinmico presente en un entorno acutico aumenta el conocimiento
del cuerpo (propiocepcin), lo que puede mejorar el control motor por ejemplo al
caminar.
El trabajo en agua permite una mayor facilidad a la hora de llevar a cabo las sesiones de
rehabilitacin, dado que el fisioterapeuta no tiene que movilizar tanto peso como en
entornos fuera del agua. Esto nos permite un trabajo ms intenso, con un mayor nmero
de repeticiones y un tratamiento sin riesgos de golpes ni cadas.
Los movimientos presentes en un medio acutico son ms lentos y predecibles, lo que
provoca un aumento del tiempo de respuesta, proporcionando una mayor
retroalimentacin sensorio-motriz.
El medio acutico proporciona mayor equilibrio, estabilidad y coordinacin facilitando
posturas como la bipedestacin (puesta en pie), posiciones que frente a la gravedad no
podran ser posibles por la existencia de determinadas secuelas (hipotona, espasticidad,
etc.) proporcionando con ello beneficios como el aumento de cargas en los miembros
inferiores, alineacin de la columna, disminucin del dolor, etc.
La propia inmersin en agua provoca una disminucin del peso corporal del paciente, lo
que conlleva a la realizacin de movimientos de manera ms fcil, y elimina la presencia
de elementos que impidan el libre movimiento, tales como ropa, zapatos, etc.
Por lo tanto podemos concluir que la hidroterapia, dadas sus propiedades y sus mltiples
beneficios, es un complemento teraputico importante en toda rehabilitacin de
personas con algn trastorno neurolgico, logrando en muchas ocasiones efectos que en
la sala de fisioterapia seran mucho ms difcil y tardos.










TEMA: DISTROFIAS MUSCULARES
MIOTONIA
Se define como tal a la contraccin prolongada e indolora de ciertos msculos que ocurre luego de
una breve estimulacin mecnica (miotona de percusin) y que tambin se expresa como un
retardo en la relajacin despus de una contraccin voluntaria (miotona de accin). Clsicamente
la miotona mejora con el ejercicio muscular, sin embargo, tambin existe la miotona paradojal
(paramiotona) que se agrava con las contracciones musculares repetitivas. La miotona puede
afectar a todos los grupos musculares, sin embargo el patrn de los msculos afectados puede
variar dependiendo del trastorno especfico involucrado. Puede ser adquirida o heredada, y la
causa reside en una anomala de la membrana muscular. En concreto, los canales de iones.
DISTROFIA
La distrofia muscular se refiere a un grupo de ms de 30 enfermedades genticas que producen
debilidad de los msculos estriados, que son los que producen los movimientos voluntarios del
cuerpo humano. Se caracterizan por debilidad muscular y alteraciones en las protenas musculares
que ocasionan la muerte de las clulas que componen este tejido. Aunque en el caso de estos
desordenes an no estn identificadas todas las ubicaciones del gen anormal, se considera que
todos producen deformidades estructurales en el msculo, que evitan que este se contraiga y
relaje normalmente. En esencia una fibra muscular tiene un sistema perfectamente sincronizado,
donde varios iones, como el calcio, el magnesio y el potasio fluyen hacia y desde las clulas
musculares a travs de las protenas en la membrana. Cualquier anormalidad de este proceso
puede traer como resultado una disfuncin significativa y una importante afeccin a la salud de las
fibras y clulas musculares.
