L

a aspergilosis senonasal (ASN) es la segunda causa ms habitual de descarga nasal en

los perros, seguida de la neoplasia nasal [1]. La enfermedad est causada con mayor
frecuencia por Aspergillus fumigatus, aunque existen casos poco comunes en los que
est causada por otras especies de Aspergillus, como A. flavus o A. niger [2]. Aunque se sugie-
re que los hongos del gnero Penicillium causan rinitis fngica en el perro [2,3], los autores no
lo han observado. El trmino aspergilosis nasal, que se ha utilizado para describir esta condi-
cin, es preferible reemplazarlo por el trmino aspergilosis senonasal, ya que la infeccin
tambin afecta, en la mayora de los casos, la cavidad nasal y el seno frontal [4,5].
PATOGNESIS
Un fumigatus es un hongo saprofito filamentoso ubicuitario [6]. En los humanos, este orga-
nismo causa diversas enfermedades en los individuos inmunocomprometidos o en aquellos
con malignidad hematolgica [7]. En estos pacientes, un fumigatus causa una rinosinusitis
fngica invasiva, aspergilosis broncopulmonar y aspergilosis diseminada [6]. Un fumigatus
tambin es el agente responsable primario de la sinusitis fngica en los pacientes inmuno-
competentes [8,9]. Existen tres tipos de sinusitis fngica en los pacientes inmunocompeten-
tes: la sinusitis fngica alrgica, la pelota fngica o micetoma, y la sinusitis fngica no
invasiva erosiva crnica [8].
En los perros, la aspergilosis sistmica o diseminada es poco frecuente y aparece principal-
mente en perros Pastor alemn [10,11] u, ocasionalmente, en otras razas. Los perros afectados
generalmente no muestran ninguna alteracin nasal clnica. Aspergillus terreus (ms que
A. fumigatus) es el agente causal primario de esta condicin, en la cual se sospecha la existencia
de una deficiencia inmunolgica [11,12].
Muchos perros con una ASN no estn inmunocomprometidos sistmicamente [2]; no pre-
sentan diabetes mellitus, hiperadrenocorticismo, ni leucopenia grave [13], y la infeccin fngi-
ca se restringe a la nariz o al seno frontal [2]. Aunque se han observado respuestas proliferativas
linfocitarias alteradas de la sangre perifrica en perros con una ASN [2,14], no est clara la
significancia de este descubrimiento ya que se ha demostrado in vitro que A. fumigatus inhibe
la proliferacin linfocitaria [15].
SAUNDERS
Vet Clin Small Anim 37 (2007) 901-916
CLNICAS VETERINARIAS
MEDICINA DE PEQUEOS ANIMALES
Actualizacin de la aspergilosis
senonasal canina
Dominique Peeters, DVM, PhD
*
, y Ccile Clercx, DVM, PhD
Department of Veterinary Clinical Sciences, Small Animal Internal Medicine,
University of Lige, 20 Boulevard de Colonster B44, 4000 Lige, Belgium
*Autora para la correspondencia. Direccin electrnica: dpeeters@ulg.ac.be (D. Peeters).
DOMINIQUE PEETERS Y CCILE CLERCX 902
Tambin se ha sugerido la ausencia de supresin inmunolgica sistmica en los perros
con ASN, pues existe una falta de invasividad fngica en la mucosa respiratoria [16]. En las
secciones obtenidas de biopsias nasales de 15 perros con una ASN y teidas con Grocott
solamente se observ hifa fngica en 6 casos y no se identific en o debajo del epitelio muco-
so en ningn caso [16]. Adems, las secciones del hueso frontal de 5 perros con la ASN y
osteomielitis del hueso frontal teidas con Grocott no contenan elementos fngicos en nin-
gn tejido seo (M.J. Day, Dominique Peeters, DVM, PhD, Ccile Clercx, DVM, PhD, an
no publicado, 2004), lo cual apoya la falta de invasin tisular fngica. Ocurre la misma situa-
cin en personas con sinusitis fngica, en las cuales los pacientes inmunocompetentes pre-
sentan una enfermedad no invasiva [8].
A pesar del hecho de que la ASN es una enfermedad no invasiva en los perros, en todos los
casos existe una importante destruccin de los cornetes nasales [5]. En los casos ms graves,
existe una erosin extensiva a travs de los huesos frontales, a travs de los huesos nasales en
las partes blandas periorbitales, o a travs de la lmina cribosa en el cerebro [17,18]. La des-
truccin sea no est causada directamente por el hongo [16], pero se cree que est implicada
la respuesta inflamatoria del husped y de las toxinas fngicas dermonecrolticas [19].
