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UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

COLOQUIO PARTO PREMATURO



INTEGRANTES
Hernandez terrones milagros
Llauce Valdera Maritza
Madonado tarrillo Nancy
Montalvo fernandez milagros
Montao guerrero Wendy
DOCENTE:
Viviana Hernandez Domador



PARTO PREMATURO
Parto prematuro es la causa nica ms importante de morbilidad y mortalidad perinatal.
Su incidencia es aproximadamente 8 a 10% del total de partos. El parto prematuro es
considerado esencialmente una enfermedad social, lo que explica que pases pobres, o
las minoras postergadas de otros, presenten cifras de incidencia superiores al 20% de
los partos.
Excludas las malformaciones congnitas, el 75% de las muertes perinatales y el 50% de
las anormalidades neurolgicas son atribuibles directamente a prematurez, lo que ilustra
la magnitud del problema. Aun cuando la incidencia de esta patologa no ha mostrado
modificaciones significativas en los ltimos aos, la morbimortalidad neonatal
atribuible a ella muestra una tendencia descendente. Esta reduccin se atribuye a la
mejora en el cuidado neonatal de los prematuros, ms que al xito de las estrategias
preventivas y teraputicas del trabajo de parto prematuro.
La Federacin Internacional de Obstetricia y Ginecologa (FIGO) y la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) definen el parto pretrmino o
prematuro al que se produce entre las semanas 22 y 37 de gestacin, es decir, entre
154 y 258 das. Las 22 semanas completas de gestacin equivalen a fetos con 500g
de peso.Se denomina parto inmaduro cuando ste se produce antes de la semana
28.
Parto prematuro es el que ocurre antes de las 37 semanas de gestacin (OMS 1970-77),
si bien la American Academy of Pediatrics Committee on the Fetus and Newborn
(1976) ha utilizado 38 semanas como lmite diagnstico superior. El lmite inferior de
edad gestacional (EG) que establece el lmite entre parto prematuro y aborto es, de
acuerdo a la OMS, 22 semanas de gestacin o 500 grs. de peso o 25 cm de corona a
rabadilla.
La morbilidad neonatal de los prematuros es de magnitud variable, dependiendo
principalmente del peso de nacimiento y de la EG al nacer, as como de las
intervenciones teraputicas realizadas. Las complicaciones ms frecuentes son:
depresin al nacer, sndrome de dificultad respiratoria (SDR), hemorragia intracraneana
(HIC), sepsis, trastornos metablicos, enterocolitis necrotizante (ECN), ductus arterioso
persistente, displasia broncopulmonar (DBP), apneas y fibroplasia retrolental.
Adicionalmente, pueden presentar morbilidad neurolgica a largo plazo, tales como
anormalidades de las funciones cognitivas y parlisis cerebral.
Un embarazo humano completo dura 40 semanas. Se considera nacimiento prematuro o
pretrmino todo parto que se produce antes de completarse la semana 37 de gestacin,
independientemente del peso al nacer (Organizacin Mundial de la Salud). Aunque
todos los nacimientos que se producen antes de completar 37 semanas de gestacin son
nacimientos prematuros, la mayor parte de las muertes y los daos neonatales
corresponden a los partos que se producen antes de la semana 34 de gestacin . Por lo
tanto, con frecuencia es conveniente considerar que los nacimientos prematuros pueden
clasificarse a su vez en diversas categoras de prematuridad: prematuro muy extremo,
prematuro extremo, prematuro moderado y, en ocasiones, prematuro tardo.
Prematuro: nacimiento que se produce entre las 23 y las 37 semanas de gestacin
Prematuro tardo: nacimiento que se produce entre las semanas 34 y 36 de gestacin
Prematuro moderado: nacimiento que se produce entre las semanas 32 y 34 de
gestacin
Prematuro extremo: nacimiento que se produce antes de las 32 semanas de gestacin
Prematuro muy extremo: nacimiento que se produce antes de las 28 semanas de
gestacin
Los nacimientos prematuros pueden ser espontneos o yatrognicos (inducidos por la
intervencin mdica). Aproximadamente el 20% de todos los nacimientos prematuros
son yatrognicos. En estos casos, es el facultativo el que decide que el beb debe nacer
pretrmino debido a complicaciones maternas o fetales graves, como preeclampsia (PE)
grave o retraso del crecimiento intrauterino (RCI). Entonces, el parto se induce
mdicamente o se practica una cesrea.
Nacimiento prematuro espontneo Segn la clasificacin tradicional, los nacimientos
prematuros espontneos se asocian a un parto pretrmino (PPT) o bien a la rotura
prematura de las membranas fetales (RPM).
Un parto pretrmino se define como todo parto (con contracciones regulares y
maduracin cervical) que se inicia antes de 37 semanas completas de gestacin,
independientemente de la integridad de las membranas fetales. RPM se define como la
rotura de las membranas fetales antes de las 37 semanas de gestacin, y con frecuencia
desemboca en un nacimiento prematuro. El nacimiento prematuro espontneo
constituye un problema comn y grave de salud pblica. En este documento, a menos
que se establezca una distincin expresa, el trmino nacimiento prematuro siempre hace
referencia al nacimiento prematuro espontneo.

Bajo peso al nacer

Un recin nacido de bajo peso (BP) es todo aquel que pesa menos de 2.500 gramos al
nacer, independientemente de la edad gestacional. Esta afirmacin implica que no todos
los recin nacidos de bajo peso invariablemente son bebs prematuros, aunque existe
una relacin obvia entre el peso al nacer y la prematuridad
. En los pases desarrollados, la mayor parte de los recin nacidosde bajo peso son
prematuros. En los pases menos desarrollados, la proporcin de bebs de bajo peso
nacidos a trmino es superior debido al mayor ndice de desnutricin. Los pesos bajos al
nacer pueden dividirse a su vez en subcategoras: bajo peso al nacer, muy bajo peso al
nacer y bajo peso extremo al nacer.
Bajo peso al nacer: menos de 2.500 g
Muy bajo peso al nacer: menos de 1.500 g
Bajo peso extremo al nacer: menos de 1.000 g
Los recin nacidos de bajo peso engloban tanto a los bebs nacidos pretrmino como a
los bebs cuyo crecimiento en el tero ha sido deficiente. Todo recin nacido cuyo peso
al nacer es notablemente inferior a la norma de la poblacin general se denomina recin
nacido pequeo para la edad gestacional (PEG).
El nivel de corte normalmente se establece en un peso inferior al percentil 10
correspondiente a la edad gestacional. Por lo tanto, puede deducirse que
un recin nacido PEG es ms pequeo que el 90 por ciento de todos los bebs nacidos
con la misma edad gestacional. En algunas publicaciones, PEG se define con relacin a
la longitud, en lugar de hacerlo con relacin al peso. Asimismo, tambin se han aplicado
otros niveles de corte, como el percentil 5, e incluso el 3, correspondiente a la edad
gestacional.
La causa de que un recin nacido sea PEG puede ser patolgica o no patolgica.
El retraso del crecimiento uterino (RCI) es una deficiencia del crecimiento fetal normal.
Lo causan diversos efectos adversos en el feto que impiden que ste desarrolle su
potencial de crecimiento normal. Aunque RCI y PEG son trminos relacionados, no son
sinnimos. No todos los recin nacidos con RCI son tan pequeos como para cumplir
los criterios que determinan que efectivamente son recin nacidos PEG, y no todos los
recin nacidos PEG son pequeos como consecuencia de un proceso restrictivo del
crecimiento para el cual el trmino
RCI sera adecuado.



ETIOPATOGENIA

El parto prematuro se concibe hoy como un sndrome, es decir una condicin causada
por mltiples patologas, cuya expresin ltima y comn denominador son las
contracciones uterinas y dilatacin cervical iniciadas antes de las 37 semanas de
gestacin.
Infeccin intraamniotica
Isquemia tero-placentaria
Malformaciones fetales
Sobredistencion uterina
Factores inmunolgicos
Stress


Indicaciones
mdicas
23% Espontneo
44%
RPM
33%
ETIOLOGA

La etiologa de la prematurez rara vez est asociada con una sola condicin. Se
considera multifactorial y vara de acuerdo con la edad gestacional. Dentro de las
principales causas, la infeccin tiene un rol importante, tanto la local uterina
(responsable de la mayora de los partos prematuros antes de la semana 28) como la
sistmica; tambin estn: el estrs materno, la trombosis uteroplacentaria y las lesiones
intauterinas vasculares asociadas con sufrimiento fetal o hemorragia decidual, la
sobredistensin intrauterina y la insuficiencia placentaria. Es frecuente que se combinen
factores y que ocurra un parto prematuro por infeccin en la madre y abruptio placentae.
Un parto pretrmino puede ocurrir de diferentes maneras:
a) Trabajo de parto pretrmino con membranas intactas (espontneo).
b) Trabajo de parto pretrmino con ruptura prematura de membranas (RPM).
c) Parto pretrmino iatrognico por causas maternas o fetales.

El parto pretrmino programado ocurre cuando el parto es iniciado por intervencin
mdica a causa de complicaciones del embarazo peligrosas para la madre y/o el feto. En
contraste con las causas anteriores, el parto pretrmino por indicacin materna est dado
principalmente por preeclampsia y trastornos hipertensivos asociados al embarazo,
diabetes
mellitus, hipertiroidismo materno, enfermedad pulmonar restrictiva, nefropata materna,
asma, enfermedad cardaca materna, lupus. La enfermedad materna por s sola limita el
flujo
uteroplacentario, disminuyendo el aporte de nutrientes y oxgeno para el feto, lo cual se
traduce en restriccin del crecimiento intrauterino.
Otros factores de riesgo son la desnutricin materna, la obesidad o la historia anterior de
parto pretrmino.
En Latinoamrica, el 70% son partos pretrmino espontneos; el 16-21%, por RPM, y el
11-15%, de forma iatrognica (indicacin mdica). En los Estados Unidos, el 40-45%
son espontneos; el 25-40%, por RPM, y el 30-35%, por indicaciones mdicas fetales o
maternas.
Los partos pretrmino de la semana 22 a la 37 no pueden ser todos categorizados dentro
de la misma etiologa. Para los PP por debajo de las 32 semanas, es muy importante la
infeccin/ inflamacin; mientras que los de 33 a 37 semanas estn ms relacionados con
sobredistensin intrauterina y estrs.


FACTORES QUE ACTAN EN EL TRABAJO DE PARTO:

Son varios los factores que intervienen en el trabajo de parto. Los cinco ms
importantes pueden resumirse como sigue: el pasajero (o sea, el feto, las membranas y
la placenta), el canal del parto, las contracciones, la posicin de la madre y su respuesta
psicolgica o emocional. Los primeros cuatro forman la base para la comprensin del
trabajo de parto como un proceso, en tanto que el ltimo, en el cual tambin intervienen
factores culturales y educacionales, tiene enorme influencia sobre los otros cuatro y
puede hacer que una misma experiencia sea percibida por una mujer y su familia como
un acontecimiento natural de gran significado afectivo y poco o ningn sufrimiento
fsico o psicolgico, o bien como un suceso negativo, doloroso, peligroso y
atemorizante.

Cuando se habla del pasajero del trabajo de parto, se incluyen todas las estructuras que
ocupan la cavidad uterina durante el embarazo. Es decir, beb, placenta, membranas y
lquido amnitico. En general se ha contemplado al pasajero como un sujeto pasivo que
tiene muy poca participacin en la parte mecnica del trabajo de parto. Sin embargo, en
condiciones normales las membranas y el lquido tienen una funcin importante ya que
sirven como un amortiguador por delante de la cabeza del beb durante su descenso por
el canal del parto. La presin descendente ejercida sobre el beb por las contracciones
uterinas se transmite a la porcin de lquido y las membranas que estn situadas por
delante de la cabeza y tiene el efecto que se describir ms adelante sobre el cuello
uterino. Las membranas pueden romperse espontneamente antes de que comience el
trabajo de parto (ruptura prematura) o durante el curso de ste (ruptura precoz). Siempre
que ocurre la ruptura, el trabajo de parto se estimula y la proteccin contra la infeccin
que proporciona la membrana desaparece. En muchas ocasiones el mdico obstetra es
quien rompe la membrana durante el trabajo de parto para estimular las contracciones y
provocar el encajamiento de la cabeza del beb (amniotoma).

