Clobalizacin, Salud y Cultura: aspectos

emergentes. Propuestas para el anlisis desde

la Antropologa Social
Globalisation, Health and Culture: emerging issues.
Proposals for an analysis from a Social Anthropology
perspective *
Jos Palacios Ramrez
Doctor en Antropologa Social. Professor do Departamento An-
tropologa Social y Cultural, Universidad Catlica San Antonio,
Murcia.
Endereo: Campus Los Jernimos, s/n. CP. 30107. Guadalupe,
Murcia, Espaa.
E-mail: jfialaciosspdi.ucam.edu
Juan Ignacio Rico Becerra
Doctor en Antropologa Social. Professor do Departamento An-
tropologa Social y Cultural, Universidad Catlica San Antonio,
Murcia.
Endereo: CampuS'Los Jernimos, s/n. CP. 3OiO7.^Cuadalupe,
Murcia, Espaa.
E-mail: jiricoJpdi.ucam.edu
Resumen
El propsito central de este artculo es presentar
algunas reflexionis de carcter crtico sobre las
relaciones entre las transformaciones en el campo
de la salud y los procesos de globalizacin. Para ello
partimos de los aportes de nuestra disciplina de
origen, la Antropologa social, pero tambin ocupan
un papel central las teoras del filosofo francs M.
Foucault. L idea es que estas reflexiones puedan
abrir un espacio de debate con otros profesionales
del campo socio-sanitario. En la primera parte el
texto plantea el reto que supone pensar acerca de
los nuevos procesos sociales ligados a la salud,
debido a la aparicin de modelos explicativos y de
intervencin en los cuales determinados aspectos
que podramos denominar "culturales" parecen
haber pasado a ocupar un lugar central. Despus
pasa a sugerir, desde una perspectiva procesal las
dinmicas emergentes que podran estar tomando
los procesos ahora globales de medicalizacin de'
la vida, tratando de apuntar sus paradojas, como el
desbordamiento de los lmites tradicionales de los
saberes sanitarios y el ensaniblaje de nuevas practi-
cas que parecen traducir al campo medico realidades
hasta ahora fuera de su alcance.
Palabras clave: Salud; Globalizacin; Proceso de
medicalizacin; Biopoder; Cultura.
Sade Soc. Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286, 2011 273
Abstract Introduccin
The core proposal of this article is to present a
series of reflections of a critical nature on the
links between changes in the eld of health care
and processes of globalisation. A lot of our work is
founded on our discipline of social anthropology;
however, the theories of the French philosopher M.
Foucault also play a central role in this paper. Our
intention is that these reflections may contribute
to subsequent debate" among professionals in the
social-health arena. The first part of this article talks
about the challenge that supposes to think about
the new social processes related to the health, due
to the appearance of explanatory and interventio-
nal models, in which some aspects that we could
denominate "cultural" seem to occupy a central
place. Later, the text suggests, from a processual
perspective, the emergent dynamics that could be
taking the global medicalization processes of the life
now, trying to point his paradoxes as the underflow
of the traditional lirhits of the medical knowledges
' and the assemblage of new practices that they seem
to translate to the medical field realities outside of
his reach unti,! now.
Keywords: Health; Globalisation; Medicalization
Process; Bio-power; Culture.
Los procesos a los que de forma general nos refe-
rimos como globalizacin', han dado lugar podra
decirse que en las ultimas dcadas-, a una signi-
ficativa intensificacin del inters, de intereses
muy dispares por la "cultura", por lo "cultural"^.
Resulta paradjico, adems, que tal atencin viene
marcada -o al menos encauzada parcialmente- desde
instancias oficiales en campos altamente institu-
cionalizados dentro de las estructuras estatales,
como la educacin o la salud. Carnpos relativamente
^ similares en cuanto a su ligazn con los procesos de
racionalizacin social, o eni:anto a su ambigua auto-
noma respecto alas "fuerzas" y lgicas del mercado.
Pero por encima de todo, campos en los cuales mucho
del esfuerzo institucional se haba dado en pos de
"dejar fuera la cultura" (vase Comelles, 2003). O
si nol al menos, en pos de situarla en una posicin
subsidiaria respecto de saberes y prcticas apoyados
en culturas cientfico-tcnicas, privilegiadas por su
posicin dentro de las proyecciones ilustradas, vehi-
culadas por los estados modernos y las sociedades
capitalistas.
Como este texto pretende alumbrar algunas
propuestas antropolgicas para el anlisis de los
aspectos emergentes del entramado globalizacin,
salud y cultura (en una linea muy similaj puede
verse: Janes y Corbett, 2009), nos parece adecuado
comenzar por los cambios que la globalidad ha
supuesto para la comprensin de la cultura. La
aparicin de posicionamientos anti-reducciontaj,
y multi-determinutO^, ha conllevado una comple-
1 Dicha denominacin a menudo resulta tan operativa como problemtica, debido a la enorme variedad de fenmenos, interrelaciones y
procesos a los que da cabida, parece difi'cil poder partir de un enfoque te 'ico capaz de escapar a la fragmentariedad. As, los enfoques
centrados en la cuestin oscilan entre el anlisis de los procesos histricos de mundializacin del capitalismo (ver: Wallerstein, 1988;
o el nfasis en las articulaciones local/global de nuevos fenmenos cultur les, entre oti'os muchos: Featherstone y colaboradores, 1997,
Hannerz, 1998) En cualquier caso lo que parece claro es que la llamada globalizacin es un horizonte terico que ofrece al menos tantas
ansiedades como oportunidades para repensar ciertos temas (es sugerenti; al respecto: Marcus, 1995, p. 95-117)
2 Por ejemplo, Wallerstein (2007, p. 218) argumenta al respecto que desde los do la cultura ha sido vista por distintos agentes y movimientos
sociales como un espacio cOntra-hegemnico,.emancipador. Sin embargo, sabemos que a menudo la cultura es la "mscara", la explicacin
puesta en juego para justificar determinados conflictos y desigualdades sociales, con lo cual, el asunto exige de una alerta especial. En
nuestro medio, la numerosa llegada de poblacin fornea en muy poco tiempo ha provocado que se haya puesto un gran inters en lo
cultural. Obviamente, esta "novedosa" situacin est teniendo un influjo sustantivo en los contextos socio-sanitarios (ver: Rico'Becerra,
2009)
3 Compuesta, contradictoria, contingente, hbrida, son algunas de las nuevas adjetivaciones que se han ido imponiendo sobre la cultura
(pueden verse: Nadig, 2005; o Bhabha, 2002).
Saude Soc, Sao Paulo, v.2o, n.2, p.273-286,2011
jizacin de las articulaciones entre teora social y
poltica, que sobre todo, se ha hecho visible en la
desnaturalizacin del clsico isomorfisrrto entre
cultura, territorio y comunidad nacixinal. Lo que en
realidad tiene un calado mucho mayor, ya que supo-
ne la problematizacin de la "espacialidad" de los
fenmenos socio-culturales''. Evidentemente, estos
cambios han supuesto un aumento de la complejidad
en los anlisis y propuestas. Valga en nuestro caso
contemplar el marco procesual general en el que se
desarrollan dichos cambios: el capitalismo mundia-
lizado como posible horizonte civilizacional^ la mo-
dernidad como orden socio-cultural ...etc.; sumado
a las cuestiones concretamente ligadas a la salud:
subculturajs de origen socio-econmico en tensin
dinmica con culturas profesionales dentroy fuera
del campo sanitario, o la emergencia de nociones
como atencin o cuidado, para hacernos conscientes
de la enorme profusin -y confusin- terminolgica
en la que nos movemos a la hora de generar reflexio-
nes, propuestas o discusiones sobre la salud y sus
dimenJiione culturales en un mundo global.
Aunque en principio, de cara a intentar arrojar
algn tipo de^luz sobre esta problertica polisemia,
sera la supuesta "competencia" como antroplogos^
la que marcara la pertinencia de las deliberaciones
sobre las relaciones entre salud, cultura y globalidad
que aqu siguen. En este caso, nos gustara llevar la
cuestin algo ms all. O podra decirse que hacia
un sentido antropolgico distinto, es decir, lo que
nos mueve es reflexionar sobre dicha cuestin desde
un cierto ejercicio de "exterioridad", en el sentido de
relativizar determinados presupuestos en cierta me-
dida naturalizados por distinto tipo de legitimidades
sociales. Lo que nos interesa entonces es lo que hay
detrs, lo que posibilita y articula esa produccin
de saberes y prcticas sociales en torno a la salud^
En este caso dentro de procesos globales, ya que
necesariamente una idea global de salud necesita
de algn tipo de forma de gobierno tambin global.
Adems, resulta que cualquier percepcin a prop-
sito de cambios socio-culturales conlleva siempre
una serie de implicaciones polticas. En este sentido,
resuena iluminadora una cita de R. Williams sobre
el trmino cultura:
"Podra decirse, en rigor, que las cuestiones,
hoy concentradas en los significados de esta
palabra son cuestio"nes directamente plantea-
das por los grandes cambios histricos que, a
su modo, estn representados en los cambios
de industria, democracia y claj>e, y a las cuales
son una respuesta ntimamenjte relacionada las
modificaciones sufridas por arte. El desarrollo
de la palabra cultura es el registro de una serie
de importantes reacciones permanentes a estos
cambios en nuestra vida social, econmica y po-
lticay puede verse, en s mismo, como un tipo de
mapa por cuyo intermedio es posible explorar la
naturaleza de dichos cambios" (Williams, 2001,
p. 15-16).,
4 Puede ser intecesante tomar en cuenta las diferencias existentes entre las llamadas teoras traiLinacionale, con sus ideas sobre superar
el nacioiialUnio metodolgico (ver: Wimmer y Click Schiller, 2002). y las pOtcolonialitaA (ver: Gupta y Ferguson, 2009 o Spivak, 2008),
cuyo punto de partida es descentrar el etnocentrismo de determinados planteamientos asumidos como universales.
5 Como es de suponer, el devpnir de la antropologa (sobre el carcter contra-cientfico d la etnologa, vase: Foucault, 1999, p. 368 ss). va
indisolublemente ligado al problemtico, pero productivo campo de produccin de saberes y prcticas eji y de^de la cultura, lo cual nos
deja -a los antroplogos- en un lugar extrao. Tal vez lo que suceda es que para ser conscientes de la ambivalencia constitucional (segn
Foucault, 1984, p. 5-22) de la modernidad, debemos intentar incluirnos a nosotros mismos en la fotografa, para as poder obtener algn
tipo de idea sobre cmo distintos grupos, actores, tradiciones e intereses, han contendido, pugnado o se han asociado, dependiendo de
, la coyuntura, imponiendo, hibridando o traduciendo distintas concepciones y usos de la cjiltura, siempre dentro de proyectos sobre la
sociedad (en este sentido puede ser muy interesante, dentro del campo antropolgico sobre la salud: Menndez. 2002, p. 53-69; y en otro
contexto muy distinto, exigiendo de un ejercicio de abduccin: Clifford, 2004, p. 5.30).
6 Una forma posible de clarificar dicha polisemia "cultural", aun perdiendo algo de coniplejidad, sera diseccionarla a partir de la oposicin
de dos concepciones de la cultura, una ideacional y cultiiraliMa, y otra normativa yjsocioloqiita, tal y como se manifiesta en la extendida
divisin entre los llamados enfoques iJliwAj, yickne (pueden verse: Young, 1982, p. 257-285; Martnez Herncz, 1998. p. 645-659), esta
irresoluble oposicin parece al menos apuntar la direccin en la que comenzar a articular otras perspectivas posibles.
