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8/6/2014 IntraMed - Artculos - Traqueostoma: desde la insercin a la decanulacin

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26 MAY 14 | Traqueostoma
Traqueostoma: desde la insercin a la decanulacin
En este trabajo, los autores hacen una actualizacin sobre las distintas modalidades tcnicas para
confeccionar una traqueostoma, el momento indicado para ello y las complicaciones.
Introduccin
Los reportes sobre el aseguramiento quirrgico de la va area datan desde la antigedad [1]. Sin embargo,
Chevalier Jackson est acreditado como quien realiz la primera descripcin clara de la traqueostoma quirrgica
abierta (TQA), en 1909 [2] y Ciaglia la primera traqueostoma percutnea por dilatacin (TPD) en 1985 [3].
Un procedimiento que previamente requera una sala de operaciones es ahora efectuado comnmente en la unidad
de cuidados intensivos (UCI) [4,5]. El conocimiento de la traqueostoma es, por consiguiente, an muy importante
para los cirujanos; no obstante, es igualmente importante para aquellos responsables por la atencin de pacientes
en la UCI.
La presente revisin se enfocar sobre la traqueostoma como un procedimiento no de emergencia en pacientes
estables en UCI con ventilacin mecnica. Los autores esbozan las tcnicas de insercin, revisan la literatura
comparando las tcnicas de TQA y TPD y exploran el momento ptimo para realizar la insercin [4,6,7]. Tambin
resumen las complicaciones potenciales y sus tratamientos y los tipos de tubos y su manejo ptimo.
Finalmente, discuten cundo puede ser considerada la remocin (esto es, la decanulacin). La revisin se bas en
una bsqueda en la base de datos Medline usando los trminos MeSH tracheostomy (traqueostoma) o
percutaneous tracheostomy (traqueostoma percutnea), desde 1999 a 2007 y referencias adicionales
recolectadas de las bibliografas de esos artculos.
Procedimientos
Tanto la TQA como la TPD requieren anestesia, analgesia, posicionamiento y preparacin estril similares. El
paciente es ubicado en posicin supina con un cojn colocado transversalmente detrs de los hombros para
extender el cuello y brindar una ptima exposicin (a menos que el paciente requiera precauciones por la columna
cervical). La cabecera de la cama es tpicamente elevada 15-20 para disminuir la ingurgitacin venosa.
Generalmente no se suministran antibiticos previamente al procedimiento [8].
Tcnica quirrgica abierta
Se realiza una incisin en piel, vertical u horizontal, de 2-3 cm, en la lnea media entre la horquilla esternal y el
cartlago tiroides (aproximadamente a nivel del 2 anillo traqueal) [9,10]. Despus de dividir la piel y el platisma
subyacente, se contina longitudinalmente con diseccin roma. La separacin de los msculos infrahiodeos (por
ejemplo, esternohioideo, esternotiroideo) y la retraccin lateral, exponen la trquea y el istmo tiroideo
suprayacente. El istmo puede ser movilizado y retrado hacia arriba o dividido [11].
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Los vasos cercanos pueden sangran sustancialmente y la hemostasia se logra con electrocauterio o ligaduras. La
fascia pretraqueal y el tejido fibroadiposo son disecados en forma roma, pudindose visualizar los anillos
traqueales 2 a 5. Un gancho cricoideo puede brindar traccin hacia arriba de la trquea, mejorando de esta
manera la exposicin. Suturas de sostn traqueales laterales en el 3 o 4 anillos pueden brindar retraccin lateral y
estabilizacin y ayudar a definir el estoma [9].
Una vez que se optimiz la hemostasia y la exposicin, la traquea es abierta vertical o transversalmente con el
bistur (el electrocauterio est ahora contraindicado ver luego la seccin de complicaciones) [10,11]. Un colgajo
de base distal de la pared traqueal (colgajo de Bjork) puede ser creado, o una seccin de la pared traqueal
anterior puede ser removida.
