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Psicologa | Jueves, 9 de octubre de 2008
La atencin de la persona en riesgo de quitarse la vida
El discurso suicida
El autor examina la atencin de las personas bajo riesgo de suicidio, tomando en cuenta
las perspectivas individual, familiar, comunitaria y social.
Por Carlos Martnez *
Voy a dar por supuesta la existencia de un discurso suicida, en los
trminos del estudio exploratorio desarrollado en mi Introduccin a la
suicidologa. Teora, investigacin e intervenciones (Lugar Editorial). All
se intenta averiguar si existe algn tipo de estructura lingstica singular
que avale la pertinencia de tal ttulo, apelando a la aplicacin de modelos
matemticos. Una de las provisorias conclusiones del mencionado
estudio es la masividad de la comunicacin suicida, directamente
proporcional a su nivel de conflictividad y a la proximidad afectiva de los
destinatarios del mensaje.
Primera conclusin, aunque obvia: para saber lo que verdaderamente le
pasa a un suicida o qu comunica cuando dice, hay que estar cerca
afectivamente. Algunos lo han definido y sistematizado en el constructo
empata. Es slo eso? Por ahora se podra afirmar: no hay
comprensin del evento suicida si no nos adentramos en los meandros
de su mundo afectivo, en el nimus, en la psiqu.
Dicha tarea no es posible sin una estrategia, sin una direccin preestablecida aunque flexible, no blanda; no se
puede dimensionar la magnitud del sufrimiento humano sin verificar algn modelo de valoracin y/o clculo. Eric
Laurent y Franoise Leguile, hablando del trabajo en urgencias, manifiestan: A estos seres hay que calcularlos. En
otros trminos, se trata de la herramienta que denominamos anlisis de la implicacin. El anlisis de implicacin
posibilita que, a travs de la disociacin instrumental, se produzca en terapeuta y paciente un constructo cognitivo
singular y situacional que ayude a posicionarse a uno y otro frente al problema en curso y a los problemas en el
futuro, a la manera de un indicador simblico, un ordenador.
Este planteo transversaliza toda la sistematizacin sobre intervencin en crisis que desarrollan Caplan (Principios
de psiquiatra preventiva, Paids, 1966) y Slaikeu (Intervencin en crisis. Manual para prctica e investigacin,
Mxico, ed. El Manual Moderno, 1996). Tambin est presente en la obra de Estruch y Cards (Los suicidios,
Barcelona, ed. Herder, 1982), cuando, en los dos primeros captulos dan cuenta de las diferentes teoras sobre los
suicidios y se preguntan: si el suicidio es un problema (etimolgicamente, lo que est por delante), para quin lo
es?
Esta operacin permite dar cuenta de lo que se incluye en la intervencin y conocer y justificar lo que se deja por
fuera, aunque sea transitoriamente. El anlisis de implicacin posibilita que la intervencin, aunque se nutra de
firmeza, no se vuelva amenazante; otorga direccin y gradualidad en la tarea para disipar la masividad del discurso;
genera un espacio comunicacional para el posicionamiento de la honestidad intelectual del profesional que cumple
la funcin de ordenar y apaciguar la impulsividad, aunque el dolor y el enojo sigan drenando.
Hasta aqu se ha hablado de suicidio, de la atencin del discurso suicida, pero no mencionamos la enfermedad ni la
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muerte. Ser verdaderamente el suicidio, el discurso suicida, un producto referido a la muerte?
Si escuchamos a Borges cuando dice que la vida es muerte que viene viniendo, se puede inferir que la vida es una
dispersin de componentes mortales y mortferos diseminados a lo largo de nuestros das por vivir, cuya resolucin
hace a la esencia de nuestra existencia. De eso est confeccionada nuestra naturaleza contingente. Hasta aqu no
muy lejos del planteo pulsional freudiano de Eros y Tnatos o del ser-para-la-muerte de los existencialistas. Desde
la filosofa, Ciorn (En las cimas de la desesperacin, Barcelona, ed. Tusquets, 1991) proclama que lo importante
en el suicidio lo constituye el hecho no poder vivir ms as debido al desencadenamiento de una terrible tragedia
interior. Tambin les adjudica a los que viven en esta condicin la creencia de que detentan el monopolio del
sufrimiento, certeros de la percepcin de lo absoluto de su tormento.
