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Control de las vas respiratorias

en anestesiologa
A.-M. Cros
La anestesia causa obstruccin de las vas respiratorias superiores (VRS) debido a que
genera una hipotona responsable del desplazamiento posterior de las estructuras
farngeas. La obstruccin se produce a nivel de la nasofaringe y la epiglotis y, en menor
grado, en la base de la lengua. La extensin de la cabeza, la protrusin mandibular y la
elevacin del mentn permiten hacerla desaparecer. La permeabilidad de las VRS se
puede conseguir mediante dispositivos supralarngeos o por intubacin. Los adelantos
relativos al material tienden hacia el uso nico. Los dispositivos supralarngeos provistos
de un tubo de drenaje brindaran mayor seguridad. El problema principal de estos
dispositivos es el riesgo de aspiracin, que puede reducirse con una anestesia estable
profunda y con presiones inspiratorias inferiores a la presin de fuga. Las reglas de
buenas prcticas sobre la intubacin estndar, la anestesia y la eleccin del material han
sido elaboradas por una conferencia de consenso. La conferencia de expertos sobre la
intubacin difcil (ID) ha dado recomendaciones relativas al tratamiento de una
dicultad potencial de intubacin y de ventilacin difcil con mascarilla (VDM)
(preoxigenacin, bsqueda sistemtica de criterios predictivos de una ID y una VDM,
conducta anestsica y seleccin del material) y ha elaborado una estrategia de
tratamiento y algoritmos que tiene en cuenta una ID o una VDM previstas o no. Las
complicaciones respiratorias de la extubacin pueden prevenirse, en su mayora, si se
respetan los criterios de extubacin y una estrategia de prevencin en caso de extubacin
de riesgo. Las complicaciones vinculadas al uso de dispositivos supralarngeos y a la
intubacin se deben a traumatismo directo o a compresin. Las manifestaciones ms
frecuentes son el dolor de garganta, la disfona y los trastornos de la deglucin. En la
mayora de los casos son pasajeros. Las complicaciones ms graves son raras.
2010 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Control de las vas respiratorias superiores; Intubacin; Intubacin difcil;
Ventilacin difcil con mascarilla; Extubacin
Plan
Introduccin 2
Efectos de la anestesia sobre las vas respiratorias
superiores 2
Sitios de obstruccin 2
Efectos de los agentes anestsicos 2
Prevencin y tratamiento de la obstruccin 2
Material para el control de las vas respiratorias
superiores 3
Cnulas orofarngeas 3
Cnulas nasofarngeas 3
Mascarillas faciales 4
Dispositivos supralarngeos 4
Intubacin 6
Intubacin difcil 7
Ventilacin con mascarilla facial 10
Aplicacin de la mascarilla 10
Cierre hermtico de la mascarilla facial 10
Espacio muerto 10
Aplicacin clnica 10
Ventilacin difcil con mascarilla 11
Otras complicaciones de la ventilacin con mascarilla 11
Uso de mascarillas larngeas y dispositivos
supralarngeos 11
Colocacin 11
Problemas principales de los dispositivos supralarngeos 13
Despertar 14
Indicaciones de los dispositivos supralarngeos 14
Contraindicaciones de los dispositivos supralarngeos 14
Intubacin traqueal 14
Preoxigenacin 14
Intubacin traqueal 15
Intubacin difcil 17
Anestesia en caso de intubacin difcil 19
Conductas que deben seguirse y algoritmos 20
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Extubacin 23
Efectos residuales de la anestesia sobre la funcin
respiratoria 23
Respuestas a la extubacin 24
Factores de riesgo 24
Criterios de extubacin 24
Prctica de la extubacin 24
Complicaciones relacionadas con el uso
de dispositivos supralarngeos y con la intubacin
traqueal 25
Lesiones relacionadas con la intubacin 25
Lesiones relacionadas con los dispositivos supralarngeos 26
Conclusin 26
Introduccin
Mantener la permeabilidad de las vas respiratorias es
una preocupacin constante del anestesista para asegu-
rar el paso del flujo gaseoso hacia las vas respiratorias
del paciente y el suministro de oxgeno y, en ocasiones,
de los gases anestsicos. La anestesia se acompaa de
colapso farngeo y cierre de la entrada gltica a conse-
cuencia de la hipotona muscular que genera. Adems,
la anestesia suprime los reflejos de proteccin y atena
los reflejos de defensa, lo cual expone al paciente al
riesgo de aspiracin. A mediados del siglo XX se impuso
la intubacin traqueal en la prctica anestsica diaria.
Los adelantos, muy rpidos, tanto respecto al material
como a las tcnicas, la han convertido en una conducta
indispensable en trminos de seguridad de las vas
respiratorias. A finales del siglo XX aparecieron los
dispositivos supralarngeos, que pronto pusieron en tela
de juicio el concepto de intubacin como nica garanta
de la seguridad de las vas respiratorias en anestesia.
Desde su aparicin, estos dispositivos fueron poco a
poco ganndole terreno a la intubacin traqueal. En
algunos pases, ms del 75% de las anestesias generales
se lleva a cabo con un dispositivo supralarngeo. La
intubacin difcil (ID) ha sido motivo de muchas
recomendaciones y de publicaciones de algoritmos de
tratamiento por parte de las sociedades cientficas. Estas
recomendaciones y su difusin en congresos, seminarios
y talleres han contribuido a disminuir los accidentes
vinculados a la intubacin y el control de las vas
respiratorias. Recientemente se han publicado las con-
clusiones de una conferencia de consenso sobre intuba-
cin estndar
[1]
y de una conferencia de expertos sobre
la ID
[2]
. En ellas se recuerdan las reglas de buenas
prcticas, tanto respecto a la intervencin misma como
a la anestesia, y se proponen algoritmos simples para el
control de las vas respiratorias con los distintos
dispositivos.
Efectos de la anestesia sobre
las vas respiratorias superiores
La anestesia, debido a la hipotona muscular que
genera, causa un colapso de las estructuras farngeas. En
estado de vigilia, la permeabilidad de las vas respirato-
rias superiores (VRS) se mantiene por el tono de los
msculos farngeos. Esta actividad tnica muscular se
opone a los efectos de la presin negativa generada por
la inspiracin y la contraccin del diafragma. El sueo
y la anestesia producen una hipotona de los msculos
farngeos y un desequilibrio entre las fuerzas de dilata-
cin y las fuerzas de colapso, lo que causar la obstruc-
cin de las VRS. Esto se facilita por la disminucin de
la actividad de quimiorreceptores y mecanorrecepto-
res
[3]
. La obstruccin puede ser parcial o completa; es
mayor en las personas que tienen un calibre farngeo
reducido o una faringe ms distensible
[3]
. Durante la
anestesia, la prdida del tono de los msculos farngeos
se debe a la accin especfica de los frmacos que
inhiben la actividad neuronal y muscular, pero tambin
el reflejo protector, como en la apnea del sueo
[3]
.
Sitios de obstruccin
Las VRS se componen de tres segmentos: el segmento
nasal y el segmento larngeo son estructuras seas y
cartilaginosas que mantienen el calibre, tanto durante el
sueo como durante la anestesia; por el contrario, el
segmento farngeo, que es compresible y deformable,
carece de estructura rgida, por lo que puede colapsar-
se
[3]
. La lengua y el complejo hiolingual (formado por
el hueso hioides y la estructura muscular que lo une a
la base de la lengua) forman una masa muscular y sea,
sujeta a la base del crneo y a la mandbula por mscu-
los y ligamentos. La reduccin del tono muscular causa
un desplazamiento posterior de la mandbula y del
hueso hioides y, por consiguiente, un colapso farngeo.
Velofaringe: es el sitio de obstruccin ms conocido.
La anestesia produce una prdida de tono del msculo
velopalatino y, en consecuencia, obstruccin de la
nasofaringe a nivel del paladar blando
[3-5]
. Esto se ha
demostrado en varios estudios en los que se usaron
radiologa y resonancia magntica (RM)
[4-7]
.
Epiglotis: el desplazamiento posterior del hueso
hioides causa un colapso de la epiglotis, que obstruye
parcial o totalmente la entrada de la laringe
[5-7]
.
Base de la lengua: durante mucho tiempo se pens
que la obstruccin de las VRS se deba a una cada hacia
atrs del macizo lingual. La ecografa del macizo lingual
demuestra que su posicin se modifica poco con la
induccin anestsica, mientras que la obstruccin de las
vas respiratorias es completa
[8]
. Esto se ha confirmado
con otros estudios radiolgicos y con RM
[4, 7]
.
Amgdalas y vegetaciones adenoideas: la hipertrofia
amigdalina y las vegetaciones adenoideas reducen el
calibre de las vas respiratorias. Esta hipertrofia se
observa en los nios con sndrome de apnea obstructiva
del sueo (SAOS) y se acompaa de un engrosamiento
del paladar blando
[6]
. En estos nios, la induccin
anestsica va seguida por una obstruccin precoz de las
VRS
[6]
.
Efectos de los agentes anestsicos
No todos los agentes anestsicos actan del mismo
modo en trminos de obstruccin de las VRS. Los
efectos son dependientes de la dosis y varan de un
msculo a otro. El diafragma es ms resistente que los
dems msculos respiratorios
[3]
. El geniogloso es el
msculo ms sensible a la accin de los anestsicos
[3]
.
El propofol produce en los msculos farngeos una
hipotona cuya intensidad depende de la dosis
[4]
. El
midazolam es el depresor ms potente de la actividad
tnica, mientras que la ketamina tiene un efecto depre-
sor ms dbil
[3]
. Los halogenados presentan un efecto
que depende de la concentracin
[3]
. Los curares tienen
una accin similar. La curarizacin residual (relacin
T4/T1 < 0,9) o una dosis de carga muy baja de curare
disminuyen la actividad elctrica de los msculos de la
base de la lengua y alteran la contractilidad de los
msculos farngeos, lo cual causa obstruccin y prdida
de proteccin de las VRS
[9]
.
Prevencin y tratamiento
de la obstruccin
El decbito supino agrava la obstruccin de las VRS
debido al efecto de la gravedad sobre la lengua y la
epiglotis
[3]
. As mismo, la flexin de la cabeza y la
abertura bucal favorecen la obstruccin al disminuir la
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tensin de los msculos tensores del complejo hiolin-
gual. El decbito lateral eleva el dimetro farngeo en
los pacientes anestesiados
[5, 7]
.
Maniobras para liberar las vas respiratorias
Casi siempre se usan dos maniobras para mejorar el
flujo gaseoso. La primera es la extensin de la cabeza,
que aumenta la traccin del hueso hioides y de las
estructuras unidas a ste
[3]
. En el nio se recomienda
colocar un cojn de 5-10 cm por debajo de los hom-
bros
[6]
. La segunda es el avance mandibular por trasla-
cin anterior de la articulacin temporomandibular
(ATM). Esta maniobra aumenta el espacio retrolingual y
retropalatino
[3, 6]
. El aumento del espacio retropalatino
es producto de la traccin ejercida por medio de los
pilares amigdalinos. El avance mandibular genera una
tensin de los msculos suprahioideos y una traccin
del geniogloso
[6]
. La mera elevacin del mentn con la
boca cerrada aumenta el dimetro farngeo al aumentar
la tensin de los msculos farngeos y del complejo
hiolingual
[3]
. En el nio, esta maniobra aislada no
resulta eficaz en caso de hipertrofia de las amgdalas y
vegetaciones adenoideas e incluso puede agravar la
obstruccin
[6]
. As mismo, en el nio se recomienda la
abertura bucal para evitar que la lengua se pegue al
paladar
[6]
.
Presin positiva continua en las vas
respiratorias superiores
La aplicacin de presin positiva continua (CPAP) ha
sido ampliamente utilizada para prevenir el colapso de
las VRS durante el sueo en los pacientes afectados por
un SAOS. La aplicacin de una presin positiva durante
la ventilacin apneica previene el colapso farngeo
[3, 6]
.
Esto se ha demostrado en la persona obesa, los pacientes
afectados por SAOS
[3]
y en el nio
[6]
, en el cual la
aplicacin de una presin espiratoria positiva (PEP)
previene el asincronismo abdominal provocado por la
anestesia inhalatoria
[10]
.
Cnula orofarngea o nasofarngea
La cnula orofarngea o nasofarngea ayuda a liberar
la obstruccin de las vas respiratorias. Estas cnulas
permiten superar el sitio de la obstruccin y sirven de
va de paso al flujo gaseoso. Por s solas no permiten
eliminar la obstruccin y se las debe asociar a otras
maniobras.
Reversin de la curarizacin
Si la obstruccin de las VRS se acompaa de una
curarizacin residual al despertar, diagnosticada por una
relacin T4/T1 inferior a 0,9, a priori hay que efectuar
una reversin de la curarizacin
[9]
.
Material para el control
de las vas respiratorias
superiores
La eficacia de las maniobras destinadas a mantener la
permeabilidad de las VRS en el paciente anestesiado se
debe al distanciamiento de la lengua y la epiglotis de la
pared farngea posterior. Su modo de accin a nivel del
paladar blando no est dilucidado del todo. Los niveles
de obstruccin demostrados por la RM sugieren que el
uso de una cnula orofarngea y/o nasofarngea podra
restaurar la permeabilidad de las VRS.
Cnulas orofarngeas
Las cnulas orofarngeas constan de una parte curva
hueca que se ajusta a la convexidad de la lengua, en la
zona proximal una parte reforzada resistente a la mor-
dida y una brida que permite apoyar la cnula sobre los
labios (Fig. 1). La colocacin es fcil y poco traumati-
zante. La eficacia de la cnula orofarngea para mante-
ner la permeabilidad de las VRS se basa en la eleccin
del tamao. Si es demasiado grande pliega la epiglotis
hacia abajo y sta puede obstruir el orificio gltico, pero
si es demasiado pequea empuja la base de la lengua,
que forma una hernia frente al orificio larngeo (Fig. 2).
El tamao ideal puede evaluarse aplicando la cnula
contra la mejilla del paciente y verificando que el
extremo de la cnula alcance el ngulo de la
mandbula
[11]
.
Cnulas nasofarngeas
Las cnulas nasofarngeas son tubos provistos de una
brida proximal lo suficientemente ancha como para
evitar la introduccin completa de la cnula en el
orificio nasal (Fig. 3). Son ms cortas que una sonda de
intubacin y se colocan detrs de la base de la lengua y
Figura 1. Cnula orofarngea.
Figura 2. Cnula orofarngea en su sitio.
A. Cnula demasiado larga, epiglotis plegada hacia abajo.
B. Cnula demasiado pequea: la base de la lengua forma una
hernia.
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encima de la epiglotis. La tcnica de colocacin es
similar a la de una intubacin por va nasal. La inser-
cin debe ser suave para evitar un traumatismo de los
cornetes o una lesin de la mucosa nasal. Las complica-
ciones son iguales a las de la intubacin nasal: trayecto
submucoso, epistaxis
[11]
.
Mascarillas faciales
La mascarilla facial sirve de interfase para administrar
los gases anestsicos o ventilar al paciente. La mascarilla
est compuesta por un cuerpo cnico de forma oval con
una entalladura para ajustar la arista nasal y asegurar el
cierre hermtico. Un tubo de acoplamiento estndar de
22 mm de dimetro, situado en la parte superior del
cuerpo, permite conectar el circuito. Alrededor de este
acoplamiento, un anillo rgido provisto de ganchos
permite coger las correas de mantenimiento ceflico. La
parte inferior se aplica sobre la cara y consta de un
rodete inflable o bien de un pliegue flexible que se
adapta a la forma de la cara para asegurar el cierre
hermtico en caso de insuflacin manual (Fig. 4). Las
mascarillas faciales se comercializan en distintos tama-
os (0-6) y deben escogerse en funcin de la edad y la
morfologa del paciente. Una mascarilla demasiado
grande expone al riesgo de traumatismo ocular.
Dispositivos supralarngeos
Los dispositivos supralarngeos son un nuevo con-
cepto en el control de las vas respiratorias. Se sitan
entre la mascarilla facial y la sonda de intubacin. Estos
dispositivos cuentan con balones que, una vez inflados,
aslan la faringe y aseguran una relativa estanqueidad de
las vas respiratorias, limitando las fugas hacia la
orofaringe y/o el esfago. Al contrario que en la intuba-
cin, no hay una continuidad entre el dispositivo
supralarngeo y la trquea. En caso de ventilacin
controlada, primero se aplica presin en el espacio
farngeo aislado por el dispositivo y el gas se dirige
luego hacia las zonas de menor resistencia, es decir, si
las cuerdas vocales estn abiertas, la trquea y el rbol
respiratorio. Los dispositivos supralarngeos deben
cumplir con numerosas exigencias de la American
Society for Testing and Material (ASTM):
facilitar la entrada de los gases respiratorios a la
laringe (ASTM F2560);
oponer una resistencia interna lo suficientemente baja
como para permitir la ventilacin espontnea;
permitir una ventilacin con presin positiva y un
mnimo de fuga;
incluir un acoplamiento estndar;
no necesitar una colocacin quirrgica;
el extremo distal no debe situarse a nivel de la laringe
ni rebasar las cuerdas vocales.
Los dispositivos supralarngeos pueden clasificarse en
dos grupos: las mascarillas larngeas (ML) y los tubos
larngeos.
Mascarillas larngeas
Las ML constan de dos partes: la mascarilla, propia-
mente dicha, acoplada a un tubo. La mascarilla tiene
forma ovoide y est provista de un baln inflable. Est
hecha para adaptarse a la anatoma de la faringe. Una
vez colocada, la punta se ubica a nivel del esfnter
superior del esfago, la parte distal detrs del cartlago
cricoides y la parte proximal por debajo de la base de la
lengua, antes de la celda amigdalina.
