Dermatología

Dermatología

TEMA 1. GENERALIDADES. El número de melanocitos es mayor en zonas del cuerpo como los
genitales o la cara y va disminuyendo un 6-8% por década. El color de
1.1. Estructura y función de la piel. la piel en las distintas razas no lo da el número de melanocitos, sino el
tamaño y distribución de los melanosomas.
EMBRIOLOGÍA.
Al final del 6º mes de vida fetal la piel es prácticamente igual que la del Células de Langerhans (2-5%). Son células dendríticas que se
recién nacido. Origen embriológico: localizan en el estrato espinoso. Se localizan, además de en la piel,
• Epidermis y anejos → origen ectodérmico. en mucosa oral, genital, ganglios y timo. Pertenecen al sistema mono-
• Dermis y células de Langerhans → mesodermo. nuclear fagocítico y se originan en la médula ósea. Su función es la de
• Melanocitos → cresta neural. presentar antígenos a los linfocitos T, por lo que es importante su papel
en la inmunidad celular. Mediante inmunohistoquímica se marcan con
ESTRUCTURA DE LA EPIDERMIS. anticuerpos monoclonales OKT6 y se tiñen con S-100. Al microscopio
Epitelio poliestratificado, avascularizado, que contiene varios tipos de electrónico se aprecian unas formaciones intracitoplasmáticas en forma
células (queratinocitos, melanocitos, células de Langerhans y células de raqueta, denominadas gránulos de Birbeck.
de Merkel).
Se divide en varios estratos:
• Basal o germinativo: compuesto por células basales pluripotenciales,
melanocitos y células de Merkel.
• Espinoso: presencia de queratinocitos unidos por puentes interce-
lulares, desmosomas.
• Granuloso: queratinocitos que contienen gránulos de queratohiali-
na.
• Lúcido: sólo presente en palmas y plantas.
• Córneo: células muertas, queratinizadas y anucleadas.

El término estrato madurativo hace referencia a los estratos centrales,

es decir, espinoso, granuloso y lúcido. El término estrato de Malpighi a
menudo se aplica a las 3 hojas inferiores que comprenden la epidermis
nucleada, viable: basal, espinoso y granuloso.

Figura 2. Gránulos de Birbeck.

Células de Merkel (<1%). Células de origen neuroectodérmico. Se

localizan en la basal y se cree que son receptores táctiles. Al microscopio
óptico y con impregnación argéntica se observa una formación discoide
en su porción basal, denominada disco de Merkel. Este disco recubre
una terminación axónica-amielínica.

Figura 1. Estructura microscópica de la piel normal.

Queratinocitos (90%). Son las células mayoritarias en la epidermis.

Contienen las siguientes estructuras:
Gránulos de queratohialina: aparecen en los queratinocitos del
estrato granuloso. Están encargados de la síntesis de filagrina, un pre-
cursor de la queratina.
Corpúsculos de Odland o queratinosomas: son organelas intracito-
plasmáticas que aparecen en los queratinocitos de los estratos altos de la
epidermis. Contienen una mezcla de lípidos y proteínas que son vertidos
al espacio intercelular, y así permiten la cohesión de las células córneas
y establecen una barrera que impermeabiliza la epidermis evitando la
pérdida de agua.
Melanocitos (5-10%). Situados en la capa basal en proporción 1/10
con los queratinocitos. No establecen puentes intercelulares, sino que Figura 3. Robert Willan definió por primera vez las lesiones elementales y
se relacionan con otras células mediante dendritas, a través de las cuales con ellas clasificó las enfermedades cutáneas, sentando las bases
traspasan la melanina, sintetizada en organelas intracitoplasmáticas de la dermatología actual.
denominadas melanosomas, a los queratinocitos. Los melanocitos se
tiñen con S-100 y además se puede demostrar en ellos la actividad de ESTRUCTURA DE LA DERMIS.
la tirosinasa en la síntesis de melanina con la reacción DOPA de Bru- Se localiza justo por debajo de la epidermis, separándola de ella la mem-
no-Bloch. brana basal. Procede del mesodermo y se divide en una dermis papilar

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o superficial y una dermis reticular o profunda. El mayor componente Glándula sudorípara ecrina. Localizada en casi todo el cuerpo, en
dérmico es el colágeno, y principalmente el tipo I, que es el más abun- especial en palmas, plantas y axilas. Su secreción es merocrina (sin
dante. Además existen fibras elásticas, fibroblastos, mastocitos, histio- pérdida celular) y se regula por el sistema nervioso autónomo mediante
citos, vasos y terminaciones nerviosas eferentes y aferentes como los fibras colinérgicas.
corpúsculos de Meissner en las papilas dérmicas, responsables del tacto,
y los de Vater-Paccini en dermis profunda que responden a la presión.
En la dermis se encuentran los anejos cutáneos:

Folículos pilosos. Se localizan en toda la superficie corporal, excepto

palmas y plantas. El pelo tiene tres fases en su ciclo de crecimiento:
• Anagen: 2-5 años, crecimiento.
• Catagen: 2-5 semanas, involución.
• Telogen: 2-5 meses, caída.

En condiciones normales, el 90% de los folículos se encuentra en

fase anagen. Existe un proceso denominado efluvio telógeno en el cual
muchos pelos entran en telogen, lo que conlleva una caída anormal de
pelo. Es frecuente observar este hecho tras el parto, una infección o un
estrés intenso.
El número y distribución corporal de los folículos pilosos en la
especie humana está condicionado por factores genéticos y hormona-
les. Al desarrollo exagerado de la población pilosa en un individuo no Figura 4. Fisiología de las glándulas cutáneas.
dependiente de alteraciones androgénicas se denomina hipertricosis e
hirsutismo es el aumento del pelo en mujeres por causas androgénicas Glándula sudorípara apocrina. Desemboca en el infundíbulo del
en localizaciones propias de varones. folículo piloso, por encima de donde lo hace la glándula sebácea. Se
El folículo se divide en tres partes anatómicas: infundíbulo o porción localiza en región anogenital, axilas, areolas y vestíbulo nasal. Tiene
superior, entre el orificio folicular y la desembocadura de la glándula secreción por decapitación o apocrina. Su desarrollo es hormonal, y
sebácea, istmo o zona media que llega hasta la inserción del músculo comienza a funcionar después de la pubertad bajo el control del sistema
erector del pelo, y la porción inferior o base. nervioso autónomo adrenérgico.

Figura 5. Localización de algunas dermatosis.

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Las glándulas mamarias, las de Moll de los párpados y las de cerumen • Habón: placa urticariana, eritematoedematosa de localización dér-
del conducto auditivo externo son glándulas apocrinas modificadas. mica y de evolución fugaz (desaparece en <24 horas).
• Nódulo: lesión dérmica o hipodérmica circunscrita, que se identifica por
Glándula sebácea. Desemboca en el infundíbulo del folículo piloso. palpación y que puede o no hacer relieve. Tubérculo: nódulo elevado,
Se distribuye por toda la superficie corporal, excepto en palmas y plantas. circunscrito, infiltrado, que cuando se resuelve suele dejar cicatriz.
Su secreción es holocrina (toda la célula), y su control es hormonal. Son • Goma: inflamación granulomatosa que tiende a reblandecerse y a
glándulas sebáceas modificadas las de Meibomio de los párpados. abrirse al exterior.
• Tumor: lesión excrecente.
Estructura de la unión dermoepidérmica. La membrana basal es la
estructura que une epidermis y dermis y consta de 3 capas o láminas que
pueden ser observadas mediante microscopía electrónica:
• Lámina lucida.
• Lámina densa.
• Lámina subbasal.

Figura 7. Púrpura palpable en una vasculitis por hipersensibilidad.

2) Secundarias.
Destinadas a eliminarse:
• Escama: láminas del estrato córneo que se desprenden.
• Costra: superpuesta a la piel y constituida por secreciones secas,
exudados o hemorragias.
• Escara: placa de color negro y límites netos, formada por tejido
necrótico.

Figura 6. Estructura de la unión dermoepidérmica.

1.2. Lesiones elementales dermatológicas.

LESIONES CLÍNICAS.
1) Primarias.
De contenido líquido.
• Vesícula: formación elevada, menor de 0,5 cm, de contenido líqui-
do.
- Ampolla: lesión de contenido líquido mayor de 0,5 cm.
- Flictena: una ampolla de gran tamaño.
• Pústula: es una vesícula de contenido purulento.
• Quiste: lesión capsulada de contenido líquido o semisólido.

De consistencia sólida.
• Mácula: cambio de coloración de la piel sin relieve (no es palpable)
y menor de 1 cm de diámetro. Si es mayor, se denomina mancha.
Cuando una mácula es de color rojo se describe como eritematosa,
y cuando tiene una tonalidad violácea y no desaparece a la vitro-
presión, se denomina mácula purpúrica (traduce la existencia de
sangre extravasada). En el diagnóstico diferencial de las lesiones
purpúricas siempre se debe tener en cuenta a la púrpura senil que
aparece en forma de máculas violáceas en zonas expuestas a trau-
matismos como consecuencia de fragilidad capilar (MIR 03-04,110)
y las vasculitis por hipersensibilidad, que típicamente dan lesiones
purpúricas palpables (es decir, son pápulas purpúricas).
• Pápula: elevación sólida pequeña, menor de 1 cm, y circunscrita de
la piel, que se resuelve sin dejar cicatriz. Si supera este tamaño se
denomina placa. Ambas lesiones son palpables (MIR 95-96F, 237).
Figura 8. Lesiones elementales.
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Soluciones de continuidad.
• Erosión: pérdida de sustancia superficial, en epidermis, que cura sin
dejar cicatriz.
• Excoriación: erosión secundaria al rascado.
• Fisura: hendidura o corte lineal, que llega a dermis alta.
• Úlcera: pérdida de sustancia que afecta a epidermis y dermis y deja
cicatriz al curar.

Otras.
• Esclerosis: induración de la piel con pérdida de su elasticidad, debida
fundamentalmente a fibrosis y colagenización dérmica.
• Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza a la piel normal destruida por
traumatismo o enfermedad.
• Liquenificación: engrosamiento de la epidermis con acentuación de
los pliegues de la piel secundaria al rascado crónico (ejemplo: liquen
simple).
• Intértrigo: se denomina así a la distribución de las lesiones en los
pliegues (MIR 95-96, 25).
• Telangiectasia: es un tipo de mácula que consiste en una dilatación
permanente de un pequeño vaso cutáneo.
• Poiquilodermia (es un tipo de mácula): lesión degenerativa que
engloba hipo e hiperpigmentaciones más atrofia cutánea y telan-
giectasias. Traduce la existencia de un daño crónico, por lo que es
inespecífica.
Figura 10. Fenómeno de Koebner: liquen plano sobre cicatriz de laparotomía.
Fenómeno de patergia: traumatismos mínimos que producen dis-
rupción epidérmica (punción, por ejemplo), desencadenando la apari-
ción de una pústula en dicha localización. Aparece característicamente
en la enfermedad de Behçet, en el pioderma gangrenoso y en algunos
casos de síndrome de Sweet.
Signo de Nikolsky: la presión tangencial sobre la piel produce un
despegamiento cutáneo con formación de ampollas. Se puede ver este
signo en el pénfigo, en la necrólisis epidérmica tóxica y en el síndrome
de la piel escaldada estafilocócica.
Dermatosis fotosensibles: son aquellas dermatosis que se agravan
o precipitan con el sol. Este dato aparentemente banal puede facilitar
mucho el diagnóstico de cuadros como el lupus eritematoso, la porfiria
o la enfermedad de Darier.

Tabla 1. Dermatosis agravadas por el sol.

• LES. • Albinismo oculocutáneo.

• Porfirias. • Precancerosis (xeroderma pigmentoso).
• Darier. • Fotoalérgico y fototoxicodermias.
• Rosácea. • Pelagra.
• Herpes simple. • Dermatomiositis.
• Cáncer de piel. • Síndrome carcinoide.

Figura 9. Esclerosis cutánea con erosiones en sd. CREST.

LESIONES HISTOLÓGICAS ELEMENTALES.

• Hiperqueratosis: aumento de la capa córnea (verrugas, psoriasis).
• Hipergranulosis: aumento de la granulosa.
• Acantosis: aumento del estrato espinoso.
• Acantólisis: ruptura de los puentes intercelulares del estrato espinoso
(típica del pénfigo).
• Espongiosis: edema intercelular intraepidérmico (propia del ecce-
ma).
• Balonización: edema intracelular (herpes).
• Paraqueratosis: presencia de núcleos en las células córneas.
• Disqueratosis: queratinización anómala de células individuales del
estrato espinoso (típica de la enfermedad de Darier).
• Papilomatosis: aumento de longitud de las papilas dérmicas (pso-
riasis).

1.3. Signos útiles en el diagnóstico dermatológico.

Fenómeno isomórfico de Koebner: aparición de lesiones propias

de una determinada dermatosis en las zonas de presión o traumatis-
mo. Es típico de enfermedades eritematoescamosas (psoriasis, liquen
plano, pitiriasis rubra pilaris, enfermedad de Darier), infecciosas como
las verrugas o los molluscum, y de otras: vitíligo, xantomas, vasculitis,
síndrome de Sweet.
Signo de Darier: aparición de eritema, edema y prurito tras el rascado
de una lesión. Es un signo patognomónico de las mastocitosis y traduce
la activación de las células cebadas por el roce (ver 26.3).
Figura 11. Localización de algunas enfermedades cutáneas en la cara.
1.4. Terapéutica dermatológica.
BASES PARA LA FORMULACIÓN DE TRATAMIENTOS TÓPICOS.
Las lesiones agudas, que suelen ser exudativas y húmedas, deben tratar-
se con fórmulas con gran proporción de agua en su composición, por
ejemplo fomentos, lociones o pastas al agua.

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Las lesiones subagudas se tratarán con cremas, que son emulsiones
en las que predomina el agua sobre el aceite.
Las lesiones crónicas, que son secas, se tratarán con productos que
lleven mucha grasa en su excipiente y poca agua, como sucede con las
pomadas y ungüentos (MIR 95-96F, 234).
Las zonas pilosas son tratadas con geles, espumas y lociones.
Tabla 2. Elección de vehículos en terapéutica dermatológica.
• Lociones.
• Fomentos.
�������� ������ Exudativas
• Pastas al agua.
• Soluciones y polvos.
• Leches.
�������� ��������� Costras-secas
• Cremas.
• Pomadas.
�������� �������� Muy secas
• Ungüentos.
CORTICOESTEROIDES TÓPICOS.
Actúan produciendo efectos antiinflamatorios, inmunosupresores y
vasoconstrictores. Se clasifican según su potencia en:
• Muy potentes. Indicados sobre todo en el tratamiento inicial de pal-
mas y plantas y en dermatosis liquenificadas o hiperplásicas (liquen,
psoriasis). No deben utilizarse en ciclos muy prolongados debido a
sus efectos secundarios. Pertenecen a este grupo el propionato de
clobetasol y el dipropionato de beclometasona.
• Moderada potencia. Son también corticoides halogenados como el
acetónido de fluocinolona, el valerato de betametasona o el furoato
de mometasona.
• Baja potencia. Indicados en niños y en localizaciones como cara,
pliegues y zonas de piel fina. También indicados en las dermatosis
extensas. La hidrocortisona es su prototipo.
El principal efecto secundario de los corticoides tópicos es la atrofia
cutánea, que se caracteriza por el adelgazamiento de la piel y la aparición
de estrías. Otros efectos adversos son la aparición de hipopigmentacio-
nes, dermatitis perioral, acné esteroideo y retraso en la cicatrización de
las heridas. No es raro observar rebrotes tras suspender un tratamiento
crónico con corticoides, y es posible su absorción sistémica, que conduce
a un síndrome de Cushing.
RETINOIDES.
Son derivados de la vitamina A. Por vía tópica se emplean sobre todo
en el tratamiento del acné leve y moderado por su efecto queratolítico y
exfoliante. Por vía oral se usan en diversas dermatosis, en especial en el
acné (isotretinoína, ver apartado 12.1) y el psoriasis (etretinato y acitre-
tino, ver 7.2). Actúan regulando el proceso de queratinización y ayudan
a la diferenciación del queratinocito. Por ello se consideran protectores
de los epitelios y podrían utilizarse, en principio, en todas aquellas
dermatosis cuya patogenia implica una alteración en la queratinización
(eritematoescamosas, Darier, ictiosis), y también en las precancerosis y
los cánceres cutáneos, incluida la micosis fungoide.
Entre los efectos secundarios de los retinoides orales cabe destacar
la xerosis cutánea (descamación, fragilidad, conjuntivitis) y la queilitis
descamativa por ser los más frecuentes. Su efecto adverso más grave es
la teratogenia, ya que estos medicamentos pueden producir malfor-
maciones craneofaciales, neurológicas, cardíacas y tímicas. El riesgo de
teratogenia en el caso de la isotretinoína perdura hasta 1 mes después
de ingerir el fármaco (MIR 00-01F, 147) y en el caso del acitretino hasta 2
años después. Otros efectos secundarios son el aumento de colesterol y
triglicéridos, hepatotoxicidad, calcificaciones osteoligamentosas, cefa-
leas, hiperuricemia. De ahí su contraindicación en la infancia.
ANTIHISTAMÍNICOS.
Todos son anti-H1. Siempre se utilizan por vía sistémica y debe evitarse
su empleo por vía tópica, ya que producen fotosensibilidad. Diferen-
ciamos los clásicos (clorhidrato de hidroxicina, difenhidramina, clor-
feniramina) que atraviesan la barrera hematoencefálica produciendo
somnolencia, depresión del SNC y efectos anticolinérgicos, y los de
última generación que carecen de estos efectos (cetiricina, fenoxifena-
dina, loratadina, mizolastina, ebastina).
TERAPÉUTICA FÍSICA.
Láser. Es una luz coherente con una longitud de onda determinada
para cada fuente láser. Se emplean en dermatología para el tratamiento
de lesiones vasculares (láser de colorantes), cirugía dermatológica y
tratamiento de algunas lesiones epidérmicas (láser CO2).
Cirugía de Mohs. Microcirugía de lesiones tumorales en la que se
pretende extirpar la mínima cantidad de tejido sano posible. Para ello
se realizan biopsias intraoperatorias hasta confirmar la existencia de
márgenes quirúrgicos libres de tumor. Está indicada en tumores poco
agresivos (epitelioma basocelular) y en zonas donde sea importante
preservar el máximo de tejido sano (canto interno del ojo).
Radioterapia. Indicada en epiteliomas basocelulares de difícil
abordaje quirúrgico (excepto la variedad esclerodermiforme). Muy útil
también en el sarcoma de Kaposi y micosis fungoide en fase tumoral.
Fototerapia. Se realiza con radiaciones ultravioletas A y B, y con la
ingesta previa de psoralenos que interfieren en la síntesis de ADN. En
general, tienen efectos inmunosupresores, y disminuyen el número de
células de Langerhans. Se emplean en múltiples patologías, con buenos
resultados en el psoriasis, el eccema atópico, el prúrigo urémico, en los
primeros estadios de la micosis fungoide, etc. (ver apartado 7.2).
TEMA 2. PATOLOGÍA INFECCIOSA.
ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN
SEXUAL.
2.1. Dermatosis asociadas al VIH.
INFECCIOSAS.
Se caracterizan por su clínica atípica, respuesta lenta o nula a los trata-
mientos y por su persistencia. Algunas de ellas son criterios diagnósticos
de SIDA.
Exantema de la infección aguda. Aparece a las pocas semanas de
la infección y es un exantema maculoso, con fiebre, parecido al de una
mononucleosis.
Infecciones por virus herpes. Se producen lesiones herpéticas múl-
tiples e incluso diseminadas, que responden muy mal al tratamiento.
Son frecuentes las formas necrótico-hemorrágicas.
Leucoplasia oral vellosa. Son placas blanquecinas que, a diferen-
cia del Muguet, asientan en los bordes laterales de la lengua y están
causadas por el virus de Epstein-Barr. Aparece en fases avanzadas de la
enfermedad (MIR 99-00F, 151; MIR 96-97, 30).
Figura 12. Leucoplasia oral vellosa.
Angiomatosis bacilar. Cuadro infeccioso sistémico que cursa con la
aparición de pápulas rojizas (proliferaciones vasculares) diseminadas y
afectación de múltiples órganos. El agente etiológico responsable es la
Bartonella henselae y su tratamiento de elección es la eritromicina.
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DERMATOSIS NO INFECCIOSAS.
Dermatitis seborreica. Es la dermatosis no infecciosa más frecuente.
Suele presentarse como formas más graves y extensas.
Foliculitis eosinofílica. Lesiones pustulosas, con distribución folicular,
muy pruriginosas, que presentan un intenso infiltrado eosinofílico. Se
discute si es una forma de reacción cutánea a fármacos.
Aftosis oral recidivante. Rebelde al tratamiento. A veces, responde
a la talidomida.
Tratamiento del sarcoma de Kaposi: las lesiones localizadas en piel
pueden ser tratadas mediante extirpación quirúrgica, radioterapia (son
tumores muy radiosensibles) o vinblastina intralesional. Las lesiones
diseminadas y/o viscerales deben tratarse con quimioterapia o interfe-
rón. En pacientes HIV se está empleando el tratamiento con retinoides
tópicos. Es típico del sarcoma de Kaposi presentar ocasionalmente
remisión espontánea sin tratamiento.

TUMORES CUTÁNEOS EN EL SIDA.

El tumor cutáneo más frecuente en el SIDA es el sarcoma de Kaposi, que
clínicamente tiene ciertas diferencias con el sarcoma clásico, aunque his-
tológicamente son similares. Ambos cursan con la aparición de máculas
fusiformes violáceas que evolucionan a nódulos indurados con aspecto
de mora. El sarcoma de Kaposi asociado a VIH afecta más a vísceras, es
más resistente al tratamiento, predomina en homosexuales y tiende a
la afectación cutánea diseminada. El sarcoma de Kaposi también se ha
relacionado con la infección por herpesvirus humano tipo 8 (VHH-8),
tanto en pacientes seropositivos como en seronegativos para VIH, por
lo que se ha postulado su posible papel etiopatogénico.

Figura 14. Sarcoma de Kaposi en un paciente con SIDA.

Tabla 4. Diferencias entre Kaposi epidémico y clásico.

������ ���� ����� ���� � ������ �������

Jóvenes homosexuales (95%) Ancianos
Difuso y bilateral Placas unilaterales
(frecuentemente en paladar, cara) (miembros inferiores)
Afectación mucosa y visceral frecuente No tan frecuente
Invasión linfática precoz.
No tan precoz
Agresivo
Figura 13. Carcinoma verrucoso de labio por VPH.

Tabla 3. Manifestaciones cutáneas en enfermos VIH(+). 2.2. Ulceraciones en genitales. Chancros.

���������� ��� ����� ���������� CHANCRO DURO.

���������� ���� ������� Es la primera manifestación de la sífilis (ver apartado 2.3.).

• Candidiasis CHANCRO BLANDO O CHANCROIDE.

orofaríngea
(casi el 100%).
• VPH.
• Herpes simple.
����������� • Varicela zoster.
���� ����������� • Piodermitis (foliculitis
estafilocócica).
• Molluscum contagioso.
• Exantema agudo
retroviral.
• Tiñas.
• Dermatitis seborreica
(50%).
• Toxicodermias
��������������� (sulfamidas,
� ����� amoxiclavulánico).
• Xerosis.
• Fotosensibilidad.
• Prúrigo.
• Sarcoma de Kaposi
��������� (9-14%; ha disminuido).
• Ca. basocelulares.
• Leucoplasia oral vellosa.
( VEB; típica de VIH+).
• Angiomatosis bacilar.
• Sífilis grave.
• Sarna noruega.
• Chancro por CMV.
• Foliculitis eosinofílica.
• Uñas amarillas.
• Agravamiento psoriasis.
• Reiter.
• Vasculitis necrotizantes.
• Ca. epidermoides
anogenitales y orales
(infectados por VPH).
• Linfomas no-Hodgkin.
Causado por el Haemophilus ducreyi. Tiene un período de incubación
de 1-3 días, tras el que aparece un chancro doloroso, que muchas veces
es múltiple, pues se producen autoinoculaciones. Suele acompañarse de
adenopatías unilaterales, dolorosas, con tendencia a la abscesificación.
Tratamiento: ceftriaxona, 250 mg i.m. en monodosis o eritromicina,
durante 7 días.
LINFOGRANULOMA VENÉREO (ENFERMEDAD DE NICHOLAS-FA-
VRE).
Causado por la Chlamydia trachomatis isotipos, L-1, L-2, L-3. Cursa
con la aparición en región genital de una pápula que se ulcera y cura
rápidamente. Varias semanas después comienza a aparecer linfadeni-
tis inguinal con tendencia a la fistulización, ulceraciones y cicatrices
retráctiles. En la evolución de la enfermedad puede producirse una
elefantiasis genital “estiomene”.
El cultivo es difícil y el diagnóstico se realiza mediante serología.
Tratamiento: tetraciclinas durante varias semanas.
DONOVANOSIS O GRANULOMA INGUINAL.
Causada por el Calymmatobacterium granulomatis. Se caracteriza por
la aparición de una pápula en región genital, que se ulcera y produce
granulomas. Con el tiempo produce grandes úlceras con cicatrices y
posible aparición de elefantiasis crónica de miembros inferiores.
Tratamiento: tetraciclinas.

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Tabla 5. Diagnóstico diferencial de los chancros.

������ ��������

������ ������� ���� ���������� �������� ������ ������� �������������� ������� ��������� ��������

Herpesvirus II (80%),
��������� Treponema pallidum Haemophilus ducreyi Chlamydia trachomatis Calymmatobacterium
tipo I (20%).

���������� 3 semanas 1 - 3 dí a s 3-10 días 7-30 días 1-12 semanas

• Blando y doloroso.
�������� Vesículas, úlceras Pápulas que pasan a
• Duro e indoloro. • Sucio e inflamación
dolorosas agrupadas Úlcera fugaz granulomas confluentes
• Limpio, liso, rosado. perilesional.
������� en "racimo" sobre inadvertida indoloros que se ulceran
• Único. • Múltiples, por
base eritematosa (pseudobubón)
autoinoculación.

• Bilaterales, duras. • Unilaterales, duras.

• Unilaterales. • Bilaterales. No. Extensión lenta y
����������� • Indoloras, no • Inflamatorias
• Duelen, se ulceran. • Dolorosas. elefantiasis crónica
supurativas. • Duelen, fistulizan.

• Desaparece solo. • Es el más precoz. • Malestar, fiebre. • Sd. febril y proctocolitis.

• El más tardío.
����������� • Típicas las células • Adenopatías brotan 1 • Recidivas (más leves) • Cronificación-elefantiasis.
• Tropical.
plasmáticas. semana tras chancro. en 50% (I) y 95% (II). • Cicatrices retráctiles.

����������� • Frotis-M.O.
• M.O. campo oscuro. • Tzanck. • Serología. • Biopsia-M.O. (Donovan).
� • Ceftriaxona; eritro.
• Penicilina-Benzatina. • Aciclovir. • Tetraciclinas. • Tetraciclinas.
����������� • Azitromicina.

2.3. Otras enfermedades de transmisión sexual.
URETRITIS. VULVOVAGINITIS.
Consiste en la aparición, tras una relación sexual de riesgo, de disuria
e inflamación del meato más una secreción uretral que característica-
mente presenta >5 leucocitos por campo.
URETRITIS GONOCÓCICA (UG).
La gonococia es una enfermedad de transmisión sexual muy frecuente.
Está causada por la Neisseria gonorrhoeae y plantea varios problemas:
por un lado, supone un gran problema de salud pública, por ser fácil-
mente transmisible y por cursar sin clínica en 1/6 de los varones y casi
2/3 de las mujeres (la mujer contribuye en mayor medida a la transmi-
sión); por otro lado, supone un problema médico por la frecuencia y la
intensidad de las complicaciones que conlleva: epididimoprostatitis,
linfangitis, enfermedad inflamatoria pélvica, perihepatitis. Este pro-
blema es también más acusado en las mujeres debido a que cursan
prácticamente asintomáticas (en ellas, el cuadro clínico más frecuente
es la cervicitis oligosintomática, y suele ser necesario hacer cultivo, ya
que el diagnóstico es más difícil).
La gonococia diseminada (1-3%) ocurre más frecuentemente en muje-
res durante la menstruación o el embarazo, y más aún si la paciente tiene
déficit de C5-C8 o si el gonococo infectante pertenece al auxotipo AHU.
Se diagnostica clínicamente, mediante la clásica tríada fiebre, poliartral-
gias/tenosinovitis y lesiones petequiales y pustulosas, que aparecen en
extremidades en escaso número. Los hemocultivos son frecuentemente
negativos, pero suelen objetivarse muchos gonococos mediante inmu-
nofluorescencia directa en las lesiones cutáneas. Este cuadro puede re-
mitir espontáneamente y dar más tarde una artritis piogénica destructiva
monoarticular que se diagnosticará por cultivo del líquido sinovial.
URETRITIS NO GONOCÓCICA (UNG).
Son las más frecuentes, y están causadas en la mayoría de los casos por
Chlamydia trachomatis (30-50%) y en segundo lugar por Ureaplasma
urealyticum (10-20%). Presentan una clínica más larvada, por lo que el
diagnóstico es más difícil. Hasta en un tercio de los casos de uretritis se
asocian gonococo y Chlamydia.
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
Se debe sospechar un gonococo cuando el contacto sexual ha sido
reciente (<5 días) y el paciente presenta clínica intensa, con molestias
importantes y exudado uretral purulento y abundante.
Se debe sospechar una uretritis no gonocócica cuando el contacto
sexual sea más lejano (7-15 días) y el paciente presente un cuadro leve
con exudación mucoide y escasa.
No siempre se solicita un Gram del exudado con cultivo en medio
de Thayer-Martin (para el gonococo) o una IFD (para la Chlamydia)
porque no siempre se detectan los gérmenes causales (en el caso del
Ureaplasma muy pocas veces), y sobre todo porque el tratamiento en
todos los casos es el mismo: 250 mg de ceftriaxona en monodosis (que
cubre UG) más doxiciclina oral durante 7 días en dosis de 100 mg/12h
(que cubre UNG).
Otros antibióticos que se han usado para la UG son la espectinomi-
cina (no útil para las formas faríngeas) y el ciprofloxacino.
ENFERMEDAD DE REITER.
Cuadro clínico probablemente secundario a infecciones entéricas o uro-
genitales que asocia poliartritis, alteraciones oculares (uveítis anterior y
conjuntivitis) y mucocutáneas, a veces con uretritis. El agente urogenital
más frecuente es la Chlamydia trachomatis. Las lesiones cutáneas que
pueden aparecer son:
Balanitis circinada: es la lesión cutánea más frecuente y consiste
en erosiones de bordes arrosariados, ligeramente elevados, localizados
en glande.
Queratodermia blenorrágica: máculas-pápulas eritematosas que se
localizan en palmas y plantas y evolucionan hacia una hiperqueratosis.
Otras: estomatitis inespecífica, lesiones ungueales.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA SÍFILIS.
Período primario. Se caracteriza por la presencia de un chancro, lesión
única, erosiva, bien delimitada, dura e indolora localizada en la cara in-
terna del prepucio y surco balanoprepucial en varones y en cérvix, vagina
o vulva en mujeres. Se acompaña de múltiples adenopatías regionales,
indoloras, duras y rodaderas.
Período secundario (muy contagioso). Las lesiones cutáneas más
frecuentes son las sifílides papulosas, más abundantes en áreas sebo-
rreicas, palmas y plantas (clavis sifilíticos) y zonas húmedas (condilomas
planos). En la mucosa oral pueden aparecer placas depapiladas, imagen
en “pradera segada”. En el cuero cabelludo hay alopecia difusa parcheada
con aspecto de “trasquilones”.
La roséola sifilítica es la manifestación cutánea más precoz y se
localiza en tronco, abdomen, palmas y plantas. Es un exantema ro-
seoliforme (ver apartado 3.1.) muy tenue y asintomático, y desaparece
espontáneamente.

