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Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A.

Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com


CARACTERIZACIN DE LA ESTENOSIS TRAQUEAL
EN EL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS,
SAN JOS, COSTA RICA
CHARACTERIZATION OF PATIENTS WITH TRACHEAL STENOSIS IN THE
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, SAN JOS, COSTA RICA
_________________________________________
Dr. Francisco Ayes-Valladares
_________________________________________
RESUMEN. OBJETIVO. Establecer la
etiologa, perfil clnico y manejo de la
estenosis traqueal.
MATERIAL Y MTODOS. Se realiz
un estudio retrospectivo, descriptivo que
involucr a los pacientes con estenosis
traqueal atendidos en el Hospital san
Juan de Dios, San Jos, Costa Rica;
entre el 1 de enero de 1980 y el 31 de
enero de 1995. Se aplic un instrumento
de recoleccin de datos clnicos y de
manejo del paciente en los expedientes
clnicos. Los resultados se presentan
como frecuencias y porcentajes de las
variables estudiadas.
RESULTADOS. Se recopilaron 37 casos
de los cuales 25 (67.6%) correspondie-
ron al sexo masculino. El 83.8% (N=31)
de los casos son causa de procedimien-
tos para manejo de la va area.
La estenosis subgltica comprendi el
56.75% de los casos (N=21).
La disnea fue la manifestacin ms
frecuente (86.48%). 22 pacientes
(59.46%) se manejaron con reseccin y
anastomosis trmino-terminal. En el
18.18% de estos casos la estenosis re-
cidiv a largo plazo, manejndose la
mitad con dilataciones y la otra mitad
con reintervencin y nueva reseccin.
Siete casos (18.92%) fueron manejados
con dilataciones peridicas y 3 de ellos
fueron sometidos posteriormente a re-
seccin y anastomosis. En los restantes 8
casos (21.62%) no se manej la este-
nosis; de estos, 7 egresaron con
traqueostoma permanente por alto
riesgo quirrgico (5) o neoplasia (2).
CONCLUSIN. Se estableci la inci-
dencia de estenosis traqueal asociada a
traqueostoma en 2.48% en un perodo
de 15 aos en el Hospital San Juan de
Dios. La etiologa ms frecuente es la
lesin post-intubacin y traqueostoma.
Palabras clave: estenosis traqueal,
traqueostoma, traqueoplasta, broncos-
copia.
ABSTRACT. OBJECTIVE. To establish
the incidence and etiology of tracheal
stenosis.
MATERIAL AND METHODS. A retr-
ospective and descriptive study of pa-
tients with tracheal stenosis admitted to
Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A.
Dirigir correspondencia a: feayes@mail.com
the Hospital San Juan de Dios between
January 1
st
, 1980 and January 31
st
, 1995.
We collected clinical and therapeutic
data from the hospital records. The re-
sults are presented as frequencies and
percentages.
RESULTS. We compiled 37 cases, ma-
les in 67.6%. 31 cases (83.8%) presented
stenosis in association to procedures to
manage the airway and 2 patients (5.4%)
presented neoplastic disorders. Disnea
was the most common clinical finding
(86.48%). 15 cases (40.54%) evidenced
stridor.
22 patients (59.46%) underwent resec-
tion and end to end anastomosis. The
most frequent early complication was
pneumonia. 18.18% presented recurrent
stenosis and half of these cases went
through a new resection. The rest
undertook dilation.
Seven cases (18.92%) took on periodical
instrumental dilation. Three patients of
this group later underwent surgery.
The last 8 cases (21.62%) received no tr-
eatment and 7 had a permanent trache-
ostomy.
CONCLUSIONS. Tracheotomy is com-
plicated with tracheal stenosis in 2.48%
in a 15 years period in Hospital San Juan
de Dios. Most frequently, tracheal ste-
nosis is caused by tracheostomy and
tracheal intubation.
