UNIBE

CURSO PREINTERNADO
ACTUALIZACION UROLOGIA

• PATOLOGIA BENIGNA DE PROSTATA

• PATOLOGIA MALIGNA DE PROSTATA
• HEMATURIA
• LITIASIS RENOURETERAL
Patología Benigna de la
Próstata
Dr. Fabián Fonseca Guzmán
Cirujano Urólogo - U. C. R.
Endourología - I. D. U.
 Hiperplasia Prostática

Histológica: (Estudios en autopsia)

40 % en la 50 años
90 % a los 80 años

Clínica:
30 % tienen síntomas a los 50 años
50 % tienen síntomas a los 70 años.

30 % ameritará cirugía
 HPB:
Es la causa frecuente de síntomas del
tracto urinario inferior, en los hombres de
más de 50 años y su frecuencia aumenta
con la edad.
60

50

40

30
% 50-56 60-69 70-79 años
Próstata

zPocos cambios hasta la pubertad

zEn la pubertad se produce una hiperplasia
significativa secundario al aumento en la
testosterona.
zA partir de los 30 años se observan crecimiento
prostático por hiperplasia.
zA los 50 años ya se observan cambios en el patrón
de micción.
 Próstata
y Elementosglandulares
y Zona Central.
y Zona Periférica.
y Zona de Transición.

Modelo Anatómico McNeal, 1972

 Hiperplasia Prostática

Fisiopatología:

Fenómeno aun no completamente

entendido regulado por un
mecanismo endocrino y que depende
de la edad y de la dihidrotestosterona.
Hiperplasia Prostática

Fisiopatología

Fase de lucha:
Detrusor compensa la obstrucción.

Fase de descompensación:
Detrusor es incapaz de vaciar la vejiga
Hiperplasia Prostática

Fisiopatología

Factor Obstructivo
Volumen prostático

Factor Dinámico
Tono del componente muscular
Componente Obstructivo
HPB / PIV
Hiperplasia Prostática

Cuadro Clínico:

Hombres mayores de 50 años con historia

de síntomas urinarios bajos obstructivos
y/o irritativos de meses o incluso años.
 Puntaje de Síntomas
Nunca Casi Menos de La mitad Más de Casi
nunca la Mitad de las la mitad siempre
veces
Vaciamiento
incompleto 0 1 2 3 4 5
Frecuencia
0 1 2 3 4 5
Intermitencia
0 1 2 3 4 5
Urgencia
0 1 2 3 4 5
Chorro débil
0 1 2 3 4 5
Pujo
0 1 2 3 4 5
Nicturia
0 1 2 3 4 5
 Hiperplasia Prostática

Puntaje de Síntomas:

0 – 7: Leves.
8 – 19: Moderados.
20 – 35: Severos

5th International Consultation on BPH, 2000.

HBP TACTO RECTAL
 DIAGNOSTICO
1.Historia Clinica
2.Examen Físico
3.Examen general orina
4. Química sanguínea
5.Antígeno Prostático Específico
6.Ultrasonido
7.Cistoscopia
8.Urodinamia / Flujometria
 TRATAMIENTO
• SINTOMAS LEVES ( AUA 0-7)

1. Observación
2. Tratamiento Medico
 Tratamiento - HPB
Tratamiento Médico:

a. Bloqueadores alfa adrenérgicos

. Terazosina (Hytrin® )
. Doxazosina (Cardura®)
. Alfuzosina (Xatral®)
. Tamsulosina (Secotex®)

b. Bloqueadores 5 α reductasa
. Finasteride (Proscar®)
Distribución de Receptores
Vejiga

β -adrenoceptores
α -adrenoceptores
Uretra proximal
Receptores Próstata
α -adrénergicos Cápsula prostática
ALFA BLOQUEADORES
 Síntomas Moderados a
Severos
Tratamiento Quirúrgico: “Tto de Elección”

a. RTU- P (Bipolar-Láser)
b. Prostatectomía T vesical
c. Incisión prostática endosc.
Hiperplasia Prostática
Resección Transuretral de Próstata
 RTU – PROSTATA
Fragmentos resecados
Hiperplasia Prostática

Prostatectomía Transvesical
 Valoración Prostática

APE y TR APE y/o TR

Normales Anormales

Sintomas
Biopsia de
Prostáticos RAO Próstata
Hematuria
Litiasis vesical
No Deterioro Renal
Hidronefrosis
Sí
ITU a repetición