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 MANUAL CTO 5ª Ed.
Figura 15. Sífilis secundaria. Clavis sifilíticos.
Las sifílides malignas son también características de este período y
se caracterizan por ser lesiones muy destructivas que cursan con muy
mal estado general. Pueden presentarse como úlceras, como ampollas
o como lesiones gangrenosas.
Período terciario. Los gomas son las lesiones cutaneomucosas más
típicas de este período. Se presentan como nódulos localizados en
dermis o hipodermis que progresan hacia la fistulización, ulceración y
reparación. Son poco contagiosos y muy persistentes.
TEMA 3. INFECCIONES VÍRICAS.
3.1. Diagnóstico diferencial del exantema vírico.
Un eritema de aparición reciente y que se extiende a todo el tegumento
se denomina exantema o rash. La mayor parte de los exantemas carece
absolutamente de especificidad clínica y es incapaz de llevar por sí solo
a un diagnóstico, lo que obliga a realizar una historia minuciosa para
determinar su posible causa. Los exantemas más frecuentes son los
víricos y los tóxicos-alérgicos.
CLASIFICACIÓN DE LOS EXANTEMAS.
Exantema escarlatiniforme. Se denomina así a todo aquel exantema
que recuerda a la escarlatina. Consiste en una infinidad de elementos
papulosos puntiformes rojizos sobre una base de eritema difuso. La
escarlatina suele identificarse fácilmente porque presenta al tacto una
aspereza típica como de lija, lesiones petequiales lineales en pliegues
(líneas de Pastia) y lesiones orales: lengua aframbuesada, amigdalitis.
Exantema morbiliforme. Llamado así porque recuerda al sarampión.
Es el más frecuente de todos y consta de múltiples máculas eritematosas
confluentes diseminadas que dejan pequeñas áreas de piel sana. Es
la forma típica de exantema que aparece en múltiples enfermedades
víricas: sarampión, rubéola, mononucleosis.
El sarampión asocia un cuadro gripal, un intenso rash que apare-
ce a las 24-48 horas de instaurarse el cuadro y las manchas de Koplik
(máculas grisáceas con halo de eritema) en la mucosa oral. El cuadro
sistémico llega a su máxima intensidad al 2º ó 3er día de presentar el
exantema y luego cede.
La rubéola presenta un rash muy poco evidente y asocia las manchas
de Forschheimer (pápulas eritematosas o petequiales) en el paladar pos-
terior y frecuentes linfadenopatías retroauriculares (MIR 94-95, 78-PD).
El eritema infeccioso (también llamado megaloeritema o quinta
enfermedad) es un cuadro frecuente producido por el parvovirus B-
19. Se diagnostica por su rash, que tiene predilección por la cara y las
extremidades y tiende a hacerse reticulado. Es característico el aspecto
de “mejillas abofeteadas” que presenta la cara. La erupción varía de
intensidad por momentos (más intensa con el llanto, por ejemplo). No
suele acompañarse de fiebre.
La mononucleosis infecciosa puede dar un exantema morbiliforme,
especialmente cuando ha sido tratado previamente con penicilinas.
La enfermedad de Kawasaki da lugar a un exantema polimorfo ines-
pecífico y descamación en guantes y calcetines.
Pág. 10
Exantema roseoliforme. Compuesto por máculas o manchas pálidas
y poco confluentes, por lo que suelen estar separadas por áreas de varios
milímetros a varios centímetros de piel sana. Predomina en tronco, y
globalmente muestra un aspecto moteado característico de “piel de
leopardo”. Es típico de roséolas infecciosas como la sifilítica, la lepra y
el exantema súbito.
El exantema súbito o roséola infantum es una de las enfermedades
exantemáticas más frecuentes, ya que se ve en un tercio de los niños, la
mayoría menores de tres años, y es causado por el herpesvirus humano
tipo 6. Es típica su evolución: se inicia con fiebre elevada sin síntomas sis-
témicos acompañantes, y en el transcurso de dos a cuatro días va cediendo
y dando paso a una roséola poco prominente que dura uno o dos días.
Hay que diferenciar bien estos cuadros entre sí, y asimismo distin-
guirlos de enfermedades eruptivas de la infancia en las que predomina
otro tipo de lesión elemental. Es el caso de la varicela (erupción vesicu-
losa), del Gianotti-Crosti (erupción papulosa de localización acral) o de
erupciones petequiales como las rickettsiosis o las diplococosis.
3.2. Herpes virus.
INFECCIÓN POR VIRUS HERPES SIMPLE.
Existen dos tipos de herpes simple:
• Tipo I, responsable del herpes extragenital y del 20% de los genitales.
• Tipo II, responsable del herpes genital y de un pequeño porcentaje
de los extragenitales.
PATOGENIA.
El contagio se produce por contacto directo, existiendo el estado de por-
tador asintomático. Tras la primoinfección, el virus queda acantonado
en la porción sensitiva de los ganglios craneales o espinales.
CLÍNICA.
Herpes simple extragenital. La forma clínica más frecuente es la
orofacial recidivante. La mayoría de las veces la primoinfección cursa
asintomática y sólo en un 5% de las ocasiones se producen síntomas,
dando lugar a múltiples aftas en la mucosa oral, con adenopatías cervica-
les y afectación del estado general. Es la denominada gingivoestomatitis
herpética, que es la forma clínica sintomática de primoinfección más
frecuente (MIR 97-98F, 55).
Herpes simple extragenital recurrente. Algunos factores como trau-
matismos, luz solar, frío, estrés, fiebre o menstruación pueden hacer que
el virus latente se reactive, siendo las recidivas más leves que la primo-
infección. La forma clínica más frecuente de recidiva es el herpes labial,
que consiste en la aparición perioral de vesículas agrupadas de manera
herpetiforme. El número habitual de recurrencias es de 3-4 por año. En
inmunodeprimidos es frecuente la cronificación de las úlceras.
Otras formas clínicas son:
• Herpes gladiatorum.
• Panadizo herpético (en dedos de la mano).
• Queratoconjuntivitis.
• Eccema herpético o erupción variceliforme de Kaposi. Es una infección
herpética diseminada en pacientes que tienen una dermatosis de
base. La más frecuente es una dermatitis atópica; otras son el Darier,
el pénfigo o la micosis fungoide.
• Herpes neonatal. Aparece a los 10 días del nacimiento como un brote
de vesículas agrupadas junto a malestar general y signos neurológi-
cos (letargia). Suele deberse a contagio intraparto del VHS II.
Herpes genital. Es la causa más frecuente de úlceras genitales des-
pués de las traumáticas. La primoinfección suele ser sintomática, y brota
a los 3-14 días del contacto sexual como unas úlceras agrupadas en el
surco balano-prepucial o en el prepucio junto a adenopatías inguinales
dolorosas. Las recurrencias son menos dolorosas y aparentes que la pri-
moinfección, siendo la tasa de recurrencia mucho más elevada cuando
el herpes genital está causado por VHS tipo II.
DIAGNÓSTICO.
Citodiagnóstico de Tzanck. El raspado de una vesícula muestra en el
microscopio óptico la presencia de células gigantes multinucleadas y
células epiteliales con inclusiones intranucleares.
 Dermatología
Histología. Vesículas intraepidérmicas por degeneración balonizante
de los queratocitos y células gigantes multinucleadas.
Cultivo viral. Es el método más fiable para confirmar el diagnóstico.
TRATAMIENTO.
Las formas clínicas leves no precisan tratamiento antivírico.
Está indicado el tratamiento antivírico en la primoinfección, en las
recidivas que por su severidad o su frecuencia afecten a la calidad de
vida del paciente y cuando existan complicaciones (eritema multiforme,
eccema herpético). El fármaco de elección es el aciclovir y sus deriva-
dos. El aciclovir inhibe selectivamente la ADN-polimerasa del virus.
La dosis de aciclovir debe ser de 200 mg /5 horas, durante 5 ó 7 días. El
valaciclovir se pauta en dosis de 500 mg cada 12 horas durante 10 días,
en la primoinfección, y durante 5 días, en las recidivas (el famciclovir a
dosis de 125 mg/8 horas). Cuando existen más de 8-10 brotes anuales,
está indicada la instauración de un tratamiento supresor, que consis-
tirá en dosis bajas durante 6 a 12 meses. Los antivíricos tópicos no han
demostrado utilidad en los herpes.
VIRUS VARICELA-ZÓSTER.
La primoinfección da lugar a una varicela. Tras la varicela, el virus queda
acantonado en la porción sensitiva de los ganglios, y cuando recidiva
da lugar al herpes zóster.
Varicela. Aparece tras un período de incubación de 15 días con fie-
bre elevada, cefalea y lesiones papulosas que evolucionan a vesículas
y se extienden en sentido caudal desde la cabeza. Existe afectación de
mucosas, en forma de pequeñas úlceras. Es típica la existencia de pru-
rito intenso, así como la presencia de lesiones en diferentes estadios:
pápulas, vesículas y costras.
Las lesiones manipuladas pueden dejar cicatriz.
La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana de las
lesiones. Un 20% de los adultos tiene neumonía varicelosa demostrable
radiológicamente, pero sólo da clínica en un 4%.
Figura 16. Varicela. Vesículas necrótico-hemorrágicas superficiales.
Herpes zóster. Su localización más frecuente es la torácica. El her-
pes zóster no suele aparecer más de una vez en la vida. Se caracteriza
por la erupción de lesiones vesiculosas umbilicadas con distribución
metamérica unilateral. La complicación no cutánea más común es la
neuralgia postherpética, que es más frecuente en ancianos y puede ser
muy resistente a analgésicos, requiriendo a veces incluso carbamacepina
o antidepresivos tricíclicos.
Formas clínicas especiales.
• Síndrome de Ramsay Hunt: afectación del ganglio geniculado del
facial dando lugar a lesiones en el pabellón auricular, conducto audi-
tivo externo, faringe, parálisis facial homolateral, sordera y vértigo.
• Afectación del oftálmico: puede abocar a una queratitis grave (MIR
00-01F, 148).
• Herpes zóster diseminado: aquel en el que se afectan varios derma-
tomas de forma bilateral. Frecuente en inmunodeprimidos.
TRATAMIENTO.
La varicela sin complicaciones debe tratarse sólo sintomáticamente.
Los antivíricos se reservan para aquellas formas severas o complicadas.
Existe ya comercializada una vacuna de virus vivos atenuados, aunque
aún están en discusión sus indicaciones.
El herpes zóster debe ser tratado con antivíricos cuando lo detecta-
mos en las primeras 48-72 horas y se trate de enfermos con:
• Inmunodepresión.
• Edad avanzada, >55.
• Formas clínicas especiales.
Los fármacos empleados son el aciclovir, y los derivados actualmente
comercializados como el valaciclovir y el famciclovir. Todos aceleran
el tiempo de curación de las lesiones cutáneas y disminuyen la inten-
sidad de neuralgia postherpética. La posología debe ser de 800 mg de
aciclovir/5 h durante 7 días. En caso de tratarse de un inmunodeprimido
o un zóster diseminado deberán pautarse 10 mg/Kg cada 8 horas por
vía intravenosa. Los pacientes con insuficiencia renal precisan ajuste
de dosis, ya que el aciclovir es nefrotóxico.
Los nuevos antivíricos (famciclovir, valaciclovir) tienen una vida me-
dia prolongada y permiten un menor número de dosis diarias e incluso
las tomas únicas (valaciclovir 1000 mg/8 horas; famciclovir 750 mg/ 24
horas). La brivudina es un nuevo antivírico que parece ser más eficaz
que el aciclovir en la disminución de la neuralgia postherpética.
3.3. Enterovirus.
Producen cuadros exantemáticos inespecíficos con gran frecuencia,
especialmente los virus Echo y Coxsackie.
ENFERMEDAD PIE-MANO-BOCA O GLOSOPEDA.
Aparecen lesiones vesiculosas en las localizaciones citadas. Causada por
el Coxsackie A, en especial el A16 (MIR 03-04, 109).
HERPANGINA.
Producida por el Coxsackie A. Aparece fiebre alta y lesiones aftosas en
la faringe, amígdalas y paladar blando.
3.4. Hepadnavirus.
VIRUS DE LA HEPATITIS B.
La primoinfección puede dar lugar a un cuadro clínico fundamental-
mente cutáneo llamado enfermedad de Gianotti-Crosti o acroderma-
titis papulosa infantil. Aparecen pápulas eritematosas asintomáticas
en zonas acras (cara, extremidades y nalgas) en un brote de unas 2-3
semanas de evolución que remite espontáneamente. Puede ser debida
a otros virus: enterovirus, adenovirus o citomegalovirus, y en estos
casos se denomina síndrome de Gianotti-Crosti.
En un tercio de los pacientes puede detectarse antigenemia positiva
y hepatitis anictérica, siendo la alteración hepática leve.
3.5. Poxvirus.
MOLLUSCUM CONTAGIOSUM.
Infección cutánea caracterizada por pápulas umbilicadas de color carne que
suelen aparecer en la infancia. Se resuelven espontáneamente aunque tam-
bién puede realizarse crioterapia o la extrusión o curetaje de las lesiones.
Figura 17. Molluscum contagiosum.
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 MANUAL CTO 5ª Ed.

NÓDULOS DE LOS ORDEÑADORES Y ORF O ECTIMA CONTAGIOSO. TEMA 4. INFECCIONES MICÓTICAS.

Ambas patologías suelen aparecer como lesiones únicas en los dedos
de las manos de personas en contacto con ganado bovino y ovino res-
pectivamente. No requieren tratamiento.
3.6. Papovavirus.
VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El virus del papiloma humano (VPH) puede producir distintas lesiones
clínicas, como las verrugas vulgares, los papilomas o verrugas plantares,
las verrugas planas y los condilomas acuminados o verrugas genitales
(MIR 94-95, 136). Los serotipos más asociados con la oncogenicidad son
el VPH 16 y el 18, que se asocian con el carcinoma de cérvix.
Muchas de estas lesiones desaparecen espontáneamente. Entre los
tratamientos a emplear tenemos:
• Queratolíticos: urea 20-40%, ácido retinoico, ácido láctico, ácido
salicílico.
• Citostáticos tópicos: podofilino, 5-fluorouracilo.
• Inmunomoduladores: imiquimod.
• Electrocoagulación (nunca en las plantas de los pies).
• Crioterapia.
• Infiltraciones con interferón alfa.
Papulosis bowenoide. Consiste en lesiones parecidas a condilomas,
pero cuyo estudio histológico demuestra la existencia de un carcinoma
epidermoide “in situ” o enfermedad de Bowen. Suele ser causada por
VPH 16.
Epidermodisplasia verruciforme de Lewandowsky-Lutz. Enfer-
medad autosómica recesiva que cursa con la aparición de múltiples
verrugas, en especial planas, distribuidas por zonas fotoexpuestas. Con
el paso del tiempo tienden a desarrollar carcinomas epidermoides. Existe
una alteración de la inmunidad celular.
4.1. Pitiriasis versicolor.
Causada por la levadura Pityrosporum ovale, que en su forma patógena
se denomina Malassezia furfur. Afecta sobre todo a pacientes entre 15-50
años, siendo rara en la infancia y la vejez. Es la micosis más frecuente.
Se relaciona con una serie de predisponentes, como son el calor y la
humedad, o factores endocrinológicos y constitucionales, como la
secreción sebácea.
Clínicamente se caracteriza por la aparición de máculas hipercró-
micas e hipocrómicas de predominio troncular y que se descaman al
rascado (signo de la uñada).
Las hipopigmentaciones son debidas a la producción por parte del
hongo de ácidos dicarboxílicos que inhiben la tirosinasa de los melanoci-
tos. Estas hipopigmentaciones pueden persistir meses, y son frecuentes
las recidivas.
El diagnóstico es fácil, pues poseen fluorescencia amarillo-ana-
ranjada con la luz de Wood y en el examen en fresco (aplicando a las
escamas KOH) se aprecian filamentos y elementos redondos que dan
lugar a la típica imagen en “spaghetti y albondiguillas”. El tratamiento
será tópico (sulfuro de selenio, imidazoles, alilaminas, pitirionato
de zinc) y en los casos extensos o en inmunodeprimidos, oral (MIR
97-98, 55), debido a la posibilidad de septicemia. Debe establecerse
diagnóstico diferencial con la Pitiriasis rosada, eccemas y otros pro-
cesos descamativos.
4.2. Dermatofitosis o tiñas.
En las dermatofitosis se afecta la piel y las estructuras queratinizadas
como pelos y uñas. No aparecen en mucosas. El diagnóstico se realiza
mediante cultivos microbiológicos, siendo la fluorescencia con la luz de
Wood normalmente negativa, excepto en hongos como Microsporum
canis, Trichophyton schoenleinii y Microsporum distortum. El dermato-
fito más frecuente en general es el T. rubrum.

Tabla 6. Clasificación de las tiñas.

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�� ������������� �������������

Piel lampiña

• Cuerpo: herpes circinado. • Tinea corporis inflamatoria.

• T. inguinal o cruris: • Tinea cruris inflamatoria.
eccema marginado de
Hebra (E. floccosum).
• Pie: pie de atleta. • Tinea pedis inflamatoria.
Figura 18. Verrugas planas. • Otras: manum.

Tiña incógnito: enmascaramiento por tratamiento esteroideo.

Folículos pilosos

• Cuero cabelludo: • Querion de Celso (muy inflamatoria):

supuración en espumadera.
• Favus (escútulas = pústulas
foliculares): T. Schoenleinii.
• Barba: • Sicosis tricofítica (moderada).
• Querion (muy inflamatoria).
• Otras áreas: • Granuloma tricofítico de Majocchi:
es una foliculitis profunda (en
piernas, por ejemplo).

TIÑAS NO INFLAMATORIAS.
Tiña del cuero cabelludo (Tinea capitis o Tinea tonsurans). Son
propias de la infancia, cursando clínicamente como placas alopécicas,
con pelos rotos y con descamación. Al llegar a la pubertad suelen curar
Figura 19. Condilomas acuminados. espontáneamente sin dejar cicatriz.

Pág. 12
 Dermatología

Tiña del cuerpo (herpes circinado o Tinea corporis). Lesiones de
morfología circular, pruriginosas, con bordes elevados, eritematosos y
descamativos. Según van creciendo el centro se va curando, siendo el
frente activo los bordes. Una variante es la Tinea imbricata, causada por
el T. concentricum, que produce lesiones concéntricas.
Figura 20. Herpes circinado (Tinea corporis).
Tiña inguinal (Tinea cruris o eccema marginado de Hebra). Placas
eritematosas descamativas en la región inguinal, con fluorescencia
negativa con la luz de Wood.
Tiña de los pies (Tinea pedis). Una variedad hiperqueratósica, con
descamación, es el “pie de atleta”.
Tiña incógnito. Es aquella tiña que ha sido tratada por error con
corticoides, y ha cambiado de aspecto y de sintomatología.
TIÑAS INFLAMATORIAS.
En general producidas por hongos con reservorio animal (zoofílicos).
Son lesiones muy inflamatorias que tienden a dejar cicatrices y alope-
cias cicatrizales.
Querion de Celso. Se localiza en el cuero cabelludo y consiste en
una placa alopécica, circular, inflamatoria, que al presionarse supura a
través de los orificios foliculares (signo de la espumadera).
Favus. También localizada en el cuero cabelludo, consiste en la
aparición de pústulas foliculares que al secarse se deprimen, adoptando
la forma de una cazoleta (cazoleta fávica). Posteriormente se cubren de
costras amarillentas (escútulas). El agente etiólogo es el Trichophyton
schoenleinii.
Granuloma tricofítico de Majocchi. Afecta a piel con pocos folícu-
los pilosos. Se observa con frecuencia en las piernas de mujeres tras
depilaciones.
Sicosis de la barba. Similar al Querion de Celso, pero en la zona de
la barba.
4.3. Candidiasis.
Producidas por levaduras saprófitas del grupo Candida (en especial, la
variedad albicans). La inmunosupresión o ciertas condiciones (hume-
dad, antibioterapia, Cushing, embarazo, anticonceptivos) favorecen el
paso de la forma saprófita a la forma patógena.

FORMAS CLÍNICAS.
Intértrigo. Cuando afecta a los grandes pliegues, produce una placa
eritematosa con fisuras en el fondo del pliegue y lesiones papulosas
satélites periféricas.
Afectación mucosa.
• Vulvovaginitis: leucorrea blanquecina, espesa, acompañada de
prurito vulvar.
• Oral:
- Muguet: puede verse en inmunodeprimidos y también en lactan-
tes, consistiendo en la aparición de membranas blanquecinas
grumosas que se desprenden fácilmente con el raspado, y se
Figura 21. Tinea cruris. localizan en cara anterior de la lengua y mucosas yugales.

Tabla 7. Antifúngicos.

������� �� ������� �������� �� � ����� ������������ ���������������������

• Tópico:
- Tiñas cutáneas leves.
- Candidiasis cutaneomucosa.
• Oral cuando:
������ ���� - Tiña inflamatoria, extensa, en
pelo /uñas.
- Cándida recurrente,
inmunodeprimidos o ADVP.
(mejor fluconazol)
Tiñas que requieren
�����������
tratamiento sistémico
Única indicación:
�������������
Tiña cuero cabelludo niños
Toda micosis profunda
������������
(incluidas Cándida y
���� ����
esporotricosis extracutáneas)
������ Únicamente esporotricosis
�������� cutánea
• Pitiriasis versicolor.
• Micosis profunda de cualquier tipo,
especialmente aspergilosis.
• Criptococo en SIDA: fluconazol i.v.
(único que cruza BHE y que vía i.v.)
• Esporotricosis cutánea y
extracutánea.
• Vía tópica: mismas que azoles.
• Vía oral: sólo tiñas.
Vía oral: sólo tiñas
En candidiasis de mucosas se usa su
pariente, la nistatina, por vía tópica
• Síndrome de Sweet.
• Eritema nodoso.
• Bien tolerado (ketoconazol es inhibidor
metabólico, hepatotóxico y antiandrogénico).
• Los antiácidos disminuyen su absorción vía oral.
• No usar en embarazo.
• Existen varios fármacos alternativos por vía tópica.
• Toxicidad escasa.
• Nunca levaduras (Cándida).
• Aún de 1ª elección en tiñas (baratísima).
• Nunca levaduras (Cándida).
• Fungistática. Sólo vía oral.
• Intolerancia GI, cefaleas, prohibida en enfermedades
fotosensibles.
• No dermatofitos (lo contrario a griseofulvina).
• No se absorbe vía oral (sólo i.v.).
• Típico síndrome tóxico (hipertermia, cuadro "séptico").
• Nefrotoxicidad.
Agrava mucho la dermatitis herpetiforme y
el pioderma gangrenoso

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 MANUAL CTO 5ª Ed.
- Glositis.
- Lengua negra vellosa.
- Perleche o boqueras.
- Queilitis.
Onicomicosis. Suelen asociar inflamación periungueal (perionixis)
y afectación inicial proximal, lo que le diferencia del resto de onicomi-
cosis (MIR 00-01, 136).
Figura 22. Onicomicosis.
Erosio interdigitalis blastomicética. Se afectan los pliegues interdigi-
tales por maceración crónica de las manos (humedad, lavado frecuente
de las manos).
Figura 23. Erosio interdigitalis blastomicética.
Foliculitis candidiásica. Frecuente en heroinómanos por vía paren-
teral. Aparecen lesiones pustulosas en cuero cabelludo y barba. Además
pueden acompañarse de osteocondritis y abscesos, en especial en la
región condroesternal, junto a malestar, fiebre y endoftalmitis.
DIAGNÓSTICO.
Se debe realizar cultivo. El microscopio óptico demuestra pseudohifas
con blastosporos.
TRATAMIENTO DE LAS MICOSIS CUTÁNEAS.
Como norma general, debemos tratarlos con fármacos sistémicos
cuando se traten de lesiones múltiples, afectación ungueal, del cuero
cabelludo o tiñas inflamatorias. Los fármacos más empleados son:
• Griseofulvina. No es activa frente a levaduras (Candida). Es muy
seguro en la infancia y su efecto secundario más frecuente es la
intolerancia gastrointestinal, que mejora cuando administramos el
fármaco en dosis crecientes. No debe emplearse en enfermos con
Pág. 14
porfiria o lupus eritematoso, pues puede agravarlos.
• Imidazoles. Son fungostáticos que actúan inhibiendo la síntesis de
ergosterol, componente importante de la membrana fúngica.
- Ketoconazol. Es hepatotóxico y antiandrógeno.
- Fluconazol. Indicado sobre todo en candidiasis mucosas.
- Itraconazol. Muy poco hepatotóxico y muy lipofílico, por lo que
permanece en tejidos durante semanas. Permite, por tanto, las
terapias pulsátiles.
• Terbinafina. Fungicida que inhibe la síntesis del ergosterol en un
paso previo al de los imidazoles. No es útil para levaduras en su
forma oral, pero sí en su forma tópica. Sus efectos secundarios son
leves, destacando las alteraciones gastrointestinales.
4.4. Esporotricosis.
Etiol ogía.
Sporothrix schenckii, hongo presente en maderas, vegetales o en la
tierra de minas y granjas. Se produce tras la implantación de esporas
en una herida.
CLÍNICA.
El tipo más frecuente es la variedad linfática localizada. Tras un pinchazo
con un rosal, por ejemplo, se desarrolla un pequeño nódulo y posterior-
mente una úlcera en el lugar de inoculación. Más tarde se afectan los
linfáticos que drenan la zona y se produce una cadena de nódulos que
va apareciendo con una evolución crónica y progresiva.
Tratamiento.
Yoduro potásico oral, y si no responde, la anfotericina B. Pueden también
emplearse los imidazoles y la terbinafina.
TEMA 5. INFECCIONES BACTERIANAS.
5.1. Piodermitis. Otras infecciones comunes.
El agente infeccioso bacteriano más frecuente en la piel es el estrep-
tococo. Por lo general, las infecciones producidas en los anejos suelen
estar causadas por S. aureus, mientras que las que afectan sólo dermis
lo suelen ser por estreptococos.
IMPÉTIGO.
Causado la mayoría de las veces por estreptococos del grupo A. Es una
infección superficial con elevada contagiosidad y poca afectación del
estado general. Cuando está causado por estreptococo se denomina
impétigo contagioso y cursa con la aparición de costras amarillentas
del color de la miel -melicéricas-, que se localizan preferentemente en
la cara y en zonas expuestas (MIR 98-99, 141).
La complicación más temida, aunque infrecuente, es la glomerulo-
nefritis postestreptocócica. Hay que recordar que la fiebre reumática es
una complicación de las infecciones faríngeas por estreptococo, pero
no de las cutáneas (MIR 98-99, 142).
El impétigo estafilocócico o ampolloso es menos frecuente y cursa
con predominio de ampollas, debido a la presencia de exotoxinas epi-
dermolíticas.
Figura 24. Impétigo contagioso.
 Dermatología
ERISIPELA.
También causada con frecuencia por estreptococos del grupo A. Cursa
con la aparición de una placa eritematosa, bien definida, brillante y
dolorosa a la presión, que se localiza en la cara o en una extremidad
inferior, más frecuentemente (típico de mujeres de mediana edad con
insuficiencia venosa crónica). Se acompaña de afectación del estado
general con fiebre y leucocitosis.
Figura 25. Erisipela.
CELULITIS.
Infección profunda de la piel, causada habitualmente por estreptococos
(MIR 02-03,143), que cursa con placas eritematosas, dolorosas, con
aumento de temperatura local y bordes mal definidos.
ERISIPELOIDE.
Placa eritematosa en el dorso de la mano, que suele detenerse al llegar
a la muñeca. Es una enfermedad propia de ganaderos, matarifes o tras
clavarse la espina de un pescado. El agente etiológico es el Erysipelothrix
rusiopathiae. El tratamiento es con penicilina.
Figura 26. Erisipeloide en la mano de un carnicero.
ERITRASMA.
Placas eritematosas que aparecen en grandes pliegues, en especial
ingles, y que se diferencian de las tiñas inguinales en que el eritrasma
tiene fluorescencia de color rojo coral con la luz de Wood. El agente
etiológico es el Corynebacterium minutissimum y el tratamiento, la
eritromicina.
5.2. Infecciones de los anejos.
FOLICULITIS.
Causada sobre todo por estafilococos. Consiste en la infección e inflama-
ción del folículo piloso. Clínicamente se caracteriza por la aparición de
pústulas con distribución folicular. La mala higiene y las depilaciones son
factores predisponentes. Un tipo especial es la foliculitis de las piscinas
causada por Pseudomonas.
FORÚNCULOS.
Cuando se ve involucrado no sólo el folículo piloso, sino toda la unidad
folículo-glandular, hablamos de forúnculo. Cuando estas lesiones se
localizan en la cara, existe peligro de que la infección afecte a estructuras
meníngeas, en especial en el triángulo naso-geniano-labial (triángulo
de la muerte de Filatow). No se deben manipular estas lesiones (MIR
98-99, 114).
ÁNTRAX.
Cuando se involucran varios forúnculos vecinos, se denomina ántrax.
Clínicamente se aprecia una placa eritematosa inflamada que agrupa
varios puntos de supuración, con afectación del estado general. No se
debe confundir con el carbunco, que está producido por el Bacillus an-
thracis y consiste en la aparición en cara y miembros superiores de una
úlcera con fondo necrótico, también denominada pústula maligna.
HIDROSADENITIS SUPURATIVA.
Es una inflamación aguda o crónica de las glándulas sudoríparas apo-
crinas (MIR 02-03, 250), que puede afectar tanto a las axilas como a
las ingles. Se debe a la oclusión de la glándula e infección secundaria
por Staphylococcus aureus y otros gérmenes. Los factores hormonales
tienen mucha importancia, pues este cuadro aparece después de la
pubertad. En los casos crónicos, el proceso de reparación provoca
la aparición de cicatrices que ocluyen otras glándulas y cronifica la
enfermedad.
La forma aguda se manifiesta por nódulos dolorosos inflamato-
rios, eritematosos que pueden abscesificarse y drenar pus al exterior;
con la aparición de brotes sucesivos aparecen cicatrices, tractos
fibrosos y trayectos fistulosos entre nódulos, siendo muy frecuente
la recidiva.
En el tratamiento se emplean antibióticos orales durante largos
periodos (tetraciclinas, penicilinas, cefalosporinas), antiinflamatorios
orales, corticoides intralesionales y drenaje de los abscesos. En las
formas crónicas y más severas, puede ser necesario el tratamiento con
retinoides orales y/o cirugía (MIR 98-99, 115).
SÍNDROME DE LA PIEL ESCALDADA ESTAFILOCÓCICA O ENFERME-
DAD DE VON RITTERSHAIN.
Causado por el Staphylococcus aureus fago 71, que produce una toxina
epidermolítica. Es un cuadro típico de la infancia en el que, concomitan-
temente con una infección estafilocócica (ORL, vías respiratorias), aparece
una eritrodermia que evoluciona hacia un despegamiento generalizado
de la epidermis, remedando el aspecto de las escaldaduras. Histológica-
mente, el despegamiento es a nivel de la granulosa, y no es posible cultivar
el estafilococo en las lesiones, ya que éstas son causadas por toxinas. El
tratamiento es con cloxacilina.
SÍNDROME DEL SHOCK TÓXICO.
Se debe a un Staphylococcus aureus productor de exotoxina C (TSST-I) y
enterotoxina F. Generalmente es productor de penicilinasa. El cuadro se
caracteriza por presentar: fiebre e hipotensión, afectación funcional de al
menos 3 órganos o sistemas; un exantema escarlatiniforme y descama-
ción palmo-plantar a las 2 semanas del inicio de la erupción. El cuadro
se relacionó hace años con el uso de tampones superabsorbentes; ahora,
en más del 40% de los casos, no se relaciona con la menstruación. El
tratamiento consiste en remontar el shock, quitar la fuente de infección
y administrar los antibióticos adecuados.
INFECCIONES POR PSEUDOMONAS.
A nivel cutáneo las Pseudomonas pueden producir diversos cuadros:
• Síndrome de las uñas verdes.
• Infección en el recién nacido de la zona umbilical con exudado
verdoso.
• Ectima gangrenoso: úlceras necróticas que aparecen en inmunode-
primidos.
• Foliculitis de las piscinas.
5.3. Tuberculosis cutáneas.
El tratamiento será como el de la tuberculosis de otras localizaciones.
Pág. 15
 MANUAL CTO 5ª Ed.

Tabla 8. Formas clínicas de tuberculosis cutánea. TUBERCÚLIDES.

• Verdaderas: liquen scrofulosorum, tubercúlides papulonecróti-
cas.
���� �� �� � �� �� � � �� � �� �� � �� ��
• Facultativas: vasculitis nodular, eritema indurado de Bazin.
Verrucosa
Primoinfección:
������� la más frecuente de MICOBACTERIOSIS ATÍPICAS.
(chancro tuberculoso)
las exógenas Mycobacterium fortuitum y M. chelonae. Producen nódulos que
llegan con frecuencia a ulcerarse. Es una complicación relativamente
• Escrofuloderma (segunda más frecuente de la depilación, y es la forma de micobacteriosis atípica
frecuente; es un "goma"). más frecuente en nuestro medio. El tratamiento es con claritromi-
Lupus vulgar
�������� • Tuberculosis gomosa. cina.
(el más frecuente)
• Tuberculosis orificial. Mycobacterium marinum. Es el agente responsable del granuloma
• Tuberculosis miliar. de las piscinas o de los acuarios. Da lugar a un nódulo granulomatoso
localizado en manos o pies. Suele autoinvolucionar en dos años de
manera espontánea.
INFECCIÓN ENDÓGENA.
Lupus vulgar. Es la forma clínica más frecuente. Es una forma crónica
y progresiva que en el 90% de las ocasiones aparece en la cara, en especial
región preauricular, en forma de una placa amarillenta con elementos
papulosos en su superficie que muestran a la vitropresión un aspecto
característico de “jalea de manzana”. Dada su cronicidad, pueden llegar
a aparecer carcinomas, en especial epidermoides, sobre la placa.
Escrofuloderma. Se debe a la afectación cutánea desde focos tu-
berculosos subyacentes, como puede ser un ganglio linfático. Aparece
especialmente en niños y ancianos en forma de nódulos blandos que
llegan a fistulizar.

INFECCIÓN EXÓGENA.
Ocurren por inoculación exógena de bacilos, y según la inmunidad del
individuo, se van a desarrollar dos formas clínicas:
• Chancro tuberculoso. Lesión ulcerada que aparece en inmunodepri-
midos o en pacientes sin inmunidad frente al bacilo. Es una forma
clínica muy rara.
• Tuberculosis verrucosa. Aparece en dedos, manos, extremidades infe- Figura 28. Granuloma de las piscinas en propietario de un acuario.
riores de matarifes, médicos, carniceros con buena inmunidad celular.
Clínicamente son lesiones elevadas, queratósicas, verrucosas. 5.4. Lepra.

La lepra es una enfermedad crónica causada por el Mycobacterium leprae

o bacilo de Hansen. Es un bacilo ácido-alcohol resistente que no puede
cultivarse in vitro y que se encuentran aislados o en el interior de los
macrófagos agrupados en mazas y se denominan globis.

Figura 27. Escrofuloderma. Figura 29. Formas evolutivas de la lepra.

Tabla 9. Formas clínicas de lepra.

