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Dr.

Jai me Fernndez
Cri sti an Ol gu n y Dani el
Opazo
Obstruccin Arterial Crnica y Enfermedad Obstructiva No ATE

Son un grupo de enfermedades que no tiene una caracterstica ateromatosa, pero que son importantes de conocer porque hay que hacer su
diagnstico diferencial puesto que tienen cierta frecuencia de presentacin.

Definicin
Es la oclusin parcial o completa de un vaso arterial de instalacin lenta y progresiva que provoca dficit circulatorio hacia el territorio irrigado.
Como es un proceso que dura aos le da tiempo al organismo para adaptarse y compensar el dficit haciendo de la sintomatologa progresiva y se
presente en pacientes mayores. Todo lo anterior a diferencia de la aguda que se da en jvenes y no perite la adaptacin del organismo y tiene
consecuencias inmediatas.

ETIOLOGA
Aterosclerosis: >90% de las obstrucciones.
Otras causas no aterosclerticas (10%)
- Tromboangetis obliterante
- Arteritis
- Traumticas
- Sd. atrapamiento poplteo

PATOGENIA DE LA ATEROSCLEROSIS
El depsito de colesterol en algn segmento de la arteria va obstruyendo la circulacin de los vasa vasorum y con ello se produce una necrosis
parcelar donde est ubicada la placa con lo que esta se cae dejando una superficie cruenta irregular. Al pasar el flujo sanguneo por este segmento
se produce una turbulencia en la sangre pudiendo generar una trombosis que obstruye el lumen que agrava el cuadro (aguda sobre crnica). La ley
de Poiseuille que sirve para determinar la cantidad de sangre que pasa por un determinado segmento de un lumen donde influye la presin, el
nmero pi y el radio elevado a la cuarta potencia. Esto ltimo tiene importancia porque al ocluir el vaso arterial el flujo disminuye
logartmicamente y no proporcionalmente como se podra suponer, y as la red colateral no alcanza a compensar esto y aparece la sintomatologa.
Tambin es importante a la hora de evaluar la reparacin tener esto en cuenta.

Es una enfermedad difusa, de distribucin segmentaria, que afecta principalmente a zonas de bifurcacin en arterias de gran y mediano calibre
(encfalo, coronarias y extremidades inferiores). La importancia clnica de entender que es segmentaria es que nos permite hacer operaciones en
que saltamos el punto de obstruccin por medio de bypases. Hay una excepcin a esta alteracin que se produce en las arterias que es la de la DM
pues su obstruccin ataca a las arterias medianas y pequeas fundamentalmente de las EEII por debajo de la rodilla por endurecimiento de la capa
media (esclerosis de Monckeberg).

COLATERALIDAD
Por su desarrollo progresivo se va produciendo esta colateralidad que intenta suplir la irrigacin, mientras sea ms proximal la obstruccin tiene
ms posibilidad de generarse y si es a distal no (extremidades y sobretodo los ortejos).

HISTORIA NATURAL
Al momento del diagnstico de la enfermedad se dice que tiene una mortalidad del 30% a 5 aos, es una enfermedad grave y uno tiene que tener
la posibilidad de prevenirlo. La morbomortalidad se produce por las enfermedades asociadas (enfermedad cerebro vascular, enfermedad
coronaria, etc). Como se presentan en conjunto lo primero que hay que salvar es la irrigacin coronaria, luego la enceflica y finalmente
preocuparse de las EEII. Si partimos solucionando los problemas distales con operaciones largas podemos producir infartos o accidente vascular.

CLASIFICACIN
Es importante hacer esta distincin por el tiempo de progresin.
a) Isquemia funcional: Es un proceso arrastrado que no tiene peligro de prdida inminente de la extremidad. Es por disminucin del flujo de
sangre, produciendo isquemia a distal a territorio obstruido. Existe Limitacin en las actividades sin daos orgnicos o limitacin en el
movimiento (el cual se presenta con dolor localizado en las pantorrillas luego de una determinada distancia recorrida, claudicacin
intermitente que es patognomnico de la enfermedad).
b) Isquemia crtica: Es cuando la circulacin est severamente afectada por lo cual hay un riesgo inminente de prdida del territorio no irrigado.
Hay un dolor permanente y lesiones trficas de infeccin que atentan contra la extremidad o la vida. Tenemos que actuar prontamente para
salvar la vida en primer trmino y la extremidad en segundo.

CLASIFICACIN SEGN LOCALIZACIN
1. ALTA (GRANDES VASOS)
Est representado por el sector aorto-iliaco (10-15%), cuyo lugar de obstruccin es la bifurcacin de la aorta descendente en ambas iliacas (
llamado sndrome de Leriche). Podemos encontrar ausencia de pulsos femorales (cuando es total), impotencia en hombres y claudicacin de
glteos. Tiene una gran posibilidad de revacularizacin a travs de las ramas de la iliaca, epigstrica, hipogstrica y arterias lumbares.

