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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

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QUEMADURAS

DEFINICIN
La quemadura es la lesin de los tejidos vivos, resultante de la exposicin a
agentes fsicos, qumicos o biolgicos que puede originar alteraciones locales o
sistmicas, reversibles o no dependiendo de varios factores.

Causa
Fsica: calor, fro, electricidad, radiaciones.
Qumicas: cidos, lcalis, hidrocarburos.
Biolgica: insectos, peces, medusas.

EPIDEMIOLOGA:
1. Tasa global de mortalidad por quemaduras vara desde 0.5 hasta 2.1 por 100.000 habitantes
en pases desarrollados y est disminuyendo. En pases subdesarrollados, esta tasa puede ser
hasta 20 veces superior.
2. Los egresos hospitalarios se usaron como aproximacin a la incidencia,50-70/100.000.
3. La mortalidad especfica por quemaduras muestra una tendencia significativa al descenso,
con excepcin de los mayores de 60 aos.
4. La letalidad de las quemaduras ha ido disminuyendo en forma significativa los ltimos aos.
5. Las quemaduras son responsables del 20% de las muertes accidentales en menores de 15
aos.
6. El 90% de las quemaduras son relacionadas con el calor (lquidos calientes, contacto con
objetos calientes o fuego).
7. La mayora de las quemaduras ocurre en el hogar, ocasionadas por lquidos calientes. Esto es
especialmente vlido en nios.




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FISIOPATOLOGA DE LAS QUEMADURAS:
Las quemaduras dependen de la transferencia de energa de una fuente de calor al cuerpo, lo
que incluye conduccin o radiacin electromagntica. Las quemaduras se clasifican en trmicas
(que incluyen las elctricas), por radiacin o qumicas. La destruccin hstica resulta de la
coagulacin, desnaturalizacin de protenas o ionizacin del contenido celular. La piel y
mucosa de las vas respiratorias superiores son los sitios ms frecuentes de la necrosis. Los
tejidos profundos, incluidos los de vsceras, suelen resultardaados por quemaduras elctricas o
contacto prolongado con el agente causal.
La profundidad de las lesiones depende de la temperatura del agente causal y la duracin del
contacto con el mismo.
RESPUESTAS LOCALES Y SISTMICAS A LAS QUEMADURAS
Las quemaduras no exceden al 25% del BSA total producen una respuesta local primaria, en
tanto que las que exceden al 25% del BSA pueden producir tanto una respuesta local como
una sistmica, lo cual considera una lesin importante por quemadura.
Los cambios fisiopatolgicos derivados de quemaduras graves, durante el periodo inicial de
quemadura choquen incluyen hipoperfusionhistica e hipofuncionamiento orgnico
secundario a la reduccin del gasto cardiaco seguidos por una fase hiperdinamica e
hipermetabolica. La frecuencia, magnitud y duracin de los cambios fisiopatolgicos en las
quemaduras son proporcionales a la extensin de la lesin; la reaccin mxima se observa en
quemaduras que cubren el 60% o ms del rea de superficie corporal.
El suceso sistmico inicial despus de una lesin grave por quemadura es inestabilidad
hemodinmica derivada de la prdida de integridad capilar y del intercambio subsiguiente de
lquido, sodio, protena entre el espacio intravascular y los espacios intersticiales. La
inestabilidad hemodinmica no es solo cardiovascular, sino que tambin implica mecanismos
de lquidos y electrolitos, volmenes sanguneo y pulmonar y otros.

RESPUESTA CARDIOVASCULAR
El gasto cardiaco se produce antes de que sea evidente algn cambio en el volumen sanguneo.
Segn el avance de la perdida de lquido y la reduccin del volumen vascular, el gasto cardiaco
sigue bajando, al igual que la presin arterial, lo cual constituye el inicio del choque por
quemadura. El sistema nervioso simptico reacciona y libera catecolaminas, las cuales
producen un incremento en la resistencia perifrica (vasoconstriccin) y en el pulso. La
vasoconstriccin vascular perifrica produce an ms el gasto cardiaco.
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La reanimacin de urgencias con lquidos permite que la presin arterial se mantenga en el
rango normal bajo y que el gasto cardiaco mejore; aunque este procedimiento sea adecuado, las
presiones cardiacas de llenado, presin venosa central, presin de la arteria pulmonar y presin
en cua de la arteria pulmonar, se mantienen bajas durante el periodo de choque por
quemadura. Si la reanimacin de urgencia con lquido es inadecuada, se presenta choque
distributivo
En general, la mayor prdida de lquidos ocurre en las primeras 24 a 36 horas posteriores a la
quemadura, con un mximo a las 6 a 8 horas despus de la lesin. A medida que los capilares
recuperan su integridad, el lquido regresa al compartimiento vascular. Al resorberse el lquido
del tejido intersticial al compartimiento vascular se eleva el volumen de sangre. Si el
funcionamiento renal y cardiaco son adecuados, el gasto urinario aumenta. La diuresis contina
de varios das a dos semanas.
Como se mencion, en las quemaduras que abarcan menos de 25% del BSA total, la perdida
de la integridad capilar y el desplazamiento de lquidos se localizan en la quemadura misma, lo
que da por resultado la formacin de ampollas y edema solo en el rea de la lesin. Los
pacientes con lesiones muy graves desarrollan edema sistmico masivo. Dado que el edema se
incrementa en quemaduras circunferenciales, la presin en los vasos sanguneos pequeos y en
los nervios de las extremidades distales provoca obstruccin del flujo sanguneo y, por ende,
isquemia. Esta complicacin constituye el sndrome de compartimiento.
EFECTOS EN VOLUMEN DE LQUIDOS, ELECTROLITOS Y SANGRE
El volumen de la sangre circulante se reduce de manera significativa durante el choque por
quemadura. Por otra parte, la perdida de lquido por evaporacin a partir de la quemadura
suele ser de 3 a 5 L o ms en un periodo de 24 h hasta que no se cubran las superficies
quemadas.
Durante el choque por quemadura, los niveles de sodio srico varan en respuesta a la
reanimacin de urgencia con lquidos. Con frecuencia se presenta hiponatremia, que tambin
es comn durante la primera semana de la etapa aguda, cuando el agua pasa del espacio
intersticial al vascular.
Inmediatamente despus de la lesin por quemadura se presenta hipercaliemia por la
destruccin masiva de las clulas. La hipercaliemia suele presentarse ms tarde por el
intercambio de lquido y el consumo inadecuado de potasio.
Al momento de la lesin por quemadura se destruyen algunos eritrocitos y otros se daan, por
lo que se presenta anemia, aunque los valores de hematocrito del paciente suelen estar elevados
por la prdida de plasma. La prdida de sangre durante operaciones, cuidados de la herida,
estudios diagnsticos e infecciones tambin origina hemolisis que contribuye de manera
adicional a la anemia. Suelen precisarse transfusiones peridicas de sangre para mantener el
valor de hemoglobina. Las quemaduras se acompaan de anormalidades de la coagulacin,
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incluida la disminucin del nmero de plaquetas (trombocitopenia) y prolongacin de los
tiempos de coagulacin y protrombina.
RESPUESTA PULMONAR
Lesin por inhalacin es la principal causa de muerte en las victimas de un incendio. Una
tercera parte de los individuos con quemaduras presenta problemas pulmonares relacionados
con la quemadura. Incluso sin lesin pulmonar puede haber hipoxia. al inicio del periodo
posterior al incidente, la liberacin de catecolaminas en respuesta a la tensin de la quemadura
altera el flujo de sangre perifrica, lo que reduce el suministro oxgeno a la periferia. Ms
adelante, el hipermetabolismo y la liberacin continua de catecolaminas conduce a un mayor
consumo de oxigeno histico, lo que provoca hipoxia. Para asegurar que los tejidos reciben
oxigeno suficiente se proporciona oxigeno complementario.
Las lesiones pulmonares pueden ser de varios tipos: de vas respiratorias superiores; bajo la
glotis por inhalacin, lo que incluye envenenamiento por monxido de carbono; y defectos
restrictivos. Las lesiones de VRS se deben a calor directo o edema. Se manifiesta como
obstruccin mecnica, incluso de faringe y laringe. Debido al efecto de enfriamiento derivado
de la vaporizacin acelerada en el sistema pulmonar, la lesin por calor directo normalmente
no sucede por abajo del nivel de los bronquios. Estas lesiones se tratan con intubacin
nasotraqueal o endotraqueal temprana.
Las lesiones bajo de la glotis por inhalacin se deben a la inhalacin de productos de
combustin incompleta o gases nocivos. Estos productos incluyen monxido de carbono,
xidos de azufre, xidos de nitrgeno, aldehdos, cianuro, amoniaco, cloro, benceno, y
halgenos. La lesin es resultado directo de la irritacin qumica de los tejidos pulmonares a
nivel alveolar. Este tipo de lesiones provocan perdida de la accin ciliar, hipersecrecin, edema
grave de las mucosas, y en ocasiones, broncospasmos. Como resultado de la reduccin del
agente tensioactivo pulmonar se produce atelectasia (colapso pulmonar). El indicio principal
de estas lesiones es la expectoracin de partculas de carbn.
El monxido de carbono es probablemente la causa ms comn de lesiones por inhalacin
porque es un subproducto de la combustin de materiales orgnicos y est presente en el
humo. Los efectos fisiopatolgicos se deben a hipoxia histica, que ocurre cuando el monxido
de carbono se combina con hemoglobina para formar carboxihemoglobina, la cual compite
con el oxgeno por los sitios disponibles para unirse con la hemoglobina. La afinidad de la
hemoglobina con el monxido de carbono es de 200 veces mayor que con el oxgeno.
En general el tratamiento consiste en intubacin temprana y ventilacin mecnica con oxgeno
al 100%. No obstante, dependiendo de la extensin de la lesin y el edema pulmonar, algunos
pacientes solo requieren de oxigenoterapia. Usar oxgeno al 100% es esencial para acelerar la
eliminacin del monxido de carbono de la molcula de la hemoglobina.
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Los defectos restrictivos surgen cuando se presenta edema debido a quemaduras profundas
que abarcan el cuello y el trax. La excursin torcica puede estar demasiado restringida, lo que
disminuye el volumen de ventilacin pulmonar. En estos casos es necesario recurrir a la
escarotomia.
Los trastornos pulmonares no siempre son evidentes en forma inmediata. Ms de la mitad de
los quemados que padecen estos efectos no presenta al principio signos ni sntomas
pulmonares. Todo paciente con posible lesin por inhalacin debe observarse por lo menos
durante 24 h para prevenir complicaciones pulmonares. La obstruccin de las vas
respiratorias puede surgir con gran rapidez o al cabo de horas. Durante los primeros cinco das
siguientes a la quemadura de reduccin de la distensibilidad pulmonar y la tensin arterial de
oxigeno pueden ser graduales, al igual que la acidosis respiratoria.
Los indicadores de posible lesin pulmonar:
Datos de que la quemadura tuvo lugar en un local cerrado
Quemadura de cara o cuello
Calcinamiento de vellos nasales
Ronquera y otros cambios de vos, tos seca, y
Esputo negruzco.
Esputo sanguinolento
Respiracin difcil o taquipnea( respiracin rpida)y otros signos de niveles de oxgeno
reducido ( hipoxemia)
Eritema y vesculas en mucosas nasal o farngea

Diagnstico de las lesiones por inhalaciones reviste la mxima prioridad en quemados.

Los niveles de carboxihemoglobina en suero y de gases en sangre arterial se
utilizan frecuentemente para valorar las lesiones por inhalacin.
Broncoscopia y anlisis de ventilacin perfusin con xenn133 para ayudar al
diagnstico en la primera fase posterior a la quemadura.
Estudios de funcin pulmonar: convenientes para diagnosticar reduccin de
distensibilidad pulmonar u obstruccin de vas respiratorias.

Complicaciones:
Insuficiencia respiratoria aguda y sndrome de insuficiencia respiratoria aguda

OTROS RESPUESTAS SISTMICAS

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Como resultado de la reduccin del volumen sanguneo, la funcin renal suele alterarse. La
destruccin de los eritrocitos en el sitio de la lesin resulta en hemoglobina libre en orina. Si se
daa el musculo (Ejm: quemaduras elctricas), las clulas musculares liberan mioglobina, que es
excretada por el rin. La sustitucin adecuada del volumen de lquido restaura el flujo
sanguneo porque incrementa la velocidad de filtracin glomerular y el volumen de orina. Si el
flujo sanguneo que pasa por el rin es inadecuado, la hemoglobina y la mioglobina obstruyen
los tbulos renales, de manera que se produce necrosis tubular aguda e insuficiencia renal.
Las defensas inmunolgicas del cuerpo se alteran de manera importante con las lesiones por
quemaduras. La prdida de la integridad cutnea se agrava por la liberacin de factores
inflamatorios anormales, niveles alterados de inmunoglobulinas y complementos de suero y
reduccin de linfocitos (linfocitopenia). La inmunosupresin en el paciente quemado lo pone
en riesgo la sepsis.
La prdida de la piel tambin origina incapacidad para regular adecuadamente la temperatura
corporal, con lo que el individuo suele presentar hipotermia en las primeras horas; sin
embargo, cuando el hipermetabolismo restaura la temperatura de los rganos internos, estos
paxientes suelen estar hipertrmicos durante gran parte del periodo posterior a la quemadura,
incluso en ausencia de infecciones
Posibles complicaciones gastrointestinales:


Ilio paralitico (ausencia de peristalsis intestinal); resulta del traumatismo
por quemadura.

