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Planes de beneficios
en salud de Amrica Latina
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Una comparacin regional
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Editores:
Ursula Giedion
Ricardo Bitrn
Ignez Tristao
scl-sph@iadb.org
www.iadb.org/salud
Mayo de 2014
Planes de beneficios
en salud de Amrica Latina
Banco Interamericano de Desarrollo
Divisin de Proteccin Social y Salud
Catalogacin en la fuente proporcionada por la
Biblioteca Felipe Herrera del
Banco Interamericano de Desarrollo

Planes de benefcios en salud de Amrica Latina: una comparacin regional / Ursula
Giedion, Ricardo Bitrn, Ignez Tristao, editores.
p. cm.
Incluye referencias bibliogrfcas.
ISBN 978-1-59782-174-2
1. Medical careLatin America. 2. Medical policyLatin America. I. Giedion, Ursula.
II. Bitrn, Ricardo A. III. Tristao, Ignez. IV. Banco Interamericano de Desarrollo.
Divisin de Proteccin Social y Salud.
RA410.55.L29 P43 2013
IDB-BK-122
Cdigos JEL: I1, I13, I18, H51

Las opiniones expresadas en esta publicacin son exclusivamente de los autores y no necesariamente
refejan el punto de vista del Banco Interamericano de Desarrollo, de su Directorio Ejecutivo ni de los
pases que representa. Se prohbe el uso comercial no autorizado de los documentos del Banco, y tal
podra castigarse de conformidad con las polticas del Banco y/o las legislaciones aplicables.
Copyright 2014 Banco Interamericano de Desarrollo. Todos los derechos reservados; este documento
puede reproducirse libremente para fnes no comerciales.
Diseo y armado: Crculo Salvo Comunicacin | circulosalvo.com
Prefacio
Siglas y acrnimos
Introduccin
Explicitar lo implcito: Anlisis de siete planes de benefcios
en salud de Amrica Latina
Primera parte: Planes universales de benefcios en salud
Captulo 1. Chile: las Garantas Explcitas de Salud
Captulo 2. Colombia: el Plan Obligatorio de Salud
Captulo 3: Uruguay: el Plan Integral de Atencin a la Salud
Segunda parte: Planes de benefcios en salud para cubrir
a la poblacin pobre
Captulo 4.Mxico: el Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
y el Fondo de Proteccin de Gastos Catastrfcos
Captulo 5.Per: el Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Tercera parte: Planes de benefcios en salud focalizados en
atencin materna e infantil
Captulo 6. Argentina: el Plan NACER
Captulo 7. Honduras: el Paquete Bsico de Salud
Anexos
Los anexos de esta publicacin estn disponibles en http://goo.gl/AcoQWe
ndice
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Planes de benefcios en salud de Amrica
Latina y el Caribe - Una comparacin
regional es un producto del Banco
Interamericano de Desarrollo (BID) y se
llev a cabo bajo la tutela de Ferdinando
Regalia, jefe de la Divisin de Proteccin
Social y Salud. El volumen fue editado
por Ursula Giedion, economista snior
en salud, Ricardo Bitrn, economista
snior en salud, e Ignez Tristao (BID),
economista snior en salud y proteccin
social. Los tres y Oscar Can son
tambin los autores principales de la
introduccin, donde se analizan los
resultados de los estudios de caso de
este trabajo. Ignez fue responsable de la
coordinacin general de la produccin de
este libro, mientras que Ursula tuvo a su
cargo la direccin tcnica.
Los editores agradecemos a Amanda
Glassman, del Center for Global
Development, por dar vida a este proyecto,
por su visin y por iniciar los dilogos
sobre el diseo, la implementacin y el
ajuste de planes de benefcios en salud.
Tambin agradecemos a Norbert Schady,
quien trabaj en el panel de revisin de
esta publicacin, por su orientacin e
insumos a este trabajo.
Agradecemos a Daniela Philipp (BID),
Dorota Raciborska y Adriana vila
por su colaboracin y dedicacin en la
coordinacin y gerencia de este proyecto,
a Agustn Cceres (BID) por sus insumos
editoriales y a Oscar Can, coautor de la
introduccin y del captulo de Colombia,
por sus insumos tcnicos durante la
edicin fnal de este trabajo.
Muchas organizaciones presentaron sus
polticas y estrategias de priorizacin y
sus procesos de diseo, implementacin y
ajuste de los planes de benefcios en salud.
Desinteresadamente dedicaron tiempo
a completar formularios, presentar
documentos y responder preguntas de
los investigadores. Hemos aprendido de
ustedes, muchas gracias.
Por ltimo, agradecemos a Ignacio
Camdessus y Sonia Jalfn, de Sociopblico,
a Kathryn Metz, y a Crculo Salvo
Comunicacin por la dedicacin en el
trabajo de edicin, traduccin, diseo
grfco y produccin de este libro.
Agradecimientos
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Garantizar el derecho a la salud en
igualdad de condiciones para todos es
una meta hacia la que toda sociedad
quiere avanzar, mxime en una regin
tan desigual como Amrica Latina y el
Caribe. La cobertura universal es un
objetivo importante para la mayora
de los pases; sin embargo, el contexto
para lograr una cobertura universal es
difcil: cada da aumenta la presin sobre
el gasto en salud. El rpido desarrollo
de la tecnologa mdica, los cambios
epidemiolgicos y el envejecimiento de la
poblacin son algunos de los factores que
llevan a los pases a incrementar su gasto
en salud. Adems, como resultado de
mejores condiciones de vida y ms acceso
a informacin mdica, la poblacin
tiene expectativas cada vez mayores de
lo que debiera ofrecerle el sistema de
salud. Al mismo tiempo, los recursos para
la salud no han crecido a la par de la
demanda, lo que ha generado una brecha
creciente. Ningn pas del mundo tiene
los recursos sufcientes para proveer a
todos sus ciudadanos la totalidad de los
servicios con los mximos estndares de
calidad posibles; cualquiera que crea lo
contrario vive en un mundo de fantasa,
dice en un artculo reciente Sir Michael
Rawlins, presidente del National Institute
for Clinical Excellence, entidad pblica
de Reino Unido que ha sido pionera en
decidir explcitamente qu tecnologas
mdicas se fnancian y cules no en el
sistema de salud pblico ingls.
Como los recursos no alcanzan para
ofrecer todos los servicios mdicos a
todos quienes los necesitan, la provisin
necesariamente se restringe; es decir que
explcita o implcitamente se termina
decidiendo quines reciben qu servicios
y con qu recursos. Muchos pases,
dentro y fuera de la regin, siguen
valindose de mecanismos implcitos:
listas de espera, dilucin de la calidad
de las prestaciones, negacin de los
servicios en el punto de atencin o
pagos de bolsillo elevados. Estos no
siempre privilegian a los grupos ms
vulnerables, o a los temas de salud ms
apremiantes.
1
Por ello, algunos pases
consideran al racionamiento implcito
poco equitativo y efciente y han adoptado
planes de benefcios de salud que defnen
explcitamente los servicios que sern
cubiertos con recursos pblicos.
Estos planes surgen en el contexto de
nuevos paradigmas de poltica social y
del derecho humano internacional. Los
planes explcitos de benefcios pueden
considerarse as una concrecin del
derecho a la salud. El universalismo bsico
como principio rector de la poltica social
en la regin, promovido por el Banco
Interamericano del Desarrollo (BID) y
por otros organismos internacionales,
promueve la cobertura universal, que
incluye las prestaciones esenciales de
derecho universal, conjunto que variar
con las posibilidades y defniciones
de cada pas.
2
Los derechos explcitos,
1
Gottret, P. y G. Schieber. 2006. Health Financing Revisited. A Practioners Guide. Washington DC, Banco Mundial.
2
Filgueira F., C. G. Molina, J. Papadpulos y F. Tobar. 2006. Universalismo bsico: una alternativa posible y necesaria para mejorar
las condiciones de vida en Amrica Latina, en C. G. Molina (ed.) Universalismo bsico: una nueva poltica social para Amrica Latina.
Washington DC y Mxico DF, BID y Planeta.
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garantizados y exigibles deberan ser
parte de un nuevo pacto social para
universalizar la proteccin social en
la regin, como sostiene la Comisin
Econmica para Amrica Latina y el
Caribe. Los planes explcitos y exigibles
de salud son vistos entonces como un
instrumento para promover la exigibilidad
de estos derechos y enfrentar los
problemas de fnanciamiento e inequidad
de la cobertura.
3
El alcance de los servicios
ofrecidos por los sistemas de salud es una
de las tres dimensiones para medir el
avance hacia la cobertura universal;
4
un
plan de benefcios puede dar una idea de
cun profunda es esa cobertura, siempre y
cuando sea efectivo.
El inters renovado por los planes de
benefcios se verifca en el lugar que
ocupan hoy en los debates sectoriales.
Cmo han diseado y ajustado los pases
de la regin estos planes explcitos? Qu
metodologas han utilizado para tal
fn? Qu difcultades han enfrentado?
Qu lecciones han aprendido de esta
experiencia? Como se muestra en la
introduccin de este libro, los pases de la
regin que han defnido planes explcitos
de benefcios de salud son varios y cada
da ms, tendencia que tambin se
registra a nivel mundial.
5
Sin embargo,
pese a la rica experiencia de muchos
pases, los intentos por sistematizarla
son an escasos, sobre todo en pases de
ingresos bajos y medios.
Desde 2011, el BID implementa un
proyecto regional de transferencia de
conocimientos sobre planes explcitos de
benefcios de salud, tanto metodologas
aplicables a la priorizacin, costeo,
evaluacin del impacto presupuestario
o monitoreo, como lecciones sobre
los procesos e instituciones necesarios
para que los planes sean viables tcnica
y polticamente. En el marco de este
proyecto, el BID convoc en octubre
de 2010 a un taller internacional sobre
planes de benefcios en Santiago de
Chile. El inters de los pases rebas todas
las expectativas y puso de manifesto
la necesidad de conocimiento y las
posibles sinergias a nivel regional. As,
el seminario fue tambin el punto de
partida para un estudio regional en el que
siete pases latinoamericanos analizaron
su experiencia con los planes explcitos de
benefcios bajo una misma metodologa.
Sus resultados se plasman sintticamente
en la introduccin de este libro. De ah se
desprenden lecciones y aprendizajes tiles
para otros pases interesados en adoptar
planes explcitos de benefcios, o en
profundizarlos y ajustarlos.
Los planes explcitos de benefcios no
se limitan a listar servicios priorizados
y requieren de esfuerzos metodolgicos
importantes, sistemticos y continuos, de
instituciones slidas y, por ltimo pero
no menos importante, de un compromiso
poltico sostenido para convertir lo
priorizado en realidad. Si esto ocurre, los
planes de benefcios pueden convertirse
en la piedra angular de la cobertura
universal.
Esperamos que esta publicacin sirva
como una gua para los gestores de
salud, de Amrica Latina y el Caribe y
otras regiones, en su misin de proveer
el mejor servicio de atencin al mayor
nmero posible de personas con recursos
limitados, al tiempo que aseguran la
sostenibilidad tcnica y fnanciera del
sistema. Esperamos sinceramente que la
disfruten y que les sea til.
Ferdinando Regalia
Jefe de la Divisin de
Proteccin Social y Salud
Banco Interamericano de Desarrollo
3
Giedion U., G. Panopoulou y S. Gmez. 2009. Diseo y ajuste de los planes explcitos de benefcios: el caso de Colombia y Mxico.
CEPAL-ASDI.
4
Organizacin Mundial de la Salud. 2010. Informe sobre la salud en el mundo. Financiacin de los sistemas de salud: el camino hacia la
cobertura universal. Ginebra, OMS.
5
Glassman A., K. Chalkidou, U. Giedion, Y. Teerawattananon y otros. 2012. Priority-Setting Institutions in Health. Global Heart, 7(1):
13-34.
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ASSE
AUGE
AUS
BID
CABEME
CASES
CAUSES
CIAC
CMET
CNPSS
CNSSS
CRES
DGSP
ENAHO
EPS
FISSAL
FNR
Fonasa
FONASA
FOSYGA
FPGC
GES
GP
IAMC
IETS
IHSS
IMAE
IMSS
INSSJP
IPS
Isapres
ISS

Administracin de Servicios de Salud del Estado (Uruguay)
Acceso Universal a Garantas Explcitas (Chile)
Aseguramiento Universal en Salud (Per)
Banco Interamericano de Desarrollo
Catlogo de Benefcios Mdicos (Mxico)
Catlogo de Servicios Esenciales de Salud (Mxico)
Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud (Mxico)
Catlogo de Intervenciones de Alto Costo (Mxico)
Comit de Medicamentos y Evaluacin de Tecnologa (Colombia)
Comisin Nacional de Proteccin Social en Salud (Mxico)
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (Colombia)
Comisin de Regulacin en Salud (Colombia)
Direccin General de Salud de las Personas (Per)
Encuesta Nacional de Hogares (Per)
Empresa promotora de salud (Colombia)
Fondo Intangible Solidario de Salud (Per)
Fondo Nacional de Recursos (Uruguay)
Fondo Nacional de Salud (Chile)
Fondo Nacional de Salud (Uruguay)
Fondo de Solidaridad y Garanta (Colombia)
Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrfcos (Mxico)
Garantas Explcitas de Salud (Chile)
Gestor proveedor (Honduras)
Instituciones de asistencia mdica colectiva (Uruguay)
Instituto de Evaluacin Tecnolgica en Salud (Colombia)
Instituto Hondureo de Seguridad Social
Institutos de medicina altamente especializada (Uruguay)
Instituto Mexicano del Seguro Social
Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados
(Argentina)
Instituciones prestadoras de servicios de salud (Colombia)
Instituciones de salud previsional (Chile)
Instituto de Seguros Sociales (Colombia)

Siglas y acrnimos
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ISSSTE

JUNASA
LGS
LPIS
MBMC
MINSA
MSP
PBMC

PBS
PBSMGD

PEAS
Pemex
PIAS
PIB
PN
PNME
POS
POS-C
POS-S
PPA
PRIESS

PRSS
PyMAC

SESAL
SGSSS
SIS
SISFOH
SNIS
SPS
SPSS
SUNASA
UECF
UPC
VIH/sida
Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado (Mxico)
Junta Nacional de Salud (Uruguay)
Ley General de Salud (Mxico)
Listado Priorizado de Intervenciones Sanitarias (Per)
Medicamentos de costo bajo o mediano (Uruguay)
Ministerio Nacional de Salud (Per)
Ministerio de Salud Pblica (Uruguay)
Prestaciones diagnsticas y teraputicas de complejidad y costo bajos o
medianos (Uruguay)
Plan de benefcios en salud
Paquete Bsico de Salud del modelo de gestin descentralizada
(Honduras)
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (Per)
Petrleos Mexicanos
Plan Integral de Atencin a la Salud (Uruguay)
Producto interno bruto
Plan Nacer (Argentina)
Petitorio Nacional nico de Medicamentos Esenciales (Per)
Plan Obligatorio de Salud (Colombia)
Plan Obligatorio de Salud del rgimen contributivo (Colombia)
Plan Obligatorio de Salud del rgimen subsidiado (Colombia)
Paridad del poder adquisitivo
Programa de Reorganizacin Institucional y Extensin de los Servicios
Bsicos del Sector Salud (Honduras)
Programa de Reforma del Sector Salud (Honduras)
Prestaciones diagnsticas y teraputicas de alta especializacin y costo, y
medicamentos de alto costo y alto impacto econmico (Uruguay)
Secretara de Salud (Honduras)
Sistema General de Seguridad Social en Salud (Colombia)
Seguro Integral de Salud (Per)
Sistema de Focalizacin de Hogares (Per)
Sistema Nacional Integrado de Salud (Uruguay)
Seguro provincial de salud (Argentina)
Sistema de Proteccin Social en Salud (Mxico)
Superintendencia Nacional de Aseguramiento en Salud (Per)
Unidad de Extensin de Cobertura y Financiamiento (Honduras)
Unidad de pago por capitacin (Colombia)
Virus de inmunodefciencia humana/sndrome de inmunodefciencia
adquirida
Planes de beneficios en salud de Amrica Latina
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Introduccin
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Explicitar lo implcito: Anlisis de
siete planes de beneficios en salud
de Amrica Latina
Ursula Giedion, Ignez Tristao, Ricardo Bitrn y Oscar Can
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Ningn pas, por ms rico que sea,
est en capacidad de proveer a toda
la poblacin todas las tecnologas o
intervenciones que podran mejorar la
salud o prolongar la vida, sostiene la
Organizacin Mundial para la Salud
(OMS, 2010). Las brechas crecientes
entre los recursos fnancieros disponibles
y lo que costara a los gobiernos garantizar
la provisin de los servicios de salud
para toda la poblacin y con todas las
tecnologas sanitarias existentes son
uno de los mayores desafos de poltica
pblica del siglo XXI. Este libro analiza
la adopcin de planes de benefcios en
salud (PBS) explcitos en siete pases
latinoamericanos como forma de priorizar
el gasto en salud ante recursos pblicos
limitados.
El rpido crecimiento del gasto en salud
ha dejado de ser una preocupacin
exclusiva de los actores del sector de salud
y ha pasado a preocupar tambin a los
responsables de asegurar la estabilidad
fscal de los pases. En Estados Unidos,
donde se gasta cerca del 17,9% del
producto interno bruto en salud (segn
datos de 2011 del observatorio de la
salud mundial de la OMS), el gobierno
ha indicado que el alto gasto en salud
es el principal determinante de la
deuda pblica y de los dfcits de largo
plazo (Rettenmaier, 2009).
1
Adems,
en algunos pases est creciendo la
preocupacin por que este aumento del
gasto desplace a otros rubros del gasto
pblico (Jackson y McDermott, 2004) y
afecte a la economa en general (Offce of
The Assistant Secretary for Planning and
Evaluation, 2005; Auerbach y Kellermann,
2011).
La evidencia muestra que el principal
determinante del crecimiento del gasto
per cpita en salud de las ltimas dcadas
ha sido la difusin y uso de nuevas
tecnologas mdicas (Bodenheimer, 2005;
Kaiser Family Foundation, 2007; Giedion,
Muoz y vila, 2012).
2
En Estados
Unidos, por ejemplo, se ha estimado que
las nuevas tecnologas en salud
3
explican
entre el 33% y el 50% del incremento del
gasto en salud (Mohr y Mueller, 2001;
Newhouse, 1992). Existen hoy ya una
decena de medicamentos que valen ms
de US$200.000 por paciente y por ao
(FiercePharma Manufacturing, 2013)
y en 2012 se otorg por primera vez un
registro sanitario para un medicamento
gentico que tiene un costo esperado de
1 milln de euros por tratamiento. Estas
tecnologas sanitarias extremadamente
costosas tendrn un impacto cada vez
ms importante sobre la sostenibilidad
fnanciera de los sistemas de salud. La
1
En Estados Unidos se gastaba en 2010 alrededor de US$8233 per cpita en salud (OCDE, 2012). Se proyecta que el sector absorber
alrededor de un tercio de todos los ingresos del pas en los prximos 26 aos.
2
Segn algunos estudios los nuevos medicamentos de receta bajaran el costo total para la sociedad al reducir las hospitalizaciones (Zhang
y Soumerai, 2007). Esto ha sido llamado drug-offset effect.
3
Las tecnologas sanitarias incluyen dispositivos, medicamentos, vacunas, procedimientos y sistemas desarrollados para resolver un
problema de salud y mejorar la calidad de vida.
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regin de Amrica Latina y el Caribe
no ha sido ajena a este problema. Una
resolucin reciente de la Organizacin
Panamericana para la Salud indica que
las tecnologas sanitarias son decisivas
para la calidad de la atencin y, por
otro lado, representan un impacto
presupuestario cada vez mayor que puede
amenazar la sostenibilidad de los sistemas
de salud (OPS, 2012). Adems, las
tecnologas nuevas no siempre ofrecen
una ventaja teraputica clara frente a las
que ya existen en el mercado (Olfson
y Marcus, 2013) lo que indica a su vez
la importancia de que los gobiernos las
sometan a un escrutinio detallado antes
de fnanciarlas.
En el contexto de la situacin recin
descrita, la pregunta ya no es si los
gobiernos deben o no tomar decisiones
acerca de qu fnanciar sino de cmo
hacerlo. Cmo orientar los limitados
recursos pblicos hacia los servicios de
salud que ms benefcian a la poblacin
en un mundo en donde la tecnologa
sanitaria evoluciona a gran velocidad y
las posibilidades y necesidades mdicas
parecen infnitas? Qu servicios de salud
deberan cubrirse, bajo qu circunstancias
y para quines, con los recursos que se
tiene a disposicin? Responder a estas
preguntas es especialmente difcil en
los pases de ingresos bajos y medios, ya
que el acceso de la comunidad mdica
a la informacin sobre innovaciones
tecnolgicas en el sector de salud no
depende de la capacidad fnanciera de los
sistemas de salud en el que operan y, a la
vez, los recursos disponibles para fnanciar
esas tecnologas varan ampliamente. Se
crean as unas tensiones muy difciles
de gestionar entre lo mdicamente
posible y lo fnancieramente factible. Los
recursos pblicos asignados a salud son
en promedio ocho veces mayores en los
pases de ingresos altos (US$3240 en
paridad del poder adquisitivo [PPA]) que
en Amrica Latina y el Caribe (US$385
PPA) (datos de 2011 del observatorio de
la salud mundial de la OMS). Lo anterior
implica que los gobiernos de la regin
no pueden fnanciar la misma cobertura
de servicios mdicos que los pases de
alto ingreso, an ms considerando que
la regin todava enfrenta problemas de
equidad, con buena parte de la poblacin
sin acceso ni siquiera a los servicios de
salud bsicos. Por ejemplo, los datos
de las encuestas de demografa y salud
muestran que muchas mujeres pobres y
con bajo nivel educativo no acceden a
una atencin institucional al parto en
varios pases de la regin, y en muchos
pases solo una pequea proporcin de
las personas con diagnstico de diabetes
o hipertensin reciben el tratamiento
adecuado (Giedion, Muoz y vila,
2012).
Cuando las necesidades son mayores
que los recursos disponibles, existe
inevitablemente algn tipo de
racionamiento. Muchos pases dentro
y fuera de la regin siguen operando
solo con mecanismos de racionamiento
implcito (listas de espera, trmites de
autorizacin engorrosos, negacin de los
servicios en el punto de atencin, etc.)
(Klein, Day y Redmayne, 1996). Sin
embargo, un nmero cada vez mayor ha
adoptado herramientas de priorizacin
explcita. Esos pases toman decisiones
explcitas acerca de cules tecnologas
sanitarias se deben fnanciar o no con
recursos pblicos. Existen dos tipos
de mecanismos para hacerlo, que en
muchos pases se aplican de manera
complementaria: la institucionalizacin
de los procesos para la priorizacin
explcita, por ejemplo con la ayuda de
instituciones dedicadas a la evaluacin
de los benefcios y costos de nuevas
tecnologas mdicas, y/o la adopcin de
un plan de benefcios de salud que defne
explcitamente qu servicios se van a
fnanciar con recursos pblicos.
La adopcin de PBS es una tendencia
global, independiente del nivel de
ingresos de cada pas. Por ejemplo,
casi todos los pases europeos que se
fnancian con impuestos a la nmina
cuentan con planes explcitos de salud
(Busse, Schreygg y Gericke, 2007).
Adems, la mayora de los pases
defnen explcitamente los benefcios
farmacuticos que se cubren en sus
sistemas de salud independientemente
del sistema de salud que tengan
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(Vogler y otros, 2008). Incluso en
algunos sistemas que se fnancian con
impuestos generales, se est discutiendo
la conveniencia de adoptar planes ms
explcitos de benefcios. Por ejemplo, en
el sistema nacional de salud del Reino
Unido se debate si el pas debera pasar
del racionamiento implcito a un plan
de benefcios ms explcito (Rumbold,
Smith y Alakeson, 2012). Los pases
de ingresos bajos y medios no han sido
ajenos a esta tendencia. Segn Glassman
y Chalkidou (2012), al menos 63 pases
de ingresos bajos y medios de todas las
regiones del mundo, con o sin sistemas
de aseguramiento, con o sin participacin
de actores privados, cuentan hoy con
PBS explcitos. En Amrica Latina y el
Caribe un nmero creciente de pases ha
adoptado planes explcitos de benefcios
para cubrir a toda la poblacin o a grupos
prioritarios con planes de alcance integral
o limitado. Adems, varios pases destinan
una parte signifcativa de sus recursos
pblicos para salud a fnanciar un plan
explcito de benefcios. En Colombia
se canaliza ya ms del 70% hacia la
fnanciacin del Plan Obligatorio de
Salud (POS), mientras que en Uruguay
se destinan dos terceras partes (2008),
en Chile el 46% (2009) y en Mxico el
28,1% (2011). Es as como los planes de
benefcios determinan cada vez ms la
asignacin de recursos pblicos y se estn
convirtiendo en factores importantes de la
efciencia y equidad en el gasto de salud.
Las polticas de planes de benefcios de
salud no son nuevas. Quizs el pionero
en la materia fue el estado de Oregn,
en Estados Unidos, donde se dise e
implement un PBS desde fnales de la
dcada de 1980 por la falta de cobertura
total de aseguramiento de la poblacin
pobre bajo el esquema de Medicaid
(DiPrete y Coffman, 2007). Los criterios
y metodologas utilizados para actualizar
este PBS evolucionaron, pero an en la
actualidad Oregn publica y actualiza
anualmente una lista explcita de los
servicios cubiertos.
En 1993 el Banco Mundial plante en
su informe sobre el desarrollo mundial
Invertir en salud la conveniencia de
adoptar planes explcitos de salud
fnanciados con recursos pblicos para
los pases en desarrollo ya que ello
permitira dirigir los recursos hacia
las intervenciones con mayor impacto
en salud con los escasos recursos
disponibles (Banco Mundial, 1993).
Ms recientemente, y bajo el concepto
de cobertura universal promovido por
la OMS, los planes o paquetes explcitos
de benefcios han recibido un renovado
inters. La cobertura universal se defne
en tres ejes o dimensiones segn el
famoso diagrama del cubo: las personas
cubiertas por la seguridad social, los
servicios cubiertos y el porcentaje del
costo de las intervenciones que se cubre.
Un PBS es una manera de defnir qu
servicios estn cubiertos. Una serie de
estudios recientes del Banco Mundial que
analiza 22 pases que han avanzado hacia
la cobertura universal encontr que el
80% de ellos tiene un plan explcito de
benefcios (Banco Mundial, 2013).
La regin cuenta ya con numerosas y
variadas experiencias en el mbito del
diseo e implementacin de planes
explcitos de benefcios, pero estas no
han sido documentadas de manera
sistemtica. Incluso a nivel mundial
la bibliografa sobre el tema es escasa
(Schreygg y otros, 2005; Stolk y Rutten,
2005; Mason, 2005). El conocimiento
acumulado no es de fcil acceso
para los responsables de polticas y
las partes interesadas en el tema, ya
que est disperso en las entidades
gubernamentales, en las manos de
profesionales especializados, de institutos
de investigacin y de empresas de
consultora. Este libro busca documentar
de forma sistemtica la experiencia de
siete pases de la regin que adoptaron
planes explcitos de benefcios.
En lo que resta de este captulo se
presentan distintas defniciones de PBS.
Seguidamente, se presentan las pautas
que se utilizaron para seleccionar y
documentar los siete estudios de caso.
Luego se examinan las principales
motivaciones de los pases para disear
e implementar un PBS, el contexto en
que lo hicieron y las caractersticas de sus
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planes. Despus se destacan los aspectos
ms innovadores y los principales retos de
cada uno de los siete PBS y, para fnalizar,
se analizan las principales conclusiones de
las experiencias estudiadas en este libro.
Defniciones

No hay consenso sobre la defnicin de
PBS. Muchos de los intentos de defnicin
han sido circulares: defnen un PBS
como un plan de benefcios en salud
con ciertas caractersticas. Por ello, en
esta seccin, en vez de proponer una
defnicin, se presentan las defniciones
en uso y se describen las caractersticas
ms relevantes de los PBS para delinear
los aspectos que los diferencian de otros
planes de salud.
Segn Tarimo (1997), los PBS son Un
conjunto de servicios que se consideran
importantes y que la sociedad decide
[resaltado nuestro] garantizar para
todos. Segn Schreygg y otros (2005),
Los paquetes/canastas de benefcios
se referen a la totalidad de servicios,
actividades y bienes cubiertos por un
esquema de aseguramiento obligatorio o por
los sistemas nacionales de salud fnanciados
con recursos pblicos [resaltado nuestro].
Wong y Bitrn (1999) plantean que
un PBS cumple con las siguientes tres
caractersticas: 1) Tpicamente es un
subconjunto de todas las intervenciones
[que sera posible proveer] con el
desarrollo de la tecnologa mdica actual;
2) las intervenciones contenidas en
un PBS no son escogidas al azar sino
que son el resultado de un proceso de
priorizacin que busca lograr ciertos
objetivos tcnicos y sociales especfcos,
y 3) las intervenciones del PBS no son
todas independientes entre s, sino que
muchas se escogen especfcamente
para complementarse o fortalecerse
mutuamente para que haya sinergia
entre ellas. De manera complementaria,
Rumbold, Smith y Alakeson (2012)
describen tres elementos que forman
parte de un plan de benefcios: i) las
categoras de servicios fnanciados, es
decir los tratamientos y servicios que
se defnen como fnanciables segn la
normativa del sistema de salud; ii) el
adecuado uso de los servicios, defnido
mediante reglas y protocolos, y iii)
limitaciones fnancieras, que disponen
qu servicios del PBS sern brindados de
manera gratuita o cules requerirn un
pago y cmo este ser defnido.
Las anteriores defniciones y descripciones
destacan varias caractersticas centrales de
un PBS:
1. Un conjunto mnimo de garantas
explicitas... Los PBS proveen un
mnimo de servicios que debieran ser
garantizados para todas las personas
por razones de equidad. Ninguna
sociedad, ni siquiera la ms rica,
puede fnanciar todos los servicios
de salud de manera ilimitada para
toda la poblacin. Por ello un PBS
delimita explcitamente los servicios,
actividades y bienes cubiertos. Esto
contrasta con el funcionamiento
tradicional de los sistemas de salud de
Amrica Latina, donde hay una oferta
pblica generalmente universal pero
con restricciones presupuestarias y de
recursos. Un PBS defne de manera
positiva lo que se cubre. Bajo esta
perspectiva, las listas negativas de
algunos pases (por ejemplo Reino
Unido) no seran consideradas PBS.
2. ...fnanciado con recursos pblicos...
Los planes de benefcios son
fnanciados con recursos pblicos.
Bajo esta perspectiva, los planes
fnanciados con gasto privado y
mediante el pago de una prima no
seran considerados PBS. Sin embargo,
los planes de benefcios fnanciados
con contribuciones obligatorias
seran PBS independientemente de
si el asegurador es o no pblico. Por
ejemplo, el plan de benefcios que
opera en Chile (AUGE) y que est
garantizado por las aseguradoras
privadas de Chile (Isapres) clasifcara
como PBS por ser fnanciado con
contribuciones obligatorias, mientras
que los planes de benefcios de
salud ofrecidos por los aseguradores
privados de Brasil para complementar
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las coberturas provistas por el Sistema
Universal de Salud brasileo no se
consideran PBS por ser fnanciados
con gasto privado.
3. ...vinculado con la necesidad o
preferencia social de la poblacin a ser
cubierta. Eso signifca que no existe
un nico PBS idneo para todos los
pases. Los contenidos de los PBS, en
principio, deberan refejar los valores
de cada sociedad, sean defnidos a
travs de una amplia participacin
social (como en el AUGE de Chile) o
a travs de un proceso de priorizacin
o deliberativo del gobierno, basado
en su anlisis de las necesidades de
la poblacin (como en el CAUSES de
Mxico). Los pases tambin tienen
diferentes criterios con respecto a
cmo defnir el contenido de los
PBS. Klein (1995) dice: Qu
conclusiones se imponen a partir de
la experiencia internacional? Primero,
generar un conjunto de criterios
[que determinan lo que se prioriza]
es extraordinariamente difcil. []
contrasta el rechazo de Suecia a un
enfoque de costo-benefcio con el uso
en Nueva Zelanda del criterio de valor
por dinero.
Pautas del estudio
Se analizaron los PBS en sus distintas
etapas: la motivacin para su creacin,
la defnicin y costeo de los contenidos,
el funcionamiento y la evaluacin de
los resultados y la reformulacin. De
cada PBS se han analizado los siguientes
aspectos:
1. Motivos para su adopcin.
2. Mtodos de priorizacin y costeo de
intervenciones.
3. Principales caractersticas: alcance de
servicios, cobertura poblacional, costo,
uso de guas y protocolos, etc.
4. Fuentes de fnanciamiento y arreglos
institucionales para la entrega de
servicios.
5. Aspectos crticos en la
implementacin.
6. Evaluacin y monitoreo.
7. Mtodos y arreglos institucionales
para el ajuste peridico de la
cobertura y el fnanciamiento.
Cada caso ha sido estudiado por un
equipo de expertos de cada pas y ha sido
revisado por pares internacionales.
La bibliografa sobre PBS es poca a nivel
internacional, e incluso menos a nivel
regional. Obtener informacin signifc
un esfuerzo arduo de investigacin y
recopilacin de datos, para lo cual se
utiliz una combinacin de fuentes:
Bibliografa nacional e internacional
sobre el tema de priorizacin y planes
de benefcios.
Bibliografa gris, frmada por
las entidades y actores que han
participado en el diseo, ajuste e
implementacin de PBS (documentos
de gobierno, informes de consultores,
entre otros).
Entrevistas estructuradas con actores
clave.


Mecanismos de
priorizacin: racionar
o no ya no es la pregunta
Dado que las necesidades de salud de
los pases son mayores que los recursos
disponibles de los sistemas de salud,
siempre hay algn tipo de racionamiento
inevitable, explcito o implcito. Esta
seccin analiza ambos mecanismos de
racionalizacin. En la primera parte se
muestra que un PBS puede ser una buena
herramienta para racionalizar mediante
una priorizacin explicita. Aunque cabe
notar que los benefcios que promete la
adopcin de un PBS dependen de otras
condiciones, por ejemplo la coherencia
entre el costo de un PBS y las asignaciones
presupuestarias; o la disponibilidad de
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recursos humanos, tecnolgicos y fsicos,
entre otros. La segunda parte de esta
seccin compara las ventajas y desventajas
de un plan explcito de benefcios frente
al racionamiento implcito. Por ltimo, se
comparan los pros y contras de adoptar
un PBS o listas negativas, que en vez
de defnir lo que se cubre, identifca las
intervenciones o tecnologas que no se
fnanciarn.

Factores positivos de un plan explcito
de benefcios
A continuacin se mencionan los
propsitos a los que puede contribuir un
PBS, ordenados desde lo ms estratgico
y fundamental (garantizar el derecho a
la salud y favorecer la equidad) hasta lo
ms operativo (servir de instrumento de
gestin y garantizar la integralidad en la
atencin).
Concretar el derecho a la salud. Al
explicitar un conjunto mnimo de
servicios que se proveer a todos, los
PBS permiten concretar el derecho
a la salud. Adems, como un PBS
defne pblicamente las obligaciones
del sistema hacia los ciudadanos, esa
defnicin explcita se convierte en un
compromiso. Al conocerse los derechos
de los ciudadanos y al disponer estos
de instrumentos legales para reclamar,
un PBS puede mejorar la rendicin
de cuentas y el empoderamiento de la
ciudadana; los ciudadanos se vuelven
conscientes de los benefcios especfcos
a los que tienen derecho. Muchos pases
de Amrica Latina y el Caribe tienen
plasmada en sus constituciones
4
o
sistemas de salud la obligacin del Estado
hacia los ciudadanos de garantizar el
acceso universal y equitativo en materia
de salud. Sin embargo, en la prctica
la insufciencia de recursos pblicos se
ha traducido en un racionamiento de
la atencin y en el incumplimiento de
lo establecido normativamente. Crear
un PBS muchas veces busca pasar de
la promesa global e inalcanzable a una
defnicin explcita, acotada, factible
y fnanciable de los servicios a los que
todos debieran acceder. Esta motivacin
de explicitar lo que antes era implcito
fue una de las razones invocadas por casi
todos los pases incluidos en este libro
para crear sus PBS.
Mejorar la equidad en salud. Al explicitar
un conjunto mnimo y universal de
servicios, los PBS pueden mejorar la
equidad en salud. Roberts, Hsiao, Berman
y Reich (2008) plantean dos nociones de
equidad: la equidad absoluta, bajo la cual
toda diferencia en acceso a la salud entre
individuos es considerada inaceptable, y la
equidad relativa, por la cual las diferencias
son aceptables en la medida en que
todas las personas accedan a un mnimo
paquete de servicios. Bajo el concepto de
la equidad relativa, un PBS podra ser ese
mnimo socialmente aceptable. Esta idea
ha recobrado relevancia en el contexto del
actual movimiento de cobertura universal,
que busca el acceso a intervenciones
clave en salud para promover, prevenir,
curar y rehabilitar a todos los miembros
de una sociedad a un costo accesible
(Guerrero, Arreola-Ornelas y Knaul,
2010). Muchos pases han optado por
defnir de manera explcita cules seran
estas intervenciones clave.
La mayora de los casos de este libro
invocan la equidad como una de las
principales razones que los llev a
defnir un plan explcito de benefcios.
El ejemplo ms claro que ilustra el
potencial de un PBS como mecanismo
para lograr un aumento real de la
equidad es el de Mxico. La defnicin
del CAUSES evidenci los recursos que
eran requeridos para ofrecer un plan
esencial a la poblacin sin aseguramiento
y con aseguramiento. Esto moviliz los
recursos que se necesitaban y llev a una
distribucin ms equitativa de los recursos
disponibles para la poblacin con o sin
seguridad social formal (Frenk, Gmez-
Dants y Knaul, 2009).
4
Por ejemplo, la Constitucin de Hait dice: El Estado de Hait tiene la obligacin absoluta de garantizar el derecho a la vida, a la salud y
a la proteccin sin distincin algunaEl Estado tiene la obligacin de garantizarle a todos los ciudadanos los medios para la proteccin, el
mantenimiento y la rehabilitacin de su salud .
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Alinear las metas sanitarias y la asignacin
de recursos para maximizar el impacto en
salud. La Organizacin Mundial de la
Salud (2010) y Roberts y otros (2008)
postulan que los pases deberan tener
tres metas de poltica: mejorar el estado
de salud, responder a las expectativas
de la poblacin y conferir proteccin
fnanciera. Con respecto a la primera
meta, un PBS permite reorientar el gasto
hacia las intervenciones ms efectivas y
maximizar su impacto en la salud al defnir
explcitamente cules son los servicios
que se fnancian con los recursos pblicos
disponibles. Un PBS servira entonces para
mejorar la efciencia en el gasto en salud.
A este respecto, un informe del Banco
Mundial sostena que la introduccin
de un PBS es una de las tres estrategias
requeridas para que las polticas pblicas
mejoren las condiciones de salud en los
pases en desarrollo. Un conjunto mnimo
esencial de intervenciones costo-efectivas
podra evitar el 71% de la carga de
enfermedad entre los nios menores de 15
y el 50% de la carga de enfermedad de los
adultos (Banco Mundial, 1993). Los PBS
estudiados en este libro, salvo los casos de
Chile y Mxico, rara vez han articulado
y explicado criterios explcitos de costo-
efectividad a la hora de defnir o ajustar
sus contenidos. Colombia trat de hacerlo
con la ayuda de expertos de renombre
internacional, sin embargo, fracas al no
poder manejar consideraciones de orden
poltico (Plaza, 1996).
Adicionalmente, los pases han reconocido
la importancia de responder a las otras
dos metas de los sistemas de salud
(proteccin fnanciera y responder a las
expectativas de la poblacin) a la hora de
conformar sus planes de benefcios. La
existencia de capas especfcas o planes
explcitos para cubrir eventos catastrfcos
o de alto costo en Per (FISSAL), Mxico
(FPGC) o Uruguay (FNR) ilustra este
deseo de incluir en un plan de benefcios
tambin aquellos servicios que pueden
desequilibrar la economa de los hogares
en caso de no ser cubiertos con recursos
pblicos. Con estas decisiones se plasma
su deseo de conferir con sus planes
de benefcios proteccin fnanciera a
la poblacin. Los pases tambin han
incluido servicios que no son ni costo-
efectivos ni muy costosos pero que son
prestaciones que la poblacin desea
recibir y que por lo tanto apuntan a
dirigir el gasto en salud haca la tercera
de las metas propuesta por la OMS. Por
ejemplo, se han incluido en el Plan AUGE
de Chile intervenciones de salud bucal
como resultado del proceso de consulta
social. Lograr el adecuado equilibrio
en la asignacin de recursos pblicos
entre esas tres metas es un desafo. Se
debe considerar que sin criterios ni
mecanismos explcitos para defnir el
uso de los recursos es probable que estos
se asignen segn las presiones de los
actores del sistema, sobre todo de aquellos
con mayor capacidad de injerencia y
articulacin. As, es muy probable que
las tecnologas ms costosas y rentables
desplacen a las menos costosas y menos
rentables. Esto puede ser perjudicial
porque no necesariamente las tecnologas
ms rentables son las que pueden resolver
ms efcazmente los problemas de salud
de la poblacin.
Aumentar la legitimidad social del
racionamiento al hacerlo explcito. El
racionamiento implcito de servicios al
que se ven forzados los pases conduce
al inconformismo de los ciudadanos.
Sin embargo un PBS puede aumentar la
legitimidad social del racionamiento al
hacerlo explcito; en la elaboracin de un
PBS se acuerdan, con antelacin, mtodos
y criterios para elaborar el plan.
En contraposicin a los benefcios
potenciales de la priorizacin explcita
asociada a la implementacin de un plan
de benefcios, la racionalizacin implcita
de los servicios se realiza mediante la
negacin de servicios basados en criterios
ad hoc, el desvo de pacientes a otros
proveedores, el retraso de la atencin y la
provisin de servicios incompletos o de
baja calidad, tambin llamada dilucin.
5

Estos mecanismos no son legtimos al
5
Para una descripcin de las diferentes modalidades de racionamiento implcito, vase Klein, Day y Redmayne (1996).
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carecer de una metodologa o criterios
pblicos aceptados y al estar basados en
el juicio y discrecionalidad de diferentes
agentes, que no declaran sus intenciones,
bajo procedimientos que raramente son
participativos y apelables.
Mejorar la gestin de la planeacin,
fnanciamiento y entrega de servicios. Un
PBS es un instrumento de gestin en todos
los sistemas de salud donde el gobierno
ha delegado la funcin de aseguramiento
a terceros. En esas circunstancias, el
gobierno establece un monto que ser
pagado a un tercero, pblico o privado, a
cambio de que este garantice la entrega
de un conjunto explcito de benefcios.
La mayora de los sistemas de salud de
Amrica Latina que han adoptado un
esquema de aseguramiento universal para
organizar sus sistemas de salud cuentan
hoy con planes explcitos de benefcios
(Colombia, Chile, Mxico, Per y
Uruguay, entre otros).
6
Adems de que un PBS permite defnir
las obligaciones en las relaciones de
aseguramiento, tambin facilita la
elaboracin de presupuestos y una
mayor transparencia en la asignacin
de recursos. Esto es posible porque, para
implementar un PBS, es necesario calcular
una prima o valor per cpita para los
servicios a ser prestados. Adems, permite
concretar y expresar lo que se espera de
la oferta en salud, por lo que puede ser
una herramienta para la planifcacin y el
desarrollo de servicios. El PBS es una seal
para todos los agentes del sector sobre qu
servicios debern ofertarse.
Promover la atencin integral y mejorar
la calidad de la atencin. Se espera que
un PBS facilite la atencin integral
pues las prestaciones de los PBS se
estructuran frecuentemente alrededor de
problemas de salud, de patologas o ciclo
de vida (vanse por ejemplo los casos
de Chile y de Per). Adems, cuando
los servicios enunciados en el PBS se
acompaan de instrucciones sobre el uso
de estos servicios mediante protocolos
o guas de prctica clnica, se puede al
mismo tiempo promover y garantizar
un estndar mnimo de calidad. El uso
de protocolos y guas asociados con
prestaciones de los PBS est presente en
varios pases descritos en este libro. Por
ejemplo, cuando se defni el CAUSES
en el contexto del Seguro Popular, en
Mxico, una de las principales razones
para implementarlo era que serva como
herramienta para asegurar la calidad, y
se lo dise para garantizar que todos los
servicios necesarios fueran ofrecidos de
acuerdo con protocolos estandarizados
(Frenk, Gmez-Dants y Knaul, 2009).
Ventajas del racionamiento implcito
Aunque cada vez ms los pases explicitan
los benefcios que garantizan a su
poblacin (Schreygg y otros, 2005), hay
pases que han preferido seguir por el
camino del racionamiento implcito y/o
han adoptado listas negativas en vez de
listas positivas para defnir qu se cubre y
qu no.
El racionamiento implcito no defne ni
prioriza un conjunto de prestaciones.
Bajo ese esquema, el sistema de salud
estara obligado a proveer todo lo que un
ciudadano necesite y cuando lo necesite.
Sin embargo, como las necesidades de la
poblacin son mayores que los recursos
disponibles, no es posible satisfacer
toda la demanda. As, a medida que los
recursos del sector se agotan se generan
listas de espera, se niegan los servicios
en el punto de atencin y aparecen
difcultades para recibir autorizacin de
trmites.
Los adeptos del racionamiento implcito
rechazan el racionamiento explcito por
razones ticas y polticas. El argumento
es que ningn tipo de racionamiento o
limitacin al juicio del mdico tratante
es admisible y restringe la autonoma
mdica, y que una priorizacin explcita
6
Sin embargo, existen tambin pases cuyos sistemas pblicos estn dirigidos a la poblacin sin aseguramiento, que siguen funcionando
bajo los tradicionales esquemas de subsidios de oferta y que han decidido adoptar planes de benefcios explcitos. Es el caso del plan Nacer
de Argentina y del plan de benefcios de Honduras.
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sera contraria al derecho a la salud
(Malagn Oviedo y otros, 2010). Les
preocupa que, al defnirse un PBS, se
limiten las tecnologas con las que
cuentan los profesionales para abordar los
problemas de salud de sus pacientes. En
Colombia, el presidente de la Asociacin
Colombiana de Sociedades Cientfcas
afrm que mantener un esquema de
salud en un listado (de enfermedades,
tecnologas y medicamentos) no es un
remedio a la enfermedad y lo nico
que hace es perpetuar las difcultades
del sistema. Adems, mencion que el
sistema de salud debe ofrecer lo que la
persona necesita y hasta cuando lo deje de
necesitar (Camargo, 2011). Como se ve
en el estudio de caso, esta posicin explica
en gran medida por qu Colombia est a
punto de abandonar su plan explcito de
benefcios.
Adems de estos argumentos de
principios, existen otros a favor del
racionamiento implcito que hacen
referencia a los grandes retos y desafos
tcnicos para defnir y ajustar un
PBS. Estos desafos son de tres tipos:
i) difcultades para defnir, aplicar y
actualizar un PBS; ii) la posibilidad de
manipulacin poltica y los resultados
indeseados que se originen en una
discusin abierta, y iii) la limitacin
de la autonoma de las autoridades
territoriales y los prestadores (Mechanic,
1997; Garpenby, 2003; Rumbold, Smith
y Alakeson, 2012). En cuanto al primer
argumento, la elaboracin de un PBS
basado en la evidencia y en criterios
explcitos de priorizacin no es una
tarea sencilla ya que, por lo menos en
teora, el contenido del PBS debera ser
el resultado de un minucioso examen
tcnico de los benefcios y costos relativos
de todas las tecnologas sanitarias
(Chalkidou, 2012). Por ello algunos
autores consideran que puede ser una
tarea desproporcionada (Rumbold,
Smith y Alakeson, 2012). Adems,
defnir un PBS implica necesariamente
claridad sobre los puntos de corte que se
usarn para decidir si algn servicio o
tecnologa debe ser incluido en el plan
de benefcios. Defnir puntos de corte es
complejo porque implica elegir criterios
de seleccin, la importancia que se le
dar a cada uno de ellos y luego decidir
cundo se incluye o no algo (Chalkidou,
2012). Como veremos en este libro, el
diseo tcnico de los PBS basados en una
aplicacin rigurosa de la evidencia y de
criterios explcitos no ha sido la norma en
la regin, por lo menos en los pases aqu
estudiados.
En cuanto al segundo argumento, la
vulnerabilidad a la manipulacin poltica
y los resultados indeseados de una
discusin abierta, un PBS debera defnirse
mediante un proceso participativo que le
confera legitimidad. Sin embargo, si este
proceso no se maneja apropiadamente,
los grupos de presin pueden hacer que el
PBS privilegie las patologas o tecnologas
que ms impactan en la opinin pblica
a travs de los medios de comunicacin,
que no necesariamente son las de mayor
impacto sobre la efciencia y equidad del
sistema de salud.
A nivel internacional varios pases han
preferido el racionamiento implcito por
una o varias de las razones expuestas. Es
el caso de Reino Unido, donde un estudio
(Rumbold, Smith y Alakeson, 2012)
encuentra que las desventajas de un PBS
en el pas son superiores a las ventajas
de combinar el racionamiento implcito.
Quizs lo ms importante de ese estudio
es que el racionamiento implcito puede
ser una va vlida siempre y cuando se
acompae de otras medidas de poltica
para abordar la brecha entre recursos
disponibles y demanda, tales como la
evaluacin de tecnologas, la introduccin
de incentivos para prestar servicios con
mayor aporte en salud o la provisin
y divulgacin de recomendaciones
explcitas sobre los benefcios y costos de
las tecnologas adoptadas.
De los pases estudiados en este libro,
solo Colombia est considerando la
posibilidad de distanciarse de su plan de
benefcios integral y detallado para darle
mayor peso al racionamiento implcito,
introduciendo una lista negativa de
servicios que no se fnanciarn. Este pas
aprob en junio de 2013 un proyecto de
ley marco en el que se sientan las bases
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para un listado negativo (Ministerio de
Salud y Proteccin Social, 2013). Esto fue
en gran medida el resultado de un cambio
en los poderes polticos de los actores del
sistema, donde los mdicos han ganado
fuerza en su defensa de la autonoma
mdica frente a un sector asegurador
encargado de garantizar la prestacin del
PBS cada vez ms deslegitimado ante la
opinin pblica. El captulo de Colombia
profundiza este tema.
Por ltimo, varios de los pases aqu
incluidos han optado por lo que podra
llamarse un tercer camino, en el que
se priorizan explcitamente algunos
servicios que son considerados de
mxima importancia, y a la vez coexiste
un racionamiento implcito. En estos
sistemas se garantizan, en teora, todos
los servicios pero algunos reciben un
tratamiento preferencial. Esto evita
el costo poltico de tener que negar
explcitamente algunos servicios.

Racionamiento implcito o
adopcin de un PBS
Los responsables de polticas se
enfrentan a un dilema entre tres
alternativas: asumir un racionamiento
completamente implcito, adoptar un
PBS que delimita explcitamente lo
que el gobierno garantizar o tomar un
camino intermedio que es adoptar listados
negativos. Estas alternativas se sintetizan
en el esquema I.1.
Un racionamiento completamente
implcito requiere de un mnimo esfuerzo
tcnico y poltico, los recursos dentro
del sistema se van asignando segn el
gasto de los prestadores de servicios y
el peso poltico de cada regin, grupo
poblacional, institucin o grupos de
inters; en otras palabras, es dejar que
los agentes del sistema disputen los
recursos y que los ms fuertes poltica y
econmicamente se lleven la mayor parte.
En contraposicin, un PBS implica
un gran esfuerzo, tanto tcnico
como poltico, para defnir y ajustar
peridicamente un conjunto de
prestaciones que satisfaga criterios
explcitos que buscan maximizar ex
ante el bienestar social con los recursos
disponibles.
Existen estrategias intermedias que
hacen ms explcita la materializacin
del derecho a la salud y mejoran la
efciencia y equidad en la asignacin
de recursos, pero sin llegar a defnir
un PBS explcito e integral. Entre estos
estn la adopcin de listas negativas de
tecnologas no cubiertas y de mecanismos
que promueven el uso de las tecnologas
que ms valor aportan a los sistemas de
salud, tales como diseo de los copagos
para desalentar el consumo de tecnologas
no costo-efectivas (Thomson, Schang y
Chernew, 2013), regulacin de precios
basada en el valor teraputico de los
medicamentos (Taylor, 2010), pago
por resultados, fortalecimiento de la
atencin primaria y promocin del uso de
genricos. Estos mecanismos son menos
difciles de implementar a nivel tcnico
que disear y actualizar un PBS basado
en la evidencia y, sobre todo, son menos
complicados de manejar por el lado
poltico, si bien su potencial de orientar
el gasto de salud hacia las tecnologas ms
efcientes es menos claro. Elegir este otro
camino depende tambin del contexto del
sistema de salud. Por ejemplo, los sistemas
de aseguramiento que trasladan la gestin
de riesgo a terceros a cambio de una
prima tienen que establecer claramente
este riesgo, sea mediante un paquete
explcito de benefcios o mediante techos
de riesgo fnanciero.
Lista positiva o negativa
Una vez que los pases deciden explicitar
qu cubrirn o no cubrirn en sus
sistemas de salud, se impone una segunda
decisin de diseo: deben plasmarse
estas decisiones en una lista positiva o
en una lista negativa, o mediante una
combinacin de ambos tipos de listas? No
existe una revisin sistemtica sobre este
tema. Sin embargo, se sabe que casi todos
los pases de la Unin Europea recurren
a listas positivas (88%) aunque muchas
veces solo para medicamentos (80% de
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los que usan listas positivas). Algunos
combinan listas positivas y negativas
(8%) y otros (12%) solo usa listas
negativas (Carone, Schwierz y Xavier,
2012).
A primera vista, pareciera que no hay
diferencia entre tener una lista positiva o
una negativa, pues al defnir una queda
establecida la otra. Sin embargo, cada
opcin tiene implicaciones tcnicas y
polticas diferentes. En principio, bajo el
supuesto de que lo excluido abarca un
universo menor que lo implcitamente
incluido, una lista negativa sera ms
fcil de elaborar que una lista positiva,
ya que se entiende que todo el contenido
de un listado positivo ha sido evaluado
de alguna manera (Rumbold, Smith
y Alakeson, 2012). Una lista positiva
puede requerir un trabajo intenso, ya
que se debe evaluar cada tecnologa y
cada vez que se quiere aadir una nueva
tecnologa (Dukes, Haaijer-Ruskamp, de
Joncheere y Rietveld, 2003). A nivel de
la provisin de los servicios de salud, una
lista negativa concede mayor autonoma
a los prestadores, pues pueden decidir
libremente qu tecnologas usar siempre
y cuando no formen parte de la lista
negativa (Rumbold, Smith y Alakeson,
2012). Adicionalemente, una lista
positiva puede ser un mecanismo til para
contrarrestar la presin por incluir nuevas
y costosas tecnologas: solo se fnancia lo
que ha sido explcitamente incluido. Con
una lista negativa esto es ms difcil, pues
todas las tecnologas nuevas quedaran
automticamente incluidas salvo que
se tome la decisin explcita de no
fnanciarla. Adems, evidenciar lo que no
se cubre puede ser costoso polticamente,
pues afecta el inters de algunos grupos,
sobre todo si estos logran movilizar a
la opinin pblica (Dukes, Haaijer-
Ruskamp, de Joncheere y Rietveld, 2003).
Algunos pases han tratado de
conseguir lo mejor de ambas opciones,
combinndolas. Es el caso de los
Pases Bajos y el Reino Unido, que han
encontrado benefcioso manejar varias
listas, sobre todo para medicamentos:
en una se especifcan los medicamentos
que deberan garantizarse a cualquier
paciente al que le sea prescrito, en otra
los que deben ser suministrados solo
en determinadas circunstancias (por
Esquema I.1 Dilemas entre esfuerzo y efciencia-equidad
Fuente: Elaboracin propia.
Eficiencia y equidad
Esfuerzo
Racionamiento implcito. Requiere: mnimo esfuerzo poltico y
tcnico, resultados inferiores en salud, equidad y proteccin
financiera. Caso: pases latinoamericanos antes de las reformas
de salud.
Listados negativos y otras estrategias complementarias del
racionamiento implcito. Requiere: mayor esfuerzo tcnico, no
implica esfuerzo poltico tan grande como un PBS, y logra cierto
nivel de eficiencia y equidad. Caso: Reino Unido.
PBS. Requiere mximo esfuerzo poltico y tcnico.
Mayores resultados en equidad y eficiencia para un
mismo presupuesto. Caso: pases analizados luego
de la reforma de salud.
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ejemplo, luego de haber ensayado otro
medicamento) y en una tercera lista
estn los medicamentos que no sern
fnanciados bajo ninguna circunstancia
(Giedion, Muoz y Can, 2013).
Por ltimo, el contexto de cada sistema de
salud infuye en la conveniencia de tener
una lista negativa o positiva. Por ejemplo,
si se transfere a terceros el aseguramiento
de la poblacin, es poco probable que
aceptan el riesgo de ofrecer todo menos
algunas exclusiones explcitas a cambio
de una prima limitada. Esto es justamente
parte de las discusiones en Colombia
sobre si abandonar la poltica de un PBS
explcito.
Al momento de decidir entre un tipo
de lista u otro, deberan considerarse
la capacidad poltica del regulador de
enfrentar a los diversos grupos de presin,
la capacidad tcnica para defnir los
contenidos del PBS y la coherencia con el
sistema de salud, entre otros factores.
Los responsables de polticas tienen
diferentes alternativas para afrontar el
problema del racionamiento. En primer
lugar, deben decidir si quieren o no
priorizar de manera explcita a nivel
macro. En caso de hacerlo, cmo quieren
plasmar estas decisiones: a travs de
PBS, de listas negativas o mediante una
combinacin de PBS con mecanismos de
racionamiento implcito. Estas decisiones
clave son representadas en el esquema I.2.
Este libro se centra en el lado izquierdo
del esquema, las experiencias con PBS.
Anlisis comparativo de las
caractersticas bsicas de
los PBS
Esta seccin compara las principales
caractersticas de los siete PBS analizados
en este libro. Primero describe el contexto
socioeconmico del PBS y su sistema
de salud y luego describe el momento
cuando se lo adopt y los motivos que
apoyaron la decisin. A continuacin se
analiza la cobertura mdica y poblacional
del PBS, as como su importancia en
el gasto total de salud como potencial
herramienta estratgica de compra.
Tambin se analiza cmo los pases
han comenzado a introducir en sus PBS
garantas que van ms all del listado
de servicios a los que pueden acceder los
benefciarios. Por ltimo, se presentan los
denominadores comunes a los PBS de los
pases analizados.