La principal es la LMA Classic. Las mascarillas larn-
geas clsicas son de silicona (esterilizable) o de PVC
(desechable). Existen mascarillas larngeas con tubos
flexibles armados para ciruga otorrinolaringolgica
(ORL) y maxilofacial (esterilizables o de uso nico).
Tambin hay mascarillas larngeas provistas de un tubo
de drenaje del lquido regurgitado que impiden que ste
refluya hacia la faringe (tambin esterilizables o de uso
nico).
LMA Classic
Es la mascarilla ms antigua y la que ms se usa. Est
hecha de silicona y puede esterilizarse en el autoclave.
Se comercializa en ocho tamaos. Las tallas 4-6 se
reservan para el adulto. La talla 3 puede usarse en el
adulto de baja estatura y en el nio de ms de 30 kg.
Los nmeros 1,5, 2 y 2,5 se usan en el nio y el nmero
1 en el lactante (Cuadro I). Dos barras flexibles situadas
sobre la cara larngea de la mascarilla a nivel de la
Figura 3. Cnula nasofarngea.
Figura 4. Mascarilla facial.
Cuadro I.
Caractersticas de las mascarillas larngeas estndares.
Medida Dimetro interno
del tubo (mm)
Dimetro externo
del tubo (mm)
Longitud del tubo
(cm)
ml de aire
en la almohadilla
Correspondencia clnica-peso
1 5,25 8,25 8,6 <4 Lactante 2-5 kg
1,5 6,1 9,6 10 <7 Lactante 5-10 kg
2 7 11 12 <10 Nio 10-20 kg
2,5 8,4 13 13,5 <14 Nio 20-30 kg
3 10 15 17,5 <20 Adolescente y mujer adulta 30-50 kg
4 10 15 17,5 <30 Adulto 50-70 kg
5 11,2 16,5 20 <40 Adulto 70-100 kg
6 11,5 17,5 23,5 <50 Adulto > 100 kg
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unin tubo/mascarilla previene el enganche de la
epiglotis en el tubo (Fig. 5). Slo las LMA tienen estas
barras de proteccin.
Mascarillas larngeas desechables
La principal es la LMA Unique (Fig. 6). Tiene las
mismas caractersticas que la LMA Classic. Se comercia-
liza en todos los tamaos. La mascarilla Solus (Fig. 7) es
muy parecida a la LMA pero no posee barra de protec-
cin. Tambin se comercializa en todos los tamaos. La
ML Ambu (Fig. 8) tiene un tubo con una curva ms
acentuada. No posee barras de proteccin y se comer-
cializa en todos los tamaos.
LMA Flexible
El tubo es de silicona flexible reforzada con un
armazn metlico en espiral. Su dimetro es ms redu-
cido que el de la versin clsica de tamao equivalente,
aunque es ms largo. La mascarilla propiamente dicha
es igual. Se comercializa en las tallas 2-6. Puede curvarse
sin acodarse y movilizarse lateralmente sin desplazarse.
No es aplastada por el abrebocas.
Mascarillas larngeas flexibles desechables
La LMA Flexible (Fig. 9) tambin se comercializa para
uso nico en las tallas 2-6. La Solus flexible se comer-
cializa en las tallas 2,5-5.
LMA ProSeal
Est provista de un tubo accesorio de drenaje. El tubo
respiratorio es armado y ms corto que el de la LMA
Classic. Los dos tubos estn unidos en un bloque de
silicona rgida que se ajusta a la dentadura. La mascarilla
es ms ancha que la de la LMA Classic y est provista
de un baln posterior de distensibilidad elevada que,
segn la marca, refuerza la estanqueidad y reduce la
presin contra la pared farngea. Est hecha de silicona.
Se comercializa en las tallas 1-5, como la LMA Classic.
LMA Supreme (Fig. 10)
Es de uso nico. Al igual que la LMA ProSeal, est
provista de un tubo de drenaje gstrico. El tubo respira-
torio es ms corto y ms rgido. En general, la LMA
Supreme tiene la forma de la LMA Fastrach. Est en
curso de evaluacin y slo se comercializan los tamaos
para adulto (tallas 3-5).
i-gel (Fig. 11)
El i-gel es un nuevo dispositivo supralarngeo sin
anillo inflable y de uso nico
[12, 13]
. Est fabricado con
un elastmero termoplstico. Se compone de una parte
proximal de seccin ensanchada o estabilizador de la
Figura 5. Vista de las barras de proteccin en el extremo del
conducto ventilatorio de una mascarilla larngea.
Figura 6. LAM Unique.
Figura 7. Mascarilla larngea Solus. Obsrvese la ausencia de
barras dentro de la mascarilla.
Figura 8. Mascarilla larngea Ambu. Obsrvese la ausencia de
barras dentro de la mascarilla y la curvatura ms acentuada del
dispositivo.
Figura 9. LMA Flexible desechable.
Figura 10. LMA Supreme.
Figura 11. i-gel.
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cavidad bucal, que tiene forma elptica y aplanada
lateralmente. El estabilizador de cavidad bucal contiene
un tubo ventilatorio y otro gstrico. Termina en una
cpula ampliada con un anillo flexible no inflable que
se ajusta a la estructura perilarngea, lo que asegura la
estanqueidad mediante la envoltura de la entrada de la
laringe. En el extremo proximal de la cpula tiene una
epiglotis artificial y una nervadura de proteccin que
ayuda a que la epiglotis se pliegue hacia abajo o que
obstruya el orificio distal del dispositivo. El i-gel se
comercializa en las tallas 3-5. Los tamaos de uso
peditrico estn en curso de evaluacin. La talla 3 se
reserva para los pacientes de 30-50 kg, la 4 para los del
50-90 kg y la talla 5 para los de ms de 90 kg.
Tubos larngeos
Estn compuestos por un tubo provisto de dos balo-
nes, uno distal de bajo volumen y otro proximal de
mayor volumen que proporciona el cierre hermtico
hacia la orofaringe. Entre ambos hay un orificio que
permite la ventilacin cuando los balones estn infla-
dos
[14]
. Se comercializan varios modelos.
LT (tubo larngeo)
El LT se hace con silicona y se esteriliza en el auto-
clave. Se comercializa con una jeringa precalibrada que
indica el volumen que se inyecta en cada tamao. Las
tallas 0-3 se reservan para uso peditrico y las tallas 4-5,
para uso en el adulto.
LT-D (tubo larngeo desechable) (Fig. 12)
Tiene las mismas caractersticas que el LT. Es de PVC
para uso nico y se comercializan las tallas 3-5.
LTS (tubo larngeo de succin)
Este tubo larngeo est provisto de un conducto de
drenaje gstrico. El orificio distal est abierto. El baln
distal asegura, al igual que en los otros modelos, la
estanqueidad de la hipofaringe. El LTS est hecho de
silicona y es esterilizable. Se comercializan las tallas 3-5.
LTS-D (tubo larngeo de succin desechable) (Fig. 13)
Su forma es parecida a la del LTS pero est hecho de
PVC para uso nico. Se comercializan las tallas 3a 5.
Intubacin
El material que se usa para la intubacin se compone
del laringoscopio, que permite visualizar la laringe y las
estructuras adyacentes, y de la sonda de intubacin, que
se introduce en la trquea y se aprovecha como va de
paso de las mezclas gaseosas hacia el pulmn y el
exterior.
Laringoscopios
Un laringoscopio est compuesto por un mango y
una hoja curva o recta. Se comercializan varios tipos de
mangos. Los mangos estrechos se usan con preferencia
en pediatra y los mangos cortos en los pacientes obesos
o con un trax muy fuerte.
Hojas de laringoscopio
Hay dos tipos principales de hojas: la hoja curva de
Macintosh y la hoja recta de Miller, que sobre todo se
emplea en pediatra en el recin nacido y el lactante;
permite cargar la epiglotis para facilitar la intubacin.
Las nuevas normas de higiene y los riesgos de transmi-
sin de agentes patgenos han dado lugar, desde hace
algunos aos, a la aparicin de hojas de laringoscopio
de uso nico hechas de plstico o, ms recientemente,
de metal
[15]
. Las hojas de uso nico tienen caractersti-
cas distintas a las de las hojas metlicas esterilizables. La
forma de la hoja, el grosor, la curvatura, la rigidez y la
calidad del haz luminoso difieren de una hoja a otra. La
luminancia puede variar entre los modelos de simple a
triple y la rigidez de simple a doble
[15]
. Sin embargo, las
nuevas normas de esterilizacin de las hojas metlicas
degradan la intensidad luminosa, que disminuye a la
mitad despus de 60 esterilizaciones
[16]
. Durante la
induccin en secuencia rpida, la dificultad de intuba-
cin es ms frecuente con una hoja plstica (Lite-Blade)
que con una hoja metlica esterilizable (Heine Clas-
sic)
[15]
. Otro estudio revel que el uso de una hoja
metlica de uso nico mejoraba la exposicin gltica en
comparacin con una hoja de plstico
[16]
. La conferen-
cia de expertos de 2006 sobre la intubacin difcil
recomienda el uso de una hoja metlica en caso de
intubacin de urgencia o de una laringoscopia que se
prevea difcil
[2]
.
Sondas de intubacin endotraqueales
Las sondas endotraqueales que se usan en anestesia
estn hechas de PVC y son desechables. El material debe
responder a varios criterios:
ser transparente para facilitar la visualizacin de las
secreciones bronquiales y la condensacin de los
gases espirados;
Figura 12. LT-D de tubo la-
rngeo desechable. Obsr-
vense los dos balones y el ori-
cio de ventilacin entre
ellos.
Figura 13. LTS-D de tubo
larngeo con dispositivo de
drenaje (desechable). Obsr-
vese el oricio del tubo de dre-
naje en el medio del baln
distal.
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tener una superficie interna y externa lisa y resbala-
diza, no tensioactiva, para facilitar la insercin de la
sonda y limitar los roces y la adherencia de las
secreciones;
poseer una rigidez, una solidez y una termolabilidad
suficientes para impedir la plegadura y la compresin
y que procure la adaptacin de la sonda a la anato-
ma del paciente.
La forma de la sonda est definida por las normas
ASTM
[17]
. El radio de curvatura est comprendido entre
12-16 cm. El extremo distal se compone de un bisel que
tiene las siguientes caractersticas:
ngulo agudo de 38 8 con el eje longitudinal de la
sonda;
abertura de la sonda hacia la izquierda para una
mejor visualizacin de la laringe durante la intuba-
cin;
punta redondeada, sin aspereza ni ngulo agudo.
Las sondas con bisel pueden introducirse por va
nasal u oral. Algunas sondas tienen un orificio adicional
en el extremo distal, llamado ojo de Murphy, para
permitir la ventilacin en caso de obstruccin del bisel.
La marcacin debe incluir:
el dimetro interno de la sonda expresado en milme-
tros (ID);
el dimetro externo para las sondas de nmero
inferior o igual a 6;
las menciones oral o nasal u oral/nasal;
la distancia hasta la punta expresada en centmetros;
la mencin IT o F.19 o Z.19, lo que indica que han
pasado las pruebas de toxicidad celular;
un marcador radiopaco, ya sea a lo largo de la sonda
o en el extremo distal.
El baln permite la ventilacin con presin positiva
sin fuga y la proteccin de la trquea contra la aspira-
cin de lquido gstrico o de secreciones orofarngeas.
Permite centrar la sonda en la trquea. La distancia
mxima entre el extremo del tubo y la parte proximal
del baln vara con el tamao de la sonda y est preci-
sada por la normativa ASTM
[17]
. Los bordes del baln
no deben apoyarse sobre el ojo de Murphy. El baln no
debe sobresalir en la extremidad de la sonda y debe
inflarse de forma simtrica
[17]
. La presin en el baln
debe asegurar el cierre hermtico de la sonda de intuba-
cin y evitar una presin excesiva sobre la mucosa
traqueal. Se ha demostrado que una presin superior a
30 cmH
2
O tiene efectos perjudiciales sobre la perfusin
de la mucosa y que una presin de 25 cmH
2
O es sufi-
ciente para prevenir el riesgo de aspiracin
[18]
. La
presin en el baln debe ser medida y monitorizada,
con ms razn en caso de usar N
2
O, pues ste se
difunde a travs del baln.
Los balones de pequeo volumen ejercen una presin
elevada sobre la pared traqueal. Su uso tiende a desapa-
recer, sustituidos por los balones de baja presin y
mayor volumen. Sin embargo, el empleo de estos
ltimos no exime de monitorizar la presin en el baln,
la cual sube de forma exponencial en caso de infla-
miento excesivo.
La longitud de la sonda depende del dimetro
interno. La mayora de las sondas son ms largas de lo
necesario, de modo que es posible acortarlas para
disminuir la resistencia al flujo de los gases. La profun-
didad de insercin de la sonda de intubacin recomen-
dada en el adulto es de 21 cm en la mujer y de 23 cm
en el varn (punto de referencia en las arcadas dentales)
para la intubacin oral. Para la intubacin nasal hay
que agregar 3 cm (punto de referencia en la narina).
Para el nio se han establecido numerosas frmulas
segn la edad, el peso o la estatura. La ms corriente es:
longitud (cm) = edad/2 + 12.
La talla de la sonda debe escogerse en funcin de
varios criterios:
evitar la compresin de las mucosas y las estructuras
larngeas;
generar la menor resistencia posible al flujo ventila-
torio;
poder ventilar sin fuga y sin tener que inflar el baln
en exceso.
Una sonda de pequeo calibre disminuye la presin
que se ejerce sobre la comisura larngea posterior, pero
aumenta las resistencias al flujo ventilatorio. Por el
contrario, una sonda de calibre demasiado grande
aumenta el riesgo de provocar lesiones isqumicas
[19]
.
En la prctica, en la mujer se recomienda usar una
sonda de 6,5-7 mm de dimetro interno y en el varn,
una de 7-7,5 mm
[19]
. En el nio, el tamao de la sonda
debe corresponder al dimetro del cricoides. En la
prctica, se recomienda una sonda 3 para los nios de
1-6 meses, de 3,5 para los de 6 meses a 1 ao y, despus
de esta edad, la frmula 4 + edad (en aos)/4 es la que
se usa con ms frecuencia. Actualmente, la gran mayora
de los servicios de anestesia peditrica usa sondas con
baln. En este caso, hay que escoger una media medida
por abajo, por ejemplo, un nmero 3 para el nio de
6 meses a 1 ao.
Sondas especficas
La multitud de modelos impide su presentacin
exhaustiva. Las sondas armadas tienen la ventaja de
resistir la plegadura y la curvatura gracias a un armazn
metlico o de nailon enrollado en espiral alrededor de
la sonda. Este armazn aumenta el dimetro externo de
la sonda a igual tamao. Pueden deformarse de modo
permanente por una mordida, lo que puede ser causa de
obstruccin. Las sondas armadas (Fig. 14) se usan en
ciruga de la cabeza. El objetivo es alejar la sonda y los
acopladores del circuito ventilatorio del campo quirr-
gico segn las distintas curvaturas y el tipo de interven-
cin. La longitud de la sonda y la distancia entre el
extremo distal y la curva depende del tamao. El
posicionamiento correcto de la curvatura depende
entonces de la eleccin del tamao de la sonda.
Intubacin difcil
La eleccin de los dispositivos para el control de la
intubacin difcil es muy amplia. Los anestesistas deben
escoger en funcin de los algoritmos de control usados
por el equipo. El fibroendoscopio ocupa un lugar aparte
en el control de una intubacin difcil prevista y es la
referencia con la que se comparan los dems dispositi-
vos
[2]
. Otros dispositivos han demostrado eficacia y
permiten llevar a cabo una intubacin difcil con
Figura 14. Sondas armadas.
A. Para intubacin nasal.
B. Para intubacin bucal.
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resultados comparables al fibroendoscopio. En algunos
casos pueden usarse como primera eleccin. Los dispo-
sitivos que recomend la conferencia de expertos, que
fueron incluidos en los algoritmos de esta conferencia,
se presentan en primer lugar. Los dems dispositivos se
describen a continuacin. Esta presentacin no alcanza
para evaluar la eficacia y la indicacin de estos
dispositivos.
Fibroendoscopio
La fibroendoscopia es la tcnica de referencia para la
intubacin bajo control visual de pacientes en los que
la laringoscopia directa es imposible. El ndice de
buenos resultados de la tcnica es alto (ms del 90%).
Los fracasos se deben, la mayora de las veces, a un
entorpecimiento de la visin por sangre, secreciones
abundantes o un tumor de las vas respiratorias. La
intubacin con el fibroendoscopio se sido comparado
con la LMA Fastrach en pacientes con ID prevista, el
ndice de buenos resultados es parecido y los pacientes
estaban anestesiados en ambas situaciones
[20]
. En otro
estudio comparativo entre la intubacin en vigilia con
el fibroendoscopio y la intubacin con la LMA Fastrach
tras anestesia, no se encontr una diferencia significa-
tiva entre los pacientes que tenan criterios predictivos
de una ID
[21]
. La intubacin puede efectuarse por va
nasal o bucal. En este ltimo caso se sugieren algunos
dispositivos para facilitar la intubacin. La mascarilla
Fibroxy permite mantener la oxigenacin, la anestesia
con el sevoflurano y, en ocasiones, la ventilacin o la
asistencia inspiratoria durante la intervencin. Est
provista de un orificio que permite el paso de un
fibroendoscopio y de un tubo corto anillado lateral para
la llegada de los gases. El mantenimiento del fibroen-
doscopio es un aspecto fundamental. El fibroendoscopio
debe esterilizarse no ms de 12 horas antes de su
empleo. La trazabilidad de su utilizacin, del manteni-
miento y de la desinfeccin es obligatoria.
Mandriles largos con soporte
Se han publicado numerosos casos clnicos de ID
previstas o no resueltas con el uso de un mandril. En
varias series prospectivas, el ndice de xitos vara entre
el 75-100%. La intubacin est facilitada por el mante-
nimiento en su sitio del laringoscopio durante la intro-
duccin de la sonda y por la rotacin de 90 en sentido
contrario a las agujas del reloj en el momento del paso
por la glotis. Algunos mandriles largos con soporte son
huecos y multiperforados con el fin de permitir el
suministro de oxgeno durante las maniobras de intuba-
cin, como el mandril de Frova o el de Boussignac. Para
realizar una ID no se recomiendan los mandriles cor-
tos
[2]
pues su eficacia es menor que la del mandril largo
con soporte. Adems, algunos mandriles rgidos pueden
ser traumatizantes; se han descrito numerosos casos de
rotura traqueal
[15]
.
LMA Fastrach
La LMA Fastrach ocupa un lugar aparte en el control
de las vas respiratorias, pues posibilita la intubacin y,
al mismo tiempo, la ventilacin. Est compuesta por
una mascarilla, parecida a la de la LMA, unida a un
tubo metlico corto de gran dimetro y cuya curvatura
reproduce la de las vas respiratorias. El tubo tiene un
asa en su parte proximal, que permite la introduccin
del dispositivo sin necesidad de introducir un dedo en
la boca (Fig. 15). Posee, adems, una sonda de intuba-
cin de extremo perfilado y con dos marcas, vertical y
horizontal, y un tubo gua para la retirada de la LMA
Fastrach despus de la intubacin. Esta mascarilla se
comercializa en las tallas 3-5 para adulto, pero la
3 puede usarse en el nio de 30 kg o ms. Puede ser de
silicona (reutilizable) o de PVC (desechable).
El ndice de xito de la insercin y la ventilacin es
de casi el 100%
[22-24]
. En condiciones de urgencia
prehospitalaria es superior al 95%
[24]
. El ndice de xito
de la intubacin vara en un 90-100%, segn el con-
texto, en los pacientes con criterios predictivos de ID o
tras el fracaso de la intubacin
[20, 22-24]
. En el obeso, la
LMA Fastrach se inserta al primer intento y la intuba-
cin se realiza en menos de 120 segundos en ms del
95% de los casos
[25, 26]
. En comparacin con la intuba-
cin con fibroendoscopio, la LMA Fastrach tiene el
mismo ndice de xitos, menos duracin y un nmero
ms bajo de incidentes
[20, 21]
. En un estudio con
cadveres se demostr que la insercin de la LMA
Fastrach y la intubacin con este dispositivo producan
una mayor cantidad de movimientos de la columna
cervical (desplazamiento anteroposterior y rotacin de
C3) que la intubacin con fibroendoscopio
[15]
. La
presin contra la columna cervical es ms acentua-
da
[15]
. La insercin de la LMA Fastrach es exitosa en el
94-100% de los casos si se mantiene recta la columna
cervical y el ndice de xitos de la intubacin es del
83%
[15]
. Recientemente ha aparecido una nueva versin
de la LMA Fastrach: la C-Trach. Este dispositivo tiene en
la punta una cmara que permite visualizar en una
pantalla la progresin de la mascarilla durante la
insercin y el paso de la sonda de intubacin entre las
cuerdas vocales. La C-Trach est en curso de evaluacin.
Otros dispositivos
Son numerosos los dispositivos que se comercializan
con el propsito de controlar una ID prevista o no.
Mandriles luminosos
Hay numerosas guas luminosas. En general, tienen la
forma de un palo de hockey o J invertida. Se introdu-
cen en la cavidad orofarngea en retromolar y su posi-
cin frente a las cuerdas vocales se confirma mediante
transiluminacin. Una vez montada en el dispositivo, la
sonda se desliza en la trquea.
Trachlight. Es el nico dispositivo validado por
varios estudios prospectivos en los pacientes con crite-
rios de ID o que han presentado una laringoscopia
difcil, con un ndice de xitos de casi el 100%
[27]
.
Numerosos casos clnicos dan pruebas del xito de una
intubacin mediante Trachlight tras el fracaso de otros
dispositivos. Sin embargo, la facilidad de aprendizaje de
esta tcnica es motivo de controversia
[15]
y se han
dictado algunos lmites para su uso, sobre todo en el
obeso y cada vez que la luminosidad externa perturbe la
visualizacin al interferir con la intensidad de la trans-
iluminacin
[15]
. Adems, Trachlight es una tcnica a
ciegas que no permite la oxigenacin del paciente.
Figura 15. LMA Fastrach.
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Fibroendoscopio de Bonfils (Fig. 16). Este fibroen-
doscopio consta de una ptica semirrgida de 40 cm de
longitud con un extremo distal curvado a 45. En el
extremo proximal tiene una ptica y un acoplamiento
para la fuente de luz. La tcnica de introduccin es
parecida a la de Trachlight, pero la posicin correcta se
confirma por control visual
[28]
. La intubacin con el
fibroendoscopio de Bonfils se efecta sin movilizar la
columna cervical, lo que resulta til en los pacientes
con columna inestable. En un estudio aleatorizado se
compararon el fibroendoscopio de Bonfils y la LMA
Fastrach en pacientes con criterios predictivos de ID
[29]
.
Las dos tcnicas se mostraron igualmente eficaces. El
ndice de xitos en el primer intento fue ms elevado
con el fibroendoscopio Bonfils, pero la duracin de la
intervencin fue menor con la LMA Fastrach
[29]
. Al
igual que la Trachlight, no permite la oxigenacin.
Airtraq (Fig. 17). Airtraq es un nuevo dispositivo que
permite efectuar la intubacin bajo control visual y con
la cabeza del paciente en posicin neutra. Consta de un
cuerpo provisto de dos canales, uno de los cuales
contiene un conjunto de prismas y lentes que propor-
cionan una vista de la glotis y otro que da paso a la
sonda de intubacin. El extremo distal est curvado a
90 y el extremo proximal est compuesto por una lente
y la alimentacin del sistema de iluminacin. Airtraq
permite realizar la intubacin bajo visin directa de la
laringe, sin necesidad de alinear los tres ejes, de manera
ms rpida que con el laringoscopio y con menos
variaciones hemodinmicas
[30]
. Tambin se ha usado en
pacientes que tenan inmovilizada la columna cervical,
tras el fracaso de la intubacin o en los que presentaban
criterios predictivos de ID
[31]
. El ndice de xitos vara
entre el 95-100%. Al igual que con los otros dos dispo-
sitivos, la oxigenacin no es posible.
Videolaringoscopio
El GlideScope (Fig. 18) es un videolaringoscopio de
una sola pieza provisto de una cmara y una fuente de
luz incluida en el cuerpo del laringoscopio. La hoja
forma un ngulo de 60 en su parte media, por lo que
ofrece una mejor vista de la glotis, incluso en pacientes
en los que la exposicin gltica es imposible con un
laringoscopio estndar. Por lo tanto, permite efectuar
una intubacin sin necesidad de movilizar demasiado la
columna cervical. La intubacin se facilita con un
mandril metlico que se introduce en la sonda. Un
estudio multicntrico realizado con 728 pacientes ha
revelado que la exposicin gltica es mejor con el
GlideScope que con el laringoscopio de Macintosh y
que el ndice de xitos de la intubacin es superior al
96%
[32]
. En pacientes afectados por espondilitis anqui-
lopoytica, el GlideScope ofrece mejores condiciones de
intubacin, aun en pacientes con una puntuacin de
Cormack y Lehane superior a II
[31]
. El GlideScope es
una buena alternativa a la intubacin fibroscpica en
vigilia y es ms cmodo
[33]
. Sin embargo, se han
comunicado varios casos clnicos de rotura traqueal u
orofarngea. Ahora se comercializan hojas de uso nico,
con lo cual se resuelven los problemas de limpieza,
esterilizacin y trazabilidad. Existen tallas para uso
adulto y peditrico. Est en curso de evaluacin en el
nio.
Oxigenacin transtraqueal
Las ML y la LMA Fastrach se recomiendan como
primera eleccin para la oxigenacin de un paciente
difcil de intubar. Cuando estas tcnicas fracasan, la
conferencia de expertos sugiere la oxigenacin transtra-
queal
[2]
. Las tcnicas de oxigenacin transtraqueal
aseguran un suministro de oxgeno suficiente para
mantener una saturacin en los lmites normales o,
incluso, una ventilacin. El oxgeno se suministra con
un dispositivo introducido a travs de la membrana
intercricotiroidea en la trquea. Esta tcnica se usa
cuando la ventilacin y la intubacin son imposibles, y
en caso de fracasar la insercin de un dispositivo
supralarngeo. En algunos casos, la oxigenacin trans-
traqueal puede escogerse como primera eleccin para
Figura 16. Laringoscopio de
Bonls.
Figura 17. Airtraq. Obsr-
vese el conducto de introduc-
cin de la sonda de intuba-
cin y la posicin de la sonda,
que rebasa ligeramente el
conducto.
Figura 18. GlideScope con pantalla de control.
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hacer un intento de intubacin en condiciones de
seguridad
[15]
. La oxigenacin transtraqueal slo debe
efectuarse con un material especfico para este fin
[2, 15]
.
Existen varios dispositivos: catteres provistos de doble
acoplamiento, Luer-Lock y estndar 15 de mm, con un
dimetro interno de unos 2 mm y una leve curvatura
que facilita la posicin en el centro de la trquea o
dispositivos con conector Luer-Lock, de cuerpo armado
y ms flexible
[15]
. Tras la introduccin en la trquea y
a travs de la membrana intercricotiroidea, la oxigena-
cin se efecta con un dispositivo que administra el
oxgeno bajo presin. Se recomienda usar slo el mate-
rial creado para este fin
[2]
. El nico dispositivo de
ventilacin manual con una presin regulable es el
Manujet. En el nio se recomienda una presin de
1-2 bares y en el adulto de 2-3 bares. La frecuencia
ventilatoria debe ser lenta para permitir la espiracin en
caso de obstruccin de las vas respiratorias.
Ventilacin con mascarilla
facial
La mascarilla facial permite administrar gases e
incluso ventilar con presin positiva, sin necesidad de
emplear dispositivos supra o intralarngeos. La aplica-
cin correcta de la mascarilla facial es fundamental para
asegurar la estanqueidad. Pueden emplearse diversos
mtodos para mantener la mascarilla y al mismo tiempo
asegurar la libertad de las vas respiratorias.
Aplicacin de la mascarilla
El mtodo ms comn consiste en sostener la masca-
rilla con la mano izquierda: el pulgar y el ndice se
apoyan sobre el cuerpo de la mascarilla a cada lado del
conector, ejerciendo presin para aplicar la mascarilla
contra la cara del paciente. Al mismo tiempo, los otros
dedos agarran el mentn y aseguran una traslacin
anterior del maxilar inferior, ejerciendo una presin
sobre el ngulo del maxilar o sobre la rama ascendente
(Fig. 19). La mascarilla puede sostenerse con ambas
manos, lo que aumenta la estanqueidad, en cuyo caso
la ventilacin puede realizarse, si es necesario, por otra
persona o mejor con el ventilador (Fig. 20). En el nio,
la traslacin anterior del maxilar es la maniobra ms
eficaz para liberar las vas respiratorias
[6]
. Las cintas de
ajuste a la cabeza se empleaban para poder aplicar la
mascarilla contra la cara sin necesidad de usar las
manos. Hoy ya no se las emplea porque las correas
tienden a impulsar el maxilar hacia atrs y provocar
lesiones de compresin si estn muy ajustadas. Por el
contrario, si no estn muy ajustadas, el cierre no es
perfectamente hermtico
[9]
.
Cierre hermtico de la mascarilla facial
El cierre hermtico es fundamental para realizar la
ventilacin manual, mantener la FiO
2
y evitar la conta-
minacin
[34]
. En el entorno inmediato del paciente se
han registrado ndices de N
2
O superiores a 157 ppm
(partes por milln) cuando el cierre de la mascarilla no
es hermtico; el ndice es superior a 100 ppm ms de la
mitad del tiempo
[34]
. La mascarilla facial brinda un
cierre ms hermtico que la mascarilla larngea durante
la ventilacin con presin positiva, pero las prdidas
gstricas son ms frecuentes y suben con la presin de
insuflacin: en el 5% de los casos se produce insuflacin
gstrica si la presin inspiratoria es igual a 20 cmH
2
O y,
en el 26%, si es igual a 30 cmH
2
O
[35]
.
Espacio muerto
La mascarilla facial forma la mayor parte del espacio
muerto adicional. El aumento de la relacin espacio
muerto fisiolgico/volumen corriente (VD/VT) deter-
mina un aumento de la frecuencia respiratoria y del
volumen minuto, en comparacin con la mascarilla
larngea en ventilacin espontnea
[36]
. Para reducir el
espacio muerto hay que escoger la mascarilla que mejor
se ajusta y la de menor volumen posible. El efecto de
espacio muerto, especialmente elevado en pediatra, es
responsable de un gradiente considerable entre la
medida del CO
2
espirado y la PETCO
2
alveolar. Para
compensar el espacio muerto de la mascarilla facial, el
volumen corriente debe ajustarse entre los 8-10 ml/
kg
[37, 38]
.
Aplicacin clnica
En la gran mayora de los casos, la mascarilla facial se
usa en ventilacin espontnea. El uso de una cnula
orofarngea disminuye el trabajo respiratorio y la
aplicacin de una presin positiva
[39]
. En gran parte,
esta disminucin se debe a que con estas maniobras se
libera la obstruccin farngea inducida por la aneste-
sia
[3, 39]
. La conferencia de expertos sobre la intubacin
Puntos fundamentales
Criterios predictivos de una intubacin
difcil
Criterios recomendados por conferencia de
expertos: distancia tiromentoniana < 6 cm,
abertura bucal < 35 mm, clase de Mallampati > 2.
Criterios aconsejados por conferencia de
expertos: prueba de mordida de labio, movilidad
de la columna cervical (ngulo entre extensin
mxima y exin mxima de cabeza > 90).
Figura 19. Mascarilla facial sostenida con una mano. Obsr-
vese la posicin de los dedos.
Figura 20. Mascarilla facial sostenida con ambas manos.
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difcil sugiri la aplicacin de una oxigenacin previa a
la mascarilla facial y una FiO
2
de 1 antes de la induc-
cin anestsica
[2]
. El circuito-filtro se recomienda
porque permite flujos ventilatorios ms elevados y la
monitorizacin de los gases inspirados y espirados, as
como el registro de los parmetros ventilatorios
[40]
. La
mascarilla facial se usa tambin para la ventilacin con
presin positiva durante el perodo apneico preintuba-
cin. La ventilacin con presin positiva con el equipo
de anestesia es una prctica que debe alentarse, segn
los expertos de la conferencia sobre la intubacin
difcil
[2]
, con el fin de disminuir el riesgo de insuflacin
gstrica y prevenir la hiperventilacin
[37]
. El aumento
de la presin a ms de 20 cmH
2
O incrementa el riesgo
de insuflacin gstrica. La sensacin tctil del baln no
permite hacer una evaluacin correcta de la presin de
insuflacin, por lo que se recomienda controlar las
presiones de insuflacin durante ventilacin con masca-
rilla
[40]
. Algunas intervenciones de corta duracin
puede realizarse con mascarilla facial. En el nio acata-
rrado, la incidencia de las complicaciones respiratorias
es menor si la intervencin se efecta con una mascari-
lla facial
[41]
.
Ventilacin difcil con mascarilla
La complicacin principal de la ventilacin con
mascarilla es la ventilacin difcil o imposible. La
ventilacin con mascarilla es difcil, segn la conferen-
cia de expertos
[2]
:
cuando es imposible obtener una expansin torcica
suficiente o un volumen corriente superior al espacio
muerto (3 ml/kg), un trazado capnogrfico identifica-
ble y mantener una SpO
2
por encima del 92%;
si es necesario usar oxgeno rpido varias veces o
llamar a otro operador;
cuando la presin de insuflacin es superior a
25 cmH
2
O.
La conferencia de expertos ha recomendado sistem-
ticamente los criterios predictivos de una ventilacin
difcil con mascarilla facial (VDM) y mencionarlos en la
historia clnica.
Criterios predictivos de ventilacin difcil
con mascarilla
La incidencia y los criterios predictivos han sido
investigados en dos estudios principales
[42, 43]
. La
incidencia vara del 5% en el primero al 1,4% en el
segundo, en gran parte debido a distintas definiciones.
En el primer estudio, mediante anlisis multivariante se
demostraron cinco criterios predictivos: edad superior a
55 aos, ndice de masa corporal (IMC) superior a
26 kg/m
2
, falta de dientes, existencia de barba y presen-
cia de ronquidos
[42]
. Dos de estos criterios predicen una
VDM con el mejor promedio entre sensibilidad (72%) y
especificidad (73%). El escaso valor predictivo positivo
(12%) est relacionado con la pobre incidencia de la
VDM. En cambio, el valor predictivo negativo es ele-
vado (98%), lo que significa que la falta de estos factores
hace improbable la VDM. El segundo estudio, realizado
con una cohorte ocho veces ms numerosa, encuentra
seis factores independientes: IMC superior o igual a
30 kg/m
2
, barba, grado de Mallampati superior a II,
edad superior o igual a 57 aos, presencia de ronquido
y gran limitacin de la protrusin mandibular
[43]
. Estos
resultados se confirman en otros estudios menos
documentados
[44]
.
