rea Gastroenterologa y Enzimologa Clnica. Anlisis Clnicos II. Departamento de Bioqumica Clnica. INFIBIOC. F.F.y B. U.B.A.- Hiperbilirrubinemia Bilirrubina conjugada o directa enfermedad heptica o sistmica grave Bilirrubina no conjugada o indirecta neurotxica Mecanismo de produccin de bilirrubina HEM Biliverdina Hemoxigenasa CO 2 Bilirrubina Biliverdn- reductasa Metabolismo de la bilirrubina Bilirrubina no conjugada Luz Intestinal Bilirrubina no conjugada recirculante MGB DGB Meconio MGB DGB Bilirrubina no conjugada Urobilinoides Glucuronidasa Tisular Hiperbilirrubinemia del recin nacido Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin nacido Incremento de la carga de bilirrubina Deficiente captacin heptica de bilirrubina Deficiente conjugacin de bilirrubina Deficiente excrecin de bilirrubina
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido Incremento de la carga de bilirrubina Deficiente captacin heptica de bilirrubina Deficiente conjugacin de bilirrubina Deficiente excrecin de bilirrubina
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido Incremento de la carga de bilirrubina aumento del nmero de glbulos rojos aumento de la circulacin enteroheptica disminucin de la vida media de eritrocitos Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin nacido Incremento de la carga de bilirrubina Deficiente captacin heptica de bilirrubina Deficiente conjugacin de bilirrubina Deficiente excrecin de bilirrubina
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido Deficiente captacin heptica de bilirrubina Por disminuucin de ligandina o protena Y dficit gentico prematuridad Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin nacido Incremento de la carga de bilirrubina Deficiente captacin heptica de bilirrubina Deficiente conjugacin de bilirrubina Deficiente excrecin de bilirrubina
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido Deficiente conjugacin de bilirrubina Por alteracin de la actividad de UDP glucuronil transferasa dficit gentico hipoxia hipotermia infecciones hipotiroidismo Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin nacido Incremento de la carga de bilirrubina Deficiente captacin heptica de bilirrubina Deficiente conjugacin de bilirrubina Deficiente excrecin de bilirrubina
Etiologa de la hiperbilirrubinemia del recin
nacido Deficiente excrecin de bilirrubina Por sustancias o frmacos que necesiten conjugarse con el cido glucurnico para su excrecin. Factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia del recin nacido Ictericia visible en el primer da de vida. Hermano con ictericia neonatal o anemia. Hemlisis sin diagnosticar. Hijo de madre diabtica. Factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia del recin nacido Alimentacin con leche materna. Cefalohematoma o hematoma. Herencia en asiticos orientales, mediterrneos, indios americanos. Sexo masculino. Induccin del parto. Encefalopata bilirrubnica o Kernicterus Es un sndrome neurolgico debido al depsito de bilirrubina no conjugada en los ganglios basales y en los ndulos del tronco del encfalo. Tratamiento de la hiperbilirrubinemia neonatal Fototerapia. Exanguinotransfusin. Uso de Metaloporfirinas. Biliverdina Bilirrubina Metabolismo de la Bilirrubina Bilirrubina Glbulos Rojos Hgado Bilis Glucurnidos de Bilirrubina Bilis UGT 1 UGT 1 deficiente Bilirrubina Fotoismeros y productos De oxidacin de Bilirrubina Fotoismeros Rion Productos de oxidacin FOTOTERAPIA Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3) Mecanismo de la Fototerapia Ismeros estructurales Ismeros Configuracionales Luz Bilis Orina- Bilis Productos de Oxidacin Bilis Cromatograma de suero de un neonato bajo fototerapia A 450 nm Ismero natural Fotoismeros Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3) Factores importantes para la eficacia de la Fototerapia Longitud de onda Mayor capacidad de transmisin de la piel Espectro de luz Distancia Irradiacin Luz Luz Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3) Pautas para fototerapia en neonatos de 35 o ms semanas de gestacin Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h 5 das 6 das 7 das Edad BIT mg/ dl BIT mol/l Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramn Sard 2008; 27 (3) Neonatos de bajo riesgo ( >38 semanas y sanos) Neonatos de riesgo moderado(>38 semanas y con factores de riesgo o de 35 a 37 semanas 6 das y sanos) Neonatos de alto riesgo( 35 a 37 semanas y 6 das con factores de riesgo) Colestasis neonatal Colestasis neonatal Definicin: Elevacin de los niveles de bilirrubina en sangre pasados los primeros 14 das de vida. Es extra o intra heptica. Obstruccin mecnica