EMERGENCIA Y URGENCIA

HIPERTENSIVA
Dra. Lourdes Fong
RIII Medicina Interna
CASO CLINICO
Pte femenina de 72 aos que consulta a EMA con historia de cefalea intensa, palpitaciones, ansiedad y
presin arterial elevada (210/120 mmHg medida en farmacia). No lo atribuye a ningn acontecimiento o
circunstancia. La paciente se encuentra agitada, intranquila y angustiada, refiere ansiedad relacionada con los
valores elevados de tensin arterial. Ha consultado varias veces por cuadros clnicos similares
No sintomatologa afectacin ocular o neurolgica, no dolor torcico, ni sintomatologa anginosa, no
dificultad respiratoria, no dolor abdominal. no sintomatologa digestiva ni urinaria. no edemas en miembros
inferiores.
Antecedentes: HTA 2003 Tx Amlodipina, captopril
EF: Paciente orientada en las tres esferas, agitada, colaboradora, en buen estado general
PA: 180/110 mmHg F.C: 110 lpm T: 36,5C Sat O2: 98%
Palidez muco-cutnea, FO: no edema de papila ni exudados papilares, Cartidas simtricas sin soplos.
No ingurgitacin yugular.
Taquicardia (110 lpm.), rtmico sin soplos. Murmullo vesicular conservado. No crepitantes.
Abdomen: Globoloso, blando, distensible, no doloroso a la palpacin. RGI conservados. No masas ni
organomegalia, no irritacin peritoneal, Percusin normal.
Miembros inferiores: No edemas pretibiales ni maleolares. No signos de insuficiencia venosa.
Pulsos pedios palpables y simtricos.
ECG: Rtmico, eje y derivaciones sin alteraciones.
Rx de Trax: Indice cardiotorcico normal.
Hematologa y orina normales.
CONCEPTOS
CRISIS HIPERTENSIVA:
Situacin clnica que es consecuencia de la elevacin de la PA, con el
progresivo dao a un rgano blanco, ya sea agudo o bien agravado por los
ascensos de la misma
Urgencia Hipertensiva:
> 180/110 mmHg con sntomas significativos como cefalea intensa o
disnea y sin dao o con dao mnimo a rgano blanco, se controla
con medicacin va oral en el curso de 24 48 horas lo cual implica
asegurar un seguimiento adecuado del paciente
Emergencia Hipertensiva:
< 220/140 mmHg acompaado de evidencia de disfuncin orgnica; la
reduccin de la presin arterial se debe hacer en minutos a horas
para limitar el dao y reducir el riesgo
Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002
Hipertensin Severa:
> 180/110 mmHg en ausencia de sntomas o bien sntomas
leves como cefalea leve y sin dao a rgano blanco
Hipertensin Maligna:
Elevacin de la PA con lesin vascular aguda renal o de
otros rganos entre ellos retinopatia con papiledema
(retinopatia grado 4)
Hipertensin Acelerada:
Marcada elevacin de la PA acompaado de retinopata
grado 3
HISTORIA
Volhard y Fahr:
Cambios agudos de la presin arterial y las diferencias fisiopatolgicas
comparadas con hipertensin arterial crnica (retinopata, papiledema,
insuficiencia renal y necrosis fibrinoide de las arteriolas renales)
1914 Hipertensin Maligna
Keith y Wagener
Hipertensin Acelerada elevacin grave en la presin arterial en la
presencia de hemorragias de la retina y exudados pero sin edema de
papila.
1928 Oppenheimer y Fishberg
Encefalopata hipertensiva hipertensin maligna asociadas con dolores
de cabeza, convulsiones y dficit neurolgico en un estudiante de 19
aos de edad...
EPIDEMIOLOGA
Mas comn en grupos >50 aos
Mujeres
1 1.5 mas prevalencia en americanos de raza negra
Emergencia hipertensiva 24% Urgencia
hipertensiva 76%
Factor de riesgo:
Obesidad
Hipercolesterolemia
Diabetes
CAUSAS
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
FISIOPATOLOGA
Alteracin de la autorregulacin de la PA
Regulacin Miognica Regulacin Metablica
Arteriolas precapilares :
ocurre elevacin de la presin sobre la pared
arterial
Aumenta la entrada rpida de calcio a la
clula muscular lisa a travs de los canales de
calcio voltaje-sensibles,
El calcio intracelular aumentado activa la
proteincinasa C y la fosfolipasa A que
promueven la liberacin del cido
araquidnico.
Este cido a su vez es convertido localmente
por el citocromo P 450 en el metabolito
vasoconstrictor cido 20-
hidroxyeicosatetraenico.
Con la hipoxia por reduccin del flujo
sanguneo se genera liberacin en el
endotelio de mediadores vasodilatadores
como: xido ntrico, prostaciclinas,
prostaglandinas, factor hiperpolarizante del
endotelio y de la adenosina.
La cada de la PO2 y el pH, hiperpolarizan
directamente el msculo liso vascular por
incremento en la apertura de canales de
potasio
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
Autorregulacin
El flujo sanguneo cerebral se mantiene
relativamente constante y es muy
sensible a las concentraciones de CO2
La autorregulacin plateau para cerebro y
rin en los pacientes hipertensos, est
desplazada hacia rangos de presiones
ms elevadas
La magnitud del desplazamiento
depende de la severidad y duracin de la
hipertensin, lo cual genera hipertrofia y
engrosamiento de la pared de las
arteriolas, disfuncin endotelial y
potenciacin de la respuesta miognica.
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
Autorregulacin
En los pacientes hipertensos, el lmite
inferior es entre 100-120 mm Hg y el
superior entre 150-160 mm Hg
Los pacientes ancianos con
aterosclerosis cerebral se comportan
como hipertensos crnicos
El promedio del lmite inferior de la
autorregulacin est cerca del 20% al
25% de la presin arterial media en
reposo
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
Normas para el Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Arterial Severa en los Servicios de Emergencias . Consejo de Hipertensin Arterial Dr.
Eduardo Braun Menndez (SAC). Publicado en Revista Argentina de Cardiologa 2001; volumen
69 (4): 362-376
RECORDEMOS
NO catalogar de urgencia o emergencia a cualquier PA sistlica
(PAS) >180 mmHg o PAD >130 mmHg, en pacientes
asintomticos o con molestias inespecficas.
Si presentan hipertensin severa previa, con repercusiones
cardiovascular (arterioloesclerosis e hipertrofia ventricular)
tienen mayor resistencia a la hipertensin.
Hay autorregulacin cerebral con lo que los descensos
bruscos de presin arterial inocuos en un hipertenso reciente
pueden provocar hipoperfusin cerebral en un hipertenso
crnico.
Rev. md. Chile v.130 n.3 Santiago mar. 2002
EVALUACIN CLNICA
Anamnesis:
Antecedentes de HTA
Enfermedad renal preexistente
Sntomas cardiovasculares (palpitaciones, angor, disnea, edema) o
neurolgicos
Cambio o suspensin del tratamiento antihipertensivo
(betabloqueadores, clonidina, inhibidores de la enzima de conversin)
Uso de drogas hipertensgenas (antiinflamatorios no esteroideos,
simptico-mimticos en antigripales y anorexigenos, ciclosporina)
Cocana
Abuso del alcohol
Estrs
Dolor dorsal intenso (aneurisma disecante).
Uso de Sildenafil
Examen fsico:
Control de presin arterial en ambos brazos (en decbito,
sentado, parado)
Frecuencia cardaca
Buscar 3 4 ruido
Estertores pulmonares
Pulsos carotdeos y perifricos
Caractersticas de la piel que hagan sospechar feocromocitoma
(sudoracin, piloereccin)
Examen neurolgico nivel de conciencia, coordinacin,
motricidad, reflejos, irritacin menngea, campo visual;
FONDO DE OJO
Hipertensin de larga evolucin:
Clasificacin de Keith-Wagener-Barker
Retinopatia Hipertensiva
Exmenes de Laboratorio
Examen de orina con tira reactiva (proteinuria, hematuria)
Electrocardiograma (signos de isquemia, hipertrofia ventricular)
BUN o creatinina
Electrolitos plasmticos
TAC cerebral frente a un compromiso de conciencia o
focalizacin neurolgica
TRATAMIENTO
Velocidad de reduccin de la PA:
Disminuir PAM en 20-25% en la primera hora, y luego
gradualmente hasta una PA de 140/90 mm Hg a las 12-48 h.
Evento Cerebrovascular isqumicos:
Pierden los mecanismos de autorregulacin del flujo cerebral,
La perfusin del rea de penumbra se hace dependiente de la presin
Diastlicas > 120 mm Hg, tratando de reducir la presin en 20% en
las primeras 24 h
TRATAMIENTO
Velocidad de reduccin de la PA:
Hemorragia cerebral intraparenquimatosa:
PAS >170 mmHg
Meta de presiones sistlicas de 140-160 mmHg y no menos
Hemorragia subaracnoidea (HSA)
la HTA no debe ser tratada, (>220/130 mmHg.)
Vasoespasmo
HTA aguda constituye un mecanismo compensador
TRATAMIENTO
URGENCIA HIPERTENSIVA
Captopril
Es un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina
Reduce la presin arterial despus de 15 a 30 minutos de la
administracin oral
La dosis utilizada son 25 mg, va oral, la cual se puede repetir cada
hora segn la respuesta
La absorcin sublingual es pobre
Clonidina
Es un agonista alfa central
Inicio de accin dentro de 30 a 60 minutos luego de la
administracin por va oral, y un efecto mximo a las 4 horas, con
duracin de 8 a 16 horas.