Saude Soc. Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286. 2011 275
Medcalizacn Global? :
transformaciones estructurales y
procesos de cambio
Tal vez, de entrada, pueda parecer que las posibles
relaciones entre los procesos forjadores del caitipo
de la salud, tal y como se presenta hoy, y los que cons-
tituyen la globalizacin, ya son de por s suficien-
temente complejas como para, adems, pretender
proponer un intento de reflexin crtica partiendo
de la premisa de prohlematizar'' la cuestin. Pero
dicha "operacin" de enfoque bus.ca precisamente
. quebrar la distancia, el blindaje que habitualmente
lucen determinados aspectos enlazados a l salud,
desde una autonoma obtenida a partir de una auto-
ridad cientfica y moral, ligada a la delimitacin de lo
biolgico, lo tico y/o lo humanitario*. As, al acercar
la nocin de salud a sus lmites, a las condiciones
de su corporezacin ocial, aparece ntidamente
reflejada como objeto social. El cual, al verse sujeto al
anlisis sobre sus transformaciones, muestra zonas
de contacto, de intercambio y produccin en cuanto a
efectos deverdad, de ejes de articulacin que atravie-
san prcticas y discursos en torno a la ciudadana y
la exclusin, la globalizacin y la gobern^bilidad, los
intereses pblicos y privados, etc. La salud aparece
entonces como un artefacto, una "tecnologa social"
central en la administracin de la diversidad, de la
vida misma. Un principio de racionalidad poltica
que M. Foucault define como biopoder:
"[...] El derecho que se formula como de vida y
muerte es en realidad el derecho de hacer morir
o de dejar vivir [...] ahora con el complemento
de un poder que se ejerce positivamente sobre
la vida, que procura administrarla, aumentarla,
multiplicarla, ejercer sobre ella controles preci-
sos y regulaciones generales" (Foucault, 2002^,
p. 164-165).
Dentro de ese proceso siempre inacabado de
"racionalizacin" que sera la modernidad, la medi-
calizacin de la vida' habra sido fundamental como
parte de la paulatina "estatalizacin de lo biolgico"
(en Foucault, 1996; p. 193). Lo que posicionar a la
ciencia, y en especial a la medicina, en un lugar muy
7 En ningn momento pretendemos ofrecer aqu un trabajo ortodoxo de aplicacin de tos preceptos tericos foucauttianos. Se trata ms
bien de Erbrir un espacio para ta reftexin y ta crtica, desde posiciones quiz no tan difundidas como podra pensarse. Para elto s que
partimos, con cierta tibertad, de tas dos tineas de abordaje intetectuat de su mtodo: tas operaciones de eventiializacin y problcinatizacin
(Restrepo, 2008, p, 113-114, pone de retieve la centratidad dk estos principios metodotgicos en et trabajo det fitsofo francs) Eventvaliza-
cin hara referencia a la estrategia que posibilita tomar distancia de lo que nos parece evidente, vincutndoto con complejidades causales
mltiples, a menudo recientes. Mierttras que problematizacn lo hara a l,i estrategia anattica respecto a determinados problemas que
aparecen como objetos det pensamiento y pueden tlegar a ptasmarse en programas o tecnologas concretas, como pueden ser el caso de
la salud y la medicina, '
8 Pueden verse como articulaciories tericas interesantes y posicionadas, tos conocidos trabajos de Schepper-Hughes, 1995, p. 409-440;
y Schepper-Hughesy Loct<, 1987, p. 6-41. >
9 Debemos recordar que, et posicionamiento de partida de Foucault respecto at origen de ta sociedad, se apoya en la idea de "la tucha de
todos contra todos", en su enmascaramiento incesante y asimtrico (Fouc?utt, 2003) De ah que, en su ttima poca, definiera su trabajo
como una "anattica interpretativa". Un intento de realizar una "ontotoga det presente" a parti? de ta deteccin de dos tipos de tendencia
objetvaciny dMibjetivacin- que han ocupado un papel central entre las prcticas culturales de la modernidad (revsese la sntesis de
Dreyfuss y Rabinow, 2001, p. 149) Dichas tendencias deben entenderse como forijias de produccin de objetos y sujetos sociates. En esta
tnea, para la Antropotoga tvldica tos trabajos de Cramsci (2001) han sido un referente a destacar, sobre todo, tos que hacen hincapi
en tas retaciones entre cuttura y hegemona. Lainftuencia de su obra, se puede seguir en, tas aportaciones de autores como De Marti no .
(1983,1999; a modo de sntesis Pizza, 2005, p. i5-32>en Itatia o Menndez {1996) en tvlxico.
10 Entendiendo ta medicatizacin corno (Kishore, 2002): "t...l forma en que el mbito de ta medicina moderna se ha expandido en tos aos
recientes y ahora abarca muchos probtemas que antes no estaban considerados como entidades mdicas", nos hacemos ms conscientes
det gran nmero de "no enfermedades" (Smith, 2002) que aqu se adscriben: envejecimiento, embarazo/parto, infeticidad, sotedad, etc-.
Como destacan Mrquez y Meneu (2003) las crticas de la medicalizacin confluyen en ciertos aspectos, pese a provenir de visiones
muy distintas. Es el caso de Foucault (1992), tttich (1992, Mendetsohn (1979; 1982,1991), Skrabanek (1999), Navarro (1978), Freidson
(1978), Goffman (1988, 1995).,. Al respecto Foucault Ubfd) destaca tres dimerisiones clave del concepto, que vincula con: la biolMoria.
o ta huetta de la medicina en ta especie humana: \a medicalizacin, una tupida red de relaciones de^ofeer/poderque se teje a partir det
s. XVtlt; y la economa de la alud, o lgicas de integracin social entre i't consumo de salud y el desarrolto econmico. En definitiva,
dicho proceso consistira en la penetracin de la vida social por los saberes y prcticas mdicoA.