Separadores polares en el estoma mantienen la apertura y el tubo endotraqueal es retirado bajo visin directa. Un
catter de aspiracin colocado dentro de la va rea abierta puede ser usado como gua para la insercin del tubo
de traqueostoma. El emplazamiento correcto es confirmado por visualizacin directa, concentracin de CO2 al
final de la espiracin, facilidad de ventilacin y adecuada saturacin de oxgeno [9]. La videobroncoscopa flexible
ofrece una confirmacin coadyuvante y ayuda a la limpieza bronquial.
Tcnica percutnea por dilatacin
Existen varias tcnicas registradas, pero todas emplean una tcnica de Seldinger modificada [12]. La
broncoscopa concomitante aade una visin traqueal que ayuda a la reposicin del tubo endotraqueal (TET)
por encima de la incisin y ayuda a visualizar el emplazamiento de la aguja y la dilatacin subsiguiente del estoma.
La broncoscopa tambin puede reducir la lesin de la pared traqueal posterior, confirmar la ubicacin del tubo y
ayudar a la limpieza de la va area. Por lo tanto, es fuertemente recomendada [13-15].
El cricoides es palpado y una incisin transversa en la piel de 2 cm es realizada a nivel del segundo anillo traqueal.
La diseccin roma vertical es seguida por la puncin traqueal con un buscador de aguja de 22G y luego una
aguja adyacente de 14 G conectada a una jeringa llena con solucin salina [3]. La aspiracin de burbujas sugiere
una puncin traqueal apropiada. Se contina con la insercin de un alambre gua y la remocin de la aguja.
Actualmente existen diferencias sutiles que distinguen las formas de creacin del estoma. La tcnica Ciaglia usa
dilatadores traqueales secuenciales (Cook Critical Care, Inc.) sobre el alambre gua. Las variaciones de esto
incluyen el set introductor percutneo Per-fit (Smiths Medical) y el Percu-Twist (Meteko Instrument).
Alternativamente, la tcnica de blue Rhino (Cook Critical Care, Inc.) emplea un nico dilatador grande ahusado.
La tcnica de Portex Griggs (Smiths Medical) emplea frceps dilatantes sobre el alambre gua. La tcnica
translarngea Fantoni (Mallinckrodt) requiere el pasaje retrgrado de un alambre paralelo al TET.
El tubo es luego fijado al alambre y, mediante la traccin del alambre y utilizando contrapresin digital, el tubo es
introducido oralmente y colocado a travs de la pared anterior de la trquea [8]. Independientemente de la
tcnica, datos observacionales recientes sugieren que la radiografa de rutina tiene un bajo rendimiento y raramente
modifica el manejo p16].
Traqueostoma percutnea por dilatacin vs. quirrgica
Freeman y col. [7], efectuaron un meta-anlisis de 5 estudios controlados pequeos comparando la TQA y la
TPD de Ciaglia. El anlisis mancomunado de 236 pacientes de UCI no mostr diferencias estadsticamente
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significativas en las complicaciones globales. Sin embargo, la TPD se asoci con menos sangrado post
procedimiento e infeccin del estoma, aunque la definicin de infeccin fue variable. Adems, la TPD fue ms
rpida que la TQA por 9,8 minutos.
Freeman concluy que la TPD es preferible en pacientes de ICU apropiadamente seleccionados. Esta precaucin
es importante, dado que los criterios para la exclusin de la PTD incluyen una anatoma distorsionada, ciruga
previa del cuello, irradiacin cervical, trauma maxilofacial o del cuello, obesidad mrbida, va area dificultosa o
marcada coagulopata.
Subsiguientemente, Delaney y col. [4], efectuaron una revisin sistemtica con mayor profundidad y un meta-
anlisis comparando la TPD con la TQA,. Identificaron 17 ensayos controlados y randomizados (involucrando
1.212 pacientes de UCI), evaluando la calidad y validez de los mismos y efectuando una extraccin ms detallada
de los datos.
A priori, tambin definieron resultados y complicaciones relevantes. Por ejemplo, sangrado clnicamente
relevante fue un sangrado que requiri una intervencin (por ejemplo, transfusin o hemostasia quirrgica) y
complicaciones mayores las que tenan riesgo de vida y necesitaban de una intervencin.
Prcticamente todas las TPD (94%) tuvieron lugar en la UCI. Para ambos procedimientos, cerca del 50% fueron
realizadas por mdicos en entrenamiento y 53% usaron videobroncoscopa adyuvante. El 71% de las TPD usaron
la tcnica de Ciaglia. El anlisis mancomunado no mostr diferencia estadstica en la mortalidad o en las
complicaciones mayores.
La tasa global de infecciones de la herida y/o del estoma, definidas como aquellas que requirieron antibiticos
sistmicos, fue relativamente baja (6,6%), pero la TPD tuvo significativamente menos infecciones comparada con
la TQA (odds ratio 0,28, 95% intervalo de confianza [IC] 0,16-0,49).
El sangrado clnicamente relevante ocurri en el 5,7% sin diferencia estadstica entre ambos grupos. Para sealar,
los estudios raramente incluyeron seguimiento a largo plazo, por lo tanto, quedan las cuestiones relacionadas con
complicaciones tales como cierre tardo del estoma o estenosis traqueal.
Interesantemente, el anlisis de subgrupo sugiri un riesgo aumentado de hemorragia y muerte con la TQA
comparada con la TPD cuando la TQA fue realizada en el quirfano. Sin embargo, no fue claro si las diferencias
fueron por la transferencia a quirfano de pacientes inestables o por el procedimiento en s mismo. Pudo tambin
haber existido un desvo en la seleccin si los pacientes ms enfermos fueron llevados desproporcionadamente a la
sala de operaciones.
Otro meta-anlisis comparando la TPD con la TQA [6] incluy datos recolectados de 973 pacientes de 15
estudios randomizados. Nuevamente, hubo menos complicaciones con la TPD que con la TQA. No obstante, este
meta-anlisis tambin encontr que la TPD redujo la cicatrizacin a largo plazo y el costo, comparada con la
TQA, aunque en algunos estudios este ahorro desapareci cuando el procedimiento fue realizado en la cama del
enfermo [17].
Esta conclusin ha sido confirmada en estudios observacionales [18-20]. Este anlisis tambin hall que la TPD
fue favorable en relacin con la TQA cuando se la realiz en quirfano. Sin embargo, no hubo diferencia
estadstica en las complicaciones periprocedimiento cuando ambas fueron efectuadas en la UCI.
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El meta-anlisis ms recientemente publicado hasta el presente es el de Oliver y col. [21], que compararon la TPD
en la cama del paciente, la TQA en el quirfano y la TQA en la cama del paciente. El anlisis de todos los diseos
de los estudios prospectivos no revel diferencias entre la TPD y la TQA en trminos de complicaciones
tempranas y tardas, pero reportaron una duracin ms corta del procedimiento con la TPD en comparacin con
la TQA (14 vs 24 minutos).
Globalmente, evidencia de alta calidad confirma que la TPD puede ser realizada en la UCI al menos tan
seguramente como la TQA. No obstante, se necesita un seguimiento a largo plazo y los pacientes excluidos de la
TPD, debido a la anatoma o a coagulopata, permanecen inadecuadamente estudiados, aunque la evidencia
emergente sugiere que el procedimiento es seguro en esa poblacin [22,23].
La evidencia tambin sugiere que un estimado del 7% de TPD electiva requiere conversin a TQA [6]. Adems,
dada la prevalencia de coagulopatas y de obesidad mrbida, es inapropiado descartar (o no ensear) la tcnica
de TQA. Sin embargo, la evidencia explica porqu la TPD es cada vez ms la primera eleccin para la
traqueostoma en la UCI.
Momento de la traqueostoma
En 1989, las normas de consenso de la revista Chest recomendaban la ventilacin mecnica translarngea cuando
se anticipaba una va area artificial de menos de 10 das y la traqueostoma cuando se anticipaba una duracin de
ms de 21 das [24]. De lo contrario, se recomendaba una evaluacin diaria.
Subsiguientemente, varios pequeos ensayos clnicos han intentado elucidar la duracin ptima de la
traqueostoma. Los estudios han incluido pacientes con quemaduras [28] o trauma [31], aquellos admitidos en la
UCI mdica [27] o en la UCI mixta mdica / quirrgica 5].