Cirugía

Control
Puntaje ≤ 7 Puntaje 8 a 19 Puntaje ≥ 20
Anual

Medicación
vs
Cirugía
Patología Maligna de la
Próstata
Dr. Fabián Fonseca Guzmán
Cirujano Urólogo - U. C. R.
Endourología - I. D. U.
 Incidencia de los tumores malignos más frecuentes en hombres
Costa Rica 1990-2000
( tasa ajustada por 100.000 varones)
50
piel próstata
45 estómago

40
35
30
25
20
15 pulmón
10 colón
5
0
90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 2000
piel 40 40,85 35,54 40,9 39,19 36,34 39,13 45,01 46,2 46,05 41,28

estómago 35,63 45,2 36,83 36,76 37,32 42,9 41,41 38,51 37,59 36,56 35,22

próstata 17,86 19,95 26,41 22,67 29,01 34,89 35,37 33,4 39,33 50,4 45,1

pulmón 14,35 9,14 8,78 9,95 11,84 12,01 13,49 12,27 11,69 12,92 11,28

colón 5,05 4,82 4,64 5,99 6,53 5,99 8,73 6,78 8,42 7,89 6,5

piel estómago próstata pulmón colón

Fuente: Ministerio de Salud, Unidad de Estadística, Registro Nacional de Tumores

Boletín Epidemiológico, Ministerio de Salud. 3(23), Jun 2003.
 Estructura de la Población por
Grupos de Edad y Sexo
Costa Rica 2000

General Hombres Mujeres

Grupos de N % N % N %
edad
total 3810179 100 1902614 1907565
0-4 376584 9,88 192287 10,11 184297 9,66
5-9 411204 10,79 210443 11,06 200761 10,52
10-14 429019 11,26 219467 11,54 209552 10,99
15-19 392063 10,29 198561 10,44 193502 10,14
20-24 342728 9,00 171679 9,02 171049 8,97
25-29 295752 7,76 146407 7,70 149345 7,83
30-34 296738 7,79 146377 7,69 150361 7,88
35-39 288790 7,58 141138 7,42 147652 7,74
40-44 241262 6,33 118853 6,25 122409 6,42
45-49 183629 4,82 90323 4,75 93306 4,89
50-54 146024 3,83 71727 3,77 74297 3,89
55-59 104912 2,75 51519 2,71 53393 2,80
60-64 88142 2,31 43089 2,26 45053 2,36
65-69 71650 1,88 34555 1,82 37095 1,94
70-74 57641 1,51 27765 1,46 29876 1,57
75 y más 84041 2,21 38424 2,02 45617 2,39

Hombres de 50 a 69 años 200.890

Hombres de 40 a 69 años 410.066
 Cáncer de Próstata
Pronóstico

Las 2/3 partes de los hombres con cáncer

de próstata mueren de otra causa.
Entonces….
Cuáles hombres tienen mayor riesgo de morir por cáncer de
próstata?
Aquellos con:
- Expectativa de vida ≥ 10 años y/o
- Con tumores extensos o agresivos
 Detección
Detección de los tumores clínicamente significativos.

1. Hombres con expectativa de vida ≥10 años.

2. Duplicación del APE en menos de 6 meses.
3. Volumen > 0.5 ml
4. Grado de Gleason ≥ 7
 Probabilidad de morir de cáncer de próstata dentro de los 15 años
siguientes al diagnóstico de cáncer temprano tratado conservadoramente

Gleason Edad en años

50-59 60-64 65-69 70-74

2-4 4% 5% 6% 7%

5 6% 8% 10% 11%

6 18% 23% 27% 30%

7 70% 62% 53% 42%

8-10 87% 81% 72% 60%

 Detección
Tacto Rectal + APE anual

Población General: 50 a 70 años.

Población Alto Riesgo: 40 a 70 años.

Con historia familiar (hermano o padre) de cáncer de próstata.