276 Sade Soc. Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286, 2011
particular (ver Eoucault, 1997a) de la relacin de estructurales. Primeramente, para que esta pers-
esta biopoltica" -en clave de tensin dinmica- con pectiva reflexiva sea posible desde la antropologa,
el liberalismo, en lo que ser el paso de una gubema- debieron darse una serie de transformaciones en las
mentalidad policial''auna cientfica que enmarcar relaciones de autonoma/dependencia entre antro-
-entre finales del s. XIX (Foucault, 1997b, p. 119) y pologa y medicina"*, as como entre antropologas
el primer tercio del s. XX-, la emergencia de lo que acadmicas y aplicadas de determinados espacios
habitualmente denominamos modelo biomdico nacionales, donde el campo de la salud estaba su-
hegemnico'^. jeto a procesos de institucionalizacin acadmica
En cualquier caso, para que desde la Antropo- y sanitaria. Dibujndose as tendencias multiline-
loga se haya podido delimitar primero, el modelo ales y siempre distintas por su carcter local, pero
hegemnico mdico, para despus pasar al intento claramente encuadradas dentro de un or^den global
de interpretar sus efectos, han debido darse una de extensin. Y en segundo lugar, sera apropiado
serie de combinaciones entre coyunturas y procesos tener en cuenta el contexto histrico social. En
u Dentro de su definicin de biopoltica (Foucault'. 2002a, p. 168 ss.) -"|...| el poder poltico acababa de proponerse como tarea la administra-
cin de la vida"-, el autor francs distingue dos polos, una biopoltica de la poblacin, centrada en iiitervencionej, \j cqntroleA reguladore
obre lo proceo biolgicos (nacirriientos, mortalidad, nivel de salud, longevidad...): y una anatomopoltica da loj cuarpoA. centrada
en el cuerpo como mquina, a travs de sLitemas eficaces de control (arrancamiento de fuerzas, educacin...). Mientras que gubema-
mentalidad sera un conjunto de irutituciones. procedimientos, anliiis y refiexiones que han permitido ejercer esta forma especfica
de poder sobre la poblacin, y que adems sta se imponga a otras (Foucault, 1991, p. 25).
12 En realidad no. est muy clara la,relacin de articulacin o de bifurcacin que mantienen entre s los dos .caminos de investigacin
que Foucault inaugura casi simultneamente en su ltima etapa, ya que algn tiempo despus de enunciar sus nociones-de biopoder/
biopoltica, lanz otra va de anlisis paralela, centrada en las nociones soberana /gubemamentalidad, en las que sera importante
la tensin dinmica entre la razn de Estado y el liberalismo, de cara a intentar (Foucault, 1996, p. 27-43) "1-1 captar los mecanismos
de las reglas que delimitan formalmente el poder y sus efectos de verdad, a travs del anlisis de los saberes, la heterogeneidad dlas
tcnicas y de sus efectos de sujecin". En todo caso, parece que entre los pares biopoder.'^iopoltica y gubemamentalidad.'soberana,
hay una continuidad realmente "actual" (Lazzarato, 2009 p. 1): "|...| la.vida, lo viviente, son los retos de las nuevas luchas y las nuevas
estrategias polticas". De hecho una de las lneas ms ricas de continuacin de las teoras foucaultianas es la que se viene dando en el
campo sociolgico anglosajn bajo la denominacin de govemamentalitystudies, cuya lnea principal de trabajo es analizar los dcalagej,
entre racionalidades polticas y tcnicas de gobierno (puede verse el trabajo de De Marinis, 1999, p. 73-1^3: Y Snchez Codoy, 2007, p.
25).
13 El modelo mm/co-seguimos la sntesis de Comelles y Martnez Hernez, 19^3, p. 7; ver tambin: Rosen, 1974, Menndez, 1978, y Foucault,
1997a-, sera fruto de un proceso coyuntural que comienza a finales del s. XIX en Francia, Inglaterra, Alemania y algo ms tarde en Estados
Unidos, por el cual la medicina tcnica hipocrtico-galnica, de carcter einprico-naturalista, incorpora los paradigmas biolgicos de
la ciencia experimental como marco de explicacin etiolgica de la enfermedad -Martnez Hernez 2008, p. 45-58, habla, al respecto,
de tres paradigmas sucesivos: el mtodo anatomoclnico, el paradigma bacteriolgico, y (a medicina molecular-. En su decurso consti-
' tutivo, el Modelo Mdico Hegemnico (MMH) se ir configurando como: biotogicista, individualista, a-histrico, a-social, mercntilista.
asimtrico.'..et. (ver: Menndez, 1985, 1978) En este sentido, y viendo la evolucin de dicho modelo y de su relacin con las ciencias
sociales, no parece tan claro que ste haya abandonado totalmente los discursos poltico-sociales sobre la salud y la enfermedad, ms
bien los subordina, intentando utilizarlos o invisibiljzarlos dependiendo del momento.
14 Las relaciones entre antropologa y medicina -seguimos de nuevo a Comelles y Martnez Hernez, 1993, p. 56- son antiguas y complejas,
ya que se remontan a los orgenes de ambas disciplinas durante la Ilustracin y se configuran en torno al papel que juegan las ciencias
naturales, aplicadas y sociales en los cambios relacionados con la preeminencia del capitalismo y la construccin del Estado liberal. De
inicio, el holismo antropolgico se ajust bien a la medicina neohipocrtica-ambientalista. Ya al principio de siglo XX, Antropologa y
Medicina seguirn un paulatino proceso de fragmentacin, pues el enfoque individualista y biologicista del Modelo Mdico se ajustaba
mal con el emergente discurso culturalista y sociolgico de la Antropologa. En esta sucinta revisin de los avatares relacinales de
las dos disciplinas habra que sealar tres etapas: una Antropolgica en la Medicina, que supona una descomedida subordinacin de
la Antropologa a la medicina, y que ir Construyendo un corpus propio. Hasta que en los aos 70 se configura como una Antropologa
de la Medicina, que, a diferencia de su estadio anterior, la libera de la.sujecin al Modelo Mdico, a partir de una mirada que converti-
ra a la medicina en un sistema mdico ms. En ese punto, la "aparicin" de distintas problemticas socio-sanitarias -que irn desde
dolencias que escapan a los lmites de la propia medicina biomdica, a los retos que suponan las minoras tnicas y las migraciones...
etc.-, legitimarn un giro en la antropologa que centrar su mirada en la enfermedad, por no ser sta un fenmeno tan polticamente
definido y etnocntrico como la salud y/o la medicina, respectivamente. De esta forma, la Antropologa, pasa a ser parte -in'teresada e-
interesante- en la articulacin con otros saberes -como la epidemiologa, la sociologa o la enfermera-, en la propuesta de alternativas
de corte tico respecto a un Modelo Mdico aparentemente sobrepasado por la complejizacin de la esfera social a su alcance.
