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Caso Clnico Problema Cardiaco Relacionado con el Colesterol y Trigliceridos

Resumen
El infarto de miocardio generalmente se asocia a arterosclerosis, pero en presencia de
enfermedad isqumica con arterias coronarias angiogrficamente normales est indicado
estudiar las causas de trombofilia. Presentamos el caso de una paciente con infarto de
miocardio sin enfermedad aterosclertica angiogrfica, pero con hiperhomocisteinemia
moderada que parece ser el factor determinante para el desarrollo de su enfermedad
cardiovascular.
Introduccin
El infarto de miocardio generalmente est asociado a la aterosclerosis, pero en presencia
de arterias coronarias angiogrficamente normales hay que buscar una causa entre
vasoespasmo coronario, trombosis, embolizacin e inflamacin, con la disfuncin
endotelial como probable predisposicin comn al acontecimiento agudo.
La homocistena destaca por ser un factor de riesgo independiente para la enfermedad
cardiovascular implicada tanto en la aterosclerosis como en la hipercoagulabilidad y la
disfuncin endotelial
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. Los niveles normales de homocistena plasmtica varan entre 5 y
15mol/l, mientras que la hiperhomocisteinemia se clasifica como leve, moderada o
severa por valores respectivamente de 15 a 30mol/l, de 30 a 100mol/l o mayores de
100mol/l.
Presentamos el caso de un paciente con infarto de miocardio sin enfermedad
aterosclertica, pero moderada hiperhomocisteinemia y homocigosis para
metilenetetrahidrofolato reductasa (MTHFR) C677T.
Caso clnico
Mujer de 44 aos que fue hospitalizada en septiembre de 2007 por opresin torcica
irradiada a ambos brazos y sntomas neurovegetativos. De su historia mdica destacaba
la presencia de tabaquismo (20 cigarrillos/da), estrs laboral y vida sedentaria. Negaba
diabetes, hipertensin, dislipidemias, tromboembolismos y antecedentes familiares de
cardiopata isqumica, aunque desde haca 6 meses tomaba anticonceptivos orales. No
hubo datos de inters en el examen fsico. El ECG mostr isquemia en el territorio inferior
lateral, y la analtica, elevacin de marcadores de dao miocrdico con dmero-D
negativo. Se administr protocolo de Tirofiban y se realiz cateterismo cardiaco que
mostr fraccin de eyeccin del 63%, moderada hipocinesia apical, posterolateral y
posterobasal, arterias coronarias sin lesiones angiogrficas, sugirindose un posible
mecanismo vasoespstico o trombosis coronaria. La paciente fue dada de alta con
clopidogrel, AAS, diltiazem y consejo antitabaco.
Tres meses ms tarde la paciente lleg a la clnica de lpidos, donde observamos un IMC
de 29kg/m
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y permetro abdominal de 106cm, sin otros datos de inters. En la analtica
destac: colesterol, 282mg/dl; LDL-colesterol, 193mg/dl; HDL-colesterol, 67mg/dl;
triglicridos, 95mg/dl, y elevacin moderada de la lipoprotena(a) (40,6mg/dl). La funcin
renal result normal. En el cribado de un estado de hipercoagulabilidad se objetiv una
homocigosis del gen MTHFR por C677T con hiperhomocisteinemia (43mol/l) y bajo cido
flico (2,94 ng/ml). Introdujimos 40mg de atorvastatina y suplementacin de cido flico,
obteniendo la normalizacin de los niveles de homocistena y del perfil lipdico.
Discusin
Este caso clnico es interesante en primer lugar por la patognesis del infarto de
miocardio: nuestra paciente no presentaba enfermedad aterosclertica angiogrficamente
demostrada y su riesgo a los 10 aos para la enfermedad coronaria basada en el
Framingham Score
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era slo del 1%. Podemos entonces sugerir que el infarto de
miocardio fue causado por una trombosis coronaria favorecida por su condicin gentica
(hiperhomocisteinemia con MTHFR homocigtico por C677T) y agravado por factores
tales como niveles bajos de cido flico, moderada hipercolesterolemia, tabaquismo y
terapia hormonal. Nuestra hiptesis est soportada en un reciente artculo que indica que
la mayor parte de los jvenes de menos de 35 aos de edad que sobreviven a un infarto
de miocardio con arterias coronarias normales (MINCA) sufren de hiperhomocisteinemia
debida a la presencia de genotipo TT en el gen MTHFR; as, la homocigosis para la
mutacin 677C->T MTHFR resulta independientemente asociada con el desarrollo de
MINCA prematuro
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. En ocasiones se han descrito oclusiones trombticas mltiples sin
lesiones ateromatosas angiogrficas
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.
Otro punto de discusin es el papel de la hiperhomocisteinemia moderada en la
enfermedad cardiovascular. Mientras la hiperhomocisteinemia severa est claramente
asociada con el desarrollo de lesiones patolgicas vasculares y acontecimientos
tromboemblicos en los jvenes, las formas leves-moderadas se consideran un factor de
riesgo menor. Estudios de caso-control y transversales han demostrado una asociacin
entre hiperhomocisteinemia y bajos niveles de folatos con la enfermedad cardiovascular y
un mal pronstico en el seguimiento
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, pero ensayos prospectivos en la poblacin normal o
con leve hiperhomocisteinemia han dado resultados contradictorios, y el efecto del
tratamiento para disminuir la homocistena en la prevencin de los acontecimientos
cardiovasculares es todava materia de debate. Un reciente metaanlisis de 8 estudios
prospectivos concluye en la ausencia de beneficio del tratamiento con suplemento con
cido flico en pacientes con hiperhomocisteinemia
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, instalndose la idea de que una
elevacin moderada de homocistena traduzca simplemente un peor estado de la funcin
renal
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. En nuestra paciente, aunque no se determinaron los niveles de cistatina, la funcin
renal estimada mediante aclaramiento de creatinina fue normal y la elevacin de
homocistena estuvo en clara relacin con el estado homocigtico para el gen de
6MTHFR.
Adems, mientras que bajos niveles de acido flico resultan un factor de riesgo para la
enfermedad cardiovascular, recientes ensayos de intervencin clnica ponen en duda el
beneficio de la suplementacin de folatos de manera indiscriminada: una suplementacin
de altas dosis en la poblacin general no parece ser efectiva para disminuir el riesgo de
enfermedad cardiovascular, sino que hasta en algunos casos resulta nociva
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. Nuestro
caso clnico sugiere entonces que la suplementacin slo es til en caso de bajos niveles
de folatos, siendo necesario conocer con anticipacin el nivel de cido flico y
homocisteinemia para procurar una prevencin eficaz en los accidentes cardiovasculares.
En resumen, aunque las actuales guas de prctica clnica no recomiendan la medida
rutinaria de la homocisteinemia, sta puede ser til en caso de cardiopata isqumica
prematura, sobre todo en ausencia de enfermedad aterosclertica demostrada y en
presencia de factores de riesgo slo leves para aterosclerosis.

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