Ulcera de curling: Distencin gstrica y las nuseas suelen originar
vmito, a menos que se practique descompresin gstrica.
Hemorragia de origen gstrico: suele manifestarse sangre oculta en
heces, vomito de material similar poso de caf proveniente del
estmago o signos claros de vomito sanguinolento. Todos estos signos
indican erosin gstrica o duodenal.( ulcera Curling)

CLASIFICACIN DE LA QUEMADURA
Las lesiones por quemaduras e describen de acuerdo con la profundidad de la lesionesy de rea
de superficie corporal (bodysurface rea, BSA) daada.
Profundidad de la quemadura:
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Segn su profundidad de la destruccin hstica, las quemaduras se clasifican en lesiones de
espesor parcial superficiales, espesor parcial profundas y espesor total. Tambin se emplean
los trminos de quemaduras de primero, segundo y tercer grados, respectivamente.










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CARACTERISTICAS DE LAS QUEMADURAS DE ACUERDO CON SU PROFUNDIDAD
PROFUNDIDAD Y CAUSA
DE LA QUEMADURA
TEJIDOS AFECTADOS SNTOMAS ASPECTO CURSO
Espesor parcial superficial
(1)
Quemadura por exposicin
solar.
Fogonazo de baja intensidad
Epidermis; posiblemente
una parte de la dermis.
Hormigueo.
Hiperestesia
(aumento de la
sensibilidad).
Dolor que se
alivia con el
enfriamiento.

Enrojecimiento; se
blanquea con la presin;
sequedad.
Edema mnimo ausente.
Posibles ampollas.
Recuperacin total en espacios de
una semana, sin cicatriz.
Exfoliacin.
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Espesor parcial profunda
(2)
Escaldaduras.
Llamas por fogonazo.

Epidermis, parte superior
de la dermis, parte de la
dermis profunda.
Dolor.
Hiperestesia.
Sensibilidad al
aire frio.
Ampollas y base rojiza
moteada, necrosis
epidrmica, exudado.
Edema.
Recuperacin en 2 o 4 semanas.
Cierto grado de cicatrizacin y
contractura sin pigmentacin.
La infeccin puede hacer que se
convierta en quemadura de 3.

Espesor total ( 3)
Contacto prolongado con
lquidos calientes.
Electricidad.
Productos qumicos.
Epidermis, dermis
completa y en ocasiones,
tejido subcutneo; puede
afectar tejido conductivo,
musculo y hueso.
Sin dolor.
Hematuria.
Posiblemente
hemlisis.
Posibles
heridas de
entrada y salida
(quemadura
elctrica )
Sequedad, color
blancuzco, correoso o
chamuscado.
Piel abierta con
exposicin del tejido
adiposo.
Edema.
Desprendimiento de escaras se
precisan injertos de piel.
Cicatrizacin y perdida del
contorno y funciones; contracturas.
Perdida de dedos o tal vez de
extremidades
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rea de superficie corporal lesionada
Existen varias formas descritas para evaluar la extensin de una quemadura.
Las ms utilizadas son la regla de la palma de la mano (que corresponde aproximadamente
al 1% de la superficie corporal de cada individuo) y la regla del 9% de PulanskyTenison.
Reglas de nueves
Una forma de simplificar el clculo del BSA total afectada por una quemadura es la regla de
los nueves. Esta regla constituye una manera rpida de calcular la extensin de las
quemaduras. El sistema asigna porcentaje es mltiplos de nueve a las principales superficies
del cuerpo.








Mtodo de Lund y Browder
Una forma ms precisa de calcular la extensin del BSA quemada es el mtodo de Lund y
Browder,el cual permite reconocer que el porcentaje del rea de superficie corporal
quemada de varias partes anatmicas, especialmente la cabeza y las piernas, cambia con el
crecimiento. Se divide el cuerpo en reas muy pequeas y se hace un clculo de la
proporcin de BSA que corresponde a esas partes, es posible determinar en forma
confiable el total de BSA que corresponde a esas partes, es posible determinar en forma
confiable el total de BSA quemada. La valoracin inicial se hace al llegar al hospital, y se
revisa al segundo y tercer das porque la demarcacin no suele ser clara hasta ese momento.

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Mtodo de la palma de la mano
En el caso de quemaduras dispersas, una forma de estimar el porcentaje de estas es el
tamao de la palma de la mao del paciente ,que corresponde aproximadamente al 1% del
BSA puede utilizarse para valorar la extensin de las lesiones.


























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TRATAMIENTO DE LAS QUEMADURAS
PERIODOS DEL TRATAMIENTO
Pueden identificarse tres periodos de tratamiento en el cuidado de los
pacientes con quemaduras severas. Estos son: el periodo de emergencia, el
agudo y el de rehabilitacin.
El periodo de emergencia se refiere se refiere a las primeras 48 a 72 horas
posteriores a la quemadura, cuando el paciente ingresa en horas posteriores
a la quemadura cuando el paciente ingresa en el hospital, se determina la
gravedad de la lesin y se le prestan los primeros auxilios y se atiende la
lesin y se atiende la lesin.
El periodo agudo del tratamiento comienza al final de la emergencia y se
extiende hasta las quemaduras de espesor total se encuentran cubiertas con
injertos de piel o las quemaduras de espesor parcial han sanado.
El periodo de rehabilitacin se centra en el regreso del paciente a un lugar
til en la sociedad, las dos reas de preocupacin durante esta fase son: la
restauracin de la funcin especialmente en las zonas articulares donde se
present cicatrizacin y la ayuda emocional que pueda presentarse al
paciente y a su familia. La rehabilitacin del paciente empieza en realidad
durante a hospitalizacin temprana y se realiza durante todo l periodo de
hospitalizacin. Despus de ser dado de alta, el paciente puede necesitar
apoyo y asesora emocionales y es posible que deba reingresar varias veces
para la realizacin de procedimientos quirrgicos reconstructivos.
Enfoque multidisciplinario:
El cuidado integral del paciente con quemaduras puede lograrse mejor si se
adopta un enfoque de quipo multidisciplinario. Para solucionar las
necesidades del paciente, se requiere del trabajo conjunto de profesionales
como el mdico, la enfermera, los terapeutas, trabajadores sociales,
fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales etc. la funcin de la enfermera en
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este equipo consiste en coordinar las interacciones de las distintas
disciplinas e incorporar las sugerencias y enfoques del equipo para
conformar un plan efectivo para conformar un plan efectivo de cuidados..
1. Periodo de emergencia: el periodo de emergencia se define como el
tiempo necesario para solucionar los problemas inmediatos causados
por la quemadura. Los cuidados de primeros auxilios tienen como
objetivo tratar la respuesta sistmica al traumatismo, las lesiones
concomitantes de dichas lesiones.
Valoracin
La valoracin de un paciente con quemaduras severas depende de la
severidad de dichas lesiones.
Datos subjetivos
Para determinar el mecanismo de la lesin, es necesario obtener
informacin con la victima misma o con otras personas
Los datos que pueden recogerse:
Como ocurri.
Cuando ocurri
Tipo de agente que lo desencadeno
Duracin del contacto con el agente que la produjo.
Localizacin ( si se trata de una rea cerrada existe la posibilidad
de inhalacin de humo o envenenamiento con monxido de
carbono)
Presencia de explosiones (posibilidad de otras heridas).
El estado de salud y la edad de la vctima de una quemadura
constituyen factores muy importantes que pueden modificar el
tratamiento. Los ancianos y los pacientes muy jvenes presenta
una tasa de mortalidad mayor que los adultos jvenes con un
porcentaje de quemaduras similar.
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La preexistencia de enfermedades endocrinas pulmonares,
cardiovasculares o renales o la historia de medicamentos puede
disminuir la capacidad de la persona para soportar las
quemaduras severas. La enfermera es responsable de averiguar
tanto como pueda acerca del paciente incluyendo el paso anterior a
las quemaduras, informacin que debe conseguirse tanto de los
familiares como los amigos de la vctima.
Datos objetivos
Por lo general las heridas se clasifican como mayores moderadas o
menores de acuerdo con el tamao de la herida y la presencia de
factores que las compliquen.
Valoracin de la severidad de una quemadura
Factores que determinan la severidad de las quemaduras
Tamao de la quemadura profundidad dela quemadura
Edad de la victima
Parte del cepo involucrada
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Tamao y profundidad de la quemadura
En el caso de los adultos, se utiliza la regla de los nueve para valorar
la extensin de la herida. El porcentaje de la superficie corporal que
ha sufrido quemaduras se estima utilizando dos esquemas que
representan la regin anterior y la regin posterior del cuerpo. En los
adultos el cuerpo se divide en reas iguales a mltiplos de nueve. En
la prctica clnica, el rea quemada se sombrea en los dibujos y la
superficie corporal quemada se calcula de acuerdo con las reas
sombradas. Estos clculos se modifican en el caso de los infantes y los
nios menores de 10 aos de edad debido a que la cabeza de estos
pacientes es relativamente ms grande y el cuerpo es ms pequeo.
La profundidad de la quemadura se determina de acuerdo con la
apariencia, e color y la sensacin.

Edad de la victima
La severidad de una quemadura depende tambin de la edad de la
vctima. Los infantes menores de 2 aos y los adultos mayores de 60
presentan una tasa de mortalidad ms alta que la de personas de
otros grupos de edad con lesiones por quemaduras de extensin
similar. Los nios presentan una respuesta de anticuerpos muy dbil
a las infecciones y, en el caso de los ancianos, las quemaduras serias
pueden agravar los procesos degenerativos o exacerbar un problema
de salud preexistente.
Parte del cuerpo comprometida
La parte del cuerpo comprometida constituye un factor muy
importante para evaluar la severidad de una quemadura. Debe
considerarse la parte anatmica corporal quemada al estimar la
Agente de la quemadura
Historia de enfermedades cardiacas pulmonares renales o hepticas
Lesiones sufridas en el momento de la quemadura.
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severidad de la quemadura: una quemadura del 3% de la superficie
anterior del muslo probablemente no ser tan grave como una
quemadura del 3% en el cuello, la cara o el rea perineal. Las heridas
que involucran las reas cosmticas funcionales del cuerpo exigen un
prolongado periodo de recuperacin debido a las reacciones fsicas y
emocionales a la quemadura. Una quemadura en la cabeza, el cuello y
el trax puede tambin crear compromiso del tracto respiratorio y
producir dificultad respiratoria severa. Las quemaduras del perineo
son difciles de manejar debido al potencial de contaminacin e
infeccin. Las quemaduras circunferenciales o circulares de una
extremidad del cuello o del trax tienen consecuencias serias. Este
tipo de quemadura puede causar contraccin constrictora de la piel y
producir un efecto de torniquete que puede alterar la respiracin o
circulacin.
Mecanismo de lesin
La identificacin del agente etiolgico constituye un factor de primera
importancia ya que la naturaleza del agente tiene un efecto directo
sobre el pronstico y el tratamiento. Las lesiones por quemaduras son
causadas principalmente por llamas, calor radiante, contacto,
escaldadura, agentes qumicos y elctricos.
Las lesiones por llamas y calor radiante constituyen el segundo tipo
ms comn de quemaduras y se asocian, por lo general, con una
lesin por inhalacin si la quemadura se ha presentado en un espacio
cerrado. Estas lesiones pueden producirse durante los incendios en el
hogar (causados por fumar en la cama, nios que juegan con fsforos)
o por la ignicin de gasolina o gas propano. Las heridas pueden ser
combinadas, es decir de espesor parcial y total. La cantidad y
duracin de las llamas determina la profundidad de la herida.
Las heridas causadas por quemaduras por contacto se deben al
contacto directo con una sustancia caliente, por ejemplo, metales,
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estufas, alquitrn o una plancha. El rea de la quemadura esta
confinada normalmente al rea donde la sustancia entro en contacto
con la piel.
Las quemaduras por escaldadura constituyen el tipo de quemadura
ms comunes particularmente en los nios pueden ser causa por
vapor lquidos calientes y pueden afectar un rea bastante extensa.
Las quemaduras qumicas muy quemaduras en la industria, son
causadas por cidos a lcalis fuertes como el cido clorhdrico y la
leja. Las quemaduras qumicas en el hogar pueden deberse a
exposicin accidental a limpiadores para caeras, solventes para
pintura y desinfectantes. Es posible que se presenten quemaduras
serias en los ojos cuando un producto qumico salpica la cara. Pueden
tambin presentarse quemaduras del tracto gastrointestinal superior
cuando se ingiere algn tipo de qumico nocivo.
Las quemaduras elctricas tambin constituyen apenas un pequeo
porcentaje de todas las quemaduras y pueden ser causadas por rayos
o por el contacto directo con la corriente directa o alterna.
Estas lesiones se presentan cuando la corriente elctrica circula
directamente a travs del cuerpo. Los tejidos que presentan un mayor
contenido acuoso presentan una menor resistencia a la corriente
elctrica y, en consecuencia, sufren los mayores daos. La sangre, los
msculos, la piel, los tendones, la grasa y los huesos resultan
afectados en orden descendente de resistencia. Los daos tisulares
pueden parecer insignificantes en el punto de entrada y en el de
salida, lo cual dificulta la valoracin de las quemaduras elctricas.
Los daos visibles se consideran la punta de iceberg y no reflejan la
destruccin subyacente de los tejidos generada por el paso de la
corriente elctrica a travs del cuerpo. Las vctimas de las
quemaduras elctricas deben ser examinadas con frecuencia para
determinar los signos y sntomas de la hemorragia, perforacin
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intestinal o arritmias cardiacas. El paso de la corriente elctrica a
travs del cuerpo puede producir parada cardiaca en el momento de la
lesin.
Los factores determinantes de la severidad de las quemaduras
elctricas son:


Resultados esperados en el paciente con quemaduras incluyen:
1. Mantiene permeable la va area, ventilacin y oxigenacin
adecuadas.
2. No se presenta una mayor prdida de piel
3. Manifiesta la estabilizacin del dolor.
4. Se recupera un equilibrio ptimo de lquidos y electrolitos
5. La temperatura corporal se normaliza
6. Se encuentra libre de organismos patgenos
7. El paciente y su familia controlan su nivel de ansiedad.
Como mantener la permeabilidad de la va area:
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Las personas con quemaduras en la cara y en el cuello asi como aquellos que
han inhalado llamas, vapor o humo, deben ser observados cuidadosamente
para detectar cualquier signo de edema larngeo u obstruccin de la via
area . La informacin que permite detectar el potencial o la existencia de
lesiones en la va respiratoria son:

Es posible lograr una ventilacin y una oxigenacin adecuadas utilizando
aire ambiente; sin embargo cuando se presentan lesiones por inhalacin, es
mejor suministrar oxgeno al paciente.
Cuando se ha inhalado humo, el monxido de carbono se mezcla con la
hemoglobina y desplaza el oxgeno. Los niveles altos de carboxihemoglobina
pueden producir altera con de la oxigenacin tisular. Para revertir esta
situacin, es necesario suministrar al paciente oxgeno al 100% mediante
mascarilla. Si la victima experimenta dificultad respiratoria o presenta una
posible lesin por inhalacin, puede ser necesario intubacin.
Cuidados pre hospitalario:
Despus de ocurrida la quemadura, la primera accin que debe
llevarse a cabo es sacar a la persona del medio peligroso
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El periodo de exposicin al agente etiolgico guardan relacin directa
con la severidad de la lesin. El manejo inicial de la situacin se basa
en tres condiciones. Va area, respiracin circulacin
Los agentes etiolgicos ms comunes de las lesiones por quemadura
son el fuego, escaldadura, qumicos y electricidad sin importar estas
causas es necesario detener el proceso en el caso del fuego, deben
extinguirse las llamas y retirar los materiales inflamables calientes
del contacto con la vctima en tanto que la vctima y quien lo rescata
se alejan del ambiente peligroso o si carecen de ventilacin. Si la ropa
se ha incendiado, la primera reaccin de la vctima es correr, lo cual
solo aviva ms las llamas. El mejor procedimiento es detener a la
persona y envolverla en una manta, un abrigo, una sbana o una
toalla sobre el suelo para agotar el oxgeno y extinguir el fuego. La
regla es detener acostarse y rodar. Puede utilizarse agua para
extinguir las llamas a menos que la vctima este aun en contacto con
una fuente elctrica.
Primeros auxilios en caso de lesiones producidas por quemaduras
producidas por quemaduras
Cuando se hayan extinguido las llamas, es necesario retirar la ropa,
las joyas y todos los desechos, con excepcin de aquellas partes dde la
ropa que permanezcan adheridas al rea quemada.
Es necesario cubrir las heridas con vendajes humedecidos con
solucin salina normal para disminuir el dolor reducir el edema y
evitar la prdida la evaporacin del agua corporal.
No aplicar hielo ya que vasoconstriccin repentina produce
desplazamiento severo de lquidos y puede aumentar la profundidad
de la lesin.
No debe usarse aceites blsamos ni ungentos para cubrir heridas ya
que estos pueden obstaculizar el tratamiento.
En caso de quemadura por qumicos en primera prioridad es eliminar
el agente vertiendo una cantidad copiosa de agua durante unos 20 a
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30 minutos para asegurarse de que el agente qumico ha sido barrido
del todo y transportar a la vctima al hospital.
Las quemaduras elctricas representan un riesgo especial para la
victima debido a que el rea superficial corporal total de la
quemadura no es siempre aparente y puede ser interna. En este tipo
de exposiciones, las arritmias y disfunciones neurolgicas son
bastantes comunes.
Alivio del dolor
El dolor producido por las quemaduras extensas se controla mejor
minimizando la manipulacin y hacindola de manera muy
cuidadosa, as como aplicando vendajes que excluyan el aire de las
superficies quemadas. El grado del dolor es, por lo general,
inversamente proporcional a la profundidad de la quemadura es
decir, las heridas de espesor total causan un dolor mnimo debido a
que las terminaciones nerviosas han sido destruidas.
En las quemaduras de espesor parcial deben aplicarse compresas ( no
fras) sobre la quemadura para proporcionar algn alivio, en tanto la
vctima se mantiene caliente.


Transporte
Las quemaduras a menudo muchos ms graves de lo que aparentan
ser al comienzo. Por tanto, es necesario que un mdico examine a las
personas que han sufrido quemaduras, aun si estas tienen la
apariencia de ser superficiales. Adems, debe notificarse enseguida al
hospital o centro de quemaduras ms cercano antes de transportar a
la vctima para que puedan realizarse los preparativos necesarios.
En el caso de quemaduras pequeas, pueden administrarse lquidos
por va oral con precaucin. Las quemaduras grandes en general se
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acompaan con disminucin del peristaltismo, por lo cual no debe
administrarse nada por va oral. Los pacientes que experimentan
quemaduras grandes o inhalan humo pueden vomitar, por lo cual es
necesario prestarles atencin especial para evitar que aspiren el
vmito.
Manejo en la sala de urgencias
Si se presenta dificultad respiratoria es necesario establecer una va
area permeable. Puede realizarse una intubacin profilctica si ha
habido inhalacin de calor humo o si las quemaduras involucran
cabeza cuello o cara.
Despus de haber establecido la permeabilidad de la va area, debe
prestarse atencin a la circulacin. Las quemaduras que causan
grandes prdidas de lquidos a travs de la herida misma as como
hacia los tejidos adyacentes, en forma de edema. La prdida de
lquidos se sustituye principalmente a travs de catteres
intravenosos perifricos de gran calibre, sin embargo si las
quemaduras es grande o complicada en vez de dos catteres perifrico
pueden emplearse una va perifrica y una central ( para la medicin
de la presin venosa central) para evitar la infeccin , las vas deben
instalarse en areas no quemadas

Para monitorizas la produccin de orina exacta es necesario usar
sonda de Foley,. Adems debe hacerse la medicin de la produccin
urinaria exacta cada hora para determinar la adecuacin de la
sustitucin de lquidos (volumen plasmtico).

Casi todos los pacientes que han sufrido quemaduras en ms del 15%
del rea superficial corporal (ASC) presenta sed e leo. Sin embargo,
los lquidos orales no pueden avanzar ms all del estmago y sern
la amenaza de regurgitacin y aspiracin

