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ENFERMEDADES ONCOLOGICAS:

Los importantes avances que se estn produciendo en e estudio ! tratamiento de cncer


estn consi"uiendo que se proon"ue a supervivencia de os que no consi"uen a
curaci#n tota$ Esto %ace que muc%os pacientes sean cr#nicos ! precisen revisiones$
&odos estos datos de'en quedar 'ien con(ormados en un %istoria adecuado$ La %istoria
c)nica *nica e in(ormati+ada permite a cada m,dico que e atiende ver toda su
in(ormaci#n c)nica- evitando retrasos o dupicaci#n de as prue'as dia"n#sticas$
Nuestro .ospita pone a disposici#n de os m,dicos ! a su disposici#n- una %istoria
c)nica in(ormati+ada que permite- desde cuaquiera de sus puestos de tra'a/o- o'tener
una in(ormaci#n competa ! actuai+ada$ Comprendemos que si usted acude a ur"encias-
e m,dico que e atienda participe de toda a in(ormaci#n m,dica para poder vaorar su
cuadro de una (orma e(ica+$



Se"*n a Sociedad de Oncoo")a M,dica- 0&odo e paciente con sospec%a c)nica
(undada de cncer de'e tener acceso- en un tiempo ra+ona'e- a una prue'a que
con(irme o descarte a patoo")a mediante circuitos prioritarios de acceso a as prue'as
dia"n#sticas$ Si e resutado es positivo- e dia"n#stico especiai+ado de'e ser reai+ado
en un centro que dispon"a de os recursos ! t,cnicas necesarias de a'oratorio-
radioo")a ! anatom)a pato#"ica- ! con capacidad su(iciente para "aranti+ar un estudio
de e1tensi#n de caidad$2
.ospita 3uir#n Madrid cumpe esos requisitos (undamentaes a nive pro(esiona ! a
nive estructura- por o que nos consideramos capacitados para a(rontar con e1ceencia
su en(ermedad ! sus e1pectativas$
La posi'iidad de di(erentes tratamientos- as) como as distintas ocai+aciones en e que
se ori"ina e cncer- requieren de a coa'oraci#n de especiaistas mu! diversos ! de'en
actuar de (orma coordinada para o'tener a m1ima e(icacia terap,utica ! ocasionar as
menores moestias posi'es a os pacientes$
La nueva concepci#n mutidiscipinar de a atenci#n onco#"ica- en ra+#n de as
necesidades de proceso dia"n#stico ! terap,utico de paciente- como es nuestro caso-
requiere de a inte"raci#n de todos os servicios sanitarios ! que todos sus m,dicos
especiaistas eva*en con/untamente su en(ermedad en un comit, de tumores$

Qu es el cncer?

4ara a Or"ani+aci#n Mundia de a Saud 5O$M$S$6- e cncer- es un t,rmino "en,rico
para un "rupo de ms de 788 en(ermedades que pueden a(ectar a cuaquier parte de
or"anismo$ Otros t,rminos utii+ados son neopasias ! tumores mai"nos$
9na de as caracter)sticas que de(ine e cncer es a "eneraci#n rpida de c,uas
anormaes que crecen ms a de sus )mites normaes ! pueden invadir +onas
ad!acentes de or"anismo o diseminarse a otros #r"anos en un proceso que da u"ar a a
(ormaci#n de as amadas metstasis$
La O$M$S$- advierte que un porcenta/e importante de cnceres pueden curarse mediante
ciru")a- radioterapia o quimioterapia- especiamente si se detectan en una (ase temprana$
E Instituto Naciona de Cncer e1pica de (orma didctica que e cuerpo est
compuesto de muc%os tipos de c,uas$ Estas c,uas crecen ! se dividen para producir
nuevas c,uas con(orme e cuerpo as necesita$ Cuando as c,uas enve/ecen- mueren !
,stas son reempa+adas por c,uas nuevas$ 4ero a veces- este proceso ordenado de
divisi#n de c,uas se descontroa$ C,uas nuevas se si"uen (ormando cuando e cuerpo
no as necesita$ Cuando esto pasa- as c,uas vie/as no mueren cuando de'er)an morir$
Estas c,uas que no son necesarias pueden (ormar una masa de te/ido$ Esta masa de
te/ido es o que se ama tumor$ No todos os tumores son cancerosos$ Los tumores
pueden ser 'eni"nos o mai"nos$ Los tumores 'eni"nos no son cancerosos$
Generamente se pueden e1traer 5e1tirpar6$ En a ma!or)a de os casos- estos tumores no
vueven a crecer$ Las c,uas de os tumores 'eni"nos no se diseminan o rie"an a otros
te/idos o partes de cuerpo$
Los tumores mai"nos son cancerosos$ Las c,uas en estos tumores pueden invadir e
te/ido a su arededor ! diseminarse 5re"arse6 a otros #r"anos de cuerpo$ Cuando e
cncer se disemina o rie"a de una parte de cuerpo a otra- se ama metstasis$ E
nom're de cncer depende de #r"ano o tipo de c,ua donde empe+# u ori"in#$ 4or
e/empo- e cncer que empie+a en e est#ma"o se ama cncer de est#ma"o$ A"unos
cnceres no (orman tumores$ 4or e/empo- a eucemia es un cncer de a medua #sea
5e te/ido espon/oso dentro de os %uesos6$