El infiltrado inflamatorio detectado en la mucosa nasal o sinusal de los perros con una
ASN est formado principalmente por linfocitos y clulas plasmticas, aunque en algunos
casos tambin se encuentran neutrfilos en altas cantidades [16]. Los eosinfilos y los mas-
tocitos se observan en raras ocasiones [16]. La naturaleza del infiltrado inflamatorio se
puede explicar mediante el perfil de quimiocinas encontrado en el tejido nasal de los perros
con ASN. La sobrerregulacin del ARNm que codifica la interleucina (IL)-8 y la protena
quimioatrayente de monocitos (MCP)-1, MCP-2, MCP-3 y MCP-4 se encuentran en la
mucosa nasal de los perros con una ASN, en comparacin con los animales controles [13].
La IL-8 es el quimioatrayente primario de neutrfilos [20], y las MCP atraen principalmen-
te a las clulas mononucleares [21]. Conjuntamente, la naturaleza del infiltrado inflamato-
rio, la falta de invasividad mucosa, el curso clnico de la enfermedad, la erosin de las
estructuras seas y la competencia inmunolgica aparente de los perros afectados sugieren
que la ASN canina se parece a la sinusitis fngica no invasiva erosiva crnica descrita en los
pacientes humanos [16].
Aspergillus es un hongo ubicuitario, y la causa por la cual A. fumigatus causa enfermedad
solamente en una pequea proporcin de los perros expuestos an no se ha descubierto. Muchos
factores de virulencia potenciales para A. fumigatus se han estudiado in vitro [22]. Por ejemplo,
la gliotoxina, las aflatoxinas y las ribotoxinas pueden interferir con el aclaramiento mucociliar, la
opsonizacin y la fagocitosis neutroflica [22-25]. An no se ha determinado si alguna de stas
desempea un papel en la ASN canina.
Se sospecha que la disfuncin inmunitaria local est relacionada con la patognesis de la
ASN canina. Se requiere generar la respuesta celular T-helper (Th) 1 dominante, caracterizada
por la activacin de las clulas Th1 CD4+ para producir interfern (IFN)- y de los macrfagos
para producir citocinas proinflamatorias (IL-6, IL-12, IL-18 y factor de necrosis tumoral
[TNF]-) para adquirir inmunidad contra el hongo [26]. El anlisis de citocinas ha confirmado
que en la mucosa nasal de los perros con una ASN domina la respuesta Th1, con la sobrerregu-
lacin del ARNm que codifica IFN-, IL-6, IL-12p35, IL-12p40, IL-18 y TNF- [13,27]. Esta
respuesta inmunitaria Th1 fuerte y proinflamatoria puede ayudar a confinar la infeccin por
Aspergillus en las cavidades nasales y senos frontales [27].
ACTUALIZACIN DE LA ASPERGILOSIS SENONASAL CANINA 903
El ARNm que codifica la citocina inmunomoduladora IL-10 tambin est sobrerregulada en
el tejido nasal de los perros con ASN [13,27]. El aumento de los transcritos de IL-10 puede
estar implicado en el fracaso de eliminar la infeccin de Aspergillus de la nariz a pesar de la
fuerte respuesta inmunolgica Th1 de la mucosa [13]. Adems, IL-10 ejerce efectos perjudicia-
les en la respuesta del husped contra el hongo [26]. Sin embargo, los altos niveles de produc-
cin de la mucosa nasal en los perros con una ANS podran ser beneficiosos, limitando la res-
puesta inflamatoria que llevara a la extensin de la lesin tisular local iniciada por la infeccin
fngica [13]. La causa del incremento de la expresin del ARNm de IL-10 en los perros con una
ASN an es desconocida.
En casos poco frecuentes de la ASN canina, se ha observado un factor de predisposicin,
como traumatismo facial, cuerpo extrao dentro de la nariz, carcinoma nasal o un diente impac-
tado [2,19]. Se cree que estas condiciones de predisposicin alteran el epitelio nasal, la resis-
tencia mucosa y el aclaramiento mucociliar [19].
RESEA
Aunque no est clara la predisposicin de la raza, se ha descrito que la ASN afecta principal-
mente a los perros de razas mesaticeflicas y dolicoceflicas [5,16]. La mayora de perros
afectados son adultos jvenes y animales de mediana edad (habitualmente, de edades entre uno
y 7 aos), pero la enfermedad se ha observado en animales ms jvenes de un ao y en pacien-
tes ya mayores [2]. Se ha documentado en varios estudios una predisposicin de los machos a
la enfermedad [2,4,5].
SIGNOS CLNICOS
Los signos clnicos caractersticos de la ASN son desde una descarga nasal mucopurulenta
abundante a la descarga nasal purulenta, dolor nasal y ulceracin o despigmentacin de las
narinas [2,5]. Este ltimo signo se ha observado exclusivamente en la ASN, y se cree que est
causado por las toxinas fngicas durante la descarga nasal [28]. La enfermedad suele iniciarse
a partir de una descarga nasal mucoide unilateral que se convierte en una descarga nasal muco-
purulenta, y sta puede progresar a descarga bilateral [2]. Otros signos clnicos que suelen
observarse son los estornudos, estornudos inversos, epistasis, depresin y menos apetito [5]. El
examen fsico a menudo revela un aumento del flujo de aire nasal. En casos avanzados, se ha
visto una deformidad facial atribuible a la hiperostosis sea frontal, epfora secundaria a la
extensin del proceso patolgico en la rbita, o signos de disfuncin del telencfalo, como
convulsiones y apata, como resultado de la destruccin de la lmina cribosa [3,19].
