Fiebre y bacteriemia oculta en nios

Juan Gonzalo Meja Pavony*

Catalina Forero Ronderos**
Margarita Pedraza Galvis**
Mara Anglica Saavedra Gmez**




RESUMEN


La enfermedad febril es la causa ms frecuente de ingresos a los servicios de
urgencias peditricas y es el 80% de los motivos de consulta. Su aproximacin
diagnstica y teraputica, especialmente en los nios menores de tres aos,
constituye un gran reto dado sus sntomas inespecficos y posibles implicaciones.
En esta revisin se pretende dar una gua acerca del enfoque y tratamiento
iniciales de los nios con fiebre sin foco evidente y bacteriemia oculta.

Palabras clave: bacteriemia oculta, fiebre sin foco aparente, fiebre de origen
desconocido, lactantes.




ABSTRACT


Fever is the most frequent cause of pediatric emergency visits. Its approach
constitutes a big challenge in diagnosis and treatment, especially in children
under 3 years old due to the unspecificity of its symptoms and its possible
consequences. The objective of this review paper is to give a guide for diagnosis
and initial treatment of children with fever of uncertain origin and occult
bacteremia.

Key words: ocult bacteremia, fever without focus, fever of unknown origin,
infants.





FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE
Y BACTERIEMIA OCULTA

INTRODUCCIN

La fiebre en cualquiera de sus modalidades de presentacin se ha constituido como la
causa ms frecuente de ingresos a los servicios de urgencias peditricas y representa
hasta el 80% de los motivos de consulta y contina siendo un motivo de seria
preocupacin para los padres o responsables de la salud de los nios en tanto que
genera gran ansiedad debido a la dificultad para establecer rpidamente la causa y la
incapacidad que existe en anticipar los desenlaces para evitar daos irreversibles en
los nios. La fiebre es una respuesta adaptativa utilizada por casi todos los
vertebrados, como parte de la reaccin de fase aguda de la respuesta inmune y los
padres la han tomado ms como una enfermedad a la que hay que combatir de
inmediato, que como un signo de alarma susceptible de interpretar si se cuenta con la
informacin correcta. A continuacin queremos exponer los elementos que faciliten
su interpretacin y las verdaderas implicaciones clnicas.


DEFINICIONES

Fiebre: es el aumento de la temperatura corporal como respuesta a un estmulo
externo, bien organizado y con mediacin del sistema nervioso central. Se considera
como tal una temperatura rectal mayor o igual a 38C (100, 4F) en nios.

Fiebre sin foco evidente: es una enfermedad febril aguda en la cual la etiologa no
es identificable despus de una historia clnica y un examen fsico cuidadoso. Su
duracin es menor a una semana.

Fiebre de origen desconocido: es una enfermedad febril comprobada por
personal sanitario y en la cual no es posible identificar la causa despus de tres
semanas de observacin ambulatoria o despus de una semana de estudio
intrahospitalario.

Fiebre prolongada: es una enfermedad febril cuya duracin es de ms de 7 a 10
das.

Bacteriemia oculta: es una condicin en la cual se identifican hemocultivos
positivos sin evidencia clnica de sepsis. Una definicin conveniente de bacteriemia
oculta es obtener un hemocultivo positivo en un nio que se ve bastante bien para ser
tratado ambulatoriamente y que no tiene una infeccin de las que suelen acompaarse
de bacteriemia como son las neumonas por neumococo o las pielonefritis.



FISIOPATOLOGA DE LA FIEBRE

Diversos mediadores como agentes infecciosos, toxinas, agentes inflamatorios y
respuestas inmunitarias inducen la produccin por parte de macrfagos, clulas
endoteliales y linfocitos de pirgenos endgenos como son la interleucina 1, la
interleucina 6, el factor de necrosis tumoral , el interfern y el interfern . Estas
citocinas estimulan directamente el hipotlamo produciendo as prostaglandina E
2
, la
cual reajusta el punto de referencia de la temperatura elevndolo, lo que desencadena
respuestas tanto perifricas como centrales con el fin de generar y conservar calor,
entre las cuales estn la contraccin muscular, la vasoconstriccin perifrica y los
cambios conductuales todo con el fin de elevar la temperatura corporal central.