Para este autor all reside la explicacin de su alienacin, de lo singular de su destruccin y su desagregacin. Para
l s existe en estas personas una predisposicin patolgica hacia la muerte, a la cual terminan resistiendo sin
poder suprimirla. Tambin es pertinente preguntarse si tal disposicin patolgica, en este contexto, alude a una
clasificacin sanitaria o ms bien a una descripcin ontolgica de lo que comn y vagamente designamos
coloquialmente como locura.
Un intento de respuesta y propuesta lo puede constituir el planteo que hace Nasio (El libro del dolor y del amor,
Barcelona, Gedisa, 1998) sobre el dolor, cuando sostiene que atribuir un valor simblico al dolor, que es pura
emocin brutal, hostil y extraa, es el nico gesto teraputico que posibilita que se convierta en soportable para
quien lo padece. En este interjuego coloquial y estratgico, no es forzando una explicacin sobre las causas como
vamos a poder producir tal translaboracin.
El dolor mental no es necesariamente patolgico, manifiesta. El trnsito por las crisis produce dolor; las
separaciones, las exclusiones, las prdidas son pruebas para nuestros recursos vitales que, a la vez que
vulnerabilizan la cotidianidad y sus escenarios, permiten asegurar la fortaleza y la continuidad de la estructura, al
menos por un tiempo. Hasta la prxima crisis, hasta el prximo dolor.
El abandono, la humillacin, la mutilacin, por ejemplo, se significan en dolor, y ese dolor se expresa en un corpus
discursivo. Lo que amamos y sus manifestaciones son los propulsores de la emergencia del dolor. Es por esto que
el posicionamiento teraputico frente al discurso suicida (el ethos de quien interviene) se torna eficaz en la distancia
corta, casi en el cuerpo a cuerpo, casi en la equivalente simblica de la ecuacin Eros-Tnatos. Algo de la
tica/clnica con este tipo de pacientes marca recurrentemente que, aunque la escena se despliegue en el marco de
una excitacin psicomotriz y revoleando objetos, lo que tiene para decir el texto se torna casi inaudible, hay que
arrimarse, introducirse en el discurso para poder escucharlo. Es como aquellos gritos de las pesadillas que no
logran convertirse en palabra y que no dejan de emanar angustia hasta que nos son interpretados en y por el
lenguaje, verbal y/o paraverbal.
En este punto Nasio, un psicoanalista, es muy preciso: otorgar sentido al dolor es entrar en concordancia con l,
tratar de vibrar con l y, en ese estado de resonancia, marcar la presencia disuasoria del tiempo y la palabra que
activamente vayan erosionando ese bloque de dolor.
Por qu llamo tico a este posicionamiento? Fundamental y conceptualmente porque no es neutro: si se
sostiene, cura; si no se puede establecer, daa.
Desde ese lugar, cul es la implicacin de un terapeuta, de un operador de salud mental, que ve, que entiende,
pero que siente que por cuestiones personales, contextuales o de la otra persona, no puede intervenir? No tenemos
por qu tener que poder con todo. Existen las derivaciones, los sistemas de alta complejidad, la conformacin de
equipos de emergencia. En este caso, cuando se habla de atencin del discurso suicida se est abarcando toda
una gama de operaciones que implican diversas acciones dentro de la asistencia: evaluacin, prevencin,
posvencin, orientacin, psicoeducacin, autopsia psicolgica, investigacin, y toda otra accin que favorezca el
drenaje de ese dolor en el marco ms favorable de elaboracin para la persona, su familia, una institucin o una
comunidad.
Una dificultad frecuentemente presente en la instrumentacin de los tratamientos es la identificacin en los
mecanismos de defensa fallidos entre terapeuta y paciente; por ejemplo, en la limitacin de las estrategias de
afrontamiento. Esta variable est recurrentemente presente en la ideacin suicida a la cual el profesional
posiblemente sobrepasado aplica la regla del lecho de Procusto: lo que no coincide con el esquema conceptual,
especialidad o marco referencial, se corta, no se considera. Se puede observar aqu uno de los avatares de que lo
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que no cura, daa. Por si se necesita una verificacin emprica, es bastante generalizado el conocimiento de que un
intento inadecuadamente atendido suele reincidir en los prximos noventa das (el mismo tiempo que lleva disminuir
un nivel de riesgo suicida alto o moderado medido por ISO 30). Tambin se sabe, autopsia psicolgica mediante,
que muchos suicidas han concurrido a su profesional de cabecera en el ltimo mes antes de consumar su acto.
