DIVISION CIENCIAS DE LA SALUD

DEPARTAMENTO DE SALUD PBLICA

Causalidad
Maestra en Epidemiologa y
Maestra en Salud Pblica
Barranquilla, Abril 27 de 2013
Causalidad:

La epidemiologa, como disciplina
normativa, busca una explicacin
cientfica de las causas de la
enfermedad y de los efectos de las
intervenciones.
Necesitamos algo de filosofa de la
ciencia.

Cmo conocemos las causas?
Tradicionalmente haba 2 tipos de ciencia:
Ciencias formales (general particular) :
DEDUCCIN
Ciencias empricas (particular general):
INDUCCIN (?)
Subraya la necesidad de acudir a la
evidencia emprica (basadas en
hechos), no slo a suposiciones y
autoridad
Plantea el problema de la induccin

Falacia post hoc ergo propter hoc

Ejemplos
Canto del gallo
El gallo siempre canta antes de la salida
del sol.
Luego, el canto del gallo provoca que
salga el sol.




Cisnes

Falacia post hoc ergo propter hoc
despus de esto, por lo tanto, a consecuencia de esto

Cisnes

Falacia post hoc ergo propter hoc

Ejemplos
1. Tom una pastilla contra la gripa X, y dos das
despus mi resfriado desapareci.
2. El incremento en las lneas telefnicas en la ciudad
producen un incremento en las tasas de mortalidad
por infarto agudo de miocardio.
3. Los dedos amarillos en la manos son la causa del
cncer de pulmn
Motivos:
1. el efecto se habra producido aunque no hubiera
ocurrido la presunta causa.
2. el efecto fue causado por un motivo distinto de la
causa propuesta.
3. El efecto es causa de otro, cuando en realidad ambos
son el resultado de una causa comn menos
evidente.



Falacia post hoc ergo propter hoc

Mtodo Hipottico-Deductivo
Identificar el problema
Formular hiptesis
Deducir consecuencias
Examinar resultados del experimento
Falsacin Aceptacin provisional
Formular nueva hiptesis
Ulterior contraste
Ulterior contraste
El mtodo
cientfico es la
solucin del
problema de la
induccin.


Sir Karl Popper.
Logik der Forschung (1934)
El razonamiento epidemiolgico
(estudios etiolgicos)
Sospecha de asociacin
Formulacin de hiptesis
Diseo con grupo control /
existencia de asociacin
Asociacin vlida? (error aleatorio,
error sistemtico)
Asociacin causal?


El enfoque epidemiolgico de las
causas
Debe existir:
Asociacin (la presencia del factor
aumenta la frecuencia de enfermedad)
Asociacin causal:
X Y
C
X
Y
Y
X
causal
no causal
no causal
Criterios de causalidad en
epidemiologa (Bradford-Hill)
Fuerza de la asociacin
Credibilidad biolgica
(plausibilidad/coherencia)
Consistencia
Temporalidad
Gradiente biolgico
(otros: especificidad, evidencia
experimental, analoga)

Criterios de Causalidad
(Sir Austin Bradford Hill, 1965)
I. Estudio: Diseo adecuado + Validez interna
II. Criterios Mayores:
A. Precedencia temporal correcta (E. Prospectivo)
B. Plausibilidad biolgica
C. Consistencia
D. Exclusin de explicaciones alternativas (Confusores)
III. Criterios Menores:
a. Gradiente dosis-respuesta
b. Magnitud de la fuerza de asociacin (RR, OR, DR, NNT) y
Precisin de la estimacin (IC estrecho)
c. Efecto del cese de exposicin
Versin
U.S. Surgeon General 1965: Smoking and Health
U.S Surgeon General 1990: Criteria for evaluating evidence regarding the effectiveness of perinatal interventions

Ninguno proporciona evidencia concluyente ni es exigible
El Ensayo Clnico
con distribucin aleatoria
y comparacin con grupo
control (Randomized
Controlled Trial) es un
experimento diseado
cuidadosa y ticamente
con el objetivo de
responder a una pregunta
formulada con precisin.
Sir Austin Bradford Hill,
1952
Ejemplo: tabaco y cncer de pulmn
(Doll y Hill)
Asociacin
Estadsticamente significativa
Vlida:
No sesgo de seleccin
No confounding (medio rural)
Causalidad:
RR = 20
Dosis-respuesta
Secuencia temporal (cese del consumo)
Ms de 200 carcingenos
Principales modelos causales en
Epidemiologa
Modelo determinista (Galileo Galilei)
Causas necesarias / suficientes
Modelo de Koch
Modelo multifactorial
Constelacin causal
Modelo determinista modificado
Causa componente (Rothman)