Los criterios predictivos considerados por la conferen-
cia de expertos son:
edad superior a 55 aos;
IMC superior a 26 kg/m
2
;
falta de dientes;
presencia de barba;
limitacin de la protrusin mandibular;
presencia de ronquido
[44]
.
El riesgo de ID se cuadriplica en el paciente que ya
tuvo una VDM.
Criterios predictivos de la ventilacin
imposible con mascarilla
Los factores predictivos de la ventilacin imposible
son:
presencia de ronquido;
distancia tiromentoniana (DTM) inferior a 6 cm
[43]
.
Otras complicaciones de la ventilacin
con mascarilla
La mascarilla facial provoca menos dolor de garganta
y disfagia que la mascarilla larngea y la sonda de
intubacin, pero las maniobras necesarias para asegurar
la libertad de las VRS, como la extensin excesiva de la
cabeza o la luxacin mandibular, pueden provocar
dolores postoperatorios
[45]
. Las complicaciones graves
son infrecuentes. Se trata de complicaciones nerviosas,
por compresin u oculares: compresin del nervio
supraorbitario, ceguera reversible o queratitis
[9]
. Las
complicaciones son, en su mayora, irreversibles.
Uso de mascarillas larngeas
y dispositivos supralarngeos
Colocacin
Preparacin
Mascarillas larngeas
El xito de la colocacin de las ML depende de la
preparacin previa de la mascarilla, que consiste en
darle una forma ideal para facilitar su insercin. Tras la
esterilizacin, las ML esterilizables pueden presentar un
anillo mal desinflado o numerosas arrugas. Previamente
hay que volver a inflar el anillo para verificar que no se
produzca una hernia de su pared. El anillo de las ML
debe desinflarse a continuacin por aspiracin, de modo
tal que no quede ningn pliegue en la zona del borde
distal. El anillo debe quedar perfectamente oval y con la
punta hacia arriba. Esta operacin se facilita apoyando
la cara larngea de la mascarilla sobre una superficie
plana estril, aplastando con uno o ms dedos el
extremo distal. Tambin puede usarse un dispositivo
especial llamado Deflator. Luego se lubrica la cara dorsal
de la mascarilla para facilitar su deslizamiento. Los geles
con lidocana y las bombas de silicona no deben usarse.
Se recomienda usar un gel acuoso o agua. El lubrificante
debe aplicarse justo antes de la insercin.
LMA ProSeal y LMA Supreme
Hay que verificar la integridad de la almohadilla, al
igual que en las otras ML, y del baln posterior antes de
desinflarlo. La LMA ProSeal y la LMA Supreme deben
Puntos fundamentales
Criterios predictivos de ventilacin difcil
con mascarilla
Edad > 55 aos, IMC > 26 kg/m
2
, falta de dientes,
limitacin de la protrusin mandibular, presencia
de ronquido y barba.
La presencia de dos de ellos es predictiva de VDM.
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mantenerse planas durante el desinflado y sin doblar la
punta de la mascarilla. Puede usarse una pinza especial
para este fin. Luego se lubrica la mascarilla.
i-gel
Este dispositivo no posee un baln inflable. Slo hay
que lubricarlo antes de usar.
Tubos larngeos
Tras verificar la integridad de los balones, stos deben
desinflarse por completo. Debe lubricarse la parte
posterior del tubo y los balones.
Insercin
La insercin debe efectuarse bajo anestesia profunda
para prevenir un reflejo farngeo o larngeo
[46]
. No es
necesario usar un curare. El propofol es el agente de
eleccin, pues deprime ms que el tiopental los reflejos
de las vas respiratorias
[46]
. En el adulto, una dosis de
2,5-3 mg/kg proporciona buenas condiciones de inser-
cin. En el nio son necesarias dosis superiores (4-5 mg/
kg)
[47]
. En el adulto, la concentracin plasmtica
necesaria es de 7,3 g/ml de promedio, con un disposi-
tivo de infusin controlada por ordenador (TCI, Target
Controlled Infusion)
[48]
. La dosis puede ser menor si se
asocia un morfnico. En el nio, la induccin puede
realizarse por inhalacin. La fraccin espirada de sevo-
flurano para la insercin de una ML es inferior a la de
la intubacin
[49]
. Es inferior si se asocia N
2
O. La
insercin de una ML puede efectuarse con anestesia
local. La profundidad de la anestesia para colocar un
tubo larngeo es la misma
[48]
.
Mascarillas larngeas
Se recomienda la tcnica descrita inicialmente por
Brain. Se dispone la cabeza del paciente en la misma
posicin que para una intubacin; el dedo ndice se
coloca en la unin entre el tubo y la mascarilla. El
pulgar mantiene el tubo contra el ndice. La punta de la
mascarilla se introduce por detrs de los incisivos y se
apoya contra el paladar seo, de tal modo que vuelva
hacia la cara interna de la mascarilla. La ML se empuja
entonces hacia la faringe en una sola maniobra, mante-
niendo una presin firme sobre el paladar y luego sobre
la pared farngea posterior. Se nota una resistencia
caracterstica cuando la punta de la mascarilla choca
contra el esfnter esofgico. En este momento se infla la
almohadilla y se observa un ligero retroceso (1 cm) de
la ML. Se han descrito otras tcnicas. La ML puede
insertarse semiinflada o inflada, con o sin rotacin en la
orofaringe. La insercin sera ms sencilla, pero facilita-
ra la captura de la epiglotis en la mascarilla
[50]
. Los
principales problemas encontrados al insertar una ML se
resumen en los Cuadros II y III.
LMA ProSeal
Este dispositivo puede insertarse con el dedo, al igual
que la ML, o con un introductor metlico. Se introduce
en la boca sostenindolo por el mango y luego en la
hipofaringe, con una sola maniobra y siguiendo la
curvatura de las vas respiratorias.
LMA Supreme
Este dispositivo se coloca sostenindolo por la parte
distal del tubo, con la misma tcnica que la LMA
ProSeal.
i-gel
Se coloca la cabeza del paciente en extensin y el
i-gel, sostenido por la parte distal del tubo, se introduce
en la boca y se empuja hacia la hipofaringe con una
sola maniobra hasta notar una resistencia. Entonces est
en su sitio y listo para usar.
Tubos larngeos
La tcnica de insercin es la misma para cualquier
modelo. Es parecida a la del i-gel. Una vez en su sitio,
los balones se inflan con el mismo conducto de inflado.
Los estudios comparativos no han revelado grandes
diferencias en cuanto al xito de la insercin entre los
distintos dispositivos
[12, 51]
. El ndice de xito es
superior al 95%. La presin de fuga de las ML desecha-
bles es ms elevado que la de la ML Classic
[51]
. Las
Cuadro II.
Problemas encontrados durante la colocacin de una mascarilla larngea (ML).
Problemas para la insercin
de la ML
Causas Tratamiento
Tos
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Desaturacin
Vmitos
Anestesia demasiado ligera Retirada de la ML
Oxigenacin con mascarilla facial
Profundizacin de la anestesia antes de un nuevo
intento
En caso de vmitos o broncoespasmo: intubacin
Progresin interrumpida a nivel
de la orofaringe
1) Punta hacia arriba:
tcnica incorrecta
hipertrofia amigdalina
tumor farngeo
paladar ojival
malformacin de la orofaringe
Con el dedo ndice reponer la punta en la direccin
correcta
Si esto fracasa, retirada de la ML y nuevo intento,
ejerciendo una presin firme con el ndice contra
el paladar y, a continuacin, la pared farngea
Introduccin lateral
Si esto fracasa, colocacin con laringoscopio
2) Base de la lengua basculada hacia atrs:
tcnica incorrecta
lengua grande
causas locales
Tcnica estndar + luxacin del maxilar
Traccin de la lengua
Insercin como una cnula orofarngea
Colocacin con laringoscopio
Progresin interrumpida antes
de la boca del esfago: longitud
del tubo fuera de la boca > 50%
Slo el cartlago tiroides
proyectado hacia delante
1) ML en el orificio larngeo:
insercin con manguito inflado o semiinflado
presin insuficiente contra la pared farngea
Retirada de la ML y reinsercin con tcnica
estndar
2) ML en la entrada de la hipofaringe:
anestesia insuficiente
Retirada de la ML
Profundizacin de la anestesia
Reinsercin con tcnica estndar
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presiones de fuga de la ML ProSeal, del i-gel y de los
tubos larngeos son equivalentes
[12, 51]
.
Problemas principales
de los dispositivos supralarngeos
Deben satisfacer tres exigencias: cierre hermtico,
proteccin de las vas respiratorias contra la aspiracin
y facilidad de la ventilacin, tanto espontnea como
con presin positiva, sin riesgo de insuflacin gstrica.
Estanqueidad
No todos los dispositivos producen la misma calidad
de cierre hermtico. Aunque los dispositivos supralarn-
geos son bastante seguros para impedir el paso de las
secreciones o la sangre de la cavidad bucal, no todos
previenen el riesgo de aspiracin en caso de regurgita-
cin de lquido gstrico. Adems, las fugas pueden
producirse durante la ventilacin con presin positiva y
estn directamente relacionadas con la presin inspira-
toria y la presin de fuga del dispositivo.
Mascarillas larngeas
La LMA Classic ofrece una buena proteccin durante
la ciruga endobucal o nasal, lo mismo que la LMA
Flexible
[52, 53]
. En ventilacin controlada con la LMA
Classic, el riesgo de fuga ventilatoria es bajo si la presin
es inferior o igual a 17 cmH
2
O
[54, 55]
. Las ML desecha-
bles con una presin de fuga ms alta, por encima de
20 cmH
2
O, ofrecen una mayor seguridad ventilato-
ria
[51]
. El cierre hermtico ventilatorio y la prevencin
del riesgo de inhalacin son mejores con la LMA ProSeal
gracias a su manguito posterior; la presin de fuga es
superior a 20 cmH
2
O en el adulto y en el nio
[56, 57]
.
Los dispositivos con tubo gstrico brindan proteccin al
evacuar hacia fuera los lquidos regurgitados
[58]
. Sin
embargo, se han comunicado casos de aspiracin con la
LMA ProSeal.
Tubos larngeos
Los tubos larngeos estn provistos de dos balones
que aslan las vas respiratorias de las vas digestivas y de
la faringe. La presin de fuga es elevada
[51]
. Durante la
ventilacin con presin controlada no se nota ninguna
fuga gstrica ni hacia la orofaringe
[51, 59]
. La proteccin
de las vas respiratorias superiores contra posibles
regurgitaciones o sangre procedente de la orofaringe no
ha sido motivo de estudio.
i-gel
La presin de fuga es elevada y asegura un cierre bien
hermtico durante la ventilacin con presin positi-
va
[12]
. La proteccin contra las regurgitaciones no se ha
estudiado.
Riesgo de aspiracin
Este riesgo es inherente a todos los dispositivos de
control de las vas respiratorias. Estudios llevados a cabo
en el adulto y en el nio han demostrado que la colo-
cacin de una ML se acompaa de un descenso de la
presin de barrera del esfnter esofgico inferior
[51, 60]
.
Aunque esta disminucin es, en promedio, de escasa
magnitud, algunos pacientes han presentado un des-
censo marcado, de 10-15 cmH
2
O, por lo que corran un
riesgo ms elevado de regurgitaciones sin que hubiese
podido demostrarse ningn factor predictivo. Del
anlisis de distintos estudios y de los casos clnicos de
regurgitacin o de aspiracin que se han comunicado,
se desprende que las regurgitaciones se veran favoreci-
das por la relajacin del esfnter esofgico inferior,
inducida por la estimulacin de la hipofaringe por la
ML. Segn esta hiptesis, el riesgo de regurgitacin sera
el mismo para todos los dispositivos supralarngeos. Las
causas principales en los casos clnicos informados son
un aligeramiento de la anestesia, asociado a episodios de
tos o de incremento de la presin intragstrica
[61]
. El
riesgo de regurgitacin puede entonces prevenirse
mediante una anestesia estable, la curarizacin del
paciente y evitando la insuflacin gstrica, que sobre-
viene con una presin inspiratoria superior a
20 cmH
2
O
[51]
. Sin embargo, la incidencia de la aspira-
cin es del 0,02%
[51]
. En un estudio realizado con
cadveres, se ha demostrado que la proteccin de las
Cuadro III.
Principales causas del fracaso de la ventilacin tras la insercin de la mascarilla larngea (ML).
Manifestaciones clnicas Causas Tratamiento
ML correctamente insertada
Cartlagos tiroides y cricoides
proyectados hacia delante
Longitud del tubo fuera de la boca
< 50%
1) Anestesia demasiado ligera Profundizar la anestesia
2) Epiglotis plegada hacia abajo frente a la laringe:
insercin almohadilla inflada o semiinflada
punta dirigida hacia abajo
despus de desinflar
longitud epiglotis (lactante +++)
tumor base de la lengua
laringe posterior
Insercin con tcnica
estndar luxacin del maxilar
Si esto fracasa, intento
con laringoscopio
3) Colapso larngeo: cobaltoterapia
4) Obstruccin larngea o subgltica
Contraindicacin, retirada de la ML
e intubacin
ML en mala posicin:
la lnea negra de referencia no est
en su parte superior
ML volcada en posicin lateral o ventral Retirada de la ML
Profundizar la anestesia
Reinsercin con tcnica estndar
Slo el cartlado tiroides proyectado
hacia delante
Longitud del tubo fuera de la boca
> 50%
En caso de ventilacin imposible:
ML enroscada en la orofaringe plegando la epiglotis
posteriormente
Si la ventilacin es posible pero con presin elevada
y sibilancia:
ML en el orificio larngeo
ML demasiado alta en la hipofaringe y aritenoides luxados
hacia dentro
Retirada de la ML
Profundizar la anestesia
Reinsercin con tcnica estndar
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VRS en caso de regurgitacin o vmitos es mejor con los
dispositivos provistos de un conducto de drenaje
[58]
.
Ventilacin
Ventilacin espontnea
La ML puede usarse con ventilacin espontnea. El
trabajo respiratorio es menor que con una mascarilla
facial, pero ms acentuado que con una sonda de
intubacin
[39]
. La asistencia inspiratoria incrementa la
ventilacin, mejora los intercambios gaseosos y reduce
el trabajo respiratorio
[62, 63]
. La ML permite usar una
PEP que disminuye el trabajo respiratorio
[64]
.
Ventilacin con presin controlada
El riesgo principal de la ventilacin con presin
positiva es la insuflacin gstrica. Por lo general se
admite que el umbral de presin por encima del cual
puede producirse una insuflacin gstrica es de
20 cmH
2
O. En realidad, varios estudios han revelado
que este umbral es variable de un paciente a otro
[35, 65,
66]
. La insuflacin gstrica sobreviene en el 27% de los
pacientes adultos con un valor umbral comprendido
entre 19-33 cmH
2
O
[65]
. En otro estudio, el umbral fue
de 15 cmH
2
O
[66]
. Este umbral vara entre los pacientes
y depende de la presin de fuga. Si la presin inspirato-
ria es superior a 25 cmH
2
O, puede producirse fuga
gstrica
[35, 65]
. Sin embargo, el riesgo de insuflacin
gstrica es casi nulo si la presin inspiratoria es inferior
a la presin de fuga
[55]
. En varios estudios se ha demos-
trado que la presin de cresta era ms baja en la moda-
lidad con presin controlada que en la de volumen
controlado
[55, 67, 68]
. La diferencia es mayor si la presin
inspiratoria estaba elevada en la modalidad de volumen
controlado
[67]
. Estos estudios revelan que la ventilacin
con presin positiva es posible con los dispositivos
supralarngeos y que es preferible la modalidad con
presin controlada.
Despertar
Es prctica corriente retirar los dispositivos suprala-
rngeos tras el retorno de los reflejos protectores, en
particular el reflejo de deglucin, y tras la abertura bucal
segn necesidad. El ndice de complicaciones respirato-
rias es muy bajo con la mascarilla larngea
[69, 70]
. No
parece haber diferencia entre las ML y los tubos larn-
geos
[71]
y el i-gel
[12]
. En pediatra, la conducta respecto
a la retirada de la LMA Classic con el nio totalmente
despierto o dormido vara segn los estudios
[72, 73]
. La
retirada con el nio completamente despierto produce
menos complicaciones respiratorias
[72]
. Otro estudio no
revel ninguna diferencia entre la retirada con el nio
dormido o despierto
[73]
. En un estudio llevado a cabo
con monitorizacin de la profundidad de la anestesia
mediante el ndice biespectral (BIS), se encontraron ms
complicaciones cuando el BIS era superior a 60 en el
momento de la retirada
[74]
. En pediatra, el desarrollo
de complicaciones respiratorias tras la retirada de la
LMA bajo anestesia profunda depende de la edad del
nio y de una infeccin reciente de las vas respirato-
rias
[75]
. Los nios de corta edad tienen un riesgo ms
elevado de complicaciones respiratorias tras el despertar;
este riesgo aumenta en presencia de una infeccin
reciente de las vas respiratorias
[75]
. Para evitar la
aparicin de complicaciones durante el perodo del
despertar, hay que prescindir de cualquier tipo de
estimulacin, en particular de la aspiracin de las
secreciones farngeas
[46]
.
Indicaciones de los dispositivos
supralarngeos
Los dispositivos supralarngeos se presentan como
una alternativa a la intubacin cuando se respetan
algunas reglas y su contraindicacin, que es el estmago
lleno. Un metaanlisis demostr las ventajas y los
inconvenientes de la ML en comparacin con una
sonda de intubacin: insercin ms fcil, aprendizaje
ms rpido y menor estimulacin catecolaminrgica
[69]
.