En estos casos se da una relacin especular donde el paciente manifiesta su estrechez simblica achicando el
mundo real a la medida de un mundo interno diezmado y fragmentado, creyendo que en esta operacin produce un
efecto de dominacin sobre la realidad. El terapeuta, por su parte, hace una traduccin del problema del paciente
acorde con el alcance de su amplitud epistemolgica, clnica y procedimental, acorde con su ideologa teraputica.
La pregunta necesaria en cada una de estas intervenciones es si esa interlocucin consiste y deviene
verdaderamente en un acto teraputico.
Reiteradas veces se presentan, por ejemplo en el marco de una supervisin, profesionales que reciben pacientes
con este tipo de eventos autodestructivos, que se encuentran desbordados por la situacin sabindolo o no
debido a creencias, sentimientos o prejuicios, originados en episodios personales o familiares dolorosos que vuelven
intolerable la escucha de este dolor del paciente.
El profesional que se enfrenta a la tarea de aliviar, acotar o revertir el dolor de un paciente, una familia o una
comunidad, producido por la emergencia de una ideacin autodestructiva, se ver fortalecido y posicionado en su
intervencin, cuando haya analizado su capacidad para, la pertinencia de y su implicacin en, dicho acto
teraputico.
Tambin tenemos comprobado que quien intenta suicidarse o padece una persistente ideacin suicida no es
necesariamente quien resulta evaluado con el mayor riesgo suicida en una familia (Martnez, ob. cit.). Por otra parte
la Organizacin Mundial de la Salud (Prevencin del suicidio: Un instrumento para docentes y dems personal
institucional, Ginebra, Departamento de Salud Mental y Toxicomanas, 2001) sugiere que el abordaje suicidolgico
preventivo en instituciones educativas, por ejemplo, se centre tanto en el educando como en su familia y en el
contexto educativo. Indicacin coherente con la importancia que la misma OMS adjudica a la constitucin y
consolidacin de las redes sociales en la enunciacin de los factores protectores.
Si se eludiera tal amplitud de campo en el sentido de Kurt Lewin, se estara reduciendo el planteo del problema,
se estara frente a otro riesgo de especularizacin identificatoria, ya que la intervencin estara fundada en una
conceptualizacin que excluye la mirada micro y macrosocial del origen y desarrollo de tal sufrimiento. As como
acertadamente se afirma que el suicidio es un evento complejo multideterminado, su abordaje requiere un
posicionamiento epistemolgico interdisciplinario que habilite la multiplicidad creativa de recursos. Hasta podramos
extendernos, sin riesgo de caer en la temeridad, afirmando que la dimensin social del suicidio no est
esencialmente en el escenario de produccin de los eventos, lo cual podra tomarse como una consecuencia, sino
ms bien en la gnesis representacional de ese dolor que transforma en intolerables, masivas y absolutas las
condiciones indispensables para el sostenimiento de una vida. Abusos, maltratos, exclusiones, desamor, torturas y
olvidos son modalidades vinculares micro y macrosociales que van tejiendo el entramado de ese dolor inolvidable, y
a veces irrecordable, que cobra cuerpo en las heridas de las lesiones, cobra palabra en las modulaciones del
discurso y manifiesta su potencia destructiva en la reproduccin ad infinitum de relaciones asentadas en la crueldad
y el odio. Terapeutizar los conectores de estos sentimientos requiere una capacidad, pertinencia e implicacin
adecuadamente analizadas y evaluadas en y por el terapeuta, conducentes al cuidado propio, del paciente y de los
contextos vitales de ambos.
Muerte invisible
La eficacia de las intervenciones poblacionales y las programticas de variado alcance local, institucional,
municipales y/o provinciales ratifica que el modelo debe articular una multiplicidad de miradas y abordajes para
resolver eficientemente la complejidad que plantea la multideterminacin causal del evento autodestructivo. J.