 Estadio del cáncer de próstata
al momento del diagnóstico
HM 1986-1990*, HCG 2004**

74
61

% 39
Temprano
26
Avanzado

1994 2004

* Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica XLII (530): 13-17, 1995

** Datos del Servicio de Urología, HCG, Ene-Oct 2004.
 Biopsia de Próstata
Indicaciones:

1. Tacto Rectal Sospechoso.

2. APE > 4 ng/ml.

3. Velocidad de incremento APE > 0,75 ng/ml/año.

4. NIP alto grado o hiperplasia adenomatosa atípica en

biopsia previa.
 Cáncer de Próstata
Tratamiento:

1. Temprano (Intraprostático)
a. Expectante.
b. Prostatectomía Radical.
c. Radioterapia.

2. Avanzado (Extraprostático)
a. Hormonoterapia.
b. Radioterapia.
 Valoración Prostática

TR ( - ) TR ( - ) TR ( + )
APE < 4 ng/ml APE > 4 ng/ml Cualquier APE

Control Anual Biopsia de Biopsia

Próstata Próstata

Velocidad de
Incremento APE

< 0,75 ng/ml/año >0,75 ng/ml/año

Biopsia
Control Anual Próstata
 Conclusiones

El cáncer de próstata es el cáncer de

mayor incidencia en hombres en Costa
Rica y el segundo en mortalidad.

El tratamiento en etapa inicial es curativo

 Recomendaciones

Realizar tacto rectal y APE a hombres entre

los 40 y 70 años.

Buscar tumores clínicamente significativos.

 Recomendaciones

No todos los pacientes con cáncer de

próstata ameritan tratamiento.

No todos los hombres con riesgo de cáncer

de próstata ameritan estudios de detección.
GRACIAS !!!!
 HEMATURIA
Dr. Fabián Fonseca Guzmán
Cirujano Urólogo - U. C. R.
Endourología - I. D. U.
 HEMATURIA
Definición
• Hematuria: presencia de sangre en la
orina.
• Micro hematuria: 3 o más eritrocitos en al
menos 2 o 3 muestras de orina tomadas
con el debido cuidado.
• Uretrorragia: salida de sangre por la
uretra independiente de la micción, por lo
tanto no mezclada con la orina.
 HEMATURIA
Frecuencia
• ESTUDIO 110 PACIENTES
– Neoplasia 42% . Cáncer 22%
– Condiciones benignas
• Hiperplasia 20%
• Infección 25%
• Litiasis 14%
• Anomalía congénita, trauma
• No identificable 12%

• Fuente: Urology 18:342,1981

 HEMATURIA
Pacientes alto riesgo

• Tabaquistas • Historia Sx irritativos

• Contacto • Hx infección urinaria
cancerígenos • Abuso analgésicos
ocupacionales • Hx irradiación pélvica
• Mayores 40 años • Hx enf. urológica
• Historia hematuria
macro
 HEMATURIA
Elementos orientadores
Características del sangrado
• Hematuria micro • Hematuria médica
usualmente ------------- (glomerular)
• Hematuria macro con • Usualmente
coágulos ---------------- hematuria urológica
• Hematuria parduzca u • Origen en
orina turbia ------------ parénquima renal
 HEMATURIA
Elementos orientadores
Origen
• Hematuria inicial • Uretra posterior

• Hematuria terminal • Cuello

vesical,próstata

• Hematuria total • Vejiga o ap. alto

 HEMATURIA
Elementos orientadores
Fenómenos asociados
• Ejercicio ----------------
• Menstruación ----------
• Síntomas irritativos ---
• Cólico renal ------------
• Cirugía reciente -------
• Trauma ext. reciente -
• P. peso, ataque EG --
• Drenaje rápido vejiga
• H. post-esfuerzo
• Endometriosis
• Infección, Ca vesical
• Litiasis
• Lesión iatrogénica
• Lesión traumática
• Cáncer (renal?)
• Hematuria “ex-vacuo”
 HEMATURIA
Elementos orientadores
Drogas, tóxicos

• Medicamentos
– Anticoagulantes, • Trastorno
AINES, aspirina ------- coagulación

