Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados de mi declaracin jurada son fidedignos

Este espacio debe ser llenado por el Candidato

Firma del Candidato




Huella dactilar
(ndice derecho)




Firma y sello del personal acreditado
de la organizacin poltica


ANEXO 3: FORMATO DE DECLARACIN JURADA DE VIDA

PROCESO ELECTORAL ELECCIONES MUNICIPALES




















DECLARACIN JURARADA
DE VIDA DEL CANDIDATO


FOTO
I. DATOS PERSONALES DEL CANDIDATO
1. Organizacin poltica: Cargo al que Alcalde Regidor
postula: Provincial Distrital
Movimiento Independiente Fuerza Campesina Regional
3. Lugar al que postula
Departamento: Provincia: Distrito:


4. Forma de designacin Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos y o afiliados
de su candidatura Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo, y secreto de los afiliados

Elecciones a travs de los delegados elegidos por los rganos partidarios conforme lo disponga el estatuto
Designacin directa hasta una quinta parte del nmero total de candidatos
No aplica ser organizacin politica






5. Apellidos Paterno: 6. Apellido Materno: 7. Nombres:




8. Sexo: Femenino Masculino

9. Documento de Identidad (DNI): 10. Correo electrnico: (Opcional)

11. Lugar de Nacimiento: 12. Fecha de Nacimiento:

Pas: Da Mes Ao
Departamento: Provincia: Distrito:



13. Lugar de Residencia / domicilio:

Departamento: Provincia: Distrito:



14.Tiempo de Residencia:







15. Nombres y apellidos completos del padre: 16. Nombres y apellidos completos de la madre:


17. Nombres y apellidos completos de la conyugue:






Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados de mi declaracin jurada son fidedignos






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Firma del Candidato




Huella dactilar
(ndice derecho)




Firma y sello del personal acreditado
de la organizacin poltica





























II. EXPERIENCIA LABORAL, OFICIOS, OCUPACION O PROFESIONES
Mencione los trabajos realizados en oficios, ocupaciones, profesiones que hubiese tenido en el sector pblico o privado por lo menos durante los ltimos 10
aos, empezando por el ms reciente.
Si tengo experiencia No tengo experiencia
Centro de prestacin del servicio, trabajo o consignar si es independiente:


Departamento: Provincia: Distrito:



Direccin: Periodo:
Desde: Hasta:

Sector: Publico privado
Ao Ao
Cargo Ocupacin / oficio











Centro de prestacin del servicio, trabajo o consignar si es independiente:


Departamento: Provincia: Distrito:



Direccin: Periodo:
Desde: Hasta:

Sector: Publico privado
Ao Ao
Cargo Ocupacin / oficio











Centro de prestacin del servicio, trabajo o consignar si es independiente:


Departamento: Provincia: Distrito:



Direccin: Periodo:
Desde: Hasta:

Sector: Publico privado
Ao Ao
Cargo Ocupacin / oficio











Centro de prestacin del servicio, trabajo o consignar si es independiente:


Departamento: Provincia: Distrito:



Direccin: Periodo:
Desde: Hasta:

Sector: Publico privado
Ao Ao
Cargo Ocupacin / oficio














Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados de mi declaracin jurada son fidedignos






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(ndice derecho)




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de la organizacin poltica







































III. FORMACIN ACADEMICA No cuenta con estudios de ninguna clase
Indique los estudios realizados as como la certificacin obtenida en cada uno [marcar con una (X) los recuadros pequeos
Educacin bsica regular
Educacin primaria Concluido No concluido No cuento con estudios
Institucin educativa Ao Distrito Provincia Departamento
De A




Educacin Secundaria Concluido No concluido No cuento con estudios
Institucin educativa Ao Distrito Provincia Departamento
De A













Estudios tcnicos: Si No Estudios superiores no universitarios Si No Concluidos Periodo
Lugar [Departamento, Provincia, Distrito] SI Fecha Inicio Fecha de Termino

No

Extranjero Si No
Pas: Especialidad:



Nombre del curso: Nombre del centro de estudios:












































Estudios universitarios: Si No Concluidos Grado Titulo Periodo
Lugar [Departamento, Provincia, Distrito] SI Egresado Fecha de Inicio

No Bachiller
Fecha de Termino
Nombre de la Carrera: Titulado

Ninguno

Nombre de la Facultad: Otro



Nombre de la Universidad: N Registro ANR

































Estudios de postgrado u otros: Si No Concluidos Grado Titulo Periodo
SI Egresado Fecha de Inicio
Maestra Doctorado Otro
No Magister
Fecha de Termino
Lugar [Departamento, Provincia, Distrito] Doctor

Ninguno

Nombre de la Especialidad: Otro Otro

Nombre del centro de estudios:






















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de la organizacin poltica























IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIN POPULAR:

a. Cargos partidarios: Si he ocupado cargo No he ocupado cargo
Indique cual o cuales cargos partidarios ha desempeado, empezando por el ms reciente:
Organizacin Poltica:

mbito o circunscripcin:

Nacional Departamental/Regional Provincial Distrital

Cargo1:

Ingreso: Salida:

Periodo
Ao Ao



























































Organizacin Poltica:

mbito o circunscripcin:

Nacional Departamental/Regional Provincial Distrital

Cargo1:

Ingreso: Salida:

Periodo
Ao Ao



























































b. Cargos de eleccin popular:
Si he ocupado cargo No he ocupado cargo
Indique cual o cuales cargos de eleccin popular ha desempeado, empezando por el ms reciente:
Cargo 1:
Presidente Nacional
Vicepresidente
Parlamentario Regional
Presidente regional
Vicepresidente regional Provincial
Consejero regional
Alcalde Distrito
Regidor
Proceso electoral