Son menos frecuentes tanto los incidentes y accidentes
respiratorios al despertar como el dolor de garganta
[69]
.
En el nio acatarrado, la incidencia de broncoespasmo,
episodios de desaturacin y complicaciones respiratorias
es menor
[41]
. Las resistencias pulmonares son menores
con la ML y su insercin no provoca una broncocons-
triccin refleja
[76]
. El inconveniente principal de los
dispositivos supralarngeos sigue siendo la menor
proteccin de las vas respiratorias contra el riesgo de
aspiracin. Sin embargo, en numerosos estudios se ha
demostrado que los dispositivos supralarngeos podan
usarse como una alternativa a la intubacin en indica-
ciones tales como ciruga oftlmica
[77]
, ORL
[78]
, ambu-
latoria
[79]
y dental
[72]
. En la fibroendoscopia bronquial
en el nio, el uso de la LMA reduce el ndice de com-
plicaciones intraoperatorias
[80]
. Los dispositivos supra-
larngeos con un tubo gstrico y una presin de fuga
ms elevada han permitido extender las indicaciones a
la ciruga laparoscpica y a los pacientes obesos
[81, 82]
.
Contraindicaciones de los dispositivos
supralarngeos
A pesar de la ampliacin de las indicaciones, relacio-
nada con la evolucin del material, todava persisten
algunas contraindicaciones:
estmago lleno, incluso usando un dispositivo de
drenaje gstrico, excepto en los casos de urgencia
vital (cf intubacin difcil);
limitacin de la abertura bucal si la distancia interin-
cisivos es inferior al dimetro externo del dispositi-
vo
[46]
. En la prctica, es necesaria una distancia
superior o igual a 2 cm entre los incisivos para que
sea posible la insercin de un dispositivo supralarn-
geo;
tumores farngeos o larngeos;
ciruga cardaca y digestiva mayor
[46]
;
las anestesias de ms de 2 horas de duracin estn
contraindicadas de forma parcial; depende sobre todo
del tipo de intervencin;
la anestesia en decbito prono no es una contraindi-
cacin para algunos equipos bien entrenados en la
utilizacin de estos dispositivos
[46]
, pero de todas
formas hay que ser prudente en estas indicaciones.
Intubacin traqueal
Preoxigenacin
La conferencia de expertos aconseja preoxigenar a
todos los pacientes
[2]
. La preoxigenacin es imperativa
cuando se prevn una ID y/o una VDM y si los pacien-
tes corren un riesgo de desaturacin durante la intuba-
cin
[2, 83]
. Los factores de riesgo de desaturacin son
[2,
83]
:
una intubacin de urgencia con induccin en
secuencia rpida (ISR);
una VDM previsible;
una ID previsible;
la obesidad;
el embarazo;
el nio menor de 1 ao;
el nio con infeccin de las vas respiratorias;
el nio que ronca y/o con antecedentes de SAOS;
el nio clase ASA 3 o 4;
la persona anciana;
la broncopata crnica.
Las maniobras de preoxigenacin deben efectuarse
con una mascarilla de cierre hermtico, un flujo de gas
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suficiente y un baln de tamao adecuado
[2]
. La efica-
cia de la preoxigenacin se monitoriza mediante el
control de la FeO
2
y la SpO
2
[40, 83]
. Se recomienda hacer
la preoxigenacin con una FiO
2
de 1 durante 3 minutos
en el adulto y 2 minutos en el nio o bien indicando
al paciente que realice ocho respiraciones profundas con
un flujo de 10 l/min de oxgeno durante un minuto
[2,
40]
. En la mujer embarazada, la tcnica de cuatro capa-
cidades vitales durante 30 segundos es una alternativa a
la preoxigenacin estndar
[40]
. En el obeso, el nio y la
mujer embarazada, la desnitrogenacin es ms rpida,
pero el perodo de apnea es ms corto debido a la
disminucin de la capacidad residual funcional (CRF)
[2,
40, 83]
. En el obeso, en el transcurso de la oxigenacin se
recomienda la posicin semisentada. En el paciente con
insuficiencia respiratoria, se aconseja prolongar la
preoxigenacin bajo control de la PETO
2
[40]
. Se reco-
mienda usar el circuito principal, pues permite controlar
los gases espirados, la espirometra y las presiones de
insuflacin
[2]
. Segn la conferencia de expertos sobre la
ID, la ventilacin con mascarilla, con presin o volu-
men controlado y con el circuito principal del respira-
dor es una prctica que debe alentarse
[2]
. La ventilacin
se indica si la SpO
2
cae por debajo del 95%, incluso en
el paciente con el estmago lleno
[2]
.
Intubacin traqueal
Anestesia
La conferencia de consenso sobre el control de las
vas respiratorias en la anestesia del paciente adulto ha
formulado algunas recomendaciones relativas a los
agentes de induccin
[1]
. La eleccin de los agentes
determina el ndice de xitos y las condiciones de
intubacin.
Intubacin con curare
El uso de un curare mejora las condiciones de la
intubacin traqueal, con la reserva de administrarlo a
una dosis superior o igual a 2 DA 95
[1]
y respetar el
lapso necesario para que se produzca su efecto mximo.
Dicho perodo es del orden de los 60 segundos para una
dosis de 1 mg/kg de succinilcolina y de 1,5-4 minutos
para los curares no despolarizantes. El lapso se deter-
mina mejor mediante la monitorizacin de la curariza-
cin
[1]
. El uso de un curare crea mejores condiciones de
intubacin en todos los casos. Cuando no se usan
morfnicos, la reaccin somtica y neurovegetativa a la
intubacin es ms acentuada. Dosis de morfnicos de
0,002 mg/kg de fentanilo, 0,015-0,030 mg/kg de alfen-
tanilo o 0,001-0,0125 mg/kg de remifentanilo seran
suficientes para bloquear la respuesta hipertensora a la
intubacin, pero pueden provocar una cada de la
presin arterial y la frecuencia cardaca
[1]
. Se aconseja
sincronizar la secuencia de administracin de los hipn-
ticos, los morfnicos y los curares de tal modo que
permita que sus picos de accin se acerquen en el
momento de la intubacin
[1]
. La administracin de los
agentes de perodo corto (propofol, remifentanilo) en
forma de una perfusin continua, precedida de un bolo
o de una perfusin con objetivo de concentracin, es
una alternativa que permite mantener un nivel de
anestesia suficiente hasta la aparicin del bloqueo,
limitando la dosis del bolo y los efectos secundarios
hemodinmicos
[1]
.
Anestesia por intubacin sin curare
La intubacin sin curare puede estar indicada cuando
la curarizacin no es necesaria para la ciruga
[1]
. Las
condiciones de intubacin dependen de la asociacin de
hipntico y morfnico. Cuando un morfnico se asocia
al agente hipntico, las condiciones de intubacin se
asemejan a las que se obtienen con la succinilcolina,
con la condicin de que se administre una dosis sufi-
ciente
[84]
. Sin embargo, la adicin de un morfnico en
dosis elevada produce un descenso significativo de la
presin arterial y la frecuencia cardaca, lo cual puede
ser perjudicial en los pacientes con una puntuacin ASA
superior a II y una apnea cuya duracin depende del
morfnico
[84]
. El sevoflurano permite la intubacin si se
utiliza solo, pero la concentracin espirada necesaria es
muy elevada. La asociacin a un morfnico reduce la
fraccin alveolar necesaria para realizar una intubacin
en buenas condiciones en un 40-60%
[84]
.
Anestesia local
La pulverizacin de lidocana sobre la laringe, algunos
minutos antes de la intubacin, bloquea la respuesta
hemodinmica desencadenada por la estimulacin de
los mecanorreceptores
[85]
. El efecto de la administracin
local es superior a la inyeccin intravenosa, pero las
concentraciones plasmticas no son distintas
[85]
. La
administracin local de lidocana ejerce una doble
accin: local por bloqueo de los mecanorreceptores y
central por efecto analgsico, efecto sobre el sistema
nervioso central y supresin de los reflejos de la tos. El
lapso de recuperacin de los reflejos larngeos vara
entre 15-45 minutos
[86]
. Se recomienda una dosis de
3 mg/kg, con un mximo de 200 mg
[85]
. La mejora de
las condiciones de intubacin es inconstante. El efecto
favorable de la lidocana no se produce con dosis de
1,5 mg/kg o si la dosis de morfnico es elevada
[84]
.
Intubacin orotraqueal
Colocacin del paciente
Tpicamente se recomienda la flexin del cuello sobre
el trax y la extensin de la articulacin atloidooccipital
para facilitar la exposicin de la laringe durante la
intubacin. A esta posicin se la conoce tambin como
modificada de Jackson o sniffing position. Esto se
consigue, por lo general, colocando una almohadilla
bajo el occipucio y con la cabeza en ligera extensin
(Fig. 21). Esta posicin alineara los ejes larngeo,
farngeo y bucal. Esta teora se ha puesto en tela de
juicio ya que se ha demostrado mediante RM que la
mera extensin de la cabeza sobre una superficie plana
permita visualizar la glotis
[1, 87]
. La aplicacin de una
almohadilla bajo la nuca de forma sistemtica y como
primera eleccin no se justifica, salvo en pacientes
obesos o en los que tienen una limitacin de la movili-
dad de la columna cervical y, probablemente, en caso de
antecedentes de radioterapia cervical
[1]
.
Puntos fundamentales
Preoxigenacin
Todos los pacientes deben ser preoxigenados.
La conferencia de expertos aconseja realizar la
preoxigenacin con una FiO
2
de 1 durante
3 minutos en el adulto y 2 minutos en el nio o
bien indicando al paciente que efecte
8 respiraciones profundas en 1 minuto con un
ujo de 10 l/min de O
2
.
En la mujer embarazada, una alternativa es la
tcnica de 4 capacidades vitales durante
30 segundos.
En el obeso se aconseja la posicin semisentada.
Se recomienda utilizar el circuito principal.
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Exposicin de la trquea
[87, 88]
La cabeza del paciente se mantiene en hiperextensin
colocando debajo de ella la mano derecha y traccio-
nando el maxilar superior con el dedo ndice a modo de
gancho (Fig. 22). Estas dos maniobras determinan la
abertura bucal. El mango del laringoscopio se sostiene
con la mano izquierda y la hoja penetra en la boca por
la comisura labial derecha, avanzando luego por el
borde derecho de la lengua hasta la amgdala, mientras
se empuja la lengua hacia el lado izquierdo (Fig. 23). La
hoja vuelve a la lnea media y se desliza por la base de
la lengua con un solo movimiento hasta visualizar la
epiglotis (Fig. 24). Es fundamental verificar que la
lengua o el labio no queden comprimidos entre la hoja
del laringoscopio y los incisivos inferiores. Tras visuali-
zar la epiglotis, se desliza la hoja por el surco glosoepi-
gltico, la valcula, entre la base de la lengua y la cara
lingual de la epiglotis (Fig. 25). Entonces se bloquea la
mueca para soportar el esfuerzo de traccin y se
imprime al laringoscopio un movimiento de traccin
hacia arriba y adelante, con lo cual se desplaza la base
de la lengua hacia el espacio submandibular, levantando
la epiglotis mediante basculacin del hueso hioides y
traccin de los ligamentos hioepiglticos. As aparece la
glotis (Fig. 26). Si la hoja ha avanzado demasiado, cabe
la posibilidad de haber cargado la laringe por completo,
por lo que para exponerla habr que retirar lentamente
la hoja.
Intubacin
La sonda de intubacin, sostenida entre el pulgar y el
ndice situados entre los puntos de referencia 21 cm y
23 cm, se introduce por la comisura labial derecha
(Fig. 27) y se dirige hacia la laringe, donde se dirige bajo
control visual entre las cuerdas vocales abiertas (Fig. 28).
Cuando el baln de la sonda rebasa las cuerdas vocales,
se empuja la sonda hasta una distancia de 23 cm de los
labios en el varn y de 21 cm en la mujer, con el
objetivo de que el extremo se encuentre en la posicin
correcta. Es decir, hasta que los dedos que sostienen la
sonda entren en contacto con la comisura labial. En el
nio, la progresin se interrumpe cuando el baln ha
rebasado las cuerdas vocales en 1 cm. Luego se retira el
laringoscopio manteniendo la sonda inmvil. Se infla el
baln con una presin no superior a 30 cmH
2
O
[1]
. La
posicin se confirma por la visualizacin del capno-
grama durante seis ciclos ventilatorios sin disminucin
Figura 21. Posicin modicada de Jackson. Cabeza en exten-
sin y cuello en exin sobre el trax. Cabeza levantada con un
cojn.
Figura 22. Con la mano se sostiene la cabeza por debajo y con
el dedo a modo de gancho se abre la boca del paciente.
Figura 23. Introduccin del laringoscopio.
Figura 24. El laringoscopio se desliza por la base de la lengua
con un solo movimiento hasta visualizar la epiglotis.
Figura 25. La hoja del laringoscopio se introduce en la val-
cula, pasando por encima de la epiglotis.
Figura 26. Se empuja el laringoscopio hacia delante y arriba
para exponer la laringe.
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de la seal
[1]
. La medida de la PETCO
2
confirma la falta
de intubacin esofgica. La auscultacin pulmonar
axilar es el mejor mtodo para detectar una intubacin
selectiva
[1]
. Se la debe renovar con cada cambio de
posicin del paciente. La observacin de movimientos
torcicos asimtricos o el descenso de la SpO
2
son otros
signos de orientacin, sobre todo en el nio
[1]
.
Intubacin con una hoja recta
Slo se modifica la primera etapa. La hoja se intro-
duce en posicin medial o laterolingual derecha
[87]
. A
continuacin, se desliza bajo la epiglotis, la cual es
cargada durante la traccin hacia arriba y adelante. La
intubacin con una hoja recta se efecta con menos
frecuencia. Ofrece una mejor visualizacin de la glotis
en el recin nacido, el lactante y tambin en el adulto
en caso de epiglotis grande y flcida
[1]
. Sin embargo, las
hojas curvas seran menos traumatizantes y estimulan la
cara lingual de la epiglotis, que es menos reflexgena.
La glotis se visualiza mejor con una hoja recta, pero la
intubacin es ms difcil
[89]
. En cambio, la fuerza
necesaria para lograr la exposicin gltica es menor con
una hoja curva
[1]
.
Intubacin nasal
[87, 88]
La eleccin de la narina depende de la respuesta del
paciente a la pregunta de cul es la que ofrece menos
resistencia a la inspiracin tras haber obstruido una y
otra de forma sucesiva. La fosa nasal debe prepararse
con lidocana al 2% con epinefrina o con mechas
nasales embebidas en lidocana al 5% con nafazolina
para retraer los cornetes y reducir el riesgo de hemorra-
gia. La cabeza del paciente se coloca en posicin neutra.
La sonda se introduce en un plano perpendicular al de
la cara. Para evitar el traumatismo de los cornetes, se
gira el bisel de la sonda hacia fuera, haciendo que la
punta siga el tabique nasal. Es mejor usar la narina
izquierda, salvo que no sea posible, pues la sonda
penetra con la concavidad hacia abajo y la punta evita
los cornetes. Si se usa la narina derecha, la sonda debe
introducirse con la concavidad hacia arriba y, ya en el
cavum, girarse 180 para alcanzar la posicin con la
concavidad hacia abajo. La resistencia a la progresin
disminuye cuando penetra en la nasofaringe. Si la
progresin se interrumpe, debe retirarse ligeramente y
colocar la cabeza en extensin, tras lo cual vuelve a
empujarse la sonda hacia la faringe. Cualquier intento
de paso forzado puede provocar un traumatismo de la
pared posterior y una falsa ruta retrofarngea. Cuando la
sonda de intubacin est en la orofaringe, la cabeza se
posiciona para la introduccin del laringoscopio y la
laringoscopia se realiza como para una intubacin
orotraqueal, pudiendo en ese momento visualizarse la
sonda. Si la punta se alinea con la abertura gltica, se
la empuja hacia la laringe, con o sin ayuda de una
pinza de Magill, efectuando la prensin por encima del
baln. La pinza debe colocarse de forma perpendicular
al eje de la sonda y hay que mantenerla en la direccin
de la laringe sin ejercer traccin. Cuando la sonda se
dirige hacia la comisura anterior, el paso se facilita con
una rotacin de 90 en el sentido de las agujas del reloj
o con la flexin de la cabeza. El apoyo sobre el cartlago
tiroides contribuye en el paso subgltico.
Bandeja de intubacin
La composicin de la bandeja debe seguir un proto-
colo consensuado y validado por el equipo. Segn la
conferencia de consenso
[1]
, una bandeja de intubacin
estndar puede componerse de: sondas de intubacin
desechables, laringoscopio con diversos tamaos de hoja
curva, hoja recta, mascarilla facial de tamao adecuado
con filtro antibacteriano, cnulas de Guedel, mandril
corto flexible o mandril largo con soporte, pinza de
Magill, manmetro para control de las presiones, este-
toscopio, esparadrapo y, en ocasiones, gel lubricante.
Intubacin difcil
La conferencia de expertos de 2006 redefini la
intubacin difcil
[2]
.
Una intubacin es difcil si se necesitan ms de dos
laringoscopias y/o la implementacin de una tcnica
alternativa tras la optimizacin de la posicin de la
cabeza, con o sin manipulacin larngea externa.
Criterios predictivos
La bsqueda de una ID ha de ser sistemtica y debe
documentarse cada vez que se prevea o sea probable
[2]
.