Contexto socioeconmico y del sistema
de salud
Los siete casos de este libro tienen
caractersticas muy distintas (vase el
cuadro I.1). Honduras, por ejemplo, es un
pas con ingresos bajos, mucha pobreza,
una alta proporcin de poblacin rural,
escasos recursos pblicos para fnanciar
la salud y muchos desafos en cuanto
a salud reproductiva y prevencin y
tratamiento de enfermedades infecciosas.
Uruguay es un pas de ingresos medio-
altos, bajo nivel de pobreza, poblacin
mayoritariamente urbana, con mayor
disponibilidad de recursos para fnanciar
la salud y una situacin de salud en la que
predominan las enfermedades crnicas.
Estas diferencias suponen distintos retos
en la defnicin e implementacin de
los planes de benefcios. Todos los pases
quisieran ofrecer garantas de cobertura y
de calidad de los servicios de salud a sus
ciudadanos. Sin embargo, las condiciones
socioeconmicas infuyen en el alcance
o profundidad del PBS que un pas puede
ofrecer. El plan de benefcios de Uruguay
es muy amplio, similar en alcance al de
pases de ingresos altos, mientras que
Honduras se limita a ofrecer un plan
bsico circunscrito a la atencin de la
salud materno-infantil.
Sin embargo, todos los pases comparten
muchos desafos de diseo. Por ejemplo,
deben decidir acerca del tamao del
plan de benefcios, de la poblacin
objetivo, de la forma de comprar los
servicios incluidos en el PBS y de asignar
los recursos. Adems, todos enfrentan
la presin poltica permanente por
aumentar el contenido del plan, el
limitado empoderamiento y conocimiento
de la poblacin frente a los benefcios
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Esquema I.2. Decisiones clave
Fuente: Elaboracin propia.
Nota: En el Reino Unido adems de listados negativos existen listados positivos.
ofertados y las difcultades para
monitorear que el plan realmente se
entregue y que no sea solo un enunciado
o una promesa vaca.
Los PBS analizados en este libro se
enmarcan en tres tipos de sistemas de
salud segn su nivel de segmentacin:
i) sistemas que segmentan el acceso
por nivel socioeconmico y tipo de
vnculo laboral, con mnima articulacin
entre sistemas; en este grupo estaran
Argentina, Honduras, Mxico y Per; ii)
sistemas segmentados pero unifcados
en aspectos clave, como la existencia
de un nico plan de benefcios y una
rectora y regulacin comn; en este
grupo estara Chile y, en gran medida,
Colombia; y iii) sistemas unifcados, que
adems de tener un solo plan de salud y
una estructura de regulacin igual para
todos, manejan los recursos a travs
de un fondo comn que se alimenta
de aportes defnidos en funcin de la
capacidad de pago y que fnancian un
plan nico. Uruguay, con su Sistema
Nacional Integrado de Salud (SNIS),
es el nico de los pases estudiados que
pertenece a este grupo. Estas diferencias
son importantes en la medida en que la
segmentacin del sistema se correlaciona
con la de los planes de benefcios; los
sistemas de salud muy segmentados (el
primer grupo) ofrecen planes amplios
para los trabajadores del sector formal
y sus ncleos familiares, y planes ms
restringidos para el resto de la poblacin
(en Mxico y Per, los no asegurados
a la seguridad social; en Argentina y
Honduras, el grupo materno-infantil).
Colombia (desde 2012) y Chile ofrecen
un nico plan de benefcios igual
Adoptar un PBS con lista
positiva
Tomar decisiones a nivel macro acerca de los beneficios
que se financian con recursos pblicos
Delimitar o financiar con
recursos pblicos un PBS
Combinar un PBS con
racionamiento implcito
Ejemplos: Colombia, Uruguay
Ejemplos: Chile (AUGE) y
Argentina (plan Nacer/SUMAR)
Tomar decisiones sobre el
alcance del plan de beneficios
Ejemplo : Reino Unido (NICE)
No adoptar lmites explcitos
(racionamiento implcito
100%)
Establecer listas negativas con
exclusiones
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para todos pero el acceso al sistema de
salud depende de la capacidad de pago
del individuo. El plan de benefcios se
entrega esencialmente a travs de la red
pblica para las personas afliadas al
FONASA (Chile) o al rgimen subsidiado
(Colombia ) mientras que al resto de
la poblacin, aquellos de mayor estatus
socioeconmico (en Colombia y Chile)
y aquellos con menor riesgo (Chile),
acceden al plan a travs de una red mixta.
Adems, en Chile el aporte que hacen
los afliados a las Ispares (aseguradores
privados de salud que pertenecen al
sistema de seguridad social) para fnanciar
el AUGE no depende de su capacidad de
pago sino que se determina a partir del
costo de prestar el plan.
7
Solo en Uruguay
todas las personas tienen derecho al
mismo plan de benefcios, fnanciado
mediante un fondo nico de recursos al
que contribuyen los ciudadanos segn
su capacidad de pago. Por ltimo, la
provisin de planes diferenciales segn
segmento y grupo poblacional considerado
es tambin refejo de grandes diferencias
en los recursos disponibles en cada uno
de los segmentos. Esta situacin genera
desigualdad, ya que la poblacin ms
vulnerable y con mayores necesidades
suele tener cobertura ms limitada que la
poblacin menos pobre.
Ao de adopcin y motivacin detrs
de la adopcin de los PBS
Los estudios de caso de este libro tienen
denominadores comunes y diferencias
importantes en las motivaciones que
llevaron a los pases a adoptar un plan
de benefcios explcito (cuadro I.2). En
Colombia y Honduras la motivacin
central aunque no la nica fue de
carcter eminentemente prctico: al
delegarse la gestin de los servicios de
salud a terceros se generaba una relacin
contractual que precisaba defnir cunto
se pagara a cambio de prestar un
conjunto de benefcios. En casi todos los
dems pases aumentar la equidad en el
fnanciamiento y el acceso fue otra razn
central para adoptar un PBS. En Chile y
Argentina la insatisfaccin frente a un
sistema que prometa en teora darlo
todo pero que operaba con evidentes
restricciones de acceso fue el principal
detonante para explicitar al menos parte
de los servicios que el sistema debe proveer.
Cuadro I.1. Algunos indicadores socioeconmicos y de salud
Fuente: Base de datos de la OMS.
Nota: datos para 2011 excepto poblacion, que correponde a 2010.
GS: gasto en salud; PPA: paridad del poder adquisitivo; TMI: tasa de mortalidad en menores de 5 aos
cada 1000 nacidos vivos.
Pas
Poblacin
(millones)
Ingreso per
cpita US$
PPA
Gasto en
salud (GS)
per cpita
US$ PPA
GS pblico
per cpita
US$ PPA
GS (% del
PIB)
Gasto de
bolsillo (%
GS total)
TMI
Argentina
40 17.130 1.434 408 8,2 25 14
Chile
17,1 16.330 1.292 455 7,5 37 9
Colombia
46,3 9.560 618 345 6,1 17 18
Honduras
7,6 3.820 193 92 8,6 48 21
Mxico
113,4 15.390 940 296 6,2 47 16
Per
29,1 9.440 496 145 4,8 38 18
Uruguay
3,4 14.640 1.210 669 8 13 10
7
Vase anlisis de la Superintendencia de Salud de Chile sobre variaciones de las prima AUGE en el sistema ISAPRES en http://www.
lanacion.cl/prima-auge-isapres-aumentaron-precio-promedio-en-33-9/noticias/2013-05-28/130803.html.
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Los pases estudiados en este libro
adoptaron sus planes explcitos de salud
en momentos diferentes. Colombia fue
el pionero (1993), en pleno auge del
concepto de paquetes bsicos promovido
por el Banco Mundial. El pas decidi
introducir un esquema de aseguramiento
para toda su poblacin que implicaba la
necesidad de defnir exactamente lo que
el asegurador iba a cubrir a cambio de
una prima. Luego siguieron los dems
pases; Per fue el ltimo en sumarse.
Como se ver en los prximos captulos,
la maduracin de algunos procesos ser
diferente de acuerdo con los aos de
experiencia que cada pas tenga con
su PBS, tanto que incluso se podra
cuestionar la idea misma de un plan
explcito de benefcios. Por ejemplo,
Chile, tras ocho aos de implementar
su plan AUGE, ha comenzado a disear
un esquema para institucionalizar la
evaluacin de tecnologas sanitarias, y as
informar sus decisiones de cobertura para
el plan; luego de una dcada con planes
explcitos de benefcios, Mxico introdujo
hace poco normativa que estipula que
toda inclusin de un tecnologa en el
cuadro bsico de medicamentos y el
catlogo de insumos del sector salud
tiene que acompaarse de un estudio de
evaluacin econmica que demuestre las
ventajas sobre las opciones ya incluidas.
En Colombia, pas pionero en planes
explcitos de benefcios en la regin,
muchos actores se preguntan si haber
adoptado un plan explcito de benefcios
con una lista positiva que detalla cada
servicio a cubrir fue el mejor camino.
Cobertura de servicios, grupo
poblacional y costo del plan de
benefcios
Defnir a quines y qu cubrir son
decisiones clave cuando se opta por un
PBS. Contestar estas preguntas es una
parte fundamental de las decisiones de
compra estratgica de un sistema de
salud (adems de decidir cmo comprar
y a quin comprar) (Busse, Figueras,
Robinson y Jakubowski, 2007). Los casos
incluidos en este libro tomaron decisiones
diferentes respecto de qu poblacin
se cubrira con el plan de benefcios
explcito (vase el cuadro I.3). Por
ejemplo, el PIAS uruguayo est dirigido
a toda la poblacin nacional, mientras
que el plan de benefcios hondureo se
centra solo en la poblacin materno-
infantil pobre del rea rural. Tambin se
Cuadro I.2. Motivaciones centrales para adoptar un PBS
Fuente: Elaboracin propia sobre la base de los estudios de caso.
Ao de
adopcin
Pas, nombre
del PBS
Motivacin
1993 Colombia,
POS
Establecer un esquema de aseguramiento con separacin de funciones y movilizacin de
recursos para mejorar la equidad y garantizar un piso mnimo de cobertura para todos
2003 Argentina,
plan Nacer
Crisis econmica y social como detonante de la bsqueda de garantas ms explcitas
2003 Honduras,
PBS
Parte de un esquema de gestin descentralizada con separacin de funciones que
precisaba de la definicin de los servicios a entregar
2003 Mxico,
CAUSES y
FPGC
Movilizacin de recursos para mayor equidad, herramienta de aseguramiento de la
calidad, diseado para garantizar que los servicios necesarios fueran ofrecidos de
acuerdo con protocolos estandarizados y empoderar a la poblacin afiliada, hacindolos
conscientes de sus derechos
2005 Chile,
AUGE (o GES)
Insatisfaccin del pblico, que llev a la necesidad de ofrecer los servicios de salud con
garantas explcitas
2006 Uruguay,
PIAS
Equidad en el acceso a prestaciones explcitas y exigibles
2009 Per,
PEAS
Equidad; el deseo de ofrecer un piso mnimo de cobertura para todos los ciudadanos
como parte de un esquema de aseguramiento universal
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observan distintos niveles de cobertura
mdica: desde coberturas modestas en
Honduras y Per, hasta coberturas casi
universales en Chile, Colombia, Mxico
y Uruguay. Respecto del alcance del
plan de benefcios, hay una gama muy
amplia: desde Honduras, con su foco en
los servicios materno-infantiles, hasta
Uruguay con su plan amplio e integral.
En el costo tambin hay diferencias: en
Argentina se asignan anualmente solo
US$4 por benefciario para fnanciar el
costo adicional de mejorar los servicios
materno-infantiles del plan Nacer (datos
Cuadro I.3. Alcance y cobertura del plan de benefcios
Fuente: Elaboracin propia con base en los estudios de caso.
Pas
Poblacin objetivo
Cobertura
poblacin objetivo
Cobertura de
servicios
Costo anual
estimado per cpita
(US$ nominales
o PPA, cuando se
indica)
Nombre del PBS
Argentina
Plan Nacer
Poblacin sin
seguridad social,
nfasis grupo
materno-infantil con
aumento gradual de
poblacin objetivo
(hoy todas las mujeres
hasta 64, adems de
adolescentes)
El 63% de la poblacin
sin aseguramiento
explicito (23% de
la poblacin total)
(2012)
Servicios materno-
infantiles del primer
nivel de atencin con
expansin gradual
hacia otros servicios
como cirugas
para cardiopatas
congnitas
US$4 (costo marginal
adicional) (2010)
Chile
AUGE (o GES)
Toda la poblacin 97% (2011). El
resto estaba en
otros esquemas de
seguridad social en
salud
80 problemas de
salud (2013) con cuyo
tratamiento se estima
cubrir el 60% de la
carga de enfermedad
nacional
US$168 (2013)
Colombia
POS
Toda la poblacin 92% (2012) Paquete integral,
todos los niveles de
atencin, igual para
todos los colombianos
a partir de 2012.
US$374 (POS-S) y
US$418 (POS) (2013)
Honduras
PBS
Poblacin rural pobre,
nfasis grupo materno
infantil
10,7% de la poblacin
del pas, 16,8% de la
poblacin pobre, y
25% de la poblacin
residente en el rea
rural (2012)
Servicios materno-
infantiles de primer
nivel de atencin, con
nfasis en promocin
y prevencin
US$25 (2011)
Mxico
CAUSES y FPGC
Poblacin sin
seguridad social
Aprox. 45% de la
poblacin total
El CAUSES provee
servicios de mediana
y baja complejidad
mientras que el
FPGC cubre eventos
catastrficos
US$200 (2012)
Per
PEAS
Universal 67,3% de la poblacin
objetivo
140 condiciones
asegurables (ejemplo:
diabetes gestacional).
Prestaciones dan
cuenta de +/- 65%
de la carga de
enfermedad del pas;
nfasis en condiciones
peditricas y gineco-
obsttricas
US$174,7 (MINSAL)
US$199,7 PRAES y
SIS. Costo variable:
US$104 (2011)
Uruguay
PIAS
Universal 95% (2012). El
resto estaba en
otros esquemas de
seguridad social en
salud
Cobertura muy
amplia de todos los
servicios, desde la
atencin preventiva,
hasta la curativa y la
rehabilitacin
No hay estudio de
costeo. Prima anual
es de US$650 por
beneficiario (2011)
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de 2010), mientras que Uruguay dedica
US$650 por benefciario (dato de 2011).
Un pas como Uruguay, que invierte al
ao US$669 de recursos pblicos per
cpita, el monto ms alto de los casos
de este libro, puede ofrecer un plan de
benefcios mucho ms amplio y cubrir
una franja de poblacin ms grande que
Honduras, que solo dispone de US$90 de
recursos pblicos per cpita al ao (datos
de 2011). Pero la decisin de qu cubrir y
a quines no depende nicamente de los
recursos disponibles, como lo muestran
por ejemplo las diferencias entre
Argentina y Colombia. Argentina, con un
gasto pblico per cpita de US$408 anual,
opera un plan de benefcios pequeo
que cuesta US$4. Mientras Colombia,
con una inversin pblica per cpita
similar (US$345 en 2011) ha decidido
fnanciar un plan de benefcios amplio
que cuesta alrededor de US$374 PPA para
el rgimen subsidiado y US$418 PPA para
el rgimen contributivo (2012). Defnir el
alcance del plan de benefcios es tambin
una decisin poltica, donde algunos
preferen consignar solo un subconjunto
de servicios prestados a la poblacin
(Argentina con el plan Nacer/SUMAR,
Chile, Honduras) mientras que otros
aspiran a plasmar en su plan de benefcios
casi todos los servicios que pueden
necesitar sus ciudadanos (Colombia,
Uruguay, Mxico).
Gasto canalizado hacia la
provisin de los PBS
Los pases aqu analizados han asignado
proporciones muy diferentes de sus
recursos pblicos a fnanciar los planes
explcitos de benefcios. En Uruguay y
Colombia la mayor parte del gasto pblico
se asigna a los planes de benefcio que
operan en el contexto de sistemas de
aseguramiento universal. Mientras, en
Argentina, Honduras y Per, los recursos
asignados a los PBS no representan ni
siquiera el 10% del gasto pblico total
en salud. Esas diferencias refejan en
parte una maduracin diferente de la
implementacin de un PBS. En Per el
PEAS est an en su fase piloto y abarca
solo pequeas franjas de la poblacin. El
plan de benefcios del plan Nacer/SUMAR
de Argentina se encuentra en un proceso
de aumento gradual de los benefcios y
benefciarios. Chile es un caso aparte pues
cuenta con un sistema de aseguramiento
universal consolidado y sin embargo
decidi asignar solo el 46% de los recursos
pblicos totales al fnanciamiento de
una lista explcita de enfermedades
consideradas prioritarias. El resto del gasto
pblico se asigna con racionamiento
implcito. Las enfermedades priorizadas
gozan de un acceso prioritario y se les
garantiza la integralidad y calidad de la
atencin, la oportunidad de la provisin
del diagnstico y tratamiento y se proveen
garantas de proteccin fnanciera. Para
los dems casos es posible acceder a los
servicios pero sin explicitar los benefcios
y sin proveer garantas. Esto es una opcin
interesante en pases donde resulta
polticamente muy difcil explicitar la
exclusin de algunos servicios y donde
hay riesgo de judicializar el tema, como
en Colombia y, de manera creciente,
en Uruguay donde se exigen servicios
no incluidos en el PBS va mecanismo
judicial. (Iunes, Cubillos-Turriago y
Escobar, 2012; Guerrero, Arreola-Ornelas
y Knaul, 2010).
Con excepcin del caso de Colombia
y Uruguay, no es fcil determinar la
cantidad de recursos que se canalizan
hacia los PBS ya que muchas veces no
existen mecanismos que relacionen el
fnanciamiento a los prestadores con el
PBS y su costo.
Organizacin de los PBS y
nivel de detalle
Como muestra este libro, existen
diferentes formas de organizar y describir
los PBS. Los servicios pueden organizarse
alrededor de diferentes ejes: tipos de
tecnologas (por ejemplo servicios,
dispositivos y medicamentos), patologas,
problemas de salud, niveles de atencin
o por tipo de condicin de salud o de
enfermedad. Los pases aqu analizados
han optado por caminos diferentes.
Los PBS de Argentina, Chile, Mxico y
Per siguen patologas o problemas de
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salud y describen dentro de cada uno
de estos problemas o patologas los
servicios requeridos para una atencin
integral de calidad. Colombia, Honduras
y Uruguay han organizado sus PBS por
tipo de tecnologa, los procedimientos y
las intervenciones estn organizados por
nivel de atencin y los medicamentos se
organizan por separado.
En cuanto al nivel de detalle con el
que se describen los benefcios, se
observa cierta variacin entre pases.
Chile, Colombia y Per llegan a mayor
nivel de detalle especifcando el tipo
de medicamento y nmero mximo de
prestaciones, mientras que Argentina,
Honduras, Mxico y Uruguay defnen las
prestaciones de una manera ms general.
El nivel de detalle incluido en el catlogo
del PBS depende en parte de si este viene
acompaado de manera explcita por
guas clnicas institucionalizadas, donde el
resto del detalle necesario estar defnido,
como en Mxico y Uruguay. Por otro lado,
tambin pareciera que en pases donde se
encarga la prestacin de los PBS a terceros
o se separa la funcin de fnanciamiento
del aseguramiento y de la prestacin, el
detalle de los PBS es mayor.
El nivel de detalle ptimo ha sido objeto
de discusin en algunos pases. Por
ejemplo, en el contexto de la reforma de
salud de Estados Unidos de 2011, el nivel
de detalle ha sido un tema ampliamente
debatido por el comit para la defnicin
y ajuste de un plan esencial de benefcios
en salud (Ulmer, McFadden y Cacace,
2012). Despus de revisar la evidencia,
este comit recomend que el PBS debera
tener un gran nivel de especifcidad:
Si queremos que los contenidos de los
planes esenciales de salud sean guiados
por la evidencia cientfca, necesitamos
que las defniciones y descripciones de
lo que se incluye y excluye se vuelvan
ms especfcas, en coherencia con la
manera en que se estructura la evidencia
cientfca. Sin embargo, en esta discusin
aparentemente no se incluy el concepto
de que en la prctica la evidencia
cientfca es mucho menos categrica y
clara. Existen diferencias en la prctica
clnica y entre pacientes que hacen que
varen los resultados de salud, por lo que
Cuadro I.4. Gasto pblico canalizado a travs del PBS
Fuente: Elaboracin propia con base en los estudios de caso.
Pas Nombre del PBS
% del gasto pblico total
para financiar el PBS
Observaciones
Per
PEAS No se conocen estimaciones
de la participacin del PEAS
en el gasto pblico
Incluye solo costo variable,
costo fijo va presupuestos
histricos
Honduras
PBS El 2,61% del gasto total de la
Secretara de Salud y el 1,8%
del gasto pblico total de
salud (2011)
Incluye zonas rurales pobres
Argentina
Plan Nacer 0,9% de los recursos
invertidos por las provincias
en salud
Incluye costo de aumentar
calidad y cobertura de los
servicios priorizados. Resto
es asignado va presupuesto
histrico
Mxico
CAUSES + FPGC 28,1% del total del gasto en
salud (2011)
FPGC solo cubre costo
variable, costo fijo va
presupuesto histrico
Chile
AUGE (o GES) 46% del gasto del Fonasa en
atenciones de salud (2009)
Uruguay PIAS 72% (2008)
Colombia POS/ POS-S 74% (2007)
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sera importante encontrar un punto
de equilibrio entre el detalle y el espacio
para que los mdicos puedan ajustar su
enfoque y el tratamiento de acuerdo con
las circunstancias y necesidades de cada
caso.
Adems de decidir la organizacin y el
nivel de detalle de un PBS los pases
tambin pueden acompaar dichos
planes con protocolos o guas de prctica
clnica. Como se puede apreciar en el
recuadro I.1, los pases aqu incluidos
han comenzado a especifcar bajo qu
condiciones y para qu subgrupos de
pacientes estaran cubiertos los servicios,
especialmente los ms costosos. El
caso de Uruguay es muy ilustrativo.
Parte de las prestaciones del PIAS sern
normatizadas, ya que se considera que
su uso debe estar restringido a poblaciones
e indicaciones especfcas: prcticas
sobre las que hay prueba sufciente de su
efectividad, pero de las que es necesario
defnir las indicaciones clnicas en las
que estara recomendada su utilizacin,
dado que estas pueden ser muy variables
segn factores clnicos, demogrfcos,
fnancieros, culturales, geogrfcos, etc.
Se trata de prcticas en las que, por sus
tasas de utilizacin o su costo, estara
justifcado implementar mecanismos de
control. [...] La revisin sistemtica de
las pruebas cientfcas y la elaboracin de
guas y recomendaciones es el contexto en
el que deben ser defnidos los alcances de
la cobertura de las prcticas incluidas en
este grupo. Al limitar as las situaciones
clnicas en las que la prctica debe ser
cubierta, puede reducirse en forma
signifcativa su utilizacin y garantizar
su correcta utilizacin para reducir la
variabilidad inapropiada.
Garantas ms all de un
listado de servicios
Chile ha sido uno de los pases pioneros
a nivel regional y mundial en enumerar
los servicios a los que la poblacin tiene
derecho de acceder, articulndolos
con una serie de garantas legalmente
exigibles: (i) una garanta de proteccin
fnanciera (derecho a que se determine
copago de acuerdo con su capacidad de
pago), (ii) una garanta de oportunidad
(derecho a recibir las atenciones
garantizadas dentro de plazos mximos,
en la forma y condiciones establecidas
para cada problema de salud garantizado),
y (iii) una garanta de calidad (derecho
a recibir las atenciones garantizadas
cumpliendo con los estndares
establecidos). Uruguay, Per y Colombia
han comenzado a emular al AUGE de
Chile con garantas explcitas de acceso,
oportunidad, proteccin fnanciera y
calidad.
Segmentacin de coberturas
por tipo de contingencia
Bajo un mismo PBS podran haber
diferentes niveles de cobertura, con
respecto a defnicin, ajuste, gestin
y fnanciacin, segn la contingencia
cubierta. En Colombia (POS) y Chile
(AUGE) todos los tipos de servicios
(medicamentos, intervenciones,
tratamientos) para todo nivel de
complejidad se incluyen en un nico
PBS que asegura a toda la poblacin.
En Mxico, el CAUSES se centra
en atenciones de baja y mediana
complejidad, el PBS del Fondo de
Proteccin contra Gastos Catastrfcos
(FPGC) ofrece atenciones complejas y
de alto costo para todos, mientras que
el PBS Seguro Mdico para una Nueva
Generacin ofrece cobertura para los
nios en todo lo que no cubren el
CAUSES o el FPGC. En Per el PEAS cubre
servicios de baja y mediana complejidad y
tambin atenciones complejas frecuentes,
mientras que el Fondo Intangible Solidario
de Salud cubre algunas enfermedades de
alto costo y baja frecuencia. En Uruguay,
el fraccionamiento de la gestin del PIAS
en dos entidades, el Ministerio de Salud
Pblica y el Fondo Nacional de Recursos
constituye un reto de articulacin para
ambas instituciones. La especializacin
de funciones puede ser benefciosa en
la medida que facilita su gestin desde
distintos entes, cada uno de los cuales
puede concentrarse en la gestin de su
nivel de contingencias. Pero tambin
puede resultar en difcultades de
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Per: el PEAS est defnido en
cascada, partiendo de una lista
priorizada de 140 condiciones
asegurables (por ejemplo embarazo,
parto y puerperio normal). En el
detalle de cada condicin asegurable
se incluyen cuatro elementos: 1)
defnicin de la condicin; 2)
cdigos CIE-10 de los diagnsticos
correspondientes; 3) manejo
clnico especfco, y 4) la lista de
las prestaciones a fnanciar. Esta
ltima incluye el tipo y el nivel de
atencin, el cdigo estandarizado
de procedimientos mdicos,
una descripcin simplifcada, la
cobertura por evento (cantidades) y
observaciones. Garantas: garantas de
oportunidad y proteccin fnanciera,
en proceso de elaboracin.
Chile: el AUGE est defnido alrededor
de 80 patologas con tratamiento
garantizado (2013). Este se organiza
en cuatro etapas, denominadas
tipos de intervenciones sanitarias:
sospecha, confrmacin diagnstica,
tratamiento y seguimiento. Para cada
una de ellas se defne un conjunto
de prestaciones especfcas que se
detallan en un listado explcito de
prestaciones que forma parte del
AUGE. Asimismo, cada patologa
AUGE viene acompaada de una
gua de prctica clnica. Garantas:
cada patologa viene acompaada de
un conjunto de garantas explcitas
y exigibles de acceso, oportunidad,
calidad y proteccin fnanciera.
Mxico: el CAUSES est defnido
en cascada, y comienza con una
lista de seis conglomerados (por
ejemplo cirugas u hospitalizaciones)
al interior de los cuales se describen
las intervenciones (por ejemplo
esplenoctoma) y para cada una
de estas una descripcin de la
intervencin y las indicaciones
clnicas (por ejemplo esplenoctoma;
casos en los que ocurra infarto
y rotura esplnica que no son
susceptibles del manejo conservador)
y la normatividad vigente, as como
los medicamentos (por ejemplo,
cefotaxima, solucin inyectable de 1
gr en 4 ml) y auxiliares de diagnstico
cubiertos (por ejemplo biometra
hemtica). Garantas explcitas: no
hay.
Colombia: el POS (acuerdo 29/2011)
est estructurado alrededor de
defniciones generales de cobertura
seguidas de unos listados detallados
de medicamentos e intervenciones
cubiertas. En algunos casos estas listas
vienen acompaadas de una aclaracin
(por ejemplo: trastuzumab, cubierto
en el tratamiento del cncer de mama
temprano con sobreexpresin de HER
2+ y cncer de mama metastsico
con sobreexpresin de HER+, previa
confrmacin del estado HER 2+).
Garantas: Colombia no provee
garantas explcitas de oportunidad,
calidad o proteccin fnanciera como
lo hace Chile. Sin embargo, es quizs
el pas donde la exigibilidad legal de lo
consignado en el plan de benefcios es
ms real al existir un mecanismo de
amparo de derecho que permite exigir
de manera fcil y gil la entrega de los
servicios consignados en el plan de
benefcios.
Uruguay: todas las prestaciones y
medicamentos de alto costo presentan
normas, guas o pautas de cobertura
donde se especifcan explcitamente las
indicaciones o patologas y los criterios
de inclusin y de exclusin. En cuanto
a las prestaciones de mediana y baja
complejidad incluidas en el PIAS, estas
se categorizan en dos grupos: prcticas
incluidas sin normatizacin y con
normatizacin. Las primeras incluyen
aquellas para las que se entiende que
hay evidencia sufciente acerca de su
efectividad y para las que no resulta
posible o costo-efectivo implementar
limitaciones en la cobertura (prcticas
Recuadro I.1. Ms all de las listas simples: Defniciones de garantas explcitas
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coordinacin y duplicacin de funciones.
Sin embargo, cabe preguntarse si una
poltica de PBS segmentados es siempre
benefciosa para la poblacin, si debiera
buscarse una mayor integracin o
articulacin de estos distintos PBS
o si, por lo menos, deben defnirse
lineamientos comunes a la hora de
defnirlos y ajustarlos para mejorar la
coordinacin.
A pesar de la diversidad en el diseo e
implementacin de los PBS, todos los
pases comparten varias caractersticas. La
ms importante es una situacin comn
en su gnesis: antes de implementar
el PBS, el sistema pblico ya ofreca la
mayora de los servicios, pero esa oferta
no era explcita ni estaba acompaada
de garantas de acceso, calidad o
fnanciamiento. La decisin de estos
siete pases de adoptar un PBS explcito
y con garantas para los benefciarios
refeja un deseo comn de acabar con
la ambigedad, inseguridad e inequidad
que surgan de una oferta incierta y
que terminaba siendo una promesa
incumplida de cobertura universal.
Resultados y mejores
prcticas de los PBS
Modelo conceptual para analizar el
xito y las mejores prcticas de los PBS
A pesar del gran nmero de pases
que han adoptado planes explcitos de
benefcios, y a pesar del renovado inters
que estos han despertado, no existe en
este momento un marco conceptual
que facilite su anlisis. Sin embargo, la
bibliografa especializada ofrece varios
estudios que han tratado de identifcar las
mejores prcticas de un aspecto central
de los PBS: los procesos de decisin de
cobertura. Drummond y otros (2008)
identifcan 15 elementos de las mejores
prcticas de la toma de decisiones
de cobertura basada en la evaluacin
de tecnologas sanitarias. Chalkidou
y otros (2009) revisan a su vez la
bibliografa para identifcar seis principios
estructurales, tcnicos y de proceso que
se requieren para usar la evidencia sobre
efectividad comparada como insumo
para la toma de decisiones. Por su lado,
Daniels y Sabin (2008) identifcan los
cuatro elementos clave requeridos para
que el proceso de priorizacin explcito sea
legtimo y justo. Y Sibbald, Singer, Upshur
y Martin (2009) analizan de manera
sistemtica la opinin de actores acerca de
cules seran los 10 elementos clave de un
proceso exitoso de priorizacin explcita.
De los anteriores anlisis emergen algunos
principios compartidos tales como la
importancia de la robustez tcnica o de
la participacin y de la transparencia
en la toma de decisiones. Sirven de
referentes y aportan elementos tiles para
el anlisis de los PBS pero no son una
herramienta para analizar el grado de
xito o las mejores prcticas de los PBS.
Este es un tema mucho ms amplio, pues
no se limita al anlisis de las decisiones
de cobertura sino que tambin incluye
el marco institucional y los procesos
para disear el plan y mantenerlo
actualizado y con cobertura efectiva
para la poblacin objetivo. En vista de lo
anterior, se plantea a continuacin un
primer marco conceptual (esquema I.3)
sobre resultados y mejores prcticas de
los PBS. La pregunta de partida es cules
seran los resultados de una poltica de
PBS exitosa (lado derecho del esquema).
de baja utilizacin/bajo costo, cuyo
espectro de indicaciones tiene poca
variabilidad; prcticas para las que no
resulta posible, desde el punto de vista
clnico, defnir claramente limitaciones
en el alcance de sus indicaciones;
prcticas para las que si bien existira la
posibilidad de limitar sus indicaciones,
no resultara prctico o costo-efectivo
implementar medidas de control). Las
segundas incluyen las prcticas con
normatizacin de las que se considera
que su uso debe estar restringido a
poblaciones e indicaciones especfcas.
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La parte izquierda del marco permite
visualizar las prcticas que mejor facilitan
la obtencin de buenos resultados
dentro de las polticas de PBS. Estas se
dividen en dos: las prcticas relacionadas
directamente con la defnicin y ajuste de
los PBS tanto en sus dimensiones tcnicas
como de procesos (deberan contribuir
a que el plan de benefcios logre sus
propsitos y que sea reconocideo como un
mecansmo legtimo de racionamiento) y
los factores habilitantes que permiten que
lo priorizado en el plan de benefcios no se
quede a nivel de un enunciado de servicios
sino que se convierta en la cobertura
efectiva de los servicios priorizados.
A continuacin se describen con mayor
detalle los tres ejes del modelo propuesto:
resultados esperados, defnicin y ajuste
del PBS (mtodos y procesos) y factores
habilitantes.
Logros y desafos a la luz
del marco conceptual
Resultados
Un PBS es ante todo una estrategia
para obtener los mejores resultados
de salud o bienestar posibles con los
recursos disponibles, lo que a su vez
debera refejarse en mejores indicadores
de salud y en una mayor cobertura
efectiva de los servicios priorizados, al
mismo tiempo que debera conllevar un
aumento en la efciencia y una mejora
en otros indicadores de salud (acceso,
proteccin fnanciera, etc.). Adems,
en los pases donde el PBS delimita los
servicios de salud que se fnancian con
recursos pblicos (por ejemplo, Colombia
o Uruguay) la implementacin de un
PBS sera exitosa en la medida en que
se respetan sus lmites; si las personas
acceden masivamente a servicios excluidos
se desinstitucionaliza la razn de ser del
PBS
8
y la poltica no podra considerarse
exitosa.
Los PBS suelen implementarse como
parte de un paquete de polticas, por
ello es difcil aislar el impacto de los
planes que se revisan en este libro en
la equidad, efciencia y estado de salud.
Para hacerlo se miden indirectamente
los resultados en salud; se calcula que
en Mxico el CAUSES cubre el 95% de
los motivos de consulta ambulatoria,
que en Per el PEAS cubre 65% de la
carga de enfermedad y que en Chile
el AUGE cubre el 60% de la carga de
enfermedad. Sin embargo, estos clculos
son anteriores a la implementacin de
los PBS y se limitan a estimar su efecto
potencial. Sera ms importante evaluar
si los servicios priorizados realmente se
estn prestando de manera adecuada y a
todos los que los necesitan. Sin embargo,
en la mayora de los pases aqu revisados
no existe un marco institucional de
monitoreo y evaluacin para conocer
si lo que promete el PBS se brinda
efectivamente a la poblacin. Argentina y
Chile son excepciones a lo anterior.
Las evaluaciones referidas en los estudios
de caso son escasas y no estiman el
impacto de los PBS sobre la efciencia
en la asignacin del gasto de salud, a
pesar de que mejorar la asignacin de los
recursos es una de las razones principales
para adoptar un PBS. Se sabe poco sobre
el impacto de los PBS sobre el desempeo
de los sistemas de salud.
Defender la legitimidad de las
exclusiones de un PBS es tal vez el reto
ms grande al que se enfrentan los
pases latinoamericanos que intentan
implementar un plan de benefcios.
Este reto parece ms difcil en los pases
de la regin menos pobres, con PBS
universales y con mercados atractivos
para las empresas de tecnologas de alto
costo. Este es el caso de Colombia y
Uruguay que han enfrentado una fuerte
presin por parte de ciertos grupos
de inters para fnanciar tecnologas
costosas excluidas de sus PBS. Debida
a esta fuerte presin social, en muchas
8
No todos los pases buscan establecer en su PBS todos los servicios individuales que pueden recibir las personas, como lo ilustran los casos
de Argentina, Chile y Uruguay.
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ocasiones se ha recurrido al sistema
judicial o a mecanismos excepcionales.
En Colombia, estas presiones han
resultado en un desvo de hasta un 26%
(2010) de los recursos del aseguramiento
del rgimen contributivo (para poblacin
con capacidad de pago) para servicios
no incluidos en el PBS (medicamentos
de alto costo principalmente), lo que
desinstitucionaliza el espritu del PBS
para mejorar la asignacin de recursos.
Estos enfrentamientos judiciales, junto
con la presin tecnolgica y la defensa
de la autonoma de los mdicos como
garanta de una atencin adecuada, han
llevado a que el pas est a punto de
eliminar su plan de benefcios.
9

Mientras que Uruguay ha enfrentado
problemas similares (aunque en menor
medida), Mxico, el pas con mayor
PIB de los estudiados pero cuyo PBS
solo cubre a los estratos ms bajos
de la poblacin, no ha enfrentado el
mismo nivel de presiones judiciales. En
Colombia, la solicitud de servicios no
priorizados se ha concentrado entre los
estratos ms altos de la poblacin. Cabe
entonces preguntarse si la difcultad de
que se apliquen los lmites de un PBS
aumenta no solo con el nivel de riqueza
de un pas sino tambina medida que
aumentan los ingresos de su poblacin.
Esquema I.3. Modelo conceptual PBS
Fuente: Elaboracin propia.
* Pases que usan el PBS para defnir lo que integralmente se puede dar a cada persona con los recursos
dados.
Elementos constitutivos de las mejores prcticas
Definicin y ajuste del PBS
Mtodos
Mtodos de diseo y
ajuste son explcitos
y reflejan metas
Mtodos robustos
para el costeo del PBS
y estimacin de
recursos necesarios
para prestarlo
Estimacin impacto
presupuestario
Se cuenta con la
informacin requerida
Procesos
Factores habilitantes Criterios de xito del PBS
Resultado
que se buscan
con el PBS
Se ajusta el contenido
y costo del PBS de
manera peridica y
sistemtica
Proceso
transparente
Proceso participativo
concertado y
revisable
El PBS y su proceso
estn anclados en un
marco institucional
explcito
Gestin del no
Asignacin de recursos
suficientes para prestar
los servicios priorizados
Incentivos que fomentan
la prestacin de los
servicios priorizados
en el PBS
Mecanismos de monitoreo
y evaluacin
Empoderamiento de los
beneficiaros:
conocimiento y exigibilidad
Resultados en el mejoramiento
de salud
Resultados en la cobertura
efectiva
Resultados en la eficiencia
Otros resultados sanitarios
(acceso, proteccin financiera,
control de costos)
Se hacen respetar los
lmites del PBS
*
9
El Congreso colombiano aprob en junio de 2013 la ley estatutaria de salud, ley marco en la que se elimina la nocin de PBS. La ley se
encuentra en revisin por la Corte Constitucional.
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Defnicin y ajuste del PBS
A. Mtodos

Dentro de los mtodos se agruparon
los elementos que hacen a los PBS
tcnicamente robustos. En el esquema I.3
se enuncian los aspectos metodolgicos
que se exponen a continuacin.
Los mtodos de diseo y ajuste son
explcitos y refejan las metas. Si estos no
contemplan las metas a lograr, no hay
forma de asegurar la coherencia del plan.
Adems, si los mtodos no son explcitos
no hay forma de dar seguimiento y
establecer si la metodologa aplicada
se ejecut de acuerdo con principios
equitativos o si, por el contrario, la
metodologa obedeci a conveniencias
particulares.

En general, en los pases aqu estudiados
existen limitaciones serias en trminos
de los criterios y mtodos explcitos que
se han utilizado para defnir la inclusin
o exclusin de tecnologas. Adems,
los mtodos que s se han aplicado
se encuentran documentados de una
manera defciente. Los pases usan
mltiples criterios, entre los que suele
incluirse la carga de enfermedad o las
evaluaciones de costo-efectividad. Sin
embargo, los estudios de caso muestran
que rara vez los pases recurren a
mtodos robustos y sistemticos para
defnir y ms an para ajustar los
PBS. Estos se ajustan espordicamente,
a veces por consultores externos y con
reglas de juego que cambian con cada
nueva ronda de ajuste. En muchos casos
se anuncian criterios cuya aplicacin
prctica no es clara. Una excepcin es
Chile, que cre y aplic un algoritmo que
combina diferentes criterios e incluye las
preferencias sociales. Segn demuestra
Vargas y Poblete (2008), esto se aplic de
manera bastante coherente.

Los mtodos deben ser robustos para
costear y calcular los recursos (humanos,
de infraestructura, etc.) requeridos para
prestar los servicios consignados en el
PBS. Estos deben permitir estimar con
un nivel aceptable de certidumbre el
costo de prestar el plan. Esta tarea es
tcnicamente compleja, pues involucra
numerosos elementos e incertidumbres,
y el presupuesto fscal disponible es un
punto de tensin poltico. Si el costo real
del plan se subestima, no habr recursos
sufcientes y si el costo se sobreestima,
adems de desperdiciarse recursos, la
rentabilidad de algunos agentes puede
ser superior a la inicialmente concebida,
lo que puede minar el apoyo de la
poblacin al PBS. Adems de estimar
los recursos econmicos requeridos, es
necesario calcular las necesidades de
otros recursos, como el talento humano,
las tecnologas y la infraestructura fsica.
Chile y Colombia tienen los mtodos
de costeo ms avanzados, y los aplican
ms sistemticamente. En Chile, por
ejemplo, estos costeos se hacen de
manera peridica, dentro de un marco
normativo, mientras que en Colombia se
hacen clculos actuariales anuales para
determinar y ajustar las primas que se
pagan a los aseguradores que prestan el
PBS.

En cuanto a otros recursos, en casi
todos los casos las deliberaciones para
defnir o ajustar los planes de benefcios
consideraron la infraestructura y recursos
humanos disponibles para prestar el
PBS. En Honduras la evaluacin de la
factibilidad del PBS en las reas rurales
alejadas llev en algunas situaciones a
la adecuacin de la oferta. Sin embargo,
en la mayora de los casos no hay una
articulacin explcita entre el contenido
del PBS y la planeacin y adecuacin de la
oferta fsica y de recursos humanos.
Adems de saber cunto cuesta el PBS
es necesario establecer su impacto sobre
el presupuesto. Esto permite asegurar
que el plan no solo sea costo-efectivo
o que est de acuerdo con los criterios
de priorizacin, sino que adems sea
fnanciable (Mauskopf y otros, 2007).
Debe contarse con la informacin
requerida. Aunque se cuente con los
mtodos acertados, si la informacin no
es la adecuada, los resultados no sern
tcnicamente robustos. Gran parte de esta
informacin tiene que ser local para llevar
a decisiones correctas. Por ejemplo, es
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muy arriesgado extrapolar la informacin
de costo-efectividad de otros pases sin
ajustarla (Goeree y otros, 2011).

En general, los estudios de caso
muestran que la informacin disponible,
inclusive la ms bsica por ejemplo,
perfl epidemiolgico o costo de las
intervenciones es limitada. As es
difcil aplicar rigurosamente criterios
de priorizacin explcita. Cmo seguir
criterios de costo-efectividad cuando se
carece de informacin confable sobre el
perfl epidemiolgico y la demanda de la
poblacin? Cmo analizar el impacto
presupuestario cuando no se conoce el
costo de las intervenciones?
B. Proceso

A continuacin se exponen los elementos
de proceso que facilitan que el PBS sea
visto como un instrumento legtimo
(vase el esquema I.3). Estos se basan en
los estudios de caso y en la bibliografa
revisada.

Ajuste peridico y sistemtico mediante
mtodos explcitos. El PBS requiere ajustes
peridicos ya que los sistemas sanitarios
cambian constantemente; cambian
los problemas de salud, las tecnologas
disponibles y la demanda y el costo de
las prestaciones. Estos cambios requieren
de ajustes en el PBS; para ello deberan
usarse de manera consistente los mtodos
acordados y no cambiarlos de manera
errtica o cada vez que cambia una
administracin. La mayora de los pases
estudiados aqu no han logrado instaurar
ni institucionalizar los procesos de ajuste
peridicos ni para defnir el contenido
de sus planes ni para determinar el valor
de las primas o recursos asignados. Se
hace un esfuerzo sustancial al comienzo,
muchas veces con apoyo externo, pero
este no se institucionaliza para poder
ajustar peridicamente el PBS. Por
ejemplo, en el caso de Mxico, a la
fecha no existen procesos sistemticos
para ajustar el CAUSES y el paquete
del FPGC. En Colombia, la falta de
una actualizacin peridica hizo que
el PBS perdiera legitimidad y fuera
criticado fuertemente por la Corte
Constitucional. Una excepcin a la
falta de institucionalizacin es Uruguay
con el FNR, que se encarga de defnir
y ajustar el PBS en lo relacionado con
el alto costo. El FNR ha implementado
procesos sistemticos e institucionalizados
de ajuste. Otro ejemplo es Chile, que ha
logrado institucionalizar sus procesos de
costeo y participacin social del AUGE.

Transparencia. Es quizs el aspecto sobre
el que hay ms consenso a la hora de
discutir los requisitos de una priorizacin
explcita legtima (Goeree y otros, 2011).
Es central que la informacin acerca de
los mtodos, de cmo estos se aplican y
de las discusiones en torno al desarrollo
del PBS y los resultados est documentada
y disponible para todas las personas. El
acceso a la informacin, herramienta
clave para la participacin e insumo
indispensable para la rendicin de cuentas
y transparencia del gobierno (OEA,
2013), es quizs an ms importante en
el contexto de un tema tan controversial
como la priorizacin explcita. Para que la
defnicin de los contenidos de los PBS y
de sus ajustes sea slida deben realizarse
procesos explcitos, documentados y
accesibles al pblico.

La mayora de los pases incluidos en
este libro han tenido limitaciones para
explicitar y transparentar sus procesos, a
pesar de problemas de documentacin.
En Colombia, se perdieron los estudios
tcnicos de priorizacin originales que
se haba usado para disear el POS. En
otros casos estudiados aqu se dispona de
informacin, pero se decidi no hacerla
pblica. En Uruguay fueron muy pocos
los documentos ofciales y pblicos
sobre mtodos y procesos utilizados para
defnir el PIAS que se pudieron citar en
la bibliografa. Algo parecido sucedi en
Mxico.

Procesos participativos para defnir y
ajustar los PBS. Los actores clave y los
ciudadanos en general deben poder
conocer, brindar informacin y participar
del proceso de defnicin y ajuste del PBS.
La participacin se puede organizar de
muchas maneras, desde la recoleccin
de informacin de las partes hasta la
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posibilidad de que estas participen en la
toma de decisiones.
10
Sin embargo, no hay
consenso sobre cmo esta participacin
debera materializarse, en particular,
sobre cmo debera participar el pblico
(Mitton y otros, 2009). Deberan
establecerse criterios aceptados por las
personas para tomar las decisiones de
cobertura.
11
La participacin tambin
implica la posibilidad de revisar los
resultados cuando las partes identifcan
errores en el proceso.

En la mayora de los pases estudiados, la
participacin de actores clave ha sido muy
limitada. Un caso diferente es Chile, que
cuenta con un proceso institucionalizado
y legalmente anclado para incorporar
las preferencias de los ciudadanos en sus
decisiones de diseo y ajuste del PBS. Las
limitaciones a la participacin pueden ser
una de las causas por las que los pases
no logran manejar satisfactoriamente las
presiones polticas. En todos los casos se
encontr que la elaboracin y ajuste de
un PBS enfrenta fuertes presiones por
parte de todos los actores interesados
(profesionales de la salud, grupos de
pacientes, etc.) debido a que el ajuste
de un PBS no es solo un tema tcnico,
sino poltico. En Chile Quien fuera
presidente [del Colegio Mdico] durante
la deliberacin legislativa del GES admiti
en entrevista que el Colegio Mdico hizo
lo posible para impedir la reforma, pero
no lo logr por el fuerte apoyo que esta
obtuvo de la ciudadana y los partidos
polticos. De lo anterior se infere que
un adecuado proceso de participacin
contribuye a que el PBS tenga el respaldo
poltico necesario.

Respaldo institucional y normativo para
defnir y ajustar el PBS. Los PBS requieren
respaldo institucional, con normas que
establezcan su funcionamiento y su
aplicacin consistente en el tiempo y
que aseguren los recursos sufcientes,
como talento humano, capacidades
tecnolgicas, etc.

En muchos casos el respaldo institucional
es precario. En Per, durante la
elaboracin del PEAS no se consider
un plan previo, el Listado Priorizado
de Intervenciones Sanitarias (LPIS),
lo que luego hizo necesario un ajuste.
Esto muestra que un PBS no siempre
se desarrolla dentro de un marco
institucional claro. En Honduras, las
estructuras que gestionan, contratan
y pagan los servicios del PBS an
son observadas como externas a la
Secretara de Salud y no como programas
institucionales. Lo contrario ocurre con
el componente de alto costo en Uruguay,
donde una institucin independiente y
tcnica, el FNR, defne sobre la base de
un proceso estandarizado y sistemtico de
evaluacin de la evidencia qu tecnologas
se fnancian. El FNR gestiona y monitorea
adems la provisin de las tecnologas de
alto costo incluidas en el PBS.

Gestin del no. La experiencia de los
pases con una implementacin ms
avanzada del PBS ha demostrado que
carecer de estrategia para la solicitud
de tecnologas excluidas puede corroer
el plan, por lo que esta debe defnirse
desde el inicio. Saber cmo gestionar
los servicios excluidos del PBS puede ser
tan importante como defnir lo que se
incluye.

Los pases enfrentan diversos tipos de
presiones al momento de implementar sus
PBS. La experiencia recolectada en este
libro identifca tres aspectos centrales que
difcultan negarse a los pedidos de incluir
tecnologas al PBS.
1. Un entendimiento reducido de
la autonoma mdica por parte de
los profesionales de la salud. Se
plantea la autonoma mdica como
el deber del Estado de fnanciar
cualquier tratamiento que se
prescriba a un paciente sin ningn
tipo de restriccin, y sin ninguna
preocupacin por los recursos que
queden disponibles para los dems
10
Una discusin sobre la participacin en instituciones de evaluacin de tecnologas sanitarias puede verse en Giedion, Muoz y Can
(2013).
11
Vase el criterio de razones relevantes propuesto por Daniels y Sabin (2008).
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pacientes. Este fue uno de los
principales argumentos del Colegio
Mdico de Chile para oponerse al PBS.
2. Presin poltica para infar el
contenido del plan. La poltica tiende
a prometer ms de lo que se puede
fnanciar en el PBS. En Chile la
ampliacin gradual del alcance del
AUGE redujo las presiones fscales
para la implementacin del PBS.
3. Presin por derechos adquiridos. Una
presin muy difcil de manejar se
presenta cuando el plan disminuye
benefcios a un grupo. En Per, la
poblacin pobre asegurada reciba
el LPIS, ms amplio que la primera
versin del PEAS. La presin oblig
a complementarlo para que su
cobertura fuera similar a la del LPIS.
Pareciera que las resistencias al no
son mayores cuando el PBS busca ser
integral, como en Colombia y Uruguay,
y menor cuando el plan que coexiste
con un esquema de oferta pblica con
mecanismos de racionamiento implcito
(Chile, Argentina, Mxico), o cuando los
benefcios son muy bsicos, como en el
caso de Argentina, con un plan dirigido
solo a mujeres gestantes, o en el caso de
Honduras, donde el plan se circunscribe a
la poblacin rural.
C. Factores habilitantes

Adems de mtodo y procedimiento,
un PBS requiere de algunas condiciones
habilitantes para que los servicios
priorizados realmente se presten. A
continuacin se describen dichas
condiciones.

Asignacin de los recursos sufcientes para
prestar los servicios priorizados. El costeo
del PBS debe refejarse en las asignaciones
de recursos, de tal forma que los agentes
responsables de organizar y prestar los
servicios puedan hacerlo. De lo contrario
se genera un racionamiento implcito, que
es precisamente lo que se quiere evitar.

Uno de los desafos ms grandes es la
falta de coherencia entre el costo del
plan y los recursos que se le asignan. La
situacin es extrema en el caso de Per,
donde el gobierno solo entrega al Sistema
Integral de Salud el 25% del costo variable
estndar estimado del PEAS. Adems,
los estudios de caso de este libro referen
fuertes presiones para ampliar los PBS
sin que exista un aumento proporcional
en los recursos, como en Per con el
ajuste del PEAS para incluir los servicios
que prestaba el LPIS. En Colombia, la
prima baj de los US$512 calculados al
momento de introducir el plan, en 1993,
a US$370. Un funcionario de una de
las aseguradoras que ofreca el PBS dijo:
a los tres meses de estar, la unidad de
pago por capitacin ya no era de 140.000
pesos sino de 121.000 pesos, y punto y no
hay ms, y as nos lo dijo el ministro de
Hacienda, sin ningn ajuste de contenido.
Las decisiones de poltica han ido por vas
opuestas y el mercado se ha encargado de
unirlos. Por ejemplo, ajustando tarifas a la
red de prestadores. El mercado ha hecho
que la unidad de pago por capitacin y
el POS a costa de tecnologa. La decisin
de o me quedo o me salgo y en el me
quedo en cierta forma que el ejercicio
econmico esperado, haba que buscar
disminucin de tarifas a pagar, ajuste de
frecuencias (Giedion y otros, 2007).
Lograr que el costo, lo presupuestado y
lo efectivamente girado coincidan es un
requisito indispensable para que los PBS
puedan prestarse efectivamente.

Incentivos que fomentan la prestacin
de los servicios priorizados en el PBS.
Los incentivos que inciden en el
comportamiento de los agentes que
forman parte de los sistemas de salud
deben fomentar la prestacin de los
servicios priorizados y consignados en el
PBS. Por ejemplo, si los profesionales de la
salud tienen los mismos incentivos para
prestar los servicios priorizados y los que
estn fuera de los PBS, es poco probable
que den prelacin a los primeros.

La alineacin de los incentivos con
los objetivos de los PBS no ha sido un
objetivo explcito perseguido por todos
los pases de este estudio. Sin embargo,
en Argentina los recursos se asignan en
funcin de los servicios priorizados y
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los resultados obtenidos. Uruguay est
tambin avanzando en esta direccin,
con los convenios de gestin que se
realizan entre la Junta Nacional de Salud
y los prestadores integrales de salud, que
establecen metas y criterios de calidad de
las prestaciones incluidas en el PBS. En
Mxico, la falta de articulacin explcita
entre el costo y contenido del plan y
los recursos que reciben los prestadores
ha limitado los incentivos de estos para
prestar los servicios priorizados.

En general los sistemas de monitoreo y
evaluacin que los pases tienen an son
incipientes en la mayora de los casos. En
ocasiones los resultados de los PBS pueden
evaluarse indirectamente y mediante
encuestas nacionales de demografa
y salud o evaluaciones que no son
especfcas del PBS, sino que se referen a
los indicadores nacionales de salud. Sin
embargo, an son incipientes los intentos
de evaluar sistemticamente si los
servicios priorizados llegan a la poblacin
objetivo. Algunos pases han avanzado
en este tema. Chile ha monitoreado
los servicios prestados por dentro y por
fuera del PBS, mientras que Argentina ha
creado un sistema de monitoreo para el
plan Nacer/SUMAR que incluye visitas
de verifcacin, un tablero de comando y
auditoras externas concurrentes.

Empoderamiento de los benefciarios y
exigibilidad legal. Los benefciarios del
PBS son esenciales para lograr que los
servicios priorizados realmente se presten.
Para esto, deben estar empoderados:
deben conocer los benefcios a los que
tienen derecho as como las garantas de
oportunidad o de cobertura fnanciera
que acompaen esos benefcios. Adems,
deben contar con mecanismos a los
cuales recurrir cuando no se cumplen las
garantas.

Casi todos los pases analizados han
difundido los benefcios consignados en
sus PBS. Sin embargo, el conocimiento
acerca de la existencia de los PBS suele
no ser tan amplio como se quisiera.
Este desconocimiento ha reducido el
empoderamiento de la poblacin, pues
si no se conocen los derechos no es
posible exigirlos. Pocos pases disponen de
mecanismos para garantizar que el plan
se pueda exigir. Por ejemplo, Colombia
cuenta con un mecanismo jurdico
expedito llamado tutela que permite a
la poblacin solicitar de manera gil
y efectiva servicios de salud. Mediante
este mecanismo en 2010 se presentaron
89.762 tutelas para exigir servicios no
incluidos en el PBS (Defensora del
Pueblo, 2011).

