DCNT e a crise global dos sistemas de saúde

DOENAS CRNICAS NO
TRANSMISSVEIS: ESTRATGIAS
DE CONTROLE E DESAFIOS E
PARA OS SISTEMAS DE SADE
Flavio A. de Andrade Goulart
Autor: Flavio A. de Andrade Goulart
Reviso Tcnica: Elisandra S. Kemper
Braslia-DF
2011
DOENAS CRNICAS NO
TRANSMISSVEIS: ESTRATGIAS DE
CONTROLE E DESAFIOS E PARA OS
SISTEMAS DE SADE
Ministrio da
Sade
3
SUMRIO
APRESENTAO ................................................................................................... 5
AS DCNT E O CENRIO GLOBAL DE CRISE DOS SISTEMAS DE SADE ............ 7
1. ESTUDOS DE CARGA DE DOENA .............................................................................. 8
2. DCNT E FATORES DE RISCO ...................................................................................... 11
3. IMPACTO GLOBAL DAS DCNT ................................................................................... 12
4. IMPACTOS ECONMICOS DAS DCNT ...................................................................... 14
5. AS DCNT E A CRISE GLOBAL .................................................................................... 18
6. DCNT: CUSTOS E BENEFCIOS DE SEU CONTROLE .................................................... 20
AS DCNT E AS RESPOSTAS DOS SISTEMAS DE SADE.................................... 23
1. OS SISTEMAS DE SADE DO RESPOSTAS ADEQUADAS S DCNT? ........................ 24
2. AS BASES DO CONTROLE DAS DCNT ........................................................................ 27
3. INTERVENES PRIORITRIAS CONTRA AS DCNT ................................................... 28
3.1. Liderana .......................................................................................................... 29
3.2. Preveno ......................................................................................................... 30
3.3. Tratamento ........................................................................................................ 31
3.4. Cooperao e Intercmbio ............................................................................... 31
3.5. Informao, monitoramento e responsabilizao .............................................. 32
4. PREVENO E DETECO PRECOCE DAS DCNT ...................................................... 33
4.1. Tabagismo e o consumo abusivo de lcool ....................................................... 33
4.2. Intervenes contra a obesidade ....................................................................... 34
4.3. Intervenes contra a hipertenso .................................................................... 35
4.4. A abordagem intersetorial nas DCNT ................................................................ 36
5. NOVAS QUALIFICAES E CONFIGURAES DOS CUIDADORES ............................. 38
6. ASSISTNCIA FARMACUTICA E NOVAS TECNOLOGIAS MDICAS NAS DCNT ....... 40
7. INCENTIVOS FINANCEIROS NAS POLTICAS DE CONTROLE DAS DCNT .................... 42
ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE / ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE
4
AS DCNT E AS INOVAES ASSISTENCIAIS NECESSRIAS PARA CONTROL-
LAS ..................................................................................................................... 45
1. AS CARACTERSTICAS GERAIS DOS MODELOS DE ATENO PARA DCNT ............... 45
2. MODELOS DE ABORDAGEM DAS DCNT .................................................................... 50
2.1. Apoio mudana de paradigma ....................................................................... 52
2.2. Gesto do ambiente poltico ............................................................................. 53
2.3. Desenvolvimento do atendimento integrado .................................................... 53
2.4. Alinhamento intersetorial de polticas ............................................................. 54
2.5. O papel dos profissionais de sade ................................................................... 54
2.6. Atendimento focado no paciente e em seu ambiente familiar .......................... 55
2.7. Gerar apoio para o paciente em sua comunidade ............................................. 55
2.8. nfase na preveno ......................................................................................... 55
3. A FORMAO DE REDES INTEGRADAS DE ATENO SADE E AS DCNT ............. 56
4. AS POSSIBILIDADES DA ATENO PRIMRIA SADE NAS DCNT .......................... 62
5. OS MODELOS DE GESTO DA CLNICA E AS DCNT ................................................... 66
6. OS SERVIOS DE TELEASSISTNCIA E AS DCNT ........................................................ 69
AS DOENAS CRNICAS NO-TRANSMISSVEIS NO BRASIL:
SITUAO ATUAL E RESPOSTAS DO SISTEMA DE SADE ............................... 73
1. O IMPACTO DAS DCNT NO BRASIL ........................................................................... 74
2. RESPOSTAS DO SISTEMA DE SADE S DCNT NO BRASIL ....................................... 76
2.1. O processo de pactuao de indicadores entre as esferas de gesto ................ 77
2.2. O Pacto pela Sade ........................................................................................... 77
2.3. O Decreto Lei 7508/2011 .................................................................................. 79
2.4. O Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade COAP ............................ 80
2.5. O ndice de desempenho do SUS (IDSUS) .......................................................... 81
3. PLANO DE AES ESTRATGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DAS DOENAS
CRNICAS NO TRANSMISSVEIS (DCNT) NO BRASIL, 2011-2022 .......................... 83
3.1. Fundamentos .................................................................................................... 83
3.2. Diretrizes e Aes .............................................................................................. 85
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................... 91
5
APRESENTAO
O presente texto foi desenvolvido para o Portal da Inovao na Gesto do SUS
Redes e APS, a partir de uma seleo prvia de textos atuais sobre as Doenas
Crnicas e No-Transmissveis (DCNT) em perspectiva mundial.
Em tempos de Crise Global dos Sistemas de Sade tanto pblicos como
privados - de Conferncia Ministerial Global sobre Estilos de Vida Saudveis e
Doenas no Transmissveis e Assemblia Geral das Naes Unidas Sesso
Especial sobre Doenas Crnicas no transmissveis (DNCT) cabe uma reflexo
sobre o tema Doenas Crnicas, chamando a ateno para a necessidade de
respostas urgentes dos sistemas de sade, por se tratar de uma epidemia que vem
se estendendo por pases de alta, mdia e baixa renda em uma velocidade mpar.
Este texto tem a inteno de chamar a ateno para a magnitude do pro-
blema do enfrentamento das DCNT e do risco de serem produzidas respostas
minimizadas, concentradas no setor sade e com programas verticais.
Aqui sero abordados contedos a partir dos seguintes tpicos:
1. Cenrio Global de Crise dos Sistemas de Sade e as DCNT
2. Respostas dos Sistemas de Sade Epidemia de DCNT
3. As DCNT e as Inovaes assistenciais necessrias para control-las
4. DCNT no Brasil: Situao Atual e Perspectivas de Controle
7
AS DCNT E O CENRIO GLOBAL DE
CRISE DOS SISTEMAS DE SADE
SUMRIO
A falsa dicotomia que caracteriza as DCNT como doenas de ricos quando com-
paradas s doenas de carter transmissvel dos mais pobres tem trazido muitos
danos s naes de renda mdia e baixa, assim como aos pobres nos pases ricos.
Embora as evidncias contrrias, constata-se que tal discurso ainda costuma guiar
as polticas de assistncia em muitos sistemas de sade, no nvel nacional e local,
bem como de algumas agncias internacionais.
Populaes que possuem renda mdia ou baixa, salvo algumas excees, sofrem
uma dupla carga de doena crnica e infecciosa. Instala-se, assim, um crculo vicioso
e cumulativo, crescentemente oneroso em termos de pobreza e cronicidade, mas
particularmente prejudicial em contextos desfavorecidos.
Em toda parte as doenas crnicas podero se tornar o padro epidemiolgico
dominante e apresentam impactos mltiplos, em termos de limitao qualidade
de vida, produtividade e funcionalidade dos pacientes. As DCNT constituem
pesada carga em termos de morbimortalidade e tambm um potencializador do
aumento dos custos da sade, comprometendo a sustentabilidade dos sistemas de
sade no longo prazo.
Em sntese, o aumento na carga de DCNT em todo mundo hoje um quadro bas-
tante evidente e inquestionvel e, alm do mais, dos mais preocupantes pelo seu
potencial negativo em termos de sade e de economia. Entre outros aspectos do
mesmo, podem ser citados:
Duas em cada trs mortes ao ano, em todo o mundo, j podem ser atribudas s
DCNT, sendo que quatro quintos destas mortes ocorrem em pases de baixa e mdia
renda e um tero em pessoas com menos de 60 anos de idade.
No geral, as taxas de mortalidade especficas para certas idades so quase duas
vezes mais altas em pases de baixa e mdia renda do que nos de alta renda.
As DCNT muitas vezes causam mortes lentas e dolorosas, depois de prolongados
perodos de disfuno.
Em todo o mundo, os nmeros totais de mortes por DCNT esto aumentando por
causa do envelhecimento da populao e da globalizao dos riscos.
Alm do desafio de conter as doenas infecciosas, a carga de doena duplicada
coloca enorme presso sobre sistemas de sade j deficientes.
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1. ESTUDOS DE CARGA DE DOENA
As doenas crnicas no-transmissveis (DCNT) so hoje responsveis pela
maioria das doenas e mortes em muitos pases, seja de alta, mdia ou baixa
condio socioeconmica. Uma medida de tal carga global da doena, desen-
volvido pela OMS, o ano de vida ajustado por incapacidade (DALY). O DALY
parte do pressuposto de que a medida mais adequada dos efeitos das doenas
crnicas o tempo gasto ou perdido por doena ou morte prematura. Uma
DALY equivale a um ano de vida saudvel perdido.
O projeto da OMS sobre carga global de doena (The Global Burden of Dise-
ase) mostra estimativas sobre a incidncia, a prevalncia, a gravidade e a dura-
o e a mortalidade para mais de 130 causas principais. Ele inclui dados desde
2000 para os pases membros da OMS e para sub-regies em todo o mundo
e demonstra, claramente, quo impactante o nmero de DALY e de mortes
no mundo, independente das categorias de status socioeconmico dos pases.
Em 2005, por exemplo, as doenas cardiovasculares causaram 5,07 milhes ou
52% de todas as mortes no mundo, com carga de doena equivalente a mais de
34 milhes de DALY. Assim, a grande diferena entre os pases de renda baixa,
como os da frica, e outros de renda alta, como na Europa e Amrica do Norte,
que, nos primeiros, a carga de doenas transmissveis, condies maternas e
perinatais ainda superior, embora apenas ligeiramente em alguns casos, das
DCNT. J nesses ltimos, bem como nas categorias intermedirias de renda, as
DCNT sobrepujam largamente as demais causas.
Da mesma forma, h crescentes evidncias oriundas dos pases de renda alta
que atestam que os pobres dentro dos mesmos carregam um fardo maior de
doenas crnicas do que os ricos. So dados que podem ser tambm extrapo-
lados para outros pases, em diferentes categorias de renda, bem como para as
regies com diferentes status socioeconmicos dentro dos pases.
Os estudos de carga de doena permitem, ainda, realizar projees da mor-
talidade e de carga de doenas para o futuro, mostrando, por exemplo, que as
DOENAS CRNICAS NO TRANSMISSVEIS: ESTRATGIAS DE CONTROLE E DESAFIOS E PARA OS SISTEMAS DE SADE
9
doenas crnicas vo aumentar e continuar a ser a principal contribuio para
a mortalidade, a disfuno e os DALY.
Dados da OMS tm revelado, ainda, que totalmente falsa a afirmativa, s
vezes celebrada pelo senso comum, de que as DCNT afetam apenas homens
idosos em pases ricos e homens ricos em pases pobres. O nmero de mortes
causadas por DCNT entre homens e mulheres basicamente equivalente. Em
todos os casos, com certeza, entre os menos favorecidos economicamente o
acometimento sempre desproporcional, em relao aos de renda mais alta.
Os ndices de morte por DCNT j esto mais elevados em pases de baixa e
mdia renda do que em pases ricos. Quase dois teros das mortes prematuras
em adultos (entre 15 e 69 anos) e trs quartos de todas as mortes adultas so
atribuveis a tais condies. Pode-se dizer que em todos os pases do mundo as
DCNT constituem o principal problema de sade pblica, seja para homens ou
para mulheres e, melhor dizendo, um grave problema para todos os sistemas
de sade pblica.
A idade sempre um fator a ser considerado. Os idosos, geralmente con-
siderados com o grande grupo de risco, no esto sozinhos como vtimas das
doenas crnicas, pois h evidncias mundiais suficientes a respeito de crescen-
tes nmeros de jovens e pessoas de meia idade com algum tipo de problema
de sade crnico. Neste aspecto, a OMS j estimou que 72% das mortes antes
dos 60 anos de idade podem ser ocasionadas por doenas crnicas ou no
transmissveis em pases de renda alta, ao passo que as doenas transmissveis
representaram apenas 8% e as leses, 21%. No mesmo ano, 68% dos DALY
perdidos para doenas crnicas em pases de renda alta ocorreram entre aqueles
em idade produtiva. So resultados que sugerem que a doena crnica no pode
mais ser considerada apenas um problema de idosos. Isso, de forma inequvoca
nos pases de alta renda, mas com forte tendncia tambm nos demais pases.
As caractersticas gerais das principais DCNT, do ponto de vista clnico e de
impacto populacional, so mostradas no quadro a seguir.
10
CARACTERSTICAS GERAIS DAS PRINCIPAIS DCNT
DOENAS CARDIOVASCULARES (DCV)
Doenas do corao e vasos sanguneos, incluindo variadas condies derivadas
de suprimento sanguneo diminudo a diversos rgos do corpo. Cerca de 80% da
mortalidade diz respeito trs condies deste grupo, a saber: doena coronariana
isqumica (infarto do miocrdio), acidente vascular cerebral, doena hipertensiva e
insuficincia cardaca congestiva. Ao longo da ltima dcada as DCV se tornaram as
principais causas de mortalidade em todo o mundo, representando cerca de 30% de
todas as mortes e at 50% da mortalidade pelo conjunto das DCNT. As DCV sozinhas
causam 17 milhes de mortes e 50 milhes de DALY no mundo. Fatores de risco de
fundo comportamental bem conhecidos e definidos, como uso de tabaco, inatividade
fsica e alimentao pouco saudvel explicam perto da 80% da carga total de DCV.
CANCER
Multiplicao anormal de clulas em determinados rgos do corpo, afetando as
clulas normais e produzindo novos focos invasivos distncia, as metstases. H
mais de 100 tipos de cncer, com fatores de risco igualmente mltiplos. O cncer a
segunda principal causa de morte no mundo, representando 13% do total, ou seja,
em torno de oito milhes de mortes anuais. Estudos recentes mostram que esto
surgindo anualmente perto 13 milhes de novos casos de cncer e que este nmero
chegar a 17 milhes no final da presente dcada
DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS
Doenas de natureza crnica que afetam as vias areas e tambm outras estruturas
dos pulmes. As mais comuns so: asma, doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC),
estados alrgicos, hipertenso pulmonar, alm de algumas doenas relacionados ao
processo de trabalho. Juntas, elas representam cerca de 7% da mortalidade global,
causando 4,2 milhes de bitos anuais. Somente a DPOC, associada geralmente ao
hbito de fumar, alm de outras causalidades, afeta mais de 200 milhes de pessoas
em todo o mundo, representando de 4 a 8% das mortes nos pases mais ricos e at
mais do que isso nos mais pobres.
11
DIABETES
O diabetes uma doena de fundo metablico na qual existe, por parte do organis-
mo, incapacidade total ou parcial de retirar a glicose (alm de outras substncias) do
sangue e lev-las para dentro das clulas, provocando e mantendo nveis sanguneos
altos dessas substncias. A no regulao da glicose no sangue dos diabticos tem
como causa a baixa sensibilidade ou a pouca produo da insulina , que o horm-
nio natural dotado de tal funo, no pncreas. O tipo 2 do diabetes, que acomete
pessoas mais velhas, o mais freqente, responsabilizando-se por mais de 90% dos
casos. O diabetes, em si, no tem mortalidade elevada, quando comparado a outras
DCNT (1,3 milhes de mortes no mundo), mas constitui um importante fator de risco
e de disfuno (comorbidade) para outras condies mais graves, tais como, as DCV,
insuficincia renal e a cegueira.
DOENAS MENTAIS
Trata-se de um termo genrico, que designa condies variadas que afetam as atitu-
des, o pensamento, os sentimentos, alm a capacidade de se relacionar socialmente.
Elas afetam centenas de milhes de pessoas em todo mundo. No incio da presente
dcada, a depresso, por exemplo, atingia cerca de 150 milhes de pessoas em todo
o mundo; 25 milhes sofriam de esquizofrenia; mais de 100 milhes apresentavam
abuso de lcool e drogas. Alm disso, estima-se que perto de um milho de pessoas
se suicidam a cada ano. As doenas mentais contribuem fortemente para os anos de
vida perdidos por incapacidade (DALY) em todo o mundo, com cifras estimadas em
13%, no ano de 2004. Existem evidncias de comorbidade entre as doenas mentais,
a diabetes e as DCV
Fonte: Harvard School of Public Health / World Economic Forum, 2011
2. DCNT E FATORES DE RISCO
Pode-se tambm projetar a carga de doenas crnicas, em termos de fatores
de risco, como hipertenso; tabagismo; colesterol alto; baixo consumo de frutas
e hortalias; sobrepeso e obesidade; sedentarismo, bem como consumo abusivo
de lcool. Estudos realizados com tal objetivo demonstram fatos significativos
sobre as mortes e DALY atribuveis a tais fatores. Assim, por exemplo, embora
haja diferenas entre pases e regies de alta x baixa renda, elas no ocultam o
mago do problema, qual seja o de que o peso de tais fatores alto e progressivo
em todos os casos. No caso da hipertenso arterial, ela atualmente responsvel
por quase oito milhes de mortes em todo o mundo (13,5% de todas as mor-
12
tes), das quais 6,22 milhes ocorrem em pases de renda baixa e mdia e 1,39
milhes em pases de renda alta.
Os fatores de risco relativos s DCNT so semelhantes em todos os pases. H
evidncias de sobra, atualmente, de que o tabagismo, os alimentos com altas
taxas de gorduras trans e saturadas, o sal e o acar em excesso, especialmente
em bebidas adoadas, o sedentarismo, bem como o consumo excessivo de lcool,
causam mais de dois teros de todos os novos casos de DCNT e aumentam o
risco de complicaes em pessoas que j sofrem destas doenas. O tabagismo,
sozinho, responsvel por uma em cada seis mortes por tais condies, mas
mesmo tendo diminudo nos pases mais ricos, ao menos entre os homens, est
aumentando em pases mais pobres, especialmente entre adolescentes. Este
aumento se deve s atividades no reguladas da indstria tabagista e de seus
esforos para enfraquecer as polticas de controle do tabagismo.
O consumo de alimentos com altas taxas de gorduras saturadas e trans, de sal
e de acar a causa de ao menos 14 milhes de mortes ou de 40% de todas
as mortes anuais por DCNT. O sedentarismo causa cerca de trs milhes ou 8%
de todas as mortes anuais por DCNT. O consumo de lcool leva a 2.3 milhes
de mortes ao ano, 60% das quais dentro do quadro de DCNT.
Mudanas no ambiente social e econmico fizeram com que os fatores de
risco de DCNT se tornassem generalizadas. As escolhas dos cidados em relao
ao consumo de lcool e tabaco, por dietas e atividade fsica, so influenciados
por foras que esto alm do controle individual, geralmente por presso da
indstria e do comrcio respectivo. O resultado que produtos pouco saudveis
esto cada vez mais disponveis e visveis aos jovens.
