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El TDAH y su tratamiento

Dr. Jos Angel Alda, Sr. Eduardo Serrano, Dr. Juan J. Ortiz, Dr. Luis San
Servicio de Psiquiatra y Psicologa infanto-juvenil
Hospital Sant Joan de Du
Qu es el trastorno por di!it de aten!i"n !on #ipera!ti$idad
%TDAH&'
El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad !D"H# es un trastorno de
origen neuro$iolgico que se inicia en la edad infantil y que afecta entre un %-&' (
de ni)os en edad escolar*
+os snto,as principales son la hiperactividad- la i,pulsividad y el dficit de
atencin* Estos snto,as se presentan con ,ayor intensidad y frecuencia de lo
esperado en los ni)os de su ,is,a edad*
Hiperactividad
Se ,anifiesta por un e.ceso de ,ovi,iento en situaciones en que resulta
inadecuado hacerlo y en diferentes /,$itos casa y escuela#* !ienen grandes
dificultades para per,anecer quietos cuando las situaciones lo requieren se
levantan del asiento- lo tocan todo- no paran quietos- parecen 0,ovidos por un
,otor1#* Son ruidosos y ha$lan en e.ceso durante actividades que requieren
tranquilidad*
2natencin
Se caracteri3a por dificultades para ,antener la atencin
en tareas que suponen un esfuer3o ,ental sostenido* "
,enudo parecen no escuchar- les cuesta seguir rdenes e
instrucciones y tienen dificultades para organi3ar tareas y
actividades con tendencia a los olvidos y a perder o$jetos*
Suelen distraerse con facilidad ante est,ulos
irrelevantes* +as dificultades de atencin suelen aparecer
,/s frecuente,ente durante la etapa escolar cuando
au,enta la e.igencia acad,ica*
2,pulsividad
Se ,anifiesta por i,paciencia- dificultad para apla3ar respuestas o esperar el turno*
" ,enudo interru,pen y dan respuestas precipitadas antes de que las preguntas
hayan sido co,pletadas* En general- se caracteri3an por actuar sin pensar- no
evaluando las consecuencias de la conducta*
+os ni)os y adolescentes con !D"H tienen pro$le,as para controlar su
co,porta,iento y ajustarse a las nor,as- presentando as dificultades de
adaptacin fa,iliar- escolar y4o social*
Hay dierentes tipos de TDAH'
El DS5-26-!7 5anual Diagnstico y Estadstico de los !rastornos 5entales- cuarta
edicin- te.to revisado# de la "sociacin ",ericana de Psiquiatra 8''&# clasifica el
!D"H en tres tipos9
1
!D"H- tipo co,$inado9 se encuentran presentes los tres snto,as
principales inatencin- hiperactividad e i,pulsividad#*
!D"H- tipo con predo,inio del dficit de atencin9 cuando el snto,a
principal es la inatencin*
!D"H- tipo con predo,inio hiperactivo-i,pulsivo9 la conducta que
predo,ina es la de hiperactividad e i,pulsividad*
(u)ndo se re!omienda tratar a un ni*o o
adoles!ente !on TDAH'
El trata,iento de$e ser individuali3ado en cada paciente
en funcin de la frecuencia e intensidad de los snto,as-
la repercusin de stos en la vida fa,iliar- social y
escolar del ni)o- la presencia de otro tipo de cuadros que
con frecuencia se asocian al !D"H depresin- ansiedad-
trastorno de conducta- fracaso escolar- etc#* El
trata,iento estar/ indicado y controlado por un
facultativo psiquiatra- psiclogo- neuropediatra-
pediatra# con e.periencia en el !D"H*
(u)l es el o+,eti$o del tratamiento para el TDAH'
El trata,iento del !D"H de ni)os y adolescentes tiene por o$jetivo ,ejorar los
snto,as nucleares de la enfer,edad hiperactividad- i,pulsividad y dficit de
atencin# y reducir la aparicin de otros snto,as frecuente,ente asociados al
!D"H*
E.isten diversos tipos de trata,ientos indicados en el !D"H de ni)os y
adolescentes- sin e,$argo el que presenta ,ayores niveles de eficacia es el