� ��� � � ����� �� � �� ����� �� � � � � ���� ���� � �� � � � �������� �� � � �������� ��� ����

• Pocas.
• Muchas. • Muchas.
• Escasas máculas • Asimétricas.
• Simétricas. • Simétricas, acras.
hipocrómicas o • Grandes y bien delimitadas.
• Grandes y pequeñas. • Pequeñas.
�������� eritematosas en un • Máculas/placas hipopigmentadas
• Mal definidas. • Lepromas. Facies leonina.
niño. +
• Variable alteración • Alteraciones viscerales.
• Primoinfección. Daño nervioso importante y precoz.
de sensibilidad. • Alt. tardía de sensibilidad.
Anestesia cutánea.
������� – ++ +/ - –
� ����������� – – + ++ +

Pág. 16
 Dermatología
Clínicamente afecta sobre todo a la piel y al sistema nervioso perifé-
rico. No está clara aún la vía de transmisión pero se requiere un íntimo
y duradero contacto con los afectados. Además, la mayoría de los con-
tactos no llegan a desarrollar la lepra, por lo que la inmunidad celular
es determinante en la evolución de la enfermedad. En España, los focos
más importantes de lepra se encuentran en Jaén y en Canarias.
CLÍNICA.
Lepra tuberculoide polar (TT). Esta forma clínica la desarrollan aquellos
pacientes con una buena respuesta inmune frente al bacilo. Cursa con la
aparición de placas hipocrómicas, con bordes muy bien definidos, eleva-
dos y de morfología arrosariada. Es característica la pérdida precoz de la
sensibilidad en dichas zonas, que con frecuencia se acompañan de alopecia
y anhidrosis. Existe afectación en la sensibilidad térmica y posteriormente
dolorosa. Los nervios más frecuentemente afectados son el facial, el cubital
y el mediano. Microscópicamente se aprecian granulomas dérmicos peri-
neurales. La baciloscopia suele ser negativa y el Mitsuda positivo.
Figura 30. Lepra tuberculoide. Mancha hipocrómica anestésica.
Lepra lepromatosa polar (LL). Este tipo de lepra es propia de los
enfermos con mala respuesta inmune celular, por lo que van a tener
muchos bacilos (lepra multibacilar). La lesión típica es el leproma, que
son placas infiltradas que aparecen en especial en la cara y en zonas
distales de extremidades. Las placas están mal definidas y la alteración
en la sensibilidad es más tardía. La madarosis (pérdida de pelo en la cola
de las cejas) y la facies leonina (lepromas faciales) son lesiones típicas.
Las mutilaciones y deformidades son consecuencia de los trastornos
tróficos y neurológicos (MIR 95-96, 152).
Figura 31. Lepra lepromatosa. Facies leonina.
La lepra de Lucio es una forma lepromatosa con afectación cutánea
difusa sin que se observen lepromas.
Histológicamente la lepra lepromatosa se caracteriza por la aparición
de un infiltrado linfocitario dérmico, que respeta la unión entre dermis
papilar y epidermis (banda de Unna). El Mitsuda es negativo, ya que
existe anergia cutánea como consecuencia del déficit inmunitario y la
baciloscopia fuertemente positiva.
Lepra borderline o dimorfa (BB). Son pacientes con formas clínicas
inestables en los que es posible ver características clínicas de ambas
formas polares.
Lepra indeterminada (LI). Suele ser la forma de comienzo de casi
todos los pacientes. Cursa con máculas hipocrómicas y con pérdida de
sensibilidad térmica y dolorosa. La lepra indeterminada puede evolu-
cionar hacia la curación o hacia las otras formas clínicas. La baciloscopia
y el Mitsuda son negativos.
DIAGNÓSTICO.
El Mycobacterium leprae no puede ser cultivado, por lo que el diagnós-
tico se hace mediante baciloscopia (raspado nasal, lóbulo de la oreja,
biopsia cutánea o de nervio). La intradermorreacción con lepromina
mide la respuesta inmune celular frente a bacilos muertos. No es una
prueba diagnóstica, sólo vale para etiquetar la forma clínica. La lec-
tura es a los 21 días (Mitsuda), aunque existe una lectura precoz (48
horas, reacción de Fernández). Existen falsos positivos en pacientes
con tuberculosis o vacunados de BCG.
TRATAMIENTO.
La lepra es una enfermedad crónica que precisa tratamientos prolon-
gados. Debemos distinguir entre las lepras con pocos bacilos (pauciba-
cilares) y las multibacilares. La OMS recomienda:
• Lepra multibacilar (lepra lepromatosa y BL). Tratamiento con tres
fármacos (sulfona, rifampicina y clofazimina) durante 2 años. Se-
guimiento del paciente durante 8 años.
• Lepra paucibacilar (lepra tuberculoide y BT). Tratamiento con dos
fármacos (sulfona y rifampicina) durante 6 meses. Seguimiento del
paciente durante 4 años.
LEPRORREACCIONES.
Son reagudizaciones clínicas debidas a cambios bruscos en la situación
inmunológica del paciente.
Tipo I. Esta forma de leprorreacción se ve en las formas tuberculoides
y BT. Se debe a una hipersensibilidad tipo IV. Cursa con empeoramiento
de las lesiones cutáneas y agravamiento de la sintomatología neurológi-
ca. Con frecuencia hace su aparición al inicio del tratamiento. El trata-
miento consiste en disminuir los fármacos, en especial la rifampicina.
Se pueden administrar corticoides para aliviar la sintomatología.
Tipo II. Se produce por un mecanismo humoral (hipersensibilidad
tipo III) y se ve en las lepras lepromatosas. Es característica la aparición
del eritema nodoso leproso. El tratamiento de elección es la talidomida.
5.5. Otras infecciones bacterianas.
FIEBRE BOTONOSA MEDITERRÁNEA.
Causada por Rickettsia conorii y transmitida por la garrapata del perro
Rhipicephalus. Tras la picadura de la garrapata, aparece en el punto de
inoculación una escara negra rodeada de eritema, asintomática, que
luego curará sin dejar cicatriz. Es la mancha negra y está presente en el
75% de los casos. Su presencia y el antecedente de la picadura (cuando se
recuerda) facilitan mucho el diagnóstico. Al cabo de pocos días aparece
un cuadro gripal inespecífico, que se acompaña, 3-5 días después, de
un exantema generalizado y no migratorio.
El diagnóstico se confirma mediante serología. El tratamiento de
elección es la doxiciclina (MIR 03-04, 125-IF).
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LA ENFERMEDAD DE LYME.
Causada por la espiroqueta Borrelia burgdorfferi. Su transmisión se
produce por la picadura de una garrapata del género Ixodes. La enfer-
medad de Lyme produce múltiples manifestaciones cutáneas, entre las
que destaca, por ser muy precoz, el eritema crónico migratorio (MIR
02-03, 146). Al cabo de semanas o meses, aparece clínica sistémica en
forma de bloqueo auriculo-ventricular y/o meningitis linfocitaria, y
más adelante, artritis.
El eritema crónico migratorio consiste en un eritema anular que
suele aparecer en la zona donde se produjo la picadura, coincidiendo
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 MANUAL CTO 5ª Ed.
con un cuadro pseudogripal. Durante un período que oscila entre 2
semanas y 3 meses, va creciendo centrífugamente y aclarándose en el
centro. La mayoría de las veces desaparece espontáneamente. Puede
ser una entidad aislada, sin que necesariamente se cumplan todos los
estadios de la enfermedad de Lyme.
Otras manifestaciones cutáneas asociadas a la enfermedad de Lyme:
• Linfadenosis benigna cutis (linfocitoma por Borrelia). Es un nódulo
solitario, rojo-azulado, de uno o varios centímetros de diámetro que
tiende a aparecer en el lóbulo de la oreja o en la mama, y se acompaña
de linfadenopatía regional. Tiene un período de incubación que varía
de semanas a meses.
• Acrodermatitis crónica atrófica. Más típica de mujeres de edad
media o avanzada, comenzando en caras extensoras de extremida-
des y progresando en dirección proximal. Las lesiones son placas
induradas, eritematovioláceas, que progresan lentamente a la atrofia
cutánea.
• Morfea.
• Liquen escleroso y atrófico.
• Fascitis eosinofílica.
• Granuloma anular.
• Nódulos fibrosos de los tejidos blandos.
Figura 32. Fiebre botonosa mediterránea. Mancha negra.
TEMA 6. ZOONOSIS Y PARASITOSIS.
6.1. Botón de Oriente o leishmaniasis cutánea.
ETIOLOGÍA Y CLÍNICA.
Su agente etiológico más frecuente en el mundo es la Leishmania tropica,
aunque en nuestro medio la mayoría se debe a Leishmania donovani
en su variedad infantum.
El reservorio del protozoo son los perros y el hombre, y se transmite
mediante el mosquito Phlebotomus. Es más frecuente en niños y clíni-
camente cursa con la aparición en zonas expuestas, en especial en la
cara, de una lesión papulosa que evoluciona en semanas con ulceración
e incrustación para luego dejar una cicatriz.
Figura 33. Leishmaniasis cutánea. Botón de oriente.
Pág. 18
TRATAMIENTO.
Antimoniales intralesionales (gluconato de antimonio o Glucantime®).
Crioterapia. Itraconazol oral.
6.2. Escabiosis.
Producida por el ácaro Sarcoptes scabiei. La clínica comienza al mes del
contagio y se caracteriza por la existencia de prurito generalizado de
predominio nocturno que suele respetar la espalda y la cara. Ayuda al
diagnóstico de escabiosis la presencia de varios miembros de la misma
familia afectos, así como el antecedente de viaje a un país tropical.
CLÍNICA.
Las lesiones clínicas aparecen entre los dedos de las manos, pies y
genitales. Otras zonas típicas son las areolas mamarias, muñecas y
axilas. En los lactantes se afectan con frecuencia las palmas y plantas.
Las lesiones más características son los surcos acarinos, las vesículas
perladas y nódulos en genitales. Se dice que son lesiones habitadas los
surcos y las eminencias acarinas (zona de avance del surco, donde se
encuentra el parásito).
Figura 34. Escabiosis. Surco acarino.
Sarna noruega. Es una variedad de sarna que aparece en los inmunode-
primidos y cursa con la aparición de una hiperqueratosis generalizada
y costras; esta variedad produce poco prurito y sin embargo es muy
contagiosa, pues existen multitud de ácaros.
Sarna nodular. Persistencia de nódulos pruriginosos, a pesar de haber
seguido un tratamiento escabicida correcto. No existen parásitos y el
prurito se debe a un fenómeno de hipersensibilidad. El tratamiento
debe ser con corticoides.
TRATAMIENTO.
Permetrina en crema al 5%. Es el de elección por su poca toxicidad
y por poder ser empleado en embarazos y niños.
Lindane tópico al 1%. Irrita y es neurotóxico, por lo que está con-
traindicado en embarazadas y niños.
Ivermectina oral. En casos de resistencia a los tratamientos ante-
riores. Aún en fases de experimentación, pero bastaría en principio una
sola dosis para curar escabiosis (utilizada ya por veterinarios).
6.3. Pediculosis.
La clínica de las pediculosis es el prurito y el tratamiento debe ser con
Lindane tópico o con permetrina al 1%.
PEDICULOSIS CAPITIS.
Es la pediculosis más frecuente y afecta a las zonas pilosas. Ante un
impétigo en sábana del cuero cabelludo se debe descartar la existencia
de una pediculosis.
PEDICULOSIS CORPORIS.
Habita en la vestimenta y no en la piel. El rascado crónico lleva a la
aparición de la “melanodermia del vagabundo”.
 Dermatología

Tabla 10. Tratamiento de la psoriasis.

������������������
����
������� ��������

Emolientes (=hidratantes) –

Queratolíticos
Lesiones muy escamosas No en superficies extensas (absorción percutánea)
(salicílico)
• Cuero cabelludo.
• Irritantes.
Leves Reductores • Combinables con UVB:
• Erupciones acneiformes.
������ y (antralina, brea) - GoeckERman - bREa,
• Manchan mucho.
estables - IngrAM - ANtralina.
• Absorción percutánea.
Psoriasis estable en placas
Corticoides • No tratamientos prolongados.
(los más usados)
• Posible rebrote al suspender.
• Irrita cara y pliegues.
Calcipotriol (Derivado vitamina D)
• Hipercalcemia por absorción.
• Envejecimiento cutáneo y carcinogénesis.
• Casos moderados a severos.
Fotoquimioterapia • Eritrodermia, xerosis.
• Combinable con tratamientos
(PUVA) • Inmunosupresión.
tópicos y retinoides.
• Hepatitis por psoralenos.
• Teratógeno (hasta 2 años después).
Psoriasis graves • Altera lípidos y transaminasas.
Retinoides
(eritrodérmico, pustuloso) • Calcificaciones.
Graves • Sequedad cutaneomucosa (más frecuente).
��������� (>25%,
agudos) • Hepatotóxico (biopsiar cuando dosis acumulada >1,5
Graves no controlados gramos o 1 gramo en pacientes de riesgo).
Metotrexate con otros tratamientos: • Teratógeno.
pustuloso, artropático • Fotosensibilizante.
• Mielodepresión.
Formas graves. • Nefrotóxico. HTA. Hiperuricemia.
Ciclosporina ¡Ojo! frecuentes recidivas • Epiteliomas y linfomas.
al suspender • Hipertricosis. Hiperplasia gingival.

PEDICULOSIS PUBIS. pende, en su mayor parte, de la susceptibilidad individual de la piel

También llamado ladillas (Phthirus pubis). Suelen aparecer en la región pú-
bica, pues suelen adquirirse como una enfermedad de transmisión sexual.
Dejan unas máculas parduzcas en la ropa interior y sobre la piel, que se
denominan máculas cerúleas. Estas pigmentaciones aparecen como resul-
tado de la reducción de la hemoglobina por una enzima del parásito.
del paciente.
Las picaduras se identifican porque se localizan en zonas expuestas
como las piernas y los brazos, en forma de varias lesiones próximas
entre sí y/o distribuidas linealmente. Aparecen pápulas pruriginosas,
vesículas o incluso ampollas en las pieles más sensibles. No se debe
olvidar que muchos artrópodos, por ejemplo las pulgas, pican sin que
el individuo lo perciba, así que este acude al médico con lesiones que
se manifiestan sin desencadenante aparente. En otras ocasiones (mos-
quitos, tábanos, himenópteros), la picadura duele y es fácil establecer
el diagnóstico porque se recuerda el antecedente de la picadura.
El tratamiento consiste en prevenir nuevas picaduras (repelentes,
evitar la exposición) y aplicar un corticoide tópico suave más un anti-
histamínico sistémico, si existe mucho picor.

TEMA 7. ENFERMEDADES
ERITEMATODESCAMATIVAS.

7.1. Dermatitis seborreica.

Es una dermatitis eritematodescamativa muy frecuente, que suele afec-

Figura 35. Artrópodos que parasitan frecuentemente la piel.
6.4. Picaduras.
Las picaduras de mosquitos y pulgas son las más frecuentes en la
población general. Generalmente la reacción a una picadura de-
tar a zonas del cuerpo con gran cantidad de glándulas sebáceas como
son: cuero cabelludo, región centrofacial, axilas, ingles y línea media
del tronco.
ETIOLOGÍA.
Su etiología es desconocida, pero se han implicado en los últimos años
agentes infecciosos como el Pityrosporum ovale. Es más frecuente e
intensa cuando se asocia a procesos neurológicos (Parkinson, ACV)
alcoholismo e inmunodeficiencias (SIDA).

Pág. 19
 MANUAL CTO 5ª Ed.
CLÍNICA.
Existen dos formas clínicas:
• Infantil: aparece en los primeros meses de vida, como placas eri-
tematosas cubiertas de escamas amarillentas localizadas en cuero
cabelludo (costra láctea), región centrofacial, axilas e ingles. Cuando
se generaliza, da lugar a la eritrodermia de Leiner.
• Adulto: lesiones eritematosas cubiertas de escamas de aspecto
untuoso en región centrofacial (cejas, pliegues nasolabiales, región
interciliar) y zona frontal de implantación del cuero cabelludo,
zona preesternal y región interescapular. Puede verse también una
blefaritis asociada.
El diagnóstico diferencial debe hacerse en la forma infantil con el
eccema atópico, y en el adulto, con las formas subagudas de lupus eri-
tematoso o la pitiriasis rosada cuando afecta al tronco, y con la psoriasis
cuando afecta a los pliegues.
TRATAMIENTO.
Suele realizarse con antifúngicos (imidazólicos o piroctona-olamina)
y corticoides suaves tópicos. Pueden ser eficaces otros productos
tópicos como el succinato de litio o el sulfuro de selenio. En el cuero
cabelludo suele asociarse un queratolítico (como el ácido salicílico
o el ictiol).
7.2. Psoriasis.
Es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel, de etiología des-
conocida, que evoluciona en brotes y que se manifiesta con una gran
variabilidad clínica.
Afecta a un 1-2% de la población, pudiendo aparecer a cualquier edad
con un máximo de incidencia entre 20 y 30 años. Existen antecedentes
familiares en un tercio de los pacientes con psoriasis.
Etiol ogía.
Es desconocida, aunque se piensa que es multifactorial, con un compo-
nente genético (herencia poligénica) y participación de diversos factores
ambientales (MIR 00-01F, 151):
• Infecciones: desarrollo de psoriasis en gotas 2-3 semanas des-
pués de una infección faríngea estreptocócica. Más frecuente en
niños.
• Fármacos: litio, betabloqueantes, AINEs y antipalúdicos pueden
desencadenar o agravar un brote de psoriasis.
• Traumatismos (fenómeno isomorfo de Koebner): en zonas de piel
sana traumatizada aparecen lesiones de psoriasis.
• Factores psicológicos: el estrés empeora la enfermedad.
• Clima: el calor y la luz solar mejoran las lesiones de psoriasis.
Patogenia.
La alteración inicial sería la aparición de un infiltrado inflamatorio
compuesto por linfocitos TH activados. Las citoquinas liberadas por
estas células estimularían a los queratinocitos, que provocaría la proli-
feración de los mismos, con un aumento del componente germinativo
y un acortamiento del ciclo celular, que llevaría a un engrosamiento
epidérmico. Si el tiempo normal de tránsito epidérmico suele ser de
28 días (14 días desde el estrato basal al córneo y otros 14 días hasta la
descamación), en la psoriasis, este tránsito puede llegar a consumarse
en tan sólo 4 días.
Cl ínica.
La lesión elemental es una placa eritematosa infiltrada y bien delimitada,
cubierta de escamas gruesas de color blanco-plateado. Cuando está regre-
sando, alrededor de la placa de psoriasis suele existir una anillo de piel más
pálida que la piel normal denominada halo de Woronoff.
Raspado metódico de Brocq: consiste en raspar con un objeto
romo la superficie de la lesión. Inicialmente se desprenden multitud de
escamas finas (signo de la bujía); si se continúa raspando, se desprende
una membrana fina (membrana de Duncan-Buckley) y aparecerá un
punteado hemorrágico en la superficie (signo de Auspitz) debido a la
rotura de los capilares de las papilas dérmicas (MIR 96-97, 26; MIR
95-96, 24).
Pág. 20
FORMAS CLÍNICAS.
Psoriasis en gotas. Forma clínica de buen pronóstico que cursa con
uno o varios brotes de pequeñas lesiones (0,5-1 cm) que afectan fun-
damentalmente al tronco y raíz de miembros. Más frecuente en niños
pequeños y tras infecciones faríngeas estreptocócicas.
Psoriasis invertida. Afecta fundamentalmente a los pliegues (axilas,
ingles, submamario, genitales), con aparición de placas eritematosas e
infiltradas sin descamación.
Eritrodermia psoriásica. Forma que afecta a la totalidad de la
superficie corporal, con mayor eritema y con menos componente
descamativo. Es una forma grave que requiere ingreso hospitalario y
seguimiento debido a la gran tendencia a desarrollar complicaciones,
entre las que destacan infecciones de origen cutáneo que pueden llevar
a sepsis, hipoproteinemia e hiposideremia secundaria a la intensa
exfoliación.
Psoriasis vulgar.
• En pequeñas placas: la forma más frecuente de todas. Las lesiones
se localizan en áreas extensoras (codos, rodillas, glúteos) y cuero
cabelludo con tendencia a la estabilidad durante meses.
• En grandes placas: igual que la anterior, pero con lesiones de mayor
tamaño y más diseminadas.
Figura 36. Psoriasis en grandes placas.
Psoriasis ungueal.
• Piqueteado de la lámina ungueal. Es más frecuente, pero menos
específico.
• Decoloración en mancha de aceite. Inicio distal y asciende hacia
proximal. Coloración marrón-amarillenta.
• Onicodistrofia con hiperqueratosis subungueal distal y onicólisis,
es lo más característico.
Psoriasis pustulosa.
• Generalizado de von Zumbusch: variante aguda y poco frecuente. Suele
comenzar con fiebre y una erupción de pústulas estériles de 2-3 mm,
diseminadas por el tronco y extremidades, sobre una base intensamente
eritematosa, que pueden confluir. Se secan rápidamente y brotan de
nuevo. Puede existir fiebre elevada, malestar general, leucocitosis.
• Localizado:
- Pustulosis palmoplantar: brotes repetidos de pústulas sobre una
base eritematosa en palmas y plantas. Se seca dejando unas costras
marrones y reaparecen, imbricándose los brotes.
- Acrodermatitis continua de Hallopeau: erupción en brotes
repetidos de pústulas en uno o varios dedos de las manos con
destrucción de la uña y reabsorción de la falange distal en casos
crónicos.
Artropatía psoriásica. Se manifiesta entre el 5 y el 8% de los pacientes
con psoriasis, con frecuencia asociada a onicopatía y es más intensa en
aquellos casos con enfermedad cutánea severa (formas pustulosas y
eritrodérmicas). El factor reumatoide suele ser negativo y se asocia con
frecuencia a la existencia de un HLA B-27.
 Dermatología
Figura 37. Psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbusch. Brazo.
Figura 38. Psoriasis pustulosa generalizada de von Zumbusch. Mano.
Histol ogía.
Es típica la presencia en la epidermis de hiperqueratosis con focos
de paraqueratosis, hipogranulosis focal, acantosis, papilomatosis y
acúmulos de polinucleares neutrófilos en capas altas de la epidermis
(microabscesos de Munro-Sabouraud). En ocasiones, el acúmulo masivo
de neutrófilos origina la pústula espongiforme de Kogoj.
En la dermis suelen observarse unas papilas alargadas en cuyo in-
terior existen capilares dilatados y tortuosos (MIR 01-02, 135). También
es destacable un infiltrado inflamatorio perivascular de células mono-
nucleares en la dermis papilar.
Tratamiento.
Tratamiento tópico. Indicado fundamentalmente en las formas leves de
psoriasis, aquellas que afectan a menos del 25% de la superficie corporal.
Existen diversas opciones terapéuticas:
1) Emolientes y queratolíticos: emulsiones que contienen urea, gliceri-
na, destinadas a hidratar el estrato córneo. El ácido salicílico elimina
el exceso de escamas. Son esenciales en el cuero cabelludo.
2) Ditranol. Es un potente reductor que se emplea en psoriasis leves
con afectación de menos del 25% de la superficie corporal. Efectos
secundarios: tiñe la piel y la ropa (permanentemente), tiene capaci-
dad irritante, pero no toxicidad sistémica. Existen dos formas clásicas
de aplicación.
- Método de Goeckerman: alquitrán de hulla al 5-10% en baño
seguido de irradiación con UVB.
- Método de Ingram: baño con coaltar, seguido de UVB y después
aplicación de pasta de antralina en cura oclusiva.
3) Corticoides. Son los más empleados en el tratamiento de psoriasis
leves-moderadas. Se deben emplear con prudencia, sobre todo los
de alta potencia, pues su retirada puede seguirse de un rebrote.
Tienen fenómeno de taquifilaxia. Su uso prolongado puede llevar
a la atrofia, aparición de telangiectasias, estrías. También pueden
absorberse y provocar efectos secundarios sistémicos.
4) Análogos de la vitamina D. El calcipotriol es el más empleado. Regula
la diferenciación e inhibe la proliferación de los queratinocitos. Su in-
dicación fundamental es la psoriasis en placas leve-moderado. No debe
emplearse en la cara por su capacidad irritante. Empleado en grandes
cantidades, puede absorberse y provocar una hipercalcemia. Otro
nuevo análogo, con indicaciones y manejo similares, es el tacalcitol.
5) Retinoides tópicos: el tazaroteno es un retinoide de uso tópico para el
tratamiento de psoriasis en placas leve-moderado, con eficacia similar
a los corticoides de potencia media sin los efectos secundarios de éstos.
Su efecto adverso más frecuente es la irritación.
TRATAMIENTOS SISTÉMICOS.
Los corticoides sistémicos deben evitarse en el tratamiento de la pso-
riasis, debido a que pueden producir efecto rebote al ser suspendidos
y a la necesidad de dosis cada vez mayores para conseguir el mismo
efecto (taquifilaxia).
1) Fototerapia y fotoquimioterapia.
- Se pueden emplear los rayos UVB de forma aislada para placas
estables de psoriasis que no responden a tratamientos tópicos.
- PUVA: combina la administración oral de un psoraleno (8-MOP
u 8-metoxi-o-psoralen) con la radiación UVA. Los psoralenos se
unen al ADN y al activarse por la luz forman uniones cruzadas en-
tre las cadenas de ADN impidiendo la replicación y la mitosis. Las
formas pustulosas y eritrodérmicas son las que peor responden.
No debe emplearse en niños ni en embarazadas, ni tampoco en
la insuficiencia hepática o renal ni en dermatosis fotosensibles
o precancerosis cutáneas (MIR 95-96F, 233). Los efectos secun-
darios a largo plazo más importantes son el fotoenvejecimiento,
la carcinogénesis cutánea y la formación de cataratas.
2) Retinoides orales (acitretino): actúan regulando el crecimiento y
diferenciación de los queratinocitos, y tienen efecto sobre el sistema
inmune y la inflamación.
Se emplean en los casos moderados-severos y son muy útiles en
las formas pustulosas de psoriasis. La dosis oscila entre 0,5 y 1 mg/
Kg/día y puede asociarse a PUVA (RePUVA), pues se potencian sus
efectos.
Sus efectos secundarios son múltiples:
- Sequedad cutaneomucosa: el más frecuente de todos.
- Alteraciones metabólicas: hipertrigliceridemia e hipercolestero-
lemia, hiperuricemia, elevación de transaminasas.
- Alopecia difusa.
- Alteraciones esqueléticas: hiperostosis vertebral, calcificaciones
ligamentosas. Precaución en los niños.
- Teratogenicidad: es el efecto secundario más peligroso. Además,
debido a la lipofilia del fármaco, se acumula en tejido graso y se
libera lentamente, por lo que debe evitarse el embarazo durante
el tratamiento y hasta 2 años después de finalizarlo; por ello, no
suele emplearse en mujeres en edad fértil (MIR 99-00, 129; MIR
96-97F, 147).
Los retinoides están contraindicados, además, en niños y en el fallo
hepático o renal.
3) Inmunosupresores e inmunomoduladores:
- Metotrexate. Es un antagonista del ácido fólico que, compitiendo
con la dihidrofolato reductasa, inhibe la síntesis de ADN. Se em-
plea en psoriasis graves que no responden a otras medicaciones
y es muy efectivo en la artropatía. Se emplea en dosis de 7,5 a 30
mg/semana.
Pág. 21
 MANUAL CTO 5ª Ed.

Entre sus efectos secundarios destacan la mielotoxicidad y fun- Tratamiento.

damentalmente la toxicidad hepática, pues provoca una fibrosis Corticoides tópicos y antihistamínicos para casos leves. En casos gra-
en el hígado que depende de la dosis total acumulada. Se debe ves o rebeldes al tratamiento se emplean corticoides orales, PUVA o
vigilar este efecto realizando biopsia hepática a los 1.500 mg incluso ciclosporina. En lesiones mucosas erosivas puede emplearse
acumulados y posteriormente con cada gramo. Debe evitarse el acitretino.
la concepción hasta 12 semanas después de terminar el trata-
miento.
- Ciclosporina A. Es un polipéptido de origen fúngico que actúa
como inmunosupresor inhibiendo la activación de las células T4
y la producción de IL-2. Se emplea en dosis de 2,5-5 mg/Kg/día,
en psoriasis severas que no han respondido a otras medicacio-
nes. Sus efectos secundarios son la hipertricosis, hiperplasia
gingival, la hiperuricemia y fundamentalmente la toxicidad
renal, por lo que deben vigilarse la tensión arterial y los niveles
de creatinina (MIR 02-03, 158). Su ventaja fundamental es la
rapidez de actuación, por lo que los beneficios suelen obser-
varse muy pronto tras su instauración (MIR 96-97, 28).
- Azatioprina: Cada vez menos empleado por sus efectos secun-
darios.
- Nuevos inmunosupresores: micofenolato y tacrolimus, que
destacan por su mayor eficacia y menores efectos secundarios.
Están sustituyendo a la azatioprina y ciclosporina.

7.3. Liquen ruber plano.

Es una enfermedad inflamatoria de la piel relativamente frecuente,

de causa desconocida, que afecta a ambos sexos por igual en la edad
media de la vida.
Cl ínica.
La clínica consiste en la aparición de unas pápulas planas, poligonales,
rojo-violáceas, muy pruriginosas (MIR 02-03, 249). Muestran en su
superficie un reticulado blanquecino típico (estrías de Wickham). Se
localizan en la cara flexora de muñecas y antebrazos, tobillos, región
lumbosacra y flancos (MIR 96-97, 25). En un 60-70% hay lesiones en
mucosas oral y genital, que característicamente se presentan como
lesiones reticuladas blanquecinas (MIR 00-01, 133; MIR 97-98F, 145).
En ocasiones, estas lesiones mucosas son erosivas, con una clínica muy
molesta y de difícil tratamiento, y a largo plazo pueden degenerar en un
carcinoma epidermoide.
Figura 40. Liquen plano de mucosa oral con reticulado blanquecino típico.
7.4. Pitiriasis rosada de Gibert.
Enfermedad de la piel aguda, autolimitada, de origen desconocido,
aunque se cree de causa vírica (se baraja su relación con el herpesvirus
humano tipo 7) que afecta fundamentalmente a adultos jóvenes.
CLÍNICA.
La erupción comienza por una placa de 2-5 cm de diámetro con frecuen-
cia localizada en el tronco, eritematosa, con un collarete descamativo
periférico (medallón heráldico). Aproximadamente una semana des-
pués aparecen en el tronco, siguiendo las líneas de tensión de la piel,
múltiples lesiones papulosas ovaladas de pocos milímetros a un centí-
metro de características similares al medallón. Suele ser asintomática,
aunque a veces se asocia a leve prurito. Las lesiones pueden durar de
4-8 semanas antes de desaparecer sin dejar lesión residual (MIR 99-00,
130; MIR 97-98, 56).

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO.
El diagnóstico es clínico y no precisa tratamiento, dado que es muy
poco sintomática.

Figura 39. Liquen plano. Pápulas poligonales con estrías de Wickham.

Existen diversas formas clínicas de liquen plano (ampolloso, atrófico,

hipertrófico o verrucoso, folicular), aunque la más frecuente es la forma
papulosa ya descrita. El liquen plano puede estar asociado a la infección
por virus de la hepatitis C, así como a sales de oro, antipalúdicos y tiazidas;
en estos casos su evolución es más tórpida.
Figura 41. Pitiriasis rosada.
Histol ogía.
Acantosis irregular con papilas en “dientes de sierra”, hiperqueratosis 7.5. Pitiriasis rubra pilaris.
con hipergranulosis, queratinocitos apoptóticos (cuerpos de Civatte)
y un infiltrado inflamatorio “en banda” en la unión dermoepidérmica Es un trastorno de la queratinización que cursa con placas descamativas
compuesto por linfocitos e histiocitos. rojo-anaranjadas y pápulas queratósicas foliculares.

Pág. 22
 Dermatología

Tabla 11. Ictiosis.

�� ������ �� ������ �� � �� ������� �������� ��������������

• Desde la infancia, la piel • Desde el nacimiento, piel
• Desde el nacimiento, escamas
se torna seca y Después del nacimiento eritrodérmica, apergaminada,
pequeñas, oscuras, generalizadas,
descamativa. aparecen escamas grandes y "bebe colodión".
con intensa afectación flexural y
������������ • Escamas pequeñas y oscuras, generalizadas, que • Intensa y generalizada, incluso
palmoplantar, y frecuente
claras que respetan sólo respetan palmas y palmoplantar, grandes escamas
aparición de ampollas y erosiones.
flexuras y palmas /plantas. plantas laminares, con ectropion,
• Ocasionalmente, bebe colodión.
• Mejor en verano alopecia, y alteraciones ungueales.
���������� � La más frecuente: 1/300 1/6000 varones 1/300.000 Excepcional 1/500.000
�������� A.D. Recesiva ligada al X A.R. A.D.
• Frecuentes y muy típicas,
las opacidades puntiformes
corneales. Se detectan con Opacidad corneal con ceguera.
������������ Atopia Deformidades
lámpara de hendidura, no Hipertermia
afectan a visión.
• Partos lentos.
Ampollas en la capa granulosa,
gránulos gigantes de
������
queratohialina, vacuolización de
����������� Hipogranulosis - ↑ nº mitosis
células granulosas
������
(Muy características)
↑↑ nº mitosis

Puede ser hereditaria (autosómica dominante) o adquirida. La forma

familiar aparece en la infancia, mientras que la adquirida en edades
más avanzadas.

CLÍNICA.
Se manifiesta por eritema anaranjado y descamación que comienza en
cuero cabelludo y cara, pudiendo extenderse de forma generalizada. Es
frecuente la presencia de islotes de piel normal de bordes muy bien de-
finidos. También se observan múltiples pápulas queratósicas foliculares
sobre todo en dorso de dedos, codos y muñecas.
El diagnóstico diferencial debe hacerse fundamentalmente con el
psoriasis.

TRATAMIENTO.
Se basa en los queratolíticos y el acitretino. En algunos casos, la enfer-
medad responde a la PUVA terapia. Figura 42. Enfermedad de Darier. Pápulas queratósicas en tronco.