Se administra por va oral 100 a 200 mg, los que se pueden repetir
cada 30 a 60 minutos
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
URGENCIA HIPERTENSIVA
Nifedipina
Es un bloqueador de los canales de calcio, dihidropiridnico
Va oral reduce la presin arterial de manera significativa, entre
5 a 10 minutos luego de su administracin, con un pico entre
los 30 a los 60 minutos
Labetalol
100 a 400 mg y su inicio de accin se produce entre 30
minutos y 2 horas con duracin de la accin entre 2 y 12
horas. Se recomienda repetir cada 2 a 3 horas segn la
respuesta.
Por su actividad bloqueante alfa y beta no produce taquicardia
refleja
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Nitroprusiato de Sodio
Donante de xido ntrico (NO) que produce vasodilatacin a travs de
la formacin de guanosn monofosfato cclico (GMPc) en los vasos.
Potente vasodilatador arterial y venoso con rpido inicio de accin
(pocos segundos) y vida media corta
Desaparicin del efecto casi inmediatamente despus de suspenderse (1
a 2 minutos).
0.1 y 10 mcg/kg/min, con dosis de inicio de 0,3 mcg/kg/min, la cual se
incrementa cada cinco minutos hasta obtener niveles deseados de P/A
IRC intoxicacin por tiocinato
La suspensin brusca puede producir hipertensin de rebote.
La duracin del tratamiento debe ser lo mas corta posible y a tasa de
infusin menor de 2 mg/kg/min
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Labetalol
Es un bloqueante de receptores alfa y beta 1:3
Reduce las resistencias vasculares perifricas, la postcarga y
la precarga, con disminucin del consumo de oxgeno
miocrdico, sin alterar el flujo sanguneo cerebral, renal y
cardaco
Vasodilatador rpido por bloqueo del receptor alfa 1;
20 mg en bolus cada 10 minutos
infusin continua a 2 mg/kg/min hasta obtener la respuesta
deseada.
inicio de accin en 2 a 5 minutos y duracin de la accin
entre tres y seis horas
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Esmolol
Bloqueador de los receptoes beta 1 selectivo de accin
ultracorta
Vida media 9 min Tambin ha demostrado ser til y seguro
en infarto
500 mg/kg/min en bolus repetir despus de 5 minutos, o en
infusin continua de 25 a 100 mcg/kg/min e incrementarse
de manera progresiva hasta 300 mcg/kg/min
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Nicardipina
Bloqueador de los canales de calcio, dihidropiridnico
Vasodilatador coronario y perifrico
Inicio de accin entre 1 y 5 min y duracin entre 15 y 30
min luego del retiro
5 mg/h con incremento progresivo de 2.5 mg/h cada 5
minutos (mximo 15 mg/h)
Produce aumento reflejo de la frecuencia cardaca y de la
contractilidad miocrdica
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Nitroglicerina
Vasodilatador de predominio venoso, con mayor efecto
sobre las grandes arterias.
Altas dosis produce reduccin de la precarga, la poscarga,
vasodilatacin de arterias coronarias epicrdicas y
redistribucin del flujo endocrdico a zonas isqumicas.
Inicio de accin rpida (2 a 5 minutos) y
Vida media de 3 minutos
5 a 15 mcg/min, se incrementa de manera progresiva cada 5
minutos hasta un mximo de 200 mcg/min (0.3-3
mcg/kg/min).
Se utiliza principalmente en sndromes coronarios agudos y
en disfuncin ventricular izquierda.
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Enalaprilat
Inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina
0.625 a 1.25 mg en 5 minutos; la accin se inicia entre 15 y
60 minutos, con duracin de 12 a 24 horas.
Se puede repetir cada seis horas de acuerdo con la
respuesta
Est contraindicado en pacientes con estenosis bilateral
severa de arterias renales, embarazo, hiperkalemia
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
TRATAMIENTO
EMERGENCIA HIPERTENSIVA
Hidralazina:
Efecto vasodilatador directo,
Se asocia a taquicardia refleja y retencin de lquidos.
10 a 20 mg IV en bolus o 10 a 40 mg IM.
El efecto hipotensor se produce entre 5 y 10 minutos con la
administracin endovenosa y una duracin mayor de 1 hora;
Va intramuscular el inicio de la accin oscila entre 20 y 30
minutos, con duracin de 4 a 6 horas.
Repetir la dosis inicial cada 4 a 6 horas segn la respuesta
Hipertensin arterial asociada a preeclampsia severa y
eclampsia
Monsoor GA, Frishman WH. Comprehensive management of hipertensive emergencies and urgencies.
Heart Dis 2002; 4(6): 358-371.
GRACIAS..