DIAGNSTICO
A menudo se sospecha el diagnstico de la ASN basndose en la historia y los descubrimientos
clnicos. Sin embargo, otras enfermedades nasales, como la neoplasia nasal, rinitis linfoplas-
macitaria idioptica, un cuerpo extrao en la nariz, y una fstula oronasal o un absceso de la raz
dental, comparten caractersticas clnicas con la ASN, por lo que se necesita un diagnstico
definitivo antes de establecer el tratamiento. Varias combinaciones de pruebas diagnsticas se
utilizan para confirmar el diagnstico de la ASN canina, incluyendo radiografas, TC, rinosco-
pia, sinuscopia, examen histolgico, citologa, cultivo fngico y serologa [2,4,5,29,30]. La
deteccin del ADN fngico es una herramienta que se utiliza en el diagnstico de la aspergilo-
sis invasiva en los humanos [31], pero la utilidad de esta prueba para diagnosticar la ASN
DOMINIQUE PEETERS Y CCILE CLERCX 904
canina an no se ha valorado. Actualmente, no se puede usar una sola prueba para establecer el
diagnstico, ya que pueden aparecer resultados falsos positivos y falsos negativos [30]. Ahora
mismo el patrn oro para diagnosticar la ASN canina es la visualizacin directa de las placas
fngicas mediante rinoscopia o sinuscopia, o la observacin citolgica o histopatolgica de los
elementos fngicos de una biopsia de la mucosa nasal o sinusal [4,5,13,20].
Imgenes diagnsticas
Los estudios de diagnstico por imagen preceden a rinoscopia y el examen de las biopsias para
evitar una hemorragia resultante que puede oscurecer la visualizacin de las lesiones sutiles y
resultar en reas focales de una mayor opacidad. Se requiere anestesia general para obtener el
posicionamiento ptimo.
Las radiografas de la cavidad nasal y del seno frontal son tiles en el diagnstico de las
enfermedades nasales crnicas caninas [32-34]. Un descubrimiento radiogrfico tpico en la
ASN es el aumento de la radiolucencia en la cavidad nasal rostral en conjuncin con una mayor
radiodensidad en el aspecto distal [33]. Un incremento en la radiodensidad a menudo tambin
se encuentra en el seno frontal [33]. En casos poco frecuentes, las radiografas de las cavidades
nasales permiten la visualizacin de cuerpos extraos nasales o la deteccin de anomalas den-
tales que pueden asociarse con la ASN [34,35].
La TC cada vez est ms disponible en la medicina veterinaria y es ampliamente utilizada
para la evaluacin de los trastornos de la cavidad nasal [36,37]. La TC ofrece diversas ventajas
en relacin con la radiografa convencional para el examen de las cavidades nasales y los senos
frontales; por ejemplo, las imgenes cortadas transversalmente que eliminan la superposicin de
las estructuras, los ajustes en la escala de contraste para optimizar la densidad ptica y discrimi-
nar las estructuras sutiles de los cornetes, y las reconstrucciones multiplanares para una mejor
evaluacin de la lmina cribosa [36,38]. En dos estudios recientes, las alteraciones de las cavida-
des nasales mediante la TC se detectaron en todos los casos de ASN y en caso de anormalidades
en los senos frontales se detectaron en el 72 y el 74% de los casos [4,18]. Los hallazgos ms
habituales de la TC fueron: 1) destruccin de la cavidad de los cornetes de grave a moderada,
con una cantidad variable de partes blandas anormales en las cavidades nasales; 2) un borde de
partes blandas a lo largo del hueso frontal, del receso maxilar y de los huesos nasales; 3) un
hueso maxilar, vmer o frontal reactivo o con engrosamiento (fig. 1) [18]. La sensibilidad de la
TC en el diagnstico de la ASN es superior a la de la radiografa [29], particularmente en demos-
trar el borde de partes blandas a lo largo de los huesos nasal y frontal, lesiones del hueso frontal,
y un proceso de cavitacin [29]. Adems, la TC puede mostrar la lisis de la lmina cribosa, que
no es visible en la radiografa [29], lo cual influye en la eleccin del tratamiento [39].
Las imgenes por RM tambin son superiores a las radiografas para diagnosticar la ASN
[35]. Sin embargo, la TC muestra mejor los cambios seos, y no existe una ventaja clara del uso
de las imgenes por RM en lugar de la TC para el diagnstico de la ASN canina [35].
Rinoscopia o sinuscopia
La rinoscopia se considera como la herramienta diagnstica ms til para la ASN canina. En
muchos casos, sta permite la visualizacin de las placas fngicas (fig. 2A) [4,5,35] y aporta el
mejor mtodo para obtener muestras significativas para su examen citolgico, histopatolgico
o por cultivo [30]. Adems, sta permite el desbridamiento guiado endoscpicamente del tejido
nasal afectado, lo cual es un componente esencial del tratamiento.