3. IMPACTO GLOBAL DAS DCNT
As DCNT representam hoje a maior causa de morte no mundo, sendo que em
2008 foram 36 milhes de mortes, ou seja, 63% do total global de mortes. Desse
total, 78% das mortes ocorreram em pases de mdia e baixa renda. Alm das
13
mortes, muitas evitveis e prematuras, destacam-se as sequelas e incapacidades
deixadas por elas, alm do sofrimento e do alto nmero de anos de vida perdidos.
A projeo dos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY) para
2030 prev um aumento de 37% nos pases de baixa renda e 11% nos pases de
mdia renda, comparando com a situao de 2008, segundo o Banco Mundial.
A situao das DCNT, hoje considerada amplamente como verdadeira epide-
mia, agravada pela transio demogrfica acelerada que vem ocorrendo em
muitos pases e tambm no Brasil onde mudanas que levaram cem anos
para acontecer na Europa, esto acontecendo em duas ou trs dcadas. Assim,
por exemplo, a proporo de pessoas com 65 anos ou mais dobrou no pas em
um perodo de apenas duas dcadas recentes; o percentual de pessoas idosas
maiores de 65 anos, que era de 2,7% em 1960, passou para 5,4% em 2000 e
alcanar 19% em 2050, superando ento o nmero de jovens.
A referida transio demogrfica acelerada se associa com uma transio de
natureza epidemiolgica, o que acarreta o fato de que as DCNT j superam as
doenas transmissveis nas estatsticas. Segundo o Banco Mundial, as doenas
crnicas representam hoje dois teros da carga de doena dos pases de mdia
e baixa renda e chegar aos trs quartos at 2030.
No Brasil, especificamente, a anlise da carga de doenas traduzida pelos
anos de vida perdidos mostra, ainda, que apesar de ndices ainda preocupantes
de doenas infecciosas, desnutrio, causas externas e condies maternas e
perinatais, as doenas crnicas representam em torno de 66% da carga de
doenas. Alm do rpido crescimento das DCNT e do envelhecimento da popu-
lao, ainda se convive com crescente ameaa das chamadas causas externas e
violncias, configurando, assim, uma tripla carga de doenas, manifestada na
associao de prevalncias preocupantes de doenas infecciosas e parasitrias
(ainda!), causas externas e doenas crnicas.
O problema do aumento das DCNT no Brasil tambm percebido pela po-
pulao, sendo que a Pesquisa Nacional de Amostras de Domiclios (PNAD) de
2008 demonstrou que cerca de um tero dos entrevistados (quase 60 milhes
14
de pessoas) afirmou ter pelo menos uma doena crnica e 5,9% declarou ter
trs ou mais doenas crnicas.
Estimativas para o Brasil sugerem que a perda de produtividade no trabalho
e a diminuio da renda familiar resultantes de apenas trs DCNT (diabetes,
doena do corao e acidente vascular cerebral) levaro a uma perda na eco-
nomia brasileira de US$ 4,18 bilhes entre 2006 e 2015. Tambm no Brasil, o
forte impacto socioeconmico das DCNT e seus fatores de risco, est afetando o
alcance das Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDM), que abrangem temas
como sade, educao e combate pobreza, aspecto tambm verificado, alis,
na maioria dos pases, segundo revela estudo da OMS.
A figura a seguir resume os aspectos discutidos na presente seo.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Baixa Mdia-baixa Mdia-alta Alta
TRANSM/MAT/INF/NUT DCNT EXTERNAS
Fonte: European Observatory on Health Systems and Policies, 2010
4. IMPACTOS ECONMICOS DAS DCNT
Os estudos microeconmicos se detm sobre consequncias das doenas
crnicas para os indivduos e as famlias. Neste campo, vislumbra-se que os pro-
blemas de sade em geral e as doenas crnicas, em particular, podem impactar
a economia por meio de seus efeitos no s sobre o consumo e a poupana
15
(formao de capital) familiar, a produtividade e a oferta de trabalho, como
tambm na educao dos indivduos.
O tratamento de doenas crnicas pode ser particularmente oneroso em pases
onde uma elevada percentagem de despesas totais de sade paga a partir do
prprio bolso das famlias, ou seja, onde a participao governamental nas des-
pesas com sade pequena. Agrava o problema o fato de que o gasto adicional
com produtos que produzem vcio ou adio, como o tabaco e o lcool, no s
pode levar diretamente a problemas de sade como afeta a capacidade familiar
de manter constantes os seus nveis de consumo face s eventuais circunstncias
comprometedoras da sade.
No que diz respeito oferta e produtividade do trabalho, as condies e
doenas crnicas acarretam que menos pessoas se incluam na fora de trabalho,
com aposentadoria antecipada, obstculos ao emprego e estigma. Neste aspecto,
no faltam evidncias de impactos negativos das DCNT e de seus fatores de risco
no mbito do mercado de trabalho, mostrando que as mesmas acarretam a re-
duo da participao na fora de trabalho, o quantitativo de horas trabalhadas,
a maior rotatividade de empregos e as aposentadorias precoces, bem como o
comprometimento dos salrios, ganhos e posio alcanada.
A educao e a formao de capital humano so fatores atualmente conside-
rados como poderosos determinantes de ganhos materiais e mesmo de sade,
em relao ao futuro. Isso significa que os custos de doenas crnicas impactam
diretamente a educao. Evidncias atuais, alis, mostram que tais condies
afetam diretamente o desempenho educacional, por exemplo, quando acarreta a
morte de um dos pais, reduzindo a escolarizao dos filhos menores. H tambm
estudos que revelam uma relao entre tabagismo materno e desenvolvimento
cognitivo e comportamental prejudicado, o que por sua vez afeta o desempenho
acadmico das crianas. O uso abusivo de lcool tambm est relacionado a mau
desempenho escolar, mesmo entre crianas e jovens de pases desenvolvidos.
Alm disso, crianas com sobrepeso ou obesas so mais propensos a ter proble-
mas de auto estima e isso tambm leva a ausncias escolares.
16
Os efeitos das condies crnicas e doenas nos resultados do mercado de
trabalho e educao so particularmente pronunciados em pases de baixa e
mdia renda. Em pases com Estado de Bem Estar Social bem alicerado so
mitigados alguns desses efeitos. No entanto, as consequncias permanecem
negativas em termos do impacto na oferta de trabalho, na produtividade, na
educao e na acumulao de capital humano.
Do ponto de vista macroeconmico, ou seja, no seu efeito negativo em termos
de PIB ou de taxa de crescimento do mesmo, as DCNT so tambm fortemente
incriminadas pelas evidncias globais. Afinal, a sade pode ser considerada como
verdadeiro atestado de crescimento econmico e como as doenas crnicas
constituem parte importante da carga de doenas, pode-se prever que a mor-
talidade, os DALY e a expectativa de vida reduzida por tais condies deprimam
o crescimento econmico.
H estudos realizados em pases de alta renda que demonstram que acrscimos
de cinco anos na expectativa de vida explicam o incremento das taxas de cresci-
mento anual do PIB, entre 0.3 a 0.5%, nos anos subsequentes. So resultados
que sugerem uma relao significativa entre sade e crescimento da economia.
No h dvida que a carga das DCNT est aumentando tambm nos pases de
baixa e mdia renda, contribuindo para a pobreza e constituindo um importante
entrave ao desenvolvimento e aos Objetivos do Milnio aceitos internacional-
mente. As DCNT, de fato, afetam desproporcionalmente indivduos pobres, assim
aumentando as desigualdades.
As DCNT tambm causam pobreza, por acarretarem gastos prolongados que
aprisionam os lares mais pobres em ciclos de endividamento e doena, dando
sustentao a desigualdades econmicas e de sade. As DCNT reduzem os ga-
nhos familiares e a capacidade de a famlia sustentar e educar os filhos. O gasto
com o tabagismo, por exemplo, contribui de forma marcante para a pobreza
domstica, sabendo-se que chega a superar os gastos com sade e educao
no mbito familiar.
17
Assim, os custos de natureza micro-econmica ou domsticos das DCNT
trazem consigo um significativo efeito macro-econmico, traduzidos principal-
mente pela queda da produtividade da fora de trabalho. J se estimou que, para
cada incremento de 10% na mortalidade por DCNT, o crescimento econmico
fica reduzido em at 0.5%. Com base em tais evidncias, o Frum Econmico
Global e a OMS colocam as DCNT entre as principais ameaas globais ao de-
senvolvimento econmico.
Os trs quadros seguintes mostram alguns aspectos de destaque no quadro
econmico global resultante da alta carga de DCNT.
CARGA GLOBAL DAS PERDAS ECONMICAS
POR DCNT (2011 2030)
(TRILHES DE US$ - ref :2010)
Grupos de
renda
Diabetes DCV
Doenas
respirat.
Cncer
Doenas
mentais
Total
Alta 0.9 8.5 1.6 5.4 9.0 25.5
Mdia-alta 0.6 4.8 2.2 2.3 5.1 14.9
Mdia-baixa 0.2 2.0 0.9 0.5 1.9 5.5
Baixa 0.0 0.3 0.1 0.1 0.3 0.9
Fonte: Harvard School of Public Health World Economic Forum, 2011
CARGA GLOBAL DAS PERDAS ECONMICAS
POR DCNT (2011 2030): TENDNCIAS
As perdas globais sero muito expressivas (estimadas em at 47 trilhes de dlares!),
o que equivaleria a 5% do Produto Global Bruto no perodo considerados.
As DCV e as doenas mentais representaro o maior custo, estimando-se o mesmo
em at 70% do total; a seguir vem o cncer, as doenas respiratrias e o diabetes.
Quanto maior a renda maior a carga de doena, refletindo os nveis mais altos de
vida nestes pases.
Tendncia a equilbrio no incremento das perdas econmicas no ocorrer antes
de 2030.
18
CUSTOS GLOBAIS DAS DCNT: INCREMENTOS 2011 2030 (US$ 1.000.000)
Anos Cncer DCV Dpoc Diabetes
D.
Mentais
2011 290 863 2.100 500 2.500
2030 458 1.040 4.800 745 6.000
5. AS DCNT E A CRISE GLOBAL
As DCNT, de acordo com alertas da ONU, da OMS, do Banco Mundial e de
muitos outros organismos internacionais, representam uma ameaa global e
precisam de uma resposta global. As mortes e deficincias atribuveis a elas au-
mentam em todo o mundo devido aos diferentes padres em nossas formas de
viver e trabalhar. As DCNT, alm de constiturem um desafio no mbito familiar,
tambm causam e potencializam a misria, constituindo respeitvel ameaa
ao desenvolvimento humano, social e econmico. So mais de 36 milhes de
mortes anuais consequentes DCNT no mundo e elas representam quase dos
teros das mortes anuais globais. Mais da metade dessas mortes (22.4 milhes)
ocorre nos pases mais pobres.
Os fatores-chave causadores das DCNT (tabagismo ativo e passivo; dietas
carregadas em gordura, sal e acar; falta de atividade fsica; e o consumo do
lcool), alm dos chamados fatores intermedirios de risco (obesidade, presso
alta e altas taxas de glicose e colesterol no sangue) j so comuns nos pases
mais pobres e esto aumentando rapidamente. fato, tambm, que alm destes
principais fatores de risco h determinantes socioeconmicos que so as causas
primrias da pandemia, como a pobreza, a desigualdade social, o desemprego, a
instabilidade social, o comrcio injusto e os desequilbrios globais. Compreender
as origens de vrios fatores de risco no comeo da vida enfatiza a importncia
de prevenir as DCNT, comeando pela sade e nutrio de meninas e jovens
mulheres antes da concepo e durante a gravidez.
19
Assim, o controle das DCNT essencial ao bom desenvolvimento dos in-
divduos e das sociedades. Com efeito, seu descontrole aumenta a pobreza e
favorece a exausto econmica dos indivduos, das famlias e dos negcios em
geral. A situao vigente em todo o mundo, em relao s DCNT de verda-
deira crise ou epidemia, o que ameaa o desenvolvimento social, econmico
e ambiental global.
Admite-se, atualmente, que se a pobreza causa as DCNT, tais doenas, por sua
vez, enrazam a pobreza. Em todos os pases do mundo verifica-se que o custo dos
tratamentos das mesmas aprisiona os lares mais vulnerveis em ciclos de dvidas,
empobrecimento e doena, reduzindo significativamente a disponibilidade de
recursos nas famlias. Trabalhadores portadores de DCNT tm maior probabilidade
de faltarem ao trabalho, de apresentarem desempenho profissional pior ou de
ficarem deficientes e deixarem a fora de trabalho antes da aposentadoria.
Onde no existem os benefcios do bem estar social pblico, como ocorre
em muitas partes do mundo, as DCNT podem trazer perdas econmicas muito
maiores. Exemplo disso que as mulheres so foradas a deixar o trabalho para
se tornarem cuidadoras e as crianas podem ser foradas a deixar a escola para
complementar o oramento familiar. Alis, de aceitao geral o fato de que o
descontrole das DCNT afeta diretamente e negativamente o empoderamento
feminino, no mbito das famlias e das comunidades.
Os efeitos econmicos das DCNT acabam por se tornar um significativo dreno
no potencial econmico das sociedades, afetando negativamente os principais
fatores do crescimento econmico, como o trabalho, a produtividade, o inves-
timento pblico e a educao. Por exemplo, na Amrica Latina o aumento de
50% nas DCNT prevista at 2030 corresponde a uma reduo de dois pontos
percentuais anuais no crescimento econmico.
O quadro a seguir resume alguns dos aspectos da carga global das DCNT
20
A CARGA GLOBAL DAS DCNT
Dois teros de todas as mortes no mundo so por DCNT; dessas, 4/5 ocorrem em
pases de renda mdia ou baixa; 1/3 em pessoas abaixo de 60 anos.
Os coeficientes de mortes por faixas etrias especficas podem ser at duas vezes
maiores nos pases de renda mdia e baixa do que nos pases mais ricos;
As mortes por DNCT geralmente se sucedem a perodos longos de sofrimento ou
disfuno para os pacientes acometidos.
Em todas as regies do mundo, a epidemia de DCNT agravada pelo envelhecimento
progressivo da populao, bem como pela globalizao dos diversos fatores de risco,
particularmente do uso do tabaco.
A carga dupla de doenas uma realidade em muitos pases do mundo, acumulando
ainda as infecciosas e parasitrias com as DCNT, agravando sobremaneira o dficit
em sistemas de sade j cronicamente afetados pela falta de recursos
Fonte: www.thelancet.com (April, 6, 2011)
6. DCNT: CUSTOS E BENEFCIOS DE SEU CONTROLE
Investir em intervenes para prevenir as DCNT a melhor sada. Primeiro, os
custos da inrcia aumentam medida que tais doenas prosperam, ameaando
frgeis sistemas de sade e seguridade social, diminuindo, pari passu, o desem-
penho econmico. Segundo, muitas intervenes eficazes trazem benefcios
econmicos efetivos, por custarem menos do que o tratamento de doenas.
Estima-se, com efeito, que produzir redues nos riscos das DCNT, em torno de
2% ao ano, possa aumentar o crescimento econmico em at 1% ao ano, aps
uma dcada. No Brasil, por exemplo, isso traria ganhos anuais estimados em 16
bilhes de dlares, muito mais do que seria gasto com as principais intervenes
de preveno e tratamento.
Assim, intervenes em DCNT podem contribuir para o progresso rumo aos
Objetivos do Milnio. Ao contrrio, a incapacidade ou o retardo em implement-
-las afetar o progresso negativamente. Estima-se que mltiplos benefcios para
o desenvolvimento podero surgir com o investimento e controle adequados
das DCNT.
21
O quadro a seguir resume tais aspectos, com foco em alguns ODM selecio-
nados.
ODM 1: Erradicar a pobreza extrema e a fome
A reduo da mortalidade adulta promove uma reduo na pobreza.
Os tratamentos subsidiados das DCNT reduzem o empobrecimento.
ODM 3: Promover a igualdade entre os sexos e a autonomia das mulheres
A preveno das DCNT promove a sade da mulher, porque elas so a principal
causa de morte entre as mulheres.
A oferta de tratamento para as DCNT aumenta as oportunidades para mulheres e
meninas.
ODM 4: Reduzir a mortalidade infantil
A reduo do hbito de fumar e da poluio nos ambientes internos reduz as do-
enas na infncia.
A nutrio maternal e infantil melhorada reduz a ocorrncia de obesidade e diabetes.
ODM 6: Combater o HIV/AIDS, a malria e outras doenas
A reduo do hbito de fumar e da diabetes reduz o nmero de casos de tuberculose.
A oferta de tratamento para a diabetes e as doenas cardacas reduz os riscos de
pacientes com HIV morrerem por causa dos efeitos colaterais do tratamento retro-viral.
ODM 7: Garantir a sustentabilidade ambiental
A promoo do transporte pblico, da caminhada e do ciclismo reduz a dependncia
nos combustveis fsseis.
Fonte: www.thelancet.com (December, 19, 2011)
Alguns dos fatores que afetam as relaes entre a atual epidemia global de
DCNT, e o desenvolvimento social e econmico das naes esto sumarizados
na figura a seguir.
22
FATORES DE RISCO
(uso do tabaco, alcoolismo,
dietas ricas em sal, gorduras
e acar, inatividade fsica)
METAS DE DESENVOLVIMENTO
(Barreiras s MDM)
(Barreiras s MDM)
DCNT
(Barreiras s MDM)
DETERMINANTES SOCIAIS
E ECONMICOS
(pobreza, comrcio lesivo aos
interesses gerais, poltica agrcola,
transportes deficitrios,
fluxos de capital)
CONSEQUNCIAS
SADE: mortes prematuras, disfunes
VIDA DOMSTICA: baixa produtividade, gastos progressivos
MACROECONMICAS: queda de crescimento econmico
POBREZA, METAS DE DESENVOLVIMENTO DO MILNIO E DCNT
23
AS DCNT E AS RESPOSTAS DOS
SISTEMAS DE SADE
SUMRIO
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) compreendem um vasto grupo de
condies que tm em comum o fato de possurem origem multifatorial, com forte
influncia de fatores de risco comportamental, alguns modificveis, outros no. A Or-
ganizao Mundial de Sade (OMS) estima que as DCNT podem ser responsabilizadas
por quase 60% do total das mortes ocorridas globalmente e por 46% da chamada
carga global de doena, representando, assim, um grave problema de sade das
populaes de todos os pases, tanto nos mais ricos quanto nos de renda mais baixa.
O Brasil acompanha tal tendncia mundial, apresentando, desde os anos 60 do sculo
passado, processos mltiplos e complexos de transio. Estima-se que nos prximos
20 anos ocorra a duplicao da populao idosa no Brasil, de 8 para 15%. O impacto
mais bvio disso o aumento da incidncia e prevalncia de DCNT, que respondem
j atualmente e mais ainda no futuro pela parcela principal dos bitos e das despesas
com assistncia hospitalar no pas, chegando a mais de 75% das mesmas.
Em essncia, a atuao dos sistemas de sade face s DCNT deveria levar em conta
as seguintes variveis:
As DCNT ameaam no s a situao individual de pessoas e suas famlias, mas
tambm comprometem o desenvolvimento econmico e social humano devem
ser controladas dentro dessa perspectiva ampla.
As respostas atual crise das DCNT devem ser globais, integradas e, principalmente,
originadas de mltiplos setores, como a Sade, a Educao, o Legislativo, a regulao
econmica etc.