Cul es la causa del cncer?

Se"*n e Instituto Naciona de Cncer- e cncer es causado por cam'ios 5ateraciones6
en os "enes que controan e crecimiento ! a muerte norma de as c,uas$ A"unos
%'itos ! (actores am'ientaes pueden (aciitar que ciertos "enes permitan e desarroo
de cncer$ E consumo de ta'aco- a dieta- a e1posici#n a os ra!os utravioeta 59:6
de so o a e1posici#n a carcin#"enos 5sustancias que causan cncer6 en e u"ar de
tra'a/o o en e am'iente pueden (avorecer estos cam'ios$
A"unas ateraciones "en,ticas son %eredadas 5de padre- a madre- o de am'os6$ Sin
em'ar"o- e %a'er %eredado una ateraci#n en un "en no siempre si"ni(ica que a
persona se ver a(ectada por e cncer; s#o si"ni(ica que as posi'iidades de padecer
cncer son ma!ores$
.ospita 3uir#n Madrid tiene una consuta especiai+ada en Conse/o Gen,tico- en a que
se puede estudiar a in(uencia "en,tica de r'o "enea#"ico en o que respecta a a
incidencia de a"unos tumores$

Cmo se diagnostica el cncer?

E dia"n#stico de cncer comien+a con una %istoria c)nica ! una e1poraci#n ()sica
minuciosa$ Si aparecen indicios de cncer se de'er proceder a determinar os estudios
necesarios para detectaro$
Las prue'as de detecci#n preco+ tratan de descu'rir e cncer antes de que apare+can os
s)ntomas$ Si %a! un resutado positivo- se precisarn nuevas prue'as %asta con(irmar e
dia"n#stico$
Finamente- a 'iopsia 5tomar una muestra de te/ido sospec%oso6 ! e estudio
anatomopato#"ico 5microsc#pico6 darn e dia"n#stico (ina ! comen+ar a (ase de
tratamiento$
En as etapas iniciaes de dia"n#stico de a en(ermedad son necesarios os estudios de
ima"en que adems servirn ms tarde para reai+ar estudios comparativos$ Las prue'as
ana)ticas en san"re de marcadores tumoraes- entre otras prue'as- servirn tam'i,n para
e"ar a dia"n#stico ! posteriormente evauar a respuesta a tratamiento$ E estudio de
a muestra de te/ido se utii+ar para con(irmar e estad)o de tumor ! sus caracter)sticas
"en,ticas ! permitirn apuntar %acia e tratamiento ms adecuado$

Puede prevenirse el cncer?