Puede decirse que hay dos factores del beb que influyen sobre el curso del parto:
su tamao (especialmente el de la cabeza) y su posicin:

Tamao de la cabeza: durante el embarazo y un tiempo despus del parto los
huesos de la cabeza del beb no estn solidificados. Se unen entre s mediante
uniones membranosas (llamadas suturas) y en los lugares donde los huesos se
encuentran, quedan espacios tambin cubiertos por una membrana que se llaman
fontanelas. Conforme la cabeza se introduce y desciende por el canal del parto,
las suturas y fontanelas permiten que haya cierta superposicin de los huesos del
crneo, con lo que se logra la adaptacin de la cabeza al canal. Este fenmeno se
denomina moldeamiento, que puede ser bastante notorio. La forma de la cabeza
de los recin nacidos se recupera en unos pocos das.

Una vez que la cabeza ha salido del canal del parto, el resto del cuerpo y la
placenta salen con facilidad porque los dimetros que presentan en relacin con
el cuerpo de la madre son mucho menores que los de la cabeza. En ocasiones,
sin embargo, sobre todo en fetos de gran tamao, la salida de los hombros puede
suponer un problema.

Posicin del feto: En la gran mayora de los partos en la especie humana (96%)
el feto viene de cabeza (en la llamada presentacin ceflica o de vrtice). El
beb adopta esta posicin hacia el final del embarazo gracias al peso de su
cabeza (la estructura ms pesada de su organismo) y la forma de la pelvis
materna. Por lo general, en las primparas la cabeza del feto se encaja en la
pelvis al cumplir el sptimo mes de embarazo. En las multparas este evento
puede tener lugar un poco ms tarde. La denominada presentacin de pelvis o
podlica (es decir, aquella en la cual los pies o las nalgas del feto estn
encajados en la pelvis materna) es considerada en la actualidad por la mayora
de los mdicos obstetras como de alto riesgo por el peligro que representa la
retencin de la cabeza en el ltimo momento del parto. Por eso la presentacin
de pelvis y la llamada situacin transversa, en la cual el beb viene atravesado,
son indicaciones de cesrea.


I. SNTOMAS

Ms de seis contracciones uterinas en una hora es una seal de advertencia de
parto prematuro.

Clicos estomacales con o sin diarrea o clicos que sean como los clicos
menstruales, ya sean constantes o que van y vuelven, pueden ser seal de parto
prematuro.

Un aumento o cambios en el flujo vaginal, sensacin de presin que se siente,
como si l bebe estuviera empujando hacia abajo o, un dolor sordo bajo en la
espalda.

Cambio en el color de su flujo vaginal, o sangrado de la vagina.

Presin sobre el pubis y el perin.

Dolor en la zona lumbar.

Puntadas o sensacin de vaco en la zona vaginal profunda.

Rotura de la bolsa de aguas

Hemorragia vaginal.


CONTRACCIONES UTERINAS





MOLESTIAS Y CONTRACCIONES UTERINAS
AMENAZA DE PARTO PREMATURO PARTO PREMATURO FRANCO
Puede o no haber :
Presin en el abdomen
Dolor tipo menstruacin en zona
lumbar, caderas o vientre.
Clicos abdominales (con o sin
ganas de pujar).
Cambios en la secrecin vaginal

Si hay
Contracciones uterinas regulares (4
en 20 minutos)
Puede o no haber :
presin a nivel pelviano,
Dolor tipo menstruacin en zona
lumbar, caderas o vientre
Clicos abdominales (con o sin
ganas de pujar).
RPM


Si hay
Flujo vaginal sanguinolento o
acuoso
Contracciones uterinas intensas e
irregulares cuando menos una vez
cada 10 minutos y que duran como
mnimo 30 segundos,

MODIFICACIONES CERVICALES


II. DIAGNSTICO

Monitor Fetal: Utilizado para ver si hay contracciones. A la madre se le pone
dos cinturones en la cintura, los cuales gravan las contracciones y el latido del
corazn del beb. Estos cinturones tienen dos pequeos aparatos en lugares
adecuados.

Examen Vaginal: Muestra que las contracciones estn causando que el cuello
uterino cambie: abrindose y adelgazndose.

Ultrasonido vaginal: Para ver si el cuello uterino se ha acortado, ser colocada
una sonda un adentro de la vagina.

Anlisis de deteccin de Fibronectina fetal (FF): LA FF es una protena que
ayuda a aglutinar los tejidos de la placenta. La FF puede ser liberada cuando hay
una alteracin en estos tejidos o una infeccin. Esta prueba se hace tomando una
muestra de alrededor del cuello uterino, durante el examen vaginal, tal como se
hace un examen de Papanicolaou. Si esta prueba es negativa, hay un 99% de
posibilidad de que se va a tener un parto por otras dos semanas o ms. Si es
positiva, hay un 50% posibilidad de que el beb nazca antes del da estimado de
nacimiento.

CAMBIOS CERVICALES

AMENAZA DE PARTO PREMATURO PARTO PREMATURO FRANCO
Modificacin apreciable del crvix
uterino (borramiento igual o menor al
50% y dilatacin cervical de 2 cm)
completndolo con medicin ecogrfica
del crvix.
Cambios o borramiento marcados en el
cuello corroborados, de 80% o dilatacin de
ms 4 cm.
Examen del cuello uterino: un examen del cuello del tero llevado a cabo por
el mdico con los dedos enguantados puede ayudar a determinar si el cuello se ha
ablandado, acortado, adelgazado o dilatado (abierto); todos signos de trabajo de
parto prematuro.

Ecografa: se realiza con un transductor vaginal para medir la longitud del
cuello del tero o con un transductor abdominal para controlar el feto y los niveles
de lquido amnitico.

TRATAMIENTO:

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:

QUE INCLUYE EL TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO?
- Reposo en cama (puede recomendarse en el hospital o en su casa). (en decbito
lateral izquierdo). A pesar de que el reposo es ampliamente usado, no existe
evidencia convincente de que reduzca el nmero de partos pre trmino. Incluso
se ha comentado como posible resultados adversos asociados a la intervencin
del reposo como la aparicin de trombosis venosas profunda.

- Cerclaje cervical: Procedimiento utilizado para suturar la abertura del cuello
del tero. El cerclaje se utiliza para mujeres con cuello incompetente. Este
trastorno se caracteriza por la debilidad fsica del cuello del tero, que es incapaz
de permanecer cerrado durante el embarazo.

- Parto: Si los tratamientos no detienen el trabajo de parto prematuro o si el feto o
la madre corren peligro, se puede inducir el parto del beb. En ciertos casos es
posible que se recomiende parto por cesrea.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:

QU MEDICAMENTOS INCLUYE EL TRATAMIENTO
FARMACOLOGICO?

FRMACOS TOCOLTICOS
Su funcin bsica es prolongar el embarazo para permitir el uso de corticoides
prenatales, adems disminuir la morbimortalidad asociada a prematuridad al
permitir al producto estar ms tiempo en el tero.

1.- Agonistas Beta-Adrenergicos:
o Ritodrina ( Yutopar)
Dosificacin: Embolada IV de 0.25mg, continuacin de mezclar con 500 ml
en solucin IV administracin a una velocidad de 20 ml/h. incrementar a
razn de 10 ml/h casa 10min hasta maximote 350 ug (70ml/h) hasta el cese
de las contracciones. Continuar durante 24h, despus pasar a una dosis VO.
Accin: Relajante uterino, agonista beta-2adrenrgico. Relaja la musculatura
lisa del tero, produciendo una disminucin de la intensidad y frecuencia de
las contracciones uterinas.
Contraindicaciones: Hipovolemia, hemorragia, hipertensin, disfuncin,
tiroidea, cardiopata de cualquier tipo, diabetes, migraas, sufrimiento fetal
crnico significativo, infeccin.
Efectos maternos y fetales:
Maternos: Los efectos estn relacionados con la dosis y la dosis se titula
la respuesta de la mujer; estudio de EGG, antes de la dosis de comienzo;
CV: taquicardia, contracciones ventriculares prematuros, dolor
precordial, aumento de la presin sistlica o disminucin de la distlico;
SNC: temblores, cefalea, malestar, ansiedad, debilidad, GI: nauseas,
vmitos, sensacin de plenitud, diarrea, estreimiento; Metablicos:
hiperglucemia, acidosis metablicos; otros, eritema, sudoracin,
escalofros, hiperventilacin.
Fetales: solamente con efectos maternos graves: taquicardia, acidosis,
hipoxia. Explorar al recin nacido para determinar estos efectos e ilio
paraltico; hipotensin e hipoglucemia n el momento del nacimiento.
Monitorizacin
Signos vitales: Por va iv se aconseja monitorizar la frecuencia cardaca fetal
y materna, la tensin arterial materna y la funcin uterina.
Observar signos de edema pulmonar tal como taquicardia materna
persistente mayor de 140 pulsaciones/min. TA cada 5 min. Hasta la
estabilizacin y despus de cada 15 min. A continuacin cada 4 h. hasta la
estabilizacin. Pulso y respiraciones cada hora. Avisar al mdico si el pulso
est por encima de 100. Auscultar trax para determinar la presencia de
estertores y roncus. Peso diario. orina para cetonas, sangre para electrolitos y
glucosa. Administrar antiemticos y trozos de hielo al principio. Mantener
un entorno tranquilo y descansado en posicin de decbito lateral o de
fowler, tranquilizar en caso de ansiedad. Ensear al autocontrol de las
contracciones y los movimientos fetales en el hogar .Con frecuencia se
utiliza monitorizacin domiciliaria. Suspender el frmaco 6 h del
nacimiento.

o Terbutalina (bretbine)
Dosificacin: 0.25- 0.5mg SC cada 1-4 el cese de las contracciones.
Continuacin 5mg.VO o SC cada 4 horas durante 48 horas. La dosis de
mantenimiento es de 5mg cada 6 h. puede ser liberada mediante una bomba
de terbuatalina, SC. . La infusin IV comienza generalmente con 0, 25 a 0,5
ml/min y se incrementa 0,5 ml cada 20 minutos hasta un mximo de 2,5
ml/min. Una vez que las contracciones han sido inhibidas, el goteo se
mantiene 60 minutos y luego se comienza la reduccin de la dosis en 0, 25
ml/min cada 30 minutos hasta que se establezca la menor dosis efectiva. Esta
dosis es mantenida por 12 horas. (Los incrementos deben contemplarse son
FC maternas < 120 lat/min).
Accin: Acta sobre los receptores B
2
en el msculo liso del tero y los
bronquios; T1/2, 3.7 h. Tambin se realiza en el sufrimiento fetal para
reducir las contracciones hipertnicas y aumentar el flujo sanguneo
placentario.
Contraindicaciones: no se utiliza en diabetes, enfermedades cardiacas,
asma, HIF Grave, enfermedades tiroideas. riesgo de edema pulmonar con
liquido IV relacionados con la presin coloidosmtica (PCO), especialmente
con la utilizacin de betametazona.
Efectos maternos y fetales:
Maternos: CV: aumentos de la presin sistlica y descenso de la
distlica relacionados con la resistencia vascular perifrica; aumentos de
la frecuencia cardiaca, GC Y VS; martilleo del corazn, ruborizacin,
palpitaciones, SNC: temblores, nerviosismo, cefaleas, GI: nauseas,
vmitos; metablicos: Alteracin de metabolismo de la glucosa,
hipocalemia, cetonuria.
Fetales: Taquicardia; controlar la glucosa, frecuencia cardiaca.
Monitorizacin:
Estudiar el estado de glucosa basal, controlar los niveles de cetonas urinarias
y de glucosa en suero durante el tratamiento, as como tambin como los
electrolitos y los valores peridicos del hematocrito. Estudiar el EGC basal;
controlar muy de cerca los signos vitales materno fetales E y S estrictas.