2. MEDIA
Est dado en el sector femoropoplteo (35-40%) que viene dado desde la ingle hasta la rodilla. El punto en que se obstruye fundamentalmente es
el anillo de los aductores pues donde estn los tendones atrapan la arteria produciendose un traumatismo que favorece el depsito de colesterol.
El principal sntoma es la claudicacin intermitente. El dolor se siente en la pantorrilla, y se hace ms evidente al hacer esfuerzos como subir
escalas o caminar ms rpido.

3. DISTAL
Corresponde al sector tibioperoneo (10%) que va desde rodilla hacia distal. La sintomatologa es muy inespecfica porque hay 3 arterias que se
pueden comprometer. Encontramos adems de la claudicacin, sequedad piel, prdida de fanreos, disminucin del vello y la atrofia muscular.
Es un territorio menos compensado, por lo que muchas veces se tiene que amputar.

CLNICA
Claudicacin intermitente: Se da caractersticamente cuando la localizacin es femoropoplitea y puede darse (casi nunca) en el sector alto. Es
progresiva en el tiempo con cada vez menos distancia recorrida, pero a pesar de esto, se le recomienda al paciente el ejercicio o actividad
constante de la extremidad para desarrollar colaterales (se le pide que camine hasta antes que le aparezca el dolor (este tiempo es conocido
por el sujeto) y que descanse para luego seguir caminando). Cuando llega a menos de 100 mts hay que intervenir quirrgicamente.
Dolor de reposo: a mayor severidad de claudicacin. Organismo ya no puede suplir falta de irrigacin. Se est pasando a estapa crtica.
Frialdad: por disminucin del flujo.
Atrofia muscular
Lesiones o signos de isquemia: cuando se suman dos puntos de obstruccin importante se pierden las caracterstias de la piel.
Ausencia de pulsos.

DIAGNSTICO
El diagnostico es principalmente Clnico y apoyado por Laboratorio. La clnica dada por la ananmensis y examen fsico, este ltimo est dada
principalmente por lo pulsos femoral, poplteo, tibial posterior, pedio. Permiten aproximacin al sitio obstructivo. Se hace una tabla, anotando los
pulsos femoral, poplteo, tibial post y pedio de ambas extremidades. Se anotan pulsos segn intensidad. Cuando es normal ++, disminuido +, a
veces sentimos +/- o no encontramos 0. Da claridad para saber sitio de obstruccin. Si tiene femoral a distal ausente vamos a decir que tiene
obstruccin aortoiliaco, si no tiene pulso desde poplteo tiene una obstruccin en el segmento femoral, si tiene hasta el poplteo tiene obstruccin
popltea distal.

Laboratorio incluye:
LVNI (Lab. Vascular No Invasivo): se ocupa el ndice Brazo/Tobillo, en la cual se mide la presin a nivel del ortejo mayor y luego en el brazo y
se dividen, normalmente dan 1. Da pronstico y tratamiento.
Si 0.8 1: en normal, ya que la presin en ambos es igual.
Si 1: representa Obstruccin.
Si 0.3, si no se trata, hay perdida de la extremidad antes del mes.

Angiografa: Gold Standard.
Ms invasiva, se ocupa cuando la extremidad est en fase crtica y hay que realizar una intervencin. Se debe ver el vaso ntidamente. El
angioTAC es mejor para lesin de tronco, en EEII es mejor la arteriografa directa.
Hay 2 formas para este examen:
1. Estudio. Con puncin directa de Arteria, en la cual, por la tcnica de Seldinger, se introduce por la arteria femoral y se hace un estudio
de todo el rbol circulatorio.
2. Terapia, realizando dilataciones.

Otros (cuando hay alergia al medio de contraste): Doppler


Correlacin clnico-hemodinmica en la isquemia crnica de la extremidad inferior (Clasificacin de Leriche y Fontaine, modificada) que mezcla la
clnica con los resultados del laboratorio no invasivo. Se clasifica en cuatro grupos, desde menor a mayor gravedad.

La importancia de esta clasificacin es que cuando es I o II
podemos plantear un tratamiento mdico porque tenemos
tiempo. Cuando ya es III el riesgo de prdida de la extremidad es
inminente por lo que hay que intervenir rpidamente y adems
nos determina que el xito de nuestra intervencin no va a ser del
100%.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
En estas estn todos sus pulsos presentes, lo que las diferencia de
la obstruccin arterial.
Problema columna (lumbociticas): dan dolores irradiados a
EEII cuando camina. Los dolores osteoarticulares no
presentan la claudiacin intermitente.
Artrosis (de cadera principalmente): dolor rodilla o cadera.
Pie plano
Polineuropata: dan dolores de tipo urente (ardor) permanente. Se da en diabticos. Puede estar asociada a falta de circulacin, situacin en la
cual afecta pulsos y confundir con obstruccin crnica.
Isquemia medular: cuando se ocluye la irrigacin de la mdula que tambin da dolor y parlisis.

