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ALTERACIONES DEL LQUIDO AMNITICO

Dr. J. Oliva
El lquido amnitico (LA) desempea un importan-
te papel en el crecimiento y desarrollo fetales. Las al-
teraciones de su volumen pueden interferir directamente
en el desarrollo fetal y causar anomalas estructurales
como la hipoplasia pulmonar; pueden ser un signo indi-
recto de un defecto del tubo neural, de anomalas gastro-
intestinales o de un trastorno fetal, como la hipoxia.
El lquido amnitico rodea y protege al feto dentro
de la cavidad uterina, le proporciona un soporte frente
a la constriccin del tero grvido, que le permite sus
movimientos y crecimiento, y lo protege de posibles
traumas externos. l es necesario para el desarrollo y
la maduracin de los pulmones fetales, para el desa-
rrollo normal de los miembros al permitir movimientos
de extensin y flexin, ya que prev la contractura de
las articulaciones, mantiene la temperatura corporal del
feto y, adems, contribuye a mantener la homeostasis
fetal de lquidos y electrlitos.
El lquido amnitico cumple importantes funciones
entre las que se encuentran:
1. Brindar al feto un medio ptimo para su desarrollo,
ya que le permite moverse libremente y favorece
as el desarrollo de su sistema musculoesqueltico.
2. Contribuye a evitar la compresin del cordn
umbilical y la placenta durante los movimientos
fetales, y as protege al feto de compromisos
vasculares y nutricionales.
3. Protege al feto y el cordn umbilical de la compre-
sin producida por las contracciones uterinas du-
rante el embarazo y el trabajo de parto.
4. Desempea un papel importante en el desarrollo
de los pulmones fetales.
5. Tiene propiedades humectantes y bacteriostticas;
stas ltimas ayudan a proteger al feto de las bac-
terias que pueden penetrar en la cavidad amnitica.
6. Mantiene una temperatura estable en la cavidad
amnitica.
Su formacin y el mantenimiento de un volumen
adecuado reflejan la integridad de los sistemas cardio-
vascular, gastrointestinal y renal del feto. El volumen
del lquido amnitico se mantiene en un equilibrio din-
mico, entre el lquido que entra y sale del espacio
amnitico, a travs de mltiples vas.
El conocimiento creciente de la produccin y regu-
lacin del lquido amnitico ha contribuido a proporcio-
nar una mayor percepcin del desarrollo y bienestar
fetal, y le brinda al clnico la expectativa de poder pre-
decir algunos problemas en el embarazo.
Los mecanismos de produccin, consumo, compo-
sicin y volumen del lquido amnitico dependen de la
edad gestacional. Durante la primera mitad de la ges-
tacin el LA se deriva de los compartimentos materno
y fetal.
Durante el primer trimestre, la mayor fuente de
lquido amnitico es la membrana amnitica. El agua
cruza la membrana libremente sin mecanismo de trans-
porte activo, por lo que la produccin de lquido en la
cavidad amnitica es ms probable que se efecte por
transporte activo de electrlitos y otros solutos por el
amnios, con difusin pasiva de agua como respuesta a
los cambios en la presin osmtica. El amnios puede
tambin sintetizar protenas para su secrecin dentro
de la cavidad amnitica.
Al final del primer trimestre e inicios del segundo,
a medida que el feto y la placenta se diferencian, desa-
rrollan y crecen, aparecen otras vas de produccin y
reabsorcin de lquido amnitico, dentro de los que se
incluyen el paso del lquido a travs del corion frondoso
y piel fetal, produccin de orina fetal, deglucin fetal y
absorcin gastrointestinal.
En el corion frondoso hay un intercambio libre de
agua entre la sangre fetal y el lquido amnitico a tra-
vs del amnios. La piel fetal es permeable al agua y a
algunos solutos, lo que permite un intercambio directo
entre el feto y el lquido amnitico hasta las semanas
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24 a 26, en que se produce la queratinizacin de la piel
fetal, que la torna impermeable al intercambio de agua
y solutos.