2.- Magnesio:
o Sulfato de magnesio
Dosificacin: dosis de ataque, 4g de solucin al 120%(40ml) durante 20min,
a continuacin 1 a 32g/h hasta el cese de las contracciones. A continuacin
por VO con comp. De 500mg a cada 4h durante 24 h. muchos mdicos
utilizan sulfato de magnesio despus de la terbutalina o la ritodrina en dosis
inferiores con un buen efecto. Se administra por via intravenosa con bolo
inicial 4-6 g en 30 minutos, seguido por una infusin de mantenimiento 1-3
g/hora. Despus de cesar las contracciones se debe continuar con la mnima
dosis eficaz durante 12-24 horas.
Accin: bloquea la unin mioneural, afectando as a la intensidad de la
contraccin; t1/2 corto; dificultad para obtener el nivel teraputico de 4,5
ml7dl.Si las funciones renales malas se pueden producir niveles txicos.
Contraindicaciones: insuficiencia renal , hipotensin, lesin miocrdica
Efectos maternos y fetales:
Maternos: CV: hipotensin, colapso circulatorio, SNC: reflejos
tendinosos profundo deprimidos, respiraciones deprimidas, debilidad
muscular, ilio paraltico, confusin, otros; sudoracin, ruborizacin,
hipotermia, oliguria.
Monitorizacin: Tono cardiaco y contracciones fetales. Si fracasa,
suspender la infusin 2 h antes del momento esperado del parto suspender
las soluciones ante la aparicin de efectos adversos. EL antdoto es el
gluconato de calcio. Se excreta sin modificar la orina. Observar L y S.
Controlar la frecuencia respiratoria >14/min; comprobar los reflejos.
Se recomienda que el empleo del SO4Mg sea luego de una evaluacin basal
materna del hemograma y la creatinina en sangre, flujo de orina mayor de 30
mL/h, signos vitales normales, reflejos tendinosos normales y pulmones
limpios a la auscultacin.
Contraindicaciones: insuficiencia renal, hipotensin, lesin miocrdica.
Recin nacido: Hipermagnesemia, letargo, hipotona, posible toxicidad del
magnesio y depresin neuromuscular y respiratoria.

Bloqueantes de los canales del calcio:
o Nifedipino (Adalat Procardia)
Dosificacin: sublingual para un comienzo rpido utilizando cpsulas de
gelatina. Despus por VO 20 mg cuatro veces al da, masticar y tragar con
agua. Pasados 3 das reducir la dosis a dos veces al da durante 5 das.
Accin: inhibe el flujo de calcio en el tejido muscular, relaja el msculo liso;
suprime las contracciones inducidas por prostaglandinas y oxitocina; se
obtienen ventajas aadidas si la mujer es hipertensa; t
1
/
2,
2 3 horas.
Contraindicaciones: hipersensibilidad. Aumenta los efectos de los -
bloqueantes; junto a otros -bloqueantes puede provocar insuficiencia
cardiaca e hipotensin. Precaucin. No aprobado por la FDA.
Efectos Maternos y Fetales:
Maternos: CV: palpitaciones, hipotensin, edema perifrico; SNC:
cefalea, debilidad, vrtigo, ruborizacin facial transitoria, alteraciones
del sueo; ORL: congestin nasal, disnea, tos, jadeo, visin borrosa; GI:
nuseas, pirosis, diarrea, calambres abdominales; otros: calambres
musculares, dolor articular, fiebre, escalofros.
Fetales: Taquicardia. Tonos cardiacos y contracciones fetales. Signos
vitales de la madre. Reposos en cama en posicin lateral izquierda.
Obtener datos de laboratorios: niveles de electrlitos. Monitorizar el
estado de la sangre.


4. Antiprostaglandinas:
o Indometacina
Dosis: supositorio rectal de 50-100 mg y despus 25 mg VO cada 6 horas el
cese de las contracciones, o 50 mg, VO, despus 25 mg VO cada 4 horas
durante 24 h. Observar las contracciones y repetir durante otras 24 h si
recurren. En ocasiones se utiliza junto a ritrodina. Habitualmente, no se
utiliza despus de las 35 semanas para evitar el posible cierre del conducto
arterioso. La administracin de indometacina no debe ser por ms de 48
horas, y se sugiere niveles basales maternos de hemograma y pruebas de
funcin heptica.
Accin: inhibicin de las prostaglandinas; t
1
/
2
, 2-3 h. Atraviesa la placenta;
t
1
/
2
neonatal, 11-15 h y ms prolongada si es muy inmaduro.
Contraindicaciones: mujeres con la posibilidad de hemorragias o lcera
pptica ( debido al ligero efecto anticoagulante)


Efectos Maternos y Fetales:
Maternos: Escasos efectos, sin cambios en la frecuencia cardiaca o la
TA; se producen nuseas; se producen nuseas, pirosis y vmitos; rara
vez hemorragia posparto.
Fetales: Posibilidad de cierre prematuro del conducto arterioso; y
utilizada con este fin en recin nacidos. Oligohidramnios; inhibe la
produccin de lquido amnitico. Utilizada como tratamiento en estas
mujeres.
Monitorizacin: En pequeas dosis, escasos efectos secundarios. Observar
los patrones de las contracciones para detectar vrtigos o atontamiento.
Evitar el alcohol y los salicilatos. Observar la aparicin de cambios en el
patrn de la hemorragia posparto.
Durante el tratamiento, se evaluar peridicamente el flujo urinario, la
temperatura materna y el ndice de lquido amnitico.











VALORACIN DE ENFERMERIA.
Es necesario un esfuerzo Y colaboracin para determinar si realmente se est
presentando o avanzando un parto Pretrmino.

VALORACIN DE LA MADRE

QUE NESECIDADES SE VALORA EN LA GESTANTE?









Necesidad de Evitacin
del Dolor.

Valorar Intensidad,
Frecuencia y Duracin de
las contracciones uterinas.
Valorar expresiones
verbales y gestos de dolor.
NECESIDADES
FISIOLGICAS

















Necesidad de
Oxigenacin.



Frecuencia Respiratoria.
Frecuencia Cardiaca.
Coloracin de la piel y de
lechos ungueales en busca
de cianosis



Necesidad de Nutricin.


Hemograma, Hematcrito
Coloracin de la piel


Necesidad de
Eliminacin.
Valorar deposiciones,
cantidad y frecuencia.


Necesidad de
Hidratacin.


Valorar presencia de edema
( Signo de fvea)

Necesidad de
Termorregulacin.


Valorar la temperatura
corporal

Necesidad de Reposo y
Sueo.

Duracin de sueo

NECESIDAD
DE AMOR Y
PERTENENCIA


Padres experimentan
sentimientos de culpabilidad
y depresin
Distanciamiento y dificultad
para establecer el apego con
su hijo
duelo anticipado de la
madre.







VALORACIN DEL RECIN NACIDO

QUE CARACTERISTICAS ANATOMICAS SE VALORA EN EL
RECIEN NACIDO, POR PARTO PRETERMINO?






CARACTERSTICAS
ANATMICAS


Tamao corporal reducido
Cabeza grande en relacin con el resto de su
cuerpo, con las fontanelas amplias y las suturas
muchas veces separadas.
Los huesos del crneo son blandos
El pelo es escaso y aglutinado
Adoptan una postura de reposo
Edema evidente de manos y pies (generalizado)
Piel muy delgada, gelatinosa y fina
Poca grasa bajo la piel
Circulacin de la piel: se ven numerosas venas
especialmente en el abdomen
Abdomen: distendido, pudiendo visualizarse las
asas intestinales
Lanugo es abundante y est ampliamente
distribuido
Las orejas tienen muy poco cartlago ; son
flexibles y plegables
Las uas son blanda y cortas
Llanto es dbil; lnguido
Genitales masculinos: escroto pequeo con
pocos pliegues, los testculos pueden no
descender.
Genitales femeninos: los labios mayores no
cubren a los menores, estn completamente
separados.
Los reflejos (de mamar; tragar; nauseosos) son
dbiles
Los pliegues plantares: Sin pliegues o dbiles
marcos rojos en la mitad anterior de la planta del
pie
Formacin del pezn: Apenas visible sin areola
No se palpa tejido mamario



QUE CARACTERISTICAS FISIOLOGICAS SE VALORA EN EL
RECIEN NACIDO POR PARTO PREMATURO, DE ACUERDO A
SISTEMAS?

CARACTERSTICAS FISIOLGICAS




Sistema Cardiovascular

El corazn es relativamente menos contrctil,
tiene mayor contenido de agua, y se adapta
menos a la sobrecarga
El conducto arterial permanece abierto
Tienen menor resistencia vascular-pulmonar,
mientras el conducto arterial permanece abierto
se observa incremento en la cantidad de sangre
que se deriva al circuito pulmonar lo que en
ltimo trmino produce edema pulmonar y
aumenta el esfuerzo respiratorio y el consumo de
oxgeno.
La fragilidad capilar est aumentada
La funcin de las plaquetas est alterada
F.C: 150-160/min.
Volumen circulatorio: 100-110 ml/kg.
La presin sistlica es baja, y proporcional a la
edad gestacional.





Sistema Respiratorio.


Los pulmones no maduran en su totalidad sino
hasta la semana 36 de gestacin.
La cantidad de sustancia surfactante es
deficiente.
A partir de la 24 semana se identifican los
alvolos pulmonares cilndricos o tubulares, los
que se forman esfricos despus de la semana
32.







Sistema Digestivo.


El aparato digestivo madura de la semana 36 a
38 semanas de gestacin, en los prematuros no
funciona en todo su potencial.
A las 22 semanas, la mucosa intestinal del feto,
tiene un aspecto morfolgico semejante a la del
adulto.
La capacidad gstrica depende del peso del RN:
en las primeras 24 horas es de 2-3 ml. en el nio
de peso infiero a 1.000 gr. y de 10-20 ml. en los
de peso superior a 2.000 gr.
Los prematuros estn expuestos a los siguientes
factores que interfieren en el funcionamiento
gastrointestinal maduro:
o Reflejos de succin y deglucin hasta la
semana 34-35 de gestacin
o Esfnter esofgico incompetente.
o Retraso del tiempo del vaciado gstrico
o Disminucin de la absorcin de las
grasas
o Digestin incompleta de protenas
o Disminucin o descoordinacin de la
motilidad intestinal






Sistema Nervioso Central.


Presenta movimientos incordindoos, temblores y
sacudidas musculares.
Hay pocas expresiones faciales antes de la semana
30-32 y presenta poco llanto espontneo antes de
estas semanas.
El sistema auditivo funciona de la semana 36 de la
vida intrauterina, se observan respuestas auditivas
congruentes desde la semana 32-34.
Hay un aumento gradual del tono muscular al
aumentar la edad gestacional.
La etapa del desarrollo del sistema nervioso que se
valora en el nacimiento depende del grado de
madurez.
El feto cuenta casi con la totalidad de sus neuronas
en la semana 18-20 de gestacin
Permanece en un estado intermedio entre la vigilia
y el sueo.



Sistema Renal.


o Los riones y las estructuras urinarias son
inmaduras.
o No concentran bien la orina o excretan grandes
cantidades de liquido; la excrecin de frmacos
toma ms tiempo.
o Los prematuros estn propensos a sufrir de
acidosis, pues la capacidad de amortiguacin de
los riones es baja, y producen disminucin de
la produccin de bicarbonato y cido.
o El transporte y reaccin tubular esta disminuido,
debido a que disminuye la carga acuosa
excretada y tiene tendencia a retener iones y
otros solutos




Sistema Heptico.


