EL MANEJO SINDRMICO DE LAS ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL

VALDIVIA-BLONDET, LUIS; ESCALANTE-JIBAJA, EMMA

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) atacan a hombres mujeres y nios de
manera similar en todo el mundo y son consideradas entre los males ms graves de la
humanidad. El descubrimiento de la penicilina y otros antibiticos hizo nacer la
esperanza de que sera posible el control, o hasta la erradicacin, de las
enferemedades venreas. Sin embargo, en la actualidad, el control de las ETS es difcil
por muchos factores, tales como los biolgicos, ecolgicos y de compotamiento1 y su
frecuencia ha aumentado considerablemente en los ltimos aos, con manifestaciones
clnicas mnimas o atpicas2.

La sfilis, gonorrea, chancroide, linfogranuloma venreo inguinal fueron consideradas
las cinco clsicas enfermedades venreas. Actualmente, las ETS incluyen a una serie
de entidades de etiologa bacteriana, viral, parasitaria o mictica (Tabla 1)2,3; que
tienen como caracterstica esencial, aunque no indispensable, el ser contradas
mediante la realizacin de actos sexuales3,4.

Algunas ETS tambin pueden ser transmitidas verticalmente -de la madre al hijo,
durante la gestacin, parto o lactancia- y por transfusiones de sangre o sus derivados.
Las ETS representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en el mundo5.

Hay que tener presente que los nios pueden ser contagiados con estas enfermedades.
Se estima que el 2 a 10 % de los nios que pdecen de abus sexual resultan infectados
con sfilis, gonorrea, condiloma acuminado o Chlamydia trachomatis. Tambin se
reporta que el 95% de sfilis en nios es transmitida por abuso sexual, siendo la
condilomatosis la lesin cutnea ms frecuente. No obstante, hay casos en que no son
transmitidas por abuso sexual, sino po contaminacin accidental3.

Los diagnsticos clnicos y de laboratorio (Tabla 2) y el tratamiento correcto son
necesarios; se debe tener presente ste ltimo no debe limitarse nicamente al
paciente que consulta, sino tambin a los compaeros sexuales, si se pretende realizar
un control mximo de estos pacientes y una profilaxis completa, tanto individual como
colectiva2.

Tabla 1. Agentes etiolgicos de las ETS

ETS
Agente etiolgico

Gonococia
Micoplasmosis
Vaginosis bacteriana
Candidiasis
Tricomoniasis
Sfilis
Chancro blando
Herpes genital
Papilomatosis
Linfogranuloma venreo
Donovanosis
Hepatitis B, C, D
Molusco contagioso
Escabiosis
Pediculosis
Infeccin por VIH, Sida
Infeccin por citomegalovirus
Enfermedad inflamatoria plvica
Infecciones entricas
Reiter

............

Neisseria gonorrhoeae
Gnero I: Micoplasma hominis, M. Fermentans, M. Genitalium.; Gnero II: Ureaplasma
uealyticum
Gardnerella

Tabla 2. pruebas de laboratorio para el diagnstico de algunas ETS segn Flichman(6)
modificado

Tabla 3. Sndrome de ETS

Como se observa en lo anteriormente expuesto, el manejo ideal del diagnstico,
tratamiento y prevencin de estas enfermedades es costoso y complejo para ser
aplicado como solucin de un problema social en pases de bajos recursos.

Debido a la falta de infraestructura y de recursos de personal adecuados, el Ministerio
de Salud, a travs del PROCETSS (Programa de Control de Enfermedades de
Transmisin Sexual y Sida), ha editado el Manual de Doctrina, Normas y
Procedimientos para el Control de las ETS y el Sida en el Per, en el cual se enfoca el
manejo clnico y teraputico de las ETS por sndromes, que es necesario divulgar.

MANEJO DE CASO EN ETS POR SNDROMES (Manejo sindrmico)

El manejo sindrmico busca.

o Desarrollar un diagnstico adecuado en el lugar del primer encuentro, aunque no
se cuenta con una conformacin etiolgica, toda vez que es reducida la posibilidad de
lograr que el reciente retorno a un control posterior.

o Brindar un tratamiento rpido y oportuno con esquemas de dosis nica en los
cases que sea posible y cuya eficacia sea igual o mayor al 95%.

o Ofrecer informacin y las "4C" que se traducen como:
- Consejera para el cambio de conductas hacia comportamientos de menor riesgo.
- Cumplimiento del tratamiento
- Contactos en lo que significa su ubicacin y manejo.
- Condones en lo eferente a su promocin


La necesidad de implementar medidas efectivas para el diagnstico y el tratamiento de
las ETS hi obligado a desarrollar nuevas estrategias como el manejo sindrmico para
personas con sntomas de ETS, propuesto por la OMS y actualmente en ejecucin en
nuestro pas.