FIEBRE SIN FOCO EVIDENTE

Epidemiologa

Durante los dos primeros aos de vida, un nio tendr entre 4 y 6 episodios febriles al
ao por lo que se considera esta patologa altamente prevalente en la infancia.
Corresponde entre 19% a 30% de las consultas peditricas de urgencias, de las cuales
en un 20% no se identifica la causa[6].

Se considera que un pediatra en su prctica
clnica atiende un paciente entre 3 y 36 meses de edad con fiebre sin foco evidente
cada cuatro a cinco das. En la mayora de los casos la fiebre sin foco aparente tiene
etiologa viral, en la cual el tratamiento es bsicamente sintomtico; sin embargo, en
algunos casos sta puede ser la manifestacin inicial de patologas bacterianas que
requieren diagnstico y manejo antibitico oportuno. En el estudio de la fiebre sin
foco evidente es til la divisin en grupos de edad dadas las graves implicaciones que
puede tener en nios menores en los cuales por inmadurez de la respuesta
inmunolgica se pueden desarrollar cuadros spticos y, por ende, mayores secuelas.


Lactantes menores de tres meses

En este grupo de edad se debe tener un alto ndice de sospecha de enfermedad
bacteriana grave. Sin embargo, 70% de los casos corresponde a enfermedades virales;
los microorganismos ms frecuentemente identificados son el virus sincitial
respiratorio (70% de los casos) y el virus influenza tipo A. Las enfermedades
bacterianas se presentan en 10% a 15%, las cuales principalmente corresponden a
meningitis, infeccin de vas urinarias, gastroenteritis, osteomielitis y artritis sptica.
Cabe aclarar que 5% de estos nios tendrn bacteriemia aislada, cuyos agentes
etiolgicos son Listeria monocytogenes, estreptococos del grupo B, Escherichia coli,
Neisseria meningitidis y Staphylococcus aureus[12].

Al iniciar el estudio, uno de los factores ms importantes es el estado clnico del
paciente, incluso algunos autores recomiendan la hospitalizacin de todo nio en mal
estado general incluso si los exmenes paraclnicos realizados son normales. Se
considera que el riesgo de bacteriemia en nios con apariencia txica es de 10%
mientras que en aqullos sin apariencia txica es de 2%, mientras que el riesgo de
meningitis disminuye de 4% a 1% segn la apariencia clnica (evidencia Grado A)[4].



Criterios de apariencia txica

Pobre contacto visual
No reconocimiento de los padres
Mala perfusin distal
Cianosis
Irritabilidad




EVALUACIN CLNICA Y TRATAMIENTO


Nios de 0 a 28 das


TODOS LOS NEONATOS DEBEN SER HOSPITALIZADOS. Se debe realizar
historia clnica y examen fsico completo, solicitar cuadro hemtico, parcial de orina
con muestra estril (recomendacin C)[4], puncin lumbar, dos hemocultivos,
radiografa de trax, urocultivo y recoleccin de muestra materia fecal para sangre
oculta y cultivo en aquellos nios con antecedente de deposiciones diarreicas. Todo
nio menor de 29 das debe recibir antibioticoterapia emprica con ampicilina
asociada con cefotaxime o gentamicina, que se deben continuar hasta obtener el
reporte de hemocultivo negativo a las 48 horas.


Nios de 29 a 60 das

En este grupo de edad, el estudio inicialmente es igual que al de los neonatos; sin
embargo, no se recomienda la hospitalizacin en todos los casos. Se deben clasificar
los pacientes en grupos de bajo y alto riesgo y dependiendo de esto se define la
conducta.