DISTROFINA
La distrofina es un componente esencial del msculo esqueltico, En la clula muscular la
distrofina conecta el citoesqueleto de actina con la matriz extracelular a travs de la membrana
plasmtica. parece tener una funcin estructural constituyendo una unin elstica entra las fibras
de actina del citoesqueleto y la matriz extracelular que permite disipar la fuerza contrctil. La
ausencia de distrofina resulta en fragilidad de la membrana y tendencia al dao mecnico del
sarcolema durante la contraccin muscular. La falta de distrofina tambin causa la
desestabilizacin del complejo de glicoprotenas asociadas a distrofina y conduce a la necrosis de
las miofibrillas por mecanismos an no bien entendidos. Tambin participa en la regulacin de
otros procesos a travs de su relacin con algunas protenas que forman parte del complejo de
glicoprotenas asociadas a distrofina que estn involucradas en cascadas de sealizacin. Esto
aade complejidad a la funcin de la distrofina y probablemente est en la raz de algunos
sntomas no entendidos en los pacientes con la distrofina alterada.


HIPERTROFIA
Crecimiento en tamao de las clulas musculares, lo que supone un aumento de tamao de las
fibras musculares y por lo tanto del msculo. Tcnicamente es el crecimiento de las clulas
musculares sin que exista una divisin celular, el msculo sometido a este cambio ofrece por igual
una mejor respuesta a la carga.
Hay dos tipos diferentes de hipertrofia muscular: Sarcoplsmica y Miofibrilar.
Durante la hipertrofia sarcoplsmica, el volumen de lquido sarcoplsmico en los aumenta en la
clula muscular sin aumentar acompaando a la fuerza muscular. Durante la hipertrofia
miofibrilar, la actina y la miosina (protenas contrctiles) aumentan en nmero y aaden as fuerza
muscular, adems de volumen.
GEN RECESIVO
Gentica el trmino gen recesivo es aplicado al miembro de un par alelco imposibilitado de
manifestarse cuando el alelo dominante est presente. Para que este alelo se observe en el
fenotipo el organismo debe poseer dos copias del mismo
Ejemplo: Si ambos padres tienen el pelo lacio ellos aportaran cada uno un gen para pelo lacio por
los tantos los hijos tendrn el pelo lacio.
SIGNO GOWERT POSITIVO
El signo o maniobra de Gowers es caracteristico de las distrofias musculares, dentro de estas de la
Distrofia muscular de Duchenne (DMD) debido a que es de las mas frecuentes. El signo lo que
muestra es la debilidad en los miembros inferiores, en este caso se evidencia en que el paciente
debe treparse sobre si mismo para levantarse.Utiliza los brazos para empujarse a una posicin
erecta de estar tendido moviendo sus manos arriba de los muslos.
CARACTERISTICAS DEL GEN X








TEMA: SINDROME DE DOWN
MACROGLOSIA
La macroglosia es un trastorno en el que la lengua es ms grande de lo normal (en posicin de
reposo protruye ms all del reborde alveolar), generalmente debido a un aumento en la cantidad
de tejido.Se observa un agrandamiento de la lengua que adquiere aspecto festoneado y un forma
ancha y plana; mordida abierta (anterior o posterior); como la lengua llena la cavidad oral, a travs
de lamordida abierta anterior, ella se ubica entre los dientes en reposo.Se presentan dificultades
para articular fonemas principalmente alveolares y labiodentales, as como para comer y deglutir,
inestabilidad en la mecnica ortodncica o procedimientos quirrgicos. Puede haber
obstrucciones de la va area como apnea obstructiva del sueo o de la orofaringe, lo que puede
conducir a hipoventilacin alveolar y luego hipoxia e hipercapnia, tambin se observan sialorrea y
capacidad para llevar la lengua al mentn o a la punta de la narz.
APNEA DEL SUEO
La apnea del sueo es un trastorno comn en el que la persona que lo sufre hace una o ms
pausas en la respiracin o tiene respiraciones superficiales durante el sueo.
Las pausas pueden durar entre unos pocos segundos y varios minutos. A menudo ocurren entre 30
veces o ms por hora. Por lo general, la respiracin vuelve a la normalidad, a veces con un
ronquido fuerte o con un sonido parecido al que una persona hace cuando se atraganta.Casi
siempre la apnea del sueo es un problema crnico (constante) de salud que altera el sueo. La
persona pasa de un sueo profundo a un sueo liviano cuando hay una pausa en la respiracin o
cuando la respiracin se vuelve superficial.Por esta razn, el sueo es de mala calidad y se siente
cansancio durante el da. La apnea del sueo es una de las principales razones por las cuales una
persona puede sentir mucho sueo durante el da.