El manejo sindrmico se basa en la identificacin y tratamiento de un problema como
es el sndrome que motiva la bsqueda de atencin en un establecimiento de salud.

En caso de las ETS, un sndrome puede ser causado por uno o ms agentes
etiolgicos. Los sndromes de ETS aplicados en el Per son los que se exponen en la
Tabla 37,8. Asimismo, debido que los sndromes en ETS son fcilmente identificables,
es posible plantear el uso de flujogramas (Figuras 1 al 5), que permiten tomar
decisiones y acciones necesarias para dar un tratamiento adecuado las personas con
ETS7,8.

Tabla 5. Identificacin de contactos. Intervalo a considerar hacia atrs para examinar y
tratar pareja/s que han tenido relaciones genitales con el caso ndice.
Tabla 6. Tabla de evaluacin de riesgo de descarga vaginal por ETS


Ventajas

Reduce la probabilidad de un diagnstico clnico incorrecto.

Utiliza flujogramas que permiten decisiones y acciones claras.

Estandariza los tratamientos para las enfermedades de transmisin sexual en todos los
niveles de atencin, lo que garantiza su eficacia al utilizar esquemas con 95% de
efectividad.

Permite el tratamiento efectivo de los pacientes en la primera consulta rompiendo la
cadena de transmisin.

Es una alternativa cuando no existe soporte de laboratorio adecuado.

Desventajas

No obstante, el manejo sindrmico puede implicar algunas limitaciones que el mdico
tratante debe conocer para tomar las decisiones mas adecuadas.

Puede existir un sobretratamiento, en especial en las zonas de baja prevalencia para
ETS, lo que disminuye la relacin costo?efectividad.

Puede desencadenar problemas relacionados a la notificacin de las parejas, debido a
que no todas las infecciones genitales son ETS.

No incluye a otras entidades que se presentan con cierta frecuencia como tampoco a
los diferentes estadios clnicos de enfermedades como la sfilis en sus estadios
secundario y terciario.

Figura 1. Flujograma de manejo del sndrome de
descarga uretral


Figura 2. Flujograma de manejo del sndrome de descarga
vaginal


Figura 3. Flujograma de manejo del sndrome de lcera genital


Figura 4. Flujograma de manejo del sndrome de dolor abdominal


Figura 5. Flujograma de manejo del bubn inguinal

ENFOQUES DE TRATAMIENTO DE LOS SNDROMES DE ETS

Los esquemas de tratamiento para las enfermedades de transmisin sexual estn
definidos por el PROCETSS segn la Tabla 47,8.

Manejo de contactos

Se define como contactos a todas las parejas sexuales de un paciente diagnostico con
un sndrome de ETS.

Para efectos prcticos todas las parejas con las que el paciente ha tenido relaciones
sexuales en los ltimos 30 das para los sndromes de descarga uretral, cervicitis, dolor
abdominal bajo, tricomonas, gonorrea y clamidias; y en los ltimos 90 das para los
sndromes de lcera genital, sfilis latente y bubn inguinal. Tabla 56.

La estrategia recomendable para la bsqueda de contactos de un caso de ETS es
conseguir que el propio paciente lleve a la consulta a sus parejas; a excepcin, de la
gestante con sfilis, en lo que la bsqueda de contactos (parejas sexuales) debe ser
activa.
El tratamiento del contacto ser similar al caso ndice7,8.