ACTUALIZACIN DE LA ASPERGILOSIS SENONASAL CANINA 905
La rinoscopia se realiza bajo anestesia general. Se exploran ambas cavidades nasales usan-
do un endoscopio rgido con un ngulo ptico de 0 o 30. Los hallazgos rinoscpicos caracte-
rsticos incluyen destruccin de moderada a grave de los cornetes, secreciones mucopurulentas
intranasales, placas fngicas intranasales y que la mucosa se vuelve spera en muchos de los
casos (v. fig. 2B) [5,35]. En muchos casos de aspergilosis con rinitis destructiva y participacin
del seno frontal, un endoscopista con experiencia puede explorar los senos frontales mediante
un sinuscopio antergrado usando un endoscopio flexible [5,35]. Las placas fngicas aparecen
como placas blanquecinas o verdosas difusas que se adhieren a la mucosa. Un observador sin
experiencia las puede confundir con un exudado mucopurulento [40].
Fig. 1. Imagen por TC transversal de las cavidades nasales de un perro con una ASN que reve-
la una lisis grave de los cornetes (*) y un borde de partes blandas (flechas) en la cavidad nasal
izquierda. (Adaptado de Saunders JH, Zonderland JL, Clercx C, et al. Computed tomographic
findings in 35 dogs with nasal aspergillosis. Vet Radiol Ultrasound 2002;43:7; con permiso.)
Fig. 2. (A) Tpica placa fngica observada durante la rinoscopia en un perro con ASN.
(B) Vista rinoscpica de la parte distal de las cavidades nasales despus de la curacin de
un perro con ASN; muestra una lisis del septo nasal extensiva. (Esta figura se encuentra en
color al final del libro)
A B
DOMINIQUE PEETERS Y CCILE CLERCX 906
En casos poco frecuentes, las placas fngicas no se observan en la cavidad nasal, sino en el
seno frontal despus de la trepanacin sinusal y sinuscopia [4]. Los autores recomiendan la
trepanacin sinusal y la sinuscopia con fines diagnsticos cuando la participacin sinusal se
confirma por TC o RM, pero el examen rinoscpico, el citolgico o el histopatolgico no pue-
den confirmar el diagnstico.
Examen histopatolgico
El examen histopatolgico puede aportar evidencias directas de la hifa fngica y un diagnstico
definitivo de la ASN (fig. 3). Aunque la especificidad de esta prueba diagnstica se aproxima al
100%, la sensibilidad depende del tipo de biopsia obtenido. La sensibilidad es un poco ms
elevada cuando las placas fngicas se obtienen directamente [4], pero cuando se muestrea la
mucosa nasal adyacente, los elementos fngicos se observan en pocos casos [4,16]. Este hecho
refleja la falta de invasin fngica en la mucosa [16].
Citologa
El examen citolgico puede ser til para confirmar el diagnstico de la ASN, y la sensibilidad
depende del tipo de muestra obtenido [30]. En un estudio con 15 perros con ASN, se compara-
ron cuatro mtodos de muestreo diferentes [30]. Usando un frotis directo del exudado nasal, la
hifa fngica se observ en el 13% de los casos, pero no se observaron esporas fngicas. Una
torunda endonasal ciega detect hifas fngicas en el 20% de casos, y esporas en el 7%. Un
cepillado endonasal guiado endoscpicamente identific hifas fngicas en el 93% de casos, y
esporas en el 27%. Por ltimo, una preparacin squash de una biopsia endonasal obtenida
mediante una gua endoscpica mostr las hifas fngicas en el 100% de casos, y las esporas
fngicas en el 33% [30]. Por tanto, la sensibilidad de la citologa en el diagnstico de la ASN es
Fig. 3. El examen histolgico de un perro muestra Aspergillus conidia (flechas) y la hifa (puntas
de flecha) en la superficie de la mucosa nasal (cido-Schiff perydico, magnificacin original
3200). (De Saunders JH, van Bree H. Diagnostic modalities of canine nasal aspergillosis.
Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 2003;72:406; con permiso.) (Esta figura se encuentra en
color al final del libro)
ACTUALIZACIN DE LA ASPERGILOSIS SENONASAL CANINA 907
superior si la muestra se extrae directamente de las placas fngicas, pero el valor diagnstico de
la citologa es pobre cuando no se visualizan las placas fngicas y se muestrea.
Cultivo fngico
El cultivo fngico se ha considerado de poco valor en el diagnstico de la ASN canina [2],
seguramente porque el cultivo de la descarga nasal lleva a un alto nmero de resultados falsos
negativos [2,41]. Cuando las biopsias mucosas o las muestras de placa fngica se cultivan, la
sensibilidad del cultivo fngico en el diagnstico de la ASN aumenta entre el 40 y el 77%
[4,5,42]. Se ha documentado que en el cultivo de la descarga nasal se obtienen resultados posi-
tivos entre el 30 y el 40% de casos en perros normales y en perros con neoplasia [2,41], aunque
en la experiencia de los autores y en un estudio reciente [42], es poco habitual obtener cultivos
fngicos positivos en perros sin ASN.