HIPOTIROISDISMO
El hipotiroidismo significa poca hormona tiroidea. Ocurre cuando la glndula tiroidea esta
daada y no es capaz de producir las hormonas tiroideas suficientes para mantener el
metabolismo del cuerpo normal.
El diagnstico de hipotiroidismo asociado al sndrome de Down la historia clnica dirigida y la
exploracin fsica tienen poco valor. Esto es as por dos razones. En primer lugar porque las
personas con sndrome de Down muestran por su propia naturaleza signos y sntomas
caractersticos del hipotiroidismo clnico como son la sequedad y aspereza de la piel, la
macroglosia, la apata o la tendencia al aumento de peso, aunque su funcin tiroidea sea normal.
En segundo lugar, porque dadas las altas tasas de prevalencia de hipotiroidismo en el sndrome de
Down, el objetivo es hacer una deteccin precoz de la enfermedad antes de que aparezcan los
sntomas y signos clnicos, mediante el anlisis peridico (cribado) de los valores de TSH, T3 y T4.

DISLOCACION
Cuando se fuerza el movimiento normal de una articulacin los huesos que se encuentran en ella
pueden desconectarse o dislocarse. Para salir de la articulacin se produce una rotura de la
cpsula de la articulacin y desgarro de los ligamentos y, con frecuencia, lesiones en los nervios
circundantes.La mayora de las dislocaciones se producen por un traumatismo, una cada o por
convulsiones.
SOPLO CARDIACO
El soplo cardaco es un ruido similar a un soplido que se escucha al auscultar el corazn. Este
sonido, -que se suele describir en los manuales mdicos como silbante, chirriante o spero-, refleja
a veces un flujo de sangre que circula de manera anormal por el corazn.
Existe un gran porcentaje de nios con Sndrome de Down con alteraciones congnitas del
CORAZN como son las cardiopatas, las ms comunes son por defectos del canal
auriculoventricular y defectos de la comunicacin interventricular. El primer sntoma es un soplo
en el corazn, a veces estos soplos desaparecen en los primeros meses pero si persisten tendrn
que operar al beb antes de los tres aos, ya que despus de los tres aos el dao se vuelve
irreversible, por lo que es muy importante hacer un ecocardiograma durante los dos primeros
meses.
CARIOGRAMA
El Cariograma humano es un mapa del cariotipo, y sirve para detectar anomalas cromosmicas.Es
una fotografa de los cromosomas de un individuo, teidos y ordenados segn su tamao. Como
los cromosomas son iguales en todas sus clulas, se puede realizar en cualquiera, aunque se
suelen emplear clulas de la sangre. Sirve para diagnosticar defectos cromosmicos.
DEMENCIA
La demencia es un sndrome adquirido, causado por una disfuncin cerebral, caracterizado por un
deterioro de la cognicin y/o una alteracin del comportamiento. Las demencias se han
transformado en uno de los principales problemas de salud a nivel mundial. Los dementes segn
avanza la enfermedad pueden mostrar tambin rasgos psicticos, depresivos y delirios. Dentro de
los sntomas conductuales los primeros hallazgos consisten en cambios de personalidad o de
conducta leves, que posteriormente se hacen ms evidentes con cuadros de delirio o
alucinaciones.
En el sndrome de down se ha determinado que ente los defectos causantes de las alteraciones
cognitivas y motoras se destacan: un descenso dela densidad sinptica de la corteza entre la
semanas 32 y 2 de gestacin asi como la reduccin de hendidura pre y post sinptica una anomala
en el desarrollo dendrtico y una alteracin en la expresin proteica. La preexistencia de estas
anomalas congnitas unidas a las lesiones neuropatolgicas presentes en casi todos lo pacientes
con SD mayores de 40 aos podran facilitar al deterioro cognitivo.