Rumbak y col. [27], efectuaron un ensayo multicntrico prospectivo y randomizado de 120 pacientes asignados a
TPD temprana (< 48 hs despus de la admisin en UCI) o TPD tarda (> 14 das). Hallaron que la traqueostoma
temprana se asoci con significativamente menos mortalidad, neumona nosocomial, extubacin no planificada,
trauma oral y larngeo y una duracin ms corta de la ventilacin mecnica y de la admisin en UCI.
Estudios prospectivos de Rodrguez [26], Bouderka [25] y Arabi [30] y sus respectivos colegas, mostraron una
duracin disminuida de la ventilacin mecnica con la traqueostoma temprana, aunque no reportaron diferencias
en la mortalidad.
Para recolectar los datos de esos pequeos ensayos heterogneos, Griffiths y col. [5], realizaron una revisin
sistmica y meta-anlisis de 5 ensayos randomizados comparando la traqueostoma temprana con la tarda en la
UCI. No hubo diferencia en las tasas de mortalidad o de neumona nosocomial. Sin embargo, la traqueostoma
temprana se asoci con 8,5 menos das de ventilacin mecnica y 15 das menos en la UCI.
En un meta-anlisis similar comparando la traqueostoma temprana con la tarda en los pacientes de UCI, Dunham
y col. [31], no hallaron diferencias en mortalidad, neumona nosocomial, duracin de la ventilacin mecnica o de
la estada en la UCI. No obstante, en el subgrupo de pacientes con lesin cerebral traumtica, la traqueostoma
temprana estuvo, nuevamente, asociada con una duracin ms corta de la ventilacin mecnica y de la estada en
UCI.
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Es sorprendente que, dados los beneficios putativos de la ventilacin subgltica, la evidencia cientfica no est an
ms a favor de la traqueostoma temprana. Globalmente, la evidencia actual sugiere beneficios consistentes en la
morbilidad pero no en la mortalidad; sin embargo, se necesita ms investigacin. Por ejemplo, dilucidar qu
pacientes de UCI requieren ventilacin mecnica a largo plazo podra identificar bien a aquellos que ms
probablemente se beneficiaran con la traqueostoma temprana.
Adems, no est claro si las innovaciones en los tubos translarngeos [32] (por ejemplo, manguitos de alto
volumen / baja presin, puertos de aspiracin subgltica) han hecho ms segura la ventilacin mecnica
translarngea prolongada y, por lo tanto, menos beneficiosa a la traqueostoma temprana. La disponibilidad de la
TPD ha jugado un rol en la promocin de la traqueostoma.
No obstante, esto podra significar que pacientes que previamente no habran recibido una traqueostoma ahora lo
hagan. Finalmente, debe recordarse que la traqueostoma, a pesar de la tcnica, an no est libre de riesgos. Hay
varios ensayos clnicos en marcha para clarificar el momento ptimo de la traqueostoma [33-35].
Hasta que esos datos no estn disponibles, los autores de este trabajo recomiendan que la traqueostoma sea
realizada en aquellos pacientes en los que se anticipa una duracin de ms de 10 das de ventilacin mecnica
translarngea, efectuando el procedimiento tan pronto como dicho curso clnico sea identificado.
Complicaciones de la traqueostoma
Las complicaciones (Tabla 1) pueden ser clasificadas como intraprocedimiento (durante o inmediatamente
despus de la insercin), postprocedimiento temprano (< 7 das, antes de la maduracin del tracto del estoma) y
postprocedimiento tardo (> 7 das).
Complicacin TPD TQA
Intraprocedimiento
Mltiples intentos
Insercin paratraqueal
Laceracin de la pared traqueal
posterior
0-4
0-4
0-13

Postprocedimiento temprano
Hemorragia
Menor
Mayor
Neumotrax
Enfisema subcutneo
Fuego en la va area
Decanulacin accidental
Infeccin del estoma
Prdida de aire
Aspiracin
10-
20
0-4
<1
0-5
<1
0-5
0-10
0-8
0-7

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Postprocedimiento tardo
Estenosis traqueal
Traqueomalacia
Fstula traqueoesofgica
Fstula traqueoarterial
Cierre demorado del estoma
Cicatriz inesttica / deformidad
cosmtica
Parlisis de cuerda vocal
Sntomas en la va area *
7-27
0-7
<1
<1
0-39
0.20
<1
0-41

NA: no aplicable. (*) Incluye disfona, estridor, tos, disnea o problemas subjetivos fonticos o respiratorios
"La estenosis traqueal resultante, es la complicacin tarda ms frecuente"
Una serie de casos report una morbilidad del 4%-10% y mortalidad de menos del 1% 36]. Sin embargo,
cualquier discusin debera contrastar los riesgos de la traqueostoma versus los riesgos de continuar con la
ventilacin mecnica translarngea.