- Los niveles de bilirrubina aumentan con mayor
facilidad y rapidez.
- Los prematuros que pesan de 1500 gr. pueden
recibir fototerapia profilctica
- La hipoglucemia del recin nacido se debe a una
baja severa de glucgeno heptico




Sistema Inmunitario.



El prematuro tiene niveles inferiores de
inmunoglobulinas G
No tienen inmunoglobulinas A y M
Los leucocitos no funcionan bien para combatir
las bacterias.
Posee suficiente linfocitos T capaces de
responder adecuadamente ante la presencia de
antgenos, pero carecen de experiencia
inmunolgica.


Sistema Tegumentario.


La piel es delgada, transparente y cubierta de
vernix abundante.
Absorbe los productos con mayor facilidad.
Es vulnerable a daos por materiales adhesivos
La mayor parte del calor del RN se genera en la
grasa parda: 18-20 semanas de gestacin, es muy
escasa en el prematuro.
El prematuro no tiene habilidad para responder al
fro con escalofros
Hay una mayor superficie corporal en relacin a
la masa, lo que significa mayor prdida de calor
por conveccin y evaporacin.
La falta de tejido adiposo superficial aumenta la
conductibilidad del calor.


Problemas de salud mas frecuente en bebes prematuros:
Cuanto ms temprano en el embarazo nazca el beb, ms probable es que tenga
problemas de salud. Pero gracias a los avances en la atencin mdica, es ms probable
que incluso los bebs muy prematuros sobrevivan hoy en da ms que nunca antes. Los
problemas de salud que pueden afectar a los prematuros incluyen:
Apnea. Es una pausa en la respiracin de 20 segundos o ms. Algunas veces los
bebs prematuros tienen apnea. Puede suceder junto con una frecuencia cardaca
lenta.
Sndrome disneico (RDS, por sus siglas en ingls). Es un problema de la
respiracin que es ms comn en los bebs nacidos antes de las 34 semanas de
embarazo. Los bebs con RDS no tienen una protena llamada "surfactante" que
evita que las pequeas bolsas de aire de los pulmones se compriman o aplasten.
Hemorragia intraventricular (IVH, por sus siglas en ingls). sta es el sangrado
en el cerebro. Suele suceder cerca de los ventrculos en el centro del cerebro. El
ventrculo es un espacio en el cerebro que est lleno de lquido.
Conducto arterial persistente (PDA, por sus siglas en ingles). Es un problema del
corazn que sucede en la conexin (llamada "conducto arterial") entre dos vasos
sanguneos importantes cerca del corazn. Si el conducto no se cierra
adecuadamente despus del nacimiento, el beb puede tener problemas de
respiracin o insuficiencia cardaca. sta ltima sucede cuando el corazn no puede
bombear suficiente sangre.
Enterocolitis necrtica (NEC, por sus siglas en ingls). Es un problema con los
intestinos del beb. Puede causar complicaciones en la alimentacin, pancita
inflamada y diarrea. A veces sucede de 2 a 3 semanas despus del nacimiento
prematuro.
Retinopata del prematuro (ROP, por sus siglas en ingls). Es un desarrollo
anormal de vasos sanguneos en el ojo. Puede llevar a la prdida de la vista.
Ictericia. El blanco de los ojos y la piel del beb tienen un color amarillo. El beb
tiene ictericia cuando el hgado no est desarrollado por completo o no est
funcionando bien.
Anemia. Sucede cuando el beb no tiene suficientes glbulos rojos sanos para
transportar oxgeno al resto del cuerpo.
Displasia broncopulmonar (BPD, por sus siglas en ingls). Es un problema
pulmonar que puede manifestarse tanto en los bebs prematuros como en los bebs
que reciben tratamiento con una mquina respiradora. En los bebs con BPD a
veces se presenta lquido en los pulmones, lesiones y dao pulmonar.
Infecciones. Los bebs prematuros suelen tener problemas para combatir los
grmenes porque su sistema inmunitario no est totalmente desarrollado. Las
infecciones que pueden afectar a un beb prematuro incluyen neumona, una
infeccin de los pulmones; sepsis, una infeccin de la sangre; y meningitis, una
infeccin en el lquido que rodea el cerebro y la mdula espinal.



PREVENCIN DEL PARTO PRETRMINO.
En general se dice que cerca del 50% de los partos pretrmino son potencialmente
prevenibles.
Algunas estrategias utilizadas para la reduccin de los factores de riesgo incluyen
estrategias basadas en la poblacin, a saber:
Preparacin para el parto: estado nutricional, evitar el tabaco y drogas.
Ambiente de apoyo.
Dar mayor poder a la mujer en su consulta prenatal, incluyendo apoyo
continuado, adecuada respuesta a preguntas e informacin para evitar factores
de riesgo.
Educacin al paciente sobre el reconocimiento de los sntomas tempranos (dolor
abdominal bajo, dolor lumbar, presin plvica, flujo vaginal aumentado,
sangrado o manchado).
Tratamiento de las infecciones vaginales sintomticas antes de las 32 semanas.
Tamizaje por vaginosis bacteriana en mujeres con antecedente de parto
pretrmino.
Cerclaje cervical en mujeres con historia de incompetencia cervical.

Factores sociales y estilos de vida.
La incidencia del parto pretrmino es generalmente ms alta en los grupos
socioeconmicos bajos en comparacin con los grupos de mayor ingreso econmico.
De manera que se han establecido relaciones entre la incidencia de amenaza de parto,
parto pretrmino y algunas condiciones asociadas con los problemas socioeconmicos,
a saber:
Bajo cumplimiento de la consulta prenatal.
Edades maternas extremas (adolescentes y madre aosa).
Fumado.
Condiciones laborales extremas.
Pobre educacin materna.
Estrs en la vida diaria.
Ansiedad relacionada al embarazo.
Violencia domstica
Aunque no se han postulados mecanismos causales directos entre estos factores y el
parto pretrmino, en general rara vez son postulados. Sin embargo, alrededor del mundo
se han destinados esfuerzos importantes para aminorar la carga social de estos grupos de
riesgo, bajo el entendido de que esto resultar beneficioso en muchas reas, incluyendo
el parto pretrmino. Esta es una tarea compleja, difcil de implementar y por tanto no es
extrao el poco xito que estos programas han tenido. Algunos de estos programas son:
Apoyo social.
Programas de suplementos nutricionales.
Programas de cesacin del fumado.
Educacin preventiva y signos de parto pretrmino y
Tamizaje y referencia por violencia domstica.
Se ha encontrado evidencia sobre cada uno de estos programas excepto el ltimo y en
general los meta-anlisis muestran resultados no concluyentes en trminos de la
reduccin de la incidencia de parto pretrmino o ningn beneficio, aunque algunos
programas de cesacin de fumado en mujeres embarazadas han demostrado ser
efectivos y son recomendados.

Reposo en cama, reduccin de la actividad fsica y abstinencia sexual.
Adems de los programas mencionados anteriormente, se ha prestado atencin y
consejo a las mujeres embarazadas para reducir su riesgo de amenaza de parto
pretrmino, a saber:
Reducir sus horas laborales.
Reducir su carga de trabajo en casa.
Reducir el estrs.
Reducir los viajes.
Evitar el mudarse de casa.
Reducir o eliminar el contacto sexual y
Reposo en cama.
Aunque alcanzar algunas de estas metas puede resultar beneficioso, tales
recomendaciones son en general poco realistas y pueden en si mismas producir estrs o
ser una carga. El profesional de la salud debe identificar factores que pueden ser
modificables, pero muchos de estos elementos se escapan al control individual y
preferencias.
Adems, no se ha encontrado evidencia del impacto en la reduccin del riesgo de
brindar dichos consejos, por el contrario tales consejos pueden engendrar una inmensa
culpa y estrs en las mujeres que posteriormente experimentan resultados desfavorables.
En el caso del consejo de reposar en cama; no se ha encontrado evidencia que
demuestre que el reposo en cama con el objetivo de reducir el riesgo de parto
pretrmino realmente produzca algn beneficio. Por el contrario se ha encontrado que
ocasiona una mayor carga, problemas y mayores gastos a las mujeres y sus familias. El
mantener la actividad fsica durante el embarazo, por ejemplo, no ha logrado demostrar
algn aumento del riesgo de parto pretrmino y se ha concluido que el ejercicio
aerbico no parece aumentar el riesgo.
Sin embargo se ha recomendado prestar atencin a las actividades fsicas intensas, las
cuales permanecen como un tema controversial.
El consejo de reducir o eliminar la actividad sexual durante el embarazo ha sido
repetido por miles de profesionales de la salud como un factor de riesgo del parto
pretrmino. Se ha argumentado que el orgasmo femenino puede precipitar las
contracciones y el parto, sin embargo no se ha encontrado evidencia de que tal cosa sea
cierta. Otro argumento refiere que el coito puede precipitar una infeccin (diferente a las
ETS) y/ o que la liberacin de prostaglandinas en el semen puede desencadenar la labor.
Nuevamente, mientras las membranas estn intactas, no se ha encontrado evidencia que
justifique el recomendar la abstinencia sexual para prevenir el parto pretrmino.
Cuidados prenatales y diagnstico.
Un buen cuidado prenatal es importante y puede ayudar a detectar algunos de los
factores maternos y fetales que pueden llevar a un parto pretrmino.
Sin embargo cuando se ha estudiado la situacin dinmica del diagnstico y manejo de
la amenaza de parto pretrmino se ha encontrado que el 25% de las mujeres que acuden
al hospital por contracciones tendrn su parto en 48 horas, independientemente de si
se realizan intervenciones o no para evitar el parto.
Un 13% de estas mujeres continuarn su embarazo ya que son tratadas, con indicacin o
sin ella, con agentes tocolticos y
Un 61% de estas mujeres continuarn con su embarazo hasta trmino sin ninguna
intervencin.
Sin embargo, solo en un 33% los mdicos descartaron la presencia de amenaza de parto
para permitir un regreso a casa la salud. Esto no implica que el profesional de la salud
no puede aumentar la sensibilidad del diagnstico y confirmar (Si, es una amenaza de
parto pretrmino), pero debe quedar claro que ambos tienen medios limitados para
mejorar la especificidad y decir: no es una amenaza de parto pretrmino.
Se ha tratado de incrementar el poder diagnstico de los criterios clsicos utilizando
mediciones de:
Niveles hormonales.
Movimientos respiratorios fetales.
Metabolitos de prostaglandinas
Excrecin de tromboxanos.
Ultrasonido del cervix
Fibronectina cervical y vaginal.
Sin embargo no se ha encontrado evidencia de que alguno de estos procedimientos
mejore significativamente la precisin del diagnstico clnico. Otros han aproximado el
problema recomendando evaluaciones seriadas del cervix durante el embarazo o
monitoreo prenatal de las contracciones uterinas, pero la revisin de estos
procedimientos no ha demostrado algn beneficio
Algunas de estas aproximaciones han resultado en la administracin de tratamientos a
40% de las mujeres de bajo riesgo, lo que demuestra que se obtienen los mejores
resultados cuando tratamos una condicin inexistente.
Estrategias de tamizaje:
Utilice el criterio de la madre sobre si est o no, a su entender, en amenaza de parto
pretrmino y evalu adecuadamente la condicin.
Identifique factores de riesgo de parto pretrmino en la historia clnica de la poblacin
obsttrica.
Utilice los criterios clsicos de diagnstico de amenaza de parto pretrmino ya que los
mtodos modernos no han demostrado algn beneficio significativo adicional.
No se ha encontrado evidencia que respalde el uso de estriol en la saliva, monitoreo de
la actividad uterina en casa o la deteccin de vaginosis bacteriana como estrategias para
identificar futuros partos pretrmino.
El diagnstico de amenaza de parto pretrmino debe desencadenar una respuesta
coordinada de evaluacin de las condiciones fetales y maternas.
El uso de ultrasonido para determinar la longitud del cervix y fibronectina fetal puede
resultar beneficioso en las mujeres en alto riesgo de parto pretrmino pero su uso no se
recomienda de manera generalizada.
Diagnstico
Los estudios aleatorizados controlados que estudiaron la evaluacin rutinaria del cervix
o los factores de riesgo como mtodos diagnsticos no lograron demostrar algn
beneficio. Un estudio multicntrico europeo no logr encontrar algn efecto beneficioso
al utilizar la evaluacin rutinaria del cervix (RR 0.88, IC95% 0.72-1.09).
Otros estudios sobre la utilizacin del ultrasonido para medir la longitud del cervix han
mostrado que el mtodo tiene una sensibilidad entre 54-70% para aquellas mujeres de
24-28 semanas y con un cervix 30 mm. Aunque el uso de ultrasonido transvaginal en
medir la longitud del cervix parece tener un valor predictivo deriesgo de parto
pretrmino, no se ha encontrado evidencia de que esta informacin puede ser utilizada
para mejorar los resultados.
Estos estudios tambin evaluaron la medicin de fibronectina fetal para evaluar el riesgo
de parto pretrmino, logrando una sensibilidad de alrededor de un 63% para la
prediccin del parto pretrmino de menos de 28 semanas en las mujeres de 22-24
semanas de gestacin. De manera que estas pruebas deben ser reservadas para la
consulta especializada y en pacientes identificadas de riesgo con sntomas de amenaza
de parto pretrmino.
Al utilizar instrumentos de evaluacin clnica del riesgo a las 23-24 semanas, se ha
logrado demostrar que antecedentes especficos se asocian con el parto pretrmino mas
no han logrado predecir quienes presentarn un parto pretrmino en el futuro.
No utilice el examen fsico del cervix de manera rutinaria para evaluar el riesgo de todas
las pacientes de presentar parto pretrmino.
No utilice el ultrasonido transvaginal ni las mediciones de fibronectina fetal de manera
rutinaria para evaluar el riesgo de todas las pacientes de presentar parto pretrmino.
Los instrumentos de evaluacin clnica y la adecuada anamnesis del paciente con el
objetivo de identificar posibles factores de riesgo no han sido estudiados en su totalidad,
sin embargo existe evidencia dispersa y consenso que la identificacin de factores de
riesgo es una estrategia adecuada.
Factores predictivos.
Se han utilizados instrumentos basados en puntajes para detectar a las mujeres en alto
riesgo de parto pretrmino. Independientemente del instrumento utilizado, las cifras de
parto pretrmino de los grupos identificados como de alto riesgo nunca ha sido superior
a un 30%, incluyendo a las mujeres con historia familiar y/o embarazos mltiples. Los
instrumentos para la deteccin de las pacientes de riesgo no han demostrado alguna
ventaja en comparacin con la evaluacin clnica cuidadosa y presenta riesgos por si
misma ya que entre un 20-50% de los partos pretrmino suceden en mujeres calificadas
como de bajo riesgo; su uso no debe ser recomendado.
La historia obsttrica puede proveer pistas sobre si la paciente esta en riesgo de un parto
pretrmino. Algunos de estos factores de riesgo son:
Historia de parto prematuro previo.
Edad ( 16 aos)
Clase socioeconmica baja.
ndice de masa corporal 19.
Tabaquismo.
Embarazo mltiple.
Historia de abortos habituales.
Prdidas durante el segundo trimestre.
Anormalidades uterinas.
Incompetencia cervical.
Anormalidades uterinas.
Ruptura prematura de membranas.
Complicaciones obsttricas, incluyendo hipertensin, hemorragia anteparto,
infeccin, polihidramnios, anormalidades fetales.
Sin embargo ms de un 50% de las mujeres que presentan parto prematuro no presentan
antecedentes de riesgo.
Algunos grupos han sugerido el uso de evaluaciones de tamizaje del cervix,
visualizacin de la longitud y dilatacin del cervix. As como el uso de fibronectina
fetal en las secreciones cervico-vaginales, a pesar que su pobre especificidad y razn de
falsos positivos no hacen recomendables estos exmenes a manera de un tamizaje
poblacional.
Identifique los factores de riesgo de parto prAlgunos sntomas tempranos
sugestivos de amenaza de parto pretrmino son:
Dolor abdominal bajo y/o calambres.
Dolor lumbar.
Presin plvica.
Flujo vaginal aumentado.
Manchado o sangrado.
Sntomas definitivos son: Actividad uterina regular acompaada de borramiento
y dilatacin del cervix.