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para evitar la distencin gstrica ser necesario insertar una sonda
nasogstrica y mantener el estmago completamente vaco mediante
aspiracin.
Manejo del dolor
El sulfato de morfina constituye la droga de eleccin para aliviar el
dolor, de administrar por va intravenosa con incrementos pequeos.
Puede administrase tambin por goteo (15 mg en 250mm) y regularse
de acuerdo con el dolor del paciente.
Se emplea la va intravenosa debido a la incapacidad de absorcin de
los puntos perifricos, no debe administrarse nada por va
intramuscular o subcutnea ya que este puede estancarse y ser
absorbido posteriormente cuando mejore el gasto cardiaco y presin
sangunea., las grandes cantidades dosis de analgsicos y sedantes
deben evitarse en lo posible debido al peligro de depresin
respiratoria y al enmascaramiento potencial de otros sntomas que
pueden presentarse.
En el mismo servicio debe iniciarse la profilaxis contra ttanos.
Sustitucin de lquidos
La sustitucin de lquidos y electrolitos constituyen una parte
esencial en el tratamiento de las vctimas de quemaduras y debe
instituirse tan pronto como se hayan valorado la gravedad de las
heridas y situacin del paciente.
Lo ideal es que la terapia con lquidos empiece dentro de la hora
siguiente de la quemadura para evitar el shock hipovolmico, la
insercin de dos catter perifricos de gran calibre o un catter venoso
central de gran calibre, permite la administracin rpida de lquidos y
electrolitos.
Durante las primeras 48 horas deben administrarse lquidos para
mantener el volumen circulatorio.
Es necesario incluir tres tipos al calcular las necesidades del paciente:
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Electrolitos, con una solucin fisiolgica de cloruro de sodio, solucin
ringer
Lquidos no electrolticos, como glucosa al 5% en agua destilada.
Existen diversas frmulas para guiar al mdico en la determinacin
del tipo y la cantidad de lquidos a administrar de acuerdo al peso
edad y el porcentaje corporal quemado
La tendencia es administrar soluciones salinas equilibradas (por
ejemplo, lactato ringer), agua y plasma y usar sangre solo si se ha
presenta anemia.
Los pacientes pueden quejarse de sed intensa, la higiene oral
frecuente puede aliviar en parte esta incomodidad. Si se permite la
ingestin oral liquida, es importante registrar la cantidad exacta
consumida por el paciente, la ingestin oral limitada de lquidos y la
falta de medicin de dicha ingestin puede producir intoxicacin con
agua.
Durante la resucitacin con lquidos es necesario valorar el volumen
adecuado mediante la revisin de estado mental, los signos vitales, la
perfusin perifrica, el peso corporal y la produccin de orina. Se
anticipa un aumento de peso de entre el 15 % y 20% durante las
primeras 72 horas de la resucitacin.
Es importante realizar algunas pruebas de laboratorio como las
pruebas de electrolitos sricos y urinarios, la osmolaridad srica y
urinaria y nivel de hematocrito.
Despus de las primeras 48 a 72 horas, el paciente entra en la fase
diurtica, a medida que se presenta la reabsorcin del edema.
La produccin urinaria aumenta de manera considerable y no
constituye entonces una gua fiable para las necesidades de lquidos.
Entonces es necesario valorar la necesidad de lquidos mediante la
medicin de los niveles de electrolticos e el suero y la orina y realizar
la sustitucin de acuerdo con la valoracin individual empleando
dextrosa al 5% en agua. Si la diuresis produce deshidratacin debe
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continuarse con la terapia de sustitucin de lquidos hasta que el
volumen sanguneo se haya estabilizado.
Cuidado de las heridas
Los objetivos de los cuidados iniciales de las heridas son:
Limpiar la herida para eliminar o reducir el tejido muerto o de los
desechos que pueden servir como medio para el crecimiento de
bacterias.
Prevenir la mayor destruccin de la piel.
Suministrar la mayor comodidad posible al paciente.
Pueden utilizarse preparaciones antispticas para lavar
efectivamente todas las reas, puede utilizarse un lavado efectivo con
gasa para retirar los tejidos muertos sin causar daos mayores.
Adems debe afeitarse todo el vello y el cabello que se encuentre
alrededor del rea quemada ya que este atrae y sirve de refugio a las
bacterias.
En el caso de los vellos y cabellos chamuscados, es necesario cortarlas
para evitar la contaminacin bacteriana de la herida, las ampollas
firmes e intactas no deben manipularse ya que constituyen un
vendaje natural protector que no produce dolor. Si las ampollas se
rompen y la epidermis se separa, es necesario eliminar el tejido
suelto.
La preservacin de la temperatura corporal constituye uno de los
factores crticos durante la limpieza ya que los pacientes con
quemaduras muy severas han perdido parte de la capacidad para
regular la temperatura corporal.
Es necesario controlar la temperatura ambiental y mantener un nivel
de calor un poco ms alto de lo normal, deben evitarse las corrientes
de aire y debe tenerse a la mano una lmpara de calor o luces de
calentamiento, adems es necesario evitar la exposicin prolongada al
aire, las reas expuestas del cuerpo deben cubrirse con sbanas y
mantas estriles mientras se limpian las dems reas.
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Despus de haber lavado la herida y antes de aplicar los vendajes,
deben tomarse cultivos de la herida. El uso de antibiticos sistmicos
profilcticos no est indicado. Sin embargo, los cultivos se realizan
para determinar que organismos estn presentes en la herida en el
momento del ingreso.
Como reducir la ansiedad y brindar apoyo emocional
Los pacientes con quemaduras extensas han recibido una agresin
profunda a su cuerpo y a su autoimagen. Estas personas se muestran
temerosas y ansiosas acerca de la cicatrizacin y la posible
desfiguracin. Tambin son cocientes de que pueden no sobrevivir, lo
cual aumenta los temores y el sentimiento de impotencia.
El shock y el dolor causados por el accidente, el caos y el
desplazamiento rpido hacia el hospital, el desconocimiento del medio
y de las personas intensifican el estrs emocional.
La enfermera es la integrante del equipo de atencin a los quemados
que pasa ms tiempo con el paciente y ejerce una considerable
influencia sobre su adaptacin psicolgica. Los procedimientos que
pueden utilizarse para dar confianza al paciente y ayudar a disminuir
su ansiedad incluyen:
1. Identificarse ante el paciente
2. Orientar al paciente con respecto al medio fsico.
3. Describir las razones de los sntomas (perdida de piel
dolor, frio)
4. Dar explicaciones acerca del equipo y los procedimientos
que van a darse en el tratamiento.
Pueden identificarse tres periodos de tratamiento en el cuidado de los
pacientes con quemaduras severas. Estos son: el periodo de emergencia, el
agudo y el de rehabilitacin.
El periodo de emergencia se refiere se refiere a las primeras 48 a 72 horas
posteriores a la quemadura, cuando el paciente ingresa en horas posteriores
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a la quemadura cuando el paciente ingresa en el hospital, se determina la
gravedad de la lesin y se le prestan los primeros auxilios y se atiende la
lesin y se atiende la lesin.
El periodo agudo del tratamiento comienza al final de la emergencia y se
extiende hasta las quemaduras de espesor total se encuentran cubiertas con
injertos de piel o las quemaduras de espesor parcial han sanado.
El periodo de rehabilitacin se centra en el regreso del paciente a un lugar
til en la sociedad, las dos reas de preocupacin durante esta fase son: la
restauracin de la funcin especialmente en las zonas articulares donde se
present cicatrizacin y la ayuda emocional que pueda presentarse al
paciente y a su familia. La rehabilitacin del paciente empieza en realidad
durante a hospitalizacin temprana y se realiza durante todo l periodo de
hospitalizacin. Despus de ser dado de alta, el paciente puede necesitar
apoyo y asesora emocionales y es posible que deba reingresar varias veces
para la realizacin de procedimientos quirrgicos reconstructivos.
Enfoque multidisciplinario:
El cuidado integral del paciente con quemaduras puede lograrse mejor si se
adopta un enfoque de quipo multidisciplinario. Para solucionar las
necesidades del paciente, se requiere del trabajo conjunto de profesionales
como el mdico, la enfermera, los terapeutas, trabajadores sociales,
fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales etc. la funcin de la enfermera en
este equipo consiste en coordinar las interacciones de las distintas
disciplinas e incorporar las sugerencias y enfoques del equipo para
conformar un plan efectivo para conformar un plan efectivo de cuidados..
2. Periodo de emergencia: el periodo de emergencia se define como el
tiempo necesario para solucionar los problemas inmediatos causados
por la quemadura. Los cuidados de primeros auxilios tienen como
objetivo tratar la respuesta sistmica al traumatismo, las lesiones
concomitantes de dichas lesiones.
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Valoracin
La valoracin de un paciente con quemaduras severas depende de la
severidad de dichas lesiones.
Datos subjetivos
Para determinar el mecanismo de la lesin, es necesario obtener
informacin con la victima misma o con otras personas
Los datos que pueden recogerse:
Como ocurri.
Cuando ocurri
Tipo de agente que lo desencadeno
Duracin del contacto con el agente que la produjo.
Localizacin ( si se trata de una rea cerrada existe la posibilidad
de inhalacin de humo o envenenamiento con monxido de
carbono)
Presencia de explosiones (posibilidad de otras heridas).
El estado de salud y la edad de la vctima de una quemadura
constituyen factores muy importantes que pueden modificar el
tratamiento. Los ancianos y los pacientes muy jvenes presenta
una tasa de mortalidad mayor que los adultos jvenes con un
porcentaje de quemaduras similar.
La preexistencia de enfermedades endocrinas pulmonares,
cardiovasculares o renales o la historia de medicamentos puede
disminuir la capacidad de la persona para soportar las
quemaduras severas. La enfermera es responsable de averiguar
tanto como pueda acerca del paciente incluyendo el paso anterior a
las quemaduras, informacin que debe conseguirse tanto de los
familiares como los amigos de la vctima.
Datos objetivos
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Por lo general las heridas se clasifican como mayores moderadas o
menores de acuerdo con el tamao de la herida y la presencia de
factores que las compliquen.
Valoracin de la severidad de una quemadura
Tamao y profundidad de la quemadura
En el caso de los adultos, se utiliza la regla de los nueve para valorar
la extensin de la herida. El porcentaje de la superficie corporal que
ha sufrido quemaduras se estima utilizando dos esquemas que
representan la regin anterior y la regin posterior del cuerpo. En los
adultos el cuerpo se divide en reas iguales a mltiplos de nueve. En
la prctica clnica, el rea quemada se sombrea en los dibujos y la
superficie corporal quemada se calcula de acuerdo con las reas
sombradas. Estos clculos se modifican en el caso de los infantes y los
nios menores de 10 aos de edad debido a que la cabeza de estos
pacientes es relativamente ms grande y el cuerpo es ms pequeo.
La profundidad de la quemadura se determina de acuerdo con la
apariencia, e color y la sensacin.

Edad de la victima
La severidad de una quemadura depende tambin de la edad de la
vctima. Los infantes menores de 2 aos y los adultos mayores de 60
presentan una tasa de mortalidad ms alta que la de personas de
otros grupos de edad con lesiones por quemaduras de extensin
Factores que determinan la severidad de las quemaduras
Tamao de la quemadura profundidad dela quemadura
Edad de la victima
Parte del cepo involucrada
Agente de la quemadura
Historia de enfermedades cardiacas pulmonares renales o hepticas
Lesiones sufridas en el momento de la quemadura.
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similar. Los nios presentan una respuesta de anticuerpos muy dbil
a las infecciones y, en el caso de los ancianos, las quemaduras serias
pueden agravar los procesos degenerativos o exacerbar un problema
de salud preexistente.
Parte del cuerpo comprometida
La parte del cuerpo comprometida constituye un factor muy
importante para evaluar la severidad de una quemadura. Debe
considerarse la parte anatmica corporal quemada al estimar la
severidad de la quemadura: una quemadura del 3% de la superficie
anterior del muslo probablemente no ser tan grave como una
quemadura del 3% en el cuello, la cara o el rea perineal. Las heridas
que involucran las reas cosmticas funcionales del cuerpo exigen un
prolongado periodo de recuperacin debido a las reacciones fsicas y
emocionales a la quemadura. Una quemadura en la cabeza, el cuello y
el trax puede tambin crear compromiso del tracto respiratorio y
producir dificultad respiratoria severa. Las quemaduras del perineo
son difciles de manejar debido al potencial de contaminacin e
infeccin. Las quemaduras circunferenciales o circulares de una
extremidad del cuello o del trax tienen consecuencias serias. Este
tipo de quemadura puede causar contraccin constrictora de la piel y
producir un efecto de torniquete que puede alterar la respiracin o
circulacin.
Mecanismo de lesin
La identificacin del agente etiolgico constituye un factor de primera
importancia ya que la naturaleza del agente tiene un efecto directo
sobre el pronstico y el tratamiento. Las lesiones por quemaduras son
causadas principalmente por llamas, calor radiante, contacto,
escaldadura, agentes qumicos y elctricos.
Las lesiones por llamas y calor radiante constituyen el segundo tipo
ms comn de quemaduras y se asocian, por lo general, con una
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lesin por inhalacin si la quemadura se ha presentado en un espacio
cerrado. Estas lesiones pueden producirse durante los incendios en el
hogar (causados por fumar en la cama, nios que juegan con fsforos)
o por la ignicin de gasolina o gas propano. Las heridas pueden ser
combinadas, es decir de espesor parcial y total. La cantidad y
duracin de las llamas determina la profundidad de la herida.
Las heridas causadas por quemaduras por contacto se deben al
contacto directo con una sustancia caliente, por ejemplo, metales,
estufas, alquitrn o una plancha. El rea de la quemadura esta
confinada normalmente al rea donde la sustancia entro en contacto
con la piel.
Las quemaduras por escaldadura constituyen el tipo de quemadura
ms comunes particularmente en los nios pueden ser causa por
vapor lquidos calientes y pueden afectar un rea bastante extensa.
Las quemaduras qumicas muy quemaduras en la industria, son
causadas por cidos a lcalis fuertes como el cido clorhdrico y la
leja. Las quemaduras qumicas en el hogar pueden deberse a
exposicin accidental a limpiadores para caeras, solventes para
pintura y desinfectantes. Es posible que se presenten quemaduras
serias en los ojos cuando un producto qumico salpica la cara. Pueden
tambin presentarse quemaduras del tracto gastrointestinal superior
cuando se ingiere algn tipo de qumico nocivo.
Las quemaduras elctricas tambin constituyen apenas un pequeo
porcentaje de todas las quemaduras y pueden ser causadas por rayos
o por el contacto directo con la corriente directa o alterna.
Estas lesiones se presentan cuando la corriente elctrica circula
directamente a travs del cuerpo. Los tejidos que presentan un mayor
contenido acuoso presentan una menor resistencia a la corriente
elctrica y, en consecuencia, sufren los mayores daos. La sangre, los
msculos, la piel, los tendones, la grasa y los huesos resultan
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afectados en orden descendente de resistencia. Los daos tisulares
pueden parecer insignificantes en el punto de entrada y en el de
salida, lo cual dificulta la valoracin de las quemaduras elctricas.
Los daos visibles se consideran la punta de iceberg y no reflejan la
destruccin subyacente de los tejidos generada por el paso de la
corriente elctrica a travs del cuerpo. Las vctimas de las
quemaduras elctricas deben ser examinadas con frecuencia para
determinar los signos y sntomas de la hemorragia, perforacin
intestinal o arritmias cardiacas. El paso de la corriente elctrica a
travs del cuerpo puede producir parada cardiaca en el momento de la
lesin.
Los factores determinantes de la severidad de las quemaduras
elctricas son:


Resultados esperados en el paciente con quemaduras incluyen:
8. Mantiene permeable la va area, ventilacin y oxigenacin
adecuadas.
9. No se presenta una mayor prdida de piel
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10. Manifiesta la estabilizacin del dolor.
11. Se recupera un equilibrio ptimo de lquidos y electrolitos
12. La temperatura corporal se normaliza
13. Se encuentra libre de organismos patgenos
14. El paciente y su familia controlan su nivel de ansiedad.
Como mantener la permeabilidad de la va area:
Las personas con quemaduras en la cara y en el cuello asi como aquellos que
han inhalado llamas, vapor o humo, deben ser observados cuidadosamente
para detectar cualquier signo de edema larngeo u obstruccin de la via
area . La informacin que permite detectar el potencial o la existencia de
lesiones en la va respiratoria son:

Es posible lograr una ventilacin y una oxigenacin adecuadas utilizando
aire ambiente; sin embargo cuando se presentan lesiones por inhalacin, es
mejor suministrar oxgeno al paciente.
Cuando se ha inhalado humo, el monxido de carbono se mezcla con la
hemoglobina y desplaza el oxgeno. Los niveles altos de carboxihemoglobina
pueden producir altera con de la oxigenacin tisular. Para revertir esta
situacin, es necesario suministrar al paciente oxgeno al 100% mediante
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mascarilla. Si la victima experimenta dificultad respiratoria o presenta una
posible lesin por inhalacin, puede ser necesario intubacin.
Cuidados pre hospitalario:
Despus de ocurrida la quemadura, la primera accin que debe
llevarse a cabo es sacar a la persona del medio peligroso
El periodo de exposicin al agente etiolgico guardan relacin directa
con la severidad de la lesin. El manejo inicial de la situacin se basa
en tres condiciones. Va area, respiracin circulacin
Los agentes etiolgicos ms comunes de las lesiones por quemadura
son el fuego, escaldadura, qumicos y electricidad sin importar estas
causas es necesario detener el proceso en el caso del fuego, deben
extinguirse las llamas y retirar los materiales inflamables calientes
del contacto con la vctima en tanto que la vctima y quien lo rescata
se alejan del ambiente peligroso o si carecen de ventilacin. Si la ropa
se ha incendiado, la primera reaccin de la vctima es correr, lo cual
solo aviva ms las llamas. El mejor procedimiento es detener a la
persona y envolverla en una manta, un abrigo, una sbana o una
toalla sobre el suelo para agotar el oxgeno y extinguir el fuego. La
regla es detener acostarse y rodar. Puede utilizarse agua para
extinguir las llamas a menos que la vctima este aun en contacto con
una fuente elctrica.
Primeros auxilios en caso de lesiones producidas por quemaduras
producidas por quemaduras
Cuando se hayan extinguido las llamas, es necesario retirar la ropa,
las joyas y todos los desechos, con excepcin de aquellas partes dde la
ropa que permanezcan adheridas al rea quemada.
Es necesario cubrir las heridas con vendajes humedecidos con
solucin salina normal para disminuir el dolor reducir el edema y
evitar la prdida la evaporacin del agua corporal.
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No aplicar hielo ya que vasoconstriccin repentina produce
desplazamiento severo de lquidos y puede aumentar la profundidad
de la lesin.
No debe usarse aceites blsamos ni ungentos para cubrir heridas ya
que estos pueden obstaculizar el tratamiento.
En caso de quemadura por qumicos en primera prioridad es eliminar
el agente vertiendo una cantidad copiosa de agua durante unos 20 a
30 minutos para asegurarse de que el agente qumico ha sido barrido
del todo y transportar a la vctima al hospital.
Las quemaduras elctricas representan un riesgo especial para la
victima debido a que el rea superficial corporal total de la
quemadura no es siempre aparente y puede ser interna. En este tipo
de exposiciones, las arritmias y disfunciones neurolgicas son
bastantes comunes.
Alivio del dolor
El dolor producido por las quemaduras extensas se controla mejor
minimizando la manipulacin y hacindola de manera muy
cuidadosa, as como aplicando vendajes que excluyan el aire de las
superficies quemadas. El grado del dolor es, por lo general,
inversamente proporcional a la profundidad de la quemadura es
decir, las heridas de espesor total causan un dolor mnimo debido a
que las terminaciones nerviosas han sido destruidas.
En las quemaduras de espesor parcial deben aplicarse compresas ( no
fras) sobre la quemadura para proporcionar algn alivio, en tanto la
vctima se mantiene caliente.




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Transporte
Las quemaduras a menudo muchos ms graves de lo que aparentan
ser al comienzo. Por tanto, es necesario que un mdico examine a las
personas que han sufrido quemaduras, aun si estas tienen la
apariencia de ser superficiales. Adems, debe notificarse enseguida al
hospital o centro de quemaduras ms cercano antes de transportar a
la vctima para que puedan realizarse los preparativos necesarios.
En el caso de quemaduras pequeas, pueden administrarse lquidos
por va oral con precaucin. Las quemaduras grandes en general se
acompaan con disminucin del peristaltismo, por lo cual no debe
administrarse nada por va oral. Los pacientes que experimentan
quemaduras grandes o inhalan humo pueden vomitar, por lo cual es
necesario prestarles atencin especial para evitar que aspiren el
vmito.
Manejo en la sala de urgencias
Si se presenta dificultad respiratoria es necesario establecer una va
area permeable. Puede realizarse una intubacin profilctica si ha
habido inhalacin de calor humo o si las quemaduras involucran
cabeza cuello o cara.
Despus de haber establecido la permeabilidad de la va area, debe
prestarse atencin a la circulacin. Las quemaduras que causan
grandes prdidas de lquidos a travs de la herida misma as como
hacia los tejidos adyacentes, en forma de edema. La prdida de
lquidos se sustituye principalmente a travs de catteres
intravenosos perifricos de gran calibre, sin embargo si las
quemaduras es grande o complicada en vez de dos catteres perifrico
pueden emplearse una va perifrica y una central ( para la medicin
de la presin venosa central) para evitar la infeccin , las vas deben
instalarse en areas no quemadas

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Para monitorizas la produccin de orina exacta es necesario usar
sonda de Foley,. Adems debe hacerse la medicin de la produccin
urinaria exacta cada hora para determinar la adecuacin de la
sustitucin de lquidos (volumen plasmtico).

Casi todos los pacientes que han sufrido quemaduras en ms del 15%
del rea superficial corporal (ASC) presenta sed e leo. Sin embargo,
los lquidos orales no pueden avanzar ms all del estmago y sern
la amenaza de regurgitacin y aspiracin

para evitar la distencin gstrica ser necesario insertar una sonda
nasogstrica y mantener el estmago completamente vaco mediante
aspiracin.
Manejo del dolor
El sulfato de morfina constituye la droga de eleccin para aliviar el
dolor, de administrar por va intravenosa con incrementos pequeos.
Puede administrase tambin por goteo (15 mg en 250mm) y regularse
de acuerdo con el dolor del paciente.
Se emplea la va intravenosa debido a la incapacidad de absorcin de
los puntos perifricos, no debe administrarse nada por va
intramuscular o subcutnea ya que este puede estancarse y ser
absorbido posteriormente cuando mejore el gasto cardiaco y presin
sangunea., las grandes cantidades dosis de analgsicos y sedantes
deben evitarse en lo posible debido al peligro de depresin
respiratoria y al enmascaramiento potencial de otros sntomas que
pueden presentarse.
En el mismo servicio debe iniciarse la profilaxis contra ttanos.
Sustitucin de lquidos
La sustitucin de lquidos y electrolitos constituyen una parte
esencial en el tratamiento de las vctimas de quemaduras y debe
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instituirse tan pronto como se hayan valorado la gravedad de las
heridas y situacin del paciente.
Lo ideal es que la terapia con lquidos empiece dentro de la hora
siguiente de la quemadura para evitar el shock hipovolmico, la
insercin de dos catter perifricos de gran calibre o un catter venoso
central de gran calibre, permite la administracin rpida de lquidos y
electrolitos.
Durante las primeras 48 horas deben administrarse lquidos para
mantener el volumen circulatorio.
Es necesario incluir tres tipos al calcular las necesidades del paciente:
Electrolitos, con una solucin fisiolgica de cloruro de sodio, solucin
ringer
Lquidos no electrolticos, como glucosa al 5% en agua destilada.
Existen diversas frmulas para guiar al mdico en la determinacin
del tipo y la cantidad de lquidos a administrar de acuerdo al peso
edad y el porcentaje corporal quemado
La tendencia es administrar soluciones salinas equilibradas (por
ejemplo, lactato ringer), agua y plasma y usar sangre solo si se ha
presenta anemia.
Los pacientes pueden quejarse de sed intensa, la higiene oral
frecuente puede aliviar en parte esta incomodidad. Si se permite la
ingestin oral liquida, es importante registrar la cantidad exacta
consumida por el paciente, la ingestin oral limitada de lquidos y la
falta de medicin de dicha ingestin puede producir intoxicacin con
agua.
Durante la resucitacin con lquidos es necesario valorar el volumen
adecuado mediante la revisin de estado mental, los signos vitales, la
perfusin perifrica, el peso corporal y la produccin de orina. Se
anticipa un aumento de peso de entre el 15 % y 20% durante las
primeras 72 horas de la resucitacin.
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Es importante realizar algunas pruebas de laboratorio como las
pruebas de electrolitos sricos y urinarios, la osmolaridad srica y
urinaria y nivel de hematocrito.
Despus de las primeras 48 a 72 horas, el paciente entra en la fase
diurtica, a medida que se presenta la reabsorcin del edema.
La produccin urinaria aumenta de manera considerable y no
constituye entonces una gua fiable para las necesidades de lquidos.
Entonces es necesario valorar la necesidad de lquidos mediante la
medicin de los niveles de electrolticos e el suero y la orina y realizar
la sustitucin de acuerdo con la valoracin individual empleando
dextrosa al 5% en agua. Si la diuresis produce deshidratacin debe
continuarse con la terapia de sustitucin de lquidos hasta que el
volumen sanguneo se haya estabilizado.
Cuidado de las heridas
Los objetivos de los cuidados iniciales de las heridas son:
Limpiar la herida para eliminar o reducir el tejido muerto o de los
desechos que pueden servir como medio para el crecimiento de
bacterias.
Prevenir la mayor destruccin de la piel.
Suministrar la mayor comodidad posible al paciente.
Pueden utilizarse preparaciones antispticas para lavar
efectivamente todas las reas, puede utilizarse un lavado efectivo con
gasa para retirar los tejidos muertos sin causar daos mayores.
Adems debe afeitarse todo el vello y el cabello que se encuentre
alrededor del rea quemada ya que este atrae y sirve de refugio a las
bacterias.
En el caso de los vellos y cabellos chamuscados, es necesario cortarlas
para evitar la contaminacin bacteriana de la herida, las ampollas
firmes e intactas no deben manipularse ya que constituyen un
vendaje natural protector que no produce dolor. Si las ampollas se
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rompen y la epidermis se separa, es necesario eliminar el tejido
suelto.
La preservacin de la temperatura corporal constituye uno de los
factores crticos durante la limpieza ya que los pacientes con
quemaduras muy severas han perdido parte de la capacidad para
regular la temperatura corporal.
Es necesario controlar la temperatura ambiental y mantener un nivel
de calor un poco ms alto de lo normal, deben evitarse las corrientes
de aire y debe tenerse a la mano una lmpara de calor o luces de
calentamiento, adems es necesario evitar la exposicin prolongada al
aire, las reas expuestas del cuerpo deben cubrirse con sbanas y
mantas estriles mientras se limpian las dems reas.
Despus de haber lavado la herida y antes de aplicar los vendajes,
deben tomarse cultivos de la herida. El uso de antibiticos sistmicos
profilcticos no est indicado. Sin embargo, los cultivos se realizan
para determinar que organismos estn presentes en la herida en el
momento del ingreso.
Como reducir la ansiedad y brindar apoyo emocional
Los pacientes con quemaduras extensas han recibido una agresin
profunda a su cuerpo y a su autoimagen. Estas personas se muestran
temerosas y ansiosas acerca de la cicatrizacin y la posible
desfiguracin. Tambin son cocientes de que pueden no sobrevivir, lo
cual aumenta los temores y el sentimiento de impotencia.
El shock y el dolor causados por el accidente, el caos y el
desplazamiento rpido hacia el hospital, el desconocimiento del medio
y de las personas intensifican el estrs emocional.
La enfermera es la integrante del equipo de atencin a los quemados
que pasa ms tiempo con el paciente y ejerce una considerable
influencia sobre su adaptacin psicolgica. Los procedimientos que
pueden utilizarse para dar confianza al paciente y ayudar a disminuir
su ansiedad incluyen:
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5. Identificarse ante el paciente
6. Orientar al paciente con respecto al medio fsico.
7. Describir las razones de los sntomas (perdida de piel
dolor, frio)
8. Dar explicaciones acerca del equipo y los procedimientos
que van a darse en el tratamiento.