Conclusiones
En general hay acuerdo en que los
recursos, siempre escasos, no alcanzan
para proveer todas las tecnologas
disponibles a todos quienes las necesitan,
y que la brecha entre lo mdicamente
posible y lo fnancieramente factible
crece con el tiempo. As, los pases se ven
enfrentados al inevitable racionamiento
de los servicios de salud.
La pregunta no es entonces si se debe
racionar, sino cmo hacerlo. En muchos
pases de Amrica Latina y el Caribe, esta
brecha entre demanda y oferta ha sido
abordada mediante un racionamiento
implcito en el que el gobierno no asume
un compromiso ni una posicin clara de
los servicios que le sern provistos a la
poblacin, de tal forma que los servicios
dependen de factores contingentes
y discrecionales, como su ubicacin
geogrfca, el grupo socioeconmico
al que pertenecen las personas o los
recursos de oferta disponibles cuando la
persona requiere los servicios. Este tipo
de racionamiento va acompaado de
problemas de efciencia en la asignacin
del gasto, de desigualdad en el acceso y de
un alto nivel de gasto de bolsillo.
A pesar de la diversidad de los pases
analizados en este libro y las diferentes
opciones que tomaron al momento de
defnir sus planes de benefcios, todos
han optado por un plan explcito de
benefcios, a pesar de que ya contaban
con sistemas pblicos que ofrecan en
teora todos los servicios requeridos por
la poblacin. Sin embargo, esa oferta
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no era explcita ni estaba acompaada
de garantas de acceso, calidad o
fnanciamiento. La decisin de estos
siete pases de adoptar un PBS explcito
y con garantas para los benefciarios
refeja el deseo comn de acabar con
la ambigedad y la inseguridad y de
concretar el compromiso del Estado frente
a sus ciudadanos y actores clave. Los PBS
no surgen entonces como una transicin
entre no brindar servicios de salud a
proveer un paquete mnimo fnanciado
con recursos pblicos, como puede ser el
caso de algunos pases de ingresos bajos
de otros continentes, sino como una
transicin de lo implcito a lo explcito.
En general, las ventajas potenciales
de un PBS son muchas, entre las que
destaca la posibilidad de mejorar la
efciencia y la equidad en la asignacin
del gasto. Adems el PBS puede servir
como una herramienta de articulacin.
Alrededor de un PBS se organizan las
principales funciones de todo sistema
de salud, incluidos el fnanciamiento,
la compra y el pago a los prestadores, la
organizacin de la provisin, la regulacin
de aseguradores y prestadores, y la
persuasin de consumidores, aseguradores
y prestadores de servicios de salud.
Ejemplo de esto es el plan Nacer/SUMAR
de Argentina. Los casos de Mxico y
Colombia ilustran las consecuencias
del PBS para el fnanciamiento y la
equidad; en Mxico el clculo del costo
del CAUSES permiti cuantifcar y
movilizar recursos pblicos adicionales
para fnanciar el PBS para la poblacin
sin aseguramiento con el fn de reducir
la desigualdad. La defnicin y costeo
de un plan de benefcios en Colombia
permiti cuantifcar y movilizar recursos
fnancieros adicionales para solventar
la entrega de los servicios priorizados
a la poblacin pobre. Implementar
un PBS tambin facilita la funcin de
compra y pago a prestadores. Eso ocurre
porque la formulacin explcita de los
contenidos de un PBS contribuye a la
simplifcacin y transparencia de los
contratos de compra de servicios entre
el fnanciador y los prestadores. Un PBS
tambin puede convertirse en una piedra
angular para la organizacin de los
prestadores: la defnicin explcita de un
plan y de cada una de sus prestaciones
permite dimensionar los requerimientos
de recursos humanos y fsicos para
prestar los servicios cubiertos. Adems,
en algunos casos, cada prestacin del
PBS est acompaada de un protocolo de
atencin, que precisa las condiciones en
que se debe ofrecer cada atencin mdica
y cmo debe hacerse. Por ltimo, un
PBS explcito, acompaado de garantas
para la poblacin benefciaria, aumenta
la rendicin de cuentas. Esta consiste
en difundir los derechos y deberes de
los benefciarios en materia de salud,
de manera que se promueva que los
ciudadanos los exijan.
El estudio de los siete pases muestra que
implementar un PBS presenta desafos
importantes tanto a nivel tcnico
como poltico. En cuanto a lo tcnico,
el principal problema que enfrentan
los pases latinoamericanos es la falta
de recursos de todo tipo: recursos
econmicos para elaborar el plan, talento
humano califcado para los distintos
estudios tcnicos que sustentan el plan,
informacin, e incluso limitaciones de
tiempo, pues es comn que los PBS deban
consumarse en un perodo presidencial o
legislativo. A nivel poltico, el gran desafo
es defender la legitimidad de no fnanciar
la prestacin de algunas tecnologas
disponibles, o en otras palabras, gestionar
el no.
Los estudios de caso muestran cmo los
factores del entorno pueden condicionar
que los servicios priorizados se lleven a
la prctica. En su ausencia el PBS ser
solo un enunciado de los benefcios que
se quisieran prestar sin mucha diferencia
con las promesas que prevalecen en
los sistemas sin priorizacin explcita.
Entre estos factores se destaca que la
asignacin de recursos sea coherente con
los contenidos del plan y en particular
con su costo estimado. Adems el sistema
debe incentivar la prestacin de servicios
de los PBS. Sin incentivos sera irracional
esperar que los agentes se preocupen por
prestar los planes. Es necesario evaluar a
los planes y darles seguimiento segn los
objetivos y metas trazadas. En los pases
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estudiados, salvo en Argentina y Chile,
no se han implementado sistemas de
monitoreo y evaluacin que permitan
conocer con precisin los resultados del
PBS.
Por ltimo, los estudios de caso muestran
que existe una tercera va en la que un
PBS se implementa en combinacin con
un racionamiento implcito. Los casos
de Chile (AUGE) y Argentina (plan
Nacer/SUMAR) ilustran este camino.
Esta alternativa puede ser especialmente
atractiva en el contexto latinoamericano,
donde negar los servicios excluidos del
PBS es muy difcil.
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Captulo 1
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Chile: las Garantas Explcitas
de Salud
Liliana Escobar y Ricardo Bitrn
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Resumen
Contexto. En 2005, Chile adopt un
plan de benefcios de salud (PBS)
denominado indistintamente plan de
Garantas Explcitas de Salud (GES) o
plan de Acceso Universal a Garantas
Explcitas (AUGE). Este PBS cubre hoy
80 patologas priorizadas de acuerdo
con diversos criterios. Las coberturas y
garantas defnidas en este plan aplican
para el sistema de seguridad social en
salud, incluyendo a los asegurados del
seguro pblico, Fondo Nacional de
Salud (Fonasa), que actualmente cubre
a alrededor del 80% de la poblacin
nacional, as como los asegurados de
las instituciones de salud previsional
(Isapres), entidades privadas que cubren
a cerca del 17% de los chilenos. La
cobertura de salud que obtienen los
asegurados de Fonasa e Isapres no est
limitada a los contenidos del PBS AUGE.
Si los asegurados padecen de alguna
patologa no incluida en el PBS, pueden
de todos modos obtener cobertura a travs
del llamado plan complementario
de salud con el Fonasa o la Isapre
respectiva. En el caso del Fonasa, es
posible que los servicios requeridos no
estn inmediatamente disponibles y el
asegurado tenga que esperar das, semanas
o meses, adems de hacer un copago, si
el plan as lo requiere, en el momento
de obtener la atencin. En el caso de
las Isapres, si el plan complementario
contempla una cobertura para los
servicios requeridos, el asegurado puede
obtenerlos sin demora, realizando los
copagos que el plan estipule. Antes de
la reforma, Chile ya contaba con una
cobertura casi universal de la seguridad
social en salud. El AUGE solo igual el
piso de garantas para el seguro pblico
y los seguros privados, y mejor el acceso
para el subsistema pblico y la cobertura
fnanciera para los benefciarios de las
Isapres.
Elementos clave del GES. Uno de los
aspectos ms relevantes del GES fue
la introduccin de cuatro garantas
explcitas, que van ms all de una
simple enumeracin de los servicios
cubiertos. Estas garantas son las
siguientes:
1. Acceso: obligacin del Fonasa o
Isapres de asegurar el otorgamiento
de las prestaciones de salud
contempladas en el rgimen GES.
2. Oportunidad: plazo mximo para
el otorgamiento de las prestaciones
de salud garantizadas, en la forma y
condiciones que determina el decreto
respectivo (revisado anualmente).
3. Calidad: otorgamiento de las
prestaciones de salud garantizadas por
un prestador debidamente acreditado
por la Superintendencia de Salud.
4. Cobertura fnanciera: la contribucin
o copago que debe efectuar el
asegurado por prestacin o grupo de
prestaciones no debe ser superior al
20% del valor determinado en un
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arancel de referencia del rgimen,
establecido para estos efectos. Sin
embargo, los asegurados indigentes
y los de bajos ingresos del Fonasa no
enfrentan copagos ni deducibles.
Un segundo aspecto a destacar se
relaciona con el hecho de que Chile opt
por incluir en el PBS solo un subconjunto
de problemas de salud que apuntan a
cubrir aproximadamente el 60% de la
carga de enfermedad de este pas. As, la
iniciativa de priorizar con fuerza legal
el GES tuvo como punto de partida la
ausencia de prioridades explcitas para los
problemas de salud y prestaciones mdicas
que quedaron fuera de l. Esos problemas
excluidos mantuvieron su estatus
anterior, quedando, en el mbito pblico
(Fonasa), sujetos a una racionalizacin
mediante listas de espera. Con ello, en el
caso del gran asegurador pblico, Chile
ha decidido mantener un esquema de
racionamiento implcito para lo que no
est en el GES y, a la vez, priorizar un
subconjunto de prestaciones, que son las
incluidas en l. Este camino de garantizar
explcitamente algunas prestaciones sin
negar de un modo explcito otras parece
atractivo en trminos polticos, sobre
todo en Amrica Latina, donde el derecho
constitucional garantiza el acceso a la
salud y donde el racionamiento de la
oferta es considerado tica y socialmente
inaceptable.
Un tercer elemento a destacar es la
institucionalizacin de dos procesos
fundamentales asociados con el ajuste de
un PBS: el costeo y la identifcacin de las
prioridades sociales. Respecto del costeo,
la ley establece que toda modifcacin
de los contenidos del GES debe primero
someterse a un estudio actuarial riguroso
comisionado por el Ministerio de Salud.
En cuanto a la identifcacin de las
prioridades sociales, la formulacin de
la primera versin del GES, en 2005,
estuvo precedida por un amplio proceso
de consulta ciudadana que abarc a
grupos de expertos, grupos de inters,
trabajadores pblicos, municipales y
privados, la opinin pblica y miembros
de la comunidad.
Un ltimo elemento clave a resaltar
en el caso de Chile es la decisin
gubernamental de expandir gradualmente
el GES. En 2005 ingresaron los primeros
25 problemas prioritarios de salud
a ese rgimen. Un ao ms tarde,
se incorporaron otros 15 problemas
prioritarios. En 2007, ingresaron otros 16
hasta llegar a un total de 56. Esta lista
ha sido expandida en dos ocasiones ms,
aumentando a 69 problemas prioritarios
en 2010 y alcanzando los 80 en 2013.
Esta estrategia de incorporacin gradual
de los problemas de salud atenu en el
tiempo el impacto fscal de la reforma, as
como sus requerimientos de recursos y los
desafos de su implementacin.
Resultados. Las evaluaciones del GES han
sido escasas y parciales, pero las pocas
existentes revelan importantes logros.
Por ejemplo, Bitrn, Escobar y Gassibe
(2010) mostraron que el GES permiti
un mayor acceso a la atencin, una mejor
cobertura y una disminucin en las tasas
de hospitalizacin y mortalidad para
varias enfermedades (infarto agudo al
miocardio, diabetes tipo 2, hipertensin,
epilepsia, depresin y cncer de crvix).
Una evaluacin reciente de Bitrn &
Asociados (Ministerio de Salud, 2012)
mostr que la mayora de un conjunto
de prestaciones de salud, seleccionadas
para su estudio y vinculadas al GES,
experimentaron un incremento en
su produccin. Adems, en los cinco
primeros aos de la reforma, el gasto
pblico (Fonasa) por benefciario en
prestaciones del GES creci un 34% en
trminos reales.
Desafos. La estandarizacin del proceso
de ajuste del GES es uno de los principales
retos pendientes, pues actualmente
este no est claramente establecido. Por
ejemplo, se desconoce la importancia
relativa de cada uno de los criterios de
priorizacin empleados por el comit
consultivo del GES, ente encargado
de actualizar el PBS. Tampoco existen
criterios o reglas fjas que gobiernen
las decisiones del comit. La iniciativa
reciente del Ministerio de Salud para
desarrollar un sistema de evaluacin
de tecnologas sanitarias en el sector
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pblico de la salud promete contribuir a
la transparencia e institucionalizacin del
proceso de priorizacin futura del gasto
pblico en salud.
Mientras que el consumo de prestaciones
GES ha aumentado, tambin han crecido
las listas de espera por prestaciones no
incluidas en l. El Ministerio de Salud
ha declarado abiertamente que resolver
esas listas de espera tomar aos debido
a la limitacin de recursos pblicos para
la salud. Sin embargo, en la prctica,
en el perodo 2005-09 el gasto pblico
en prestaciones no GES, expresado en
trminos reales y por asegurado, aument
del mismo modo que el gasto GES. Una
aparente consecuencia del GES sera la
Elementos fundamentales del plan de Garantas Explcitas de Salud
Nombre del PBS Plan de Garantas Explcitas de Salud (GES), antes llamado
plan de Acceso Universal a Garantas Explcitas (AUGE)
Ao de inicio 2005
Motivacin central Diferencias significativas en la calidad y el acceso entre la
atencin recibida por los usuarios del Fondo Pblico Nacional
de Salud (Fonasa) y la de los usuarios de las instituciones de
salud previsional (Isapres)
Poblacin objetivo Toda la poblacin.
Cobertura de servicios Se han definido servicios para la atencin de 80 problemas
de salud de diversa ndole y complejidad, que incluyen casi
dos tercios de la carga de enfermedad en el pas. Entre estos
se incluyen servicios ambulatorios, hospitalarios, quirrgicos
y medicamentos
Cobertura financiera Existen copagos con un lmite anual por familia equivalente
a 43 cotizaciones mensuales y por evento equivalente a 29
cotizaciones mensuales. Los indigentes y los beneficiarios de
bajos ingresos del Fonasa no tienen copagos ni deducibles
Cobertura poblacin objetivo El 97% de la poblacin del pas est en el sistema de
seguridad social en salud y, por ende, es beneficiaria del GES,
ya sea a travs del asegurador pblico Fonasa (el 80%) o de
los aseguradores privados Isapres (el 17%). El 3% restante
est en otros sistemas previsionales de salud (por ejemplo,
el de las Fuerzas Armadas) o bien carece de aseguramiento
Costo anual estimado per cpita Para los 80 problemas de salud, en julio de 2013 era de
US$168
Porcentaje de los recursos pblicos de salud canalizados
hacia la financiacin del PBS
El 46% del gasto del Fonasa en atenciones de salud (2009)
Entrega de servicios no priorizados Son prestados segn la disponibilidad, con mayores tiempos
de espera y copagos ms altos
Principales innovaciones El PBS define garantas explcitas y exigibles de acceso,
calidad, oportunidad y proteccin financiera para las
patologas cubiertas
Combinar plan de beneficios explcito para problemas
de salud priorizados con racionamiento implcito para la
atencin de los dems problemas
Institucionalizacin del proceso de costeo del PBS y de
incorporacin de prioridades sociales; costeo anclado
en la ley y basado en una rigurosa metodologa actuarial
cimentada en informacin poblacional, epidemiolgica y
de costos; identificacin de prioridades sociales y prxima
formalizacin de un proceso de evaluacin de tecnologas
sanitarias
Implementacin gradual del PBS; solo cubra 25 patologas
en sus inicios (2005) mientras que en 2013 cubra 80
patologas, reduciendo la presin fiscal de la reforma en el
corto plazo
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instauracin de una cultura ciudadana
que hara exigibles sus benefcios
de salud, independientemente del
sustento legal de esas exigencias. Resta
ver si el GES terminar afectando a la
composicin del gasto pblico, haciendo
crecer la proporcin del gasto destinado a
las prestaciones priorizadas.
Por ltimo, las garantas explcitas del
GES han forzado al Fonasa a recurrir a
prestadores privados de manera creciente,
en las zonas donde los prestadores
pblicos carecen de sufciente oferta.
Esto ha presionado para el aumento
del presupuesto del Fonasa, pues los
prestadores privados generalmente
cobran precios muy superiores al costo de
la provisin pblica.
Motivos y proceso
de adopcin
Antecedentes
Chile tiene una larga trayectoria en
materia de salud pblica desde la
creacin del Sistema Nacional de Salud
en 1952. Con la reforma del sector
salud, de 1981, durante la dictadura
militar, se crearon las instituciones de
salud previsional (Isapres) y se transfri
a los municipios la operacin de los
establecimientos de atencin primaria.
Con estos cambios se gener un sistema
de salud mixto, pblico-privado, vigente
hasta hoy.
La accin del sistema de salud chileno,
junto con la de otros sectores que
tambin infuyen en la salud de las
personas (educacin, nutricin, vivienda
y otros), ha logrado a travs de dcadas
mejorar de un modo sustancial la salud
de los ciudadanos. Producto de ello,
los indicadores de salud de Chile en el
mbito materno-infantil son tan elevados
como los de los pases desarrollados,
aun cuando el gasto en salud de Chile es
comparativamente inferior.
Con la recuperacin de la democracia
en 1990, los gobiernos de la coalicin
gobernante de izquierda, conocida
como Concertacin, iniciaron una
discusin acerca de la reforma en salud.
Sin embargo, otras prioridades, como la
necesidad de reformar el sector educacin
y el temor al costo poltico de una
reforma del sector salud, hicieron que el
proceso se postergara hasta 2005, cuando
el expresidente Ricardo Lagos (2000-
06) decidi acometer la reforma. Segn
el exministro de Salud de Lagos, Pedro
Garca, varios temas se consideraban
pendientes al inicio de la dcada de 1990;
entre ellos, la regulacin del sector de los
aseguradores privados Isapres para evitar
abusos y mejorar la cobertura fnanciera,
as como tambin para mejorar la
solidaridad fnanciera del sistema de
seguridad social.
Segn una encuesta del ao 2000, los
chilenos mencionaban a la salud entre
sus tres principales preocupaciones,
junto con el empleo y la pobreza. En el
subsector pblico, las falencias percibidas
por la poblacin eran las difcultades
de acceso, que se manifestaban a travs
de listas de espera y una mala calidad
de la atencin. En el sistema privado,
la poblacin manifestaba sentirse
insufcientemente protegida con la
cobertura de las Isapres y disconforme
con las polticas de precios de esos
seguros. Junto con estas preocupaciones
de la poblacin, estaba la preocupacin
de las autoridades del sector salud con
respecto al aumento de los precios de
los servicios por encima de la infacin
general. Estos factores tambin
contribuyeron a sentar las bases para una
reforma.
El gobierno de Lagos concibi y apoy
la reforma del sector salud y logr
materializarla mediante dos elementos
importantes: la defnicin de los objetivos
sanitarios de la dcada y la reforma
sanitaria. De los objetivos sanitarios
surgieron algunos fundamentos y
motivaciones de la reforma, como los
cambios demogrfcos y epidemiolgicos,
la inequidad y el nivel de insatisfaccin
ciudadana respecto de la atencin de
salud. La reforma de salud chilena de
2005, indistintamente denominada
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AUGE o GES, contiene cinco elementos
diferenciados por cuerpos legales.
1
Uno
de ellos es el referido a la defnicin de
un plan de benefcios de salud conocido
como plan AUGE, posteriormente
denominado GES. Ese PBS es el eje de
esta reforma y es la materia del presente
documento.
El sistema de salud en Chile
Chile se basa en el sistema de seguridad
social para la salud para proporcionar
cobertura casi universal a sus casi 17
millones de habitantes. Fonasa, el seguro
pblico y de lejos el mayor asegurador en
el pas, cubre a un 80% de la poblacin,
incluidos los indigentes, totalmente
subvencionados con fondos del Tesoro.
Varias compaas aseguradoras de
salud privada, conocidas como Isapres,
compiten por la cobertura de alrededor
del 17% de los chilenos. Otros sistemas,
como los de las Fuerzas Armadas, cubren
a la poblacin restante. Los benefciarios
del Fonasa utilizan principalmente los
proveedores pblicos de salud, aunque
los benefciarios no indigentes del Fonasa
tienen derecho a un modesto coseguro
para la atencin de la salud en prestadores
privados. Los benefciarios de las Isapres
utilizan principalmente a los proveedores
privados de salud (esquema 1.1).
El Sistema Nacional de Servicios de
Salud tiene componentes obligatorios y
voluntarios con respecto a la eleccin del
asegurador y el monto de la contribucin.
En principio, los individuos pueden
elegir libremente inscribirse con el
Fonasa o una Isapre, pero en la prctica
el salario es el principal determinante
de la eleccin: los individuos de ingresos
medios-altos y altos tienden a elegir una
Isapre para obtener servicios adicionales
al GES mediante aportes adicionales;
los de ingresos medios, medio-bajos y
bajos suelen elegir el Fonasa, pues con su
aportes no podran obtener una mejor
cobertura en Isapres. La ley requiere que
los trabajadores formales aporten una
prima obligatoria de seguro de salud igual
al 7% de sus ingresos hasta un techo de
ingresos mensuales de aproximadamente
US$1500; tambin permite que quienes
opten por afliarse a una Isapre hagan
contribuciones voluntarias por encima
de este 7% a cambio de servicios
complementarios a los del GES. Tanto
el Fonasa como las Isapres operan con
copagos.
Durante sus 10 primeros aos de
existencia, desde 1981 a 1991, las Isapres
estaban libres de fscalizacin ya que
no exista ningn organismo regulador
responsable de supervisar sus operaciones.
Durante esa dcada, esas aseguradoras
crecieron rpidamente, y llegaron a casi
2 millones de benefciarios (afliados ms
dependientes). En 1990, el Gobierno cre
la Superintendencia de Isapres bajo la
jurisdiccin del Ministerio de Salud. Hasta
ese ao, las Isapres pudieron seleccionar
libremente los riesgos a cubrir, con lo que
se hicieron de una cartera de benefciarios
ms rica, ms joven y ms sana que la del
Fonasa. Las Isapres siguieron creciendo
en cobertura hasta 1997, cuando llegaron
a casi 4 millones de benefciarios o
el 25% del mercado. Desde entonces,
han disminuido su cobertura; en la
actualidad cubren a solo 2,7 millones de
chilenos, o el 17% de la poblacin, como
resultado de una importante migracin
de benefciarios desde Isapres hacia el
Fonasa.
Las signifcativas diferencias en la calidad
y accesibilidad de la atencin entre el
Fonasa y las Isapres llevaron al Gobierno
a crear en el 2005 el llamado plan AUGE,
una reforma al sistema de salud cuyo
eje central era la creacin de un plan
de benefcios mnimo, indistintamente
denominado AUGE, o GES, comn para
el Fonasa y las Isapres. Ese mismo ao
el Gobierno cre la Superintendencia
de Salud, entidad que tiene la
responsabilidad de regular y fscalizar
al Fonasa y las Isapres y tambin a los
prestadores pblicos y privados.

1
Los componentes de la reforma son: Ley de Autoridad Sanitaria; regulacin de las Isapres con base en dos leyes; derechos y deberes de las
personas y el Rgimen de Garantas Explcitas (AUGE o GES).
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Objetivos de la reforma
Los objetivos de la reforma de 2005
fueron equivalentes a los objetivos
sanitarios defnidos por el Gobierno para
el perodo 2000-10: i) mejorar los logros
sanitarios alcanzados en el siglo XX; ii)
disminuir la inequidad; iii) enfrentar los
nuevos desafos del envejecimiento de
la poblacin y de los cambios ocurridos
en la sociedad respecto de su visin de la
salud, y iv) proveer servicios a la altura de
las expectativas de la poblacin.
As, la reforma busc dar respuestas
adecuadas a una poblacin ms
envejecida, ms educada y con mayor
conciencia de sus derechos que en el
pasado. Como se ver ms adelante, el
principal instrumento que dio sustento
a la reforma fue la formulacin de un
conjunto de garantas explcitas de salud
apoyadas por instrumentos legales a
disposicin de los consumidores para
velar por el cumplimiento de esas
garantas.
Hasta 2005, los benefciarios del
Fonasa no disponan de garantas
explcitas en materia de cobertura, y su
acceso a atenciones estaba sujeto a la
disponibilidad de oferta. Los benefciarios
de Isapres, en cambio, posean contratos
explcitos de cobertura con esos
aseguradores.
Ministerio de
Finanzas
Ministerio de
Salud
Seguro pblico
de salud
(Fonasa)
Seguros privados
(Isapres)
Seguros
institucionales
o comerciales
Poblacin
en sector
pblico (80%)
Superintendencia
de Salud
Financiamiento
del Tesoro
Bienes pblicos de salud
7%
obligatorio
7%
obligatorio
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Copagos
Modalidad
libre eleccin
Regulacin
Financiamiento Servicios de salud
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Financiamiento
del Tesoro
Poblacin en el
sector privado
(17%)
Proveedores
pblicos
Indigentes
Afiliados
aportantes
Proveedores
privados
Poblacin en otros
sistemas o sin
aseguramiento
(3%)
Contribucin
adicional
voluntaria
Esquema 1.1. Sistema de salud de Chile
Fuente: Elaboracin propia.
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Deliberacin y negociacin de la
reforma de salud y del GES
La construccin de este PBS requiri
de competencias tcnicas, consulta
ciudadana y liderazgo poltico. La
oposicin que surgi a la reforma fue
poderosa y provino de algunos sectores del
propio Ministerio de Salud, de los gremios
mdicos y de polticos de distintas
tendencias. Sin embargo, el apoyo
incondicional del expresidente Lagos a
la iniciativa y su astuto manejo poltico
del proceso permitieron neutralizar esa
oposicin.
A inicios del ao 2000, el expresidente
Lagos puso en marcha una Comisin
de Salud para defnir la reforma,
encabezada por su hombre de confanza,
Hernn Sandoval. Segn el relato del
exsubsecretario de Salud de Lagos,
Antonio Infante, esta comisin encarg
a una empresa externa un estudio de
opinin de actores con representacin
nacional, usando la metodologa de los
grupos focales. De all se extrajeron las
preocupaciones de esos grupos y, usando
eso como base, se hizo una encuesta a las
familias acerca de la necesidad de hacer
una reforma, las prioridades de salud, los
grupos prioritarios []. Es decir, hubo
una base cientfca de la mirada de la
comunidad y sus necesidades estaban
all refejadas. [] Posteriormente se
realizaron talleres, abordando distintos
temas con diferentes grupos de expertos,
temas que se llevaron a discusin con
variados grupos de inters: polticos,
gremios, ministerio, etc. Por ltimo, se
llevaron a discusin los avances del diseo
a nivel comunal con dirigentes sociales
(con cierto sesgo porque la convocatoria
la hizo el sector salud). El Colegio Mdico
particip de estas acciones.
2

En paralelo al trabajo de la Comisin
de Salud, la entonces ministra, Michelle
Bachelet (quien posteriormente sera
presidente del pas), arm otras mesas de
dilogo para deliberar sobre los derechos
y deberes de los pacientes. Esas mesas
apuntaban a una reforma muy diferente
a la que vena diseando Sandoval. Por
ello, ese esfuerzo paralelo fue confictivo
y deriv en el fnal del trabajo de la
Comisin de Salud, la renuncia de
Sandoval y la salida de Bachelet del
Ministerio de Salud. Con posterioridad,
el expresidente Lagos restableci la
Comisin de Salud bajo el liderazgo de
Sandoval.
3

Durante ese tiempo, el Colegio
Mdico present una frrea oposicin
a la reforma. Uno de sus principales
argumentos era que la reforma vulnerara
la autonoma mdica al establecer qu
problemas mdicos seran cubiertos por
el nuevo PBS e impondra la adopcin
de protocolos de atencin. Pese a esta
oposicin, el equipo de Sandoval y el
Ministerio de Salud continuaron su
avance en la formulacin de leyes para el
GES, que seran sometidas a revisin en
el Parlamento.
4
En el proceso legislativo,
encabezado por las comisiones de Salud
y Hacienda de la Cmara de Diputados
y la Comisin de Salud del Senado,
hubo mucha controversia y debate
pblico con fuerzas opositoras polticas
y gremiales. Sin embargo, y tal como
lo expres Ulises Nancuante,
5
en todo
el proceso de reforma fue trascendente
el apoyo permanente del expresidente
Lagos, convencido y comprometido con la
idea de reformar, lo que se evidenciaba
en cada oportunidad en que aparecan
confictos internos en los que l intervena
personalmente; dada su fuerza poltica se
logr aprobar.
La opinin pblica particip en el largo
debate. Diversas encuestas realizadas
en el pas revelaron que una amplia
mayora de los chilenos, de todos los
partidos polticos, consideraba esencial
realizar una reforma en el sector de salud
(Cegades, 2002).
El componente del Rgimen de Garantas
en Salud (ley n. 19966) se plasm
2
Entrevista de los autores con Ulises Nancuante (2011).
3
Bitrn y Escobar (2008) describe la economa poltica de la reforma.
4
Integrado por representantes de los ministerios de Salud y Hacienda y la Superintendencia de Salud.
5
Ex fscal de la Superintendencia de Salud. Coautor, con Andrs Romero, del libro La reforma de la salud (2008).
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en un decreto supremo en 2005, que
permiti poner en operacin la Ley GES.
Este decreto enunci un conjunto de
56 problemas de salud priorizados cuyo
tratamiento sera explcito y garantizado
por ley para todos los benefciarios de la
seguridad social en salud en el pas. En la
defnicin del contenido del PBS, la ley n.
19966 establece que la elaboracin de la
propuesta de Garantas Explcitas de Salud
considerar el desarrollo de estudios con
el objetivo de determinar un listado de
prioridades en salud y de intervenciones
que consideren la situacin de salud
de la poblacin, la efectividad de las
intervenciones, su contribucin a extender
o mejorar la calidad de vida y, cuando sea
posible, su relacin de costo-efectividad.
Para ello se debern desarrollar estudios
epidemiolgicos, entre otros de carga de
enfermedad, revisiones sistemticas sobre
la efectividad, evaluaciones econmicas,
demanda potencial y capacidad de
oferta del sistema de salud chileno.
6

Adicionalmente, en su artculo 14
consigna que considerando los estudios
sealados en el artculo precedente,
la experiencia y la evidencia cientfca
nacional y extranjera, se confeccionar un
listado de enfermedades y sus prestaciones
asociadas, debiendo descartarse de estas
todas aquellas para las cuales no haya
fundamentos de que signifcan un
benefcio para la sobrevida o la calidad
de vida de los afectados. Asimismo, se
deber estimar el costo de incorporarlas
al Rgimen, de acuerdo con la capacidad
de oferta de los sectores pblico y privado
y con la demanda potencial de tales
intervenciones.
La iniciativa de priorizar con fuerza legal
el GES tuvo como punto de partida la
ausencia de prioridades explcitas para los
problemas de salud y prestaciones mdicas
que quedaron fuera de l. Esos problemas
excluidos mantuvieron su estatus anterior,
quedando sujetos a una racionalizacin
mediante listas de espera en el mbito
pblico. Esto preocup a los detractores
del GES, incluido el Colegio Mdico, pero
no tuvo mayores consecuencias en el
diseo de la reforma.
7
Para evitar presiones excesivas en el
gasto en salud, el GES contempl la
adopcin gradual de problemas de salud,
garantizadas en un perodo de tres aos,
comenzando con 25 en 2005 y llegando a
56 en 2007.
De la reforma antes descrita surgen las
siguientes lecciones:
La creacin de una comisin de
reforma que era externa al Ministerio
de Salud les dio autonoma a sus
tcnicos para elaborar un diseo
que no se viera interferido por los
problemas coyunturales de esa
entidad, ni contaminado por las
fuerzas polticas representadas en la
persona del ministro de Salud.
El respaldo a la reforma en el
Parlamento fue posible por el buen
manejo poltico del expresidente
Lagos y de sus aliados (incluyendo
los ministros de Salud que sucedieron
a Bachelet), consiguiendo un apoyo
mayoritario de representantes de la
izquierda y la derecha.
El otorgamiento de garantas legales
de salud para los ciudadanos fue un
elemento clave de la reforma, que
recibi amplio apoyo poltico.
La implementacin gradual del PBS
redujo las presiones sobre el sistema
de salud asociadas a una reforma
tan drstica, distribuyendo en el
tiempo la incorporacin de nuevos
problemas de salud garantizados a
la poblacin. Adems, se facilit as
su fnanciamiento y la adopcin
6
Vase Rgimen de Garantas en Salud, 3 de septiembre de 2004. Vese: http://www.redsalud.gov.cl/archivos/guiasges/leyauge.pdf.
7
Desde 2005 comenzaron a producirse las llamadas listas de espera para problemas no AUGE. Llegaron a totalizar varias decenas de
miles de personas esperando recibir alguna ciruga o procedimiento no incluido en el AUGE. Esto fue materia de discusin nacional, a la
bsqueda de soluciones por parte del Ministerio de Salud y el Fonasa, que formularon un plan para reducir las listas de espera. Este asunto
contina siendo material de debate y las listas de espera persisten. Una nueva iniciativa de reforma promovida por el actual presidente
Sebastin Piera busca expandir las garantas de salud ms all del PBS AUGE, de modo que no haya exclusiones. No est claro cmo el
presidente Piera busca alcanzar este objetivo, dada la limitacin natural de los recursos fnancieros y las amplias y crecientes necesidades
de salud de la poblacin.
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progresiva de nuevos procedimientos
por parte de aseguradores y
prestadores.
El expresidente Lagos y su asesor,
Sandoval, recurrieron con xito
a la ciudadana para derrotar a
la oposicin del Colegio Mdico
mediante la opinin pblica. Quien
fuera presidente de esta entidad
durante la deliberacin legislativa
del GES admiti en entrevista que el
Colegio Mdico hizo lo posible para
impedir la reforma, pero no lo logr
por el fuerte apoyo que esta obtuvo de
la ciudadana y los partidos polticos.
8

Diseo del GES
Mtodos de priorizacin
El artculo 11 de la ley n. 19966 versa
sobre la determinacin de las garantas
explcitas del Rgimen General de
Garantas en Salud establece que estas
sern elaboradas por el Ministerio de
Salud, de acuerdo con el procedimiento
establecido en esa ley y en el reglamento,
y debern ser aprobadas por decreto
supremo de dicho ministerio, suscrito,
adems, por el ministro de Hacienda.
Como se dijo, la ley establece que la
elaboracin de la propuesta de GES debe
considerar la realizacin de estudios,
con el objetivo de determinar un listado
de prioridades y de intervenciones que
consideren la situacin de la salud
de la poblacin, la efectividad de las
intervenciones y su contribucin a la
extensin o a la calidad de vida. Adems,
cuando sea posible, debe considerar la
relacin entre costo y efectividad y las
preferencias o prioridades ciudadanas.
Segn lo establecido en la ley, la
propuesta de PBS debe someterse a un
proceso de verifcacin del costo esperado
por benefciario mediante un estudio
convocado para tales efectos, que debe ser
dirigido y coordinado por el Ministerio de
Salud.
Con base en los resultados del estudio, los
ministerios de Salud y de Hacienda deben
someter la propuesta a la consideracin
del Consejo Consultivo. Cumplidos
esos procedimientos, ambos ministerios
deben dictar el decreto correspondiente
con las nuevas garantas explcitas.
Esto signifca que la priorizacin se
realiz fundamentalmente a partir de
la evaluacin de problemas de salud
segn los parmetros establecidos por
la ley. Luego, para cada uno de ellos se
defnieron las prestaciones asociadas.
Esta ltima defnicin se bas en las
guas de prctica clnica construidas para
este fn y desarrolladas con el mtodo
de medicina basada en evidencia.
Adems, se tuvo en cuenta que fueran
garantas que pudieran ser cubiertas
por los prestadores en todo el pas y que
adems fueran sostenibles desde un
punto de vista fnanciero. Un ejemplo
de prestacin que no fue incluida como
garanta es el tratamiento del infarto
mediante la insercin de un stent, debido
a que el Sistema Nacional de Servicios de
Salud no dispona de sufcientes cirujanos
con las competencias para realizar ese
procedimiento en todo el territorio
nacional.
En trminos operativos, los legisladores
dieron estructura a la organizacin
del GES a travs del llamado Consejo
Consultivo, compuesto por un grupo de
expertos. Ellos priorizaron los problemas
de salud y sus respectivas intervenciones
segn los criterios antes mencionados,
descartando aquellas carentes de
fundamentos, es decir, los casos de
prestaciones que no permitan aumentar
la sobrevida o mejorar la calidad de vida
de los afectados.
Los problemas de salud sometidos
a evaluacin inicial para su posible
inclusin en el GES provinieron de dos
listas: el listado de prioridades defnidas
por el Ministerio de Salud y la lista de
los problemas de salud incluidos en un
programa de enfermedades denominadas
catastrfcas del Fonasa, que contena
8
Entrevista de los autores con Juan Luis Castro, ex presidente del Colegio Mdico de Chile.
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cerca de 20 patologas.
9
Como ya se ha
comentado, los criterios de priorizacin
adoptados para defnir los contenidos
del PBS respecto a ese listado original
fueron mltiples, como ilustra el esquema
1.2.
10
Por ello no es posible sistematizar,
o formular de manera mecnica,
el procedimiento empleado por los
miembros de la Comisin de Salud para
aplicar dichos criterios de priorizacin.
Ello se debe a que la aplicacin de
esos criterios no obedeci a frmulas
estrictas, sino que fueron considerados
en su conjunto, sin otorgar un peso
especfco a cada uno, resultando as en
un procedimiento de difcil descripcin o
generalizacin.
Finalmente, una vez conocido el gasto
esperado asociado a cada problema de
salud garantizado, se evalu la factibilidad
fnanciera de su inclusin. Un indicador
global sobre el costo esperado del GES
para el sistema de salud ha sido el costo
esperado por benefciario y por ao, cifra
tambin conocida como prima GES.
El cuadro 1.1 presenta la evolucin de
esta prima en el perodo 2005-10. Ms
Esquema 1.2. Criterios de priorizacin para el GES
Cuadro 1.1. Prima universal anual del GES por benefciario, segn ao de aplicacin ($Ch y
US$ de 2010)
Fuente: Bitrn y Giedion (2008).
Fuente: Elaboracin propia.
Problema
de salud
Incluir en el
PBS AUGE
1. Importancia
segn carga
de enfermedad
2. Tratamientos
disponibles de
buena costo-
efectividad
3. Importancia
de la carga
financiera para
los hogares
4. Consenso
social sobre
las prioridades
5. Suficiencia
financiera
Ao Cantidad de problemas
de salud
$Ch US$
2005 25 21.965 46,4
2006 40 43.929 92,8
2007 56 65.894 139,2
2010 69 72.784 153,8
9
Bitrn y Escobar (2008) describe la economa poltica de la reforma.
10
Los criterios de priorizacin que condujeron a la seleccin de los 56 problemas de salud priorizados del plan AUGE fueron examinados
en Vargas y Poblete (2008).
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adelante, en este captulo, se abordan en
mayor detalle los aspectos fnancieros del
GES.
Vargas y Poblete (2008) analizaron
el anterior proceso de priorizacin y
concluyeron que los criterios dominantes
en la seleccin fueron la carga de
enfermedad y las preferencias sociales. De
hecho, entre los 56 problemas de salud
inicialmente priorizados, 42 fguraban en
el listado elaborado por el Ministerio de
Salud y aparecan ligados a los objetivos
sanitarios para la dcada 2000-10. De
ellos, 26 eran parte del programa de
enfermedades catastrfcas del Fonasa.
Otros elementos destacables de Vargas y
Poblete (2008) son:
De los 56 problemas de salud, 21
dan cuenta de la mitad de la carga
de enfermedad (medida en aos de
vida ajustados por discapacidad) de
los chilenos, incluyendo problemas
tales como muchos cnceres,
malformaciones congnitas, diabetes
mellitus, accidentes, algunos
problemas de salud mental y
neurolgicos, prdida de visin y de
audicin, infecciones respiratorias
agudas y problemas de salud oral.
El 45% de los problemas de salud
presentaba importantes inequidades
socioeconmicas en el acceso.
Dos tercios de los problemas
de salud priorizados fueron
explcitamente incluidos en los
estudios de preferencias sociales,
ya sea relacionadas con rescate de
vidas (cnceres y diabetes) o por
intervencin en grupos priorizados
(nios y ancianos).
Algo ms de la mitad de los problemas
de salud seleccionados tienen el
carcter de catastrfcos, segn
el punto de corte de costos anuales
usados (ms de US$1900). Dos de
cada tres problemas de salud incluidos
en esta categora ya formaban parte
del programa de enfermedades
catastrfcas del Fonasa.
La mayora de los problemas de salud
seleccionados tienen un tratamiento
de efectividad moderada o alta.
Con respecto a la asociacin de
criterios de priorizacin, el anlisis
mostr que la mitad de los problemas
de salud tienen una alta carga de
enfermedad, alta preferencia social o
pertenecen al grupo de altos costos de
atencin. Entre ellos, 10 problemas
de salud tambin tienen asociado un
tratamiento altamente costo-efectivo.
En contraste con lo que se
recomienda en la bibliografa, el
criterio de costo-efectividad fue
incluido para un subconjunto de
problemas de salud en la primera
ronda de priorizacin, y adems se
us en la seleccin de intervenciones
(tratamientos de problemas de salud
ya seleccionados).
La priorizacin de los problemas de
salud y del contenido de las canastas
de prestaciones incluidas tuvo un
marcado acento tcnico, aspecto
que prevaleci sobre consideraciones
polticas o de otro tipo. El rol del
Ministerio de Salud fue central en
la priorizacin, pues aun cuando
algunos estudios fueron licitados,
esa institucin ejerci un rol de
contraparte activa y determinante
en los resultados de tales estudios.
Adems, el Fonasa contribuy al
anlisis, entregando antecedentes
relativos a los problemas de salud que
eran objeto de programas especiales,
como el Programa de Enfermedades
Catastrfcas y el Programa de
Oportunidad de la Atencin (que
priorizaba los plazos de atencin
para ciertos problemas de salud
considerados crticos por el Ministerio
de Salud). Adems, la experiencia
de pruebas piloto en la red del
sistema pblico tambin contribuy
a la seleccin de problemas de salud
incluidos en el GES.
La seleccin de las prestaciones que
conforman las terapias se sustent
en el contenido de las guas clnicas
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desarrolladas usando el mtodo de
medicina basada en evidencia.
Esto fue producto de la colaboracin
entre personal del Ministerio
de Salud y representantes de las
sociedades cientfcas relacionadas
con cada problema de salud. Estas
guas consignan explcitamente
los argumentos cientfcos que
respaldan cada recomendacin, y
con base en ellos, se construyeron
los listados de prestaciones asociadas
a cada problema de salud, haciendo
explcitas las garantas hasta ese
nivel.
11
Esto implica un claro
predominio de elementos tcnicos
en la seleccin de prestaciones
por encima de cualquier otra
consideracin, si bien eventualmente
algunas prestaciones incluidas en las
guas no estn entre las garantizadas.
Los motivos para ello incluyen
la insufciencia de oferta pblica
(como, por ejemplo, el implante de
stents en infarto agudo al miocardio
o el trasplante de mdula sea en
leucemia del adulto) o de recursos
fnancieros. A modo de ejemplo de
las guas clnicas, en el caso de la
hipertensin arterial las guas defnen
las consultas de profesionales que
el paciente requiere, los exmenes
de laboratorio, los procedimientos
y los principios activos de los
medicamentos a usar.
Las guas incluyen la situacin de
mayor frecuencia, lo que signifca
que para los casos que no se ajustan a
ese manejo estndar, se hace uso del
tratamiento requerido sin que cuente
con la garanta explcita, sino la
regular o basal. Esto implica que cada
seguro, sea pblico o privado, dar
la cobertura segn los benefcios
asistenciales y fnancieros de cada
plan.
El mecanismo de seleccin de
prestaciones ya descrito se us tambin
para defnir los medicamentos incluidos
en el GES (principios activos). En sntesis,
la priorizacin fue robustecida por la
metodologa usada, y su sustento provino
de datos extrados de estudios recientes de
diversa naturaleza (carga de enfermedad,
encuestas de preferencias sociales y otros),
el desarrollo paralelo de guas de prctica
clnica con una metodologa basada en la
evidencia, la creacin de una estructura
institucional para el GES (Consejo
Consultivo) y la correspondencia de la
priorizacin con los objetivos sanitarios
defnidos por el Ministerio de Salud para
la dcada 2000-10.
Legitimidad
La legitimidad del proceso se sustenta
en el uso de un mtodo de priorizacin
que incluye las variables ms relevantes
orientadas a dar cumplimento a los
objetivos de la reforma y de las garantas
establecidas. Adems, ese mtodo incluy
datos de la poblacin usuaria obtenidos
a travs de distintas vas y tambin
contempl la participacin de grupos de
especialistas, como en el caso de las mesas
de la reforma y en la elaboracin de guas
clnicas. De igual manera, el Colegio
Mdico de Chile expres su abierto
rechazo al GES y se opuso tenazmente
a esta reforma por diversos medios, por
cuanto sus directivos consideraban que
constitua una amenaza para sus fuentes
de trabajo y su autonoma profesional.
Principales caractersticas
del GES
Como ya se ha planteado, este PBS
consiste en una lista de problemas
prioritarios de salud (80 a julio de 2013)
que representan cerca del 60% de la
carga de enfermedad del pas, junto con
un conjunto explcito de tratamientos
garantizados. Adems, el PBS contiene
una lista de prestaciones pertenecientes
al grupo examen de medicina
11
La evaluacin de la calidad de la evidencia y la graduacin de la fuerza de las recomendaciones: el sistema GRADE. Vase http://www.
fsterra.com/guias-clinicas/la-evaluacion-calidad-evidencia-graduacion-fuerza-recomendaciones-sistema-grade/.
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preventiva.
12
El examen de medicina
preventiva es el medio para efectuar la
prevencin secundaria a travs de un
diagnstico precoz y del tratamiento
oportuno de patologas seleccionadas.
Desafortunadamente las cifras muestran
que el mayor inters y demanda de la
poblacin se concentra en las acciones
curativas.
El GES confere cuatro tipos de garantas
explcitas para los asegurados:
13

Acceso. Obligacin del Fonasa e
Isapres de asegurar el otorgamiento
de las prestaciones de salud
contempladas en el rgimen GES.
Oportunidad. Plazo mximo para
el otorgamiento de las prestaciones
de salud garantizadas, en la forma
y las condiciones que determina el
decreto respectivo, que es revisado
anualmente.
Calidad. Provisin de las prestaciones
de salud garantizadas por un
prestador registrado o acreditado.
14

Cobertura fnanciera. La contribucin
fnanciera directa o el copago que
debe efectuar el asegurado por
prestacin o grupo de prestaciones
no debe exceder el 20% del arancel
de referencia del rgimen establecido
para estos efectos. Esto aplica a todos
los asegurados de Isapres y a los de
mayores ingresos del Fonasa. Para
limitar el desembolso del asegurado
por concepto de copagos GES, la
ley tambin contempla el llamado
deducible, que corresponde a la
suma de los pagos de bolsillo que
un asegurado debe hacer en cada
perodo anual. La ley establece que el
deducible es igual a 29 cotizaciones
mensuales legales (el 7% de los
ingresos) o aproximadamente
US$5500. Cuando el asegurado ha
alcanzado el deducible, el asegurador
debe cubrir enteramente todos
los costos del tratamiento por
encima de ese valor. Los indigentes
y benefciarios de bajos ingresos
del Fonasa no tienen copagos ni
deducibles.
Anualmente, las caractersticas detalladas
del PBS quedan consignadas en un
decreto supremo que complementa y
permite poner en operacin las garantas.
Desde los inicios del GES en 2005, el
Gobierno ha dictado cinco decretos
supremos, cada uno de los cuales contiene
una defnicin del problema de salud,
un listado de las patologas incorporadas
(diagnsticos) y una descripcin de las
cuatro garantas.
15
Adems, contiene
un anexo denominado Listado
especfco de prestaciones, que enumera
explcitamente cada uno de los problemas
de salud y las respectivas prestaciones
garantizadas. As, cada decreto supremo
establece un marco acotado y explcito
dentro del que deben ser resueltos
los problemas de salud garantizados
(Superintendencia de Salud, 2008).
La ley establece que los aseguradores
deben velar porque los benefcios del
GES sean otorgados en una red de
prestadores preferentes. En el Fonasa esta
red corresponde al Sistema Nacional de
Servicios de Salud, mientras que en las
Isapres corresponde a la red designada
por esos seguros. La existencia de estos
prestadores preferentes del GES constituye
un sistema cerrado de atencin orientado
a contener los costos del sistema de
salud. Para velar por el cumplimiento
de las garantas por parte del Fonasa,
el Ministerio de Salud ha elaborado un
plan de inversin en equipamiento e
infraestructura para su red de prestadores
12
Vanse las prestaciones del examen de medicina preventiva http://www.redsalud.gov.cl/gesauge/ges_examen.html.
13
El detalle de estas garantas est en los decretos supremos. El vigente es el decreto supremo n. 4 del 5 de febrero de 2013, disponible en
www.minsal.cl.
14
Esta garanta ser exigible cuando entren en vigencia los sistemas de certifcacin, acreditacin y registro de la Superintendencia de Salud.
15
El 1 de julio de 2005 entr en vigencia el decreto n. 170, bajo el que se otorg cobertura garantizada a 25 problemas de salud. El 1
de julio de 2006 entr en vigencia el decreto n. 228, que establece los 40 problemas de salud. El 1 de julio de 2007 entr en vigencia el
decreto n. 44, que establece los 56 problemas de salud bajo el rgimen de garantas explcitas. El 1 de julio de 2010 entr en vigencia el
decreto n. 1, que establece los 66 problemas de salud y el julio 1, 2013, entr en vigencia el decreto n4, que establece los 80 problemas de
salud.
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del Sistema Nacional de Servicios de
Salud.
Nomenclatura
Como ya se coment, el GES incluye
un listado explcito de problemas de
salud defnidos mediante sus respectivos
diagnsticos
16
con base en la Clasifcacin
Internacional de Enfermedades (CIE 10).
En el anexo a este captulo se detallan
los 80 problemas de salud vigentes a julio
de 2013. Para cada uno se han defnido
guas clnicas que orientan el manejo de
cada caso. Con base en esas guas se han
defnido garantas explcitas referidas a
las prestaciones a otorgar, que se han
diferenciado a su vez en las siguientes
cuatro etapas del proceso de resolucin
de un problema de salud: sospecha,
confrmacin diagnstica, tratamiento
y seguimiento. Dos de ellas, sospecha y
confrmacin diagnstica, se agrupan en
la etapa llamada diagnstico. Con este
enfoque se representa y pone en prctica
un manejo integral de la atencin de
estos problemas de salud. El esquema 1.3
ilustra el enfoque.
Estas etapas o fases del proceso asistencial
en la nomenclatura GES corresponden
a los llamados tipos de intervenciones
sanitarias. Para cada problema de salud
se han defnido intervenciones sanitarias
especfcas, algunas de las cuales son
complementarias o alternativas.
17
A su
vez, cada intervencin sanitaria tiene
un conjunto de prestaciones especfcas
que se detallan en el listado explcito de
prestaciones que forma parte de cada
decreto. Lo descrito se presenta en el
esquema 1.4.
En todos los casos estn claramente
establecidas de ah lo explcito las
prestaciones asociadas a cada problema de
salud y el examen de medicina preventiva
con relacin a cada grupo poblacional.
Para el caso de los medicamentos se
defnen los principios activos.
Con respecto a las prestaciones
mdicas, para una fcil identifcacin
y comprensin por parte de usuarios y
prestadores se usan cdigos basados en el
arancel de prestaciones del Fonasa, puesto
que este listado es conocido y usado
ampliamente en el pas (es de defnicin
local).
Cobertura mdica
Entre los 80 problemas de salud vigentes
desde julio de 2013, estn: i) tipos
de cncer: crvico-uterino, de mama,
leucemias, linfomas, prstata, gstrico,
testicular y todos los cnceres infantiles
(en menores de 15 aos); ii) problemas
cardiovasculares: infarto, accidente
vascular enceflico; iii) de resolucin
quirrgica: escoliosis, cardiopatas
congnitas, disrafas, prtesis de caderas,
16
Por ejemplo, en el problema de salud tratamiento quirrgico de escoliosis en menores de 25 aos, se incluyen los diagnsticos de
escoliosis congnita, idioptica infantil, idioptica juvenil, de la adolescencia, toracognica, neuromuscular, asociadas a displasia sea,
asociada a cualquier sndrome, secundaria y xifoescoliosis.
17
A modo de ejemplo, en el caso de cncer de mama (PS 8) se incluye, en el tipo de intervencin sanitaria, el tratamiento de intervencin
quirrgica (con y sin reconstruccin mamaria), quimioterapias (distintos esquemas segn etapa de la enfermedad), radioterapia curativa,
radioterapia paliativa y hormonoterapia.
Esquema 1.3. Etapas de resolucin de los problemas de salud del GES
Fuente: Elaboracin propia.
Diagnstico
Poblacin con
sntoma o
signo
Sospecha
Confirmacin
diagnstica
Tratamiento Seguimiento
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Esquema 1.4. Problemas de salud, intervenciones sanitarias y prestaciones
Para cada uno de los 80 problemas de salud vigentes incluidos en el GES, existen hasta cuatro tipos de intervencin sanitaria. A saber:
1) sospecha, 2) confrmacin diagnstica, 3) tratamiento y 4) seguimiento. Cada uno de estos cuatro tipos de intervencin contiene,
a su vez, una o ms intervenciones sanitarias. Estas intervenciones, por su parte, incluyen una o ms prestaciones mdicas. Algunas
intervenciones sanitarias estn garantizadas en la ley, mientras que otras no lo estn.
Fuente: Elaboracin propia.
Problema
GES
Tipos de
intervenciones
sanitarias
Intervencin sanitaria
garantizada por GES
=
Intervenciones
sanitarias
Prestaciones
Diagnstico
sospecha
confirmacin
diagnstica
Tratamiento
Intervencin
sanitaria 1
Prestacin 1
Prestacin 2
Prestacin n
Intervencin
sanitaria 2
Intervencin
sanitaria n
Seguimiento
IS1
Intervencin sanitaria
no garantizada por GES
= ISn
cataratas, colecistectoma, etc., y iv)
problemas con tratamiento de alto costo
como trasplante renal, VIH/sida, ciruga
cardaca, etc. (vase el listado completo
en el anexo a este captulo).
Entre las prestaciones garantizadas
explcitamente, se incluyen mdicas
y dentales, das de cama, cirugas,
procedimientos diagnsticos y
teraputicos, exmenes de laboratorio,
imgenes y anatoma patolgica, terapias
especfcas, insumos y medicamentos.
Para estos ltimos, el GES defne el
principio activo, y cada seguro selecciona
el producto farmacutico, genrico o
de marca, a incluir en su vademcum.
Adems, la autoridad ha defnido una
frecuencia promedio para cada prestacin,
que solo tiene un carcter referencial en
la aplicacin de las garantas y que resulta
relevante para la estimacin de sus costos.
Esto signifca que el nivel de consumo
de cada prestacin lo defne el mdico
tratante de acuerdo con su criterio y con
las condiciones de cada paciente.
Guas de prctica clnica
Cada uno de los problemas de salud
vigentes tiene una gua clnica asociada y
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elaborada por un equipo profesional con el
mtodo de medicina basada en evidencia,
y que es de dominio pblico.
18
Algunas de
estas guas ya han sido actualizadas, por lo
que varios problemas de salud previamente
vigentes modifcaron sus garantas a partir
de julio de 2010. Eso ha signifcado que los
benefcios se ampliaran.
Cobertura poblacional
El GES est defnido para ser otorgado
a los benefciarios de los subsistemas
pblico (Fonasa) y privado (Isapres).
Estos en conjunto representan el 97%
de la poblacin del pas, por lo que
los benefciarios del GES son ms de
15 millones de personas. La poblacin
restante pertenece a otro sistema de
salud (Fuerzas Armadas y Carabineros),
trabaja en el sector informal y tiene seguro
privado de salud, o carece de seguro.
Chile ya tena una cobertura casi universal
de la seguridad social en salud antes
del GES. Este PBS solo igual el nivel
de garantas para el seguro pblico y los
seguros privados, a la vez que mejor el
acceso para el subsistema pblico y la
cobertura fnanciera para los benefciarios
de las Isapres.
Acceso a servicios excluidos
Todas las patologas o problemas de
salud no incluidas en el GES s lo estn
en la cobertura regular de los planes del
Fonasa o de las Isapres. En esos casos, los
benefciarios del Fonasa deben enfrentar
listas de espera y los de las Isapres,
mayores copagos, pero no carecen de
cobertura. Una excepcin a esta regla
son los medicamentos ambulatorios de
alto costo, que no tienen cobertura para
los benefciarios de Isapres, y algunas
tecnologas diagnsticas o teraputicas
no disponibles en el sector pblico. En
las Isapres, las caractersticas de esos
benefcios dependen de cada plan de salud.
De igual manera, los benefciarios del
Fonasa pueden acceder a la atencin
para aquellos problemas de salud no
priorizados en el GES. La gran diferencia
con la atencin GES es que la ofrecida
para prestaciones no GES no est
acompaada de garantas legales y, por
lo tanto, eso se traduce en difcultades de
acceso (tiempos y listas de espera) y/o
mayor gasto de bolsillo.
Tambin existe un mercado privado muy
desarrollado de seguros voluntarios y
complementarios de salud que ofrecen
coberturas mdicas adicionales a las del
Fonasa y las Isapres.
Financiamiento,
aseguramiento y provisin
Financiamiento
En el Fonasa, el fnanciamiento del
GES proviene de dos fuentes, las
contribuciones de los asegurados
(obligatorias y equivalentes al 7% del
salario) y los impuestos generales.
Con respecto a los impuestos, durante
el proceso legislativo se incluy un
dictamen, inicialmente transitorio y que
luego se transform en permanente, para
un aumento de un punto porcentual
del impuesto al valor agregado, que
pas del 18 al 19% en 2005). Como se
puede apreciar en el grfco 1.1, una
proporcin creciente del gasto del Fonasa
es fnanciada con recursos del Tesoro (es
decir, provenientes de impuestos), a la
vez que los aportes previsionales del 7%
obligatorios decrecen en importancia. Esta
tendencia exista antes de la adopcin del
GES (al menos desde 2002), por lo que
no parece ser atribuible a la adopcin del
PBS.
Las Isapres, por su parte, estn facultadas
por ley para cobrar una prima adicional
al 7% obligatorio para salud. La ley previ
ese cobro para que las Isapres pudieran
solventar cualquier costo incremental
18
Vase la pgina web del Ministerio de Salud (www.minsal.cl).
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Grfco 1.1. Fonasa: estructura de los ingresos, 2002-11 (%)
Fuente: Bitrn, Debrott y Arpn (2013).
producto de la adopcin del GES. Las
distintas Isapres han adoptado diferentes
primas y han seguido polticas diversas
para su actualizacin anual. Hay quienes
creen que las primas cobradas por algunas
Isapres para el GES exceden el verdadero
costo incremental que el PBS ha impuesto
a estas aseguradoras. Sin embargo, solo
un estudio sistemtico podra dilucidar
este asunto. En cualquier caso, aunque
las Isapres venden muchos planes de
aseguramiento y cobran diferentes primas
por esos planes (que los asegurados
fnancian con el 7% legal ms aportes
adicionales voluntarios), cada Isapre
cobra una nica prima para el GES.
Es decir, las Isapres fnancian el GES
con una suerte de prima comunitaria,
mientras que fnancian el resto de sus
benefcios con primas diferenciadas
basadas en el riesgo actuarial individual
de los asegurados.
Los sucesivos estudios de costos del GES
comisionados por el Ministerio de Salud
en 2005, 2006, 2007, 2010 y 2012 han
buscado estimar el costo del GES para el
Fonasa y las Isapres. Sin embargo, el costo
calculado no corresponde al costo total
ni tampoco al costo incremental del GES
para esos aseguradores. Ello se debe a que
la metodologa defnida por el Ministerio
de Salud para el clculo de dicho costo
establece que la cifra que se debe calcular
es el costo que enfrenta el asegurador
cuando sus asegurados deciden resolver
su problema de salud a travs de la red de
prestadores preferentes GES, escogidos por
el Fonasa o la Isapre respectiva. En el caso
del Fonasa, se estima que ms del 80%
de los asegurados optan por atenderse a
travs de la modalidad GES, en lugar de
hacerlo por la modalidad de libre eleccin
de ese asegurador. Por lo tanto, para el
Fonasa el costo calculado se asemeja,
aunque es algo menor que el costo total
de provisin de prestaciones mdicas
para los problemas de salud incluidos
en el GES. En el caso de las Isapres la
situacin es bien distinta. En promedio, se
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Ingresos previsionales Aporte fiscal
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estima que solo el 20% de los asegurados
optan por atenderse con los prestadores
preferentes GES de la Isapre, mientras que
el 80% restante prefere hacerlo a travs
de su cobertura de libre eleccin. En
consecuencia, para las Isapres, los estudios
de costos comisionados por el Ministerio
de Salud arrojan como resultado un valor
que representa una fraccin pequea
del verdadero costo de prevencin y
tratamiento de las patologas GES.
No obstante estas importantes
aclaraciones en el signifcado de los
costos calculados por el Ministerio de
Salud, las estimaciones de costo tienen
por objeto asegurar que el costo promedio
ponderado por benefciario, para esos
dos aseguradores, no exceda un mximo
establecido en la ley. Ese mximo legal,
llamado prima universal, busca limitar
el impacto fscal, para el caso del Fonasa,
y el impacto en el fnanciamiento privado,
para el caso de las Isapres. El valor de la
prima universal es calculado anualmente
por el Ministerio de Hacienda, usando
como base de actualizacin el ndice de
remuneraciones del pas.
El Ministerio de Salud tambin ha estado
interesado en saber qu fraccin del costo
total del Fonasa se destina a fnanciar
prestaciones GES y qu proporcin
restante fnancia prestaciones no
garantizadas por ese rgimen. Un estudio
reciente comisionado por el Ministerio
de Salud estim que las prestaciones GES
representan el 46% del gasto total en
prestaciones fnanciadas por el Fonasa,
como puede apreciarse en el grfco 1.2
(Ministerio de Salud, 2012). Puesto que
la mayora de las prestaciones GES ya
eran ofrecidas por el Fonasa, aunque
sin garantas, con anterioridad a la
implantacin del GES (2005), el grfco
tambin muestra para aos anteriores a
2005 qu proporcin del gasto del Fonasa
representaban las prestaciones que en
ese ao pasaran a ser garantizadas por el
GES.
Grfco 1.2. Estimacin del gasto por benefciario, GES y no GES,
del Fonasa ($Ch de junio de 2009)
Fuente: Elaboracin propia.
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
180.000
160.000
140.000
120.000
100.000
80.000
60.000
40.000
20.000
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No GES (MM$) GES (MM$)
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Cobertura fnanciera
Entre las caractersticas establecidas
por la ley del rgimen GES destacan los
siguientes aspectos:
Se establecen copagos por
prestaciones, que son aplicables a
benefciarios de mayores ingresos del
Fonasa y a los de las Isapres. Estos
tienen un tope mximo del 20% del
valor del arancel de referencia del
rgimen GES.
Los eventos de salud son de manejo
anual, lo que signifca que durante un
ao se acumulan copagos segn un
arancel referencial, hasta completar
los montos del deducible.
El deducible anual para los
benefciarios de mayores ingresos
del Fonasa y los benefciarios de las
Isapres equivale a 29 cotizaciones
mensuales por cada evento, donde
una cotizacin es igual al 7% del
sueldo del asegurado.
19
En el caso
de un grupo familiar, el deducible
tiene un mximo de 43 cotizaciones
mensuales. Si un grupo familiar
solicita benefcios para ms de un
problema de salud incluido en el GES,
el deducible total no es la sumatoria
de los individuales, sino que se
mantiene ese mximo anual de 43
cotizaciones.
Existe la llamada cobertura
fnanciera adicional (catastrfca)
que cubre el 100% de los montos que
superen los copagos defnidos.
En la acumulacin de copagos en
el deducible no se incluyen las
prestaciones no relacionadas con los
protocolos o que se hayan otorgado
fuera de la red (excepto en el caso de
urgencias vitales, avisadas en un plazo
mximo de 72 horas).
Costos
La Ley GES establece que la propuesta
de seleccin de problemas de salud se
someter a un proceso de verifcacin
del costo esperado por benefciario
del conjunto priorizado con garantas
explcitas, mediante un estudio convocado
para tales efectos, que ser dirigido y
coordinado por el Ministerio de Salud.
En cumplimiento de ello, se han realizado
un total de cinco estudios para costear
el GES (Ministerio de Salud 2006, 2007
y 2010). Tales estudios son de dominio
pblico y estn disponibles en la pgina
web del Ministerio de Salud.
Los estudios de verifcacin de costos
fueron la base para que el Consejo
Consultivo ordenara cronolgicamente
la implementacin de soluciones para los
problemas de salud entre 2005 y 2007;
luego, para que en 2010 seleccionara
69 problemas entre los 85 costeados, y
ms recientemente, para que se estimara
el costo de los 80 problemas de salud
vigentes.
Equilibrio fnanciero macro
del sistema de salud
Al no contar con registros fnancieros
diferenciados, es difcil, si no imposible,
establecer de manera emprica si existe
un equilibrio fnanciero en algunos
de los seguros. Los dfcits de oferta
en el sector pblico se han traducido
en muchos casos en incumplimiento
de las garantas de provisin del GES.
Ello ha permitido contener el costo del
GES para el Fonasa, pero ha afectado
el cumplimiento de la ley. Fonasa
se ha mantenido en esta situacin
irregular mediante maniobras legales
a travs de las que ha logrado evitar la
fscalizacin de la Superintendencia de
Salud en estas materias y la aplicacin
de multas o sanciones. Esa limitacin
en la oferta pblica de servicios no
necesariamente obedece a un dfcit
19
Se denomina cotizacin mensual al aporte del 7% de su sueldo que debe realizar el asegurado para obtener cobertura propia y para su
grupo familiar. El 7% se aplica al sueldo del asegurado, sobre el que rige un tope mensual de aproximadamente US$2500, por lo que el 7%
no excede el monto de US$175.
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de recursos fnancieros, sino que en
ocasiones viene motivada por un dfcit
de recursos humanos especializados en los
establecimientos pblicos. Esta situacin
es ms crtica en algunas especialidades y
se ha ido agravando a lo largo del tiempo,
en la medida que el sistema prestador y
acadmico privado ha crecido.
A pesar de que no existen estimaciones,
se intuye que entre las Isapres hay
un equilibrio fnanciero, pues cada
una de ellas fja el precio GES cuando
hay cambios en este PBS. De hecho,
en algunos casos se plantea que el
incremento de los precios GES genera un
excedente tal que permite compensar los
lmites que existen al alza en los planes
de salud complementarios que ofrecen las
Isapres.
Compra de servicios del plan
Entre las estrategias usadas por los seguros
para la contencin de los costos, est
la red de prestadores preferentes, con
quienes se pactan precios y mecanismos
de pagos. En el caso de Fonasa, al ser
el nico comprador de servicios, este
organismo fja unilateralmente los
montos a transferir a los prestadores del
sector pblico. Para el caso de la compra
de servicios a privados, Fonasa encarga
licitaciones que le permiten seleccionar
a los prestadores ms baratos. En el caso
de las Isapres, cada una negocia con los
prestadores privados de todo el pas los
precios y contratos para obtener la oferta
de servicios GES que requieren. Para la
compra de medicamentos GES, tanto los
prestadores pblicos como las Isapres
efectan licitaciones que les permiten
contener los costos.
Los mecanismos de pago que han
adoptado el Fonasa y las Isapres incluyen
distintas opciones, que van desde el pago
por acto a pagos asociados a diagnsticos
o paquetes de prestaciones. En el caso
del Fonasa, la adopcin de un tipo de
pago frente a otro ayuda a incentivar
y promover el cumplimiento de las
garantas. Cuando se quiere promover la
oferta de una prestacin, se remunera
en forma de pago por acto, y cuando
se espera compartir el riesgo fnanciero
con los prestadores (por ejemplo, en los
servicios de alta complejidad), se utiliza el
pago por paquete.
Estos mecanismos de pago no son nuevos
en el sistema, pues desde la dcada de
1990 el Fonasa los puso en prctica
en relacin con la implementacin de
programas especiales tales como el de
enfermedades catastrfcas, resolucin
de listas de espera y otros. En paralelo,
cada Isapre debe conformar su red
de prestadores GES, pues por ley no
pueden ser propietarias de instituciones
prestadoras de salud. En la prctica, esto
es relativo, pues la mayor parte de las
Isapres o de los holdings fnancieros a los
que pertenecen son tambin propietarias
de prestadores o redes de prestadores
de distintos niveles (ambulatorio u
hospitalario), y por lo tanto se dan
asociaciones intra-holding. Tambin
las Isapres iniciaron un proceso de
negociacin que incluy mecanismos de
pago como el de paquetes de atencin. Los
prestadores han tenido que incorporarse a
este sistema, si bien al inicio se resistieron
a compartir riesgos con el seguro y a
ofrecer precios competitivos.
Relevancia del GES
Segn el estudio de verifcacin de costos
de 2010, el costo esperado total de los 85
problemas de salud en ese ao era de $Ch
1.232.807 millones (US$2458 millones),
sumando los costos esperados de Fonasa
y las Isapres.
20
Este valor representaba el
1,3% del producto interno bruto (PIB)
proyectado para 2010 (Banco Central de
Chile, 2010). El estudio de 2012 estim
que para los 80 problemas de salud que
hoy forman parte del GES, el costo total
para el pas era de US$2729 millones,
equivalente al 1% del PIB de ese ao.
20
El tipo de cambio promedio para diciembre de 2009 era de $Ch 501,42 por dlar estadounidense.
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Implementacin
Generalidades
La implementacin del GES ha sido
gradual, pues si bien desde su inicio se
defni y coste un total de 56 problemas
de salud, en el primer ao (2005) se
inici la vigencia de solo 25; en 2006
se lleg a 40, y en 2007 se completaron
los 56. Posteriormente, en 2010 se
adicionaron 10 problemas de salud y
adems se dividi en cuatro uno de los
problemas de salud previos, llegando con
esto a incluir un total de 69. En julio de
2013 se agregaron otros 11 problemas de
salud, llegando a un total de 80.
Los procesos de implementacin entre
el Fonasa, las Isapres y sus respectivos
prestadores no se dieron en paralelo.
Fonasa comenz efectuando pruebas
piloto antes de la puesta en marcha
ofcial del GES. Estas pruebas permitieron
al sistema pblico de salud probar a
nivel operativo el PBS antes de que se
convirtiera en una garanta con respaldo
legal. A modo de ejemplo, en 2009 se
efectuaron pilotos para la displasia
luxante de caderas y para la salud oral
integral de la embarazada a travs de
toda la red de prestadores pblicos. Sus
objetivos incluan detectar brechas y
puntos crticos del proceso asistencial,
evaluar si era factible entregar esas
garantas y redisear las garantas de
acuerdo a los resultados obtenidos.
Las Isapres, en cambio, debieron
implementar un sistema totalmente
nuevo, conformar una red de prestadores
GES mediante convenios, capacitar a su
personal e informar a los benefciarios
acerca de las garantas y los procesos para
acceder a ellas.
Adems, la ley estableci la formacin
del Consejo Consultivo GES con el papel
de asesorar al Ministerio de Salud en las
materias relacionadas con el anlisis,
evaluacin y revisin de las garantas.
El Consejo Consultivo est integrado por
nueve personas, de las cuales seis son
acadmicos nominados por las distintas
universidades y tres, miembros nombrados
por el presidente de la Repblica.
21
Sus
miembros no reciben remuneracin
por esta funcin y no pueden tener una
relacin contractual con las entidades
del sector salud (Ministerio de Salud,
secretarias regionales ministeriales,
Superintendencia, etc.). Este consejo tiene
por misin evaluar la propuesta elaborada
en forma conjunta por los ministerios de
Salud y Hacienda y emitir una opinin
al respecto de la propuesta en s y de los
argumentos presentados para respaldarla.
A nivel operativo, esto se tradujo en que
en la defnicin del contenido del GES
participaran tcnicos del Ministerio de
Salud, de la superintendencia y de grupos
organizados de sociedades cientfcas.
Durante los seis aos de operacin del
GES se ha debatido, a veces pblicamente,
respecto de la inclusin o exclusin
de un problema de salud en el PBS, ya
sea por falta de consenso acerca de su
prioridad o por restricciones en la oferta
de servicios en el pas. Segn relata el
Dr. Hernn Sandoval, durante el largo
proceso de desarrollo del GES se busc
la aprobacin de diversas entidades a
nivel internacional. En el ao 2000
se present el GES en una actividad
organizada por la Rockefeller Foundation
en Bellagio a acadmicos de la London
School of Economics and Political
Science, quienes dieron un fuerte respaldo
a esta iniciativa que condiciona un
presupuesto de salud al uso de protocolos
o guas clnicas. Agrega Sandoval:
Tambin trabajamos con Norman
Daniels (experto en tica de la salud de
la Universidad de Harvard) y juntamos
argumentos ticos que respaldaban los
criterios de frecuencia y gravedad para
priorizar (concentrando all la mayora
de los problemas que generan la carga de
enfermedad), pero con el resguardo de
dejar fondos disponibles para tratar las
otras enfermedades.
22