La produccin de orina fetal y la deglucin comien-
zan alrededor de las 8 a 11 semanas de gestacin, cuan-
do se convierte en la mayor "va" de produccin y
reabsorcin de lquido amnitico desde la mitad del se-
gundo trimestre hasta el trmino.
A las 25 semanas el feto produce 100 mL de ori-
na/da, y al trmino de la gestacin alcanza 700 mL/da,
produccin que declina despus de la semana 40.
La reabsorcin de lquido amnitico por la deglu-
cin fetal y absorcin gastrointestinal se incrementa a
medida que progresa la edad gestacional, hasta llegar
a ser de 200 a 500 mL/da al trmino de la gestacin.
El volumen de LA que el feto deglute cada da se
incrementa hasta las 28 a 30 semanas, y aunque el feto
puede llegar a deglutir hasta 1 000 mL/da al trmino
de la gestacin, la deglucin fetal remueve slo 50 %
del lquido producido por la miccin fetal. El lquido
deglutido es absorbido por el tracto gastrointestinal y
es bien reciclado al espacio amnitico a traves de los
riones o transferido al compartimento materno a tra-
vs de la placenta.
El sistema respiratorio fetal puede proporcionar un
mecanismo para la produccin y reabsorcin de lqui-
do amnitico, aunque la contribucin exacta de este
sistema es desconocida. El lquido amnitico puede ser
absorbido o excretado a travs de los capilares alveo-
lares o la trquea. Ocurre algn intercambio de lquido
alveolar con el amnitico, que se manifiesta por las
concentraciones incrementadas de los fosfolpidos pul-
monares en el lquido amnitico a medida que el emba-
razo progresa.
Tanto el mecanismo de produccin como la com-
posicin del lquido amnitico cambian con el progreso
de la edad gestacional. En el primer y segundo trimes-
tres la produccin de lquido es debida primariamente
al flujo pasivo de agua a travs de las membranas o la
piel fetal; posteriormente el lquido amnitico se vuel-
ve muy similar a la orina fetal, ya que se torna hipo-
tnico en relacin con el suero materno y fetal desde
el segundo trimestre. Las concentraciones de cloro y
sodio disminuyen, y las de urea y creatinina aumentan
(cuadro 18.1).
Adems de su relacin con la edad gestacional, el
volumen de lquido amnitico se correlaciona tambin
con el peso fetal y placentario. Los fetos pequeos
para su edad gestacional tienden a tener un volumen
de lquido amnitico menor, mientras que los grandes
para la edad gestacional tienden a tener el volumen de
lquido amnitico incrementado.
Existen, adems, factores maternos que contribu-
yen a modular el volumen de lquido amnitico. El volu-
men del lquido amnitico se correlaciona con el volumen
del plasma materno, relacin que es mediada predomi-
nantemente por el feto. Alteraciones en la hidratacin
de la gestante provocan cambios en el movimiento del
lquido hacia dentro o desde el feto. Esto puede afectar
la produccin de orina y, por consiguiente, el volumen
de lquido amnitico. Una hidratacin materna aumen-
tada lleva a una hidratacin fetal incrementada, con
aumento de la orina fetal y, por tanto, al aumento del
volumen de lquido amnitico. La deshidratacin ma-
terna est asociada con oligoamnios, que retorna a lo
normal al hidratar a la gestante.
El lquido amnitico tambin proporciona un reser-
vorio para la homeostasis de la hidratacin fetal. Los
fetos con exceso de agua transfieren lquido al espacio
amnitico, mientras que los fetos deshidratados pue-
den conservar agua deglutiendo ms lquido amnitico,
absorbiendo ms agua a travs del tracto gastrointes-
tinal y reduciendo la produccin de orina.