A questo da liderana e da deciso poltica na conduo das medidas fundamen-
tal, tanto no plano internacional, como nacional e local o controle das DCNT deve
ser parte integrante obrigatria das agendas polticas de cada nvel de governo e de
cada pas, dentro da comunidade internacional.
Aes de controle da DCNT, principalmente se forem multissetoriais e preventivas,
oferecem rpido retorno em termos de custos e resultados sanitrios concretos.
Da mesma forma, a implementao de polticas de sade calcadas na ateno pri-
mria (APS) uma ao poupadora de custos para os sistemas de sade, em todos
os nveis.
O uso eficiente de recursos locais, muitas vezes j disponveis, bem como o finan-
ciamento inovador so essenciais para o adequado controle das DCNT.
24
1. OS SISTEMAS DE SADE DO RESPOSTAS ADEQUADAS
S DCNT?
A OMS vem alertando a seus pases membros e comunidade mundial da
sade a respeito de que os sistemas de sade predominantes em termos globais
esto falhando, por no conseguirem acompanhar algumas das tendncias epi-
demiolgicas e demogrficas atuais, como o caso do declnio dos problemas
agudos e da concomitante ascenso das condies crnicas. Expresso sntese
disso, empregada nos documentos oficiais deste organismo internacional ,
simplesmente: frente a problemas de sade crnicos, o modelo de tratamento
agudo no funciona.
De fato, existe uma crise dos sistemas de ateno sade, marcada, por um
lado por uma situao de sade na qual forte a predominncia de condies
crnicas e, por outro, sistemas fragmentados de ateno, que operam apenas de
forma episdica e reativa, voltado principalmente para a ateno s condies
agudas e s agudizaes das condies crnicas.
Tais sistemas de ateno sade, insatisfatrios na forma e nas funes, se
voltam meramente para indivduos genricos, que no chegam a ser verdadeiros
sujeitos dos processos de tratamento. Operam de modo predominantemente
reativo, com nfase curativa e reabilitadora, possuindo, alm do mais, entrada
aberta, com nfase no cuidado mdico, na gesto da oferta e no pagamento
de servios que no leva em considerao a apresentao de resultados.
Apresenta-se, assim, marcante contradio entre a situao de sade da
populao e a forma de organizao dos sistemas de ateno. Uma situao
de sade do sculo XXI respondida precariamente por um sistema de ateno
sade concebido em um passado remoto. Evidencia-se grande descompasso
entre fatores que evoluem rapidamente, como as mudanas demogrficas,
epidemiolgicas e tecnolgicas e as condies internas do sistema, tais como a
cultura, recursos, incentivos, liderana, organizao formal, aspectos incapazes
de se mover to rapidamente.
25
A forma fragmentada com que so organizados os sistemas de sade pra-
ticamente os orienta para as condies agudas ou apenas para as agudizaes
de condies crnicas. preciso, portanto, ajustar e adequar tais sistemas, para
que possam atender efetivamente tambm as condies crnicas, e no se con-
centrar em uma delas apenas.
Em modelos de ateno voltados para as condies crnicas a varivel chave
no pode ser meramente o tempo de resposta, como acontece nos casos agudos.
Em tal contexto as intervenes necessrias possuem complexidade e abrangncia
mais altas, podendo variar desde a promoo da sade, para toda a populao,
at as intervenes de preveno das condies de sade voltadas a populao
em risco, em prazo de ao curto, mdio e longo.
Surge assim o conceito de gesto da condio de sade, com carter espec-
fico, destinada a segmentos de baixo ou mdio risco. No limite, todavia, para os
casos de alto risco, tal gesto de caso no cobrir mais do que 5% populao, o
que corresponde aos portadores de condies muito complexas, consumidores de
parcela expressiva dos recursos financeiros. Em todas as circunstncias, impe-se
de forma associada o chamado autocuidado apoiado, abrangendo at 70%
de pessoas, potencialmente portadoras de condies mais simples.
Em tais tempos de crise global dos sistemas de sade, tanto pblicos como
privados, no ano de 2011 a OMS convocou uma Conferncia Global sobre Estilos
de Vida Saudveis e Doenas no Transmissveis e a prpria Assemblia Geral das
Naes Unidas promoveu uma sesso especial sobre DCNT, chamando a ateno
dos pases membros para a necessidade de respostas urgentes de seus sistemas
de sade frente a esta verdadeira epidemia global, que vem se estendendo por
todos os pases, seja de alta, mdia e baixa renda, em uma velocidade inusitada.
No chamado da OMS e ONU, faz-se um alerta aos pases, seus governantes
e populao em geral, para a magnitude do problema e a necessidade de en-
frentamento consequente das DCNT, enfatizando-se o risco de serem produzidas
respostas apenas concentradas no setor sade e com programas verticais, que
historicamente j se revelaram ineficazes.
26
As recomendaes da OMS enfatizam, entre seus princpios, a formao das
redes de ateno sade como melhor opo para o enfrentamento das con-
dies crnicas, por produzirem respostas mais adequadas s necessidades em
sade, por meio da integrao sistmica, rompendo, assim com as tradicionais
estruturas formais de referncia e contrarreferncia, alm de exigir, o que de
digno de nota, a urgente reformulao e reorientao do papel da APS em tal
sistema, que dever ter carter central e ordenador sobre os fluxos de pacientes
e servios dentro do mesmo.
As DCNT representam um conjunto de condies que requerem esforos
contnuos, sustentveis e de longo prazo. Assim, as tradicionais solues seletivas
e focais, consagradas no combate s doenas infecciosas, devem ceder lugar
a estratgias abrangentes e duradouras, que afetem e reflitam a estrutura e a
pesquisa nos servios e sistemas de sade e as necessidades reais da populao.
O quadro a seguir resume algumas das adaptaes que os sistemas de sa-
de devem proceder para realmente produzirem impacto efetivo sobre a atual
epidemia de DCNT.
ADAPTAES POTENCIAIS DOS SISTEMAS DE SADE
COM IMPACTO NO CONTROLE DAS DCNT
Incrementos na disponibilidade de recursos para os sistemas de sade como um
todo e para as DCNT em particular
Ampliar taxaes com resultado especfico para a sade (exemplo: taxao do tabaco)
Fortalecer a preveno, com especial nfase na introduo e fortalecimento da
Ateno Primria Sade nos sistemas de sade
Desenvolver aes de integrao intra e extrassetorial, incentivando a concepo de
linhas de cuidados contnuos
Construir sinergias entre programas j existentes e o controle das DCNT, por exemplo,
na rea materna, infantil, doenas transmissveis e outras
Desenvolver abordagens integrativas e por ciclos de vida na preveno e no controle
das DCNT
Desenvolver e fortalecer contedos e habilidades de interesse para as DCNT, mediante
incentivos, visando a fora de trabalho em sade
Fonte: Banco Mundial, 2011
27
2. AS BASES DO CONTROLE DAS DCNT
Lidar com sucesso com as doenas crnicas na constitui um significativo
desafio para os sistemas de sade, mesmo aqueles que j avanaram em suas
estratgias polticas e operacionais. Para os sistemas ainda pouco organizados,
em termos de formao de redes de ateno e de atribuio Ateno Primria
Sade (APS) de papel ainda pouco relevante, este desafio ser, certamente,
muito maior.
As anlises epidemiolgicas e econmicas disponveis, em mbito mundial
e distinguindo as diversas categorias socioeconmicas de pases, sugerem que
os formuladores de polticas nacionais devem tornar a gesto das DCNT uma
prioridade mxima. No entanto, escolher as estratgias adequadas constitui uma
tarefa complexa, especialmente pela relativa carncia, muitas vezes, de evidn-
cias relativas eficincia das medidas e seu custo-eficcia. Isso significa que os
formuladores de polticas precisam conhecer mais do que apenas evidncias
acadmicas sobre intervenes individuais; eles tambm precisam saber quais
so as condies institucionais e organizacionais que favorecem a gesto das
doenas crnicas e onde as lacunas de conhecimento precisam ser reduzidas.
A reunio realizada pela ONU em setembro de 2011, com foco nas DCNT,
representou uma oportunidade sem precedentes para criar um movimento glo-
bal e contnuo contra a morte prematura, a morbidade e a disfuno causadas
por tais enfermidades. A crescente crise global de DCNT tem sido apontada,
uniformemente, como importante barreira s metas de desenvolvimento dos
pases e realizao humana.
Como resultado da aliana internacional surgida aps a referida reunio, foram
propostas cinco abrangentes aes prioritrias para responder crise,quais sejam,
liderana; preveno; tratamento; cooperao internacional; monitoramento e
responsabilidade.
Alm delas, o cumprimento de cinco intervenes prioritrias foi cogitado:
controle do tabagismo; reduo da ingesto de sal; dietas adequadas; promoo
28
da atividade fsica; reduo da ingesto de lcool e drogas, alm do desenvolvi-
mento de algumas tecnologias essenciais.
Estima-se que a implementao das intervenes prioritrias, em um custo
global de cerca de nove bilhes de dlares ao ano, trar enormes benefcios ao
desenvolvimento econmico e social, bem como sade das populaes bene-
ficiadas. Se forem amplamente adotadas, as intervenes previstas alcanaro
a meta global de reduzir as mortes por DCNT em at 2% ao ano, o que poder
evitar alguns milhes de mortes ao longo da presente dcada.
DCNT: BASES PARA A AO GOVERNAMENTAL
Incrementar e aprimorar continuamente o compromisso e a responsabilizao com
as DCNT
Implementar mecanismos efetivos e responsveis de coordenao com foco mul-
tissetorial
Focalizar nmero restrito de condies (as quatro grandes: infarto do miocrdio,
diabetes, doena pulmonar obstrutiva crnica / cncer de pulmo e efeitos nocivos
do lcool) com ampliao subsequente para a totalidade das DCNT.
Estabelecer como ao imediata e prioritria: medidas de abrangncia populacional
total associadas a medidas de alcance aos indivduos de alto risco.
3. INTERVENES PRIORITRIAS CONTRA AS DCNT
As intervenes prioritrias e de implantao imediata para o controle das
DCNT devem cumprir critrios rigorosos. Entre estes, podem ser citados: trazer
efeito significativo para a sade, por exemplo, com a reduo das mortes e das
disfunes prematuras, medidas pelo coeficiente DALY; apresentar fortes evidn-
cias de bom custo-benefcio, com custos de implementao compatveis, alm
de viabilidade poltica e financeira para sua realizao em ampla escala. Entre
tais intervenes especial destaque deve ser conferido reduo dos principais
fatores de risco por meio de mtodos que atinjam toda a populao, bem como
o tratamento dirigido a pessoas com alto risco de desenvolverem das DCNT.
Assim, so propostas cinco intervenes imediatas prioritrias, quatro dirigidas
a toda a populao e uma aos servios clnicos, como a assistncia farmacutica
29
a regulao das tecnologias. So aes que redundam em boa relao custo-
-benefcio e podem ser realmente eficazes em reduzir as mortes e as disfunes
prematuras pelas DCNT.
A viabilidade para a realizao de tais intervenes em maior escala depende,
entretanto, de variados fatores, como a situao poltica; a disponibilidade de
recursos; a capacidade de resposta dos sistemas de sade; o apoio da comuni-
dade; o poder dos interesses comerciais. Alm disso, devem ser valorizados e
incorporados nas estratgias o compartilhamento de experincias com outros
pases e o compromisso e o apoio internacionais.
Intervenes com um alto impacto sobre a sade e de alta viabilidade, como
o controle do tabagismo e a reduo na ingesto do sal, estariam direcionadas
a toda a populao e trariam os maiores benefcios. Elas seriam benficas tam-
bm para os mais pobres e contribuiriam para reduzir as desigualdades sociais e
sanitrias. So intervenes que deveriam ser prioritariamente implementadas
em todos os pases.
Alm disso, intervenes direcionadas a toda a populao trazem vantagens
se comparadas quelas que esto focadas apenas em grupos, pois, com elas, a
maioria das pessoas usufruir de seus efeitos positivos. Este tipo de interveno
tem, tambm, custos de implementao baixos e com elas no ser necessrio
investir demasiadamente no fortalecimento dos sistemas de sade. Aquelas
pessoas que j esto sofrendo das DCNT, ou com alto risco de desenvolv-las,
tambm sero beneficiadas.
3.1. LIDERANA
O mais importante resultado da Reunio da ONU o apoio poltico contnuo,
forte e de alto nvel aos compromissos especficos para lidar com a crise de DCNT,
com a meta de reduzir mortes causadas por estas doenas em 2% ao ano. Em-
bora na origem isso se refira a polticas nacionais, trata-se de um componente
cujo exerccio fundamental tambm em outros nveis de governo e nas diversas
30
instncias polticas. Em um pas como o Brasil, com sua federao peculiar e seu
sistema de sade com forte base municipal, o papel de liderana dos gestores
locais de sade e das lideranas polticas fundamental.
Da mesma forma, o atributo da liderana deve ser exercido no mbito insti-
tucional, por exemplo, nos servios locais de sade, nos hospitais, nos servios
sociais, na rede escolar e assim por diante.
3.2. PREVENO
Em termos especficos de preveno, j existem dispositivos de consenso
internacional, entre os quais podem ser destacados a acelerao da implemen-
tao da Conveno-Quadro sobre o Controle do Tabagismo da OMS, da qual
o Brasil j signatrio, visando atingir a meta de um Mundo Livre do Tabaco
nas prximas dcadas.
Alm disso, podem ser apontados: a reduo do consumo de excessivo de
cloreto de sdio (sal de cozinha), baixando-o at menos de cinco gramas por
pessoa, por dia, at 2025, alm do alinhamento de polticas nacionais de agri-
cultura, comrcio, indstria e transporte para promover dietas mais saudveis,
aumentar a atividade fsica e reduzir o consumo nocivo de lcool.
A resposta crise de DCNT tem como estratgia essencial o foco na preven-
o primria, nica abordagem capaz de garantir que as geraes futuras no
correm o risco de morrer de forma prematura por causa dessas doenas. O con-
trole do tabagismo e a reduo do sal constituem as prioridades mximas. Tais
abordagens, se extensivas a toda a populao, podero trazer efeitos positivos no
curto prazo e, alm disso, so de custo relativamente baixo, estimado em cerca
de US$0.20 por pessoa, por ano. Para essas e outras intervenes, que traro
enormes benefcios, preciso que os formuladores de poltica e os tomadores
de deciso estejam atentos e em condies de neutralizar interesses contrrios,
por exemplo, da indstria.
31
3.3. TRATAMENTO
Do ponto de vista do tratamento, cumpre garantir o abastecimento de medi-
camentos e tecnologias essenciais para o conjunto das doenas prioritrias, o que
sem dvida um desafio particularmente forte em pases de grande extenso e
baixo investimento pblico em sade, como o caso do Brasil..
Alm disso, cabe fortalecer o sistema de sade, para que este oferea e garanta
cuidados focados nas pessoas, nos diferentes nveis, mediante tecnologias de
organizao adequadas, como o foco na ateno primria e na formao de
redes assistenciais.
Assim, deve ficar claro que a implementao das intervenes imediatas e
prioritrias para o tratamento das DCNT necessita de um sistema de sade em
bom funcionamento e de uma abordagem baseada em passos especficos. Mui-
tos servios de sade so inadequados em termos de arranjos de governana
e processos de planejamento de sade. Outros aspectos a serem melhorados
so: o financiamento deficitrio sade; os trabalhadores no apropriadamente
qualificados; o consumo pouco racional de drogas e tecnologias; as falhas dos
sistemas de informao de sade. Modelos universalmente acessveis de oferta de
servios de sade, com foco na ateno primria e na formao de redes nunca
demais lembrar so essenciais para o cuidado de pacientes no longo prazo.
Exigncia bsica o fortalecimento dos sistemas de sade, de modo que
possam oferecer servios para todas as doenas e condies comuns, durante
o tempo de vida, com um modelo de oferta focado no paciente e no nos inte-
resses dos prestadores e produtores.
3.4. COOPERAO E INTERCMBIO
Dois tpicos devem ser destacados: elevar a prioridade das DCNT nas agendas
globais, aumentando o financiamento para aes que lidam com estas doenas,
bem como promover a sinergia entre os programas de controle das referidas
32
enfermidades e de outras prioridades globais de sade, incluindo sustentabilidade
e mitigao das mudanas climticas.
At hoje as DCNT foram negligenciadas pelas agncias de desenvolvimento
nacionais e internacionais e mesmo pelos gestores de sade, bem como pelo
senso comum dos cidados. Respostas adequadas e eficazes ao problema das
DCNT requerem liderana governamental e coordenao de todos os setores e
protagonistas relevantes, o que pode reforado no s pela cooperao inter-
nacional, como tambm entre entes federativos. Deve ser procurada articulao
entre as aes contra DCNT e outros programas prioritrios de desenvolvimento
nas diversas reas sociais e ambientais. A estratgia internacional dos Objetivos
do Milnio (ODM) tem se revelado uma importante ferramenta tambm para o
delineamento de metas que dizem respeito s DCNT.
Mais uma vez, embora se trate de itens de feio global e internacional,
mesmo assim cabe reflexo e ao tambm no nvel das regies e das localida-
des, com a mobilizao da comunidade, setor privado e lideranas polticas dos
nveis respectivos.
3.5. INFORMAO, MONITORAMENTO E RESPONSABILIZAO
Devem ser, primeiramente, identificadas, divulgadas e compartilhadas metas
ambiciosas, sem deixarem de ser realistas, para o alcance das aes, com estra-
tgias transparentes para seu relato e monitorizao, o que implica avaliar os
progressos obtidos em relao s aes e intervenes realizadas.
Um arcabouo para o monitoramento, a informao e a responsabilizao
essencial para garantir que haja retorno dos investimentos anti-DCNT. Neste
aspecto, sistemas confiveis de informao, como os existentes no Brasil, so
essenciais. Mas sua confiabilidade no pode se verificar apenas na sua con-
cepo, mas tambm na execuo dos procedimentos em todos os nveis do
sistema de sade. O registro correto e completo das mortes causadas por DCNT
o mecanismo mais sustentvel para monitorar o progresso na preveno das
33
mesmas. Da mesma forma, inquritos populacionais regulares e representativos
constituem formas eficazes de monitorar as tendncias nos fatores de risco e a
compreenso de intervenes prioritrias.
As instncias do setor sade, nas diversas esferas polticas e institucionais,
devem se responsabilizar solidariamente pela informao e anlise quanto ao
progresso no combate s DCNT, mobilizando recursos, desenvolvendo polticas,
identificando melhores prticas, construindo parcerias, e identificando prioridades
para pesquisa e apoio.
4. PREVENO E DETECO PRECOCE DAS DCNT
Existem, nos diversos pases e tambm no Brasil, experincias bem sucedi-
das na preveno e deteco precoce de doenas crnicas. A preveno inclui
abordagens primrias, secundrias ou tercirias, que diferem entre si quanto aos
objetivos especficos e os grupos-alvo respectivos.
A preveno primria dirigida preveno de doenas, removendo as
causas. A preveno secundria tem como objetivo identificar a doena numa
fase inicial para que ela possa ser tratada. A preveno terciria direcionada s
pessoas que j sofrem de uma doena e , portanto, uma forma de cuidado.
Seguem, a seguir, alguns exemplos concretos de intervenes contra alguns
dos fatores de risco das DCNT.