1. MANEJO SINDROMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION
SEXUAL CAROLINA MACIAS ORTEGA ENFERMERIA V SEMESTRE
ENFERMERIA EN LA MADRE Y EL RECIEN NACIDO UNIVERSIDAD
LIBRE SECCIONAL CALI SANTIAGO DE CALI, 11 DE NOVIEMBRE DE
2009
2. SE ELABORO ESTA GUA DE MANEJO SINDRMICO DE LAS
INFECCIONES DE TRANSMISIN SEXUAL, QUE FORMA PARTE DEL
CONJUNTO DE DOCUMENTOS TCNICOS QUE SE HAN DISEADO
PARA LA PREVENCIN Y CONTROL DE LAS ITS, Y QUE
CONSTITUYEN UNA PUERTA DE ENTRADA AL VIH/SIDA, LA MISMA
PERMITIR AL PERSONAL DE SALUD BRINDAR UNA ATENCIN NO
SLO CLNICA, SINO TAMBIN PREVENTIVA Y EDUCATIVA, A TRAVS
DE INTERVENCIONES DE CONSEJERA.
3. MANEJO SINDROMICO EL OBJETIVO DEL DIAGNSTICO
SINDRMICO ES DE CONFIRMAR LA PRESENCIA DE UNO DE LOS
SIETE SNDROMES EN EL USUARIO PARA TRATAR POR LA
CORRESPONDIENTE ITS, CON CIERTO GRADO DE CONFIABILIDAD
SINO SE CUENTA CON APOYO DE LABORATORIO.
4. SINDROMES ULCERA GENITAL. FLUJO URETRAL. FLUJO VAGINAL.
DOLOR ABDOMINAL BAJO. EDEMA DE ESCROTO. BUBN INGUINAL.
Adicionalmente, en el neonato se genera un sndrome por ITS transmitidas
durante el embarazo o parto por una madre infectada: CONJUNTIVITIS
NEONATAL.
5. ENTREVISTA Es importante obtener informacin especfica y veraz de el
usuario que permite dirigir las acciones y decisiones, se desarrolla la
entrevista entre el proveedor de salud y el usuario a lo largo de la consulta.
La entrevista se enmarca en las cuatro etapas de la consulta: La
recopilacin de la historia clnica. El examen fsico. El diagnstico y
tratamiento. Educacin y orientacin.
6. 1. RECOPILACION DE DATOS DE LA HISTORIA CLINICA. Se recoge
informacin sobre datos personales, antecedentes patolgicos y no
patolgicos, factores de riesgo para contagiarse o transmitir ITS y
antecedentes mdicos. Una recopilacin adecuada de la historia clnica
involucra a los siguientes aspectos: Buena comunicacin y
confidencialidad. Formulacin adecuada de preguntas. Determinacin del
motivo de la consulta. Identificacin de factores de riesgo. Recoleccin
de antecedentes de enfermedades.
7. 2. EXAMEN FISICO Durante el examen es necesario asumir y mantener
una actitud profesional para que el usuario acepte el examen de sus
rganos genitales. Es necesario considerar los siguientes aspectos:
Proporcionar un ambiente privado. Explicar el propsito del examen fsico y
qu se examinar. Demostrar delicadeza durante el examen. Percibir
manifestaciones y expresiones del rostro que demuestran sentimientos de
incomodidad de el usuario durante el examen.
8. 3. DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO Definicin: El usuario se queja de
llagas o ampollas en los genitales. L as ITS que producen el sndrome
Ulcera Genital son: a) Sfilis primaria. b) Chancroide. c) Herpes genital.
Ulcera genital confirmada. Tratar contra sfilis y chancroide: Penicilina
benzatnica 2.400.000 UI va intramuscular, dosis nica; ms Eritromicina
500 mg va oral, cuatro veces al da, cada 6 horas, durante 7 das. Lesin
vesicular confirmada. Atender contra herpes genital. ULCERA GENITAL
9. Usuario manifiesta llagas Examinar Hay ulceras? NO NO SI SI hay
lesiones Vesiculares? Educar, promover y orientar. Entregar condones Dar
atencin Para Herpes Genital. Dar atencin para Sfilis y Chancroide.
10. FLUJO URETRAL Definicin: El usuario se queja de eliminar flujo por
uretra, con o sin dolor al orinar. Las ITS principales que producen el
sndrome Flujo Uretral son: a) Gonorrea. b) Clamidia. Flujo uretral
confirmado. Tratar contra gonorrea y clamidia: Ciprofloxacina 500 mg va
oral, dosis nica; ms Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces al da, cada 12
horas, durante 7 das.
11. NO NO SI SI Educar, promover y orientar. Entregar condones hay
ulceras? Flujograma de ulcera genital Tratar la Gonorrea y Clamidia Se
confirma el flujo Examinar: comprima el pene, si es necesario El usuario se
queja de flujo uretral
12. FLUJO VAGINAL Definicin: La usuaria se queja de flujo vaginal
anormal. Las ITS principales que producen el sndrome Flujo Vaginal son: a)
Tricomoniasis genital. b) Gonorrea. c) Clamidia. Flujo vaginal cuando se
