MODULO N 03:

HIPERTENSION ARTERIAL
Caso 3

Motivo de la consulta: Paciente de 72 aos de edad, asmtico controlado con medicamentos, porta cuadro
de hipertensin arterial desde los 60 aos, ha seguido tratamiento por 11 aos con IEACA s: Captopril
camiado por Enalapril! "esde hace dos meses no recie tratamiento antihipertensi#o! "esde hace $ aos
en controles m%dicos se ha e#idenciado ascenso de la ci&ras de creatinina desde 1!' a 1!( mg)dl!

Ea!en "#sico: PA 160)(', pulso (0 latidos por min!, el resto del e*amen cl+nico sin importancia!

P$e%untas
1! ,Indi-ue si el paciente est o no controlado de su hipertensin.
2! ,Cmo se clasi&ica este paciente dado su ni#el de PA.
$! ,/u% recomendaciones &armacolgicas 0 no &armacolgicas indicar+a en relacin a la insu&iciencia renal
le#e a moderada 0 el tratamiento antihipertensi#o.
1! 2i 3d decidiera asociar 4aetalol con Amlodipino -ue ra5ones 0 -ue esperan encontrar.


Co!enta$io solo &a$a el docente



- 6apeo de la PA: 7o siempre la toma de 8A en el consultorio es la ms o9eti#a 0 se ha encontrado una
me9or relacin entre el dao de rganos lanco 0 la toma de 8A &uera del consultorio: por eso en
ocasiones se deen considerar las ci&ras tomadas en la casa o hacer medicin amulatoria por 21 horas
- 2e tiene en cuenta -ue el paciente no est% tomando drogas antihipertensi#as ni se encuentre
agudamente en&ermo! Cuando las presiones sistlicas 0 diastlicas caen dentro de di&erentes
categor+as, la ms alta categor+a dee ser seleccionada para clasi&icar el estado de la 8A del paciente!
Por e9emplo: 160);0 mm <g! deer+a ser clasi&icado como Estado 2, 0 1(0)120 mm <g deer+a
clasi&icarse como Estado 1
Adems de clasi&icar los estados de hipertensin asados en los promedios de los ni#eles de presin,
los cl+nicos deer+an especi&icar la presencia o ausencia de dao de rgano lanco 0 &actores de riesgo
adicionales! Por e9emplo: 3n paciente dia%tico 0 8A 112);1 mm <g con
hipertro&ia #entricular i5-uierda deer+a ser clasi&icado como =hipertensin!
Estado 1 con dao de rgano lanco >hipertro&ia #entricular i5-uierda? 0 con otro &actor de riesgo ma0or
>diaetes?@!


Mani"estaciones en '$%ano (lanco de la HTA

En&ermedad coronaria cl+nica, electrocardiogr&ica o radiolgica!
A <ipertro&ia #entricular i5-uierda ><BI? por electrocardiogra&+a o ecocardiogra&+a!
A "is&uncin #entricular i5-uierda o &alla card+aca!

Cerero#ascular
A Ata-ue is-u%mico transitorio!
A E#ento cerero#ascular!
Bascular peri&%rico
A Ausencia de uno o ms pulsos por e*tremidades >e*cepto dorsal pedio? con o sin claudicacin
intermitente o aneurisma!

Cenal
A Creatinina s%rica ma0or 1!' mg)d4 >1$0 u mol)4?!
A Proteinuria D1E!
A 6icroaluminuria!

Cetinopat+a
- Aumento de la luminosidad de los #asos!
A Entrecru5amiento de los #asos
A <emorragias o e*udado >con o sin papiledema?!