Criterios de bajo riesgo

Apariencia no txica
Sin foco infeccioso en el examen fsico
Sin antecedentes de inmunodeficiencia
Leucocitos<15.000
Relacin bandas/neutrfilos<0,2
Parcial de orina normal (leucocitos<8, tincin de Gram, negativa)
Radiografa de trax, normal
Puncin lumbar normal (leucocitos<8, tincin de Gram negativa;
glucosa y protenas, normales).



Aquellos nios que no cumplan con los criterios anteriormente descritos se
consideran de alto riesgo y deben ser tratados empricamente con ampicilina ms
cefotaxima o gentamicina, hasta obtener resultados negativos de los hemocultivos. En
los pacientes de bajo riesgo, algunos autores sugieren iniciar manejo con ceftriaxona
y repetir evaluacin a las 24 a 48 horas, mientras que otros recomiendan no iniciar
manejo antibitico emprico y repetir la evaluacin en 24 horas.


Dosis recomendada de antibiticos


Antibitico Menores de 1 semana Mayores de 1
semana

Ampicilina 100 mg/kg/da cada 12 horas 200 mg/kg/da cada
6 horas
Cefotaxime 100 mg/kg/da cada 12 horas 150 mg/kg/da cada
8 horas
Gentamicina 5 mg/kg/da cada 12 horas 7,5 mg/kg/da cada
8 horas
Ceftriaxona No 50 mg/kg, dosis
nica, IM






Nios de 3 meses a 3 aos

El manejo de estos pacientes depende bsicamente del estado clnico y de la
temperatura. En aquellos con temperatura menor de 39C y sin aspecto txico, se
recomienda la observacin ambulatoria mientras que aquellos en los cuales se
documente fiebre mayor a 39C y aspecto txico deben ser estudiados dado el alto
riesgo de infeccin bacteriana severa (10%). La prevalencia de infeccin urinaria se
estima en 5% (evidencia Grado E)[4]. Existen dos modalidades de tratamiento
dependiendo del criterio mdico: hospitalizar, obtener dos hemocultivos, urocultivo y
puncin lumbar e iniciar tratamiento antimicrobiano emprico con ceftriaxona a 50
mg/kg, intramuscular, y repetir la evaluacin a las 24 a 48 horas. La segunda
modalidad es solicitar cuadro hemtico y en caso de recuento leucocitario mayor o
igual a 15.000 obtener hemocultivo e iniciar antibitico emprico. Si el recuento es
menor de 15.000, se sugiere observacin ambulatoria.



Enfermedades graves en 996 nios febriles menores de 36 meses

Diagnstico Nmero %
Meningitis bacteriana 9 0,9
Meningitis asptica 12 1,2
Neumona 30 0,3
Bacteriemia 10 1,0
Infeccin de tejidos blandos 10 1,0
Infeccin urinaria 8 0,8
Alteraciones electrolticas y de gases arteriales 9 0,9
Total 89 8,9



Pl McCarthy, Occult bacteremia in infants and young children, Pediatric infectious
diseases: principles and practice; 1995.


Fiebre de origen desconocido

Se considera la forma de presentacin atpica de enfermedades habituales. Entre las
causas principales se encuentran principalmente las infecciones por Salmonella,
tuberculosis, citomegalovirus, mononucleosis infecciosa e histoplasmosis y, en nios
mayores de 6 aos, enfermedades reumatolgicas como el lupus eritematoso
sistmico y la artritis reumatoide juvenil y procesos neoplsicos, principalmente la
leucemia y linfomas. Siempre se debe descartar fiebre por frmacos la cual se
caracteriza por temperaturas elevadas, constantes, sin sntomas asociados y con
resolucin 72 horas posterior a la suspensin del frmaco.