TRASTORNOS DEL VOLUMEN
DEL LQUIDO AMNITICO
El diagnstico de las alteraciones del volumen del
lquido amnitico se basa en:
1. Palpacin abdominal.
2. Medicin de la altura uterina.
3. Examen ultrasonogrfico.
Cuadro 18.1. Volumen de lquido amnitico durante la gestacin
Edad gestacional Volumen de lquido amnitico
Al final del 1er. trimestre Aproximadamente 60 mL con rango entre 35 y 100 mL
16 semanas 200 mL con rango entre 125 y 300 mL
20 semanas 250 y 500 mL
33-34 semanas 1 000 mL
A trmino 900 mL con un amplio rango entre 500 y 1 200 mL
Postrmino 500 mL con rango entre 200 y ms de 1 000 mL
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POLIHIDRAMNIOS
Es cuando el volumen de lquido amnitico sobre-
pasa los 2 000 mL en el tercer trimestre de la gestacin.
Puede ser causado por una variedad de trastornos
maternos, fetales o puede ser idioptico.
El 20 % de los polihidramnios son de causa fetal
(anomalas del sistema nervioso central o gastroin-
testinales), 20 % de causa materna y 60 % idiopticos.
Cuando el polihidramnios es severo su causa probable
es fetal.
ETIOLOGA
1. Fetales (20 %):
a) Defectos del tubo neural.
b) Anomalas gastrointestinales: atresia esofgica,
obstruccin duodenal o del intestino delgado
proximal.
c) Lesiones torcico-diafragmticas:
- Enfermedad adenomatoidea del pulmn.
- Hernia diafragmtica.
- Quilotrax.
- Masa mediastinal.
2. Otras:
a) Nanismo tanatofrico.
b) Otras displasias seas.
c) Tumores faciales.
d) Labio leporino.
e) Paladar hendido.
f) Hidropis no inmunolgico.
g) Higroma qustico.
3. Maternas (20 %):
a) Diabetes mellitus mal controlada.
b) Isoinmunizacin Rh.
4. Idioptico (60 %).
CLASIFICACIN
Polihidramnios agudo. Constituyen 2 % de los
polihidramnios. Se presenta en el segundo trimestre de
la gestacin, y se asocia muy frecuentemente a mal-
formaciones fetales severas, al parto pretrmino y a
una morbilidad y mortalidad perinatal muy elevadas.
Polihidramnios crnico. Constituyen 98 % de los
polihidramnios. Se presenta en el tercer trimestre de la
gestacin y aunque los riesgos materno-fetales son
menores que en los polihidramnios agudos, son ms
elevados que los del embarazo normal.
La mayora de los polihidramnios son ligeros o
moderados en severidad y, casi siempre, idiopticos.
Cuando el polihidramnios es severo y no se descubre
una causa fetal, debe considerarse la repeticin del
examen ultrasonogrfico.
COMPLICACIONES
1. Parto pretrmino con ruptura prematura de mem-
branas o sin sta.
2. Hematoma retroplacentario.
3. Presentaciones anmalas.
4. Insercin baja placentaria.
5. Alteraciones de la dinmica uterina.
6. Prolapso del cordn umbilical.
7. Atona uterina.
8. Hemorragia posparto.
9. Trastornos respiratorios maternos.
DIAGNSTICO CLNICO
Los sntomas ms frecuentes que acompaan al
polihidramnios son de causa puramente mecnica y son
resultado, principalmente, de la compresin ejercida por
el tero sobredistendido sobre estructuras adyacentes.
Las gestantes con polihidramnios agudo pueden lle-
gar a presentar disnea severa, y en casos extremos
slo son capaces de respirar en posicin vertical.
La compresin del sistema venoso por el tero
sobredistendido es la causa del edema que pueden pre-
sentar las gestantes y que aparece en los miembros
inferiores, vulva y abdomen inferior; la oliguria es poco
frecuente.
Las gestantes con polihidramnios crnico toleran
la distensin abdominal con relativamente pocas mo-
lestias.
Al examen fsico se advertir un tero muy au-
mentado de tamao para la edad gestacional (signo
de +), y existir dificultad para palpar las partes fetales
y auscultar los latidos cardacos del feto; dificultad que
se incrementa en los casos con polihidramnios severo.
El diagnstico diferencial se establecer con los
quistes gigantes de ovario, tumoraciones renales y la
ascitis. Los estudios radiogrficos y sonogrficos es-
tablecern el diagnstico definitivo.