A Reco!endaciones &a$a el t$ata!iento de la HTA en el anciano

4os estudios controlados en pacientes F 60 aos con hipertensin sistlicaAdiastlica o hipertensin sistlica
aislada muestran una marcada reduccin de la morimortalidad con el tratamiento antihipertensi#o!
G 2e puede iniciar el tratamiento con diur%ticos tia5+dicos, antagonistas clcicos, antagonistas de los
receptores de la angiotensina, lo-ueadores de la en5ima con#ertidora de la angiotensina >ECA? 0 etaA
lo-ueantes!
G 8anto la dosis inicial como el a9uste susiguiente deen ser ms moderados -ue en el resto de los adultos!
G El o9eti#o es similar al de indi#iduos ms 9#enes, o sea lograr, de ser posile, una presin arterial >PA? H
110);0 mm <g! 6uchos de estos pacientes necesitan dos o ms antihipertensi#os 0 no siempre se pueden
alcan5ar los #alores deseados!
G 2e dee adaptar el tratamiento segIn los &actores de riesgo, dao de rgano lanco 0 presencia de
en&ermedad cardio#ascular!
G 4a PA se registrar en posicin erecta para e#itar el riesgo de hipotensin postural!
G En las personas F (0 aos, los ene&icios del tratamiento antihipertensi#o no son conclu0entes, pero si el
tratamiento es e*itoso, no ha0 moti#o para interrumpirlo!
As&ectos destacados en &$esencia de insu"iciencia $enal
G 4a insu&iciencia renal est asociada con un riesgo aumentado de complicaciones cardio#asculares!
G 4a proteccin contra la insu&iciencia renal re-uiere de: a? reduccin de la PA a H 1$0)(0 mm<g 0 aIn ms
cuando e*iste proteinuria D 1 g)d+a: ? reduccin de la proteinuria al m*imo posile!
G Para lograr estos o9eti#os es necesario administrar una cominacin de antihipertensi#os, inclu0endo
diur%ticos del asa!
G Para reducir la proteinuria se aconse9a un lo-ueador de los receptores de angiotensina o un inhiidor de
la ECA o amos!
G 2e recomienda un tratamiento integral constituido por e9emplo por antihipertensi#os, hipolipemiantes 0
antiagregantes pla-uetarios, por-ue estos pacientes presentan un riesgo ele#ado de complicaciones
cardio#asculares!
Un $ecue$do del T$ata!iento no "a$!acol'%ico!
A 4as modi&icaciones en el estilo de #ida o&recen el potencial de pre#enir la hipertensin, son e&ecti#as en
la disminucin de la presin arterial 0 pueden reducir otros &actores de riesgo cardio#ascular a un a9o
costo 0 con riesgo m+nimo! 4os pacientes deen ser estimulados agresi#amente para adoptar estas
modi&icaciones en el estilo de #ida, particularmente si tienen &actores de riesgo adicionales como la
diaetes mellitus! Aun cuando las modi&icaciones en el estilo de #ida solas no son adecuadas en
controlar la hipertensin, pueden reducir el nImero 0 dosis de los medicamentos antihipertensi#os
necesarios para el mane9o de esta condicin!
A 4as recomendaciones son las siguientes: 1? P%rdida de peso! 4a reduccin de peso puede disminuir la
presin arterial independientemente de la ingesta de sodio 0 puede tami%n me9orar la glicemia 0 el
per&il lip+dico! 4a p%rdida de 1 Jg de peso reduce la presin arterial en apro*imadamente 1 mm<g! 7o
se ha anali5ado por separado los e&ectos de la reduccin de peso en dia%ticos hipertensos! 2? El
consumo de alcohol dee ser restringido a $0 m4 >1 on5a? de etanol por d+a en homres 0 1' m4 >0,'
on5as? de etanol por d+a en mu9eres o personas de a9o peso! $? Incrementar la acti#idad &+sica
aerica a $0A1' minutos por d+a, la ma0or+a de los d+as de la semana, o, segIn la A<A $ a 1 #eces
por semana! Cecientemente han sido estudiados los e&ectos del e9ercicio en las consecuencias
cardio#asculares de la diaetes e hipertensin estaleciendo -ue ha0 una me9or+a en la sensiilidad a
la insulina, presin arterial 0 en la &uncin #asodilatadora endotelial! 1? Ceducir la ingesta de sodio a 2,1
g de sodio o 6 g de cloruro de sodio! Esto no ha sido e#aluado en la polacin dia%tica! 2in emargo,
estudios reali5ados en hipertensin esencial han mostrado -ue reducciones de apro*imadamente '
mm<g en la presin sistlica 0 2A$ mm<g en la presin diastlica con restriccin moderada en la
ingesta de sodio >de 1,6 g a 2,$ g de sodio por d+a? Ceducciones tan importantes de 2$0A160 mg de
sodio por d+a reducen la presin arterial en 10A12 mm<g! Adems ha0 una me9or respuesta a la terapia
&armacolgica cuando e*iste una restriccin concomitante en el consumo de sodio! '? 6antener una
adecuada ingesta de potasio de apro*imadamente ;0 mmol por d+a, 0a -ue se ha #isto -ue la
inadecuada ingesta de potasio puede aumentar la presin arterial 6? 6antener una adecuada ingesta
de calcio 0 magnesio 7? 2uspender el taa-uismo 0 reducir la ingesta de grasas saturadas 0 colesterol
(? Ceducir el estr%s emocional, 0a -ue %ste puede aumentar la presin arterial! 2e recomiendan
t%cnicas de rela9acin, aun-ue no ha0 e#idencia -ue soporte el uso de estas t%cnicas en la pre#encin
0 tratamiento de la hipertensin!