Saude Soc. Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286, 2011 277
concreto, entre las dcadas de los 70 y los 80 se da
un momento crucial para las transformaciones que
nos interesan. Encontramos cambios en el escena-
rio internacional, como la crisis del petrleo y su
nefasto corolario, seguida del paulatino ava'nce -ya
entrados los 80- del desmantelamiento neoliberal
del llamado Estado del bienestar, que lanzado por
Estados Unidos y Gran Bretaa, nuclearizaba los in-
tentos de extender el modelo de democracia liberal,
como paso previo de una "globalizacin gobernada".
Es decir, en este periodo han comenzado a hacerse
visibles los efectos de lo que algn tiempo despus
ha centrado la atencin de parte de las ciencias
sociales bajo la acepcin de global. Consecuencias
que vistas en sntesis parecen lejos de mostrarse
como caticas, aisladas o "desgobernadas", a saber,
crecimiento del intervencionismo a nivel mundial de
determinados pases, en nombre de una economa
nter-dependiente, unificada, y como es-lgico, es-
tructuralmente asimtrica; e imposicin del modelo
de democracia liberal -o al menos manejo estratgico
de ste en trminos ideales-, estimulando sus fun-
ciones como mediacin necesaria para gestionar
a escala mundial el aumento de las migraciones
econmicas, los conflictos y las desigualdades de
distinto tipo.
Ahora bien, qu,supone todo esto para nosotros
en la tarea que nos ocupa? En primera instancia
intentar integrar nuestras reflexiones dentro de
una procesualidad diferente de lo que marcara Una
historia ortodoxa. Y as, encarar la cuestin sobre
los aspectos del desarrollo actual del campo de la
salud, intentando intuir una disposicin distinta
de los procesos de racionalizacin de la vida, dentro
de una supuesta sociedad global en ciernes. Tal vez
sera interesante recordar que Foucault caracteriza
el biopoder' en relacin con dos dinmicas comple-
mentarias, "totalizador" e "individualizante"'^:
"[...] Ya no se trata de conducir a la gente hacia la
salvacin en el ms all, sino ms bien de asegu-
rarlo en este mundo. Y en este contexto, la pala-
bra salvacin adquiere un significado diferente,
salud, bienestar, seguridad, proteccin contra
los accidentes" (Foucault, 2001, p. 247).
En segundo trmino, este tipo de encuadre de
la cuestiri deber servirnos para eludir dos tipos
de trampa en los que es muy fcil caer cuando
plantearnos reflexiones de carcter relativamente
general. De una parte, para evitacvisualizar los pro-
cesos sociales como una sucesin lgica de etapas
premarcadas por una lgica lineal, habitualmente
ligada con un enfoque marcadamente etnocntrico,
en el que el aparente desgobierno de consecuencias
humanitarias de los fenrnenos asociados a la salud.
y la enfermedad a escala mundial seran el reflejo de
los lmites de accin de un sistema imperfecto, pero
deseable en trminos realL&ta/>. Y de otra, esquivar el
inmovilismo qWe ve en nuestros tiempos los signos
, de un fin de la historia (Fukuyama, 1992; Ramonet
y colaboradores, 1996).
Salud y Enfermedad: relaciones
naturalmente problemticas en un
orden cultural global
Llegados a este punto, tras el recuento que nos ha
servido paraMtuarnoJi, parece el momento de inten-
tar ofrecer, siquiera de modo esquemtico, algn tipo
de interpretacin sobre en qu estadio nos encontra-
mos. Para despus abrir algunas lneas de inters
que puedan ser tiles en el debate, aunque slo sea
con un hipottico lector. Cul sera entonces, groAO
modo, la caracterizacin que proponemos de las rela-
ciones actuales entre globalidad y salud. De entrada,
ante tal cuestin, la primera sensacin es la de en-
frentarse a una serie de paradoj as irreversibles en s
mismas. Como si nuestra propia manera de entender
los factores y realidades que jnvoca justificara un
cierto fatalismo que hace innecesario aadir algn
, anlisis. La extensin e interconexin a travs de los
medios de comunicacin e Internet, no nica pero s
15 El trabajo del autor francs es interesante para detectar transformaciones en el campo sanitario, ya que busca los Ifrmtes y peligros
de las formas de racionalidad modernas. As, los saberes que han constituido al hombre como problema de conocimiento (seguimos a
Vzquez Garca, 1995, p, 36-38), se dispondran en tres ejes: el hombre como ser simblico y fuente de significados -eje filosfico/cul-
tural-: como ser vivo y sede de representaciones, percepciones y deseos -i'je biolgico/psicolgico-; y como ser que trabaja, y por tanto,
est sometido a relaciones que lo trascienden -eje socio/econmico-.
278 Sade Soc. Sao Paulo, v,20, n,2, p.273-286, ;
principalmente, necesitaban partir de -a la vez que
generar- imaginarios sociales globalizados (puede
verse Appadurai, 2001, p. 63-79)-, donde se inscriben
y territorializan discursos y prcticas transnaciona-
les y localizados'^, en los que se articulan -de manera
compleja- lo comercial y lo identitario. De forma
paralela la creciente interdependencia econmica y
poltica relacionada con las migraciones internacio-
nales, la relacin crtica del reparto y circulacin de
materias primas y alimentos, los crecientes despla-
zamientos tursticos y el aumento de la articulacin
de intereses econmicos y financieros, han servido
para ir asentando las bases de distintos procesos de
constitucin de organizaciones supranacionales a la
bsqueda de marcos comunes universales de convi-
vencia pretendidamente digna, pero tambin, para
afianzar nuevos ordenes asimtricos de gobierno y
produccin de la diferencia.
As, por una parte las problemticas ligadas a
la salud parecen haberse complejizado y extendido
enormemente, hacindose prcticamente inabaT>
cables. Pensemos en el abanico que va desde los
trastornos psico-sociales y dolencias -de origen bio-
lgico o no- cronificadas en los pases occidentales,
hasta las pandemias y la lucha humanitaria contra
la mortandad en los pases subdesarrollados. O,
asimismo, en las violencias estructurales de races
socio-econmicas que, en todo el mundo, tienen su
reflejo en las formas de produccin y administracin
de la salud y la enfermedad. Lo cual, visto desde cier-
tos puntos de vista relativamente comunes, puede
ofrecer la impresin de que con los medios de los que
se dispone se intenta luchar contra la enfermedad
en todas sus dimensiones. De forma que ese punto
de vista nos situara dentro de grandes procesos
histricos de progreso -de avance histrico- que
para hacerse reales tan solo deberamos racionalizar
ms, gobernar mejor. Mientras que, por otra parte,
al observar estos procesos de forma global, tambi-
n puede dar la sensacin de que los saberes que
tradicionalmente se han ocupado de la gestin de
la salud, al verse enfrentados a experiencias donde
se ha puesto en juego una enorme diversidad socio-
cultural, habran empezado de forma progresiva y a
travs del intermedio que les ofrecen los saberes so-
ciales en su labor de complementariedad -pensamos
en la educacin y promocin d la salud, el trabajo
social o la epidemiologa- a tomar conciencia de la
necesidad de tender hacia la bsqueda de modelos
interculturales, plurales ante la diversidad. No bs-
tante, quiz sa sea la lectura ms bienintencionada,
incluso ingenua, que se puede aplicar al trabajo
asistencial en el tercer mundo o a la relacin de los
sistemas de salud nacionales con las poblaciones
inmigradas.
Pero, qu hay detrs, entonces?, qu tipo de
orden o tendencia podemos intuir en tal disposici-
n de hechos? Consideramos que bsicamente dos,
aparentemente contrapuestas pero, en realidad,
complementarias, en una lgica que parece no estar
demasiado lejos de lo insinuado en su momento por
Foucault (2002a, p. 23), con su hiptesis productiva
sobre el biopoder. La primera de ellas apuntara
hacia una integracin global de las tecnologas
occidentales centradas en torno a la idea de salud.
Ahora asociada a toda una serie de nociones dife-
rentes, como el bienestar o la felicidad, en un ca-
mino que parece apuntar una extensin integral de
dicha representacin, con enormes potencialidades
transformadoras, fundamentalmente ligadas a los
derechos humanos:
"[...] al afirmar en 1949 el derecho a la salud
.reconocida como una preocupacin universal,
la Organizacin Mundial de la Salud defini un
nuevo derecho humano para el siglo XX [...] la
preocupacin por la salud se impone tctica-
mente a la preocupacin por la enfermedad. Si
la palabra clave del siglo XVIII era la felicidad y
la del siglo XIX la libertad, la del siglo XX es la
salud [...] la salud se ha convertido en la verdad
y tambin en la utopa del cuerpo, un reto para
el orden social y para un orden internacional ve-
16 La nocin: desanclaje de los sistemas sociales, puede ser aqu oportuna. Tal como expone Giddens (1999), con ella, entenderemos mejor
cmo, en la modernidad, las relaciones sociales se han desligado de sus contextos locales de interaccin. Crendose as una dimensin
temporo-espacial, impensable en la sociedad premoderna. Beck (1998, p, 38-39) nos expone un ejemplo clarificador al respecto. En el
aeropuerto berlins de Tegel, con el avance de la tarde, los mensajes informativos emitidos por la megafona de las llegadas y salidas
areas ho se hacen desde el propio recinto aeroportuario, sino a muchos miles de kilmetros, en concreto, desde California,
Saude Soc. Sao Paulo, v.20, n,2, p,273-286, 2011 279
nidero, ms equitativo y ms justo en el mundo"
(Moulin, 2006, p. 31).
Pero tambin con inquietantes peligros en cuan-
to al orden social venidero:
"[...] Entre nosotros, la bsqueda de seguridad
' toma el aspecto de la seguridad vital del indivi-
duo, y las preocupaciones que interesan son tan
importantes que terminan por transformase en
objeto, fin, y valor de la existencia. En consecuen-
cia, la medicina, que tiene por funcin rio slo
curar sino llevar lo ms lejos posible su preocu-
pacin por la conservacin del yo, no slo es un
segmento muy importante de nuestra cultura
sino el dominante, y no est lejos de ser nica-
mente l toda la cultura. En otros trminos, en
toda sociedad se movilizan las representaciones
para dar una explicacin global del individuo y de
lo social, pero a pesar de que tales explicaciones
son muy a menudo religiosas, a veces polticas,
otras econmicas, por primera vez en la historia
de la humanidad tienden a convertirse en sani-
tarias" (Laplantine, 1999, p. 380-381).
Dicha extensin integral, conllevara una redefi-
nicin de los lmites del campo sanitario. Algo que
podra explicar, al menos parcialmente, la aparente
paradoja de que dicho proceso est produciendo
un deslizamiento parcial del nfasis cientfico del
modelo biomdico, que tradicionalmente se vincu-
laba con aspectos biolgicos, hacia aspectos psico-
sociales y psicolgicos (ver Rose, 2007, p. 101-124).
As, pese a que este corrirhiento sea mucho
ms visible en el caso de las sociedades del primer
mundo, tambin aparece ya en las intervenciones
en emergencias humanitarias y catstrofes natu-
rales, donde ya se habla de intentar tambin paliar
el sufrimiento moral de las poblaciones''. En .con-
secuencia, la segunda tendencia a apuntar sera el
descentramiento del campo m'dico, y la emergencia
de saberes llamados a re-articularse y a impugnar
-de distinto modo- el rol hegemnico de la medicina.
Entonces, si la primera tendencia tiene que ver con
la extensin de una determinada lgica productiva
en el orden biopoltico, en las racionalidades que
se ponen en juego la hora de administrar la vida
y la muerte; la segunda, ] hara con el carcter
heternomo que acompaa, en el mbito de la gu-
bemamentalidad, dicho orden productivo. Lo que
explicara la incipiente instauracin global de un
pluralismo asistencial de mnimos (muy interesante
en este sentido Breihl, 2003), que ocultara su verda-
dera economa poltica -basada en el par inclusin/
exclusin'" - bajo la apariencia legitimadora de un
principio de universalidad de iure, incumplido tan
solo por la carencia de recursos.
Siguiendo la frtil estela de los anlisis foucaul-
tianos, puede entonces que, articulando nuestras
reflexiones sobre el presente como momento de
impaAAe dentro de la continua extensin y re-adap-
tacin de los,sistemas occidentales de biopoltica y
gubemamentalidad, podamos extraer alguna pauta
de vi sin de conjunto ms ntida para, as, conseguir
arrojar algn tipo de orden de conjunto sobre una
serie de procesos que se muestran segmentarios, e
incluso aparentemente contradictorios entre s. De
esta forma, como acercamiento a una "diagnosis"
17 Ciertamente, dentro de los procesos globales de la salud podemos encontrar tanto otros sistemas de medicina que guardan distintos
tipos de complementariedad con la occidental como un aumento de la presencia de las medicinas alternativo-complementarias en el
mundo desarrollado. No obstante, nos parece que la balanza se decanta a las claras hacia la medicina occidental -.pueden verse Cocker-
ham, 202, p. 113; y Roman, 2002, p. 499., en el sentido d que es su lgica la que esta sirviendo de matriz preeminente en casi todas
las combinaciones. Cabe reflexionar, adems, sobre si cualquier medicina socialmente instituida no sera en el fondo una medicina
legitimada por y para los poderosos. Pero esto, se escapa de los lmites del texto.
18 A este respecto resulta muy llamativo cmo, progresivamente, se ha ido constituyendo un marco econmico-poltico de corte neolibera-
lista que. apoyado en una aparente "cientificidad" de sus argumentos, ha determinado una racionalidad y unos eAgoj que ya casi nadie
discutira. En esa lnea peridicamente reaparecen debates sobre medid.is como la corresponsabilidad y el co-pago. que equiparan al
ciudadano/consumidor al margen dsu perfil socio-econmico, y siempre sin entrar a valorar la estructura impositiva, o por supuesto,
el reparto de la riqueza. En el contexto espaol este tipo de debate se inici en los aos noventa con el plan Abril -septiembre de 1991,
en plena crisis econmica-, y que ha vuelto recientemente, fruto tambin de la crisis (Navarro, 2006).
280 Saude Soc. Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286,2011
ms clara, podramos intentar distinguir algunas
transformaciones potenciales. As, en el eje biolgi-
co -relacionado con \os AabereA objetivadoreA-, est
por ver lo que supone el desplazamiento parcial del
nfasis en lo biolgico hacia lo'"psi"''. Aunque el
conocimiento biomdico siga primando sobre los
dems, hay otros relativamente subsidiarios, como
la enfermera, que basndose ms en su experiencia
en el cuidado que en la propia formacin acadmica,
estn reivindicando otra posicin dentro del campo.
E igual sucede a otra escala con ciertas epidemiolo-
gas, sociologas, e incluso otras "terapias" en un
sentido cada vez~ms amplio.
El hecho es que las intrincadas relaciones entre
salud y sociedad parecen estar cambiando. En dicho
proceso se puede apreciar la conformacin de nuevas
posiciones, nuevas articulaciones de Aaber/poder
en trminos globales, que algunos autores vienen
denominando como en&amblajeA globale:
"[...] They are domains in which the forrru and
valuer of individual and collective existence
are problematized or at take,in the^en^e that
they are subject to technological, political, and
ethical reflection and intervention'' (Ongy Collier,
2005, p. 4).
Un posible ejemplo a destacar en el caso de la
salud son las que des'de hace unas dcadas vienen
dndose entre saberes sociales asociados marginal-
mente a la biomedicina, actores sociales vinculados
a la defensa de ciertos valores universalistas y hu-
manitarios (ahora ONGs), y ciertas organizaciones
supranacionales como la OMS o la ONU. Dichas
articulaciones han dado lugar tanto a la generacin
de un marco global de intervencin y representacin
de la realidad vinculado con los esquemas sanitarios
. occidentales, como a la generacin de un cierto cam-
bio de conci.encia en ciertos sectores occidentales,
as como a indudables intervenciones en situaciones
realmente lmites. En este sentido sera interesante
realizar una arqueologa de la vinculacin entre dis-
cursos humanitarios ligados a los Derechos Huma-
nos (puede verse el reciente trabajo de Hunt, 2009) y
la salud, para apreciar el paulatino desplazamiento
hacia lgicas integrales -pero inasequibles-, dentro
de las condiciones'econmico-polticas mundiales.
Obviamente los hitos seran^muchos, pero podran
destacarse: la ya citada Declaracin Universal de
los Derechos Humanos de 1948, la Declaracin de
Alma Ata de 1978 hasta, por resear otro aconteci-
miento de calado al respecto, el llamado Programa
21 del Plan Mundial para el Desarrollo Sostenible
aprobado en la Cumbre para la Tierra.de 1992 en
Ro de Janeiro.
Sera interesante establecer exactamente-qu
tipo de relacin guardan esos desplazamientos en
el campo de los saberes con la re-delimitacin de un
campo social, como el sanitario, que por su extensin
ha debido recomponerse y que, por ejemplo, actual-
mente est asocindose a ciertos eMiloA de vida,
situados entre el hedonisnio y la temperancia, donde
la salud es un valor ms asociado al bienestar. Quiz
la clave se halle en la relacin entre las tcnicas y
prcticas ligadas a la salud-por cierto, enormemen-
te productiyas en su heterogeneidad dentro y fuera
del mbito mdico- con el eje Jocio-econmico, donde
el grado de interpenetracin es importante, de forma
que su interaccin marca" condiciones de posibilidad,
itinerarios que recogen a los distintos segmentos
de clase, con una lgica q.ue va ms all de la libre
19 Evidentemente no se trata de que propongamos que la medicina empieza a dejac-de ser biologicLsta, de he'cho sus principales lneas
de conocimiento son hoy gentica y molecular. Tan soto apuntamos una posibte tendencia, que se integrara en et MMH, En todo caso,
ta priorizacin de determinadas lneas de conocimiento o problemticas sanitarias y las lgicas-que movilizan, quedan, a menudo,
retativizadas por tos hechos. Sin ir ms tejos, tengamos en cuenta la reciente polmica abierta en torno %1 papel de la OMS respecto a
ta prevencin de una hipottica "epidemia" de gripe A, que ha vuetto a poner en juego ta medida de ta influencia de los intereses de ta
industria farmacutica, tanto en et mbito de la construccin de una atarma (pueden verse las ideas de Briggs, 2005, p. 101-124, con
relacin a tos medios de comunicacin, y tambin pueden consultarse datos ms concretos en: Odent, 2010), como a sus efectos, o al
gasto pblico que ha generado (ta cuestin de ta industria farmacutica comienza por suerte a.ser investigada crticemente: Lakoff,
2005; Nguyen, 2005; y lara, 2004),
Sade Soc. Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286, 2011 281
optatividad dentro de un cierto pluralismo^".