trata,iento co,$inado o ,ulti,odal- que incluye el trata,iento psicolgico- el
far,acolgico y la intervencin psicopedaggica*
Tratamiento psi!ol"gi!o para el TDAH de ni*os y adoles!entes
+as intervenciones psicolgicas que han ,ostrado evidencia cientfica so$re su
eficacia para el trata,iento del !D"H en ni)os y adolescentes se $asan en los
principios de la !erapia :ognitivo :onductual !::#*
El tipo de intervenciones que se aplican se descri$en $reve,ente a continuacin9
Terapia de !ondu!ta-
Es una terapia psicolgica que se $asa en un an/lisis funcional de la conducta* Se
identifican los factores que est/n ,anteniendo la conducta inadecuada- se deli,itan
las conductas que se desea incre,entar- dis,inuir o eli,inar- llev/ndose a ca$o la
o$servacin y registro de stas lnea $ase#* En la terapia de conducta- el control
del co,porta,iento es e.terno- la conducta se ,odifica en funcin de las
consecuencias del co,porta,iento*
2
.. T!ni!as para in!rementar las !ondu!tas-
7efor3a,iento positivo9 consiste en presentar in,ediata,ente despus de la
conducta adecuada un est,ulo ala$an3a- pre,io# que hace que au,ente
la pro$a$ilidad que se repita dicha conducta* El est,ulo que se presenta
despus de la conducta es el refuer3o positivo*
7efor3a,iento negativo 9 una conducta ha sido refor3ada negativa,ente si
se incre,enta o ,antiene porque eli,ina un est,ulo aversivo* Eje,plo-
05ientras no aca$es la tarea conducta deseada# no saldre,os al parque
est,ulo aversivo#1*
/. T!ni!as para redu!ir0eliminar las !ondu!tas-
E.tincin9 consiste en ignorar no ,irar- no escuchar- no ha$lar# el
co,porta,iento inadecuado para evitar que este incre,ente por la atencin
negativa- pero atencin# que le ofrece,os al ni)o* Se han de e.plicar las
condiciones de la e.tincin al ni)o antes de aplicarla y ,antener el
procedi,iento el tie,po suficiente al inicio suele au,entar el
co,porta,iento inadecuado#* +a e.tincin no puede utili3arse si la conducta
pertur$adora es peligrosa*
!ie,po fuera9 consiste en aislar al ni)o in,ediata,ente despus de reali3ar
la conducta pertur$adora a un lugar a$urrido no l;dico# durante un periodo
preesta$lecido de tie,po apro.i,ada,ente un ,inuto por a)o del ni)o#*
+a tcnica puede aplicarse hasta los <-= a)os de edad del ni)o*
:oste de respuesta9 consiste en retirar una cantidad especfica de
refor3adores privilegios- pre,ios# o$tenidos previa,ente* Eje,plo9 reducir
tie,po de actividades l;dicas televisin- video-juegos- ordenador# por el
co,porta,iento inadecuado*
:astigo9 tcnica,ente consiste en proporcionar un est,ulo aversivo
reali3ar tra$ajos ,olestos o ,ontonos# despus de la conducta
inadecuada con el o$jetivo de eli,inarla* El castigo fsico no de$e utili3arse
ya que no ense)a la conducta adecuada- crea tolerancia ,ayor castigo para
o$tener el ,is,o resultado#- prdida de la autoesti,a del ni)o y agresividad
contra la persona que lo aplica* +a reco,pensa es ,ucho ,/s efica3 que el
castigo*
+a E!onom1a de 2i!#as es una tcnica ,uy efica3 que co,$ina el refor3a,iento
positivo y el coste de respuesta* +a econo,a de fichas consiste en entregar un
est,ulo fichas- vales- puntos# in,ediata,ente despus de la conducta deseada*
El est,ulo se ca,$ia ,/s tarde por un refuer3o pre,io previa,ente pactado#* +a
tcnica per,ite tra$ajar diferentes conductas a la ve3 pero necesita de elevada
progra,acin por parte de los padres*
Entrenamiento para padres-
Se trata de un progra,a de trata,iento conductual que tiene co,o o$jetivo dar
infor,acin so$re el trastorno- ense)ar a los padres la aplicacin efectiva de las
tcnicas de ,odificacin de conducta ,encionadas anterior,ente- incre,entar la