4.1. TABAGISMO E O CONSUMO ABUSIVO DE LCOOL
Alguns elementos que devem orientar este tipo de estratgia so mostrados
no quadro a seguir:
34
Polticas de preos: impostos, direitos mnimos e preos mnimos.
Informao e comunicao: limites publicidade e promoo, exposio de
produtos e ao marketing, e rotulagem obrigatria.
Embalagem: tamanho mnimo de maos de cigarro.
Distribuio: restrio das vendas a menores, mquinas de venda automtica de
cigarros com tecnologia para proteo da juventude.
Consumo: proibio de fumar em locais pblicos, bares e locais de trabalho.
Assistncia comportamental ao desejo de cessao do tabagismo.
Na questo especfica do uso do tabaco, uma forte mobilizao internacional
vem ocorrendo desde o incio da dcada passada, liderado pela OMS, a chamada
conveno-quadro para o controle do tabaco, cujos tpicos essenciais so
mostrados no quadro a seguir. Embora seus resultados ainda sejam considerados
incipientes, a expectativa geral de que a CQCT possa se constituir efetivamente
como uma nova abordagem de cooperao internacional em sade, desde que
associada com compromissos de deciso poltica, liderana, e formulao de
polticas especficas adequadas por parte dos pases.
CONVENO-QUADRO PARA O CONTROLE DO TABACO OMS (2003)
Reduo da demanda para tabaco e derivados mediante aumento de taxao, legis-
lao, decretao de ambientes livres de tabaco, restries publicidade.
Intervenes extrassetoriais, especialmente controle da produo e comrcio ilcitos
de produtos de tabaco
4.2. INTERVENES CONTRA A OBESIDADE
Existem vrias abordagens para a preveno da obesidade. Estes incluem
informao pblica e divulgao, tendo como alvo crianas e adolescentes, a
tributao de alimentos pouco saudveis , o planejamento do ambiente urbano,
e as proibies alimentares. A abordagem dominante no controle da obesidade
a preveno primria.
35
4.3. INTERVENES CONTRA A HIPERTENSO
Sabe-se que as abordagens eficazes contra a hipertenso devem ser com-
binadas a outras estratgias destinadas a reduzir fatores de risco para doena
cardaca isqumica. Tais programas geralmente incluem perda de peso, dieta
saudvel, atividade fsica e consumo moderado de lcool.
A dieta pode ser substancialmente afetada pela mudana dos processos de
produo, para reduzir componentes de alimentos no saudveis , como gorduras
trans ou sal. Estas mudanas podem ser implementadas rapidamente, mas depen-
dem, naturalmente, do apoio do setor privado e, principalmente, dos governos .
O quadro seguinte resume as modalidades possveis de abordagem.
FATOR DE RISCO INTERVENES POSSVEIS
Uso de tabaco Acelerar a implementao da Conveno quadro
Aumentar taxas para cigarros e produtos afins
Alertas na publicidade e embalagens de tabaco
Banir o tabagismo dos espaos pblicos por medidas legais,
como proteo tambm aos fumantes passivos
Oferecer apoio e tratamento s pessoas que desejam aban-
donar o tabaco
Medidas educativas e de promoo da sade
Sdio excessivo na
dieta
Regulamentar a dosagem de cloreto de sdio nos alimentos
processados e semiprocessados
Reduzir a concentrao de sal em alimentos mediante adeso
voluntria da indstria respectiva
Promover o uso de substitutivos do cloreto de sdio
Realizar campanhas informativas e educacionais sobre os riscos
da alta ingesto salina
Uso abusivo do
alcool
Aumentar taxas sobre bebidas alcolicas
Banir a publicidade respectiva
Restringir acesso ao uso
36
FATOR DE RISCO INTERVENES POSSVEIS
Dietas pouco
saudveis,
obesidade e
inatividade fsica
Introduzir taxao especfica para alimentos pouco saudveis
Subsidiar o consumo de alimentao saudvel
Prover informao adequada na embalagem dos produtos
Introduzir e gerir restries de mercado aos alimentos pouco
saudveis
Riscos
cardiovasculares
Facilitar acesso aos servios de sade e assistncia farmacu-
tica para os pacientes em alto risco para DCNT
4.4. A ABORDAGEM INTERSETORIAL NAS DCNT
Documentos de organismos internacionais, entre eles a OMS e o Banco Mun-
dial, tm enfatizado que a articulao de estruturas e processos relativos a outros
setores, que no apenas o da sade, representa um grande avano no controle das
DCNT. Seus desdobramentos no se do apenas no plano sanitrio propriamente
dito, mas tambm social e econmico, mobilizando e racionalizando o emprego
de capital humano e do financiamento. Este aspecto tem sido, alis, mencionado
em nfase tambm nos documentos oficiais do Ministrio da Sade do Brasil,
como, por exemplo, no Pacto pela Sade, sendo aqui conhecido como ao
intersetorial, alm de outros termos correlatos. Na literatura internacional ele
tem sido referido com estratgia HIAP, sigla para a expresso em ingls health
in all policies, ou sade em todas as polticas.
Documento recente sobre a estratgia HIAP foi gerado pelo governo da
Austrlia, em 2010 e respaldado e divulgado internacionalmente pelo Banco
Mundial. As principais caractersticas da HIAP na preveno e no controle das
DCNT podem ser vistas no quadro seguinte.
37
SETOR OPORTUNIDADES DE AO
Finanas Subsdios produo de alimentos mais saudveis
Sobretaxao de tabaco, lcool, leos no-saudveis
Remoo de subsdios eventualmente concedidos a produtos
no-saudveis
Agricultura e
produo de
alimentos
Produo e promoo do consumo de alimentos saudveis
Reduo de sal e de gorduras trans em alimentos processados
industrialmente
Promoo de agricultura substitutiva: gros x folhas de tabaco
Meio ambiente Definio e fiscalizao rigorosas relativas a padres de quali-
dade ambiental
Obrigatoriedade de espaos de lazer e exerccios fsicos em
projetos habitacionais
Infraestrutura e
transportes
Aprimoramento virio visando: reduo de poluio, segurana
no trnsito, acessibilidade a servios de sade
Incluso de opes diferenciadas para a mobilidade urbana,
como por exemplo, ciclovias, pistas para caminhadas com au-
mento do acesso a facilidades para exerccios fsicos e padres
habitacionais mais saudveis e seguros
Educao Promoo de exerccios fsicos na populao escolar
Promoo da nutrio saudvel no ambiente escolar
Formao e capacitao de pessoal da Educao e da Sade em
contedos de preveno e cuidado nas DCNT
Proteo social Aumento da cobertura de servios primrios de preveno e
tratamento em contedos relacionados s DCNT
Isenes e incentivos a pacientes portadores de DCNT em ser-
vios relacionados a este tpico
Financiamento a processos de integrao de aes e servios
relativos s DCNT (planejamento, informao e coordenao)
Ajuste dos clculos de financiamento pblico situaes reais
aferidas pela carga de doena
Migrao para sistemas de pagamento unificado dos custos da
assistncia sade
38
SETOR OPORTUNIDADES DE AO
Legislao e promo-
o de cidadania
Desenvolvimento e promoo de polticas saudveis, por exem-
plo, para alcoolismo no volante, violncia domstica, uso de
tabaco em ambientes pblicos etc.
Reforo e fiscalizao relativos legislao antipoluio
Mdia Promoo de mudanas pela informao, por exemplo, no
sedentarismo, uso de tabaco, abuso de lcool, estilos de vida,
entre outros
Setor privado Fomento sade e segurana no trabalho
Desenvolvimento da estratgia de Ambientes de Trabalho
Saudveis
Fonte: Banco Mundial, 2011
5. NOVAS QUALIFICAES E CONFIGURAES DOS
CUIDADORES
As doenas crnicas aumentam a complexidade dos problemas de sade
e da prestao de cuidados, exigindo mudanas na atuao profissional, nas
qualificaes e nas configuraes dos cuidados.
Como se sabe em toda parte, os mdicos desempenham um papel funda-
mental na orientao dos pacientes pelo sistema de sade e, portanto, precisam
ser treinados para assumir responsabilidades especiais neste campo.
Os prestadores tambm tm feito experincias com novos tipos de cuidados.
Muitos pases esto se convencendo de que as linhas de demarcao entre as
profisses de sade tradicionais - por exemplo, entre mdicos e enfermeiros - so
prejudiciais, e esto comeando a redistribuir responsabilidades.
Novas configuraes de servios de sade esto sendo apresentadas em toda
parte. Os consultrios individuais, por exemplo, no tm sido mais considerados
como modelos adequados para a prtica mdica. A tendncia internacional atual
aponta para a criao de clnicas conjuntas, nas quais esto presentes mdicos,
39
enfermeiros, fisioterapeutas e outros profissionais, sendo tambm orientadas ao
cuidado e bem estar dos pacientes, com melhor custo-benefcio.
Enfermeiros de cuidados primrios com funes aprimoradas podem fornecer
atendimento de alta qualidade em muitas reas que so tradicionalmente domnio
dos mdicos. Tem sido demonstrado em estudos realizados em vrias partes do
mundo que a disponibilidade de enfermeiros especializados para atendimento de
pacientes com doenas de longo prazo pode melhorar os resultados e reduzir a
utilizao dos recursos de sade. Os profissionais de enfermagem podem reduzir
internaes hospitalares e ao mesmo tempo introduzem mais modalidades de
servios na ateno primria, o que, em si, pode no ser um aspecto negativo.
De toda forma, clnicas administradas por enfermeiros especializados tm sido
relacionadas a melhores resultados clnicos, segundo revises de literatura rea-
lizadas na Europa
Deve ser considerado, tambm, o papel central, cada vez mais reconhecido
em todo o mundo, dos cuidadores familiares no acompanhamento, tratamento
e gesto de doenas e condies crnicas. Esse papel est se expandindo, na me-
dida em que aumenta o nmero de pessoas com condies crnicas e disfunes
associadas. As mudanas derivadas na prestao de cuidados de sade mostram,
ainda, a importncia da ateno no mbito das famlias e das instituies, no
apenas diretamente nos servios de sade.
Alm disso, tem sido demonstrado que a percepo da competncia dos cui-
dados e do apoio prtico oferecido por profissionais de sade esto relacionados
aos melhores cuidados realizados diretamente pelas famlias. Isso sem dvida
sugere que fornecer suporte, treinamento e qualificao para cuidadores fami-
liares pode ser uma estratgia eficaz para lidar com condies crnicas.
40
6. ASSISTNCIA FARMACUTICA E NOVAS TECNOLOGIAS
MDICAS NAS DCNT
Os produtos farmacuticos e outras tecnologias mdicas so essenciais para o
diagnstico e o tratamento das DCNT. Os tratamentos tm se tornado cada vez
mais sofisticados, por vezes tendo como alvo elementos do processo da doena
que eram desconhecidos h poucos anos atrs.
Apesar do papel importante dos produtos farmacuticos, o debate sobre a
gesto de doenas crnicas tende a se concentrar em estruturas e programas,
mais do que em novas abordagens medicamentosas. Entretanto, uma e outra
forma de abordagem das DCNT esto em constante evoluo e nelas se pode
detectar algumas tendncias gerais e destacar alguns avanos, como se ver
nas linhas seguintes.
O bem-sucedido gerenciamento das doenas crnicas requer no apenas
medicamentos eficazes, mas tambm o autocuidado eficaz e sustentado, que
inclui o no s o cumprimento do que foi prescrito em termos de medicao.
Isso vai mais alm, dentro de um campo que tem sido denominado de confor-
midade, ou, mais precisamente, de adeso dos pacientes s instrues mdicas.
Evidncias internacionais, ressaltadas pela prpria OMS tm mostrado, contudo,
que a adeso a tratamentos de longo prazo por pacientes com doenas de longa
durao decepcionante, muitas vezes. Reconhece-se, assim, a importncia de
intervenes tcnicas que buscam incrementar a adeso dos pacientes.
A melhoria da adeso est intimamente ligada ao conceito de qualidade de
vida. Em 1948, a OMS j havia definido a sade como um estado de completo
desenvolvimento fsico, mental e bem-estar social e no meramente a ausncia de
doena ou enfermidade Isso ampliou o conceito de sade para alm do modelo
biomdico. Hoje, os medicamentos tm como objetivo melhorar a qualidade
de vida dos pacientes, bem como alcanar melhores resultados clnicos, o que
importante para aqueles com condies crnicas, para as quais muitas vezes
no h cura. Os medicamentos para a maioria das doenas crnicas tm como
objetivo prevenir e controlar os sintomas, reduzir a frequncia e a gravidade das
41
exacerbaes e melhorar a sade geral. Mas sem dvida, uma melhor qualidade
de vida deve ser seu objetivo mais realista.
Os doentes crnicos muitas vezes sofrem restries a suas vidas dirias, com
fases de baixa capacidade funcional, mental e social. Uma carga muitas vezes
intolervel de medidas de diagnstico e tratamento pode estar presente, por
exemplo, na quimioterapia e radioterapia no tratamento do cncer e pode vir
acompanhada de implicaes psicossociais. Assim, medicamentos de apoio, que
melhoram a qualidade de vida, tornam-se mais importantes. Eles devem ser menos
txicos, alm de permitirem que os pacientes passem menos dias no hospital
Levando isso em considerao, a avaliao de produtos farmacuticos no
atendimento das doenas crnicas deve ir alm da cura. Parece mais adequado
usar a qualidade de vida como um critrio fundamental para a gesto de doen-
as crnicas, mas, sem dvida, utilizar tal conceito para tomar decises requer
mtodos de avaliao vlidos e objetivos.
Algumas recomendaes, relativas abordagem medicamentosa e ao empre-
go intensivo de tecnologias mdicas, so hoje consensuais. Os medicamentos
personalizados, por exemplo, constituem uma das principais tendncias no
desenvolvimento de produtos farmacuticos. No entanto, o uso de medicao
especializada para gerenciar doenas crnicas traz consigo um novo conjunto de
problemas. Em particular, os formuladores de polticas no nvel governamental ou
de entidades reguladoras, precisam considerar como organizar de forma eficaz o
licenciamento, o reembolso ou as normas de dispensao para uma interveno
to personalizada. As inovaes teraputicas devem ser inseridas no processo de
tratamento sem sacrificar a segurana do paciente e ainda h muito a caminhar
neste sentido, no s em pases como o Brasil, mas tambm em pases de renda
mais alta e diferente cultura mdica.
Se o objetivo melhorar, de fato, a qualidade de vida o desenvolvimento e a
aprovao de medicamentos carecem de diferentes e mais apuradas abordagens
em termos de avaliao de custo-eficcia e custo-benefcio. Os parmetros ante-
riormente vigentes nem sempre so suficientes. Contudo, a necessria avaliao
42
no deve bloquear a autorizao e a implementao de novos medicamentos
e instrumentos mdicos, mas deve ser realizada com foco na rapidez e na res-
ponsabilidade.
7. INCENTIVOS FINANCEIROS NAS POLTICAS DE CONTROLE
DAS DCNT
Quando se discute a qualidade do atendimento, os profissionais de sade
tendem a enfatizar a importncia da tica profissional, da motivao, dos nveis
adequados de pessoal alm da educao e da formao. Pesquisas indicam,
contudo, que tais dimenses so limitadas em sua capacidade de mudar com-
portamentos dos pacientes e dos prprios profissionais. Assim, instrumentos
que permitam mudanas mais rpidas e seguras so necessrios e, neste campo,
algumas das estratgias disponveis so os incentivos financeiros.
Usar incentivos financeiros com eficincia muitas vezes significa eliminar outros
incentivos que tornam os cuidados crnicos ou o gerenciamento de doenas me-
nos eficaz. A realidade indica, todavia, que por mais que as partes interessadas
estejam motivadas a aprimorar os seus cuidados aos pacientes crnicos, poucos
vo operar contra seus prprios interesses econmicos.
No h dvida que os fluxos financeiros influenciam a maioria dos relaciona-
mentos em um sistema de sade. Eles de fato agem como incentivos, seja com
efeitos intencionais ou no. preciso definir melhor quais so esses fluxos finan-
ceiros e respectivos incentivos, bem como as bases conceituais, as intenes, os
possveis resultados e a cadeia de relaes que surgem funo deles, seja entre
os pacientes, os fornecedores de cuidados, os financiadores ou os pagadores e
compradores de servios.
O quadro a seguir resume o panorama das possibilidades dos incentivos
financeiros nos servios que atendem as DCNT.
43
FOCO CATEGORIAS DE INCENTIVOS
Estruturas
Na demanda
Reduo de contribuies individuais ou compartilhadas (caso
dos planos de sade) para quem se dispuser a levar vida mais
saudvel (por exemplo, em relao ao tabaco, lcool, perda
de peso etc.)
Cobertura de servios adicionais para pacientes com DCNT
Na oferta
Desenvolvimento de processos de gesto da clnica (DMP) e
envolvimento dos pacientes nos mesmos
Estabelecimento de linhas de cuidados negociadas que ultra-
passem as fronteiras dos servios
Desenvolvimento de planos de compensao por riscos
Processos
Na demanda
Manter pacientes em processos de gesto da clnica por pe-
rodos pr-fixados
Na oferta
Remunerao por resultados positivos (pay for performance),
mediante obedincia a protocolos e gesto da clnica
Resultados
Na oferta
Remunerao por resultados positivos: metas pr-definidas,
satisfao do paciente, altas com cura ou melhora etc.
Fonte: European Observatory of Health Systems, 2010
45
AS DCNT E AS INOVAES
ASSISTENCIAIS NECESSRIAS PARA
CONTROL-LAS
SUMRIO
Oferecer respostas adequadas e eficazes para as DCNT considerado o maior desafio
do setor sade no sculo 21. Neste sentido, a Organizao Mundial de Sade (OMS)
prope medidas voltadas para redirecionar os atuais sistemas de sade, transformando-
-os em sistemas que contemplem o curso de cada doena ao longo da vida e respon-
dam s necessidades do paciente crnico, no apenas dos casos agudos.
Os modelos de ateno sade que efetivamente podem dar conta da crise das DCNT
devem ter em foco algumas caractersticas, como a nfase na ateno primria sade
(APS), no s como porta de entrada do sistema e instncia reguladora do acesso ao
mesmo; a capacitao dos pacientes para o autocuidado, seja como empoderamento,
autonomia ou participao nos processos decisrios clnicos. Alm disso, essencial a
coordenao entre os diversos servios e atividades pela APS, a includos os servios
especializados e hospitalares.
Uma ampla gama de situaes pode ser vislumbrada, como, por exemplo, as aes
educativas voltadas para a mudana de comportamentos; as prticas de sade con-
tinuadas e planejadas de forma prospectiva e proativa.
Alm disso, movimentos estruturais devem ser previstos, com foco na adaptao
das condies da prestao dos servios por parte dos sistemas de sade, em todos
os seus nveis, s necessidades dos pacientes, considerando o panorama em curso
de mudanas que se v na atualidade, sejam elas demogrficas, epidemiolgicas,
institucionais ou polticas.
Torna-se necessria, acima de tudo, a integrao ativa e permanente entre os pacientes
e as equipes de sade, com multidisciplinaridade das intervenes e a necessidade de
coordenao entre os diferentes elementos da cadeia de prestao de servios, com
a formao de redes com outros servios sociais, sob a coordenao da APS.