La (#rmua ms aceptada para disminuir a incidencia de cncer es se"uir una serie de
pautas sauda'es:
No (umar$
Dieta sauda'e rica en verduras ! (rutas ! disminuir as "rasas animaes$
.acer e/ercicio re"uarmente ! evitar e so'repeso$
Evitar os ra!os directos de so- usar protector soar$
Consutar a m,dico con re"uaridad ! ante s)ntomas de p,rdida de peso sin
/usti(icaci#n- ateraci#n de trnsito intestina- %emorra"ias- tos persistente o
ronquera ! ateraciones de a pie$
Reai+ar os controes re"uares recomendados$ Aunque me/oremos nuestra
saud con estas advertencias- e1isten otros (actores %eredados que no se pueden
evitar- es decir %a! una %erencia que (avorece a aparici#n de ciertos cnceres$
Este punto es mu! importante$
E1iste %o! en d)a a posi'iidad de estudios "en,ticos que determinan as posi'iidades
de a(ectaci#n de nuestra )nea (amiiar$ E tener este per(i no quiere decir que su(ramos
con se"uridad a en(ermedad- pero as personas que tienen una ma!or pro'a'iidad de
verse a(ectadas por e cncer- pueden a!udarse evitando os (actores de ries"o siempre
que sea posi'e ! e1aminndose re"uarmente para que- si se presenta e cncer- se
pueda detectar ! tratar temprano$ E tratamiento suee ser ms e(ectivo cuando a
en(ermedad se detecta de (orma preco+$
Las prue'as de detecci#n ms %a'ituaes son a coonoscopia o a prue'a de san"re
ocuta en as %eces- a mamo"ra()a ! a citoo")a 5prue'a de 4apanicoaou6 que pueden
advertir de esiones precancerosas o cnceres incipientes que pueden ser tratados cuanto
antes$
En .ospita 3uir#n Madrid vemos a oncoo")a como una unidad de dia"n#stico !
tratamiento- pero tam'i,n de prevenci#n$
En este sentido contamos con una consuta de Conse/o Gen,tico de a que pueden
'ene(iciarse sus (amiiares- as) como una consuta de c%equeos m,dicos$


Cmo se trata el cncer?

E tratamiento de cncer descansa so're tres piares (undamentaes que son a ciru")a-
a radioterapia ! a quimioterapia$ Adems podemos tam'i,n incuir as terapias
%ormona ! 'io#"ica$ 4ueden coe1istir en un mismo tratamiento dependiendo de as
circunstancias particuares de cada en(ermedad ! de cada paciente$ La ciru")a es e
procedimiento de e1tirpar e cncer$ Sueen ser mu! radicaes- evndose #r"anos
enteros para evitar que queden c,uas mai"nas vecinas ocutas$ Nuestras unidades
quir*r"icas estn (ormadas por pro(esionaes con una ampia e1periencia en este campo-
as) como en a posterior reconstrucci#n que puede ser necesaria en a"unos casos$
La radioterapia usa ra!os de ata ener")a para destruir as c,uas cancerosas en un rea
determinada$ La radiaci#n puede administrarse en (orma e1terna desde un aceerador de
part)cuas$ &am'i,n se puede administrar internamente mediante impantes que
contienen una sustancia radioactiva 5'raquiterapia6$ Los tratamientos de radiaci#n no
causan door$ Los e(ectos secundarios pueden tratarse ! controarse 5cansancio- 'a/ada
de de(ensas- ateraciones de a pie6$
La quimioterapia usa (rmacos para destruir as c,uas cancerosas en todo e cuerpo$
Las c,uas sanas tam'i,n pueden ser da<adas- especiamente as que se dividen
rpidamente$ Se puede usar un (rmaco o una com'inaci#n de (rmacos$ Los e(ectos
secundarios de a quimioterapia dependen principamente de os (rmacos ! de a dosis
que reci'e e paciente 5perdida de peo- (ati"a tempora- p,rdida de apetito- nauseas !
v#mitos- diarrea- o a"as en a 'oca ! a'ios6$ E1isten terapias para evitar- en o posi'e-
a aparici#n de estos e(ectos no deseados$
La terapia %ormona se usa para tratar ciertos cnceres que dependen de %ormonas para
su crecimiento- impide que as c,uas cancerosas utiicen as %ormonas que necesitan
para crecer$ La terapia 'io#"ica utii+a directa o indirectamente e sistema inmune de
cuerpo para com'atir a en(ermedad ! puede aminorar a"unos de os e(ectos
secundarios de tratamiento contra e cncer$ Los anticuerpos monoconaes- e
inter(er#n- a intereucina=> ! os (actores estimuantes de coonias son a"unos tipos de
terapia 'io#"ica$
Tratamientos individualizados$ En toda en(ermedad e1isten una serie de (actores que
%ace que cada paciente responda de (orma di(erente a os tratamientos$ Cada paciente es
distinto- cada tumor es distinto ! por tanto- e tratamiento de'e ser distinto para cada
paciente$ Las di(erencias ms 'sicas:
E tipo de cncer; no es o mismo uno mamario que otro de pum#n$
La edad de paciente; por en(ermedades asociadas ! sistema inmune$
La e1tensi#n ! a ocai+aci#n de tumor$