co,petencia de los padres- ,ejorar la relacin paterno-filial ,ediante una ,ejor
co,unicacin y atencin al desarrollo del ni)o*
Terapia !ogniti$a-
Entrena,iento en tcnicas de autoinstrucciones- autocontrol y solucin de
pro$le,as* El o$jetivo de estas tcnicas es ense)ar al ni)o o adolescentes con
!D"H estrategias para ,ejorar el control de la e,ociones ,ediante la
concienciacin de los procesos de pensa,iento- la dis,inucin de las respuestas
3
i,pulsivas in,ediatas- y la aplicacin de estrategias de resolucin de pro$le,as
control interno de la conducta#*
Entrenamiento en #a+ilidades so!iales-
+os ni)os y adolescentes con !D"H presentan a ,enudo
pro$le,as de relacin con la fa,ilia- dificultades en
ha$ilidades sociales y pro$le,as de relacin con los
iguales* El entrena,iento en ha$ilidades sociales HHSS#
tiene co,o o$jetivo el aprendi3aje por parte del ni)o de
co,porta,ientos eficaces en las relaciones interpersonales*
+as sesiones de HHSS suelen hacerse en grupos peque)os
de edades si,ilares- y se e,plean tcnicas de la !::*
Tratamiento psi!opedag"gi!o para el TDAH de ni*os
y adoles!entes-
+a intervencin psicopedaggica tiene co,o o$jetivo
,ejorar el rendi,iento acad,ico del ni)o o adolescente
,ediante la reeducacin psicopedaggica# y reali3ar aquellas acciones dirigidas a
la ,ejora de su adaptacin escolar ,ediante un progra,a de intervencin en la
escuela y la for,acin a los docentes#*
+a reedu!a!i"n psi!opedag"gi!a es un refuer3o escolar individuali3ado que se
lleva a ca$o despus del horario escolar y que tiene co,o o$jetivo intervenir so$re
los efectos negativos del !D"H en relacin a su aprendi3aje y co,petencia
acad,ica* :oncreta,ente se tra$aja so$re la repercusin negativa del dficit de
atencin- la i,pulsividad y la hiperactividad en el proceso del aprendi3aje escolar*
+a reeducacin psicopedaggica de$e incluir acciones enca,inadas a9
5ejorar el rendi,iento acad,ico de las diferentes /reas*
!ra$ajar los h/$itos que fo,entan conductas apropiadas para el aprendi3aje
co,o el ,anejo del horario y el control de la agenda escolar# y las tcnicas
de estudio prelectura- lectura atenta- su$rayado- res;,enes y esque,as#*
Ela$orar y ense)ar estrategias para la preparacin y ela$oracin de
e./,enes*
5ejorar la autoesti,a en cuanto a la co,petencia acad,ica- identificando
ha$ilidades positivas y au,entando la ,otivacin por el logro*
Ense)ar y refor3ar conductas apropiadas y facilitadoras de un $uen estudio y
cu,pli,iento de tareas*
7educir o eli,inar co,porta,ientos inadecuados co,o conductas
desafiantes o ,alos h/$itos de organi3acin*
5antener actuaciones de coordinacin con el especialista que trate al ni)o4
adolescente y con la escuela para esta$lecer o$jetivos co,unes y ofrecer al
docente estrategias para el ,anejo del ni)o o adolescente con !D"H en el
aula*
2ntervenir con los padres para ense)arles a poner en pr/ctica- ,onitori3ar y
refor3ar el uso continuado de las tareas de gestin y organi3acin del
estudio en el hogar*
4
Tratamiento arma!ol"gi!o para el TDAH de ni*os y adoles!entes-
+os f/r,acos para el trata,iento del !D"H est/n entre los ,/s estudiados y
seguros de todos los que se utili3an en ni)os y adolescentes- siendo ,uy eficaces
para el trata,iento de los snto,as del !D"H* Entre el >' y el ='( de los pacientes
responden de for,a adecuada al pri,er trata,iento utili3ado*
Por tanto- por su seguridad- alta eficacia y escasos
efectos secundarios se reco,ienda el trata,iento
far,acolgico para el trata,iento de estos pacientes*
:on los f/r,acos dis,inuyen los snto,as del !D"H-
,ejorando el rendi,iento escolar y el co,porta,iento del