• Tabaquismo ------------ • Cáncer vejiga / Renal

• Cancerígenos --------- • Cáncer vejiga

 HEMATURIA
Elementos orientadores
Historia familiar, raza, sexo

• Historia familiar--------
• Enf. Alport, nefritis
hereditaria

• Células falciformes
• Raza negra -------------
• Más frecuente en
• Edad y Sexo ----------- viejos y hombres
 HEMATURIA
Historia clínica
• Cuándo aparece la sangre durante
micción?
• Debe miccionar a menudo? Arde o duele?
• Ha perdido peso o ha estado enfermo?
• Está tomando algún medicamento?
• Historia familiar o viajes largos?
 HEMATURIA
Examen Físico
• HTA, edema, soplos -
• Masa abdominal ------
• Dolor lumbar ----------
• Huellas trauma --------
• Petequias, equimosis
• Masas prostáticas ----
• Lesiones
ginecológicas ----------
• H. origen médico
• Ca renal,
Hidronefrosis
• Pielonefritis, litiasis
• Trauma urinario
• Coagulopatía
• Hiperplasia o Ca
• Ca con invasión
 HEMATURIA
IMAGENOLOGIA
• Pielograma intravenoso (PIV)
• Ultrasonido (US) simple y Doppler
• Tomografía axial computada (TAC)
• Pielograma retrógrado (PR)
• Resonancia magnética nuclear (RMN)
• Angiografía
• Endoscopía (uretrocistoscopía)
 HEMATURIA
Pielograma Intravenoso
• Ventajas • Desventajas
– Disponibilidad – Limitada sensibilidad
– Bajo costo masas pequeñas
– Valora todo el aparato – No distingue masa
urinario quística de sólida
– Valoración funcional – Nefrotoxicidad M/C
– Alergia M/C
– Radiaciones
ionizantes
 HEMATURIA
Ultrasonido
• Ventajas • Desventajas
– Excelente para quistes – Limitada detección
– Inocuo masas menos 3 cm.
– Bajo costo – Depende del operador
– Preparación paciente – No valora uréter
– No riesgo M/C completo
– Fácilmente accesible
 HEMATURIA
T. A. C.
• Ventajas • Desventajas
– Detección y – Costo
caracterización masas – Disponibilidad
sólidas – Utilización medio de
– Valora todo ap. contraste
urinario – Radiaciones
– Comparable a RMN ionizantes
– Menos costo que RMN – Interpretación
– Más disponible que
RMN
 HEMATURIA
La hematuria como emergencia

• MANEJO

– PRIMER PASO: Estabilización del paciente

– SEGUNDO PASO: Libre drenaje de orina
• Sonda vesical, evacuación coágulos, irrigación
– TERCER PASO: Averiguar causa sangrado
– CUARTO PASO: Tratar causa de sangrado
 Hematuria Sin Enfermedad
Renal Sugestiva

Bajo Riesgo
Alto Riesgo

Imagen Tracto Superior

Evaluación Completa
Citología Cistoscopía (tracto sup-citología-cistoscopía)

Positiva
Positiva / Sospechosa Negativa Negativa Negativa Positiva

Tratamiento
Cistoscopía
Tratamiento

Control a 6,12,
Considerar
24 y 36 meses
Positiva Negativa Hematuria macroscópica,
Citología (+) o
Negativo por 3 años Hematuria persistente + Sint irritativos sin infección
proteinuria
Tratamiento
No más evaluación Evaluar por Enf. Repetir evaluación
Renal Primaria Completa

Sangrado Glomerular o Hematuria

Proteinuria Aislada

Biopsia Renal Biopsia Controversial

LITIASIS RENOURETERAL

Dr. Fabián Fonseca Guzmán

Cirujano Urólogo – U. C. R.
Endourología – I. D. U.
 Litiasis Urinaria

• Más frecuente en hombres que mujeres.

• Edad más frecuente es de 20-40 años.
• 85% de los litos son de calcio.
• Más frecuente en empleados de cuello blanco.
• El sedentarismo es un factor predisponente.
• Dietas ricas en purinas.
 DEFINICIÓN

• Presencia de concentraciones minerales y

de matriz orgánica en la vía urinaria.
• Trastorno metabólico, multifactorial que se
evidencia con la formación de cálculos
dentro de la vía urinaria y cuya
consecuencia es la obstrucción de esta.
 Etiología de la Litiasis
• Oxalato de calcio y fosfato de calcio (80%)
• Ac. úrico
• Cistina
• Estruvita
• Medicamentosos
• Xantina
• Combinaciones
 Litiasis Urinaria
Fisiopatología de la obstrucción urinaria:

El daño a nivel de las nefronas se da por la

obstrucción que produce un lito a nivel renal o
ureteral y que aumenta la presión hidrostática
en forma retrógrada.
Litiasis Urinaria
 Litiasis Urinaria
Rx Simple de Abdomen:
25 % de los cálculos se ven en este estudio.
Los litos se deben buscar a nivel de la unión UP,
cruce sobre vasos iliacos y unión UV.