Organizacin Poltica por la que postulo:


Ingreso: Salida:
Periodo

Ao Ao





























Organizacin Poltica:

mbito o circunscripcin:

Nacional Departamental/Regional Provincial Distrital

Cargo1:

Ingreso: Salida:

Periodo
Ao Ao

















































Organizacin Poltica:

mbito o circunscripcin:

Nacional Departamental/Regional Provincial Distrital

Cargo1:

Ingreso: Salida:

Periodo
Ao Ao

















































Cargo 3:
Presidente Nacional
Vicepresidente
Parlamentario Regional
Presidente regional
Vicepresidente regional Provincial
Consejero regional
Alcalde Distrito
Regidor
Proceso electoral

Organizacin Poltica por la que postulo:


Ingreso: Salida:
Periodo

Ao Ao















Cargo 2:
Presidente Nacional
Vicepresidente
Parlamentario Regional
Presidente regional
Vicepresidente regional Provincial
Consejero regional
Alcalde Distrito
Regidor
Proceso electoral

Organizacin Poltica por la que postulo:


Ingreso: Salida:
Periodo

Ao Ao





























Cargo 4:
Presidente Nacional
Vicepresidente
Parlamentario Regional
Presidente regional
Vicepresidente regional Provincial
Consejero regional
Alcalde Distrito
Regidor
Proceso electoral

Organizacin Poltica por la que postulo:


Ingreso: Salida:
Periodo

Ao Ao


















Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados de mi declaracin jurada son fidedignos






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Firma del Candidato




Huella dactilar
(ndice derecho)




Firma y sello del personal acreditado
de la organizacin poltica
























c. Militancia partidaria:
Mencin de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental u organizaciones polticas de alcance
provincial y distrital de ser el caso
Indique si ha tenido vinculo con alguna organizacin poltica o que hubiera estado inscrita en el ROP Si NO
Denominacin de la O.P a la que renuncio cuya inscripcin fue cancelada

Desde: Hasta:
Ao Ao

Desde: Hasta:
Ao Ao































































V. RELACION DE SENTENCIAS:

a. CONDENATORIAS IMPUESTAS AL CANDIDATO POR DELITOS DOLOSOS Y QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES SI LAS HUBIERA






















































AMBITO PENAL
N de Expediente: Fecha de sentencia firme:


Da Mes Ao
Juzgado:

Delito:

Fallo:













































AMBITO PENAL
N de Expediente: Fecha de sentencia firme:



























































































AMBITO PENAL
N de Expediente: Fecha de sentencia firme:


Da Mes Ao
Juzgado:

Delito:

Fallo:













































b. QUE DECLARARON FUNDADAS O INFUNDADAS EN PARTE, LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS CANDIDATOS POR
INCLUMPLIMINETO DE OBLIGACIONES FAMILIARES Y/O ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES Y LABORALES, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES
Cuenta con sentencia firme No cuenta con sentencia firme









































MATERIA DE LA DEMANDA elige una

Laboral Familia/Alimentaria Contractual

Nmero de expediente: Juzgado:


Materia de denuncia:

Fallo:





























MATERIA DE LA DEMANDA elige una

Laboral Familia/Alimentaria Contractual

Nmero de expediente: Juzgado:


Materia de denuncia:

Fallo:





























MATERIA DE LA DEMANDA elige una

Laboral Familia/Alimentaria Contractual

Nmero de expediente: Juzgado:


Materia de denuncia:

Fallo:
















MATERIA DE LA DEMANDA elige una

Laboral Familia/Alimentaria Contractual

Nmero de expediente: Juzgado:


Materia de denuncia:

Fallo:



















Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados de mi declaracin jurada son fidedignos






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Firma del Candidato




Huella dactilar
(ndice derecho)




Firma y sello del personal acreditado
de la organizacin poltica






















VI. INFORMACIN ADICIONAL O COMPLEMENTARIA:
(OPCIONAL - NO OBLIGATORIA)

a. Otra experiencia Mencione alguna otra experiencia que no est incluida en los puntos anteriores, empezando por la ms reciente (dirigencial, poltica,
publica, social o de cualquier otra naturaleza)
































































CARGO 1:

Entidad / Institucin:

Periodo aproximado
Ingreso: Salida:


























































CARGO 1:

Entidad / Institucin:

Periodo aproximado
Ingreso: Salida:


























































b. Declaracin jurada de ingresos y bienes y rentas






















































DECLARACION DEL PATRIMONIO

a. INGRESOS
Sector Publico Sector privado Total S/.
REMUNERACION BRUTA MENSUAL
(Pago por planillas, sujetas a rentas de quinta categora)

RENTA BRUTA MENSUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL
(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas, renta de cuarta
categora)

OTROS INGRESOS MENSUALES



Total Ingresos


b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES (pas o extranjero)
Tipo del bien Direccin N de ficha Reg. Publico Valor autoevalu S/.




TOTAL BIENES INMUEBLES


c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANACIALES (pas o extranjero)
Vehculos Marca modelo Placa / caractersticas Valor


Otros Descripcin Caractersticas



TOTAL BIENES INMUEBLES


ACREENCIAS OBLIGACIONES A SU CARGO
Detalle de la acreencia u obligacin a su carago (tipo de deuda) Monto S/.


TOTAL DEUDA



FICHA DE ELABORACION: