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GLANDULAS SUPRARRENALES:

Las Suprarrenales son glndulas endcrinas, bilaterales, situadas en la parte posterosuperior


del abdomen, debajo y delante del diafragma, arriba de los riones, sobre la cara anterolateral
de la parte superior de la columna lumbar. Cada una de estas glndulas suprarrenales est
formada por dos partes, de orgenes embriolgicamente diferentes: la corteza suprarrenal,
mesodrmica, y la mdula suprarrenal, ectodrmica. La accin de estas dos partes de la
glndula suprarrenal es fundamental en el equilibrio biolgico.
Configuracin interna y constitucin anatmica
Las glndulas suprarrenales se componen de una cpsula y de un tejido propio:
Cpsula.- Rodea a la glndula por fuera y emite tabiques hacia el interior, irradindose hacia el
centro del rgano.
Tejido propio.- Est constituido por la corteza y la mdula. (1)
Mdula Suprarrenal
La mdula suprarrenal deriva de la divisin simptica del sistema nervioso autnomo. Las
hormonas sintetizadas por la mdula suprarrenal son la epinefrina (adrenalina) y la
norepinefrina (noradrenalina).(2)
Corteza Suprarrenal
La corteza suprarrenal se forma a partir de
una rea de mesodermo que rodea la
mdula suprarrenal; esto se produce cerca
del origen de las gnadas. La capa cortical se
engrosa para formar la corteza fetal, la cual
estimula la diferenciacin de la mdula
suprarrenal.
Ms tarde, ms clulas mesodrmicas rodean
la corteza fetal para formar la corteza
definitiva que se encuentra en los adultos.
En el nacimiento, la corteza definitiva tiene
dos capas mientras que la tercera (la zona
reticular) se desarrolla en el tercer ao.
Durante ese tiempo la corteza fetal involuciona hasta que slo quedan la mdula desarrollada
y la corteza definitiva.
La corteza suprarrenal adulta representa alrededor del 90 % del peso total de la glndula
suprarrenal. Est constituida por tres zonas o capas de clulas diferentes:(3)
La zona glomerular ms externa secreta mineralocorticoides
La zona fascicular media secreta glucocorticoides
La zona reticular ms interna secreta andrgenos (Hormonas sexuales)
1. Ttulo:Anatoma Humana. Volumen 2 de Anatoma humana. Autores Michel Latarjet, Alfredo Ruiz Liard. Edicin 4. Editor Ed.
Mdica Panamericana, 2004.
2.- Ttulo: Lo esencial en sistema endocrino y aparato reproductor. (1)Autor Stephen Sanders. Edicin 2. Editor Elsevier Espaa,
2004.
3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.
Microestructura de la corteza suprarrenal y sus principales hormonas secretadas en cada
regin:
Regin Nombre Estructura celular Hormonas
sintetizadas
Corteza externa Zona glomerular Clulas dispuestas en
racimo
Mineralocorticoides
(principalmente
Aldosterona)
Corteza media Zona fascicular Clulas dispuestas en
cordones a lo largo
de los sinusoides
sanguneos
Glucocorticoides
(principalmente
Cortisol)
Corteza interna Zona reticular Red de clulas ms
pequeas
Andrgenos (DHEA)
(3)
Un exceso o disminucin de actividad de la corteza suprarrenal, provoca complicaciones serias,
la prdida de la funcin no es compatible con la vida, a menos que se implemente una terapia
de reemplazo, las hormonas son indispensables para la adaptacin frente al estrs, son
agentes antiinflamatorios y se requieren para el balance de Na+ y K+.(4)
HORMONAS CORTICO SUPRARRENALES
Sntesis
Las hormonas suprarrenales se sintetizan a partir del colesterol, Va Acetil CoA, mevalonato y
esqualeno, el colesterol libre es transportado hacia la mitocondria, donde la enzima citocromo
P450 convierte el colesterol en pregnenolona. La serie de reacciones ocurre tanto en las
mitocondrias como en el retculo endoplsmico de la clula suprarrenal, participan hidroxilasas
que requieren de oxgeno molecular y de NADPH; as mismo, deshidrogenasas, una isomerasa
y una liasa. (4)










3. 3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.
4., Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y
Farmacia..


MINERALOCORTICOIDES
Definicin:
La zona glomerulosa de la glndula suprarrenal produce mineralocorticoides siendo el ms
potente e importante de ellos la aldosterona. El sitio principal de accin de la aldosterona es el
tbulo distal y colector del rin, donde produce un aumento de la reabsorcin de sodio y
aumenta la excrecin de potasio y de hidrgeno. La reabsorcin de sodio est acoplada a la
secrecin de potasio y de iones hidrgeno. Esto lleva a que la aldosterona provoque un
aumento de la presin arterial parcialmente por un incremento del volumen plasmtico y
tambin por un aumento de la sensibilidad de la musculatura de las arteriolas (como un agente
vasoconstrictor).
Sntesis:
La sntesis de la aldosterona se produce en la zona glomerulosa, la pregnenolona es covertida a
progesterona en el retculo endoplasmtico liso, la progesterona, la progesterona es
hidrolizada en la posicin C21 para formar la 11-desoxicorticosterona (DOC) que es un
mineralocorticoide activo que retiene (Na
+
). La hidroxilacin en C21 es necesaria tanto para la
actividad mineralocorticoide como para la glucocorticoide, pero la mayora de esteroides con
grupo hidroxilo en C17 tiene ms accin mineralocorticoide y menos glucocorticoide. La 18-
hidroxilasa (aldosterona sintasa) acta sobre la corticosterona para formar la 18-
hidroxicorticosterona, la cual es cambiada a aldosterona por medio de la conversin de 18-
alcohol en un medio aldehdo.
4., Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y
Farmacia.
MECANISMOS DE LIBERACIN:
La produccin de aldosterona est regulada por el sistema renina- angiotensina y el K. El Na, la
ACTH y mecanismos neuronales tambin estn involucrados.
Sistema- renina- Angiotensina: Este sistema est implicado en la regulacin de La presin
sangunea y en el metabolismo de los electrolitos.
La renina es una enzima producida en las clulas yuxtaglomerulares de la arteriola renal
aferente, que son particularmente sensibles a los cambios en la presin sangunea y actan a
travs de barroreceptores. Esta renina acta sobre el ansiotensingeno para producir el
decapptido angiotensina I, para formar angiotensina II.
La angiotensina II aumenta la presin arterial mediante una vasoconstriccin en la arteriola y
es una sustancia vasoactiva muy potente. Inhibe la liberacin de renina de las cellas
yuxtaglomerulas y es un potente estimulador igualmente potente de la produccin de
aldosterona. La angiotensina II no tiene efecto sobre la produccin de cortisol.
En algunas especies, la angiotensinaII es convertida en el heptapptido angiotensina III, un
estimulador igualmente potente de la produccin de aldosterona. Las angiotensinas II y III son
inactivadas de manera rpida por las angiotensinasas.
La angiotensina II se une de manera especfica a los receptores de las clulas glomerulosas, la
interaccin, hormona- receptor involucra cambios en la concentracin de calcio intracelular y
de metabolitos de fosfolpidos. Las acciones de la angiotensina II, es estimular la sntesis de la
aldosterona a partir del colesterol.
La secrecin de la aldosterona depende de la concentracin de potasio en el plasma, un
aumento tan pequeo como de 0,1 mEq/L, estimula la produccin, en tanto que un descenso
similar reduce la produccin de aldosterona y la secrecin. El K+ afecta los mismos pasos
enzimticos que la angiotensina II, aunque el mecanismo involucrado se desconoce.
Transporte: La aldosterona es el mieralocorticoide natural ms potente, no tiene una protena
plasmtica especfica para su transporte, pero forma una asociacin dbil con la albmina.
Eliminacin: La aldosterona es rpidamente eliminada del plasma por medio del hgado, sin
duda debido a que carece de una protena plasmtica transportadora. El hgado forma
tetrahidroaldosterona 3-glucornido, el cual es excretado en la orina.
Acividad metablica:
Las hormonas mineralocorticoides actan en los riones para activar el transporte activo de
Na
+
. Estas hormonas tambin promueven la secrecin de K+,H+ y NH4+ por los riones y
afectan el transporte de iones en otros tejidos epiteliales, incluyendo las glndulas
sudorparas, mucosa intestinal y glndulas salivales. La aldosterona es de 30 a 50 veces ms
potente que la 11-desoxicorticosterona (DOC) y 1000 veces ms potente que el cortisol o la
corticosterona. (4)

4. Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo.


