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U UN NI IV VE ER RS SI ID DA AD D C CA AT TO OL LI IC CA A L LO OS S A AN NG GE EL LE ES S

C CH HI IM MB BO OT TE E





F FA AC CU UL LT TA AD D C CI IE EN NC CI IA AS S D DE E L LA A S SA AL LU UD D
F FA AR RM MA AC CI IA A Y Y B BI IO OQ QU U M MI IC CA A



D DO OC CE EN NT TE E : : Q Q. .F F. . R Ra am m r re ez z R Ro om me er ro o W Wa al lt te er r
C CU UR RS SO O : : N Nu ut tr ri ic ci i n n C Cl l n ni ic ca a
T TE EM MA A : : C Ca as si i c cl l n ni ic co o_ _ 0 01 1

I IN NT TE EN NG GR RA AN NT TE ES S: :
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C Ca an no o J Ja av vi ie er r M Mi ig gu ue el l
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U Ub bi il ll lu us s C Ca ab br re er ra a G Gl lo or ri ia a

C CH HI IM MB BO OT TE E 2 20 01 14 4

INDICE





INTRODUCCIN ----------------------------------------------------------- 3


OBJETIVOS ------------------------------------------------------------------ 3


JUSTIFICACIN-------------------------------------------------------------- 4



CASO CLNICO ------------------------------------------------------------- 5


DESARROLLO -------------------------------------------------------------- 6


DESARROLLO ----------------------------------------------------------------5



CONCLUSIN ---------------------------------------------------------------- 8


REFERENCIAS ----------------------------------------------------------------9















INTRODUCCION

El desarrollo de tcnicas de soporte nutricional ha mejorado la calidad de vida
de muchos pacientes, sobre todo de aquellos que son portadores de
enfermedad crnica y que van a ser sometidos a tcnicas de diagnstico y
tratamiento agresivos o en los que no es posible mantener un adecuado aporte
de nutrientes mediante la alimentacin oral existiendo un de calaje entre los
aportes y los requerimientos.

En los pacientes que padecen una enfermedad crnica, la repercusin del de
calaje aportes/necesidades en el estado nutricional depende de: la situacin
previa, la intensidad del de calaje y la capacidad de adaptacin metablica del
individuo. Es importante poder detectar precozmente cundo un nio no es
capaz de mantener un adecuado aporte de nutrientes en relacin con la
demanda. El riesgo de malnutricin en estas situaciones es elevado, siendo
necesario en estas ocasiones conseguir un aporte de nutrientes adecuado.


II.- OBJETIVOS

Formar Especialistas en nutricin en enfermedades crni cas para que,
desde el abordaje nutricional, contribuyan a la prevencin y el
tratamiento de la poblacin expuesta al problema.

Constituir especialistas que sean referencia vlida para la atencin
nutricional, la docencia y la investigacin desde sus mbitos laborales.

Promover el trabajo interdisciplinario del especialista, y dentro del equipo
de salud, como forma de encarar integralmente la atencin del
problema.



III.- PRESENTACION DEL TEMA

La nutricin enteral es una tcnica especial de alimentacin, que junto con la
nutricin parenteral tambin se denomina nutricin artificial. Consiste en
administrar los diferentes elementos nutritivos a travs de una sonda, colocada
de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en distintos tramos
del tubo digestivo como el estmago, duodeno o yeyuno, suprimiendo las
etapas bucal y esofgica de la digestin.

Este tipo de soporte nutricional est indicado cuando no es posible una
adecuada alimentacin oral voluntaria, siempre que la capacidad del aparato
digestivo permita absorber los nutrientes.

Por tanto, el requisito imprescindible para que el paciente reciba dicha
alimentacin, es que ste tenga un aparato digestivo con una mnima
capacidad motora y funcional. Dentro de un concepto ms amplio, la nutricin
enteral tambin incluye la va oral si se emplean suplementos alimenticios o
frmulas qumicamente definidas.

IV.- JUSTIFICACIN

La atencin farmacutica, entendida como la provisin responsable de la
farmacoterapia con el propsito de obtener resultados especicos que mejoren
la calidad de vida de los pacientes, tiene una particular relevancia en el mbito
de la nutricin parenteral (NP), dado el carcter clnico que supone esta labor
dentro de las actividades del farmacutico.

As, el campo de la nutricin articial supone una de las mayores posibilidades
de participacin del farmacutico en un equipo multidisciplinar, contribuyendo
a una mejor ecacia y seguridad de la farmacoterapia, mediante la deteccin y
la resolucin de errores de medicacin y los relacionados con la propia
nutricin.