1. AS CARACTERSTICAS GERAIS DOS MODELOS DE
ATENO PARA DCNT
As DCNT representam atualmente um problema global, com caractersticas es-
peciais que as diferenciam expressivamente das condies agudas, tendo tambm
natureza complexa, seja em relao a seus fatores etiolgicos ou condicionantes,
46
seja nos determinantes sociais e tambm nas repostas necessrias por parte dos
sistemas e servios de sade. O quadro seguinte resume estes aspectos.
DCNT: CARACTERSTICAS E NECESSIDADES DE CUIDADO
Fatores de risco biolgicos e
comportamentais; poluentes
Intervenes educacionais visando fatores
comportamentais
Durao: longo prazo, epiddios de
repetio acutizaes
Cuidados contnuos, de logo prazo, com foco
na APS
Cuidados planejados de forma prospectiva e
proativa
Capacitao de pacientes: alcance de metas,
soluo de problemas, autocuidado, participa-
o nos processos decisrios clnicos
Adaptao entre condies da prestao de
servios e necessidades dos pacientes, em
panorama de mudanas
Interao ativa e regular: pacientes e membros
da equipe de sade
Comorbidades Aes multidisciplinares, em equipe
Coordenao entre os diferentes prestadores
de servios
Surgimento de disfunes Envolvimento dos pacientes e suas famlias
Ao em rede com outros servios sociais
Verifica-se, portanto, que as intervenes possveis nas DCNT pertencem a uma
ampla gama de situaes. Podem ser realizadas, por exemplo, aes educativas
voltadas para a mudana de comportamentos, assim como cuidados continua-
dos, de longa durao, planejados de forma prospectiva e proativa e apoiados
fundamentalmente na ateno primria sade. A capacitao de pacientes
fundamental, de modo a desenvolver sua adeso, com apoio das famlias, a
metas de cuidado, bem como autonomia na soluo de problemas e participao
nos processos decisrios clnicos, sempre sobre superviso das equipes de sade.
Alm disso, determinados movimentos de fundo estrutural, nem sempre
de determinantes e consequncias simples, devem ser previstos, tais como a
47
necessria adaptao das condies da prestao dos servios assistenciais
s necessidades dos pacientes, particularmente no bojo de um panorama de
mudanas demogrficas, epidemiolgicas, institucionais e polticas. Isso implica
em uma interao ativa e regular entre os pacientes e as equipes de sade, com
multidisciplinaridade das intervenes e a necessidade de coordenao entre os
diferentes elementos da cadeia de prestao de servios, com a formao de
redes com outros servios sociais.
Existe hoje, sem dvida, uma verdadeira onda global de DCNT, que ameaa
os indicadores de sade e da economia de praticamente todas as naes. Inter-
venes massivas so necessrias, seja com foco na populao como um todo,
seja em grupos diferenciados da mesma. Diversas categorias dessas intervenes
devem ser vislumbradas, tendo como objeto desde a sociedade como um todo, as
cidades onde se vive, os ambientes escolares e de trabalho, as situaes individuais
de risco, entre outros. Isso configura os contedos dos modelos assistenciais que
devem ser adotados nas diversas situaes.
O quadro a seguir resume estes aspectos.
PREVENO E CONTROLE DA ONDA DE DCNT
Foco TIPO DE INTERVENO
Populao total Estratgia HIAP (Sade em Todas as Polticas)
Iniciativa Cidades Saudveis
Controle de alcool e tabaco
Intervenes nos locais de trabalho e escolas
Populao em risco especfico
para dcnt
Deteco e tratamento das situaes inviduais
de risco
Intervenes nos locais de trabalho e escolas
48
PREVENO E CONTROLE DA ONDA DE DCNT
Foco TIPO DE INTERVENO
Pacientes com DCNT Ateno Primria Sade nas DCNT
Modelos de interveno e gesto da clnica foca-
lizados no paciente
Intervenes educacionais visando fatores com-
portamentais
Melhoria da qualidade da ateno
Pessoas diagnosticadas DCNT
Pacientes sob gesto de sua
condio
Pacientes com alta bem sucedida
Fonte: Banco Mundial, 2011.
Assim os modelos de ateno que podem dar conta das DCNT devem ser
construdos especificamente com tal objetivo, pois atualmente j existe consen-
so global sobre o fato de que no qualquer modelo assistencial que possui
alcance suficiente para tanto. Com efeito, so considerados demasiadamente
restritos os modelos classicamente desenvolvidos nos sistemas de sade, voltados
fundamentalmente para as condies agudas, ou, no mximo, acutizaes dos
processos crnicos.
Os modelos inovadores e eficazes de preveno e controle das DCNT devem
levar, ainda em considerao, os diversos ciclos que compem a vida das pesso-
as, da etapa intra uterina at a idade avanada. Surgem, da, oportunidade de
interveno diferenciadas, que variam desde os cuidados pr natais at o controle
das doenas que afetam as pessoas mais velhas; da promoo da alimentao
saudvel ao bem estar nos ambientes de trabalho; da regulao da publicidade
de alimentos, bebidas e tabaco at as polticas urbanas voltadas para a segurana
pblica, a mobilidade e os exerccios fsicos.
O quadro a seguir resume tais aspectos.
49
CICLOS DE VIDA E OPORTUNIDADES DE INTERVENO NAS DCNT
Fetal Nutrio materna
Pr natal regular, principalmente quanto a glicemias
e PA
Infncia Suplementao alimentar saudvel em grupos alvo de
baixas condies socioeconmicas
Promoo do aleitamento materno
Adolescncia Programas de nutrio saudvel nas escolas
Regulao da publicidade de alimentos
Reduo do tempo frente a TV e promoo de exer-
ccios
Proibio de venda de cigarros a menores
Vida adulta Reduo de fatores de risco: lcool e tabaco
Desenvolvimento de habilidades no preparo de ali-
mentos saudveis
Desenvolvimento de programas de bem estar no am-
biente de trabalho
Deteco precoce e tratamento: hipertenso, coles-
terol alto, diabetes
Envelhecimento Reduo de fatores de risco: lcool e tabaco
Promoo de controle mediante formao de grupos
de auto ajuda (tabaco e alcool)
Todos os estgios Frutas e vegetais cinco vezes ao dia
Trinta minutos de exerccios ao dia
Preveno do tabaco (ativo e passivo)
Acesso garantido aos cuidados primrios em sade
Mudanas culturais favorveis s escolhas saudveis
Promoo da segurana comunitria
A literatura internacional sobre as DCNT coloca em destaque trs grandes
caractersticas dos modelos capazes de produzir efeitos sobre as mesmas, a
saber; (a) a nfase na ateno primria sade, no s como porta de entrada
do sistema, mas tambm como instncia reguladora do acesso ao mesmo; (b) a
50
promoo do autocuidado junto aos pacientes, em suas diversas acepes, de
empoderamento, de autonomia, de participao nos processo decisrios que
lhes digam respeito; (c) a coordenao entre os diversos servios, a ser regulada
pela APS, mas incluindo tambm os servios especializados e hospitalares, bem
como aqueles que esto fora do setor sade.
2. MODELOS DE ABORDAGEM DAS DCNT
Oferecer uma resposta para as doenas crnicas o principal desafio das
polticas de sade do sculo 21. Desde o ano 2000, a Organizao Mundial de
Sade (OMS) vem trabalhando em um marco conceitual inclusivo e integrado
que permita redirecionar os atuais sistemas de sade ajustados para responder
a episdios agudos , transformando-os em sistemas que contemplem o curso de
cada doena ao longo da vida e respondam s necessidades do paciente crnico.
Assim, a escolha daquele organismo internacional recaiu sobre o marco concei-
tual que orienta, entre outros, o chamado Modelo de Cuidados Crnicos (MCC)
(ou, em ingls, Chronic Care Model/CCM) do MacColl Institute for Healthcare
Innovation, dos EUA, considerado como um modelo inovador de preveno,
controle e ateno s DCNT. Nas linhas seguintes, uma avaliao da trajetria
do modelo apresentada, ressaltando as lies mais teis ao contexto atual e
revelando que as evidncias respaldam a adoo do mesmo para melhorar a
qualidade do atendimento e dos resultados de sade.
O quadro seguinte mostra as principais variveis envolvidas no MCC:
51
COMUNIDADE SISTEMAS DE SADE
Recursos e Polticas Organizao e Gesto
Suporte do Auto Cuidado Deciso Logstica Informao
PACIENTE ATIVAMENTE
INFORMADO
Interaes
Produtivas
EQUIPES DE SADE
CAPACITADAS E MOTIVADAS
RESULTADOS CLNICOS E SOCIAIS ADEQUADOS
Fonte: Solinis (s/data)
Neste quadro se pode perceber que tal modelo de cuidados para DCNT se
apia em duas grandes bases, a saber: a comunidade e o sistema de sade.
Entre seus elementos de constituio esto o apoio auto-gesto; os sistemas
logsticos; o sistema de apoio tomada de decises e tambm os sistemas de
informao clnica. Como resultados, podem ser previstos: o paciente informado
e mobilizado, com as devidas interaes produtivas entre estes e a equipe de
sade preparada e proativa.
O modelo MCC no deve ser considerado uma receita mgica de solues,
mas est estruturado como marco multidimensional para enfocar iniciativas
de melhora frente a um problema complexo. Ele se apia em seis dimenses
organizacionais bsicas para o fornecimento de cuidados ideais para pacientes
crnicos, conforme se mostra no quadro a seguir.
MODELO DE CONTROLE DE CONDIES
CRNICAS (MCC): DIMENSES ORGANIZACIONAIS
1. A organizao do sistema de oferta dos cuidados de sade, estruturada para
concentrar sua ateno nos cuidados de doenas crnicas; a liderana torna o
aprimoramento desses cuidados uma prioridade.
2. A organizao vinculada s agncias da comunidade para cuidar dos pacientes
crnicos e possui sistemas para encaminh-los a essas agncias.
52
MODELO DE CONTROLE DE CONDIES
CRNICAS (MCC): DIMENSES ORGANIZACIONAIS
3. O apoio auto-gesto dos pacientes: encoraja-se os pacientes a exercerem um papel
ativo nos cuidados de sua prpria sade, oferecendo programas que estimulem
mudanas no estilo de vida e desenvolvem competncias em gesto de doenas.
4. O apoio tomada de deciso dos mdicos: as organizaes fornecem aos seus
mdicos um conjunto de diretrizes (baseadas em evidncias) para tratar de pacientes
crnicos; integram as diretrizes aos cuidados de pacientes; e fornecem aos mdicos
de cuidados primrios acesso ao expertise de especialistas.
5. O design de sistema de oferta de cuidados: continuidade entre os cuidados
primrios e os especializados, alm de viabilizar visitas mdicas no-urgentes a
pacientes crnicos.
6. Sistemas de informaes clnicas: informao individual e populacional sobre pa-
cientes crnicos, empregadas para dar aos mdicos um retorno sobre seu prprio
desempenho e lembretes sobre a necessidade de cuidados.
Fonte: Mendes, 2011
As evidncias sugerem que a aplicao dos princpios e estratgias operacionais
do MCC aos sistemas de cuidados de sade leva a resultados melhores para os
pacientes crnicos.
A proposta da OMS relativa s DCNT se apia no modelo aqui em foco, mas o
desdobra sob a forma um conjunto de elementos essenciais a uma bem-sucedida
mudana, no sentido do aprimoramento no atendimento de tias problemas de
sade. Estes elementos so os seguintes:
2.1. APOIO MUDANA DE PARADIGMA
A assistncia mdica est geralmente estruturada em um modelo de atendi-
mento de casos agudos e episdicos, configurando um modelo que no satisfaz
as necessidades de muitos pacientes, se no da maioria, especialmente daqueles
que so portadores de condies crnicas. A diminuio no nmero de casos
de doenas transmissveis e o envelhecimento rpido da populao produziram
um acirramento das condies crnicas e degenerativas, alm de crescente de-
53
sequilbrio entre os problemas de sade prevalentes e o atendimento oferecido
pelos sistemas de sade.
Todos os protagonistas do setor sade e principalmente seus lderes deve-
riam estar cada vez mais conscientes de que o atendimento eficaz das condies
crnicas requer um modelo diferente. Os problemas de sade mais freqentes,
ou seja, o diabetes, algumas doenas respiratrias, as doenas cardiovasculares
e a depresso, na verdade necessitam de contato contnuo, prolongado e regular
com o sistema de sade e no os episdicos atendimentos que costumam ter
sucesso nos casos agudos.
2.2. GESTO DO AMBIENTE POLTICO
A formulao de polticas, o planejamento e a organizao dos servios de
sade ocorrem, obrigatoriamente, em contextos de natureza poltica. Todos os
atores do setor, incluindo polticos, gestores, profissionais de sade, pacientes,
famlias e membros da comunidade, bem como as organizaes que os repre-
sentam, devem, naturalmente ser levados em conta e incorporados nas decises
e consequncias relativas ao processo de mudana.
2.3. DESENVOLVIMENTO DO ATENDIMENTO INTEGRADO
A ideia de integrao o ncleo essencial do MCC e seu princpio orientador,
em todas as dimenses do sistema. A integrao ultrapassa, contudo, a mera
articulao dos diversos nveis do sistema de sade e as diversas interconexes
entre o primrio, o especializado e o setor social. No se pode ignorar a impor-
tncia da lgica de integrao tambm no nvel macro de formulao de polticas
e tambm no mbito micro do trabalho em equipe e da gesto de microssistemas
clnicos. O oposto da integrao a fragmentao e a falta de coordenao dos
servios. Esta ltima constitui um problema grave nos pases mais ricos, mas se
transforma em verdadeira tragdia nos pases de renda mdia e baixa.
54
A discusso da integrao nos servios de sade hoje bastante pulsante no
Brasil, sendo mesmo objeto de importantes aes de cooperao tcnica entre
a OPAS/OMS e o Ministrio da Sade, com a denominao oficial de Redes de
Ateno Sade (RAS). So fortes as evidncias internacionais que demonstram
os resultados dos servios de sade efetivamente integrados sob a forma de redes.
So eles: melhor sade; maior qualidade no atendimento; menor desperdcio;
menor ineficincia e uma experincia mais satisfatria, tanto para os pacientes
quanto para os profissionais.
2.4. ALINHAMENTO INTERSETORIAL DE POLTICAS
essencial o enfoque intersetorial alinhado e integrado elaborao, ao de-
senvolvimento e implementao de polticas e estratgias que afetam a sade.
Os fatores de risco das condies crnicas esto ligados ao estilo de vida e so
sensveis s intervenes do tipo regulatrio, como se viu no quadro mostrado
acima, relativo estratgia HIAP (health in all policies).
2.5. O PAPEL DOS PROFISSIONAIS DE SADE
Dentro do marco proposto, a atuao eficaz dos profissionais de sade depen-
de das competncias e mudanas culturais necessrias para se obter a mudana
de paradigma. Assim, os prestadores de assistncia mdica, o pessoal de sade
pblica e os que apiam as respectivas organizaes precisam desenvolver perfis
profissionais novos e potencializar capacidades como o trabalho em equipe e
a incorporao de novas tecnologias nas rotinas de trabalho e na relao com
os pacientes.
55
2.6. ATENDIMENTO FOCADO NO PACIENTE E EM SEU
AMBIENTE FAMILIAR
Como o tratamento das condies crnicas requer a modificao de com-
portamentos e de estilos de vida cotidianos, necessrio enfatizar a funo e a
responsabilidade central do paciente e em sua famlia nos cuidados com a sua
sade. Atualmente, tende-se a relegar o paciente posio de contratante passivo
do atendimento, perdendo a oportunidade de exercer um efeito multiplicador
do que ele pode fazer para promover a sade pessoal. O atendimento para as
condies crnicas deve ser reorientado ao paciente e seu ambiente familiar.
2.7. GERAR APOIO PARA O PACIENTE EM SUA COMUNIDADE
O atendimento dos doentes crnicos no pode se limitar aos contatos mais ou
menos contnuos com os servios de sade, pois os mesmos precisam de apoio
no ambiente domiciliar, profissional e comunitrio. Nos pases de baixa renda,
em especial, o envolvimento ativo das comunidades no cuidado dos pacientes
representa uma forma de compensar as carncias do atendimento formal.
Neste campo se aplica, tambm e com bastante propriedade, o conceito an-
tes referido de rede assistencial, aqui tomada em sentido ainda mais amplo,
envolvendo no s o setor sade como instncias de outros setores, da comu-
nidade e da iniciativa privada.
2.8. NFASE NA PREVENO
A maioria das condies crnicas passvel de preveno. As estratgias
para reduzir o surgimento e agravamento de algumas destas condies como
o diabetes, as doenas cardiovasculares, a obesidade e vrios tipos de cncer
incluem deteco precoce, aumento da atividade fsica, reduo no consumo de
tabaco e uma nutrio saudvel. A abordagem preventiva em nvel populacional e
56
individual revela-se eficaz para a modificao de comportamentos no saudveis
e a promoo de bons hbitos.
O Modelo das Condies Crnicas (MCC) representa um territrio frtil para
a investigao, existindo, de fato, muitos estudos, anlises sistemticas e meta
anlises para avaliar o seu impacto. Alguns pontos de vantagem de tal modelo,
a partir de anlise abrangente da literatura existente sobre o MCC, podem ser
destacados, conforme se v no quadro a seguir:
O MODELO DE CONTROLE CONDIES
CRNICAS (MCC) E SUAS POTENCIALIDADES
Eficcia. A existncia de um ou mais de um dos componentes do MCC melhora os
resultados clnicos e os processos de cuidados das condies crnicas, sendo mais
slidas estas evidncias para diabetes, insuficincia cardaca, asma e depresso.
Custo - benefcio. As evidncias do impacto econmico do MCC so escassas; relatou-
-se uma reduo de custos para pacientes diabticos; porm no resta dvida que
a avaliao econmica do MCC um campo frtil para a investigao.
Implementao. As estratgias de implementao mais bem-sucedidas se destacam
em processos de melhora da qualidade em equipe ou em iniciativas de treinamento
orientados melhora da prtica clnica.
Orientao externa. Experincias internacionais revelam que a orientao externa
durante o processo de implementao determinante.
Fonte: Mendes, 2011
Em suma, o MCC no s tem representando uma referncia para diversos
projetos de transformao dos sistemas de sade, como tem a seu favor um
robusto corpo de evidncias.
3. A FORMAO DE REDES INTEGRADAS DE ATENO
SADE E AS DCNT
Existe, atualmente, grande consenso internacional a respeito da formao de
redes assistenciais, bem como da necessidade do cuidado integral e integrado
e da continuidade da referncia em sade, o que pode ser avaliado por uma
extensa srie de declaraes de organismos internacionais diversos, tais como
57
Organizao Mundial de Sade, Organizao Panamericana de Sade, Banco
Mundial, cpulas de Ministros da Sade etc. Esta estratgia tem significativa
relevncia quando est em foco a preveno e o controle das DCNT
O conceito de rede assistencial embora seja muito complexo, pode ser desta-
cado de forma compreensiva, mediante duas abordagens consideradas clssicas,
mostradas no quadro a seguir:
La gestin y entrega de servicios de salud de forma tal que los personas reciben un
continuo de servicios preventivos y curativos, de acuerdo a sus necesidades a lo largo
del tiempo y a travs de los diferentes niveles del sistema de salud. (Organizao
Mundial de Sade OMS, 2007).