Otro tipo de concepcin "cultural" sobre estas
cuestiones servira para poner de relieve dichas
relaciones. Se.tratara de apreciar, en ese caso, de
qu manera el marco de condiciones econmico
polticas est sirviendo de base para la constitucin
de nuevas formas de automodelado, de subjetividad
grupal e individual, donde los lmites tradicionales
establecidos por las ciencias sociales entre econo-
ma, religin, o poltica, aparecen flexibilizados,
sujetos a ser "usados" por los actores y agencias
al estilo del bricolage del que, tiempo atrs, refiri
Lvi-Strauss (2002)
A Modo de Conclusin
Esto ltimo, lo tocante a las formas de automodelado,
e autogobierno (ver Foucault, 2002b), es lo que, den-
tro del orden que venimos siguiendo, se denominara
ejefiloMfico-cultural, y es precisamente ah donde se
estn dando los fenmenos que causan mayor perple-
jidad en las racionalidades instituidas sobre la salud.
Lo que, ciariosamente, nos devolvera al comienzo
del texto, al origen de nuestras reflexiones, es decir,
a la cuestin de la extraa polisemia con relacin al
trmino "cultural", en la produccin sociocultural en
torno a la salud. Para no desaprovechar la ocasin
e intentar cumplir con el objetivo de aportar algn
tipo de idea al respecto -pero sin perder la lnea argu-
mentai en la que venimos reflexionando durante el
desarrollo del trabajo-, nos parece que lo apropiado
sera terminar, al menos, intentando delimitar, ca-
racterizar espacios concretos de entrecrUzamiento,
e friccin, en los que la cultura est siendo usada de
forma estratgica con distintos sentidos. En primera
instancia, podramos hablar de un campo de produc-
cin cultural centrado en la "salud". Articulado en
torno a valores y presupuestos universalistas de corte
occidental, y sujeto a los procesos de hibridacin y a
las tensiones complejas que esta va de alimentacin
supone para el equilibrio de un orden apoyado en el
sistema explicativo de un modelo mdico biologicista
que, necesariamente, se ve en la necesidad de refor-
mar sus presupuestos. En segundo trmino, de un
campo de produccin cultural "externalizado" de la
esfera sanitaria, donde se estn desarrollando din-
micas de traduccin, articulacin y resignificacin
de saberes, prcticas y subjetividades en relacin con
la enfermedad, el padecimiento y sus entornos y de-
terminaciones sociales. Y por ultimo, de otro espacio
-tambin- construido culturalmente- librado en los
lmites de lo profesional y lo institucional, sobre las
formas de atencin a la salud y a la enfermedad, en
un intento por catalogar la enorme heterogeneidad
que se pretende introducir, codificar... dentro de un
orden.
20 Realmente, lo que est suponiendo el "pluralismo" asistencial o mdico (entendido como propone Perdiguero, 2004, p. 140): "I...1 la
utilizacin por parte de la pobla.cin de instancias asistenciales y teraputicas diferentes de las oficialmente reconocidas", sera una
especie de estratificacin postindustrial de la atencin sanitaria que c culta las condiciones socio-econmicas de acceso a la salud,
as como la escenificacin de las luchas e intentos de la biomedicina por no perder las riendas del sistema. De forma que, como seala
Friedman (2002, p. 97-103) reflexionando sobre los procesos socioculturales en la globalizacin, puede que estemos asistiendo a procesos
en lo.s que el ascenso y la exclusin social se est entremezclando, de forma compleja, con la etnificacin (hay que tener en cuenta lo
que esto supone a nivel complejidad en el anlisis, Menndez, 2005) Incluso que las lites se vayan re-etnificando en un sentido global,
mientras las clases populares se vean obligadas a cosmopolitanizarse en un sentido muy local. En ese caso, mientras las clases altas,
tienen acceso a-conflictivo a terapias alternativo/complementarias -con origen en otros sistemas mdicos no alopticos, a las que se
sumara la eleccin estratgica entre los sectores pblico y privado-, donde la idea de salud se vincula con identidades de cons<imo como
el deporte, el turismo sostenible o la gastronoma popular reconceptualizada..., es decir, dentro deestilos integrales de vida; las clases
populares deben optar entre la atencin precaria que les ofertan los sistemas pblicos de salud -cada vez ms sobresaturados-, o por
formas de medicina popular estigmatizadas -vase el trabajo de Kusch ck (1995) sobre el uso de la medicina popular en Espaa, o el
de Weidner-Maluff (2005, p. 499-528), sobre el campo curativo religioso brasileo-. El efecto de esto es que las causas estructurales de
las dolencias son individualizadas o vinculadas sencillamente a la eleccin personal, con lo que se puede construir el perfil de sujetos
.a reeducar, que representan un gasto intil a las arcas pblicas -la exp msin enculturativa de los enfoques del continuum salud/en-
ferniedad propuestos por el modelo mdico occidental es una prctica antigua, ver: Foucault (1997a), Comelles y Martnez (1993)...-. La
'cuestin sera compleja deacometeraqu. Valga tan slo mencionar dos fenrhenos opuestos, pero igualmente determinantes, como la
extensin de potentes sistemas de atencin primaria (para el caso espa )1 vase el trabajo de Uribe, 1996), y el crecimiento exponencial
de las comunidades de ayuda mutua (pueden verse las distintas manifestaciones en Latinoamrica del fenmeno Alcohlicos Annimos
compiladas en Mdena, 2009).
282 Saude Soc. Sao Paulo, v.20, n,2, p.273-286, 2011
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Recebido em; 16/02/2010
Aprovado em; 01/03/2011
286 Sade Soc, Sao Paulo, v.20, n.2, p.273-286, 2011
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