LESION ATLANTO- AXOIDEA
Es definida como la distancia entre el punto pstero-inferior del arco anterior del atlas y la
superficie adyacente anterior de la apfisis odontoides, que es igual o superior a 5 mm.
La inestabilidad de la articulacin AA en los pacientes con SD es debida a la laxitud ligamentosa
congnita e hipotona asociadas a este sndrome, que afectan a la porcin transversa del
ligamento cruciforme.

TEMA: ARTROGRIPOSIS MULTIPLE CONGENITA
PIE EQUINO VARO
Deformidad del pie caracterizada porque la totalidad del mismo est sostenida en posicin de
flexin plantar con relacin a la pierna. El individuo realizar la marcha con el apoyo del antepi
(marcha de puntillas).
Sueleencontrarse asociado a otro tipo de deformidades del pie:
Pie equino varo (zambo).
Pie equino valgo (parlisis del msculo tibial posterior).
Pie equino de los trastornos neuromusculares.
PIE ZAMBO
El pie zambo no es una deformidad embrionaria, sino del desarrollo.
La deformidad tiene 4 componentes: equino, varo, cavoy adductus, asociados a una torsin tibial
interna. Las deformidades ms graves de pie zambo se localizan a nivel del retropi :
Equinismo: el pie est en flexin plantar.
Varo: el retropi est invertido a nivel de la subastragalina.
El escafoides est desviado medialmente y el calcneo y el astrgalo estn deformados y en
equino. Sus ejes son paralelos.
Adductus: el antepi est desviado medialmente.



PIE BOTA
El pie bot es una enfermedad en que genticamente se produce durante el embarazo una
alteracin en el desarrollo de uno o los dos pies, que se manifiestan en el recin nacido como un
pie deforme ("torcido" hacia adentro) que no corrige espontneamente y que de no ser tratado
determina invariablemente una vida de incapacidad.
MODELO BOISICOSOCIAL
Las causas de estos eventos disruptivos durante la vida embrionaria y fetal no estn claras, pero se
han postulado hiptesis como infecciones por virus del herpes simple, insuficiencia placentaria,
reacciones de estrs y alteraciones en la regulacin trmica del feto .Las enfermedades maternas
como la miastenia gravis, drogas o txicos tambin pueden ser factores desencadenantes de la
enfermedad.
Entre los factores extrnsecos se encuentran los relacionados con alteraciones de la morfologa de
la cavidad uterina. As la existencia de una malformacin puede generar poco espacio en la
cavidad uterina, lo cual lleva a una mnima movilidad de las articulaciones del feto. Pueden estar
presentes tambin miomas uterinos, as como, excesiva o insuficiente cantidad de lquido
amnitico.
DISMINUCION DE MOVIMIENTO FETAL
La adecuada adquisicin del patrn normal de movimientos fetales indica un correcto desarrollo
neuromuscular.
La causa mas frecuente de una disminucin de movimiento fetal es un feto es la insuficiencia
placentaria, produciendo hipoxia tanto aguda como crnica en el feto presentando una
disminucin de loa movimiento fetales antes de acontecer el parto .









HEMIPLEJIA
CONTRACTURA
Las contracturas musculares corresponden a una contraccin ms o menos duradera e
involuntaria de uno o ms msculos, acompaada de rigidez y resistente a la movilizacin pasiva
debido a la fibrosis muscular.
Segn su fisiopatologa, las contracturas se clasifican en tres grupos:
antlgicas (compensadoras), en las que la contractura reduce el dolor
lgicas, en las que el dolor provoca la contractura, y anlgicas, que corresponden a
diversos tipos de contracturas, sobre todo retracciones.