Dado el crecimiento robusto de las especies de Aspergillus en el medio ambiente, los pobres
resultados clnicos obtenidos del tejido infectado o de las secreciones parecen paradjicos. El
crecimiento pobre de las especies de Aspergillus en el cultivo puede ser atribuible a la metodo-
loga subptima del laboratorio. La incubacin de los cultivos fngicos de las muestras clnicas
(esputo, lavado bronquial o muestras de lavado) de pacientes humanos con aspergilosis bronco-
pulmonar a 35 C en vez de a 25 C mejor la recuperacin de las especies de Aspergillus de un
5 a un 43% [43]. Se supone que Aspergillus se adapta a la temperatura fisiolgica del tejido del
husped, y es incapaz de crecer cuando se transfiere a un medio de cultivo artificial mantenido
a temperatura ambiente [43]. Por tanto, se deberan investigar las condiciones ptimas de labo-
ratorio antes de someter muestras a un cultivo fngico.
Serologa
Se han evaluado diversas tcnicas para determinar los ttulos de anticuerpos especficos contra
Aspergillus en el suero. La inmunodifusin en gel de agar (IDGA) es el ms ampliamente utili-
zado debido a su bajo coste y a que es fcil de realizar [6]. El principal inconveniente de este
mtodo es la incapacidad de cuantificar la respuesta inmunitaria [6]. En la experiencia de los
autores con IDGA usando el sistema de inmunodifusin para Aspergillus fumigatus (Immu-
no-Mycologics, Oklahoma), la sensibilidad de este mtodo en el diagnstico de la ASN es un
poco baja (31%), pero casi no se obtienen resultados falsos positivos. En un estudio reciente
usando la prueba IDGA de Merridian Diagnostics (Cincinnati, Ohio), una prueba usando un
antgeno de Aspergillus obtenido de cultivos de A. fumigatus, A. niger y A. flavus, la sensibili-
dad fue algo ms elevada, del 68%, y la especificidad fue del 98% [42]. Tambin es importante
la experiencia del personal de laboratorio que interpreta los resultados.
La contrainmunoelectroforesis puede ayudar en el diagnstico de la ASN canina [2], pero su
uso no est muy extendido. Un ELISA para detectar anticuerpos anti-Aspergillus en el suero
canino es una alternativa a la IDGA [2,44] y aporta la ventaja que puede cuantificar la respuesta
inmunitaria. Sin embargo, an no se ha establecido el valor diagnstico de este mtodo en ASN.
La deteccin del galactomanano de Aspergillus mediante el mtodo de ELISA en sndwich
es el ms usado para el diagnstico precoz de la aspergilosis invasiva en humanos y es altamen-
te sensible y especfico [6]. Debido a que la ASN es una enfermedad no invasiva en el perro
[16], la probabilidad de detectar antgenos circulantes en el suero de los perros afectados es
bastante baja. Un estudio determin el galactomanano en el suero en 3 perros con aspergilosis
nasal, y el resultado fue negativo en todos los casos [44].
DOMINIQUE PEETERS Y CCILE CLERCX 908
Cuantificacin del ADN fngico
En la medicina humana, la deteccin del ADN de Aspergillus en suero o en sangre mediante
la reaccin en cadena de la polimerasa a tiempo real es una parte de la investigacin diag-
nstica en los pacientes con riesgo de sufrir una aspergilosis invasiva [31]. Actualmente
se est investigando la utilidad de cuantificar el ADN de A. fumigatus en sangre entera y
en el tejido fngico para el diagnstico de la ASN, aunque los resultados preliminares su-
gieren que no existen ventajas de estas mediciones en comparacin con la serologa
o el cultivo fngico.
TRATAMIENTO
El tratamiento efectivo de la ASN canina ha sido siempre difcil y an es un desafo. Los trata-
mientos incluyen una terapia antifngica sistmica, una terapia antimictica tpica y tcnicas
quirrgicas invasivas. Las tasas de xito documentadas y los pronsticos varan segn el mto-
do utilizado para la curacin.
El tratamiento sistmico oral con frmacos antifngicos no es invasivo, pero requiere una
administracin prolongada debido a la eficacia, que es entre pobre y moderada. Este mtodo de
tratamiento es un poco caro y, a menudo, aparecen efectos secundarios, como hepatotoxicosis,
anorexia o vmitos [45]. Los frmacos usados oralmente incluyen tiabendazol (10 mg/kg
administrado por va oral cada 12 h durante 6-8 semanas) [46], ketoconazol (5 mg/kg adminis-
trados por va oral cada 12 h durante 6-18 semanas) [47], itraconazol (5 mg/kg administrado
por va oral cada 12 h durante 10 semanas) [45], y fluconazol (2,5 mg/kg administrado por va
oral cada 12 h durante 10 semanas) [17]. Se ha descrito la curacin clnica en aproximadamen- Se ha descrito la curacin clnica en aproximadamen-
te la mitad de los pacientes tratados con tiabendazol y ketoconazol, y ms del 70% de los
pacientes tratados con itraconazol o fluconazol.