Uma rede de organizaes que presta, ou faz os ajustes para prestar, servios de
sade de forma contnua e coordenada, a uma populao definida, estando, alm
do mais, disposta a prestar contas de seus resultados clnicos, econmicos e rela-
tivos ao estado de sade da populao qual serve (SHORTELL, Universidad de
Northwestern, USA).
So conceitos que chamam ateno para a responsabilidade com o nvel de
sade da populao e no apenas com a responsabilidade clnica, colocando
tambm nfase na qualidade e na eficincia, sendo, por tal razo, utilizados no
presente texto.
A literatura internacional aponta, atualmente, numerosos benefcios origi-
nados da implantao das redes de ateno em sade, tais como: melhora de
acessibilidade ao sistema; reduo do cuidado inapropriado e da fragmentao
do cuidado assistencial; melhora da efetividade clnica e dos servios; minimizao
da duplicao de infraestrutura e servios; reduo dos custos de produo e
de transao; adequao s necessidades e expectativas em sade das pessoas
e das comunidades. Alm disso, elas melhoram os resultados sanitrios nas
condies crnicas, diminuem as referncias a especialistas e a hospitais, alm
de aumentarem a satisfao das pessoas usurias.
Aceita-se, amplamente, que as redes de ateno sade se afiguram como
soluo vivel para a crise dos sistemas de sade, com forte potencialidade de
impacto na atual onda de DCNT. Acredita-se que as redes assistenciais possibi-
58
litem a superao da fragmentao e hierarquizao rgida para sistemas constru-
dos como arranjos polirquicos (mltiplos centros de poder), de funcionamento
harmnico, prevendo organizao de fluxos e contrafluxos em seu interior.
Assim, devem ser percebidas as numerosas e substanciais diferenas entre os
sistemas fragmentados e as redes de ateno sade. O sistema fragmentado
organizado por componentes isolados e por nveis hierrquicos; orientado para
a ateno a condies agudas e voltado para indivduos; o sujeito o paciente;
o sistema meramente reativo e coloca nfase nas aes curativas; o cuidado
profissional tem no mdico sua figura principal, se no nica; a gesto da oferta
e o financiamento por procedimentos so predominantes.
O sucesso do processo de integrao e formao de redes de ateno em
sade pressupe o alcance de certos atributos, com a ampliao de marcos
anteriormente estabelecidos, conforme se pode apreciar no quadro a seguir.
59
ATRIBUTOS DAS REDES ASSISTENCIAIS EM SADE
1. Conhecer profundamente, para o processo de integrao, a populao, suas
necessidades e preferncias em sade, as quais determinaro os servios a serem
ofertados pelo sistema;
2. Possuir uma extensa oferta de estabelecimentos e servios de sade, que tenham
condies de oferecer, simultaneamente, servios de sade pblica, promoo
sade, preveno de doenas, diagnstico e tratamentos oportunos, reabilitao
e cuidados paliativos;
3. Estabelecer um primeiro nvel de ateno que atue de fato como uma porta de
entrada ao sistema de sade, capaz de integrar e coordenar o cuidado da sade
e resolver a maioria das necessidades de sade de uma determinada populao
(pases bem-sucedidos na prestao de servio de sade no primeiro nvel, no nvel
da ateno bsica, vm conseguindo resolver 70% de suas demandas);
4. Possuir servios especializados, localizados em lugares mais apropriados, preferencial-
mente em ambientes extra-hospitalares, que acompanhem a evoluo tecnolgica,
aspectos comprovados em termos de acesso e custos;
5. Apresentar mecanismos de coordenao assistencial ao longo de toda a continuidade
de prestao de servios;
6. Apresentar o cuidado de sade centrado na pessoa, famlia e territrio, com enfoque
menor no indivduo e na enfermidade, concebendo a pessoa em sua totalidade;
7. Possuir um sistema de governabilidade nico em toda a Rede;
8. Introduzir gesto integrada dos sistemas administrativos e de apoio clnico;
9. Possuir recursos humanos suficientes, competentes e comprometidos com o sistema;
10. Desenvolver sistema de informao integrado e com mecanismos de integrao a
todos os municpios;
11. Possuir financiamento adequado e incentivos financeiros atrelados s metas da Rede,
com procedimentos de pagamento interligados aos outros setores;
12. Desenvolver ampla ateno intersetorial.
Fonte: OPAS-Brasil, 2010.
O sistema integrado seria, ento, construdo pelo estabelecimento de vn-
culos, o que gera a necessidade de uma governana da rede, de um sistema
administrativo e de recursos humanos integrados concepo de rede. Alm
60
disso, as ofertas devem ser determinadas pelas necessidades coletivas e deve
haver participao da comunidade na governana do sistema.
As lies aprendidas em todo o mundo mostram que o processo de integra-
o em sade difcil, complexo e de longa durao, requerendo intercmbios
sistmicos amplos, no pontuais ou isolados. As estruturas clnica, gerencial e de
governana do sistema devem se apoiar mutuamente, independente dos inves-
timentos nelas realizado. Deve ficar claro, alis, que a integrao, isoladamente,
no representa uma soluo infalvel para a falta de recursos.
preciso contribuir para que municpios e regies, respeitando a prpria
realidade, avancem no processo de integrao, incorporando, em suas agendas
polticas no s objetivos claros de integrao, mas tambm um diagnstico que
especifique atores, interesses, resistncias e oposies. O desenvolvimento de
polticas para a integrao deve considerar muitas opes luz da realidade de
cada situao territorial. Nenhuma proposta poltica est livre de prs e contras
e deve ser ajustada realidade.
Do ponto de vista do processo de integrao, podem ser vislumbradas trs
imagens-objetivo de um sistema de ateno assim constitudo, a saber: segmenta-
do, parcialmente integrado e integrado, que por sua vez podem ser comparados
em relao a uma srie de atributos, conforme mostra o quadro a seguir.
ATRIBUTOS
SISTEMA
SEGMENTADO
SISTEMA
PARCIALMENTE
INTEGRADO
SISTEMA
INTEGRADO
Populao/ Territrio Sem populao/territrio Popul ao/ terri tri o
definidos, porm com
escassez de conheci -
mento das necessidades
e preferncias em sade
Populao/territrio de-
finidos e amplo conheci-
mento das necessidades
e preferncias em sade,
as quais determinam
a oferta de servios do
sistema
61
ATRIBUTOS
SISTEMA
SEGMENTADO
SISTEMA
PARCIALMENTE
INTEGRADO
SISTEMA
INTEGRADO
Oferta de servios Muito limitada e restri-
ta ao primeiro nvel de
ateno
Ampla oferta de esta-
belecimentos e servios,
porm com dependn-
cia a vrios paradigmas
organi zaci onai s que
funcionam independen-
temente
Extensa oferta de esta-
belecimentos e servios
de sade, todos base-
ados em um nico pa-
radigma organizacional
Primeiro nvel de ateno Predomnio de progra-
mas verticais que fun-
cionam de forma desin-
tegrada
Atua na teoria como
porta de entrada ao sis-
tema, porm com baixa
capacidade resolutiva
Atua de fato como porta
de entrada ao sistema,
integra e coordena o
cuidado assistencial e
resolve a maioria das
necessidades de sade
da populao
Ateno especializada Acesso desregulado a es-
pecialistas e predomnio
da ateno especializada
no ambiente hospitalar
Acesso regulado aten-
o especializada, po-
rm com predomnio
hospitalar
Servios especializados
em lugares apropria-
dos, os quais ocorrem
preferencialmente em
ambientes extra-hospi-
talares
Mecanismos de coor-
denao
assistencial
No h coordenao
assistencial
Existem mecanismos de
coordenao assisten-
cial, porm no cobrem
todo o espectro de ser-
vios
Existem mecanismos de
coordenao assisten-
cial ao longo de todo
o percurso do cuidado
em sade
Tipo de cuidado Centrado na enfermi-
dade
Centrado no indivduo Centrado na pessoa, na
famlia e na comunida-
de/territrio
Governana do sistema No h funo clara de
governana
Mltiplas instncias de
governana, que funcio-
nam de forma indepen-
dente umas das outras.
Escassa participao
Sistema de governan-
a nico e participativo
para todo o SISS
Gesto do sistema Gesto administrativa
dbil
Gesto administrativa
integrada, porm sem
integrao aos sistemas
de apoio clnico
Gesto i ntegrada de
sistemas administrativos
e de apoio clnico
62
ATRIBUTOS
SISTEMA
SEGMENTADO
SISTEMA
PARCIALMENTE
INTEGRADO
SISTEMA
INTEGRADO
Recursos humanos Insuficientes para as ne-
cessidades do sistema
Recursos humanos sufi-
cientes, porm com defi-
cincias de competncia
tcnica e de compromis-
so com o sistema
Recursos humanos sufi-
cientes, competentes e
comprometidos com o
sistema
Sistema de informao No h sistema de in-
formao
Mltiplos sistemas que
no se comunicam en-
tre si
Sistema de informao
integrado e que se vin-
cula a todos os membros
do SISS
Financiamento/
Incentivos
Insuficiente e descon-
tnuo
Financiamento adequa-
do, porm com incen-
tivos financeiros no
alienados
Financiamento adequa-
do e incentivos financei-
ros atrelados s metas do
sistema como um todo
Vnculo com outros se-
tores
No h vnculos com
outros setores
Existem vnculos com
outros setores sociais
Ao intersetorial ampla
Fonte: Mendes, 2011
4. AS POSSIBILIDADES DA ATENO PRIMRIA SADE
NAS DCNT
As condies crnicas so a principal causa de doena, morte e incapacidade
em todo o mundo, independente da renda e das caractersticas sociais e cultu-
rais dos pases. Cuidar de toda essa legio de enfermos e incapacitados pode
absorver at trs quartos dos gastos nacionais anuais com cuidados de sade,
como j acontece nos EUA e outros pases industrializados. Apesar disso, mesmo
ali, muitos pacientes crnicos no recebem os cuidados mdicos apropriados.
Mais e mais estudos defendem que uma forma eficiente de atender s ne-
cessidades dos doentes crnicos incrementar e aprimorar a oferta da ateno
primria sade (APS), afirmando tambm que dificilmente se pode alcanar
cuidados de qualidade para doenas crnicas em cenrios de cuidados primrios
quando o sistema est focado em tratar apenas de doenas agudas. Acredita-se
que os cuidados de DCNT poderiam ser aprimorados se os sistemas de oferta
63
tivessem nfase em cuidados primrios, priorizando a abrangncia dos cuidados
e o estado geral de sade do paciente.
No nvel organizacional, entretanto, a ligao entre a maior nfase em cuida-
dos de sade primrios e melhores cuidados de doenas crnicas ainda carece
de estudos que a esclaream e ofeream concluses seguras sobre a relao
emprica entre os principais conceitos tericos dos cuidados de sade primrios
e os modelos de qualidade para cuidados de doenas crnicas.
O enfoque da APS como base de um sistema de ateno sade vem pautando
o debate sobre sistemas de sade, principalmente na perspectiva universaliza-
da, em diferentes pases do mundo. Onde isso est em vigor tornou-se possvel
constatar o alcance de melhores indicadores de sade, com menores custos e
maior satisfao aos usurios. Evidncias globais indicam que pases com tal
caracterstica em seu sistema de sade apresentam tambm melhores ndices
de crianas com baixo peso ao nascer; de mortalidade infantil, especialmente a
ps-neonatal; de mortalidade precoce devido a suicdio; de expectativa de vida,
bem como em relao a algumas DCNT, afetando positivamente a mortalidade
por doena cardaca e a deteco precoce de cnceres.
O modelo brasileiro de APS, configurada na estratgia de Sade da Famlia
(ESF), representa um novo enfoque de ateno, ao voltar-se, sob o aspecto da
territorialidade, ao atendimento de casos agudos, crnicos, de vigilncia e de
promoo da sade e ao caracterizar-se como porta de entrada preferencial ao
sistema de sade e como filtro eficiente para utilizao adequada das tecnologias
disponveis na rede de servios de sade. Alm disso, busca coordenar o cuidado
dos usurios na rede, apoiando e seguindo-os no sistema e exercendo sempre
a referncia principal ao acompanh-los longitudinalmente ao longo do tempo.
Os cuidados de sade primrios esto centrados na sade geral e na preven-
o, e contrastam com os modelos de cuidados mdicos que enfatizam apenas o
diagnstico e a cura de doenas, de modo geral, agudas. O modelo de cuidados
de sade primrios se baseia nos cinco princpios mostrados no quadro a seguir.
64
A APS E SEUS PRINCPIOS ORGANIZATIVOS
1. Primeiro contato: Os mdicos de cuidados primrios deveriam ser o primeiro con-
tato do paciente com o sistema de sade para qualquer problema, e a janela para
obter a ateno de especialistas.
2. Continuidade/longitudinalidade: A relao entre o mdico de cuidados primrios
e o paciente deveria ser de longa durao e consistente ao longo do tempo.
3. Abrangncia: Os cuidados primrios deveriam fornecer uma ampla gama de
servios de cuidados preventivos e de tratamento agudo para atender s muitas
necessidades mdicas dos pacientes.
4. Coordenao: Os sistemas de cuidados primrios deveriam ser capazes de coordenar
os cuidados por vrios mdicos, idealmente empregando sistemas de informao
eletrnicos.
5. Responsabilidade: Os mdicos de cuidados primrios deveriam ser responsabilizados
pela sade geral e pelos resultados mdicos dos pacientes.
Fonte, Starfield, 2002
Tais atributos, nicos da APS, so complementados por caractersticas que de-
les derivam: orientao familiar, abordagem comunitria e competncia cultural.
Tal conjunto de elementos que confere aos sistemas de sade que dispem de
uma APS fortalecida e, alm disso, dotada de papis de regulao da porta de
entrada e dos fluxos dentro de tal sistema, uma melhor performance de resultados
quando se analisa seu desempenho em termos de preveno e controle da DCNT
Estudos sobre os princpios dos cuidados de sade primrios reiteram que os
sistemas de sade que esto pautados por eles conseguem ofertar aos pacientes
cuidados de melhor qualidade e de boa relao custo-benefcio. O MCC e esses
princpios foram desenvolvidos separadamente mas similaridades entre eles
sugerem que as organizaes que aplicam os conceitos de APS podem estar
tambm comprometidos com o MCC.
Assim, de especial interesse para as DCNT, a integralidade dos cuidados, em
cuja base est a APS, deve ser colocada em pauta, o que abrange as dimenses
de: (a) abarcar aspectos biopsicossociais e culturais da populao; (b) oferecer
o que necessrio em termos de servios, seja como demanda espontnea ou
programada; (c) desenvolver aes individuais e coletivas em promoo, pre-
65
veno, tratamento e recuperao da sade; (d) promover aes integrativas
internas e intersetoriais.
Outro dos desafios centrais relativo ao atributo da coordenao, que pode
ser tomado como verdadeiro princpio estruturante do processo de transfor-
mao de meros servios isolados em verdadeiros sistemas baseados na APS.
Neste aspecto, tem importncia central a construo de adequadas estratgias e
ferramentas de gesto, dentro dos seguintes pressupostos: (a) estabelecimento
de regras e mecanismos de adscrio e registro da populao; (b) delineamento
dos sistemas de informao para o registro; (c) definio das estratgias e me-
canismos de integrao da APS/servios com outros pontos da rede; (d) fomento
a mecanismos de interao e comunicao entre os profissionais na rede; (e)
levantamento da trajetria do usurio na rede de servios; (f) identificao das
listas de espera; (g) delimitao dos limites da resolutividade da APS/servios; (h)
proposio de estratgias para melhorar a qualidade clnica.
Estudos de demandas em ambulatrios gerais demonstram que, embora seja
ampla a variedade dos problemas de sade, compreendendo diversas naturezas,
mais da metade das consultas realizadas na APS correspondem a um total de
no mais do que 30 diagnsticos, entre os quais boa parte so representados por
doenas crnicas ou, no mximo, acutizaes das mesmas. Tal situao sugere
que o manejo adequado dos problemas mais frequentes permitir a resoluo de
mais da metade da demanda clnica em APS. Neste grupo encontram-se proble-
mas e condies revestidos de grande complexidade, que exigiro intervenes
sobre indivduos, famlias e grupos sociais, demandando elementos cognitivo-
-tecnolgicos de diferentes disciplinas, tais como sociologia, antropologia, psi-
cologia, e, sobretudo, educao.
De especial interesse para o atendimento s DCNT que se denomina de
ateno compartilhada (shared care), na qual se deve estabelecer no s o
momento adequado de encaminhamento do paciente, bem como os exames,
procedimentos e as demais informaes necessrias a serem fornecidas aos es-
pecialistas. Vrias modalidades de transferncia de tais informaes podem ser
utilizadas, como: correio eletrnico, rede informatizada, telemedicina, registro
66
de dados em papel, reunies conjuntas, presena de consultores externos, ou
mesmo intercmbios informais.
Paralelamente, algumas aes devem ser realizadas para facilitar o proces-
so de transmisso da informao, como, por exemplo: elaborao de lista de
problemas; registro informatizado dos procedimentos indicados e das dietas
prescritas; elaborao de lista de frmacos; presena de apoiares etc. Deve-se ter
em mente que a funo de coordenao depende do processo de comunicao
e do adequado manejo dos pacientes.
5. OS MODELOS DE GESTO DA CLNICA E AS DCNT
Os modelos de gesto da clnica (GC), conhecidos internacionalmente como
DMP (Disease Management Procedures) se caracterizam pelo foco na integrali-
dade do cuidado e no estabelecimento de metas e estimativas de necessidades
populacionais, estratificando os pacientes atravs de linhas de cuidado especficas
por estratos multidimensionais, a serem conduzidas por equipes multidisciplinares.
forte tambm a nfase na mudana comportamental, com oferta diferen-
ciada de servios com vistas integralidade, tais como reabilitao cardiovascular,
atendimento ao p do diabtico, internao domiciliar, cuidados paliativos domi-
ciliares e telemonitoramento. Ele deve ser necessariamente apoiado por sistemas
de gerenciamento de cuidados e de avaliao de resultados, com indicadores
focalizados na qualidade de vida.
Os elementos essenciais de tais modelos, compartilhados, alis, com a APS,
so a integralidade, a coordenao e a longitudinalidade (continuidade) dos
cuidados. Mobilizam-se, assim, recursos e unidades da rede de servios de sade
para o exerccio de condutas baseadas no melhor conhecimento cientfico, sendo
sempre a integralidade um elemento central.
Alm disso, apresenta a particularidade de atuar mais intensivamente nos
intervalos entre consultas e atendimentos de pronto atendimento, almejando
67
preencher as lacunas de cuidado existentes, ampliando as poucas horas/ano
costumeiramente usufrudas pelos pacientes perante seus mdicos para muito
mais do que isso, em termos de ateno e autocuidado.
As DCNT representam o principal objeto da GC, dado o fato de que, nestes,
as doenas devem ser gerenciadas atravs do atendimento ambulatorial, sempre
realizado por uma equipe multidisciplinar e compreendendo a execuo de ativi-
dades em grupos operativos, palestras, exerccios fsicos e prticas de reabilitao.
Associam-se a isso, as aes domiciliares que comportam servio com monito-
ramento e treinamento do cuidador. Para tanto, a populao deve ser estratificada
por gravidade, tendo por base os fundamentos do gerenciamento de doenas
crnicas, de acordo com protocolos definidos por patologias. So empregadas,
adicionalmente, algumas metodologias, tais como aplicao de questionrios,
realizao de exames fsicos, encaminhamento ambulatorial oportuno, bem
como instrues ao paciente quanto autopercepo de risco, qualidade de
vida e de funes corporais.