Por ejemplo, hasta el 19% de los pacientes que tienen ventilacin mecnica translarngea por 1-14 das,
experimentan una injuria larngea significativa [37]. Adems, la extubacin/decanulacin inadvertida ocurre en
8,5%-21% de esos pacientes, comparado con 1% de los pacientes traqueostomizados [36], 30-70% de los
cuales experimentan efectos cardiopulmonares adversos [17].
Una rara pero seria complicacin de la traqueostoma temprana es la puncin o laceracin de la pared posterior
de la trquea. Durante la TPD, la broncoscopa concomitante es recomendada para reducir su ocurrencia [38]. El
fuego en la va area es una complicacin extremadamente rara limitada a la traqueostoma abierta.
Este riesgo puede ser minimizado evitando el electrocauterio cuando se abre la pared traqueal, llenando el baln
del TET con solucin salina y utilizando F
i
O
2
< 100% [39]. Si el fuego ocurre, entonces las recomendaciones
incluyen inmediata cesacin del electrocauterio, desconectar la fuente de oxgeno, extinguir el fuego con solucin
salina y luego aplicar aspiracin para prevenir el ahogo [20-22]. Los cuidados postoperatorios incluyen monitoreo
en la UCI, antibiticos empricos y esteroides empricos para minimizar la inflamacin [39].
La tasa de complicaciones postprocedimiento tardas es tan alta como el 65% pero est sustancialmente afectada
por el perodo precedente de ventilacin mecnica translarngea [40]. El tejido de granulacin, con la estenosis
traqueal resultante, es la complicacin tarda ms frecuente. La mayora de los sntomas se desarrollan dentro de
las 6 semanas de la decanulacin.
La estenosis ocurre comnmente por encima o a nivel del estoma y por debajo de las cuerdas vocales. Se piensa
que sigue a la infeccin bacteriana y condritis, las que debilitan las paredes traqueales anterior y lateral [40,41].
Aunque puede ocurrir algn grado de estenosis, los sntomas clnicamente importantes no se desarrollan
tpicamente hasta que el dimetro luminal no de reduce un 50% [51] y la incidencia de estenosis traqueal
clnicamente importante (por ejemplo, estridor, tos o disnea en reposo o con el ejercicio) ha sido reportada entre
el 5% y el 11% con seguimiento de hasta 1 ao [42-44].
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El tratamiento, tpicamente requiere ciruga; por lo tanto, la prevencin es preferible. Las medidas incluyen limitar el
tamao del estoma, evitar la fractura del cartlago, prevenir la irritacin mecnica del tubo sobre la trquea,
prevenir las infecciones y mantener la presin del manguito en 20 mmHg o menos [40].
La traqueomalacia ocurre de una manera similar que la estenosis traqueal, pero usualmente con destruccin y
necrosis del cartlago de soporte. Esta prdida del soporte de la va area puede ocasionar colapso espiratorio de
la misma [40]. El tratamiento depende de la gravedad, pero incluye un tubo traqueostmico ms largo para sortear
el rea, colocacin de stent bronquial, reseccin quirrgica y traqueosplastia [40].
La fstula traqueoesofgica ocurre en menos del 1% de los pacientes y resulta del dao de la pared posterior.
Esta complicacin generalmente es causada por una laceracin perioperatoria o una erosin por excesivo inflado
del manguito, abrasin por el tubo o un tubo esofgico nasoentrico rgido [40-41]. El tratamiento tpicamente
requiere ya sea ciruga o colocacin de stent tanto en la trquea como en el esfago [40,41].