Etiologa de fiebre de origen desconocido en 100 nios

Menores de 6 aos Mayores de 6 aos

Viral 14 Viral 4
Bacteriana 20 Bacteriana1 4
AR juvenil 3 AR juvenil 7
P. Henoch-Schnlein 1 Lupus 3
Otras 6
Leucemia 3 Leucemia 1
Sarcoma 1 Linfosarcoma 1
Alteracin SNC 2 Sndrome de Behet 1
Deshidratacin 1 Hepatitis 1
Otras 4 Apndice perforada 1
No diagnosticada 3 9


Pl. McCarthy, Fever of unknown origin, Pediatrics infectious disease, 1995.


Para el estudio de la fiebre de origen desconocido, uno de los puntos ms
importantes es una historia clnica y un examen fsico minucioso; el interrogatorio
debe incluir antecedente de viajes, inmunizaciones, contactos epidemiolgicos y
comorbilidad. Se considera que parte de los fracasos en el estudio y manejo oportuno
de esta patologa son fallas en este punto. A todos los pacientes se les debe solicitar
cuadro hemtico con recuento diferencial, recuento de plaquetas, VSG (indicativo de
proceso inflamatorio), parcial de orina, hemocultivo, urocultivo, radiografa de trax,
tuberculina, pruebas de funcin renal y heptica, prueba VIH y, segn el caso,
considerar puncin lumbar.

Posteriormente, se debe realizar una evaluacin secundaria en aquellos nios en
los cuales la evaluacin inicial no arroje resultados. Comprende aspirado de mdula
sea, anticuerpos antinucleares y fraccin C3 del complemento, pruebas que, incluso,
algunos autores recomiendan como parte de la evaluacin inicial dada la posibilidad
de enfermedades reumatolgicas y neoplsicas. Asimismo, se deben realizar niveles
de protenas sricas, antgenos de hepatitis, estudio con medios de contraste de vas
digestivas y trnsito intestinal, muestras de materia fecal para cultivo y, si es
necesario, imgenes diagnsticas como tomografa computadorizada y estudios de
medicina nuclear. El tratamiento es especfico segn la etiologa encontrada.

BACTERIEMIA OCULTA

Recuento histrico

En los aos sesenta se reportaron algunos casos de bacteriemia oculta en nios en los
cuales se observaba un patrn comn: fiebre, enfermedad no detectada clnicamente y
leucocitosis; en estos tiempos, se aisl Streptococcus pneumoniae de los
hemocultivos de estos pacientes.

La primera publicacin reportada de nios febriles
con enfermedad criptognica causada por neumococo aparece en 1967 y, en 1970,
Torpy y Ray introdujeron el trmino bacteriemia oculta en un estudio de 12 pacientes
con igual clnica. En la poca de los setenta se recopil ms informacin con relacin
a las bacteriemias por neumococo as como de otros patgenos tales como
Haemophilus influenzae tipo b (Hib). Para finales de los aos setenta, la bacteriemia
constitua un dilema clnico; en los aos ochenta se realizaron mltiples trabajos con
la finalidad de definir mejor este problema, determinar la poblacin de riesgo y
desarrollar guas para el apropiado manejo y evaluacin de estos pacientes[11].

La bacteriemia oculta es una entidad clnica que, a pesar de haber sido descrita por
primera vez hace tan slo unas dcadas atrs, se ha convertido en un tema de gran
controversia en el mbito peditrico. Su enfoque y tratamiento constituyen un reto
para el personal de salud, que debe tener como principal objetivo una intervencin
oportuna que permita una disminucin importante en la morbimortalidad de nuestra
poblacin infantil.


Definicin

Se define como bacteriemia oculta la condicin en la cual existen microorganismos
en la sangre de un nio febril, identificados por hemocultivo positivo, que no
presentan foco infeccioso identificable ni evidencia clnica de sepsis y, por tanto,
podra ser manejado ambulatoriamente en la mayora de los casos.

El trmino de bacteriemia oculta se aplica en nios que tienen edades
comprendidas entre los 3 y 36 meses, quienes se encuentran previamente sanos y en
los cuales se han descartado las principales patologas que afectan este grupo de
edad[7].