Aspectos associados, ligados ao ambiente domiciliar so: a internao domici-
liar como substituta da ateno hospitalar, a ventilao mecnica, a fototerapia,
bem como o telemonitoramento, que garante a continuidade e a longitudina-
lidade da prestao de servio. Tambm so preconizadas aes de ateno
cardiovascular, materno-infantil e preveno do cncer.
Para cada estrato de risco e gravidade, so dispostos um conjunto de inter-
venes, subdivididas em fases distintas de capacitao e manuteno. Na fase
de capacitao, o paciente, de forma individualizada, recebe de uma equipe de
apoio orientaes para o autocuidado e monitorado. Nessa fase, o paciente
tem acesso a entrevistas motivacionais, grupos operativos, oficinas para desen-
volvimento de habilidades, palestras, programas de atividade fsica, mediante
avaliao do aprendizado respectivo.
Na fase de manuteno as intervenes so menos frequentes, mas a ao
de monitoramento intensificada, atravs de consultas, exames laboratoriais,
68
interconsultas, monitoramento telefnico, reavaliaes individuais, exame fsico.
Deve-se salientar que o modelo preconiza a mudanas no estilo de vida dos pa-
cientes inscritos, pelo alto impacto na qualidade de vida de tal estratgia. Para
tanto, existem questionrios de identificao dos hbitos de vida do indivduo
e de sua motivao para alter-los em prol de sua sade, assim como aes a
serem adotadas quando os pacientes manifestam motivao para a melhoria da
sua qualidade de vida.
A gesto da clnica deve ser planejada em termos de servios a serem ofe-
recidos aos usurios de cada unidade ou regio, com a respectiva estimativa
de demanda em bases populacionais, como se pode notar no quadro a seguir,
dado como exemplo, pois pode haver variaes compatveis com a realidade de
cada local.
TIPO DE SERVIO OFERECIDO / BASE POPULACIONAL
Servio de ateno domiciliar, incluindo gerenciamento de casos pacien-
tes dependentes, acamados e com dificuldade de locomoo, que nor-
malmente no conseguem, por si mesmos, acesso aos servios de sade
0,15 a 1% da populao
geral
Gerenciamento de doenas doenas crnicas mais graves, mltiplas
internaes e visitas a prontos-socorros alto nvel de necessidade.
5% da populao
Servio de reabilitao cardiovascular pacientes que j apresentaram
eventos cardiovasculares prvios ou atualmente apresentam angina ou
insuficincia cardaca
0,1 a 1% da populao geral;
Servio de reabilitao respiratria pacientes pneumopatas graves, por
doena pulmonar obstrutiva crnica, enfisema ou asma:
0,23% da populao geral
Servio de atendimento do p do diabtico diabticos com classificao
como de ps de risco aumentado ou de alto risco
1,44% da populao geral
Telemonitoramento-call center assistencial inclui todas as populaes
que se beneficiam do acompanhamento telefnico
10% da populao geral
Fonte: Mendes, 2011
H resultados e impactos da gesto da clnica amplamente divulgados na
literatura e, entre eles, podem ser apontados: o incremento da participao dos
pacientes, a reduo no nmero de consultas de pronto socorro e de internaes,
bem como a diminuio dos custos assistenciais. Somam-se a isso os ganhos em
indicadores de sade demonstrados por anlises estatsticas e epidemiolgicas.
69
Aspecto adicional mais intensivamente praticado no setor privado, mas
recentemente tambm no pblico (no SUS de Curitiba, por exemplo) a dife-
renciao de honorrios, seja dos mdicos seja da equipe de sade como um
todo, baseada no alcance de metas clnicas pr-estabelecidas. Isso tem especial
relevncia nas DCNT, nas quais tais metas podem ser bastante claras, como, por
exemplo, reduo de internaes por AVC, reduo de complicaes de diabetes,
atendimentos de crises hipertensivas etc.
Para tanto, devem ser desenvolvidos e implantados sistemas de informao
que identificam e estratificam os pacientes, municiando os instrumentos de
avaliao, permitindo, assim, a modelagem do programa de atendimento e o
monitoramento das atividades planejadas, fornecendo adicionalmente anlises
de resultados, inclusive clnicos dos pacientes, com enfoque longitudinal.
6. OS SERVIOS DE TELEASSISTNCIA E AS DCNT
Desde o incio da dcada de 1990, os sistemas de teleassistncia, ou seja,
tecnologias de informao e comunicao que ligam as pessoas (geralmente em
casa) a servios de sade e assistncia social, tm sido oferecidos, em vrios pases
do mundo, como soluo tecnolgica aos problemas de equidade e de acesso
a cuidados, e como uma forma de apoiar os auto-cuidados na comunidade. A
presente abordagem no inclui o que no Brasil se denomina Telessade, que
um sistema de atendimento basicamente voltado, pelo menos em seu atual
estgio, prioritariamente para um pblico alvo de mdicos e outros membros
das equipes de sade, mas tambm bastante importante no controle das DCNT.
Tais sistemas so atraentes para as instituies pblicas e privadas de sade
porque permitem que as pessoas com doenas de longo prazo sejam monitoradas
remotamente, ou que monitorem a si mesmas, em casa. Assim, tais sistemas esto
focados, principalmente, na prestao de bons servios para doentes crnicos.
Anlises sistemticas dos mesmos, presentes na literatura internacional, revelam
que eles podem ser eficientemente usados para tal finalidade.
70
Um importante objetivo destes sistemas tem sido o monitoramento remoto
de sintomas, para a advertncia precoce de eventos agravantes ou deteriorao,
bem como para evitar a internao em hospitais. Da mesma forma, sistemas
mais genricos, voltados para a segurana de pessoas idosas e frgeis tambm
tm sido oferecidos como resposta crescente demanda dessas pessoas sobre
os servios de sade e de assistncia social, alm de ajudar a controlar os custos
dos servios. Em princpio, tais sistemas possuem foco no autocuidado e no
acompanhamento de sintomas e sinais, alm da assistncia social.
No faltam evidncias de que os sistemas de teleassistncia so eficazes para
dar apoio aos idosos em casa; para evitar ou adiar o incio de cuidados domsticos;
e para monitorar condies para a preveno secundria, embora as evidncias
globais nem sempre sejam to inequvocas, sendo sua interpretao influencia-
da por muitos fatores. Alm disso, preciso compreender como esses sistemas
reconfiguram prticas e relacionamentos preexistentes, cabendo ainda algum
esforo no sentido de se poder traduzir os resultados experimentais em prticas.
Algumas dimenses devem ser cogitadas quando se trata de sistemas de
teleassistncia. A primeira delas de identificar e compreender os fatores que
promovem ou inibem a implementao dos mesmos para a gesto de doenas
crnicas na comunidade, com relao a alguns grupos de protagonistas, a saber:
pacientes e cuidadores; gestores e profissionais de sade; fabricantes e presta-
dores de sistemas de tele-assistncia. A segunda pressupe que, na verdade, tais
sistemas devem ser entendidos, tambm, de forma integrada, com suas diversas
fronteiras entre a ao dos setores privado, pblico e domstico.
Estudos internacionais demonstram que os servios de tele-assistncia podem
ser uma forma segura e de boa relao custo-benefcio para oferecer cuidados
a pessoas que vivem com doenas crnicas. Existem preocupaes quanto a
desigualdade de seu alcance e a lentido em sua implementao, que derivam
de uma compreenso ainda incompleta sobre o papel dos mesmos e de incerte-
zas quanto melhor forma de desenvolver, coordenar e manter os servios que
auxiliam na gesto de doenas crnicas.
71
Os referidos estudos recomendam, entre outras aes, que algumas interven-
es so necessrias para reduzir a incerteza sobre o domnio dos processos de
implementao e conectar agncias de sade e de assistncia social, bem como
para garantir modelos de cuidados efetivamente centrados nos usurios, no
nos prestadores de servios.
Como sntese final, podem ser arrolados determinados benefcios sobre outras
condies, derivados direta ou indiretamente do controle adequado das DCNT,
conforme se mostra no quadro a seguir.
BENEFCIOS COMPARTILHADOS NO CONTROLE DAS DCNT
SADE
Reduo de cegueira, amputaes e outras complicaes da diabete
Reduo da crie dentria
Reduo da violncia domstica
Melhor controle de doenas transmissveis (ex. tuberculose)
Melhor controle de causas externas, principalmente acidentes de trnsito
Reduo da mortalidade materna e infantil
Reduo das leses renais por hipertenso
OUTROS
Reduo da emisso de carbono e do efeito estufa, alm de outros efeitos da poluio
atmosfrica
Ajuda no controle da pobreza
Melhoria de: ambientes construdos, crescimento econmico, produtividade, produo
local de alimentos, interaes sociais etc.
73
AS DOENAS CRNICAS NO-
TRANSMISSVEIS NO BRASIL: SITUAO
ATUAL E RESPOSTAS DO SISTEMA DE
SADE
SUMRIO
No Brasil, as DCNT correspondem atualmente a, pelo menos, dois teros de todas
as causas de morte, com destaque para as doenas do aparelho circulatrio e
o cncer. Isso corresponde a um forte impacto socioeconmico comprometen-
do o desenvolvimento da Nao, o que pode ser avaliado por dificuldades no
alcance das Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDM) da ONU no pas, a
se incluindo a reduo da pobreza, a equidade, a estabilidade econmica e a
segurana humana.
Os custos das DCNT, considerando que seu curso prolongado, no s onera
os pacientes como suas famlias e o prprio SUS. Os gastos individuais e familia-
res reduzem o acesso a outras necessidades bsicas, tais como alimentos mais
saudveis, moradia e educao, bem como na formao da poupana individual
e familiar, com amplos reflexos no desenvolvimento social. Diabetes, doenas
do corao e acidentes vasculares cerebrais acarretaro, sozinhas, perdas na
economia brasileira da ordem de mais de quatro 4,18 bilhes de dlares nos
prximos anos.
O declnio das DCNT registrado no Brasil certamente representa um avano
possibilitado por toda uma era de grande expanso do acesso da populao
aos servios de sade, bem como de inconteste reduo do tabagismo. Apesar
disso, o desafio de o pas alcanar as metas propostas pela OMS muito grande,
particularmente na questo da obesidade, que assumiu nos ltimos anos carac-
tersticas de se constituir como verdadeira epidemia no pas.
So apresentadas ao longo do texto, algumas estratgias brasileiras em poltica
de sade, como foco direto ou indireto no controle das DCNT, entre elas se des-
tacando os mecanismos de pactuao de metas entre os gestores das trs esferas
de governo, previstos, por exemplo, no Pacto pela Sade, de 2006 e confirmados
a ampliados em documentos recentes emanados do Ministrio da Sade, como o
Contrato Organizativo da Ao Pblica (COAP), o ndice de Desenvolvimento do
SUS (IDSUS). Alm disso, apresenta-se uma sntese do Plano de Aes Estratgicas
para o Enfrentamento das Doenas Crnicas No Transmissveis no Brasil (2011-
2022), iniciativa do Ministrio da Sade, ainda em fase de construo, voltada
para definir e priorizar aes e investimentos para o enfrentamento das DCNT.
74
1. O IMPACTO DAS DCNT NO BRASIL
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so atualmente apontadas
como responsveis por mais de 60% dos bitos ocorridos no mundo. Cerca de
80% dessas mortes ocorreram em pases de baixa ou mdia renda e nestes em
torno de 30% das mortes por DCNT ocorreram em pessoas com menos de 60
anos, enquanto nos pases de renda mais alta esse ndice no passou de 13%.
No Brasil, as DCNT correspondem atualmente a, pelo menos, dois teros de to-
das as causas de morte, com destaque para as doenas do aparelho circulatrio
e o cncer.
O tratamento para as DCNT geralmente de curso prolongado, onerando os
pacientes e suas famlias, alm do sistema de sade. Os gastos familiares redu-
zem a disponibilidade de consumo relativo a outras necessidades bsicas, como
alimentos mais saudveis, moradia e educao. Ressalte-se, tambm, a enorme
perda social representada pela reduo da poupana, com reflexos negativos
at mesmo no investimento nacional. A perda de produtividade no trabalho
e a diminuio da renda familiar resultantes de apenas trs DCNT (diabetes,
doena do corao e acidente vascular cerebral), estima-se, acarretaro perdas
na economia brasileira da ordem de mais de quatro 4,18 bilhes de dlares nos
prximos anos.
Todo esse forte impacto socioeconmico provocado pelas DCNT compro-
mete o alcance das Metas de Desenvolvimento do Milnio (MDM) da ONU, a
se incluindo a reduo da pobreza, a equidade, a estabilidade econmica e a
segurana humana.
Apesar do forte impacto das DCNT, em termos sociais e econmicos no Brasil,
ao longo das duas ltimas dcadas ocorreu no pas diminuio de 26% na taxa
de mortalidade por tais condies, ou seja, uma reduo mdia de 1,4% ao ano,
ampliando para 1,6% nos ltimos dez anos. Tal declnio afetou tanto homens
como mulheres e foi observado em todas as regies do pas. Especificamente, a
mortalidade por doenas cardiovasculares reduziu-se em 41% (2,2% ao ano) e
por doenas respiratrias, em 23% (2,8% ao ano). Em relao ao cncer houve
75
certa estabilidade das taxas no mesmo perodo e no diabetes houve aumento
de 24% entre 1991 e 2000, seguido por um declnio de 8% entre 2000 e 2009,
por razes ainda no totalmente esclarecidas.
A Regio Nordeste apresentou sempre as mais altas taxas de DCNT, seguida
pela Regio Norte. J o Centro-Oeste apresentou sempre as taxas mais baixas,
tendo o Sudeste alcanado, a partir de 2009, patamar semelhante. Estas dife-
renas regionais nas taxas de mortalidade por DCNT vm se atenuando ao longo
dos anos mais recentes.
O declnio das DCNT no Brasil hoje se aproxima do percentual de 2% ao ano
recomendado pela OMS, baseado na realidade da mortalidade em alguns pases
de alta renda. digno de nota, tambm, o fato de que o mesmo foi observado
tanto em homens como em mulheres e em todas as regies brasileiras.
A OMS tem chamado ateno dos pases para o fato de que a maior carga
da mortalidade global pelas DCNT se concentrava naqueles de renda mdia ou
baixa, ao contrrio do esperado anteriormente. Isso fica evidente tambm no
Brasil, quando as taxas de mortalidade so padronizadas por idade e calcula-
das de maneira a contornar o sub-registro e as causas mal definidas de bito,
possibilitando, assim, desvendar um cenrio semelhante de desigualdade na
distribuio das DCNT no Brasil, com as regies Norte e Nordeste apresentando
taxas de mortalidade maiores do que as demais regies.
O declnio das DCNT registrado no Brasil certamente representa um avano
possibilitado por toda uma era de grande expanso do acesso da populao
aos servios de sade, bem como de inconteste reduo do tabagismo. Apesar
disso, o desafio de o pas alcanar as metas propostas pela OMS muito gran-
de, particularmente na questo da obesidade, que assumiu nos ltimos anos
caractersticas de se constituir como verdadeira epidemia no pas.
76
2. RESPOSTAS DO SISTEMA DE SADE S DCNT NO BRASIL
O SUS, sistema pblico de sade brasileiro, tem se voltado para a consolida-
o das aes de vigilncia e de promoo de sade, de forma coerente com as
determinaes da OMS, particularmente no decorrer da ltima dcada. Assim,
por exemplo, o Brasil tem aderido a vrias das resolues que fazem parte da
estratgia global capitaneada pela OMS, como a Conveno-Quadro para o
Controle do Tabaco, de 2003, bem como as estratgias globais sobre dieta,
atividade fsica e sade (2004); de reduo do uso nocivo do lcool (2010); de
preveno e controle das doenas no-transmissveis (2008).
Como decorrncia de tal adeso, j em 2005, a Ministrio da Sade, editou
um plano de ao de vigilncia das DCNT para o perodo de 2005 a 2008,
mediante pactuao com os estados e municpios. Tal plano tem sido um fator
importante para a organizao e estruturao de tal rea, no s no MS, como
nas secretarias estaduais e municipais de sade. Na sequncia, em 2008, foram
publicadas diretrizes e recomendaes para o cuidado integral nas DCNT, com
contedos de promoo da sade, vigilncia, preveno e assistncia, integrando
diferentes reas do Ministrio da Sade.
Em sintonia com os esforos globais, presentemente (2011) o Ministrio da
Sade do Brasil est elaborando, com o apoio de pesquisadores e representantes
de sociedades cientficas nacionais, um plano abrangente de enfrentamento das
DCNT. Nele, estaro integradas as aes do setor sade e de outros setores, re-
presentando, assim, uma oportunidade destacada para que se priorize, de fato,
o controle efetivo dessas doenas.
Em termos globais, a referida reunio da ONU pode assegurar, por parte
dos chefes de Estado, o comprometimento em aumentar de forma significativa
os recursos para enfrentar a crescente carga global das DCNT, bem como na
implementao de uma estratgia global para a preveno e controle das mes-
mas, alm de inclu-las como parte da agenda global de desenvolvimento social
e econmico.
77
2.1. O PROCESSO DE PACTUAO DE INDICADORES ENTRE AS
ESFERAS DE GESTO
A evoluo do SUS trouxe uma mudana histrica ao processo de formulao
da poltica de sade no Brasil, qual seja a substituio das tradicionais normas
federais duras, baixadas em Braslia para serem simplesmente acatadas pelas
demais esferas de governo, pelo processo de pactuao negociada entre as
esferas. Isso se inaugura em meados da dcada de 90 e vem experimentando
sucessivos progressos desde ento, tendo como referncias principais a edio
da Norma Operacional Bsica (NOB) de 1996, a emisso do Pacto da Ateno
Bsica, dois anos depois e, ao longo da dcada seguinte, a emisso do Pacto
pela Sade, em 2006.
Em toda essa sequncia de eventos, o marco diferencial a criao de com-
promissos (pactuao), entre as trs esferas de governo, no sentido das aes
sanitrias referenciadas por indicadores e tambm o aprimoramento das situaes
indicadas pelos mesmos ao longo de perodos de tempo pr determinados.
2.2. O PACTO PELA SADE
Em 2006 o Ministrio da Sade, aps amplas discusses com os gestores e
parceiros das demais esferas de governo, promulgou, atravs de portaria, o con-
junto de definies da poltica de sade que passou a ser conhecido como Pacto
pela Sade, abrangendo um conjunto de prioridades articuladas e integradas com
trs componentes: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto.
Na presente discusso, o que interessa de perto o Pacto pela Vida, traduzi-
do oficialmente como um conjunto de compromissos sanitrios expressos em
objetivos de processos e resultados, derivados da anlise da situao de sade
da populao e das prioridades definidas pelos trs gestores.
Suas caractersticas foram definidas como as de reforar, no mbito do SUS,
o movimento de uma gesto pblica com foco em resultados, bem como de
78
representar a expresso de prioridades sanitrias em termos de metas municipais,
regionais, estaduais e nacionais, inseridas em um compromisso formalizado de
gesto (TCG).
O Pacto pela Vida estipula uma srie de prioridades, vrias delas associadas
ao problema das DCNT, conforme mostrado no quadro seguinte.