21
El Consejo Consultivo est compuesto por nueve miembros de reconocida idoneidad en el campo de la medicina, salud pblica,
economa, biotica, derecho sanitario y disciplinas relacionadas.
22
Entrevista de uno de los autores de este captulo con Hernn Sandoval en 2008.
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Fiscalizacin
El organismo fscalizador defnido por
ley es la Superintendencia de Salud.
Esta institucin creada en 2005 sobre
la base de la Ley de Autoridad Sanitaria
ha concentrado su esfuerzo en fscalizar
a las Isapres y no al Fonasa, a pesar de
que la mayor parte de la poblacin es
benefciaria de este ltimo organismo.
Esto se debe a que el Fonasa ha resistido
la fscalizacin de la Superintendencia
de Salud argumentando que su ente
fscalizador es la Contralora de la
Repblica. En las mltiples fscalizaciones
no se han detectado problemas severos
de incumplimiento entre los seguros
privados, aunque s hay evidencia de
incumplimiento, especialmente de la
garanta de oportunidad por parte del
Fonasa (Snchez, 2009).

Control de calidad
La Superintendencia de Salud reemplaz
a la Superintendencia de Isapres.
Adems de las funciones que realizaba
la Superintendencia de Isapres, se cre
dentro de la Superintendencia de Salud
una intendencia de prestadores. La
intendencia tiene el deber de autorizar
a las personas y empresas que deseen
prestar el GES. En el cumplimiento de
esta funcin, la intendencia los registra,
califca y evala como prestadores GES,
con base en un proceso de acreditacin
con estndares previamente acordados.
El proceso de acreditacin ya fue
defnido, al igual que su regulacin
de aplicacin, pero est an en una
etapa incipiente. Esto se debe a que
muchos de los prestadores pblicos no
cumplen con los criterios establecidos,
y por ello todava no se hace exigible la
acreditacin. El nico criterio que se ha
hecho exigible para prestar el PBS es el
registro de los prestadores. A la fecha, solo
18 instituciones han sido acreditadas,
7 establecimientos hospitalarios de alta
complejidad (solo uno pblico) y 11 de
atencin ambulatoria (todos privados).
Difusin y conocimiento de la
poblacin sobre el GES
Existen varios mecanismos por los que
la poblacin se entera de los benefcios
del GES. En primer lugar, la ley establece
que cada profesional, al momento de
diagnosticar o controlar a un paciente que
padece un problema de salud incluido en
el GES, debe comunicrselo y explicarle
los benefcios, adems de dejar constancia
de ello a travs de un documento
defnido por la Superintendencia de
Salud, que el paciente debe frmar. Este
hecho es objeto de fscalizaciones por
parte de la Superintendencia de Salud,
particularmente entre los prestadores
privados, ya que los benefciarios del
sistema privado deben solicitar de un
modo activo sus benefcios en cada Isapre.
En cambio, en el sistema pblico los
pacientes son atendidos dentro de la red
del Sistema Nacional de Servicios de Salud
y, por lo tanto, quedan incorporados
automticamente a esos benefcios.
Desde 2006, la Superintendencia de Salud
ha desarrollado encuestas poblacionales
(las encuestas Adimark) para evaluar
el nivel de conocimientos que maneja
la poblacin acerca del GES.
23
En 2006,
la encuesta (con una muestra con
representatividad nacional) encontr que
el 53% de los encuestados saba sobre
algunos problemas de salud incluidos
en el GES, y que el principal medio de
difusin era la televisin. En 2009, una
evaluacin equivalente mostr que entre
el 28% y el 38% de la poblacin deca
conocer todos los problemas de salud
incluidos en el GES. Una evaluacin
realizada en 2010 a benefciarias de
Fonasa afectadas de cncer crvico-
uterino en proceso de atencin mostr
que el 57% desconoca que su problema
de salud era parte del GES (Urrutia,
Villegas y Poupin, 2010). La ltima
evaluacin hecha en 2011 (encuesta
Adimark 2001) mostr que la sensacin
de proteccin de los benefciarios de
Isapres alcanzaba el 80%, frente al 54%
entre los benefciarios de Fonasa (esta
23
La mayora de estas encuestas han sido realizadas por la empresa Adimark y se conocen como encuestas Adimark.
Vase www.adimark.cl.
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cifra era del 50% en 2010), mientras que
el 50% del total se declaraba poco o nada
informado sobre el GES.
Las encuestas realizadas por la
Superintendencia de Salud sobre la
percepcin de la poblacin acerca de si el
GES haba mejorado la atencin de salud
en Chile mostraron que lo haba hecho, al
pasar del 50% de la poblacin en 2007 al
60% en 2009.
La difusin sobre el GES ha recado en
los seguros, si bien el Ministerio de Salud
y la Superintendencia de Salud han
participado mediante medios escritos y
visuales. En el caso de las Isapres, han
debido enviar cartas informativas a sus
cotizantes al inicio de cada perodo de
vigencia, de modo tal que sus afliados
conocieran los benefcios y la forma de
acceder a ellos. Adems, en los centros
de atencin de estos seguros los afliados
pueden solicitar informacin verbal
o escrita y tambin pueden acceder
a ella a travs de las pginas web
correspondientes. Estos procesos son
supervisados por la Superintendencia
de Salud. Cabe sealar que el detalle
del contenido de los benefcios y de la
forma de operacin est presente en un
conjunto de documentos ofciales. Estos
incluyen el decreto supremo que cada
ao establece los problemas de salud, sus
garantas, detalle de copagos y plazos de
oportunidad; las normas tcnicas del GES,
que facilitan la comprensin y aplicacin
de las garantas, el listado especfco de
prestaciones para cada problema de salud
e intervencin sanitaria, las guas clnicas,
etc. Todo esto difculta la fcil y completa
comprensin por parte de los usuarios.
En sntesis, los resultados de las encuestas
mencionadas indican que uno de los
aspectos ms dbiles de la reforma ha sido
la difusin de sus benefcios y forma de
operacin.
Recursos disponibles para
prestar los servicios
Al concluir el mandato del expresidente
Lagos, el Ministerio de Salud realiz un
inventario de la oferta pblica de servicios
de salud y busc reforzarla a travs de
inversiones en equipamiento y mejora
de condiciones de contratacin, para
captar especialistas y as prepararse para
satisfacer la demanda GES. Con ello, el
ministerio buscaba evitar el aumento del
gasto pblico en salud, que se dara si los
prestadores pblicos no fuesen capaces de
absorber toda la demanda GES, forzando
as al Fonasa a comprar prestaciones
GES a prestadores privados con mayores
precios. La evidencia demuestra que la
demanda del Fonasa excedi a la oferta
del sistema pblico, lo que ha llevado
al incumplimiento de garantas de
oportunidad GES por parte del Fonasa y
a la generacin de listas de espera para
algunos problemas de salud no GES en la
Regin Metropolitana de Santiago, y con
mayor gravedad en el resto de las regiones.
Esto ha motivado la iniciativa de crear el
bono GES por parte del actual presidente,
Sebastin Piera.
Bono de Acceso Universal
a Garantas Explcitas
El 10 de enero de 2011, en el portal
de compra del sector pblico (www.
mercadopublico.cl), se publicaron las
bases de licitacin para la puesta en
marcha de una poltica conocida con
el nombre genrico de bono AUGE,
mediante las que el Fonasa entregara
la ejecucin de prestaciones mdicas
de usuarios GES del sector pblico a
entidades de salud privadas por un
monto asignado de 3000 millones de
pesos (US$5,9 millones), denotando un
aumento signifcativo del presupuesto (el
75%) para compra a privados.
El cuadro 1.2 presenta la cantidad de
atenciones que el Fonasa compr hacia
fnales de 2011 al sector privado a
travs del sistema de bono AUGE. Un
anlisis efectuado por Salud un Derecho
(un movimiento poltico y social que
pretende restablecer la solidaridad como
pilar fundamental del sistema de salud
chileno) sobre las ofertas presentadas
para las prestaciones licitadas muestra que
estas tienen un sobreprecio respecto de los
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valores referenciales del Fonasa utilizados
para rembolsar al prestador pblico. Esto
signifca que con los mismos recursos se
podran estar atendiendo muchos ms
pacientes en hospitales pblicos, siempre
cuando existiera la voluntad poltica de
llevar a cabo mejoras en la gestin, que
incluyeran aumento y mejores estmulos
para recursos humanos especializados de
los establecimientos pblicos, aumento
de la inversin en infraestructura,
equipamiento y mejoras en los sistemas
de gestin de las listas de espera, es decir,
una intencin poltica de fortalecer
el sector pblico (Salud un Derecho,
2011).
Para demostrar lo anterior, Salud un
Derecho presenta un ejercicio de clculo
con cinco patologas; especfcamente,
con cinco prestaciones licitadas y
ofertadas con distintas magnitudes de
diferencia de valores. Si dentro de estas
cinco patologas se distribuyeran por igual
los 3000 millones de pesos que Fonasa va
a destinar por 36 meses a la licitacin de
bono GES, en la columna de la derecha
se muestran las atenciones que se podran
realizar en el sector pblico para resaltar
el contraste.
Los precios de compra de prestaciones
privadas bajo el bono AUGE superan
ampliamente los aranceles pagados por el
Fonasa a los prestadores pblicos por esas
mismas prestaciones (grfco 1.3).
Sera necesario complementar el anlisis
previo con el costo que implicara hacer
tales modifcaciones en el sistema pblico,
sin olvidar que el arancel Fonasa defnido
para muchas de las prestaciones GES no
cubre los costos del sector pblico. Un
argumento al respecto es que el Fonasa
ha licitado un estudio de costeo de las
prestaciones, cuyo fundamento es la
necesidad de actualizar esos valores y
considerar costos no incluidos y que
pueden ser causantes, al menos en
parte, de la deuda de los hospitales
pblicos. Adems, la Confederacin
de Funcionarios de Atencin Primaria
presenta las siguientes conclusiones tras
evaluar la primera licitacin de problemas
de salud incluidos en el GES por parte
del Gobierno: En esta licitacin, Fonasa
descart a los establecimientos pblicos
como posibles oferentes, lo que parece
un despropsito. Adems, las bases
de licitacin carecen de elementos
de validacin de la calidad de los
prestadores privados, del establecimiento
de valores tope de cada prestacin, o el
requerimiento de incluir en la oferta el
costo del traslado de pacientes cuando
deban alejarse de sus localidades de
origen para recibir la atencin. Por
ltimo, la licitacin no se hace cargo de
la resolucin integral y completa de los
problemas de salud, especialmente los
quirrgicos, los oncolgicos y los crnicos,
ya que los pacientes Fonasa que sean
atendidos por esta modalidad podran
recibir prestaciones puntuales en los
Cuadro 1.2. Cantidad de prestaciones compradas por la Central Nacional de Abastecimiento
para cumplir con garantas GES en el Fonasa, y produccin de esas prestaciones en el sector
pblico, 2011
Fuente: Salud un Derecho, con base en datos de Mercado Pblico (www.mercadopublico.cl).
Prestacin licitada Cantidad de atenciones en el
sector privado
Cantidad de atenciones en el
sector pblico
Cncer crvico-uterino
533 3.443
Cncer de testculo
664 2.626
Cncer gstrico
121 323
Desprendimiento de retina, ciruga
796 3.552
Esquizofrenia, tratamiento
833 14.570
TOTAL
2.947 24.514
70
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establecimientos privados en convenio,
pero no tendrn continuidad en la
atencin mdica y sanitaria que reciban,
debiendo regresar a sus establecimientos
derivadores o de base para la resolucin
integral de su problema de salud.
24
La
integralidad de la atencin s estara
presente en atenciones oftalmolgicas
y en ciruga de prtesis de cadera por
artrosis.
Entre las difcultades observadas a travs
de los aos de operacin de este PBS: lo
ms importante es el incumplimiento
de las garantas, que aunque son bajas
en trminos porcentuales (entre el 1
y el 2%), estrictamente debieran ser
iguales a cero, dado que existe una ley de
respaldo. Esta situacin se ha observado
en mayor medida en el Fonasa que
en las Isapres, que son estrechamente
fscalizadas por la Superintendencia
de Salud y por los propios usuarios.
El monitoreo de los casos se ha visto
difcultado por problemas de registro,
principalmente en el sistema pblico, ya
que el sistema informtico diseado para
ese efecto (SIG-GES) no es oportuno, ni
se completa de manera adecuada. Esto
ocurre porque no hay incentivos que
promuevan su registro, lo que difculta
la evaluacin del nivel de cumplimiento.
Adems, a nivel del sistema pblico
se han evidenciado insufciencias de
la oferta, tanto cualitativas (falta de
especialistas) como cuantitativas, lo que
genera incumplimientos.
Evaluacin y monitoreo
Evaluacin
Segn las leyes vigentes, la
Superintendencia de Salud es la
responsable de velar por que las Isapres y
24
Declaracin de Vivianne Bachelet en Salud un Derecho.
Grfco 1.3. Comparacin entre los precios pagados por el Fonasa bajo el bono AUGE y el
arancel Fonasa
Fuente: Salud un derecho.
2.500.000
2.000.000
1.500.000
1.000.000
500.000
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el Fonasa cumplan con las obligaciones
que les han sido dadas por ley, en especial
la prestacin del GES.
25
Esta institucin
defni una metodologa para evaluar
la implementacin de la reforma y
su impacto en los benefciarios. Parte
del nfasis del sistema de monitoreo y
evaluacin estuvo puesto en el GES y,
sobre todo, en el funcionamiento del
sistema de Isapres, ya que en 2005,
junto con la implementacin del GES, el
Congreso promulg tambin la llamada
Ley Corta de Isapres, que consista en
una serie de reglas para corregir diversos
aspectos del funcionamiento de estas
aseguradoras. Entre ellos estaban las
reglas de ajustes anuales de primas de
aseguramiento, incluyendo la restriccin
de que se mantuviesen dentro de una
banda de precios; la regulacin de la
tabla de factores por la que las Isapres
establecen cambios en las primas en
funcin de la edad y sexo del asegurado,
y la metodologa de funcionamiento de
un fondo de compensacin de riesgo
inter-Isapres (Superintendencia de Salud,
2007).
Acorde con los objetivos de la reforma,
los aspectos a evaluar de su desempeo
deberan incluir acceso a los servicios de
salud, tasas de utilizacin de garantas,
nivel de gasto de bolsillo e impacto en la
proteccin fnanciera, impacto sanitario y
nivel de satisfaccin de los benefciarios.
A continuacin se presenta la evidencia
disponible sobre estos aspectos.
Acceso a los servicios de salud. Hasta
octubre de 2013, ni el Ministerio de
Salud ni la Superintendencia de Salud
haban hecho estudios sistemticos del
impacto del GES en materia de acceso a la
atencin de salud. Solo estn disponibles
en ambas instituciones las estadsticas
sobre la cantidad de individuos que han
usado estas garantas en Isapres y en
el Fonasa. Un estudio cuantitativo que
tom fuentes secundarias de informacin
permiti demostrar que el acceso a la
atencin de seis problemas de salud
crnicos aument, al igual que la
cobertura de atencin (Bitrn, Escobar y
Gassibe, 2010).
Utilizacin de garantas. En marzo de
2011, casi seis aos despus del inicio
de la reforma, la cantidad acumulada de
casos GES alcanzaba los 11,8 millones,
de los que el 95% corresponda a
benefciarios del Fonasa, como indica el
grfco 1.2 (Superintendencia de Salud,
2011). Esto signifca que en los aos de
operacin, cada benefciario del Fonasa
ha recurrido en promedio una vez al
GES. Estas cifras incluyen problemas
de salud de distinta naturaleza. En
algunos casos corresponden a episodios
agudos que se pueden repetir en un
mismo individuo a travs del tiempo
(por ejemplo, infecciones respiratorias
agudas en menores de 5 aos, urgencias
odontolgicas ambulatorias, infarto agudo
al miocardio) o a problemas crnicos
(hipertensin arterial, diabetes mellitus
tipo 1 y tipo 2, enfermedad pulmonar
obstructiva crnica, etc.), tambin
con mltiples episodios. Dentro de los
problemas crnicos, las estadsticas
pueden incluir utilizacin de garantas
asociadas a una patologa oncolgica
que, segn su evolucin, requiere de
tratamiento ms o menos prolongado
en el tiempo (cncer de mama, cncer
en menores de 15 aos, cncer de
prstata, etc.). Lo anterior implica que
el nmero acumulado de casos no es
representativo de los casos activos que
siguen demandando servicios de salud en
forma permanente.
Otro factor que ha infuido en el aumento
progresivo de la cantidad de casos GES
en el tiempo ha sido el aumento gradual
de garantas. Otra posible explicacin
para el nivel creciente de casos ha sido
el conocimiento, cada vez mayor, de la
poblacin respecto de las garantas y, por
ende, su empoderamiento para exigirlas,
aumentando as la demanda.
Gasto de bolsillo y proteccin fnanciera.
Puesto que una de las garantas del GES
es conferir proteccin fnanciera a los
25
Para profundizar sobre las funciones y atribuciones de la Superintendencia de Salud, se puede consultar el enlace http://www.
supersalud.gob.cl/portal/w3-propertyname-571.html.
72
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benefciarios, uno de los criterios de
priorizacin del PBS chileno fue el alto
costo de ciertas prestaciones mdicas
(hemodilisis, trasplante renal, ciruga
de cardiopatas congnitas, tratamiento
de distintos tipos de cncer, etc.), que
demandaban altos gastos de bolsillo por
parte de los pacientes y sus familias. Si
bien la ley estableci montos de copagos
para cada grupo de prestaciones, segn
la cobertura fnanciera del seguro de
cada benefciario del Fonasa o Isapre,
el Fonasa no ha cobrado tales copagos
por difcultades operativas. Para ello, a
inicios de la implementacin (2005), el
Ministerio de Salud dict una normativa
que autorizaba a los servicios de salud
a no hacer aplicable el cobro de estos
copagos. A pesar de ser contrario al
espritu de la ley, no ha habido una
fscalizacin ni clculos de los montos
no recaudados por el sistema pblico
por esta omisin de cobro. Ante este
hecho, es posible afrmar que los copagos
y, por ende, los gastos de bolsillo de los
benefciarios del Fonasa han disminuido
con la reforma. Cid y Prieto (s/f)
mostraron que entre 1997 (pre GES) y
2007 (post GES), la proporcin del PIB
correspondiente a gasto de bolsillo en
salud se mantuvo constante alrededor
del 2,8%, si bien el gasto de bolsillo, en
trminos reales, aument en esa dcada
el 23% por hogar y el 40% por individuo
(Cid y Prieto, s/f). Segn Romn (2000),
en Chile el gasto de bolsillo en salud,
incluidos copagos, medicamentos y
otros gastos directos, fue de US$1480
millones, correspondiente a casi un
tercio del fnanciamiento del sector. En
el sistema Isapre, el gasto de bolsillo
promedio entre 2001 y 2004 representaba
aproximadamente el 13% de la renta
imponible.
26

Otra forma de evaluar el impacto
fnanciero del GES es a travs de la
visin de los propios benefciarios. En un
estudio de la Superintendencia de Salud,
el 55% de los entrevistados consideraba
que el GES cubra la mayor parte del
costo de la atencin mdica para un
conjunto defnido de enfermedades
(Superintendencia de Salud, 2011).
Entre los benefciarios de Isapres, la cifra,
levemente superior, era del 59%.
Impacto sanitario. No se han efectuado
estudios sistemticos en esta materia. Este
dfcit de estudios puede ser atribuido a
problemas con la informacin, incluida
la falta de una lnea de base claramente
establecida, as como la existencia de un
sistema de informacin defciente que fue
diseado para el seguimiento del GES (el
SIG-GES).
Bitrn, Escobar y Gassibe (2010)
demostr que para seis problemas
crnicos de salud tambin disminuy la
letalidad intrahospitalaria. Desde una
perspectiva cualitativa, el Ministerio de
Salud public en 2009 un estudio que
revel que la tasa de mortalidad de varios
tipos de cncer (testicular, de vescula
biliar y de mama) cay de 125,8 por
100.000 habitantes en 2005, antes del
GES, a 114,5 por 100.000 habitantes
en 2007, dos aos despus del inicio
de la reforma (Ministerio de Salud,
s/f). Otro informe de esa institucin
mostr que hubo un incremento en
la deteccin temprana de los cnceres
crvico-uterino y de mama (Ministerio
de Salud, s/f). Un estudio de la Sociedad
Chilena de Cardiologa y Ciruga
Cardiovascular revel que el GES acarre
una cada considerable y estadsticamente
signifcativa en la letalidad por infarto
agudo al miocardio, pasando del 12%
en 2004 al 8,6% en 2008, gracias a la
garanta del diagnstico oportuno y del
acceso a tratamiento mdico (tromblisis;
vase la referencia al pie del cuadro 1.3).
Si bien existen varios estudios que
analizan distintas facetas del GES,
sobre todo enfocados en patologas
especfcas, hacen falta estudios que
examinen el impacto sanitario de estas
garantas como un grupo de acciones
sinrgicas, y no como acciones aisladas.
26
La renta imponible es una fraccin de los ingresos a partir de la que se calcula el porcentaje de cotizacin a salud, pensiones y riesgos
laborales. Corresponde al 80% de la suma de los honorarios brutos percibidos en un ao sin considerar descuentos. Vase http://www.
previsionsocial.gob.cl/cotizacion-honorarios/pagina3.html#ancla32.
73
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Parte de esta carencia se explica por el
hecho de que an no se ha defnido la
entidad responsable de esta funcin. A la
Superintendencia de Salud le corresponde
monitorear el cumplimiento de las
garantas del GES (acceso, oportunidad,
cobertura fnanciera y calidad de la
atencin), que hace con fscalizaciones
peridicas, pero no el impacto en la salud
poblacional.
Nivel de satisfaccin de los benefciarios.
Una de las motivaciones de la reforma fue
el deseo de mejorar la satisfaccin de los
chilenos con su sistema de salud. En las
dcadas anteriores a la implementacin
del GES, las encuestas de satisfaccin
en salud revelaban sistemticamente la
insatisfaccin de los benefciarios, en
particular en lo relativo al acceso entre los
benefciarios de Fonasa y a la cobertura
fnanciera entre los benefciarios de
Isapres.
Un estudio encargado por la
Superintendencia de Salud en el que se
entrevist a 2327 personas mayores de
18 aos mostr que aproximadamente
la mitad de la poblacin califcaba al
GES con nota mxima, basndose en la
experiencia propia o en testimonios de
personas conocidas (encuesta Adimark
2011). La proporcin de benefciarios
que reportaba esta califcacin variaba
ligeramente segn su asegurador; era del
46% entre los benefciarios indigentes del
Fonasa y del 49% entre los benefciarios
de Isapres. La satisfaccin era mayor entre
quienes haban usado los servicios GES
(frente a la poblacin general).
Otros aspectos. Solo en la actualidad se
est dando inicio a un estudio licitado
por el Ministerio de Salud cuyo objetivo
es evaluar el impacto del GES en la
produccin de prestaciones de salud y
en la carga fnanciera dentro del sistema
pblico de salud.


Monitoreo
El monitoreo trasciende el mbito de
la fscalizacin, pues se refere a un
sistema de indicadores producidos y
evaluados de manera recurrente. Como
ya se dijo, la Superintendencia de Salud
defni una metodologa para evaluar
el avance y desempeo de la reforma.
Sin embargo, no se ha defnido un
sistema de evaluacin peridica respecto
del cumplimiento de las garantas GES
por parte del Fonasa y las Isapres. Esta
funcin se ha cumplido solo con base
en fscalizaciones puntuales de temas
especfcos. Adems, se ha restringido por
las razones citadas antes a las Isapres.
De esas fscalizaciones surge que en las
Isapres prcticamente no ha habido
incumplimientos de garantas. En el
Fonasa hay evidencia de que el 2% de
los benefciarios que han demandado
atencin para alguno de los problemas de
salud cubiertos por el GES no ha recibido
el servicio dentro de los lmites de tiempo
establecidos en la ley.
Para el sector pblico, que comprende
al Fonasa como asegurador y a los
Servicios de Salud descentralizados como
prestadores, los informes de fscalizacin
se emiten separadamente y de forma
ocasional para cada uno de los ms de
30 servicios de salud. Esto contrasta con
la fscalizacin del sector privado de las
Cuadro 1.3. Letalidad del infarto agudo al miocardio, antes y despus del GES, Chile (%)
Fuente: Grupo de Estudios Multicntrico del Infarto Agudo de Miocardio, 2009.
Perodo Tromblisis Angioplastia Ninguna
atencin
Hombres Mujeres Total
Antes del GES
10,6 14 14 9,4 19,8 12
Despus del
GES
6,8 6 12 7,5 11,8 8,6
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Isapres, donde la Superintendencia realiza
las fscalizaciones en forma sistemtica
y simultnea en cada una de ellas. Esto
hace que numricamente parezcan
mayores los esfuerzos de fscalizacin
sobre el sector pblico.
En sntesis, de las materias evaluadas en
el sector privado, las Isapres han mostrado
un buen nivel de cumplimiento. Sin
embargo, en lo relativo al cumplimiento
de la responsabilidad de los prestadores
privados de notifcar a cada persona que
padece de un problema de salud incluido
en el GES acerca de su condicin y
derechos, el nivel de cumplimiento no ha
sido bueno.
Respecto del sistema pblico, el Fonasa
ha mostrado problemas de cumplimiento
de las garantas de oportunidad y de
disponibilidad de medicamentos a
nivel de la atencin primaria (acceso a
tratamiento). El primer problema motiv
el inicio del llamado bono AUGE para
mejorar el cumplimiento de la garanta de
oportunidad, ya descrito en este captulo.
Hasta la fecha, la evaluacin del bono
AUGE ha sido positiva en cuanto ha
mejorado el desempeo del Fonasa
respecto del cumplimiento de las
garantas de oportunidad. Sin embargo, ni
la Superintendencia de Salud ni el Fonasa
han difundido resultados sobre el impacto
que esta medida ha tenido en el gasto del
asegurador pblico.
En sntesis, se ha observado un mejor
cumplimiento de las garantas defnidas
para los benefciarios de las Isapres que
para los de Fonasa, si bien para este
ltimo ha mejorado el desempeo a
travs del tiempo, en parte gracias a la
implementacin del sistema conocido
como bono GES, que otorga subsidios a la
demanda para la atencin con prestadores
privados. Hay evidencia de mejoras en
la atencin de salud, tanto cuantitativas
(mejora de acceso y cobertura), como
cualitativas (diagnstico ms precoz de
algunos tipos de cncer) y disminucin de
la letalidad de casos de infarto agudo de
miocardio.
Ajuste
Como ya se explic, el GES fue defnido
inicialmente para un total de 56
enfermedades, que fueron cubiertas de
manera gradual entre 2005 y 2007. El
proceso de ajuste posterior ha incluido
la actualizacin de las guas de prctica
clnica, la extensin de las garantas o
benefcios para 20 de los 56 problemas
de salud garantizados desde el principio
y la incorporacin de nuevos problemas
de salud (en la actualidad, son 80 los
problemas garantizados).
El Consejo Consultivo del GES es
la entidad encargada de realizar los
ajustes, a partir del material preparado
peridicamente por la Secretara Tcnica
del GES, un rgano del ministerio. Esta
entidad recibe y analiza las solicitudes de
distintos sectores de la sociedad (grupos
organizados de la comunidad, tales como
grupos de pacientes, sociedades cientfcas,
laboratorios farmacuticos y otros) para
que se incorporen nuevas coberturas
dentro del PBS del GES. Los criterios
de priorizacin que ha considerado el
Consejo Consultivo han sido diversos y
semejantes a los adoptados inicialmente
en el proceso de priorizacin del GES: los
antecedentes presentados y el impacto
fscal. Para esto ltimo, la secretara
dispone de los resultados de los estudios
de verifcacin de costos, que deben ser
realizados por concurso pblico cada vez
que se considera actualizar las garantas.
Hasta la fecha, existen cuatro estudios de
verifcacin, que estiman cada problema
de salud incluido en el GES. En el
proceso de ajuste de 2009, se analizaron
24 problemas de salud candidatos a ser
incluidos dentro de las garantas GES, y se
decidi otorgar garantas para 10 de ellos
a partir de julio de 2010.
No existen criterios explcitos ni reglas
fjas que gobiernen el proceso de ajuste
del GES. Por ello, no es posible saber con
certeza si una solicitud de incorporacin
de nuevas garantas al GES ser aceptada
o si tiene buenas probabilidades de serlo.
No se conoce de antemano en forma
pblica cul es la cantidad de dinero
pblico disponible para fnanciar nuevas
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garantas, ni tampoco se conoce cul es
la importancia relativa que los miembros
del Consejo Consultivo atribuyen a
cada uno de los mltiples criterios de
priorizacin que consideran al revisar
nuevas solicitudes de inclusin de
garantas.


Contexto legal
La Constitucin Poltica de Chile, en
su artculo 19, n. 9, asegura a todas las
personas el derecho a la proteccin a la
salud como una garanta fundamental.
Adems, el artculo 12, n. 1, del Pacto
Internacional de Derechos Econmicos,
Sociales y Culturales, del que Chile es
signatario, afrma: Los Estados Partes en
el presente Pacto reconocen el derecho de
toda persona al disfrute del ms alto nivel
posible de salud fsica y mental; y para
asegurar la efectividad de ese derecho,
ordena en el mismo artculo 12, n. 2 d):
La creacin de condiciones que aseguren
a todos asistencia mdica y servicios
mdicos en caso de enfermedad.
Segn lo planteado por la Asociacin
Latinoamericana de Medicina Social, la
Constitucin no garantiza a la poblacin
el derecho universal e igualitario
a acceder a servicios de salud bajo
responsabilidad del Estado (Alames, s/f).
Todo se reduce a asegurar el derecho a
reclamar el acceso a servicios pblicos
o privados, lo que queda sujeto a una
supuesta libre decisin por parte del
usuario.
El sistema de salud chileno incluye dos
subsistemas: Fonasa e Isapres. Cada uno
de ellos tiene una legislacin que ordena
su funcionamiento y los derechos de
sus benefciarios. Adems, en la reforma
de la salud se incluyeron varios cuerpos
legales. Estos son: Ley de Autoridad
Sanitaria; regulacin de las Isapres, y dos
leyes en las que esta se basa: derechos
y deberes de las personas, y el Rgimen
de Garantas Explcitas en Salud. Todos
fueron aprobados, con la excepcin de los
derechos y deberes de las personas, que
fue pospuesto en forma indefnida en el
Congreso nacional.
En lo relativo al PBS, la ley asociada
defne garantas explcitas de manera muy
detallada al puntualizar qu garantas son
exigibles de forma igualitaria por parte de
los benefciarios, tanto del sistema pblico
como privado.
Adems de esta ley, se han dictado
decretos supremos del Ministerio de Salud
que ordenan y defnen operativamente
esas garantas para cada uno de los
problemas de salud incluidos en el GES.
Asociado a estos decretos, se emite un
listado con las prestaciones asociadas a
cada garanta y una norma tcnica que
clarifca la operacin de esas garantas y
su alcance.
En sntesis, este PBS est sustentado
por un claro y slido cuerpo legal y
normativo que es comn para los dos
subsistemas y equivalente para todo el
territorio nacional. Los responsables de su
cumplimiento son el Fonasa y las Isapres,
usando una red predeterminada de
prestadores de servicios de salud.
Conclusiones
La reforma modifc de manera
signifcativa el sistema de salud chileno
al introducir por primera vez un plan
de benefcios comn para el asegurador
pblico y los aseguradores privados de
la seguridad social. Este PBS fj un piso
de benefcios explcitos precisos para un
conjunto amplio de patologas, que fueron
formulados en trminos de prestaciones
de salud a las que tienen derecho los
benefciarios, tiempos mximos de espera,
estndares de calidad de la atencin y
pagos mximos de bolsillo.
A pesar de una fuerte oposicin a la
reforma por parte del gremio mdico y
de funcionarios del propio Ministerio de
Salud, la reforma sali adelante gracias al
hbil manejo poltico del presidente de la
Repblica y de sus asesores.
Existen pocos estudios que hayan
evaluado el impacto de la reforma,
aunque la escasa evidencia disponible
es auspiciosa. El GES ha permitido que
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el racionamiento antes prevalente para
la atencin de muchos problemas de
salud de la poblacin haya disminuido
considerablemente o incluso desaparecido,
producto de las garantas explcitas del
PBS y de los instrumentos que la reforma
confere a los benefciarios para hacer
exigibles dichas garantas.
Aunque el GES obliga igualmente al
Fonasa y a las Isapres a cumplir con las
garantas legales, ha habido evidencia de
que el Fonasa no ha logrado cumplirlas
en todos los casos. Estos incumplimientos
de garantas consisten, sobre todo, en
que benefciarios del Fonasa no reciben
las atenciones incluidas en el GES dentro
de los plazos establecidos en la ley. A
fnales de 2011, el Ministerio de Salud
declar haber puesto trmino a todos los
incumplimientos de garantas incluidas
en el GES, pero la evidencia de que as
lo hizo es insufciente. Las Isapres, en
cambio, han cumplido con todas las
garantas del PBS.
La asimetra en el cumplimiento
del GES entre el Fonasa y las Isapres
obedece principalmente a la fscalizacin
asimtrica de la Superintendencia de
Salud respecto de estos dos tipos de
aseguradores. La superintendencia ha
aplicado mano frme en la fscalizacin
de las Isapres y ha ejercido todas sus
atribuciones legales para hacer exigibles
los derechos de los benefciarios de esos
aseguradores privados. El Fonasa, en
cambio, ha resistido la regulacin de
la superintendencia, aparentemente
recurriendo a resquicios legales que no
son de dominio pblico. En consecuencia,
el Fonasa ha podido incumplir garantas
del GES. La solucin a este problema de
regulacin asimtrica es indispensable
para preservar reglas claras respecto del
PBS y continuar mejorando la equidad de
la salud en Chile.
La adopcin del GES parece haber
tenido como consecuencia en el Fonasa
el surgimiento de listas de espera para
las atenciones de salud de problemas
no incluidos en ese PBS. Es posible que
esas listas de espera ya existieran antes
de esta reforma, pero como no estaba
an instaurada la cultura de garantas
explcitas legalmente exigibles que
introdujo el GES, tal vez la poblacin no
reclamaba frente a esas esperas y el Fonasa
no las registraba. Adems, la priorizacin
del gasto pblico hacia las prestaciones
incluidas en el GES en el Fonasa podra
haber desviado el gasto pblico hacia
ellas en detrimento de las no incluidas
en el GES, lo que podra haber generado
listas de espera para atenciones que antes
tenan una mayor disponibilidad. En
la actualidad, el Ministerio de Salud ha
implantado un sistema de informacin
para llevar una cuenta de las listas de
espera de problemas de salud no incluidos
en el GES y para guiar las polticas que
permitan reducir esas listas. Sin embargo,
el Ministerio ha declarado que resolver
dichas listas podra, en algunos casos,
tomar varios aos, reconociendo as la
escasez de recursos y la mayor prioridad
de poltica que tiene el cumplimiento de
las garantas incluidas en el GES frente a
las que no estn incluidas en l.
La adopcin del GES ha requerido de
cuantiosas inversiones para solventar
cambios institucionales y fnanciar
mayores volmenes de atencin en el
sector pblico. El gasto pblico en salud,
que representaba el 3,5% del PIB en 2005,
aument en casi un punto porcentual,
alcanzando el 4,4% en 2010. El GES
tambin ha requerido de la creacin de
diversos instrumentos de gestin y poltica
en el sector pblico para posibilitar su
funcionamiento. Entre estos instrumentos
estn la elaboracin por parte del
Ministerio de Salud de guas de prctica
clnica para regular la provisin y calidad
de las atenciones incluidas en el GES, el
desarrollo de sistemas de certifcacin
de prestadores en la Superintendencia
de Salud, la elaboracin de nuevas leyes
y normativas, el registro de listas de
espera e incumplimiento de garantas en
ese Ministerio, la adopcin de nuevos
sistemas de pago a prestadores pblicos y
privados para atenciones incluidas en el
GES en el Fonasa y el establecimiento de
contratos entre las Isapres y prestadores
privados de salud en todo el pas para
poder cumplir con las garantas del GES,
entre otros.
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El resultado esperado de todas estas
inversiones es la mejora en el acceso
a la atencin de salud de la poblacin
producto del GES y, eventualmente, el
mejor estado de salud de los chilenos. Por
eso, es una prioridad de poltica pblica
evaluar el desempeo del GES, de modo
que se puedan conocer las consecuencias
que el esfuerzo antes descrito ha tenido en
el bienestar de la poblacin.
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Planes de beneficios en salud de Amrica Latina
+++++++
+++++
+++++
+++++++
+++
+ + ++++
Captulo 2
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Resumen
Contexto. La reforma colombiana de la
salud, aprobada en 1993 mediante la ley
100, ha sido ampliamente documentada
a nivel internacional por la profundidad
de los cambios que impuls. Plantea
dos esquemas de aseguramiento: un
rgimen contributivo para la poblacin
con capacidad de pago (en especial, la
perteneciente al sector formal) y un
rgimen subsidiado para la poblacin
sin capacidad de pago (en gran medida,
la poblacin del sector informal). La
cobertura de aseguramiento llega en la
actualidad al 92% de la poblacin. El
fnanciamiento en ambos casos proviene
tanto de impuestos generales como
de aportes a la nmina. En general, se
aporta segn la capacidad de pago y todos
reciben un mismo plan de benefcios
llamado Plan Obligatorio de Salud
(POS). Ambos regmenes operan con
aseguradores del sector privado y pblico
que se comprometen a garantizar el
POS a cambio de recibir una prima. Este
sistema est actualmente en un proceso
profundo de reforma y se est discutiendo
la posibilidad de eliminar el plan explcito
de benefcios que se tiene actualmente
para transitar hacia un sistema donde se
combina el racionamiento implcito con
una lista negativa.
Logros. Hoy toda la poblacin asegurada
cuenta con el mismo plan de benefcios
sin importar su nivel socioeconmico
y capacidad de pago. Este es un logro
enorme frente a las importantes brechas
de equidad en el acceso a los servicios
de salud que existen en Amrica Latina.
Entre los pases latinoamericanos que
cuentan con un plan de benefcios en
salud (PBS) explcito, solo Colombia,
Uruguay y Chile han avanzado tanto en
este aspecto.

El POS permiti al pas articular agentes,
fuentes de recursos y polticas que
universalizaron el aseguramiento con
garantas explcitas de derechos para
la poblacin de una manera sostenible
fscalmente. Establecer los derechos
mediante el POS y costearlos mediante
la unidad de pago por capitacin
permiti al pas reaccionar a distintas
adversidades, como el aumento del
desempleo, con los ajustes tributarios
y macroeconmicos necesarios para
mantener el fnanciamiento del sistema
de salud. Adems, Colombia ha creado un
vnculo directo entre el costo del PBS y la
asignacin de recursos a los proveedores
de servicios, algo que raramente sucede en
la regin.
Desafos. Igualar el plan de benefcios
de las personas sin capacidad de pago
afliadas al rgimen subsidiado con el
de las personas con capacidad de pago
afliadas al rgimen contributivo fue
uno de los principales desafos que
enfrent Colombia en los primeros 20
aos del POS. Por presin de la Corte
Ursula Giedion y Oscar Can
* Este captulo est basado en Giedion, Panopoulou y Gmez-Fraga (2009).
Colombia: el Plan Obligatorio de Salud*

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Constitucional y en nombre del principio
de igualdad, en 2008 se inici un proceso
de igualacin que culmin en 2012, con
planes idnticos y primas muy similares.
Esto cre una presin fscal importante,
cuyo manejo est an en discusin.
Otro reto para la sostenibilidad del POS
ha sido la gestin y fnanciamiento
de los servicios excluidos del plan. Un
plan extremadamente detallado junto
con la existencia de recursos pblicos
para fnanciar servicios no incluidos
en el POS gener incentivos para que
los aseguradores solicitaran servicios
por fuera del plan ya que estos generan
ingresos adicionales a la prima que
reciben. Esto, junto con los mecanismos
jurdico-administrativos que facilitan
la solicitud de servicios no incluidos en
el plan y la presin de la innovacin
tecnolgica, han llevado a una explosin
del fnanciamiento de servicios que no
han sido priorizados en el PBS: en 2010,
la quinta parte de la recaudacin de
impuestos a la nmina destinada a la
Elementos fundamentales del Plan Obligatorio de Salud
Nombre del PBS Plan Obligatorio de Salud
Ao de inicio 1993
Motivacin central La adopcin de un esquema de aseguramiento donde
se separa la funcin de financiamiento de la funcin de
aseguramiento requiere de la definicin de un plan de
beneficios que se exige a cambio de pagar una prima.
Adems, el deseo de transitar de un esquema que ofreca, en
teora, de todo a todos mediante un esquema de subsidios
a la oferta, a otro que volviera explcitos los servicios que el
pas puede garantizar a su poblacin
Poblacin objetivo Todos los afiliados al sistema de aseguramiento de salud.
Cobertura de servicios Promocin y fomento de la salud y la prevencin,
diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las
patologas
Cobertura financiera Existen copagos y cuotas moderadoras para algunos
servicios y poblaciones, con topes anuales
Cobertura poblacin objetivo La cobertura del sistema es del 92,02%, 42,82% en el
rgimen subsidiado y 48,37% en el contributivo y los dems
en regmenes especiales (2012)
Costo anual estimado per cpita US$418 en paridad de poder adquisitivo para el rgimen
contributivo y US$374 en paridad de poder adquisitivo para
el rgimen subsidiado, en 2013
Porcentaje de los recursos pblicos de salud canalizados
hacia la financiacin del PBS
El 74% del gasto pblico en salud se destina a pagar el Plan
Obligatorio de Salud (Barn, 2007)
Entrega de servicios no priorizados Los servicios no incluidos en el plan de beneficios se
financian luego de pasar por un proceso administrativo:
presentacin ante un comit tcnico cientfico; o un proceso
judicial expedito (10 das) denominado tutela
Principales innovaciones Primer pas en la regin en definir un plan explcito y
legalmente exigible para toda la poblacin
Integracin del proceso de priorizacin para todos los
tipos de tecnologas y toda la poblacin con una estructura
institucional definida acerca de quin evala y decide
Uno de los primeros pases de la regin en ofrecer un mismo
plan de beneficios integral para toda la poblacin (y el
primero que est considerando seriamente eliminar este
plan explcito)
La asignacin del presupuesto se hace en funcin del costo
del plan y de la poblacin asegurada, algo que muchos pases
han tenido dificultad para lograr
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1
La siguiente seccin se basa en la nota sectorial de salud del Banco Interamericano de Desarrollo para Colombia (Pinto, 2010).
seguridad social de salud se destinaba al
pago de servicios que no estaban incluidos
en el plan de benefcios. La efcacia de
muchos de los servicios que as se otorgan
es dudosa y la equidad en la distribucin
de los recursos se vio afectada (Uprimny,
2013) ya que se observa una correlacin
positiva entre nivel de ingresos y cantidad
de solicitudes realizadas.
La implementacin de procesos
institucionalizados, sistemticos,
robustos y transparentes para decidir
qu benefcios incluir en el POS es otro
reto importante que enfrenta Colombia.
Existe un consenso entre los actores de
que avanzar en este sentido ser clave
para que el POS sea visto como una
herramienta legtima de racionamiento.
Sin embargo, la comunidad mdica
colombiana ha cuestionado cada vez
ms la idea de un plan explcito de
benefcios por considerar que esta idea
es contraria al concepto de autonoma
mdica y se contrapone a una atencin
de salud que responda a las necesidades
especfcas de los pacientes. Adems, el
ambiente de constante enfrentamiento
judicial y administrativo contra el POS
para obtener servicios excluidos, en
contiendas muchas veces exaltadas
desde los medios de comunicacin,
ha llevado a que el POS sea percibido
como ilegtimo. La eliminacin de una
lista positiva de benefcios es hoy vista
como una posibilidad real, y es parte de
las discusiones en curso. Si se aprueba
la sustitucin del POS por una lista
negativa, el gran desafo de Colombia en
los prximos aos ser la sostenibilidad
fnanciera del sistema, al mismo tiempo
que la efciencia y la equidad.
Colombia es un caso ideal para aprender
por qu pueden fracasar los planes
explcitos de benefcios: fue el primer pas
de la regin en adoptar uno universal
y es el primero que se dirige con paso
decidido hacia su eliminacin. El estudio
de caso muestra que los aspectos polticos
y la defnicin de lo que se incluye o
excluye de un PBS pueden ser mucho ms
importantes para su legitimidad ante la
opinin pblica que los aspectos tcnicos
de defnicin y ajuste del plan.
Introduccin
1
En 1993 se cre el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) en
Colombia mediante la ley 100. El SGSSS
consiste en un seguro de salud universal,
con cobertura familiar, administrado
por empresas promotoras de salud
(EPS). Las EPS son aseguradoras que
deben garantizar la entrega de un plan
predefnido de benefcios a cambio
de recibir una prima. Se encargan de
contratar con instituciones prestadoras
de servicios de salud (IPS) los servicios
del plan bsico de benefcios, el POS. La
prima o valor monetario que el Estado
paga a las EPS por la prestacin del POS
es llamada unidad de pago por capitacin
(UPC). El SGSSS est conformado por dos
regmenes, el contributivo y el subsidiado,
con poblaciones objetivo y fuentes de
fnanciacin diferentes. El rgimen
contributivo se dirige a trabajadores y
pensionados con capacidad de pago,
mientras que el rgimen subsidiado se
enfoca en las personas sin recursos. En su
inicio, cada rgimen tena un PBS distinto
(POS-C para el rgimen contributivo y
POS-S para el rgimen subsidiado). Desde
2012, los planes de ambos regmenes son
iguales (esquema 2.1).

Motivos y proceso de
adopcin
Antecedentes y motivacin
Los planes explcitos de benefcios del
rgimen contributivo (POS-C) y del
subsidiado (POS-S) con los que comenz
a operar el SGSSS se enmarcan en un
contexto histrico extrasectorial muy
particular: i) una nueva constitucin
(1991) que defna amplios derechos
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sociales y mecanismos de exigibilidad,
como las tutelas; ii) la apertura
econmica y la adopcin de reformas
que buscaban eliminar los monopolios
estatales, lo que explica el nfasis del
SGSSS en la efciencia y la incorporacin
del sector privado en las funciones de
aseguramiento y prestacin de servicios
de salud, y iii) un proceso profundo
de descentralizacin de las funciones
y de los recursos a nivel territorial
(departamentos y municipios). En el
marco de la implementacin del POS-S,
esta descentralizacin signifc el choque
entre el principio de un plan nico e igual
para todos los habitantes y las grandes
heterogeneidades de recursos que existan
entre las diferentes regiones del pas
(Giedion y Lpez, 1996).
As, los planes de benefcios fueron el
resultado de un contexto especfco y de
un proceso que haba comenzado muchos
aos antes de que se confgurara el nuevo
sistema de salud en 1993.
La creacin del POS obedeci
principalmente a dos razones.
Primero, adoptar un esquema de
aseguramiento que separara la funcin de
fnanciamiento, a cargo del sector pblico,
de la del aseguramiento, a cargo de las
EPS, y que adems, defniera los servicios
que estas garantizaran a cambio de una
prima. Segundo, pasar de un esquema que
ofreca en teora de todo a todos mediante
subsidios a la oferta, a otro basado en
la demanda, que volviera explcitos los
servicios que el pas poda garantizar a
su poblacin. Se tena un esquema que
proclamaba el acceso universal pero que
en la realidad no garantizaba el acceso de
la poblacin a los servicios, en especial de
los ms pobres (Molina y Giedion, 1994).
Razones similares han sido invocadas
por otros pases de la regin para adoptar
un plan explcito de benefcios como se
desprende del captulo comparativo.
Como en otros pases, la norma que
introdujo la reforma de 1993 no plasm
claramente los objetivos y resultados
Esquema 2.1. Sistema de salud colombiano
Fuente: Adaptado de Giedion, Panopoulou y Gmez-Fraga (2009).
Rgimen
Poblacin objetivo
Planes
Financiamiento
Rgimen contributivo
Trabajadores con
capacidad de pago
Plan Obligatorio de Salud
Impuestos parafiscales
Rgimen subsidiado
Ciudadanos sin
capacidad de pago
Impuestos generales y
parafiscales de solidaridad
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Esquema de aseguramiento en salud
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que se esperaban del POS, y se limit
a indicarlos en forma muy general.
2

Normas posteriores indican que se
concibe el POS como un instrumento
para mejorar la salud de los colombianos
y para garantizar el derecho a la salud con
la mayor efciencia posible.
Deliberacin y negociacin:
diseo del POS
Una vez aprobada la reforma en diciembre
de 1993, el Ministerio de Salud contaba
con seis meses (antes del cambio de
gobierno) para reglamentarla, incluido
el contenido del POS. Dos equipos
del ministerio trabajaron de manera
independiente, uno para el POS-S y otro
para el POS-C. La propuesta del primer
equipo fue aceptada sin mayor oposicin
por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud (CNSSS);
3
no gener
debates amplios ni en el Congreso ni en
el CNSSS. Tampoco se objet que el plan
de benefcios fuera mucho ms pequeo
en el rgimen subsidiado que en el
contributivo.
4

El diseo del POS-C cont con un equipo
de expertos de talla mundial. Este equipo
trabaj con una postura tcnica de un
plan de benefcios basado en anlisis
de costo- efectividad que enfrent una
fuerte oposicin, en la redaccin de la
ley y en la defnicin de los contenidos
del POS. Primero, en la Cmara de
Representantes el enfrentamiento llev
a que se modifcara la propuesta inicial
de la ley, para incluir un artculo donde
se deca que el POS-C deba cubrir
como mnimo las contingencias que ya
haban sido amparadas por el Instituto
de Seguros Sociales (ISS) en el pasado.
Gracias a la redaccin general, que se
refera a contingencias y no a servicios,
el equipo tcnico intent mantener un
abordaje tcnico para defnir el POS-C,
basado en criterios de costo-efectividad.
Sin embargo, cuando la propuesta de
POS-C fue presentada ms adelante al
cuerpo decisor (CNSSS), este la rechaz
por contener menos prestaciones de las
que brindada el ISS y por dudas sobre los
datos empleados. Como consecuencia, en
un tiempo rcord menor a dos meses se
redact una nueva propuesta, basada en
los contenidos del manual tarifario del
ISS.
5
Esa nueva propuesta del contenido
inicial del POS-C fue aprobada por el
CNSSS.
Como lo muestra lo anterior, a pesar de
contar con un equipo tcnico altamente
capacitado y con recursos fnancieros
sustanciales, el ministerio no logr
aprobar un PBS basado en criterios
tcnicos ni tampoco logr consolidar ni
aprobar una metodologa que guiara los
posteriores ajustes del POS.