EXCESO DE MINERALOCORTICOIDES:
La patologa por exceso de mineralocorticoides puede ser de tipo primario
(hiperaldosteronismo primario [HAP], tumores, enfermedades hereditarias), o secundario a un
exceso de secrecin de renina (formas hipertensivas y no hipertensivas de
hiperaldosteronismo secundario).
CAUSAS:
Los niveles elevados de aldosterona estimulan la prdida renal de potasio y la reabsorcin de
sodio. El hiperaldosteronismo est presente hasta en un 15% de los pacientes hipertensos, la
mayora de los casos son hiperaldosteronismos secundarios reflejo de una respuesta normal
de la suprarrenal a la hiperestimulacin del sistema renina angiotensina aldosterona
(tratamiento diurtico, insuficiencia heptica, insuficiencia cardiaca, sndrome nefrtico,
hipertensin vasculorrenal, hipertensin maligna). (3)
1. Hiperaldosteronismo primario:
Existen 5 clases de hipoaldosteronismo primario

Adenoma productor de aldosterona (aldosterona o sndrome de Conn)
Hiperaldosteronismo idioptico
Hiperplasia adrenal primaria o unilateral
Carcinoma adrenal
Aldosteronismo supresible con glucocorticoides
2. Hiperaldosteronismo Secundario:
Formas hipertensivas
Hipertensin renovascular
Hipertensin acelerada
Tumores productores de renina

Formas no hipertensivas

Insuficiencia cardaca congestiva
Hepatopatas con ascitis
Sndrome nefrtico
Sndrome de Bartter

2. Otros
- Sndrome de Liddle
- Tumores productores de DOC
- Dficit de 11 y 17 hidroxilasa
- Deficiencia de 11 - Hidroxiesteroide deshidrogenasa
- Sndrome de resistencia primaria al cortisol
- Ingesta crnica de regalz

3. 3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.

MANIFESTACIONES CLNICAS:
Las manifestaciones clnicas comunes por exceso de mineralocorticoides lo constituyen la
hipocalemia, hipertensin y supresin del sistema renina con excepcin del
hiperaldosteronismo secundario en el que puede o no existir HTA y el sistema renina est
activado. (3)
En el Hiperaldosteronismo primario muchos pacientes son asintomticos, otros presentan
manifestaciones clnicas inespecficas, como cefaleas, hipertensin arterial, debilidad, fatiga,
parlisis peridica, calambres o tetania y parestesias atribuibles a hipocalemia, poliuria,
nicturia y polidipsia. Adems, la hipokalemia crnica puede producir intolerancia a la glucosa o
diabetes declarada crnica debido a la disminucin en la secrecin de insulina.
La hipertensin asociada con el hiperaldosteronismo primario generalmente es moderada a
severa. Los portadores de adenomas productores de aldosterona tienen presiones ms
elevadas que aquellos con hiperaldosteronismo idioptico, y con frecuencia son refractarios
al tratamiento antihipertensivo.(5)
Como hallazgos asociados, el exceso de mineralocorticoides puede producir fibrosis
perivascular y vascular y fibrosis miocrdica. Se han descrito, adems, fibrosis pancretica y
adrenal en autopsias de pacientes con adenomas adrenales.
El sndrome de la deficiencia de la alfa-hidroxilasa se reconoce en el momento de la pubertad
en adultos jvenes, por la presencia de hipertensin, hipocalemia, y amenorrea primaria con
infantilismo sexual en la mujer o seudohermafroditismo en el varn.
La deficiencia de la 11 beta- hidroxilasa, produce la virilizacin, hipertensin arterial, e
hipocalemia en los recin nacidos y en los nios.
La deficiencia de la 17 alfa-hidroxiprogesterona se la reconoce en el momento de la pubertad
por la presencia de hipertensin, hipocalemia y amenorrea primaria en la mujer o
seudohermafroditismo en el varn. (4)
ANTECEDENTES Y EXAMEN FSICO:
Los antecedentes mdicos no revelan sntomas caractersticos solo datos inespecficos como
cansancio,perdida de energia, debilidad, nicturia todos los sntomas de disminucin de
potasio.El exceso de produccin de mineralocorticoides no provoca datos fsicos
caractersticos.(3)
DIAGNSTICO: Se lo realiza mediante los correspondientes exmenes de laboratorio.
ESTUDIOS DE LABORATORIO:
Hiperaldosteronismo primario (HAP):
Prueba de cribado. Cociente AP/ARP.
Prueba de captopril.
Sobrecarga oral de sodio.
Prueba der infusin salina

3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.
4. Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y
Farmacia.
5. Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P Reeed
Larsen.

Diagnstico diferencial entre los hiperaldosteronismos primarios:
Estudios Posturales
Hiperaldosteronismo secundario:
Renograma postcaptopril.
Ecodoppler
Angiorresonancia
Tomografa axial computarizada helicoidal.
Arteriografa renal.
Niveles de renina en venas renales.

PRUEBAS RELACIONADAS:
Determinacin del nivel srico de 18- hidroxicorticosterona
Determinacin de los metabolitos urinarios tetrahidro 18- oxocortisol y 18-
hidroxicortisol
Mtodos radiolgicos (TAC)
Escintigrafa suprarrenal con I-colesterol.(6)

EXPLICACIN DE LAS PRUEBAS:
Hipoaldosteroniso primario:
Prueba de cribado. Cociente AP/ARP (Aldosterona plasmtica/Actividad de la Renina
Plasmtica):
Esta prueba se la debe realizar en la maana con el paciente en posicin vertical. Idealmente,
los antihipertensivos deben suspenderse 2 semanas antes o cambiarse por prazosn. La
espironolactona debe suspenderse 4 a 6 semanas antes. El diagnstico de hiperaldosteronismo
primario se sospecha cuando la renina est suprimida (menos de 1ng/dL/h), la aldosterona es
mayor de 20ng/dL y la relacin de aldosterona/renina es mayor de 30. Si sta relacin es
mayor de 50, el diagnstico se hace con certeza. Hay que tener en cuenta que la renina puede
estar tambin suprimida en muchos pacientes con hipertensin esencial. Igualmente, los
niveles de aldosterona se entrecruzan entre pacientes con hiperaldosteronismo primario e
hipertensin esencial. Por eso, la relacin de aldosterona/ renina es el mtodo de tamizaje
ms aceptado para el diagnstico de sta entidad.
Prueba de captopril:

Se determina AP y ARP antes y 90-120 min. Despus de la administracin de 25-50 mg de
captopril
por va oral. La respuesta normal es una disminucin de la AP y un incremento de la ARP,
mientras que en el hiperasldosteronismo primario no se modifican.
Sin embargo la utilizacin de sta prueba cay en deshuso debido a su menor sensibilidad y
especificidad cuando se compara con la relacin aldosterona/renina.


6. Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.
Sobrecarga oral de sodio:

Una vez que se ha encontrado que el aumento de aldosterona es independiente de renina se
necesita demostrar que la secrecin de aldosterona es autnoma, para lo cual se debe dar una
sobrecarga oral de sodio (2 a 3g con cada comida), durante los 3 das previos, seguida de la
medicin de sodio y aldosterona en orina de 24h. Una excrecin urinaria de aldosterona mayor
de 24 g /da en presencia de una natruria mayor de 250mEq/da es considerada como
diagnstica de hiperaldosteronismo primario.