Keywords: tracheal stenosis, trache-
ostomy, tracheoplasty, bronchoscopy.
INTRODUCCIN
El advenimiento de la intubacin endo-
traqueal y trans-traqueal y su uso coti-
diano en el paciente hospitalizado, ha
trado adems de sus beneficios y facili-
dades para el manejo de la va area;
complicaciones de competencia mdica
y quirrgica.
Las lesiones estenticas de la va area
se asocian generalmente a patologa be-
nigna; dentro de este grupo la estenosis
post-intubacin y traqueostoma ocupan
un lugar preponderante.
Se considera que la incidencia de este-
nosis traqueal asociada a intubacin en-
dotraqueal oscila entre el 6%-21% (1) y
con relacin a traqueostoma, del 0.6%-
21%. (2,3)
No existe un perodo de tiempo deter-
minado o factores predisponentes reco-
nocibles para determinar que pacientes
pueden o no desarrollar estenosis. Se ha
reportado que perodos de intubacin
endotraqueal tan cortos como de 48 ho-
ras estn asociados a obstruccin larn-
gea. Por lo tanto, la revisin de las in-
dicaciones precisas de intubacin y
traqueostoma y el clculo correcto en el
tamao del tubo a utilizar sumado al uso
adecuado de balones de alto volumen y
baja presin son algunas de las pocas
medidas de que disponemos en la actua-
lidad para prevenir estas lesiones.
Otras causas menos frecuentes de este-
nosis, son las de tipo post-infeccioso,
asociadas a tuberculosis y otras enferme-
dades granulomatosas, post-traumticas,
neoplsicas, post-radioterapia, posterior
a la aspiracin de custicos y por inhala-
cin de corrosivos. (4)
Dado que un paciente puede tener ms
de un tipo de lesin y que cada una tiene
un manejo completamente distinto, se re-
quiere definir en forma precisa la pato-
loga para planear un tratamiento ade-
cuado.
Otro factor importante es que a pesar de
las manifestaciones clnicas, es recono-
cida en forma tarda. La estenosis de la
regin subgltica intra-larngea, se
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asocia a lesiones por intubacin como
tambin a cricotirotoma o a una traque-
ostoma muy alta. (5)
El uso de estudios radiolgicos y funcio-
nales puede ser suficiente no solo para el
diagnstico, sino para determinar la
extensin y localizacin y eventualmente
las caractersticas de la misma. La bron-
coscopia flexible siempre ser requerida
ya que al coexistir varias lesiones el ma-
nejo vara notoriamente. Por ejemplo, en
una estenosis post-traqueostoma. (Fig.
N 1) (4-5)
La experiencia con este tipo de lesiones
generalmente es pobre dada su poca fre-
cuencia y por tanto, para un adecuado a-
bordaje se exige tener actualizados y
perfectamente definidos los criterios de
diagnstico y tratamiento de acuerdo a la
etiologa.
Nos proponemos en esta revisin carac-
terizar la etiologa, perfil clnico y ma-
nejo de la estenosis traqueal en el Hos-
pital san Juan de Dios, San Jos, Costa
Rica.
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz un estudio retrospectivo y
descriptivo en el Servicio de Ciruga 2
del Hospital San Juan de Dios entre el 1
enero de 1980 y el 31 de enero de 1995.
Se incluy 37 casos con diagnstico de
estenosis traqueal. Se aplic un Instru-
mento de recoleccin de datos en el cual
se tom en cuenta la edad y sexo de los
pacientes, la presentacin clnica, estu-
dios diagnsticos, antecedentes de intu-
bacin endotraqueal o traqueostoma,
hallazgos endoscpicos: sitio, extensin
y grado de la estenosis, procedimientos
realizados y evolucin y complicacio-
nes.
Tomado de Grillo HC, Sschapasse H. international Trends in
general Thoracic Surgery. W.B. Saunders Co. Vol 2 pp. 20,
1987.