Un $ecue$do del T$ata!iento "a$!acol'%ico

<a0 su&iciente e#idencia acerca de los ene&icios -ue se otienen con el tratamiento de la hipertensin
arterial, especialmente en los pacientes con grados a#an5ados de la en&ermedad! 2in duda, se reducen los
riesgos de accidente cerero#ascular, e#entos coronarios 0 dao renal, como tami%n se detiene la
progresin a hipertensin ms se#era e#idencia >7i#eles I 0 II?!
Para lograr un en&o-ue adecuado deemos contestar las siguientes preguntas:
,A -ui%n tratamos.
2e deen tratar todos los pacientes hipertensos: le#es, moderados, se#eros 0 mu0 se#eros: de cual-uier
edad, se*o, ra5a 0 con cual-uiera otra condicin cl+nica asociada!
,Con -u% lo tratamos.
En la actualidad se dispone de una gran cantidad de &rmacos, -ue por di&erentes mecanismos de accin 0
comproadas e&icacia, seguridad 0 e&ecti#idad permiten lograr un ptimo mane9o del paciente!
Consideramos con#eniente agruparlos de la manera siguiente:
A Anti)i&e$tensivos esenciales: Con %stos se logran curir todas las posiles alternati#as de tratamiento,
en todos los sugrupos de hipertensos! Ellos son:
"iur%ticos!
KetaAlo-ueadores!
Inhiidores de en5ima con#ertidora de angiotensina >IECA?!
Calcioantagonistas!
2impaticol+ticos!
A Anti)i&e$tensivos no esenciales: "e uso mu0 restringido >para internistas,
cardilogos 0 ne&rlogos?, en situaciones especiales:
Al&aAlo-ueadores 0 antagonistas de los receptores de angiotensina II!
,Cmo lo tratamos.
1! 8eniendo en cuenta, primero -ue todo, las siguientes consideraciones acerca del paciente:
A Cada paciente hipertenso es una persona distinta, con personalidad propia, di&erentes acti#idades,
intereses, e*pectati#as 0 di&erente entorno &amiliar 0 social!
A Caracteri5ando el ni#el o estado de su hipertensin!
A Identi&icando la presencia de otros &actores de riesgo -ue re-uerirn
tami%n su respecti#o mane9o 0 el cual puede in&luir en la seleccin del medicamento!
A Identi&icando otras condiciones cl+nicas presentes, las cuales, al igual -ue con los &actores de riesgo,
podrn limitar la escogencia del &rmaco, En este &aciente asociado a la HTA est* un !ode$ado %$ado
de Insu"iciencia $enal

2! L teniendo en cuenta las consideraciones acerca de los &rmacos:
A! "I3CE8ICM2: Tiazidas y relacionados, <idroclorotia5ida, Indapamida
de Asa Nurosemida
Ahorradores de potasio Amiloride, Espironolactona, 8riamtireno
K! KE8AK4M/3EA"MCE2: Atenolol, 6etoprolol, 7adolol, Propranolol, 8imolol
C! I7<IKI"MCE2 "E 4A E7OI6A CM7BEC8I"MCA "E A7PIM8E72I7A: Captopril Cila5april Enalapril
"! CA4CIMA78APM7I28A2: "iltia5em Berapamilo :Dihidropiridinas Amlodipino Isradipino 7i&edipina
E! 2I6PA8ICM4M8ICM2 Clonidina 6etildopa

$! A4NAK4M/3EA"MCE2 L BA2M"I4A8A"MCE2: Pra5os+n <idrala5ina
1! A78APM7I28A2 "E4 CECEP8MC "E A7PIM8E72I7A II: 4osartn Balsartn

+, -eta(lo.ueado$es
2on drogas de amplio uso, e&ecti#as 0 con pocos e&ectos indeseales, -ue o&recen ene&icios adicionales a
algunos grupos de pacientes! 7o est mu0 claro cmo a9an la presin, pero se han postulado estos
mecanismos: reduccin del gasto card+aco, reduccin de los ni#eles de renina 0 lo-ueo etaAadren%rgico
del sistema ner#ioso central!
2on de eleccin en pacientes 9#enes, de ra5a lanca 0 en a-uellos con alto ni#el de estr%s! 8ienen e&ectos
antiarr+tmicos 0 antianginosos -ue los hacen particularmente Itiles en pacientes con en&ermedad coronaria!
8ami%n se ha documentado >7i#el de E#idencia I? una reduccin de la mortalidad en a-uellos indi#iduos
-ue su&ren un in&arto de miocardio >pre#encin secundaria?! 7o se deen usar en pacientes asmticos 0 en
los -ue padecen en&ermedad arterial peri&%rica! <a0 -ue tener precaucin en a-uellos con diaetes, 0a -ue
ocultan los s+ntomas de la hipoglicemia! Mtros e&ectos secundarios son la &atiga 0 la impotencia!