TRATAMIENTO
Esta patologia se acompaa de otras enfermedades.
Tratar patologas de base (DM, HTA, dislipidemia) simultaneamente.
Suprimir el tabaco: relacin directa entre el hbito tabquico y la Obstruccin art. Crnica.
Ejercicio: propicia el desarrollo de colaterales con mejor circulacin de territorios distales cuando se est en etapas no agudas. Caminar 2-4
Km diarios. Si a los 200 mts le duele, debe descansar antes de los 200 mts, y luego continua.
Drogas: aspirina, clopidrogel, que aumentan la fluidez sangunea. Recomienda la aspirina de nios porque es la ms barata, porque la
cardioaspirina a pesar de tener un precio mayor no ha demostrado su superioridad.

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Depende del estado en el que llegue el paciente.
1. Amputacin en diferentes niveles. Se plantea cuando la vida est comprometida y hay lesiones irrevascularizable y la extremidad est
muerta con necrosis e infecciones. Tambin se plantea cuando fracasan los procesos de revascularizacin.
2. Angioplasta. Ms moderna y que ayuda en etapas ms precoses a hacer algunas mejoras. Se hace arteriografa, donde se evidencia una
estrechez no muy extensa en longitud, se pone anestesia local, y se dilata con baln y stent.
3. Simpatectoma. Se realiza con el objeto de una mayor irrigacin por vasodilatacin en piel y que se favorezca la cicatrizacin. Se utilizadaba
fundamentalmente en los diabticos y se ha ido abandonando por la introduccin de la angioplastia.
4. Tromboendarterectoma. Es la remocin de la placa de colesterol fundamentalmente en las cartidas y en EEII cuadno la lesin es muy
puntual.
5. By Pass: el mejor. Se salta el punto obstruido, y hace uso de materiales especiales, Depende del sitio de obstruccin:
- Aortoiliaca: prtesis de Dracon (alta resistencia y durabilidad).
- EEII: se ocupa la vena safena interna. No duran muchos en esta zona, se ocupan cuando hay riesgo perder extremidad.

ENFERMEDAD OBSTRUCTIVA NO ATE

Representa entre el 5-10% de las EAO. Son 4 enfermedades no aterosclerticas que afectan la extremidad inferior:
1. Tromboangetis obliterante (TAO)
2. Enfermedad sin pulso o Takayasu (o la enfermedad sin pulso)
3. Atrapamiento de la arteria popltea
4. Oprculo torcico

1. TROMBOANGEITIS OBLITERANTE
Corresponde a la inflamacin segmentaria de arterias de mediano y pequeo calibre. Asociado a hombres de mediana edad (bajo los 30 aos) y
que tienen el hbito de fumar. En el estudio post-operatorio, se encuentran al microscopio microabscesos estriles (abacteriana) en la tnica
ntima de los vasos. Puede afectar cualquier vaso (arterial o venoso) por compromiso inflamatorio del paquete vasculonervioso y existe un halo
inflamatorio alrededor de la arteria. Los vasos grandes estn libres de enfermedad, pero a nivel de la pierna, los femorales superficiales se
obstruyen totalmente. Caractersitcamente los pacientes presentan necrosis en los ortejos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL CON ATE
ATE TAO
Viejos (60-70 aos) Jvenes (30-40 aos)
Grandes vasos Medianos y pequeos vasos
Raro que afecte EESS Puede afectar a EESS

TRATAMIENTO TAO
- Suspender tabaco: demostrado que hay correspondencia importante.
- Uso de heparina en los episodios agudos para disminuir la viscosidad, por 15-20 das.
- Uso de dextranos, que facilita el flujo por disminucin de la viscosidad.
- Simpatectomas: efectos poco conocidos.
- Corticoides: para la inflamacin, no han sido exitosos.
- Piroterapia: mejora sintomtica. Al subir la temperatura disminuira el componente inflamatorio.

Como no es localizada, no se puede ocupar revascularizacin.