Criterios diagnsticos.
Actividad uterina regular entre las 20 y 37 semanas de gestacin ms
9 Contracciones uterinas clnicamente documentadas (1/10 minutos, 4/20
minutos o 6/60 minutos) ms
o Ruptura de membranas o
o Membranas intactas y dilatacin del cervix > 2 cm o
o Membranas intactas y borramiento del cervix 80% o
o Membranas intactas y cambios del cervix durante el tiempo de observacin.
Estos pueden ser medidos por la dilatacin, borramiento o longitud cervical
por clnica o ultrasonido.
Cerclaje cervical.
La incompetencia cervical o insuficiencia es una razn poco comn de parto pretrmino
y es difcil de diagnosticar objetivamente
Una revisin sistemtica Cochrane revis el uso de cerclaje cervical profilctico o de
emergencia y encontr que su uso no debe recomendarse para las mujeres de bajo y
mediano riesgo de parto pretrmino, independientemente de la longitud del cervix en el
ultrasonido. Su papel para las mujeres con cervix cortos queda inconcluso y se necesita
mayor investigacin sobre el tema. Puede existir un papel para el cerclaje profilctico en
aquellas mujeres consideradas de alto riesgo, ya sea por prdidas anteriores o por el
progresivo borramiento del cervix.
Refiera al especialista aquellas mujeres de alto riesgo de parto pretrmino extremo por
una probable incompetencia cervical, por ser consideradas candidatas a cerclaje
cervical, particularmente aquellas que han presentado 3 prdidas o partos pretrmino
durante el segundo trimestre.
Suplementos de estrgenos (Dietilestilbestrol).
Los estudios de laboratorio de 1940 demostraron un papel positivo de las hormonas
placentarias en la continuacin del tratamiento. Se sugiri que el dietilestilbestrol era el
estrgeno de eleccin en la prevencin de las prdidas o abortos. Los estudios
observaciones sobre esta terapia mostraron resultados positivos y la prctica se
implement alrededor del mundo a pesar de resultados conflictivos de estudios
controlados.
Una revisin sistemtica Cochrane evalu los efectos de la administracin antenatal de
estrgenos en las pacientes de alto riesgo o embarazadas no seleccionadas y encontr
que en trminos de prdidas o abortos, amenaza de parto pretrmino, bajo peso al nacer,
aborto retenido o muerte neonatal ningn beneficio de esta intervencin, por el contrario
la exposicin in tero al dietilestilbestrol incremento la incidencia de abortos y parto
pretrmino. Se encontr tambin un aumento de los nios nacidos con pesos 2500 gr.
De igual manera la incidencia de infertilidad primaria, adenosis vaginal o cervical y
anormalidades testiculares fueron ms altas en los nios expuestos al dietilestilbestrol in
tero.
No utilice ni recomiende los suplementos de estrgenos como el dietilestilbestrol como
medida profilctica del parto pretrmino o de los abortos o prdidas.

INTERVENCIONES RECOMENDADAS PARA EL MANEJO DEL PARTO
PREMATURO.
Las estrategias necesarias para disminuir la ocurrencia de parto prematuro se clasifican
en:
Intervenciones para la prevencin primaria
Prevencin primaria corresponde a lo que se hace en ausencia de signos de la
enfermedad para prevenir su ocurrencia; en este caso, polticas a realizar en la poblacin
general para prevenir parto prematuro. Tres son los elementos fundamentales en esta
rea: control preconcepcional, evaluacin de la presencia de factores de riesgo y control
prenatal.
Entre los factores de riesgo, el que confiere mayor probabilidad de parto prematuro en
el embarazo actual es el embarazo mltiple. El antecedente de parto prematuro previo
aumenta en 3 a 4 veces el riesgo de un nuevo parto prematuro; y en el caso de dos
partos prematuros previos, el riesgo posterior aumenta en 6 veces.
El uso de tablas con factores de riesgo y sistemas de puntaje permite identificar
alrededor del 50% de las mujeres que tendrn un parto prematuro (sensibilidad 40-
50%). Si una paciente es identificada como de alto riesgo de parto prematuro, en base a
los sistemas de puntaje, tendr un 20% de probabilidades de tener un parto prematuro
(valor predictivo positivo 20%). No se ha demostrado que el uso de estos sistemas de
puntaje permita reducir la ocurrencia de parto prematuro; sin embargo, recomendamos
su uso pues permite orientar recursos y/o derivar pacientes a un sistema de control de
mayor complejidad
Poblacin general
Preconcepcional
Control preconcepcional. Se recomienda una consulta preconcepcional a toda la
poblacin de mujeres en edad frtil. En esta consulta se realizarn acciones de
promocin y prevencin de la salud.
Las acciones estn destinadas principalmente a detectar condiciones de salud
general que puedan ser optimizadas desde una perspectiva reproductiva tales
como corregir hbitos alimentarios y controlar/prevenir sobrepeso y obesidad
que aumenta el riesgo de parto prematuro entre otros. De igual manera se
controlar la adiccin a alcohol, drogas o tabaco.
El control de la enfermedad periodontal ser tambin promocionado en esta
consulta.
Especial mencin tiene la fortificacin preconcepcional con cido flico.
Evidencias recientes demuestran que la ingesta de cido flico durante un ao
antes del embarazo disminuye la posibilidad de parto prematuro en un 50 a 70
%. Esta suplementacin es por sobre la fortificada en los alimentos en USA.
En el embarazo
En todas las mujeres embarazadas se realiza:
Bsqueda de factores de riesgo: Identificar durante el primer control gestacional los
factores de riesgo histrico y del embarazo actual, mencionados previamente. Las
pacientes con factores de riesgo sern derivadas al nivel secundario (consultorio de alto
riesgo, CDT u otro) antes de diez das de establecida la condicin de riesgo; el resto de
la poblacin contina en control habitual en el nivel primario.
Bsqueda de infeccin del tracto urinario: En el primer control de embarazo se solicita
urocultivo, el que debe ser realizado idealmente alrededor de las 12 semanas de
gestacin. Un meta-anlisis que incluy 12 trabajos con 2011 embarazadas, demostr
una disminucin significativa del parto prematuro (riesgo relativo 0.505, intervalo de
confianza 95% 0.365; 0.698), en el grupo de portadoras de bacteriuria asintomtica que
reciben tratamiento con antibiticos.
Las pacientes con infeccin del tracto urinario sern tratadas en el nivel primario con
nitrofurantona 100 mg c/8 hrs. por siete das, y corregido segn antibiograma, en caso
de resistencia microbiana.
Infeccin urinaria por Estreptococo Grupo B: estas pacientes deben ser tratadas
e identificadas como portadoras de STGB dado que deben recibir profilaxis de
sepsis connatal por STGB durante el trabajo de parto (tanto de pretrmino como
de trmino).
Otras intervenciones: .Se sugiere implementar en sitios donde exista factibilidad
Medicin de cervix en examen de 22 a 24 semanas en la poblacin general. La medicin
del cervix en estas semanas permite identificar a la poblacin de mayor riesgo de parto
prematuro. Cuando el cuello es menor de 15 mm, lo que est presente en el 1% de la
poblacin, identifica al 30 % de la poblacin que va a tener parto antes de las 35
semanas, y el riesgo de un parto prematuro se incrementa entre 6 a 9 veces. Una
longitud cervical de 25 mm est presente en el 5 a 8% de la poblacin e identifica al
40% de las pacientes con parto prematuro. (Recomendacin B).
En prevencin secundaria, la administracin de progesterona disminuye en ms de un
40% la tasa de parto prematuro en la poblacin con cuello corto. (Recomendacin B).
La incorporacin como indicacin, de la medicin del cervix durante el examen de 20 a
24 semanas debe ser reevaluada de acuerdo a la generacin de nuevas evidencias.
Tamizaje en examen de 11 a 14 semanas. Estudios observacionales han demostrado que
hacer tamizaje combinado en el primer trimestre de embarazo (11-14 semanas), permite
detectar pacientes con riesgo de desarrollar preeclampsia. Utilizando slo historia
materna: edad materna, tabaquismo durante el embarazo, ndice de masa corporal,
origen racial, historia obsttrica de preeclampsia, historia mdica, incluyendo presencia
de hipertensin arterial crnica, diabetes mellitus, sndrome de anticuerpos
antifosfolpido, trombofilia, etc., historia familiar de preclampsia (especialmente en la
madre), uso de medicamentos, paridad y mtodo de concepcin. Las tasas de deteccin
para preeclampsia de inicio precoz (definidas como aquellas que requieren el parto antes
de las 34 semanas) son de 47% con un 10% de falsos positivos. Esta tasa de deteccin
aumenta a un 79% para preeclampsias de inicio precoz con 10% de falsos positivos, si a
la historia materna se agrega medicin de presin arterial media (PAM) a las 11-14
semanas. Si a los dos parmetros anteriores (historia materna + PAM) sumamos la
realizacin de Doppler de arterias uterinas a las 11-14 semanas, se logra una tasa de
deteccin de 89,2% (95% CI, 74,6-96,9%) de preeclampsias de inicio precoz, con una
tasa de 10% de falsos positivos (Recomendacin B). La situacin actual no permite
implementar el Doppler en arteria uterina de 11 a 14 semanas en el nivel primario del
Sistema Pblico, por lo que este tamizaje puede ser implementado en establecimientos
que cuenten con los recursos para ello.
Tamizaje con Doppler de arterias uterinas en examen de 20 a 24 semanas. Diversos
estudios han demostrado que la velocimetra Doppler de arterias uterinas realizada a las
semanas 20 a 24, identifica al 85% de la poblacin que va a tener preeclampsia o
restriccin de crecimiento intrauterino que requiere interrupcin antes de las 34
semanas. Si bien esto es de gran utilidad, la falta de estrategias de prevencin en el
grupo identificado como de riesgo de mal resultado, sugiere que sea aplicado solo en
poblacin de riesgo de parto prematuro.
Intervenciones para la prevencin secundaria
Prevencin secundaria corresponde a medidas preventivas que se adoptan en pacientes
con factores de riesgo para parto prematuro.
Poblacin de riesgo. La poblacin definida como de riesgo ser derivada al nivel
secundario antes de diez das, para evaluacin por parte de especialista del riesgo en el
embarazo actual y posteriormente, a un control entre las 20 - 24 semanas de gestacin,
en el cual se realizar:
Bsqueda de vaginosis bacteriana: Se tomar muestra cervicovaginal para
anlisis con medicin de pH, reaccin con KOH y visualizacin directa en busca
de flujo vaginal sugerente de infeccin y segn el resultado, se iniciar
tratamiento. El tratamiento de eleccin es metronidazol 2 gr por una vez o 500
mg c/8 hrs por cinco das, por va oral.