Desde el punto de vista semiolgico, las contracturas se dividen en dos grupos:
Las contracturas transitorias de aparicin variable:
irregulares (calambres), de esfuerzo (bloqueos metablicos, enfermedad de Brody,
hipertermia de esfuerzo),
intraanestsicas (hipertermia maligna), de origen local,
osteoarticular o muscular
Las contracturas progresivas o crnicas con los sndromes de hiperactividad central (sndrome de
la persona rgida) o perifrica (neuromiotona), las retracciones iniciales (enfermedad de Emery-
Dreifuss, enfermedad del colgeno VI, columna cervical rgida sobre todo), y las retracciones
secundarias (distrofias musculares progresivas). Por ltimo, se sealan las contracturas
neurolgicas (espasticidad, ttanos, trastornos somatoformes) y formas diversas de mecanismo
incierto. Se sealarn igualmente algunos principios teraputicos.
GANGLIO BASAL
Representan a un conjunto de ncleos que participan en la regulacin de los movimientos. Ellos
estn insertados en un circuito que se inicia en la corteza cerebral y cuya salida es travs del
tlamo, de vuelta a la corteza cerebral.. Es decir, a pesar de estar involucrados con la actividad
motora no se conectan directamente con las neuronas motoras espinales.
Participan en la modulacin de las actividades motoras a travs de variados y complejos circuitos
de retroalimentacin a la corteza cerebral. La disfuncin de algunos de los componentes de este
complejo nuclear produce alteraciones en el control de la postura y movimientos.



ESPASTICIDAD
La espasticidad es una de las manifestaciones ms frecuentes del sndrome piramidal. Un
trastorno motris caracterizado por un aumento del reflejo tnico de estiramiento (tono muscular),
con reflejos tendneos exagerados, debido a un hiperexcitabilidad del reflejo miottico.
Clnicamente se percibe como una sensacin de resistencia aumentada al movilizar pasivamente,
un segmento de la extremidad de un paciente en decbito y relajado; esta resistencia puede
aumentar y alcanzar un mximo en determinado arco del movimiento (pudiendo frenarlo), para
ceder sbitamente si se contina el estiramiento. La espasticidad forma parte de los signos
positivos del sndrome de la neurona motora superior junto con la hiperreflexia tendnea, la
exaltacin de los reflejos cutneos (como la respuesta flexora de retirada), el clonus y el signo de
Babinski; los signos negativos son la debilidad o paresia y la prdida de la destreza.La espasticidad
puede originarse en lesiones de diversos sitios que incluyen el rea cortical, motora, cpsula
interna, tronco cerebral y mdula espinal. Es decir la va piramidal desde su origen hasta su
trmino.
VIBRACIONES
Aplicada por medio de vibradores electrnicos que permiten determinar diferentes parmetros de
tratamiento como la frecuencia, la amplitud o la presin.
Los husos neuromusculares pueden ser estimulados por una vibracin mecnica aplicada sobre la
unin miotendinosa con el msculo en estiramiento, por la cual se producira una inhibicin de los
msculos antagonistas debido a que, una vez estimuladas las fibras tipo Ia a travs de la vibracin,
contactan de modo monosinptico con las motoneuronas alfa: stas se descargan y causan
contraccin muscular. Estas fibras Ia hacen contacto monosinptico excitatorio con interneuronas
inhibitorias que, a su vez, inhiben las motoneuronas alfa de los msculos antagonista.
FACILITACION
Su principal objetivo es ayudar a la debilidad muscular.Utiliza estimulos perifricos de origen
superficial (tacto) o profundo (posicin aricular) para mejorar la fuerza y coordinacin muscular.
Se basa en patrones de moviemientos en diagonal y espiral en cuya ejecucin los musculos dbiles
son ayudados por los agonistas fuertes.