Ultrasonido:
Buscamos el lito que se observa como zonas
hiperecogénica con sombra acústica o un dato
secundario que es la dilatación del sistema
urinario.
RX SIMPLE
 Litiaisis Urinaria
Pielograma Intravenoso:

Es el estudio de elección en la litiasis

renal. Nos muestra la morfología y función
renal, además del tamaño y localización
del lito, para poder enfocar su tratamiento.
 Pielograma Intravenoso
• En el procedimiento de un pielograma intravenoso (PIV) se inyecta
al paciente un medio de contraste radio-opaco y se toman
radiografías a medida que el medio de contraste se desplaza por el
tracto urinario.
RX SIMPLE - P.I.V.
 Cólico Renal, Signos y
Síntomas
• Dolor intenso e irradiación según
localización
• Angustia e inestabilidad
• Taquicardia
• Hipertensión
• Sudoración
• Nausea y vómito
 Zonas de irradiación del dolor por cólico
uretral según localización de la litiasis

1.Unión pieloureteral:
-costovertebral
2.Cruce de las ilíacas:
-abdominal
3.Ureter intramural:
-suprapúbico y genital
TRATAMIENTO LITIASIS
 Tratamiento Inicial
• Hospitalizar Observación

• Bloqueo Subcostal

• Restricción de Líquidos

• “Control del dolor”: - Analgésicos

- Antiinflamatorios
- Anticolinergicos: Efectos CV - Digestivos
- Antiespasmódicos: Efectos Secundarios
- Opioides: Ultima opción

• Infección: antibióticos.

• Uropatia Obstructiva y/ o Pionefrosis: Derivación de vía urinaria

LITIASIS URETERAL
LITIASIS URETERAL
 Ureteroscopia
Sitios de enclavamiento de litiasis

Litos en todo el trayecto

ureteral
Ureteroscopia rígida o flexible
URETEROSCOPIA
LITIASIS RENAL
 TRATAMIENTO
Manejo de la litiasis renal:

1. Litotripsia extracorpórea.
2. Cirugía Percutánea.
3. Cirugía Laparoscópica.
4. Cirugía Abierta ???
 TRATAMIENTO LITIASIS RENAL

• LITOTRIPSIA EXTRACORPOREA (LEC)

Litos renales < 1.5 cm , localizados en sistema

colector que produzcan síntomas o uropatía
obstructiva

Ondas de choque
destruyen litos
Equipo de LEC
TRATAMIENTO LITIASIS RENAL

NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA
• TRATAMIENTO INDICADO LITOS
RENALES > 1.5 CM
• MINIMAMENTE INVASIVO
• DIMINUCION ESTANCIA PRE Y
POSTOPERATORIA
• DISMINUCION DE COSTOS
• PACIENTE REINCORPORADO A SU
TRABAJO PRONTO
1. POSICION DEL PACIENTE: N. L. P. / TIPS
- De cubito ventral:
30 Grados
 N. L. P. /
TIPS
2. PUNCION
TRANSPAPILAR:
- Zona avascular del
sistema colector.
- Evita sangrado y
complicaciones
(Fístulas).
INSTRUMENTAL
N. L. P.
FRAGMENTACION
CICATRIZ
LITO FRAGMENTADO
ANTES - POST N.L.P.
 CIRUGIA PERCUTANEA
• Ventajas:

- Mínima injuria al paciente y al parénquima

renal
- Pronta recuperación
- Menor estancia intrahospitalaria
- Gran número de aplicaciones
 N. L. P. /
TIPS
CONCLUSIONES

• Pacientes agradecidos,
reincorporados pronto a
sus actividades diarias.
• Resolución de patología
intrarenal simple y
compleja.
• Recursos endourológicos
con asistencia
laparoscópica cumplen con
los preceptos de una
cirugía mínimamente
invasiva.
• Cirugía Abierta ?????
 www.urologiahcg.org
2
CURSO DE ACTUALIZACION
0 EN UROLOGIA 2006

0 COLEGIO DE MEDICOS
FEBRERO 23 y 24
6
COMITÉ CIENTIFICO
HCG
GRACIAS !!