La laringoscopia difcil no resume en s misma toda la
dificultad para intubar. Los grados de Cormack y Lehane
(Fig. 29) permiten graduar la dificultad de intubacin.
Un grado de Cormack y Lehane es igual a I cuando la
glotis se observa por completo, igual a II si se visualiza
la parte posterior de la glotis, igual a III cuando slo se
visualiza la epiglotis e igual a IV si la epiglotis no es
visible. Por lo general, la intubacin es fcil en presencia
Figura 27. La sonda de intubacin se inmoviliza entre las
marcas de los 22 y 23 cm.
Figura 28. Se introduce la sonda de intubacin en la laringe.
Grado I Grado II Grado III Grado IV
a
b
Figura 29. Grado de Cormack y Lehane (a) y clase de Mallam-
pati (b).
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de los grados I-II, mientras que el grado III indica
dificultades serias de intubacin y el grado IV una
intubacin imposible.
El primer criterio que hay que buscar es un antece-
dente de ID
[2]
.
Se recomienda buscar de forma sistemtica tres crite-
rios, que se registran en la hoja anestsica del paciente:
clase de Mallampati superior a II, una DTM inferior a
6 cm y una abertura bucal inferior a 35 mm.
Para completar, se aconseja investigar la movilidad
mandibular (prueba de mordida de labio) y la movilidad
de la columna cervical (ngulo formado por la cabeza
entre la extensin mxima y la flexin mxima superior
a 90).
Algunas situaciones clnicas aumentan el riesgo de ID:
un IMC superior a 35 kg/m
2
, un SAOS con un permetro
cervical superior a 45,6 cm, una afeccin cervicofacial y
un estado de preeclampsia
[2]
.
Los factores predictivos de la intubacin imposible
por va orotraqueal estn determinados por la conferen-
cia de expertos de 1996:
abertura bucal menor de 20 mm;
columna bloqueada en flexin;
dismorfismo facial grave;
antecedentes de fracaso por va orotraqueal.
Clasificacin de Mallampati
Esta prueba permite evaluar los volmenes respectivos
de la lengua y la orofaringe. La prueba de Mallampati se
realiza con el paciente sentado o de pie y la cabeza
ligeramente extendida; se le pide que abra la boca lo
ms que pueda y saque la lengua al mximo, sin fona-
cin
[44]
. Segn la visibilidad de las estructuras farngeas,
se describen cuatro clases (Fig. 29). La prueba de
Mallampati se considera de clase I cuando se visualizan
la vula, los pilares, el paladar blando y la pared
posterior de la faringe; es de clase II cuando se ven el
paladar blando, la vula y la pared posterior de la
faringe; de clase III cuando son visibles el paladar
blando y la base de la lengua y de clase IV cuando el
paladar blando no es visible. Existe una buena correla-
cin entre la observacin de una clase I y una laringos-
copia de grado I. La clase IV se asocia en general a una
laringoscopia de grados III o IV. No existe una correla-
cin fiable entre las clases II y III y los grados de
Cormack y Lehane
[90]
. En este estudio, los autores
sugieren agregar a las cuatro clases de Mallampati la
clase cero, definida por la posibilidad de ver parcial-
mente la epiglotis
[90]
. La clase cero, encontrada en el
1,18% de los pacientes, siempre se asocia a un grado I
de Cormack y Lehane
[90]
. La prueba de Mallampati
evala el volumen de la lengua en comparacin al de la
cavidad orofarngea y la posibilidad de desplazamiento
de la lengua en el espacio submandibular durante la
laringoscopia. Esta prueba tambin evala de modo
indirecto la posibilidad de extensin de la cabeza sobre
el cuello. La prueba de Mallampati no es especfica ni
sensible si se realiza de manera aislada. Una revisin
sistemtica de los estudios relativos al valor de la prueba
para predecir la intubacin difcil ha revelado una gran
variabilidad en trminos de sensibilidad y especificidad
y en lo que se refiere a la prctica en s
[91]
. Esta prueba
permite predecir una laringoscopia y una intubacin
difciles con una sensibilidad y una especificidad bas-
tante buenas
[91]
. Un metaanlisis realizado a partir de
las principales pruebas de prediccin (clase de Mallam-
pati, DTM, abertura bucal y distancia esternomento-
niana) revela una sensibilidad moderada y mejor
especificidad de la prueba de Mallampati, que es la de
mejor rea sobre la curva
[92]
. Este estudio demuestra
que cada prueba, efectuada sola, tiene un escaso valor
predictivo y que la asociacin de la clase de Mallampati
y la DTM tiene el mejor valor predictivo
[91]
.
Distancia tiromentoniana
La DTM se mide entre la punta del mentn y la
escotadura del cartlago tiroides, con la cabeza en
extensin mxima. En el adulto, esta distancia debe ser
superior a 6 cm. La DTM se considera un indicador del
espacio submandibular y permite apreciar la posibilidad
de desplazamiento del volumen lingual en este espacio.
Esta prueba tendra mejor valor predictivo positivo que
la clase de Mallampati
[44]
. Sin embargo, el metaanlisis
efectuado en relacin a las pruebas predictivas revela
una sensibilidad y un valor predictivo ms bajos que los
de la clase de Mallampati. Si se consideran las pruebas
por separado, el metaanlisis revela una gran variabili-
dad del valor predictivo de esta prueba en los distintos
estudios, dependiendo de la distancia mnima conside-
rada. Para una DTM inferior o igual a 6 cm, el valor
predictivo positivo es de 4,1, pero con una DTM inferior
a 4 cm es de 9,4
[91]
. Otro motivo sealado para explicar
esta variabilidad es la imprecisin de los puntos de
referencia y la dificultad para localizar la escotadura del
cartlago tiroides
[92]
. Los mtodos de medicin deben
ser estandarizados.
Abertura bucal
La distancia entre los incisivos o las encas superiores
e inferiores permite valorar la movilidad de la ATM. La
abertura bucal limitada impide la exposicin de la
laringe. La conferencia de expertos considera como
criterio predictivo una abertura bucal inferior o igual a
35 mm
[2]
. Varios estudios han demostrado que una
abertura bucal limitada tiene una alta correlacin con
una dificultad en la laringoscopia
[92]
. Sin embargo, el
metaanlisis revel un escaso valor predictivo de esta
cifra si se la considera de forma aislada
[92]
.
Prueba de mordida del labio superior
Esta prueba explora la protrusin mandibular
pidiendo al paciente que se muerda el labio superior.
Hay tres clases posibles:
clase I: mordida del labio superior con ocultacin
completa de la mucosa;
clase II: mordida del labio superior con ocultacin
incompleta de la mucosa;
clase III: imposibilidad de morder el labio
superior
[44]
.
El valor predictivo de esta prueba es escaso y no
supera al de la prueba de Mallampati
[44]
.
Movilidad de la columna cervical
La movilidad de la columna cervical se explora por el
ngulo formado entre el eje de la cabeza en extensin y
en flexin mximas. Un ngulo inferior a 90 es un
signo de movilidad reducida
[44]
. Esta prueba no se ha
evaluado por separado, sino que se ha integrado en la
escala de Wilson.
Otras pruebas
En algunos estudios se considera que la distancia
esternomentoniana es ms sensible y ms especfica que
la DTM. Esta medida es un indicador de la movilidad de
la columna cervical. La distancia esternomentoniana se
mide entre la punta del mentn y la escotadura esternal
con la cabeza en extensin mxima. Una distancia
menor de 12,5 cm es predictiva de una ID
[92]
. Esta
prueba tiene el mejor valor predictivo de las pruebas
consideradas de forma aislada y la mejor sensibili-
dad
[92]
. Sin embargo, los resultados se han obtenido de
un nmero muy reducido de estudios. Es la prueba ms
sensible para descartar la probabilidad de una ID
[92]
.
Signo de la plegaria. Este signo es positivo cuando
las caras palmares de ambas manos no pueden tocarse
por completo. Se busca en el diabtico y constituye un
signo de anquilosis de las articulaciones metacarpofa-
lngicas e interfalngicas. La lesin microarticular
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tambin afecta la ATM. Recientemente, se ha sugerido
tomar una impresin de la huella palmar de la mano
dominante
[44]
. Una impresin parcial de las superficies
falngicas es predictiva de una ID
[44]
.
Laringoscopia indirecta. Aunque brinda mejores
resultados que las otras pruebas, la laringoscopia indi-
recta con un espejo no puede considerarse en la prctica
corriente debido a la dificultad de la exploracin. El
valor predictivo es superior al 30%
[44]
.
Puntuaciones
Dado que cada prueba considerada de forma aislada
tiene un escaso valor predictivo, se ha sugerido asociar
varias puntuaciones con distintos criterios:
la escala de Wilson asocia cinco parmetros (Cuadro
IV)
[44]
. Segn su autor, permite detectar el 75% de las
ID con un ndice bajo de falsos positivos;
el ndice de El Ganzouri asocia siete parmetros
(Cuadro V)
[44]
. Segn su autor, el valor predictivo es
superior al de cada criterio por separado
[44]
;
los criterios de Belhouse asocian la limitacin de la
articulacin atloidooccipital, la DTM y el grosor de la
lengua. Estos criterios se encuentran asociados con
ms frecuencia en los pacientes que ya han tenido
una ID
[44]
;
el ndice de Arn (Cuadro VI) es una puntuacin
global que asocia criterios anatmicos y otros relacio-
nados con las caractersticas del paciente
[44]
. Ofrece
mejores resultados que las dems puntuaciones: su
sensibilidad es superior al 90% y su especificidad es
del 96% en una poblacin estndar y del 66% en
oncociruga ORL.
Criterios predictivos de la intubacin difcil
en el nio
La clasificacin de Mallampati no est validada para
el nio. Adems, esta prueba es imposible de hacer en
el nio de corta edad. Los criterios predictivos son
[2]
:
dismorfismo facial;
una DTM inferior a 15 mm en el recin nacido,
inferior a 25 mm en el lactante e inferior a 35 mm en
el nio menor de 10 aos;
una abertura bucal inferior a tres dedos del nio;
un ronquido nocturno con o sin SAOS.
Anestesia en caso de intubacin difcil
Para la anestesia a un paciente con riesgo de ID debe
tenerse en cuenta la estrategia y la tcnica de control de
las vas respiratorias. Es necesario que facilite la inter-
vencin sin poner en riesgo la seguridad del paciente.
Segn la estrategia elaborada, el anestesista puede
escoger entre varios protocolos.
Tcnicas de sedacin y analgesia para
una intubacin con broendoscopio
La asociacin de una sedacin o una analgesia a la
anestesia local (AL) o locorregional (ALR) mejora la
comodidad del paciente y previene la descarga catecola-
minrgica relacionada con la intubacin
[93]
. Una
prctica incorrecta de estas tcnicas puede hacer ms
difcil el control de las vas respiratorias. Entre los
distintos hipnticos, el propofol es el agente intrave-
noso ms adecuado. El midazolam, que se us durante
mucho tiempo, presenta un riesgo elevado de desatura-
cin y somnolencia excesiva y una mayor dificultad
para alcanzar estabilidad en la profundidad de la anes-
tesia. Otro inconveniente es su prolongada duracin de
accin
[93]
. Entre los morfnicos, el remifentanilo es el
producto ms adecuado
[93]
. La combinacin de hipn-
tico y morfnico no se aconseja debido al incremento
del riesgo de apnea
[93]
. El modo de administracin de
los agentes intravenosos debe permitir efectuar su
titulacin. La anestesia intravenosa con objetivo de
concentracin (AIVOC) se adapta especialmente al uso
del propofol o del remifentanilo, ya que permite modi-
ficar por tramos las concentraciones diana hasta alcan-
zar la concentracin justa para el efecto buscado
[93]
. Las
concentraciones diana dependen de los modelos farma-
cocinticos: el primer tramo recomendado para el
propofol es de 2 g/ml con el modelo de Schnider. Para
Cuadro IV.
Escala de Wilson (segn Br J Anaesth 1988;61:211-6).
Criterio Puntos
0 1 2
Peso (kg) <90 90 - 110 >110
Movilidad
de la cabeza
y del cuello
(grados)
>90 90 <90
Movilidad
mandibular
AB
a
> 5 cmo
subluxacin
b
> 0
AB
a
< 5 cmy
subluxacin
b
= 0
AB
a
< 5 cmy
subluxacin
b
< 0
Retrognatia No Moderada Acentuada
Prominencia
de los incisi-
vos superiores
No Moderada Acentuada
a
AB: abertura bucal.
b
Subluxacin: posibilidad de llevar los incisivos mandibulares por
delante de los incisivos maxilares (>0); o justo a su nivel (=0); o
imposibilidad de avanzar la mandbula respecto al maxilar (<0). Un
valor 2es predictivode una intubacindifcil.
Cuadro V.
ndice de El Ganzouri (segn Anesth Analg 1996;82:1197-204).
Criterio Puntos
0 1 2
Peso (kg) <90 90-110 >110
Movilidad de la cabeza
y del cuello (grados)
>90 90 10 <80
Abertura bucal 4 cm <4 cm
Subluxacin > 0 Posible Imposible
Distancia
tiromentoniana
>6,5 cm 6-6,5 cm <6 cm
Clase de Mallampati I II III
Antecedente de ID No Posible Confirmado
Unvalor 4es predictivode una intubacindifcil (ID).
Cuadro VI.
ndice de Arn (segn Br J Anaesth 1998;80:140-6).
Criterio Valor
simplificado
Antecedente de ID 10
Enfermedades favorecedoras 5
Sntomas respiratorios 3
AB > 5 cmo subluxacin > 0 0
3,5 cm< AB < 5 cmy subluxacin = 0 3
AB < 3,5 cmy subluxacin < 0 13
Distancia tiromentoniana < a 6,5 cm 4
Movilidad de la cabeza y del cuello > 100 0
Movilidad de la cabeza y del cuello 80-100 2
Movilidad de la cabeza y del cuello < 80 5
Clase de Mallampati 1 0
Clase de Mallampati 2 2
Clase de Mallampati 3 6
Clase de Mallampati 4 8
Total mximo 48
Un valor 11 es predictivo de una intubacin difcil (ID). AB: abertura
bucal.
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el remifentanilo, es de 1,5 ng/ml con el modelo de
Minto-Schnider
[93]
. Luego, la concentracin aumenta
en funcin del efecto. Es ms elevada para la intubacin
que para la fibroendoscopia
[93]
. La concentracin
necesaria de propofol en el punto de efecto con el
modelo de Schnider vara entre 3-2 g/ml
[94]
. La
concentracin en sitio efecto debe subir con el modelo
de Marsh (TCI)
[95]
. La concentracin de remifentanilo
en sitio efecto con el modelo de Minto-Schnider vara
entre 1,5-1 ng/ml
[93, 94]
.
La anestesia por inhalacin con sevoflurano es el
mtodo de referencia en el nio. En el adulto es una
alternativa
[94, 95]
. La fibroendoscopia requiere del uso
de una mascarilla especfica, adaptada para endoscopia
(tipo Fibroxy)
[93]
. La fraccin teleespiratoria de sevoflu-
rano debe titularse en funcin del efecto buscado. La
fraccin espiratoria necesaria para efectuar la prctica en
excelentes condiciones es, en promedio, del 5%
[95]
. Los
resultados son comparables a los que se obtienen con el
propofol. El riesgo de esta tcnica es el desarrollo de una
apnea obstructiva o central que puede afectar a la
administracin del sevoflurano.
Anestesia local y locorregional
La ALR para fibroendoscopia busca reducir los reflejos
de proteccin de las VRS vinculados a la estimulacin
de barorreceptores y quimiorreceptores por el proceso de
intubacin. Combinada con una tcnica de sedacin, la
ALR permite reducir las concentraciones de los agentes
anestsicos. La ALR puede usarse sola en las situaciones
de riesgo de ID o VDM
[93]
. La anestesia local puede
administrarse con tcnicas escalonadas o con un aerosol
de lidocana al 5%
[93]
. La lidocana es el anestsico local
de uso habitual. La anestesia tpica puede efectuarse
con pulverizaciones sucesivas, grgaras o simple depsi-
to
[93]
. La AL puede completarse con una instilacin a
travs del canal de trabajo de un fibroendoscopio o
mediante una inyeccin a travs de la membrana
cricotiroidea, lo que comnmente se conoce como
bloqueo traqueal. La anestesia tpica de la nariz debe
asociarse a un vasoconstrictor
[93]
. Hay que tener en
cuenta que la dosis total de lidocana no debe ser
superior a 4-6 mg/kg en el adulto y a 3 mg/kg en el
nio
[93]
. La aplicacin de lidocana sobre la laringe, la
pared farngea y la base de la lengua altera el reflejo de
deglucin segn la dosis, lo cual provoca el cierre
incompleto de la laringe
[93]
. Este reflejo tambin se
modifica por una sedacin asociada
[93]
. La repercusin
clnica es seria para los pacientes con riesgo de aspira-
cin. La naturaleza territorial de la AL o la ALR obliga a
asociarlas. En la prctica, la AL puede necesitar aplica-
ciones escalonadas asociadas al bloqueo de los nervios
larngeos y/o al bloqueo traqueal o bien a una nebuli-
zacin de lidocana al 5% con un flujo de oxgeno de
5 l/min, asociado o no a un bloqueo traqueal
[93]
. La
asociacin de un aerosol a un bloqueo traqueal es una
tcnica de prctica ms fcil y tambin ms cmoda
para el paciente que las tcnicas escalonadas
[93]
. La ALR
debe practicarse tras colocar una va venosa y previa
monitorizacin de la SpO
2
. Debido al riesgo de obstruc-
cin aguda de las vas respiratorias, debe tenerse a mano
el material necesario para una oxigenacin de urgen-
cia
[93]
. En el paciente con estmago lleno, a quien se
presume difcil de intubar, la tcnica de anestesia tpica
progresiva mediante instilacin en el canal de trabajo
del fibroendoscopio, sin sedacin asociada, es la menos
arriesgada
[93]
. En esta situacin se recomienda la va de
acceso nasotraqueal
[93]
.