considera la cervicitis. Incluye medicamentos contra la gonorrea y la
clamidia. Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems Doxiciclina
100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 7 das; ms
Metronidazol 2 g va oral, dosis nica. Adicionalmente, si existe picazn
vaginal, tratar contra candidiasis. Clotrimazol 100 mg va vaginal, una vez al
da, antes de dormir, durante 7 das. Flujo vaginal cuando no se considera la
cervicitis. Medicamentos contra la tricomoniasis y la vaginosis bacteriana.
Metronidazol 2 g va oral, dosis nica
13. NO SI La usuaria se queja de flujo vaginal anormal Tratar la Vaginitis
Educar Orientar Promover y entregar condones Se queja de dolor
abdominal bajo, tiene pareja Sintomtica factores de riesgo. Tratar la
Cervicitis y la Vaginitis
14. DOLOR ABDOMINAL BAJO Definicin: La usuaria se queja de dolor
abdominal bajo. Las principales ITS que producen el sndrome Dolor
Abdominal Bajo son: a) Gonorrea b) Clamidia Tratar contra Enfermedad
Plvica Inflamatoria (EPI) causado por gonorrea, clamidia y bacterias
anaerbias: Ciprofloxacina 500 mg va oral, dosis nica; adems Doxiciclina
100 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, por 7 das; adems
Metronidazol 500 mg va oral, dos veces al da, cada 12 horas, por 10 a 14
das
15. La usuaria se queja de dolor abdominal bajo Realizar historia clnica y
examinar Menstruacin aborto reciente; o hemorragia vaginal? Temperatura
mayor a 38C o dolor durante el examen Hacer seguimiento si persiste el
dolor Tratar contra EPI* Educar, Orientar, Promover y entregar condones
Seguimiento entre 48 y 72 horas mejoro Referir a un Centro Hospitalario
Continuar tratamiento NO NO NO SI SI Referir a un Centro Hospitalario
16. EDEMA DE ESCROTO Definicin: El usuario se queja de edema
(hinchazn) o dolor en el escroto. Las ITS que provocan el sndrome Edema
de Escroto son: a) Gonorrea b) Clamidia Edema de escroto confirmado sin
cuadro de emergencia. Tratar contra gonorrea y clamidia: Ciprofloxacina
500 mg va oral, dosis nica; adems Doxiciclina 100 mg va oral, dos veces
al da, cada 12 horas, durante 7 das.
17. NO NO SI SI El usuario se queja de edema o dolor de escroto Realizar
historia clnica y examinar Se confirma el edema o el dolor? Realizar
educacin al Usuario. Promover y entregar condones Tratar contra
Gonorrea y Clamidia Rotacin o elevacin de los testculos Referir a un
Centro Hospitalario inmediatamente
18. BUBON INGUINAL Definicin: El(la) usuario(a) se queja de hinchazn
dolorosa de la ingle Las ITS que producen el sndrome Bubn Inguinal son:
a) Linfogranuloma b) Chancroide Bubn inguinal confirmado sin presencia
de lcera genital. Tratar contra linfogranuloma venreo: Doxiciclina 100 mg
va oral, dos veces al da, cada 12 horas, durante 21 das
19. NO SI SI se queja de hinchazn dolorosa de la ingle Realizar historia
clnica y examinar Tiene ganglios linfticos inguinales hinchados y
dolorosos? Tiene lceras? Utilizar el flujograma para Ulcera Genital Tratar
contra Linfogranuloma Venreo
20. CONJUNTIVITIS NEONATAL Definicin: Un(a) neonato(a), menor de un
mes de edad, tiene los ojos hinchados y enrojecidos. Las principales ITS
que provocan conjuntivitis neonatal son: a) Gonorrea b) Clamidia
Conjuntivitis neonatal confirmada. Tratar contra gonorrea: Ceftriaxona 50
mg/kg peso hasta un mximo de 125 mg, dosis nica, va intramuscular.
Tratar contra clamidia: Eritromicina (suspensin) 50 mg/kg peso/da va oral,
divido en cuatro dosis por da, cada 6 horas, por 10 a 14 das.
21. NO NO NO SI SI SI Neonato menor de un mes con flujo ocular Realizar
historia clnica y examinar Tiene hinchazn palpebral, ojos enrojecidos
Tranquilizar a la Madre. Aconsejarle que regrese si no mejora Tratar contra
Gonorrea. Tratar a la madre y su pareja contra Gonorrea y Clamidia mejoro
remitir mejoro Continuar tratamiento remitir Tratar al nio contra Clamidia
22. EDUCACION Y ORIENTACION La educacin y orientacin de la
persona afectada con ITS como parte de la consulta, son esenciales para
promover la adopcin de prcticas sexuales seguras: Uso correcto del
condn Reduccin del nmero de parejas sexuales Ayudar a su(s) pareja(s)