El tratamiento tpico con clotrimazol o enilconazol se ha asociado con un enorme xito y se
ha mejorado para el control de la ASN. Estos frmacos presentan una baja solubilidad y una
absorcin intestinal limitada y, por tanto, se usan tpicamente [39,48]. Son fungistticos a
bajas concentraciones, pero fungicidas con altas concentraciones [48,49]. El enilconazol, al
igual que los otros derivados azoles, inhibe la sntesis de los esteroles, cidos nucleicos, trigli-
cridos, cidos grasos y enzimas oxidativas [48,49]. Con altas concentraciones locales, el clo-
trimazol causa un dao directo sobre las membranas fngicas e inhibe la sntesis de ergosterol
fngico [50]. Las preparaciones de clotrimazol contienen isopropanol y propilenglicol, e irritan
las membranas mucosas, causando irritacin farngea y edema [51]. El enilconazol es menos
txico e irritante, especialmente en bajas concentraciones [48], y puede mostrar actividad anti-
fngica en la fase vapor a una distancia de ms de 1 cm [52].
Cuando se introdujo la primera terapia tpica para la ASN, se implantaron unos tubos qui-
rrgicamente en el seno frontal, y se administr enilconazol dos veces al da entre 7 y 14 das.
Se describi la resolucin de la descarga nasal en el 80% de los perros [39]. Se introdujo una
tcnica alternativa que usaba una nica infusin de una hora de clotrimazol como una terapia
menos invasiva y de menor duracin, y se observ una desaparicin de los signos clnicos en
ms del 85% de los perros afectados, y por lo menos la mitad de los casos se resolvieron des-
pus de un nico tratamiento [53]. El clotrimazol se administr bajo anestesia general a travs
de catteres colocados quirrgicamente en el seno frontal o a travs de endoscopia. Este mto-
do redujo el tiempo de hospitalizacin y elimin las complicaciones asociadas con los catteres
intravenosos permanentes.
ACTUALIZACIN DE LA ASPERGILOSIS SENONASAL CANINA 909
Actualmente, se utilizan tcnicas no invasivas mediante catteres colocados endoscpica-
mente para administrar los frmacos tpicamente en las cavidades nasales y en el seno frontal.
El uso de estos mtodos elimina la necesidad de trepanacin quirrgica, y se asocia con menos
complicaciones [5,53,54]. Se han investigado diversos protocolos sobre tratamientos para
mejorar la tasa de xito, la tolerancia del animal y la conformidad del propietario. Los tubos se
colocan ciegamente [53] o endoscpicamente [5,54] en la cavidad nasal o en el seno frontal, y
se usa el enilconazol o el clotrimazol con varias concentraciones. La evaluacin rinoscpica
para la resolucin de la enfermedad y la infusin del frmaco se repite a intervalos de 3 a
4 semanas, si es necesario. Estos mtodos muestran una mejor eficacia, alcanzando una tasa de
xito mayor entre el 80 y el 90% [5,53,54].
La infusin de clotrimazol se realiza bajo anestesia general mientras el perro es intubado
con un tubo endotraqueal con globo (fig. 4). Un estudio evalu la distribucin de la tincin
inyectada en el crneo de cadveres de perros sanos y observ que con esta tcnica no invasiva
para la efusin intranasal se obtena una mejor distribucin de la infusin en la cavidad nasal y
en los senos paranasales que con las tcnicas que usaban catteres para realizar una senotoma
[55]. Tambin, en 12 perros con rinitis fngica, la administracin bilateral de 50 ml en cada
cavidad nasal result en una distribucin excelente de la infusin en toda la cavidad y en los
senos frontales, segn se determin mediante la evaluacin de las imgenes de TC antes y
despus de la infusin [37]. Se debe destacar que cuando los tubos se colocaban correctamente,
el goteo hacia la faringe era mnimo [55]. La punta del catter 24-French Foley se inserta a
travs de la boca dorsal hacia el paladar blando en la unin entre el paladar duro y el paladar
blando, punto en el que se infla un globo de 30 ml para ocluir la nasofaringe. Se coloca en la
faringe una gasa doblada humedecida para evitar el goteo de los frmacos hacia la trquea y
para ayudar a mantener el catter Foley en su sitio. Se coloca un catter de infusin de polipro-
Fig. 4. La seccin sagital muestra la posicin del tubo endotraqueal (te), el catter Foley naso-