PARESIA
Disminucion de la fuerzas de los musculos que estas inervados por las neuronas afectadas , la
distribucin de esta paresia ser miomerica , radicular, troncular,o de una rama nerviosa distal
segn que la afeccion sea en el nucleo o en la raz o en un nervio o nervios o en sus ramas.


TEMA: DIPARESIA ESPASTICA
MARCHA EN TIJERA
Cuando ambas extremidades inferiores estn espsticas, hay una marcha en tijera. Las
extremidades se mueven hacia delante en sacudidas rgidas, frecuentemente acompaadas de
movimientos compensadores del tronco y de los miembros superiores.
Debemos potenciar los msculos del tronco, abdomen y erectores de espalda, lo cual aumentar
la movilidad de la columna vertebral y mejorar el equilibrio. La deambulacin la realizar por
medio de movimientos de inclinacin plvica, oscilacin hacia delante, al principio en paralelas y
despus con muletas de brazo o codo.
INHIBICION (TECNICA DE FACILITACION DE TRIVIO)
Inhibir los patrones de coordinacin patolgicas controlados por actividad tnicas (Reflejos
Tnicos) al controlar los puntos llaves control.Hay que inhibir la infinita cantidad de respuestas
posibles. Es un proceso activo. El paciente slo se libera de sus modalidades reflejas primitivas, si
consigue desarrollar sus procesos inhibidores.
HIPOTERAPIA
La vida es movimiento, y la comunicacin del ser humano con el movimiento del caballo es una
experiencia nica; la transmisin del movimiento del caballo hacia el paciente es igual a los
movimientos fsicos que presenta la marcha humana, por lo tanto el paciente no enfrenta
pasivamente el tratamiento, por eso la utilizacin del caballo es clave. La cristalizacin de sus
capacidades para el tratamiento de trastornos neurolgicos de los movimientos ocurre en primer
lugar, al tomar como centro de gravedad la insercin Neuromotrz. La trada diferenciada de
mtodos kinsicos de tratamiento fue desarrollada por la Hipoterapia, transformndose en un
tratamiento Neurofisiolgico calificado con el uso del caballo. De ser una herramienta para
ejercicios, el caballo se convirti en un socio para los kinesilogos y, hoy es conocido como el
mejor Simulador de los Movimientos. No hay mquina ni ejercicio humano que se le iguale. Esta
disciplina es utilizada para la rehabilitacin de pacientes con enfermedades neurodegenerativas y
traumatolgicas, discapacitados fsicos y psquicos, a travs del paso cadencial del caballo. Es el
poder curativo del caballo.
Consiste en aprovechar los movimientos multimensionales del caballo para estimular los msculos
y articulaciones del paciente (el vaivn hacia arriba, abajo, adelante, atrs, hacia los lados y
rotante es un movimiento que resulta ser el nico en el mundo animal, semejante al del ser
humano). Adems, el contacto con el caballo, aporta facetas teraputicas a niveles cognitivos,
comunicativos y de personalidad.


TRABAJO TERAPIA OCUPACIONAL
La terapia ocupacional (TO) es una disciplina que tiene como objeto de estudio la ocupacin y que
recurre a ella como instrumento teraputico. Los terapeutas ocupacionales se valen de la
ocupacin como medio para conseguir que el individuo afectado por un trastorno fsico o psquico
alcance el mayor grado posible de autonoma y de reinsercin en la sociedad.
Entre los campos de actuacin de la TO, la Neurologa ocupa, sin duda, un lugar destacado. El
paciente con una enfermedad del sistema nervioso a menudo sufre limitaciones en la ejecucin de
sus actividades de la vida diaria, y la labor del terapeuta ocupacional puede ayudarle a obtener un
mayor grado de funcionalidad, a ser ms independiente y a disfrutar, en suma, de una vida ms
plena. Si pretendemos que los pacientes neurolgicos puedan beneficiarse de todos los medios
teraputicos disponibles, debemos conocer, entre otras cosas, los fundamentos y las posibles
aportaciones de la TO.