FASE AGUDA
La fase aguda o intermedia de la atencin
de quemaduras sigue a la fase de urgencia
o reanimacin y comienza 48 a 72 h
despus de la quemadura. Durante esta
fase, la atencin se dirige a seguir con la
valoracin y conservacin continuas del
estado respiratorio y circulatorio, el
equilibrio de lquidos y electrolitos y a la
funcin gastrointestinal.
La prevencin de infecciones, la atencin
de la quemadura (es decir, limpieza de la
herida, tratamiento antibacteriano tpico, apsitos para la herida, cambios de apsitos,
desbridacion de la herida e injertos), el tratamiento del dolor y el apoyo nutricional son
prioridades en esta etapa.
En ocasiones, la obstruccin de las vas respiratorias por edema en la parte superior de las
mismas tarda en aparecer hasta 48 horas. Los cambios de radiografas y los valores de gases
sanguneos suelen advertirse como efectos del reemplazo de lquidos y la reaccin qumica
del humo o vapores inhalados con los tejidos pulmonares. Se emplean los valores de gases
sanguneos y otros parmetros para valorar la posible necesidad de intubacin,
traqueotoma o ventilacin mecnica.
A medida que se restaura la integridad de los capilares al cabo de 48 h o ms despus de la
quemadura, se inicia el regreso de lquido del espacio intersticial al vascular e inicia la
diuresis.
Si l funcin cardiaca o renal es inadecuada, por ejemplo en pacientes ancianos o con
cardiopatas preexistentes, se presenta sobrecarga de lquidos que suele resultar en
sntomas de insuficiencia cardaca congestiva. La deteccin de los primeros signos permite
intervenir con oportunidad y calcular cuidadosamente el consumo el consumo de lquidos.
Para apoyar la funcin circulatoria, y aprevenir las complicaciones de la insuficiencia
cardiaca congestiva y el edema pulmonar, se utilizan frmacos vasoactivos, diurtico y la
restriccin de lquidos.
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La administracin cautelosa de lquidos y electrolitos continan durante este periodo
debido al desplazamiento del lquido del comportamiento intersticial al vascular, a las
prdidas de lquidos en grandes reas quemadas y a las respuestas fisiolgicas del organismo
ante la quemadura. Se administran componentes sanguneos segn se requieran para tratar
prdida de sangre y anemia.
Un vez que se resuelve el choque por quemadura, es comn que los pacientes presenten
fiebre. La restauracin de la temperatura central del cuerpo en personas con quemaduras
graves resulta en una temperatura corporal un poco ms elevada que la normal durante
varias semanas. En estos pacientes, la bacteriemia y la septicemia tambin provocan fiebre.
Para mantener la temperatura entre 37.2 y 38.3 (99 y 101F) con el fin de reducir la
tensin metablica y la demanda de oxgeno de los tejidos, se suelen utilizar acetaminofn y
frazadas para hipotermia.
Suelen necesitarse catteres venoso central, arterial perifrico o de termodilucin de la
arteria pulmonar para vigilar la presin venosa y arterial, la capilar pulmonar en cua o el
gasto cardiaco. No obstante, se evitan las lneas vasculares con penetracin corporal a
menos que sean absolutamente necesarias porque proporcionan un punto adicional de
infeccin en pacientes de por s muy afectados.
La infeccin que avanza hasta el choque sptico es la principal causa de muerte en sujetos
que sobreviven algunos das despus de quemaduras extensas La inmunosupresin que
acompaa a la lesin por quemadura extensa pone al paciente en riesgo de sepsis. La
infeccin que inicia en una quemadura suele propagarse por el torrente sanguneo.
PREVENCION DE INFECCIONES
A pesar de las medidas de asepsia y el uso de
antibacterianos de aplicacin tpica, las quemaduras son
un medio excelente para la reproduccin y proliferacin
bacterianas. Microbios como Staphylococcus, Proteus,
Pseudomonas, Escherichiacoli y Klebsiellaencuentran un medio
ptimo para su reproduccin en la quemadura. La escara
es una costra no variable y desprovista de riego
sanguneo, de modo que no llegan leucocitos
polimorfonucleares, anticuerpos ni antibiticos
administrados por va sistmica. Es factible que las
bacterias alcancen concentraciones exorbitantes (de hasta 1000 millones por gramo de
tejido) y en forma subsiguiente se propagan por el torrente sanguneo o liberen sus toxinas,
que llegan a sitios distantes. Tambin los hongos del tipo de cndida albicans suelen crecer
fcilmente las heridas por quemadura.
Durante el periodo en que sana la quemadura por reepitelizacin espontanea o se prepara
para el injerto de piel, es necesario protegerla contra la sepsis. Esta tiene las siguientes
caractersticas:
Poblaciones bacterianas de tejido.
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Inflamacin.
Estasis circulatoria y trombosis en vasos drmicos.
Al parecer, la fuente principal de contaminacin bacteriana son los intestinos del paciente.
Una fuente secundaria importante es el ambiente. Para evitar infecciones se utiliza gorro,
bata, mascarilla y guantes para atender al paciente con heridas por quemadura. En la
atencin directa de las heridas se usan tcnicas estriles.
Rara vez se administran antibiticos profilcticos por el riesgo de fomentar cepas
resistentes de bacterias. En forma regular se toman muestras de tejido, que pueden ser
superficiales o cultivos para biopsia hstico, con el fin de vigilar la colonizacin de la herida
por microorganismos microbianos. Los cultivos para biopsia se obtienen de superficie o
tejido. Los cultivos de superficie no requieren penetracin corporal, son simples e
indoloros, pero los datos obtenidos de dichos cultivos solo se aplican al rea de la que se
obtuvo la muestra; por tanto, los cultivos con penetracin corporal para biopsia de la
herida en ocasiones son necesarios. Se administran antibiticos sistmicos cuando existe
documentacin de sepsis en la que madura o se cuenta con otros cultivos positivos, como
urinarios, de esputo o sanguinolentos. La sensibilidad de los microorganismos a los
antibiticos prescritos debe determinarse antes de su administracin. Es posible dar varios
agentes antimicrobianos parenterales al mismo tiempo para tratar infecciones.

LIMPIEZA DE LA HERIDA.

Es posible recurrir a varias medidas para limpiar la quemadura.
La hidroterapia en la forma de carros de ducha, duchas
individuales y baos en cama puede utilizarse para limpiar las
heridas. En algunos se lleva a cabo hidroterapia con inmersin
total. El alto riesgo de infeccin y sepsis hace imperativo el uso
de revestimientos de plstico en el equipo de hidroterapia, as
como la descontaminacin del mismo, a fin de prevenir la
contaminacin cruzada. Puede utilizarse agua de la llave para
limpiar quemaduras. La temperatura del agua debe mantenerse
en 37,8c y la ambiental entre 26.6 y 29.4c.
La hidroterapia no debe durar ms de 20 a 30 minutos para
prevenir los escalofros y una mayor tensin metablica.
Hay que animar al paciente para que realice la mayor actividad posible durante el bao. La
hidroterapia es excelente para ejercitar los miembros y limpiar el cuerpo. Cuando se saca al
sujeto de la tina despus del bao pueden eliminarse los residuos adherido al cuerpo con
un dispositivo de roco o agua corriente de una regadera. Las reas no quemadas, incluido
el cabello, tambin deben lavarse con regularidad. Al momento de la limpieza de las zonas
quemadas se examina la piel de todo el cuerpo en busca de enrojecimiento, maceracin o
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infeccin local. Es Comun que se rasure el pelo del rea quemada y su alrededor. Deben
mantenerse intactas las ampollas, si bien se aspira lquido con aguja y jeringa, y se elimina.
La asistencia responsable a la herida por quemadura es esencial. Antes de volver a aplicar el
medicamento tpico se debe limpiar cuidadosamente el que se administr antes. Debe
planearse el nmero de veces que se cambian o humedecen los apsitos para lograr un
efecto teraputico ptimo.

APSITOS PARA HERIDAS
Cuando se limpian las reas quemadas se secan dando ligeros golpecillos con una toalla y
se procede a la aplicacin tpica del medicamento prescrito. En seguida se cubre la herida
con varias capas de apsitos. Suele colocarse un apsito delgado sobre las zonas articulares
para posibilitar los movimientos (a menos que se haya
injertado piel y estn contraindicados los
movimientos).
Tambin se aplica un apsito ligero sobre las reas en
que se va a colocar una frula para adecuarse al
contorno del cuerpo y mantener una posicin
adecuada. Los apsitos circunferenciales se aplican en
sentido de distal a proximal. Si la mano o el pie estn
quemados, los dedos se deben envolver en forma
individual para promover una cicatrizacin adecuada.


Agentes tpicos utilizados en la terapia para las quemaduras
Medicamento tpico Ventajas Desventajas
Acetato de mafenida
(sulfamylon)



Sulfadiacina de plata
(silvadene)



Yodo pavidona






Bacteriosttico contra organismos
gramnegativos y Gram positivos
Penetra las escaras gruesas
Amplia actividad antimicrobiana
contra organismos gramnegativos
y Gram positivos y cndida.

No produce desequilibrio
electrolitos.
Indoloro y calmante.
Amplia actividad antimicrobiana
contra organismos gramnegativos
y Gram positivos, hongos,
levaduras virus y protozoarios

Efecto bacteriosttico.
Disminuye el dolor y elimina el

Dolor durante la aplicacin.
Sarpullido alrgico
En las aplicaciones repetidas
la piel puede tomar viscosa y
griscea, con la apariencia de
una infeccin, aunque los
cultivos resulten negativos.

Resecamiento,
encostramiento de las
heridas.
Sarpullido en la piel de las
reas no afectadas



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Nitrato de plata
olor.
Reduce la perdida de agua por
evaporacin de la heridas


METODO DE EXPOSICION
El mtodo de exposicin se utiliza principalmente en el tratamiento de
quemaduras que involucran la cara, cuello, el perineo y amplias reas del
tronco
En ocasiones, a la herida se trata con el mtodo de exposicin. La
atencin procede de la manera descrita, se aplica un agente tpico (con
mayor frecuencia mafenida), pero no se ponen apsitos. Los resultados
del mtodo abierto dependen de que no haya microorganismos
patgenos en el entorno inmediato del sujeto.
Algunos expertos consideran que deben esterilizarse todo objeto que tenga contacto con el
paciente: las sabanas han de ser estriles; quienes tienen contacto directo con el enfermo
deben usar mascarillas, batas estriles y guante; los visitantes deben recibir instrucciones de
ponerse bata y mascarilla, adems de no tocar la cama ni el cuerpo del paciente (por
ejemplo cama CircOlectric). Otros autores sostienen
que la mera limpieza ambiental es suficiente, y se
basan en el eficacia de los antibacterianos de
aplicacin para limitar la infeccin en quemaduras.
El cuarto del enfermo debe mantener a una
temperatura confortable, con 40 a 50% de humedad
para prevenir la perdida excesiva de lquidos por
evaporacin y para mantener la temperatura corporal.
Es posible colocar un marco o soporte en la cama
para que la sabana no toque el rea quemada, adems de que as minimizan las corrientes de
aire (a cuyos efectos el paciente es muy susceptible) y se mantiene cubierto al individuo.
Por lo general, con el mtodo de exposicin pueden tratarse eficazmente reas pequeas
como la cara, el cuello o el perineo, en tanto que otras superficies de heridas deben
cubrirse.


METODO OCLUSIVO.
En el mtodo cerrado u oclusivo para el tratamiento de
las quemaduras, las heridas se lavan y los vendajes se
cambian por lo menos una vez al da, aunque a veces se
hace en cada cambio de turno. Por lo general, los
vendajes consisten en gasa impregnada con ungentos
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tpicos y una envoltura de gasa. Las envolturas de contrapresin (vendajes elsticos)
pueden tambin emplearse en estos casos. Cuando se coloca un vendaje, la enfermera debe
observar y vigilar los signos de alteracin de la circulacin (adormecimiento, dolor y
hormigueo) as como los signos de infecciones (olor en los vendajes, elevacin de la
temperatura y elevacin de la frecuencia del pulso) .

CAMBIOS DE APOSITOS.
Los cambios de apsitos se efectan en el cuarto del paciente, la sala de hidroterapia o el
rea de tratamiento unos 20 min despus de administrar un analgsico. El personal
asistencial debe emplear mascarilla, gorra, delantal desechable de plstico y bata, as como
guantes, cuando quita los apsitos. Las capas externas de estos se cortan con tijeras de
punta roma, en tanto que los apsitos
humedecidos con el exudado se quitan y desechan
de acuerdo con los protocolos establecidos para
materiales contaminados.
Los apsitos adheridos a la quemadura suelen
eliminarse con menos molestias para el paciente si
se humedecen con solucin salina o van
precedidos por la inmersin del sujeto en tina. Los
dems apsitos se quitan con todo cuidado y
suavemente con pinzas o manos enguantadas. El
paciente puede participar en el cambio de los
apsitos si se le proporciona alguna forma de control para este procedimiento doloroso.
Acto seguido, se limpia la herida y desbrida la herida para eliminar desechos, residuos del
frmaco de aplicacin tpica, exudado y tejido desvitalizado. Suelen emplearse tijeras y
pinzas esterilizadas para desprender las escaras que se han aflojado y facilitar la separacin
de la piel desvitalizada. Durante este procedimiento se inspeccionan con sumo cuidado la
herida y la piel circundante, y se toma nota del color, olor, tamao, exudado, signos de
reepitelizacion y caractersticas de la escara, as como las modificaciones habidas desde el
cambio de apsitos precedente.

DESBRIDACION DE LA HERIDA.
Es la remocin del tejido desvitalizado o contaminado de una lesin hasta que aparezca el
tejido sano. La presencia de tejido necrtico o desvitalizado predispone a una infeccin y
debe retirarse
La Desbridacin es otro aspecto de los cuidados de quemaduras.
Esta tcnica tiene dos objetivos:
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Eliminar tejidos contaminados por bacterias y otros cuerpos extraos, con lo que se
protege al paciente contra invasin bacteriana.
Eliminar los tejidos desvitalizados o escaras como preparativo para los injertos y la
curacin de las heridas.
Existen tres tipos de desbridacion natural, mecnica y quirrgica
Desbridacion natural:
Con la debridacion natural, el tejido muerto se separa del tejido subyacente viable
en forma espontnea. Despus de que ocurren quemaduras de espesor parcial y
total, las bacterias presenten en la interfaz del tejido quemado y el tejido viables que
se encuentra debajo licuan en forma gradual la fibrillas de colgeno (una protena
presenta en la piel, tendones, cartlago y tejido conectivo) que mantienen la escara
en su lugar durante la primera o segunda semana despus de la quemadura. Las
enzimas proteolticas y otras enzimas naturales provocan este fenmeno. Sin
embargo, el uso de antibacterianos de aplicacin tpica tiende a desacelerar este
proceso. Es frecuente que resulte ventajosa la aceleracin de este proceso por otros
medios, con lo que se reduce el tiempo en que pueden surgir invasin bacteriana y
otras complicaciones yatrogenas

Desbridacion mecnica:
Consiste en el uso de tijeras y pinzas quirrgicas para separar y quitar la escara. Los
mdicos, enfermeras experimentales y fisioterapeutas suelen ejecutar esta tcnica, y
es comn que se realice con los cambios de apsitos y otros
procedimientos cotidianos de limpieza de la herida. La
desbridacion de este tipo contina hasta que surjan dolor y
hemorragia. Puede emplearse compuestos hemosttico y presin
para detener las hemorragias microvasculares
Los apsitos tambin resultan utilice como gentes de
describacion (que se aplican hmedos, para despus permits
que sequen) para desbridar lentamente exudado y escara de la
quemadura. Se aplican apsitos con malla gruesa secos o secos
hmedos (que se aplican hmedos para despus permitir que
sequen) para desbridar lentamente exudado y escara de la
quemadura al quitar los apsitos. Estos compuestos no son
antibacterianos, de modo que hay que acompaarlos con antibacterianos de
aplicacin tpica como medida de proteccin contra la invasin bacteriana.