La fstula traqueoarterial es la ms letal de las complicaciones tardas de la traqueostoma, ocurriendo en un
0,6%-0,7% de los pacientes [45]. Puede acontecer tan temprano como a las 30 horas [46] y tan tarde como aos
despus del procedimiento [45]; no obstante, ocurre dentro de las 3 semanas en el 70% de las veces. Los signos
de alerta incluyen un sangrado centinela (en hasta el 50%) y un tubo pulstil [45]. Si se deja sin tratamiento, la
mortalidad es del 100% y an con tratamiento de urgencia sobrevive cerca del 20% de los pacientes [46].
La arteria innominada es, por lejos, el sitio ms comn, pero las fstulas en la vena innominada izquierda, el arco
artico y la arteria cartida comn derecha tambin ocurren [46]. Dichas fstulas tpicamente se producen debido a
la erosin de la pared anterior de la trquea por el manguito o la punta de la traqueostoma. Ridley y
Zwischenberger [45] propusieron un algoritmo para el sitio de sangrado exanguinante de la traqueostoma, que
incluye la oclusin temporaria de la fstula con presin en el tubo traqueal o, si no es exitoso, remocin del tubo y
presin digital anterior, todo mientras se realiza expeditivamente una esternotoma y reparacin quirrgica [45,46].
El estoma traqueal persistente (> 3 meses despus de la remocin del tubo) [47], usualmente ocurre siguiendo una
traqueostoma prolongada en la que el tracto se epiteliz. El cierre quirrgico tpicamente requiere el debridamiento
del tracto y un cierre multiplano, incorporando a veces un colgajo muscular [47].
Tubos de traqueostoma y su cuidado
Los tubos de traqueostoma pueden ser plsticos (polivinilo o silicona) o de metal (plata o acero inoxidable), con o
sin manguito, fenestrados o no fenestrados. Los mismos incluyen un puerto de aspiracin subgltica o una vlvula
para el habla. Las especificaciones incluyen el dimetro externo, dimetro interno y longitud (angulados o
curvados, estndar o extra largo, longitud fija o reborde ajustable). Hay disponibles tubos de longitud horizontal
extra para cuellos grandes, mientras que la longitud vertical extra puede ayudar en las anomalas traqueales. Todos
los tubos de traqueostoma incluyen un obturador para facilitar la insercin [48].
Los tubos pueden tener una cnula simple o doble. Los tubos con cnula doble poseen una cnula interna y no se
conectarn al respirador sin ella. La aparente ventaja es una limpieza ms rpida y ms fcil del tubo interno para
prevenir la obstruccin gradual con secreciones (aunque no hay evidencia de que ello disminuye la neumona) [48].
Las desventajas incluyen un dimetro interno ms pequeo, que puede aumentar el trabajo respiratorio y
paradjicamente atrapar secreciones. El manguito brinda un sello a la va area y reduce la aspiracin de
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secreciones orotraqueales [49]. Los manguitos tpicamente son de baja presin y alto volumen e idealmente la
presin no debe exceder los 25 cm H
2
O. Presiones ms altas puede disminuir el flujo sanguneo capilar y causar
isquemia de la mucosa [48].
Los tubos fenestrados tienen una apertura adicional en la porcin posterior por arriba del manguito [48]. Esto
permitira un flujo de aire superior y facilitara el habla [50]. Esos tubos tienen una cnula plstica adicional interna
removible y un tapn. Los dimetros internos son pequeos en comparacin con los externos y la fenestracin
puede obstruirse [48]. Para un ajuste adecuado, el estoma del paciente debe ser medido y la distancia desde el
reborde a la fenestracin debe ser 1 cm ms larga que el tracto del estoma [32].
Destete de la traqueostoma
Al igual que con la extubacin del TET, la indicacin ms confiable para la decanulacin de la traqueostoma es
cuando no hay ms necesidad de proteccin de la va area o de ventilacin mecnica. Con el paso del tiempo, los
pacientes pueden haber disminuido el tamao de sus tubos traqueostmicos o cambiado a tubos fenestrados o sin
manguito.
Esas medidas aumentan el flujo de aire a travs o alrededor del tubo, respectivamente. Esto, a su vez, posibilita un
flujo de aire suficiente para permitir que la traqueostoma externa sea tapada y facilitar el habla [32]. El habla en
los pacientes puede aumentar la motivacin y acelerar la recuperacin. Esto puede promoverse tambin colocando
una vlvula unidireccional sobre la traqueostoma para permitir el flujo areo larngeo durante la espiracin. El
ejemplo ms comn es la vlvula traqueostmica de Passy-Muir (Passy-Muir, Inc.).