TRATAMIENTO
Raramente es posible la correccin de la causa
bsica de esta entidad. Un ejemplo de posible correc-
cin es en caso de taquicardia supraventricular fetal,
en que la conversin de sta a un ritmo sinusal normal
trae el consiguiente retorno del lquido amnitico au-
mentado a niveles normales.
Tambin el polihidramnios asociado a la infeccin
fetal por parvovirus desaparece con la teraputica es-
pecfica para dicho virus.
Cuando el polihidramnios se asocia con una mal-
formacin congnita, los esfuerzos slo pueden ir en-
caminados a disminuir el lquido amnitico mediante la
amniocentesis, con la finalidad de prevenir la ruptura
de membranas y el parto pretrmino.
180
Sin embargo, la necesidad de repetir el proceder y
los riesgos que ste lleva implcito hacen que la amnio-
centesis no sea aceptada como teraputica del polihi-
dramnios por muchos investigadores, por lo que se
limita el proceder a casos muy especficos.
La indometacina se ha empleado en los ltimos aos
en el tratamiento del polihidramnios, pero se ha obser-
vado que recurre despus de suspender el tratamiento.
Los efectos del medicamento sobre el feto (cierre pre-
coz del ductus arterioso) hacen que su administracin
se limite a tratamiento por 48 horas y a no administrar-
la despus de las 32 semanas de gestacin.
OLIGOAMNIOS
Es la disminucin patolgica del lquido amnitico
para una determinada edad gestacional. En el embara-
zo a trmino se considera que existe un oligoamnios
cuando el volumen de lquido amnitico es inferior a
500 mL. Puede ser causado por una variedad de con-
diciones, en las que la produccin de orina fetal est
disminuida.
El oligoamnios severo que aparece en el segundo
trimestre puede llevar a una serie de anomalas fetales,
debido principalmente a la presin que ejerce la pared
uterina sobre el feto, entre las que se incluyen hipoplasia
pulmonar, anomalas faciales, y de posicin de los miem-
bros. Estas anomalas constituyen el llamado sndrome
de Potter (si hay agenesia renal) o secuencia de Potter,
si la causa del oligoamnios es otra. El dao fetal ser
proporcional al tiempo de exposicin del feto al oli-
goamnios y cuando la exposicin dura ms de 4 sema-
nas se incrementa considerablemente.
ETIOLOGA
Existen condiciones asociadas con el oligoamnios,
que pueden ser:
1. Fetales:
a) Sufrimiento fetal crnico.
b) CIUR.
c) Embarazo prolongado.
d) Malformaciones renales:
- Agenesia o hipoplasia renal.
- Riones poliqusticos.
- Valva de uretra posterior.
e) Ruptura prematura de membranas.
f) Cromosomopatas.
2. Maternas:
a) Insuficiencia placentaria.
b) Hipertensin arterial.
c) Anticuerpos antifosfolpidos.
d) Enfermedades del colgeno.
e) Diabetes.
f) Hipovolemia.
3. Drogas:
a) Inhibidores de la prostaglandina:
- Indometacina.
- Ibuprofeno.
b) Inhibidores de la enzima convertidora de angio-
tensina:
- Captopril.
- Enalapril.
Cuando el oligoamnios aparece en el tercer trimes-
tre, generalmente es consecuencia de un sufrimiento
fetal crnico. La hipoxia fetal trae como consecuencia
una redistribucin del flujo sanguneo. Un estmulo sim-
ptico va a producir una vasoconstriccin al nivel renal
con disminucin del filtrado glomerular y, por tanto, de
la produccin de orina.
DIAGNSTICO CLNICO
Se basa principalmente en la palpacin abdominal,
mediante la cual, las partes fetales son fcilmente pal-
pables. El feto aparece comprimido por las paredes
uterinas.
La medicin de la altura uterina se corresponder
con un signo de - o 3 cm o ms por debajo de lo co-
rrespondiente a la edad gestacional.