sexual(es) que est(n) expuesta(s) al riesgo del contagio con ITS por el(la)
afectado(a). Las ITS se contagian a travs de contacto sexual. Las ITS
pueden tener complicaciones si no son tratadas adecuadamente. Las ITS
pueden facilitar el contagio y la transmisin del VIH.
23. GRACIAS.
24. MANEJO SINDROMICO DE LAS INFECCIONES DE TRANSMISION
SEXUAL
25. CIFRAS Enfermedades de transmisin sexual (ETS) E l 42 por ciento de
las mujeres entrevistadas no conocen nada acerca de las enfermedades o
infecciones de transmisin sexual. Entre las que conocen las ETS, el 5 por
ciento no identifica ningn sntoma de dichas enfermedades, el 2 por ciento
dijo conocer un sntoma y el 34 por ciento mencion dos. Este
desconocimiento deja ver una grave problema en los programas de
educacin sexual. Entre las mujeres que ignoran las ETS las adolescentes
ocupan el primer lugar con un 48.5 por ciento. El condn: lo conocen? lo
usan? T odas las mujeres entrevistadas entre los 15 y 49 aos de edad
conocen el condn, saben para qu sirve y lo extrao es que muy pocas lo
usan. Algunas, incluso, ni siquiera saben dnde conseguirlo. Segn lo
reporta la Encuesta el 6 por ciento de las mujeres no sabe dnde comprar
este preservativo. El nivel educativo marca grandes diferencias en el
conocimiento y uso del condn. 30 de cada 100 mujeres sin escolaridad no
saben dnde conseguirlo, mientras que entre las mujeres con educacin
secundaria o ms apenas el 2 por ciento no conoce dnde comprar un
condn. Confiadas en el concepto de la fidelidad las mujeres que viven
casadas o en unin libre son las que menos utilizan dicho preservativo.
Ellas saben de su fidelidad, pero cunto saben del pasado sexual de su
compaero y del comportamiento actual fuera de casa? Slo el 7 por ciento
de las mujeres en unin usa condn frente a 23 por ciento entre aquellas
que son solteras pero sexualmente activas. El uso es mayor entre las
mujeres jvenes (20 a 24 aos) , solteras, con educacin y entre las que
viven en zonas urbanas. Por ejemplo, entre las adolescentes en unin slo
el 3.7 por ciento usa condn al tener relaciones con su pareja, mientras que
las adolescentes solteras sexualmente activas que usan este preservativo
son el 31.6 por ciento.
26. 5.3 10.2 4.5 40-49 9.8 18.1 7.7 30-39 11.7 20.2 8.0 25-29 17.3 27.8 9.2
20-24 20.3 31.6 3.7 15-19 % % % Usa condn con cualquier
compaero Uso condn Su pareja no vive con ella Uso del condn Con
esposo o compaero permanente Edad mujeres Uso reciente del condn
27. Las Enfermedades de Transmisin Sexual (ETS) son todas aquellas
infecciones que se transmiten principalmente a travs del contacto sexual1,
fundamentalmente durante las relaciones sexuales penetrativas de pene o
lengua a vagina, ano, o cavidad oral. Algunas tambin son transmitidas de
madre a hijo, durante la gestacin, el parto, o la lactancia, y/o a travs del
contacto sanguneo. Su transmisin sexual ocurre cuando se presenta un
comportamiento sexual de riesgo, el cual puede definirse como el
antecedente de por lo menos UN contacto sexual penetrativo sin proteccin
(sin uso de condn) con una persona de la cual se ignora si tiene o no una
ETS, o se conoce que la tiene. En la presente gua se tomara la infeccin
como sinnimo de enfermedad.
28. Las ETS pueden ser sintomticas o asintomticas; Por eso deben
buscarse en toda persona que presente un comportamiento sexual de
riesgo, as no presente sntomas. De hecho, las ETS son transmitidas
usualmente por personas que tienen infecciones asintomticas o que tienen
sntomas que ignoran6.
29. Cuando una ETS es sintomtica, se puede manifestar ms
frecuentemente como alguno de los sndromes relacionados en la
clasificacin por sndromes, sin embargo no son las nicas manifestaciones
posibles; en general, es importante recordar que as como no toda
manifestacin en genitales es una ETS, no todas las ETS presentan
manifestaciones en genitales. Los perodos de incubacin son muy
variables para cada sndrome. Los perodos de transmisibilidad tambin son
variables, e incluyen estados asintomticos; sin embargo algunas
infecciones parecen requerir de lesiones activas (HSV 2, VPH).