Diseo del POS
Mtodos de priorizacin
El POS-C aprobado no involucr un
proceso de priorizacin tcnico por estar
diseado sobre el manual tarifario del
ISS bajo la premisa de no disminuir
los servicios que ya se prestaban. La
propuesta tcnica inicial se realiz a partir
del anlisis de la carga de enfermedad
y un criterio de costo-efectividad,
con los que se armaron paquetes de
opciones teraputicas para cada una de
las enfermedades priorizadas. El costo
de estas opciones se estim a partir de
la informacin disponible y se calcul
la efectividad de cada tratamiento en
trminos de aos de vida saludables
ganados, as el POS propuesto abarcaba
todas las patologas de manera costo-
efectiva (Plaza, 1996).
2
Permitir la proteccin integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promocin y fomento de la salud
y la prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin para todas las patologas, segn la intensidad de uso y los niveles de atencin y
complejidad que se defnan (art. 162) (Congreso de la Repblica de Colombia, 1993).
3
Entidad de regulacin del sistema de salud, compuesta por representantes de los principales actores del sistema y de la poltica, que a
partir de 2009 fue reemplazado por la Comisin de Regulacin en Salud (CRES).
4
El POS-S equivala a un 50% del valor del POS-C y se centraba en el primer nivel de atencin y en atenciones catastrfcas.
5
En el decreto 1650 de 1977 art. 4 (Presidencia de la Repblica, 1994).
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El POS-S fue una adaptacin ampliada de
planes de salud y servicios que el sector
pblico ya ofreca. Como referencia se
usaron la experiencia y la informacin de
los programas anteriores de prevencin
y promocin del Ministerio de Salud y
se tom como base el plan de benefcios
explcito del Programa de Empresas
Solidarias de Salud, ejecutado desde
1993 por el ministerio y en fase piloto.
Ese plan ofreca un paquete mnimo
de servicios de salud a las poblaciones
ms vulnerables. El principal criterio de
anlisis y priorizacin para la ejecucin
del POS-S fueron los datos disponibles
sobre morbimortalidad. A partir del
anlisis del perfl epidemiolgico, se
establecieron las intervenciones de
primer nivel

requeridas para abordar
los problemas de salud, y se buscaron
datos sobre frecuencias y costos de
tratamiento.
6

Costeo
El equipo del Ministerio de Salud emple
la informacin proveniente del ISS y de
otras instituciones,
7
y estim el costo
del plan de benefcios del rgimen
contributivo en US$512.
8
Sin embargo,
el Ministerio de Hacienda indic que
solo contaba con US$370 per cpita.
Con este monto se comenz a operar sin
que el contenido del POS-C se hubiera
ajustado a la menor disponibilidad de
recursos (CNSSS, 2003). Al respecto un
funcionario de una EPS coment que en
tres meses la UPC pas de 140.000 pesos
a 121.000 pesos, y el entonces ministro
de Hacienda confrm que no haba ms
recursos y que no se hara ningn ajuste
de contenido del POS. Las decisiones
de poltica, agreg el funcionario, han
ido por vas opuestas (POS y UPC) y
el mercado se ha encargado de unirlas;
por ejemplo, ajustando tarifas a la red
de prestadores. El mercado ha hecho
que la UPC y el POS se unan a costo de
tecnologa. Se lleva a los actores a tomar
la decisin de quedarse o salirse del
mercado y al quedarse, para mantener el
ejercicio econmico esperado, se debieron
buscar estrategias, como por ejemplo
disminuir las tarifas a pagar y ajustar las
frecuencias de uso.
9
El costeo del POS-S se realiz a partir
de la informacin de las secretaras de
salud sobre los programas de prevencin
y promocin del Ministerio de Salud. Se
estim un costo del POS-S. Sin embargo
la UPC-S se fj luego en US$185 por el
lmite presupuestario establecido por el
Ministerio de Hacienda (Ministerio de
Salud y CNSSS, 1994a).
Legitimidad del diseo inicial
Para que el diseo inicial de un PBS sea
legtimo es necesario que: i) se apoye en
el uso de metodologas de priorizacin
tcnicamente robustas; ii) que exista un
proceso de consulta amplia a diversos
grupos de la poblacin, y iii) que se
difunda la informacin de los contenidos
y del proceso.
Como se mostr anteriormente, la
propuesta inicial del POS-C no fue
adoptada a pesar de tener metodologas
tcnicamente robustas. No hubo
coherencia de mtodos ni criterios entre
el POS-S y el POS-C, por lo que es difcil
afrmar que el diseo del PBS colombiano
cumpli con la primera condicin de
legitimidad mencionada.
La propuesta tcnica de costeo de la
prima fue desplazada por una defnicin
poltica. No hubo consultas amplias
ni participacin social, y si bien las
discusiones en el CNSSS incluyeron
6
No se consideraron los estudios de carga de enfermedad y costo-efcacia preparados para el POS-C, porque este fue aprobado antes de que
fnalizaran.
7
Basado en una entrevista al Dr. Luis Gonzalo Morales, asesor en el diseo del POS-C.
8
Los valores monetarios se expresan en dlares estadounidenses de 2013 enparidad del poder adquisitivo, a menos que se indique otra cosa.
9
Textualmente: a los tres meses de estar, la UPC ya no era de 140.000 sino de 121.000 pesos, punto y no hay ms, y as nos lo dijo el
ministro de Hacienda, sin ningn ajuste de contenido. Las decisiones de poltica han ido por vas opuestas y el mercado se ha encargado
de unirlos. Por ejemplo, ajustando tarifas a la red de prestadores. El mercado ha hecho que la UPC y el POS se unan a costo de tecnologa.
La decisin de o me quedo o me salgo y en el me quedo en cierta forma que el ejercicio econmico esperado, haba que buscar
disminucin de tarifas a pagar, ajuste de frecuencias (Giedion y otros, 2007).
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representantes de varios sectores, no se
incorporaron actores relevantes ni se
divulgaron el proceso o sus contenidos.
Prueba de lo anterior es que no hay
documentacin que explique los procesos
de defnicin del contenido inicial del
POS y de la UPC.
Principales caractersticas
del POS
Cobertura mdica
El principio que rige el alcance del POS
es la atencin integral. El POS-C y el
POS-S ofrecen una atencin integral
que abarca actividades, intervenciones y
procedimientos en las contingencias de
[...] maternidad y enfermedad general
y en las fases de promocin y fomento
de la salud y la prevencin, diagnstico,
tratamiento, as como rehabilitacin
para todas las patologas [...] (art.
162) (Congreso de la Repblica de
Colombia, 1993). Con base en ese
principio se delimitaron los benefcios
del POS-C, que incluyeron prestaciones
de todos los niveles de complejidad y en
promocin de salud, prevencin de la
enfermedad, diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin. Para cada una de estas se
incluyen procedimientos, intervenciones,
actividades y medicamentos. Hasta
2010, el POS-C cubra todos los niveles
de atencin mientras que el POS-S solo
contena el primer nivel y los eventos
catastrfcos, con excepcin de la
atencin para nios menores de un ao y
de mujeres embarazadas, quienes siempre
tuvieron derecho a las mismas coberturas,
independientemente del rgimen al
que estn afliados. En 2012 eso cambi
radicalmente cuando se cubrieron los
mismos servicios de salud en ambos
regmenes. Sin embargo, subsisten
diferencias en otras prestaciones sociales,
como licencias de enfermedad y de
maternidad.

Cobertura fnanciera
Con la adopcin del SGSSS se
introdujeron las cuotas moderadoras y
los copagos.
10
Las cuotas moderadoras
estn diseadas para moderar el acceso
y promover la demanda de servicios
necesarios o altamente efectivos sin
crear barreras fnancieras importantes.
Dependen nicamente de la capacidad
de pago del asegurado y su precio va
desde US$1,6 hasta US$16,5 (el monto
no vara entre servicios). Asimismo, se
establecen topes mximos al pago de
cuotas moderadoras por evento y por ao.
Solo los afliados al rgimen contributivo
pagan cuotas moderadoras cuando usan
servicios ambulatorios. Los copagos se
introdujeron para ayudar a cofnanciar el
sistema (CNSSS, 2004). Corresponden
a una parte de la tarifa que tenga
pactada la EPS con la IPS y se aplican
a tratamientos mdicos, odontolgicos,
quirrgicos, hospitalizaciones y exmenes
diagnsticos. El diseo de los copagos
busca evitar barreras en el acceso y
promover el uso de los servicios ms
necesarios o efectivos. As, por ejemplo,
no existen copagos para servicios como
atencin de parto y de promocin y
prevencin.
Cobertura poblacional
En 1993 solo el 25% de la poblacin
estaba asegurada. El resto dependa de
la red pblica dentro de un modelo
asistencial con serios problemas de
equidad, efciencia y calidad (Ministerio
de Salud y Programa de Apoyo a la
Reforma, Universidad de Harvard, 1996).
Segn las proyecciones poblacionales
y el reporte de personas afliadas al
SGSSS, en 2012 la cobertura era del
92,02%: de este porcentaje el 42,82%
en el rgimen subsidiado y 48,37% en
el rgimen contributivo. El porcentaje
restante estaba asegurado por regmenes
especiales (militares, maestros etc.).
Como estas cifras indican, Colombia ha
llegado casi a la cobertura universal. Sin
10
El acuerdo n. 260 de 2004 del CNSSS defne el rgimen de copagos y cuotas moderadoras en Colombia.
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desconocer la importancia del logro, es
cada vez mayor el nmero de actores y
analistas que quieren avanzar hacia una
mayor proteccin del acceso efectivo a
los servicios de la salud. Por ejemplo,
se ha sealado: [] no solo tener una
cobertura de aseguramiento superior al
90%, como la que actualmente tiene el
pas, es garantizar el derecho a la salud
en 90 personas de cada 100. Para ello
tambin es importante ver la calidad
de los servicios proporcionados a la
poblacin (Universidad de los Andes,
2012).
Cmo se fnancia y cunto
es la prima del POS
El rgimen subsidiado se fnancia
principalmente con recursos del
presupuesto general de la nacin y de
los gobiernos territoriales y con algunas
contribuciones provenientes de los
aportes de la nmina de los cotizantes
del rgimen contributivo (grfco 2.1).
11

Este ltimo mecanismo, denominado
aporte de solidaridad, es una manera
nica de fnanciamiento, criticada por
algunos y defendida por otros.
12
Hasta
2011, el aporte solidario corresponda a
11
Constituidas as: 0,17 puntos (1 para jubilados) (Ministerio de la Proteccin Social, 2011f) y el 5% del recaudo de las cajas de
compensacin familiar que reciben el 4% del salario de los trabajadores con relacin laboral (Congreso de la Repblica de Colombia, 1982).
12
La crtica sostiene que los altos niveles de aportes en Colombia son corresponsables de la alta informalidad del mercado laboral. Los
defensores de este mecanismo de fnanciamiento sostienen que este concreta el principio de la solidaridad en el fnanciamiento en un pas
con una base tributaria baja, que difculta la movilizacin de mayores niveles de impuestos generales equitativos (por ejemplo, el impuesto
sobre la renta).
Grfco 2.1. UPC 2000-13 e ingresos per cpita en el rgimen subsidiado
Fuente: Ministerio de la Proteccin Social (2010a) y Nez y otros (2012).
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013
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$450
$400
$350
$300
$250
$200
$150
$100
$50
0
Recursos de los entes territoriales
Recursos de los territorios
Cajas de compensacin familiar
Presupuesto general de la nacin
(Sistema General de Participaciones)
UPC rgimen subsidiado
UPC rgimen contributivo
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1,5% de los ingresos de nmina y luego se
disminuy a 0,17%.
El POS-C se fnancia con recursos
parafscales aportados mensualmente
por los trabajadores. La cotizacin para
salud es el 12,5% del salario en el caso de
los trabajadores con contrato laboral, los
independientes pagan el 5% del monto
de sus contratos. La base de cotizacin
mnima es de un salario mnimo mensual
legal (US$441)
13
y la mxima es sobre
25 salarios mnimos (US$11.017)
(Ministerio de la Proteccin Social,
2008).

Para 2013, la UPC del rgimen
contributivo fue de US$418 y la del
rgimen subsidiado fue de US$374.
Esa es la suma que reciben las EPS
anualmente y en promedio por cada
uno de sus afliados. La UPC del POS-C
tiene un valor diferencial por grupo
etario y gnero. Es mayor para los recin
nacidos y personas de tercera edad, y
es menor para los hombres jvenes.
Se recibe un porcentaje adicional para
los residentes de algunos territorios,
principalmente con poblacin rural
dispersa, donde se esperan mayores costos
debido al transporte y en zonas urbanas
donde se espera una mayor frecuencia
de uso de servicios. Tambin algunas
EPS del rgimen contributivo reciben
un porcentaje adicional por tener un
mayor nmero de pacientes de alto costo
(CRES, 2011c). Adems de las UPC, las
EPS disponen de cuotas moderadoras y
copagos, y aunque ningn estudio analiza
su impacto dentro del fnanciamiento
del POS, el Ministerio de Salud estim
que esa recaudacin no supera el 4% en
el rgimen contributivo y el 5% en el
rgimen subsidiado.
14
Nomenclatura
El POS cuenta con descripciones
generales de coberturas vinculadas
a un listado de medicamentos y
procedimientos. El listado usa dos
nomenclaturas:
15
la clasifcacin
anatmica, teraputica y qumica para
medicamentos, y el Cdigo nico
de Procedimientos en Salud para
procedimientos, basado en el captulo
de procedimientos de la novena revisin
de la Clasifcacin Internacional
de Enfermedades. Para patologas y
dispositivos mdicos se especifcan otras.
16

A pesar de este esfuerzo por comunicar
de manera inequvoca lo que se incluye
en el plan de benefcios, surgen confictos
de interpretacin del POS, ocasionados
porque las EPS tienen incentivos para
hacer una lectura restrictiva de lo
que tienen que cubrir, mientras que
el gobierno y los usuarios querrn
una interpretacin ms amplia de
sus derechos. Estas divergencias, que
pueden minar la legitimidad del plan,
17

aumentan los costos de transaccin
para los actores, crean inseguridad
jurdica, difcultan el costeo y propician
confictos entre los actores. Sin embargo,
ningn plan de benefcios puede ser
formulado en un lenguaje tan preciso
que nunca genere discusiones sobre
su interpretacin. As, y en especial en
sistemas en los que se delega la prestacin
del PBS a un tercero (asegurador)
a cambio del pago de una prima, es
importante formular su contenido de
la manera ms precisa posible (Eddy,
1996)
18
y adems instaurar mecanismos
para vigilar las interpretaciones y aclarar
los confictos de interpretacin.
13
El salario mnimo mensual legal vigente en Colombia para 2013 es de $Col 589.500.
14
Segn datos del Ministerio de la Proteccin Social (2010a).
15
Las nomenclaturas y clasifcaciones eliminan los sinnimos y la polisemia y permiten identifcar con precisin un elemento especfco
dentro de un conjunto (Martnez Tamayo y Valdez, 2009).
16
Por ejemplo, en el artculo 50 del acuerdo 029 de la CRESS se refere a la hipertensin arterial, pero no se especifca el cdigo CIE-10
correspondiente: I10.
17
Al respecto la Corte Constitucional de Colombia seala (sentencia T 760/2008) muchas de las tutelas que se interponen solicitando
el acceso a servicios tienen su origen en la existencia de dudas acerca de lo que se encuentra incluido o excluido del POS y la ausencia de
mecanismos institucionales dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud para superar claramente dicha incertidumbre.
18
Como se menciona en el captulo comparativo de este libro, el equipo a cargo del diseo del plan esencial de benefcios de la reforma
Obama ha llegado a conclusiones similares en Estados Unidos.
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Garantas
Muchos pases consideran que no basta
con listar los benefcios de un plan de
benefcios, sino que hay que especifcar
en qu condiciones y con qu garantas
sern entregados. Por ejemplo, Chile
ha acompaado su PBS con garantas
de oportunidad, calidad y proteccin
fnanciera.
Colombia ha comenzado a moverse
en esta direccin al defnir tiempos de
espera mximos por tipos de servicio. Se
estipula, por ejemplo, que una consulta
de pediatra debera darse en cinco das o
menos una vez solicitada. Estos tiempos
no implican una obligacin/derecho
individual sino que son indicadores
institucionales y se calculan como
promedios. Es decir, la consulta se puede
demorar ms para algunas personas
porque la obligacin est sobre el valor
promedio de todos los tiempos para
acceder a una consulta (Supersalud,
2007). Para el caso de la consulta por
medicina general, s existe el derecho
individual de obtener la consulta en un
mximo de tres das (Presidencia de la
Repblica, 2012b). Sin embargo, no hay
mecanismos efcaces para hacer exigible
este derecho (Silva, 2012).
Guas de prctica clnica
El Ministerio de Salud de Colombia
ha adoptado un nmero creciente de
guas de prctica clnica durante la
ltima dcada. Ello ha infuido en el
POS de cuatro maneras: i) al ayudar a
defnir los contenidos a ser cubiertos
en el tema de promocin y prevencin;
ii) al condicionar la inclusin de
medicamentos al plan de benefcios
para las situaciones especfcas defnidas
en las guas de prctica clnica; iii) al
delimitar el alcance de la cobertura de
una tecnologa, ya que en el caso de
algunos medicamentos las EPS solo estn
obligadas a cubrirlos en las condiciones
establecidas en las guas, y iv) al servir
de insumo para la priorizacin de
tecnologas a la hora de ajustar el PBS.
A este respecto, en 2011, de entre 996
tecnologas candidatas a ser evaluadas
(como insumo para la decisin de su
inclusin en el POS), 538 provinieron de
las guas de atencin (CRES, 2011b). Sin
embargo, no se ha hecho an explcito
el vnculo entre las recomendaciones de
las guas adoptadas por el gobierno y la
defnicin de los contenidos del POS.
Ello implica que en algunas ocasiones las
guas de prctica clnica adoptadas por
el gobierno incluyen tecnologas que no
son cubiertas por el plan de benefcios.
Adems, a diferencia de otros pases,
las guas de prctica clnica no han
desempeado un rol importante como
insumo para costear el plan de benefcios
de Colombia pues la adopcin de una
gua a nivel nacional no implica que sus
contenidos queden incorporados en el
POS.
19
Acceso a servicios excluidos
20

El acceso a servicios no incluidos en el
PBS a travs de mecanismos judiciales
es un asunto importante en el contexto
de Colombia. Existen dos mecanismos
para solicitarlos: la tutela ante un juez
y la solicitud de ese tipo de servicios
ante los comits tcnico-cientfcos de
las EPS. Bajo el primer mecanismo los
colombianos pueden reclamar ante
los jueces, mediante un procedimiento
gil y rpido (mximo 10 das), la
proteccin inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales cuando
consideren que estos resulten vulnerados
o amenazados. Si el juez falla a favor
del ciudadano, la EPS debe prestar la
atencin con cargo a los recursos del
Estado y en particular del fondo fscal
del SGSSS, el Fondo de Solidaridad y
19
Artculo 9 del acuerdo 29 de 2011: [...] en el presente Acuerdo el referente de inclusin en el Plan Obligatorio de Salud, no lo causa
automticamente la adopcin ofcial de las Guas de Prctica Clnica, ni los protocolos hospitalarios, sino la inclusin explcita o expresa
realizada por la Comisin de Regulacin en Salud, previa evaluacin de cada tecnologa en salud que integra las respectivas guas o
protocolos (CRES, 2011e).
20
Parte de las ideas presentadas aqu concuerdan con la poltica farmacutica del Consejo Nacional de Poltica Econmica y Social
(Departamento Nacional de Planeacin, 2012).
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Garanta (FOSYGA). Bajo el segundo
mecanismo se somete la solicitud a un
comit tcnico-cientfco de la EPS, que
decide si el servicio es indicado en el caso
especfco. En el rgimen contributivo
el fnanciamiento de estos servicios
represent un monto equivalente a un
26% de cada UPC en 2010 (Nez y
otros, 2012; Ministerio de la Proteccin
Social, 2010a). La conjuncin de varios
factores condujo a que la fnanciacin
de los servicios excluidos del POS
creciera exponencialmente, desfgurara
el signifcado de un plan explcito y
delimitado y amenazara la sostenibilidad
del sistema de salud colombiano. Entre
los factores que explican esta explosin
de solicitudes de servicios no incluidos en
el PBS estn los siguientes:
Existencia de mecanismos judiciales y
administrativos expeditos (tutelas/
amparos y decisiones de los comits
tcnicos cientfcos) que permiten que los
pacientes soliciten servicios no incluidos
en el POS, y que estos servicios, una vez
prestados, sean recobrados por las EPS
al fondo comn del sistema de salud
(FOSYGA). Estas solicitudes se hacen
invocando el derecho a la salud y con
base al criterio del mdico tratante
Incentivos. Los actores del SGSSS han
tenido incentivos para solicitar servicios
no incluidos en el plan de benefcios
y muy pocos para controlarlos. Para
las EPS, los recobros han sido un
ingreso adicional cada vez mayor hasta
representar el 23% de los recursos en
el rgimen contributivo en 2010.
21

Dado que cada servicio no incluido
en el PBS que solicita un proveedor o
mdico es un ingreso adicional para
las EPS, estas no tienen incentivos para
auditar y rechazarlo. La industria de las
tecnologas sanitarias y los productores
y distribuidores de medicamentos
encuentran en los recobros una
oportunidad para vender tecnologas no
incluidas en el POS a precios y cantidades
con limitado control, mientras los
prestadores encuentran en los recobros
otra fuente adicional de ingresos sin que
intermedie una negociacin de tarifas
entre ellos y los aseguradores, como es el
caso para los servicios incluidos en el PBS.
Insufciente rectora. A pesar de que en
la dcada de 1990 ya se reconoca el
impacto de los mecanismos judiciales
podan tener en el sistema, no se
tomaron medidas para prevenirlo.
22

Solo cuando los recobros aumentaron
al punto de que se proyectara un dfcit
importante en el rgimen contributivo,
el gobierno comenz a reaccionar con
varias medidas, como la declaracin de
emergencia social a fnales de 2009 que
pretenda limitar los recobros mediante
multas a los mdicos que se alejaran
de los protocolos, permitindole a las
personas usar un ahorro obligatorio para
el desempleo denominado cesantas
para pagar los servicios excluidos del POS
(Presidencia de la Repblica, 2009).
23
La
ausencia de rectora fue especialmente
notoria con respecto a los medicamentos
que constituyen el principal componente
de los recobros por servicios no incluidos
en el plan de benefcios (87% en 2009).
De este gasto, el 50% corresponde a 36
productos farmacuticos, sobre todo de
alto costo (Tocarruncho Ariza, 2011),
como los biotecnolgicos (Zapata, Pinto
y Gonzlez, 2010). En los ltimos tres
aos, 8 de los 10 medicamentos ms
recobrados son biotecnolgicos. En los
recobros se observa, adems, que se
pagaron precios muy altos comparados
con los de otros pases (Nez y otros,
2012; Can y otros, 2010). La Comisin
de Regulacin en Salud (CRES, encargada
de ajustar el POS hasta 2012) no
encontr evidencia cientfca de efcacia
para algunos de los medicamentos no
incluidos en el plan de benefcios y que
han sido recobrados masivamente.
24
21
$Col 2.328.431.887.847 de recobros, y $Col 10.238.400.000.000 de recursos del rgimen contributivo (a partir de Robert Steiner, 2011).
22
Por ejemplo, en acta del CNSSS de fnales de la dcada de 1990 se advierte los costos no previstos en la UPC, por los fallos judiciales,
producto de tutelas que obligan a la prestacin de servicios onerosos [] amenazan con desequilibrar el sistema (Giedion, Panopoulou
y Gmez-Fraga, 2009).
23
Esa declaracin de emergencia gener gran indignacin en el cuerpo mdico y fue luego abolida por ser anticonstitucional.
24
Por ejemplo, inmunoglobulina antitimoctica (leporina) en el tratamiento de la anemia aplsica (CRES, 2011f).
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En los sistemas de salud concurren
mltiples agentes que buscan cumplir
sus objetivos segn los incentivos y
restricciones del sistema. En casos como
el de los recobros de medicamentos de
alto costo no incluidos en el plan de
benefcios, la confguracin del sistema
ha llevado a que los agentes se comporten
de una manera oportunista en pro de sus
intereses y en contra de lo que el sistema
espera de ellos. Identifcar e intervenir
a tiempo las condiciones que pueden
desviar al sistema de sus objetivos por la
existencia de incentivos perversos debera
ser una tarea central del ente rector.
Relevancia del POS
El POS es uno de los pilares
fundamentales del sistema de salud
colombiano no solo por la cuanta de
recursos movilizados para fnanciarlo,
sino tambin por ser la principal
herramienta de compra estratgica
del gobierno para decidir qu servicios
ofrecerle a su poblacin en funcin de
sus necesidades (Giedion, Panopoulou y
Gmez-Fraga, 2009).
Participacin en el presupuesto
El POS es el principal orientador del
gasto en salud. Para 2011 el gasto total en
salud fue de US$36.631 millones, 6,1%
del PIB. De estos, el 74,8% corresponden
al gasto pblico en salud. El 74% de
dicho gasto pblico se destina a pagar
el POS (Barn, 2007), un porcentaje
muy superior a lo que se observa en la
mayora de los pases de la regin. La
situacin es diferente cuando se analiza
la importancia del POS como orientador
del gasto en medicamentos. En 2010, el
76% del valor total de las ventas de las
empresas farmacuticas en Colombia
correspondi a medicamentos no
incluidos en el POS (recursos pblicos y
privados) (Econometra SA, 2011). As
mismo, en 2011, alrededor del 51% del
gasto pblico en medicamentos se dirigi
a estos medicamentos no incluidos en el
plan de benefcios.
25
Es preocupante que
la mayora del gasto en medicamentos
se realice mediante mecanismos
administrativos y judiciales y sin un
instrumento de priorizacin que oriente
los recursos hacia las tecnologas con
efcacia y seguridad demostradas.

Participacin en la provisin
Gran parte de la provisin de servicios
de salud de Colombia est directamente
relacionada con la provisin del POS.
Esto se refeja en los datos de la Encuesta
Nacional de Salud de 2007, que muestra
que la gran mayora de los servicios de
consulta y hospitalizacin provistos en
el pas son fnanciados por las EPS del
rgimen contributivo o del rgimen
subsidiado, y se relacionan, por lo tanto,
con los servicios incluidos en el PBS
(cuadro 2.1).
Ajuste
En esta seccin se describen los
principales criterios para ajustar el POS,
el diseo institucional para realizarlo, los
ajustes que se hicieron y la legitimidad que
parecen haber tenido estos procesos.
Criterios de ajuste y
marco institucional
Con la creacin del SGSSS se defnieron
criterios y lineamientos para actualizar
y ajustar los contenidos del POS.
Estos se han modifcado a lo largo
de las ltimas dos dcadas y pueden
agruparse alrededor de los siguientes
temas y criterios: i) necesidades en
25
Si se asume un gasto entre el rgimen subsidiado y el contributivo de $Col 19,4 billones en 2010, calculados a partir de Steiner (2011),
asumiendo que el porcentaje de gasto en medicamentos no ha variado desde 2008 cuando se estim en 11,79% (Nez y otros, 2012).
El gasto pblico total en medicamentos se toma como el gasto de las EPS en medicamentos (gasto de regmenes contributivo y subsidiado
multiplicado por el porcentaje de gasto en medicamentos) ms el gasto en el 2010 del FOSYGA en recobros de medicamentos $2 billones
(Ministerio de la Proteccin Social, 2010b), este ltimo se toma como el gasto no POS. En este anlisis se asume que todo el gasto de
medicamentos por recobros fue para medicamentos no POS y no se tiene en cuenta el valor pagado por los regmenes territoriales en
recobros por fuera de los dineros del RS.
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salud: criterios epidemiolgicos de
morbilidad y mortalidad, aos perdidos
por discapacidad, aos perdidos por
muerte temprana y carga de enfermedad;
ii) posibilidades tcnicas: las tecnologas
disponibles en el pas; iii) sostenibilidad:
el POS debe ser sostenible con los recursos
existentes; iv) efciencia: el uso ptimo
de los recursos para obtener un resultado
en salud; v) defnicin de pautas para las
tecnologas que deberan ser consideradas
en la actualizacin del POS: como las
enunciadas en las guas de prctica
clnica, y vi) proceso: las condiciones
en las que se deben realizar procesos
de actualizacin como, por ejemplo, la
periodicidad, la participacin ciudadana y
la transparencia.
Los ltimos criterios sobre el proceso de
ajuste han ganado importancia frente
a los criterios tcnicos, a pesar de que
al inicio no fueron considerados. Por
ejemplo, se esper por ms de cinco
aos para defnir con qu periodicidad se
actualizara el POS.
Evolucin del marco institucional
Colombia ha cambiado gradualmente
su marco institucional para ajustar el
POS y la UPC, tal como se muestra en
el cuadro 2.2. En la fase I se tena un
cuerpo poltico, el CNSSS, que careca de
un apoyo tcnico explcito para ajustar
el plan de benefcios; posteriormente, en
la fase II, se cre una secretara tcnica
ad hoc del CNSSS, el Comit Tcnico
de Medicamentos, y luego se ampliaron
sus funciones y se transform en el
Comit de Medicamentos y Evaluacin
de Tecnologa (CMET), que se consolid
como el evaluador tcnico de las
propuestas de inclusin. Sin embargo,
el CMET careca de recursos para las
evaluaciones y para pagar a sus miembros
(Giedion, Panopoulou y Gmez-Fraga,
2009). Ambos comits eran coordinados
directamente por el Ministerio de Salud.
En la fase III se cre una entidad de
regulacin de la salud (CRES) para una
mayor autonoma frente al ministerio y
una mayor fortaleza tcnica. Se le dieron
autonoma administrativa y sufcientes
recursos para realizar sus propias
evaluaciones, pero la CRES no logr la
debida autonoma frente al Ministerio de
Salud (Guzmn Paniagua, 2012b), con lo
que recibi fuertes crticas y se cuestion
su capacidad tcnica. Se dijo que los
comisionados de la CRES actuaban en
favor de los sectores que los postularon y
no como tcnicos independientes (Lewin,
2012). Asimismo, la Corte Constitucional
estim que la actualizacin del POS
que hizo la CRES en el perodo 2008-09
(acuerdo 03 de 2009) no cumpla los
requisitos tcnicos establecidos (Corts
Castillo, 2009).
En la fase IV, en 2012, se tramit la ley
1438 que cre el Instituto de Evaluacin
Tecnolgica en Salud (IETS) para que
emita conceptos tcnicos sobre las
tecnologas que deberan ser incluidas en
el POS. El IETS coexisti con la CRES bajo
el supuesto de que la primera fuera una
entidad tcnica asesora independiente y la
segunda fuera la entidad decisora.
En 2012, la Presidencia de la Repblica
anunci la liquidacin de la CRES
como parte de un paquete de medidas
para manejar la crisis de sector salud
Cuadro 2.1. Pago a cargo de EPS y gasto de bolsillo en medicamentos, por evento, 2007
Fuente: Elaboracin propia a partir de Pontifcia Universidad Javeriana-Cendex (2009).
Principal pagador EPS del evento (%) Gasto de bolsillo por medicamentos en el
evento (%)
Evento Rgimen subsidiado Rgimen contributivo Rgimen subsidiado Rgimen contributivo
Hospitalizaciones
92,3 88,9 13,9 23,6
Consultas externas
93,3 91,9 6,9 30,4
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Cuadro 2.2. Evolucin del marco institucional para el ajuste del POS y de la UPC
Fuente: Elaboracin propia a partir de Giedion, Panopoulou y Gmez-Fraga (2009), ley 100 de 1993,
ley 1112 de 2007, ley 1438 de 2011, acuerdo 51 de 1997 del CNSSS, acuerdo 232 de 2002 del CNSSS
(Universidad de Antioquia, 2007) y decreto 2560 (Ministerio de Salud y Proteccin Social, 2012a).
Entidad/fase Fase I Fase II Fase III Fase IV Fase V
1994-96 1997-2008 2009-11 2012 2013-
Ministerio de Salud,
entidad del Ejecutivo
El ministro forma parte del CNSSS El ministro forma parte
de la CRES
Define los
beneficios
y la UPC
Ministerio de Hacienda,
entidad del Ejecutivo
El ministro forma parte del CNSSS y ejerce un veto en la
fijacin de la UPC (Universidad de Antioquia, 2007)
El ministro forma parte
de la CRES
CNSSS (ley 100
de 1993), entidad
colegiada de los 14
principales actores
pblicos, privados,
gremiales y de los
usuarios
Define el POS y la UPC Eliminado de facto
CTM (acuerdo 51 de
1997) comit de ocho
miembros ad hoc
Brinda
insumos
tcnicos al
CNSSS
2002 pasa a ser el CMET
CMET (acuerdo 232
de 2002 del CNSSS)
entidad tcnica de siete
miembros ad honrem
designados por el
ministro de Salud
2002 inicia
el CMET
2006 el
CMET logra
consolidarse
como
evaluador
tcnico
de las
inclusiones
Eliminado de facto
CRES (ley 1122 de
2007), comisin
con autonoma
administrativa
y presupuestal.
Compuesta por el
ministro de Salud, el
ministro de Hacienda
y cinco expertos
postulados por diversos
sectores y elegidos
por el presidente de la
Repblica
Define el POS y la
UPC. Adems realiza
los anlisis tcnicos
correspondientes
Eliminada
IETS (ley 1438 de
2011), entidad pblico-
privada autnoma e
independiente. Cuatro
de sus cinco miembros
directivos corresponden
al ministro de Salud
y tres directores de
entidades; todos
nombrados por el
presidente
Realiza las
recomendaciones
tcnicas para las
inclusiones en el POS, no
es claro si tambin para
el clculo de la UPC
Recomendaciones de
inclusin basadas en la
evidencia y ETS
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(Presidencia de la Repblica, 2012a) sin
especifcar los motivos que condujeron a
esa decisin (Guzmn Paniagua, 2012a).
As comenz la fase V. Bajo ese enfoque,
el IETS estara a cargo de evaluar las
tecnologas a incluir en el POS y de hacer
recomendaciones tcnicas al Ministerio de
Salud, quien tomara las decisiones sobre
el ajuste del plan de benefcios (IETS,
2012; Ministerio de Salud y Proteccin
Social, 2012a). Con ello el control del
ajuste del POS recaera enteramente sobre
el Ministerio de Salud. Algunos actores
cuestionaron esa medida: Sera entregarle
otra vez al Ministerio de Salud todo el
control del sistema, sin algn organismo
que lo controle. La nueva ley debera darle
a esa comisin [CRES] una verdadera
autonoma y un ms alto nivel tcnico y
cientfco (Guzmn Paniagua, 2012b).
A pesar del largo recorrido y los mltiples
intentos para buscar la institucin
responsable de asesorar y decidir los
ajustes del plan de benefcios y de su
prima, an no hay en el pas consenso
sobre el mejor marco institucional para
lograr la legitimidad en las decisiones
de cobertura. Tampoco se ha resuelto
cmo se deben repartir las funciones de
la actualizacin de un plan de benefcios
ni cmo articular a las entidades
involucradas.
Recientemente, fase V, el marco
institucional ha cambiado mucho. Se
promulg una ley estatutaria (junio
2012)
26
que deja sin fundamento el
POS. La ley establece que las personas
tienen derecho a todos los servicios de
salud que requieran, con excepciones: i)
servicios con fnes nicamente estticos;
ii) para los que no haya evidencia de su
efcacia, efectividad y seguridad; iii) que
se encuentren en una fase experimental,
y iv) que carezcan del registro sanitario
necesario para su comercializacin en
el pas y las tecnologas que deban ser
prestadas en el exterior (Congreso de
la Repblica, 2013). Las prestaciones
que cumplen con los anteriores criterios
deben excluirse, y se espera que en el
actual marco normativo el Ministerio de
Salud emita una lista negativa a partir
de las evaluaciones del IETS. Es as como
Colombia est a punto de cambiar el
racionamiento explcito mediante un
PBS por un esquema que combina el
racionamiento implcito con una lista
negativa para algunos servicios.
Ajustes y reglas
A continuacin se presentan los ajustes
al PBS realizados de acuerdo con las fases
sealadas en el grfco 2.2. Luego se
presenta un anlisis de los ajustes en la
prima de la UPC.
Fase I. Primeros ajustes del POS. Al
inicio del sistema, el CNSSS realiz los
primeros ajustes al POS del rgimen
contributivo y del rgimen subsidiado.
Incluy las enfermedades de alto costo
en el rgimen subsidiado y realiz la
primera actualizacin del manual de
medicamentos.
Fase II. Los comits de evaluacin.
Desde 1997 el CNSSS cuenta con el
apoyo tcnico del Comit Tcnico de
Medicamentos, y con el CMET desde
2002. Con este apoyo tcnico se
realizaron 15 modifcaciones puntuales
del POS: ocho en el POS de ambos
regmenes, seis en el POS-S y una en el
POS-C. Estas modifcaciones, al igual que
las de la fase I, se caracterizaron por la
ausencia de una metodologa peridica
para la priorizacin, el desinters del
CNSSS en ejercer su rol como lder de la
poltica del POS, la infuencia creciente
de los poderes judicial y legislativo en la
defnicin del POS, y la falta de criterios
de priorizacin para las inclusiones en
el POS del rgimen subsidiado (Giedion,
Panopoulou y Gmez-Fraga, 2009). El
rgimen subsidiado careca de una visin
sobre cmo manejar la expansin de
su plan de benefcios y su convergencia
con el plan de benefcios del rgimen
contributivo que, segn la ley, tena
que culminar en 2001. Por ejemplo, se
26
Al 14 de octubre de 2013 esta ley todava debe ser revisada y aprobada por la Corte Constitucional para que pueda entrar en rigor.
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incluyeron la teleterapia con fotones y la
colecistectoma por va laparoscpica antes
que la consulta por mdico especialista
o la mayora los servicios de mediana
complejidad (Ariza, Giedion y Pulido,
2007). El marco normativo indicaba
que la expansin del plan de benefcios
del rgimen subsidiado deba hacerse en
funcin de un criterio de aos de vida
ajustados por discapacidad. Acatar este
principio hubiera requerido postergar la
inclusin de la alta tecnologa y preferir
los servicios de baja complejidad. Pero
ocurri lo contrario.
En 2006 se elaboraron las guas de
enfermedad renal crnica y VIH/sida que
se utilizaron para actualizar el POS. Ello
permiti una perspectiva de atencin
ms integral, un avance frente a las
actualizaciones puntuales que se haban
hecho en el pasado.
Fase III. La CRES actualiza el POS. En
2008 la Corte Constitucional orden
actualizar de manera integral el POS
(Corte Constitucional, 2008). La CRES
lo hizo y emiti los acuerdos 03 y 08, de
2009 y 14, de 2010. Sin embargo, la Corte
no reconoci que con ello se cumpliera
con la actualizacin integral, intervino el
POS e inquiri sobre el cumplimiento de
las caractersticas de la actualizacin, sobre
todo la participacin ciudadana (Corte
Constitucional, 2012).
La ley 1438 de enero de 2011 orden
actualizar el POS antes de diciembre
de ese ao mediante una metodologa
clara, explcita y participativa. La CRES
debi hacerlo en un tiempo muy corto;
como referencia, los pases con mucha
experiencia en la materia no evalan ms
de 50 o 60 tecnologas por ao.
27
Para
actualizar el POS se identifcaron 996
tecnologas candidatas a ser incluidas.
La CRES no se articul con el CMET,
que haba estado a cargo de revisar la
evidencia para actualizar el POS (CRES,
2011b) ni retom otras metodologas ya
formuladas.
28
La CRES dio entonces cinco pasos: i)
seleccion las tecnologas a evaluar;
ii) las evalu; iii) analiz la exclusin
de tecnologas del POS; iv) socializ el
proceso, y v) deliber y expidi el nuevo
POS.
Con esta actualizacin se agregaron al
POS 44 nuevos procedimientos y 128
nuevos medicamentos. Por primera vez
en la actualizacin del POS se busc
la participacin social y se emple una
metodologa explcita para seleccionar y
evaluar tecnologas.
Fase IV. La CRES iguala el POS de los
regmenes contributivo y subsidiado. Esto
deba realizarse antes de 2001, como se
defni cuando se cre el sistema (ley
100 art. 162). Durante los primeros 14
aos, solo las madres gestantes y los nios
menores de 1 ao gozaban del mismo plan
de benefcios en ambos regmenes. Ante
la inequidad de que los ms vulnerables
tuvieran un plan menor, la Corte
Constitucional orden en 2008 unifcar y
actualizar los planes de forma perentoria
(Corte Constitucional, 2008). La CRES
igual los planes de manera gradual y por
grupos poblacionales: en 2009, incorpor
a los menores de 18 aos, dos aos
despus, a los adultos mayores de 60 aos
y en 2012 a los grupos restantes. Aunque
los POS de ambos regmenes ya son
iguales, no se igualaron las primas porque
la UPC del rgimen subsidiado es el 88%
de la del contributivo. Esto se justifc en
los datos de las pruebas piloto, donde se
observ una menor frecuencia de uso del
rgimen subsidiado frente al contributivo
(CRES, 2011g). Sin embargo, este tipo de
estudios tiene limitaciones. Entre otras,
se asume que las frecuencias de uso
corresponden a las que deberan ser, pero
esto no necesariamente es as si el acceso a
los servicios est restringido.
27
El actual National Institute For Clinical Excellence (NICE) del Reino Unido, tal vez el ms renombrado a nivel mundial, se demora
un mnimo de 54 semanas en una evaluacin y 36 semanas para una evaluacin corta, adems estos tiempos pueden aumentar si se
desarrollan varias evaluaciones a la vez (Drummond y Sorenson, 2009).
28
En particular, a la propuesta de POS elaborada en el programa de empresas solidarias de salud y la del equipo de expertos, elaborada a
partir de los estudios de carga de enfermedad y de costo-efectividad antes de que se debieran aceptar como POS las prestaciones del ISS.
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Fase V. El PBS se sustituye por exclusiones
explcitas. Se espera que los prximos
ajustes del PBS estarn relacionados con
la transicin de un listado positivos de
benefcios haca uno negativo, aunque
existe an incertidumbre sobre cmo y
cundo se darn esos procesos.
Ajustes de la UPC
Luego de que la UPC empez con el
ajuste poltico impuesto por el Ministerio
de Hacienda descrito anteriormente,
se pueden distinguir dos fases, que se
presentan en el grfco 2.2.
UPC, fase I. Como haba muy poca
informacin sobre la demanda y el
costo de los servicios del POS, los ajustes
de la UPC se basaron en estudios de
equilibrio fnanciero global y, en el
rgimen contributivo, en gran medida
en la evolucin del salario mnimo,
pues este determinaba la evolucin de
los ingresos de este subsistema. Debido
Grfco 2.2. Incremento real de la UPC del rgimen contributivo, del salario mnimo,
del IPC de salud y de las recomendaciones tcnicas.
IPC: ndice de precios al consumidor. Nota: Al IPC de salud se le resta el IPC general.
Fuente: Elaboracin propia a partir de los acuerdos de la CRES y el CNSSS (Ministerio de la Proteccin
Social, 2010a, 2011a y 2011f; Gerencie, 2011).
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IPC salud - IPC
Incremento real salario mnimo
Incremento real UPC RC
Recomendacin
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Fase I Fase II
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al incremento en el desempleo, efecto
de la crisis econmica mundial de
1999, fue necesario realizar los ajustes
subsiguientes por debajo del incremento
del salario mnimo y, en algunos aos,
por debajo de la infacin (Castao
Yepes, 2004), como se observa en el
grfco 2.2. En general se observa que
los ajustes de ese perodo ignoraban por
completo el cambio en el costo de la
provisin del PBS.
UPC, fase II. Con los anlisis de la
fase anterior, se consider necesario
contar con mayor informacin para
ajustar la UPC. En 2005, el Ministerio
de Salud comenz a solicitar cada ao
informacin a las EPS sobre su gasto
en el ao anterior para calcular la UPC
del siguiente. Con esta informacin
se hicieron investigaciones actuariales
que sirvieron de insumo para el ajuste
de la UPC. La primera investigacin, de
2006, us informacin del 17% de las
EPS del rgimen contributivo. Gracias
a que los estudios hicieron evidentes las
fallas de informacin, en 2011 se cont
con informacin confable del 52% de
las EPS, que concentran el 90% de los
afliados del rgimen contributivo. La
mejora en el rgimen subsidiado ha sido
en cambio menor. Para el ltimo estudio
solo se cont con informacin del 14%
de los afliados.
Un estudio reciente analiza el impacto
de incluir nuevas tecnologas en el POS,
y estima el valor de la UPC del rgimen
subsidiado luego de la unifcacin de
planes. El estudio se bas en la demanda
de servicios observada durante una
prueba piloto (CRES, 2011g). Adems, se
introdujeron nuevas tcnicas de anlisis,
como las series de tiempo para predecir
variables (CRES, 2011b).
Gracias a un esfuerzo sistemtico
y sostenido, el pas increment su
capacidad tcnica para analizar el ajuste
de la UPC con tcnicas de calidad.
Sin embargo, las recomendaciones se
implementaron solo en el incremento
ms reciente de la UPC.
Legitimidad
A continuacin se discute la legitimidad
de los ajustes de acuerdo con las fases
descritas.
Fase I. El proceso tcnico del CNSSS
no era robusto y no contaba con apoyo
tcnico ni con procesos amplios de
participacin o consulta.
Fase II. Mejor progresivamente el apoyo
tcnico, primero con el Comit Tcnico
de Medicamentos y luego con el CMET.
Sin embargo, no hubo avances en la
participacin, aunque s cierta difusin
con la publicacin y presentacin de las
guas que sirvieron de fundamento para
las actualizaciones.
Fase III. Se cuestionaron varios aspectos
de la actualizacin (ISPOR Colombia,
2011; Rossi Buenaventura, Umbaca y
Snchez, 2012; ACEMI, 2011; Lpez G.,
2012; Grupo de trabajo del proyecto
participacin ciudadana para defnir
las metodologas y propuestas de
actualizacin del POS y fjacin de la
UPC en Bogot, 2010, y observatorio de
medicamentos de la Federacin Mdica
Colombiana). Sobre la fortaleza tcnica:
hubo problemas de calidad y variabilidad
en las evaluaciones, no seguan todas
el mismo formato; tambin, que el
mismo laboratorio que comercializa
la tecnologa hiciera la solicitud de
inclusin y aportara la mayora de la
informacin para algunas evaluaciones.
Sobre la transparencia: no se divulg
por qu la CRES se apart en varios
casos de las recomendaciones tcnicas;
por ejemplo, se incluyeron en el POS
algunos medicamentos no priorizados,
ni evaluados, con bajo impacto sobre la
salud, como el esomeprazol; adems, no
se divulg con antelacin el detalle de
la metodologa para estimar el impacto
presupuestario. Sobre la participacin:
las organizaciones de pacientes exigieron
participar a fondo en la defnicin de
la metodologa de actualizacin, recibir
capacitacin sobre las metodologas de
actualizacin del POS, y reunirse con
el grupo de la Universidad Nacional
de Colombia que elaboraba una
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metodologa. Adems, manifestaron que
el tiempo que se les daba para estudiar los
documentos era insufciente.
Fase IV. La robustez tcnica de la
igualacin del POS-S y del POS-C se
puso en duda cuando se igualaron los
dos planes de benefcios sin igualar las
primas, y an ms cuando las EPS del
rgimen subsidiado tuvieron problemas
fnancieros (vase equilibrio entre el costo
del POS y la asignacin fnanciera). La
justifcacin tcnica para la igualacin no
ha sido sufcientemente sustentada.
Fase V. Empezaron a aumentar la
importancia fnanciera y la cantidad
de prestaciones de servicios no POS
mediante la solicitud de servicios no
incluidos en el plan de benefcios a
comits tcnico-cientfcos o acciones
judiciales de tutela. Al mismo tiempo,
los medios de comunicacin tomaron
la perspectiva de los pacientes que
intentaban acceder a los servicios
excluidos, lo que consolid una opinin
pblica poco favorable al POS. Adems,
los tcnicos del ministerio dejaron de
reconocer en el plan de benefcios una
medida para priorizar el gasto ya que se
fnanciaba tanto lo incluido como lo
excluido. En este contexto, ningn sector
poltico reconoci las ventajas de un PBS.
Anlisis
El pas avanz en la robustez tcnica de
sus procesos de ajuste iniciados con el
fortalecimiento tcnico de CMET con
la defnicin de guas y de un proceso
para las incorporaciones. Luego se
implementaron criterios de transparencia
y participacin, con el mandato de la
Corte (Corte Constitucional, 2008) y la
reforma del sistema de 2011 (ley 1438).
Sin embargo, aun la ltima actualizacin
del POS suscit varias crticas a cada
uno de los factores de legitimidad, en
parte porque la capacidad nacional se
ve sobrepasada por los tiempos que
impone la Corte. Por ello en el camino se
sacrifc algn grado de robustez tcnica,
transparencia y participacin, segn
sealaron algunos actores.
Inquieta advertir cmo el Poder Judicial
desencaden los dos ajustes ms
importantes del POS: la igualacin
y la actualizacin integral. La Corte
Constitucional asumi un rol de veedora
del POS, situacin que no se ve en otros
pases, y que seala la poca legitimidad
del POS durante muchos aos, por
lo menos desde la perspectiva del
organismo encargado de hacer respetar
la constitucin. En este contexto, se
posicion la idea de la autonoma mdica
como una facultad sin restricciones,
defendida por las agremiaciones mdicas
(Camargo, 2011), repetida por los medios
de comunicacin y aceptada por amplios
sectores de la sociedad. Eso llev a que la
nica accin polticamente posible sea
renunciar al racionamiento mediante
un PBS y adoptar un racionamiento
implcito, con pocas tecnologas excluidas
mediante una lista negativa.
Implementacin
La implementacin exitosa de un PBS
requiere de mucho ms que de una
defnicin explcita, tcnicamente robusta
y consensuada del plan de benefcios.
En el caso colombiano se identifcan
seis factores de xito, que se analizan a
continuacin.
Equilibrio fnanciero macro
Los ingresos del rgimen contributivo
en general han superado sus gastos
excepto en dos momentos: i) el primero
a raz de la crisis econmica mundial de
1999, cuando fue necesario aumentar
la UPC por debajo del aumento del
salario mnimo, e incluso de la infacin
(Castao Yepes, 2004), y ii) el segundo
en 2010, cuando hubo un dfcit de
US$485 millones. Para cubrirlo, el
gobierno recurri principalmente a
las reservas acumuladas en los aos
anteriores (Muoz, 2012). Proyecciones
recientes simularon el impacto de algunas
medidas para reducir el riesgo de dfcits
en ese rgimen. Por ejemplo, se proyecta
que disminuir el aporte de solidaridad
del rgimen contributivo al subsidiado
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del 1,5% al 0,17% del ingreso logra
excedentes positivos en el rgimen entre
2011 y 2015; de lo contrario, el sistema
enfrentara un dfcit en 2012 de US$641
millones, equivalente a un 6% de los
ingresos recaudados por cotizaciones
sobre los ingresos. Estas medidas se
adoptaron mediante la resolucin 477
de 2011, que disminuye la contribucin
de solidaridad al rgimen contributivo.
Adems, el Consejo Nacional de Poltica
Econmica y Social estableci que el
reembolso por servicios no cubiertos por
el POS pero solicitados va mecanismos
judiciales debera reducirse a menos de
US$377 millones en 2012 para mantener
el equilibrio fnanciero del sistema
(Departamento Nacional de Planeacin,
2012).
Rgimen subsidiado. Durante la ltima
dcada, ha habido preocupacin por la
sostenibilidad fnanciera del rgimen
subsidiado, por la carga fscal que implica
la universalizacin del aseguramiento y,
ms recientemente, por la equiparacin
del POS-S al POS-C. Simulaciones
recientes muestran que al igualarse el
POS el rgimen subsidiado es defcitario
entre 2011 y 2015 (Nez y otros,
2012; Ministerio de la Proteccin Social,
2010b).
Los estudios plantean un panorama
difcil para el SGSSS. Es preciso generar
nuevos recursos y controlar el gasto de
recobros para que el sistema mantenga
la universalidad y la igualacin de los
POS. Otra opcin es desacelerar el
incremento de la UPC, pero si esta es
insufciente habr barreras de acceso, lo
que constituira un ajuste econmico a
expensas de los usuarios.
Equilibro entre el costo del POS y la
asignacin fnanciera
Los estudios peridicos para calcular el
costo de prestar el POS y por consiguiente
el valor de la UPC (Ministerio de la
Proteccin Social, 2010a; Castao Yepes,
2004; Ministerio de la Proteccin Social,
2010b) encontraron las siguientes cuatro
limitaciones principales:
1. Gran variabilidad en la calidad de
la informacin reportada por las
EPS. Aunque la tendencia es una
mayor consistencia, persisten graves
problemas en el rgimen subsidiado.
En 2010 hubo un retroceso, al punto
que se manifesta: tales estudios
evidencian inconsistencias en la
informacin que reportaron las EPS
[] y, por lo tanto, no permiten
tomar una decisin. (Ministerio de
la Proteccin Social, 2011c, 2011d y
2011e).
2. Como las ganancias de las EPS
dependen del monto de la UPC, su
incentivo es que aumente, y tienen
capacidad de incidir en el valor de
la UPC, pues el ajuste se calcula
principalmente con las frecuencias de
uso y los costos que reportan las EPS
(Ramrez Moreno, 2011).
3. En varias ocasiones los ajustes de
la UPC han sido menores que las
recomendaciones de los tcnicos.
4. Se asume que las frecuencias de uso
observadas son las necesarias para
garantizar un acceso efectivo. Los
estudios solo permiten concluir que
la UPC alcanza para prestar el POS
como se ha venido prestando con
ajustes sobre variables demogrfcas
e inclusiones puntuales, pero
no con base en las necesidades
reales de la poblacin y su perfl
demogrfco y epidemiolgico.
Es quizs revelador que el 38,9%
de los mdicos haya reportado
restricciones en la prestacin de los
servicios (Defensora del Pueblo,
2007a). Si bien con la informacin
disponible no es posible saber si
estas restricciones al acceso son
causadas por una UPC insufciente,
es problemtico que esta se calcule
a partir de frecuencias de uso en un
ambiente con restricciones al acceso.
Segn un actor del sistema: si el costo
real del POS no est refejado en un valor
de UPC que permita la supervivencia
de la cadena de produccin, cada actor
presionar a su siguiente o se saldr
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del sistema y, fnalmente, el principal
afectado ser el paciente (Giedion y
otros, 2007). Esto puede observarse en el
rgimen subsidiado, en el que varias EPS
han decidido retirarse luego de que se
igualaran los planes pero no las UPC.
Control de calidad
La calidad de los servicios del POS
se evala en el contexto del Sistema
Obligatorio de Garanta de la Calidad,
que fja estndares de oportunidad,
seguridad, pertinencia, continuidad
y accesibilidad vigilados por la
Superintendencia Nacional de Salud, las
autoridades territoriales y las EPS (sobre
su red de IPS). Adems, se defnen los
requisitos mnimos de funcionamiento
(habilitacin) para las IPS o EPS.
Estos incluyen capacidad tecnolgica y
cientfca, patrimonial y fnanciera, y
tcnico administrativas (Presidencia de la
Repblica, 2006).
Este sistema tiene limitaciones para
asegurar que el POS se preste con la
calidad deseada. Muchos servicios entran
en funcionamiento con solo diligenciar
el formato de habilitacin, sin haber
recibido una visita de verifcacin.
29

Adems, cuando una IPS o EPS es la nica
que presta un servicio en una regin,
sancionarla con el cierre es problemtico.
Por ltimo, que las secretaras territoriales
de salud sean en cierta forma las
responsables de las IPS pblicas de su
regin (los hospitales) y tambin las
encargadas de sancionarlas las pone en
una situacin difcil (Montoya, 2003).
Si bien el sistema de calidad ha permitido
contar con un registro de prestadores,
defnir criterios que los prestadores
deben acatar y vigilar indicadores, en la
prctica el sistema obligatorio de garanta
de la calidad no puede an asegurar la
adecuada prestacin del POS (Echavarra
Aguirre, 2004).
Conocimiento de los benefcios y
mecanismos para que poblacin y
actores exijan sus derechos
Uno de los determinantes del impacto del
POS es el conocimiento de la poblacin
sobre las prestaciones a las que tiene
derecho y los mecanismos disponibles
para exigir que se cumplan. Solo el 53%
de las personas conocen el POS, y el
conocimiento es menor en los estratos
bajos, 32%, que en los altos, donde
alcanza el 75% (Gestarsalud y Centro
Nacional de Consultora, 2009). Segn
un estudio del Ministerio de Salud, la
informacin entregada a la ciudadana es
limitada, confusa y proveniente de las
EPS []. La informacin que entregan las
EPS es bsica, limitada y parcial (Bonilla,
2009).
A pesar de lo anterior, existen tres tipos
de mecanismos que hacen exigible la
entrega de los servicios cubiertos por el
plan de benefcios:
1. El principal mecanismo es la accin
de tutela. El gran nmero de tutelas
de salud que se han presentado en
el rea de salud, tanto para servicios
incluidos como excluidos del plan de
benefcios, muestra que la exigibilidad
del derecho a la salud no es una mera
titularidad en el caso colombiano.
Adems se cuenta con el derecho de
peticin (art. 23 de la Constitucin
de 1991) que obliga a las entidades
a contestar por escrito las peticiones
que le realicen las personas en un
plazo mximo de 15 das. Ante la
falta de respuesta se entiende que
la solicitud ha sido aprobada. Las
personas han venido usando el
derecho de peticin para solicitar
por escrito ante la EPS el acceso a
servicios, y envan copias a diferentes
organismos de control. Con esto a
veces logran que se les presten los
servicios; en caso contrario la peticin
sirve de elemento probatorio para una
accin de tutela.
29
La norma dispone que solo existe la obligacin de visitar cada ao el 25% de los servicios inscritos en el cuatrenio, resolucin 1043 de
2006.
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2. Mecanismos especfcos. Existen
otros mecanismos, como la funcin
jurisdiccional, la funcin de
conciliacin y el formato de negacin
de servicios, de los que se encarga
la Superintendencia Nacional de
Salud (Supersalud, 2007), pero en la
prctica se usan poco (Supersalud,
2009).
3. Mecanismos de acompaamiento que
buscan asesorar a las personas para
acceder a los servicios de salud y los
mecanismos mencionados antes. Los
mecanismos de acompaamiento
han surgido como ofcinas de
defensa de los usuarios en diversas
instituciones, la Superintendencia
Nacional de Salud (ley 1122, art.
42), algunas secretaras territoriales
de salud (Alcalda Mayor de Bogot,
Distrito Capital, 2007), las EPS y
varias ONG. Como estos mecanismos
son brindados por entidades con
actividades que generan un conficto
de intereses, puede darse la situacin
de que los usuarios requieran defensa
precisamente de ellas.