Desbridacin quirrgica :
Es un procedimiento que implica ya sea remocin primaria de tejidos por medios
quirrgicos de espesor completo de la piel hasta la fascia, (remocin tangencial) o bien
afeitado de las capas de la piel quemada en forma gradual hasta que se encuentre tejido
viable que sangre con libertad. La remocin quirrgica se inicia en las primeras etapas
de tratamiento de la quemadura. Esto puede hacerse unos pocos das despus que
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ocurri la quemadura o una vez que el paciente este hemodinamicamente estable y el
edema haya disminuido. Lo ideal es que la herida sea cubierta inmediatamente con un
injerto cutneo, de ser necesario, y un apsito oclusivo. Si el hecho de la herida no est
listo para el injerto al momento de la remocin, se cubre de inmediato la herida con un
apsito biolgico o biosinttico temporal hasta que se aplique el injerto en una
operacin subsiguiente.
La remocin quirrgica implica riesgos y complicaciones, en particular si las
quemaduras. El procedimiento conlleva un alto riesgo por la prdida excesiva de sangre
(unos 100 a 124 ml), si como la duracin prolongada de la operacin y la anestesia. Sin
embargo, tiene el beneficio de una estancia ms corta en el hospital y puede disminuir
las posibles complicaciones de sepsis invasoras en la quemadura.

INJERTO EN LA HERIDA POR QUEMADURA
Si las heridas son profundas (de espesor total) o de gran
magnitud, no es posible la reepitelizacin espontanea.
Por lo tanto, es necesario cubrir la herida hasta que sea
posible realizar el injerto con piel del propio paciente
(autoinjerto). Los propsitos de cubrir la herida son
disminuir el riesgo de infeccin; prevenir mayores
prdidas de protena, lquidos y electrolitos a travs de
la herida; y minimizar la perdida de calor a travs de
evaporizacin. Se encuentran disponibles diversos
mtodos para cubrir la herida, si bien algunos son
temporales hasta que pueda realizarse el injerto con una
cubierta permanente. La cobertura de la herida puede
ser bilgica, biosinttica, sinttica o bien una combinacin de estas.
Las principales reas para injerto cutneo incluyen cara, por razones cosmticas y
psicolgicas; las manos y otras zonas funcionales, como los pies; y reas que incluyen
articulaciones. El injerto permite una capacidad de funcionalidad ms temprana y
reduce las contracturas (encogimiento de la cicatriz de la que madura travs de la
maduracin colgena).
Cuando las quemaduras son ms extensas se procede en primer trmino a los injertos
de trax y abdomen para disminuir el rea de superficie quemada.
La cicatrizacin de las quemaduras va acompaada por tejidos de granulacin, que llena
el espacio de la herida; este es una barrera contra bacterias y sirve como lecho para la
reproduccin de clulas epiteliales. El tejido de granulacin muy vascularizado es de
color rosado, firme, brillante y sin exudado ni desechos.
Antes de realizar un autoinjerto es necesario el cultivo para descartar la presencia de
estreptococos, ya que las enzimas de estas bacterias pueden disolver el injerto o hacer
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que fracase. El estreptococo hemoltico beta es uno de los principales factores
asociados con fracaso de los injertos.

APOSITOS BIOLOGICOS (HOMOINJERTOS Y HETEROINJERTOS
Los apsitos biolgicos tienen diversos usos. En quemaduras extensas pueden salvar la
vida porque cierran temporalmente la herida y
protegen el tejido de granulacin hasta que se
termina el autoinjerto. Esto es muy comn en
pacientes con quemaduras muy extensas y en
quienes escasea la piel normal restante para
emplearla como sitio donador. Los apsitos
biolgicos se emplean para desbridar heridas
limpias despus de la separacin de la escara.
Con cada cambio de estos apsitos ocurre la
desbridacin. Una vez que parece que el
apsito biolgico esta prendiendo o se adhiere al tejido de granulacin con exudado
subyacente mnimo, el paciente est listo para el autoinjerto permanente.
Los apsitos biolgicos tambin proporcionan cobertura inmediata para quemaduras
superficiales limpias y reducen la evaporacin de agua de la herida y la perdida de
protenas. Reducen el dolor porque protegen las terminaciones nerviosas y constituyen
una barrera efectiva contra el agua y las bacterias. Aparentemente, cuando se aplican en
heridas de espesor superficial, aceleran la cicatrizacin. Los materiales biolgicos
pueden dejarse abiertos o cubrirse; se mantienen en su sito durante plazos diferentes,
pero se pueden desprender en caso de infeccin o rechazo.
Los apsitos biolgicos incluyen los hemoinjertos (o aloinjertos) y
heteroinjertos (o xenoinjertos).
Los homoinjertos:
Consisten de piel obtenida a partir de seres vivos o recin fallecidos, entre 6 a 24 horas
despus de su muerte. La membrana amnitica (amnios humana puede utilizarse como
apsito biolgico.
Estos generalmente pueden conseguirse en diferentes bancos de tejidos, ya sea fresco o
congelado. Se supone que son los mejores apsitos biolgicos o biosintticos, para
controlar infecciones.
Los amnios es de bajo costo: se consigue en hospitales centro de atencin para
quemaduras y banco de tejidos especializados, que lo obtienen y procesan en
colaboracin con servicios obsttricos. No obstante los injertos de amnios no se
vascularizan con los vasos del paciente y no puede permanecer en su sito durante
mucho tiempo.
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El alloderm: dermis procesada a partir d piel de cadver humano: puede utilizarse como
capa drmica para injertos cutneos.

Los heteroinjertos
Consisten en la piel derivada de animales (por lo
general de cerdos).
La mayor parte de los apsitos biolgicos se
utiliza como cubierta temporal para la quemadura,
pues estos son eventualmente rechazados debido a
que el sistema inmunitario del cuerpo los identifica
como extraos.

APOSITOS BIOSINTETICOS Y SINTETICOS.
Estos apsitos biosintticos y sintticos a la larga reemplazan a los apsitos biolgicos para
el cubrimiento temporal de las heridas ms ampliamente utilizado en la actualidad es el
Biobrane
Caractersticas
Est formado por una estructura de 2 capas:
La capa exterior de silicona, que acta como
barrera epidrmica protectora y evita la
prdida de agua por evaporacin.
La capa interior, parcialmente integrada en la
capa de silicona, compuesta por una red
tridimensional de filamentos de nylon
entretejidos, sobre los que se
disponen pptidos de colgeno.
El uso ms importante de Biodrane consiste en el cierre intermedio o a largo plazo
de heridas en que se practica remocin quirrgica hasta que se disponga de un
autoinjerto. Al igual que con los apsitos biolgicos, no debe aplicarse sobre
heridas necrticas o muy contaminadas.

La piel artificial
Es el apsito artificial ms novedoso; este anlogo drmico se compone de dos
capas principales.
La epidrmica est hecha de silastic, acta como barrera bacteriana y evita la
perdida de agua por la dermis. La capa drmica est compuesta por colgena
animal; su superficie hace contacto con la superficie de la herida abierta y permita la
migracin de fibroblastos y capilares al material.
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La dermis artificial es biodegradada y reabsorbida. La capa epidrmica se quita a las
dos o tres semanas despus de su aplicacin y se reemplaza por piel del mismo
paciente. Se ha informado que la contractura es mnima y sin cicatrizacin
hipertrfica. Su aspecto es parecido al de la piel normal.

AUTOINJERTOS.
Son un medio ideal para cubrir quemaduras
debido a que provienen de la propia piel del
paciente y por tanto no son rechazados por su
sistema inmunitario. Pueden ser de espesor
parcial, de espesor total.

Los injertos de piel se espesor parcialse utilizan con mayor frecuencia en las etapas
iniciales del tratamiento de las quemaduras. Los injertos incluyen las dos capas superiores
de la piel (epidermis) y parte de la capa intermedia (dermis), pero no son tan profundos
como para evitar la regeneracin de la piel en el sito de cual son tomados (sitio donador).
Los injertos se retiran utilizando una hoja dermotomo de casi cualquier parte del cuerpo
que no est afectada por las quemaduras. El tamao de los injertos se determina de acuerdo
con los sitios disponibles y el rea que deba cubrirse.







Los injertos de espesor total estn compuestos por capas de piel que alcanzan el tejido
subcutneo. Estos injertos proporcionan una mejor apariencia cosmtica al sanar que los
de espesor parcial y se utilizan en el manejo temprano de quemaduras si existe un rea bien
definida en el caso de las de espesor total. Las reas que pueden beneficiarse de este tipo de
injertos son las manos, el cuello y la cara. Pueden tambin emplearse estos injertos durante
la fase de rehabilitacin para restaurar las funciones corporales y reparar las reas donde se
han presentado contracturas de la piel.
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Asistencia a pacientes con autoinjertos: es frecuente el uso de apsitos oclusivos
despus de colocar el injerto para inmovilizarlo. Los terapeutas ocupacionales son de ayuda
en la construccin de frulas que inmovilizan las zonas recin injertadas para prevenir el
desalojamiento del injerto.
El cirujano suele realizar el primer cambio de apsitos en el tercero a quinto das del
postoperatorio o con mayor prontitud si se advierte drenaje purulento u olores
desagradables. Si se desacomoda el injerto, las comprensas con solucin salina estril suelen
ser tiles para prevenir su desecacin hasta que el cirujano lo aplique de nuevo.
Cuidados del sitio donador: se aplica apsito de gasa hmeda durante la operacin para
mantener la presin y detener la hemorragia capilar en el sitio donador. Los sitios
donadores deben permanecer limpios, secos y sin presin,


TRATAMIENTO DEL DOLOR
El dolor es inevitable durante la recuperacin de cualquier
quemadura. El tratamiento del dolor a menudo grave es uno
de los principales retos que enfrenta el equipo de atencin a
pacientes quemados. Muchos son los factores que
contribuyen al dolor. Estos incluyen pero no se limitan, a la
gravedad del dolor, la valoracin que ase el proveedor de
servicio asistenciales del mismo, lo apropiado y adecuado de
la farmacoterapia para el dolor, los multiples procedimiento
implicados en la atencin de las quemaduras (es decir
cuidados de la herida, ejercicios de rehabilitacin) y la
valoracin adecuada de la afectividad de las medidas para
aliviar el dolor. Las caractersticas principales del dolor por quemaduras son intensidad y duracin
prolongada. Mas aun, la atencion necesaria de la herida lleva consigo la anticipacin del dolor y la
ansiedad. En las quemaduras de espesor parcial, las terminales nerviosas quedan expuestas, lo que
se traduce un dolor muy intenso con la exposicin a corrientes de aire. Aunque las terminales
nerviosas estn destruidas en las quemaduras de espesor total, los mrgenes de la herida son
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hipersensibles al dolor y hay dolor profundo en las estructuras adyacentes. Las quemaduras mas
graves son una combinacin de quemaduras de espesor parcial y espesor total, lo que resulta en
dolor intenso.
En forma caracterstica, el dolor de las quemaduras se acompaa por altas y bajas. El que se deriva
de la quemadura es muy intenso en la fase inicial y cede poco apoco, aunque en semanas
subsiguientes, hasta que cicatriza la piel o se aplican y tapan los injertos, se mantienen su intensidad
a causa de los tratamientos que lo provocan. Los cuidados de la herida, los cambios de apsitos, la
desbridacion y la fisioterapia suelen realizarse en forma simultanea o sucesiva y causan dolor
intenso. Incluso cuando se aplican los injertos, que disminuyen el dolor en la quemadura, los sitios
donadores suelen provocar dolor muy intenso durante varios das. Las molestias relacionadas con la
cicatrizacin de los tejidos, como prurito, adormecimiento y rigidez de la piel en reas en que hay
contraccin y articulaciones, aumentan la duracin e incluso la intensidad del dolor durante muchas
semanas o meses.
No es posible eliminar el sntoma sin anestesia completa, de modo que el objetivo es reducirlo
mediante analgesia con anticipacin a la atencion de las heridas. Su duracin por esta causa puede
abreviarse si el personal realiza estas tareas en forma
cuidadosa, rpida y hbil. Es frecuentemente el uso de bolos
intravenosos de opioides, por lo general morfina. En los
centros de atencion a quemados tambin se administra por
via intravenosa anestesia con ketamina antes de algunos
cuidados de las heridas. La sedacin en conjunto con
ansiolticos, como el lorazepam (ativan) o el midazolan
(versed) suele estar indicada adems de los analgsicos.
La analgesia controlada por el paciente con goteo
intravenoso continuo y bolos de morfina, asi como la morfina oral de liberacin prolongada cada
12 horas con una dosis adicional antes de la atencion de la herida, ha resultado til en algunas
personas. El oxido nitroso que se administra el paciente hace mas tolerables los cambios de
apsitos cuando el sujeto puede aplicarse intermitentemente la mascarilla en el curso de dicho
procedimiento. La remocin quirrgica con injerto de piel utilizando anestesia quiz sea la mejor
forma de disminuir el dolor de manera global en este grupo de pacientes.