COMPLICACIONES
1. Compresin de la cabeza fetal y del cordn umbilical.
2. Sufrimiento fetal.
3. Presencia de meconio en lquido amnitico.
4. Infeccin corioamnitica.
5. Incremento de la morbilidad y mortalidad perinatales.
MANEJO DEL OLIGOAMNIOS
1. Examen ultrasonogrfico:
a) Confirmar la sospecha clnica.
b) Descartar malformaciones congnitas.
c) Evaluar el crecimiento fetal.
d) Evaluar el bienestar fetal.
2. Control electrnico fetal: se realizar si se conside-
ra que el feto ha alcanzado la viabilidad para diag-
nosticar hipoxia fetal crnica, una vez descartada
la presencia de una malformacin fetal.
3. Amnioinfusin: se puede realizar con el objetivo de
evitar la compresin fetal y para favorecer la visuali-
zacin de las estructuras fetales. Se recomienda re-
petir el proceder siempre que el ndice de lquido
amnitico (ILA) sea mayor que 5 o igual.
4. Amniocentesis: para evaluar la madurez pulmonar.
5. Cordocentesis: para el estudio cromosmico del
feto.
181
DETERMINACIN
SONOGRFICA DEL VOLUMEN
DE LQUIDO AMNITICO
El establecimiento del volumen de lquido amnitico
de manera semicuantitativa es ahora comn en la prc-
tica clnica. La medida precisa de dicho volumen es
problemtica, dada la complejidad de calcular el des-
plazamiento de un objeto irregular (el feto), en un conte-
nedor no uniforme (el tero), para lo cual se necesitan
tcnicas invasivas que las hacen poco tiles en la prc-
tica clnica.
La determinacin del volumen de lquido amnitico
debe ser un componente de cada sonograma obsttri-
co, particularmente en el segundo y tercer trimestres
de la gestacin. En la prctica clnica lo frecuente es
clasificar el lquido amnitico en normal, polihidram-
nios u oligoamnios.
Varios mtodos se han propuesto para clasificar el
lquido amnitico en un examen ultrasonogrfico, los
que se sealan a continuacin:
1. Impresin subjetiva del observador.
2. Medida de un solo lago.
3. Medida de los 4 cuadrantes o ndice de lquido
amnitico.
4. Tcnica de los 2 dimetros de un lago.
IMPRESIN SUBJETIVA
DEL OBSERVADOR
Se basa en la observacin de la cantidad de l-
quido amnitico dentro de la cavidad uterina y que
rodea al feto.
El volumen de lquido amnitico es determinado
por la cantidad relativa de lquido libre de ecos en la
cavidad amnitica, comparada con el espacio ocu-
pado por el feto y la placenta, lo que categoriza el
volumen de lquido amnitico como normal, dismi-
nuido o aumentado.
En la prctica, empleando esta tcnica, el volumen
de lquido amnitico se clasifica en normal, disminuido
o incrementado para una determinada edad gestacional.
El volumen de lquido amnitico puede despus
subclasificarse mediante categoras, como oligohidram-
nios o polihidramnios moderado o severo. Es un mto-
do rpido que necesita de una gran experiencia del
observador. El no proporcionar un resultado numrico
no permite una evaluacin progresiva del volumen de
lquido amnitico.
Este concepto fue redefinido por Crowley, el cual
limit la observacin hacia reas alrededor de las ex-
tremidades fetales, considerando que el volumen de l-
quido amnitico era normal, si un espacio libre de ecos
poda ser demostrado entre los miembros fetales o en-
tre estos y el tronco fetal o la pared uterina. La ausen-
cia de este espacio de lquido en las zonas descritas se
consider expresin de un volumen de lquido amnitico
reducido, pero el mtodo no fue capaz de determinar la
presencia de un polihidramnios.
Para algunos autores no existen diferencias signi-
ficativas en predecir el retardo del crecimiento intrau-
terino entre esta tcnica y la del lago nico.
MEDIDA DE UN LAGO NICO
Consiste en medir la profundidad vertical mxima
del mayor lago de lquido amnitico observado.