Dianas Teraputicas. De esta (orma se identi(ican os distintos (actores que a!udan a
onc#o"o a de(inir un per(i c)nico detaado para cada paciente ! casi(icaro en una
cate"or)a determinada con e (in de o'tener e m1imo 'ene(icio a tratamiento$
Dianas &erap,uticas$ Los avances en a 'ioo")a moecuar 5ciencia que estudia c#mo se
transmite a in(ormaci#n moecuar contenida en os te/idos6 estn permitiendo a
identi(icaci#n de dianas potenciaes para e tratamiento de cncer ! e desarroo de
nuevos (rmacos diri"idos contra ,stas$
A nive moecuar- a en(ermedad onco#"ica es a p,rdida de contro de a divisi#n
ceuar$ La primera c,ua que pierde e contro va a marcar e tipo de cncer ! puede
proceder de te/idos mu! di(erentes 5a pie- a pr#stata o as "nduas mamarias6$
E da<o puede variar en intensidad o en e1tensi#n ! puede a(ectar a uno o a ms "enes !
con(ormarn e per(i "en,tico de paciente$ Esto e1pica c#mo en personas- con un
per(i c)nico simiar- e mismo tipo de cncer avance ms rpido ! que determinados
pacientes respondan me/or o peor a un tratamiento$
Se conoce que para a"unos tipos de cncer %a! a"unos "enes que resutan a(ectados
con ms (recuencia$ 4or e/empo- e "en .er> est aterado e ?8@ de os casos de
cncer de mama ! esta caracter)stica crea !a di(erentes )neas de tratamiento$
Locai+ado e "en 0responsa'e2 de cada tipo de cncer- se pueden dise<ar (rmacos que
act*en espec)(icamente (rente a ese (actor desencadenante de a en(ermedad$ Estas
nuevas (amiias de (rmacos presentan una e(icacia superior ! reducen os e(ectos
secundarios e/erciendo un e(ecto m)nimo so're as c,uas sanas$
4or eso estos (rmacos 0a a carta2 estn permitiendo que muc%os pacientes se
'ene(icien !a de un nuevo tipo de medicina- 'asado en a suma de per(i c)nico !
"en,tico$ No o'stante- e cncer es una en(ermedad muti(actoria ! no de'emos ovidar
que en a ma!or)a de os pacientes onco#"icos son numerosos os "enes a(ectados- !
a*n muc%os de eos desconocidos$ 3uir#n Madrid cuenta- en sus a'oratorios- con a
tecnoo")a capa+ de identi(icar estos "enes$
Existen otras posiilidades de tratamiento?
Los estudios ! ensa!os c)nicos 5estudios de investi"aci#n6 son una opci#n de
tratamiento para a"unos pacientes con cncer$ Normamente se trata de usar (rmacos o
asociaciones de (rmacos que tras estudios previos necesitan !a una vaoraci#n c)nica
de su e(icacia$ Los ensa!os c)nicos son un paso cr)tico en a creaci#n de nuevas (ormas
de tratamiento$
En .ospita 3uir#n Madrid participamos en numerosos ensa!os de este tipo- si precisa
ms in(ormaci#n no dude en pre"untar a su onc#o"o$
Oncologa
La oncolog!a es a especiaidad m,dica que estudia ! trata as neopasias; tumores
'eni"nos ! mai"nos- pero con especia atenci#n a os mai"nos- esto es- a cncer$ E
t,rmino oncoo")a deriva de "rie"o onkos 5masa o tumor6 ! e su(i/o =logos-ou 5estudio
de6$ Los pro(esionaes de esta especiaidad son os onclogos$
ndice
7 Concepto
> Etioo")a de cncer
? Aioo")a de cncer
B :,ase tam'i,n
C Enaces e1ternos
Concepto
La oncoo")a se ocupa de:
E dia"n#stico de cncer$
&ratamiento de cncer 5ciru")a ! terapias no quir*r"icas- como a quimioterapia-
radioterapia ! otras modaidades6$
Se"uimiento de os pacientes de cncer tras e tratamiento correcto$
Cuidados paiativos de pacientes con en(ermedades en estado termina$
Aspectos ,ticos reacionados con a atenci#n a os en(ermos con cncer$
Estudios "en,ticos- tanto en a po'aci#n "enera- como- en a"unos casos- en
(amiiares de pacientes 5pueden estar indicado en a"unos tipos de tumores- en
os que se conocen as 'ases %ereditarias6$
Los onc#o"os que atienden a pacientes se conocen como onc#o"os c)nicos- para
distin"uiros de aqueos que reai+an investi"aci#n reacionada con e cncer- pero sin
contacto directo con e paciente$ .a! pa)ses- como e Reino 9nido- en os cuaes os
onc#o"os c)nicos estn cuai(icados para utii+ar tanto a quimioterapia como a
radioterapia- aunque en a ma!or)a de os pa)ses e1iste separaci#n en (unci#n de tipo de
tratamiento que se utii+a:
Ciru/anos onco#"icos- son aqueos ciru/anos especiai+ados en a resecci#n de
tumores 5no e1iste como especiaidad en Espa<a6$
Onc#o"os m,dicos - son quienes utii+an os (rmacos antineopsicos- es decir-
a quimioterapia ! a inmunoterapia$
Onc#o"os radioterpicos - especiaistas que utii+an tratamientos con
radiaciones- tam'i,n conocidos como radioterapia$
&am'i,n podemos casi(icar a os onc#o"os en (unci#n de tipo de pacientes que
atienden:
Ginec#o"os onco#"icos: aqueos especiai+ados en e cncer en mu/eres$
Onc#o"os peditricos: aqueos especiai+ados en e cuidado de ni<os con a"*n
tipo de cncer$
Ortopedistas Onc#o"os: Se dedican e1cusivamente a estudio- dia"nostico !
tratamiento de os pacientes portadores de tumores #seos ! de partes 'andas- ! a
a reconstrucci#n quir*r"ica mediante a utii+aci#n de me"apr#tesis de
resecci#n tumora o de &ranspantes Dseos Masivos$
Etiologa del cncer
Aases "en,ticas de cncer$
:irus ! cncer$
Onco"enes $
Carcino",nesis $
Naturae+a de cncer $
Biologa del cncer
4ropiedades de as c,uas tumoraes$
Diseminaci#n tumora$
Marcadores tumoraes$
.istoria natura de cncer$
C"#CEPT" DE C$#CE%
Es un con/unto %etero",neo de ms de >E8 en(ermedades mai"nas- caracteri+adas por
una proi(eraci#n anorma de c,uas- de ori"en mono o poicona- aut#noma 5 p,rdida
de apoptosis 6- pro"resiva ! destructiva- que sin tratamiento conduce a a muerte preco+
de individuo$
E ras"o 'io#"ico ms caracter)stico es a metstasis$
EP&DE'&"(")*+
&asa de incidencia F nG de casos nuevos H 788$888 %a'itantes H a<o$
En Espa<a : ?IB casos nuevos H 788$888 %a'$ H a<o JC - 7C8$888 casos nuevos H a<o 5 de
os que K$888 se producen en Castia ! Le#n 6$
La incidencia de casos nuevos var)a se"*n as distintas re"iones de Espa<a ! se"*n e
se1o 5 e CE@ son varones 6$
Los tipos de tumores que se dan en e var#n son de peor pron#stico que en a mu/er$
&umores ms (recuentes en e var#n : pum#n- ve/i"a- pr#stata 5 en aumento 6- arin"e-
coon- recto 5 en aumento 6$
&umores ms (recuentes en a mu/er : mama- coon- recto 5 menos que en e var#n 6-
endometrio 5 en aumento 6- ovario 5 esta'ii+ndose 6- c,vi1 5 disminu!endo 6$
&asa de mortaidad F nG de muertes H788$888 %a'$ H a<o 5 en ni<os se re(ieren a un
mi#n 6$
Actuamente : KC$888 muertes por cncer H a<o - >88 muertes H 788$888 %a'$ H a<o en
Espa<a 5 >B8 varones vs$ 7B8 mu/eres 6$ E cncer es a se"unda causa de muerte en a
po'aci#n$
&ota de cnceres F ?J @ curados L I7@ muertos
Cnceres en varones F ?7@ curados L IJ@ muertos
Cnceres en mu/eres F BJ@ curados L C7@ muertos
En Espa<a- a incidencia de casos nuevos ! a mortaidad estn aumentando$ &am'i,n
estn aumentando a"unos cnceres de peor pron#stico- so're todo os de pum#n$
"#C"(")*+ C(*#&C+
Ciencia dedicada a dia"n#stico- tratamiento- re%a'iitaci#n- paiaci#n e investi"aci#n
de cncer c)nico$
Divisi#n 5 EOR&C - 7JK8 6 :
Oncoo")a quir*r"ica 5 Ciru")a onco#"ica 6$
Oncoo")a radioterpica$
Oncoo")a m,dica$ reconocidas en Espa<a con su propio pro"rama MIR
Oncoo")a quir*r"ica : se dedica a a terape*tica quir*r"ica de os tumores
mai"nos$ Su'especiaidades : Ginecoo")a onco#"ica- 9roo")a onco#"ica-
Ciru")a onco#"ica de ca'e+a ! cueo-$$$
Oncoo")a radioterpica : Especiaidad m,dica ! rama de a Oncoo")a c)nica
primordiamente orientada a empeo de os tratamientos con radiaciones !
procedimientos asociados$
Oncoo")a m,dica : Especiaidad m,dica ! rama de a Oncoo")a c)nica
orientada primordiamente a a terape*tica (armaco#"ica antitumora !
procedimientos asociados$
Oncoo")a peditrica : Rama de a Oncoo")a c)nica dedicada a tratamiento
m,dico de cncer in(anti$
Onco%ematoo")a : Rama de a .ematoo")a dedicada a tratamiento m,dico de
as en(ermedades mai"nas %emticas- so're todo eucemias ! in(omas$ Campo
im)tro(e con a Oncoo")a m,dica$
Medicina paiativa : Rama de a Medicina c)nica que pretende e ma!or con(or
posi'e de en(ermo ! su (amiia- mediante recursos para aiviar : psicosociaes-
(armaco#"icos- ()sicos e incuso especiai+ados sin pretensi#n curativa$ E JC@
son en(ermos onco#"icos terminaes- e C@ son en(ermos neuro#"icos-
SIDA-$$$