APOYO NUTRICIONAL
El hipermetabolismo persiste despus de la lesin por quemaduras hasta que cierran las heridas, de
manera que se incrementan las necesidades del metabolismo basal hasta en un 100%. El objetivo
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del tratamiento nutricional es lograr un equilibrio positivo de nitrgeno. El rgimen se basa en el
estado de la persona antes de la quemadura y en la extensin de BSA afectada.
Son diversas las formulas que se emplean para calcular las necesidades metablicas y calricas
diarias de quien sufre una quemadura. Las protenas suelen variar desde 1.5 a 4.0 g/kg/24horas. Se
incluyen lpidos en el tratamiento nutricional de todos los pacientes debido a su importancia para la
cicatrizacin de heridas, funciones celulares y absorcin de vitaminas liposolubles. Los
carbohidratos tienen como finalidad satisfacer las necesidades calricas de hasta 500 cal/dia,
adems de evitar el uso de protenas como fuente de energa, ya que son indispensables para la
cicatrizacin de las heridas. La persona tambin necesita las vitaminas y los minerales adecuados.
Estos pacientes sufren disminuciones de peso considerables durante la recuperacin de quemaduras
graves. Las reservas de grasa disminuyen en dicha fase, adems de que se pierden liquidos y el
consumo de caloras suele ser limitado. Las quemaduras disminuyen la resistencia a las infecciones y
otras enfermedades, por lo que debe mejorarse el estado nutricional aunque el sujeto tenga poco
apetito y este todava dbil.
El tratamiento nutricional comienza tan pronto se reanude la funcin gastrointestinal y se estabilice
el paciente. Se refiere la alimentacin entrica, aunque muchos sujetos toleran los alimentos y
liquidos por la boca. En personas con quemaduras extensas suele ocurrirse a la alimentacin
intravenosa para garantizar que reciban las caloras diarias necesarias. En tal situacin es posible
ofrecerles una charola con bocadillos y liquidos ricos en protenas y caloras como complemento de
la alimentacion intravenosa indispensable. Suele reanudarse la dieta con alimentos slidos o
semislidos hacia el fin de la primera semana cuando mejora la tolerancia del paciente a los mismos.
Las indicaciones para la nutricin parenteral total (total parenteral nutricional, TPN) son
disminuidos mayor de 10% del peso corporal normal, consumo deficiente por via entrica a causa
del estado clnico, exposicin prolongada de las heridas y preexistencia de desnutricin o
padecimientos debilitantes. Debe tomarse en cuenta el riesgo de infeccin en el sitio del catter
venoso central necesario para la nutricin parenteral total. Por otra parte, el riesgo de ulcera de
curling no desaparece en la fase aguda.

TRASTORNOS EN LA CICATRIZACIN DE LA HERIDA.
Este tipo de alteracin resulta de la cicatrizacin excesiva anormal o de formacin insuficiente de
tejido nuevo. La cicatrices hipertrficas y la formacin de queloides son resultados de cicatrizacin
excesiva.
Cicatrices:
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Las cicatrices hipertrficas y contracturas de las heridas son ms probables si la lesin inicial se
extiende en planos subyacentes a la dermis profunda. La cicatrizacin de estas heridas profundas se
acompaa de la situacin de la piel normal por tejido con gran actividad metablica que carecen de
la arquitectura de la piel. En la capa de colgena subyacente al epitelio, los fibriblastos proliferan
en forma gradual. Los miofibroblastos, que son clulas contrctiles, tambin estn presentes en las
heridas inmaduras. En la medida en que se contrae estos elementos, las fibras de colgena, que
normalmente se depositan en haces rectos, tienden a distribucin ondulante. Tarde o temprano, los
haces de colgeno toman un aspecto enrollad y surgen ndulos e colgena. La cicatriz adquiere un
color muy rojo (por su carcter hipervascular), es protuberante y dura.
El personal que atiende a este grupo de pacientes esta entrenado para ser proactivo en el
tratamiento de la formacin potencial de cicatrices. Se instituyen medidas de comprensin al inicio
del tratamiento de las quemaduras. Se utilizarse desde los primeros momentos envolturas. Ace para
ayudar a promover una circulacin adecuada, pero puede utilizarse como
la primera forma de comprensin. El tratamiento de las cicatrices ocurre
sobre todo en la fase de rehabilitacin, despus de que causar
contracturas graves a lo largo de las articulaciones. Por tanto, la
prevencin y tratamiento de este tipo de cicatrizacin de este tipo de
cicatrizacin es esencial Prevencin de cicatrizacin hipertrfica en el
anlisis sobre la fase de rehabilitacin. Sin embargo, estas cicatrices se
limitan a la zona de lesin y disminuyen en forma gradual con el tiempo.
Queloides
Los queloides son una gran masa de tejido cicatrizal amontonado que pueden desarrollarse y
extenderse ms all de la superficie de la herida. Los queloides tienden a encontrarse en personas
con pigmentacin oscura, a crecer afuera de los mrgenes de las heridas y a recurrir despus de
remocin quirrgica.
Trastornos de la cicatrizacin
La curacin o cicatrizacin deficiente de las heridas se relaciona con
una variedad de factores, como infecciones y nutricin deficiente.
Los niveles de albumina srica menores de 2 g / 100 ml son un
factor frecuente en los trastornos de la curacin o cicatrizacin de
heridas en las victimas de quemaduras.
Contracturas:
Las contracturas son otra complicacin en la cicatrizacin de heridas. El rea quemada se acorta en
virtud de la fuerza que ejercen los fibroblastos y la flexin de los msculos como parte natural de su
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cierre. La fuerza opuesta que ejercen las frulas, traccin, movimientos intencionados y cambios de
posicin son imperativos para contrarrestar las deformidades que se derivan de este proceso en
quemaduras que abarca articulaciones.

FASE DE REHABILITACIN EN LA ATENCIN DE
QUEMADURA
Aunque los aspectos a largo plazo de las quemaduras se analizan
en ltimo lugar, la rehabilitacin inicia inmediatamente despus
que ha ocurrido la quemadura, tan temprano como en el periodo
de urgencia y a menudo hasta aos despus de la lesin. En el
periodo que sigue a las etapas agudas de la lesin, el individuo se
enfoca cada vez ms en las alteraciones a su imagen personal y a su estilo de vida que
probablemente ocurran. La cicatrizacin de las heridas, el apoyo psicosocial y la restauracin de la
actividad funcional mxima permanecen como prioridades. Asimismo, contina el enfoque de
mantener el equilibrio de lquidos y electrolitos y mejorar el estado nutricional. En ocasiones se
requiere ciruga reconstructiva para mejorar la apariencia personal y la funcin.
Las quemaduras pueden tener un fuerte impacto sobre la calidad de vida. A menudo ocurren
cambios en el estado de la actividad fsica, social, psicolgica y laboral. Por tanto, el asesoramiento
psicolgico y vocacional, as como las referencias con grupos de apoyo, son tiles para promover la
recuperacin y una mejor calidad de vida. Los miembros de la familia tambin requieren de apoyo y
gua para ayudar a la vctima a recuperar un estado de salud ptimo.
Prevencin de cicatrizacin hipertrfica
La herida conserva su estado dinamico durante un ao y medio o dos
despus de la quemadura. Si durante este periodo activo se toman las
medidas adecuadas, el tejido cicatrizado se suaviza y desaparece el
enrojecimiento. Las reas cicatrizadas propensas a cicatrizacin
hipertrfica exigen que el paciente utilice prendas de presin. Estos
dispositivos son especialmente tiles para heridas de espesor parcial que
tardan mas de dos semanas en sanar y para bordes de injertos de piel. El uso de prendas elsticas de
presin afloja los haces colgena y favorece la orientacin paralela de la misma y la superficie de la
piel, con la desaparicin de los ndulos drmicos. Si la presin se mantiene, la colgena se
reestructura y se reducen las vascularidad y la celularidad.
El terapeuta fsico u ocupacional o un representante del fabricante de estas prendas mide al
paciente para lograr un ajuste adecuado. Mientras se espera la llegada de la prenda, se aplican
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vendaje elsticos de presin tejidos, suaves y tubulares para ayudar a desensibilizar la piel del
paciente, proteger las reas en proceso de cicatrizacin, aplicar presin y favorecer el retorno
venoso. Es necesario instruir al individuo sobre la necesidad de lubricar y proteger la piel en
proceso de cicatrizacin, y de la necesidad de utilizar la prenda de presin cuando menos durante
un ao despus de la lesin. Se recomienda un programa que incluya prendas de presin, frulas y
ejercicio supervisado por un equipo experimentado de terapeutas fsicas y ocupacionales, para
lograr los mejores resultados funcionales y cosmticas.

















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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA

Dficit del volumen de
lquidos r/c incremento en
la permeabilidad capilar y
perdidas por evaporacin
derivadas de la herida por
quemadura

Restauracin
del equilibrio
de lquidos y
electrolitos y
perfusin de
rganos
vitales.
Observar signos vitales (incluyendo presin
venosa central o de la arteria pulmonar, si se
indica) y gasto urinario y estar alerta para detectar
signos de hipovolemia o sobrecarga de lquidos.
Vigilar el gasto urinario cuando menos cada
hora y el peso del paciente todos los das.

Mantener lneas intravenosas y regulares los
lquidos a la velocidad adecuada, segn
prescripciones.

Observar en busca de sntomas de deficiencia o
exceso de sodio, potasio, calcio, fsforo y
bicarbonato sricos.

Elevar la cabecera de la cama y las
extremidades quemadas.

Notificar al mdico de inmediato si se reducen
el gasto urinario; la presin arterial; las presiones
venosa central, de arteria pulmonar ;o hay
aceleracin del pulso.

La hipovolemia es un riesgo importante
inmediatamente despus de la lesin por
quemadura. La reanimacin excesiva podra
provocar sobrecarga de lquidos.

El gasto urinario y el peso proporcionan
informacin sobre perfusin renal.

Se necesita una cantidad adecuada de lquido y
electrolitos, as como la perfusin adecuada de
rganos vitales.

En el periodo posterior a la quemadura se
producen cambios rpidos en el estado de lquidos y
electrolitos.

La elevacin favorece el retorno venoso.

Dada la rapidez con que se presentan los
cambios de lquidos en el choque por quemadura, el
dficit de los mismos debe ser detectado
oportunamente para evitar choque distribuido.

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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA

Hipotermia r/c perdida de
microcirculacin cutnea y
herida abiertas

Conservacin de la
temperatura
corporal adecuada

Proporcionar un ambiente clido
mediante pantallas de calor, cobertor de
espacio, luces calientes o cobertores.
Trabajar con rapidez cuando las heridas
estn expuestas.
Valorar con frecuencia la temperatura
central del cuerpo.


Un ambiente estable minimiza la
perdida de calor por la herida.
La exposicin mnima reduce la
perdida de calor por la herida.
Las valoraciones frecuentes de la
temperatura ayudan a detectar hipotermia
inminente.




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DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES DE
ENFERMERA
BASE CIENTFICA

Dolor r/c lesiones en los
tejidos y los nervios y los
nervios y el impacto
psicolgico de la lesin

Control del
dolor

Utilizar una escala de dolor para
valorar el nivel de este(por ejemplo,
de a 10)

Administrar analgsicos opioides por
va IV segn prescripciones. Observar
en busca de depresin respiratoria en
el paciente sin ventilacin mecnica.
Valorar la respuesta a los analgsicos.

Proporcionar apoyo emocional y
tranquilizar al sujeto.


El nivel de dolor proporciona una base para
valorar la efectividad de las medidas para
aliviarlo.
Se requiere administracin IV debido a las
deficiencias en la perfusin histica por la
quemadura.




El apoyo emocional es indispensable para reducir
el temor y la ansiedad derivados de lesin por
quemaduras; estos incrementan la percepcin del
dolor.








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BIBLIOGRAFIA
BRUNNER Y SUDDARTH (2003) Enfermera Mdico Quirrgico 9 Edicin. Editorial
Mc. Graw Hill Interamericana. Mxico.