Epidemiologa

La prevalencia de esta entidad se encuentra hasta en 4% de los nios que consultan
por cuadro febril con temperatura mayor a 38C, sin signos focalizados de infeccin y
con buena apariencia clnica. En general, esta condicin clnica tiene resolucin
espontnea y no presenta complicaciones[11].

Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la mayora de los casos de bacteriemia
oculta son debidos al neumococo, y que la introduccin de la vacuna contra H.
influenzae ha tenido como consecuencia una disminucin importante en su
participacin como agente etiolgico de esta entidad.

Dependiendo de las caractersticas clnicas y paraclnicas del paciente se puede
clasificar segn el riesgo que tiene de cursar con bacteriemia oculta. Dentro de los
factores que incrementan el riesgo se encuentran: edades entre 18 y 24 meses,
temperatura mayor de 40
o
C, leucocitosis mayor o igual a 15.000/mm
3
, granulaciones
txicas o vacuolizacin de leucocitos en frotis de sangre perifrica, trastorno crnico
preexistente, contacto con neumococo o meningococo, cambios del estado de
conciencia[10].

El riesgo de bacteriemia oculta se incrementa si ms de uno de los factores de
riesgo estn presentes (evidencia grado: A, C)[4].



Etiologa

Los principales agentes etiolgicos de la bacteriemia oculta son organismos
encapsulados. Esta susceptibilidad se debe a la inmadurez del sistema inmune, en
especial la respuesta humoral que constituye la primera lnea de defensa contra los
antgenos polisacridos de la cpsula de estas bacterias.

Los principales microorganismos responsables de bacteriemia oculta son:


Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenza tipo B
Neisseria meningitidis
Especies de Salmonella
Otros: Moraxella catarrhalis, Escherichia coli, Staphylococcus aureus.


Como principales mecanismos de contagio, se encuentran la va respiratoria y el
contacto directo con secreciones. Posterior a la infeccin, se pueden encontrar tres
desenlaces: 1) que la mucosa contaminada sea eliminada; 2) que la infeccin sea
localizada y el individuo se convierta en portador asintomtico, y 3) que se presente
una infeccin sistmica por alteracin del sistema inmune del husped o por la
virulencia del organismo infectante[11].





HISTORIA NATURAL

Streptococcus pneumoniae

Es un diplococo Gram positivo, encapsulado, considerado como husped usual de las
vas areas altas, pero se presenta como patgeno segn la virulencia de la cepa
infectante. Su forma de contagio es por va respiratoria[12]
.
La prevalencia es
aproximadamente de 2,4% a 2,5%. Es responsable de 60% a 85% de los casos de
bacteriemia oculta, con predominio en menores de 2 aos que tengan el antecedente
de asistir a guarderas y suele presentarse con una distribucin bimodal con picos
entre los meses de septiembre a febrero y de abril a mayo.

La mayora de bacteriemias causadas por este patgeno no presentan
complicaciones, pero cuando suceden suelen comprometer gravemente al paciente y
corresponden principalmente a: neumona, 19%; meningitis, 14%; celulitis, 6%, y
osteomielitis, 3%.

En relacin con la vacuna neumoccica polivalente, no existe literatura suficiente
en relacin con la bacteriemia oculta y se discute su utilidad en la disminucin de la
prevalencia de esta entidad[7], figuras 1, 2 y 3.












Figuras 1, 2 y 3: nia de 3 meses con cuadro de bacteriemia oculta por neumococo
quien finalmente present compromiso distal de extremidades de prpura fulminans.

Haemophilus influenza tipo B

Es un cocobacilo Gram negativo, polimorfo, que se encuentra dentro de la flora
normal respiratoria y se contagia principalmente por gotitas respiratorias[12].