Prueba de infusin salina:

Tambin se puede utilizar una infusin de solucin salina NORMAL, 2 L EN 4H (08:00 A
12:00horas). Se mide la aldosterona plasmtica; antes de iniciar y al finalizar la infusin. Si la
aldosterona en plasma no desciende por debajo de 8,5ng/dl, despus de terminar la infusin
salina, se confirma el diagnstico de hiperaldosteronismo primario.
Se debe corregir la hipocalemia significativa antes de hacer sta pruebas de sobrecarga de
sodio por el riesgo de empeorarla. Idealmente, los pacientes deben suspender los
antihipertensivos como se explic anteriormente.
Diagnstico diferencial entre los hiperaldosteronismos primarios:
Estudios Posturales:
Despus de una noche de reposo se inserta un catter venoso a las 07:00 h, seguido de
determinaciones de aldosterona, cortisol y actividad de la renina a las 08:00. Despus de 2h de
deambulacin, se repiten las anteriores determinaciones. En el 80% de los pacientes con
aldosteronomas (o sea los dependientes de ACTH), la aldosterona declina o no cambia,
paralelo con el cortisol. Sin embargo, los pacientes con hiperaldosteronismo remediable con
glucocorticoides y algunos con hiperplasia adrenal primaria o unilateral tienen respuestas
similares. En contraste, en el hiperaldosteronismo idioptico casi que invariablemente hay un
aumento normal en el nivel de aldosterona con el cambio postural. El problema es que el 20%
de los pacientes con aldoseronomas(aquellos que responden a angiotensina II) tambin
experimentan un incremento en el nivel de aldosterona con el estudio postural.
Hiperaldosteronismo secundario:
Renograma postcaptopril:

Este frmaco produce una disminucin de los niveles de angiotensina II, condicionando una
disminucin de la presin y del filtrado glomerular, por loque puede optimizar la deteccin de
una isquemia renal unilateral.Al comparar el renograma basal con el obtenido una hora
despus de la administracin de captopril, el rin hipoperfundido tendr una menor
captacin del istopo y un retraso del pico de actividad. La sensibilidad y especificidad de esta
prueba rondan el 90%.

Ecodoppler:
Es una tcnica til en manos expertas para detectar estenosis de la arteria renal, con valores
de prediccin superiores al 90%.


6. Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.

Angiorresonancia:
La sensibilidad y especificidad de esta tcnica supera el 90% en estenosis mayores del 50%

Tomografa axial computarizada helicoidal:
Puede constituir, segn algunas series, la prueba de imagen no invasiva ms sensible para
evaluar una posible estenosis de la arteria renal, con sensibilidad cercana al 100% y
especificidad en torno al 95% de los casos.

Arteriografa renal:
Constituye el gold standard para el diagnstico de la enfermedad vascular renal, pero expone
al paciente a riesgos importantes, como la necrosis tubular aguda. Su utilizacin se reserva
para aquellas situaciones en las que las pruebas no invasivas no establecen un diagnstico de
certeza, y para pacientes con un ndice elevado de sospecha.
Una estenosis mayor del 75% en una o ambas arterias renales se considera
hemodinmicamente relevante.

Niveles de renina en venas renales:
Antes de la correccin quirrgica de una arteria estenosada se deben realizar determinaciones
selectivas de renina en las venas renales para determinar si la estenosis tiene o no repercusin
hemodinmica.El gradiente de renina entre ambas venas renales se considera patolgico
cuando es mayor de 1,5 (6)

PRUEBAS RELACIONADAS:
Determinacin del nivel srico de 18- hidroxicorticosterona:
En pacientes con hiperaldosteronismo por adenoma, el nivel srico de 18-
hidroxicorticosterona a las 08:00h generalmente se encuentra por encima de 100ng/dL, en
cambio la forma idioptica se encuentra por debajo de stos niveles.
Determinacin de los metabolitos urinarios tetrahidro 18- oxocortisol y 18- hidroxicortisol:
En los aldosteronomas y el hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides, los
metabolitos urinarios tetrahidro 18- oxocortisol y 18- hidroxicortisol estn ms elevados que
en la forma idioptica.
Mtodos radiolgicos:
La Tomografa axial computarizada (TAC) es el mtodo de eleccin inicial. Esta detecta la
mayora de los aldosteronomas, excepto si son muy pequeos (menos de 1cm) ya que en ste
caso sern detectados en menos del 25% de los casos.
La deteccin de un ndulo mayor de 4 cm puede hacer sospechar la presencia de un
carcinoma suprarrenal. El mayor problema con la TAC es cuando la bioqumica de HAP no es
concluyente. Adems, una hiperplasia micro-macronodular con un ndulo dominante puede
llevar a un falso diagnstico de adenoma, por lo tanto, frecuentemente se necesitan otras
pruebas adicionales para determinar el origen del HAP.

6. Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.

Escintigrafa suprarrenal con Icolesterol.

Puede identificar lesiones funcionantes en un 80-90% de los casos, aunque el porcentaje
desciende cuando el adenoma es menor de 1 cm. Para su realizacin se bloquea la glndula
tiroidea con una solucin saturada de yodo y se administra dexametasona (1 mg/6 h) desde 7
das antes de la dosis hasta el tercer da de la exploracin.

Cateterizacin de venas adrenales (CVA).
En casos de adenomas no detectados con los mtodos anteriores o cuando se quiere estar
completamente seguro del diagnstico se realizar la cateterizacin de venas adrenales.
El procedimiento se realiza por va femoral y se cateterizan ambas venas adrenales y la cava
inferior. Se considera que la existencia de un adenoma cuando la relacin aldosterona/cortisol
en un lado es al menos dos veces mayor que en la vena cava, a diferencia del lado
contralateral, donde la relacin es semejante en ambos sitios, o cuando existe un gradiente de
aldosterona superior a 10 entre ambos lados. Esta tcnica requiere una considerable
experiencia del radilogo intervencionista, y no est exenta de riesgos, por lo que debe
reservarse para aquellos pacientes con adenoma no localizado por tcnicas no invasivas.
INCIDENCIA:
El hiperaldosteronismo primario es una enfermedad infrecuente, menos del 1% de los
pacientes con hipertensin. La causa ms frecuente es el adenoma nico (sndrome de Conn),
se presenta con mayor frecuencia en mujeres en la edad media de la vida. La segunda causa
es hiperaldosteronismo idioptico, con predominio en varones a partir de los 40 aos. (5)
TRATAMIENTO:

El objetivo del tratamiento es prevenir la morbimortalidad asociada con la HTA, las
alteraciones hidroelectrolticas y el dao cardiovascular.

El tratamiento de eleccin es la ciruga (abierta o laparoscpica) en los casos de adenoma
solitario productor de aldosterona y en la hiperplasia adrenal primaria.
En casos de hiperaldosteronismo idioptico la droga de eleccin son los antagonistas de la
aldosterona como la espironolactona, 100 a 400 mg/ da. Tambin se han utilizado el amiloride
y el triamtirine, los bloqueadores del calcio y los inhibidores de la ECA. Recientemente sali al
mercado en los EE.UU. un antagonista selectivo de los receptores de los mineralocorticoides,
eplerenona, el cual causa menos efectos secundarios que la espironolactona. En el tratamiento
del hiperaldosteronismo supresible con glucocorticoides, se puede administrar 10- 12mg de
hidrocortisona /m
2
de superficie corporal, u otros glucocorticoides a dosis equivalentes.
Tambin son tiles la espironolactona y el amiloride, con los cuales se puede administrar
diurticos que eliminen potasio.



5. Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P Reeed
Larsen.
6. Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.
Hiperaldosteronismo secundario:
Una vez establecido el diagnstico de forma cierta, y si el paciente presenta una situacin
clnica que as lo aconseje y permita, se optar por la correccin del defecto anatmico
mediante angioplastia u otros procedimientos quirrgicos. La alternativa es el tratamiento
mdico, que puede llegar a controlar el proceso hasta en el 75-80% de los casos.
Los IECA y los ARA II son particularmente eficaces para controlar la HTA en estos pacientes,
pero pueden deteriorar la funcin renal si la estenosis renal es bilateral, por lo que exigen una
monitorizacin estrecha. Estos pacientes tambin pueden responder a los bloqueadores beta y
a los antagonistas de los canales del calcio. (5)

DISMINUCIN DE MINERALOCORTICOIDES:
La deficiencia de mineralocorticoides provoca prdidas renales intensas de cloruro sdico e
hiperpotasemia. La prdida completa de la secrecin corticosuprarenal suele causar la muerte
en un plazo de 3 das a 2 semanas salvo que la persona reciba un tratamiento salino intensivo
o la inyeccin de mineralocorticoides.
CAUSAS:
El dficit de mineralocorticoides suele ser producido por la destruccin de la corteza de las
glndulas suprarrenales (Enfermedad de Addison). La caracterstica distintiva del dficit de
mineralocorticoides es la disminucin del volmen extracelular que da lugar a hipotensin
postural, escasa turgencia de la piel y disminucin de la diresis. Como el agua intracelular
sigue pasivamente su gradiente osmtico, la concentracin srica de Na puede ser normal a
pesar de existir una disminucin del Na total del organismo. El dficit de mineralocorticoides
puede ser tambin consecuencia de un dficit secundario de liberacin de renina y/o
angiotensina debido a una nefropata crnica (hipoaldosteronismo hiporreninmico).
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Los sntomas derivados del dficit de mineralocorticoides dependern si est asociado o no a
un dficit de otros esteroides de la corteza adrenal.
Directamente derivados de dficit de mineralocorticoides son: la hipotensin, hiperkalemia, e
hiponatremia que puede ser el resultado de una combinacin de una prdida de sodio y la
retencin de agua.
DIAGNSTICO: Se lo realiza mediante los correspondientes exmenes de laboratorio
Debido a la poca especificidad de los sntomas, resulta de mxima importancia establecer el
diagnstico de la enfermedad de Addison por encima de cualquier duda razonable, a travs de
determinaciones especficas de laboratorio



5. Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P Reeed
Larsen.

Relacin Na/K en sangre.- En la enfermedad de Addison, la deficiencia de Aldosterona provoca
una disminucin en el nivel de sodio en el suero y un aumento en el potasio. La determinacin
nica del sodio puede inducir a un error. Sin embargo el clculo de la relacin entre los dos
iones cancela, en efecto, el factor de hemoconcentracin por ello resulta mucho ms fiable,
normalmente la relacin de 30 a 1. Cualquier descenso del valor, por insignificante que sea,
apunta seriamente a una enfermedad de Addison (ejm. valor de 22 en los casos graves).
Prueba de la ACTH: La ACTH es una hormona hipofisaria que enva una seal a las
glndulas adrenales para que empiecen a producir cortisol. Esta prueba se solicita como
prueba de primera lnea para conocer si la hipfisis produce cantidades adecuadas de ACTH.
En un paciente con insuficiencia adrenal, unos niveles bajos de ACTH son indicativos de una
insuficiencia adrenal secundaria, mientras que ante niveles elevados se debe sospechar una
insuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison). La prueba de ACTH suele solicitarse
juntamente a la prueba de estimulacin de ACTH
Prueba de estimulacin de la ACTH. Esta prueba supone medir el nivel de cortisol en sangre
antes y despus de una inyeccin de ACTH sinttica. Si las glndulas suprarrenales funcionan
correctamente, la concentracin de cortisol aumentar en respuesta al estmulo que supone la
ACTH administrada. Si por el contrario las glndulas presentan una lesin o una disfuncin,
entonces su respuesta a la ACTH ser mnima. Esta prueba de cribado puede solicitarse junto a
una determinacin de ACTH basal; en caso de que resulte estar alterada, puede completarse
con una prueba de estimulacin de ACTH prolongada durante 1 3 das, ya que as se
podr distinguir entre una insuficiencia adrenal primaria y una secundaria.
Radioinmunoanlisis: Para detectar autoanticuerpos, como los dirigidos frente al antgeno 21-
hidroxilasa, y deben analizarse en los pacientes con la enfermedad de Addison.
En la enfermedad de Addison autoinmunitaria tambin es importante investigar la presencia
de otras enfermedades autoinmunitarias rgano-especfica. (7)
Exploracin con TC.- Puede poner de manifiesto unas suprarrenales hipertrficas o
calcificadas, lo que sugiere el diagnstico de un proceso infeccioso, hemorrgico o maligno. En
caso de sospecha de tuberculosis se debe obtener una radiografa de trax, una prueba de
tuberculina, etc. Una biopsia suprarrenal guiada por TC puede poner de manifiesto un
diagnstico de base en pacientes con sospecha de diseminacin maligna en la suprarrenal.(9)
TRATAMIENTO:
Para tratar el dficit de mineralocorticoides se emplea suplementos de sodio y aportes de
mineralocorticoides, independientemente de la causa. Entre los mineralocorticoides sintticos
se encuentran la 9-fludrocortisona, que es un potente agonista mineralocorticoide con
mnima actividad glucocorticoide.
GLUCOCORTICOIDES HORMONA CORTISOL
Los glucocorticoides se llamaron as debido a su influencia en el metabolismo de la glucosa, en
la actualidad, se definen como esteroides que ejercen sus efectos al unirse a receptores
citoslicos especficos que median las acciones de estas hormonas. Estos receptores de
glucocorticoides estn presentes en prcticamente todos los tejidos, y la interaccin
glucocorticoide-receptor es responsable de la mayor parte de los efectos conocidos de estos
esteroides.(8)
7. Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez Arellano.
8. Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M.
QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte, 1998.
Estmulo de liberacin
Para que se produzcan los glucocorticoides, el estmulo es mediado por una baja
concentracin de stos, que por retroalimentacin, actan sobre el hipotlamo el mismo que
va a producir la Hormona liberadora de la Corticotropina, que acta sobre la hipfisis que a su
vez produce la ACTH (Hormona Adenocorticotropina), que va actuar sobre la corteza
suprarrenal estimulando la produccin de corticoides suprarrenales. Si aumenta la
concentracin de glucocorticoides se inhibe todo este proceso. Estas hormonas estn
relacionadas por un clsico circuito de retroalimentacin negativa. (4)
Sntesis
Las hormonas suprarrenales se sintetizan a partir del colesterol, va Acetil CoA, mevalonato y
escualeno igual que lo expuesto para los mineralocorticoides. Los glucocorticoides son 11
oxiesteroides de21 tomos de carbono, el cortisol es de mayor importancia.
La sntesis del cortisol requiere de tres hidroxilasas que actan de manera secuencial en las
posiciones C
17
, C
21
y C
11
. Si primero se hidroxila la posicin C
21,
la accin de la 17 alfa-
hidroxilasa es impedida y se sigue la va mineralocorticoide. La 17 a-hidroxiprogesterona es
hidrolizada en C
21
para formar 11-desoxicortisol, el cual posteriormente es hidroxilado en C
11
para formar Cortisol, que es la Hormona glucocorticoide natural ms potente en el humano.
Los niveles de cortisol ms elevados se observan en la maana, hay una disminuin posterior
al despertar, y se presentan niveles ms bajos al final de la tarde y principio de la noche (en el
laboratorio se cuantifica a las 8h00 y a las 14h00). (4)
Mecanismo de accin
Las hormonas de la corteza suprarrenal, atraviesan la membrana celular de los tejidos blanco,
y se unen a receptores especficos intracelulares. La unin de hormona-receptor acta en el
ncleo, se unen al DNA, para estimular la trascripcin y la sntesis de protenas.
El efecto biolgico de un esteroide depende tanto de su capacidad para unirse al receptor
como de la concentracin de hormona libre en el plasma. Los receptores especficos tienen
dos dominios de accin, uno que se pone en contacto con la hormona y otro que acta sobre
el DNA para estimular la transcripcin y la sntesis de protenas. Ambos dominios se requiren
para la activacin de la transcripcin gentica. (4)
Transporte
El cortisol circula en el plasma, ya sea unido a la protena plasmtica la alfa-globulina conocida
como transcortina o globulina de unin de corticoesteroides (CBG), que se sintetiza en el
hgado, que tambin se une a muchas hormonas; pequeas cantidades de cortisol estn
unidas a la albmina.
La unin a la protena determina la vida media biolgica, el cortisol se une fuertemente a la
CBG y tiene una vida media de 1.5 a 2 horas, mientras que la corticosterona, que se une con
menos fuerza, tiene una vida media de menos de una hora. La fraccin no unida o libre (8%)
del cortisol total plasmtica, representa la fraccin biolgicamente activa. (4)


4. Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y
Farmacia.
Actividad Fisiolgica
Aumenta la produccin de glucosa.- 1 por un aumento de la gluconeognesis a partir
de aminocidos desde tejidos perifricos y 2 por un estmulo de la sntesis de las
enzimas hepticas que actun en la gluconeognesis.
Aumento de los depsitos de glucgeno heptico, mediante la activacin de la
glucgeno sintestasa.(4)
Efectos sobre los mecanismos del Husped
Supresin de la respuesta inmune.- Estas hormonas causan la lisis de los linfocitos,
especfica al tipo de clula y especie. Causada por: 1 disminucin del nmero de
leucocitos circulantes y la migracin de leucocitos a los tejidos; 2 por inhibir la
proliferacin de fibroblastos y 3 por abatir la produccin de molculas
antiinflamatorias potentes.
Otros efectos.- Son necesarios para el mantenimiento de la presin sangunea normal
y el gasto cardaco. Se requiere para el mantenimiento del balance hdrico y
electroltico. Son necesarios ya que con las hormonas de la mdula suprarrenal,
permiten al organismo que respondan al estrs.(4)
Hipercortisolismo
Definicin:
El hipercortisolismo es un sndrome que se caracteriza por exceso de accin glucocorticoide,
situacin conocida como sndrome de Cushing, es un padecimiento que en algunos casos
resulta difcil establecer su diagnstico.
Se le ha clasificado en dos tipos:
1. Dependientes de ACTH (enfermedad de Cushing)
2. Independientes de ACTH
Causas:
E l exceso crnico de glucocorticoides, cualquiera que sea su causa, lleva a una constelacin de
sntomas y caractersticas fsicas. Con mayor frecuencia es yatrognico como resultado del
tratamiento crnico con glucocorticoides. El sndrome de Cushing est provocado por
anomalas en la hipfisis o suprarrenal y puede presentarse como consecuencia de la secrecin
de ACTH por tumores no hipofisarios.
Fisiopatologa:
La hipersecrecin de ACTH es al azar y provoca hipersecrecin de cortisol en ausencia de un
ritmo cardaco normal. Existe ausencia de retroalimentacin inhibidora de ACTH (secretada a
partir del adenoma hipofisario) por concentraciones fisiolgicas de glucocorticoides; as
persiste la hipersecrecin de ACTH a pesar de la secrecin elevada de cortisol, y da como
resultado exceso crnico de glucocorticoides. (9)

4. Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y
Farmacia.
9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.
Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.
La secrecin de episdica de ACTH y cortisol da como resultado valores plasmticos variables
que muchas veces pueden estar dentro del intervalo normal. Sin embargo, la medicin del
ndice de produccin de cortisol, cortisol libre,urinario o muestras de mltiples
concentraciones de cortisol en 24 horas, la hipersecrecin de ste. Adems debido a la
ausencia de variabilidad diurna, la ACTH y cortisol plasmtico continan elevados durante el
da y la noche. El aumento general en la secrecin de glucocorticoides provoca las
manifestaciones clnicas del Sndrome de Cushing. (9)
Signos y manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas del hipercortisolismo se deben a los efectos aumentados de los
glucocorticoides en la produccin heptica de glucosa dando como resultado incremento en la
gluconeognesis e inhibicin de la sntesis de glucgeno, aumento de la protelisis,
disminucin de sntesis proteica y sntesis de tejido adiposo aumentado en algunas
localizaciones (redistribucin de tejido adiposo) que contrasta con disminucin en otras; existe
retraso en la cicatrizacin, intolerancia a hidratos de carbono o diabetes mellitus por
resistencia a la insulina, aumentndose la sntesis heptica de lipoprotenas de muy baja
densidad.
Manifestaciones clnicas
Cara de luna llena
Pltora facial
Obesidad centrpeta
Hipotensin arterial
Fatiga facial
Amenorrea
Hirsutismo
Estras violceas
Acn
Intolerancia a hidratos de carbono
Osteoporosis
Trastornos psiquitricos

Diagnstico
El diagnstico y la determinacin de su causa se fundamentan en la existencia de una serie de
datos clnicos y en la realizacin de una serie de pruebas.
Pruebas para confirmar el Sndrome de Cushing:
Dexametasona nocturna y cortisol urinario libre
Prueba de la dexametasona a dosis bajas por dos das
Pruebas para determinar la causa del Sndrome de Cushing
Determinacin basal de ACTH
Prueba de supresin dosis alta de dexametasona
Prueba de estimulacin CRH (Hormona liberadora de Corticotropina)
Prueba de la desmopresina
Cateterismo selectivo de los senos petrosos inferiores (CSSPI)
Pruebas de imagen
9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.
Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.

Explicacin de las pruebas:
1.- Dexametasona nocturna y cortisol urinario libre
La sospecha de hipercortisolismo se confirma por medio de la prueba de supresin de 1 mg de
dexametasona en la noche, junto con la medicin del cortisol libre en una muestra de orina de
24 horas colectada en un paciente ambulatorio. Si la prueba de supresin nocturna es normal
(cortisol plasmtico menor de 5 ug/dl) el diagnstico es muy poco probable; si el cortisol libre
urinario tambin es normal, se excluye el sndrome de cushing.
Si estas dos pruebasno son normales, hay hipercortisolismo y se puede considerar como
definitivo el diagnstico de Cushing si se excluyen las condiciones que provocan resultados
falsos positivos.
2.- Prueba de la dexametasona a dosis bajas por dos das
En los pacientes con resultados confusos o en el lmite, se efecta una prueba de supresin por
dexametasona a dosis bajas por dos das. Las respuestas normales a esta prueba dan
concentraciones de 17-hidroxicorticoesteroides menores de 4 mg/24h (o 1 mg/g de
creatinina); cortisol libre menor de 25 ug/dl y cortisol plasmtico menor de 5 ug/dl. Una
respuesta normal descarta el sndrome de Cushing y una supresin anormal es consistente con
el diagnstico, ya que la incidencia de respuestas falsas-positivas es despreciable. (9)
Determinacin de la causa del Hipercortisolismo
Determinacin basal de ACTH.- Es el parmetro ms fiable en determinar el diagnstico
etiolgico del hipercortisolismo. Clasifica el hipercortisolismo en ACTH-dependientes (valores
de ACTH normal o elevado) y ACTH independientes (ACTH baja o indetectable). Cuando el
ACTH es medible, el problema ms importante est en diferenciar el origen hipofisario
(adenoma o hiperplasia hipofisaria) del ectpico (carcinoide oculto). Las exploraciones
utilizadas para ello siguen a continuacin:
Prueba de supresin dosis alta de dexametasona.- El fundamento de esta prueba radica en
que en la enfermedad de Cushing hay un reajuste del control de retroalimentacin negativa de
la ACTH a un nivel ms alto que lo normal. As los niveles de cortisol no se suprimen con dosis
bajas de dexametasona pero s con dosis altas. Existen diferentes formas de realizacin de esta
prueba: la prueba clsica de Liddle y la prueba de supresin nocturna con 8 mg de
dexametasona. Cuando se combinan los resultados de ambas pruebas se consigue una
sensibilidad del 92% y una especificidad del 100%.
Prueba de estimulacin CRH (Hormona liberadora de Corticotropina).- Se utiliza para el
diagnstico diferencial del Sndrome de Cushing ACTH dependiente. En la mayora de los
pacientes con esta enfermedad la administracin intravenosa de CRH produce un aumento de
ACTH y cortisol, mientras que esta hipersecrecin no ocurre en los pacientes con sndrome de
secrecin ectpica de ACTH. Posee una sensibilidad del 86% y una especificidad del 95% para
el ACTH, mientras que para el cortisol es del 91% y 95% respectivamente.
Prueba de la desmopresina.- La desmopresina representa una alternativa til para aquellos
medios donde la disponibilidad de CRH es limitada. Estimula la secrecin de ACTH y Cortisol en
pacientes con sndrome de Cushing hipofisario, pero no en sujetos normales ni en pacientes
con sndrome de Cushing ectpico o adrenal.
9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.
Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.