Las estrategias especficas para el destete y la decanulacin dependen frecuentemente de la institucin. Algunos las
consideran una vez que el paciente ha tenido el tubo tapado por 48 o ms horas, mientras que otros las consideran
cuando se tolera una vlvula para el habla [50].
El cerrado usualmente se intenta despus de confirmar el pasaje de aire alrededor del manguito desinflado. Esto
es evaluado escuchando a nivel del cuello o midiendo la diferencia entre el volumen al final de la inspiracin y la
espiracin [48]. Importantemente, un tubo no fenestrado no debe nunca ser tapado sin desinflar el manguito ni
debe aplicarse una vlvula de habla a una traqueostoma con un manguito inflado: esto causa una obstruccin
completa de la va area.
El cambio de los tubos de traqueostoma es habitualmente directo pero requiere personal entrenado. Las
complicaciones con peligro para la vida incluyen la rotura de la arteria innominada (hemorragia masiva) y es
desplazamiento del tubo (prdida de la va area) [51].
Un error comn es hacer el giro caudal prematuramente con el riesgo de emplazamiento pretraqueal, oclusin de
la va area, neumomediastino y paro cardiorrespiratorio [51]. Cuando se cambia un tubo traqueostmico hay que
ubicar al paciente en posicin supina con el cuello en extensin. La tcnica clsica consiste simplemente en
remover e insertar un tubo nuevo. La tcnica de la va de tren usa una gua, histricamente un catter de
aspiracin y una tcnica de Seldinger modificada. Existen productos comerciales para el cambio de tubos que
incluyen una luz central para permitir la ventilacin durante el proceso [51].
La decanulacin antes de que se haya formado un tracto maduro es potencialmente desastrosa. Puede ocurrir la
rpida prdida de la va area por cierre del estoma. Adems, los intentos de reinsercin a ciegas tienen el riesgo
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de desviarse pretraquealmente.
Si ocurre una decanulacin inadvertida antes de la maduracin del tracto (tpicamente 7-10 das
postprocedimiento) se deben hacer preparativos inmediatos para ventilacin mecnica orotraqueal. Este es
categricamente el primer y ms seguro abordaje despus de una decanulacin accidental. Slo si existe un
respaldo apropiado se puede intentar brevemente una reinsercin del tubo.
El cuello del paciente debe ser extendido y las suturas de piel y cintas adhesivas cortadas para una mejor
exposicin. Si las suturas de sostn estn presentes, una suave traccin de las mismas puede exponer el tracto y
estabilizar la trquea para intentar una recanulacin. Un laringoscopio con una hoja peditrica ofrece un retractor
iluminado para explorar la herida.
Colocar la hoja en la trquea y elevarla puede ayudar a la reinsercin bajo visin directa. Alternativamente, la
exploracin digital y la insercin de un catter de aspiracin o dirigir un broncoscopio a travs del estoma, puede
facilitar la reinsercin traqueostmica mediante el mtodo de la va de tren [51]. Nuevamente, la ventilacin
mecnica translarngea es recomendada.
Conclusin
El uso cada vez mayor de la traqueostoma significa que es importante el conocimiento comprehensivo para los
cirujanos modernos as como para aquellos mdicos involucrados en la creacin y cuidado de las traqueostomas.
Esto es subrayado por el hecho de que la traqueostoma se hace cada vez ms fuera de una sala de operaciones y
progresivamente se hacen ms TPD que con el mtodo tradicional abierto.
Aunque la destreza para realizar el procedimiento es tan importante como siempre, tambin se espera que los
cirujanos apliquen la literatura mdica para determinar la tcnica y el momento ptimos para cada paciente
individualmente. Con el potencial para las complicaciones y la mirada de dispositivos disponibles para la
traqueostoma, como con toda la ciruga, es preferible usar un juicio superior para evitar usar una habilidad
superior [52].
Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi
Referencias Bibliogrficas en formato pdf haciendo Click aqui

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