ni)o y las relaciones tanto en casa co,o en la escuela* "l
,is,o tie,po- facilitan el efecto de las intervenciones
psicolgicas y psicopedaggicas*
En estos ,o,entos dispone,os en nuestro pas de dos
grupos de ,edica,entos indicados para el trata,iento
del !D"H en ni)os y adolescentes- los esti,ulantes
,etilfenidato# y los no esti,ulantes ato,o.etina#*
En otros pases de nuestro entorno e.isten otras
presentaciones disponi$les de f/r,acos esti,ulantes9 por eje,plo- presentacin en
parches- asociacin de sales de esti,ulantes- etc*- de ,o,ento no disponi$les en
Espa)a*
Ee!tos se!undarios m)s re!uentes de los )rma!os para el tratamiento
del TDAH-
+os efectos secundarios ocurren funda,ental,ente al inicio del trata,iento- son
poco frecuentes- de escasa intensidad- transitorios y de poca gravedad* En ,uy
raros casos o$ligan a suspender el trata,iento* Es i,portante poder consultar con
el ,dico responsa$le del trata,iento cualquier efecto adverso antes de suspender
la ad,inistracin del f/r,aco*
+os efectos secundarios ,/s frecuentes de los Estimulantes %metilenidato& son9
prdida de apetito y de peso- so$re todo al inicio del trata,iento? dificultad para
conciliar el sue)o inso,nio de conciliacin#? cefalea y- de for,a ,ucho ,/s
infrecuente- tics e inquietud*
+os efectos secundarios ,/s frecuentes de los 3o estimulantes %atomo4etina&
son9 prdida de peso y de apetito- so$re todo al inicio del trata,iento?
so,nolencia? snto,as gastrointestinales- co,o dolor a$do,inal- n/useas o
v,itos? ,areos y cansancio* De for,a ,uy infrecuente- puede aparecer ictericia
la piel to,a un color a,arillo de$ido al au,ento de la $ilirru$ina#- reflejo de una
alteracin hep/tica que o$liga a interru,pir el trata,iento*
+os estudios a largo pla3o so$re el efecto del trata,iento del !D"H en el
creci,iento de los ni)os no son concluyentes* Se reco,ienda controlar el peso y la
talla de for,a peridica- y en el supuesto de una afectacin significativa de la
,is,a- se puede considerar la opcin de unas 0vacaciones teraputicas1 para
per,itir recuperar el creci,iento*
5
@o e.iste ninguna evidencia cientfica que haya de,ostrado que el trata,iento con
esti,ulantes produce adiccin* S que se ha de,ostrado clara,ente que los
pacientes con !D"H en trata,iento far,acolgico presentan significativa,ente
,enos pro$le,as de consu,o de drogas en la adolescencia que los pacientes con
!D"H que no reci$en un correcto trata,iento far,acolgico*
Dura!i"n del tratamiento arma!ol"gi!o-
+a duracin del trata,iento de$e plantearse de for,a individuali3ada en funcin de
la persistencia de los snto,as y de la repercusin de stos en la vida del ni)o o del
adolescente*
Para los pacientes que estn to,ando esti,ulantes- una pr/ctica aceptada es la
reali3acin de perodos cortos- de & 8 se,anas anuales- sin trata,iento
far,acolgico- con el o$jetivo de poder valorar el funciona,iento del ni)o o el
adolescente tanto en casa co,o en la escuela* Ano de los ,ejores ,o,entos para
reali3ar esta evaluacin sin trata,iento suele ser en un perodo del curso escolar en
el que el paciente no tenga e./,enes- y en el que los profesores ya tengan un
conoci,iento suficiente del ni)o- por eje,plo al inicio del segundo tri,estre*
("mo reini!iar el )rma!o si se #a retirado
en $a!a!iones'
+o reco,endado es que los perodos li$res de
f/r,aco se hagan de co,;n acuerdo con el
,dico responsa$le del trata,iento* Para reiniciar
el trata,iento con esti,ulantes se puede
e,pe3ar con la ,itad de la dosis durante dos a
cinco das y luego ad,inistrar la dosis co,pleta
que se esta$a to,ando anterior,ente- no es