TEMA 8. GENODERMATOSIS.
8.1. Enfermedad de Darier.
Es una alteración genética de la queratinización con herencia autosómica
dominante (cr. 12) y, de inicio, habitualmente al principio de la adolescen-
cia. No se conoce bien el defecto molecular exacto, pero existen defectos
en el complejo tonofilamento-desmosoma de las células basales.
CLÍNICA.
Clínicamente se expresa por la presencia de pápulas del color de la
piel cubiertas de escamas ásperas amarillo-marronáceas, que pueden
coalescer para formar grandes placas. Suelen localizarse en las áreas
seborreicas (zona central de la cara, tórax y espalda, cuero cabelludo e
ingles). Hay alteración ungueal con hiperqueratosis subungueal y mues-
cas en “V” en el borde libre. Puede existir alopecia en las zonas afectadas
del cuero cabelludo. Característicamente los síntomas empeoran en el
verano con la luz solar.
HISTOLOGÍA.
Existe acantólisis y disqueratosis con formación de granos y cuerpos
redondos en la epidermis.
TRATAMIENTO.
Es fundamental evitar la luz solar y las infecciones cutáneas. Están indi-
cados los queratolíticos. En los casos graves se usa el acitretino.
8.2. Ictiosis.
Son un grupo de enfermedades hereditarias, que se caracterizan por
una alteración de la queratinización y se manifiestan clínicamente como
descamación persistente, crónica y generalizada, habitualmente no infla-
matoria. Su nombre viene del griego icthys, pescado (MIR 97-98, 58).
FORMAS CLÍNICAS Y TRATAMIENTO.
Existen cuatro formas básicas de ictiosis. Dos de ellas, la ictiosis vulgar
y la ligada al sexo, pueden considerarse formas leves, en las que el pro-
blema fundamental para el paciente es el estético y cuyo manejo suele
basarse en los productos tópicos emolientes y queratolíticos. Las dos
formas graves, ictiosis lamelar e ictiosis epidermolítica, generan gran
incapacidad y numerosas complicaciones para los pacientes, que en
ocasiones llevan a la muerte a edades precoces; se tratan con retinoides
sistémicos como el acitretino, con resultados variables.
Ictiosis adquirida. La aparición reciente y progresiva en un adulto
de una piel seca y descamativa no es infrecuente, y se asocia a diver-
sos procesos sistémicos sin base genética como el hipotiroidismo, las
carencias nutricionales o las infecciones crónicas. Asimismo, algunas
neoplasias desarrollan cuadros ictiosiformes (linfoma Hodgkin princi-
palmente, ver apartado 27.2).
HISTOLOGÍA.
Histológicamente todas las ictiosis se caracterizan por mostrar un
engrosamiento de los estratos más altos de la epidermis, es decir hiper-
Pág. 23
 MANUAL CTO 5ª Ed.

queratosis ortoqueratósica e hipergranulosis, salvo la ictiosis vulgar que CLÍNICA.

presenta típicamente una capa granulosa fina. En las dos formas graves Pueden existir formas agudas y crónicas, dependiendo la localización
(lamelar y epidermolítica) se observan numerosas mitosis, que traducen de las lesiones del lugar de contacto con el alergeno; frecuentemente
la existencia de una cinética celular aumentada. ocurre en el dorso de las manos, sobre todo en los casos profesionales.
Las lesiones de eccema pueden aparecer en localizaciones distantes
8.3. Pénfigo benigno familiar de Hailey-Hailey. de la zona de contacto con el alergeno, dato que lo diferencia del eccema
irritativo (en éste, las lesiones se presentan exclusivamente en las zonas
Enfermedad familiar autosómica dominante, caracterizada por un de contacto con el irritante).
defecto en el cemento intercelular que lleva a la formación de vesí-
culas recidivantes que dejan erosiones cubiertas por costras en las
zonas de piel fina o sometida a roces, como la de flexuras, axilas o
caras laterales del cuello. Comienza después de la pubertad y es una
enfermedad benigna que cursa por brotes que duran unas semanas.
Mejora con la edad y se intensifica con el roce, las infecciones y el
calor del verano.

HISTOLOGÍA.
Muestra acantólisis con vesículas intraepidérmicas y algunos rasgos
comunes con la enfermedad de Darier y el pénfigo.

TRATAMIENTO.
Curiosamente esta enfermedad responde a los corticoides tópicos.

TEMA 9. ECCEMA. DERMATITIS ATÓPICA.

Figura 43. Eccema de contacto alérgico.
9.1. Definición y clasificación de los eccemas.
ALERGENOS MÁS FRECUENTES.
El eccema es un patrón clinicopatológico de inflamación cutánea Existe un gran número de sustancias potencialmente sensibilizantes,
debido a múltiples etiologías. El prurito es el síntoma más importante tanto en la vida cotidiana como en el mundo profesional. Los más
y las lesiones clínicas evolucionan por los estadios de eritema, pápu- comunes son:
las, vesículas, excoriaciones, costras, descamación y liquenificación 1) Níquel: el más frecuente en mujeres, en relación con la bisutería.
sucesivamente. 2) Cromo: el más frecuente en varones, presente tanto en el cemento
La lesión elemental en la fase aguda es la vesícula, y patológica- (albañiles) como en bisutería y calzados de cuero (MIR 99-00, 132).
mente el hallazgo característico es la espongiosis (presencia de líquido 3) Cobalto: también se encuentra en el cemento, bisutería y otros
intercelular en la epidermis). En las fases crónicas predomina la hiper- objetos metálicos.
queratosis. 4) Parafenilendiamina: en tintes de pelo, fundamentalmente. Algunos
medicamentos.
Cl asificación. 5) Fragancias: en cosméticos, cremas, colonias.
• Eccemas de contacto: 6) Medicamentos tópicos (regla de “las cinco As”): Antibióticos (neomi-
- Alérgico. cina el más frecuente), Antisépticos, Antimicóticos, Antihistamínicos
- Irritativo. (prometazina, por ejemplo) y Anestésicos locales (derivados del
• Eccema atópico. ácido paraaminobenzoico como la benzocaína o la procaína; forman
• Otros eccemas: parte del denominado grupo PARA).
- Fotoinducido. La lista es interminable; solamente la batería estándar, que se prueba
- Dishidrótico. en todos los pacientes, contiene 25 alergenos, que consiguen detectar el
- Numular. 60% de alergenos por contacto en la clínica dermatológica.
- Asteatósico.
- Estasis. Diagnóstico.
- Neurodermatitis. Se establece conjuntando la historia clínica, la localización y el tipo de
- Inducido por vía sistémica. lesiones y con las pruebas epicutáneas de contacto. Éstas se realizan
una vez resueltas las lesiones, sobre piel sana, dejando los alergenos en
Cl ínica. contacto con la piel 48 horas y leyendo a las 48 y 96 horas. Se mide la
La primera manifestación del eccema es casi siempre el prurito. En intensidad de la reacción:
función del tiempo de evolución, distinguimos 3 fases: • Negativa.
• Eccema agudo: eritema, edema, vesiculación-ampollas, exuda- • Positiva débil (+): eritema.
ción. • Positiva fuerte (++): pápulas, vesículas.
• Eccema subagudo: lesiones costrosas y descamación. • Positiva extrema (+++): ampolla.
• Eccema crónico: liquenificación, grietas, fisuración. Parece ser im-
prescindible el rascado mantenido para que aparezcan este tipo de ECCEMA DE CONTACTO IRRITATIVO.
alteraciones. Es más frecuente que el alérgico. Consiste en una reacción inflamatoria
no inmunológica debido al contacto con agentes externos. Puede ocurrir
9.2. Eccemas de contacto. al primer contacto con dichos agentes, a diferencia del eccema alérgico,
que requiere sensibilización previa.
ECCEMA DE CONTACTO ALÉRGICO. Los agentes pueden ser químicos o físicos: jabones, detergentes
Es una respuesta inflamatoria de la piel, mediada inmunológicamente alcalinos, disolventes, calor, frío, fricción, microtraumatismos.
(hipersensibilidad tipo IV), frente a agentes extraños, adquiridos por
penetración percutánea. CLÍNICA.
Precisa una sensibilización previa al alergeno en uno o varios con- Suelen ser menos agudos que los eccemas alérgicos. El ejemplo clásico
tactos previos. es la dermatitis de las manos del ama de casa, producida por el cloro del
agua y los jabones. Es frecuente en los individuos atópicos.
Pág. 24
 Dermatología
En ocasiones pueden existir complicaciones como la sobreinfección
por S. aureus o infecciones diseminadas por virus herpes simple (eccema
herpético o erupción variceliforme de Kaposi). También puede ocurrir
una eritrodermia exfoliativa en niños y adultos.
El diagnóstico se apoya en unas pruebas epicutáneas negativas o
no relevantes.
Tratamiento.
Lo más importante es evitar el o los alergenos o irritantes responsables.
Para el tratamiento de las lesiones se emplean los corticoides tópicos
(y orales en caso de lesiones agudas y extensas), los emolientes y los
antiH1 sistémicos.
Figura 44. Dermatitis del pañal. Es una forma de eccema irritativo.
9.3. Eccema atópico.
Es un trastorno inflamatorio de la piel, de curso crónico y recidivante,
que afecta a un 12-15% de la población infantil. Inicialmente se mani-
fiesta por prurito severo y piel seca que lleva al rascado, lo cual provoca
la sobreinfección y la liquenificación.
Etiopatogenia.
Es un trastorno hereditario poligénico y multifactorial.
Se consideran factores importantes en el desarrollo del eccema la
alteración de la permeabilidad cutánea y unas características especiales
de respuesta inmune.
Existen factores desencadenantes que pueden inducir la aparición
de un brote o colaborar en su mantenimiento. Los más incriminados
han sido aeroalergenos (ácaros del polvo: D. pteronyssimus); antígenos
bacterianos (S. aureus); alimentos (ovoalbúmina); estrés.
Figura 45. Localización de algunas enfermedades cutáneas en la mano.
Cl ínica.
Las primeras manifestaciones suelen desarrollarse en la infancia, aun-
que la clínica puede desencadenarse en cualquier momento de la vida.
Es frecuente la historia personal o familiar de asma, rinoconjuntivitis
estacional o eccema. Normalmente la sintomatología mejora en la edad
adulta. Pueden distinguirse tres fases:
• Lactante: comienza alrededor de los 3 meses. Predomina el eritema
y las papulovesículas en cuero cabelludo, cara (respetando triángulo
nasogeniano).
• Infantil: lesiones secas, liquenificadas en flexuras antecubital y
poplítea (MIR 00-01, 187).
• Adulto: lesiones secas, subagudas-crónicas en cara, cuello, flexuras,
dorso de manos.
El prurito es un síntoma necesario para el diagnóstico de dermatitis
atópica. Los pacientes con dermatitis atópica son más susceptibles al
efecto de los irritantes cutáneos.
Existen formas menores de atopia como son: queilitis descamativa,
pitiriasis alba, eccema atópico de manos, dermatitis del pezón, dis-
hidrosis, pulpitis digital crónica o dermatosis plantar juvenil, eccema
numular, prúrigo simple (estrófulo), prúrigo nodular, neurodermatitis
crónica circunscrita (liquen simple crónico).
Estigmas de atopia. Hay una serie de signos clínicos que ayudan a
identificar a un individuo con dermatitis atópica. Son estigmas de ato-
pia: pliegue infraorbitario de Dennie-Morgan (MIR 01-02, 136), signo de
Hertogue (desaparición de la cola de las cejas), hiperlinealidad palmar,
infecciones cutáneas más frecuentes y más graves, lengua geográfica, piel
seca ictiosiforme (MIR 00-01F, 149), palidez perioral y eritema malar.
Enfermedades cutáneas asociadas a atopia: ictiosis vulgar, alope-
cia areata, vitíligo, síndrome de Netherton (ictiosis lineal circunfleja y
tricorrexis invaginata).
Tratamiento.
Es imperativo aliviar el prurito, y para ello son esenciales las medidas
generales.
• Medidas generales: baños con avena, empleo de jabones extragrasos,
emolientes. Relajación y descanso psicológico.
• Corticoides tópicos: son parte importante en el tratamiento de
lesiones leves-moderadas. Deben emplearse cuidadosamente para
evitar la aparición de efectos secundarios locales.
• Fototerapia: tanto los UVA como los UVB han demostrado eficacia
en algunas ocasiones.
• Antihistamínicos orales: alivian el prurito y pueden provocar seda-
ción leve.
• Corticoides orales: para casos agudos, siempre en temporadas cortas
y no como mantenimiento. No hay que olvidar que las dermatitis
crónicas pueden recidivar de forma agresiva al suspender la corti-
coterapia oral.
• Inmunomoduladores: ciclosporina A: para el eccema atópico severo
del adulto que no ha respondido a otras alternativas.
• Tacrolimus y pimecrolimus tópico: indicado en los eccemas resis-
tentes a los corticoides tópicos.
9.4. Otras formas de eccema.
ECCEMA DISHIDRÓTICO.
Lesiones vesiculosas en caras laterales de dedos de manos y pies, palmas
y plantas, muy pruriginosas, recurrentes. Pueden formar parte de la der-
matitis atópica o de un eccema alérgico de contacto.
ECCEMA NUMULAR.
Es un eccema focal, con lesiones redondeadas, del tamaño de una
moneda, de evolución crónica y recidivante. Se cree que es de origen
multifactorial.
ECCEMA ASTEATÓSICO O CRAQUELÉ.
Eccema xerótico, secundario a sequedad cutánea y favorecido por la
atrofia cutánea, el clima frío y seco, el uso de diuréticos, el hipotiroidis-
mo. Se observa una piel seca y resquebrajada con un patrón reticulado
en piernas de ancianos.
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 MANUAL CTO 5ª Ed.
Figura 46. Eccema dishidrótico o acrovesiculosis.
ECCEMA DE ESTASIS.
Ocurre en personas mayores con fenómenos varicosos. Tiene una etio-
patogenia múltiple: irritación, sensibilizaciones, sobreinfecciones, todo
ello sobre una piel previamente dañada.
ECCEMA INDUCIDO POR VÍA SISTÉMICA.
Algunos pacientes sensibilizados por vía tópica a un alergeno determina-
do pueden desarrollar lesiones eccematosas diseminadas tras entrar en
contacto por vía sistémica con dicho alergeno. Analgésicos, antibióticos,
antidepresivos, oro, níquel, etc. pueden ser responsables.
ECCEMAS FOTOINDUCIDOS.
Son lesiones eccematosas que aparecen tras la administración tópica o sisté-
mica de una sustancia que actúa como fotosensibilizante tras la exposición
a la luz. Se confirman mediante las pruebas de fotoparche. Puede ser:
• Fototóxico: mecanismo no inmunológico, en 1ª exposición, limitadas
a áreas expuestas y erupción similar a una quemadura, tetraciclinas
con frecuencia. Son ejemplos de erupción fototóxica la dermatitis
de berloque (producida por el aceite de bergamota de las colonias)
y la dermatitis de los prados (es una fitofotodermatitis).
• Fotoalérgico: mecanismo inmunológico, en segunda o sucesivas
exposiciones, tras sensibilización. Puede aparecer en áreas cubiertas,
24-48 horas tras administración, con lesiones eccematosas.
NEURODERMATITIS O LIQUEN SIMPLE CRÓNICO.
Se denomina así a un área de liquenificación cutánea secundaria al
rascado crónico. Suele presentarse como una placa única en región de
la nuca, tobillos o periné.
TEMA 10. URTICARIA Y ANGIOEDEMA.
10.1. Definición y clasificación.
Dermatosis caracterizada por la aparición de habones muy pruriginosos,
en cualquier localización, que clásicamente desaparecen espontánea-
mente en el curso de unas horas. Es una forma de reacción de la piel
ante distintos procesos inmunológicos e inflamatorios desencadenados
por diversos factores etiológicos.
Etiopatogenia.
Puede ser de causa inmunológica (hipersensibilidad inmediata mediada
por IgE, citotoxicidad, inmunocomplejos, complemento) o de causa no
inmunológica, asociada a anomalías del metabolismo del ácido araqui-
dónico o a degranulación directa del mastocito.
Todo ello provoca liberación de mediadores (histamina el más im-
portante) que provocan vasodilatación y aumento de la permeabilidad
capilar, determinando un edema dérmico superficial.
Cl asificación.
Evolutiva. Se distinguen urticarias agudas y crónicas. Esta última
se define por la presencia de brotes de lesiones durante un periodo
superior a las 6 semanas.
Pág. 26
Figura 47. Urticaria aguda.
Etiopatogénica. Son muchos los factores implicados. Aun así, cerca
del 60% de los casos agudos no tienen causa demostrable y este porcen-
taje se eleva más en los casos crónicos.
1) Idiopática (la más frecuente, el 60%).
2) Urticaria inmunológica.
a. Mediada por IgE:
- Atópica.
- Hipersensibilidad específica a antígenos (alimentos como fresas
o pescado, fármacos, aeroalergenos, venenos de insectos, etc.).
En los últimos años se está observando un número creciente de
urticarias agudas secundarias a la ingesta de Anisakis simplex,
un helminto que parasita el pescado.
- Físicas: dermografismo, vibratoria, por frío, solar, colinérgica.
Son las segundas en frecuencia.
- Contacto.
b. Mediada por complemento
- Angioedema hereditario.
- Venulitis necrotizante.
- Enfermedad del suero.
- Angioedema asociado a autoanticuerpos o a neoplasia.
3) Urticaria no inmunológica.
a. Por degranulación directa del mastocito: antibióticos, opiáceos,
curare, contrastes radiológicos.
b. Por alteración de la vía del ácido araquidónico: AAS y AINEs;
benzoatos.
10.2. Clínica.
La lesión elemental es el habón: pápulas o placas edematosas, rosadas o
en ocasiones blanquecinas, en cualquier localización, con mayor o me-
nor extensión. Se establecen en minutos y desaparecen en menos de 24
horas. Puede acompañarse de angioedema (edema en dermis profunda
e hipodermis, más persistente que el habón) (MIR 99-00F, 149).
El síntoma más importante es el prurito. Puede acompañarse de
síntomas gastrointestinales (náuseas, vómitos, epigastralgia, diarrea);
respiratorios (disnea, sibilancias); cardiovasculares (taquicardia, hipo-
tensión y mareo).
Una urticaria cuyas lesiones duren más de 24 horas y se asocie a ar-
tralgias o hipocomplementemia debe obligar al médico a pensar en una
vasculitis urticariforme (una forma de vasculitis por hipersensibilidad),
y debe ser biopsiada (MIR 00-01, 135).
URTICARIA COLINÉRGICA.
Suele aparecer tras un aumento de la temperatura corporal (ejercicio,
fiebre, ducha caliente) y se manifiesta como pequeños habones de 1-2
mm, rodeados de un halo eritematoso, predominantemente en el tronco;
puede acompañarse de dolor abdominal, hipotensión, náuseas en casos
ocasionales. Es más típico en la gente joven (MIR 97-98, 57).
 Dermatología

• Reacciones inmunológicas.
1. Mediadas por IgE: urticaria, angioedema.
2. Citotoxicidad: aún no se ha demostrado en lesiones cutáneas.
3. Inmunocomplejos: vasculitis, enfermedad del suero.
4. Celular: reacciones subcutáneas localizadas tras inyección de
vitamina K.

• Reacciones no inmunológicas.
1. Liberación de mediadores del mastocito (AAS, AINEs, opiáceos,
curare, contrastes radiológicos): urticaria, angioedema.
2. Reacciones idiosincrásicas: necrosis cutánea por warfarina.
3. Sobredosificación, efectos secundarios.

11.2. Formas clínicas.

Morfológicamente, pueden aparecer diversos cuadros:

• Exantema morbiliforme. Es la más frecuente de todas las erupciones
por fármacos (la mitad de los casos) y consiste en máculas o pápulas
Figura 48. Angioedema. simétricas y confluentes, que suele comenzar por el tronco y afectar a
mucosas, palmas y plantas. Es muy frecuente con las penicilinas y suele
10.3. Tratamiento. aparecer de 1-2 semanas después de comenzar el tratamiento. Puede
asociar prurito, fiebre y eosinofilia. Fármacos más frecuentes: penicili-
Es importante el tratamiento específico, evitando la causa siempre que nas, AINEs, sulfamidas, hemoderivados, antiepilépticos, pirazolonas.
sea conocida.
Los fármacos de elección son los antihistamínicos orales reservando
los corticoides para casos graves o refractarios y la adrenalina para casos
graves con anafilaxia.
Se comienza por un anti-H1, probando diferentes clases si no hay
respuesta, después se combinan. El siguiente paso sería añadir un anti-
H2, y por último, los corticoides.

En algunas clases de urticaria hay antihistamínicos especialmente

indicados.
• Dermografismo: hidroxicina.
• Urticaria colinérgica: hidroxicina.
• Por frío: ciproheptadina.
• Urticaria retardada por presión: corticoides orales (la única en que
son de primera elección).

10.4. Edema angioneurótico familiar de Quincke

(angioedema hereditario). Figura 49. Exantema morbiliforme por amoxicilina.

Forma rara de angioedema caracterizada por episodios recidivantes de • Urticaria y angioedema. Habones pruriginosos dérmicos o edema
edema del tejido celular subcutáneo, frecuentemente en manos, pies subcutáneo. Puede existir afectación de la mucosa respiratoria e
y cara, con afectación también de la mucosa intestinal y respiratoria hipotensión, y entonces se debe considerar un cuadro grave. Aparece
(diarreas, vómitos, broncoespasmo). El angioedema hereditario no cursa en minutos-horas tras la ingestión del fármaco. Los más implicados
con habones sino únicamente con angioedema. son las penicilinas y AAS.
Se produce por déficit real o funcional del inhibidor de la fracción • Erupciones por fotosensibilidad. Pueden ser fototóxicas (parecen
C1 del complemento que se hereda de forma autosómica dominante una quemadura solar, y pueden ocurrir tras la primera exposición
o bien es adquirido en procesos tales como LES, neoplasias, anemias al medicamento) o fotoalérgicas (la luz cambia la configuración del
hemolíticas o crioglobulinemias. medicamento y la convierte en un antígeno; hace falta una primera
exposición). Son frecuentes con el piroxicam, las tiacidas y tetraci-
TRATAMIENTO. clinas. Es muy típica de éstas últimas la fotoonicólisis.
Crisis agudas: plasma fresco o C1 inhibidor.
Profilaxis: danazol. Es un anabolizante androgénico que incrementa la Tabla 12. Erupción fotoalérgica vs fototóxica.
síntesis hepática de C1 inhibidor.
����������� �������������
TEMA 11. TOXICODERMIAS. • No inmune.
��������� HS-IV
• Más frecuente.
11.1 Definición y clasificación.
• En segunda exposición. • En primera exposición.
� ����
• Tardía (48 horas después). • En cualquier persona.
Las toxicodermias son reacciones cutáneas de muy diversa índole que
aparecen tras la administración de un fármaco. Son uno de los efectos Erupción polimorfa, Monomorfa, como
secundarios más frecuentes de los medicamentos. ������� eccematosa, incluso en cualquier quemadura,
Los mecanismos de producción de muchas de ellas son descono- áreas cubiertas en áreas expuestas
cidos y pueden desencadenarse por activación inmunológica o por
Tetraciclinas
mecanismos no inmunes. Sulfamidas, PABA,
������ (fotoonicólisis), alquitrán,
El tipo clínico de lesión no es útil para distinguir un mecanismo fenotiacinas (prometazina)
psoralenos, retinoides
de otro.

Pág. 27
 MANUAL CTO 5ª Ed.

• Exantema fijo medicamentoso. Una o varias placas eritematoviolá- Tabla 13. Dermatosis reactivas.
ceas en cualquier región corporal, aunque es bastante característica
la localización en cara, manos y mucosas oral o genital. Provocan
�� ����� �� ����� � ��
sensación de quemazón. Deja hiperpigmentación residual. Cada vez
que se administra el medicamento reaparece la lesión en la misma Idiopático.
��������� Fármacos Fármacos
localización. AINEs, sulfamidas, anticonceptivos, AAS han sido im- Herpes simple
plicados.
Agudo
• Vasculitis. A modo de púrpura palpable. Puede afectar también otros Agudo Agudo
����� autolimitado;
órganos. Se cree que el mecanismo es inmunológico. Han sido impli- autolimitado autolimitado
recurrente
cados el alopurinol, tiacidas, sales de oro, sulfamidas.
• Eritema multiforme-Stevens Johnson-necrólisis epidérmica tóxica. ��������� Ausentes Presentes Presentes
Es la erupción más grave y cursa con eritema generalizado y forma-
������� ����� Acral Acral y cara Tronco y cara
ción de ampollas con afectación mucosa añadida. Se ha implicado
a AINEs, alopurinol, sulfamidas, hidantoínas. ����������
Ausente Prominente Prominente
• Eritrodermia. Eritema y descamación generalizadas, que afectan a ������
más del 90% de la superficie cutánea. Frecuente con oro, pirazolo-
��������
nas, litio. Las causas más frecuentes de eritrodermia son: eccemas, Ausentes Presentes Severos
����������������
psoriasis, linfomas cutáneos y fármacos.
• Lupus eritematoso. Hidralazina, procainamida. ����������
Ausente Ocasional Más frecuente
• Esclerodermia. Penicilamina, bleomicina, triptófano adulterado, ���������
aceite de colza.
� ������� 1-3 semanas 2-4 semanas 3-6 semanas
• Pseudolinfoma por fenitoína. Con adenopatías, hepatitis y lesiones
cutáneas. Eritema
Lesiones en Lesiones en diseminado,
� ��� �� ������
11.3. Tratamiento. diana diana, ampollas despegamiento
epidérmico
Una vez hecho el diagnóstico, debe retirarse el o los medicamentos
���������� 0% 5-15% 5-50%
potencialmente responsables, sustituyéndolos por otros equivalentes,
si ésto fuera necesario.
El tratamiento es de soporte y sintomático. Una erupción morbili- Eritema exudativo multiforme mayor o síndrome de Stevens-
forme puede no requerir tratamiento o solamente antihistamínicos para Johnson: es más raro. Frecuentemente tiene un período prodrómico
controlar el prurito. Puede ser necesario emplear corticoides sistémicos de hasta 14 días con fiebre, tos, cefalea, artralgias, etc. Posteriormente
si las lesiones son extensas o el cuadro grave. aparecen lesiones eritematoedematosas más extensas con tendencia a la
formación de ampollas y lesiones mucosas más intensas (boca, genitales,
11.4. Dermatosis reactivas. faringe, laringe, conjuntiva). Son frecuentes los síntomas sistémicos y
no tiende a la recurrencia (MIR 97-98, 60).
Son cuadros clínicos de etiopatogenia aún no aclarada, considerados Los factores etiológicos más importantes y frecuentes son los me-
como patrones de reacción ante diversas agresiones, en ocasiones des- dicamentos (sulfamidas, AINEs, anticonvulsivantes y antibióticos en
conocidas y autolimitadas. Sus histologías muestran similitudes entre orden decreciente). También se han implicado agentes infecciosos,
ellas, lo cual invita a pensar en una patogenia común. fundamentalmente Mycoplasma pneumoniae.
Necrólisis epidérmica tóxica (NET). Muchos autores lo consideran la
Cl ínica. forma más grave de eritema multiforme mayor, invocándose los mismos
Se han descrito 3 grupos diferentes, aunque en muchas ocasiones se agentes farmacológicos. Aparece un rash morbiliforme rápidamente
solapan. confluente que abarca la práctica totalidad de la piel y pronto aparecen
Eritema exudativo multiforme menor: es el grupo más frecuente, con grandes ampollas fláccidas que dejan amplias áreas de piel denudada. La
cerca del 80% de los casos. Se piensa que en la mayoría de ellos antecede afectación de varias mucosas es constante. Son frecuentes las complica-
una infección previa (10-15 días antes) por virus herpes simple sintomática ciones (bronconeumonías, hemorragias digestivas, insuficiencia renal,
(60%) o subclínica. Se manifiesta como una erupción simétrica, abrupta shock hemodinámico, etc.) con una mortalidad cercana al 25%. Ante un
en zonas de extensión de manos, codos, rodillas y pies de lesiones erite- niño con exfoliación generalizada, debe siempre realizarse el diagnóstico
matoedematosas, que en su forma clásica tiene aspecto de diana y recibe diferencial entre NET y síndrome de la piel escaldada estafilocócica.
el nombre de herpes iris de Bateman o lesión en escarapela con centro
violáceo o a veces ampolloso. La afectación mucosa es rara, y si aparece, Histopatol ogía.
son escasas lesiones erosivas y poco intensas, en la mucosa oral. Tiende Se aprecia edema e infiltración discreta perivascular por células mono-
a la recurrencia con sucesivos brotes de lesiones herpéticas. nucleares, borramiento de la unión dermoepidérmica por un infiltrado
linfohistiocitario y degeneración vacuolar de la capa basal con querati-
nocitos necróticos. En la NET, la necrosis de queratinocitos es masiva,
con menos edema e infiltrado dérmico.