Infraestructura y recursos humanos
disponibles para prestar los servicios
POS
La oferta de infraestructura y de recursos
humanos requeridos para prestar el POS
est disponible en la mayora de ciudades
grandes y medianas. Sin embargo, no hay
un estudio sistemtico que determine
si los servicios del POS se ofrecen en
todo el territorio, teniendo en cuenta las
capacidades y las necesidades. Se sabe
que existe una gran heterogeneidad a lo
largo de todo el pas en trminos de su
infraestructura fsica, nmero de camas,
nmero de servicios y recursos humanos,
lo que indicara que la oferta de los
servicios del POS es muy desigual, como
se observa en el mapa 2.1. El problema
es ms grave en los territorios con mayor
dispersin poblacional, que se muestran
como reas oscuras en el mapa 2.1.
Estos departamentos deberan tener un
mayor nmero de servicios de transporte
medicalizado para la referencia de sus
pacientes. La diferencia en la densidad
de mdicos es abismal: mientras que en
Bogot hay 326 mdicos cada 100.000
habitantes, cuatro de los departamentos
ms pobres (Choc, Guaina, Vaups,
Vichada) tienen menos de 30 (Ministerio
de la Proteccin Social, 2009a). Estos
datos concuerdan con la importancia
de la ubicacin geogrfca para el acceso
a los servicios de salud del plan de
benefcios, reportada por Ruiz Gmez y
otros (2008).
Se han probado tres estrategias para
prestar el POS en todo el territorio i)
una UPC 10% ms elevada para los
departamentos apartados, ii) servicios
de transporte areo de pacientes y iii)
telemedicina (Ministerio de Salud y
Proteccin Social, 2012c). Sin embargo,
garantizar el mismo acceso a los servicios
del PBS impone grandes retos, sobre todo
donde la poblacin es poca y dispersa,
faltan buenas vas de acceso a todas las
ciudades y el transporte fuvial o areo
son incosteables para la mayora de los
habitantes.
Capacidad institucional para
monitorear y verifcar el cumplimiento
de los objetivos
Los planes de benefcios en s mismos
facilitan la rendicin de cuentas gracias
a que hacen explcitos los servicios que
deben ser prestados. Sin embargo, hasta
la fecha no se han publicado estudios
que cuantifquen si todos los servicios
del POS se prestan segn las condiciones
establecidas. Si bien algunos indicadores
muestran una mejor implementacin,
no existe un sistema de evaluacin para
determinar el impacto del POS sobre
la poblacin. Como objetivo general o
principio rector se estableci que el POS
garantizara la inclusin de servicios que
mejoren la salud de los colombianos.
Sin embargo, no se ha realizado ningn
tipo de anlisis sistemtico sobre la
pertinencia del POS para el perfl de
morbimortalidad del pas (Giedion,
Panopoulou y Gmez-Fraga, 2009).
Tampoco se ha evaluado el impacto de
los servicios del POS. Por otro lado, como
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los objetivos especfcos del POS nunca
fueron formulados es difcil establecer en
qu medida ha cumplido con su misin.
Esto es un problema para evaluar el
desempeo de las instituciones y planear
polticas pblicas. La falta de objetivos
se hizo evidente al actualizar el POS en
2011; se hubiera esperado que fuera el
Ministerio de Salud el primer interesado
en ajustar el contenido del PBS segn las
necesidades de los colombianos.
Lecciones y
recomendaciones
Pueden extraerse las siguientes lecciones y
recomendaciones del caso colombiano.
1. Los planes de benefcios no solo
tienen una dimensin tcnica sino
tambin una dimensin poltica. En
Colombia, los argumentos polticos
de derechos adquiridos superaron a
los argumentos tcnicos a la hora
de disear el PBS, a pesar de que
se contaba con un dream team
de expertos internacionales en
priorizacin. De la misma manera,
dadas las limitaciones de orden no
tcnico, el Gobierno prefri fjar una
prima muy por debajo del costo del
plan de benefcios. Por ello, adems de
defnir y ajustar el PBS y su costo de
manera tcnica es necesario construir
un marco institucional slido donde
prevalecen los procesos participativos,
transparentes y sistemticos. De lo
contrario, se materializar el riesgo
de que los planes de benefcios sean
defnidos y ajustados con criterios que
responden ms a la coyuntura poltica
o los intereses de pocos que a las
verdaderas necesidades y capacidades
del pas.
2. Cualquier vaco o ambigedad
sobre la cobertura del PBS y sobre
el manejo de lo que qued excluido
que no resuelvan las entidades
gubernamentales del sector salud
sern resueltos por otros agentes,
cuyos propsitos no necesariamente
son los de las entidades
gubernamentales de salud. As ocurri
con la intervencin del Poder Judicial
ante las entidades responsables
de actualizar el POS. Si bien estas
intervenciones judiciales han buscado
reivindicar derechos, difcultan la
conduccin del sistema porque no
consideran las prioridades defnidas ni
las restricciones fscales.
Mapa 2.1. Densidad de servicios y camas (2012) y mdicos (2009) por departamento
Fuente: Elaboracin propia a partir del registro de habilitacin (Ministerio de Salud y Proteccin Social,
2012c), las proyecciones poblacionales del Departamento Administrativo Nacional de Estadstica
(DANE, 2012a y 2012b) y Ministerio de la Proteccin Social (2009a).

0 16 31 47
Transporte asistencial
medicalizado

































Servicios/1.000.000 habitantes
































66 95 123 151
Servicios/100.000 habitantes
Medicina general,
pediatra, ginecologa

































0 10 19 28
Servicios/100.000 habitantes
Cuidado intensivo

































10 91 169 247
Servicios/100.000 habitantes
Mdicos
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3. Varias herramientas tcnicas guan y
fortalecen la elaboracin y ajuste de
los planes de benefcio. Colombia se
ha apoyado cada vez ms en las guas
de prctica clnica y en las tcnicas de
evaluacin de tecnologas sanitarias.
Una metodologa clara y explcita
favorece que los actores crean y
confen en el proceso.
4. Las autoridades deben seguir las
metodologas de ajuste de manera
sistemtica y consistente. En
Colombia, la inclusin al POS de
medicamentos no sometidos a la
metodologa explcita de evaluacin
planteada por la CRES, encargada
de ajustar el PBS en su momento,
llev a que se criticara el proceso de
ajuste. Algunos incluso han exigido
la nulidad de las decisiones al no
haberse seguido el debido proceso.
Reconocer y justifcar de manera
explcita y transparente cundo
ha sido necesario apartarse de la
metodologa fortalece a los procesos
de formulacin o ajuste de un PBS.
5. El ajuste de un PBS requiere de
importantes recursos de tiempo,
fnancieros y capacidades. Hacer
los ajustes ad hoc y sin los recursos
necesarios har a las decisiones de
cobertura susceptibles a la crtica y les
restar legitimidad.
6. Los mecanismos judiciales y
excepcionales para acceder a servicios
no incluidos en los PBS, junto con
la falta de una gestin explcita de
estos servicios no cubiertos, son
una combinacin explosiva para
los sistemas de salud. En Colombia,
el gasto pblico en medicamentos
no incluidos en el POS ha crecido
desmesuradamente y amenaza la
sostenibilidad y legitimidad del
sistema. El diseo y ajuste de un PBS
debe acompaarse de una poltica
explcita sobre cmo manejar los
servicios excluidos del PBS y de una
poltica farmacutica clara.
7. Un plan de benefcios favorece la
universalizacin de los servicios de
salud; permite un sistema que separe
las funciones de fnanciamiento (a
cargo del Estado) y aseguramiento
(a cargo de las EPS). En Colombia,
un plan de benefcios era un paso
necesario para incorporar a las
EPS como aseguradoras. El POS
permiti establecer las obligaciones
de las EPS, mientras que la UPC
defne la obligacin del Estado para
con las EPS. Cuantifcar el costo
de la atencin le permiti al pas
dimensionar y apropiar los recursos
necesarios para universalizar el
aseguramiento.
8. Que un plan de benefcios est
bien diseado y sea legtimo no
basta para una implementacin
exitosa. Se necesitan otros factores:
equilibrio fnanciero a nivel micro y
macroeconmico, mecanismos para
garantizar la calidad de la prestacin,
que la poblacin lo conozca, que haya
mecanismos para que las personas
exijan su cumplimiento y que existan
los recursos fsicos y humanos
sufcientes para prestarlo. Si alguno
de estos factores falta, la poblacin
experimentar problemas para
acceder al plan de benefcios.
9. No hay estudios que den la certeza
de que la UPC bastar para prestar
el POS en condiciones adecuadas
de acceso y calidad. La retirada del
mercado de varias aseguradoras del
rgimen subsidiado luego de que se
igualaran ambos planes sin igualar las
UPC podra indicar que los recursos
son insufcientes, por lo menos en el
rgimen subsidiado. La distribucin
geogrfca de la capacidad instalada y
del recurso humano es muy desigual
y condiciona la posibilidad de
prestar los servicios del POS a toda la
poblacin. Esto subraya la necesidad
de conciliar los recursos econmicos
con los servicios que se busca
garantizar.
10. Los estudios para el clculo de la
prima deben realizarse aunque no
se cuente con la mejor informacin.
Al evidenciar las fallas y necesidades
de informacin, los estudios podran
mejorar su disponibilidad y calidad, lo
que llevara a un crculo virtuoso.
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11. Entre los factores que han restado
legitimidad al POS se resaltan
los incentivos para acceder a
prestaciones excluidas, la ilusin
de que todo lo clnicamente efcaz
podra ser fnanciado, y la idea de
que la autonoma mdica carece de
restricciones. Estos mismos elementos
podran atentar contra los PBS de
pases con situaciones similares.
Quizs esta sea la leccin ms
importante del caso colombiano, y
una gran oportunidad para que otros
pases aprendan del fracaso del POS.
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Captulo 3
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Resumen

Contexto. Uruguay tiene un sistema de
salud denominado Sistema Nacional
Integrado de Salud (SNIS), que separa las
funciones de prestacin y fnanciamiento.
En la prestacin de servicios participan
prestadores pblicos y privados. La
fnanciacin est separada por nivel
de complejidad: el Fondo Nacional de
Recursos (FNR) fnancia las prestaciones
ms complejas, mientras que el
Fondo Nacional de Salud (FONASA)
fnancia las de mediano y bajo nivel de
complejidad. Uruguay fue el primer pas
de Amrica Latina en ofrecer un plan de
salud explcito, integral e igual para toda
la poblacin.
Elementos clave del Plan Integral de
Atencin a la Salud. El Plan Integral de
Atencin a la Salud (PIAS) constituye un
plan de benefcios en salud con garantas
explcitas (lista positiva), que describe de
manera clara y precisa las prestaciones
de salud a las que tiene derecho la
poblacin. Un objetivo del PIAS es lograr
la universalidad y equidad del acceso a
la salud. A pesar de estar fnanciado por
distintos fondos, el plan cubre a casi toda
la poblacin.
El PIAS tiene dos grandes componentes:
los programas nacionales de salud, que
son acciones de promocin y prevencin
dirigidas a grupos de edad especfcos y
el catlogo explcito de prestaciones de
los servicios de prevencin secundaria y
terciaria en todos los niveles de atencin.
El catlogo de prestacin est compuesto
por: 1) prestaciones diagnsticas y
teraputicas de complejidad y costo bajos
o medianos (PBMC); 2) medicamentos
de costo bajo o mediano (MBMC),
y 3) prestaciones diagnsticas y
teraputicas de alta especializacin y
costo, y medicamentos de alto costo y
alto impacto econmico (PyMAC). Con
el PIAS se pas de la lgica de explicitar
las exclusiones a describir en forma clara
y precisa las prestaciones de salud a las
que tiene derecho la poblacin, de tal
forma que se constituyen en una garanta
explcita, exigible y equitativa al estar
disponible para todos los ciudadanos.
Con una perspectiva de derechos, el PIAS
ofrece un abordaje integral, con acciones
de prevencin primaria, secundaria
y terciaria en todos los niveles de
complejidad.
En el funcionamiento del PIAS se
destacan los contratos de gestin entre
la Junta Nacional de Salud (JUNASA),
ente rector, con los prestadores integrales
de salud, que cumplen la funcin de
prestadores y articuladores de los servicios
de salud. Estos contratos defnen metas
y criterios de calidad de las prestaciones
incluidas en el plan de benefcios en
salud (PBS). Esta articulacin entre el
contenido de un plan de benefcios y
mecanismos de pago que premian el
desempeo es una caracterstica que
comparten solo el PIAS de Uruguay y el
plan Nacer / SUMAR de Argentina.
Uruguay: el Plan Integral de
Atencin a la Salud
Silvia Molins, Luca Alonso y Jorge Fernndez
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Otro aspecto destacable del PIAS
es la seleccin de procedimientos
prioritarios para los que se establecen
normas del manejo clnico establecido
en guas, pautas tcnicas o protocolos
correspondientes. Esto vincula la
priorizacin con la estandarizacin de la
prctica mdica.
La gestin integral de las tecnologas
de alto costo centralizada en el FNR,
otra innovacin del PIAS, facilita la
coordinacin de las intervenciones de alto
costo, desde el fnanciamiento y el proceso
de priorizacin hasta la monitorizacin
del uso de las tecnologas.
Resultados. Al igual que en los dems
casos revisados en este libro, Uruguay
no cuenta con un sistema de monitoreo
y evaluacin especfco del desempeo
del PBS. Sin embargo, se considera que
mediante los contratos de gestin que
premian el cumplimiento de metas
sanitarias priorizadas (junto con la
poltica de reduccin de copagos, entre
otros aspectos), han mejorado varios
indicadores de salud, como el gasto de
bolsillo, los tiempos de espera y algunos
indicadores de estado de salud, como la
tasa de mortalidad materna, que es la ms
baja de la regin.
Desafos. La gestin compartida del
PIAS en dos entidades, el Ministerio de
Salud Pblica (MSP) y el FNR, implica
para ambas el reto de articularse. Por
un lado, centralizar la gestin de las
intervenciones de alto costo en una
sola entidad con autonoma, como el
FNR, es ventajoso. Pero queda la duda
de si la gestin compartida puede llevar
en ocasiones a una superposicin de
funciones. Independientemente de esto, se
Elementos fundamentales del Plan Integral de Atencin a la Salud
Nombre del PBS Plan Integral de Atencin de Salud
Ao de inicio 2008
Motivacin central Equidad en el acceso a prestaciones explcitas y exigibles
Poblacin objetivo Universal
Cobertura de servicios Cobertura integral de todos los servicios, desde la atencin
preventiva hasta la curativa y la rehabilitacin
Cobertura financiera No hay copagos para prestaciones hospitalarias y servicios
de promocin y prevencin
Hay copagos con topes para la atencin ambulatoria y
algunas exoneraciones
Cobertura de la poblacin El 95% de la poblacin total del pas (2012)
Costo anual estimado per cpita Prima anual de US$650 por beneficiario (2011)
Porcentaje de los recursos pblicos de salud canalizados
hacia la financiacin del PBS
Aproximadamente 72% (2008)
Entrega de servicios no priorizados El acceso a los servicios no incluidos en el PIAS depende
del nivel adquisitivo de la poblacin que los demanda o de
la decisin de los prestadores de brindar esos servicios por
su propia cuenta y riesgo. Adems, existen organizaciones
gubernamentales y no gubernamentales que proveen
prestaciones no obligatorias, principalmente a personas de
bajos recursos
Principales innovaciones Contratos de gestin para el cumplimiento de las
prestaciones
Establecimiento de normas relativas a los servicios cubiertos,
indicando condiciones clnicas y subpoblaciones para las que
est disponible el servicio
Gestin integral de las tecnologas de alto costo, desde la
priorizacin explcita hasta el monitoreo
Primer pas en Amrica Latina en ofrecer un plan explcito,
integral e igual para toda la poblacin
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ha identifcado la necesidad de fortalecer
la articulacin de ambas instituciones.

La reforma sanitaria en Uruguay
introdujo un cambio en el modelo de
atencin, que pas de centrarse en lo
curativo a orientarse hacia lo preventivo.
Sin embargo, el PIAS an no ha refejado
este nuevo enfoque del modelo de
atencin, lo que resalta la necesidad de
que el plan se articule con las polticas del
sistema de salud.
Introduccin

Uruguay es uno de los pases con mayor
desarrollo humano de Amrica Latina y
el Caribe (PNUD, 2009). Su distribucin
del ingreso es de las ms equitativas del
continente y sus niveles de educacin y
de esperanza de vida estn por encima de
los promedios regionales. Con respecto
al sistema de salud, Uruguay es quizs
el pas con mayor inversin pblica per
cpita en salud de la regin, equivalente
a US$1210 en paridad del poder
adquisitivo.
1
El pas tiene una poblacin
de menos de 4 millones de habitantes,
de los que el 12,4% est por debajo de la
lnea de la pobreza. El ingreso bruto per
cpita es el segundo ms alto de los pases
de Amrica Latina, con US$14.640 en
paridad del poder adquisitivo.
2
El pas es
predominantemente urbano: 92,4% de su
poblacin vive en ciudades, y la mitad en
la capital, Montevideo.
En cuanto a su perfl epidemiolgico,
Uruguay experimenta un proceso
acelerado de envejecimiento. Segn
datos de 2010, la poblacin mayor de
65 aos era el 13,9% del total, contra
un promedio regional de 6,9%. La
disminucin de la natalidad y el aumento
de la esperanza de vida refuerzan esta
tendencia. Las principales causas de
muerte estn asociadas con enfermedades
circulatorias, mientras que en las dos
ltimas dcadas se ha reducido el nmero
de muertes a causa de enfermedades
infecciosas (Ministerio de Salud Pblica,
2010). La tasa de mortalidad infantil es
inferior al promedio de la regin, con 10
muertes cada 1000 nacimientos (datos
de 2011) y la tasa de mortalidad materna
era en 2010 de 29 cada 100.000 nacidos
vivos,

la ms baja de toda la regin.
3
En relacin con su sistema de salud, hasta
la reforma de 2007 Uruguay tena un
sistema segmentado, compuesto por: a)
un subsector privado fnanciado mediante
una cuota fja prepagada y asumida por
la seguridad social
4
(Banco de Previsin
Social) para los trabajadores formales
del sector privado, o mediante el pago
directo para personas con capacidad
de pago y que no eran trabajadores
formales y b) un subsector pblico
5

para los trabajadores informales y la
poblacin sin capacidad de pago. Las
prestaciones de salud cubiertas para
estas poblaciones no estaban defnidas
de forma explcita y se observaba una
variabilidad en la cobertura otorgada
por ambos subsistemas. Solo exista una
defnicin explcita de exclusiones por
ejemplo, ciruga esttica y psicoterapia
para las instituciones asistenciales del
subsector privado sin fnes de lucro (las
llamadas instituciones de asistencia
mdica colectiva), establecida por el
MSP. Esto determinaba diferencias entre
los prestadores, tanto en el alcance de
las prestaciones, como en los copagos
que estaban autorizados a cobrar, un
problema que todava no se ha podido
solucionar del todo. En suma, antes de
la reforma no se reconoca un verdadero
acceso universal a la cobertura integral,
regulada, programada, sostenida en el
tiempo y defnida con igual calidad para
todos.
1
Segn datos del repositorio del Observatorio de la Salud Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (<http://apps.who.int/gho/
data/node.main.75>; fecha de acceso: septiembre de 2013).
2
Banco de datos del Banco Mundial; gasto en salud per cpita: <http://datos.bancomundial.org/indicador/SH.XPD.PCAP>. Fecha de
acceso: septiembre de 2013.
3
Segn datos del repositorio del Observatorio de la Salud Mundial de la Organizacin Mundial de la Salud (<http://apps.who.int/gho/
data/node.main.75>; fecha de acceso: septiembre de 2013).
4
La seguridad social contrataba a las instituciones asistenciales sin fnes de lucro para que proveyeran servicios de salud de mediana y baja
complejidad destinados a los trabajadores formales del subsector privado de trabajo.
5
El subsector pblico est representado por los siguientes prestadores: Administracin de Servicios de Salud del Estado, Direccin
Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas, Direccin Nacional de Sanidad Policial y Hospital de Clnicas de la Facultad de Medicina.
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En 2007 Uruguay reform su sistema
de salud y se cre el SNIS. El pas se
convirti entonces en uno de los pocos
de Amrica Latina que ofrece un sistema
de aseguramiento unifcado y un plan
explcito igual para todos, con lo que
supera la segmentacin anterior de su
sistema de salud, y que caracteriza a
muchos pases de la regin.
Con el SNIS tambin se cre el Seguro
Nacional de Salud, basado en un
fundamento de justicia distributiva en
el fnanciamiento del gasto en salud,
que asegure la equidad, solidaridad y
sostenibilidad del sistema. Vincular a
toda la poblacin con este seguro nico
fue el sustento institucional para el
diseo y la implementacin de un plan
de benefcios en salud conocido como
Plan Integral de Atencin a la Salud, que
brinda homogneamente un conjunto
de benefcios explcitos en salud, sin
importar el tipo de afliacin o nivel
socioeconmico de los ciudadanos. Las
instituciones acreditadas como prestadoras
integrales del SNIS deben garantizar
ese PBS a los usuarios, ya sea mediante
servicios propios o contratados a terceros.

Motivos y proceso
de adopcin

Antecedentes
La fragmentacin y la segmentacin de los
servicios de salud, acompaadas de otros
motivos polticos y de la ausencia de una
cobertura universal y de atencin integral,
generaron la necesidad y la motivacin
para reformar el sistema de salud y lograr
una mayor equidad en el acceso a las
prestaciones.
Sin embargo, la reforma mantuvo el
esquema de prestaciones de alto costo
y complejidad que ya se manejaba de
manera explcita y era administrado por
el FNR, desde su fundacin en 1980.
6

El FNR funciona como un reaseguro
que cubre incluso a la poblacin de
bajos ingresos de manera subsidiada
por el Estado. Surgi por iniciativa
de grupos de profesionales mdicos
que fomentaron la creacin de un
mecanismo de fnanciamiento especial
para los procedimientos de dilisis, ciruga
cardaca, marcapasos y prtesis de cadera.
Posteriormente se fueron incorporando
ms procedimientos y, a partir del ao
2000, tambin medicamentos de alto
costo, como los oncolgicos.
A partir de 2005, con el primer gobierno
del Frente Amplio, Uruguay plante una
reforma sanitaria y se cre el SNIS. En
diciembre de 2007, a travs de la ley n.
18211 (creacin del SNIS), se termin
de delinear la arquitectura general
del sistema. La reforma tuvo tres ejes
centrales:
Cambios en el modelo de fnanciacin:
se aseguraron los principios de
equidad y solidaridad a travs
del Seguro Nacional de Salud,
administrado por la JUNASA,
(integrada por representantes del
MSP, Banco de Previsin Social,
Ministerio de Economa y Finanzas,
prestadores, usuarios y trabajadores)
y fnanciado por un fondo pblico,
nico y obligatorio denominado
FONASA para las prestaciones de
mediana y baja complejidad y costo.
Este esquema se complementa con
el FNR para prestaciones de alta
complejidad y alto costo.
Cambios en el modelo de gestin,
para hacerla ms democrtica,
efciente, participativa y garantizar
su transparencia. A pesar de que
estos cambios an no se han
6
El FNR es un sistema de reaseguro para tecnologas sanitarias de alta complejidad y alto costo consideradas enfermedades catastrfcas,
creado en 1980 por la ley n. 16343. Las enfermedades catastrfcas se defnen como aquellos problemas de salud muy graves que
involucran un desembolso monetario signifcativo, que excede algn umbral considerado normal o en relacin con el ingreso familiar.
Tienen en general un fuerte impacto, y provocan un estado de insolvencia fnanciera temporal o defnitiva. La OMS (2009) las defne
como aquellas enfermedades cuyo tratamiento involucra un costo directo igual o superior al 40% del ingreso del hogar donde hay una
persona afectada. La funcin del FNR es fnanciar las prestaciones que cumplen estas caractersticas, que son provistas por los institutos de
medicina altamente especializada.
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implementado, la participacin
social es el eje clave de la reforma,
con la participacin de usuarios y
trabajadores del SNIS en la JUNASA,
mximo rgano rector del sistema
de salud, y los prestadores privados y
pblicos en el nivel micro (consejos
consultivos asesores en los prestadores
privados y participacin en el
directorio de la Administracin de
Servicios de Salud del Estado).
Cambios en el modelo de atencin,
que se dieron con la ayuda de los
siguientes elementos:
1. Un plan de benefcios de salud
(PIAS) que nivela la calidad y
cantidad de prestaciones a travs
de una defnicin explcita
y exigible ante la autoridad
sanitaria.
2. Las cuotas de salud que FONASA
gira a cada prestador encargado
de garantizar la entrega del PIAS.
Esas cuotas estn compuestas por
dos componentes: cpita ajustada
por riesgo (segn edad y sexo) y
un pago por metas asistenciales.
Este tipo de pago al prestador
reconoce las necesidades de salud
de la poblacin, as como tambin
los costos diferenciales que tiene
su atencin.
3. Los contratos de gestin entre
la JUNASA y los prestadores,
un instrumento de gestin por
resultados que busca incentivar
a los prestadores a cumplir con
actividades especfcas, y lograr
los objetivos establecidos en el
marco de la reforma del sistema
de salud.
As, como el PIAS se cre en el contexto
de reforma del sector, se pudieron
establecer con claridad las prestaciones
integrales garantizadas a cambio del pago
de la cuota salud, con la separacin de las
funciones de fnanciamiento y provisin
de los servicios.
7
El Seguro Nacional de Salud opera bajo
un esquema de seguro social al que los
individuos aportan segn su capacidad
econmica, y reciben atencin segn sus
necesidades de salud. Adems, el FONASA
redistribuye los recursos fnancieros
desde los grupos de poblacin que menos
utilizan los servicios de salud (los de
menor riesgo) hacia grupos que requieren
un uso ms intensivo de los servicios
(los de mayor riesgo). El FNR se articul
dentro de la reforma y continu operando
como lo haca hasta entonces.
Los prestadores integrales
8
que componen
el SNIS son: i) instituciones privadas sin
fnes de lucro (instituciones de asistencia
mdica colectiva, asociaciones mutuales
o mutualistas, cooperativas mdicas,
sociedades de produccin sanitaria e
instituciones de asistencia mdica privada
de profesionales sin fnes de lucro); ii)
seguros privados integrales habilitados
por el MSP, y iii) el prestador pblico,
la Administracin de Servicios de Salud
del Estado (ASSE). A estos prestadores
FONASA les paga una prima denominada
cuota salud para prestar las actividades
de mediana y baja complejidad y costo del
PBS.
Las prestaciones de alta complejidad
9

fnanciadas por el FNR son brindadas
por los institutos de medicina
altamente especializada (IMAE). Los
IMAE son prestadores pblicos o
privados habilitados por el Ministerio
de Salud Pblica para realizar las
atenciones cubiertas en el PIAS. Cada
IMAE se especializa en un rea: hay
IMAE cardiolgicos, traumatolgicos
(artroplastia de cadera y rodilla), de
dilisis, de trasplante renal, etc.
7
La cuota salud se encuentra integrada por un pago por cpita ajustado por edad y sexo ms el pago de un suplemento por cumplimiento
de metas asistenciales establecidas como prioritarias por la autoridad sanitaria nacional, por ejemplo, control del embarazo.
8
Los prestadores integrales de salud a quienes se les exige cumplir con el plan de benefcios de salud son las instituciones pblicas y
privadas que han frmado contratos de gestin con la Junta Nacional de Salud.
9
Segn un dictamen de la Facultad de Medicina de la Universidad de la Repblica, medicina altamente especializada es la que requiere
una gran concentracin de recursos humanos y materiales para un escaso nmero de pacientes en los que est en juego el pronstico vital
o funcional, articulados de forma tal que permitan obtener la excelencia asistencial.
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La arquitectura general del sistema de
salud de Uruguay puede verse en el
esquema 3.1.


Objetivos
Los objetivos del PIAS son: i) universalizar
el acceso a la salud; ii) asegurar la
equidad de las prestaciones; iii) garantizar
una atencin de calidad socialmente
aceptable; iv) asegurar la participacin
de la sociedad organizada, y v) establecer
un sistema de fnanciamiento universal
y equitativo. Estos objetivos se enmarcan
dentro de los principios del SNIS.
Principales caractersticas
del PIAS
El PIAS tiene dos grandes componentes:
1) los programas nacionales de salud de
promocin y prevencin, defnidos por
el MSP, cuyos lineamientos deben ser
aplicados por las instituciones prestadoras
integrales del SNIS a sus benefciarios,
10

y 2) el catlogo de prestaciones (vase
el esquema 3.2). En este segundo
componente, y a diferencia de otros
pases como Chile o Per, el PBS no
detalla patologas a cubrir, sino que
especifca las prestaciones necesarias para
el diagnstico y tratamiento, as como
FONDO
NACIONAL
DE SALUD
(FONASA)
Prestadores
integrales:
- ASSE
- IAMC
- Seguros
privados
USUARIOS
FNR
Libre eleccin y brindan atencin
integral PIAS
Pago de bolsillo: cuota
prepagada (beneficiarios no
FONASA) / copagos
Pago por ingreso
Pago:
Cpitas por edad y sexo
+ metas prestacionales
Aportes:
Estado, hogares,
empresas prima
Prima
(beneficiarios
no FONASA)
Esquema 3.1. Seguro Nacional de Salud
Fuente: Adaptado a partir de datos del Ministerio de Salud Pblica.
10
Los programas defnidos a la fecha son: Programa Nacional de Salud de la Niez, Programa Nacional de Salud de la Mujer y Gnero,
Programa Nacional de Salud del Adolescente, Programa Nacional de Salud del Adulto Mayor, Programa Nacional de Salud Bucal,
Programa Nacional de Salud Mental, Programa Nacional de Discapacidad, Programa Prioritario de ITS-Sida, Programa Nacional de
Nutricin, Programa Nacional de Atencin a Usuarios Problemticos de Drogas, Programa Nacional para el Control del Tabaco, Programa
Nacional de Salud.
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para la rehabilitacin de los problemas de
salud. Adems, las prestaciones incluidas
en el catlogo se formulan como una
lista positiva de servicios cubiertos,
dividida en tres subcomponentes: PBMC,
MBMC y PyMAC. Los medicamentos de
bajo, mediano y alto costo se consolidan
en un listado denominado formulario
teraputico de medicamentos. Las PyMAC
fueron una herencia del sistema de salud
previo a la reforma; desde 1980, el modelo
de salud en Uruguay ya identifcaba de
manera explcita algunas prestaciones de
alto costo para responder a las necesidades
de la poblacin, prestaciones que se
fnanciaban mediante el FNR.


Cobertura poblacional

Todas las personas que residen en el
territorio nacional y tienen formalizado
su derecho de asistencia en una de las
entidades prestadoras integrales del
Seguro Nacional de Salud pueden acceder
a las prestaciones incluidas en el PIAS sin
importar su tipo de afliacin.
11
El nmero
de usuarios del Seguro Nacional de Salud
corresponde al 95% de la poblacin del
pas y el restante 2% accede a los servicios
a travs de la Direccin Nacional de
Sanidad de las Fuerzas Armadas y de la
Direccin Nacional de Sanidad Policial.
Las personas sin capacidad de pago
reciben los servicios por parte de la ASSE.
Los trabajadores formales y sus familias,
as como las personas afliadas al FONASA
pero con capacidad de pago reciben los
servicios en las instituciones de asistencia
mdica colectiva (IAMC). Adems, los
trabajadores formales que realizan un
aporte extra o los no afliados al FONASA
que realicen los pagos respectivos
pueden recibir los servicios de los seguros
privados (vase el cuadro 3.1). Las
instituciones que se encuentran excluidas
del Seguro Nacional de Salud son las que
cubren poblacin cerrada, que es la
perteneciente a la Direccin Nacional
de Sanidad de las Fuerzas Armadas y a la
Direccin Nacional de Sanidad Policial.
La cobertura de salud prestada por esas
instituciones abarca las prestaciones
incluidas en el PIAS y en algunos casos
incluyen prestaciones adicionales. Se
calcula que cerca de 100.000 personas no
tienen cobertura formal (es decir, el 3%
de la poblacin). No obstante, igualmente
11
Son consideradas prestadoras integrales del SNIS las instituciones que prestan cobertura a los usuarios benefciarios del SNS y que
tienen, por lo tanto, un contrato de gestin vigente con la Junta Nacional de Salud (ASSE, IAMC, seguros privados integrales).
Esquema 3.2. Componentes del PIAS
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Programas nacionales
de salud
Catlogo de
prestaciones
Definidos por el MSP y aplicados por instituciones
prestadoras integrales del SNIS
Cobertura de condiciones propias de los ciclos
de vida
Privilegian promocin y prevencin y primer nivel
de atencin con estrategia de atencin primaria
en salud (APS)
Prestaciones diagnsticas y teraputicas de baja
o mediana complejidad y costo (PBMC)
Medicamentos de bajo o mediano costo (MBMC)
Prestaciones diagnsticas y teraputicas y
medicamentos de alta especializacin y costo
y medicamentos de alto costo y alto impacto
econmico (PyMAC)
Fuente: Elaboracin propia.
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acceden a los servicios del prestador
pblico.

La obligatoriedad de cumplir con el
catlogo de prestaciones es para todas
las instituciones de asistencia pblica o
privada que han frmado los contratos de
gestin con la JUNASA.


Alcance de cobertura mdica
La reforma sanitaria en Uruguay
determin el cambio de modelo
de atencin de uno curativo a otro
preventivo, centrado en el primer nivel
de atencin. Eso gener la necesidad
de armonizar el diseo del PBS con la
planifcacin estratgica en salud. Por
consiguiente, el PIAS result en un
PBS muy amplio que pretende cubrir la
casi totalidad de las necesidades de la
poblacin. Las prestaciones obligatorias
incluidas en el PIAS permiten el control,
diagnstico y tratamiento de todas las
patologas y problemas de salud conforme
a las tecnologas disponibles en el pas
(estudios diagnsticos, procedimientos
teraputicos y medicamentos de baja y
mediana complejidad y costo).
12
Mientras que los programas nacionales
de salud cubren condiciones propias
de los ciclos de vida de las personas y
Cuadro 3.1. Usuarios del Seguro Nacional de Salud por tipo de prestador,
2006, 2007, 2008 y 2010
Fuente: Direccin General del SNIS-MSP (2011).
*Nota: La poblacin del pas para 2010 estimada por el Instituto Nacional de Estadstica es de
3.356.584 habitantes.
Prestador Poblacin objetivo Dic. 2006 Dic. 2007 Dic. 2008 Dic. 2010
ASSE Poblacin sin capacidad
de pago
1.440.264 1.308.593 1.203.702 1.200.000
IAMC FONASA: trabajadores
formales y sus
familiares, jubilados
1.450.867 1.491.874 1.806.750 1.900.000
NO FONASA:
poblacin con
capacidad de pago
individual
Seguros
privados
FONASA: trabajadores
formales y sus
familiares, jubilados,
que acceden con un
prepago de bolsillo
complementario
(poblacin con mayor
capacidad de ingreso)
64.995 69.167 74.789 80.000
NO FONASA:
poblacin con mayor
capacidad de ingreso
(pago individual)
Total usuarios Seguro Nacional
de Salud
2.956.126 2.869.634 3.085.241 3.206.228
% poblacin pas
91% 89% 95% 95%*
12
Vase http://www.fnr.gub.uy/cobertura.
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Las tasas moderadoras son un sistema particular de copago, consistente en un monto fjo por concepto.
privilegian los aspectos de promocin
de salud y de prevencin de patologas o
ciertas situaciones de salud, el catlogo
de prestaciones cubre la prevencin
secundaria y terciaria en todos los niveles
de atencin y complejidad de los servicios
de atencin mdica para enfermedades
agudas y crnicas.


Organizacin y guas
de prctica clnica
Nomenclatura del catlogo
de prestaciones
Las prestaciones que conforman el
catlogo se agrupan en diferentes
captulos: 1) modalidades de atencin
mdica (por ejemplo, atencin en
internacin en todos los niveles de
cuidado, desde los cuidados bsicos a
los intensivos; atencin ambulatoria,
en consultorio y domicilio; atencin
en urgencia y emergencia institucional
centralizada, o ciruga ambulatoria);
2) especialidades mdicas, o de
otros profesionales y tcnicos para el
control y la recuperacin de la salud;
3) procedimientos diagnsticos; 4)
procedimientos teraputicos y de
rehabilitacin; 5) salud bucal; 6)
medicamentos y vacunas (formulario
teraputico de medicamentos), y 7)
transporte sanitario. En cada uno de estos
captulos, las prestaciones se presentan
en secciones y dentro de ellas, por orden
alfabtico (por ejemplo laboratorio de
anlisis clnicos), por tipo (por ejemplo
imagenologa), o por aparato o sistema
del organismo, como es el caso de
los procedimientos quirrgicos tanto
diagnsticos como teraputicos.
Hasta ahora no se ha planteado utilizar
una codifcacin y las nicas prestaciones
codifcadas son las quirrgicas, basadas
en la novena revisin de la Clasifcacin
Internacional de Enfermedades, cuya
nomenclatura no corresponde a la
prctica clnica de Uruguay y no siempre
resulta adecuada para el usuario. Pese
a ello, no se han presentado problemas
de interpretacin errnea o de falta
de cobertura en estos procedimientos,
puesto que las dudas de los profesionales
de salud son rpidamente resueltas
por el MSP. Sin embargo, para los
pacientes puede que no sea claro si una
intervencin prescrita por un mdico
est o no incluida, pues estas no suelen
emplear la codifcacin.
Normas, guas o pautas
que acompaan al plan

Todas las PyMAC fnanciadas por el
FNR presentan normas, guas o pautas
de cobertura con la especifcacin de
indicaciones o patologas y sus criterios de
inclusin y exclusin. Estos instrumentos
basados en pruebas cientfcas tienen
como fnalidad racionalizar la indicacin
de las prestaciones cubiertas y evitar
as indicaciones no justifcadas con
sus consecuentes riesgos y costos.
Adems, los contratos de gestin entre
JUNASA y los prestadores integrales
establecen que los prestadores deben
elaborar guas de prctica clnica para
patologas priorizadas por el MSP, como
hipertensin arterial, diabetes, cncer y
tabaquismo.
En cuanto a las PBMC, considerando
que su uso debe estar restringido y
estandarizado, el MSP debera tener
una norma o protocolo para la lista de
procedimientos. Sin embargo, a la fecha
todava no se ha normativizado ninguna
de las prestaciones establecidas.


Cobertura fnanciera

Las PBMC del PIAS relacionadas con la
atencin en la modalidad de internacin
son gratuitas y no incluyen copagos.
Los prestadores solo pueden cobrar
tasas moderadoras
13
por los servicios
brindados en atencin ambulatoria
(tickets de medicamentos y rdenes de
consultas, de estudios y procedimientos)
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con un monto mximo autorizado para
cada prestador. Sin embargo, la poltica
actual del Ministerio de Economa y
Finanzas en cada autorizacin de ajuste
de dichos valores es de mantener los
mismos por debajo de los $1000 (US$50
aproximadamente). Para promover la
prevencin y el control en salud, el
gobierno adopt una poltica tendiente
a disminuir la barrera de acceso
econmico, basada en la exoneracin
de algunos copagos y la bonifcacin de
otros,
14
que tienen defnido un monto
fjo sin variaciones en funcin del nivel
socioeconmico de cada benefciario y sin
la existencia de deducibles. De manera
general, el prestador pblico no cobra
copagos, mientras que los prestadores
privados s. Sin embargo, estos pueden
exonerar o bonifcar los copagos a
amplios sectores de la poblacin afliada
como elemento de competencia en la
captacin de benefciarios. En el caso de
las prestaciones bajo cobertura fnanciera
del FNR, los benefciarios no pagan tasas
moderadoras (copagos) por ningn
concepto.
Costo
El valor anual que se asigna para cubrir
las prestaciones y los medicamentos
de baja y mediana complejidad es de
aproximadamente US$590 por persona
benefciaria. Este valor corresponde a
las 12 cuotas mensuales (cpita ms
cumplimiento de metas asistenciales)
que paga el FONASA a las instituciones
prestadoras integrales y corresponde a
la cobertura integral de prestaciones
en salud de las PBMC, segn datos de
la Divisin Economa de la Salud del
MSP. Adems, el costo anual promedio
del plan de prestaciones fnanciadas por
el FNR por habitante del pas asciende
a aproximadamente US$60 para un
presupuesto anual del FNR de US$15
millones. Considerando ambas cuotas, se
calcula que el PIAS tiene un valor anual
de alrededor de US$650 por benefciario.
Este valor es ms alto que el de los dems
casos incluidos en este libro, lo que refeja
la amplitud de la cobertura del PBS de
Uruguay y el nivel de inversin pblica en
salud que realiza el pas.
Financiamiento
Los dos tipos de prestaciones cubiertas
por el PIAS, dirigidas a diferentes
contingencias en salud (de alto costo
y de baja o mediana complejidad)
presentan fuentes de fnanciamiento
diferentes y son manejadas por actores
diferentes. El PIAS de baja o mediana
complejidad se fnancia a travs de
fuentes pblicas (impuestos generales
y departamentales y aporte mensual
obligatorio para contribuyentes del
FONASA, proporcional a los ingresos
y a la estructura familiar) y fuentes
privadas (copagos para prestaciones
ambulatorias y cuotas prepagadas
para poblacin no contribuyente al
FONASA). El PIAS de alta complejidad
es fnanciado exclusivamente por el FNR
a travs de fuentes pblicas (impuestos
a juegos de azar y contribuciones
obligatorias mediante una cpita fja).
El cuadro 3.2 detalla las principales
fuentes de fnanciamiento del PIAS. A
la fecha, no ha habido ningn cambio
ni planteamiento poltico en cuanto a
la coexistencia de estos dos sistemas de
fnanciamiento.

Un lineamiento clave del sistema que
permite lograr una adecuada proteccin
fnanciera es la desconexin entre aporte
y benefcio recibido. Como se desprende
del cuadro 3.2, se aporta de acuerdo con
los ingresos y se reciben servicios segn la
necesidad, independientemente del valor
del aporte mensual.

14
a) Exoneracin del pago de ticket de consulta mdica para el control en salud del nio y del adolescente hasta los 17 aos, segn
pauta; b) exoneracin del pago de ticket de ciertos estudios paraclnicos para el control del embarazo, segn pauta; c) exoneracin del
pago de ticket para algunos medicamentos reguladores de la glucemia; d) exoneracin del pago del ticket para colpocitologa oncolgica y
mamografa segn pauta; e) bonifcacin del ticket de ciertos medicamentos para el control de la hipertensin arterial y de determinados
frmacos antipsicticos; f) anlisis de rutina gratis para jubilados FONASA: una rutina bsica semestral: hemograma completo, glucemia,
creatinina, colesterol total y HDL, examen de orina, una radiografa y un electrocardiograma anual.
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Cuadro 3.2. Fuentes de fnanciamiento del PIAS
Fuente: Elaboracin propia.
*El FNR opera como un sistema de reaseguro de cobertura nacional y afliacin obligatoria de toda la
poblacin.
Fuentes de financiamiento
Tipo de prestaciones
Baja y mediana
complejidad y
costo
Alta complejidad e
impacto econmico
(catastrficas)
Pblicas Impuestos Generales,
departamentales
Se destinan en
su totalidad a
instituciones pblicas
(ASSE, DNSFFAA,
DNSP), para financiar
las prestaciones
obligatorias para
aquellos no cotizantes
al FONASA o
poblacin sin
capacidad de pago
A juegos de azar Aproximadamente
US$1.000.000.
Representa solo el
0,7% del total del
financiamiento del FNR
Contribuciones obligatorias Al FONASA: aporte
mensual obligatorio
de los contribuyentes.
Porcentajes sobre
salario segn nivel
ingresos y estructura
familiar
Al FNR*: cpita fija
(equivalente a US$5).
Este aporte corresponde
a los beneficiarios
FONASA y no FONASA
con capacidad de pago
(afiliados a IAMC
o seguros privados
integrales con fines de
lucro). Para beneficiarios
del subsector pblico
(no cotizantes al
FONASA o poblacin sin
capacidad de pago), el
Ministerio de Economa
y Finanzas paga al FNR
un arancel por acto
mdico, acordado entre
el FNR, el ministerio y
los IMAE), en calidad de
reintegro por los actos
mdicos realizados a
usuarios del subsector
pblico ASSE. La
DNSFFAA reintegra
los actos mdicos
realizados a sus
beneficiarios (arancel)
Privadas Personas (hogares) Cuotas prepagas No contribuyentes
al FONASA con
capacidad de pago:
prima fija mensual
Pagos de bolsillo
(aprox. 13% del
gasto nacional en
salud)
Solo para atencin
ambulatoria
PyMAC no tiene
copagos
Venta de servicios Venta de servicios a
otras instituciones y a
particulares. Ingresos
por IMAE
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Relevancia del PIAS en el
sistema de salud
En Uruguay el PIAS es visto como un
instrumento estratgico de poltica para
la provisin de servicios costo-efectivos,
que asegura acceso a prestaciones en
salud en concordancia con el perfl
demogrfco y epidemiolgico de su
poblacin.
Esta relevancia se explica tambin en
el rol que tiene el plan explcito de
benefcios como orientador del gasto en
el pas. Segn se desprende del anlisis
del gasto en salud del ejercicio de 2008
(nicos datos disponibles a la fecha), se
estima que un 85% del gasto en salud
se destina a la provisin de servicios del
PIAS (cuadro 3.3).

Adems, el PIAS tiene una participacin
fundamental en la provisin de servicios
(MSP y OPS, 2010); se estima que un
90% del total de los servicios disponibles
en el mercado corresponde a prestaciones
incluidas en l, segn datos provistos
por la Divisin Economa de la Salud del
MSP.
Diseo del PIAS

Mtodo de priorizacin
Que los componentes de baja y mediana
complejidad y los de alto costo y alta
complejidad del PIAS sean independientes
desde el punto de vista fnanciero,
jerrquico y de gestin ha llevado a que
los procesos de priorizacin de uno y otro
no estn unifcados, a pesar de formar
parte de un mismo PBS. En la defnicin
y priorizacin de las PBMC se utiliz una
metodologa con criterios pragmticos que
combin diversas fuentes de informacin:
antecedentes de grupos de trabajo previos,
listados de prestaciones de referencia,
anlisis de las pruebas disponibles,
normativas vigentes y opiniones de
expertos. Adems, algunos servicios
fueron sometidos a una deliberacin
mediante un mtodo de consenso Delphi
modifcado en varias etapas consecutivas
(esquema 3.3), que estuvo liderado
por la Direccin General de Salud y la
Divisin Economa de la Salud del MSP,
con la asesora tcnica del Instituto de
Efectividad Clnica Sanitaria de Argentina.
Cuadro 3.3. Relevancia del PIAS (2008)
*Incluye US$25,4 millones de gasto de IAMC, cuyo agente de fnanciamiento fue el FNR.
Fuente: MSP y OPS (2010).
Concepto
Monto
millones de US$
Instituciones Prestadoras Integrales
1.653
ASSE
463,5
IAMC
1.071,1
Seguros Privados
118,4
FNR - Medicina Altamente Especializada*
122
Gastos PIAS
1.775
Gasto total en salud
2.464
% Gasto total asinado a PIAS
72%
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a) Preparacin del listado base del
PIAS. Para preparar el listado base de
prestaciones se utiliz una propuesta
de canasta de prestaciones presentada
por la Unin de la Mutualidad del
Uruguay.
15
El listado fue ampliado a partir
de otros referentes de orden nacional
e internacional (esquema 3.4). As,
con los listados vigentes en mltiples
entidades de Uruguay e incluso de
Argentina se construy un inventario de
las prestaciones disponibles en el que se
identifcaron 4420 posibles prestaciones.

b) Seleccin de las prcticas para ser
consideradas en el estudio Delphi. Se
seleccionaron las prcticas que se
consider que deban someterse a
un anlisis especfco. En este listado
priorizado para el estudio Delphi
fueron incluidas: i) todas las prcticas
que componan el listado de dudas; ii)
algunas de las prcticas del listado de
exclusiones; iii) prestaciones que no
forman parte de la prctica habitual
de la medicina en el pas; iv) tcnicas
que si bien estaban incluidas en el plan
eran poco utilizadas en la prctica, y v)
prcticas cuya normativizacin de uso
podra aportar un benefcio. El nmero
fnal de prcticas seleccionadas mediante
el estudio Delphi para que analizaran los
expertos fue de 163.

c) Consulta con expertos en cargos de
gestin mediante mtodo de consenso
Delphi modifcado y anlisis de los
resultados. Las variables para analizar las
163 prestaciones seleccionadas fueron:
i) nivel de datos probatorios que avalan
la efectividad de la prctica; ii) costo-
efectividad; iii) impacto presupuestario;
iv) necesidad o benefcio potencial de
normativizar su uso o restringirlo a
poblaciones especiales; v) disponibilidad
de la tecnologa en Uruguay o capacidad
de hacerla accesible con una distribucin
adecuada; vi) factibilidad de aplicacin,
considerando el contexto sociopoltico,
y vii) cobertura potencial en cuanto a la
capacidad de alcanzar a todos los posibles
benefciarios segn criterios de equidad.

De acuerdo con las respuestas
obtenidas de los expertos consultados,
se clasifcaron las prestaciones en las
categoras prcticas con acuerdo para
incorporar, prcticas con acuerdo
para no incorporar, prcticas sin
acuerdo y prcticas con evaluaciones
insufcientes.

d) Defnicin del listado fnal del PIAS.
Todas las prestaciones del borrador
del PIAS que no fueron sometidas al
consenso de expertos y del grupo de
trabajo interinstitucional quedaron
comprendidas dentro de la cobertura
obligatoria, sin requerir normativizacin.
Tras la discusin de consenso del grupo de
trabajo interinstitucional, las prestaciones
que fueron sometidas a evaluacin se
clasifcaron en dos grupos principales: las
prcticas incluidas y las no incluidas. Lo
anterior dio lugar a las siguientes cuatro
categoras de prcticas.

Categora 1. Prcticas incluidas sin
normativizacin. Aquellas para las que se
entiende que hay prueba sufciente acerca
Esquema 3.3. Etapas del proceso de priorizacin
Fuente: Elaboracin propia.
Preparacin del
listado base
Seleccin de las
prcticas a ser
sometidas al
estudio Delphi
Delphi: consulta
con expertos en
cargos de gestin
y anlisis de los
resultados
Definicin del
listado final del
PIAS
15
La Unin de la Mutualidad del Uruguay (UMU) fue fundada en 1988 por sus tres miembros actuales, Asociacin Espaola Primera
de Socorros Mutuos, Asociacin Mutualista Hospital Evanglico y Casa de Galicia, y es miembro de la Asociacin Internacional de la
Mutualidad y de la Alianza del Mutualismo de Amrica.
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de su efectividad y para las que no resulta
posible o costo-efectivo implementar
limitaciones en los alcances de dicha
cobertura: i) prcticas de baja utilizacin
y bajo costo; ii) prcticas cuyo espectro de
indicaciones tiene poca variabilidad; iii)
prcticas para las que no resulta posible,
desde el punto de vista clnico, defnir
claramente limitaciones en el alcance
de sus indicaciones, y iv) prcticas para
las que, si bien existira la posibilidad de
limitar sus indicaciones, no resultara
prctico o costo-efectivo implementar
medidas de control.

Categora 2. Prcticas incluidas que sern
normativizadas en una etapa posterior.
Se considera que su uso debe estar
restringido a poblaciones e indicaciones
especfcas: i) prcticas sobre las que
hay prueba sufciente de su efectividad,
pero de las que es necesario defnir las
indicaciones clnicas en las que estara
recomendada su utilizacin, dado
que estas pueden ser muy variables
segn factores clnicos, demogrfcos,
fnancieros, culturales, geogrfcos, etc.
Se trata de prcticas en las que, por sus
tasas de utilizacin o su costo, estara
justifcado implementar mecanismos
Esquema 3.4. Referentes nacionales e internacionales utilizados para el listado base del PIAS
Fuente: Elaboracin propia.
Programa mdico
obligatorio de
Argentina
Prestaciones
excluidas antes
de la reforma
2007
Listado de dudas
de tcnicas de alta
tecnologa y costo
a ser cubiertas
por IAMC
Procedimientos
propuestos por
sociedades
cientficas y el
Hospital
Universitario
Criterio de expertos
clnicos (laboratorio,
imagenologa,
medicina nuclear,
oftalmologa)
Listado de
prestaciones del
Instituto de
Seguridad Social
Listado de estudios
y referentes
mdicos de la
unidad de compras
centralizadas del
Estado
Listado
base del
PIAS
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de control. Defnir los alcances de
su cobertura permitira, por un lado,
garantizar su correcta utilizacin en todas
las situaciones clnicas en las que existe
sufciente prueba acerca de sus benefcios
y, por otro lado, evitar su utilizacin
cuando no existe una indicacin precisa.
La revisin sistemtica de las pruebas
cientfcas y la elaboracin de guas y
recomendaciones es el contexto en el
que deben ser defnidos los alcances de
la cobertura de las prcticas incluidas en
este grupo. Al limitar as las situaciones
clnicas en las que la prctica debe ser
cubierta, puede reducirse en forma
signifcativa su utilizacin y garantizar
su correcta utilizacin para reducir la
variabilidad inapropiada.
Categora 3. Prcticas no incluidas en el
listado inicial, pero con prioridad en la
evaluacin para considerar su inclusin.
Prcticas para las que es necesario,
en una primera instancia, analizar
crticamente la obligatoriedad de su
cobertura por tener una o ms de las
siguientes caractersticas: existen pruebas
sufcientes sobre su efectividad pero
hay otras alternativas diagnsticas y/o
teraputicas ms disponibles, con un uso
ms generalizado o ms costo-efectivo,
por lo que los alcances de la cobertura
de la prctica deberan ser analizados en
este contexto; prcticas para las que hay
evidencia sufciente sobre su efectividad,
pero que se sustentan en tecnologas y/o
habilidades especfcas que no pueden
garantizarse en todos los prestadores las
practican; o prcticas para las que hay
prueba sufciente sobre su efectividad
en situaciones clnicas especfcas, pero
que no se encuentran ampliamente
disponibles en el pas, o prcticas para
las que hay prueba sobre su efectividad,
pero de un alcance muy limitado o en
situaciones clnicas muy especfcas, por
lo que su inclusin debera considerar la
posibilidad de una correcta limitacin en
sus indicaciones.
Categora 4. Prcticas no incluidas en el
listado inicial ya que existen dudas sobre
su efcacia, costo-efectividad u otras, y
que sern analizadas durante el perodo
siguiente a la consideracin del grupo
anterior para defnir su inclusin. Poseen
una o ms de las siguientes caractersticas:
la prueba acerca de su efectividad es
limitada; existen otras alternativas
diagnsticas y/o teraputicas de mayor
efectividad; pueden ser consideradas
obsoletas de acuerdo con los estndares
actuales o hay pruebas sufcientes para
desaconsejar su utilizacin.
En la priorizacin de MBMC no se aplic
la metodologa Delphi detallada porque el
proceso fue previo a la creacin del PIAS.
En cuanto a las PyMAC, su defnicin
fue previa a la del SNIS, lo que implic
que fueran incluidas sin modifcaciones
al PIAS. Los procesos de priorizacin y
costeo del FNR son independientes de
los correspondientes a las prestaciones
de baja y mediana complejidad (PBMC
y MBMC) a cargo del MSP. El FNR tiene
independencia fnanciera total del MSP e
independencia orgnica parcial, dado que
su comisin honoraria administradora
(que decide la incorporacin de las
prestaciones fnanciadas) es presidida por
el MSP. Pese a ello, la participacin del
MSP dentro de la comisin es minoritaria
y por ende tambin lo es su poder de
decisin. El hecho de que ambos planes
de prestaciones (baja y mediana y de alta
complejidad) sean independientes desde
el punto de vista fnanciero, jerrquico y
de gestin, determina que la priorizacin
llevada a cabo por uno y otro no est
unifcada, a pesar de formar parte del
mismo plan de benefcios (PIAS).
Tampoco existe un verdadero mbito
jerrquico comn superior a ambos
organismos.
Costeo
No se determin el costo total del PIAS
en lo relacionado a PBMC y MBMC por
estar compuesto, en su mayora, por
servicios que ya haban estado cubiertos
por las IAMC antes de la reforma. En
cualquier caso, resultaba necesario defnir
el monto de recursos que se girara a los
aseguradores participantes del SNIS para
que ellos prestaran las intervenciones
incluidas en el PIAS. Para hacerlo, se
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recurri a los gastos per cpita declarados
por las IAMC en el supuesto de que estos
era indicadores de los recursos requeridos
para prestar el PBS. El listado de
prestaciones priorizadas nunca dio lugar a
un ejercicio de costeo. Una limitacin de
esta metodologa de clculo reside en que
supone que los costos y frecuencias de las
IAMC son las deseadas y que el costo por
servicio es igual independientemente de
las caractersticas del benefciario.
16
Actualmente, se realizan los
correspondientes estudios de costos de
produccin y clculo de aranceles para las
PyMAC teniendo en cuenta los recursos
humanos y materiales necesarios, los
das de internacin requeridos, el tipo de
complicaciones posibles y la utilizacin
de salas de ciruga cuando corresponde.
Con base en esto se defne el costo de
produccin y el impacto presupuestario
segn la prevalencia estimada. Sin
embargo, a este proceso de costeo se le
ha criticado que no contempla aspectos
de efciencia en trminos de escala,
es decir que los aranceles refejan la
situacin de los proveedores de servicios
de alta complejidad (IMAE) con mejores
condiciones de escala. El informe tcnico
de esos estudios es el instrumento
para negociar tarifas entre el FNR, el
Ministerio de Economa y Finanzas y la
agrupacin de los IMAE. En el caso de los
medicamentos, se examina la prevalencia
e incidencia anual de la patologa a tratar
y los precios se negocian con el proveedor
en un proceso de manejo interno a travs
de una comisin ad hoc integrada por
FNR y Ministerio de Economa y Finanzas.
La existencia de proveedores nicos de
medicamentos (monopolio) es un factor
limitante para negociar los precios de
compra. Adems, estos estudios de costos
no estn disponibles pblicamente.
17
Esquema 3.5. Factores limitantes del costeo para el PIAS
Limitaciones
Suponer un costo igual por unidad de produccin
(metodologa de clculo de las cpitas)
El monopolio de proveedores de medicamentos
limita la negociacin de precios
La falta de una poltica clara de priorizacin de los
tpicos
Poca difusin pblica de los estudios tcnicos, sus
contenidos y del proceso de deliberacin y decisin
en torno al proceso de definicin del PIAS
Incipiente participacin de actores clave afectados
por las decisiones del contenido del PIAS
Fuente: elaboracin propia.
16
Se supone que una consulta tiene el mismo costo, independientemente de que el servicio sea para un nio o un anciano, un hombre
o una mujer. Por ello, se procedi a multiplicar por un factor de correccin que hiciera pesar menos dichas consultas, buscando que sean
representativas del gasto que generan (el factor de correccin es 0,5). En la distribucin del gasto se excluyen los gastos de administracin
y ventas, que se distribuyen en forma lineal entre todos los usuarios de las instituciones, sin hacer pesar el uso de cada tramo.
17
Entrevista realizada al director tcnico del FNR, lvaro Haretche
,
en 2010.
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Proceso de deliberacin y negociacin
de las prestaciones
El proceso de deliberacin y negociacin
de las prestaciones incluidas en el PIAS
se dividi, segn el tipo de benefcio
considerado, en PBMC, MBMC y PyMAC,
que se describen a continuacin.
PBMC. La deliberacin se desarroll
mediante la conformacin de un grupo
de trabajo interinstitucional, integrado
por representantes del MSP lder de
dicho proceso, el FNR, con una muy
importante participacin, y el Instituto
de Seguridad Social.
18
El grupo cont
con el apoyo tcnico del Instituto
de Efectividad Clnica Sanitaria de
Argentina; adems, se consult a expertos
clnicos en diversas especialidades y en
gestin de prestaciones. Las principales
discusiones giraron en torno a aspectos
tcnicos y econmicos y de accesibilidad
y disponibilidad de las diferentes
tecnologas sanitarias para establecer
las prestaciones brindadas en forma
homognea por todas las instituciones
asistenciales. Si bien se gan en extensin
de cobertura (universalizacin), esto
tuvo como consecuencia la prdida de
algunos servicios o prestaciones (derechos
adquiridos) que brindaban hasta ese
momento algunas instituciones con
el cobro de la cuota respectiva. A este
respecto, no se relevaron sistemticamente
las manifestaciones de disconformidad
por parte de la poblacin afectada.