Este microorganismo se encontraba dentro de los principales agentes etiolgicos
de la bacteriemia oculta; sin embargo, esta condicin se modific desde la era
posvacunal, a partir de la cual se present una disminucin muy importante de su
participacin en esta entidad. En la actualidad, la poblacin ms susceptible a ser
infectada por este microorganismo son los pacientes no vacunados,
inmunosuprimidos y con antecedentes de no haber recibido lactancia materna[7].



Neisseria meningitidis

Es un diplococo Gram negativo, comensal frecuente de la nasofaringe, que tiene una
prevalencia de 0,025% y es responsable de aproximadamente 25% de los casos de
bacteriemia oculta. El grupo de edad ms afectado son los menores de 2 aos; se
presenta durante todas las pocas del ao con picos espordicos.

Los datos en cuanto a su curso natural son limitados, pero se conoce que cuando
ocurre bacteriemia por meningococo, la respuesta inflamatoria aguda cursa
frecuentemente con vasculitis, prpura y coagulacin intravascular diseminada. La
principal complicacin es la meningitis en 42%; adems, puede presentar necrosis de
extremidades, neumona y sndromes convulsivos[7], figuras 4 y 5.



Figura 4.




Figura 5. nia de 3 aos con cuadro de meningitis por meningococo quien
posteriormente desarroll lesiones purpricas vasculticas en piel.




Salmonella sp.

La salmonela es un bacilo Gram negativo, no encapsulado. Tiene una prevalencia de
0,1% a 0,2%. Se presenta generalmente como una enfermedad diarreica aguda en
menores de 1 ao, que se resuelve espontneamente. Su principal va de transmisin
son los alimentos de origen animal como carne, leche no pasteurizada y va
orofecal[12].

La bacteriemia causada por salmonela no tifoidea no suele tener complicaciones;
sin embargo, algunos de los pacientes pueden presentar meningitis, sepsis y muerte;
estas condiciones estn asociadas con factores de riesgo como enfermedad por VIH,
tratamiento con quimioterapia y trasplante de rganos[7].


ANAMNESIS Y EXAMEN FSICO

La historia clnica y los hallazgos durante el examen fsico sern la clave para
identificar un caso con alta sospecha clnica de bacteriemia oculta y, por tanto, los
elementos que guen el enfoque diagnstico y teraputico del mdico tratante.

La anamnesis suele referir un paciente que se encontraba previamente sano, con
aparicin de fiebre y sin antecedentes que indiquen posible focalizacin del
proceso infeccioso. Debe hacerse nfasis en la naturaleza y evolucin de los
sntomas, antecedentes de contacto con personas enfermas, esquema de
inmunizacin, enfermedades crnicas, integridad del sistema inmune, consultas
previas al servicio de urgencias y tratamientos recibidos. Los nios con edades
entre 6 y 24 meses tienen un riesgo aumentado para bacteriemia oculta, con una
prevalencia de 10%[11].


Apariencia clnica: estos nios suelen presentar buen aspecto general, con
aparente examen fsico dentro de parmetros adecuados para la edad.

Temperatura: la historia mdica reportar temperaturas mayores a 38
o
C,
generalmente de 48 horas de evolucin, por lo menos, en ocasiones intermitente,
con regular respuesta a antipirticos o medidas fsicas. Se conocen reportes que
sugieren que la deteccin de temperaturas elevadas al tacto tienen una sensibilidad
de 84% y una especificidad de 76% (evidencia grado C)[4].

Sin embargo, es
importante complementar la informacin con la temperatura rectal tomada en el
centro de atencin por personal entrenado. Es importante tener en cuenta que a
mayor temperatura se incrementa proporcionalmente el riesgo de bacteriemia
oculta y que la respuesta a los antipirticos no es un buen factor predictivo de
gravedad (evidencia grado: S, E)[4].