Tratamiento.
En el EM menor, solamente se pauta tratamiento sintomático con cor-
ticoides tópicos, antihistamínicos orales. El tratamiento de la infección
por VHS sólo es útil (por evitar las lesiones de EM) si se trata en la fase
inicial de la infección viral.
El EM mayor requiere el tratamiento de la infección subyacente o más
frecuentemente la retirada del medicamento implicado y medidas de
soporte. Está en discusión el uso de esteroides orales, que se emplearán
en función del estado general del paciente. Deben cuidarse las mucosas
con medidas locales.
El paciente con una NET precisa ingreso en una unidad de quema-
Figura 50. Eritema exudativo multiforme. Herpes iris de Bateman. dos, con monitorización del hematocrito, balance hidroelectrolítico,
profilaxis antibiótica y medidas de soporte. La ciclosporina parece
Pág. 28
 Dermatología
obtener mejores resultados que los corticoesteroides en el tratamiento
de estos pacientes.
TEMA 12. ACNÉ.
12.1. Acné.
Es una enfermedad inflamatoria del folículo pilosebáceo, de larga evo-
lución, autolimitada, que afecta a adolescentes y adultos jóvenes, de
etiología multifactorial y clínica polimorfa.
Etiopatogenia.
La alteración inicial es una alteración de la queratinización del infundí-
bulo folicular en su porción baja, dando lugar a un tapón de queratina
que obstruye el orificio de salida, clínicamente reconocible como un
comedón. También parece importante la alteración cuantitativa y cua-
litativa de la producción de sebo por la glándula sebácea sometida a un
estímulo androgénico.
Por último existen alteraciones en la microflora bacteriana, con
incremento en la cantidad de Propionibacterium acnes, que es capaz de
metabolizar los lípidos produciendo mediadores de la inflamación.
Parecen empeorar las lesiones de acné el estrés, la toma de anticon-
ceptivos orales muy androgénicos, la limpieza obsesiva de la cara y la
manipulación de las lesiones.
Cl ínica.
Las lesiones tienden a localizarse en la cara, espalda, hombros y región
centrotorácica, siendo la lesión inicial el comedón, que puede ser cerrado
(pápula puntiforme blanquecina) o abierto (punto negro; orificio con
contenido oscuro).
Los comedones evolucionan a lesiones inflamatorias: pápulas, pús-
tulas, nódulos, quistes en orden de gravedad. Todas ellas pueden dejar
cicatrices. Lo habitual es el polimorfismo del cuadro con combinaciones
de las distintas lesiones en un momento determinado.
Existen dos formas clínicas graves de acné:
• Acné conglobata: grandes nódulos, quistes y abscesos comunicados
por fístulas en tronco y extremidades proximales, que dejan intensas
cicatrices hipertróficas.
• Acné fulminans: similar al acné conglobata, pero con fiebre, malestar
general, leucocitosis, aumento de la VSG e incluso artralgias. También
se localiza en el tronco, fundamentalmente (MIR 99-00F, 148).
Figura 51. Acné conglobata.
Diagnóstico.
El diagnóstico clínico es sencillo. En ocasiones, debe diferenciarse de
otros procesos como la rosácea, la foliculitis por Pityrosporum, las ve-
rrugas planas y las erupciones acneiformes.
Tratamiento.
Va a depender de las diferentes formas clínicas:
• Leves (acné comedoniano y papuloso): suele ser suficiente con el
tratamiento tópico, pero tiene tendencia a la recurrencia. Los agentes
más utilizados son:
- Peróxido de benzoilo: a concentraciones desde el 2,5% al 10%,
es queratolítico, comedolítico y bacteriostático. Puede provocar
irritación (MIR 96-97F, 148).
- Retinoides tópicos: tretinoína (ácido 13-trans-retinoico), isotre-
tinoína, adapaleno y tazaroteno empleados como comedolíticos
y exfoliantes.
- Ácido azelaico al 20%: es comedolítico y reduce la población
bacteriana.
- Antibióticos: clindamicina al 1% o eritromicina al 2%.
• Moderados (acné papulopustuloso y noduloquístico): se emplea
habitualmente tratamiento oral:
- Antibióticos: doxicilina y minociclina son los más empleados.
Actúan no sólo por su poder bacteriostático sobre P. acnes, sino
también por su efecto antiinflamatorio al inhibir la quimiotaxis
de los neutrófilos. También se utilizan los nuevos derivados de
la eritromicina.
- Antiandrógenos: acetato de ciproterona en combinación con
estrógenos es útil para tratar formas moderadas-severas en
mujeres, aún sin alteraciones hormonales evidentes.
- Isotretinoína (13-cis-retinoico): derivado de la vitamina A con
potente acción antiacnéica por la inhibición que produce en
la glándula sebácea. El efecto secundario más frecuente es la
sequedad cutaneomucosa. Se deben vigilar los niveles lipídicos
y la función hepática. No debe permitirse el embarazo durante
el tratamiento y en el mes posterior a la finalización del mismo
(MIR 00-01F, 147: MIR 96-97, 29).
• Graves (acné conglobata y fulminans): se combinan los antibióticos
orales, corticoides orales y la isotretinoína oral.
FORMAS ESPECIALES DE ACNÉ.
• Acné neonatal: erupción comedoniana y pustulosa que afecta a las
mejillas de niños entre el nacimiento y los 4 - 6 meses. Remite espon-
táneamente al desaparecer los andrógenos maternos supuestamente
responsables.
• Acné cosmético: debido al empleo de cosméticos con alto contenido
en grasas. Más en mujeres, como lesiones comedonianas periora-
les.
• Acné estival o Mallorca: erupción monomorfa de lesiones papulosas
eritematosas en brazos, cuello, hombros y tórax tras la exposición
solar.
• Acné excoriado: más frecuente en las mujeres. Son lesiones erosivas
producidas por la manipulación de las lesiones de acné.
ERUPCIONES ACNEIFORMES.
• Acné ocupacional: debido a la oclusión del folículo pilosebáceo
por aceites minerales. Comedones negros y lesiones eritematosas
en antebrazos, muslos, glúteos de trabajadores con hidrocarburos
clorados y alquitranes.
• Acné por fármacos: tanto por medicamentos tópicos (corticoides,
alquitranes) como sistémicos (corticoides, ACTH, bromuro, yoduro,
antiepilépticos y antituberculosos). Es muy frecuente el monomor-
fismo de las lesiones, sin comedones y con predominio de papulo-
pústulas.
12.2. Rosácea.
Es una enfermedad crónica, de patogenia desconocida, caracterizada
por la aparición de lesiones acneiformes en la cara. Afecta más a mujeres
entre los 30 y los 50 años.
Etiopatogenia.
Desconocida, pero se sospechan varios factores como labilidad vasomo-
tora, infección por Demodex folliculorum, enfermedades gastrointesti-
nales, predisposición genética. Se discute el posible papel patogénico
del H. pylori.
Cl ínica.
Comienza por episodios de flushing faciales ante diversos estímulos
(café, alcohol, comidas picantes, sol, ambientes calurosos, etc.), que va
provocando la aparición de eritema persistente (cuperosis), telangiec-
Pág. 29
 MANUAL CTO 5ª Ed.
tasias y lesiones papulopustulosas sin presencia de comedones (MIR
96-97F, 144).
Con el tiempo pueden aparecer lesiones oftálmicas (blefaritis,
conjuntivitis, iritis) e hiperplasia de tejidos blandos (rinofima, otofima,
blefarofima), más típico en los varones (MIR 96-97, 27).
TRATAMIENTO.
Es importante evitar los estímulos vasodilatadores.
Doxiciclina o minociclina oral son el tratamiento de elección. Suele
emplearse también el metronidazol tópico como mantenimiento. En
casos severos es útil el empleo de isotretinoína oral a dosis bajas (MIR
97-98F, 146).
Figura 52. Rosácea.
12.3 Dermatitis perioral.
Erupción típica de mujeres jóvenes sometidas a estrés, que cursa con
brotes de pápulas en mejillas y en región perioral que característica-
mente dejan en el área perilabial una banda libre de lesiones. Suele
responder a doxiciclina oral.
TEMA 13. ALOPECIAS.
13.1. Definición y clasificación.
Son un grupo de enfermedades definidas por la disminución de la den-
sidad del pelo o ausencia del mismo en cualquier parte de la superficie
cutánea.
Para su estudio, es frecuente dividirlas en:
• Alopecias cicatrizales: debidas a malformación, daño o destrucción
del folículo, por lo que son definitivas.
• Alopecias no cicatrizales: bien debidas a miniaturización del folículo
o a síndromes hereditarios o asociada a enfermedades sistémicas.
CLASIFICACIÓN.
1) Alopecias no cicatrizales:
- Congénitas: atriquias e hipotriquias.
- Adquiridas: hereditarias (por miniaturización del folículo: alo-
pecia androgénica o calvicie común), telógenas, anágenas, por
traumatismos, secundaria a dermatosis.
2) Alopecias cicatrizales:
- Congénitas: ictiosis, epidermólisis ampollosas hereditarias,
etc.
- Adquiridas: infecciones, traumatismos, tumores, dermatosis.
13.2. Alopecias no cicatrizales.
ALOPECIA ANDROGÉNICA.
Proceso fisiológico en varones que resulta de la combinación de unos
niveles elevados de andrógenos y una herencia genética determinada,
Pág. 30
lo que provoca la transformación de pelo terminal a folículos con vello,
y en estadios finales, a la atrofia y fibrosis del folículo.
Puede comenzar ya en la pubertad y la progresión es gradual, si-
guiendo unos patrones clínicos determinados:
• Varones: receso de la línea de implantación frontoparietal, más tarde
alopecia en vértex, luego estas áreas se van uniendo por una pérdida
difusa hasta que termina en la “calvicie hipocrática” conservando
solamente las regiones temporales y occipital. Se divide, según
Hamilton, en 8 grados.
• Mujeres: pérdida difusa en región parietal y en vértex sin retraso de
la línea de implantación. Hay 3 grados de Ludwig.
TRATAMIENTO.
Médico. Minoxidil tópico, con resultados escasos. Actualmente se
emplea el finasteride, un antiandrógeno que actúa inhibiendo la conver-
sión de la testosterona en dihidrotestosterona mediante el bloqueo de
la 5-alfa-reductasa a nivel folicular. Se administra en dosis de 1 mg/día
por periodos indefinidos. Se observan mantenimientos del cabello al
año en el 80% de los pacientes y recrecimiento tanto en vértex como en
zona interparietal hasta en el 65% de los enfermos. Si se suspende, se
regresa paulatinamente al estado previo. En el 1% de los pacientes apa-
rece una impotencia sexual reversible. En mujeres se emplea el acetato
de ciproterona como antiandrógeno.
Quirúrgico. Reducciones quirúrgicas del área alopécica; autotras-
plantes con mini o microinjertos.
Figura 53. Alopecia androgénica.
ALOPECIA AREATA.
Enfermedad caracterizada por la presencia de placas alopécicas asin-
tomáticas, en grado variable que va desde una placa única hasta una
depilación universal que afecta a toda la superficie corporal.
Predomina entre la 3ª y la 5ª década de la vida. Se cree que se debería
a una conjunción de factores hereditarios, autoinmunes y psíquicos. Ello
provocaría la detención del ciclo folicular en anagen y la caída precoz del
cabello. La alopecia areata se asocia a enfermedades autoinmunes como
vitíligo, Addison, tiroiditis de Hashimoto y anemia perniciosa.
CLÍNICA.
Clínicamente aparecen placas de diverso tamaño, con mayor frecuen-
cia afectando al cuero cabelludo, de forma redondeada, con la piel
blanquecina, lisa y en el borde pelos peládicos o en signo admiración
(pelos de pequeño tamaño, más anchos en la parte distal) cuando existe
actividad en la placa. Son asintomáticas. Pueden aparecer también en
cejas, barba, axilas, vello púbico, en forma de afectación parcial o total.
Se denomina alopecia total cuando se ha caído el cabello de todo el
cuero cabelludo. Se pueden padecer varios brotes a lo largo de la vida y
es frecuente la recidiva. Se han descrito casos de repoblación espontánea,
más frecuentemente en la forma en placas.
 Dermatología
TRATAMIENTO.
El tratamiento depende de la extensión, empleándose corticoides tópi-
cos o intralesionales en placas pequeñas y orales en caso de extensiones
mayores.
También pueden emplearse sensibilizantes tópicos (dinitroclo-
robenceno o difenciprona) y PUVA para casos más extensos. Ningún
tratamiento es plenamente eficaz en todos los casos.
EFLUVIO TELÓGENO.
Por la acción de diversos factores (dietas hipocalóricas, tensión emocio-
nal, fiebre alta, embarazo, etc.) se produce el paso de muchos folículos
de manera brusca a la fase de telógeno, por lo que, 3 meses después,
comienza a caer el cabello en mayor cantidad. Recuperación espontánea
de 6 a 12 meses después, si se suspende la causa.
EFLUVIO ANÁGENO.
Suele ser debido a tóxicos, que detienen el ciclo del pelo en fase de
crecimiento o anagen, produciendo una caída del pelo en dicha fase.
Puede aparecer con el uso de citostáticos, antibióticos, anticoagulantes,
vitamina A o testosterona.
13.3. Alopecias cicatrizales.
PSEUDOPELADA.
Proceso de etiología desconocida, caracterizado por la destrucción de
folículos pilosos, con placas alopécicas moteadas de extensión lenta-
mente progresiva. Puede ser el estadio final de procesos como el lupus
eritematoso (MIR 02-03, 247), o liquen plano. Su diagnóstico es por
exclusión y no tiene tratamiento.
Figura 54. Alopecia cicatrizal tipo pseudopelada.
ASOCIADA A DERMATOSIS.
Puede deberse la alopecia cicatrizal a enfermedades como el liquen
plano o lupus (placas blanquecinas, atróficas, con el borde levemente
pigmentado), esclerodermia, dermatomiositis, mucinosis folicular y
tiñas inflamatorias (MIR 03-04, 108).
TEMA 14. ALTERACIONES DE LA PIGMENTACIÓN.
El color de la piel está determinado fundamentalmente por la melanina,
pigmento producido en los melanocitos de la capa basal a través de la
transformación de la fenilalanina en tirosina mediante la fenilalanina
hidroxilasa y posterior transformación de ésta a DOPA, DOPAquinona
por la tirosinasa y finalmente a melanina.
La melanina se almacena en gránulos, llamados melanosomas que
serán transferidos a los queratinocitos a través de las proyecciones
dendríticas de los melanocitos.
El color de la piel en las distintas razas viene dado por el número y ta-
maño de los melanosomas, siendo el número de melanocitos constantes.
Las enfermedades que provocan cambios en la pigmentación de la
piel se denominan discromías y pueden ser debidas a exceso de melanina
(hiperpigmentaciones) o a defectos de la misma (hipopigmentaciones y
acromías). Si se deben a pigmentos diferentes, hablamos de discromías
no melánicas.
14.1. Discromías melánicas con hiperpigmentación
(hipermelanosis).
Son definidas por un exceso localizado o generalizado de la pigmenta-
ción. Si la melanina está en la dermis, suele observarse de coloración
gris-azulada, y si está en la epidermis, de color marrón.
HIPERMELANOSIS CIRCUNSCRITAS.
Todas ellas se verán más adelante en el tema 23: léntigos, máculas café
con leche, nevus de Becker, mancha mongólica, nevus de Ota, nevus
de Ito.
HIPERMELANOSIS DIFUSAS.
• Alteraciones metabólicas.
- Enfermedad de Addison: hiperpigmentación difusa más marcada
en pliegues, genitales y zonas de presión, debido al exceso de
ACTH que produce MSH.
- Embarazo: pigmentación de la línea alba, areolas mamarias y
región centrofacial (labio superior, mejillas, frente).
• Melasma o cloasma. Pigmentación difusa, de coloración marrón
claro, mal delimitada, localizada en frente, región malar, labio supe-
rior y mentón. Afecta con mayor frecuencia a mujeres y aumenta de
intensidad con la exposición solar. Asintomática. Puede asociarse a la
toma de anticonceptivos o hidantoínas y al embarazo. El tratamiento
es la protección solar y el empleo de cremas despigmentantes con
hidroquinona y/o ácido kójico.
• Eritema “ab igne” o cabrillas: pigmentación reticulada en cara an-
terior de piernas, tras el uso de braseros para calentarse.
• Incontinentia pigmenti (ver apartado 20.5.).
14.2. Discromías melánicas con hipopigmentación o
acromía (hipomelanosis).
Se deben a la disminución o ausencia total de melanina en la epider-
mis.
HIPOMELANOSIS CIRCUNSCRITAS.
• Piebaldismo. Enfermedad hereditaria autosómica dominante que
se manifiesta por la aparición desde el nacimiento de una mácula
acrómica, frecuentemente en la región frontal, asociada a un mechón
de pelo blanco. Puede asociarse con otros síntomas en determinados
síndromes:
- Síndrome de Woolf: piebaldismo, heterocromía de iris y sorde-
ra.
- Síndrome de Waardenburg: piebaldismo, sordera, hipertelorismo
y prominencia de la raíz nasal. Es autosómico dominante.
• Hipomelanosis secundaria a dermatosis: lupus, eccemas, pitiriasis
versicolor, lepra, sífilis secundaria.
• Fármacos tópicos: hidroquinona, fenoles.
HIPOMELANOSIS DIFUSAS.
• Albinismo. Enfermedad autosómica recesiva caracterizada por au-
sencia total o parcial de tirosinasa, a pesar de un número normal de
melanocitos, por lo que existe incapacidad total (albinismo tirosinasa
negativo) o parcial (tirosinasa positivo) para sintetizar melanina.
Son niños que desde el nacimiento tienen la piel blanca, pelo blanco,
ojos grises con reflejo rojo a la luz, fotofobia y nistagmo. El único
tratamiento posible es evitar la exposición al sol y el empleo de filtros
solares y gafas oscuras.
Puede asociarse a otros síndromes:
- Síndrome de Hermansky-Pudlak: albinismo tirosinasa positivo,
diátesis hemorrágica y depósitos ceroides en el sistema fagocítico
mononuclear.
- Síndrome de Chediak-Higashi: albinismo, alteraciones neu-
rológicas, hematológicas e infecciones recurrentes debidas a
alteraciones lisosómicas.
Pág. 31
 MANUAL CTO 5ª Ed.
• Fenilcetonuria. Enfermedad hereditaria autosómica recesiva en la
que existe un déficit de fenilalanina hidroxilasa, que produce un
acúmulo de fenilalanina sobre todo en el SNC provocando retraso
mental, y una disminución de la síntesis de melanina al estar inte-
rrumpido el paso de fenilalanina a tirosina. Son niños con pelo claro,
piel blanca y ojos claros desde el nacimiento, junto con lesiones de
aspecto eccematoso. El tratamiento consiste en suprimir la fenila-
lanina de la dieta.
• Vitíligo (ver más adelante).
• Hipomelanosis secundaria a enfermedades: desnutrición, hipopi-
tuitarismo (disminuye la producción de MSH y ACTH).
• Fármacos sistémicos: corticoides, principalmente.
VITÍLIGO.
Es una enfermedad caracterizada por la aparición de placas acrómicas
en diversas localizaciones debido a la destrucción de los melanocitos.
Afecta al 1% de la población aproximadamente, suele comenzar en la
infancia o en adultos jóvenes y tiene carácter familiar, suponiéndose
una herencia multifactorial.
Figura 55. Lesiones de vitíligo.
ETIOPATOGENIA.
Existen tres teorías:
• Autoinmune: debido a su asociación con otras enfermedades auto-
inmunes (anemia perniciosa, enfermedad de Graves, enfermedad de
Addison, etc.). Se pueden detectar anticuerpos antimelanocito y con
correlación con la actividad de la enfermedad.
• Autocitotóxica: autodestrucción de los melanocitos por exceso de
función y formación de radicales libres.
• Neural: basada en la evidencia de vitíligos segmentarios, presencia
de vitíligo en áreas denervadas y en modelos animales.
Figura 56. Vitíligo.
CLÍNICA.
Es característica la aparición de placas acrómicas, normalmente co-
menzando en la infancia, con un curso crónico, y progresión variable.
Tienen fenómeno de Koebner.
Existen diversos tipos según la distribución de las lesiones:
Pág. 32
• Generalizado: el más frecuente, con placas simétricas en superficies
extensoras de cuello, extremidades, axilas y cara (periorificial sobre
todo).
• Focal: placas únicas sin distribución en dermatomas.
• Segmentario: afecta a un dermatoma, de forma asimétrica.
• Universal: pérdida completa de pigmento.
TRATAMIENTO.
• Lesiones localizadas: corticoides tópicos.
• Lesiones extensas o generalizadas: PUVA o Khellin (fotosensibili-
zante); despigmentación de la piel sana con hidroquinona.
14.3. Discromías no melánicas.
Coloraciones cutáneas por depósito de sustancias, ya sean endógenas o
exógenas. Son endógenas la ictericia producida por depósito de bilirru-
bina en el tejido elástico, la hemosiderosis por depósito de hierro en la
piel (que además estimula la melanogénesis), y también la ocronosis o
alcaptonuria por depósito del ácido homogentísico. Entre las discromías
exógenas, destacan:
• Tatuajes.
• Carotenemia. Generalmente por aumento en la ingesta de carotenos
(zanahorias, naranjas) que producen pigmentación amarillenta (xan-
tocromía) en palmas, plantas y laterales de la nariz.
• Argiria. Por depósito de plata, produciendo pigmentación gris-par-
duzca en zonas expuestas y mucosas.
• Oro. Se diferencia de la argiria porque no afecta a mucosas.
• Minociclina. Produce coloración grisácea de piel y uñas.
• Amiodarona. Produce una pigmentación gris-pizarra en las zonas
fotoexpuestas.
• Cloroquina. Pigmentación marrón azulada de piel y mucosas.
• Bleomicina. Da lugar a una pigmentación flagelada.
• Clofazimina. Pigmenta la piel de color rojo-berenjena.
TEMA 15. ENFERMEDADES AMPOLLOSAS
AUTOINMUNES.
15.1. Grupo de los pénfigos.
Definición.
Grupo de enfermedades ampollosas de la piel y mucosas determinadas
clínicamente por la presencia de ampollas superficiales, histológica-
mente por despegamientos intraepidérmicos debidos a acantólisis e
inmunopatológicamente por anticuerpos IgG, depositados y circulan-
tes, dirigidos contra la superficie de los queratinocitos. Su pronóstico
depende de la forma clínica. El pénfigo vulgar es la forma más grave,
con una mortalidad del 25% con los tratamientos actuales (MIR 99-00F,
244), antiguamente y sin tratamiento llegaban a morir el 50%.
Cl asificación.
1) Pénfigo vulgar.
a. Forma localizada: pénfigo vegetante (pliegues; cuero cabellu-
do).
b. Inducido por drogas: penicilamina y captopril.
2) Pénfigo foliáceo.
a. Forma localizada: pénfigo eritematoso (áreas seborreicas).
b. Forma endémica: fogo selvagem.
c. Inducido por drogas: penicilamina y captopril.
3) Pénfigo paraneoplásico: linfomas y timomas.
Etiopatogenia.
La alteración fundamental en el pénfigo es la acantólisis, provocada
por la unión de la IgG a sus antígenos, que provoca la destrucción de
las uniones intercelulares. Se desconocen los mecanismos que inician
la formación de los anticuerpos.
CLÍNICA.
Pénfigo vulgar. La forma más frecuente y grave de los pénfigos. La
lesión inicial es una ampolla flácida sobre piel aparentemente normal
 Dermatología

(MIR 00-01F, 146) que puede aparecer en cualquier localización, más
frecuentemente en flexuras y zonas de presión. Las lesiones evolucio-
nan a la formación de erosiones dolorosas y costras. Las erosiones en
la mucosa oral son la forma inicial de presentación en la mayor parte
de los pacientes. El signo de Nikolsky es positivo.
3) IFI: IgG antisustancia intercelular de la epidermis (ASIC) positivos en
más del 75% de pacientes (MIR 98-99F, 150). Tienen una correlación
positiva pero inexacta con la actividad de la enfermedad.

Tabla 14. Lesiones erosivas en mucosas. Diagnóstico diferencial.

��������
������� ������� ����������
�����������
���������� ������ ���������
���������
������ Agudo Gradual Gradual Agudo
���� 3 -5 0 a ño s 40-60 años >60 años 1-25 años
Mucosa oral, Mucosa
Encías, Labios, lengua,
labios oral,
������� ����� paladar, encías y mucosa
conjuntiva y faringe,
conjuntiva oral.
genital laringe
Eritema difuso,
Erosiones Mucosa erosiones
eritematosas frágil, zonas Erosiones pequeñas
extensas, despegadas focales o múltiples
�������
costras en de mucosas, extensas: confluentes.
labios, erosiones cicatrices Dolor.
Adenopatías focales Adenopatías,
fiebre. Figura 58. Enfermedades cutáneas localizadas en mucosa oral.
Vesícula Tratamiento.
Degeneración Ampolla Ampolla
intraepidérmica. Corticoides sistémicos de elección. Prednisona 1-2 mg/Kg/día para con-
epidérmica. intra- subepidér-
�� Degeneración trolar los brotes agudos. Descenso paulatino y dosis de mantenimiento
Infiltrado epidérmica. mica.
balonizante de
linfocitario Acantolisis Eosinófila durante años. También inmunosupresores: ciclofosfamida, azatioprina,
queratinocitos.
sales de oro, ciclosporina.

15.2. Penfigoide ampolloso de Lever.

Definición.
Es la enfermedad ampollosa autoinmune más frecuente. Enfermedad con
ampollas subepidérmica que aparece en edades avanzada (> 60 años) ca-
racterizada por la aparición de ampollas grandes, e histopatológicamente
por el depósito de IgG y C3 en la membrana basal.

Etiopatogenia.
El depósito de IgG dirigida contra antígenos situados en la lámina lúcida
es capaz de activar el complemento y provocar una reacción inflamatoria
que desencadena la separación dermoepidérmica.

Cl ínica.
Aparición en gente mayor de lesiones ampollosas grandes y tensas sobre
piel sana o bien sobre lesiones eritematosas y habonosas. Predominan
en abdomen y áreas flexoras de extremidades. Hay prurito intenso. No
deja cicatrices. Afectación de la mucosa oral hasta en un 35% de los
casos. Nikolsky negativo (MIR 00-01, 134).

Figura 57. Enfermedades ampollosas autoinmunes. Claves para el diagnóstico

histológico.

Pénfigo foliáceo. Rara vez aparecen ampollas. Comienza en áreas

seborreicas como erosiones y costras sobre una base eritematosa, y se
extiende posteriormente a todo el tegumento. La afectación de mucosas
es excepcional.

Diagnóstico.
1) Histología.
• Pénfigo vulgar: ampolla intraepidérmica suprabasal por acantólisis
(MIR 01-02, 260).
• Pénfigo foliáceo: ampolla intraepidérmica a nivel de la granulosa y
subcórnea.
2) IFD: IgG depositada entre los queratinocitos de la epidermis. No
pueden diferenciarse los diferentes tipos de pénfigo por el patrón Figura 59. Penfigoide ampolloso. Ampollas tensas.
de IF (MIR 02-03, 248).
Pág. 33
 MANUAL CTO 5ª Ed.
Diagnóstico.
1) Histología: ampolla subepidérmica con infiltrado dérmico con pre-
sencia de eosinófilos.
2) IFD: IgG +/- C3 depositado de forma lineal en la membrana basal de
la unión dermoepidérmica.
3) IFI: IgG antimembrana basal circulantes positivos en un 70-80% sin
relación su título con la actividad de la enfermedad.
Tratamiento.
Corticoides sistémicos. Prednisona 1 mg/Kg/día. Si no hay respuesta,
pueden emplearse azatioprina u otros inmunosupresores.
PENFIGOIDE CICATRIZAL.
DEFINICIÓN.
Enfermedad ampollosa subepidérmica, con características histológicas
e inmunopatológicas similares al penfigoide ampolloso, pero clínica-
mente definido por la presencia de lesiones mucosas con importante
tendencia a la cicatrización.
CLÍNICA.
Afecta con mayor frecuencia a mujeres de edad avanzada. Se presenta
fundamentalmente en mucosas en orden decreciente: boca, conjuntiva,
laringe, genitales y esófago. Se producen ampollas con tendencia a la
cicatrización y a la formación de sinequias. Existen lesiones cutáneas
en un 30% de los casos.
DIAGNÓSTICO.
Histología e IFD: similar a las del penfigoide ampolloso.
La IFI es habitualmente negativa.
TRATAMIENTO.
Prednisona, frecuentemente acompañada de inmunosupresores (aza-
tioprina o ciclofosfamida) según la gravedad y las mucosas afectadas.
15.3. Herpes gestationis.
Definición.
Enfermedad ampollosa subepidérmica autoinmune de aparición en el em-
barazo y postparto, como una erupción de lesiones vesiculosas pruriginosas,
producidas por la presencia de IgG, dirigidas contra la membrana basal.
Cl ínica.
Aparición entre el 2º y 3er trimestre de la gestación, de una erupción papulo-
vesiculosa muy pruriginosa, presentando desde lesiones habonosas hasta
ampollas grandes. Comienza en el abdomen y se extiende luego al resto de
la piel. Las mucosas no suelen afectarse. El brote puede autolimitarse, pero
son comunes nuevos brotes en el postparto, con la toma de anticonceptivos
y con nuevos embarazos. Un 5-10% de niños nace con enfermedad similar,
que se autolimita en unas semanas, debido al paso de anticuerpos maternos
a través de la placenta.
Diagnóstico.
1) Histología: ampolla subepidérmica con presencia de eosinófilos.
2) IFD: C3 depositado de manera lineal en la membrana basal, 30-40%
de casos, también IgG.
3) IFI: IgG antimembrana basal circulantes positivos en casi todos los
casos (empleando anticuerpos monoclonales). Factor HG (IgG capaz
de fijar complemento) positivo a bajas concentraciones frecuente-
mente.
Tratamiento.
Prednisona oral en dosis de 0,5 mg/kg/día. Pueden emplearse los an-
tihistamínicos orales.
15.4. Dermatitis herpetiforme
(enfermedad de Duhring-Brocq).
Definición.
Enfermedad benigna y crónica caracterizada por una erupción papulo-
vesiculosa muy pruriginosa, localizada en áreas extensoras de manera
Pág. 34
simétrica en pacientes con una enteropatía sensible al gluten, habitual-
mente asintomática (MIR 00-01 258; MIR 03-04, 157).
Etiopatogenia.
Desconocida. Alta incidencia de HLA-B8 y DR3. No se ha demostrado
aún la relación entre la enteropatía y los depósitos cutáneos de IgA, pero
se piensa que el gluten juega un papel importante.
Cl ínica.
Suele comenzar entre la 2ª-4ª décadas. Las lesiones son polimorfas,
con pápulas, placas urticariformes y pequeñas vesículas excoriadas
agrupadas con distribución característicamente simétrica en áreas
de extensión (codos, rodillas, escápulas, glúteos, cuero cabelludo) sin
afectación mucosa. El síntoma fundamental es el prurito. Sólo un 30%
manifestarán alteraciones intestinales (esteatorrea, absorción anormal
de D-xilosa) (MIR 99-00, 128).
Figura 60. Dermatitis herpetiforme.
HISTOLOGÍA.
Ampolla subepidérmica con microabscesos de polimorfonucleares en
las papilas dérmicas. Infiltrado neutrofílico en dermis.
IFD: Depósito granular de IgA en el vértice de las papilas dérmicas.
Puede asociar C3.
IFI: No se detectan anticuerpos antimembrana basal. Son positivos
los antirreticulina, antiendomisio y antimicrosomales.
Tratamiento.
Sulfona: medicamento de elección. Deben tomar de por vida la dosis
mínima que los mantenga libres de lesiones.
Dieta sin gluten: normaliza la enteropatía y mejora las lesiones
cutáneas a largo plazo (MIR 95-96F, 232; MIR 94-95, 23).
15.5. Epidermólisis ampollosa adquirida.
Dermatosis ampollosa crónica poco frecuente, que afecta a adultos en
forma de hiperfragilidad cutánea en zonas de roce, con formación de
ampollas ante pequeños traumatismos.
Es un cuadro autoinmune en el que aparecen ampollas subepidérmi-
cas, como consecuencia de la destrucción del colágeno VII de las fibrillas
de anclaje de la membrana basal por autoanticuerpos IgG. Responde de
forma irregular a corticoides y a ciclosporina.
15.6. Dermatosis con IgA lineal.
Enfermedad ampollosa, benigna y autolimitada, caracterizada por pre-
sentar una clínica intermedia entre penfigoide ampolloso y dermatitis
herpetiforme y una histología también intermedia, salvo por el dato
diferencial de mostrar en la inmunofluorescencia directa depósitos li-
neales de IgA en la zona de la membrana basal. Responde al tratamiento
con sulfona.
 Dermatología
TEMA 16. PANICULITIS.
16.1. Concepto y clasificación.
Grupo de procesos cuyo trastorno fundamental es la inflamación del
tejido celular subcutáneo. Se manifiestan como nódulos subcutáneos
eritematosos o violáceos, dolorosos al tacto, que preferentemente apare-
cen en las extremidades inferiores. Su diagnóstico requiere una biopsia
profunda que incluya hipodermis.
Cl asificación.
Es histológica y se basa en la localización del infiltrado inflamatorio y
en la presencia o ausencia de vasculitis asociada.
Tabla 15. Clasificación de las paniculitis.
1. Paniculitis septales:
• Con vasculitis:
- Poliarteritis nodosa.
- Tromboflebitis superficial.
• Sin vasculitis:
- Eritema nodoso (MIR 97-98F, 143).
- Fascitis eosinofílica.
- Paniculitis de la esclerodermia.
2. Paniculitis lobulillares:
• Con vasculitis:
- Vasculitis nodular (eritema indurado de Bazin).
• Sin vasculitis:
- Paniculitis lobulillar idiopática (Weber-Christian).
- Paniculitis histiocítica citofágica.
- Paniculitis por déficit de alfa1-antitripsina.
- Paniculitis física: inducida por frío; traumática; facticia;
inducida por agentes químicos.
- Paniculitis neonatal: esclerema neonatal; necrosis grasa del
recién nacido.
- Paniculitis pancreática.
- Paniculitis asociadas a enfermedades sistémicas: lupus erite-
matoso; insuficiencia renal; sarcoidosis; infecciones.
16.2. Eritema nodoso.
Es un patrón de reacción de la piel consistente en la aparición de lesiones
nodulares, eritematosas, que regresan espontáneamente, en la cara ante-
rior de las piernas, y que afecta predominantemente a mujeres jóvenes.
Las lesiones curan sin dejar cicatriz en un plazo de 4-6 semanas.
Puede acompañarse de malestar general, fiebre y artralgias. Es la pani-
culitis más frecuente (MIR 97-98F, 207).
Etiol ogía.
Se piensa que es una respuesta inmunológica desencadenada por múl-
tiples estímulos antigénicos diferentes:
• Infecciones:
- Bacterianas: estreptococos (la más frecuente), tuberculosis, lepra,
linfogranuloma venéreo, Yersinia, Mycoplasma.
- Fúngicas: blastomicosis, histoplasmosis.
- Víricas: mononucleosis infecciosa.
• Enfermedades sistémicas:
- Sarcoidosis, enfermedad inflamatoria intestinal (colitis ulcerosa),
síndrome de Behçet.
- Neoplasias. Linfomas y leucemias.
• Fármacos.
- Anticonceptivos orales, sulfamidas, bromuros, yoduros.
DIAGNÓSTICO.
Debe siempre ser confirmado mediante la histología de una lesión, don-
de observaremos una inflamación septal, inicialmente por neutrófilos
y más tarde por células mononucleares, sin vasculitis.
TRATAMIENTO.
Se basa en el reposo en cama y la eliminación, si es posible, del agente
etiológico. Se deben emplear AINEs (AAS, indometacina) o yoduro po-
tásico. Los corticoides orales sólo para casos más severos.
16.3. Vasculitis nodular. Eritema indurado de Bazin.
Enfermedad caracterizada por la presencia de nódulos eritematosos,
dolorosos, localizados en la cara posterior de las piernas, que suelen
ulcerarse y dejar una cicatriz atrófica. Evoluciona en brotes recurrentes
de manera crónica. Afecta con mayor frecuencia a mujeres con edades
entre 30 y 50 años (MIR 98-99F, 152).
Figura 61. Vasculitis nodular.
Etiol ogía.
Es desconocida. Se cree que se debe a la presencia de inmuno-
complejos que provocarían lesiones en los vasos hipodérmicos
de mediano calibre, con la consiguiente destrucción del lobulillo.
Cuando coexiste con una tuberculosis, recibe el nombre de eritema
indurado de Bazin; en este caso, las lesiones se deben a fenómenos
de hipersensibilidad.
Diagnóstico.
Es histológico, y se deben objetivar granulomas tuberculoides con
caseosis y necrosis grasa, acompañados de una vasculitis que afecta a
arterias o venas lobulillares.
TRATAMIENTO.
Reposo en cama y AINEs o yoduro potásico. En caso de tuberculosis
activa, la triple terapia específica puede resultar beneficiosa.
TEMA 17. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LAS
ENFERMEDADES ENDOCRINAS
Y METABÓLICAS.
17.1. Patología tiroidea.
HIPERTIROIDISMO.
Es típica la presencia de piel caliente por vasodilatación periférica y
aumento del flujo junto con eritema facial persistente, palmar y enroje-
cimiento en codos. También es típica la hiperhidrosis, la alopecia difusa
y las uñas de Plummer (cóncavas y con onicólisis distal).
Enfermedad de Graves. La lesión cutánea es el mixedema pretibial
o dermopatía tiroidea. Es frecuente su asociación a oftalmopatía. Las
lesiones son placas o nódulos firmes elevados, asimétricos, de coloración
rosada o con tonalidades marrones que afectan a la cara anterior de
piernas y dorso de pies. Son depósitos dérmicos de mucopolisacáridos.
El tratamiento se hace con corticoides tópicos potentes, con escaso
beneficio.
La normalización de la función tiroidea no modifica la evolución
de la lesión cutánea.
Pág. 35
 MANUAL CTO 5ª Ed.
Figura 62. Mixedema pretibial.
HIPOTIROIDISMO.
La piel queda pálida, fría y seca. Puede existir una coloración amarillenta
en palmas y plantas, pelo escaso, áspero y sin brillo, uñas frágiles, equi-
mosis, pérdida de cola de las cejas (madarosis).
Mixedema generalizado. Es el cambio cutáneo más típico, debido al
depósito de mucopolisacáridos en dermis. La piel aparece edematosa,
seca, pálida y firme. Hay macroglosia, nariz ensanchada, párpados ede-
matosos y la cara tiene falta de expresividad. Mejora con el tratamiento
sustitutivo.
17.2. Diabetes mellitus.
Cerca del 30% de los pacientes pueden tener manifestaciones cutáneas
relacionadas o atribuibles a su enfermedad. Las clasificaremos según
tengan relación con alteraciones metabólicas, con degeneraciones cró-
nicas o que simplemente se asocien con mayor frecuencia a la diabetes
(MIR 99-00F, 153).
1. MANIFESTACIONES ASOCIADAS A LA ALTERACIÓN METABÓLI-
CA.
• Infecciones:
- Bacterianas: eritrasma, piodermitis estafilocócicas.
- Fúngicas: candidiasis mucocutáneas, dermatofitosis.
• Xantomatosis: xantomas eruptivos, que desaparecen con el control
de la glucemia, y xantelasmas.
2. MANIFESTACIONES POR COMPLICACIONES DEGENERATIVAS
CRÓNICAS.
Se deben a la microangiopatía y a cambios en el tejido conectivo
dérmico y la inervación cutánea.
• Dermopatía diabética. Son placas irregulares, marrones, asinto-
máticas, en la cara anterior de las piernas. Desaparecen espon-
táneamente tras 12-18 meses, pero siguen apareciendo nuevas,
dando un aspecto estacionario. Se piensa que se deben a la mi-
croangiopatía subyacente. Es la manifestación más frecuente de
los diabéticos.
• Bullosis diabética. Ampollas tensas sobre piel sana, que curan sin
cicatriz en 2-3 semanas. Suelen localizarse en piernas y pies y debe
hacerse diagnóstico diferencial con las enfermedades ampollosas
autoinmunes.
• Escleredema adultorum. Consiste en una induración del cuello
que rápidamente se extiende hacia los hombros, la cara, y la parte
superior del tórax. Histológicamente se aprecia colágeno engrosado
y depósito de glucosaminoglicanos. Persiste durante largos períodos
de tiempo.
• Eritema y necrosis. Rubeosis facial en diabéticos de larga evolución.
Lesiones simulando erisipelas en extremidades inferiores que pue-
den terminar en necrosis y destrucción del hueso subyacente. Son
áreas edematosas e indoloras.
Pág. 36
• Neuropatía periférica. Neuropatía sensitiva acompañada en ocasio-
nes de lesiones ulcerosas, sobre todo en extremidades inferiores.
3. OTRAS MANIFESTACIONES FRECUENTEMENTE ASOCIADAS
A DIABETES.
• Acantosis nigricans. Placas papilomatosas aterciopeladas en flexuras
de cuello, axilas e ingles (ver apartado 27.1).
Figura 63. Necrobiosis lipoídica.
• Necrobiosis lipoídica. Ocurre en cerca del 0,3% de los diabéticos.
Es más frecuente en mujeres, y aunque tiene preferencia por la
cara anterolateral de la pierna, puede aparecer en cara, tronco y
extremidades superiores. Puede preceder a la diabetes y su curso
es independiente del control glucémico.
Un 40% de necrobiosis lipídicas aparecen en ausencia de diabetes.
Clínicamente son nódulos que crecen y coalescen hasta formar placas
aplanadas, bien delimitadas, de coloración amarillenta con telangiec-
tasias superficiales que pueden ulcerarse, debido a la atrofia intensa.
Se emplean los corticoides tópicos como tratamiento con escaso éxito
(MIR 01-02, 137; MIR 94-95, 25).
• Granuloma anular. Lesiones anulares eritematosas, papulosas con
centro aparentemente de piel sana localizados en dorso de manos,
codos, rodillas. Histológicamente se aprecia necrosis del colágeno
con un granuloma en empalizada alrededor. Puede tratarse con
corticoides tópicos o intralesionales.
• Vitíligo. En casi el 5% de diabetes mellitus, no insulindependientes.
17.3. Porfirias.
Son un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por defectos
enzimáticos hereditarios o adquiridos de la vía metabólica del grupo
hemo de la hemoglobina.
Su síntesis se produce en el hígado y la médula ósea. El defecto da
lugar a la acumulación de metabolitos intermedios (porfirinas) que
determinan las manifestaciones clínicas, pues son capaces de absorber
energía lumínica y provocar fotosensibilización.
Cl asificación.
Se basa en el órgano en el que el déficit enzimático es más manifiesto.
Eritropoyéticas.
• Porfiria eritropoyética congénita (de Günther): herencia AR.
• Protoporfiria eritropoyética: herencia AD.
Hepáticas.
• Porfiria cutánea tarda: herencia AD o adquirida.
• Porfiria aguda intermitente: herencia AD.
• Porfiria variegata: herencia AD.
• Coproporfiria hereditaria: herencia AD.
• Déficit de ALA deshidratasa: herencia AR.
Hepatoeritropoyéticas.
• Porfiria hepatoeritropoyética: herencia AR.
 Dermatología

DIAGNÓSTICO.
Detección de los productos acumulados en plasma, orina, heces, eri-
trocitos, o médula ósea.