Los resultados se presentan como fre-
cuencias y porcentajes de las variables
estudiadas.
RESULTADOS
Veinticinco casos (67.6%) pertenecen al
sexo masculino.
La edad promedio es de 36.43 aos con
una desviacin estndar de 20.15 aos.
La relacin hombre-mujer es 2.1:1.
El 83.8% de los casos de estenosis se
asocian a procedimientos para manejo de
la va area. Se realizaron 443 traque-
ostomas en ese perodo de tiempo.
Vase la etiologa en el Cuadro N 1.
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Con relacin al tiempo de intubacin se
encontr casos entre 2 horas y 22 das, el
promedio es de 9.73 das.
CUADRO N 1
ETIOLOGA DE ESTENOSIS TRAQUEAL
Etiologa Casos %
Intubacin
endo-traqueal
20 54.05%
Traqueostoma
11 29.75%
Neoplasia
2 5.4%
Trauma
1 2.7%
Idioptica
1 2.7%
Procesos
inflamatorios vecinos
1 2.7%
No determinada
1 2.7%
Fuente: Archivo, HSJD
La disnea fue la manifestacin ms
frecuente (86.48%)
Un 40.54% de los casos desarrollaron
estridor y menos de la cuarta parte
presentaban disfona, esto por lesin
asociada de las cuerdas vocales.
Tres pacientes se presentaron a la
Emergencia con insuficiencia respirato-
ria severa y desarrollaron Paro Respira-
torio. Vase Cuadro N 2.
Todos los pacientes fueron sometidos a
broncoscopia flexible para diagnstico.
La Tomografa Lineal se utiliz para
definir la extensin de la estenosis en 27
pacientes (73%). El grado de la misma
se determin bsicamente por endosco-
pia.
La Tomografa Computarizada y pro-
yecciones especiales se utilizaron en 13
casos y por situaciones especiales (neo-
plasias, procesos de estructuras vecinas y
estenosis traqueal distal).
Las lesiones son generalmente menores
de 3 cms. de extensin y con un grado
crtico de estenosis (<4 mm) y se rela-
CUADRO N 2
MANIFESTACIONES CLNICAS DE
ESTENOSIS TRAQUEAL
Signos y
Sntomas
N de casos %
Disnea
32 86.48%
Estridor
15 40.54%
Disfona
9 24.30%
Cianosis
4 10.60%
Tirajes
2 5.40%
Sibilancias
1 2.70%
Insuficiencia
respiratoria
severa
3 8.10%
Fuente: Archivo, HSJD
cionan mayormente con la necrosis
circunferencial en el sitio del baln.
La localizacin ms frecuente de este-
nosis fue la regin subgltica, compren-
diendo el 56.75%. En 5 de los pacientes
no se determin la localizacin de la es-
tenosis. Vase Cuadro N 3.
El tratamiento en 22 pacientes (59.46%)
fue la reseccin con anastomosis trmi-
no-terminal. Siete casos (18.92%) fueron
manejados con dilataciones repetidas pe-
ridicas. Los 8 casos restantes (21.62%)
se manejaron exclusivamente con tra-
queostoma; siete por procesos neo-
plsicos extensos (2) o alto riesgo qui-
rrgico (5).
Las complicaciones inmediatas fueron
de tipo infeccioso, neumona en 27.27%
(N=10) e infeccin de la herida qui-
rrgica en 3 de estos casos.
CUADRO N 3
LOCALIZACIN DE LA ESTENOSIS
Localizacin Casos %
Estenosis subgltica
21 56.75%
Tercio Superior
3 5.40%
Tercio Medio
2 5.40%
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Tercio Inferior
6 16.21%
No determinado
5 13.50%
Fuente: Archivo, HSJD
Las complicaciones a largo plazo son de
36.36% en los casos intervenidos quirr-
gicamente.
Cuatro casos intervenidos presentaron
granulomas en el sitio de anastomosis.
Todos se manejaron con reseccin en-
doscpica y evolucionaron sin proble-
mas.
Otros 4 casos de este grupo cursaron con
re-estenosis; 2 se sometieron a dilatacio-
nes evolucionando satisfactoriamente y
los 2 restantes fueron reintervenidos, uno
con xito y el otro con reintervenciones
repetidas y persistencia de estenosis.
Tres pacientes que requeran dilataciones
en perodos muy cortos de tiempo fueron
intervenidos con reseccin y anastomo-
sis, todas exitosas.
Si bien 3 casos fueron intervenidos en
condicin de emergencia por estenosis
crtica, no hubo mortalidad atribuible a
la estenosis traqueal en esta revisin.
DISCUSIN
La incidencia real de estenosis traqueal
por intubacin orotraqueal no pudo esta-
blecerse ya que el Servicio de Estadstica
del Hospital San Juan de Dios no cuenta
con el cmputo total de estos procedi-
mientos por falta de codificacin. La
literatura internacional la establece entre
el 6% y 21%. (1)
En el caso de traqueostoma se estable-
ci en 2.48% estando en el rango repor-
tado internacionalmente (0.6%-21%).
(2-3)
No hay afinidad por un grupo de edad
especfico.
La etiologa ms frecuente son las lesio-
nes post-intubacin y traqueostoma y
coincide con la literatura internacional.
(6-9)
El diagnstico se basa en el ndice de
sospecha y en la mayora de los casos la
endoscopia flexible y Tomografa Lineal
son suficientes para establecer la locali-
zacin y extensin de la estenosis.
Recientemente se ha demostrado que la
broncoscopia virtual se correlaciona bien
con las pruebas de funcin respiratoria y
la broncoscopia flexible. (10) En la ac-
tualidad, la Tomografa computarizada
ocupa un lugar complementario pero no
excluyente de la endoscopia. (9-14)
Hoy da, el tratamiento de la estenosis
traqueal incluye:
Dilatacin endoscpica repetida con di-
latadores metlicos, de baln o broncos-
copia rgida, (15,16) ya sea de inicio o
despus de recolocar una traqueostoma;
Siete pacientes de esta revisin se
manejaron as con un fracaso de 42.85%,
reseccin con anastomosis trmino-
terminal; (Figura N 2) exitosa de inicio
en el 63.64% de 22 casos y en 3 de los 7
pacientes con dilataciones peridicas. (17-
19)
Otras tcnicas propuestas como la tra-
queoplastia con parche autgeno o la te-
rapia con lser tienden a la recurrencia y
terminan en ciruga. (20-22)
Las frulas internas o stents (Mont-
gomery, Duvall-Bauer, Wallace o Wes-
taby), se reservan para casos extensos o
condiciones que contraindican otros pro-
cedimientos. (23-27) La prevencin es el
arma ms valiosa con que contamos en
la actualidad.
Cirujano Torcico General. Hospital Escuela, Tegucigalpa, Honduras, C. A.
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Tomado de Ravitch MM, Steichen FM. Atlas of General
Thoracic Surgery. W.B. Saunders Company. 1988.
El uso adecuado de los balones de los
tubos endotraqueales y de traqueosto-
ma; la utilizacin de tubos de tamao
adecuado para cada paciente, evitar la
esterilizacin y reutilizacin de los mis-
mos y observar una tcnica quirrgica
adecuada de traqueostoma son las me-
didas ms importantes. (28)
Podemos concluir que la reseccin tra-
queal y anastomosis trmino-terminal es
el nico tratamiento con buenos resul-
tados definitivos en la estenosis traqueal
de etiologa benigna (29,30) y se recomien-
da como eleccin en pacientes con este-
nosis post intubacin y traqueostoma.
AGRADECIMIENTO. Agradecemos al
Dr. Juan Carlos Zafra Moriones por su
colaboracin en la recoleccin de datos
en el Hospital San Juan de Dios.
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