LABORATORIOS

Se ha generado gran controversia en cuanto a cules son las pruebas que deben
solicitarse dentro del estudio de pacientes peditricos febriles en quienes se sospecha
bacteriemia oculta, pues a pesar de la realizacin de varios estudios no se ha logrado
determinar un factor predictor absoluto, con la sensibilidad y especificidad esperadas.

En lneas generales, se acepta un recuento total de leucocitos mayor o igual a
15.000 como indicador de riesgo elevado de bacteriemia oculta; en la prctica, es la
prueba solicitada con mayor frecuencia. El rango de sensibilidad es variable (36%-
96%); se ha descrito en casos de bacteriemia por neumococo una sensibilidad de 80%
y una especificidad de 69%.

Hay estudios que han comparado el conteo de leucocitos con el recuento de
neutrfilos absolutos y bandas como predictores de enfermedad bacteriana en nios
hospitalizados.

El estudio de Todd demostr que aunque los leucocitos y los neutrfilos absolutos
se encontraban elevados, el porcentaje de bandas fue similar en nios con infecciones
bacterianas y virales, lo que indica que el conteo de bandas por s solo no constituye
un buen predictor y puede considerarse ms como un indicador inflamatorio
inespecfico. Este y otros estudios encontraron que el recuento total de leucocitos
tiene una alta tasa de falsos positivos, lo cual sugiere que un tratamiento antibitico
emprico en nios febriles de 3 a 36 meses con leucocitos mayores a 15.000 como
nico indicador, llevara a tratamientos innecesarios en el 85% de los casos.

La comparacin de los tres parmetros en bacteriemia oculta por neumococo, en el
estudio de Kuppermann encontr que un recuento de neutrfilos absolutos mayor o
igual a 10.000 es un mejor discriminador de bacteriemia oculta que el recuento total
de leucocitos, con una mayor sensibilidad (82%), especificidad (74%) y con un valor
predictivo negativo de 93%[7].

El riesgo de bacteriemia oculta llega a 8%-10% con un recuento de neutrfilos
mayor o igual a 10.000 (evidencia grado A, C)[4].

Se report en otro estudio que el conteo de neutrfilos absolutos combinado con
valores elevados de interleucina 6 constitua el mejor predictor de bacteriemia oculta;
en este caso se discute el criterio de costo-efectividad de la prueba y las posibilidades
de realizacin de la misma dentro de la prctica clnica[3].

Sin embargo, otro estudio postul los leucocitos y neutrfilos absolutos como
predictores equivalentes de bacteriemia oculta en nios febriles[6].

La protena C reactiva (PCR), reactante de fase aguda que puede encontrarse
elevada en diversos procesos inflamatorios, tambin ha sido estudiada en
comparacin con los leucocitos y los neutrfilos absolutos; un estudio[11] encontr
que la PCR tena mayor especificidad (91%) con un punto de corte de 7 mg/dl, punto
en el cual se maximizaba sensibilidad y especificidad. Sin embargo, no
necesariamente significa que ste sea el valor clnicamente ms til si se considera la
importancia de sobretratamiento versus subtratamiento[13].

Las granulaciones txicas y la vacuolizacin de los leucocitos que eventualmente
se pueden encontrar en el frotis de sangre perifrica representan cambios
morfolgicos degenerativos celulares, correlacionados con fiebre y leucocitosis, pero
no directamente con bacteriemia[11].

El hemocultivo es el patrn de oro en la identificacin de la bacteriemia. Tiene
gran utilidad en la prevencin y tratamiento temprano de complicaciones
significativas de bacteriemia oculta. Se ha reportado sensibilidad de 80%,
especificidad de 95% a 99% con un hemocultivo, con una importante reduccin de
falsos negativos con tres hemocultivos que pasa de 20% a 0,8%.