Bertolote (Prevencin del suicidio en el mundo. Barcelona, World Psychiatry (ed. esp., 2004), desde la OMS y la
Asociacin Mundial de Psiquiatra, afirma que no se puede pensar que una intervencin exitosa en un marco
cultural, lo vaya a ser necesariamente en otra; ni siquiera que una intervencin eficaz en un momento de una
determinada comunidad, tambin lo vaya a ser en otro momento de esa misma formacin colectiva.
Para reflexionar sobre la pregnancia de los mandatos establecidos acerca de los procedimientos determinados
culturalmente, vamos a tomar el planteo de Baudouin y Blondeau (La tica ante la muerte y el derecho a morir,
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Barcelona, ed. Herder, 1995). Contrariamente al aserto borgeano, ellos describen e intentan explicar la disociacin
de la muerte en la sociedad actual a partir de cuatro factores.
- La prdida de alteridad del morir se traduce en una negacin del proceso y su desarrollo, aislando y expropiando
su sentido del mundo de los vivos.
- El antagonismo de los valores socioculturales de la vida y de la muerte desintegra un evento crucial de la vida
humana, marginando sus concomitantes. La muerte es vista como el fracaso de la tecnociencia, ubicando al
paciente, su dolor y su contexto en un borde de semiinvisibilidad.
- La desacralizacin modifica la ritualidad, extirpando la idea de continuidad, aunque es generalizado el
conocimiento de un paso inevitable para todos. La implicacin que este precepto cultural impone al trabajo de duelo,
a la vez que patologiza la tristeza, asla a quien la porta, institucionalizando y medicalizando un tiempo que podra
ser conceptualizado y vivido socialmente, como la sntesis de un eslabonamiento vital que concluye, en la intimidad
de los seres queridos.
- La negacin de la muerte organiza una particular disposicin escenogrfica de los protagonistas, donde paciente,
familiares, allegados y profesionales juegan por lo general un rol preestablecido al servicio de una supuesta lucha
por la vida, en contra de la implacabilidad de lo inevitable. Quiz la mascarada ms burda de nuestra cultura al
respecto la represente el ocultamiento, cuando no la mentira respecto del diagnstico, dejando entrever las hilachas
de un proceso donde se trata de llenar con poder la ausencia de saber.
Las ambigedades y contradicciones de nuestra cultura respecto del padecimiento y la muerte, adems de dejar
solo a quien atraviesa esa crisis y a su entorno, por lo general obstaculizan las condiciones para afrontarla
dignamente.
Como ya se dijo, estos constructos son dinmicos y variables tanto en su dimensin territorial como histrica. Los
mismos autores, adems de vincular la evolucin de estas culturalidades con un concepto de humanidad, describen
tres pasos que connotan el recorrido de la transformacin. Antes de entrar en la citada enumeracin, es importante
destacar que bajo el nombre de eutanasia ellos ubican los actos voluntarios e involuntarios, tanto como los activos y
pasivos, que desembocan en la muerte propia.
1. De la prohibicin a la tolerancia: de la humanidad expropiada a la humanidad tolerada. Este pasaje est
determinado por la aparicin del cristianismo y el concepto de que la vida es un don de Dios; por lo tanto atentar
contra ese don, en cualquiera de sus formas, constituye un pecado. Entre los siglos XIX y XX, aludiendo al suicidio
como un error y un acto inexplicable e irracional por definicin, se lo considera perdonable en tanto alienacin o
aberracin de la mente. All junto con la inimputabilidad se instaura la idea de enfermedad. El que ejecuta dicho acto
est loco, es un enfermo y debe ser tratado como tal, no castigado al menos jurdicamente.
2. De la tolerancia a la libertad: de la humanidad perdonada a la humanidad liberada. Con el advenimiento de las
democracias y su consecuente reduccin de las desigualdades, el sufrimiento deja de ser visto como algo inherente
a la condicin humana, y por lo tanto pierde vigencia aquella idea del cristianismo acerca de la sublimacin del
sufrimiento y su consecuente glorificacin como va de acceso a una vida superior. Se instaura una diferenciacin
ms clara entre lo pblico y lo privado. Si bien el suicidio no deja de ser considerado jurdicamente un homicidio,
queda dentro del mbito de las libertades individuales, excluido del marco de las sanciones civiles y religiosas. Si
bien se mantiene la condicin de ejemplaridad, se considera que el hombre es libre de poner fin a su sufrimiento,
tomando las riendas de su destino. No se legitima moralmente al suicidio, no se lo incluye como un acto conforme
al orden pblico, y se ubica al saber sanitario, con sus procedimientos, en el lugar que antes ocupaba el precepto
moral con sus sanciones.