Paciente de 26 aos, sexo masculino, infante de marina quien sufre trauma por
estallido de granada. Llega a la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital
San Vicente de Pal en shock hipovolmico, con sndrome de dificultad
respiratoria, requiriendo soporte notrpico y ventilatorio.

Al examen fsico presenta mltiples fracturas en miembros inferiores, avulsin
en mano derecha y heridas en la cara y abdomen.


DIAGNOSTICO MEDICO: Politraumatismo por estallido de granada

EXAMEN DE LABORATORIO:

Hemoglobina: 12 gr/dl
Hematocrito: 39 mg%
Creatinina: 0.9 mg/dl
Glicemia en ayunas: 160 mg/dl
Ionograma :

Sodio: 136 mmol/Lt
Potasio: 3.0 mmol/Lt
Calcio: 8.0 mg/dl










DATOS SOBRE ALIMENTACION

El nico acompaante es un primo, quien afirma que el paciente coma
bien, teniendo en cuenta las limitaciones por su profesin. Generalmente
la dieta se compone de enlatados (Atn, jamoneta, salchichas), arroz,
lentejas y dulces; el consumo de frutas y verduras es muy limitado.

DATOS ANTROPOMETRICOS

Se desconoce el peso usual, pero el familiar afirma que por su
ocupacin en el ejrcito se mantiene siempre en buena forma.

Talla en cama: 180 cms
Peso estimado: 81.0 Kg.

VALORACION GLOBAL SUBJETIVA

No ha presentado cambios en la alimentacin, no ha tenido sntomas
gastrointestinales como tampoco alteracin en la capacidad funcional.
Se observa con edema facial y en miembros inferiores. Se aprecia
adecuada reserva muscular y grasa en miembros superiores.

Otros datos: Seguridad social, Fuerzas militares Los mdicos
Intensivistas solicitan valoracin por nutricin al segundo da











DESARROLLO

Que alteraciones metablicas presenta el paciente

Hemoglobina: 12 gr/dl ( Bajo)
glicemia en ayunas: 160 mg/dl (Alto)
Ionograma
Potasio: 3.0 mmol/Lt ( Bajo)
Calcio: 8.0 mg/dl (Bajo)

Disnea
Presenta volumen sanguneo circulante bajo
Presin arterial disminuida
Shock Hipovolmico



Cul es el diagnstico del estado nutricional por valoracin global
subjetiva?

Trauma
Shock hipovolmico
Malnutricin
No presenta cambios en la alimentacin
Se observa con edema facial y en miembros inferiores.
Se aprecia adecuada reserva muscular y grasa en miembros superiores.
Otros datos: Seguridad social, Fuerzas militare

. Cul sera la va de alimentacin ms recomendable? fundamente su respuesta.


La eleccin de la va de administracin de la frmula debe ser
cuidadosamente planificada y depende de la estrategia de soporte nutricional
planificado a nivel individual, esta estrategia depende del estado nutricional y
la edad del paciente adems del diagnstico de la enfermedad de base,
siendo este el factor ms importante en la valoracin. Se debe valorar la
repercusin de la sintomatologa en el balance energtico proteico y las
implicaciones metablicas de su enfermedad de base. Cuando se decide la
instauracin de una nutricin enteral deben quedar bien determinados los
objetivos de la misma ya que la nutricin enteral es una tcnica especial de
alimentacin, que junto con la nutricin parenteral tambin se denomina
nutricin artificial.
Consiste en administrar los diferentes elementos nutritivos a travs de una
sonda, colocada de tal forma que un extremo queda en el exterior y el otro en
distintos tramos del tubo digestivo como el estmago, duodeno o yeyuno,
suprimiendo las etapas bucal y esofgica de la digestin

En caso de ser nutricin enteral que tipo de sonda sugiere?

En el momento actual se eligen las de silicona o poliuretano ya que son de
larga duracin, estas ltimas tiene un dimetro interno mayor, a igual calibre
externo. Cuando se considere que la nutricin enteral va a ser de corta
duracin la eleccin es la sonda nasogstrica y si la tolerancia gstrica esta
disminuida se debe instaurar una sonda transpilrica que puede ser naso-
duodenal o naso-yeyunal.
Existen distintos tipos de sonda segn el material o la composicin qumica, la
longi tud, el grosor y otras propiedades.

SONDAS NO REACTICAS
Son tubos no irritantes de poliuretano, silicona o material similar, de 5 y
12 French (FR) (1 French equivale a 0,34 mm). Al ser blanda, la
utilizacin de un estilete facilita su colocacin. Pueden dejarse colocadas
durante varias semanas. Son las ms modernas.