30. Las ETS pueden clasificarse, entre otras maneras, segn el sndrome
asociado con mayor frecuencia; la presente gua hace referencia al manejo
de los sndromes de secrecin uretral, cervicitis mucopurulenta, epididimitis,
enfermedad plvica inflamatoria aguda, vulvovaginitis, vaginosis bacteriana,
lesiones ulcerativas de los genitales, bubn o inflamacin inguinal, verrugas
anales y genitales, escabiosis, y pediculosis pbica
31. COMPLICACIONES ms vulnerables las mujeres, y los nios cuando
las adquieren por transmisin vertical. la complicacin ms frecuente es la
enfermedad plvica inflamatoria, con sus consecuencias como infertilidad,
dolor plvico crnico, y embarazo ectpico con mortalidad materna
asociada; el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el cncer
de crvix, la enfermedad heptica crnica, cirrosis, y carcinoma heptico,
neoplasias linfoides, y todas las implicaciones de la paraparesia espstica,
adems de las alteraciones del embarazo.
32. En nios el espectro de complicaciones y secuelas puede incluir el
aborto, la muerte perinatal, malformaciones congnitas, ceguera, sordera,
lesiones seas, lesiones neurolgicas irreversibles. En hombres el espectro
de complicaciones y secuelas puede incluir la orquitis y epididimitis, la
infertilidad, el cncer de pene, la enfermedad heptica crnica, cirrosis,
carcinoma heptico, las neoplasias linfoides, y todas las implicaciones de la
paraparesia espstica.
33. EDUCACION PARA LA PREVENCION es indispensable conocer y
caracterizar los comportamientos sexuales en la poblacin Las
intervenciones en comportamiento deben orientarse bsicamente a:
34. Facilitar la autoidentificacin de la vulnerabilidad a adquirir ETS
Inducir la demanda de los servicios de atencin de ETS, mejorando la
conducta de bsqueda de servicios, dando importancia al reconocimiento de
posibles alteraciones en el organismo Reducir la tasa de cambio de pareja
sexual Promover la seleccin de una pareja sexual segura - fidelidad
mutua entre no infectados Promover alternativas de sexo no penetrativo
Promover el sexo sin alcohol u otras sustancias psicoactivas Caractersticas
ideales de las intervenciones educativas7: Tener un fin concreto en reducir
los comportamientos de riesgo sexual que podran llevar a infeccin por VIH
o embarazo.
35. Usar teoras de aprendizaje social como base para el desarrollo de
programas, estos programas deben ir mas all del nivel cognoscitivo, deben
reconocer las influencias sociales, cambios en los valores individuales,
cambios en las normas de que rigen grupos y construccin de habilidades
sociales. Proveer la informacin bsica acerca del riesgo de tener una
relacin sin proteccin y mtodos para disminuir el riesgo de relaciones
sexuales sin proteccin mediante actividades experimentales diseadas a
personalizar esta informacin. Incluir actividades de direccin social o
influencia de medios en los comportamientos sexuales. Reforzar valores
individuales y valores en grupos para que eviten el sexo sin proteccin.
Proveer modelos y prctica de habilidades de negociacin. Las actividades
de educacin para la prevencin deben realizarse por lo menos una vez al
ao.
36. DETECCION como parte de la anamnesis rutinaria, en el interrogatorio
de antecedentes personales debe investigarse y establecerse su
vulnerabilidad a las ETS. , la vulnerabilidad se establece cuando la persona
tiene un comportamiento sexual de riesgo,
37. el interrogatorio debe dirigirse especficamente a establecer si existe o
no un comportamiento sexual de riesgo, se sugiere preguntar por ejemplo:
ha tenido relaciones sexuales ?, y en caso afirmativo con qu planifica ?,
para establecer la existencia de un comportamiento sexual de riesgo, a
menos que esa relacin no protegida haya sido con una persona de la cual
se tiene certeza de que no tiene una ETS (por ejemplo, porque haya sido su
primera relacin sexual).
38. Si existe un comportamiento sexual de riesgo, se determinar si hay
sntomas como secrecin uretral o ardor al orinar el hombre, o flujo,
molestias al orinar o dolor vulvar o plvico en la mujer, en caso de ser as,