1. Fortalecimento da Ateno Bsica
2. Ateno Sade do Idoso
3. Promoo da Sade
4. Controle do cncer de colo de tero e de mama
5. Reduo da mortalidade infantil e materna
6. Fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias,
com nfase na dengue, hansenase, tuberculose, malria, influenza, hepatite, Aids
7. Sade do Trabalhador
8. Sade Mental
9. Fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com
deficincia.
10. Ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia
11. Sade do homem
79
O quadro a seguir mostra alguns das prioridades relativas s DCNT, a serem
acompanhadas por indicadores, estipuladas no Pacto pela Sade:
PACTO PELA VIDA: PRIORIDADES E OBJETIVOS RELATIVOS S DCNT
Ateno sade do idoso.
Promover a formao e educao permanente dos profissionais de sade do SUS na rea de sade
da pessoa idosa.
Controle do cncer de colo de tero e de mama.
Ampliar a oferta do exame preventivo do cncer do colo do tero visando alcanar uma cobertura
de 80% da populao alvo.
Tratar/seguir as leses precursoras do cncer do colo do tero no nvel ambulatorial.
Ampliar a oferta de mamografia visando alcanar uma cobertura de 60% da populao alvo.
Promoo da sade.
Reduzir os nveis de sedentarismo na populao.
Reduzir a prevalncia do tabagismo no pas.
Fortalecimento da ateno bsica
Ampliar a cobertura populacional da Ateno Bsica por meio da Estratgia Sade da Famlia.
Ampliar o acesso consulta pr-natal.
Reduzir a internao hospitalar por diabetes mellitus no mbito do SUS.
2.3. O DECRETO LEI 7508/2011
Mais recentemente, em 2011, isso se amplia e ganha novas dimenses, com
o Decreto Lei 7508, que regulamenta, depois de 20 anos, a Lei 8080/90, tendo
como desdobramentos o Contrato Organizativo da Ao Pblica em sade
(COAP) e a elaborao do ndice de Qualidade do SUS (IDSUS).
De interesse imediato para a questo das DCNT, o Decreto Lei 7508/2011
estabelece alguns conceitos importantes, a saber; (a) definio das portas de
entradado usurio no SUS, de forma a organizar os fluxos e evitar que pacientes
mais graves sejam submetidos a demora desnecessria em seu atendimento; (b)
estabelecimento do Mapa da Sade, contendo adescrio da distribuio de
recursos humanos e das aes e servios de sade ofertados pelo SUS e pela
iniciativa privada, clareando, assim, o percurso que os pacientes devem fazer
no sistema, beneficiando diretamente os portadores de DCNT; (c) nfase na
80
constituio de redes ou conjuntos de aes e servios de sade articulados em
nveis de complexidade crescente, com a finalidade de garantir a integralidade da
assistncia; (d) previso de servios de acesso aberto, voltados para o atendimento
de pacientes que necessitem de atendimento especial; (e) foco em instrumentos de
gesto da clnica, tais como protocolos e diretrizes teraputicas, com definio
de critrios para diagnstico, tratamento, acompanhamento e verificao de
resultados teraputicos.
O DL 7508 estabelece, tambm, a formatao de uma Relao Nacional
de Aes e Servios de Sade (RENASES), a ser organizada e atualizada perio-
dicamente pelo Ministrio da Sade, na qual estaro discriminados todas as
aes e servios que o SUS oferece ao usurio para atendimento da integralidade
da assistncia sade.Consequncia imediata da RENASES que a Unio, os
Estados, o Distrito Federal e os Municpios pactuaro nas respectivas Comisses
Intergestores as suas responsabilidades em relao ao rol de aes e servios
constantes da mesma, podendo tambm adotar relaes especficas e comple-
mentares de aes e servios de sade, respeitadas as responsabilidades pelo
financiamento respectivo.
2.4. O CONTRATO ORGANIZATIVO DA AO PBLICA DA
SADE COAP
Aspecto relevante do DL 7508, de interesse direto para a preveno e o con-
trole das DCNT, o chamado Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
COAP, a ser firmado de forma colaborativa entre os entes federativos para a
organizao da rede de ateno sade, com a finalidade principal de garantir
a integralidade da assistncia aos usurios, mediante, mais uma vez, processos
de pactuao e negociao entre os gestores.
Na elaborao do COAP est previsto que sero definidas as responsabilidades
individuais e solidrias dos entes federativos com relao s aes e servios de
sade, a includos: indicadores e metas, critrios de avaliao de desempenho,
recursos financeiros alocados, bem como modalidades de controle e fiscalizao
81
previstos. O ponto chave de tal dispositivo a elaborao dos indicadores de
sade e a garantia de acesso, cabendo ao Ministrio da Sade definir tais ele-
mentos, a partir de diretrizes estabelecidas pelo Plano Nacional de Sade.Assim,
o desempenho a ser aferido a partir de tais indicadores servir como parmetro
para avaliao da prestao das aes e dos servios definidos no COAP, sem
deixar de lado as especificidades municipais, regionais e estaduais.
Alm disso, no COAP sero identificadas, em mbito regional e inter-regional,
as necessidades de sade; a oferta de aes e servios de vigilncia em sade,
promoo, proteo e recuperao da sade; as responsabilidades assumidas pe-
los entes federativos; os j referidos indicadores e metas de sade; os critrios de
avaliao dos resultados e o monitoramento permanente, entre outros aspectos.
2.5. O NDICE DE DESEMPENHO DO SUS (IDSUS)
Entre as inovaes recentes introduzidas na poltica de sade no Brasil, com
especial reflexo na preveno e controle das DCNT, esto, como visto acima, as
definies mais formalizadas relativas s responsabilidades dos entes federativos,
a garantia de acesso, o monitoramento e o planejamento e avaliao das aes
de sade mediante a utilizao de indicadores.
Na questo dos indicadores, surge tambm uma nova proposta, qual seja a
de categorizao e qualificao das polticas e das prticas de sade exercidas
pelos gestores mediante um ndice de acompanhamento e comparao, o IDSUS,
considerado como um indicador sntese, voltado para a aferio contextuali-
zada do desempenho do SUS, tendo como focos o acesso(potencial ou obtido)
e aefetividadedas diversas modalidades assistenciais.
Assim, a partir da anlise e do cruzamento de uma srie de indicadores simples
e compostos, o IDSUS avalia o impacto do sistema sade no atendimento s
pessoas residentes em cada unidade federativa, nas regies de sade e em todo
o pas. O IDSUS procura realizar uma anlise comparativa das diversas situaes,
mediante atribuio de notas quantitativas, mas para no cometer injustias o
82
faz utilizando uma metodologia de formao de grupos homogneos, mediante
os quais se torna possvel traar um paralelo comparativo.
O modelo de avaliao desenvolvido atravs do IDSUS mostrado no quadro
seguinte.
De interesse especial para as DCNT, o IDSUS estabelece variados indicadores
para serem monitorados, dentro de uma lista extensiva de 24 itens. Entre estes,
podem ser destacados os seguintes:
1. Cobertura populacional estimada pelas equipes bsicas de sade.
2. Proporo de internaes de alta e mdia complexidade, realizadas para re-
sidentes e no residentes
83
3. Proporo de procedimentos ambulatoriais de alta e mdia complexidade,
para residentes e no residentes
4. Proporo de bitos nas internaes por infarto agudo do miocrdio (IAM)
5. Proporo de internaes sensveis ateno bsica (ISAB).
6. Proporo de acesso hospitalar dos bitos por acidente.
7. Razo de exames de mamografia realizados em mulheres de 50 a 69 e po-
pulao da mesma faixa etria.
8. Razo exames citopatolgicos do colo do tero em mulheres de 25 a 59
anos e populao da mesma faixa etria.
3. PLANO DE AES ESTRATGICAS PARA O
ENFRENTAMENTO DAS DOENAS CRNICAS NO
TRANSMISSVEIS (DCNT) NO BRASIL, 2011-2022
3.1. FUNDAMENTOS
O Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Doenas Crnicas
No Transmissveis no Brasil, para o perodo 2011-2022, representa uma iniciativa
do Ministrio da Sade, ainda em fase de construo mediante consulta pblica,
voltada para definir e priorizar aes e investimentos para o enfrentamento das
DCNT. Seu principal objetivo promover o desenvolvimento e a implementao
de polticas pblicas efetivas, integradas, sustentveis e baseadas em evidncias
para a preveno e o controle das DCNT e seus fatores de risco e fortalecer os
servios de sade voltados para os portadores de condies crnicas.
Este Plano Estratgico foi elaborado em parceria entre diferentes reas do
Ministrio da Sade, outros Ministrios, Sociedades Mdicas, Instituies Acad-
84
micas, ONGs. O plano ser finalizado aps consulta ampliada, alm de subme-
tido a aprovao do Conselho Nacional de Sade e da Comisso Intergestores
Tripartite. Um Frum Nacional foi realizado no segundo semestre de 2011, para
apresentao do referido Plano, do qual derivou uma Declarao Brasileira para
a Preveno e Controle das Doenas Crnicas No Transmissveis, em sintonia
com as metas da OMS.
Os seguintes pressupostos subsidiaram a feitura do referido Plano:
I. O real impacto das DCNT no Brasil, traduzido por elevado nmero de mortes pre-
maturas, perda de qualidade de vida, alto grau de limitao das pessoas em suas
atividades de trabalho e de lazer, alm de impactos econmicos negativos para as
famlias, as comunidades e a sociedade em geral, resultando no agravamento das
iniquidades sociais e da pobreza.
II. A enorme magnitude das DCNT, que respondem por cerca de 70% das mortes
no Brasil, com destaque para as doenas cardiovasculares (30%) e o cncer (15,6%),
atingindo principalmente a populao de baixas escolaridade e renda, alm de
grupos vulnerveis como os idosos.
III. Os fatores de risco evitveis nas DCNT, como o sobrepeso e a obesidade, resul-
tantes da falta de uma alimentao saudvel e da inatividade fsica, bem como do
tabagismo e do consumo nocivo de lcool, cuja reduo e controle demonstram um
efeito substantivo na reduo de mortes prematuras e de incapacidades decorrentes
de vrias dessas doenas.
IV. Os crescentes custos da ateno nas DCNT, que ameaam a sustentabilidade dos
sistemas de sade e as prprias economias dos pases.
V. A presena de significativas diferenas regionais, de gnero, entre grupos
tnico-raciais, ciclos de vida e de estrato socioeconmico na distribuio da carga das
DCNT, bem como no acesso sua preveno e controle, com evidente prejuzo das
pessoas em condies de maior vulnerabilidade social, configurando uma situao
de marcante iniquidade em sade que necessita ser superada.
VI. A necessidade imperativa de que os interesses da sade da populao brasileira
devem prevalecer sobre quaisquer outros na adoo de medidas para reduzir a carga
de morbidade e mortalidade produzida pelas DCNT.
Nestes termos, o Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das Do-
enas Crnicas No Transmissveis no Brasil para o perodo 2011-2022 aborda
as doenas do aparelho circulatrio, o cncer, as doenas respiratrias crnicas
85
e o diabetes, alm dos respectivos fatores de risco (tabagismo, consumo nocivo
de lcool, inatividade fsica, alimentao inadequada e obesidade), tendo como
objetivo maior: Promover o desenvolvimento e a implementao de polticas
pblicas efetivas, integradas, sustentveis e baseadas em evidncias para a pre-
veno e o controle das DCNT e seus fatores de risco e fortalecer os servios de
sade voltados para a ateno aos portadores de doenas crnicas.
Um quadro de metas nacionais assim proposto, conforme mostra o seguinte
quadro:
PLANO DE AES ESTRATGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DAS DOENAS
CRNICAS NO TRANSMISSVEIS: METAS
Reduzir a taxa de mortalidade prematura (<70 anos) por DCNT em 2% ao ano;
Reduzir a prevalncia de obesidade em crianas;
Reduzir a prevalncia de obesidade em adolescentes;
Deter o crescimento da obesidade em adultos;
Reduzir as prevalncias de consumo nocivo de lcool;
Aumentar a prevalncia de atividade fsica no lazer;
Aumentar o consumo de frutas e hortalias;
Reduzir o consumo mdio de sal;
Reduzir a prevalncia de tabagismo;
Aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos;
Aumentar a cobertura de exame preventivo de cncer de colo uterino em mulheres de 25 a
64 anos;
Tratar 100% das mulheres com diagnstico de leses precursoras de cncer.
3.2. DIRETRIZES E AES
Plano de Aes Estratgicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil fun-
damenta-se em diretrizes e aes que contemplam quatro campos: a) vigilncia,
informao, avaliao e monitoramento; b) promoo da sade; c) cuidado
integral.
No campo da vigilncia, informao, avaliao e monitoramento, os trs
componentes essenciais so: a) monitoramento dos fatores de risco; b) moni-
toramento da morbidade e mortalidade especfica das doenas; e c) respostas
86
dos sistemas de sade, em termos de gesto, polticas, planos, infraestrutura,
recursos humanos e acesso, inclusive a medicamentos. As principais aes pre-
vistas contemplam:
1. Realizao de uma Pesquisa Nacional de Sade em 2013, tendo como te-
mas: acesso aos servios e sua utilizao; morbidade; fatores de risco e pro-
teo de doenas crnicas; sade dos idosos, das mulheres e das crianas,
bem como medies antropomtricas e de presso arterial e coleta de ma-
terial biolgico.
2. Estudos e anlises de morbimortalidade e inquritos com foco em desigual-
dades em sade (populaes vulnerveis como indgenas e quilombolas),
intervenes em sade e custos de DCNT.
3. Criao de um portal na internet para monitorar e avaliar a implantao
do Plano Nacional de Enfrentamento das DCNT, bem como desenvolver um
sistema de gesto em DCNT.
No campo da promoo da sade esto previstas parcerias para superar os
fatores determinantes do processo sade / doena, com diferentes aes en-
volvendo diversas reas da administrao pblica federal (Educao, Cidades,
Esporte, Desenvolvimento Agrrio, Desenvolvimento Social, Meio Ambiente,
Agricultura/Embrapa, Trabalho e Planejamento), alm da Secretaria Especial de
Direitos Humanos, a Secretaria de Segurana Pblica, rgos de trnsito e ou-
tros, tais como organizaes no governamentais, empresas e sociedade civil.
O objetivo viabilizar as intervenes que impactem positivamente na reduo
dessas doenas e seus fatores de risco, em especial para as populaes em situ-
ao de vulnerabilidade.
As aes previstas neste campo contemplam:
1. Promoo da Atividade fsica (Programa Academias da Sade em articulao
com a Ateno Bsica em Sade).
87
2. Programa Sade na Escola, com aes no mbito da avaliao nutricional,
avaliao antropomtrica, deteco precoce de hipertenso arterial, sist-
mica,/promoo de atividades fsicas e corporais, promoo da alimentao
saudvel e de segurana alimentar no ambiente escolar.
3. Fortalecimento do componente da construo de praas e outros espaos
urbanos saudveis, integrando atividades e servios culturais, prticas espor-
tivas e de lazer, formao e qualificao para o mercado de trabalho, servi-
os socioassistenciais, polticas de preveno violncia e de incluso digital.
4. Aes de comunicao voltadas para incentivo s prticas de atividade fsica
e hbitos saudveis, articulando com grandes eventos, como a Copa do
Mundo de Futebol (2014) e as Olimpadas (2016).
A promoo da sade envolve ainda aes relativas a alimentao saudvel,
tabagismo e lcool, alm de envelhecimento ativo.
Na alimentao saudvel esto previstas aes em escolas, com promoo
de alimentao saudvel atravs Programa Nacional de Alimentao Escolar;
aumento da oferta de alimentos saudveis; regulao da composio nutricional
de alimentos processados, mediante estabelecimento de acordos com o setor
produtivo e parceria com a sociedade civil, com vistas reduo de sal e acar;
reduo dos preos de alimentos saudveis, mediante adoo de medidas fiscais;
aes intersetoriais para controle e preveno da obesidade; medidas regulatrias
relativas publicidade de alimentos, com foco no consumidor infantil
Em relao ao tabagismo e uso de lcool esto previstas aes de adequao
da legislao nacional que regula o ato de fumar em recintos coletivos; amplia-
o das aes de preveno e de cessao do tabagismo, com ateno especial
aos grupos mais vulnerveis; polticas de preos e de aumento de impostos
dos produtos derivados do tabaco e lcool; apoio intensificao de aes de
fiscalizao em relao venda de bebidas alcolicas a menores, bem como a
iniciativas locais de legislao especfica em relao ao controle de pontos de
venda de lcool e horrio noturno de fechamento de bares e outros pontos cor-
88
relatos de comrcio; fortalecimento das aes educativas voltadas preveno
e reduo do uso de lcool e do tabaco no ambiente escolar.
Para a promoo do envelhecimento ativo torna-se necessria a implanta-
o de um modelo de ateno integral ao envelhecimento ativo, favorecendo
aes de promoo da sade, preveno e ateno integral, no s no mbito
do SUS como na sade suplementar. Dentro de tal escopo deve-se fomentar o
incentivo aos idosos para a prtica da atividade fsica regular nas Academias da
Sade, bem como a capacitao das equipes de profissionais da Ateno Bsica
em Sade para o atendimento, o acolhimento e cuidado da pessoa idosa e de
pessoas com condies crnicas, de forma a incentivar a ampliao da autonomia
e independncia para o autocuidado e o uso racional de medicamentos. Ao
complementar a criao de programas para formao do cuidador de pessoa
idosa e de pessoa com condies crnicas na comunidade.
A diretriz da integralidade dos cuidados tambm fundamental dentro do
Plano Estratgico das DCNT, para o que vrias aes sero realizadas, visando o
fortalecimento da capacidade de resposta do Sistema nico de Sade, em busca
de intervenes diversificadas e propulsoras da abordagem integral da sade,
com vistas preveno e ao controle das referidas doenas.
Assim, no campo da ateno integral, as principais aes previstas so:
1. Definio e implementao de protocolos e diretrizes clnicas das DCNT com
base em evidncias de custo-efetividade, vinculando os portadores ao cui-
dador e equipe da Ateno Bsica, garantindo articulao com a rede de
especialidades e hospitalar, favorecendo a continuidade do cuidado e a inte-
gralidade na ateno.
2. Desenvolvimento de sistemas de informao no gerenciamento das DCNT.
3. Capacitao das equipes da Ateno Bsica em Sade, expandindo recursos
de telemedicina, segunda opinio e cursos a distncia, qualificando a res-
posta s DCNT.
89
4. Ampliao do acesso aos medicamentos e insumos estratgicos previstos
nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas das DCNT.
5. Fortalecimento das aes de preveno em sade da mulher, por exemplo,
no diagnstico precoce e tratamento dos cnceres do colo de tero e de
mama; no acesso ao exame preventivo e mamografia de rastreamento; no
tratamento adequado s mulheres com diagnstico de leses precursoras;
na avaliao diagnstica dos casos de mamografia com resultado anormal;
no tratamento adequado das mulheres com diagnstico confirmado de cn-
cer de mama ou diagnstico de leses benignas.
6. Desenvolvimento de novas modalidades de ateno em Urgncias e Ateno
Domiciliar, com estabelecimento das Linhas do Cuidado para condies es-
pecficas (IAM e AVC) na Rede de Ateno s Urgncias e franco acesso s
terapias estabelecidas nos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas.
91
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DCNT e a crise global dos sistemas de saúde

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