MBMC. Existe una comisin de
medicamentos en la rbita del MSP
encargada del proceso de deliberacin en
la inclusin o exclusin a la cobertura
obligatoria.

PyMAC. La deliberacin con respecto a
estas intervenciones de alto costo es de
carcter tcnico-poltico. A la comisin
honoraria administradora del FNR le
corresponde decidir la incorporacin de
tecnologas bajo su cobertura mediante
un informe de recomendacin y con el
apoyo tcnico de mdicos y contadores
pblicos que evalan y asesoran.
Independientemente de la procedencia de
la solicitud de revisin e incorporacin
al PIAS, las principales herramientas de
negociacin para la toma de decisiones
son la evidencia cientfca respecto a la
efectividad, as como la seguridad y la
sostenibilidad fnanciera. La decisin y
la negociacin se efectan en estrecha
relacin con las autoridades polticas.
19
Mecanismos para el ajuste del PIAS
Los ajustes en los planes de benefcios en
salud sirven para restablecer el equilibrio
fnanciero del sistema o para incorporar
nuevas tecnologas y eliminar otras
obsoletas.
En cuanto a las PBMC, la ley 18211 (Art.
5) establece que el MSP actualizar
peridicamente estos planes integrales,
basado en la evidencia cientfca,
demogrfca y epidemiolgica de la
poblacin uruguaya y en la factibilidad
fnanciera del sistema de salud.
Su fnanciamiento depender del
incremento en la cuota salud u otra
medida en el caso de prestaciones en
atencin ambulatoria (copago). Estos
ajustes se realizan de acuerdo con
los siguientes pasos: a) correccin de
omisiones, depuracin, clasifcaciones,
nomenclatura de prcticas de uso habitual
no incluidas, eliminacin de tcnicas
obsoletas o sustituidas por otras de mayor
efectividad, seguridad, accesibilidad
y menor costo; b) normativizacin
de prestaciones; c) evaluacin de la
inclusin de nuevas prestaciones, con la
seleccin de las prestaciones a evaluar,
la bsqueda sistemtica de evidencia, el
costeo de prestaciones y la defnicin de
fnanciamiento. Este proceso de ajuste
parte de sugerencias y solicitudes de
los usuarios para escoger las de mayor
demanda, las que suscitan mayor
presin por parte de grupos de inters y
las prestaciones que durante el estudio
18
El Instituto de Seguridad Social (ex Banco de Previsin Social) es la entidad encargada de administrar los programas de seguridad social
del Uruguay, entre los que se encuentran prestaciones ante riesgos de invalidez, vejez, sobrevivencia, enfermedad y desocupacin forzosa.
19
Entrevista realizada al director tcnico del FNR, lvaro Haretche.
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Delphi quedaron excluidas, pero con
prioridad en la evaluacin y bsqueda
de mayor evidencia de efectividad.
20
La
normativizacin de prestaciones es el paso
ms avanzado de los tres defnidos arriba,
mientras que las pautas y sus clculos de
costos deben ser puestos a consideracin
de las autoridades respectivas.
21
El proceso
de ajuste requiere de un grupo estable
de profesionales capacitados destinados
a esta tarea. Pero aunque se cuenta con
profesionales formados en evaluacin
de tecnologa sanitaria que conocen el
proceso de elaboracin del PIAS, y con el
apoyo del mundo acadmico (Facultad de
Medicina), del prestador pblico (ASSE)
y de expertos clnicos, estos profesionales
no tienen dedicacin plena a esta tarea, lo
que limita el proceso de ajuste.
El ajuste de las PyMAC, fnanciadas por el
FNR que es un sistema de cobertura y no
un sistema para fnanciar la innovacin
se realiza mediante la seleccin de
prestaciones segn las pruebas cientfcas
sobre cambios objetivables en la
progresin de la enfermedad, aos de vida
libre de enfermedad y calidad de vida,
pruebas orientadas por los trabajos del
Instituto Nacional de Excelencia Clnica
(NICE) de Reino Unido. Con base en esta
informacin, la comisin tcnica asesora
sobre medicina altamente especializada
redacta un informe tcnico que contiene,
adems, estudios de costo-efectividad. La
comisin tcnica asesora est integrada
por un representante del MSP, otro de
la Facultad de Medicina y un tercero
designado por la comisin honoraria
administradora a propuesta del cuerpo
mdico nacional. Las recomendaciones
de la comisin tcnica asesora no son
vinculantes. El informe se entrega a la
comisin administradora del FNR para
su aprobacin y esta sesiona con un
qurum mnimo de cinco miembros
presentes. Las decisiones de la comisin
administradora sobre la inclusin o
exclusin de tcnicas o medicamentos en
el FNR se toman por medio de votacin y
aprobacin por mayora simple. En caso
de que no se llegue a una decisin en
una votacin, esta se repite, y el voto del
MSP se toma como doble. La comisin
honoraria administradora tiene la
potestad de autorizar los gastos necesarios
para cumplir los objetivos del FNR. Las
decisiones de la comisin administradora
pueden ser apeladas por los interesados
en un plazo de 20 das y la comisin debe
responder en los 30 das siguientes a la
presentacin de la reclamacin.
Los ajustes referidos a los MBMC se
apoyan en la revisin de pruebas, el
anlisis de costo-efectividad y seguridad,
anlisis frmaco-epidemiolgicos, el lugar
en la lista teraputica y los costos para
el SNIS, entre otros aspectos a cargo de
la Unidad del Formulario Teraputico de
Medicamentos de la Direccin General
de la Salud. La revisin del formulario
teraputico de medicamentos es
permanente y su actualizacin es anual
y acorde a la reglamentacin, aunque
si la situacin lo requiere se pueden
hacer incorporaciones antes de que se
cumpla un ao completo desde la ltima
incorporacin (el proceso de actualizacin
y ajuste se representa grfcamente en la
seccin 8 del anexo a este captulo). Las
solicitudes para incorporar medicamentos
al formulario teraputico de
medicamentos deben ser presentadas por
escrito por los programas nacionales de
salud, ctedras y servicios de la Facultad
de Medicina, sociedades cientfcas u
otros, y deben estar fundamentadas
en aspectos como el lugar en la lista
teraputica, la evidencia de seguridad y
efcacia, costos comparativos, etc. Cada
programa de atencin analiza el conjunto
de medicamentos que forman parte de
su rea y corresponde a la Unidad del
20
Estn incluidas prcticas con alguna de las siguientes caractersticas: con sufciente prueba sobre su efectividad pero de las que se
dispone de otras alternativas diagnsticas y/o teraputicas; prcticas para las que existe sufciente prueba sobre su efectividad pero esta
se basa en la utilizacin de tecnologas y/o habilidades especfcas que no pueden garantizarse en todos los prestadores; prcticas para las
que existe sufciente prueba sobre su efectividad en situaciones clnicas especfcas, pero que no se encuentran ampliamente disponibles
en el pas (en estos casos debera considerarse crticamente la obligatoriedad de su cobertura y prever en cada caso mecanismos adecuados
para evitar asimetras e inequidades en el impacto econmico que su inclusin podra provocar); prcticas con prueba sobre su efectividad
pero con alcance muy limitado o en situaciones clnicas muy especfcas, por lo que su inclusin debera considerar la posibilidad de una
correcta limitacin en sus indicaciones.
21
Incluye la bsqueda de pruebas con las tecnologas seleccionadas, la consulta con expertos clnicos y el relevamiento de prevalencia.
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Formulario Teraputico de Medicamentos
decidir o procurar el apoyo adecuado
(de la Facultad de Medicina, sociedades
cientfcas o grupos de referentes
nacionales).
En los ms de cuatro aos desde que
el PIAS se implementa, el catlogo
de prestaciones se ha ajustado, ha
incorporado y ha eliminado prestaciones,
pero de manera diferente para cada
categora de prestaciones y medicamentos.

Legitimidad

Aunque la elaboracin y el ajuste del
PIAS respondieron a criterios y normas,
a continuacin se detallan factores que
podran ayudar a mejorar la legitimidad
del PIAS. Estos estn relacionados
principalmente con la participacin
de diferentes actores en las etapas de
defnicin y ajuste de las prestaciones.
En la determinacin de las PBMC se
emple el mtodo Delphi, mientras
que con las PyMAC el FNR us una
evaluacin sistemtica de la evidencia y
un clculo del impacto presupuestario. La
falta de una poltica clara de priorizacin
la seleccin de tecnologas candidatas
a evaluacin es limitante, pues hasta
ahora se responde principalmente a la
demanda de organizaciones sociales,
acadmicas y empresariales.
En lo que respecta al asesoramiento
tcnico, los criterios de seleccin de los
expertos acadmicos no son explcitos
ni se difunden pblicamente, tanto
en el FNR como en el resto de las
prestaciones del PIAS. Un ejemplo
es la seleccin de los participantes
de ateneos mdicos. El FNR tiene la
poltica implcita y no pblicamente
difundida de seleccionar como expertos
consultores a los profesionales con una
conducta profesional conocida y un perfl
independiente.
La participacin de actores clave afectados
por las decisiones sobre el contenido
del PIAS es an incipiente. Si bien en la
defnicin de las PBMC se consultaron
grupos de expertos y acadmicos, no se
consult a otros sectores de la sociedad
civil: ni a los gremios de mdicos, ni
a los pacientes, ni a los polticos. La
participacin se limit a la entrega de
solicitudes de inclusin, especialmente de
medicamentos, por parte de prestadores
que venden servicios, de grupos de
profesionales y del rea acadmica. En
cuanto a la legitimidad de los ajustes
realizados al PIAS, hasta el momento
no se defne con claridad una instancia
de consulta o participacin de usuarios.
A pesar de que existe un proceso de
participacin, hasta el momento no ha
sido regular. Limitan este proceso: i) los
cambios en las autoridades del MSP; ii)
la priorizacin de mayor cobertura de la
poblacin, antes que el incremento de la
cobertura de las prestaciones; iii) la falta
de institucionalizacin de las polticas de
salud, desarrolladas sin la infuencia de la
autoridad del momento, y iv) una agenda
sanitaria afectada por las fuctuaciones
polticas.
Por ltimo, una debilidad del PIAS es la
limitada difusin pblica de los estudios
tcnicos y del proceso de deliberacin y
decisin sobre el plan de benefcios.

Implementacin
En esta seccin se describen los siguientes
aspectos de la implementacin del
PIAS: la compra de los servicios del
plan, la sufciencia de los recursos
fnancieros, el control de calidad, el
conocimiento de los benefcios por parte
de los usuarios, los recursos fsicos y
humanos disponibles para la prestacin
del plan, la capacidad para monitorear y
verifcar el cumplimiento del plan y por
ltimo, los obstculos y problemas de
implementacin.
Compra de servicios del plan
La coexistencia de dos tipos de planes
dentro del PIAS, con administradores y
fuentes de fnanciacin diferentes, hace
que los mecanismos para la compra
de los servicios no estn unifcados. A
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continuacin se describe el mecanismo de
compra de cada plan.
PBMC. La JUNASA frma contratos
de gestin con todos los prestadores
habilitados para el PIAS. Estos contratos
han sido uno de los hechos ms
importantes en el contexto del PIAS y de
la reforma del sistema de salud y, al dirigir
el comportamiento de los prestadores,
son un instrumento poderoso para lograr
que los benefcios incluidos en el PIAS
se traduzcan en salud. En los contratos
de gestin
22
se defnen las siguientes
obligaciones:
a) Garantizar la prestacin del PIAS segn
el alcance defnido de las prestaciones y
cumplir con las metas asistenciales como
condicin para acceder a los recursos:
con ello se espera que los prestadores
tengan incentivos para orientar el
gasto hacia las actividades con mayor
impacto, relacionadas con la promocin y
prevencin de la salud.
b) Gestin: se establecen las condiciones
de acceso a las prestaciones (tiempos
de espera mximos para consultas e
intervenciones quirrgicas coordinadas),
los horarios de atencin del primer nivel,
las facilidades para la coordinacin de
consultas (por ejemplo, la posibilidad de
solicitar citas por telfono). Tambin se
defnen las obligaciones referentes a la
informacin y atencin a los usuarios, y
se establecen los medios de comunicacin,
informacin obligatoria sobre derechos y
deberes, precios, lista de profesionales, as
como la obligacin de realizar encuestas
de satisfaccin.
c) Financiamiento: forma de pago de
la cuota salud y sanciones en caso de
incumplimiento con las obligaciones
anteriores; por ejemplo, la suspensin
total o parcial, temporal o defnitiva, del
pago de las cuotas salud.
23

PyMAC. El FNR paga a los IMAE un
arancel por prestacin; realiza la compra
centralizada de medicamentos y ciertos
dispositivos y prtesis mediante llamados
para concurso de precios. La autonoma
fnanciera del FNR es indispensable al
momento de programar y concretar las
adquisiciones. Este esquema le confere
un importante poder de compra; sin
embargo, el volumen del mercado de
Uruguay no le otorga al gobierno una
fuerte capacidad de negociacin, como la
de otros pases de la regin (Tobar, s/f).


Sufciencia de recursos fnancieros
Un PBS tiene que venir acompaado de
recursos sufcientes para poder prestarlo;
de lo contrario puede restringirse el
acceso o ponerse en peligro el equilibrio
fnanciero de los prestadores. En el caso de
Uruguay, los recursos han sido sufcientes
y se han empleado diferentes estrategias
para gestionar las frecuencias de uso de
los servicios de salud.
PBMC y MBMC. Segn el anlisis de la
situacin econmica fnanciera de las
instituciones que conforman el subsector
IAMC en el SNIS, entre octubre de
2007 y septiembre de 2008
24
los montos
estimados para la fnanciacin de este
tipo de prestaciones han sido sufcientes
para cumplir con las prestaciones
del PIAS en condiciones de calidad y
acceso sin desbordes por incrementos
en la demanda ni de ningn tipo. El
gobierno reglament la accesibilidad
mediante disposiciones relacionadas con
los tiempos de espera para las cirugas
de coordinacin y para las consultas
mdicas, metas asistenciales,
25
y la
poltica de tasas moderadoras,
26
entre
otras medidas. Por otro lado, estableci
que todas las nuevas incorporaciones
tengan un fnanciamiento especfco
a travs del aumento en la cpita o
22
Disponible en http://www.msp.gub.uy/marco-normativo/contrato-de-gesti%C3%B3n.
23
Si bien no hay registro pblico y accesible, en la prctica se sabe que no son frecuentes las sanciones o castigos fnancieros.
24
El sistema IAMC no present variaciones relevantes en la estructura de ingresos, costos y gastos que comprometieran su rentabilidad
(Ministerio de Salud Pblica, 2009b).
25
Control de la embarazada, control del nio sano, eleccin de mdico de referencia.
26
Prohibicin de creacin de nuevos copagos desde 2005, establecimiento de valor tope y exoneracin del cobro de copago para algunas
prestaciones.
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de copagos.
27
Aunque se entenda que
los benefcios (no explcitos) que se
brindaban antes de la defnicin del PIAS
estaban fnanciados con la cuota mensual,
no se hizo un anlisis sobre si esa cuota
estaba sub- o sobredimensionada.
PyMAC. La fnanciacin actual del FNR
parece ser sufciente para cubrir las
prestaciones de alta complejidad y costo,
a pesar de los nuevos benefcios cubiertos
(medicamentos) y de que no se hayan
reportado grandes aumentos en las fuentes
de fnanciamiento ni bajas en esa cartera
de benefcios.
28
Una de las estrategias
utilizadas por el FNR ha sido la difusin
y educacin del cuerpo profesional
respecto de las normativas de cobertura,
las indicaciones de los procedimientos y
los medicamentos cubiertos, de modo que
se reduce el nmero de solicitudes por
parte de los mdicos de las instituciones
de asistencia, sin aumentar el nmero
de rechazos desde el FNR. Otra estrategia
han sido las actividades e insumos para
prevenir determinadas patologas, pues
as se reduce o retrasa su aparicin, lo que
impacta en costos futuros menores.
29
Por ltimo, el equilibrio fnanciero micro
entre la asignacin prevista (cuotas) y el
costo real del PBS pretende mantenerse
a travs de los ajustes peridicos en
las cpitas que el FONASA paga a las
instituciones prestadoras integrales. Esos
valores se ajustan semestralmente, segn
la variacin de precios de una serie de
rubros, de los que las remuneraciones
al personal de la salud son las que ms
peso tienen (un 64,8%). Para ese clculo,
se aplica un parmetro a travs del
cual se ajustan los precios de las cuotas
individuales y colectivas y de las cpitas
que paga el FONASA (vase la seccin 3
del anexo a este captulo).
Control de calidad
El MSP es el encargado de habilitar tanto
a los IMAE como a las instituciones
prestadoras integrales que participan
en el mercado de la salud. Si bien no se
exige que estn certifcadas, se exigen
requisitos mnimos en aspectos de planta
fsica, infraestructura, equipamiento,
recursos humanos con ttulos habilitantes
y procedimientos de manejo de residuos
hospitalarios.
30

En sus decisiones de cobertura, el FNR
ha procurado que las indicaciones se
ajusten a las pruebas cientfcas, que
sean oportunas y que tengan en cuenta
la calidad de vida de los pacientes y la
evaluacin del riesgo. Se trata de una
estrategia de racionalizacin del gasto que
busca economas internas, sin disminuir la
calidad de los servicios y su accesibilidad.
Incluye el control posterior al ingreso
del paciente en la institucin y a la
realizacin de los actos mdicos. Se evala
si el procedimiento efectuado se ajusta a
las normativas del FNR. Si se considera
necesario, se elevan algunos de los casos
a consideracin de un ateneo o grupo
de evaluadores externos. En trminos
generales, la actuacin del control mdico
culmina con la autorizacin del pago
(Rodrguez, Fernndez y Haretche, 2008).
Conocimiento de los benefcios y
mecanismos para que poblacin y
actores exijan sus derechos
Que la poblacin acceda efectivamente
o no a los servicios priorizados depende
en parte de su capacidad de exigir la
prestacin y, por tanto, tambin del
conocimiento de sus benefcios. Esto
tambin se aplica a los proveedores. Los
nicos medios empleados para divulgar el
27
Como ejemplo podemos citar la inclusin en 2011 de la ligadura tubaria y la vasectoma dentro de la cobertura obligatoria, que se
fnanciaron a travs de un aumento en la cpita.
28
Desde su origen solo se produjeron tres bajas: los procedimientos de litotricia extracorprea, litotricia percutnea y radio neurociruga,
que se transfrieron a la cobertura obligatoria de las instituciones de asistencia integral mediante un aumento de la cuota respectiva.
29
Por ejemplo: el costo de proveer a diario 100 mg de cido acetil saliclico como antiagregante plaquetario en pacientes de alto riesgo
cardiovascular es sustancialmente menor que el de implantar un stent, intervencin propia de un estado avanzado de la patologa
cardiovascular. La medicacin que el FNR entrega en un ao a 288 pacientes en programas preventivos de enfermedades cardacas se
fnancia con los recursos que requieren menos de dos cirugas cardacas FNR (2010).
30
La habilitacin se otorga por un plazo mximo de cinco aos al cabo de los cuales se debe solicitar la rehabilitacin para continuar
como prestador integral del SNIS.
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contenido del PIAS son la pgina web del
MSP y la del FNR, as como las normativas
de cobertura. Estos mecanismos no
son accesibles para toda la poblacin,
por lo que es necesario implementar
otros mecanismos de comunicacin
para optimizar el conocimiento de las
prestaciones del PIAS, sus normativas
de cobertura, los valores de los copagos
y los tiempos de espera admitidos para
las instituciones prestadoras integrales.
Adems, una estrategia de comunicacin
contribuye a disminuir los planteos a nivel
judicial.
Recursos fsicos y humanos disponibles
para prestar los servicios
De manera general, lo que promete
el plan de benefcios y la realidad
institucional, econmica y epidemiolgica
del pas parecen ser coherentes con su
capacidad real de oferta. Sin embargo,
aunque todos los prestadores cubren las
mismas prestaciones de mediana y baja
complejidad, el usuario residente en
el interior del pas debe, en ocasiones,
trasladarse a la capital por la asimtrica
oferta de tecnologa sanitaria, lo que
constituye muchas veces una barrera
econmica al acceso.
31
Para paliar esta
situacin se est elaborando un programa
nacional de salud rural que comprende
a residentes en localidades de menos de
5000 habitantes y a la poblacin rural
dispersa. Se prev crear un sistema de
servicios en red, que coordine servicios
entre proveedores pblicos y privados, con
la necesaria referencia y contrarreferencia
de los pacientes.


Capacidad institucional para
monitorear y verifcar el
cumplimiento de los objetivos
El cumplimiento del PIAS se verifca a
travs de las metas asistenciales, cuyo
control est a cargo de una divisin
especfca del MSP que reporta a
la JUNASA. Tambin se controla el
acatamiento de los tiempos de espera
para consultas mdicas ambulatorias y
de las intervenciones quirrgicas a travs
del Sistema Nacional de Informacin,
dependiente de la Divisin Economa de
la Salud y a travs del Departamento de
Fiscalizacin, dependiente de la Direccin
General de la Salud. El MSP no tiene
un mecanismo regular de seguimiento,
vigilancia y control de la cobertura del
resto de las prestaciones obligatorias.
La ley 18211 estableci que las entidades
pblicas y privadas que conforman el
SNIS estn obligadas a brindar a sus
usuarios los programas integrales de
prestaciones que apruebe el MSP (uno
de los dos grandes componentes del
PIAS). En caso de no hacerlo, el MSP
debe intervenir inmediatamente para
garantizar el derecho a la atencin. El
MSP es la entidad fscalizadora, no existe
una superintendencia de servicios de
salud. Los mbitos de control contemplan
mecanismos de fscalizacin que evalan
que los actores del sistema cumplan con
sus obligaciones de tal forma que se
garanticen los derechos de los usuarios.,
as como tambin fscalizan la calidad
y adecuacin de las prestaciones. En
este contexto se defnieron los tiempos
de espera para ciertas prestaciones,
32
lo
que permite verifcar que se cumplan
los parmetros de acceso funcional,
geogrfco y econmico, al tiempo que se
ejerce un control mediante los datos que
las instituciones prestadoras envan al
Sistema Nacional de Informacin.
Aunque ha habido fscalizaciones
puntuales por parte del MSP, estas no son
sistemticas.
33
El FNR garantiza la calidad de la atencin
a travs de un sistema de evaluacin
prospectiva y retrospectiva que, por un
31
Este traslado es a costo propio si se trata de una atencin ambulatoria, o mediante ambulancia incluida en la cobertura si se trata de un
paciente internado.
32
Estos fueron seleccionados tras identifcar indicadores de calidad de los sistemas de salud que priorizan necesidades de los usuarios,
producto del trabajo de un grupo tcnico. Asimismo, se consideraron reclamos y denuncias de los usuarios del SNIS.
33
El MSP cuenta con una ofcina de atencin al usuario que recibe y procesa todos los planteos realizados por los benefciarios del SNIS.
Por el momento no se han publicado datos sobre tipo y frecuencia de los planteos.
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lado, inspecciona peridicamente a los
IMAE para evaluar aspectos de estructura,
instalaciones, planta fsica, equipos y
procesos y, adems, realiza seguimiento,
monitoreo y evaluacin de los resultados
de las prestaciones brindadas. El control
de resultados permite, entre otras cosas,
evaluar peridicamente la pertinencia de
mantener cada uno de los tratamientos.
Tambin se da seguimiento a los IMAE,
dado que estn obligados a denunciar
determinadas complicaciones mdicas o
alteraciones de parmetros.
34


Obstculos y problemas en la
implementacin
Los principales retos que surgieron en la
implementacin del PIAS se resumen en
el esquema 3.6.
Dos de los retos se relacionan con las
prestaciones no incluidas en el PBS. Estos
generan reclamos y acciones judiciales de
los benefciarios. Cabe notar que el MSP
no exige a las instituciones asistenciales
la cobertura de prestaciones no incluidas
en el PIAS. Por ejemplo, el catlogo
no especifca los materiales mdico-
quirrgicos requeridos para la prestacin
de los benefcios defnidos ya que, en
teora, las cpitas y cuotas deben fnanciar
el plan completo de prestaciones,
incluidos los materiales necesarios. Sin
embargo, en la prctica hay problemas
con ciertos dispositivos de alto costo, que
presentan alternativas ms econmicas.
35

Esto lleva a plantearse cul sera el nivel
de detalle necesario del PBS.
Otro problema son las tasas moderadoras
(copagos) para las prestaciones en
atencin ambulatoria. Los valores de
algunos copagos restringen el acceso a
las prestaciones de algunos ciudadanos.
36

Por este motivo, el MSP implement
una poltica de tasas moderadoras que
establece exoneraciones.
37

Algunos usuarios consideran que los
tiempos mximos de espera permitidos
34
Por ejemplo, tromboembolismo pulmonar en una prtesis de cadera, brote infeccioso, febre y escalofros durante procedimientos de
dilisis.
35
Por ejemplo el port-a-cath para los procedimientos de quimioterapia.
36
Por ejemplo, un mismo procedimiento puede tener un copago con diferente valor en cada una de las instituciones asistenciales, en un
rango de US$0 hasta US$300.
37
Exoneracin del pago de tasa moderadora para algunos medicamentos reguladores de la glucemia, para la realizacin de PAP
(colpocitologa oncolgica) y mamografa (PAP de 21 a 65 aos cada tres aos, mamografa de 40 a 59 aos cada dos aos) y para la
realizacin de estudios diagnsticos en embarazadas de bajo riesgo obsttrico (segn pautas); copago con valor fjo establecido para ciertos
medicamentos antihipertensivos y copago con valor establecido para la consulta de medicina general, pediatra (no control en salud,
que est exonerado) ginecologa y obstetricia. Estas medidas estn dirigidas a la promocin y prevencin de la salud y al tratamiento de
enfermedades prevalentes, y su objetivo es disminuir la heterogeneidad identifcada y asegurar la equidad del acceso. Se trata de que las
tasas sean verdaderamente moderadoras, y no recaudadoras.
Esquema 3.6. Retos del PIAS
Fuente: Elaboracin propia.
Prestaciones que no son de cobertura obligatoria generan reclamos
Tasas moderadoras (copagos) en algunas prestaciones
Tiempos mximos de demora deben redefinirse y reducirse
Mecanismos de comunicacin con los usuarios y la sociedad
Judicializacin versus aceptacin de los lmites de cobertura
Mecanismos de coordinacin entre FNR y MSP en polticas de priorizacin
Traspaso de la cobertura financiera de ciertas prestaciones
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admitidos
38
para consultas mdicas y
cirugas de coordinacin deben reducirse,
y que deberan defnirse tambin tiempos
mximos de espera para ciertos estudios
diagnsticos y prestaciones hoy an no
reglamentados.
Es importante mejorar la comunicacin
con los usuarios y toda la sociedad
sobre las prestaciones del PIAS, las tasas
moderadoras autorizadas y los tiempos de
espera admitidos. Tambin debe mejorarse
la difusin de las prestaciones de
cobertura obligatoria por parte del FNR y
sus protocolos. Esto ayudara a disminuir
las demandas judiciales.
La judicializacin de la medicina,
motivada por la reticencia a aceptar los
lmites de la cobertura, es un obstculo
para la planifcacin en salud, ya que se
presiona por incorporar prestaciones a
demanda, que no surgen de un anlisis
de efcacia, o de costo-efectividad. En
Uruguay, estas presiones han apuntado
fundamentalmente a la cobertura de
medicamentos para tratar enfermedades
catastrfcas (por ejemplo, enfermedades
oncolgicas) o para indicaciones no
normatizadas por el FNR. En muchos
casos, los jueces ordenan la cobertura
a cargo del FNR, a pesar de no haber
pruebas de efcacia slidas que la avalen.
Por ello, el FNR debe darse una poltica
de priorizacin que le permita abordar
con transparencia y equilibrio fnanciero
el creciente problema de la solicitud de
incorporar nuevos medicamentos de alto
costo, garantizando simultneamente el
derecho a la salud.
Hay jueces que fallan a favor de los
demandantes y le asignan al MSP la
responsabilidad de cubrir la prestacin
solicitada, a pesar de contar con estudios
tcnicos que demuestran su inefcacia
a nivel de la poblacin. El MSP no es
prestador y carece de rubros asignados
a tales efectos. Responsabilizarlo como
prestador puede amenazar el equilibrio
fnanciero del sistema: cada amparo
judicial es por persona para tutelar un
derecho vulnerado, lo que impone
el concepto de desplazamiento (sacarle
a los dems para darle a una persona)
en detrimento de una visin macro del
sistema y de la planifcacin en salud. Si
bien este es un fenmeno an incipiente,
su impacto es importante por tratarse
principalmente de medicamentos de alto
costo.
La falta de mecanismos de coordinacin
claros, explcitos y comunes al FNR y el
MSP para defnir polticas de priorizacin
armnicas sobre las prestaciones a brindar
ha creado vacos o grises an no resueltos.
Es el caso del dispositivo implante coclear
para los nios menores de 7 aos con
sordera sensorioneural profunda: el FNR
cubre el dispositivo, pero el procedimiento
quirrgico de implantacin no est
comprendido explcitamente en la
cobertura obligatoria por parte de las
instituciones de asistencia integral.
El FNR ha incorporado y fnancia
programas de prevencin de las
enfermedades crnicas no transmisibles
con procedimientos de alto costo.
Aunque esta aproximacin se justifca
como forma de contener los costos del
FNR, es evidente cierta superposicin
de polticas con las del Departamento
de Planifcacin Estratgica en Salud
del MSP. Ambas se benefciaran de una
coordinacin de objetivos y mtodos ms
armoniosa.
Traspasar la cobertura fnanciera de
ciertas prestaciones desde el FNR a las
instituciones de asistencia integral ha
trado aparejado un impacto negativo en
cuanto a la accesibilidad de la poblacin.
Esto se comprob con los procedimientos
de litotricia extracorprea, en los que
las instituciones de asistencia integral
aplican polticas ms restrictivas pese a
existir la necesidad en trminos de salud.
La preocupacin actual del FNR es la
incorporacin de tecnologas al plan, no
su eliminacin.
38
Tiempos de espera establecidos por el decreto 359/07: consulta con medicina general, pediatra y ginecologa dentro de las 24 horas;
ciruga general dentro de las 48 horas, y para especialidades mdicas y quirrgicas, dentro de los 30 das desde la solicitud. Para la ciruga
de coordinacin, el plazo estipulado es hasta 180 das desde su indicacin por el mdico tratante.
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Monitoreo, evaluacin
y resultados
Monitoreo y evaluacin
Aunque el MSP solo cuenta con un
estudio de monitoreo del PIAS, el Sistema
Nacional de Informacin da seguimiento
a varios indicadores.
Objetivos, indicadores. El Sistema
Nacional de Informacin, en la rbita
del MSP, recoge indicadores para evaluar
el desempeo de las prestaciones de baja
y mediana complejidad del PBS (vase
la seccin 6 del anexo a este captulo):
utilizacin de servicios en atencin
ambulatoria e internacin, cobertura
y medicin de la accesibilidad, calidad
y cambio del modelo de atencin. En
cuanto a las prestaciones con cobertura
fnanciera del FNR, los indicadores
referidos a complicaciones, infecciones
y mortalidad no son pblicos, aunque
el FNR usa esta informacin para hacer
revisiones y tomar decisiones.
Estudios realizados. El nico estudio
realizado por el MSP es la Encuesta
de Satisfaccin de Usuarios (2010) de
servicios de primer nivel de atencin.
La encuesta revel trato en la atencin,
accesibilidad, instalaciones, informacin
sobre derechos y obligaciones y calidad
de la atencin. Los resultados muestran
niveles de insatisfaccin ms elevados
en el plano administrativo y en el
acceso a informacin sobre derechos y
obligaciones. El FNR analiza cada ao los
resultados de los IMAE (especfcamente
hemodilisis, angioplastia, ciruga
cardaca y ciruga de cadera) y los publica
en su pgina web. El FNR compara los
resultados de cada IMAE con la media
nacional.
Para algunas variables, se estableci un
lmite de aceptabilidad que considera
las recomendaciones de la bibliografa
especializada, as como el contexto
nacional (calidad del procedimiento,
eventos adversos, mortalidad, etc.). El
FNR tambin evala anualmente ciertos
programas: nefroprevencin, hemodilisis
y cardiovascular, incluso tabaquismo.
Esto brinda informacin valiosa para la
toma de decisiones, que an no se utiliza
como instrumento para potenciar al FNR
y a la poblacin (por ejemplo, para que
seleccione uno u otro IMAE).
Resultados
Aunque no se ha estudiado el impacto del
PIAS, el gasto de bolsillo y las barreras de
acceso econmico disminuyeron desde
que se aprob la reforma de salud. Esto
ocurri por dos vas: la disminucin del
gasto directo en servicios de salud de los
hogares que antes no estaban asegurados
y la poltica de reduccin de las tasas
moderadoras de las IAMC, impulsada
por el MSP para ciertas prestaciones y
medicamentos priorizados en la atencin
ambulatoria. El peso relativo de las
rdenes y tickets cobrados por las IAMC
pas de un 2,6% y un 9,5% en 2004,
respectivamente, a un 2,4% y un 7%
en 2008 (Direccin General del SNIS-
MSP, 2011). Los datos recabados por el
mdulo asistencial del Sistema Nacional
de Informacin
39
permiten determinar
los tiempos promedio para una cita en
la policlnica, las consultas por afliado
por ao, los ingresos por 1000 afliados
y las cirugas realizadas. Asimismo, se
destaca un descenso marcado de la tasa de
mortalidad infantil en el perodo, que est
cerca de lograr los Objetivos de Desarrollo
del Milenio. El cumplimiento del control
del embarazo y del nio sano, con pautas
establecidas en las metas asistenciales,
fue una poltica priorizada en el perodo y
puede haber sido uno de los factores que
contribuy a esta disminucin.
Lecciones y recomendaciones
El diseo y la implementacin del PIAS,
en el marco de la puesta en marcha
39
A partir de 2010 se incorpor el prestador pblico ASSE, por lo que los datos de 2009 solo corresponden a los prestadores privados. Por
esto, la informacin no puede extrapolarse al sistema en general.
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del SNIS, implic retos y la necesidad
de hacer ajustes sobre la marcha para
garantizar la articulacin y coordinacin
del sistema. A continuacin se
identifcan las lecciones ms relevantes
de este proceso y se formulan algunas
recomendaciones.
Es importante armonizar el diseo del PBS
con la planifcacin estratgica en salud.
La reforma sanitaria en Uruguay cambi
el modelo de atencin, con un nfasis
en el primer nivel. Pero este cambio,
llamativamente, no se acompa de un
fuerte aumento de las prestaciones de
primer nivel, sino que a la fecha persisten
mayoritariamente las de segundo y tercer
nivel de atencin.
El gerenciamiento del PBS est fraccionado
segn la complejidad y costo de sus
prestaciones (el MSP gestiona las PBMC y
los MBMC, mientras que el FNR gestiona
las PyMAC), y faltan mecanismos
slidos de coordinacin. Sin embargo,
la gestin diferencial de las prestaciones
de alto costo y complejidad a cargo
de un organismo especializado, con
independencia presupuestal y jerrquica,
es una ventaja o fortaleza distintiva
porque facilita la gestin integral de las
prestaciones.
El caso del PIAS muestra que la
normativizacin o protocolizacin
de las prestaciones trasciende la
mera identifcacin de un listado de
prestaciones. La normativizacin se aplica
i) al uso de tecnologas restringido a
poblaciones y prcticas cuya efcacia est
debidamente probada, relacionadas con
ciertas indicaciones clnicas o ii) cuando
por su tasa de utilizacin o su costo se
justifque implementar la protocolizacin
o defnicin adicional.
Defnir los alcances de la cobertura
garantizara una utilizacin correcta de
los servicios de salud en las situaciones
clnicas donde sus benefcios estn
sufcientemente probados. Tambin
evitara su utilizacin cuando no haya
una indicacin precisa. Al reducir
la diversidad de tratamientos para
una misma condicin, no sustentada
cientfcamente (variabilidad
inapropiada), el sistema se hace ms
seguro y efciente, lo que le brinda
legitimidad tcnica.
Para disear un PBS es clave determinar
una nomenclatura acorde con las
denominaciones locales, que facilite el
manejo de los usuarios. La nomenclatura
de la novena revisin de la Clasifcacin
Internacional de Enfermedades ha
difcultado la consulta por parte de los
usuarios (poblacin, mdicos y gestores).
Las polticas de priorizacin se fortalecen
y legitiman cuando la sociedad participa
y la metodologa aplicada es pblica.
En Uruguay no hubo un proceso de
participacin social colectiva y organizada,
con capacidad de incidir en las decisiones
estratgicas, como podra haber sido la
consulta y participacin de los usuarios.
Por otro lado, el diseo del plan y la
metodologa para ajustarlo no son
pblicos, sino de manejo interno del MSP.
Adicionalmente, la falta de mecanismos
para evaluar la satisfaccin de los usuarios
del SNIS con las prestaciones incluidas
en el PIAS es otra debilidad. Informacin
de esa ndole permitira que los usuarios
manifestaran los aspectos por mejorar lo
que sera de gran valor para ajustar el PBS.
Defnir una efectiva estrategia de
comunicacin y difusin de los benefcios
incluidos en el PBS permite que la
poblacin haga valer sus derechos y que el
personal de salud y los gestores conozcan
las tecnologas sanitarias cubiertas de
manera obligatoria. En Uruguay, salvo
por la publicacin del PIAS en la pgina
web del MSP y del plan de prestaciones
fnanciadas por el FNR en su pgina
web, no se ha difundido activamente el
PBS. Esto lleva a que ni los usuarios ni
los mdicos tuvieran un conocimiento
claro de las prestaciones de cobertura
obligatoria, por lo que han surgido
mltiples consultas al MSP, y se generaron
demoras en la atencin a la salud.
La reforma sanitaria de Uruguay
estableci los contratos de gestin entre
la JUNASA y las instituciones prestadoras
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integrales como mecanismos de control
y evaluacin efcientes y oportunos de
las prestaciones del PIAS. Sin embargo,
la fscalizacin ha sufrido altibajos,
principalmente por los pocos recursos
humanos y materiales disponibles para
la tarea. Las metas asistenciales que
forman parte de estos contratos son
un incentivo econmico para que los
prestadores cumplan con las metas
sanitarias priorizadas. Un buen ejemplo
es la reduccin de la tasa de mortalidad
infantil, una de las ms bajas de Amrica
Latina.
40
Este mecanismo de pago por
desempeo contribuy con el cambio,
pues apunta a actividades de promocin y
prevencin de salud en el primer nivel de
atencin.
40
Este logro se bas, entre otras cosas, en que se defnieron metas, como conseguir una proporcin dada de gestantes y lactantes bajo
control mdico, una proporcin dada de poblacin peditrica con esquema de vacunacin vigente, de visita domiciliaria obligatoria de
neonatos, etc.
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Planes de beneficios en salud de Amrica Latina
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+++
+ + ++++
Captulo 4
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Resumen
Contexto. El sistema de salud de Mxico
es un sistema segmentado. Los servicios
que recibe la poblacin dependen de su
situacin laboral y su capacidad de pago.
El acceso a los servicios distingue cuatro
segmentos poblacionales: i) las personas
con capacidad de pago que acceden a
seguros privados que cubren todos los
niveles de atencin; ii) los jubilados y los
trabajadores y sus familias, afliados a la
seguridad social por medio de entidades
como el Instituto Mexicano del Seguro
Social (IMSS), el Instituto de Seguridad y
Servicios Sociales para los Trabajadores del
Estado (ISSSTE) o Petrleos Mexicanos
(Pemex), entre otros, iii) las personas sin
seguridad social, cubiertas por el Seguro
Popular, y iv) una poblacin reducida
que an no se encuentra cubierta por el
Seguro Popular.
Las instituciones de la seguridad social
no tienen defnidos planes explcitos
de benefcios en salud (PBS) para sus
afliados. Las personas afliadas al Seguro
Popular, introducido en 2003, tienen
derecho a recibir los servicios de dos
planes explcitos de benefcios: el Catlogo
Universal de Servicios Esenciales de Salud
(CAUSES) y el Catlogo de Intervenciones
de Alto Costo (CIAC) fnanciado por
el Fondo de Proteccin contra Gastos
Catastrfcos (FPGC). Estos dos paquetes
de prestaciones, que cubren en la
actualidad aproximadamente al 45% de
la poblacin, son el objeto de anlisis del
presente captulo.
Elementos clave del CAUSES y del paquete
del FPGC.
1
Los planes de benefcios del
Seguro Popular han permitido explicitar
los servicios de salud a los que tienen
derecho las personas afliadas. Esto ha
tenido dos importantes consecuencias: i)
al evidenciar las necesidades fnancieras
para prestar estos paquetes, se ha logrado
aumentar la disponibilidad de recursos
destinados a los afliados al Seguro
Popular, y ii) con este incremento de
recursos se han disminuido las brechas
entre los afliados al Seguro Popular y los
afliados a la seguridad social.
Resultados. En 2012, casi 53 millones de
mexicanos tuvieron acceso al CAUSES y
al paquete del FPGC por su afliacin al
Seguro Popular. La cobertura del CAUSES
se ha incrementado progresivamente y
actualmente incluye 284 intervenciones
centradas en el primer y segundo nivel
de atencin. El CIAC cubre 20 grupos o
patologas asociados a 61 intervenciones.
Si bien no hay evaluaciones especifcas
del CAUSES, la evaluacin 2005-06
del Sistema de Proteccin Social en
Salud (SPSS) encontr que el Seguro
Popular ha protegido contra los gastos
catastrfcos, especfcamente a los
hogares que reportaron utilizacin
1
La palabra paquete en este contexto es habitual en Mxico y designa lo que en otros pases de Amrica Latina y el Caribe se llama plan.
Mxico: el Catlogo Universal de
Servicios Esenciales de Salud y el
Fondo de Proteccin de Gastos
Catastrficos
Giota Panopoulou, Ursula Giedion y Eduardo Gonzlez-Pier
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de servicios ambulatorios y de
hospitalizacin. Adems, los resultados de
la evaluacin indicaron que los afliados
al Seguro Popular mostraron una mayor
probabilidad de utilizar servicios de
salud que los no afliados. Tambin se
observ un incremento en la cobertura
efectiva de los servicios para hipertensin
arterial, deteccin de cncer de mama
y crvico-uterino, atencin del parto y
manejo de nacimientos prematuros. Las
evaluaciones realizadas a la fecha no han
reportado cambios notables en trminos
de condiciones de salud.
Desafos. En la actualidad, el principal
desafo es institucionalizar el proceso de
priorizacin y ajuste para ambos PBS.
Si bien se han realizado importantes
avances, el proceso an no se encuentra
ni formalizado ni documentado. Otra
tarea pendiente es hacer pblica la
informacin que sustenta el costeo de
los paquetes, algo importante porque
permitira analizar los costos tericos
y empricos para saber si los recursos
disponibles son sufcientes y, en caso de
no serlo, justifcar la solicitud de recursos
adicionales. El siguiente desafo, dado
que ya se ha alcanzado la cobertura
poblacional, es aumentar las coberturas
de los planes, lo que implicara que los
recursos por persona en el Seguro Popular
se acerquen al monto de la seguridad
social. Adems es necesario mejorar la
trasparencia de las fuentes y el uso de los
recursos del Seguro Popular, de tal forma
que se establezca un vnculo claro entre
los servicios prestados y los mecanismos
de pago, pues actualmente existe
preocupacin sobre el uso del dinero
y la efciencia lograda con los recursos
disponibles.
Elementos fundamentales de planes de benefcios del Seguro Popular
Nombre del PBS Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud
Catlogo de Intervenciones de Alto Costo financiado por el
Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos
Ao de inicio 2003
Motivacin central Hacer evidentes los recursos requeridos para atender a
la poblacin sin seguridad social; mejorar la equidad y
eficiencia del gasto de salud; potenciar a la poblacin afiliada
con relacin a sus derechos
Poblacin objetivo Poblacin sin seguridad social
Cobertura de servicios Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud:
servicios de baja y mediana complejidad.
Fondo de Proteccin contra Gastos Catastrficos:
intervenciones de alto costo
Cobertura financiera No hay copagos
Cobertura de la poblacin Aproximadamente el 45% de la poblacin total (2012)
Costo anual estimado per cpita US$200 para ambos (adems de los presupuestos que ya
reciben los estados para la prestacin de servicios mdicos
[2012])
Porcentaje de los recursos pblicos de salud canalizados
hacia la financiacin del PBS
28,1% del total del gasto en salud (2011)
Entrega de servicios no priorizados Red pblica bajo el tradicional esquema de subsidios de
oferta y presupuesto histrico
Principales innovaciones Se hicieron explcitos los servicios a los que tienen derecho
los afiliados al Seguro Popular
Se posicion el tema de la priorizacin de los servicios
mdicos en el centro de la discusin del sector salud
Se evidenci la necesidad de ms recursos para la poblacin
sin seguridad social, se facilit la movilizacin de recursos
adicionales y se ayud a cerrar la brecha en la equidad de
financiamiento entre la poblacin con y sin seguridad social
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A futuro, si Mxico decide avanzar hacia
un sistema universal e integrado de
salud se enfrentar a grandes desafos
y presiones para introducir un PBS
universal que seguramente estar basado
en el CAUSES y el paquete del FPGC.
Dentro de estos desafos y presiones se
encuentran, entre otros, las presiones y
limitaciones fscales, los grupos polticos,
las presiones de los sindicatos, la
capacidad de la infraestructura fsica y la
disponibilidad de recursos humanos en
salud.
Introduccin
Este captulo revisa el diseo e
implementacin de los planes de
benefcios de salud del Sistema de
Proteccin Social en Salud (SPSS),
conocido como Seguro Popular.
2
Este es
un esquema de aseguramiento pblico
dirigido a las personas no afliadas
a la seguridad social que cubre 52,9
millones de personas (datos de 2012) que
equivalen a 45,2% de la poblacin.
3
Los
benefcios ofrecidos en el Seguro Popular
se plasman principalmente en dos planes
explcitos: un plan de baja y mediana
complejidad llamado Catlogo Universal
de Servicios Esenciales de Salud (CAUSES)
y un catlogo de intervenciones de
alto costo fnanciadas por el Fondo de
Proteccin contra Gastos Catastrfcos
(FPGC). A partir de 2007 se cre un
programa llamado Seguro Mdico para
una Nueva Generacin (ahora llamado
Seguro Mdico Siglo XXI) para acelerar y
ampliar la cobertura a nios menores de
5 aos nacidos a partir del 1 de diciembre
de 2006. El programa ofrece 131
intervenciones adicionales a las incluidas
en el CAUSES y el FPGC, relacionadas con
padecimientos raros que afectan a nios
menores de 5 aos. Este captulo analizar
solo el CAUSES y el FPGC.
Como en la mayora de los estudios
presentados en este volumen, Mxico
se caracteriza por tener un sistema
de salud segmentado, que divide a
la poblacin en subsectores segn
su capacidad econmica y su tipo de
vnculo laboral (esquema 4.1). En
primer lugar, existe un subsector privado
dirigido a la poblacin con mayores
ingresos. En segundo lugar, un subsector
de aseguramiento pblico, el Seguro
Popular, que ofrece cobertura mdica a
la poblacin no cubierta por la seguridad
social. Y en tercer lugar, un subsector
de la seguridad social fragmentado en
diferentes tipos de vnculo laboral: el
IMSS para los trabajadores del sector
privado y sus familias, el ISSSTE para
los trabajadores del gobierno federal y
sus familias, as como esquemas que
cubren sectores especfcos, como por
ejemplo los trabajadores de la industria
petrolera (Pemex), as como los miembros
del ejrcito mexicano (Secretara de la
Defensa Nacional) y la marina (Secretara
de Marina) (vase esquema 4.1).
4
Los tres
principales segmentos de aseguramiento
pblico (IMSS, ISSSTE y Seguro Popular)
no gozan de los mismos benefcios. Los
afliados del IMSS e ISSSTE tienen derecho
a un conjunto de servicios de salud ms
amplio comparados con los afliados del
Seguro Popular.
5
Sin embargo, el objetivo
a largo plazo es la universalizacin del
esquema de proteccin social en salud en
Mxico, equiparando el IMSS, el ISSSTE
y el Seguro Popular, tanto en trminos
de fnanciamiento como en benefcios
mdicos cubiertos (Gonzlez-Pier,
Gutirrez-Delgado, Stevens y otros, 2006).
Segn datos administrativos, en 2012 el
52,1% de la poblacin mexicana estaba
asegurada por el IMSS, el 44,9% por el
Seguro Popular y el 10,6% por el ISSSTE.
Otros esquemas como Pemex, Secretara
de la Defensa Nacional, Secretara de
Marina y los esquemas de los gobiernos
estatales cubran al 1% de la poblacin,
2
Este estudio de caso se basa en Giedion, Panopoulou y Gmez-Fraga (2009).
3
Clculo realizado a partir de la proyeccin de poblacin nacional del Censo de Poblacin y Vivienda 2010, para 2012. Se puede consultar
en http://www.conapo.gob.mx/es/CONAPO/Proyecciones.
4
Para una descripcin detallada del sistema de salud mexicano y del Seguro Popular, vase Secretara de Salud (2006a) y OCDE (2005).
5
Los servicios de IMSS e ISSSTE no estn defnidos en un paquete explcito, sino que se describen de forma general, como atencin
ambulatoria, hospitalizacin, rehabilitacin, etc., en las respectivas leyes de las dos instituciones (Congreso de la Unin, 1995; ISSSTE,
2007).
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mientras que otro 1,8% de la poblacin
tena un seguro privado.
6
De acuerdo
con lo anterior, Mxico habra logrado la
cobertura universal de su poblacin.
7
Objetivos y proceso de
deliberacin
El estudio Economa y salud de la
Fundacin Mexicana para la Salud
(Frenk, Lozano, Gonzlez-Block y otros,
1994) fue el primero en defnir un plan
de servicios de salud diseado con datos
nacionales del indicador de aos de vida
saludable y clculos de costo-efectividad
de las intervenciones. Con base en este
estudio, la Secretara de Salud comenz a
implementar en 1996 el Plan Ampliado
de Cobertura con un fuerte nfasis en
la promocin y prevencin de la salud
y dirigido especialmente a las familias
pobres del rea rural. Este paquete fue
asimilado en 1997 por el programa de
transferencias condicionadas Progresa
(Programa de Educacin, Salud y
Alimentacin), que fue luego rebautizado
como Oportunidades.

Aunque el Plan de Ampliacin de
Cobertura fue un antecedente importante
para el CAUSES, rpidamente se hizo
evidente que las intervenciones que
cura eran limitadas en el contexto del
Seguro Popular. Fue as como, durante
la implantacin de los primeros pilotos
del Seguro Popular (2001-03), se
opt por un plan de benefcios mucho
ms amplio, centrado en atenciones
de baja y mediana complejidad,
llamado Catlogo de Benefcios
Mdicos (CABEME). Para construirlo
se utiliz como referencia el Plan de
Ampliacin de Cobertura, pero tambin
la informacin sobre la frecuencia de
uso de los servicios ofrecidos por la red
pblica de prestadores de la Secretara
de Salud y de los servicios estatales de
salud. La mayora de estos servicios ya
se fnanciaban con el presupuesto de
la Secretara de Salud y contaban con
una normatividad ofcial, en la que se
establecan los procedimientos para la
prevencin, diagnstico y tratamiento
de enfermedades como hipertensin
y diabetes, as como el manejo de
atenciones como el parto y la cesrea,
entre otras.

En 2003 se aprob la reforma a la Ley
General de Salud (LGS) y se cre el
SPSS con el Seguro Popular como brazo
operativo para los servicios personales
de salud. En este contexto se aprobaron
dos paquetes explcitos de salud: i) el
Catlogo de Servicios Esenciales de Salud
(CASES) que incluy un conjunto de
intervenciones mdicas de baja y mediana
complejidad, sucesor directo del CABEME
que operaba en la fase de piloto 2001-
03 y que fue a su vez remplazado por
el CAUSES en 2006, y ii) el catlogo de
intervenciones de alto costo del FPGC, un
paquete de atencin de alta complejidad y
de alto costo cuya necesidad se evidenci
durante la fase piloto.
8


El grfco 4.1 presenta de manera
esquemtica los nombres y paquetes en el
perodo 1996-2012 y muestra cmo se ha
ampliado gradualmente su alcance. Por
ejemplo, la cobertura del FPGC pas de
seis intervenciones en 2004 a 61 en 2012.


Objetivos
La reforma de la LGS de 2003 que dio
origen al CAUSES y al paquete del FPGC
no estipula explcitamente sus objetivos.
Sin embargo, en el documento que
acompaa al CAUSES 2008 (CNPSS,
2008b), se plantea el objetivo de la
6
La suma de afliados a los distintos esquemas de aseguramiento es mayor al total de la poblacin mexicana (117.724.402 personas)
por una duplicidad en la condicin de aseguramiento. Por ejemplo, muchas personas estn afliadas al mismo tiempo al Seguro Popular
y al programa Oportunidades. Fuentes: IMSS (2012b y 2013), ISSSTE (2012); SPSS, informe de resultados 2012; Instituto Nacional de
Estadstica y Geografa, Censo de Poblacin y Vivienda 2010.
7
Se estima que solo una muy pequea proporcin de poblacin no pertenece an a ningn esquema de aseguramiento y tiene que acudir
a los proveedores de la Secretara de Salud y los servicios estatales de salud para ser atendido como poblacin abierta o no asegurada.
8
Tambin se aprob un tercer paquete de intervenciones no personales enfocadas a la comunidad (campaas de vacunacin, actividades
de vigilancia epidemiolgica, control de vectores, etc.) llamado Catlogo de Servicios a la Comunidad, dirigido a todos los mexicanos y no
solo a los afliados del Seguro Popular, como sucedi con el CASES y el FPGC.
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priorizacin de las intervenciones:
utilizar los recursos destinados a salud
de forma que se generen los mayores
benefcios posibles en las condiciones
de salud de la poblacin. Mientras que,
segn otra publicacin, el objetivo del
catlogo es: defnir la composicin y
los alcances de cada uno de los servicios
o procedimientos a los que la poblacin
afliada tiene derecho (CNPSS, 2009b).
Quizs ms importante an resulta una
publicacin de Frenk, Gmez-Dants y
Knaul (2009) que menciona tres razones
fundamentales para la implementacin
del CAUSES. Primero, que dicho paquete
sirviera de base para calcular los recursos
que se requeran para proveer servicios de
salud a la poblacin sin aseguramiento.
Segundo, que el paquete fuera usado
como una herramienta de aseguramiento
de la calidad, diseado para garantizar
que todos los servicios necesarios fueran
ofrecidos de acuerdo con protocolos
estandarizados. Tercero, que el paquete
fuera usado para potenciar a la poblacin
afliada, hacindolos conscientes de sus
derechos.

La LGS defne el objetivo del FPGC pero
no de su PBS. De acuerdo con su artculo
77 bis 29, el objetivo del fondo es
apoyar el fnanciamiento en la atencin
Grfco 4.1. Evolucin de los planes de benefcios del Seguro Popular, 1996-2012
Fuente: Adaptacin del grfco 2 de Gonzlez-Pier y otros (2006).
PAC: Plan Ampliado de Cobertura; CABEME: Catlogo de Benefcios Mdicos; CASES: Catlogo de
Servicios Esenciales de Salud; CAUSES: Catlogo Universal de Servicios Esenciales de Salud.
400
350
300
250
200
150
100
50
0
1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
32 34
78
91
6
6
17
20
49
Cambio de
administracin
federal
Intervenciones cubiertas por el Fondo de Proteccin
contra Gastos Catastrficos (FPGC)
Intervenciones cubiertas por el PAC
Intervenciones cubiertas por el CABEME
Intervenciones cubiertas por el CASES
Intervenciones cubiertas por el CAUSES
Reforma legal para
la creacin del
Sistema de la
Proteccin Social
Inicio del
programa
piloto del
seguro
popular
49
57
61
154
249
255
266
275
284
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principalmente de benefciarios del SPSS
que sufran enfermedades de alto costo de
las que provocan gastos catastrfcos.

Adems, una de las motivaciones
centrales de la formulacin y costeo
de un plan explcito de benefcios fue
mejorar la equidad en el fnanciamiento
del sistema de salud entre los afliados
a la seguridad social y la poblacin sin
aseguramiento. Antes de la reforma, el
gasto pblico per cpita en salud por
asegurado (principalmente de la seguridad
social) era 2,3 veces mayor que el gasto
pblico per cpita en salud por no
asegurado (cifra para 2002) (Secretara
de Salud, 2006a). La introduccin de
los PBS quiso corregir este desequilibrio
y asegur la asignacin de una cantidad
especfca de dinero pblico por familia
afliada y posteriormente por afliado al
Seguro Popular para el fnanciamiento de
servicios mdicos personales. Al establecer
su contenido y costo, se evidenciaron los
requerimientos de recursos por afliado,
lo que a su vez ayud a movilizar recursos
adicionales. El listado explcito de
intervenciones permiti identifcar brechas
de cobertura en las localidades del pas
para orientar las decisiones de inversin
en infraestructura, equipamiento y
capacitacin de los recursos humanos, y
as garantizar progresivamente el acceso
efectivo a los servicios. Como resultado, en
2010 la diferencia entre el gasto pblico
per cpita en salud entre asegurados y no
asegurados haba disminuido a 1,2 veces
(Knaul, Gonzlez-Pier, Gmez-Dants y
otros, 2012).
Proceso de deliberacin
El CABEME fue el PBS con el que
comenz a operar el Seguro Popular
durante su fase piloto (2001-03).
Cubra intervenciones del primer nivel
de atencin, atencin ambulatoria y
hospitalaria, pero no intervenciones de
alto costo. El proceso de deliberacin y
negociacin en el que se seleccionaron
las intervenciones fue encabezado por
la Secretara de Salud y fue el resultado
de un amplio consenso entre diferentes
reas de esta entidad y la participacin
de varias disciplinas, incluidos mdicos
y economistas (una descripcin de los
mtodos de priorizacin y costeo se
encuentra ms adelante). Asimismo, los
anlisis y discusiones de la Secretara de
Salud se complementaron con la consulta
y asesora de las autoridades de salud de
los cinco estados donde se inici el piloto
(Jalisco, Colima, Tabasco, Campeche y
Aguascalientes).