necesario hacer un escalado de dosis tan
progresivo co,o cuando se inicia por pri,era ve3-
pues ya se conoce la tolera$ilidad al f/r,aco*
.5 6E7LAS 89S:(AS A SE7;:6 (O3 ;3 3:<O (O3 TDAH-
adaptado de BarCley - &DDE#
&* +os refuer3os de$en ser in,ediatos* +as contingencias que aplique,os a la
conducta del ni)o de$en ser al ,o,ento- no de,orarse en el tie,po*
2. Dar feedback retroali,entacin# con ,ucha frecuencia* 7etroali,entar se
refiere a hacer co,entarios al ni)o so$re la adecuacin o no de su conducta
en cada ,o,ento y en cada conte.to y de ,anera contingente pr.i,a en
el tie,po en que ocurre#*
%* +as reco,pensas de$en ser ,/s duraderas y eficaces* Es conveniente
dedicar el tie,po que haga falta a refle.ionar y planificar so$re las
reco,pensas ,/s adecuadas*
F* 5ejor aplicar reco,pensas a la conducta deseada que castigos a la conducta
a evitar*
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5. Es conveniente hacer referencias al tie,po por eje,plo9 avisar que queda
poco tie,po para jugar y e,pe3ar con la tarea# y tender puentes cuando
sea necesario relacionar y anticipar tareas#*
<* !a,$in es necesario concretar la infor,acin ,/s i,portante de la tarea*
Hacer nfasis en aquellos aspectos ,/s i,portantes- ,/s de lo ha$itual- as
se evitan errores*
>* E.plicar la fuente de ,otivacin del tra$ajo* 7ecordar la consecuencia
positiva pactada por la reali3acin de una deter,inada tarea*
=* Hacer ,/s tangi$le los pensa,ientos y la resolucin de los pro$le,as*
7esulta ,uy ;til acostu,$rarse a ver$ali3ar los pensa,ientos y los pasos
para resolver un pro$le,a- para que el ni)o lo tenga co,o ,odelo y a la
ve3 facilitar que l ,is,o use esta estrategia*
D* Ser coherente* "ctuar de for,a consecuente- es decir cu,plir los pactos
ade,/s de utili3ar el ,is,o criterio para las situaciones que puedan surgir
en el tie,po*
&'* "ctuar ,/s que quejarse*
&&* Planificar con antelacin las situaciones pro$le,/ticas* Asted conoce a su
hijo y si le presta atencin a su conducta va a poder detectar las
caractersticas de las situaciones en las que el ni)o tiene pro$le,as- por
ello- es $ueno avan3arse a los pro$le,as*
&8* 5antener la perspectiva de sus dificultades* @o culpa$ili3ar al ni)o- puesto
que a los ni)os con pro$le,as de hiperactividad les cuesta ,ucho hacer
cosas que la ,ayora de los otros ni)os hacen sin pro$le,as* !ener presente
que se trata de un pro$le,a de $ase neuro$iolgica- que no pueden
controlar*
&%* @o personali3ar los pro$le,as y el trastorno* !al y co,o se ,enciona en el
punto anterior no hay que culpa$ili3arse ni culpa$ili3ar al ni)o o a otros*
7ecordar el punto &'*
&F* Sea indulgente* :uando no sea necesario- no sea de,asiado e.igente con su
hijo- escoja aquellos 8 % aspectos concretos que considera prioritarios- que
,/s interfieren- y sea ,/s per,isivo con otras conductas*
8i+liogra1a
- ",erican Psychiatric "ssociation* DS5-26 !7 5anual diagnstico y
estadstico de los trastornos ,entales-26 !e.to revisado* Barcelona9
5asson? 8''&
- BarCley- 7*"* &DDE#9 @i)os hiperactivos* :,o co,prender y atender sus
necesidades especiales- Barcelona9 Paids*
- Gua de Pr/ctica :lnica so$re el !rastorno por Dficit de "tencin con
Hiperactividad en ni)os y adolescentes* 5adrid9 Plan @acional para el
Siste,a @acional de Salud del 5inisterio de Sanidad y :onsu,o* "gHncia dI
"valuaci de !ecnologia i 7ecerca 5Hdiques de :atalu)a? 8''D* Guas de
7
Pr/ctica :lnica en el S@S en prensa#* http944JJJ*gencat*cat4salut4depsan4
units4aatr,4pdf4gpcKtdahKhiperactividadKaiaqs8'&'Kco,pl*pdf
8

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