Historia Clnica

Servicio: MEDICINA INTERNA E1

Cama: 35
I) Ectoscopa:
Paciente varn e a!ro"imaamente #$ a%os& en a!arente estao e no
'ravea con (ascies s)orosas*
II) Anamnesis:
1+ Tipo de Anamnesis : Directa
2) Filiacin
Nombre : ,)venal -a.o e la Cr).
Edad : /# a%os
Sexo : masc)lino
Raza : Mesti.o
Ocpacin actal : veneor e !l0sticos
Estado !i"il : casao
#rado de Instrccin : !rimaria com!leta
Reli$in : Catlica
Idioma : Castellano
%$ar de Nacimiento : l)canas 1 !)2)io
%$ar de &rocedencia : el a')stino 3 # e oct)4re !rimera .ona
&ersona Responsable : es!osa 5 ,es)sa ,a)re')i+
Fec'a In$reso al (ospital: 136$768$17
Forma de In$reso : Emer'encia
Fec'a In$reso al Ser"icio: 156$768$17
Fec'a de (istoria !lnica : 156$7 68$17
)) En*ermedad Actal
)+,) Resmen inicial:
Tiem!o e En(ermea : 1 mes
E!isoio act)al : 3 ias
9orma e Inicio : s)4a')o
C)rso : Pro'resivo
Sntomas : si'nos !rinci!ales
o Ce(alea
o Mareos
o Paresia e miem4ros s)!eriores e in(eriores
)+2) Relato de la En*ermedad
Paciente re(iere 2)e en el transc)rso el )ltimo mes !resento ce(aleas
intensas en too el cr0neo e ti!o o!resivo : e intensia #61$ ;asta en tres
o!ort)niaes 2)e calma4an ante la a!aricin e <san'rao !or la nari.= el
c)al )ra4a entre / a 1$ min)tos* El omin'o 13 e A4ril se encontra4a en s)
centro e la4ores a ;oras e la ma%ana& l)e'o e la in'esta e s) esa:)no
5ta.n e avena : !an con !alta+ sinti )n olor e ca4e.a 2)e se istri4)a a
lo lar'o e too el cr0neo& e intensia >61$ : e ti!o o!resivo <como )na
!elota= 2)e no calma4a ante nin')na !osicin& sin irraiacin ni na)seas&
concomitantemente mareos e inesta4ilia 2)e0nose !arao sin !oerse
mover& con a:)a e s)s com!a%eros e tra4a?o es traslaao a s) casa
notano ismin)cin e la ()er.a en s)s miem4ros s)!eriores e in(eriores& lo
2)e !ro)?o 2)e el caminara ano !asos lentos <como 4orrac;ito= : aem0s
2)e t)viera i(ic)lta !ara !ron)nciar !ala4ras* Al notar ic;a a(eccin la
es!osa lo traslaa al centro e sal) San 9ernano one es atenio !or el
meico e t)rno : meicao con <os ca!s)litas= 2)e ismin):en la intensia
el olor* Pasaas )nas ;oras : ante la e"acer4acin e los sntomas es
trao al ;os!ital Hi!lito @nan)e one in'resa !or emer'encia*
3*3+ 9)nciones Aiol'icas
A!etito : Hi!ore"ia
Se : A)mentaa
De!osiciones : Re(iere 2)e no ;ace e!osiciones ;ace 8
as*
Brina : es!ontanea
o Color: Amarillo claro
o Blor: s)i 'eneris
o Es!)ma: no
Peso : conservao
S)e%o : a)mentao
-) Antecedentes:
-+,) &ersonales:
-+,+,) #enerales
H04itos Nocivos:
Alco;ol: sin in'esta ese ;ace os a%os*
7*8+ Familiares:
Ascenente:
Pare : (allecio e ca)sa esconocia
Mare : asesinaa en s) !)e4lo
Descenentes
3 ;i?os& a!arentemente sanos e 5 77& 7$& 33 a%os res!ectivamente+
Pare?a
A!arentemente sana*
III) E.A/EN FISI!O
F0N!IONES 1ITA%ES
Presin Arterial: 1/$61$$mm6;'
9rec)encia Cariaca: 1$$ latios !or min
9rec)encia Res!iratoria: 8$ res!iraciones !or min*
Tem!erat)ra: 3#C C
,) E.A/EN #ENERA%
,+, Estado #eneral:
Paciente somnoliento& l)cio& orientao en tiem!o es!acio : !ersona& en
re')lar estao 'eneral& re')lar estao e ;iratacin : n)tricin& ti!o
constit)cional le!tosomico& en ecD4ito orsal& !oco cola4oraor al
e"amen*
,+2 &iel2 T!S! 3 *aneras:
Piel: tri')e%a& !oco ;irataa& t)r'encia conservaa& con tem!erat)ra ti4ia
: te"t)ra 0s!era*
@%as:
Manos: sin 4rillo*
Pies: sin 4rillo& !resenta onicolisis& onicorre"ia*
Sistema Piloso:
Ca4ello: color ne'ro& litotrico& e escasa cantia en la re'in (rontal : con
4)ena im!lantacin* Ce?as color ne'ro& simEtrico& e 4)ena im!lantacin :
re')lar cantia*
Fello a"ilar: re')lar cantia*
TCSC: con istri4)cin ismin)ia& !resencia e lesin Ermica
escamativa en miem4ro in(erior erec;o& e2)imosis en 4ra.o erec;o*
,+) Sistema %in*4tico:
Pal!acin:
Gan'lios occi!itales: no !al!a4les
Gan'lios !rea)ric)lares: no !al!a4les
Gan'lios retroa)ric)lares: no !al!a4les
Gan'lios s)4ma"ilares: no !al!a4les
Gan'lios cervicales anteriores: no !al!a4les
Gan'lios cervicales !osteriores: no !al!a4les
Gan'lios cervicales !ro()nos: no !al!a4les
Gan'lios s)!racavic)lares: no !al!a4les
E"tremiaes s)!eriores: no !al!a4les
E"tremiaes in(eriores: no !al!a4les
2) E.A/EN RE#IONA%
2+, !A5E6A
NormocE(alo& simEtrico& sin e(ormaciones seas ni e!resiones*
o CARA:
9rente sin e(ormaciones
Re'in or4itaria: Ce?as !o4laas* Par!aos !esta%as ralas& ;eni)ras
!al!e4rales normales sin !resencia e eemas*
B?os: Con?)ntivas !0lias& escleras 4lan2)ecinas& !)!ilas centrales e isocricas*
Re(le?o (otomotor : consens)al !resentes* Re(le?o e acomoacin : conver'encia
!resentes*
Nari.: Ta4i2)e central* Am4as (osas nasales !ermea4les* No !resenta aleteo
nasal*
Bos: Pa4ellones a)ric)lares e 'ran tama%o e im!lantacin normal& simEtrica :
sin anormalia en s) con(ormacin* No secreciones : a)icin conservaa*
Re'in 4)cal: -a4ios 'r)esos& simEtricos& comis)ra la4ial in(erior sin lesiones*
M)cosa oral rosao !0lio* Encas rosao !0lio sin alteraciones* -en')a e
tama%o re')lar& central& mvil& 4ores re')lares& !resenta !a!ilas*
!0E%%O:
Ins!eccin: central& corto& simEtrico& mvil& e (orma cilnrica Tiroies entro el
lmite normal* No se o4serva in')r'itacin :)')lar*
Pal!acin: Se !al!a !)lso arterial carotieo 4ilateral con (rec)encia& ritmo&
am!lit)& (orma : tensin normales*
TORA. 7 &0%/ONES
Ins!eccin:
Est0tica: Tra" simEtrico& no ;a: lesiones s)!er(iciales& no se o4serva
!rominencias seas& no se o4servan a4oveamientos& ni retracciones*
Din0mica: 9rec)encia res!iratoria e 8$ !or min)to* Res!iracin a4ominal* Ritmo
re')lar* Relacin ins!iracin6es!iracin conservaa*
A)sc)ltacin: M)rm)llo vesic)lar !asa 4ien en am4os cam!os !)lmonares
!AR8IO1AS!0%AR
Re'in el c)ello: no !resenta in')r'itacin :)')lar
-atios ismin)ios* No !resenta in')r'itacin :)')lar* No se a)sc)ltaron (rEmitos
ni so!los*
Re'in !recorial:
Ins!eccin: no !resenta c;o2)e e !)nta ni e(ormaciones*
A)sc)ltacin: Presencia e !rimer : se')no r)io e intensia ismin)ia& no
se a)sc)lta r)ios a're'aos*
P)lso arterial con (rec)encia latios !or min)tos& ritmo : am!lit) re')lar& e
moeraa intensia*
8I#ESTI1O
Ins!eccin:
Est0tico: A4omen 'lo4)loso& sin lesiones& con om4li'o evertio*
Din0mico: A4omen mvil a la res!iracin* No !eristaltismo visi4le ni latios
a're'aos*
A)sc)ltacin: Presencia e r)ios ;iroaEreos ismin)ios en n)mero*
Pal!acin:
S)!er(icial: con cierta tensin& !oco e!resi4le& no oloroso*
Pro()na: No se !al!a ;'ao& 4a.o& ni vesc)la 4iliar*
#ENITO0RINARIO
Ins!eccin:
No se o4serva t)moraciones en (lancos& no !resenta
a4oveamiento en re'in l)m4ar*