SONDAS DE POLIETILENO (PE) O CLORURO POLIVINILO (PVN)
Presentan un tamao entre 5 y 18 FR. Son ms rgidas, se endurece
con el uso y deben cambiarse cada 3 a 4 das, son ms irritantes y su
cambio frecuente puede resultar costoso.
Recomienda algn producto o frmula especial o considera que se puede
suministrar alimentos naturales con alguna preparacin especial.
Justifique su respuesta.

Se recomienda frmulas especiales, de alta densidad calrica:
Ensure plus Nutren 1.5.
No se recomiendan alimentos naturales en preparaciones para
sonda por riesgos de complicaciones (contaminacin,
espesamiento, obstruccin de la sonda, intermitente o por bolos,
aporte de nutrientes)

Con que volumen inicia y cmo se hacen los incrementos? establezca la
curva de tolerancia.

La NE debe iniciarse progresivamente mediante un rgimen de tolerancia el
cual permite la adaptacin del sistema digestivo a la restauracin del aporte de
substratos por va enteral, sobre todo tras un reposo digestivo prolongado. Este
rgimen de tolerancia no debe durar ms de 48 horas.

A continuacin se muestra el volumen inicio y cmo se hacen los
incrementos:

Inicio 25 cc/hora;
2 da= 50 cc7hora
3er da: 100% segn tolerancia
Tolerancia mximo volumen/da 125 cc producto/da

Cmo evala la tolerancia al soporte nutricional?

Mecnico
Fsico
Metablico

Indicadores de cribado nutricional.

N de pacientes que se someten a un cribado nutricional en menos de
24h / N total de pacientes /N de historias clnicas donde conste el peso
y la talla del paciente/total de historias clnicas x100.

Indicadores de Valoracin nutricional

N pacientes con SNE evaluados ante potenciales interacciones / N de
pacientes con SNE x 100.

Indicadores de plan de cuidados nutricionales

N de pacientes en los que el farmacutico contribuye al desarrollo del
PCN / N total de pacientes que reciben SNE x 100.
N de pacientes en los que el farmacutico participa en la seleccin del
soporte nutricional considerando los criterios desarrollados en la
descripcin del estndar /N total de pacientes que reciben SNE.

Indicadores de formulacin y elaboracin

N Nutriciones Parenterales adecuadas al peso, talla, y patologa del
paciente/n total de nutriciones parenteralesx100

Disponer del modelo normalizado de solicitud de NP en un tiempo
concreto
Pacientes con prescripcin electrnica de NP/total de pacientes con NP
N de frmulas de NP estandarizadas empleadas/N de frmulas de NP
empleadas
N de nutriciones parenterales validadas/N de nutriciones parenterales
dispensadas
N de pacientes con validacin de su NE /n de pacientes con NE

Indicadores de etiquetado y acondicionamiento

N nutriciones artificiales etiquetadas segn el documento de
estandarizacin/n de nutriciones artificiales que requieran
etiquetadox100
Resultados de la auditoria de la prctica (proteccin de la luz de las
frmulas de NP)
Resultados de la auditoria de la prctica (proteccin de la NP de la
oxidacin y peroxidacin)
Resultados de la auditoria de la prctica (empleo de jeringas orales
para NE)

Indicadores de dispensacin

N de UN reclamadas por no estar preparadas en el momento de la
dispensacin / N de UN dispensadas

N NP dispensadas en contenedores que garanticen su correcta
conservacin durante el traslado a domicilio/ N total de NP
dispensadas.

Indicadores de administracin

Disponer de los protocolos sobre administracin de medicamentos y
nutricin en el tiempo establecido
Resultados de la auditoria de la prctica sobre el cumplimiento de los
protocolos de administracin.

Indicadores de monitorizacin

Disponer de los protocolos de monitorizacin en un tiempo determinado
Resultados de las auditoras internas sobre el cumplimiento de los
protocolos de monitorizacin

Indicadores de gestin

N de productos de nutricin artificial (NA) incluidos en GFT /N total
de productos de NA disponibles en el centro

Que indicadores se puede utilizar para monitorear el soporte nutricional?
Indicadores se puede utilizar para monitorear el soporte nutricional son:

Indicadores Bioqumicos, ionograma (es una representacin grfica, producida
por una ionosonda, de la cantidad de iones y electrones libres en un
determinado cuerpo.) y clnicos.
En ausencia de calorimetra, se recomienda un aporte calrico total diario de
25-30 kcal/kg, en pacientes no obesos. Los requerimientos energticos pueden
ser tambin estimados mediante el empleo de ecuaciones predictivas (Harris-
Benedict), utilizando un factor de 1,3-1,5 para el clculo del aporte calrico.