Anestesia en caso de intubacin difcil
(sin broendoscopia)
La intubacin con fibroendoscopio no es sistemtica
en todos los pacientes con criterios de ID. Segn el
contexto, puede indicarse una intubacin con otro
dispositivo tras anestesia general. La ventilacin espon-
tnea depende de que se haya previsto o no una VDM
y de que pueda mantenerse la oxigenacin
[2]
. En
ventilacin espontnea, la mayora de las veces es
indispensable asociar AL o ALR
[80]
. La profundidad de
la anestesia y la relajacin muscular deben ser suficien-
tes para mejorar todo lo posible las condiciones de
intubacin
[2]
. Adems, es necesario que la anestesia sea
rpidamente reversible en caso de fracaso. Tambin
aqu, el propofol es el agente de eleccin debido a sus
propiedades farmacocinticas, a la relajacin muscular y
a la disminucin de la reactividad faringolarngea
[94, 95]
.
La LMA Fastrach puede insertarse con una concentra-
cin diana de 1,25 g/ml de propofol (TCI) y una
anestesia local con 10 pulverizaciones de lidocana al
5% en buenas condiciones, con amnesia de la interven-
cin
[96]
. Otro estudio revel que el Cp 50 de propofol
para la insercin de LMA Fastrach era de 4 g/ml
(TCI)
[97]
. Las condiciones de intubacin son mejores y
las dosis de propofol ms bajas si se asocia un morfni-
co
[1]
, pero el riesgo de depresin respiratoria y apnea
est aumentado
[2]
. La administracin con objetivo de
concentracin se recomienda si el mantenimiento de la
ventilacin espontnea es imperativo
[2]
. La induccin
con sevoflurano solo es interesante
[97]
. La intubacin
puede efectuarse con cualquier tcnica en buenas
condiciones con una fraccin alveolar del 4% en estado
estable
[98]
. Si la curarizacin es necesaria, la conferencia
de expertos no recomienda ms que la succinilcolina
debido a su corta duracin de accin
[2]
. Sin embargo, la
variabilidad interindividual de su duracin de accin es
amplia: se han observado duraciones superiores a
10 minutos.
Particularidades del nio
La anestesia por inhalacin con sevoflurano es la
tcnica de referencia en caso de ID previsible. Al igual
que en el adulto, esta tcnica permite mantener la
ventilacin espontnea y asegura un nivel de anestesia
compatible con la prctica de una intubacin en buenas
condiciones. En este contexto, la ayuda inspiratoria
sirve para mantener la ventilacin alveolar y alcanzar
un nivel de anestesia estable y suficientemente profun-
do
[93]
. El uso de propofol no est documentado en este
contexto en el nio. La anestesia tpica puede agravar
una laringomalacia preexistente y, por tanto, no se
recomienda.
Conductas que deben seguirse
y algoritmos
La elaboracin de algoritmos de intervencin en la ID
se suma a una estrategia de control del riesgo. Se
consideran varias situaciones en funcin del contexto.
La primera etapa es la posibilidad de conseguir o no una
ventilacin eficaz con mascarilla. La segunda etapa es la
prediccin de la ID, es decir, la anticipacin o no de la
dificultad de intubacin. La conferencia de expertos ha
sealado varios puntos importantes
[2]
:
despertar al paciente o postergar la intervencin debe
ser una posibilidad que considerar en cada etapa;
se recomienda pedir ayuda en las primeras etapas del
algoritmo;
es recomendable no obstinarse en intubar ni pasar a
la etapa siguiente tras dos fracasos, sin olvidarse de
mantener la oxigenacin entre los intentos;
no se recomienda la prctica de una laringoscopia
para evaluar la dificultad real de una ID prevista sin
haber planificado una estrategia;
no se recomienda la prctica de una ALR o una AL
sin haber previsto alguna alternativa ante el fracaso,
el control de las vas respiratorias en caso de dificul-
tad de oxigenacin y el posible aplazamiento de la
intervencin;
E 36-190-A-10 Control de las vas respiratorias en anestesiologa
20 Anestesia-Reanimacin
2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. - Document tlcharg le 14/12/2012 par sandoval paola (239715)
se recomienda informar al paciente sobre la posibili-
dad de una dificultad de intubacin o de ventilacin
con mascarilla y registrarlo en la historia clnica.
Intubacin difcil prevista: orientacin
estratgica (Fig. 30)
Frente a una ID prevista en la consulta de anestesia,
es necesario buscar los criterios predictivos de una VDM
y asegurarse de la posibilidad de mantener la oxigena-
cin con el fin de elaborar una estrategia anestsica
[99]
.
En los pacientes con riesgo de desaturacin rpida, hay
que asegurarse de la posibilidad de usar un dispositivo
supralarngeo o una LMA Fastrach y, si es necesario,
efectuar una oxigenacin transtraqueal
[98]
. En funcin
de esta exploracin se elabora una estrategia anestsica:
ya sea ventilacin espontnea con sedacin, slo anes-
tesia local o anestesia general con o sin apnea
[98]
. Si se
ha previsto una ventilacin difcil con mascarilla, debe
priorizarse la ventilacin espontnea con o sin sedacin,
segn la posibilidad de mantener la oxigenacin. En
ausencia de criterios predictivos de una VDM, puede
indicarse una anestesia general.
Ventilacin ecaz con mascarilla: algoritmo
de intubacin (Fig. 31)
[2, 99]
Debe considerarse una ayuda de primera eleccin
para hacer frente a una ID prevista. Si la primera
eleccin fue una AL o una ALR, asociada o no a una
sedacin, es posible usar el fibroendoscopio o la LMA
Fastrach
[99]
. Si esto fracasa, puede usarse la otra tcnica
y debe considerarse el aplazamiento. Si la anestesia
general con apnea fue la estrategia prevista, tras el
fracaso de la laringoscopia se aconseja el mandril largo
son soporte, el cual hace posible la intubacin en el
80% de los casos
[99]
. La LMA Fastrach se aconseja si
fracasa el mandril largo, pero tambin se puede usar
como primera eleccin
[24, 25]
. Si fracasa la intubacin
con LMA Fastrach, la conducta puede consistir en
despertar al paciente o en la intubacin con fibroendos-
copio. Sin embargo, resulta ms difcil de realizar en este
contexto. En cada etapa es esencial volver a ventilar al
paciente con mascarilla y confirmar la profundidad de
la anestesia.
Ventilacin inecaz con mascarilla y fracaso
de la ventilacin: algoritmo de oxigenacin
(Fig. 32)
En esta circunstancia, la intubacin no es una priori-
dad. El mantenimiento del suministro de oxgeno
prevalece. Las recomendaciones de la conferencia de
expertos son recurrir de inmediato a la ayuda y, segn
el contexto, confirmar la disponibilidad de un cirujano
capaz de hacer una traqueotoma de urgencia
[2, 99]
. La
primera etapa es la colocacin de una LMA Fastrach.
Tras confirmar el xito de la insercin y la ventilacin,
puede considerarse la intubacin, con ayuda de un
fibroendoscopio en caso de que fracase la intubacin a
ciegas. En el nio de corta edad slo es posible utilizar
una ML y la intubacin puede practicarse a ciegas o con
Evaluar la dificultad previsible de la ventilacin con mascarilla facial
Prever el mantenimiento de la oxigenacin
(mascarilla larngea o MLI? Va traqueal?)
Eleccin de las tcnicas de anestesia:
apnea o ventilacin espontnea?
Intubacin difcil prevista
Orientacin estratgica
Figura 30. rbol de decisiones. Intubacin difcil prevista:
orientacin estratgica. MLI: mascarilla larngea de intubacin.
Intubacin
Ventilacin ecaz con mascarilla
Asistencia prevista
Apnea
Fracaso
Fracaso
Fracaso
Fibroscopio
Despertar
Va traqueal si despertar
imposible
Despertar Despertar
MLI
Mascarilla larngea nio < 30 kg
Intubacin Intubacin
Intubacin
broscopio
Laringoscopia 2 intentos
Optimizacin exposicin
Mandril largo con soporte
Ventilacin espontnea
Figura 31. rbol de decisiones. Control de una intubacin difcil prevista. MLI: mascarilla larngea de intubacin.
Control de las vas respiratorias en anestesiologa E 36-190-A-10
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fibroendoscopio
[99]
. Si la intubacin no pudo llevarse a
cabo habr que pensar en despertar al paciente. Si esta
primera etapa fracasa, habr que pensar en la ventila-
cin transtraqueal. Si es posible la oxigenacin o,
incluso, la ventilacin, la eleccin puede variar entre
despertar al paciente o hacer otros intentos de intuba-
cin
[99]
. Ante el fracaso, el ltimo recurso es la traqueo-
toma o la cricotiroidotoma.
Intubacin difcil imprevista (Fig. 33)
La primero que debe hacerse es solicitar ayuda, buscar
el carro de ID y asegurar la continuidad de la anestesia.
Mientras se realizan estas gestiones, hay que mantener
una profundidad de anestesia y una relajacin muscular
suficientes
[2]
. Si la ventilacin con mascarilla resulta
eficaz, en la primera etapa del algoritmo debe usarse un
mandril largo con soporte. Si esto fracasa, debe aplicarse
el algoritmo de intubacin. Si la ventilacin con masca-
rilla es ineficaz, la primera eleccin es la LMA Fastrach
(o la ML en pediatra). Si fracasa la insercin debe
aplicarse el algoritmo de la oxigenacin
[99]
.
Casos especiales
En algunos casos, los algoritmos deben adaptarse en
funcin del buen sentido clnico y del anlisis de la
situacin
[99]
. Las caractersticas del paciente pueden
ejercer una gran influencia en el control de la ID, sobre
todo cuando se trata de un paciente obeso o una mujer
embarazada con riesgo de desaturacin rpida y aspira-
cin bronquial al mismo tiempo
[99]
. Adems, la mujer
embarazada presenta riesgo de sufrimiento fetal, lo que
constituye una urgencia vital
[99]
. En todos los casos, la
oxigenacin previene el riesgo de aspiracin
[99]
.
Oxigenacin
Ventilacin con mascarilla inecaz - fracaso de la intubacin
Cricotiroidotoma
Traqueotoma
Fracaso
Contraindicacin
Pedir
ayuda
en todos los casos
xito
Otras tcnicas
de intubacin
Fracaso
Fracaso
Despertar
Despertar
Despertar
MLI/DSG
Mascarilla larngea nio < 30 kg
Intubacin
Intubacin
O
2
transtraqueal
No se aconseja en el lactante
Figura 32. rbol de decisiones. Con-
trol de una oxigenacin difcil. DSG: dis-
positivo supragltico; MLI: mascarilla la-
rngea de intubacin.
Inecaz Ecaz
Ecaz
Laringoscopia 2 intentos
Optimizacin exposicin
Mandril largo con soporte
Intubacin difcil imprevista
Ventilacin con mascarilla facial
Fracaso
Intubacin
Ventilacin MLI
Algoritmo de oxigenacin Algoritmo de intubacin
Inecaz
Pedir ayuda en todos los casos
+ carro
+ mantener la anestesia
MLI
Mascarilla larngea
nio < 30 kg
Figura 33. rbol de decisiones. Con-
trol de una intubacin difcil imprevista.
MLI: mascarilla larngea de intubacin.
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Las peculiaridades en el mbito peditrico son la
obligacin de efectuar la intubacin bajo anestesia
general y la imposibilidad de aplicar algunas tcnicas,
en especial la LMA Fastrach y la oxigenacin transtra-
queal en el lactante
[2]
.
Extubacin
El despertar y la extubacin son perodos de riesgo.
En la mayora de los casos, la extubacin transcurre
sin inconvenientes, aunque un anlisis reciente de las
demandas por accidentes graves ocurridos en una
anestesia demuestra que, en su mayora, se deben a la
extubacin
[100]
. Los accidentes respiratorios son la
causa ms frecuente de la necesidad de reintubar
[101-
103]
. Bsicamente se trata de una obstruccin mecnica
de las vas respiratorias o de una disfuncin respirato-
ria
[104]
. El nmero de accidentes graves vinculados a
la extubacin no ha disminuido desde 1985. Ms del
75% de los accidentes est relacionado con una ID
previa, una obesidad o un SAOS
[100]
. Los factores de
riesgo de los fallecimientos relacionado con la extuba-
cin son la reintubacin de urgencia y una reintuba-
cin difcil
[100]
. Estas constantes llevan a implementar
estrategias adecuadas para prevenir los accidentes de
extubacin y la necesidad de reintubar de urgencia.
Efectos residuales de la anestesia
sobre la funcin respiratoria
Lo ideal es que, en el momento de la extubacin, el
paciente tenga una funcin pulmonar normal o no
agravada respecto al estado anterior, una recuperacin de
los reflejos de proteccin de las vas respiratorias y de los
reflejos de tos y una tonicidad de los msculos de las vas
respiratorias suficiente para evitar la obstruccin
[103]
.
Puntos fundamentales
Estrategias y algoritmos de intervencin
La elaboracin de algoritmos consiste en un procedimiento de control del riesgo y permite anticipar una situacin
crtica.
Se aconseja usar asistencia tcnica en las primeras etapas del algoritmo. Se recomienda no obstinarse en intubar ni
pasar a la etapa siguiente tras dos fracasos, sin olvidarse de mantener la oxigenacin entre los intentos.
En cada etapa debe tenerse en cuenta la posibilidad de despertar al paciente o aplazar la intervencin.
No se recomienda la prctica de una laringoscopia para evaluar la dicultad de intubacin sin haber planicado una
estrategia de control.
Control de la intubacin difcil
Pueden presentarse varias situaciones.
Intubacin difcil muy previsible con signos predictivos de una ventilacin difcil con mascarilla: la broendoscopia
es la tcnica de referencia, con o sin sedacin y/o AL.
Intubacin difcil previsible sin signos predictivos de una ventilacin difcil con mascarilla: puede indicarse
anestesia general. Hay que aplicar el algoritmo de intubacin elaborado y validado por el equipo de anestesia. Puede
tratarse del algoritmo de la conferencia de expertos o un algoritmo del equipo pero validado por todos.
Tras fracasar una tcnica, el paciente debe ser ventilado con mascarilla facial antes de pasar a la tcnica siguiente.
Si el paciente se convierte en no ventilable, se pasa al algoritmo de oxigenacin.
Intubacin y ventilacin difcil imposible:
C debe usarse el algoritmo de oxigenacin. La LMA Fastrach es la piedra angular del control de esta situacin;
C si fracasa, debe usarse la oxigenacin transtraqueal;
C la indicacin de la traqueotoma o la cricotiroidotoma es excepcional en este contexto.
Intubacin difcil no prevista:
C si el paciente es ventilable con mascarilla facial, debe usarse el algoritmo de intubacin elaborado y validado
por el equipo de anestesia. La broendoscopia no ocupa ningn lugar en este contexto;
C si el paciente no es ventilable con mascarilla facial, debe usarse el algoritmo de oxigenacin elaborado y
validado por el equipo de anestesia.
Protocolos y algoritmos de control de una ID y una VDM
Cada equipo debe elaborar algoritmos de control para:
una ID prevista;
una ID imprevista;
una ID y una VDM.
Estos algoritmos deben:
ser conocidos por todos;
ser validados por todos;
exhibirse en los quirfanos y en la sala de postoperatorio;
recurrir a un pequeo nmero de tcnicas: una por etapa.
Todos los anestesistas del equipo deben saber usar el material consignado en los algoritmos.
El material debe prepararse en un carro de ID y estar disponible en cualquier momento. Debe asegurarse el
mantenimiento regular del material.
Puntos fundamentales
Tras una ID, la extubacin debe efectuarse en
presencia de un mdico experimentado.
Deben respetarse los criterios convencionales de
extubacin, en especial una descurarizacin
conrmada por un T4/T1 > 90%.
Control de las vas respiratorias en anestesiologa E 36-190-A-10
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En el perodo postoperatorio, el lugar de la obstruc-
cin es la faringe. Los hipnticos y los anestsicos
locales alteran la respuesta refleja a la presin negativa
y el aumento de la actividad fsica del geniogloso
[103]
.
As pues, si la extubacin se realiza antes del despertar
completo, se produce un aumento de las resistencias de
las vas respiratorias y un colapso de la faringe. Nume-
rosos casos de disnea etiquetados como laringoespasmo
se deben a un colapso inspiratorio de las estructuras
farngeas
[103]
. La anestesia deprime los reflejos de
proteccin faringolarngeos
[3]
. La intubacin acta
disminuyendo de forma transitoria los reflejos larngeos,
en especial el reflejo de tos
[101]
. Tambin se deprime el
reflejo de deglucin, lo cual facilita la aspiracin
pasiva
[103]
.