Una medida por encima de 8 cm define el concep-
to de polihidramnios, mientras que si aqulla es de
menos de 1 cm se considera que existe oligoamnios.
Para Doubilet, es simple y fcil de realizar, pero
tiene poca validez matemtica. El volumen de una fi-
gura simple, como una esfera o un cubo, est directa-
mente relacionada y puede ser calculada de una simple
medida. Por el contrario, el volumen de una figura alta-
mente irregular como la que ocupa el lquido amnitico
no puede ser calculada o aun ni siquiera aproximada
por una sola medida.
Adems, el lago puede variar en su tamao por los
cambios de posicin fetal. A veces se observa un lago
largo pero fino entre las piernas fetales o a lo largo del
feto, que puede tener un valor normal y en realidad
existe un oligoamnios.
Esta tcnica no toma en consideracin las varia-
ciones del lquido amnitico con la edad gestacional, al
emplear valores fijos para la clasificacin del volumen
de lquido amnitico.
MEDIDA DE LOS 4 CUADRANTES
(NDICE DE LQUIDO AMNITICO)
Se determina dividiendo el tero en 4 cuadrantes
por 2 lneas, una vertical y otra horizontal a travs del
ombligo. El transductor estar sobre el abdomen mater-
no a lo largo del eje longitudinal, perpendicular al sue-
lo. Se calculan los dimetros verticales de los lagos
ms grandes en cada cuadrante y se suman todos los
valores obtenidos. Cuando el embarazo es menor que
20 semanas, el ILA se limita a la suma del lago ms
grande a la derecha e izquierda de la lnea media.
Cuando esta suma es menor que 5 cm, se conside-
ra que existe oligoamnios y si es superior a 20 cm,
estamos en presencia de un polihidramnios.
Es tambin una tcnica rpida que da una mejor
valoracin que la medida del lago nico del volumen de
182
lquido amnitico. El valor de esta tcnica puede estar
limitado por cambios en la posicin fetal y variaciones
del volumen del lquido amnitico segn la edad
gestacional.
Para su uso es recomendable emplear una grfica
de valores previamente establecida segn la edad
gestacional (Moore y colaboradores, 1990).
Myles y Strassner consideran que el volumen ac-
tual puede ser de ms valor que la distribucin del
lquido amnitico en la cavidad uterina. Estos autores
hallaron que cuando exista mayor cantidad de lquido
amnitico en los cuadrantes superiores era mayor la
incidencia de resultados perinatales desfavorables.
TCNICA DE LOS 2 DIMETROS
DE UN LAGO
Constituye una variacin de la medida de un lago
nico, y consiste en identificar el lago ms grande de
lquido amnitico, midiendo sus dimensiones vertical y
horizontal y multiplicando estos valores. Cuando el va-
lor obtenido era menor que 15 cm
2
se consider que
exista un oligoamnios, y un polihidramnios si el va-
lor obtenido era mayor que 50 cm
2
. Su autor considera
que esta tcnica constituye una alternativa a la de los
4 cuadrantes o a la del lago nico.
En resumen, diversos estudios han mostrado que
aunque las tcnicas semicuantitativas para establecer
el volumen de lquido amnitico no miden seguramente
el volumen real de ste, ellas son reproducibles y pro-
porcionales al volumen actual de lquido amnitico. El
ndice de lquido amnitico es preferido por varias ra-
zones, entre las que se encuentran que esta tcnica
representa la suma acumulativa de varias mediciones,
est estandarizada para reducir las variaciones interob-
servadores, y proporciona una medida semicuantitativa
del volumen de lquido amnitico que puede permitir
sus evaluaciones sucesivas (tabla 18.1).
Tabla 18.1. Estimaciones sonogrficas del volumen de lquido amnitico
Tcnica Normal Polihidramnios Oligoamnios dudoso Oligoamnios
Lago nico 2-8 cm > 8 cm 1-2 cm < 1 cm
Dos dimetros
de un lago 15,1-50 cm
2
> 50 cm
2
- 15 cm
2
ndice de
lquido amnitico 8,1-24 cm > 24 cm 5,1-8 cm 5 cm