Se recomienda un aporte hiperproteico en el soporte nutricional de los
pacientes con politrauma.
Se recomienda una monitorizacin estrecha de los niveles de glucemia y de
natremia.
El empleo de farmaconutrientes puede ser recomendado en el soporte
nutricional de los pacientes con politraumatismo. Aunque se recomienda el
empleo preferente de la nutricin enteral, sta debera ser administrada
mediante sondas transpilricas en muchas ocasiones.
Si al 7 da, el paciente requiere amputacin del miembro superior derecho a
nivel del codo. Cules son los nuevos requerimientos de caloras y protenas?

Datos antropomtricos
Se desconoce el peso usual
Talla en cama: 182 cms
Peso estimado: 85.0 Kg.

Peso despus de la amputacin:
% amputado: 4.4 + 1.5= 5.9%= 5.02 Kg
85.0 Kg - 5.02 Kg= 79.98 = 80.0 Kg

Requerimiento calrico:

80.0 Kg X 25 Kcal= 2000 Kcal (2.125 Kcal)

Requerimiento proteco:

80.0 Kg X 1.5 g = 120 g de protenas (127.5)

CONCLUSION:

Cuando sea posible, aunque no es imprescindible, los requerimientos
nutricionales para el paciente poli traumatizado deben de ser medidos por
calorimetra indirecta, recomendndose que para el clculo de Gasto
Energtico en Reposo (GER) se aplique la ecuacin de Weir [VO
2 (3,941) + VCO2 (1,119] 1440 mn/d. En ausencia de esta determinacin, las
necesidades calricas medias seran las obtenidas al multiplicar por un factor
de 1,2-1,4 el resultado de la ecuacin de Harris Benedict.

Tambin es vlido el aporte de una cantidad calrica fija, estimada en 25-30
Kcal/Kg/da.

ATENCION NUTRICIONAL DURANTE ENFERMEDADES CRTICAS : Los
traumas ocasionados por accidentes vehiculares, violencia o cirugas mayores,
constituyen una de las primeras causas de muerte; se consideran tambin
enfermedades crticas los traumas por quemaduras, el sndrome de intestino
corto y las fstulas.


1. PACIENTE DE 26 AOS,
2. SEXO MASCULINO,
3. INFANTE DE MARINA QUIEN SUFRE TRAUMA POR ESTALLIDO DE
GRANADA.
4. TALLA EN CAMA: 180 cms PESO ESTIMADO: 81.0 Kg.





PROBLEMAS CON: Sndrome de dificultad respiratoria, requiriendo soporte
inotrpico y ventilatorio.



AL EXAMEN FSICO: Presenta mltiples fracturas en miembros
inferiores, avulsin en mano derecha y heridas en la cara y abdomen.

Diagnstico mdico: Politraumatismo por estallido de granada

Exmenes de laboratorio: Hemoglobina: 12 gr/dl Hematocrito: 39
mg% Creatinina: 0.9 mg/dl Glicemia en ayunas: 160 mg/dl
Ionograma Sodio: 136 mmol/Lt --- Potasio: 3.0 mmol/Lt --- Calcio:
8.0 mg/dl

Datos sobre alimentacin: El paciente coma bien, teniendo en cuenta
las limitaciones por su profesin. Generalmente la atn, jamoneta,
salchichas), arroz, lentejas y dulces; el consumo de frutas y verduras es
muy limitado.

Datos antropomtricos: Se desconoce el peso usual, pero el familiar
afirma que por su ocupacin en el ejrcito se mantiene siempre en
buena forma.

Los mdicos Intensivistas solicitan valoracin por nutricin al segundo da



















REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS


Reid C, Campbell I. Nutritional and metabolic support in trauma, sepsis
and critical illness. Current Anaesthesia & Critical Care 2004; 15: 336-
349.

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Syst Pharm 2004;61(7): 682

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McGrawHill, Mxico 1996. captulos 18-26 y 27-32

Rugeles S, Gmez G. Terapia nutricional integral. El libro azul Bogot.
2004

Mora R. Soporte Nutricional especial. 3 ed. Editorial Mdica
Panamericana, Bogot, 2002. pp 57 353

Robertson CS, Clifton GL, Grossman RG. Oxygen utilization and
cardiovascular function in head-injured patients. Neurosurgery.
1984;15:307314.

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Cerra FB. Hypermetabolism, organ failure, and metablic support.
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J. Hodgdon, and M. Beckett, "Prediction of percent body fat for U.S. Navy
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Winkler MF, Manchester S. Medical Nutrition Therapy Krause.for
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Reid C, Campbell I. Nutritional and metabolic support in trauma, sepsis