Medicin del cuello con ultrasonido: La longitud cervical permanece constante
en el embarazo (entre 30 y 40 mm habitualmente) hasta el tercer trimestre.
Existe una correlacin precisa entre la longitud cervical medida por ultrasonido
vaginal y el riesgo de parto prematuro, y se han establecido valores de corte para
determinar qu paciente posee alto o bajo riesgo de parto prematuro. Se han
utilizado valores de 25, 20 o 15 mm. A mayor valor de corte mejora la
sensibilidad y se reduce la especificidad y viceversa, por ello se recomienda usar
valores de cortes mayores en poblacin de alto riesgo y principalmente en
embarazos menores de 32 semanas (para evitar prdida de pacientes que se
beneficien de un tratamiento), y valores menores en poblacin de bajo riesgo
(para evitar un gran nmero de intervenciones innecesarias). En trminos
generales se recomienda utilizar un valor de corte de 25 mm para poblacin de
alto riesgo y de 15 mm para poblacin de bajo riesgo, a la hora de iniciar
medidas de prevencin. En estas pacientes se recomienda administracin de
progesterona (progesterona natural micronizada 200 mg/da por va vaginal)
desde el diagnstico del cuello corto hasta las 36 semanas, la rotura de
membranas o el inicio del trabajo de parto. En estas condiciones la
administracin de progesterona reduce en un 40% el riesgo de parto prematuro.

En mujeres con antecedente de uno o ms partos prematuros idiopticos previos
(menores de 35 semanas) debe efectuarse cervicometra cada dos semanas entre
las 14-24 semanas. Si se detecta acortamiento cervical progresivo (crvix < 25
mm), debe discutirse la necesidad de un cerclaje o el uso de progesterona. Desde
las 24 semanas en adelante se efectuar cervicometra mensual. Si se evidencia
crvix menor a 15 mm, debe indicarse reposo y decidir el mejor momento para
hospitalizacin e induccin de madurez pulmonar con corticoides.

Doppler de arterias uterinas: Ayuda a identificar pacientes con isquemia tero-
placentaria, que puede expresarse como parto prematuro espontneo de etiologa
isqumica, o como RCIU y preeclampsia, dos de las causas ms importantes de
interrupcin mdica del embarazo antes del trmino. Esta exploracin se realiza
entre las 20 y 24 semanas, por va transvaginal, por lo cual puede hacerse
simultneamente con la evaluacin del cervix. Los valores que identifican la
poblacin de riesgo son los ubicados sobre el percentil 95 del ndice de
Pulsatilidad (IP promedio de arterias uterinas > 1.54). La velocimetra Doppler
de arterias uterinas realizada a la semana 20 a 24 identifica al 85% de la
poblacin que va a tener preeclampsia o restriccin de crecimiento intrauterino
que requiere interrupcin antes de las 34 semanas. (Recomendacin B).
Las pacientes con Doppler de arterias uterinas alterado siguen en control en el
nivel secundario, para seguimiento seriado del crecimiento y bienestar fetal
(ultrasonido y Doppler), as como de la longitud cervical.

Progesterona. En el examen de las 20-24 sem., si el cervix se encuentra bajo el
percentil 5, especialmente si el cuello es menor de 15 mm, se debe administrar
progesterona natural micronizada.
Las mujeres sin antecedentes de parto prematuro, y con cervix menor de 15 mm
se benefician con la administracin de progesterona vaginal.

Si la paciente tiene antecedente de uno o ms partos prematuros menores de 35
semanas, se benefician con la administracin de progesterona, y tambin podran
beneficiarse con la aplicacin de cerclaje.

En el anlisis de la base Cochrane el uso 17 hidroxi progesterona caproato por
va intramuscular reduce la frecuencia de parto prematuro total (6 estudios, 988
pacientes; RR 0.65 95%IC 0.54-0.79).

La administracin de progesterona micronizada en dosis de 200 mg va vaginal,
en pacientes asintomticas que presentan un cervix de 15 mm o menos
(ultrasonido transvaginal de rutina entre las 20 y 25 semanas de embarazo)
reduce la frecuencia de partos antes de las 34 semanas (19.2% v/s 34.4% ; RR,
0.59;95% IC 0.36- 0.86), aunque sin reduccin significativa en la morbilidad
neonatal (8.1% v/s 13.8%; RR, 0.59;95% IC 0.26 -1.25 ; P=0.17)

Cerclaje. La aplicacin de cerclaje en poblacin asintomtica sin antecedentes
de parto prematuro y cuello acortado en examen de 20 a 24 semanas, no reduce
la incidencia de parto prematuro comparado con el grupo control.
(Recomendacin B)
En pacientes con antecedente de parto prematuro espontneo < 34 semanas y
cuello acortado <15 mm antes de las 23 semanas la aplicacin de cerclaje
disminuye significativamente la incidencia de parto prematuro comparado con el
grupo control.

Frmaco: Hoy es posible utilizar 17 hidroxi progesterona caproato intramuscular
(250 mg/semana) o progesterona natural micronizada intra-vaginal (200 mg/da).

Protocolo de uso: se recomienda indicar progesterona vaginal desde las 16
semanas hasta el parto, RPO o las 36 semanas de embarazo. El uso de
progesterona no es recomendable en pacientes sintomticas (trabajo de parto
prematuro) o en embarazos gemelares.
Embarazo Gemelar. En embarazos gemelares la administracin de 17 alfa
hidroxiprogesterona caproato no mostr diferencias entre el grupo placebo y el
de progesterona, (41.5% v/s 37.3% RR 1.1 95% IC 0.9-1.3). La utilizacin del
cerclaje en embarazo gemelar incrementa el parto prematuro en 150 %
Intervenciones para la prevencin terciaria
Estrategias que se aplican a pacientes que presentan trabajo de parto prematuro o rotura
prematura de membranas. Estas pacientes debern ser enviadas antes de 6 horas de
formulado el diagnstico al centro de referencia definido en la Red Asistencial u otra
red.
La observacin de la paciente hospitalizada, el reposo en cama y la hidratacin
parenteral con soluciones cristaloides son medidas generales importantes, porque
permiten establecer con seguridad el diagnstico de trabajo de parto prematuro.
Efectuado el diagnstico de trabajo de parto prematuro en base a los criterios de la
Tabla 4, se implementan las medidas indicadas en la Tabla 6, y se mantiene observacin
por dos horas. Si luego de estas dos horas de observacin la dinmica uterina persiste, o
las modificaciones cervicales progresan, se iniciarn las medidas especficas: tocolsis e
induccin de madurez pulmonar con corticoides.

El altsimo costo integral de lo que significa un neonato prematuro menor de 32
semanas, obliga a demostrar que la madre consultante por dinmica uterina no se
encuentra en riesgo de parto prematuro.
A menor edad gestacional debe ser mayor la atencin entregada. En gestaciones
menores de 32 semanas no se debe esperar hospitalizar en trabajo de parto prematuro, se
debe realizar en caso de sospecha y posteriormente establecido el manejo y estudio
inicial se sugiere determinar conducta definitiva.
A. Pacientes con sntomas de parto prematuro. Establecidos los criterios diagnsticos
antes sealados:
Poblacin General que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin
modificaciones cervicales: evaluar UFP, decidir localmente de acuerdo a
cercana del centro asistencial, posibilidad de efectuar reposo, capacidad de
concurrir al centro asistencial, etc., si se hospitaliza para evaluacin o se deriva a
su domicilio con indicacin de reposo, eventualmente antiespasmdicos en
supositorios e instrucciones de reconsultar, si las contracciones persisten en un
plazo de 3-6 hrs. Ante segunda consulta, con o sin modificaciones cervicales se
debe hospitalizar.

Poblacin de Riesgo que solo presenta contracciones uterinas anormales, sin
modificaciones cervicales: hospitalizar para evaluacin y manejo como SPPT.

Poblacin General y de Riesgo con criterios diagnsticos de SPPT: hospitalizar
donde se indica reposo, hidratacin y evaluacin ultrasonogrfica del cervix.

- Si la dinmica uterina cede y el cuello mide ms de 25 mm (o no se constatan
modificaciones cervicales). la paciente vuelve a control en el nivel primario con
el diagnstico de Falso Sntoma de Parto Prematuro.