Pal!acin:
Ri%n: !)%o!erc)sion ne'ativa& si'no el !eloteo ne'ativo
Fe?i'a: no se o4serva 'lo4o vesical& no oloroso a la !al!acin
P)ntos reno)reterales: ne'ativos
P)ntos costoverte4rales: ne'ativos
Perc)sin:
P)%o !erc)sin 4ilateral erec;o e i.2)iero 51+
P)%o!erc)sion ve?i'a: tim!0nico
8ia$nostico presnti"o:
Accidente cerebrovascular hemorrgico: teniendo como principal referencia el
dolor opresivo en la regin occipital e hipertensin en el examen fsico. Los
sntomas generalmente se presentan de manera sbita y sin aviso. Los sntomas
por lo general son ms graves apenas sucede el accidente cerebrovascular, pero
pueden empeorar lentamente.
erificar si hay problemas con la visin, el movimiento, la sensibilidad, los refle!os,
la comprensin y el habla.
Auscultar para ver si hay un ruido anormal, soplo, al usar un estetoscopio para
escuchar las arterias cartidas en el cuello. "n soplo es causado por flu!o
sanguneo anormal.
#evisar la presin arterial, la cual puede estar alta.
Los exmenes $ue pueden ayudar a encontrar el tipo, la locali%acin y la causa del
accidente cerebrovascular y descartar otros trastornos:
"na angiografa de la cabe%a puede revelar cul vaso sanguneo est
blo$ueado o sangrando.
"n dplex carotdeo &ecografa' puede mostrar si hay estrechamiento de
las arterias del cuello.
"na tomografa computari%ada del cerebro a menudo se reali%a poco
despu(s del comien%o de los sntomas del accidente cerebrovascular.
Asimismo, se puede hacer una resonancia magn(tica del cerebro en lugar
o despu(s de (sta.
)e puede hacer una ecocardiografa si el accidente cerebrovascular pudo
haber sido causado por un cogulo sanguneo proveniente del cora%n.
)e puede reali%ar una angiografa por resonancia magn(tica &A#*' o
angiografa por tomografa computari%ada para ver si hay vasos
sanguneos anormales en el cerebro.
Los exmenes de laboratorio incluirn:
tiempo de sangra
a%car y colesterol en la sangre
exmenes de la coagulacin sangunea &tiempo de protrombina o tiempo
parcial de tromboplastina'
conteo sanguneo completo &+)+'
"n electrocardiograma &,+-' y un monitoreo del ritmo cardaco para
mostrar si un latido cardaco irregular &como fibrilacin auricular' caus el
accidente cerebrovascular.
Diagnostico diferencial:
absceso intracraneal: ya que el dolor calmo disminuyendo su presin
arterial, se podra descartar el absceso ya que por lo general el dolor
es constante e independiente de la presin arterial. Generalmente el
dolor es inespecfico y est relacionado con el rea en la cual est
alojado el abceso.
encefalitis: El paciente presenta dolor pero no presenta fiebre ni signos
menngeos por lo cual se descartara esta patologa.
neoplasia intracraneal: generalmente puede presentar ipertensin
endocraneana con dolor especifico en la !ona del tumor por compresin
del mismo, se puede descartar con una tomografa por lo cual debera
solicitarse para descartar esta patologa.
migra"a compleja: ya que el paciente presenta el primer episodio a los
#$ a"os y el dolor calmo solo con antiipertensi%os, podra descartarse esta
patologa, que por lo general es inicia en edades a partir de los &'()* a"os, si
bien es cierto no tiene una etiologa determinada generalmente no se le atribuye
a ipertensin.