6,In)i(ido$es de la en/i!a conve$tido$a de an%iotensina
6edicamentos de ms reciente uso, pero -ue tienen un e*celente e&ecto hipotensor! ActIan lo-ueando la
con#ersin de angiotensina I a angiotensina II 0 concomitantemente >es la misma en5ima? ldegradacin de
la radi-uinina, un potente #asodilatador, produciendo as+ una ca+da de la resistencia peri&%rica, sin a&ectar
el gasto card+aco o el #olumen intra#ascular!
"esde el punto de #ista cl+nico, son de utilidad en todos los tipos de hipertensin 0 para todos los pacientes,
aun-ue algo menos e&ecti#o en los de ra5a negra por su a9o ni#el de renina!
Por su e&ecto sore la renina son particularmente #aliosos en la hipertensin reno#ascular, pero en los
pacientes con rin Inico o en&ermedad ilateral pueden empeorar la &uncin renal!
Est proado -ue en los pacientes con hipertensin intraglomerular, como a-uellos con ne&ropat+a dia%tica
o no dia%tica, son ene&iciosos al reducir la resistencia en la arteriola e&erente, retardando la progresin del
dao renal!
8ami%n me9oran la sensiilidad a la insulina, haci%ndolos apropiados para dia%ticos 0 oesos centr+petas!
2on Itiles en paciente con insu&iciencia card+aca! El e&ecto secundario ms notale es la tos, -ue en
ocasiones >27Q? oliga a suspender su uso!

0, Calcioanta%onistas
2e han constituido en medicamentos de mucho uso, 0a -ue son e&ecti#os en pacientes de cual-uier edad o
ra5a! E9ercen su e&ecto lo-ueando la entrada de calcio al mIsculo liso #ascular, produciendo
#asodilatacin! Berapamilo 0 diltia5em deprimen la conducti#idad card+aca: al igual -ue los inhiidores de la
en5ima con#ertidora de angiotensina, preser#an la &uncin renal 0 pueden causar al inicio de su accin, un
e&ecto natriur%tico, -ue en algunos casos puede o#iar la necesidad de un diur%tico!
7o tienen e&ectos metalicos, de manera -ue son Itiles en pacientes dia%ticos 0 dislipid%micos! 8ampoco
se modi&ica su accin con el uso concomitante de antiin&lamatorios no esteroideos! 4os e&ectos indeseales
se re&ieren a su accin #asodilatadora: ruor, calor, ce&alea 0 mareo!

1,Si!&aticol#ticos
Estos medicamentos actIan por estimulacin directa de los receptores al&a adren%rgicos centrales,
reduciendo el &lu9o simptico, produciendo as+ una ca+da de la resistencia peri&%rica! <a0 dos e*ponentes
-ue conser#an utilidad cl+nica:
Metildo&a, de eleccin en el tratamiento de la hipertensin en el emara5o: su largo tiempo de uso ha
demostrado -ue no a&ecta al &eto! 2e administra dos #eces por d+a 0 la ma0or dosis recomendada es de 2
mg)d+a! Adems de los e&ectos indeseales comunes con clonidina, son la rese-uedad de la oca,
sedacin, impotencia 0 galactorrea: metildopa puede desencadenar reacciones autoinmunes!
!
2,-lo.ueado$es al"a,
ActIan sore los receptores postsinpticos de las c%lulas musculares lisas, produciendo #asodilatacin
directa, ca+da de la resistencia peri&%rica 0 ta-uicardia! Con la primera administracin pueden ocasionar
hipotensin e*cesi#a Ahipotensin de primera #e5A pero, al contrario de los etalo-ueadores, parecen
e9ercer e&ectos metalicos en%&icos: reducen el colesterol 0 la resistencia peri&%rica a la insulina, ele#ando
las lipoprote+nas de alta densidad ><"4? 0 me9orando la tolerancia a la glucosa! 8ami%n actIan sore el
mIsculo prosttico, me9orando el prostatismo! 2e encuentran disponiles para uso pra5os+n 0 tera5os+n!

30, 4asodilatado$es de acci'n di$ecta
7os re&erimos a mino*idil e hidrala5ina, especialmente a esta Iltima, -ue ha estado disponile en nuestro
medio! 2on Itiles en cominacin con diur%ticos 0 lo-ueantes adren%rgicos, 0a -ue se contrarrestan entre
s+ las reacciones compensatorias -ue genera cada medicamento! <idrala5ina,parenteral es particularmente
Itil en la eclampsia 0 en la glomerulone&ritis!

33, -lo.ueado$es de los $ece&to$es de an%iotensina II
4osartn 0 #alsartn, disponiles en nuestro medio, representan este grupo! 8ienen los mismos e&ectos
en%&icos -ue los inhiidores de la en5ima con#ertidora de angiotensina, pero menos e&ectos secundarios!
Parecen ser especialmente Itiles en los pacientes con compromiso renal 0 card+aco,
pero se re-uiere ma0or tiempo de uso cl+nico para poder uicarlos en la terap%utica