2. ENFERMEDAD SIN PULSO O DE TAKAYASU
Enfermedad inflamatoria con caractersticas propias. En anatoma patolgica uno encuentra clulas gigantes adems de alteracin de la retina
(importante realizar fondo de ojo). Afecta fundamentalmente a las mujeres. Hay ausencia de pulso en extremidades superiores. Tambin puede
afectar a la aorta y a las EEII. Se le llama tambin coartacin artica invertida (pulsos negativos en EESS y positivos en EEII).
Hay 3 tipos de presentacin para esta enfermedad:
1. Cayado de aorta y troncos supraarticos (a circulacin cerebral): mas comn. Uno examina los pulsos y no encuentra en EESS mientras
que si en EEII.
2.- Toda la aorta
3.- Afecta a todo el sistema arterial. Aorta, extremidades y ramas viscerales
Arteriografa: zonas normales y otras completamente obstruidas.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
- ATE obviamente
- Aneurisma sifiltico: a nivel del cayado, ahora no tan visto. Se manifestaba por insuficiencia artica.
- Diseccin artica: A veces se inicia al nacimiento de la aorta y un velo puede ocluir la circulacin. Dando una extremidad con pulso y la
contralateral no. Puede reaparecer el pulso despus. Hacer imgenes.
- Embolia: en arritmias cardiacas que generan turbulencia en la sangre. En Takayasu no hay patologa cardiaca.

TRATAMIENTO
Como es de origen inflamatorio, no es Quirrgico, sino Mdico: se alivia con uso de corticoides, que es de gran utilidad cuando la enfermedad esta
activa.
Cuando la obstruccin est demasiado avanzada, puede requerir ciruga de bypass. Pero si la arteria est inflamada es de muy difcil manejo
operatorio pues al hacer la sutura no se tiene sustrato. Por lo cual, antes de la ciruga se debe hacer una preparacin contra la inflamacin.

3. SNDROME DE ATRAPAMIENTO DE LA POPLTEA
Se produce por compresin mecnica de la arteria popltea en relacin con el gemelo. El desarrollo muscular produce traumatismo en la arteria,
inflamacin, fibrosis y obstruccin total. Es ms frecuente en hombres con importante actividad fsica y desarrollo muscular. La arteria puede
llegar a trombosarse por compresin. Se estudia con arteriografa. Lo importante es hacer el diagnstico antes de que se produzca el dao
irreparable pudiendo obtenerse buenos resultados. Se produce primero una muesca, luego una fibrosis y finalmente una trombosis. El cuerpo
puede reaccionar y generar una aneurisma en la parte ms distal, dilatacin compensatoria por la mayor presin que llega.

TRATAMIENTO:
Depende de la etapa de la enfermedad.
- Liberar compresin cuando no se ha producido la obstruccin total.
- Eventual by pass si hay fibrosis y no hay paso de sangre.


4. SNDROME DEL OPRCULO TORCICO
Es una enfermedad bastante discutida y difcil de diagnosticar porque se produce una compresin del paquete vasculonervioso a nivel del hombro.
La sintomatologa fundamental es del paciente que tiene torpeza en las manos. Tpica mujer que lavando los platos se le caen o no tiene presicin
cuando va a hacer un bordado. Sospecharlo en paciente (femenino) que refiere parestesia o torpeza en miembros superiores asociado a
disminucin de pulsos o enfriamiento. Hay que hacer diagnsticos diferenciales porque est el tunel carpeano, atrapamiento a nivel del codo,
costillas cervicales, hiperplasia del msculo escaleno. Produce una triple sintomatologa (poco especfica): arterial, venoso y neurolgico por
compresin del paquete vasculonervioso a nivel del hombro.

ESTUDIO
Se encuentra alteracin de los pulsos al ir levantando los brazos (clave). Debe ser completo, estudios arteriales, venosos y de conduccin nerviosa:
- Ecodoppler: que siga el trayecto arterial y exista un estrechamiento. Ver problema nervioso.
- Rx columna cervical
- TAC: para determinar la apertura por donde pasa el paquete vasculonervioso. Tambin permite visualizar estructura sea.
- Electromiografa: estudio de conduccin nerviosa para ver puntos de alteracin. Certifica que el nervio est atrapado en una parte.
- Arteriografa: para ver la compresin de la 1 costilla, o una costilla cervical o atrapamiento por el m. escaleno. Ver arteria.

TRATAMIENTO
- Kinsico: por ser una patologa con mltiples diagnsticos diferenciales, puede que slo con kinesioterapia mejore. Se plantea antes de
tratamiento quirrgico.
- Quirrgico dependiendo de la etiologa y si persiste tras el tratamiento kinsico. Sobretodo cuando hay alteraciones anatmicas. Es muy
exitoso cuando se demuestra que hay una costilla que presiona el paquete y la reseca y cuando existe hiperplasia del escaleno.



Lo que quiero que recuerden es que el sntoma fundamental es la claudicacin intermitente, tambin que cuando est afectado un segmento alto
se ocupa bypass, cuando es de la rodilla para abajo se ocupa tratamiento mdico como ejercicio, ASS y clopidogrel. Reservamos la ciruga cuando
est en una etapa crtica.