del flujo biliar. Colestasis neonatal Etiologa: HEPATITIS NEONATAL IDIOPTICA (20- 30%) ATRESIA DE VAS BILIARES ( 30- 40%) DEFICIENCIIA DE ALFA- 1- ANTITRIPSINA( 5-10%) COLESTASIS INTRAHEPTICAS FAMILIARES PROGRESIVAS ( 5- 10%) Colestasis neonatal Otras causas menos frecuentes: Extrahepticas: litiasis. estenosis o colangitis de las vas biliares extrahepticas. Intrahepticas: Infecciones. Hipodesarrollo de las vas biliares( Sndrome de Alagille). Enfermedades genticas: mucoviscidosis, enfermedad de Byler, de Gaucher, de Niemann- Pick, etc.). Alimentaciin parenteral. Colestasis neonatal Mecanismos patognicos: Lesin heptica por virus. Enfermedad metablica del hgado. Colestasis neonatal Enfermedad intraheptica Lesin del hepatocito Lesin del conducto biliar Enfermedad metablica Enfermedad vrica Hepatitis neonatal idioptica Hipoplasia de conductos biliares intrahepticos Colestasis neonatal Enfermedad extraheptica Lesin u obstruccin del conducto biliar Atresia biliar extraheptica Atresia de las vas biliares Atresia de las vas biliares Es la principal patologa a descartar debido a la necesidad de una actuacin teraputica precoz. Presente en 1/ 10000- 20000 recin nacidos vivos. Atresia de las vas biliares Etiologa desconocida. El 10 al 20% de los nios que la padecen tienen asociada una malformacin congnita. Obstruccin e inflamacin de las vas biliares extrahepticas. Atresia de las vas biliares Manifestaciones clnicas: Ictericia. Heces aclicas. Laboratorio: Valores muy elevados de actividad de GGTP. Aumento de concentracin de bilirrubina directa. Atresia de las vas biliares Diagnstico definitivo: Colangiografa con laparotoma exploratoria. Atresia de las vas biliares Tratamiento quirrgico: Mtodo de Kasai: portoenterostoma heptica. Sin tratamiento: Cirrosis Transplante Heptico Dficit de alfa -1- antitripsina Alfa- 1- antitripsina Glicoprotena de 50 KDa Sntesis: Hepatocitos. Se deposita en retculo endoplsmico heptico Enfermedad heptica. Mecanismo de la enfermedad Proteasa Alfa1 anti tripsina Proteasa Alfa1 anti tripsina N Engl J Med, Vol. 346, No. 1,January 3, 2002 Mecanismo de la Enfermedad Alfa1 anti tripsina Forma Latente Polmero Trombosis Serpina Cirrosis Enfisema Demencia Mutacin Z Mutaciones y Enfermedad N Engl J Med, Vol. 346, No. 1,January 3, 2002 Cambios celulares en neuronas y hepatocitos N Engl J Med, Vol. 346, No. 1,January 3, 2002 A F E D C B Alfa- 1- antitripsina Funcin: Proteger al tejido alveolar pulmonar. Dao en la pared alveolar Desbalance Elastasa - Alfa 1 anti tripsina Dficit de alfa-1- antitripsina Aumento de bilirrubina conjugada Ictericia, acolia, coluria. Hepatomegalia. Ausencia del pico alfa-1- globulinas en proteinograma srico. Dficit de alfa-1- antitripsina Es una enfermedad gentica. Autosmica recesiva. Afecta al cromosoma 14. Fenotipo patolgico : PiZZ ( alfa- 1- antitripsina Z) con concentracin de Alfa 1 antitripsina < 40 mg / dl. Confirma la patologa. Dficit de alfa-1- antitripsina Evoluciona hacia cirrosis e hipertensin portal. Transplante Heptico Dficit de alfa-1- antitripsina Tincin PAS positiva en un hgado cirrtico con inclusiones globulosas intrahepatocitarias Colestasis asociada a la nutricin parenteral Colestasis asociada a la nutricin parenteral Factores responsables: Inmadurez de la funcin hepatocelular. Ausencia de alimentacin enteral. Sepsis. Toxicidad por aminocidos. Colestasis asociada a la nutricin parenteral Mecanismo de produccin de la injuria: ...Produccin de cidos biliares txicos. Colestasis asociada a la nutricin parenteral Laboratorio: Aumento lento y progresivo de bilirrubina. Aumento variable y moderado de transaminasas. Enfermedades hereditarias del metabolismo o transporte de la bilirrubina Enfermedades hereditarias del metabolismo o transporte de la bilirrubina Sindrome de Crigler Najar I - Deficiencia de glucuroniltransferasa tipo I. - Autosmica recesiva. - Mutacin en el gen UDP(B)- GT. Enfermedades hereditarias del metabolismo o transporte de la bilirrubina Sndrome de Crigler Najar II: - Deficiencia de glucuroniltransferasa tipo II. - Autosmica dominante. - Mutacin homocigota de cambio de sentido de la isoforma I de la glucuroniltransferasa. - Actividad enzimtica parcial. Enfermedades hereditarias del metabolismo o transporte de la bilirrubina Sndrome de Dubin Johnson: Defecto en: - en la secrecin de bilirrubin glucurnido por los hepatocitos. - en la excrecin de varios aniones orgnicos desde las clulas hepticas a la bilis. Enfermedades hereditarias del metabolismo o transporte de la bilirrubina Sndrome de Dubin Johnson: - Autosmica recesiva. - Ausencia de funcionalidad de la MPR2. Gracias!