farngeo (fnf), esponjas farngeas (e), catter de infusin (ci), y el catter Foley nasal rostral
en relacin con el paladar duro (pd), paladar blando (pb), lmina cribosa (pc), seno frontal
rostral (sfr), seno frontal medio (sfm) y seno frontal lateral (sfl). (De Mathews KG, Davidson AP,
Koblik PD, et al. Comparison of topical administration of clotrimazole through surgically placed
versus nonsurgically placed catheters for treatment of nasal aspergillosis in dogs: 60 cases
[19901996]. J Am Vet Med Assoc 1998;213[4]:503; con permiso.) (Esta figura se encuentra
en color al final del libro)
te
fnf
nf
cl
pd
e
pc
pb
s
sfr
sfm
DOMINIQUE PEETERS Y CCILE CLERCX 910
pileno 10 o 12 French dorsomedialmente en cada orificio a nivel del cantus medio de la fisura
palpebral. Cuando sea posible, los catteres de infusin se pueden colocar mediante la gua
endoscpica con un broncoscopio flexible en la parte caudal del seno frontal, para mejorar la
administracin del frmaco (fig. 5) [54]. A continuacin, se inserta un catter 12-French Foley
en cada orificio, y se hinchan los globos para ocluir los orificios. Se pueden colocar hisopos de
algodn en los orificios para ayudar a retener el frmaco dentro de la cavidad nasal. Cada cat-
ter de infusin se conecta a una jeringa de infusin de 60 ml llena del frmaco tpico, y se rea-
liza una infusin constante mediante una bomba de infusin. Cuando la cavidad nasal y el seno
frontal estn suficientemente llenos de frmaco, se observa un goteo de los catteres Foley. En
este momento, se deberan fijar los catteres. Se debe rotar la cabeza del perro cada 15 minutos
de forma recostada dorsal a recostada lateral izquierda, a recostada lateral derecha y a recostada
ventral, para asegurar el contacto del frmaco con todas las superficies nasales.
Al final de la infusin intranasal, la cabeza se coloca dirigida hacia abajo con un ngulo de
30, se extraen la gasa humedecida y los catteres, y se permite que las cavidades nasales dre-
nen durante 20 minutos. Se examinan la faringe y la laringe antes de permitir que el perro des-
pierte de la anestesia. Las complicaciones durante el procedimiento incluyen la prdida del
frmaco alrededor de los catteres o a travs de los ductos incisivos accesorios del sistema
nasolagrimal y, de manera poco frecuente, el sangrado en la retirada de los catteres [53].
La administracin tpica del clotrimazol result en una curacin clnica del 65% de los perros
despus de un tratamiento, y del 85% de los perros despus de dos o ms tratamientos [53]. En
otro estudio, el enilconazol se administr nasalmente como solucin al 1%, o dentro del seno
frontal con una solucin al 2%, y se analiz la respuesta al tratamiento [5]. Primero, este estudio
confirm que el desbridamiento rinoscpico extensivo antes de la infusin es un elemento impor-
tante para el xito teraputico. Segundo, este estudio mostr una tasa de xito del 92% con la
infusin de enilconazol emulsionado al 1 o al 2%. Tercero, la administracin de enilconazol al 2%
Fig. 5. Colocacin perendoscpica de un catter en el seno frontal para una terapia tpica
con enilconazol. Se observa una placa fngica tpica a la derecha del catter. (Esta figura se
encuentra en color al final del libro)
ACTUALIZACIN DE LA ASPERGILOSIS SENONASAL CANINA 911
en el seno frontal con catteres colocados endoscpicamente parece que disminuy el nmero de
tratamientos requeridos para la curacin. En todos los perros, la descarga nasal abundante y los
estornudos fueron los efectos secundarios ms importantes detectados durante el perodo postra-
tamiento inmediato [5], pero stos mejoraron de manera importante en 24 horas. Ninguno de los
perros present complicaciones anestsicas ni neurolgicas. El seguimiento final de la rinoscopia
en todos los perros revel la ausencia de placas fngicas y la presencia de ampollas o vesculas de
la mucosa resultantes del procedimiento del tratamiento (fig. 6) [5]. Las complicaciones poco
frecuentes de esta tcnica incluiran la oclusin parcial de los orificios o la entrada del seno frontal
(fig. 7) como resultado de la formacin de un tejido cicatrizante a partir de una ulceracin grave
e inflamacin. La sinusitis obstructiva crnica puede ser una secuela del tratamiento antifngico.