Modelo de Galileo Galilei
Condicin X necesaria X suficiente
1 + +
2 + -
3 - +
4 - -
Lo habitual en epidemiologa es la 4 situacin, lo que conduce a
la idea de constelacin causal y a eludir el trmino causa
sustituyndolo por determinante de enfermedad
Criterios de Koch
Es un modelo coherente con el paradigma de la teora del
germen:
Una estructura extraa (el microorganismo) debe
encontrarse siempre presente en la enfermedad
Se debe demostrar por cultivo y aislamiento que la
estructura extraa es un microorganismo vivo distinto
de los que pueden encontarse en la enfermedad
El organismo debe estar distribuido de acuerdo con las
lesiones y los fenmenos clnicos de la enfermedad y por
tanto debe ser capaz de explicar las manifestaciones de la
enfermedad.
El organismo cultivado a travs de varias generaciones
debe ser capaz de producir la enfermedad en animales
experimentales susceptibles
Para cualquier evento, la CAUSA es
realmente un sistema complejo de
componentes que actan en
concierto
Mill 1862
Rothman 1987
Grupo de condiciones y
acontecimientos
mnimos (no superfluos)
que, inevitablemente,
producen la enfermedad
Rothman 1987
COMPONENTE
A
COMPONENTE
B
COMPONENTE
R
COMPONENTE
Z
COMPONENTE
C
EFECTO
Y
SIEMPRE
Cuando
se completa
Los estudios epidemiolgicos suelen
descubrir solo algunos de los
componentes de las causas suficientes
Rothman 1987
COMPONENTE
A
COMPONENTE
B
COMPONENTE
R
COMPONENTE
Z
COMPONENTE
X
EFECTO
Y
SIEMPRE
Cuando solo se conoce uno de los componentes causales,
existe la tendencia a asignar un riesgo igual a todos los
individuos en funcin de dicho factor. Ej: Cncer en
fumadores
condicin o sistema de condiciones
que forma parte esencial de una
causa suficiente; es decir, se
requiere para que el sistema de
causas pueda actuar como tal.
Modelo de Rothman
Las causas
suficientes estn
formadas por
causas
componentes

Puede haber
varias causas
suficientes
50
2 5 2 5
50
2 5 2 5
50
2 5 2 5
U
U
U
B
A
A B
E
E
CS I
CS II
CS III
Ej. Supongamos que slo existen 3
causas suficientes de una
enfermedad:
U
A B
E
U
A E
U
B E
La CC U es ubicua
Su distribucin es como sigue:
Medicin del riesgo
Exposiciones Respuesta
(outcome)
Frecuencia del patrn de
exposicin
A B E Poblacin 1 (1000)
1 1 1 1 200
1 1 0 0 100
1 0 1 1 900
1 0 0 0 50
0 1 1 1 900
0 1 0 0 50
0 0 1 0 100
0 0 0 0 25
Obsrvese que las situaciones en las que E es causa necesaria y
suficiente (presencia de A o B pero no ambas) son ms frecuentes
en la poblacin
El razonamiento epidemiolgico (estudios
etiolgicos)
Sospecha de asociacin
Formulacin de hiptesis
Diseo con grupo control / existencia de
asociacin
Asociacin vlida? (error aleatorio, error
sistemtico)
Asociacin causal?
Jaime Latour 2005
Aumento de la
Susceptibilidad
Ingestin
del Vibrin
Clera
Pobreza
Hacinamiento
Malnutricin
Factores
Genticos
Exposicin al
agua
contaminada
Efectos de las toxinas del
Clera en las clulas de
la pared intestinal
FACTORES DE RIESGO PARA EL COLERA MECANISMOS DEL COLERA
Complejo Causal del Clera
Red de causalidad para las enfermedades
cardiovasculares principales
Red de Causacin de Infarto al Miocardio
METODOS
EPIDEMIOLOGICOS
Observar sistemticamente
Describir las propiedades esenciales
Buscar regularidades
Buscar diferencias (Comparar
estructuras causales)
OBJETIVOS
DE LA
EPIDEMIOLOGIA
Establecer las caractersticas del
fenmeno en la poblacin, con el fin
de proponer intervenciones efectivas
La epidemiologa aplica los mtodos cientficos
RD Gmez
Japn
Resto
Del
Mundo
Hombres
Japoneses
Mujeres
Japonesas
Vecinos
Hombres
Japoneses
Mujeres
Japonesas
En USA En Japn
Incidencia de Cncer Gstrico
El control de los problemas de salud exige
enfoques individuales (clnicos) y
colectivos (epidemiolgicos)
Todos los problemas de salud tienen una
dimensin colectiva
Todos los problemas de salud son
multicausales
La causalidad se establece por diferentes
medios (lgicos y/o estadsticos)
J enicek M y Cleroux R. Epidemiologa. SALVAT. 1987
RD Gmez
El control de los problemas debe ser
etiolgico (causal) y preventivo
J enicek M y Cleroux R. Epidemiologa. SALVAT. 1987
RD Gmez
La asociacin causal exige sustentar los
mecanismos de causalidad
Los modelos tericos no se equiparan a las
experiencias
La investigacin debe integrarse con la
intervencin
Todo problema debe analizarse en su contexto
Rubn D Gmez
TODAS AQUELLAS CARACTERSTICAS
QUE EXPLICAN EL PROCESO
SALUD ENFERMEDAD
Pueden ser:
CONSTANTES VARIABLES
Caractersticas que
NO cambian
Caractersticas que
cambian
DE EXPOSICION
DE OCURRENCIA
DE REGISTRO
DE OBSERVACION
Rubn D Gmez
CAMBIOS ENDEMICOS
CAMBIOS CICLICOS
CAMBIOS ESTACIONALES
CAMBIOS EPIDEMICOS
EDAD
GENERO
OCUPACION
ESTILO DE VIDA
OTRAS
ENFERMEDADES
TRAUMATISMOS Y ACCIDENTES
FACTORES DE RIESGO
EVENTOS VITALES
Enunciados provisionales sobre el comportamiento
del problema en los siguientes aspectos:
FRECUENCIA
MAGNITUD
VULNERABILIDAD
CONCORDANCIA DE VALORES
DIFERENCIA DE VALORES
VARIACION CONCOMITANTE DE VALORES
CAUSALIDAD
IMPACTO