Cateterismo selectivo de los senos petrosos inferiores (CSSPI).- La determinacin de ACTH en
muestras tomadas simultneamente en cada seno petroso inferior y en la periferia, aporta una
excelente informacin respecto a la localizacin hipofisaria o perifrica de una lesin, incluso a
veces para su lateralizacin derecha izquierda. Su forma de realizacin incluye el estmulo
simultneo con CRH y/o desmopresina.
Pruebas de imagen.- La RM craneal representa el mtodo de eleccin y es muy superior a la
TC en la identificacin de adenomas hipofisarios. La administracin combinada de contraste
magntico facilita la diferenciacin del tejido adenomatoso del normal de forma que permite
identificar tumores de 3.4 mm de dimetro.
La TAC abdominal representa la opcin ms barata y til en la identificacin de lesiones
suprarrenales uni o bilaterales. La RM es igualmente til, pero de costo ms elevado.
Otras exploraciones como la gammagrafa suprarrenal es con colesterol marcado, cateterismo
de las venas suprarrenales, etc , son de utilidad en casos particulares. (10)
Serologa, Inmunidad
Los glucocorticoides suprimen las respuestas inmunolgicas y esto ha sido un estmulo para el
desarrollo de una serie de glucocorticoides de elevada potencia farmacolgica para tratar una
variedad de afecciones autoinmunes.
Las acciones inmunolgicas de los glucocorticoides implican acciones directas sobre los
linfocitos T y B que incluyen la inhibicin de la sntesis de inmunoglobulinas y estimulacin de
apoptosis de los linfocitos. La inhibicin de la produccin de citosinas a partir de los linfocitos
se halla mediada por la inhibicin de la accin del NF-KB. Este desempea un papel crucial y
generalizado en la induccin de la transcripcin gentica. Los glucocorticoides pueden fijarse
directamente al NF-KB para prevenir la translocacin nuclear y pueden inducir el inhibidor de
NF-KB, que secuestra al NF-KB en el citoplasma, inactivando de este modo su efecto. (9)
Incidencia
Tiene una incidencia entre 1,2 y 2,4 casos por milln de habitantes y ao. La mujer tiene una
frecuencia de 3 a 8 veces mayor que el varn para desarrollarla, 3 veces mayor para padecer
afeccin tumoral suprarrenal, y de 3 a 5 veces mayor para padecer un sndrome de Cushing
por tumor suprarrenal. La edad de diagnstico del sndrome de Cushing vara con la etiologa.
(8)
Tratamiento
Ciruga:
Ciruga transesfenoidal de la hipfisis.- Es el tratamiento de eleccin en este sndrome de
Cushing. Si el adenoma est claramente circunscrito, la adenomectoma es el tratamiento
indicado. La hemihipofisectoma se realiza cuando no se encuentra el microadenoma tras una
exploracin minuciosa, decidiendo la lateralizacin izquierda o derecha segn la informacin
del gradiente de ACTH.
8. Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M.
QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte, 1998.
9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.
Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.
10. Ttulo: Endocrinologa. Autor Vctor M. Arce. Editores Vctor M. Arce, Pablo F. Catalina, Federico Mallo. Editor Univ Santiago
de Compostela, 2006.
Suprarrenalectoma.- La suprarrenalectoma bilateral es la forma ms rpida de controlar la
hipersecrecin de cortisol y sus efectos.

Radioterapia.- Se ha utilizado durante muchos aos como tratamiento inicial, especialmente
en nios y adolescentes. Las dosis varan entre 35-52 Gy. La aparicin de efectos beneficiosos
puede demostrarse ms de 1 o 2 aos, tiempo en el que la enfermedad puede controlarse con
tratamiento mdico.
Tratamiento farmacolgico.- El tratamiento farmacolgico de eleccin es el Ketoconazol . Los
estudios que demuestran la utilidad del Ketoconazol en el tratamiento del sndrome de
Cushing son mltiples. Los efectos secundarios ms frecuentes son las molestias digestivas, el
prurito y alteraciones de la funcin heptica. Otras alternativas son: Ciproheptadina ,Valproato
sdico, Bromocriptina y Somastatina. (10)
Dficit de Glucocorticoides
Para tener un dficit de glucocorticoides se necesita que ms del 90% de ambas cortezas
suprarrenales resulte daada. Segn la causa este dao puede ser gradual (ejemplo
enfermedades autoinmunes) o agudo (reseccin quirrgico o hemorragia suprarrenal
bilateral).
Insuficiencia Suprarrenal primaria y secundaria
La insuficiencia suprarrenal primaria hace referencia al dficit de glucocorticoides que se
produce en el marco de la enfermedad suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal secundaria
surge debido a dficit de ACTH. Una disminucin importante entre estos dos tipos de
insuficiencia suprarrenal es que el dficit en mineralocorticoides acompaa de modo
invariable a los casos primarios, pero sucede as en la insuficiencia suprarrenal secundaria
debido a que slo la ACTH es deficitaria y el eje renina-angiotensina-aldosterona est intacto.
Causas:
Insuficiencia Suprarrenal primaria (Enfermedad de Addison):
Hemorragia Suprarrenal
Hiperplasia suprarrenal congnita por bloqueos enzimticos
Sndrome poliendcrinoautoinmunitario de tipo I
Tuberculosis
VIH
Infecciones micticas
Tumor metastsico
Suprarrenalectoma bilateral
Insuficiencia Suprarrenal secundaria
Hipopituitarismo
Extirpacin selectiva de un adenoma hipofisario secretor de ACTH
Tumores hipofisarios
Ciruga hipofisaria
Infarto hipofisario posparto
Dficit aislado de ACTH

10. Ttulo: Endocrinologa. Autor Vctor M. Arce. Editores Vctor M. Arce, Pablo F. Catalina, Federico Mallo. Editor Univ Santiago
de Compostela, 2006.

Signos y Manifestaciones clnicas:
El cuadro clnico puede presentarse de una forma aguda o crnica. Lo ms frecuente es el
sndrome crnico, cuyas caractersticas clnicas estn condicionadas por la relativa rapidez de
su instauracin y, sobre todo, por la intensidad de la deficiencia de glucocorticoides y
mineralocorticoides.
Signosy Manifestaciones clnicas:
Insuficiencia Suprarrenal Primaria
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
Hipotensin (<110 mm Hg sistlica)
Vitiligio
Calcificacin auricular
Debilidad, cansancio, anorexia
Sntomas gastrointestinales: nuseas, vmito, dolor abdominal, diarrea, estreimiento
Mareo postural
Mialgia
Insuficiencia Suprarrenal Secundaria
Hipopituitarismo
Hipoglucemia (prdida de los efectos gluconeognicos del cortisol)
Malestar, debilidad, prdida de peso
Calambres musculares
Artralgias
Diagnstico:
En la enfermedad de Addison, la Hiponatremia se halla presente en aproximadamente en el
90% de los casos, y la hiperpotasemia, en el 65% de los casos. La concentracin de urea en
sangre suele estar elevad. La hiperpotasemia se produce debido al dficit de Aldosterona y por
consiguiente, suele estar ausente en los pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria.
Puede haber hiponatremia por deplecin en una crisis addisoniana, pero, adems, la
concentracin de vasopresina se halla elevado lo que da lugar a un aumento de agua libre. As,
en la insuficiencia suprarrenal secundaria puede haber una hiponatremia por dilucin, con
urea en sangre normal o baja.
Pruebas de Laboratorio:
Debido a la poca especificidad de los sntomas, resulta de mxima importancia establecer el
diagnstico de la enfermedad de Addison por encima de cualquier duda razonable, a travs de
determinaciones especficas de laboratorio


7. Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez Arellano.