Tabla 16. Porfirias.

�������� ��������
��������
�������������� �����
������� �����
����� �� �������� ������������

�������� AR AD. Adquirida AD

��������� Infancia 3ª - 4ª década 15 - 40 años
Muy rara
���������� La más frecuente 1,5: 100.000
(<100 casos)
���������� Marcada, Moderada a
Ausente
������� desde nacimiento severa

Figura 64. Ruta metabólica del HEM. Fragilidad

Al principio
cutánea,
ampollas, erosiones,
Cl ínica. ampollas,
hipertricosis.
Las manifestaciones clínicas se agrupan en cutáneas y extracutáneas. ������� quistes de
Más tarde atrofia, Ausente
������� millium,
En general, las porfirias típicamente cutáneas son aquellas que llevan cicatrices y
hipertricosis
en su nombre la palabra eritropoyética o cutánea. Las demás son típi- graves mutilaciones
malar,
camente agudas y sistémicas. La porfiria variegata y la coproporfiria en cara y manos.
pigmentaciones
hereditaria muestran una clínica mixta, con participación sistémica
y cutánea, mientras que la porfiria aguda intermitente y el déficit de Diabetes mellitus
Anemia hemolítica,
ALA-deshidratasa presentan sólo síntomas sistémicos. ������� en un 25%. Crisis
eritrodoncia y
��������� Depósitos porfíricas
esplenomegalia
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS. hepáticos de Fe.
• Fotosensibilidad aguda. Prurito, dolor y escozor minutos después Déficit de
de la exposición solar, seguido de eritema y edema. Aparecen en Déficit de
����� UROGEN III Déficit de PBG
zonas expuestas y duran 12-24 horas. Frecuente en la protoporfiria UROGEN III
����������� cosintetasa en desaminasa
descarboxilasa
eritropoyética. médula ósea
• Hiperfragilidad cutánea. Con curso subagudo-crónico: aparecen
Esplenectomía, Evitar crisis.
ampollas subepidérmicas tras mínimos traumatismos sobre todo Flebotomías.
fotoprotección y tto. Dieta rica en
en dorso de manos que se siguen de erosiones y cicatrices con for- ����������� Eliminar alcohol.
de infecciones carbohidratos.
mación de quistes de milium. Con el tiempo pueden existir cambios Cloroquina.
cutáneas Hematina.
esclerodermiformes, especialmente en aquellas porfirias que origi-
nan acúmulo de uroporfirina I (activadora de fibroblastos), que son
la cutánea tarda y la de Günther.
PORFIRIA CUTÁNEA TARDA.
MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS. Esta enfermedad se hereda de manera autosómica dominante o bien es
• Crisis porfírica o ataque agudo de porfiria. Es un cuadro agudo, adquirida esporádicamente, relacionándose con el consumo de alcohol,
típico de las porfirias no cutáneas (la porfiria aguda intermitente estrógenos o exposición a tóxicos (hexaclorobenceno). Es debida a la
es el prototipo), que cursa siempre con aumento en orina de ami- deficiencia de uroporfirinógeno descarboxilasa (a nivel hepático), que
nolevulínico y porfobilinógeno (ayudan al diagnóstico) y que se provoca un acúmulo de uroporfirinógeno III.
manifiesta clínicamente como una explosión de síntomas diges-
tivos, neurológicos y psiquiátricos, en relación casi siempre (75%
de los casos) con un desencadenante. Los desencadenantes más
frecuentes son los fármacos, principalmente barbitúricos y otros
hipnóticos, sulfamidas, antiepilépticos, ergotamínicos, alcohol,
anticonceptivos o cloranfenicol. Menos frecuentes son las altera-
ciones hormonales, las infecciones o el estrés. Los síntomas de las
crisis son:
- Digestivos (sistema nervioso autónomo): dolor abdominal cólico,
náuseas, vómitos. También taquicardia, hipertensión...
- Neurológicos (sistema nervioso periférico): polineuropatía pe-
riférica, mialgias, paresias y parestesias, de forma simétrica en
extremidades. (MIR 03-04,37).
- Psiquiátricos (sistema nervioso central): confusión, alucinaciones
o auténticos cuadros psicóticos (MIR 96-97F, 248; MIR 95-96, 13;
MIR 95-96, 21; MIR 95-96F, 235).
El mejor tratamiento para las crisis es la prevención, evitando los
desencadenantes. No obstante se utiliza la clorpromacina, junto a
analgésicos y monitorización intensiva.
• Anemia hemolítica. Es debida al acúmulo de porfirinas en los he-
patocitos y produce esplenomegalia. Típica de las porfirias eritro-
poyéticas.
• Afectación hepática. Daño por depósito de porfirinas y hierro. Figura 65. Porfiria cutánea tarda.