Respuestas a la extubacin
La tos sobreviene con frecuencia en el momento de la
extubacin. El reflejo de espiracin forzada, tambin
llamado bucking, se caracteriza por una espiracin violenta
no precedida de una inspiracin. Este reflejo se acompaa de
un aumento brusco de la presin intrapulmonar, una
reduccin del retorno venoso y un aumento de las presiones
intracraneal e intraabdominal
[103]
. El bucking se acompaa
de una disminucin de la CRF y de un riesgo de atelec-
tasia y desaturacin
[102]
. El laringoespasmo es un reflejo
protector, la mayora de las veces desencadenado por la
presencia de un cuerpo extrao, de sangre o de saliva
cerca de las cuerdas vocales. Este reflejo disminuira
durante la extubacin en el paciente profundamente
anestesiado
[102]
. Tambin disminuye durante la inspira-
cin y aumenta con la espiracin
[102]
. Si el laringoes-
pasmo se prolonga, se acompaa de una hipoxemia y
de un riesgo de edema pulmonar
[102]
. La extubacin
produce un aumento de la presin arterial y de la
frecuencia cardaca ms bajo y ms breve que la intuba-
cin
[102, 103]
y un aumento moderado de la concentra-
cin de adrenalina y noradrenalina, que en el paciente
coronario es potencialmente perjudicial
[102]
.
Factores de riesgo
La extubacin tiene un riesgo elevado en los pacien-
tes en los que el riesgo de fracaso es alto y las conse-
cuencias son graves
[103]
.
Factores relacionados con el paciente
La obesidad mrbida y el SAOS incrementan el riesgo
de obstruccin de las vas respiratorias y de desatura-
cin
[100]
. stas son las principales causas que se han
encontrado tras analizar las demandas por fallecimien-
to
[100]
. La ventilacin con mascarilla y la intubacin
suelen ser difciles durante la reintubacin de urgencia.
Las dificultades preexistentes de intubacin son factores
de riesgo de accidentes graves durante la extubacin
postoperatoria. As, cualquier lesin de la columna
cervical, quemadura extensa de la cara, infeccin de los
tejidos profundos del cuello y cualquier anomala que
haya ocasionado una ID durante la induccin, deben
conducir a una estrategia de prevencin del riesgo de la
reintubacin de urgencia. As mismo, una hiperreactivi-
dad de las vas respiratorias superiores o una tra-
queomalacia preexistentes deben conducir a una
estrategia de prevencin de los riesgos de laringoes-
pasmo y cierre gltico
[103]
.
Factores relacionados con la intervencin
Algunas intervenciones tienen un riesgo elevado en el
postoperatorio, aun si no se han presentado dificultades
de intubacin durante la induccin. Se trata bsica-
mente de las intervenciones sobre la columna cervical,
debido a la inmovilizacin raqudea o a una obstruccin
de las vas respiratorias por edema o hematoma
[101, 103]
.
Los problemas de extubacin son el doble de frecuentes
en la ciruga maxilofacial y ORL
[101]
. Las causas princi-
pales son el desarrollo de un edema postoperatorio con
obstruccin de las vas respiratorias, una imposibilidad
de acceder a las vas respiratorias o una compresin
externa producida por un hematoma
[101]
.
Criterios de extubacin
La conferencia de expertos recomienda respetar los
criterios de extubacin convencionales antes de retirar
la sonda de intubacin
[2]
.
Criterios respiratorios
Son: una respiracin regular sin retraccin costal, un
volumen corriente igual o superior a 5-8 ml/kg y una
frecuencia respiratoria (FR) comprendida entre 12-25 por
minuto en el adulto y 20-35 por minuto en el nio
[101,
103]
. Si la relacin entre la frecuencia respiratoria y el
volumen corriente (FR/VT) es inferior a 100, la extuba-
cin es posible. Este factor sera superior al volumen
corriente solo
[103]
. Se aconseja que el capnograma sea
normal
[101]
. Para asegurarse de que la tos es eficaz, el
paciente debe ser capaz de alcanzar una presin nega-
tiva inspiratoria de al menos 20 cmH
2
O
[103]
. La SpO
2
debe ser igual o superior al 95% con aire ambiental o
igual al valor preoperatorio.
Supresin del bloqueo neuromuscular
La extubacin debe efectuarse tras la descurarizacin
completa, confirmada por una relacin T4/T1 superior
al 90%
[2]
. Se ha probado que una curarizacin residual,
demostrada por una relacin T4/T1 inferior al 70%,
estaba presente en el 16% de los pacientes 2 horas
despus de la inyeccin de un paquicurare de duracin
de accin media para la intubacin
[103]
. Las pruebas
clnicas no son suficientes para garantizar la ausencia de
curarizacin residual
[9, 103]
.
Nivel de conciencia
La extubacin debe efectuarse con el paciente pro-
fundamente dormido o totalmente despierto. Ningn
estudio ha demostrado la superioridad de una u otra
tcnica en trminos de reduccin del riesgo
[102, 103]
. La
extubacin realizada en el estadio II de Guedel aumenta
el riesgo de laringoespasmo y vmitos
[103]
. La extuba-
cin con el paciente despierto debe hacerse cuando ste
es capaz de responder a rdenes simples y ha recupe-
rado el reflejo de deglucin. La extubacin con el
paciente dormido debe efectuarse en fase quirrgica
[102,
103]
.
Criterios cardiovasculares
Es difcil dar criterios de presin arterial y de frecuen-
cia cardaca mximas. Es comn considerar que las
cifras no deben variar en ms del 25% de los valores
basales
[101, 103]
.
Temperatura
La extubacin no debe efectuarse si la temperatura
del paciente est por debajo de los 36 C. Hay que
calentar antes al paciente.
Prctica de la extubacin
Extubacin sin factores de riesgo
La extubacin puede efectuarse cuando el paciente
presenta los criterios recomendados y est completa-
mente despierto. Tras la aspiracin minuciosa de la
cavidad bucal, si es necesaria, el paciente es extubado al
final de una inspiracin forzada o tras una insuflacin
pulmonar sostenida para disminuir el riesgo de larin-
goespasmo
[101, 102]
. No se recomienda una aspiracin
E 36-190-A-10 Control de las vas respiratorias en anestesiologa
24 Anestesia-Reanimacin
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endotraqueal inmediatamente antes o en el momento
de la extubacin, pues favorece la tos y la disminucin
de la CRF
[101]
. Con el fin de disminuir el riesgo de
atelectasias, algunos autores recomiendan no adminis-
trar oxgeno puro en el momento de la extubacin
[105]
.
Este mtodo est insuficientemente documentado para
poder recomendarlo en la prctica corriente, pero el uso
de una FiO
2
inferior al 50% en el momento de la
extubacin parece tolerarse bien y no producira desa-
turacin en el postoperatorio. Para administrar oxgeno
antes de la extubacin debe tenerse en cuenta el riesgo
de atelectasia, as como las reservas de oxgeno necesa-
rias para el paciente
[102]
. Adems, tras la extubacin, el
suministro de oxgeno no debe ser sistemtico sino
acorde a las necesidades y a los riesgos; deber ajustarse
en funcin de la SpO
2
, la que debe ser igual o superior
al 95%.
Extubacin en los pacientes de riesgo
La extubacin debe efectuarse en presencia de un
anestesista. La prueba de fuga en situaciones de riesgo
permite detectar un edema gltico. Si la prueba es
positiva, una laringoscopia o una fibroendoscopia
permiten evaluar la magnitud del edema y una posible
dificultad para reintubar
[101]
. La prueba de fuga consiste
en desinflar el baln de la sonda de intubacin con el
fin de apreciar la fuga de aire espirado alrededor de la
sonda de intubacin. La diferencia entre el volumen
corriente antes y despus de desinflar el baln permite
cuantificar la fuga
[101]
. La asociacin entre la prueba de
fuga positiva y los factores de riesgo relacionados con el
paciente, con la intubacin o con el tipo de ciruga
define un riesgo elevado de extubacin difcil. Es
necesario aplicar una estrategia de forma anticipada y
adecuada al cuadro clnico. La colocacin previa de una
gua de intercambio hueca permite suministrar oxgeno
directamente en la trquea y, si es necesario, orientar la
reintubacin
[101]
. En las publicaciones no hay datos que
demuestren el inters de la colocacin de dicha gua en
caso de prueba de fuga positiva. Con fines preventivos,
se recomend para los pacientes que presentaban una
dificultad de intubacin en casos en que la reintubacin
resultara difcil debido a la ndole de la interven-
cin
[101]
. Para manejar este dispositivo es necesario
contar con un protocolo mdico
[100]
. En presencia de
un edema larngeo, se recomienda la adrenalina nebuli-
zada: 2 mg en 5 ml de solucin salina y 1 mg en el
nio de menos de 5 kg
[101]
. La eficacia de la corticote-
rapia preventiva es motivo de controversia
[101]
. En el
nio, sin embargo, por el riesgo al que expone un
edema larngeo, la administracin de corticoides puede
considerarse en caso de intubacin con varios intentos
(metilprednisolona 1 mg/kg o dexametasona
0,2 mg/kg).
Frente a un fracaso de extubacin, la prioridad es
mantener la oxigenacin; deben aplicarse los algoritmos
recomendados para el control de una ID
[99, 101]
.
Complicaciones relacionadas
con el uso de dispositivos
supralarngeos
y con la intubacin traqueal
Los traumatismos de las vas respiratorias superiores
representan el 6% de las demandas registradas en Estados
Unidos
[106]
. Entre ellas, el 33% se refieren a la laringe, el
19% a la faringe y el 18% al esfago
[106]
. Las lesiones de
la trquea y del esfago se encuentran con ms frecuen-
cia tras una ID, mientras que las lesiones de la laringe y
de la ATM sobrevienen en su mayora despus de una
intubacin estndar
[106]
. Las lesiones dentales son otras
de las causas de las demandas legales
[19]
.
Lesiones relacionadas
con la intubacin
Hay dos mecanismos causales: un traumatismo
directo en el momento de la insercin y una compre-
sin responsable de lesiones isqumicas.
Complicaciones larngeas
La mayora de las veces se observan tras una intuba-
cin efectuada sin dificultad
[19]
. Las lesiones glticas
directas son roturas o laceraciones de las cuerdas voca-
les. Algunos factores de riesgo pueden favorecerlas:
inexperiencia de la persona que realiza la intubacin,
dificultades de exposicin de tipo anatmico, uso de un
mandril rgido, extensin excesiva de la cabeza, respon-
sable de un traumatismo subgltico con la punta de la
sonda, uso de una sonda de grueso calibre y paso
forzado a travs de una glotis no relajada
[19]
. La intu-
bacin sin curare favorece el traumatismo de las cuerdas
vocales. El signo principal es la disfona, la cual, segn
los estudios, se observa en el 5-32% de los casos
[19]
. La
mayora de las veces, estas disfonas se deben a edema
de las cuerdas vocales y remiten con rapidez. La persis-
tencia de una disfona por ms de 48 horas justifica un
control ORL. Lesiones ms graves, como una luxacin,
una subluxacin aritenoidea o una inmovilidad larngea
unilateral o bilateral, son infrecuentes tras una intuba-
cin de corta duracin
[19]
. La formacin de granulomas
es posible, incluso tras una intubacin de corta dura-
cin, pero su incidencia no es conocida. La mayora de
las veces se localizan en la apfisis vocal del cartlago
aritenoides
[19]
.
Lesiones traqueales
Son muy infrecuentes. Las facilita un traumatismo
directo en el momento de la intubacin, ya sea por un
mandril rgido o semirrgido, por una extensin excesiva
de la cabeza o por un baln inflado en exceso
[19]
. El
signo principal es un enfisema subcutneo extenso
[19]
.
Lesiones farngeas y esofgicas
Los factores de riesgo son la edad avanzada y la
intubacin por va nasal con riesgo de lesin de la pared
farngea posterior a nivel del cavum. Los otros factores
de riesgo son idnticos a los responsables de las lesiones
larngeas
[19]
. Los sntomas ms frecuentes son dolor de
garganta y deglucin dolorosa. Su presencia debe con-
ducir a una exploracin ORL. La mayora de las veces,
estas lesiones no acarrean consecuencias pero justifican
un tratamiento antibitico antianaerobios y la vigilancia
clnica
[19]
. La complicacin ms grave es la media-
stinitis.
Lesiones dentales
Aunque son relativamente infrecuentes (menos de
1/1.000), representan la primera causa de demandas a
las compaas de seguros a raz de una anestesia.
Afectan sobre todo a los dientes superiores y, en espe-
cial, a los incisivos
[19]
. Muchos son los factores favore-
cedores de los traumatismos dentales: exposicin difcil,
dientes prominentes, mal estado dental preexistente,
competencia del operador. En presencia de un riesgo de
traumatismo dental, hay que informar al paciente. La
prevencin ms generalizada consiste en usar un pro-
tector dental estndar desechable con la intencin de
proteger los dientes de un traumatismo directo y del
efecto de palanca del laringoscopio. Esta prctica no
brinda una garanta absoluta
[19]
. La conferencia de
consenso sobre la intubacin estndar ha dado las
recomendaciones siguientes
[19]
:
detectar de forma sistemtica una fragilidad o un mal
estado dental;
Control de las vas respiratorias en anestesiologa E 36-190-A-10
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informar al paciente del riesgo dental vinculado a la
intubacin;
informar al paciente sobre las protecciones dentales y
sus lmites.
Lesiones bucolabiales
Se localizan especialmente en la punta de la lengua y
en el labio inferior. La mayora de las veces se producen
por una compresin entre los dientes y la hoja del
laringoscopio
[19]
. Basta con verificar de forma sistem-
tica, al introducir el laringoscopio, que la lengua y el
labio no queden apretados entre los dientes y la hoja.
Lesiones nasales
Se producen por la introduccin nasal de la sonda de
intubacin y estn favorecidas por la estrechez de las
fosas nasales y la disconformidad de las sondas con la
anatoma de las fosas nasales
[19]
. El traumatismo puede
ser mucoso u seo y afectar a los cornetes o el tabique
nasal. Si bien los incidentes pueden ser menores, como
una epistaxis, algunas veces entorpecen la intubacin.
Los accidentes mayores pueden tener consecuencias
graves o invalidantes, como la perforacin septal, el
absceso del tabique, la abrasin turbinal o la brecha de
la lmina cribosa. Estos accidentes graves estn favore-
cidos por una fractura del macizo facial
[19]
.
Luxacin de la articulacin
temporomandibular
La curarizacin y un traumatismo anterior de la ATM
favorecen esta complicacin
[19]
.
Otros factores como la edad, el sexo y la distancia
entre los incisivos han sido identificados como causan-
tes de dolores de la ATM de ms de 1 semana de
duracin
[19]
.
Lesiones relacionadas
con los dispositivos supralarngeos
Los dispositivos supralarngeos producen lesiones
farngeas por traumatismo directo o por compresin.
Lesiones por traumatismo directo
En el 1-22% de los dispositivos se encuentran rastros
de sangre como indicio de un traumatismo que, la
mayora de las veces, carece de gravedad
[19]
. La mayora
de las lesiones se observan en el paladar blando y la
vula o en la pared farngea posterior; pueden acompa-
arse de disfagia transitoria
[19]
. Se han descrito acci-
dentes ms graves, como una luxacin aritenoidea o
una epiglotitis que necesit intubacin
[19]
. El i-gel sera
menos traumatizante que los otros dispositivos
supralarngeos
[12]
.
Lesiones por compresin
El sntoma ms frecuente es el dolor de garganta. La
incidencia vara de un estudio a otro (alrededor del
10%), pero es inferior a la de la intubacin traqueal. El
riesgo de sufrir dolor de garganta en el postoperatorio
aumenta con el nmero de intentos de insercin y la
presin en el baln, que no debe ser superior a
50 cmH
2
O. La disfagia sera ms frecuente que el dolor
de garganta si el baln est excesivamente inflado: del
38 y el 16%, respectivamente
[19]
. Al reducir la presin
al mnimo necesario, la frecuencia del dolor de garganta
disminuye del 12 al 4%.
La presin excesiva en el baln puede producir
lesiones ms graves, pero afortunadamente son raras. Se
han descrito varios casos de parlisis larngeas por lesin
del nervio recurrente, de compresin del nervio lingual
y del hipogloso mayor, y de trombosis de las venas
linguales
[19]
. Estas lesiones pueden prevenirse contro-
lando la presin del baln.
Funcin vocal
Los dispositivos supralarngeos no entran en contacto
con las cuerdas vocales, por lo que su uso sera intere-
sante para proteger la funcin vocal. En un trabajo
comparativo entre la repercusin vocal de la intubacin
traqueal y la LMA se pone de relieve la inocuidad de
este dispositivo
[107]
. Los dispositivos supralarngeos
deberan preferirse, en lugar de la sonda endotraqueal,
en los pacientes que son profesionales de la voz, salvo
contraindicaciones.
Conclusin
La libertad de las VRS en anestesia puede asegurarse
con los dispositivos supralarngeos o la intubacin. Los
dispositivos supralarngeos ganan terreno, no slo
respecto a la mascarilla facial sino, sobre todo, a la
intubacin. El uso de una u otra tcnica debe ser
producto de una reflexin estratgica previa y tener en
cuenta las recomendaciones de buenas prcticas dictadas
por las conferencias de expertos y de consenso de las
sociedades cientficas. Respetar las buenas prcticas
aumenta la seguridad en la anestesia. La aportacin de
los nuevos modos de administracin de los agentes
anestsicos, como la AIVOC, la monitorizacin de la
curarizacin y la aparicin de dispositivos ms seguros
y ms fciles de usar, ha permitido disminuir el riesgo
relacionado con la ID. El control del riesgo implica, as
mismo, conocer los algoritmos de control de la ID y el
dominio de las tcnicas recomendadas en los
algoritmos.
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A.-M. Cros (annemarie.cros@free.fr).
Service danesthsie-ranimation IV, Hpital Pellegrin-Enfants, place Amlie-Raba-Lon, 33076 Bordeaux, France.
Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Cros A.-M. Contrle des voies ariennes en
anesthsiologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Anesthsie-Ranimation, 36-190-A-10, 2009.
Disponible en www.em-consulte.com/es
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