Relacin Na/K en sangre.- En la enfermedad de Addison, la deficiencia de Aldosterona provoca
una disminucin en el nivel de sodio en el suero y un aumento en el potasio. La determinacin
nica del sodio puede inducir a un error. Sin embargo el clculo de la relacin entre los dos
iones cancela, en efecto, el factor de hemoconcentracin por ello resulta mucho ms fiable,
normalmente la relacin de 30 a 1. Cualquier descenso del valor, por insignificante que sea,
apunta seriamente a una enfermedad de Addison (ej. valor de 22 en los casos graves).
Prueba de la ACTH: La ACTH es una hormona hipofisaria que enva una seal a las
glndulas adrenales para que empiecen a producir cortisol. Esta prueba se solicita como
prueba de primera lnea para conocer si la hipfisis produce cantidades adecuadas de ACTH.
En un paciente con insuficiencia adrenal, unos niveles bajos de ACTH son indicativos de una
insuficiencia adrenal secundaria, mientras que ante niveles elevados se debe sospechar una
insuficiencia adrenal primaria (enfermedad de Addison). La prueba de ACTH suele solicitarse
juntamente a la prueba de estimulacin de ACTH
Prueba de estimulacin de la ACTH. Esta prueba supone medir el nivel de cortisol en sangre
antes y despus de una inyeccin de ACTH sinttica. Si las glndulas suprarrenales funcionan
correctamente, la concentracin de cortisol aumentar en respuesta al estmulo que supone la
ACTH administrada. Si por el contrario las glndulas presentan una lesin o una disfuncin,
entonces su respuesta a la ACTH ser mnima. Esta prueba de cribado puede solicitarse junto a
una determinacin de ACTH basal; en caso de que resulte estar alterada, puede completarse
con una prueba de estimulacin de ACTH prolongada durante 1 3 das, ya que as se
podr distinguir entre una insuficiencia adrenal primaria y una secundaria. (7)
Efecto de la ACTH sobre el recuento directo de eosinfilos.- Este procedimiento es slo una
prueba del tipo todo o nada para la reserva corticoadrenal, pero no es significativo en cuanto a
diagnstico. Despus de haber obtenido un recuento directo de eosinfilos, se inyecta 25 U de
ACTH liofilizada y, despus de 4 horas, se obtiene sangre para una segunda cuenta directa de
eosinfilos. Un descenso de un 50 % o ms excluye de modo definitivo la posibilidad de la
insuficiencia corticoadrenal, ya que dicho descenso no se registra dentro de la enfermedad de
Addison. (8)
Radioinmunoanlisis: Para detectar autoanticuerpos, como los dirigidos frente al antgeno 21-
hidroxilasa, y deben analizarse en los pacientes con la enfermedad de Addison.
En la enfermedad de Addison autoinmunitaria tambin es importante investigar la presencia
de otras enfermedades autoinmunitarias rgano-especfica.(7)
Exploracin con TC.- Puede poner de manifiesto unas suprarrenales hipertrficas o
calcificadas, lo que sugiere el diagnstico de un proceso infeccioso, hemorrgico o maligno. En
caso de sospecha de tuberculosis se debe obtener una radiografa de trax, una prueba de
tuberculina, etc. Una biopsia suprarrenal guiada por TC puede poner de manifiesto un
diagnstico de base en pacientes con sospecha de diseminacin maligna en la suprarrenal.(9)
Exploraciones con RM.- de la hipfisis y realizar una valoracin de la funcin de la hipfisis
anterior en los pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal secundaria que no reciben
tratamiento con corticoides.(9)



7. Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez Arellano.
8. Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M.
QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte, 1998.
9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.
Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.
TRATAMIENTO:
Administracin de corticoides (insuficiencia suprarrenal aguda)
Hidrocortisona por va intravenosa; 100mg cada 68 horas
En paciente con shock, administrar suero salino normal VI, durante la primera hora
En caso de insuficiencia suprarrenal crnica:
Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides: Hidrocortisona, 15 a 20 mg al
despertarse y 5 a 10 mg a las primeras horas de la tarde. Monitorear los sntomas
clnicos y la ACTH plasmtica matutina.
Tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides: Fludrocortisona (VO), Ingesta libre de
sal, monitorear la presin arterial, pulso, edema, potasemia y actividad de la renina
plasmtica.
Tratamiento de la enfermedad febril o estrs menor: aumentar la dosis de
glucocorticoides dos o tres veces durante los das de la enfermedad.
Tratamiento sustitutivo a largo plazo: Administrar dosis sustitutivas de Hidrocortisona
con el fin de remedar la secrecin de cortisol normal. (9)
CORTICOIDES ANDRGENOS
Estmulo de liberacin y sntesis
Su produccin es estimulada por la ACTH y el proceso de sntesis sigue las mismas etapas que
para todos los esteroides suprarrenales.
Casi toda la 17-hidroxipregnenolona sigue la va glucocorticoide, pero una pequea fraccin
est sujeta la produccin de andrgenos suprarrenales. En la suprarrenal se producen
pequeas cantidades de testosterona por medio de este mecanismo. El principal andrgeno
producido por la corteza suprarrenal es la deshidroepiandrosterona (DHEA).
Pequeas cantidades de otros esteroides pueden ser aisladas de la sangre venosa suprarrenal,
incluyendo una pequea cantidad de estradiol por la aromatizacin de la testosterona. La zona
fascicular y reticular tambin producen cantidades significativas de deshidroepiandrosterona y
androstenediona, en las mujeres posmenopusicas los andrgenos de origen suprarrenal son
importantes precursores de los estrgenos, convirtindolos por aromatizacin perifrica. (4)
Actividad fisiolgica
La actividad andrognica es mnima y en el hombre es potenciada por las hormonas de las
gnadas; en la mujer las pequeas cantidades de andrgenos suprarrenales, son equilibrados
por los estrgenos.
HIPERANDROGENISMO:
Definicin.- Se define como aquella situacin que cursa con manifestaciones clnicas derivadas
de un exceso de andrgenos. As como en el varn adulto ste transtorno pasa desapercibido(
en poca prepuberal es responsable de una pubertad precoz), en la mujer es origen de
complicaciones clnicas diversas, en funcin de la intensidad y duracin de la elevacin de
andrgenos y del momento de su aparicin. As la exposicin de un feto femenino a la accin
de los andrgenos ocasiona cambios en la diferenciacin del sexo y a un
seudohermafroditismo femenino.
4. Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de Cuenca. Escuela de Bioqumica y .
Farmacia.
9. Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter. Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r.
Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.
En condiciones normales, la fuente de andrgenos en la mujer, siempre en pequea cuanta,
es el ovario y la capa reticular de la corteza suprarrenal. sta produce dehidroepiandrosterona
(DHEA), sulfato (DHEAS) y androstenediona, en tanto que el ovario sintetiza, sobre todo, sta
ltima. Tambin se producen pequeas cantidades de testosterona, en parte por secrecin
directa del ovario y en parte procedente de la conversin perifrica de la androstediona, sobre
todo en el tejidoadiposo. Por ello, el aumento de andrgenos, descartado el origen
medicamentoso exgeno ha de proceder del ovario, de la corteza suprarrenal o de ambos.
(11)
MANIFESTACIONES CLNICAS:
Varan en funcin de la intensidad y duracin del hiperandrogenismo. La sintomatologa ms
habitual, es el hirsutismo, transtornos menstruales, alopecia, acn y seborrea, oligoamenorrea,
infertilidad,lbido aumentada,hipertrofia de cltoris, hipertrofia muscular, Engrosamiento de la
voz.
CAUSAS:
Origen Ovrico
Poliquistosis ovrica
Resistencia a la insulina tipo A
Deficiencia de aromatasa
Tumores productores de andrgenos
Orgen Suprarrenal
Hiperplasia adrenal congnita por deficiencia enzimtica
Sndrome de Cushing
Tumores productores de andrgenos.
DIAGNSTICO:
Es importante la valoracin de los antecedentes familiares, la exploracin fsica y ecogrfica,
valorar el comienzo del acn, hirsutismo, alopecia y/u obesidad, valorar funcionalidad tiroidea
y pruebas bioqumicas.
PRUEBAS DE LABORATORIO:
Niveles plasmticos basales de LH, FSH, y Prolactina.
Niveles plasmticos de Testosterona Total y Libre
Niveles de DHEA-S (orgen suprarrenal)
Niveles de 17-OHP (dficit de 21-hidroxilasa, origen suprarrenal)
Niveles de SHGB, Cortisol, Insulina, Glucosa y Lpidos.
Los primeros parmetros a determinar son los valores plasmticos basales de las hormonas LH,
FSH y prolactina (2 a 4 da del ciclo menstrual), as como los niveles de testosterona total y
libre, DHEAS-S (sulfato de dehidroepiandrosterona), 17- OHP ( 7- hidroxiprogesterona), SHGB
(protena transportadora de esteroides), cortisol, insulina, glucosa y lpidos plasmticos (ver
tabla III).