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 MANUAL CTO 5ª Ed.
Clínicamente, las manifestaciones comienzan en la adolescencia
(formas familiares hereditarias) o en la 3ª-4ª década en formas adquiri-
das; afecta con mayor frecuencia a varones. Comienza con hiperfragili-
dad cutánea en dorso de manos (ampollas, erosiones, quistes de milium)
más hiperpigmentación facial e hipertricosis malar relacionadas con una
marcada fotosensibilidad. La afectación hepática suele ser asintomática
y se debe al depósito de porfirinas y hierro (MIR 01-02, 138; MIR 98-99,
143; MIR 98-99F, 151).
El diagnóstico se confirma mediante la presencia de uroporfirina
I y III en orina e isocoproporfirina en heces en cantidades elevadas.
Histológicamente las ampollas son subepidérmicas, sin reacción infla-
matoria acompañante.
El tratamiento consiste en eliminar los desencadenantes (alcohol,
estrógenos), flebotomías periódicas para reducir hierro y dejar hemog-
lobina en 10-11 g/dl y dar cloroquina oral en dosis bajas para aumentar
la eliminación urinaria de porfirinas.
Figura 66. Porfiria cutánea tarda. Lesiones en manos.
PROTOPORFIRIA ERITROPOYÉTICA.
Es la segunda más frecuente y comienza en la infancia con intolerancia
al sol.
PORFIRIA ERITROPOYÉTICA CONGÉNITA DE GÜNTHER.
Es muy rara y muy grave. Existe déficit de la enzima cosintetasa. El recién
nacido tiñe los pañales de rojo y presenta progresivamente eritrodon-
cia, esplenomegalia y anemia hemolítica. Cursa con fotosensibilidad
extrema, por lo que aparecen ampollas en zonas fotoexpuestas que van
dejando múltiples cicatrices y mutilaciones. Su tratamiento se basa en
la esplenectomía y la fotoprotección.
17.4. Xantomatosis.
Son procesos normo o hiperlipémicos caracterizados por la presencia
en la dermis de histiocitos espumosos llenos de lípidos en acúmulos, y
pueden presentarse bajo diversas formas clínicas.
• Xantomas eruptivos. Pápulas dérmicas de <5 mm de diámetro, con
tendencia a localizarse en zonas extensoras de extremidades y con
fenómeno de Koebner, que aparecen de forma súbita rodeados de
un halo eritematoso. Se deben a aumento de quilomicrones y fre-
cuentemente secundarios a diabetes mal controlada, alcoholismo
o ingesta de estrógenos, e hiperlipoproteinemias I y V, sobre todo.
Desaparecen con el control metabólico. Pueden asociarse a pan-
creatitis.
• Xantomas tuberosos. Nódulos amarillentos, persistentes en rodillas,
codos y dorso de otras articulaciones. No exclusivos de ninguna
hiperlipidemia, pero más descritos en la disbetalipoproteinemia
familiar tipo III.
• Xantomas tendinosos. Son nódulos firmes cubiertos de piel normal,
situados profundamente y que se mueven libremente. Se localizan
en tendones extensores de dedos, rotulianos y de Aquiles. Aparecen
con las elevaciones de LDL y colesterol total, siendo la causa más
frecuente la hipercolesterolemia familiar heterocigota.
Pág. 38
• Xantomas planos: máculas o placas ligeramente elevadas de colora-
ción amarillenta que pueden aparecer en varias localizaciones. En los
párpados reciben el nombre de xantelasmas y son los xantomas más
frecuentes. No siempre se asocian a dislipemia; cuando aparecen en
los pliegues de las palmas y dedos se llama xantoma estriado palmar
y es frecuente su asociación a disbetalipoproteinemia familiar tipo
III.
• Xantoma diseminado: formaría parte del espectro de las histiocitosis
X. Son papulonódulos rojo-amarillentos con predilección por las
flexuras, mucosas y SNC.
El diagnóstico clínico es fácil, puede apoyarse ocasionalmente en
el estudio histológico y debe confirmarse la presencia de alteraciones
lipídicas mediante estudio lipídico para posterior tratamiento de la
misma en caso de existir.
17.5. Amiloidosis.
CLASIFICACIÓN.
1) Cutánea localizada.
• Primaria.
- Amiloidosis macular.
- Liquen amiloide.
- Amiloidosis nodular.
• Secundaria a otras enfermedades cutáneas: verrugas, epiteliomas,
nevus, etc.
2) Sistémica.
• Primaria (incluida la asociada a mieloma): amiloide tipo AL.
• Secundaria (amiloide tipo AA y otros):
- Procesos inflamatorios crónicos. Infecciones crónicas. Neopla-
sias. Formas heredofamiliares. Senil. Hemodiálisis crónica.
AMILOIDOSIS CUTÁNEA LOCALIZADA.
Suelen ser lesiones anodinas, muy pruriginosas. Su diagnóstico es his-
tológico y tienen difícil tratamiento.
Amiloidosis maculosa. Se caracteriza por lesiones de color grisá-
ceo reticuladas localizadas en espalda y generalmente simétricas que
producen prurito.
Liquen amiloideo. Es la forma más frecuente, y se caracteriza por
pápulas de aspecto verrucoso agrupadas en placas en cara anterior de
piernas. Son también muy pruriginosas.
Amiloidosis nodular. Se presenta como nódulos o placas de centro
atrófico localizados en piernas y tronco. Se detecta amiloide AL, y en
ocasiones, ha evolucionado a amiloidosis sistémica primaria.
LESIONES CUTÁNEAS DE LA AMILOIDOSIS SISTÉMICA PRIMARIA.
Clásicamente se caracteriza por la tríada: síndrome del túnel carpiano,
macroglosia (10-40%) y lesiones mucocutáneas (30-40%).
La macroglosia se produce por infiltración difusa de la lengua, dando
un aspecto irregular, seco, con aumento de la consistencia y puede por
contigüidad afectar a la laringe, produciendo ronquera y disfagia (MIR
00-01, 137).
Lesiones cutáneo mucosas:
• Las más frecuentes son las debidas a la infiltración de la pared
de los vasos por el amiloide con petequias, púrpura y equimosis
espontáneas o ante el mínimo traumatismo. Suelen afectar sobre
todo a zonas de pliegues (axilar, inguinal, ombligo y periorbita-
ria).
• Siguen en frecuencia las lesiones tipo pápula o placa de aspecto céreo
en zona centrofacial, labios y cuello.
• Otras lesiones que pueden aparecer son:
- Alopecia por infiltración y compresión del folículo pilosebá-
ceo.
- Cambios esclerodermiformes por infiltración difusa, por ejemplo
en la cara,
- Lesiones ampollosas.
- Lesiones ungueales por infiltración de la matriz.
- Síndrome seco por infiltración de las glándulas salivales y lagri-
males.
 Dermatología
TEMA 18. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE LAS
ENFERMEDADES DIGESTIVAS.
18.1. Enfermedad inflamatoria intestinal (EII).
La enfermedad inflamatoria intestinal presenta manifestaciones cu-
táneas en un 15% de los casos. Algunas son inespecíficas (eritemas,
trombosis vasculares, púrpuras), pero existen varias dermatosis que
se asocian de forma típica con esta enfermedad y su aparición puede
ayudar al diagnóstico del cuadro digestivo.
PIODERMA GANGRENOSO.
Es una enfermedad cutánea no infecciosa caracterizada por la apari-
ción de úlceras destructivas dolorosas, de forma aislada (en un 40-50%
de las ocasiones es idiopático) o bien asociadas a otras enfermedades
como colitis ulcerosa, artritis reumatoide, gammapatías monoclonales,
trastornos mieloproliferativos, enfermedad de Behçet, hepatitis crónica
activa, etc.
Clínicamente lo más típico de este proceso es su evolución: las
lesiones comienzan como pústulas únicas o múltiples, que evolu-
cionan a nódulos dolorosos que se ulceran. Esto da lugar a úlceras
socavadas de crecimiento progresivo, con fondo necrótico y borde
sobreelevado violáceo, rodeado de un halo eritematoso. Son más
frecuentes en abdomen y piernas. Son muy dolorosas y suelen
acompañarse de fiebre y a veces de artritis. La asociación a EII es
variable; un 30% de pacientes con pioderma gangrenoso puede aso-
ciarse a EII, con porcentajes similares correspondientes a enfermedad
de Crohn y colitis ulcerosa aunque algo superiores en esta última.
Siguen ambas enfermedades un curso clínico independiente de la
enfermedad cutánea. Presenta fenómeno de patergia, al igual que
la enfermedad de Behçet.
Histológicamente existe una úlcera con un infiltrado inflamatorio
compuesto por neutrófilos, sin evidencia de vasculitis.
El tratamiento se basa en el empleo de prednisona en dosis altas
(100-200 mg/día). Otros fármacos empleados han sido la ciclosporina,
sulfona, clofazimina, minociclina, con resultados diversos.
Figura 67. Pioderma gangrenoso.
ERITEMA NODOSO.
La EII es una causa rara de esta enfermedad. Normalmente cuando
aparece el eritema nodoso lo hace asociado a un brote activo de la EII.
Es más frecuente asociado a enfermedad de Crohn.
GRANULOMAS CUTÁNEOS.
Ocurren sobre todo en la enfermedad de Crohn; son lesiones nodulares
que pueden aparecer en la mucosa oral, labios, vulva, ano y piel.
AFTAS.
Pueden aparecer en el 8% de enfermos con colitis ulcerosa y en el 6% de
pacientes con enfermedad de Crohn. No es necesario el estudio intestinal
en todo paciente con lesiones aftosas en boca.
18.2. Síndromes que provocan hemorragia gastrointestinal.
ENFERMEDAD DE RENDU-OSLER- WEBER O TELANGIECTASIA HE-
MORRÁGICA HEREDITARIA.
Es una enfermedad autosómica dominante, caracterizada por la pre-
sencia de múltiples telangiectasias cutáneas y dilataciones vasculares
en la mucosa oral, nasal y gastrointestinal.
El problema más importante es su tendencia al sangrado.
SÍNDROME DEL NEVUS AZUL EN TETILLA DE GOMA.
Herencia autosómica dominante. Aparecen hemangiomas cavernosos
en la piel y en la mucosa gastrointestinal, proyectándose como tumores
submucosos con tendencia al sangrado.
18.3. Síndromes de poliposis.
Asocian pólipos intestinales con tumores cutáneos y sistémicos. Las
lesiones cutáneas pueden así ser marcadoras precoces del riesgo de
padecer un tumor interno.
SÍNDROME DE GARDNER.
Herencia autosómica dominante, asocia quistes epidermoides múltiples,
fibromas, lipomas, osteomas de huesos faciales y craneales y pólipos
adenomatosos de intestino, con una elevada tendencia a la maligniza-
ción, sobre todo en colon.
SÍNDROME DE PEUTZ-JEGHERS.
Lentiginosis mucocutánea, sobre todo periorificial y acra, asociada a
pólipos hamartomatosos, sobre todo en intestino delgado, con muy
escasa tendencia a degenerar.
SÍNDROME DE CRONKHITE-CANADA.
Alopecia universal, trastornos ungueales, hiperpigmentación parchea-
da y pólipos inflamatorios en todo el tubo digestivo, asociado a una
enteropatía pierde proteínas.
SÍNDROME DE COWDEN.
Asocia tricolemomas y fibromas faciales.
SÍNDROME DE MUIR-TORRE.
Neoplasias sebáceas y poliposis.
18.4. Enfermedad hepática.
CAMBIOS CUTÁNEOS SECUNDARIOS A LA HEPATOPATÍA.
El prurito es el síntoma cutáneo más frecuente de las enfermedades
hepáticas.
• Cambios pigmentarios.
- Ictericia: más intensa cuando existen obstrucción y cirrosis biliar
primaria.
- Melanosis: oscurecimiento difuso de la piel, más marcado en zo-
nas fotoexpuestas. Puede verse pigmentación areolar y en la cara
(cloasma hepaticum). La hemocromatosis asocia pigmentación
de la conjuntiva y de la mucosa oral en un 20% de los casos.
• Cambios vasculares. Arañas vasculares (spiders), mallas telangiec-
tásicas, eritema palmar, circulación colateral, lesiones purpúricas,
vasos esclerales tortuosos.
• Cambios inducidos por hormonas. En el varón se observa hipo-
trofia del vello facial, pectoral, axilar y distribución femenina del
vello pubiano, así como ginecomastia. Las estrías de distensión
casi siempre acompañan a la hepatitis crónica activa. En la cirrosis
alcohólica es típica la tríada de ginecomastia, contractura de Dupu-
ytren e hipertrofia parotídea bilateral; a veces asociada a un aspecto
cushingoide.
DERMATOSIS ASOCIADAS A ENFERMEDAD HEPÁTICA.
• Porfiria cutánea tarda. En la hepatopatía crónica alcohólica, prin-
cipalmente.
• Xantomatosis. Más frecuentes en la cirrosis biliar primaria.
• Liquen plano. Se ha asociado a cirrosis biliar primaria y a VHC.
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 MANUAL CTO 5ª Ed.
• Manifestaciones cutáneas de la hepatitis B. Urticaria, crioglobuline-
mia mixta esencial, panarteritis nodosa, síndrome de Gianotti-Cros-
ti.
• Síndrome hepatocutáneo. En la hepatitis crónica se han descrito
pápulas eritematosas firmes, que evolucionan hasta convertirse en
cicatrices atróficas; aparecen bruscamente en el tronco y las extremi-
dades y pueden persistir durante años, fluctuando con la gravedad
de la enfermedad y la respuesta al tratamiento. La histología es de
una capilaritis alérgica. Otras lesiones asociadas a hepatitis crónica
activa son: erupciones acneiformes, púrpura, cambios lúpicos, es-
clerodermia localizada, hemorragias subungueales en astilla, etc.
• Alteraciones ungueales.
- Dedos en palillo de tambor.
- Uñas aplanadas o en vidrio de reloj.
- Leuconiquia o uñas de Terry: uñas blancas, típicas de la cirrosis
aunque no exclusivas.
- Leuconiquia transversal o uñas de Muehrcke: suele asociarse a
hipoalbuminemia.
- Surcos transversales de Beau.
- Lúnulas azules: son típicas de la enfermedad de Wilson, así como
el anillo de Kayser-Fleischer alrededor del limbo corneal.
TEMA 19. MANIFESTACIONES CUTÁNEAS DE
OTRAS ENFERMEDADES INTERNAS.
19.1. Insuficiencia renal crónica.
CAMBIOS CUTÁNEOS INESPECÍFICOS.
• Prurito generalizado. Es el síntoma más frecuente de la IR, afectando
hasta el 86% de los enfermos, y puede ser insoportable. Obliga al ras-
cado, por lo que es muy frecuente identificar múltiples excoriaciones
en estos pacientes. Se han implicado como causas del prurito: la pro-
pia uremia y la sequedad cutánea, reacciones a fármacos, aumento
de la PTH... La respuesta a la hemodiálisis es impredecible, ya que
puede haber mejoría o empeoramiento. El tratamiento más eficaz
es la fototerapia, especialmente con UVB; en algunos casos es útil la
colestiramina o el carbón oral; los antihistamínicos son ineficaces,
si no es por su efecto sedante.
• Equimosis y petequias.
• Xerosis e hiperqueratosis folicular.
• Alteraciones orales. Xerostomía, friabilidad gingival, estomatitis
ulcerativa que mejora con la diálisis.
• Pigmentación pajiza. Tinte amarillento, que se debe a la anemia
crónica y la retención de carotenos. En zonas fotoexpuestas suele
verse pigmentación marrón difusa, en relación con el aumento de
beta-MSH.
DERMATOSIS TÍPICAMENTE ASOCIADAS A NEFROPATÍA.
• Foliculitis perforante y enfermedad de Kyrle.
• Escarcha urémica.
• Dermatosis ampollosas. Son de 3 tipos.
- Pseudoporfiria de los hemodializados, aparece en el 16%, es clí-
nicamente semejante a la porfiria cutánea tarda, pero los niveles
de porfirinas son normales.
- Porfiria cutánea tarda verdadera.
- Dermatosis ampollosa por fármacos fotosensibilizantes.
• Calcinosis cutánea.
• Uñas mitad y mitad. Se han propuesto como un marcador de la
uremia. Están presentes en una cuarta parte de los urémicos; las
uñas tiene una banda blanca proximal y una pardo-rojiza distal que
ocupa del 20-60% de la uña.
19.2. Sarcoidosis.
Es una enfermedad multisistémica de etiología desconocida, caracteriza-
da por la presencia de granulomas sarcoideos en los órganos afectados,
fundamentalmente pulmón, piel, ojos y ganglios linfáticos.
El granuloma sarcoideo es una estructura bien definida, redondeada
u ovalada, formada por células epitelioides de núcleo claro en la periferia
Pág. 40
y células gigantes de tipo Langhans, con linfocitos por la parte externa.
No existe caseosis.
LESIONES CUTÁNEAS.
Ocurren en un 25% de los pacientes aproximadamente y pueden ser
específicas o no.
No específicas.
• Eritema nodoso: la más importante de ellas.
• Alopecia.
• Nódulos subcutáneos.
• Eritema multiforme.
Específicas.
• Lupus pernio: es la más característica. Es una lesión en placa indura-
da, violácea, crónica con tendencia a aparecer en nariz, pabellones
auriculares y labios. Aparece más frecuentemente en mujeres con
sarcoidosis persistente y afectación pulmonar, uveítis crónica y
lesiones óseas (MIR 99-00F, 150).
• Pápulas y placas purpúricas, elevadas y duras en espalda, tronco,
extremidades, cara con distribución simétrica. El centro suele ser
pálido y atrófico. Se asocian con características clínicas de sarcoi-
dosis crónica (fibrosis pulmonar, quistes óseos, uveítis, linfadeno-
patías).
Diagnóstico.
Se basa en la presencia de un cuadro clínico y radiológico compatible,
evidencia histológica de granulomas no caseificantes y la negatividad
de cultivos especiales y tinciones para otras entidades (hongos, bacilos
ácido-alcohol resistentes, etc.).
Tratamiento.
Se basa en los corticoides orales. La cloroquina es útil en el manejo de
lesiones cutáneas crónicas.
19.3. Deficiencias nutricionales.
ACRODERMATITIS ENTEROPÁTICA.
Enfermedad hereditaria autosómica recesiva ocasionada por un dé-
ficit encimático que dificulta la absorción del Zinc. Comienza entre
4 y 6 semanas después del destete (si es lactancia materna), con una
dermatitis vesículo-ampollosa en manos, pies y zonas periorificiales,
más fotofobia, caída del pelo y alteraciones psíquicas con retraimiento
e irritabilidad. Da lugar a placas erosivas sangrantes que producen as-
pecto de cara “de payaso”. Asocia diarrea y fragilidad ungueal, así como
retraso en el crecimiento. El tratamiento consiste en dar suplementos
de Zinc durante toda la vida (MIR 98-99F, 148).
PELAGRA.
Por déficit de niacina y/o de triptófano secundario a una dieta basada
en el maíz, alcoholismo, síndromes de malabsorción, alteraciones en el
metabolismo del triptófano (enfermedad de Hartnup, síndrome carci-
noide), ingesta de hidracidas, etc.
La tríada clásica está formada por diarrea, dermatitis fotosensible y
demencia. Las lesiones cutáneas son fotoinducidas y consisten en pápulas
eritematosas y descamativas en zonas fotoexpuestas y remiten dejando
hiperpigmentación marrón; en el cuello, el límite entre la piel afectada y
la sana se denomina clásicamente “collar de Casal”.
ESCORBUTO.
Esta enfermedad está producida por el déficit de ácido ascórbico o
vitamina C, generalmente relacionada con una dieta pobre en frutas y
verduras frescas. En la actualidad podemos encontrárnosla en pacientes
demenciados o con malos hábitos dietéticos.Produce una alteración en
la síntesis del colágeno, que se manifiesta en la piel, mucosas, huesos
y sangre. La lesión cutánea inicial es la queratosis folicular con pelos
enrollados, sobre todo en la cara de extensión de los brazos. Posterior-
mente aparece la púrpura perifolicular, sobre todo en piernas, así como
epistaxis, estomatitis, edema gingival hemorrágico, anemia, torpeza
mental, y hematomas dolorosos subperiósticos.
 Dermatología
19.4. Trastornos del tejido elástico.
PSEUDOXANTOMA ELÁSTICO.
Es una alteración genética del tejido conectivo, caracterizada por la
calcificación y degeneración progresiva de las fibras elásticas, que lleva
a la aparición de lesiones cutáneas, manifestaciones oculares y car-
diovasculares. Existen varios patrones de herencia, por lo que existen
variantes en las manifestaciones clínicas:
• Pseudoxantoma elástico autosómico recesivo tipo 1. Es la forma más
frecuente, con lesiones a modo de pápulas amarillentas confluentes
con aspecto típico en “piel de pollo desplumado” o “piel de naran-
ja”, localizadas en caras laterales de cuello y flexuras. Junto a ésto,
existe vasculopatía que se manifiesta por claudicación intermitente,
hemorragias digestivas, hipertensión y oclusiones coronarias. La
afectación ocular más característica es la aparición de estrías an-
gioides en la retina (50% de los casos), aunque son más precoces las
alteraciones del pigmento retiniano. La forma autosómica recesiva
tipo 2 presenta intensa alteración cutánea sin otras lesiones (MIR
00-01, 82; MIR 97-98F, 147; MIR 94-95, 28).
• Las formas dominantes. Son menos frecuentes. El tipo 1 es similar
a la forma clásica pero con intensa afectación vascular y el tipo 2
muestra afectación cutánea moderada y laxitud articular.
SÍNDROME DE MARFAN.
Trastorno autosómico dominante, con expresividad variable, que se
caracteriza por lesiones:
• Oculares: luxación del cristalino.
• Esqueléticas: cifoescoliosis, aracnodactilia, deformidad torácica.
• Cardiovasculares: aneurismas aórticos y prolapso mitral.
• Cutáneas: estrías de distensión (las más frecuentes) y elastosis per-
forante serpiginosa (MIR 95-96F, 231).
SÍNDROME DE EHLERS-DANLOS.
Grupo de enfermedades hereditarias caracterizadas por hiperextensi-
bilidad cutánea, articular y ligamentosa, diátesis hemorrágicas y alte-
raciones oculares. Existen 10 variantes diferentes con diversas formas
de herencia. El tipo 1 es autosómico dominante y es la forma clásica
severa.
Las manifestaciones cutáneas típicas son la hiperextensibilidad de la
piel que es blanda, arrugada y aterciopelada. Hay fragilidad aumentada
y retraso en la cicatrización de las heridas.
No tiene otro tratamiento más que el de las complicaciones que
vayan apareciendo.
CUTIS LAXA.
Consiste en una alteración de las fibras elásticas que se fragmentan
y se reducen en número, produciendo una intensa flaccidez cutánea
con marcadas arrugas y “bolsas” que cuelgan por acción de la grave-
dad (cuadro de envejecimiento prematuro). Puede haber afectación
de otros órganos: enfisema pulmonar, divertículos gastrointestinales,
etc.
TEMA 20. FACOMATOSIS.
Grupo heterogéneo de enfermedades de base genética, también cono-
cidas como síndromes neurocutáneos, que se caracterizan por producir
diversas anomalías del desarrollo que afectan principalmente a los teji-
dos neuroectodérmicos, dando lugar a una predisposición aumentada
para padecer tumores neurológicos y cutáneos. Las lesiones de la piel en
estos cuadros no sólo destacan por su frecuencia, sino que en muchos
casos son las manifestaciones más precoces y son indispensables para
llegar al diagnóstico.
20.1. Neurofibromatosis.
Es la facomatosis más frecuente (1: 3.000 nacimientos) y se hereda de
forma autosómica dominante. Se expresa clínicamente en forma de la
clásica tríada manchas café con leche, neurofibromas cutáneos múltiples
y nódulos de Lisch en el iris, pero tiene una marcada heterogeneidad
clínica y genética, incluso entre miembros de una misma familia. Esto
ha llevado a definir 8 tipos de neurofibromatosis, de las que vale la pena
recordar por su importancia la tipo I y la tipo II.
NEUROFIBROMATOSIS TIPO I (ENFERMEDAD DE VON RECKLINGHAUSEN).
Es la forma clásica y constituye aproximadamente el 85% de todas las
neurofibromatosis. Relacionada con un gen del cromosoma 17 que
codifica una proteína con capacidad supresora tumoral.
DIAGNÓSTICO.
Los pacientes deben cumplir al menos 2 de los siguientes criterios:
• Seis o más manchas café con leche (mayores de 5 mm en prepúberes
y de 15 mm en postpúberes).
• Dos o más neurofibromas o un neurofibroma plexiforme.
• Efélides en pliegues axilares o inguinales (signo de Crowe).
• Dos o más hamartomas del iris (nódulos de Lisch).
• Glioma óptico.
• Alteraciones óseas distintivas: displasia esfenoidal, pseudoartrosis,
adelgazamiento de la cortical de los huesos largos.
• Un familiar de primer grado afecto, según los criterios anteriores.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS.
Manchas café con leche. Son el signo más precoz, y su presencia
obliga al facultativo a sospechar la enfermedad. Suelen verse desde
el nacimiento o el período neonatal, y existen en el 90-100% de los
enfermos, y en casi el 80% en número mayor de 6. Debe hacerse el
diagnóstico diferencial con otros procesos que cursan con estas man-
chas (tema 23).
Neurofibromas o mollusca fibrosa. Cutáneos o subcutáneos, se
originan de las células de Schwann y los fibroblastos de nervios peri-
féricos. Suelen verse como incontables tumoraciones asintomáticas de
consistencia gomosa.
Algunas de ellas, generalmente con componente subcutáneo, crecen
lentamente hasta alcanzar gran tamaño y ser localmente invasoras y
muy deformantes, y se denominan neurofibromas plexiformes. Suelen
localizarse en cara o cuello y dar alteraciones sensitivas, por desarrollarse
a lo largo de un nervio periférico.
Efélides axilares. Objetivables en un 70%, aparecen hacia el tercer
año de vida y son prácticamente patognomónicas.
Nódulos de Lisch. Son hamartomas melanocíticos que aparecen
en el iris. Presentes en el 100% de los pacientes mayores de 20 años, se
consideran muy específicos de neurofibromatosis tipo I.
Figura 68. Neurofibromatosis tipo I. Manchas café con leche y neurofibromas.
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 MANUAL CTO 5ª Ed.
MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS.
Neurológicas. Aparecen en un 40%. El glioma del nervio óptico es
el tumor intracraneal solitario más común e histológicamente suele
corresponder a un astrocitoma pilocítico.
También se pueden ver neurofibromas plexiformes, que ocasional-
mente darán crisis epilépticas o clínica focal, ependimomas, menin-
giomas, otros astrocitomas, e incluso degeneración sarcomatosa de los
neurofibromas, lo que ocurre en el 1,5-15% de los casos.
Además puede existir hidrocefalia por estenosis del acueducto de
Silvio, hipertensión intracraneal, cefaleas, ACV isquémicos por malfor-
maciones vasculares o un retraso mental que la mayoría de las veces es
leve o inapreciable.
Óseas. Se observan radiológicamente en el 40%, e incluyen cifoesco-
liosis, quistes óseos, macrocefalia, fracturas patológicas, baja estatura.
Aunque rara, la pseudoartrosis del tercio distal de la tibia es práctica-
mente patognomónica de NF tipo I. También típica es la displasia del ala
mayor del esfenoides, que se ve en la radiografía simple anteroposterior
como deformidad de la pared posterior de la órbita.
Endocrinológicas. Pubertad precoz, tendencia a desarrollar acrome-
galia, Addison, hiperparatiroidismo, feocromocitomas, ginecomastia,
mixedema.
Digestivas. Los neurofibromas en mucosas producen estreñimiento
pertinaz, cuadros obstructivos, hemorragias...
Cardiovasculares. Hipertensión secundaria a feocromocitoma o
a malformaciones vasculares renales o de grandes vasos (MIR 99-00,
260).
Oncológicas. Predisposición al desarrollo de tumor de Wilms, rabdo-
miosarcoma, melanoma maligno, leucemias, retinoblastoma.
DIAGNÓSTICO PRECOZ.
Las lesiones más precoces son las manchas café con leche. Los motivos
de consulta habituales en la infancia suelen ser los neurofibromas cutá-
neos, el glioma óptico, la macrocefalia o los retrasos del desarrollo.
La neurofibromatosis tiene penetrancia cercana al 100% a la edad
de 5 años y una expresividad muy variable. El riesgo de transmitir la
enfermedad a la descendencia es del 50%. Hay que recordar que las
lesiones cutáneas son muy específicas, de modo que todo familiar en
edad postpuberal que no presente manchas café con leche, neurofibro-
mas o nódulos de Lisch casi con total seguridad no llevará el gen de la
enfermedad y el riesgo para su descendencia será mínimo.
Tratamiento y Pronóstico.
El tratamiento de la neurofibromatosis tipo I es sintomático. Su curso es
progresivo y con el paso de los años todas lesiones aumentan en número
y tamaño, lo que lleva a la aparición de complicaciones. Algunas como
la hipertensión arterial o las neoplasias pueden llevar a la muerte. Sin
embargo, es casi imposible predecir la evolución de la enfermedad para
cada paciente, así que se aconseja su seguimiento rutinario.
Neurofibromatosis Tipo II.
Relacionada con un gen del cromosoma 22. Su prevalencia se estima
en 1 por 50.000 habitantes. Aparecen neurinomas bilaterales en la rama
vestibular del octavo par craneal (schwannomas) en pacientes con esca-
sos o nulos estigmas cutáneos de neurofibromatosis. También pueden
desarrollarse diversos tumores en el sistema nervioso central.
CLÍNICA.
Suele debutar en la tercera década como sordera progresiva unilateral,
por lo que el diagnóstico diferencial es otorrinolaringológico. Poste-
riormente aparece inestabilidad de la marcha, afectación del facial con
debilidad muscular en toda la cara -lo que confiere a los pacientes una
expresión peculiar- y clínica de fosa posterior.
DIAGNÓSTICO.
Para su diagnóstico, es suficiente con cumplir uno de los dos criterios
siguientes:
• Tumoración bilateral del VIII par demostrada por RM o TC.
• Un familiar de primer grado afecto de neurofibromatosis tipo II más
tumoración unilateral del octavo par o más dos cualesquiera de los
siguientes: neurofibroma, meningioma, glioma, ganglioneuroma,
Pág. 42
calcificación cerebral o presencia de cataratas juveniles subcapsula-
res posteriores (éstas aparecen en más de la mitad de los pacientes,
así que es obligatoria la realización de un examen ocular a todos
ellos).
TRATAMIENTO.
Es quirúrgico, con resultados irregulares.
20.2. Esclerosis tuberosa, epiloia o enfermedad de Pringle-
Bourneville.
Cuadro autosómico dominante caracterizado por importante afectación
neurológica, en forma de epilepsia y retraso mental, más lesiones cutá-
neas que pueden ser patognomónicas y anomalías viscerales asociadas,
todo ello en relación con un defecto en la organogénesis que lleva a la
formación de hamartomas en tejidos de origen ectodérmico y mesodér-
mico. El término epiloia es un acrónimo inglés obsoleto que agrupa la
tríada diagnóstica de epilepsy, low intelligence, adenoma sebaceum.
ETIOPATOGENIA.
Su prevalencia parece ser de 1 por cada 10.000-15.000 nacimientos. Es
transmitida por un gen autosómico dominante con penetrancia incom-
pleta y expresividad variable, que se ha localizado en el cromosoma 9 en
cerca de la mitad de los enfermos y en el 16 en la otra mitad. No parece
que existan diferencias fenotípicas entre aquellos pacientes relacionados
con el cromosoma 9 y los asociados al 16. Aproximadamente el 50%
de los casos aparecen en familias sin antecedentes, en las que tras un
estudio exhaustivo se demuestra la presencia de la enfermedad en un
tercio de los progenitores. El resto se cree que son el resultado de nue-
vas mutaciones, es decir, que un 35% de todas las esclerosis tuberosas
surge “de novo”.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS.
Confirma el diagnóstico definitivo de esclerosis tuberosa la presencia de
uno cualquiera de los signos clínicos considerados patognomónicos, o de
dos o más de los signos considerados típicos pero no patognomónicos.
Son criterios diagnósticos primarios o definitivos:
• Angiofibromas faciales.
• Fibromas ungueales (tumores de Koenen).
• Tuber cortical.
• Astrocitomas retinianos múltiples.
• Nódulo subependimario glial o astrocitoma de células gigantes.
• Nódulos calcificados subependimarios múltiples en la TC o la RM
que protruyen hacia el ventrículo.
MANIFESTACIONES CUTÁNEAS.
Manchas hipocrómicas lanceoladas. Son las lesiones más precoces,
ya que suelen estar presentes desde el nacimiento, y se ven en el 85% de
los enfermos, aunque no son específicas (presentes en 2 de cada 1000
sujetos sanos). Son lesiones de 1 a 3 cm, con forma de hoja de fresno o
de trébol, y ayuda a su diagnóstico el examen con luz de Wood. A veces
se ven también en cuero cabelludo (60%), dando lugar a un mechón de
pelo blanco que se denomina poliosis.
Angiofibromas faciales (80%). Son los mal llamados adenomas
sebáceos de Pringle, que aparecen a partir del tercer año de vida en
forma de pápulas firmes eritematosas-telangiectásicas, distribuidas
simétricamente por la región centrofacial (surcos naso-geniano-labiales,
mentón y frente). Se consideran patognomónicos de esclerosis tuberosa
(MIR 97-98, 59.
Fibromas periungueales y subungueales. Son los llamados tumores
de Koenen, que se ven en el 25% y principalmente tras la pubertad. Son
también patognomónicos.
Placa de piel de chagrén («Shagreen patch», piel de lija, de tiburón
o de zapa). Es una placa de piel engrosada de tonalidad pardo-amari-
llenta, elevada y rugosa localizada en región lumbosacra que aparece
en la infancia hasta en el 50% de los pacientes. Corresponde a un nevus
de tejido conectivo. Puede localizarse en otras zonas como la frente o
la nuca.
Otras. Piqueteado del esmalte dental (70%). Fibromas blandos
grandes y pediculados en pliegues. Fibromas localizados en encías o
en paladar.
 Dermatología
Figura 69. Esclerosis tuberosa. Facies característica con angiofibromas.
MANIFESTACIONES EXTRACUTÁNEAS.
Neurológicas. Las crisis convulsivas aparecen en más del 80% de
los pacientes y constituyen el principal motivo de consulta médica (y
de diagnóstico), por ser muy precoces. Inicialmente son más comunes
los espasmos infantiles, ocasionalmente asociados a hipsarritmia (sín-
drome de West), pero también pueden verse mioclonías, crisis tónicas
y atónicas y ausencias atípicas, completando a veces un síndrome de
Lennox-Gastaut. Más tarde se ven crisis parciales complejas y tóni-
co-clónicas generalizadas. La epilepsia desemboca en un 60-70% en
retraso mental, que puede ser grave y progresivo si se desarrolla pre-
cozmente. Con frecuencia se observan trastornos del comportamiento,
síntomas psicóticos o depresivos.
Es un signo destacado de esta enfermedad la aparición, desde el
nacimiento, de hamartomas del SNC que suelen ser asintomáticos. Raras
veces aparece hidrocefalia, cefalea o clínica neurológica focal. Existen
dos tipos de hamartomas, ambos patognomónicos: los parenquimatosos
o túberes corticales, que suelen ser nódulos múltiples de localización
cortical frontoparietal, presentes en el 50%, y los hamartomas gliales
subependimarios, que son también múltiples, bilaterales, y se localizan
en la región periventricular del III ventrículo. Aparecen en nueve de cada
diez pacientes y en un 7-15% de los casos corresponden a astrocitomas
gigantocelulares, modalidad única de tumor cerebral que es exclusiva
de esclerosis tuberosa. Los nódulos subependimarios se diagnostican
mejor por la TC, ya que suelen contener vasos calcificados, mientras que
las tuberosidades corticales se visualizan mejor con la RM.
Signos oculares. Los clásicos facomas (50-80%) son hamartomas
gliales retinianos y son patognomónicos. Suelen identificarse tardíamen-
te, tras haber diagnosticado la enfermedad, ya que cursan sin clínica.
Se observan como pequeñas manchas blanquecinas o amarillentas
alrededor de la papila. A veces se observan otros tipos de hamartomas
retinianos, así como máculas hipocrómicas en el iris, similares a las
observadas en la piel.
Angiomiolipomas renales (45-80%). Son múltiples y bilaterales, y se
asocian a quistes (20-50%) que no suelen comprometer la función renal
y pueden confundir con una poliquistosis renal del adulto.
Rabdomioma cardíaco (50%), clínicamente poco aparente.
Otras: pseudoquistes y/o engrosamiento de la cortical de diversos
huesos (60%). Linfangiomiomas o quistes pulmonares (1%) que pue-
den dar neumotórax espontáneos. Quistes o hamartomas hepáticos y
esplénicos. Pólipos hamartomatosos colónicos. Displasias y aneurismas
vasculares. Alteraciones tiroideas, del eje hipófiso-suprarrenal, pubertad
precoz, diabetes insípida.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
El tratamiento se basa fundamentalmente en el control de las crisis con-
vulsivas, que son el principal determinante del grado de incapacitación y
retraso del paciente. También en el abordaje quirúrgico de los tumores que
originen compromiso orgánico. Las lesiones cutáneas se pueden extirpar
sin problemas (cirugía, dermoabrasión, vaporización con láser...).
En los casos más severos hasta dos tercios de los enfermos pueden
morir antes de alcanzar la vida adulta, principalmente por las compli-
caciones neurológicas, las infecciones intercurrentes y a veces por las
derivadas de la localización de los tumores (insuficiencia renal, cor pul-
monale). En los casos más leves, la esperanza de vida es casi normal.
20.3. Angiomatosis encefalotrigeminal o síndrome de
Sturge-Weber.
Enfermedad congénita de etiología desconocida y de aparición espo-
rádica. Su frecuencia se estima en 1 por 20.000. Asocia una mancha en
vino de Oporto en el territorio cutáneomucoso inervado por la primera
y/o segunda ramas del trigémino, junto a un angioma leptomeníngeo
occipital que produce epilepsia y muestra unas calcificaciones carac-
terísticas.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
Mancha en vino de Oporto. Presente desde el nacimiento.
Angiomatosis leptomeníngea. Aparece en un 80-90% de los casos
y se asocia a crisis epilépticas, que suelen ser parciales motoras de tipo
jacksoniano y localizarse en el hemicuerpo contralateral, aunque a ve-
ces se generalizan. Se observa retraso intelectual en dos tercios de los
pacientes. En ocasiones existe hemiparesia contralateral con amiotrofia.
La radiografía de cráneo muestra desde los primeros meses de vida unas
calcificaciones en doble contorno o en “vía de tren” a lo largo del córtex
cerebral del lado afecto.
Angiomas oculares. Se observan en un 50% y se localizan en coroides
y/o en conjuntiva. Pueden dar lugar a glaucoma congénito unilateral
y a parálisis ocular.
Diagnóstico y Tratamiento.
Deben estar presentes estos tres datos: angioma cutáneo, convulsiones
y calcificaciones para establecer el diagnóstico seguro de la enfermedad.
El tratamiento se basa en el control de las crisis.
20.4. Angiomatosis cerebelo-retiniana o enfermedad de von
Hippel-Lindau.
Enfermedad hereditaria en la que aparecen angiomas en piel, cerebelo
y retina. Producida por un gen autosómico dominante ubicado en el
cromosoma 3. Se observa en 1 de cada 35.000 personas.
Manifestaciones Cl ínicas.
Debuta después de la pubertad con síntomas visuales o cerebelosos.
Los hemangioblastomas retinianos (50%) producen desprendi-
miento localizado de retina con pérdida de la agudeza visual, y son la
manifestación que con mayor frecuencia descubre la enfermedad. Se
identifican en el examen funduscópico y deben tratarse con láser.
Los tumores cerebelosos (30%) son lesiones quísticas, expansivas,
de lento crecimiento, que se localizan superficialmente en contacto
con las leptomeninges y cursan con cefalea posterior, hipertensión
intracraneal, signos cerebelosos (vértigo, ataxia, diplopía) o trastornos
del comportamiento. La exéresis del tumor cerebeloso resuelve la clínica
del paciente.
Las lesiones cutáneas son poco frecuentes y nada específicas.
Otras. El 15% de los pacientes presenta policitemia secundaria a la
producción de eritropoyetina por el hemangioblastoma cerebeloso. Es
frecuente la hipertensión arterial. Gran porcentaje de pacientes presenta
quistes, hemangiomas, adenomas e incluso carcinomas renales, así
como pancreáticos, hepáticos y en epidídimo. Se ha descrito la asocia-
ción con feocromocitoma.
20.5. Incontinentia pigmenti o síndrome de Bloch-
Sulzberger.
Se transmite de manera dominante ligada al cromosoma X, por lo que
solamente se ve en mujeres, ya que la enfermedad es letal en varones
(muerte intraútero).
Cl ínica.
Aparece en neonatos como una dermatosis que evoluciona en varias
fases:
Pág. 43
 MANUAL CTO 5ª Ed.
• Lesiones papulosas y vesiculosas, de localización intraepidérmica
en tronco y extremidades, de disposición lineal sin rebasar la línea
media.
• Estas lesiones vesiculosas se hacen papilomatosas e hiperquerató-
sicas adoptando un aspecto verrucoso, entre las 2 semanas y los 1-2
meses de vida.
• En la última etapa, entre el mes y los 4 meses de vida, las lesiones
anteriores van dejando progresivamente máculas hiperpigmentadas
de coloración gris azulada en remolinos.
Es frecuente encontrar durante la fase inflamatoria eosinofilia sanguí-
nea y alteraciones funcionales de los neutrófilos y eosinófilos.
Pueden presentar, además, retraso psicomotor (10%), espasticidad,
ataxia y crisis convulsivas, así como múltiples alteraciones oculares (30%),
entre las que destacan la displasia retiniana y las cataratas. Muchas pacientes
presentan también anodoncia, alopecia y deformidades esqueléticas.
Figura 70. Incontinentia pigmenti.
TEMA 21. TUMORES BENIGNOS Y LESIONES
CUTÁNEAS PRECANCEROSAS.
21.1. Tumores cutáneos benignos.
QUERATOSIS SEBORREICA.
Lesión frecuentísima en la población general, que consiste en una prolifera-
ción epidérmica benigna que aparece con la edad como parte del proceso de
envejecimiento cutáneo. No requiere tratamiento, ya que no degenera.
Figura 71. Queratosis seborreica en región preesternal.
Pág. 44
Clínicamente son pápulas hiperqueratósicas de superficie carac-
terísticamente untuosa o aterciopelada al tacto. Con frecuencia se
pigmentan, mostrando una coloración marrón o negruzca. Se localizan
en cabeza y tronco, y pueden ser numerosas. Aunque hoy se discute si es
una coincidencia fortuita, la erupción en brote de múltiples queratosis
seborreicas pruriginosas clásicamente se consideraba un marcador
de neoplasia visceral (signo de Leser-Trelat) y obligaba a descartar la
existencia de un adenocarcinoma de estómago, una micosis fungoide
o una leucemia asociados.
DERMATOFIBROMA (“histiocitoma benigno”).
Se presenta en extremidades de mujeres jóvenes, como un nódulo pe-
queño y duro, engastado en la dermis y de color parduzco. Típicamente
se deprime en su zona central al ser pellizcado (signo del hoyuelo).
FIBROMAS BLANDOS O ACROCORDONES.
Múltiples pápulas pequeñas pediculadas, del color de la piel, filiformes,
arrugadas y blandas, que aparecen progresivamente en la edad adulta
en zonas de piel laxa como axilas y cuello.
QUISTES INFUNDIBULARES O EPIDÉRMICOS.
Mal llamados quistes sebáceos. Son formaciones quísticas de queratina,
que cursan clínicamente como nódulos asintomáticos no adheridos
a planos y de consistencia firme. Con frecuencia se sobreinfectan y
comienzan a dar síntomas, en cuyo caso se debe tratar la infección y
posteriormente se extirpará el quiste, incluyendo su cápsula. En el cuero
cabelludo son indistinguibles de los quistes pilares o tricolémicos, tam-
bién frecuentes y que sólo se pueden diferenciar microscópicamente:
los epidérmicos típicamente presentan una queratinización laminar
concéntrica, mientras que en los triquilemales esta es más compacta e
irregular. Los quistes de milium son pequeños quistes epidérmicos (1-2
mm) localizados en párpados o mejillas.
LIPOMAS.
Proliferaciones de adipocitos en el tejido celular subcutáneo. Están bien
estructurados y clínicamente son lesiones nodulares de consistencia
blanda y absolutamente asintomáticas.
PILOMATRIXOMA (“epitelioma calcificante de Malherbe”).
Es el tumor anexial más frecuente. Clínicamente difícil de identificar
(nódulo en la cara o los brazos de un niño), tiene sin embargo una
histología característica.
QUERATOSIS PILAR.
Proceso frecuente, casi fisiológico, muy evidente en la pubertad, que
consiste en la presencia de pápulas queratósicas foliculares con eritema
circundante localizadas en zonas extensoras de brazos, muslos y nalgas.
PUNTOS DE FORDYCE.
Son pápulas amarillentas localizadas en semimucosa labial o genital,
que corresponden a glándulas sebáceas ectópicas. Son tan comunes
que se consideran casi fisiológicas.
HEMANGIOMAS.
Son lesiones que aparecen desde el nacimiento o en los primeros meses
de vida como consecuencia de una proliferación anormal del tejido
vascular cutáneo. Se pueden distinguir varios tipos según el tamaño de
los vasos afectados, la morfología y la profundidad que alcancen.
• Planos. Presentes en un elevado porcentaje de recién nacidos (cerca
del 50%), en especial en la nuca (“mancha salmón”). Suelen remitir
con el crecimiento, llegando muchos de ellos a desaparecer.
• Nevus flammeus. “Mancha en vino de Oporto”. Es una mácula telan-
giectásica unilateral que aparece en la cara o en la porción superior
del tronco. Su localización más frecuente: ramas del trigémino.
Persiste indefinidamente.
• Tuberosos o capilares: son hemangiomas dérmicos que producen
una sobreelevación. Son los llamados “angiomas en fresa”.
• Cavernosos: son aquellos angiomas con componente profundo, que
afecta a hipodermis. Son menos frecuentes que los anteriores y más
resistentes a la involución.
 Dermatología
La actitud terapéutica con los angiomas congénitos o adquiridos
en la infancia es la observación, al menos hasta la edad de 4 años, pues
suelen involucionar espontáneamente. Los casos resistentes se pueden
tratar con el láser de colorante pulsado (láser candela).
CICATRICES ANÓMALAS.
• Atrófica. Cuando la cicatriz se encuentra deprimida.
• Hipertrófica. Cuando la cicatriz es sobreelevada, pero sin salirse de
los márgenes de la lesión inicial.
• Queloidea. Es una cicatriz que se extiende más allá de la lesión
original. En un primer momento suele ser difícil distinguirla de
la cicatriz hipertrófica. Tiene predilección por la raza negra y por
localizaciones como el hombro o el tercio superior del tronco. Se
tratan con corticoides intralesionales.
Figura 72. Queloides.
LESIONES VASCULARES ADQUIRIDAS.
• Nevus aracneus o “spider naevus”. Finas arborizaciones telangiec-
tásicas en forma de estrella que aparecen en la cara de adolescentes
sanos y embarazadas. Las formas múltiples obligan a descartar ci-
rrosis alcohólica y síndromes hereditarios como el de Rendu-Osler
o la ataxia-telangiectasia.
• Angiomas seniles o puntos rubí. Aparecen en el tronco de personas
adultas en forma de múltiples pápulas purpúricas lisas y brillantes.
Histológicamente son hemangiomas capilares maduros y no requie-
ren tratamiento.
• Granuloma piogénico o botriomicoma. Proliferación vascular que
suele aparecer típicamente en niños tras un traumatismo local en
las manos y crece rápidamente, sangrando con facilidad. Su corta
evolución obliga a descartar un melanoma amelanótico. Es típica la
presencia de un collarete epidérmico en su base.
Figura 73. Granuloma piogénico.
• Angioqueratomas. Son pápulas o placas oscuras de superficie ve-
rrucosa que aparecen en cualquier momento de la vida en zonas
expuestas y, por tanto, pueden confundirse con un melanoma. His-
tológicamente están constituidas por dilataciones capilares, junto a
acantosis e hiperqueratosis de la epidermis aneja. La aparición de
múltiples angioqueratomas es característica de una esfingolipidosis
denominada enfermedad de Fabry o angioqueratoma corporis
diffusum.
• Tumor glómico. Pápula o nódulo violáceo, que aparece con más
frecuencia en el lecho ungueal y otras zonas acras. El glomus, junto
con el leiomioma, constituyen las dos únicas tumoraciones cutá-
neas dolorosas, por lo que este síntoma es clave para su sospecha
clínica.
SÍNDROMES QUE ASOCIAN ANGIOMAS.
• Síndrome de Sturge-Weber o angiomatosis encefalotrigeminal.
Angioma plano unilateral (nevus flammeus) en el territorio de las
ramas maxilar y oftálmica del trigémino. Suelen coexistir un angio-
ma leptomeníngeo que produce epilepsia y angiomas oculares (ver
apartado 20.3).
• Síndrome de Klippel-Trenaunay o hemihipertrofia hemiangiec-
tásica. Es un angioma plano zoniforme en una extremidad aso-
ciado a hipertrofia ósea y de los tejidos blandos de la extremidad
afecta.
• Síndrome de Kassabach-Merritt. Angioma cavernoso gigante en
extremidades que asocia trombocitopenia por secuestro de pla-
quetas en el angioma y hemorragias por consumo de factores de
la coagulación. Puede llegar a producirse la muerte en un 20%, por
una coagulación intravascular diseminada.
• Síndrome de Mafucci. Asocia angiomas cavernosos en extremidades
y discondroplasia.
• Síndrome del nevus azul gomoso (“blue rubber-bleb nevus”). Múl-
tiples hemangiomas cavernosos, de coloración azulada y aspecto
de “tetilla de goma”, que aparecen en piel y en todo el tracto gastro-
intestinal, pudiendo producir anemia ferropénica por el sangrado
crónico (apartado 18.2.).
21.2. Lesiones cutáneas precancerosas.
Las principales precancerosis quedan recogidas en la siguiente tabla. Las
lesiones precursoras de melanoma se comentan en el tema 23.
FACULTATIVAMENTE PRECANCEROSAS.
Queratosis actínica. Es la lesión precancerosa más frecuente. Su apa-
rición se relaciona con la exposición solar crónica, por lo que se localizan
con más frecuencia en zonas fotoexpuestas. Afectan prácticamente al
100% de la población de raza blanca de países soleados (España, por
ejemplo). Clínicamente son maculopápulas eritematosas con escamas
o costras en superficie. Su larga evolución -de meses o años- y su loca-
lización facilitan el diagnóstico. Histológicamente presentan displasia
queratinocítica basal. Un porcentaje elevado (20%) suele progresar a
carcinoma epidermoide. Estas lesiones pueden tratarse con 5-fluoru-
racilo tópico, crioterapia o cirugía.
La semimucosa del labio inferior es muy vulnerable al daño por
el sol y el tabaco y desarrolla lesiones equivalentes a las queratosis
actínicas que se denominan queilitis actínicas o queilitis abrasivas de
Manganotti. Son también precursoras de epiteliomas espinocelulares
(MIR 98-99, 145).
Cicatrices. Se pueden desarrollar epiteliomas espinocelulares de
alta agresividad sobre cicatrices crónicas, en especial las secundarias
a quemaduras, así como sobre ulceraciones tórpidas como las vari-
cosas.
Nevus sebáceo, organoide o de Jadassohn. Placa alopécica, ama-
rillenta, de superficie lisa o aterciopelada, que aparece en el cuero
cabelludo al nacimiento o en los primeros meses de vida. La placa
consiste en un hamartoma epidérmico y anexial (glándulas apocrinas
y sebáceas) que al llegar la pubertad, y por estímulo hormonal, puede
crecer y degenerar a tumores benignos (siringocistoadenoma papilífero)
y también malignos (epitelioma basocelular el más frecuente, 5%). Su
tratamiento es la extirpación antes de la pubertad.
Pág. 45
 MANUAL CTO 5ª Ed.

de múltiples neoplasias cutáneas, entre ellas epiteliomas basocelulares

(los más frecuentes), carcinomas epidermoides y melanomas. A los
20 años de edad todos los pacientes ya han desarrollado al menos un
tumor maligno.
En el 80% existe alteración ocular, que se manifiesta inicialmente
como fotofobia y conjuntivitis. También aparece queratitis, ectropion y
otras complicaciones. El 40% de los pacientes presenta una degeneración
neurológica progresiva, con retraso mental y epilepsia.
Existen formas muy severas de xeroderma pigmentoso, como el
síndrome de De Sanctis-Cacchione, y formas larvadas o menores que
se observan en adultos y se denominan xerodermoides.
El único tratamiento aplicable es la fotoprotección y la extirpación
precoz y adecuada de los tumores.
Figura 74. Nevus sebáceo.

Leucoplasias. Son placas blanquecinas que se localizan en mucosas
y que no se desprenden con el raspado superficial. Pueden verse en
múltiples patologías como la papilomatosis oral o el liquen plano, pero
también como consecuencia de la irritación crónica mecánica -prótesis
dental- o química -alcohol o tabaco-. Una leucoplasia tiene potencial
para sufrir una transformación maligna en el 5-15% de los casos. La
actitud correcta ante una leucoplasia de larga evolución debe ser el
estudio histológico.
Arsenicismo crónico. Frecuente en agricultores y residentes en el
campo, por el contacto con insecticidas y fungicidas. Antiguamente
aparecía por ingesta de medicamentos con arsénico. Se desarrollan
múltiples queratosis que degeneran a espinocelulares en un 5% de los
casos y se ven también basocelulares multicéntricos en otras zonas
cutáneas.
TEMA 22. CÁNCER DE PIEL. EPITELIOMAS.
22.1. Epitelioma basocelular.
Es el tumor maligno más frecuente en la especie humana, y en Occiden-
te su incidencia casi quintuplica la del cáncer de pulmón. Constituye
aproximadamente el 60% de todos los cánceres de piel y supone entre el
60 y el 75% de los epiteliomas. La exposición solar crónica es su principal
factor etiológico. Por esta razón, la mayor parte de los casos aparecen
en la cara y a partir de los 40 años. Un factor de riesgo añadido es tener
un fototipo I o II: piel que tiende a quemarse más que a broncearse, con
pelo y ojos claros.
Tabla 18. Epitelioma basocelular y espinocelular. Diferencias.

Tabla 17. Lesiones cutáneas precancerosas. � ������� ��� ����� ����� ���

����������� ������������� �������� Más frecuente Menos frecuente

Daño crónico a la piel: Sobre piel sana Sobre precancerosis en el 80%

• Queratosis actínicas y
Nunca en mucosas Mucosas sí
queilitis abrasiva
de Manganotti (las más Polimorfo (células basales) Monomorfo (células espinosas)
frecuentes).
• Úlceras, quemaduras, Infiltrante, metastatiza vía
• Destruye por contigüidad.
fístulas, cicatrices crónicas. linfática (sobre todo en labio
• Nevus sebáceo • No metástasis.
• Estomatitis nicotínica. inferior, oreja y mucosa genital)
de Jadassohn. • Nevus displásico.
• Leucoplasia.
• Síndrome • Nevus melanocítico. • Perlado plano cicatricial
• Liquen de mucosas y
de los nevus • Nevus azul celular. (más frecuente), típicas perlas
escleroatrófico.
basocelulares • Nevus de Ota/Ito. epiteliales.
• Radiodermitis.
(Gorlin). • Pagetoide (tronco). • "Ca in situ"= se denomina:
• Queratosis arsenical;
• Esclerodermiforme • Enfermedad de Bowen si piel.
química.
(resiste radioterapia). • Eritroplasia de Queyrat si
• Papilomatosis oral florida.
• Lupus TBC. • Nodular. mucosas.
• Lupus discoide. • Vegetante.
• Epidermodisplasia • Ulcus rodens.
verruciforme. • Terebrante (muy destructivo).

Xeroderma pigmentoso (XP)

OBLIGADAMENTE PRECANCEROSAS.
Síndrome de los nevus basocelulares (síndrome de Gorlin). Trastor-
no polimalformativo autosómico dominante, consistente en la aparición
de múltiples carcinomas basocelulares a edades precoces y sin relación
con la exposición solar. Junto a esto, se observan anomalías craneofa-
ciales como quistes odontogénicos, hipertelorismo y protrusión frontal,
que dan al paciente una facies característica, así como anomalías óseas
y neurológicas y tendencia a desarrollar neoplasias viscerales.
Xeroderma pigmentoso (XP). Es una enfermedad hereditaria, auto-
sómica recesiva, en la que existe un déficit en la reparación de las lesiones
del ADN inducidas por la luz ultravioleta. Existe afectación neurológica,
ocular y cutánea (MIR 95-96, 27).
La clínica comienza en la infancia, como consecuencia de las pri-
meras exposiciones solares, siendo la piel normal al nacimiento. Se
observa envejecimiento cutáneo precoz, efélides y desarrollo progresivo
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Histológicamente deriva de las células pluripotenciales de la capa basal
de la epidermis, que proliferan y se disponen en forma de nidos y cor-
dones celulares en empalizada.
CLÍNICA.
La clínica del epitelioma basocelular es característica. Se debe sospechar
su existencia cuando estamos ante una pápula de aspecto blanquecino y
brillo perlado que crece progresivamente y que puede llegar a ulcerarse en
su centro, con formación sucesiva de costras. Aparece por orden: cabeza,
cuello, extremidades superiores y tronco. Destruye por contigüidad, y son
excepcionales las metástasis a distancia.
Suele localizarse sobre piel sana y nunca aparece en mucosas.
Formas clínicas especiales:
• Esclerodermiforme. Placa blanco-amarillenta mal delimitada, que
casi nunca se ulcera y aparece sobre todo en la cara. Es una forma
radiorresistente.