ENFERMEDADES ONCOLOGICAS
IN&ROD9CCIDN
E cncer es un con/unto de en(ermedades en as cuaes e or"anismo produce une1ceso
de c,uas mai"nas 5conocidas como cancer)"enas o cancerosas6- concrecimiento !
divisi#n ms a de os )mites normaes- 5invasi#n de te/idocircundante !- a veces-
metstasis6$ La metstasis es a propa"aci#n a distancia- por v)a (undamentamente
in(tica o san"u)nea- de as c,uas ori"inarias de cncer- ! ecrecimiento de nuevos
tumores en os u"ares de destino de dic%a metstasis$ Estaspropiedades di(erencian a
os tumores mai"nos de os 'eni"nos- que son imitados !no invaden ni producen
metstasis$ Las c,uas normaes a sentir e contacto con asc,uas vecinas in%i'en a
reproducci#n- pero as c,uas mai"nas no tienen este(reno$ La ma!or)a de os cnceres
(orman tumores pero a"unos no 5como aeucemia6$E cncer es causado por
anormaidades en e materia "en,tico de as c,uas$ Estasanormaidades pueden ser
provocadas por a"entes carcin#"enos- como a radiaci#n5ioni+ante- utravioeta- etc6- de
productos qu)micos 5procedentes de a industria- de%umo de ta'aco ! de a
contaminaci#n en "enera- etc6 o de a"entes in(ecciosos$Otras anormaidades "en,ticas
cancer)"enas son adquiridas durante a repicaci#nnorma de ADN- a no corre"irse os
errores que se producen durante a misma- o'ien son %eredadas !- por consi"uiente- se
presentan en todas as c,uas desde enacimiento 5causando una ma!or pro'a'iidad de
desencadenar a en(ermedad6$E1isten compe/as interacciones entre e materia "en,tico
! os carcin#"enos- unmotivo por e que a"unos individuos desarroan cncer despu,s
de a e1posici#n acarcin#"enos ! otros no$ Nuevos aspectos de a "en,tica de cncer-
como ametiaci#n de ADN ! os microARNs- estn siendo estudiados como
importantes(actores a tener en cuenta por su impicaci#n