Concepto matemtico
Medicin entre 0 y 1
Mientras ms cercana sea una probabilidad al valor
uno, mayor es nuestra esperanza de que el evento
ocurra y viceversa
Concepto de riesgo
La probabilidad observada en el
pasado es la misma probabilidad
esperada para el futuro siempre y
cuando las condiciones que incidieron
en su aparicin continen actuando.
SUPUESTO
PREDICTIVO
La probabilidad de que un individuo desarrolle una
enfermedad en un intervalo especificado de tiempo
Las mediciones de riesgo se realizan en condiciones de
incertidumbre

Pero la definicin de riesgo es engaosa

Sugiere que conocemos cul individuo enfermar y eso
no es cierto.
Incertidumbre y riesgo
El riesgo es la probabilidad de que
algunos de los individuos de la poblacin
(y no sabemos cules) desarrollen el
problema de salud durante un perodo
definido, asumiendo que el fenmeno se
va a comportar de forma similar a como lo
ha hecho en las condiciones que hemos
estudiado.
ESTRICTAMENTE
HABLANDO
Cualquier evento de naturaleza ambiental,
social, psquica o biolgica cuya presencia se
asocia con un aumento en la probabilidad de
que aparezca la enfermedad

Factor de riesgo
Riesgo Absoluto: Tasas o
Incidencia acumulada
Riesgo Relativo- Odds Ratio
Razn de prevalencia
Fraccin etiolgica (%RAe)
Riesgo poblacional (%RAP)
No es arbitrario

Se fundamenta en mediciones
1. Puso en evidencia la multicausalidad
2. Introdujo el enfoque de poblacin
3. Facilit la medicin
Importancia del Enfoque de riesgo
1. Los riesgos poblacionales no predicen
desenlaces individuales
2. No todos los sujetos de mayor riesgo
enferman
3. La mayora de los casos de enfermedad
en la poblacin, no vienen de los grupos
de mayor riesgo, sino del resto de la
poblacin.
Limitaciones
El RR es mayor en los hombres de edad mediana pero las muertes ocurren en los adultos mayores
FIG 2. Mortalidad especifica por edad en hombres de acuerdo con la presin arterial y la edad,
desde datos de seguros de vida: a) Riesgo Relativo y b) Riesgo absoluto
Rose G. Strategy of prevention: lessons from cardiovascular disease. BMJ 1981 282:1847-51
30-39 40-49 50-59 60-69
Edad
30-39 40-49 50-59 60-69
Edad
Riesgo Relativo Riesgo Absoluto
Los grupos en mayor riesgo (relativo) no siempre ponen
los muertos
Geoffrey Rose: Las causas de la incidencia
Alto riesgo Bajo riesgo Enfermos
La mayora de los casos no viene
del grupo de alto riesgo
Incidencia
4/25 =0.16
Incidencia
8/70 =0.114
El riesgo individual tiene una base diferente al riesgo
de las poblaciones y las mediciones poblacionales de
riesgo no se pueden usar para predecir la
enfermedad en cada individuo por separado.

Geoffrey Rose 1981
Entonces Cul es la utilidad del Enfoque
de riesgo?
1. Individuales. Centradas en individuos de
alto riesgo (Mayor Riesgo Relativo):
Interviene las causas de los casos

2. Poblacionales: Centradas en los grupos
que aportan mayores riesgos
poblacionales (Riesgo Poblacional):
Intervienen las causas de las causas
Intervenciones
Paradoja preventiva con Tamoxifen para prevencin de Cncer de seno
x
x
Riesgo de cncer de seno = 0.04
Efectividad a 5 aos = 0.50
100 mujeres tomaran tamoxifen 5 aos para prevenir 2 casos
Las otras 96, estn expuestas a efectos secundarios
lo necesitaban?
Reflexiones finales
1. El proceso salud enfermedad se realiza en el marco
de las condiciones de vida de la gente

2. Estas condiciones

Cambian de un perodo a otro y de un lugar a
otro
No son fatalidadesSon producidas por
algunos sujetos
Determinan la salud de la gente para bien y
para mal

3. La promocin de la salud no podr controlar el
proceso salud enfermedad si no interviene estas
condiciones y eso implica ir ms all del enfoque
de riesgo.