3. De la libertad al derecho: de la humanidad liberada a la humanidad reivindicatoria. Al derecho de la persona a
escaparle al dolor y al sufrimiento, el saber sanitario le ofrece una lucha constante contra el padecer y la muerte,
intentando disuadirlo y ofrecindole otras soluciones vlidas. Tan reciente como la proliferacin de cuidados
paliativos es el reconocimiento del principio filosfico de autonoma y su correlato jurdico, el derecho de
autodeterminacin; por lo tanto, al mismo tiempo que el profesional est obligado civilmente a intervenir, el paciente
tiene derecho a consentir las condiciones de tal intervencin.
Consentimiento informado
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Los resguardos ticos en estos casos son los mismos que los de cualquier intervencin en salud mental, con la
salvedad de que en este tipo de atencin el profesional est obligado jurdicamente a resguardar la vida de quien
consulta. Esto no requiere torcer la voluntad de quien decidi dar fin a su vida, pero s responsabiliza en el
conocimiento y la instrumentacin de todos aquellos recursos cientficos disponibles, al servicio de la construccin
del bienestar y la dignidad de quien consulta.
El consentimiento informado aparece como un requisito, a la vez moral y legal, a ser cumplimentado con el objeto
de dejar constancia expresa de que tanto uno como otro polo de la relacin profesional emprendern juntos una
accin sobre su psiquismo, de comn acuerdo, esto es, estando el paciente moralmente capacitado para decidir,
sin que medie coaccin, y contando con toda la informacin relevante del caso antes de tomar una decisin.
- Un paciente que es evaluado en su riesgo suicida deber ser informado, en primer lugar, del resultado de dicha
evaluacin.
- El profesional debera continuar explicando, en un lenguaje adecuado, comprensible para el paciente, la severidad
del cuadro y su curso probable, con y sin tratamiento.
- Los pacientes tambin deben ser informados sobre las alternativas teraputicas disponibles, es decir, sobre los
tratamientos que hayan demostrado su eficacia, de acuerdo con el estado del arte.
Se considera legtimo que el paciente pueda ejercer su derecho a optar por el tipo de tratamiento que prefiera,
siempre y cuando conozca los potenciales riesgos y beneficios. El consentimiento informado en psicoterapia
reconoce el derecho del paciente adulto, como un ser autnomo y libre, a decidir sobre su propia vida, pero existe
una excepcin a esta situacin que debe ser tenida en cuenta con sumo cuidado.
En las situaciones de urgencia, en las que la demora del tratamiento pudiera poner en riesgo la integridad fsica del
paciente o de terceros, tal como lo consagra la legislacin contempornea sobre salud mental, la decisin de
internacin/intervencin recae, en caso de no estar capacitado para tomar decisiones, en la persona que est a
cargo de la tutela de los derechos del paciente, por lo tanto el consentimiento informado deber ser solicitado a
quien tiene la tutela.
Dar informacin a los pacientes, sobre su trastorno y sobre la terapia, aumenta la adhesin al tratamiento, aumenta
la efectividad teraputica y reduce la tasa de abandono. Buscar el consentimiento del paciente incrementa su
participacin, lo hace agente del tratamiento, lo compromete con l, a la vez que hace ms simtrica la relacin con
su terapeuta. La informacin hace que el paciente pueda controlar mejor el desempeo del profesional que lo trata.
Adems, la psicoeducacin de los pacientes y de sus familiares y cnyuges ha demostrado ser sumamente til en
el plano sintomatolgico y en el de la relacin.
Cuando no se da informacin al paciente, se favorece un modelo que hace ms probable el abuso de poder.
* Profesor de Suicidologa en la Universidad de Palermo. Titular de la Asociacin Argentina de Prevencin del
Suicidio.
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