Pág. 46
 Dermatología
• Superficial-multicéntrico o Pagetoide. Es una forma eritematodes-
camativa, que típicamente se localiza en el tronco.
• Ulcus rodens. Forma agresiva, con ulceración y crecimiento en
profundidad, que produce extensa destrucción local (MIR 96-97F,
145).
• Ulcus terebrans.
Figura 75. Epitelioma basocelular.
TRATAMIENTO Y PRONÓSTICO.
Puede tratarse con diversos métodos, aunque el de elección es la cirugía.
Otras alternativas incluyen crioterapia, imiquimod, electrocoagulación,
interferón intralesional, radioterapia y terapia fotodinámica con por-
firinas. El pronóstico del tumor es excelente, ya que su crecimiento es
lento y las metástasis son excepcionales.
22.2. Carcinoma epidermoide (epitelioma espinocelular).
Es el segundo tumor cutáneo maligno en frecuencia, siendo incluso
más frecuente que el basocelular en algunas localizaciones, como en las
manos. Deriva de los queratinocitos de la epidermis y puede aparecer
tanto en la piel como en mucosas. Las metástasis son relativamente
frecuentes.
Figura 76. Carcinoma epidermoide.
ETIOPATOGENIA.
La exposición solar es el principal factor etiológico, por eso, aparece en
zonas de exposición solar como la cara, sin olvidar que este tumor se
origina -en 4 de cada 5 casos- sobre piel dañada previamente: queratosis
actínicas, leucoplasia, cicatrices, úlceras, etc.
ANATOMÍA PATOLÓGICA.
Se aprecian queratinocitos atípicos en un primer momento, respetando la
integridad de la membrana basal, denominándose entonces enfermedad
de Bowen o epidermoide “in situ”. Cuando el epidermoide “in situ” asienta
en mucosas se denomina eritroplasia de Queyrat. Posteriormente el tu-
mor rompe la membrana basal, pudiendo dar metástasis, principalmente
por vía linfática, siendo el riesgo de metástasis mayor en los epidermoides
de mucosas, en especial en pacientes inmunodeprimidos.
CLÍNICA.
Dado que se origina de células con cierto grado de maduración, es
lógico pensar que este tumor sea clínicamente más monomorfo que
el basocelular. Se caracteriza por cursar como placas eritematosas o
eritematodescamativas de larga evolución, que con el tiempo adoptan
formas pápulo-tumorales, con frecuencia ulceradas y sangrantes.
TRATAMIENTO.
El tratamiento de elección de este proceso tumoral es la extirpación qui-
rúrgica con márgenes de seguridad. En los carcinomas intraepiteliales o
carcinomas in situ es posible el uso de la crioterapia, electrocoagulación
o destrucción mediante láser de dióxido de carbono. La radioterapia
se usa a veces con éxito, en especial en los de mucosas y para reducir
masa tumoral.
QUERATOACANTOMA.
Tumor benigno muy frecuente que aparece en adultos en zonas fotoex-
puestas. Es una lesión de crecimiento muy rápido, morfología peculiar e
histología de carcinoma epidermoide bien diferenciado, aunque hoy en día
se discute si realmente es una variedad más de carcinoma epidermoide.
Clínicamente cursa como una tumoración que alcanza un gran ta-
maño en pocas semanas. Su morfología es diagnóstica, ya que se trata
de una formación nodular cupuliforme, simétrica, con un cráter córneo
central. Su comportamiento suele ser benigno, pudiendo resolverse
espontáneamente.
Figura 77. Queratoacantoma.
TEMA 23. TUMORES BENIGNOS DE ORIGEN
MELÁNICO.
23.1. Lesiones pigmentadas epidérmicas.
El aumento de pigmentación epidérmica puede deberse a aumento
de la cantidad de melanina o a un incremento en el número de mela-
nocitos.
AUMENTO DE LA MELANINA.
• Efélides. Son las vulgares pecas, que aumentan con la exposición
solar y no aparecen en mucosas.
• Manchas café con leche. Aparecen por aumento de melanosomas
en los queratinocitos. Un 10% de la población presenta una o dos
de estas manchas. Van desapareciendo con la edad y su importancia
radica en poder ser marcadores de enfermedades como la neurofi-
bromatosis o el síndrome de McCune-Albright (displasia ósea fibrosa
poliostótica y pubertad precoz).
• Nevus de Becker. Mancha pigmentada de color marrón que se lo-
caliza con frecuencia en el hombro. Se asocia a hipertricosis sobre
la lesión y hamartoma de músculo liso subyacente.
Pág. 47
 MANUAL CTO 5ª Ed.

AUMENTO DE MELANOCITOS.
• Léntigos. Son máculas de color marrón que pueden aparecer en
cualquier localización cutánea y mucosa. No desaparecen con la
edad y no aumentan con el sol. Cuando son muy numerosos, se
habla de lentiginosis y debe descartarse:
- Síndrome de Peutz-Jeghers: lentiginosis periorificial y poliposis
hamartomatosa en el intestino delgado.
- Síndrome de LEOPARD: acrónimo que representa la asociación
de lentiginosis, electrocardiograma alterado, hipertelorismo, es-
tenosis pulmonar, anomalías genitales, retraso en el crecimiento
y sordera.
• Léntigos seniles. Máculas pigmentadas que, a diferencia de los lén-
tigos simples, aparecen en zonas expuestas debido al daño solar.

Tabla 19. Tumores melánicos benignos.

���� ����� � �����

• Efélides. Figura 78. Halo nevus.
�������
• Manchas café con leche. Melasma-cloasma
��������
• Nevus de Becker. • Nevus azul. Lesiones de coloración azul oscuro que asientan con
• Mancha mongólica.
más frecuencia en cara, dorso de manos y pies. Su color se debe a la
• Nevus de Ota (cabez"Ota"). localización intradérmica del pigmento.
�������� Léntigos
• Nevus de Ito (hombr"Ito").
����������� • Nevus azul.
Otros nevus melanocíticos (incluido Spitz)

23.2. Lesiones pigmentadas dérmicas.

MELÁNICAS.
• Melasma o cloasma. Máculas pigmentadas, que pueden confluir for-
mando manchas. Se localizan con frecuencia en la cara y se asocia en
las mujeres a la ingesta de anovulatorios y al embarazo.

MELANOCÍTICAS.
• Mancha mongólica. Aparece hasta en el 10% de los recién nacidos
blancos y más del 80% de los asiáticos. Su localización más frecuente
es la región lumbosacra. Su coloración es gris azulada. Suele desapa-
recer a los 3-4 años.
• Nevus melanocíticos adquiridos. Son proliferaciones melanocíticas
que van apareciendo desde la infancia y aumentan con la edad,
existiendo dos picos: uno en la 1ª-2ª década de la vida y otro en la 4ª.
El 100% de las personas de raza blanca tiene algún nevus en su piel.
Pasados los 50 años, algunos pierden el pigmento o desaparecen.
Pueden encontrarse en la unión dermoepidérmica (nevus juntural),
penetrando en dermis (nevus compuesto) o sólo con componente
dérmico (nevus intradérmico).
• Nevus melanocíticos congénitos. Son aquellos nevus que están
presentes desde el nacimiento. Afectan al 0,2% de los recién nacidos.
Son manchas pigmentadas >2 cm de diámetro que suelen asociar
pelos gruesos en su superficie. Su importancia radica en que los de
gran tamaño tienen una alta tendencia a degenerar en melanoma
(5-20%), por lo que se aconseja su extirpación.
• Nevus displásicos. Son nevus con melanocitos displásicos que tienen
un potencial de evolución a melanoma. Clínicamente son lesiones
que presentan Asimetría, Bordes irregulares, Color abigarrado y
Diámetro >5 milímetros (ABCD, signos de alarma) (MIR 00-01F, 220;
MIR 96-97F, 143). Existe el síndrome de los nevus displásicos, que
define a familias con múltiples nevus displásicos con tendencia a
malignizarse hacia melanomas.
• Nevus de Spitz. El mal llamado melanoma juvenil es una prolifera-
ción melanocítica benigna que histológicamente puede confundirse
con un melanoma. Clínicamente cursa como una pápula pigmentada
o eritematosa que aparece en la infancia y se localiza con frecuencia
en la cara.
• Nevus de Sutton o halo nevus. Consiste en un nevus melanocítico
que comienza a involucionar apareciendo un halo de despigmen-
tación a su alrededor.
Figura 79. Nevus azul.
• Nevus de Ota. Aparece en zonas inervadas por la 1ª y 2ª ramas del
trigémino, afectando casi siempre al ojo.
• Nevus de Ito. Similar al de Ota, pero localizado en la región acro-
mioclavicular.
TEMA 24. MELANOMA MALIGNO.
24.1. Epidemiología y etiología.
El melanoma es el tumor cutáneo más agresivo por su enorme capaci-
dad metastatizante. Representa el 3-5% de todos los cánceres de piel y
su incidencia está aumentando de forma vertiginosa (un 7% por año).
Suele aparecer en edades más precoces que los epiteliomas, y es más
frecuente en mujeres (2:1).
El melanoma es un tumor derivado de los melanocitos, y por tanto
puede aparecer en cualquier localización donde existan melanocitos.
En la piel, lo más frecuente es que no aparezcan sobre lesiones pre-
vias, sin embargo, existen proliferaciones melanocíticas que tienen
mayor probabilidad de degenerar a melanoma (principalmente nevus
congénito gigante y nevus displásico). Como en otros tumores cutá-
neos, la exposición solar es un factor de riesgo de primer orden en la
aparición del melanoma. Otras circunstancias como el tener una piel
clara, que se quema en vez de broncearse, pecas, ojos y pelo claros
son también factores de riesgo. El melanoma realiza el crecimiento
en dos fases, una primera en sentido transversal (fase radial) y otra
en sentido vertical.

Pág. 48
 Dermatología

24.2. Formas clínico-patológicas.

LÉNTIGO MALIGNO MELANOMA.

Está relacionado con la exposición solar crónica. Es, por tanto, un tumor
que aparece en personas de edad avanzada y se localiza de manera
característica en la cara. Es el melanoma más frecuente en ancianos.
En la primera fase de crecimiento, radial, se aprecia una mancha par-
donegruzca discrómica, extensa y de bordes irregulares, es la llamada
peca de Hutchinson o melanosis de Dubreuilh. Esta fase radial es larga,
10 o más años (por eso, ésta es la forma clínica de mejor pronóstico) y
se sigue de una fase de crecimiento vertical en la que clínicamente se
aprecian elevaciones en la lesión que traducen la existencia de una fase
invasora dérmica.
Cuando el LMM no ha traspasado aún la membrana basal -es decir, es
un melanoma in situ- se denomina léntigo maligno (MIR 97-98F, 142).
Histológicamente, el léntigo maligno se caracteriza por una neofor-
mación irregular y progresiva de voluminosos melanocitos fusiformes,
al principio aislados entre las células de la capa basal, y más adelante
formando grupos pequeños en el resto de la epidermis. Figura 82. Melanoma de extensión superficial.

MELANOMA LENTIGINOSO ACRAL.

Suele interesar palmas, plantas, uñas y mucosas dermopapilares. Es la
forma clínica más frecuente en sujetos de raza negra y la menos frecuente
en los de raza blanca, por eso se duda de que el sol tenga un papel en
este tipo de melanoma.
Su aspecto histológico es semejante al léntigo maligno.
Es importante recordar que en todas las variantes de melanoma,
excepto en la nodular, es posible hallar el componente de crecimiento
radial al menos en tres crestas interpapilares sucesivas adyacentes al
sector nodular, en el momento de detectar la invasión vertical.

Figura 80. Léntigo maligno melanoma.

MELANOMA DE EXTENSIÓN SUPERFICIAL.

Es la forma clínica más frecuente. Se relaciona con la exposición
solar aguda e intermitente (quemaduras solares en la infancia), y su
incidencia máxima aparece entre los 20 y los 60 años. Se localiza en
zonas en las que la exposición solar no es continua, así que es más
frecuente en las piernas en las mujeres y en la espalda en los varones.
Clínicamente es característico que la lesión sufra cambios de color e
intensos fenómenos de regresión. La fase de crecimiento radial dura
una media de 5 años, y tras ella aparecen sobre el borde de la lesión
nódulos, ulceraciones y fenómenos hemorrágicos que delatan la pre-
sencia de la fase vertical.
Microscópicamente, los melanocitos neoplásicos son redondea-
dos, casi monomorfos, con un amplio citoplasma claro y agrupados
en nidos.

MELANOMA NODULAR.
Variedad muy agresiva debido a que la única fase de crecimiento recono-
cible es la de crecimiento vertical. Debuta preferentemente en la cabeza
o el tronco, como un nódulo marrón oscuro o negro, sin que se observe Figura 81. Formas clínicas de melanoma maligno.
claramente hiperpigmentación macular en la periferia de la lesión.
Microscópicamente se ve que desde el primer momento los melano- 24.3. Factores pronósticos en el melanoma.
citos atípicos proliferan en la zona juntural dermoepidérmica, rompen
la membrana basal y penetran en la dermis sin crecimiento radial. Falta El melanoma tiene gran tendencia a la invasión a distancia, tanto lin-
la reacción defensiva del estroma, parcial o totalmente. fática como hemática, con desarrollo precoz de metástasis que suelen

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 MANUAL CTO 5ª Ed.
ser las causantes de la muerte de los pacientes. Las metástasis más
frecuentes suelen localizarse en piel cercana (satelitosis). Luego apa-
recen en ganglios, pulmón, sistema nervioso central (principal causa
de muerte) y otras.
PROFUNDIDAD DE LA INVASIÓN.
En el estadio clínico I (lesiones invasivas localmente sin afectación linfá-
tica), el factor pronóstico más importante es la profundidad o grado de
invasión vertical del tumor, medida en milímetros (índice de Breslow)
(MIR 98-99, 144; MIR 96-97F, 146).
Índice de Breslow. Mide la profundidad en milímetros desde el
estrato granuloso hasta la célula melánica tumoral más profunda (en
paréntesis, describimos el porcentaje de pacientes que sobrevive a los
5 años):
• <0,75 mm: mínimo riesgo, pronóstico excelente (96%).
• 0,76 - 1,49 mm: riesgo moderado de metástasis (87%).
• 1,50 - 2,99 mm: riesgo elevado (70%).
• >3 mm: riesgo muy elevado, muy mal pronóstico (50%).
Niveles de Clark. Menos utilizado actualmente que el anterior.
Mide la profundidad del tumor según el nivel dermoepidérmico
afectado.
• I: no rebasa la membrana basal (intraepidérmico o “in situ”).
• II: invade parte de la dermis papilar.
• III: invade toda la dermis papilar de forma masiva.
• IV: invade dermis reticular.
• V: afecta al tejido celular subcutáneo.
Figura 83. Factores pronósticos del melanoma.
OTROS FACTORES PRONÓSTICOS.
• La presencia de satelitosis. Es un indicador claro de diseminación
linfática (MIR 96-97F, 257).
• Número de ganglios afectados.
• Localización del tumor. Ciertas localizaciones determinan mayor
probabilidad de diseminación y retraso en el momento del diag-
nóstico, lo que empeora el pronóstico: principalmente son los que
asientan en áreas ocultas (BANS): Back, Arms, Neck, Scalp (espalda,
brazos, cuello y cuero cabelludo).
• Forma clínica. El melanoma nodular es la forma clínica de peor
pronóstico. Luego le sigue el lentiginoso acral.
• Edad y sexo del paciente. Ser varón y joven disminuye la probabilidad
de curación.
• Otros factores desfavorables son: la presencia de ulceración, el
subtipo histológico, un alto índice mitótico, la ausencia de respuesta
inflamatoria en el estroma.
24.4. Tratamiento.
Hoy en día, la actitud terapéutica principal es la extirpación quirúrgica
precoz de la lesión, ya que la radioterapia y quimioterapia obtienen
escasos resultados, siendo su papel sólo paliativo (MIR 03-04, 217).
Se deben respetar ciertos márgenes de seguridad, extirpándose 1 cm
Pág. 50
de margen si la lesión tiene un índice de Breslow <1 mm, y 2 cm si el
índice es >1 mm. Para los melanomas con Breslow >1, es conveniente
la búsqueda del primer ganglio linfático de drenaje del territorio donde
se localiza el tumor. Este linfático se marca con tecnecio 99 y se extirpa
selectivamente. Es el llamado ganglio centinela. Si en el ganglio centinela
se encuentran células tumorales, se realiza una linfadenectomía regio-
nal, y se administra interferón alfa-2b. No obstante, la mayoría de los
autores aconsejan la administración de interferón alfa-2b en todos los
melanomas con Breslow >4, independientemente de si existe afectación
del ganglio centinela. Para los melanomas en estadio IV, el tratamiento
de elección es la quimioterapia.
El tratamiento del melanoma diseminado se actualiza constan-
temente, probablemente porque no se obtienen buenos resultados
terapéuticos. Nuevas líneas de investigación hacen hincapié en la
importancia del sistema inmune en el desarrollo del melanoma. Así, se
ha probado el uso de los linfocitos activados contra células tumorales,
con resultados dispares. Podemos concluir que lo más importante
en el tratamiento del melanoma es el diagnóstico y la extirpación
precoces.
Figura 84. Esquema terapéutico del melanoma maligno en estadio I.
TEMA 25. LINFOMAS CUTÁNEOS.
25.1. Micosis fungoide y síndrome de Sézary.
Los linfomas cutáneos son linfomas no Hodgkin de baja agresividad.
Los linfomas que afectan de forma primaria a la piel son en su mayoría
linfomas de células T siendo raros los B. Los B suelen ser de origen ex-
tracutáneo, de modo que dan lesiones en la piel únicas, monomorfas
(nódulos o tumores de coloración rojo-violácea), de corta evolución (<2
años) y asintomáticas, como si se tratara de metástasis.
Existen dos formas clínicas mayoritarias de linfoma cutáneo, que
son la micosis fungoide y el síndrome de Sézary.
MICOSIS FUNGOIDE.
Se trata de un linfoma de células T de bajo grado de malignidad cuya
evolución puede superar los 50 años (MIR 03-04, 234; MIR 99-00, 131).
Clínicamente se pueden diferenciar 3 fases (MIR 95-96, 26):
Fase eccematosa o macular. Aparecen lesiones maculosas, de
predominio troncular y muchos años de evolución, que semejan un
eczema crónico o una parapsoriasis. La histología en este estadio es
inespecífica.
Fase de placas o infiltrativa. Aparecen placas infiltradas, erite-
matosas, que muestran una histología diagnóstica. Se aprecia un
infiltrado dérmico, en banda, de linfocitos atípicos, compuesto por
linfocitos-T CD4+ con un núcleo de morfología cerebriforme. Existe
un marcado epidermotropismo con la aparición de cúmulos de linfo-
citos intraepidérmicos que se denominan microabscesos de Pautrier
(MIR 94-95, 88).
Fase tumoral. Comienzan a aparecer tumoraciones eritematosas
que pueden llegar a alcanzar gran tamaño y que tienden a ulcerarse.
La histología puede volver a ser inespecífica, ya que desaparece el epi-
dermotropismo.
En las fases más avanzadas de la enfermedad aparece la afectación
extracutánea: ganglionar, hepática, esplénica, pulmonar y de médula
ósea. Puede existir, además, transformación blástica e infección o sepsis
por estafilococos.
 Dermatología

Estas 3 fases suelen desarrollarse consecutivamente, aunque

existen casos en los que el paciente debuta directamente con la fase
tumoral.

Figura 86. Parapsoriasis en grandes placas.

TEMA 26. OTROS TUMORES CUTÁNEOS.

Figura 85. Linfoma cutáneo de células B. 26.1. Metástasis cutáneas.

SÍNDROME DE SÉZARY. Aparecen hasta en el 9% de todos los enfermos con cáncer. Siempre
Podemos considerarlo la fase leucémica del linfoma cutáneo de células debemos sospechar la posibilidad de una metástasis ante un paciente
T. Se define por la tríada: eritrodermia, linfadenopatías y la existencia que presenta en pocos días un nódulo cutáneo asintomático de con-
de más de un 10% de células de Sézary en sangre periférica. La célula de sistencia dura o pétrea.
Sézary es un linfocito T atípico con núcleo cerebriforme. Es importante El tipo de lesión cutánea que con más frecuencia producen las me-
señalar que el prurito en estos pacientes es muy intenso. Para muchos tástasis de neoplasias internas es el nódulo, y el lugar donde con más
autores, el síndrome de Sézary es una forma clínica agresiva y de mal frecuencia se localizan suele ser el tronco.
pronóstico de una micosis fungoide. Existen ciertas localizaciones específicas:
El carcinoma de mama suele dar metástasis en tórax, en ocasiones
TRATAMIENTO. de manera esclerosante (carcinoma en coraza).
Los tratamientos van encaminados a prolongar la vida y mejorar la Nódulos de la hermana María José: nódulo periumbilical, que con
calidad de vida del paciente, pues no existe un tratamiento curativo. Al frecuencia tiene su origen en un adenocarcinoma gástrico.
ser un tumor de bajo grado de malignidad y larga evolución (excepto el Además de los tumores sólidos, las leucemias con frecuencia afectan
síndrome de Sézary), se reserva la quimioterapia para el síndrome de a la piel, en especial las leucemias monocíticas agudas. Las lesiones
Sézary y para cuando exista afectación extracutánea. cutáneas con infiltrado leucémico se denominan leucemia cutis, y las
lesiones sin histología específica leucémides.
Tabla 20. Tratamiento de los linfomas cutáneos.
26.2. Enfermedad de Paget.
Fase eccematosa
Corticoides tópicos ENFERMEDAD DE PAGET MAMARIA.
o macular
Son lesiones eccematosas, unilaterales, que aparecen en la areola ma-
Fase placas Mostaza nitrogenada, PUVA maria, normalmente en mujeres de más de 35 años, y que traducen la
������� ��������
existencia de un adenocarcinoma de mama ductal subyacente.
Radioterapia de electrones,
Fase tumoral interferon , acitretino,
quimioterapia
�������� �� ��� ��� Quimioterapia

25.2. Patología asociada a los linfomas cutáneos.

Existe cierta patología cutánea que puede ser precursora de la micosis

fungoide:
• Parapsoriasis en grandes placas. Es una dermatosis crónica infre-
cuente caracterizada por presentar placas ovaladas de tonalidad
rosada descamativas y muy persistentes. Hoy en día muchos autores
aceptan su asociación a la micosis fungoide.
• Mucinosis folicular o alopecia mucinosa. Erupción de pápulas
firmes de localización folicular que evolucionan dejando alopecia
cicatrizal. Histológicamente muestran depósitos de mucina en las
vainas radiculares externas de los folículos pilosos.
• Papulosis linfomatoide. Cursa con brotes repetidos de pápulas Figura 87. Enfermedad de Paget de la mama.
diseminadas, que en pocos días crecen y se ulceran y más tarde
curan lentamente, dejando unas cicatrices atróficas residuales. Histológicamente se caracteriza por presentar en la epidermis células
Una pequeña parte de los pacientes puede desarrollar un linfoma, grandes que no establecen uniones entre sí (sin tonofilamentos ni
en especial micosis fungoide y enfermedad de Hodgkin. desmosomas) y que son PAS positivas. Es importante resaltar que el

Pág. 51
 MANUAL CTO 5ª Ed.
carcinoma de mama no llega a estar unido a las células de Paget, sino que
es subyacente. El diagnóstico diferencial debe realizarse con el eczema
del pezón, que suele ser bilateral.
ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIA.
Clínica e histológicamente es igual a la enfermedad mamaria, salvo que
en la extramamaria se demuestra carcinoma primario (anexial, apocri-
no o ecrino, recto, uretra y vejiga) en tan sólo un 25% de los casos. La
localización más frecuente del Paget extramamario es la vulva seguida
de otras localizaciones anogenitales y axilar.
26.3. Mastocitosis.
Enfermedad ocasionada por el acúmulo en diferentes órganos de masto-
citos o células cebadas. Los mastocitos pueden degranularse en respuesta
a estímulos inmunológicos o a otros factores, entre los que se encuentran
la aspirina, opiáceos, cambios de temperatura o traumatismos físicos. El
órgano mayoritariamente afectado, y el único en el 90% de los casos, es
la piel. Sólo en un 10% aparece afectación de otros órganos.
CLÍNICA.
Viene dada por la acción de los mediadores liberados, en especial por
la histamina y por los órganos afectados.
• Piel: prurito, dermografismo, signo de Darier positivo. El signo de
Darier consiste en la aparición de eritema, edema y prurito (es decir
formación de un habón) tras el rascado de las lesiones. Es patogno-
mónico de mastocitosis pero sólo aparece en el 75% de estas.
• Respiratorio: disnea, broncoespasmo.
• Digestivo: dolor abdominal, vómitos.
• Cardiovascular: taquicardia, hipotensión.
Figura 88. Signo de Darier en una mastocitosis.
Formas Cl ínicas:
• Mastocitoma. Es la forma clínica más frecuente en la infancia. Apa-
rición de un nódulo dérmico, de coloración superficial parduzca,
que aparece en los primeros meses de vida y tiende a desaparecer a
los 3 ó 4 años.
• Urticaria pigmentosa. Es la forma clínica más frecuente. Suele apa-
recer en los primeros años de vida, desapareciendo en la adolescen-
cia. Las formas que persisten o aquellas de aparición más tardía se
asocian con afectación sistémica. Clínicamente son nódulo-pápulas
marrones, distribuidas por toda la superficie corporal (MIR 95-96,
23; MIR 94-95, 27).
Pág. 52
• Telangiectasia macular eruptiva perstans. Forma de presentación
en adultos en forma de áreas cutáneas con múltiples telangiectasias.
La afectación sistémica es muy rara.
• Mastocitosis sistémica. Proliferación de mastocitos en piel, médula
ósea (órgano más frecuentemente afectado (MIR 00-01F113), hígado,
bazo, linfáticos, etc.
• Mastocitosis maligna o leucemia de mastocitos. Es la forma más
grave, debido a la proliferación leucémica de los mastocitos.
TRATAMIENTO.
Es sintomático. Deberán emplearse antihistamínicos y evitarse los
factores o sustancias que puedan inducir la liberación de histamina
(AINE, ejercicio, alcohol, traumas, etc.). Las mastocitosis malignas se
tratan con quimioterapia.
26.4. Histiocitosis.
Son enfermedades en las que se produce una proliferación de histiocitos,
células derivadas de los monocitos circulantes con funciones fagocitarias
y presentadoras de antígenos.
Las histiocitosis se dividen en tres tipos:
• I o de Langerhans.
• II o reactivas.
• III o tumorales.
Figura 89. Xantogranuloma.
HISTIOCITOSIS I, DE CÉLULAS DE LANGERHANS, HISTIOCITOSIS
X.
Se deben a la proliferación de células de Langerhans, histiocitos que pre-
dominan en epidermis. Las células de Langerhans presentan típicamente
unos gránulos intracitoplasmáticos en forma de raqueta (gránulos de
Birbeck), y con técnicas de inmunohistoquímica estas células se tiñen
con S-100 y anticuerpo monoclonal OKT6. Existen varias formas clínicas.
El órgano que más se afecta es la piel, cursando con pápulas eritematosas
descamativas que se distribuyen por zonas seborreicas.
Enfermedad de Letterer-Siwe. Forma aguda y muy grave que aparece
antes del año de edad. Existen múltiples maculopápulas eritematosas
descamativas que recuerdan a una dermatitis seborreica del lactante,
que se acompañan de linfadenopatías generalizadas, hepatoespleno-
megalia, diarrea, pancitopeni.
Enfermedad de Hand-Schüller-Christian. Afectación multiorgánica
de curso subagudo o crónico, y caracterizado por la tríada de diabetes
insípida, exoftalmos e imágenes osteolíticas en el cráneo.
Granuloma eosinófilo. En niños mayores la enfermedad suele
aparecer localizada, sobre todo como una lesión ósea solitaria (granu-
loma eosinófilo) ubicada en cráneo, costillas o vértebras, y con escasa
afectación cutánea.
 Dermatología

Reticulohistiocitosis congénita autoinvolutiva o enfermedad de
Hashimoto-Pritzker. Es una variante con afectación única cutánea y
autorresolución antes de los seis meses de vida.
HISTIOCITOSIS II O REACTIVAS.
Son histiocitosis no langerhansianas con S-100, CD1 negativas y ausencia
de gránulos de Birbeck. Son histiocitosis de tipo II:
• Dermatofibroma.
• Xantogranuloma juvenil.
• Xantogranuloma necrobiótico.
Xantogranuloma juvenil. Es un cuadro benigno y autolimitado que
aparece en niños como lesiones papulosas o nodulares, asintomáticas
y de color parduzco, que se localizan en el hemicuerpo superior y en el
transcurso de 3 a 6 años regresan espontáneamente. La biopsia muestra
un infiltrado histiocitario con células espumosas.
Existen dos formas: una tuberosa, más frecuente, en la que se ven
pocas lesiones grandes y frecuente afectación sistémica (lesiones pare-
cidas en pulmón, hueso o riñón); y otra papulosa, menos frecuente, con
muchos más elementos de pequeño tamaño e infrecuente afectación
sistémica.
detección en orina del metabolito 5-HIAA (ácido 5-hidroxi-indolacéti-
co), derivado de la serotonina. Los síntomas aparecen sólo cuando las
sustancias secretadas eluden el filtro hepático; por tanto, el tumor debe
haber metastatizado a hígado o estar localizado en pulmón u ovarios.
ACANTOSIS NIGRICANS MALIGNA.
Se asocia a adenocarcinomas abdominales, sobre todo gástricos. Clíni-
camente cursa igual que la acantosis nigricans benigna, es decir, con
piel aterciopelada, de coloración grisácea, localizada en pliegues (axilas
e ingles). Existen 2 datos que permiten diferenciar la acantosis nigricans
maligna de la benigna asociada a otros procesos y son la afectación
mucosa y la queratodermia palmoplantar (MIR 01-02, 139).
Su identificación obliga a descartar las causas conocidas de acantosis
nigricans benigna, principalmente cuadros hereditarios y situaciones
con resistencia a la insulina: obesidad, diabetes, acromegalia, Cushing,
ovario poliquístico y tratamientos con estrógenos, ácido nicotínico e
hidantoínas. Algunas enfermedades autoinmunes también se asocian
a esta dermatosis.

HISTIOCITOSIS III.
Pertenecen a este grupo las proliferaciones neoplásicas de histiocitos
como la histiocitosis maligna, la leucemia monocítica (M5 de la FAB) y
el linfoma histiocítico.

TEMA 27. DERMATOSIS PARANEOPLÁSICAS.

27.1. Dermatosis paraneoplásicas específicas.

Son aquellas dermatosis en las que es excepcional no encontrar una Figura 90. Acantosis nigricans. Se observa una piel de aspecto aterciopelado,
neoplasia asociada. hiperpigmentada, en flexuras.

ERITEMA NECROLÍTICO MIGRATORIO. 27.2. Dermatosis facultativamente paraneoplásicas.

Muy característica su asociación al tumor secretor de células alfa
pancreáticas (glucagonoma). Aparecen lesiones pápulo-vesiculosas,
eritematosas, con bordes circinados distribuidas por el abdomen y re-
giones periorificiales. Continuamente surgen nuevas lesiones. Además
se acompaña de hiperglucemia, pérdida de peso y glositis o estomatitis.
El cuadro parece estar desencadenado, no sólo por el aumento de glu-
cagón, sino también por el déficit de histidina. La extirpación del tumor
conlleva la desaparición de las lesiones.
ACROQUERATOSIS DE BAZEX.
Se asocia a carcinomas epidermoides de vías aerodigestivas altas, a los
cuales puede preceder en años. Cursa con importantes alteraciones
ungueales y una erupción de placas eritematosas en zonas acras (pul-
pejos de dedos, nariz y orejas), cubiertas por escamas muy adherentes
que producen sangrado al ser desprendidas.
SÍNDROME DE SWEET.
Llamado antiguamente dermatosis neutrofílica aguda febril. Se ha
descrito asociado a infecciones, y en un 20% de los casos, a neoplasias,
sobre todo leucemia mieloide aguda.
La clínica de este cuadro se caracteriza por afectar con mayor fre-
cuencia a mujeres de mediana edad que súbitamente presentan fiebre,
artralgias, malestar y placas eritematoedematosas en cara y tronco,
junto a neutrofilia tanto en sangre como en las lesiones. Las placas
son de un intenso color rojo oscuro, pseudoampollosas en el centro y
de superficie ondulante con forma de “montaña rusa”. Estas lesiones
duelen al mínimo roce.
El cuadro cutáneo responde espectacularmente a los corticoides.
También es útil el yoduro potásico.

ERITEMA GYRATUM REPENS.

Asociado a carcinomas pulmonares. Es infrecuente, pero muy caracte-
rístico. Cursa con placas eritematosas de aspecto urticariforme y bordes
serpiginosos que van dibujando en la piel figuras anulares concéntricas,
que recuerdan a las vetas de la madera. Estas lesiones van extendiéndose
rápidamente hasta generalizarse.

SÍNDROME CARCINOIDE.
Así se llama el cuadro que aparece en las neoplasias neuroendocrinas
de las células del sistema APUD. El tumor carcinoide más frecuente se
localiza en la región ileocecal (90%). Son tumores secretores de aminas
vasoactivas como serotonina, histamina, calicreína, etc. La clínica del
tumor depende de las sustancias que secrete, pero lo más característico
es la aparición de episodios paroxísticos de rubor facial (flushing), dia-
rrea, dolor abdominal, broncoespasmo, taquicardia e hipotensión. En la
piel, es posible observar una dermatitis pelagroide debido al consumo de
triptófano para la síntesis de serotonina y no poder sintetizar la niacina. Figura 91. Síndrome de Sweet. Placas eritematoedematosas, de color rojo vino
El diagnóstico de estos tumores se realiza con la clínica y mediante la y de centro pseudoampolloso.

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 MANUAL CTO 5ª Ed.

DERMATOMIOSITIS DEL ADULTO.

Se asocia a neoplasias, sobre todo de ovario y gástricas, así como pul-
monares, mamarias y linfoproliferativas. Las lesiones cutáneas son
más agudas, más intensas y más resistentes al tratamiento que en la
dermatomiositis no paraneoplásica (MIR 02-03, 246).

HIPERTRICOSIS LANUGINOSA ADQUIRIDA.

Se asocia a neoplasias epiteliales de pulmón, colon y otras. Aparece en
pocas semanas un vello fino, parecido al lanugo fetal. Se observa también
en pacientes con anorexia nerviosa y en aquellos tratados con minoxidil,
esteroides, fenitoína, diazóxidos, etc.

TROMBOFLEBITIS MIGRANS.
Se asocia en especial al adenocarcinoma de páncreas, denominándose
en estos casos síndrome de Trousseau. Aparece como una o varias fle-
bitis superficiales en extremidades, que cursan por brotes, cediendo en
semanas y apareciendo luego en otras localizaciones.
También se ha descrito asociado a otros tumores, a enfermedad de
Hodgkin y a infecciones por rickettsias.

ICTIOSIS ADQUIRIDA.
Xerosis cutánea con descamación generalizada que se asocia con mayor
frecuencia (80%) al linfoma Hodgkin.

ALOPECIA MUCINOSA.
Placas eritematosas, infiltradas y alopécicas, en cuero cabelludo que se
asocian a la micosis fungoide (20%).

PAQUIDERMOPERIOSTOSIS ADQUIRIDA.
Hipertrofia de la piel de los dedos y de la cara que da lugar a una piel
engrosada y plegada (paquidermia), junto a periostosis y dedos en pali-
llo de tambor. Aunque la mayoría de las veces no se asocia a neoplasia,
cuando lo hace, es a una de pulmón.

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