Fig. 6. Ampolla o vescula mucosa tpica aparecida despus del tratamiento con enilconazol
tpico en la cavidad nasal de un perro con ASN. (Esta figura se encuentra en color al final del
libro)
Fig. 7. Reaccin fibrosa grave aparecida en la entrada del seno frontal despus del tratamien-
to tpico con enilconazol. (Esta figura se encuentra en color al final del libro)
DOMINIQUE PEETERS Y CCILE CLERCX 912
La rinoscopia es til para el tratamiento tpico, y se recomienda para valorar la curacin a
corto plazo [5,54]. Pocos estudios han analizado el pronstico a largo plazo de los perros con
ASN [39,53,56]. En dos estudios con perros tratados con clotrimazol o enilconazol no se des-
cribieron signos nasales permanentes entre los 5 y 61 meses despus del tratamiento, aunque
se observ descarga nasal causada por los antibiticos en 7 de los 57 perros y en 5 de los
31 perros, respectivamente [39,53]. En un estudio ms reciente con 27 perros con ASN tratada
con enilconazol, aproximadamente la mitad de los perros mostraron episodios leves o signos
nasales permanentes entre los 5 y 64 meses despus del tratamiento, los cuales se atribuyeron a
la destruccin extensiva de los cornetes [56]. Tres perros mostraron recurrencia clnica de la
ASN 2, 23 y 36 meses despus de la curacin, respectivamente. En estos perros, la curacin se
estableci mediante una rinoscopia de seguimiento, y todos ellos permanecieron asintomticos
hasta la recada [56]. Estos resultados muestran que la recurrencia de la ASN, aunque no fre-
cuente, s es posible.
La infusin tpica de clotrimazol o enilconazol puede estar contraindicada en perros con
evidencia por TC de dao de la lmina cribosa, aunque se ha realizado en algunos perros sin
complicaciones y con xito teraputico [5]. Las posibles complicaciones que se han de tener en
cuenta en los perros con destruccin de la lmina cribosa incluyen el desarrollo de signos neu-
rolgicos compatibles con encefalopata cortical o meningitis. Idealmente, la TC se debera
realizar antes de cada tratamiento para valorar la integridad de la lmina cribosa, aunque no
siempre es posible econmicamente.
El uso de frmacos tpicos como tcnicas no invasivas est bien tolerado, y los resultados
tienen una alta tasa de xito; sin embargo, estos procedimientos son largos y requieren tiempos
anestsicos prolongados. En un estudio reciente, el clotrimazol se aplic en forma de crema en
el seno frontal despus de la trepanacin, para que actuara como un agente depsito para
aumentar el contacto del frmaco y minimizar la duracin de la anestesia [57]. Se trataron
14 perros mediante la trepanacin sinusal frontal y un lavado corto de 5 minutos con una solu-
cin tpica de clotrimazol al 1%, seguida de una crema de clotrimazol al 1%. El tratamiento fue
bien tolerado por todos los pacientes; 12 (86%) de los 14 perros respondieron bien al tratamien-
to y no presentaron signos clnicos 6 meses despus del tratamiento o signos relacionados con
rinitis leve [57]. Solamente un perro requiri tratamientos mltiples.
A pesar de todos los esfuerzos, algunos perros siguen sin responder a los tratamientos y su
pronstico es pobre. Por tanto, an hay margen para los procedimientos quirrgicos invasivos
en los perros seleccionados por su escasa respuesta. Tres perros con una rinitis mictica refrac-
taria fueron tratados mediante una rinostoma temporal y vendas tpicas con povidona yodada
para producir una liberacin controlada de este frmaco [58]. Este tratamiento se dise porque
se cree que la povidona yodada tpica usada como una tintura despus de una rinotoma abier-
ta puede considerarse con un tratamiento alternativo para la ASN [59]. Se esperaba que el uso
de una forma de aplicacin con liberacin lenta se mantuviese a niveles adecuados de yodo
activo localmente y redujese la frecuencia con que se controlaba el animal. Aunque esta terapia
fue exitosa, la aplicacin de povidona yodada tpica usada era ms invasiva que las otras alter-
nativas, lo cual la haca inutilizable para uso rutinario.
Otro mtodo quirrgico descrito en 7 perros con ASN grave o recurrente utiliz la rinoto-
ma y el desbridamiento quirrgico asociados con la administracin tpica de enilconazol al
2% [60]. La rinotoma en la que se extrajo el colgajo seo y se administr una infusin de
enilconazol al 2% durante una hora result en un pronstico satisfactorio; sin embargo, cuan-
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do no se elimin el colgajo, se observ la persistencia de colonias fngicas en el colgajo o en
el nivel del cierre del cerclaje en el 100% de casos.
RESUMEN
La ASN canina est causada principalmente por A. fumigatus. Se sospecha una disfuncin
inmunitaria local en los perros afectados, y un incremento de la expresin local de IL-10 puede
desempear un papel central en la patognesis de la enfermedad. Aunque los signos clnicos
son bastante tpicos, el diagnstico definitivo puede ser difcil de conseguir. La TC y la RM son
tiles para evaluar la extensin de la enfermedad, y la prueba principal para el diagnstico de la
enfermedad es la visualizacin directa de las placas fngicas por endoscopia u observacin de
los elementos fngicos en el examen citolgico o histopatolgico. El tratamiento tpico con
clotrimazol o enilconazol usando mnimamente las tcnicas invasivas se ha asociado con una
alta tasa de xito y pocas complicaciones en muchos de los casos. Sin embargo, suelen reque-
rirse tratamientos mltiples. El desbridamiento extensivo de las placas fngicas es esencial
para permitir el contacto del frmaco tpico, y la rinoscopia de seguimiento ayuda a la valora-
cin de la respuesta al tratamiento.
Bibliografa
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