Dentro de la evaluacin de la bacteriemia oculta en un paciente febril de 3 a 36
meses, sin apariencia txica, se recomienda no solicitar cuadro hemtico en pacientes
de 2 a 3 aos con temperatura menor a 39,5C ya que la prevalencia de bacteriemia
por neumococo en este caso es menor de 1%, mientras que s se debe obtener cuadro
hemtico si la temperatura es igual o mayor a 39,5C en nios de 2 a 3 aos, o de
39C o ms en nios de 3 a 24 meses, pues tienen riesgo de bacteriemia por
neumococo de un 2,6%.


TRATAMIENTO

La decisin de instaurar el manejo antibitico emprico en pacientes peditricos
febriles con riesgo de bacteriemia oculta tambin constituye un rea de gran
discusin. Un estudio report riesgo de meningitis de 0,3% para pacientes con
tratamiento antibitico, comparado con 8% a 10% en pacientes no tratados. Sin
embargo, los resultados del tratamiento antibitico emprico varan dependiendo del
agente etiolgico de la bacteriemia, debido a que el riesgo de progresin de
bacteriemia oculta a meningitis es patgeno dependiente.

En cuanto a pacientes con bacteriemia oculta por neumococo es claro que el
tratamiento antibitico emprico reduce el riesgo de complicaciones significativas. Un
estudio longitudinal demostr que los pacientes tratados son menos susceptibles a
desarrollar complicaciones focales (4%) que los no tratados (10%); asimismo, se
reduce la fiebre persistente (de 73% a 24%) y la bacteriemia persistente (de 17% a
1%).

Los estudios sugieren que la prevencin de complicaciones focales se da en
pacientes con bacteriemia por neumococo documentada y no en pacientes en riesgo,
casos en los cuales se discute la medida de costo efectividad del tratamiento
antibitico.

La complicacin ms severa de la bacteriemia oculta por neumococo es la
meningitis, aunque es relativamente infrecuente. Un metanlisis demostr la
reduccin del riesgo de meningitis en estos pacientes con el manejo antibitico a
0,4%, comparada con 5,8% en los nios no tratados.

No se han encontrado diferencias significativas en cuanto a la eficacia entre la
administracin oral o parenteral del antibitico cuando el germen aislado es
neumococo[7].

Se recomienda que el medicamento de eleccin inicial sea la amoxicilina o la
ceftriaxona, o la combinacin de stos. No se han demostrado diferencias en la
eficacia entre estas alternativas (evidencia grado A)[4]. Es importante resaltar que el
80% de los pacientes con bacteriemia oculta por neumococo presentan fiebre de
mnimo 24 horas de duracin y la mitad de estos pacientes han tenido consulta previa
durante la enfermedad actual, lo que implica una oportunidad de intervencin
temprana en una gran proporcin de pacientes.


Se ha sugerido como conducta razonable obtener hemocultivos y administrar
antibiticos empricos en nios con recuento de neutrfilos absolutos de 10.000 o
ms, quienes tienen riesgo de 8,2% de bacteriemia oculta por neumococo. La
bacteriemia por salmonela no tifoidea ha sido espordicamente detectada en estudios
prospectivos de bacteriemia oculta. En cuanto a pacientes en riesgo de bacteriemia
oculta por salmonela es claro que no se ha demostrado beneficio de la
antibioticoterapia en el manejo de gastroenteritis no complicada. En estos casos, se ha
encontrado que el manejo antibitico por va oral no reduce la presentacin de
bacteriemia persistente o complicaciones focales.

La bacteriemia por meningococo, a pesar de ser la menos comn, es la que con
mayor frecuencia produce complicaciones graves e, incluso, la muerte.

El tratamiento antibitico emprico es clnicamente eficaz en nios en riesgo de
bacteriemia oculta por meningococo solamente en situaciones de alta probabilidad de
bacteriemia por este germen, las cuales incluyen pacientes con un contacto conocido
de enfermedad por meningococo, signos sugestivos de meningitis y pacientes con
fiebre asociada con petequias[6].


BIBLIOGRAFA

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* Profesor Departamento de Pediatra, Pontificia Universidad Javeriana.
** Internas en rotacin especial de pediatra.