- Si mide menos de 25 mm se maneja en el centro definido en la Red
Asistencial, de acuerdo al grado de riesgo neonatal (<32 semanas de gestacin,
alto riesgo; 32 a 35 semanas, riesgo mediano), y es manejada como trabajo de
parto prematuro
B. Paciente con trabajo de parto prematuro. Las pacientes con trabajo de parto
prematuro y las con sntomas que continan con contracciones uterinas frecuentes o
tienen longitud de cuello menor de 25 mm., sern derivadas al centro definido en la Red
Asistencial. En el manejo de estas pacientes es importante considerar el balance e n tr e
l o s riesgos versus beneficios en relacin a edad gestacional, eventual etiologa del
parto prematuro, y condiciones del centro de referencia para manejar adecuadamente a
un RN de pretrmino, de acuerdo al grado de riesgo neonatal.
Las intervenciones a realizar son:
1. Determinar la edad gestacional y confirmar el diagnstico
La determinacin clnica se basa principalmente en la disponibilidad de una fecha de
ltima regla segura y confiable, as como tambin en la altura uterina, aparicin de
movimientos fetales y en exmenes ultrasonogrficos. El diagnstico de trabajo de parto
prematuro se establece por la presencia de contracciones uterinas por evaluacin clnica
y/o registro electrnico, y por las modificaciones cervicales (clnica y/o
ultrasonogrfica).(Comisin Perinatologa MINSAL).
2. Identificar la causa y tratarla
Se realiza el mismo estudio etiolgico propuesto para las pacientes con factores de
riesgo, al que se agrega urocultivo y eventualmente, examen citoqumico y
bacteriolgico de lquido amnitico (en casos especficos). (Tablas 13 y 14). Tambin se
deben buscar causas de sobredistensin uterina (embarazos mltiples, polihidroamnios).
3. Tocolisis
El empleo de tocolisis se sugiere en gestaciones menores de 35 semanas. Junto a la
tocolisis farmacolgica las pacientes deben ser sometidas a reposo e hidratacin. Se
debe suspender si la dilatacin progresa a los 4 cms., o si teniendo una dilatacin inicial
de 3 4 cms. al inicio del tratamiento, progresa a ms de 6 cms.
Los tocolticos son un grupo de frmacos con la capacidad de inhibir las contracciones
uterinas, y se administran a la paciente en trabajo de parto prematuro cuyas
contracciones no desaparezcan luego de usar las medidas generales, y en quienes no
exista contraindicaciones para su uso (Tabla 7).
El uso de tocolticos (comparado con placebo) se asocia a reduccin significativa del
riesgo de parto dentro de las 24 horas, 48 horas, y 7 das desde el inicio del tratamiento.
Sin embargo, el uso de tocolticos no permite reducir el riesgo de parto prematuro o
muerte perinatal. El retraso del parto, que se alcanza con el uso de tocolticos, ofrece el
beneficio de implementar medidas como: administracin de corticoides a la madre
(reduce el riesgo de SDR, HIC y ECN) y traslado de la paciente a un centro de atencin
terciaria.
La tocolisis debe mantenerse por 48 horas; con posterioridad a la suspensin de la
tocolisis, la paciente debe mantener reposo en cama durante una semana. Las pacientes
candidatas a manejo ambulatorio (cervicometra mayor a 25 mm) deben ser
especialmente instruidas en el reconocimiento de los sntomas premonitorios de trabajo
de parto prematuro, permitiendo la consulta precoz. No se recomienda mantener
tocolticos orales por perodos variables de tiempo (tocolisis de mantencin) luego de la
tocolisis hospitalaria de 48 horas.
Si luego de una hora de iniciada la tocolisis, la paciente persiste con dinmica uterina,
debe efectuarse una AMCT para descartar la invasin microbiana de la cavidad
amnitica. Si se comprueba la presencia de grmenes, se suspende la tocolisis, se inicia
tratamiento antibitico y se procede a interrupcin del embarazo. Puede intentarse la va
vaginal si no existe contraindicacin obsttrica.
Si se descarta la presencia de grmenes en la AMCT, se iniciar tocolisis de segunda
lnea, es decir, con otro frmaco tocoltico. Si luego de una hora de tocolisis con un
segundo frmaco, la dinmica uterina persiste, debe suspenderse el tratamiento y dejar a
la paciente en evolucin espontnea.
Existen 6 frmacos tocolticos de uso clnico: nifedipino, fenoterol, indometacina,
atosiban, nitroglicerina y sulfato de magnesio. La eleccin del medicamento depender
de las caractersticas especiales de cada paciente y de la seguridad y eficacia del
frmaco (Tablas 8 y 9). Se recomienda el uso de nifedipino como frmaco de primera
eleccin en la tocolisis, pues no tiene efectos adversos significativos y es el nico que
ha demostrado reducir el riesgo de SDR, esto asociado a la facilidad de su uso y su bajo
costo. Como frmaco de segunda lnea recomendamos el fenoterol, por su uso extenso y
la demostrada ausencia de efectos adversos fetales. La indometacina es una alternativa
razonable, debe privilegiarse el uso rectal y siempre por no ms de 48 horas. El atosiban
puede ser considerado en casos especiales (contraindicacin a nifedipino y fenoterol,
pero su uso est limitado por el alto costo de la droga.
El sulfato de magnesio y la nitroglicerina no deben ser usados por ser ineficaces (Tablas
10, 11 y 12) como tocoltico.
Terapias de mantencin. No hay suficiente evidencia para justificar el uso rutinario de
tocolisis de mantencin en parto prematuro. Esta se desprende de cuatro revisiones
sistemticas y dos ensayos clnicos.
4. Corticoides
Protocolo de uso: A toda paciente en trabajo de parto prematuro, entre 23 y 34 semanas
de edad gestacional, se debe administrar corticoides intramusculares para induccin de
madurez pulmonar fetal, al mismo momento en que se inicie la terapia tocoltica.
Tambin se utilizan en casos de partos prematuros por indicacin mdica o en aquellos
secundarios a rotura prematura de membranas. El lmite inferior (24 semanas) est dado
por la viabilidad neonatal de la unidad de cuidados intensivos.
El lmite superior (34 semanas) ha sido establecido en estudios clnicos de buen diseo.
Su uso en edades gestacionales mayores (desde 34 semanas y un da en adelante)
tambin es recomendable si se ha demostrado la falta de madurez pulmonar.
El beneficio mximo del uso de corticoides se logra si el parto se produce entre 48 horas
y 7 das desde la primera dosis. Se ha demostrado algn beneficio clnico en tiempos
menores a 48 horas, por lo que igualmente se recomienda su uso aunque parezca que el
parto se producir antes de alcanzar ese tiempo. Por el contrario, el efecto se pierde
luego de 7 das, por lo que se recomienda evitar la administracin del frmaco a
pacientes que no tendrn su parto.
Frmacos: Se recomienda usar Betametasona (fosfato/acetato), o Betametasona
(fosfato) 12 mg (va intramuscular) cada 24 horas por 2 dosis.
Como esquema alternativo, es posible usar Dexametasona, 6 mg (va intramuscular),
cada 12 horas, por 4 dosis. Este medicamento ha sido estudiado, pero ofrece dificultades
farmacocinticas y clnicas que la hacen una droga de segunda lnea.
Beneficios de la terapia esteroidal: La administracin de corticoides a mujeres
embarazadas en riesgo de parto prematuro, reduce en aproximadamente 50% el riesgo
de SDR neonatal. Adems los corticoides reducen efectivamente los riesgos de HIC y
ECN entre un 10 y un 80%. Los cambios significativos en la frecuencia de formas
graves de morbilidad neonatal se reflejan en reduccin de la mortalidad neonatal precoz.
Dosis repetidas de Corticoides: Si bien el efecto de la Betametasona en reducir la
morbilidad neonatal, especialmente SDR, se extiende por 7 das, no se recomienda
repetir de modo rutinario su administracin semanal o quincenal, pues esta prctica no
reduce el riesgo de SDR o mortalidad neonatal. Adems, se ha demostrado que dosis
repetidas de corticoides antenatales (tres o ms cursos de corticoides) se asocian a
mayor incidencia de restriccin de crecimiento, menor circunferencia craneana, menor
talla neonatal, y posiblemente alteraciones del desarrollo neurolgico.
Dosis de rescate de corticoides: Dado que los efectos de dosis repetidas de corticoides
se evidencian con tres o ms cursos, y que en ocasiones los corticoides se administran
juiciosamente, pero el parto no se produce; se recomienda el uso de un segundo curso
completo de corticoides (dos dosis de 12 mg de Betametasona) si habiendo pasado ms
de 15 das desde el primer curso, existe una fuerte evidencia que indique que el parto
ocurrir antes de las 34 semanas. La dosis de refuerzo debe administrarse aunque sea en
una sola dosis.