debe remitirse a consulta mdica general para examen completo y
tratamiento.
39. DIAGNOSTICO Todo paciente que consulte por una ETS, o que sta se
le identifique durante el proceso de deteccin, debe ser diagnosticado
sindromticamente y su ETS resuelta en el mismo da en que solicita la
atencin, segn los sndromes definidos en la clasificacin consignada
previamente.
40. En caso de hallazgos positivos, debe diagnosticarse y tratarse
sindromticamente en la misma cita y debe enviarse a consejera
preprueba, la cual debe ser realizada por un psiclogo, o por otro
profesional entrenado en consejera, en la cual el paciente decidir si desea
realizarse la prueba presuntiva de VIH.
41. Deben solicitarse los siguientes paraclnicos para identificar ETS no
manifiestas: citologa cervicouterina en la mujer, serologa RPR o VDRL en
hombre y mujer.
42. TRATAMIENTO El tratamiento o manejo integral de las ETS incluye
tratamiento farmacolgico, bsqueda de otras ETS y educacin.
43. Tratamiento farmacolgico Todo paciente que sea diagnosticado con
una ETS debe ser tratado de inmediato y sindromticamente. La orientacin
del tratamiento farmacolgico puede variar si los estudios locales
establecen diferentes frecuencias en agentes patgenos o combinaciones
de ellos para alguno de los sndromes. La seleccin de los medicamentos
debe basarse en criterios como eficacia mayor del 95%, bajo costo,
toxicidad aceptable, baja resistencia, dosis nica, administracin oral, y no
contraindicacin en gestantes o mujeres lactando.
44. Secrecin uretral u cervicitis mucupurulenta Para tratar la secrecin
uretral, y la cervicitis mucopurulenta, el manejo est orientado a cubrir N.
gonorrhoeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema:
Ciprofloxacina 500 mg va oral en dosis nica MAS Doxiciclina 100 mg cada
12 horas por 7 das La Ciprofloxacina puede ser reemplazada por
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica (eleccin en gestantes), o
por Norfloxacina 800 mg va oral en dosis nica8, 9. La Doxiciclina puede
ser reemplazada por Eritromicina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 6
horas durante 7 das10, la dosis puede ser de 250 mg cada 6 horas durante
14 das; Para el etilsuccinato de eritromicina la dosis debe ser de 800 mg
cada 6 horas por 7 das, o de 400 mg cada 6 horas por 14 das), o por
Amoxicilina (eleccin en gestantes) 500 mg cada 8 horas durante 7 das11,
12. Otra alternativa ser la Azitromicina a dosis de 1.g dosis nica13.
45. Lesiones ulcerativas genitales El tratamiento de las lesiones ulcerativas
de genitales, orientado a cubrir T. pallidum y H. ducreyii, se puede utilizar el
siguiente esquema: Penicilina benzatnica 2400.000 UI intramuscular en
dosis nica MAS Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas por 3 das La
Penicilina benzatnica puede ser reemplazada (excepto en la Gestante) por
Doxiciclina 100 mg cada 12 horas durante 14 das, o por Tetraciclina 500
mg cada 6 horas por 14 das, y la Ciprofloxacina puede ser reemplazada por
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica (eleccin en gestantes),
por Azitroicina 1.0 gr dosis nica14 o por Eritromicina 500 mg cada 6 horas
por 7 das. Se debe buscar al compaero sexual para tratamiento . El
tratamiento de las Lesiones ulcerativas de genitales, orientado a cubrir HSV
en su primer episodio, se puede utilizar el siguiente esquema: Aciclovir 400
mg cada 8 horas va oral por 7 a 10 das El esquema de Aciclovir puede ser
de 200 mg cada 4 horas en cinco dosis diarias va oral durante 7 a 10
das15. Para recurrencias se utilizan las mismas dosificaciones pero solo
durante 5 das. Se debe buscar al compaero sexual para deteccin del
VHS. Tambin se est utilizando el Valaciclovir en dosis de 500 mg una vez
al da por cinco das16, sin embargo hay que tener en cuenta el costo pues
no est cubierto por el POS
46. Verrugas genitales Aplicacin local de Podofilina al 0.5% en las lesiones
perineales, o del pene17. Toma de citologa vaginal. 6.4.1.4 Flujos vaginales
El tratamiento de los flujos vaginales se deber orientar hacia Cndida
albicans, Trichomonas y vaginosis bacteriana. Para tratar la Vaginitis,