11. Miralles., Ttulo: Enfermedades del Sistema Endcrino y de la Nutricin Autor: Jos Manuel.

La valoracin de la testosterona libre en sangre puede ser til en aquellos casos de
hiperandrogenismo donde la testosterona total sea normal. Hay que tener en cuenta que en
mujeres obesas la testosterona libre en sangre puede estar elevada, ya que la SHBG podra
estar disminuda debido al estado de hiperinsulinemia. Cifras muy elevadas de DHEA-S son
caractersticos de tumores suprarrenales o de una alteracin de origen suprarrenal.
As mismo cifras elevadas de 17- OHP son propias de un dficit de 21- hidroxilasa e indican un
hiperandrogenismo de origen suprarrenal.
Los niveles elevados de LH y normales de FSH, (con una relacin LH/FSH>2,5), asociados a una
imagen ecogrfica de ovarios poliqusticos, apoyan el diagnstico de SOP y que el
hiperandrogenismo sea de origen ovrico. Sin embargo, es importante puntualizar que un
tercio de los pacientes con SOP(sndrome de ovario poliqustico) no presentan stas
alteraciones. Niveles elevados de LH, se asocian con frecuencia a un mayor ndice de
abortos.(11)
INCIDENCIA:
La incidencia de las diferentes etiologas vara considerablemente. La ms frecuente es, el si
duda el sndrome de ovario poliqustico. Su prevalencia se sita al trededor del 5% en las
mujeres, le sigue en frecuencia la hiperplasia adrenal congnita, cuya icidencia es el 1 al 10%
de los hirsutismos, aunque vara notablemente de unas poblaciones a otras. La deficiencia
enzimtica ms comn es la de la 21-hidroxilasa, que supone el 90% de las hiperplasias
adrenales congnitas, mucho ms raras son las deficiencias d 11-hidroxilasa, y de 3-
hidroxiesteroide dehidrogenasa . los tumores benignos y malignos productores de andrgenos,
ovricos o suprarrenales son poco frecuentes. Finalmente, el sndrome y la enfermedad de
Cushing pueden presentarb entre otras manifestaciones caractersticas, una elevacin de los
andrgenos adrenales bien por estmulo de la ACTH o bien por secrecin primaria y autnoma
de aquellos por el tejido adrenal. (11)
TRATAMIENTO:
El tratamiento ha de ser etiolgico, siempre que sea posible corregirlo por ejemplo, exresis
quirrgica de un tumor adrenal u ovrico. En la mayora de casos esto no es posible y el
tratamiento va encaminado a anular o revertir las manifestaciones clnicas, particularmente el
hirsutismo y la oligoamenorrea. Las manifestaciones de virilismo son ms difciles de corregir
e, incluso, no regresan con las medicaciones antiandrognicas, como sucede con la hipertrofia
del cltoris. Si sta es intensa se recurre a medidas de entrenamiento quirrgico reparador.
En las lneas generales se dispone de medidas cosmticas y de terapia farmacolgica,
independientemente de tratamientos ms especficos en determinadas etiologas.
Farmacolgico: El mismo que ha de tener una duracin de no menos de 6 meses y hasta
mximo 2 aos.
Anticonceptivos orales que son drogas de eleccin si hay transtornos menstruales y escaso
hirsutismo.
Acetato de ciproterona o la flutamina: Tienen accin antiandrognica y se administran
asociados a un anticonceptivo oral.



11. Miralles., Ttulo: Enfermedades del Sistema Endcrino y de la Nutricin Autor: Jos Manuel.
12. Ttulo: Fundamentos de Medicina. Autor: Hernn Vlez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.
Espironolactona: compite con la testosterona en su unin al receptor e incrementa el
aclaramiento metablico de aquella. Favoreciendo su aromatizacin a estrgeno, aunque es
menos eficaz que los antiandrgenos anteriores.
Ketoconazol: es un antimictico que va a inhibir la sntesis de esteroides sexuales, se debe
administrar a dosis altas siendo potensialmente hepatotxico de ah que apenas se lo emplea
en los hiperandrogenismos.(12)


























12. Ttulo: Fundamentos de Medicina. Autor: Hernn Vlez, William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo.



BIBLIOGRAFA:
1.- Ttulo:Anatoma Humana. Volumen 2 de Anatoma humana. Autores Michel Latarjet,
Alfredo Ruiz Liard. Edicin 4. Editor Ed. Mdica Panamericana, 2004.
2.- Ttulo: Lo esencial en sistema endocrino y aparato reproductor. (1)Autor Stephen Sanders.
Edicin 2. Editor Elsevier Espaa, 2004.
3.-Ttulo: Bioquimica de Harper. Editorial El Manual Moderno, S.A. de C.V. Mxico. D.F.1982.
4.- Libro de Bioqumica III. Dra. Graciela Cherrez Verdugo MSc. Octavo Ciclo. Universidad de
Cuenca. Escuela de Bioqumica y Farmacia.
5.- Williams Tratado de Endocrinologa. Autores: Henry M. Kronenberg, Sholomo
Melmed, Kenneth S. Poolonsky, P Reeed Larsen.
6.- Ttulo: Endocrinologa Autores: William Rojas, Jaime Borrero, Jorge Restrepo
7.- Ttulo: MANUAL DE PATOLOGA GENERAL Autor: S. de Castro del Pozo, Jos Luis Prez
Arellano.
8.- Ttulo: Bioqumica clnica y patologa molecular, Volumen 2. Autores M J
CastieirasLacambra, X Fuentes Arderiu, J. M. QueraltCompa. Edicin 2. Editor Reverte,
1998
9.- Ttulo: Endocrinologa bsica y clnica. Autores: Francis S.Greenspan, John D. Baxter.
Editorial El Manual Moderno, S.A de C.r. Mxico, D.F-Santa Fe de Bogot. 1995.
10.- Ttulo: Endocrinologa. Autor Vctor M. Arce. Editores Vctor M. Arce, Pablo F. Catalina,
Federico Mallo. Editor Univ Santiago de Compostela, 2006.
11.- Ttulo: Enfermedades del Sistema Endcrino y de la Nutricin Autor: Jos Manuel
Miralles.
12.- Ttulo: Fundamentos de Medicina. Autor: Hernn Vlez, William Rojas, Jaime Borrero,
Jorge Restrepo.










UNIVERSIDAD DE CUENCA
FACULTAD DE CIENCIAS QUMICAS
ESCUELA DE BIOQUMICA Y FARMACIA

PROFESORAS
DRA. GRACIELA CHRREZ
DRA. YOLANDA ELIZALDE
DRA. ZULMA ZAMORA

TEMA:
HORMONAS DE LA CORTEZA SUPRARRENAL

ALUMNAS:
ELIZABETH APUPARO
ELISA GUAMN
GABRIELA ORDOEZ
ADRIANA SARI
DIANA SISALIMA
SILVIA VEGA

FECHA:
31- Mayo-2011