CUIDADOS EN EL RECIEN NACIDO PREMATURO
Nutricin del prematuro
La nutricin es un proceso por el cual introducimos nutrientes en nuestro organismo.
A los prematuros, la inmadurez de los reflejos de succin y deglucin les impide
satisfacer inicialmente susnecesidades de agua y nutrientes (glucosa, protenas, grasas)
gastando en este proceso una gran cantidadde energa.
Por este motivo, la nutricin en el primer da se inicia por va intravenosa
(alimentacin parenteral) en formade agua y glucosa y posteriormente se aportarn
protenas, grasas y vitaminas hasta que pueda comenzara tomar alimentos por va
digestiva (alimentacin enteral), a travs de sondas, en principio, hasta poder pasara la
succin.
Tcnicas de alimentacin
Alimentacin parenteral (intravenosa): se usan varias tcnicas (catter umbilical,
va central, epicutneo, va perifrica).
Alimentacin enteral (oral): a travs de sondas o por succin
Hay una incorporacin gradual de cada tipo de alimentacin: INTRAVENOSA >
SONDAS > SUCCIN
ALIMENTACIN PARENTERAL (intravenosa): administracin de todas las
necesidades energticas por va intravenosa (agua, azcares, protenas, grasas y
minerales).
ALIMENTACIN ENTERAL (oral), mediante:
Leche adaptada (formulas especiales para nios prematuros): proviene de leche de
vaca transformada para adaptarse a las necesidades del nio prematuro. Son leches con
ms caloras, mayor nmero de protenas, calcio, fsforo, zinc y magnesio, una cantidad
reducida de lactosa y una parte de la grasa en forma de cidos grasos de mejor digestin
y que mejoran el desarrollo de la retina (omega3 y omega6), y enriquecida con
vitaminas.
Leches fortificadas (formulas especiales para nios de bajo peso): se utilizan tanto en
nios prematuros como a trmino que nacen con bajo peso. Aportan nutrientes
intermedios entre las frmulas de inicio (nio a trmino) y las de los prematuros.
Leche materna: es el alimento ideal para el nio prematuro ya que:
o Mejora las defensas.
o Puede prevenir cierto tipo de alergias.
o Ayuda a la relacin madre-hijo, favoreciendo el contacto precoz.
o Mejora la absorcin, digestin y vaciamiento gstrico.
o Hay una mejor absorcin de todos sus componentes.
o Facilita el crecimiento intestinal, disminuyendo el riesgo de enterocolitis
necrotizante.
Es importante que desde los primeros meses del embarazo la madre decida con qu va a
alimentar a su hijo.
En un parto prematuro la madre puede dudar sobre si lactar o no a su hijo, por ello debe
buscar el asesoramiento e informacin del personal de neonatologa sobre las ventajas,
extraccin y manejo de la leche.
Manejo de la leche materna:
Lavado intenso de manos.
Estimulacin de las mamas despus del nacimiento cada tres horas.
Almacenar en recipientes de plstico o cristal.
Rotular con nombre, fecha y hora de extraccin.
Guardar en nevera.
Usar por orden de antigedad.
Calentar o descongelar al bao Mara.
Congelar, si no se va a usar antes de las 24 horas.
Transporte desde el domicilio al hospital en nevera porttil.
Lavado del material (sacaleches, biberones..) con agua y jabn (puede usarse el
lavavajillas. Hacer un secado (es importante) con un pao limpio.
Problemas
Desnimo materno, por succin poco eficaz.
Lactancias dificultosas.
Ingresos prolongados.
Disminucin de la produccin de leche.
La piel del beb
La piel del neonato tiene unas caractersticas especiales a teneren cuenta en el cuidado
diario.
La capa ms externa est poco desarrollada por lo que presenta una mayor prdida de
calor, est ms expuesta a infecciones y tiene gran capacidad de absorcin de cremas y
medicamentos tpicos.
Tambin carece de pilosidad, es decir notiene vello, sino una especie de pelusa
llamada lanugo que se ira perdiendo poco a poco y se descama fcilmente, lo que la
hace muy delicada.
Posee escasos factores hidratantes naturales por lo que necesita cuidados especiales.
Cmo podemos aportar estos cuidados? fundamentalmente durante el bao y adems,
en el da mediante masajes, cuidados del cordn, mantenimiento de la temperatura,
cuidado de su ropa...
La hora del bao
Este es el momento de mayor interaccin entre los padres y el beb, sin olvidar, est
claro, el de la lactancia.
El bao es especial, es momento de relax, de juego, de contacto directo con el nio, sin
olvidar el objetivo primordial que es una buena higiene.
CUNDO BAAR AL BEB?
La tarea del bao debe ser tranquila, realizarla en un momento en que no tengamos
prisa, que nada nos preocupe ni nos interrumpa y a ser posible cuando estn presentes
los dos padres, ya que compartir esta experiencia es beneficioso para toda la familia.
DNDE BAARLE?
Podemos realizarlo en una baera especial de beb o en el lavabo si es amplio, en
definitiva, en un lugar cmodo, con un clima agradable y con todo lo necesario
alrededor. Debemos prepararlo todo con anterioridad.
MATERIAL NECESARIO
Esponja suave (natural), jabn de pH neutro sin perfume, peine (si se utiliza, aunque no
es necesario), crema, paal nuevo, ropa limpia, material para curar el ombligo (gasas y
antisptico)
PREPARATIVOS
1. Comprobar que tenemos todo el material que vamos a utilizar.
2. Procurar un ambiente trmico neutro, no es necesario que haga calor excesivo, ya que
no beneficia nada y los contrastes no son buenos.
3. Preparar el agua a temperatura agradable, se puede controlar con la cara interna del
antebrazo, aunque tambin existen termmetros de agua.
La temperatura debe ser aproximadamente entre 36C y 38C, segn el gusto del nio.
4. Cmo baarlo?
El bao mas relajante y placentero es por inmersin, por eso si lo realizamos cerca
de la noche, obtendremos la posibilidad de que duerma y descanse mejor, l y sus
paps.
Adems es beneficioso porque al sumergirle en agua caliente ayuda a la
termorregulacin, esto es, ayuda a que no se quede fro durante el bao.
Asegurar la limpieza de todas las partes del cuerpo.
PASOS A SEGUIR
1. Desnudarlo despacio, con mimo.
2. Antes de sumergirlo limpiaremos la zona genital, si tiene el paal sucio, para no
ensuciar el agua de la baera.
3. Introducir al nio en el agua hasta casi los hombros, si es posible, sujetndole el
padre o la madre pasndole el brazo por detrs de la espalda, hasta sujetar su bracito por
la axila, as la cabeza queda libre y el cuerpo bien sujeto.
4. Calmarlo si se pone nervioso, hablndole y acaricindole e ir echando agua con la
mano por todo el cuerpo.
5. Lavar la cara con agua.
6. Con la esponja humedecida y escurrida, con poca cantidad de jabn, ir frotando
suavemente todo el cuerpo empezando por la cabeza e insistiendo en la zona por detrs
de las orejas, seguir con el cuello, brazos, axilas, pecho, espalda, piernas, pies y por
ltimo los genitales.
7. Enjuagarle, echndole agua de nuevo con la mano, eliminando todos los restos de
jabn.
8. Sacarlo del agua con cuidado y taparlo con una toalla o capa caliente.
9. El secado debe ser preciso, sin frotar, haciendo pequeos toques con la toalla y
empapando la humedad, prestando especial atencin a las zonas de los pliegues (cuello,
axilas, ingles y genitales) y en las manos y pies.
Cmo debe prepararse la casa
Ropa: amplia, cmoda, ligera y de algodn. Evitar lazos, cordones y angorina. La ropa
de cuna deber ser ligera de peso, se lavar con jabn neutro sin aadir lejas ni otros
aditivos.
Habitacin: lo ideal es que tenga su propia habitacin, pintada con pintura lavable y de
colores suaves.
Debe ser tranquila, con luz natural, aireada diariamente, con temperatura agradable
(20C) y con cierto grado de humedad.
No permitir fumar ni excesivas visitas.
Muebles: la cuna debe ser con barrotes de seguridad y con cantos redondeados y entre
los barrotes no debe haber ms de 6 cm de distancia para que el beb no pueda sacar la
cabeza. Dormir boca arriba y sin almohada.
Cochecito de paseo: debe tener freno y cinturn de seguridad.
Conocimiento de medidas bsicas de reanimacin cardiopulmonar (RCP)
Antes del alta de su hijo es importante que participe en el taller de RCP en el lactante
para adiestrarse en medidas de reanimacin bsicas por si su hijo tiene algn problema
en el domicilio (atragantamiento, apnea...).
Salidas y visitas
El beb podr salir cuando tenga la edad que corresponda a la fecha de su posible
nacimiento. Cuando acuda a las consultas mdicas intente no estar en momentos de
aglomeracin y/o junto a nios mayores, en pocas epidmicas de catarros (otoo-
invierno).
Aunque es natural que la familia y amigos quiera conocer al nuevo nio es necesario
evitar que lo visiten varias personas a la vez. Aquellos que estn resfriados o padezcan
alguna enfermedad infectocontagiosa, no deben cogerlo en brazos.
Cartilla de salud infantil
Es importante que est debidamente cumplimentada al alta del hospital y la lleve
consigo cada vez que sea visitado por el pediatra.
Cuidados del cordn
1. Lavado de manos con agua y jabn.
2. Lavar el ombligo con agua y jabn, movilizndolo desde la pinza.
3. Aclarar con agua y secar con una gasa estril.
4. Los pasos 1 a 3 no son necesarios si la cura la hacemos despus del bao.
5. Aadir antisptico a chorro, preferiblemente utilizaremos clorhexidina alcohlica.
Asegurarnos de que quede bien seco, puede utilizarse una gasa estril o bien secar al
aire (podemos aprovechar este momento para darle un masaje) pero nunca soplar sobre
el cordn.
No es preciso dejar una gasa enrollada en el cordn, pero s asegurarnos que el paal no
roza en la zona umbilical., colocarlo por debajo.
El ombligo suele caer entre el quinto y el dcimo da.
El masaje
Una vez seco el beb, aprovecharemos para disfrutar y que l disfrute, la mejor
transmisin de sentimientos sucede aqu con las caricias y el masaje.
Cogeremos una pequea cantidad de crema hidratante y la calentaremos frotndola
entre nuestras manos, seguidamente le daremos un ligero masaje con movimientos
circulares por todo el cuerpo, empezando por el pecho, hombros, brazos, abdomen,
piernas y espalda, sin olvidarnos las manos y los pies.
Debemos asegurarnos que no quedan restos de crema y se ha absorbido en su totalidad.
Para la cara podemos utilizar una crema especial, daremos un masaje fino y breve.
Eleccin y cuidado de la ropa
La ropita que debemos utilizar debe ser suave, confortable y que no apriete, debe estar
compuesta de fibras naturales, a ser posible algodn 100%, para favorecer la
transpiracin.
No debemos abrigarlo demasiado, ya que tampoco estara cmodo, por lo general
adems de la ropa llevan el arrullo y a su vez van dentro del cuco o carrito con lo cual
estn protegidos del fro.
Comprobar que no suda tocndole la zona del cuello y espalda, ya que si esto sucede
debemos retirarle una capa de abrigo
Debemos usar ropa de talla adecuada y cambiarla cuando est sucia o manchada.
Las sbanas y el edredn deben pesar poco, no utilizar almohadas, y slo utilizar la cuna
cuando sea el momento de dormir.
Para el lavado de la ropa de bebs existen detergentes especiales, no obstante es
recomendable utilizar poca cantidad, enjuagarla bien y no usar suavizantes que pueden
irritarle la piel.
Higiene de 10.las vas respiratorias
Las infecciones respiratorias (bronquiolitis, resfriados, procesos gripales, etc.) se suelen
producir en los meses de septiembre a marzo.
Se da con mayor frecuencia en nios menores de seis meses y es ms grave en los
menores de seis semanas.
Son factores predisponentes para coger infecciones respiratorias:
El que los nios sean prematuros.
Que tengan problemas pulmonares.
Que tengan problemas de corazn.
Que asistan a guarderas.
Que tengan ms hermanos en edad escolar.
Que los padres fumen (tabaquismo pasivo).
Hacinamiento de las casas.
Bajo nivel socioeconmico.
Ausencia de lactancia materna (la leche de la madre es protectora).
Cuando los nios cogen infecciones respiratorias pueden tener los siguientes sntomas:
A NIVEL RESPIRATORIO:
Dificultad respiratoria.
Aumento de la frecuencia respiratoria.
Aumento de secreciones y obstruccin bronquial.
Tos.
Estado de agitacin, irritabilidad
EN LA ALIMENTACIN:
Inapetencia. Rechazo de las tomas.
Dificultad para comer por la dificultad respiratoria, la hiperventilacin y la distensin
abdominal.
Succin ineficaz.
Vmitos.
Prdida de peso.
TERMORREGULACIN:
Fiebre o hipotermia.
Hay que tener en cuenta el riesgo de transmisin a otros hermanos (cuidado en caso de
gemelos o trillizos) e inclusive a los cuidadores.
En la piel el virus que causa la bronquiolitis est activo durante 20 minutos (muy
importante el lavado de manos).
MEDIDAS DE PREVENCIN
Para evitar que los nios cojan estos procesos infecciosos tenemos que realizar unas
medidas de prevencin como son:
Lavarse las manos frecuentemente los padres y cualquiera que toque al nio (muy
importante).
Bao y aseo diario.
Tirar los pauelos usados
Limpiar frecuentemente con agua y jabn los juguetes del nio.
Usar habitaciones separadas para el nio y hermanos mayores.
Evitar que se acerquen personas resfriadas.
Evitar ambientes de humo de tabaco.
Evitar espacios llenos de gente (salas de espera peditricas, salas comunes en
hospitales, grandes almacenes etc.), durante otoo e invierno.
Si est indicada alguna vacunacin (antigripal, virus sincitial respiratorio) lo indicar
el pediatra.
Maniobras para higiene de las vas respiratorias
Cuando a pesar de estas medidas de prevencin el nio coge una infeccin respiratoria
tendremos que recurrir a una serie de maniobras para ayudar al nio a expulsar las
secreciones, lo que dejar libres las vas respiratorias y el nio respirar mejor.
Estas maniobras consisten en:
Colocar al nio en decbito lateral derecho o izquierdo, para que respire mejor.
Realizar clapping.
Administrar suero fisiolgico en fosas nasales (fluidifica las secreciones y stas se
eliminan mejor).
Sistemas de aspiracin bucal (los venden en las farmacias).
Consejos a los padres
Ayudar a la limpieza de las vas areas. Si es preciso aspirar, siempre antes de las
tomas.
No forzar las tomas, si el nio no quiere tomar darle menos volumen y aumentar la
frecuencia de stas.
En caso de hipertermia dar paracetamol (lo indicar el pediatra).
En caso de hipotermia: abrigar.
Procurar confort y una posicin adecuada en las tomas y entre las tomas.
Es importante que el nio descanse, as disminuye su irritabiliad.









REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

LOWDERMILK, D; SHANON E. PERRY, IRENE M.BOBAK. Enfermera
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Parto normal. - laboratorio de analisis clinicos pasteur Blogger. Disponible en:
http://laboratorio-clinicopasteur.blogspot.com/2008/09/parto-normal.html