orientado a cubrir T. vaginalis y C. albicans, se puede utilizar el siguiente
esquema18 y 19: Metronidazol 2 gramos va oral en dosis nica MAS
Clotrimazol 100 mg tpico cada noche por 7 das El Clotrimazol puede ser
reemplazado por Nistatina 100.000 UI tpico cada noche por 14 noches;
para el tratamiento de la C. albicans aunque se prefieren los medicamentos
tpicos y de dosis mltiples, aunque se tienen medicaciones orales como el
Ketoconazol a dosis de 400 mg da por cinco das para la pareja XV o el
floconazol a dsis nica de 150 mg20. En la gestante en primer trimestre
solo se usa el Clotrimazol, y al pasar al segundo trimestre se administra el
Metronidazol. En el tratamiento de T vaginalis el compaero sexual debe
recibir igual tratamiento.
47. Vaginosis bacteriana En el tratamiento de la Vaginosis bacteriana,
orientado a cubrir flora anaerobia vaginal, se puede utilizar el siguiente
esquema: Metronidazol 2 gramos va oral en dosis nica El esquema de
Metronidazol puede ser de 500 mg cada 12 horas va oral por 7 das (puede
utilizarse solo despus del primer trimestre en gestantes); para el
tratamiento de la vaginosis bacteriana se prefieren nitroimidazoles
sistmicos, no tpicos. El compaero sexual no requiere tratamiento21
48. Enfermedad plvica inflamatoria La enfermedad plvica inflamatoria
deber ser diagnosticada por el mdico despus de un examen abdominal y
ginecolgico completo, descartado previamente embarazo ectpico y
apendicitis. Para tratar la Enfermedad Plvica Inflamatoria aguda
ambulatoriamente, orientado a cubrir N. gonorroeae y C trachomatis, se
puede utilizar el siguiente esquema22, 23: Metronidazol 500 mg cada 8
horas Via oral por 7 das MAS Doxiciclina 100 mg cada 12 horas por 14 das
o Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica MAS Doxiciclina 100 mg
cada 12 horas por 14 das Para tratar la Enfermedad Plvica Inflamatoria
aguda hospitalariamente, orientado a cubrir N. gonorrhoeae y C
trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema24: Clindamicina 900 mg
endovenoso cada 8 horas MAS Gentamicina (2 mg/kg inicial y 1,5 mg/kg
mantenimiento o IV cada 6 horas o 3 mg/kg IM /da Otros esquemas
requieren de medicamentos o presentaciones no incluidas en el manual de
medicamentos y teraputica vigente.
49. Bubn o inflamacin inguinal En el tratamiento del Bubn o Inflamacin
inguinal, orientado a cubrir C. granulomatis, C. trachomatis (cepas LGV) y
H. ducreyii, se puede utilizar el siguiente esquema: Doxiciclina 100 mg cada
12 horas por 21 das MAS Ciprofloxacina 500 mg cada 12 horas va oral por
3 das La Doxiciclina puede reemplazarse por Eritromicina (eleccin en
gestantes) 500 mg cada 6 horas durante 21 das, y la Ciprofloxacina puede
ser reemplazada por Ceftriaxona (eleccin en gestantes) 250 mg
intramuscular en dosis nica, o por Eritromicina (eleccin en gestantes) 500
mg cada 6 horas por 7 das. Se debe buscar al compaero sexual para
tratamiento.
50. Epididimitis En el tratamiento de la Epididimitis, orientado a cubrir N.
gonorroeae y C trachomatis, se puede utilizar el siguiente esquema:
Ceftriaxona 250 mg intramuscular en dosis nica MAS Doxiciclina 100 mg
cada 12 horas por 10 das Si el paciente es tratado sindromticamente y la
unidosis o primera dosis es supervisada, no es necesaria una cita de
control. Se excepta de lo anterior la mujer con diagnstico de verrugas
genitales, que debe ingresar al programa de prevencin de cncer
cervicouterino. Si el paciente es tratado adecuadamente y regresa
sintomtico, debe valorarse la posibilidad de reinfeccin y la posibilidad de
inobservancia del tratamiento; si es as, debe repetirse el tratamiento
sindromtico supervisado y reforzar la educacin; si no hay posibilidad de
reinfeccin o de inobservancia del tratamiento, debe intentarse un nuevo
tratamiento sindromtico supervisado orientado a cubrir otros agentes
causantes del sndrome que no fueron cubiertos en el tratamiento inicial. Si
esta ltima posibilidad no es exitosa, debe evaluarse la posibilidad de
resistencias o de otros factores que estn impidiendo el tratamiento eficaz.