En las discusiones se busc disear un
paquete de benefcios que cumpliera tanto
criterios tcnicos como otros requisitos:
i) que fuera fnancieramente viable,
lo que implicaba que la combinacin
de su costo per cpita por la cobertura
esperada no rebasara el techo presupuestal
asignado para su implementacin; ii)
que se contara con la capacidad tcnica
resolutiva para su provisin con criterios
mnimos de calidad, lo que dependa
de la capacidad instalada de equipo,
infraestructura y recursos humanos, y iii)
que estuviera asociado con un formulario
de medicamentos cuyo abastecimiento se
pudiera garantizar tomando en cuenta la
poblacin esperada de afliados. Al igual
que en otros casos analizados en este libro
(Colombia, Per, Honduras, Uruguay) los
ciudadanos, as como otros actores clave
(por ejemplo asociaciones de mdicos) no
participaron explcita y sistemticamente
en este proceso inicial de defnicin del
CABEME. La Comisin Nacional de
Proteccin Social en Salud (CNPSS), el
rgano operativo del Seguro Popular a
nivel federal, fue sealada por la ley como
la entidad responsable de actualizar el
catlogo de servicios esenciales y el clculo
de los costos de las intervenciones que
forman parte del mismo.

Los anlisis previos a la introduccin
del Seguro Popular mostraron que los
hogares no asegurados sufran de gastos
catastrfcos y empobrecedores causados
por gastos de bolsillo en salud (Secretara
de Salud, 2006a) se hizo entonces
evidente la necesidad de complementar la
cobertura de servicios de baja y mediana
complejidad ofrecida en el CABEME
con la cobertura de algunos eventos de
salud catastrfcos. La LGS defni as
nueve categoras de problemas de salud
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que seran objeto del fnanciamiento
inicial del FPGC.
9
Asimismo, la LGS y su
reglamento (publicado en abril de 2004),
designaron al Consejo de Salubridad
General
10
como el responsable de defnir
las enfermedades, los tratamientos, los
medicamentos y los materiales asociados,
objetos de fnanciamiento del FPGC. A
partir de ah, el Consejo de Salubridad
General estableci un primer listado de 60
enfermedades candidatas a ser incluidas.
Lakin y Daniels (2007), ofrecen una
detallada descripcin y anlisis de este
proceso de priorizacin, que se resume en
los siguientes dos prrafos.

Las nueve categoras generales se
seleccionaron con base en criterios
tcnicos y polticos. En trminos tcnicos,
las categoras se defnieron con base
en criterios de costo-efectividad, aos
de vida ajustados por discapacidad
y consideraciones de impacto
presupuestario y costo total. En trminos
polticos, se consider la existencia
de programas en funcionamiento,
tales como el de antirretrovirales para
pacientes con VIH/sida. Igualmente se
dio importancia a las consideraciones
del Congreso de la Unin sobre equidad
y derechos de las mujeres y los nios. La
lista de las 60 enfermedades candidatas
result de discusiones de nueve grupos
de expertos mdicos convocados por el
Consejo de Salubridad General. Estos
grupos defnieron adems los protocolos
mdicos para su atencin, que sirvieron
para calcular el costo promedio anual de
atencin de un subgrupo de ellas que,
se consider, encabezaran el listado de
candidatas para entrar al FPGC en su
primer ao de operacin.

El FPGC empez cubriendo cuatro
enfermedades: antirretrovirales para
VIH/sida, cncer crvico-uterino,
cuidados intensivos neonatales y
leucemia linfoblstica aguda para nios
y adolescentes (menores de 19 aos).
Los antirretrovirales para pacientes con
VIH/sida fueron seleccionados porque los
pacientes constituan un grupo de presin
fuerte que haba apoyado la reforma
en 2003. Tambin, porque estaban
fnanciados a travs de un programa
vertical administrado por el Centro
Nacional para la Prevencin y el Control
del VIH/Sida y, as, su inclusin en el
FPGC no implicaba un costo fnanciero
adicional. De manera similar, algunos
tratamientos neonatales ya se ofrecan a
la poblacin sin seguridad social a travs
del programa Arranque parejo en la
vida creado durante la administracin
Fox para reducir la mortalidad materna
e infantil. La inclusin de los cuidados
neonatales y de la leucemia linfoblstica
aguda estuvo infuenciada en gran medida
por la creciente evidencia de familias
con miembros que sufran de estas
enfermedades y enfrentaban un gasto
catastrfco y empobrecedor, adems de
los malos resultados por la alta tasa de
abandono del tratamiento por falta de
recursos. La inclusin del cncer crvico-
uterino permita benefciar a la poblacin
femenina, dando atencin al problema de
salud que encabezaba desde entonces la
lista de causas de mortalidad prematura
en mujeres, adems de que el sector
pblico tena la capacidad de identifcar
de una manera relativamente confable
los casos nuevos, sin contar con fondos
necesarios para fnanciar su tratamiento.

En entrevistas realizadas con varios actores
del sector, se ha confrmado el importante
papel que jug el entonces secretario
de Salud en la toma de decisiones sobre
las enfermedades cubiertas por el FPGC
(Giedion, Panopoulou y Gmez-Fraga,
2009). Sin embargo, al mismo tiempo se
ha sealado que, dadas las condiciones
y presiones polticas y de tiempo, las
enfermedades que se cubrieron fueron
acertadas.
9
El diagnstico y tratamiento del cncer; problemas cardiovasculares; enfermedades cerebro-vasculares; lesiones graves; rehabilitacin de
largo plazo; VIH/sida; cuidados intensivos neonatales; trasplantes, y dilisis (artculo 14 transitorio del decreto de reforma de la LGS).
En la terminologa que se us para defnir las categoras hay discrepancias dado que en algunos casos se defni como nombre de cada
categora el tratamiento sugerido, por ejemplo dilisis y cuidados intensivos neonatales, mientras en otros casos se tom el nombre de la
enfermedad, por ejemplo cncer y enfermedades cerebro-vasculares.
10
Creado en 1917 por mandato constitucional, rinde cuentas directamente al presidente y es responsable de planear, regular, coordinar y
organizar el sistema nacional de salud.
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En general, no hubo un alto grado
de difcultad durante el perodo de
deliberacin y negociacin de los paquetes
del Seguro Popular, principalmente
porque la reforma no intent homologar
o equiparar los paquetes de benefcios
del IMSS y el ISSSTE con los del Seguro
Popular y por ello no afect a los derechos
adquiridos de la poblacin.

Como otros pases documentados en
este libro (Colombia, Uruguay, Per), el
diseo de los planes del Seguro Popular
muestra un proceso paulatino de
construccin, marcado por la capacidad de
respuesta de la oferta y su disponibilidad
presupuestal asociada. En este sentido, los
PBS mexicanos se ajustan a la realidad
nacional y no parecen refejar una
propuesta tcnica ajena. Asimismo, y al
igual que en Uruguay y Per, los procesos
de construccin se realizaron de manera
separada para los servicios de baja y
mediana complejidad y para los servicios
de alto costo o catastrfcos.

Principales caractersticas
del CAUSES y del plan de
FPGC
En esta seccin se describen tres
dimensiones de los dos planes analizados:
su cobertura poblacional, el alcance de
los servicios que prestan y su cobertura
fnanciera en trminos de los aportes que
deben hacer los benefciarios (copagos)
(OMS, 2008).
Uno de los retos ms importantes de la
reforma que introdujo el Seguro Popular
fue proveer aseguramiento a ms de 50
millones de mexicanos no afliados a la
seguridad social, en su mayora pobres. La
implementacin del Seguro Popular fue
gradual, inici su operacin en 2001 en
cinco estados piloto con una cobertura
de 59.500 familias pobres (Secretara de
Salud, 2006a). En diciembre de 2012, el
Seguro Popular cubra aproximadamente
a 52,9 millones de personas,
aproximadamente el 45% de la poblacin
de Mxico (cuadro 4.1).
El alcance del CAUSES en trmino de
servicios cubiertos se estableci a nivel
nacional por primera vez en 2004 y
evolucion hasta ofrecer, en 2012, 284
intervenciones centradas en el primer y
segundo nivel de atencin. De manera
similar, el paquete del FPGC, orientado
a enfermedades de alto costo, ha ido
aumentando su cobertura de arriba
hacia abajo, comenzando por los eventos
ms catastrfcos.
El contenido y la estructura del CAUSES
incluye una descripcin del diagnstico
y el tratamiento de cada intervencin,
las medidas de rehabilitacin, los
medicamentos necesarios y los exmenes
de laboratorio e imgenes diagnsticas
que podrn ser indicados por parte del
mdico tratante. Las intervenciones
o servicios estn agrupados en seis
conglomerados: i) 27 intervenciones
de salud preventiva; ii) consulta
de medicina general o familiar y
de especialidad que corresponde a
110 intervenciones de diagnstico,
tratamiento y rehabilitacin de
enfermedades crnicas no transmisibles
y enfermedades infecciosas que pueden
ser atendidas en el primero y segundo
nivel de atencin; iii) 7 servicios de
odontologa; iv) 25 servicios de urgencias;
v) 49 intervenciones de hospitalizacin,
y vi) 66 intervenciones quirrgicas de
diagnsticos de mayor frecuencia de
patologas digestivas, ginecolgicas,
obsttricas, dermatolgicas, ortopdicas,
etc. (CNPSS, 2012b).
11
La organizacin
del CAUSES en estos seis conglomerados
sigue una lgica jerrquica y, como se
comenta en el catlogo de 2008, tiene
la intencin de permitir la continuidad
de la atencin, facilitando la referencia
y contrarreferencia del afliado una
vez identifcadas las diferencias de
complejidad entre cada unidad de salud
y la necesidad de atencin de todos los
usuarios del SPSS. Eso a pesar de que
en la actualidad sigue habiendo desafos
11
En el anexo a este captulo se presenta un extracto del catlogo, donde cada uno de los seis conglomerados se ejemplifca con una
intervencin, la organizacin y estructura del plan de benefcios.
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Cuadro 4.1. Cobertura del Seguro Popular, 2004-12
Ao Nmero de familias
afiliadas
Nmero de personas
afiliadas
Nmero de miembros
por familia
2004 1.563.572 5.318.289 3,4
2005 3.555.997 11.404.861 3,2
2006 5.100.000 15.672.374 3,1
2007 7.293.539 21.925.654 3,0
2008 9.146.013 27.176.914 2,9
2009 10.735.500 31.132.949 2,9
2010 15.542.400 43.518.719 2,8
2011 19.932.044 51.823.314 2,6
2012 20.349.235 52.908.011 2,6
Fuente: Sistema de Proteccin Social en Salud, informes de resultados, 2005-13.
en los procedimientos de referencia y
contrarreferencia entre los diferentes
niveles de atencin.
Por su parte, para 2012, el paquete del
FPGC cubri 20 grupos o enfermedades
conformados por 61 intervenciones
(vase el anexo a este captulo).
12
A
diferencia del CAUSES, en el caso del
fondo no se describen los procedimientos,
intervenciones o medicamentos incluidos
para cada uno de los eventos cubiertos.
Sin embargo, se han manejado desde
el inicio de operacin protocolos de
atencin, que defnen los insumos y
servicios que representan los costos
variables de cada intervencin
(medicamentos, estudios de laboratorio,
etc.), y se usan para calcular el costo
promedio, pero no para defnir en detalle
los benefcios cubiertos.
En el caso de patologas no cubiertas por
alguno de los dos paquetes, los afliados
del Seguro Popular pueden recibir
servicios fnanciados con recursos del
presupuesto federal y estatal, distintos a
los del Seguro Popular.
En cuanto a la cobertura fnanciera,
la LGS deja abierta la posibilidad de
introducir copagos para ciertos servicios
y/o medicamentos, con la fnalidad de
reducir la demanda superfua y controlar
la prescripcin innecesaria. Sin embargo,
hasta la fecha los copagos no se han
implementado. Como se menciona en la
seccin sobre fnanciamiento, la nica
contribucin que se ha realizado por parte
de las familias afliadas al Seguro Popular
son las cuotas familiares al momento de
afliacin, que forman parte de la prima
del seguro.
Mtodos de priorizacin,
costeo y ajuste
Mtodos de priorizacin
La seleccin de las intervenciones del
CABEME se bas en las que ya tenan
una efectividad reconocida y un sustento
en los programas federales, que estaban
regulados y que en muchos casos ya
contaban con fnanciamiento. Para
12
Entre las enfermedades que se fnancian por el FPGC se encuentran el cncer crvico-uterino, el tratamiento de VIH/sida, los cuidados
intensivos neonatales, los distintos tipos de cncer en nios y adolescentes, el trasplante de mdula sea, el cncer de mama, el cncer de
testculo, el linfoma no Hodgkin, el trasplante de crnea, las enfermedades lisosomales en menores de 10 aos, la hemoflia en menores de
10 aos, el infarto agudo al miocardio en menores de 60 aos, el cncer de prstata, el trasplante renal en menores de 18 aos, hepatitis
C, el cncer colono-rectal, el cncer maligno de ovario y 17 patologas de trastornos quirrgicos congnitos y adquiridos que forman parte
del Seguro Mdico para una Nueva Generacin.
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ello se utilizaron como fuentes i) los
planes de servicios ya ofrecidos por otros
programas como el Plan de Ampliacin
de Cobertura y el Programa de Calidad,
Equidad y Desarrollo en Salud; ii) las
intervenciones incluidas en los programas
de nivel federal, y iii) el estudio Economa
y salud, que present una propuesta de
tres planes de servicios esenciales de salud
(ordenados de menor a mayor nmero
de intervenciones), basado en el costo
por aos de vida saludable ganado por
benefciario y por ao.
13

La seleccin tambin se bas en una serie
de criterios: i) que las intervenciones
fueran altamente costo-efectivo
segn datos de estudios previos, ii)
que abordaran problemas de salud
importantes en trminos de carga de la
enfermedad (medidos en aos de vida
saludable perdidos), y iii) que ya existiera
una capacidad de respuesta razonable
para evitar un problema de expectativas
en el corto plazo. Adems de estos
componentes, se analiz la demanda
con base en los ingresos hospitalarios y
el registro de consultas del primer nivel
de atencin. A partir de estos datos, se
logr que las intervenciones seleccionadas
en el CABEME cubrieran el 95% de los
motivos por los que la poblacin acuda
a solicitar atencin ambulatoria y el 66%
de las causas de ingresos hospitalarios
registradas en los servicios de la Secretara
de Salud a nivel nacional. Con base en
lo anterior se formularon dos planes,
uno con 78 intervenciones y otro ms
amplio con 105 intervenciones. Tambin
se contemplaron unas 15 intervenciones
de servicios mdicos de alto costo, aunque
en la fase piloto no estaba en operacin
el FPGC. El ejercicio de seleccin y
diseo del CABEME qued descrito en el
libro Estimacin de costos de produccin
de servicios clnicos para la prevencin,
diagnstico y tratamiento mdico (vila-
Figueroa, Herrera-Basto, Sousa-Fragoso
y otros, 2002), que es la nica fuente
publicada sobre cmo se conform el plan
de servicios esenciales.
Uno de los puntos que no se haba
defnido con claridad en el momento
de la priorizacin es el concepto de la
enfermedad catastrfca. Los estudios
econmicos que se desarrollaron antes
y durante la reforma consideraron que
un hogar enfrenta un gasto catastrfco
cuando gasta ms de 30% de su ingreso
disponible (ingreso total menos el gasto
en alimentos) en gastos mdicos (Knaul,
Arreola-Ornelas, Mndez-Carniado y
otros, 2006). Sin embargo, esta defnicin
resultaba poco operativa para defnir las
intervenciones de alto costo. Actualmente
los expertos convocados por el Consejo
de Salubridad General defnen una
enfermedad catastrfca segn el perodo
que dura la enfermedad, las diferentes
etapas de tratamiento y su costo
econmico.
Mtodos de costeo
Para defnir el costo de las intervenciones
cubiertas por el Seguro Popular se hicieron
dos tipos de costeo. El primero fue de
abajo hacia arriba (microcosteo), para lo
que se elabor la funcin de produccin
de cada una de las intervenciones,
considerando todos los insumos
necesarios para ofrecerlas (infraestructura,
recursos humanos y equipamiento), se
disearon rboles de decisiones para
los padecimientos con varias opciones
clnicas y se defni el costo promedio de
funciones bsicas como consulta externa,
da de estancia hospitalaria, da de terapia
intensiva, hora/quirfano, medicamentos,
insumos, estudios, etc. (vila-Figueroa y
otros, 2002). A partir de ah se defni el
costo de cada intervencin, clasifcado en
fjo y variable.
El segundo tipo de costeo fue de arriba
hacia abajo (macrocosteo) a partir de
un techo presupuestario con el acuerdo
implcito de que la fnanciacin de
los paquetes del Seguro Popular no
podra exceder ese techo. Se consider
la poblacin sin seguridad social
13
Un ao de vida saludable correspondera a un ao de vida saludable perdido. La medicin de la carga de enfermedad por este indicador
signifcara la brecha entre la situacin actual de salud de una poblacin y la ideal, en la que cada miembro de esa poblacin podra
alcanzar la vejez libre de enfermedad y discapacidad.
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(poblacin objetivo del Seguro Popular),
la demanda estimada de cada intervencin
(incidencia) y se estim un costo per
cpita por intervencin. La suma de los
costos anuales de las intervenciones que
formaran el paquete no poda exceder el
costo total per cpita que se defni como
techo presupuestario.
En el caso del paquete del FPGC, se llev a
cabo el mismo ejercicio de costeo de abajo
hacia arriba, aunque solo se consideraron
los costos variables (costo marginal de las
intervenciones), tomando en cuenta que
las instituciones que proveen este tipo
de servicios, principalmente hospitales
de alta especialidad, ya reciban recursos
para el fnanciamiento de los costos fjos
(salarios, costos de capital y servicios
generales).
En ambos casos, probablemente la
mayor difcultad fue la disponibilidad
y confabilidad de la informacin de
los servicios de la Secretara de Salud
para realizar los clculos, por lo que en
ocasiones se utiliz informacin de otras
instituciones del sector salud, o incluso de
otros pases.
Ajuste del CAUSES y
del paquete del FPGC

Ajuste del CAUSES
El ejercicio de la seleccin y diseo
inicial del CABEME no se repiti en aos
posteriores a la introduccin del SPSS,
aunque se hicieron varios ajustes al PBS
que se describen a continuacin.
Durante el perodo 2004-08, el ajuste
del CAUSES se bas en un ejercicio
dirigido por la CNPSS que utiliz varias
fuentes, por ejemplo el costeo de las
intervenciones que no se haban incluido
inicialmente en el CAUSES, as como la
opinin y experiencia de los estados que
proponan intervenciones a incluir de
acuerdo con la demanda en los servicios
estatales. A partir de ah se listaron
anualmente las intervenciones candidatas
a incluir, sobre la base de un consenso de
diferentes reas de la CNPSS y tomando
en cuenta criterios tanto clnicos como
econmicos, similares a los considerados
para disear el primer paquete: sufciencia
presupuestaria, capacidad resolutiva
y capacidad tcnica, entre otros. Sin
embargo, este proceso no se sistematiz,
institucionaliz ni document.
Entre 2004 y 2008 la cantidad de
intervenciones del CAUSES pas de 91 a
266, un aumento del 192%. Los cambios
no solo signifcaron que se incluyeron
nuevas intervenciones o se desagregaron
intervenciones ya incluidas, sino tambin
que se excluyeran intervenciones con baja
demanda o una efectividad teraputica
limitada, segn informacin de los
estados.
Durante este mismo perodo, el aumento
de las intervenciones se acompaaba ao
tras ao con un aumento real moderado
de los recursos fnancieros (vase cuadro
4.2), sin una clara relacin entre el
aumento de las intervenciones y el
aumento de los recursos.
Considerando la necesidad de actualizar
el costo de las intervenciones, a partir
de 2008 la CNPSS defni protocolos
tcnicos para todas las enfermedades
del CAUSES y para enfermedades
candidatas para incluir. Los protocolos se
transformaron en hojas de clculo a travs
de una metodologa estandarizada, con
informacin parecida a la utilizada en el
primer costeo: perfl epidemiolgico de
las enfermedades y datos de utilizacin,
incluidos ingresos hospitalarios. Esta
actualizacin demostr que el clculo
original sobreestim la demanda de
ciertas intervenciones, por lo que se
observaba una holgura presupuestaria del
costo per cpita del CAUSES. El hecho de
que los recursos per cpita asignados al
CAUSES fueran ms que sufcientes para
fnanciar sus intervenciones permiti
incluir nuevas intervenciones en 2010 y
2012.
14

14
Intervenciones/patologas relacionadas con la atencin de la emergencia obsttrica, salud mental, el programa de atencin de
adicciones, vacunacin, enfermedades de rezago, trastornos de alimentacin y diabetes, entre otros.
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Ajuste del paquete del FPGC
A la inclusin de las primeras cuatro
enfermedades del paquete del FPGC se
sumaron cataratas, trasplante de mdula
sea, otros tipos de cncer en nios y
adolescentes, cncer de mama y las 17
enfermedades del Seguro Mdico para
una Nueva Generacin (vase el anexo
a este captulo). En 2011 entraron en el
paquete del fondo el cncer de testculo,
cncer de prstata, enfermedades
lisosomales y hemoflia en menores de 10
aos, trasplante de crnea, infarto agudo
de miocardio en menores de 60 aos y
se ampli la cobertura del linfoma no
Hodgkin y trasplante de medula sea en
mayores de 18 aos. En 2012 se incluy
el trasplante de rin en menores de 18
aos, la hepatitis C, tumor maligno de
ovario y cncer colono-rectal.
La inclusin de estas enfermedades en
el FPGC, de acuerdo con lo comentado
en el caso de las primeras cuatro
enfermedades, obedece a una priorizacin
a favor de grupos vulnerables tales como
los nios y con un enfoque basado en
cuestiones de gnero, como el cncer
de testculo y prstata, o el cncer de
mama y crvico-uterino. Para la mayora
de los tipos de cncer, se orden la
priorizacin por ser enfermedades que
generan altos costos y para su inclusin
se tomaron en cuenta elementos de
efcacia clnica y de costo-efectividad. Sin
embargo, una bsqueda de minutas del
Consejo de Salubridad General donde se
documenta bajo qu criterios y procesos
se incluyeron las distintas enfermedades
no arroj resultados. Muchas de las
decisiones y discusiones de seleccin se
tomaron en reuniones que no quedaron
documentadas.
El caso de las cataratas es de inters,
dado que no parece ser una intervencin
que genere gastos catastrfcos. Lakin y
Daniels (2007) relacionan este caso con
presiones por parte de organizaciones
no gubernamentales; en particular
mencionan que la Fundacin Gonzalo
Ro Arronte quera donar un monto de
50 millones de pesos mexicanos para
incrementar el nmero de cirugas de
cataratas en el pas, pero dado que los
donativos de la Fundacin cubran
principalmente equipos, pidieron a la
Secretara de Salud contribuir otros 50
millones de pesos para cubrir el costo del
personal. Los recursos destinados para
esas cirugas se incluyeron en el fondo.
En consecuencia, la intervencin entr
en el paquete. Otros actores mencionan
que exista un rezago en el sector salud
relacionado con las cirugas de cataratas,
que el sector pblico haba dejado de
hacer por un perodo de ms de 15 aos.
Aunque no representaban un gasto
catastrfco a nivel individual, las cirugas
podran representar un gasto catastrfco
para el sector pblico por la alta demanda
por parte de la poblacin sin seguridad
social.
Este ejemplo y otros, como el
fnanciamiento de vacunas a travs
del fondo y las patologas del Seguro
Mdico para una Nueva Generacin
que fueron incluidas en un perodo
muy corto y sin contar con protocolos
de atencin, demuestran que en varias
ocasiones el FPGC se ha usado para
fnanciar intervenciones que no generan
necesariamente gastos catastrfcos
a nivel familiar o personal. El FPGC
cuenta con un fdecomiso sin lmite
presupuestal, lo que signifca que al fnal
de cada ao los recursos que no hayan
sido utilizados no deben ser reintegrados
a la Tesorera de la Federacin.
Por la necesidad de institucionalizar el
proceso de inclusin de enfermedades
catastrfcas en el paquete del FPGC,
en el verano de 2006 el Consejo de
Salubridad General empez a desarrollar
un manual para la priorizacin. Se
crearon cuatro grupos de trabajo: el de
evaluacin clnico-epidemiolgica, el
econmico, el de valoracin tica y el
de aceptabilidad social. Con base en
el primer manual para la priorizacin
se defni que los cuatro grupos de
trabajo tendran un estatus/peso
similar. Cada grupo usara indicadores
relevantes a su tema para evaluar las
enfermedades (Lakin y Daniels, 2007).
Luego, las evaluaciones de cada grupo
se traduciran a un ndice compuesto
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que permitira ordenar las distintas
enfermedades y defnira su inclusin.
A este primer borrador de manual le
siguieron otros borradores, pero el cambio
de administracin nacional, a fnales
de 2006 y principios de 2007, produjo
cambios en las personas que participaban
y llev a una pausa que continu hasta
principios de 2009. En 2009 se reinici
el trabajo, pero muchas de las preguntas
que se haban planteado originalmente
quedaran an sin respuesta. Las
preguntas ms difciles de contestar
correspondan a los grupos tico y de
aceptabilidad social, por ejemplo el
tipo de criterios e indicadores que se
tomaran en cuenta, o quin integrara
estos grupos. Aunque la formulacin del
manual permiti ordenar mejor la lista
de enfermedades a incluir en el fondo, no
consigui institucionalizar un proceso de
priorizacin.
A la fecha, y nueve aos despus de
implementar la reforma, no existen
procesos formales e institucionalizados
para ajustar el CAUSES y el paquete
del FPGC. Durante este perodo se han
hecho intentos aislados por defnir la
priorizacin de los dos paquetes, sin
resultado fnal. Actualmente, y despus de
haber conseguido la cobertura universal,
se presenta la oportunidad de concentrar
esfuerzos para formalizar la priorizacin
de los paquetes del Seguro Popular y
aadir transparencia y credibilidad al
proceso.

Financiamiento
El mecanismo fnanciero del Seguro
Popular responde a la intencin de
sus creadores de combinar fuentes de
fnanciamiento existentes y nuevas en
una sola bolsa virtual sin tener que
cambiar las estructuras fnancieras
vigentes en el momento de la reforma,
como por ejemplo los recursos que se
destinaban histricamente a los estados
a travs del Fondo de Aportaciones para
los Servicios de Salud o los recursos de
programas como Oportunidades. Esta
lgica, conocida como alineacin de
recursos, evit duplicar recursos y sent
las bases para que, en un futuro, los
estados destinen los fondos que reciben
para salud a fnanciar el SPSS.
Esta seccin describe las fuentes de
fnanciamiento de los paquetes del Seguro
Popular, la evolucin de la asignacin
presupuestaria por persona y la
participacin de estos recursos en el gasto
pblico en salud total.
Fuentes de fnanciamiento
El fnanciamiento del Seguro Popular
tiene tres componentes, como se
muestra en el esquema 4.2: las
aportaciones federales de nivel central,
las aportaciones de nivel estatal y las
cuotas familiares. El CAUSES y el paquete
del FPGC se fnancian con una bolsa
de dinero compuesta en su mayora
por recursos nacionales (74,4%), que
se complementan con recursos de nivel
estatal (25,5%), y en mucha menor
medida con aportes de las familias
(0,1%) (datos de 2012). Casi el 90% de
estos recursos fnancia los servicios de
baja y mediana complejidad del CAUSES y
menos del 10% fnancia las prestaciones
y enfermedades catastrfcas incluidas en
el FPGC.
Las aportaciones provenientes de recursos
federales se dividen en dos partes:
a. La cuota social por persona
benefciaria, que equivale al 3,92%
de un salario mnimo general vigente
diario en el Distrito Federal. La cuota
social anual ascendi en 2012 a
US$66,8 por persona.
15
b. La aportacin solidaria federal por
persona afliada es en promedio 1,5
veces el monto de la cuota social,
pero vara de acuerdo con el nivel
de ingresos de cada estado: en los
ms pobres es mayor, a costo de los
15
Se calcul por nica vez en enero de 2009, y se ha actualizado peridicamente segn la infacin. El tipo de cambio promedio anual de
2012 es de 13,17 pesos mexicanos por dlar (fuente: Banco de Mxico).
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ms ricos (de conformidad a una
frmula que considera factores como
el nmero de familias afliadas, las
necesidades de salud, el desempeo
de los servicios de salud, etc.). El
promedio de la aportacin solidaria
federal anual a nivel nacional en
2012 fue de US$100,2 por persona.
El Gobierno federal transfere como
aportacin solidaria federal solo la
parte que reste despus de considerar
los presupuestos de programas y
fuentes que existan antes del Seguro
Popular (recursos existentes).
La aportacin solidaria estatal proviene de
recursos estatales, es igual para todos los
estados y se fj en la mitad de la cuota
social. En 2012, la aportacin solidaria
estatal anual equivala a US$33,4 por
persona.
Las cuotas familiares son pagos que deben
hacer las familias afliadas al Seguro
Popular con excepcin de los grupos
ms pobres de la poblacin (deciles I a
IV de ingreso). La cuota es anual, por
familia y depende del nivel de ingreso
familiar. Su nivel vara entre US$157
(para el decil V en 2012) y US$864
(para el decil X) para las personas ms
ricas (CNPSS, 2013). Estas aportaciones
son recaudadas directamente por los
gobiernos estatales. Tienen como objetivo
crear una cultura de corresponsabilidad
y de pago anticipado. Desde el principio
no se contemplaron como un recurso
importante para el fnanciamiento de los
paquetes.


Evolucin de la asignacin
presupuestaria por persona
En 2012, la asignacin presupuestaria
por persona para el CAUSES y el
paquete del FPGC fue, en promedio, de
aproximadamente US$201. El cuadro 4.2
muestra la evolucin de la asignacin
presupuestaria para el perodo 2004-12,
tomando en cuenta que el fnanciamiento
del sistema cambi en 2009 de una
asignacin familiar a una personal. Las
cifras sealan que en el perodo 2004-
09 el crecimiento real de los recursos
asignados al Seguro Popular ha sido
positivo, aunque con una tendencia
decreciente. En 2010, al pasar de una
asignacin familiar a una por persona, el
fnanciamiento per cpita disminuy un
27%, mientras que en 2011 y 2012 se ha
mantenido estable en trminos reales.
Esquema 4.2. Fuentes y usos de los recursos del SPSS, 2012
Fuente: Elaboracin propia, con datos del informe de resultados 2013 del Sistema de Proteccin Social
en Salud.
Nota: Los recursos del Fondo de Previsin Presupuestal fnancian infraestructura, equipamiento y
cubren las diferencias imprevistas en la demanda por la prestacin interestatal de servicios de salud.
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Aportes federales: cuota social + aportaciones
de solidaridad
$Mex 67.576 (74,4%)
89% CAUSES
8% FPGC
3% Fondo de Previsin
Presupuestal
FUENTES USOS
Aportes estatales: mitad de la cuota social
$Mex 23.118 (25,5%)
Cuota familiar: depende de los ingresos
$Mex 103,3 (0,1%)
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El cambio de la unidad de fnanciamiento
tena como meta equilibrar las fnanzas
del Seguro Popular, ya que haba evidencia
de que el tamao familiar promedio era
menor al 3,4 establecido cuando se puso
en marcha el esquema.
16
Eso suceda en
parte porque los estados manipulaban el
nmero de familias afliadas al separar
las personas que compartan una misma
vivienda en varias familias, lo que
incrementaba los recursos federales que
reciban. Como resultado, estados con
mayores recursos y tamao de familia
ms reducido reciban un fnanciamiento
mayor por persona en comparacin con
estados ms pobres y con familias ms
numerosas (CNPSS, 2009a). Al cambiar
el fnanciamiento de familia a persona se
impuls la afliacin, que registr en 2010
un mximo de 12,4 millones de afliados
adicionales. Se espera que se benefciarn
los estados con ms afliados.
En el caso del FPGC, se cubre
exclusivamente el costo marginal de las
intervenciones (costos variables), dado
que las instituciones que proveen los
servicios, principalmente los hospitales
de alta especialidad, reciben su propio
presupuesto para cubrir los costos fjos.
En 2012, el monto de servicios asignados
a los prestadores como reembolso de
los costos variables de la prestacin de
las coberturas del FPGC fue de US$825
millones, que dividido por el nmero de
afliados del Seguro Popular para ese ao
(52,9 millones) da un costo per cpita
marginal de aproximadamente US$12.
17

Este costo est incluido en la asignacin
presupuestaria de US$201.
Participacin en el presupuesto
Como se mencion al principio de
esta seccin, los paquetes del Seguro
Popular se fnancian en parte con
recursos que ya existan y en parte con
nuevos recursos. En 2011, el conjunto
de recursos representaba el 28,1% del
gasto pblico en salud y los nuevos
recursos representaban un 18,4% (cuadro
4.3). Los nuevos recursos destinados al
fnanciamiento del CAUSES y del paquete
del FPGC aumentaron ms de 10 veces
entre 2004 y 2011.
Cuadro 4.2. Presupuesto per cpita para el Seguro Popular, 2004-12
Fuente: Elaboracin propia con base en los informes de resultados 2005-13 del Sistema de Proteccin
Social en Salud.
Asignacin 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Familiar
(pesos corrientes)
7.553 7.881 8.076 8.404 8.720 9.289 - - -
Individual
(pesos corrientes)
2.221 2.463 2.605 2.801 3.007 3.203 2.436 2.543 2.641
Individual (pesos
constantes de 2012)
3.089 3.293 3.362 3.477 3.550 3.592 2.623 2.648 2.641
Crecimiento real - 6,6% 2,1% 3,4% 2,1% 1,2% -27,0% 1,0% -0,3%
Individual (dlares
constantes de 2012)
197 226 239 256 270 237 193 205 201
16
El ncleo familiar del Seguro Popular se integraba por el jefe de familia; su cnyuge; menores de 18 aos o estudiantes hasta 25 aos;
ascendientes directos mayores de 64 aos dependientes econmicamente que habitan en la misma vivienda, y personas con discapacidad,
dependientes, de cualquier edad.
17
No es posible calcular un costo total para el paquete del FPGC dado que los costos fjos diferen entre los hospitales de alta especialidad.
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Cuadro 4.3. Gasto pblico en salud, 2004-11
*
Fuente: Sistema de Cuentas en Salud a Nivel Federal y Estatal, 2012. Direccin General de Informacin
en Salud, Secretara de Salud; informe de resultados 2013 del Sistema de Proteccin Social en Salud.
*
Pesos constantes de 2011.
En el perodo 2004-11 el gasto pblico
en salud para la poblacin sin seguridad
social creci relativamente ms rpido que
para la poblacin con seguridad social.
Al igual que en Colombia y Uruguay, los
paquetes explcitos del Seguro Popular
defnen una parte creciente de los
recursos del sector y se han convertido en
instrumentos estratgicos para aumentar
el gasto pblico en salud en Mxico.
Implementacin
La implementacin de los PBS supone
retos importantes, como el equilibrio
micro de los actores del sistema, la gestin
de la compra de los servicios priorizados,
el monitoreo de la calidad del servicio,
as como los recursos fsicos y humanos
para garantizar el acceso efectivo a los
derechos que se plasman en los planes
de benefcios. A continuacin se describe
los aspectos del CAUSES y el paquete del
FPGC.
Equilibrio fnanciero
De acuerdo con la ley, la CNPSS
realiza anualmente una valoracin
fnanciera y actuarial del CAUSES y del
FPGC. Hasta la fecha, los resultados
de esas evaluaciones no son pblicos,
en contraste con los de evaluaciones
actuariales realizadas para los seguros
del IMSS e ISSSTE. Por ello, no existen
fuentes de dominio pblico en las que
basarse para opinar sobre el equilibrio
fnanciero del SPSS. Sin embargo y
como se coment anteriormente, se ha
actualizado el costeo del CAUSES, que ha
mostrado una holgura presupuestaria en
comparacin con el costeo original.
Compra de servicios mdicos
En el caso del CAUSES, no hay vnculo
directo entre el pago de proveedores,
en su mayora pblicos, y la provisin
de servicios del paquete. Dicho de otra
Gasto
pblico en
salud
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Total
307.294 314.502 329.687 355.399 373.427 397.330 420.581 436.947
Poblacin
con
seguridad
social
206.914 195.147 198.383 209.276 206.201 216.982 233.028 243.261
% del total
67,3 62,0 60,2 58,9 55,2 54,6 55,4 55,7
Poblacin sin
seguridad
social
100.380 119.355 131.304 146.123 167.227 180.348 187.552 193.686
% del total
32,7 38,0 39,8 41,1 44,8 45,4 44,6 44,3
Seguro Popular
Recursos
existentes y
nuevos
10.352 24.216 41.015 60.102 78.496 95.148 94.424 122.799
% del total
3,4 7,7 12,4 16,9 21,0 23,9 22,5 28,1
Recursos
nuevos
7.724 15.344 28.334 41.644 52.587 62.918 65.421 80.268
% del total
2,5 4,9 8,6 11,7 14,1 15,8 15,6 18,4
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manera: a los prestadores no se los
remunera en funcin de los servicios que
otorguen. A diferencia de otros casos de
este libro (PIAS de Uruguay, AUGE de
Chile, plan Nacer de Argentina y POS de
Colombia) donde el fnanciamiento y la
provisin estn separados, en la mayora
de los estados de Mxico el gestor de
los recursos fnancieros y el prestador
coexisten bajo el sistema de salud estatal.
Los recursos a nivel estatal se distribuyen
todava a partir de presupuestos histricos
y sin considerar el desempeo del
prestador donde se atienden los pacientes,
incluida la calidad, la complejidad o el
resultado de los servicios.
Que no se hayan separado las funciones
de fnanciamiento y provisin a nivel
estatal se relaciona con el control que
los estados y los servicios estatales de
salud quieren todava mantener sobre los
recursos del Seguro Popular. Aunque la
CNPSS intenta contar con informacin
sobre cmo y en qu se gastan los
recursos del Seguro Popular en los estados,
en la actualidad no hay regulaciones para
la rendicin de cuentas y la transparencia
en el uso de los recursos.
A diferencia del CAUSES, los pagos
por servicios del paquete del FPGC
estn vinculados con su provisin. Una
institucin que presta servicios cubiertos
por el FPGC debe presentar su solicitud
a la CNPSS para prestar un servicio
cubierto por el fondo; esta se valida y
luego se paga. El monto a pagar est
defnido por una tarifa fja que no cambia
en razn del nmero y tipo de estudios
o intervenciones efectuadas durante el
tratamiento del paciente. Es decir que
los proveedores asumen parte del riesgo
del tratamiento, y por ello se espera que
efecten los procedimientos necesarios
para atender al paciente.
Separar el fnanciamiento de la provisin
de servicios mdicos no es una condicin
indispensable para que el dinero siga al
paciente. Sin embargo, cuando el gestor
de recursos y el prestador son la misma
entidad, es frecuente que los recursos se
repartan con criterios distintos al del pago
por prestacin de servicios.
Exigibilidad de los servicios mdicos
Los PBS del Seguro Popular defnen una
serie de intervenciones explcitas que los
afliados tienen derecho de recibir. As se
concret el derecho a la proteccin de la
salud como se defne en la Constitucin
Poltica de los Estados Unidos Mexicanos
de 1917. Pero ni la Constitucin ni la
LGS defnen con claridad cmo pueden
los afliados exigir que se cumpla ese
derecho. El artculo 4 de la Constitucin
seala que la Ley defnir las bases y
modalidades para el acceso a los servicios
de salud y establecer la concurrencia
de la Federacin y las entidades
federativas en materia de salubridad
general, conforme a lo que dispone la
fraccin XVI del Artculo 73 de esta
Constitucin. La LGS establece que
los derechos de los afliados incluyen:
Presentar quejas ante los Regmenes
Estatales de Proteccin Social en Salud
o ante los servicios estatales de salud,
por la falta o inadecuada prestacin de
servicios establecidos en este Ttulo, as
como recibir informacin acerca de los
procedimientos, plazos y formas en que
se atendern las quejas y consultas, y ser
atendido cuando se inconforme por la
atencin mdica recibida.
Por otro lado, en el apartado 11 de
las reglas de operacin del SPSS, que
corresponde a quejas y denuncias, se
defne que se crean dos instancias: el
Sistema Nacional de Atencin Ciudadana
del Seguro Popular, compuesto por un
centro de atencin telefnica donde se
reciben preguntas, quejas, sugerencias
y comentarios de todo el pas, y el
buzn electrnico contacto, donde
ciudadanos y benefciarios pueden enviar
sus preguntas, quejas, sugerencias y
comentarios a travs de Internet. Tambin
se ofrece un sistema de atencin a la
poblacin para la demanda ciudadana,
operado por los rganos estatales de
control y la Secretara de la Funcin
Pblica.
Si bien existe un proceso para presentar
quejas, el nmero recibido es muy bajo en
comparacin con los afliados al Seguro
Popular. En el informe de resultados del
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SPSS 2012 (CNPSS, 2013) se informa
que a nivel nacional se atendieron 41.819
llamadas a travs del centro de atencin
telefnica, de las que 8% fueron quejas
(3127 llamadas). De ellas, los principales
tipos fueron: cobro por atencin (39,6%),
mala atencin (22,2%), negacin
del servicio (13,5%) y desabasto de
medicamentos (9%). Mediante el buzn
electrnico contacto se recibieron 2167
correos, de los que 9% fueron quejas. El
informe no menciona la resolucin de las
quejas, el porcentaje de quejas resueltas, el
tiempo de respuesta o el seguimiento que
se les dio, ms all de que se canalizaron a
los estados para su atencin.
De lo anterior se deduce que los planes
del Seguro Popular actualmente son
exigibles en teora, pero nada sugiere que
lo sean en la realidad. La experiencia
de Mxico muestra que la exigibilidad
del derecho a la proteccin de la salud
plasmado en un plan explcito de
benefcios no solo depende del alcance
del plan, sino tambin de los mecanismos
para hacerlo exigible y de la potenciacin
de los usuarios frente a sus derechos.
Control de la calidad
De acuerdo con la LGS, los establecimientos
que desean ingresar en la red de
prestadores del Seguro Popular deben
acreditarse y garantizar una oferta
de servicios mdicos apropiada.
La acreditacin est a cargo de la
Subsecretara de Integracin y Desarrollo
del Sector Salud de la Secretara de Salud.
Los principales aspectos de la acreditacin
son seguridad, calidad y capacidad
instalada del personal mdico, dispositivos
fsicos, infraestructura y medicamentos.
En cuanto al CAUSES, deben acreditarse
los centros de salud, hospitales
generales, unidades mviles y unidades
de especialidades mdicas. De acuerdo
con el informe de resultados del SPSS
2012, durante el perodo 2004-12 se
acreditaron 10.788 unidades, lo que
representa el 84,6% de un universo de
12.743 establecimientos inscritos en
el SPSS (CNPSS, 2013). Para proveer
el paquete del FPGC deben acreditarse
los hospitales generales, unidades de
especialidades mdicas, centros regionales
de alta especialidad y hospitales privados.
En 2012 haba acreditados 1013
establecimientos que cubren todas las
intervenciones del fondo.
La acreditacin de los establecimientos
pblicos que prestan servicios a afliados
del Seguro Popular se analiz durante
el primer ciclo de evaluaciones del SPSS
2005-06, aunque este componente se
evalu en aos posteriores. La evaluacin
inicial haba enfatizado la necesidad de
acreditar ms unidades en menor tiempo,
un reto que parece estar vigente, dado
que en la actualidad algo ms de un 15%
de las unidades que prestan servicios del
CAUSES no estn acreditadas. Adems, la
evaluacin argumentaba que el principal
obstculo para acreditarse era la calidad,
mientras que el componente de seguridad
tena un desempeo satisfactorio. En
la actualidad, el nmero de prestadores
acreditados se informa anualmente a
travs de los informes de resultados del
SPSS, pero sin un anlisis cualitativo o de
los retos de la acreditacin.
Conocimiento de los benefcios y
mecanismos para exigir derechos por
parte de la poblacin
Hay pocas fuentes de informacin
sobre el conocimiento de la poblacin
acerca de los benefcios de los paquetes
del Seguro Popular. La CNPSS realiza
anualmente una encuesta de satisfaccin
entre los usuarios de Seguro Popular
cuyos resultados publica en su pgina de
Internet. A travs de este instrumento, se
pregunta si los benefciarios del sistema
han recibido informacin sobre los
servicios del Seguro Popular al momento
de inscripcin. El porcentaje de personas
que responden afrmativamente aument
desde 57% en 2009 a 90,5% en 2011.
18
18
Estas encuestas tienen muestras de unas 20.000 personas a la salida de unidades prestadoras de servicios (CNPSS, 2009c y 2011b).
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La Encuesta de Salud y Nutricin de 2006
reporta que 3 de cada 4 personas afliadas
han recibido el catlogo de benefcios
mdicos del Seguro Popular, mientras que
poco menos de unas tres cuartas partes de
los afliados consideran que cuentan con
informacin sufciente sobre sus derechos
y obligaciones.
Recursos fsicos y humanos
La disponibilidad de recursos fsicos y
humanos es muy importante dado que
la cantidad de afliados ha aumentado
rpidamente y a 2013 representa cerca
de la mitad de la poblacin del pas. De
acuerdo con datos del Sistema Nacional
de Informacin en Salud, los niveles e
ndices por 1000 habitantes de camas,
consultorios, mdicos y enfermeras
han aumentado en el perodo 2000-10
(cuadro 4.4). Los aumentos han sido
mayores en recursos humanos que en
infraestructura fsica, y para la Secretara
de Salud en comparacin con todo el
sector.
Aun as, los recursos humanos siguen
siendo un gran desafo, como lo
demuestra la evaluacin gerencial
del SPSS de 2009 (INSP, 2009). Para
enfrentar el incremento de la demanda de
servicios mdicos, los servicios estatales
de salud han contratado personal por
honorarios con recursos del SPSS, sin
otros benefcios laborales. Como esta
modalidad de contratacin es precaria ha
habido una fuerte presin por contratar al
personal de forma permanente. Al cierre
de 2009, la Secretara de Salud estimaba
que los servicios estatales de salud haban
regularizado alrededor de 70.000
trabajadores de varios niveles, de los que
ms de 24.000 lo fueron con recursos del
SPSS. La regularizacin implic otorgar
prestaciones laborales al personal y
ampliar la vigencia de los contratos, lo
que increment los recursos necesarios.
De acuerdo con la evaluacin de 2009,
la cantidad y las categoras del personal
contratado parecen responder a la oferta
de servicios del CAUSES y al nmero de
afliados por estado, pero el costo de la
regularizacin ha recado completamente
en el SPSS, limitando la posibilidad
de utilizar los fondos del sistema para
cumplir con metas de afliacin, provisin
de medicamentos y otros insumos, etc.
Para controlar, la CNPSS ha puesto el
tope de 40% de los recursos para pagar
al personal contratado para proveer
servicios.
En suma, si bien se han explicitado los
benefcios para la poblacin de los PBS,
todava se requiere aumentar la capacidad
fsica y humana para cubrir a la poblacin
benefciaria y controlar la calidad para
garantizar la efciencia y efectividad de
las prestaciones; adems, se debe avanzar
en la divulgacin de los derechos de los
benefciarios para que puedan reclamar
sus derechos.
Evaluacin
Desde el principio de la reforma, en
2003, se enfatiz la importancia del
monitoreo y la evaluacin. En el artculo
75, fraccin III, del reglamento de la LGS
se plante un modelo de evaluacin con
tres componentes: fnanciero, gerencial
y de impacto. La Direccin General
de Evaluacin de Desempao de la
Secretara de Salud es la responsable de
evaluar el Seguro Popular. De acuerdo
con este marco legal, se han hecho
evaluaciones a cargo de instituciones
acadmicas nacionales e internacionales,
que cubrieron diferentes aspectos de la
reforma.
19
La evaluacin inicial del SPSS,
probablemente la ms completa, se realiz
en 2005-06. Entre 2007 y 2010 hubo
otras evaluaciones, ms enfocadas en
procesos administrativos y gerenciales.
En la primera evaluacin se analizaron
temas relevantes para el otorgamiento
de los paquetes y sus resultados. Entre
ellos, acceso y utilizacin de servicios,
abastecimiento de medicamentos,
19
Aunque muchas publicaciones evalan distintos aspectos del Seguro Popular, esta seccin se concentra en las evaluaciones comisionadas
por la Direccin General de Evaluacin de Desempao y con nfasis en los paquetes del Seguro Popular.
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cobertura efectiva, condiciones de salud,
trato adecuado y proteccin fnanciera.
Segn los resultados, los afliados al SPSS
tienen mayor probabilidad de utilizar
servicios de salud que los no afliados. Al
mismo tiempo, el SPSS protege contra
los gastos catastrfcos, especialmente a
subgrupos de hogares que reportaron la
utilizacin de servicios ambulatorios y
hospitalarios. La dispensacin de recetas
de medicamentos ha mejorado a causa
del SPSS; sin embargo, el nivel actual es
inferior al observado en las unidades de
la seguridad social. La cobertura efectiva
de los servicios se increment en todas las
intervenciones estudiadas en un perodo de
cinco aos, en particular en hipertensin
arterial, deteccin de cncer de mama
y crvico-uterino, atencin del parto y
manejo de nacimientos prematuros.
20

Asimismo, la mejor cobertura efectiva
benefci tanto a las personas afliadas
al SPS como a las no afliadas. No se
observaron grandes cambios en trminos
de condiciones de salud, pero dados los
pocos aos desde la reforma esto era
esperable. Algunos de estos resultados
fueron corroborados por otros estudios
21

y las evaluaciones del SPSS de 2008
(Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn, 2010) y 2010
(INSP, 2010).
Adems, tres de las evaluaciones
incluyeron aspectos relacionados con
el FPGC. Las de 2007 (INSP, 2008) y
2009 (INSP, 2009) se enfocaron en
aspectos administrativos y gerenciales
Cuadro 4.4. Recursos fsicos y humanos, 2000-10
Fuente: Boletines de informacin estadstica de la Secretara de Salud, 2000, 2005 y 2010.
Ao Camas Consultorios Mdicos Enfermeras
Sector salud total (ndices por 1000 habitantes)
2000 0,8 0,5 1,2 1,9
2005 0,7 0,5 1,5 1,9
2010 0,8 0,6 1,7 2,3
Tasa de crecimiento
2000-10
3,2% 16,1% 41,7% 20,4%
Sector salud total (niveles)
2000
77.144 51.492 140.629 190.335
2005
75.992 53.365 155.880 201.036
2010
84.625 65.801 188.909 252.625
Tasa de crecimiento
2000-10
9,7% 27,8% 34,3% 32,7%
Secretaria de Salud total (niveles)
2000
31.487 23.395 54.293 73.502
2005
33.388 26.671 65.575 83.097
2010
37.851 33.015 87.407 115.017
Tasa de crecimiento
2000-10
20,2% 41,1% 61,0% 56,5%
20
A efectos de esta evaluacin se defni como cobertura efectiva que una intervencin se preste si es necesaria y que logre los resultados
deseados (calidad). Por ejemplo, en el caso de tratamiento de hipertensin arterial, la necesidad se defni con base en la poblacin
objetivo: adultos de 20 aos o ms, con niveles de presin arterial sistlica iguales o superiores a 140 mmHg; la utilizacin se defni
como autorreporte de uso de antihipertensivos, mientras que la calidad se midi como reduccin de la presin arterial sistlica debida al
tratamiento.
21
Para una revisin bibliogrfca sobre los efectos de la reforma vase Knaul y otros (2012).
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del fondo. Los resultados de la ltima
evaluacin sealan tres problemas en la
operacin: i) difcultades para acreditar
hospitales en los estados a causa de falta de
infraestructura y/o falta de recursos para
acreditarse; ii) problemas operativos para
notifcar y validar oportunamente casos
por defciencias en recursos materiales
y humanos, y iii) falta de oportunidad
en la transferencia de recursos por parte
de la CNPSS. Adems, la evaluacin de
2007 menciona que gran parte de los
recursos siguen asignndose a la compra
de antirretrovirales, lo que deja a otros
padecimientos a la zaga, mientras que el
uso de recursos del FPGC para la compra
de vacunas no concuerda con la lgica
de fnanciar un evento de atencin
personalizada para atender un programa
especfco de salud. La evaluacin de 2010
analiz el efecto del FPGC en pacientes
de cncer crvico-uterino y concluy que,
aunque el fondo haba disminuido el gasto
de bolsillo de las pacientes y sus familias,
debera incentivar el diagnstico temprano,
lo que a su vez facilitara la atencin
oportuna y lograra la sobrevivencia de las
pacientes (INSP, 2010).
La reforma del Seguro Popular ha sido
ampliamente evaluada, pero dado que la
evaluacin debe ser un proceso continuo,
falta cubrir de nuevo temas de la primera
ola de evaluaciones, como cobertura
efectiva y resultados de salud.
Lecciones y
recomendaciones
Uno de los principales logros de la reforma
que cre el SPSS fue explicitar los servicios
a los que tiene derecho la poblacin
afliada al Seguro Popular. El caso del
CAUSES y del paquete del FPGC contrasta
en Mxico porque ningn otro subsector
de salud en el pas (IMSS, ISSSTE, Pemex,
etc.) tiene un paquete claramente defnido.
Como segundo logro, los paquetes del
Seguro Popular, con todas sus defciencias
de deliberacin, implementacin y ajuste,
han hecho de la priorizacin de los
servicios mdicos un tema de discusin.
Un tercer logro es su efecto sobre la
disponibilidad de recursos fnancieros
para la prestacin de servicios de salud
a la poblacin sin seguridad social, que
aument signifcativamente. Ello llev
a una distribucin ms equitativa entre
poblacin con y sin seguridad social.
Quedan retos importantes por cumplir. El
principal es institucionalizar los procesos
de priorizacin de ambos paquetes. Aunque
se han hecho esfuerzos importantes para
ordenar el proceso, a la fecha este no est
formalizado ni documentado. Segundo,
la falta de informacin pblica sobre el
costeo de los paquetes y la inclusin de
nuevas intervenciones no ha permitido
debatir sobre el nivel de fnanciamiento
per cpita y cmo se compara con el costo
terico y emprico del paquete. Dado
que ya se logr la cobertura poblacional,
los siguientes pasos deben enfocar la
cobertura de servicios adicionales. Para
ello, se necesitan recursos parecidos a los
que en la actualidad disfruta la poblacin
con seguridad social. La informacin sobre
el equilibrio micro y macro del sistema
permitir argumentar a favor de ms
recursos. Como tercer reto, se plantea
vincular la provisin de los servicios del
CAUSES con los mecanismos de pago, de
tal manera que el dinero siga al paciente
al cruzar la frontera estatal. La falta de
transparencia a nivel estatal sobre la
asignacin del presupuesto para salud
causa serias preocupaciones sobre el uso
del dinero y sobre los resultados en salud
que se pretende lograr.
Finalmente, bajo el supuesto de que
Mxico va hacia un sistema integrado en
salud, un tema importante ser defnir
un paquete nico para toda la poblacin.
Los paquetes del Seguro Popular podrn
conformar la base para un nuevo paquete
sectorial, pero la pregunta es cmo se
defnir su alcance considerando la
cobertura diferente de los servicios de
seguridad social y el SPSS. Los retos son
mltiples: el manejo poltico, la presin de
los sindicatos, las limitaciones fnancieras,
de capacidad resolutiva y de capacidad
tcnica, entre otros.
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Planes de beneficios en salud de Amrica Latina
+++++++
+++++
+++++
+++++++
+++
+ + ++++
Captulo 5
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Resumen
Contexto. Per tiene un sistema de
salud segmentado, con un tercio de su
poblacin sin asegurar. El Seguro Integral
del Salud (SIS) cubre a un tercio de la
poblacin del pas, incluidas las personas
en situacin de indigencia y pobreza,
mientras que el seguro social (EsSalud)
cubre a un 24,8% de la poblacin,
que corresponde a los trabajadores del
sector formal. Adems, el sistema de
seguridad social en salud permite comprar
coberturas para prestaciones de baja
complejidad a travs de las empresas
prestadoras de salud, y hay seguros
privados para las personas con capacidad
de pago.
Puesto que cada segmento poblacional
accede a diferentes coberturas de salud,
se observan desigualdades en el acceso a
la atencin mdica. Esta fue una de las
motivaciones centrales que llevaron a
proponer en 2009 un plan de benefcios
en salud (PBS), el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS), como
parte de una reforma al sistema de
salud introducida con la Ley Marco de
Aseguramiento Universal en Salud (ley
AUS). El PEAS es el plan de benefcios
mnimo legal para toda la poblacin.
Resultados. Se han logrado acuerdos
polticos sobre la utilidad de un PBS y
se ha avanzado en su implementacin
mediante la aprobacin de la ley AUS,
la defnicin y aprobacin del PEAS y su
implementacin gradual en zonas piloto.
A pesar de las falencias tcnicas, el riesgo
de revertir esta reforma parece bajo por el
respaldo poltico con que cuenta.
Desafos. El mayor reto del PEAS es la
diferencia entre los recursos necesarios
para fnanciarlo y los recursos asignados.
Segn el presente estudio de caso, los
recursos per cpita asignados representan
solo el 25,5% del costo variable del
PEAS. Si bien el SIS solo fnancia el
costo variable, el Ministerio Nacional de
Salud (MINSA) debe ayudar a mejorar
su capacidad de negociacin con el
Ministerio de Economa y Finanzas para
hacer factible el fnanciamiento del PBS
para la poblacin afliada al SIS. Mientras
no se logre que los recursos para fnanciar
el plan se equiparen con su costo real,
persistir un racionamiento implcito en
la prestacin de estos servicios.
Tambin existen problemas de legitimidad
por difcultades en la participacin de los
distintos actores y por la solidez tcnica
del PEAS. Expertos del sector de salud
consideran que la priorizacin fue poco
transparente y que las consultas, tanto
con expertos como con la poblacin,
fueron insufcientes. Adems, an es
necesario protocolizar las prestaciones
de salud del PEAS. Otro reto importante
es la institucionalizacin del proceso
de priorizacin explcita, de tal manera
que pueda actualizarse sistemtica y
peridicamente el plan de benefcios para
cumplir tambin con el mandato de la
ley AUS. Hasta ahora, en vez de actualizar
el PEAS se ha optado por implementar
Per: el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud

Lorena Prieto, Camilo Cid y Vilma Montaez
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planes complementarios. Por ltimo, la
experiencia de Per muestra cmo a pesar
de un acuerdo general sobre la necesidad
de un plan mnimo, las reformas que
debieron acompaar su implementacin
como el desarrollo de las funciones del
SIS y de la Superintendencia Nacional
de Aseguramiento en Salud, o la
actualizacin del sistema de focalizacin
pueden limitar el rol central que este
debi tener.
Introduccin
En este captulo se revisan el diseo y la
implementacin del plan de benefcios
en salud de Per, el Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud. Este representa
la cobertura mnima a la que la poblacin
puede acceder a travs de diferentes
aseguradores, pblicos o privados.
La metodologa para el desarrollo del caso
sigue la gua metodolgica descrita en el
captulo introductorio de este libro. Los
autores revisaron la bibliografa disponible
sobre el PEAS y su implementacin y
realizaron entrevistas a 19 actores clave
del sector que participaron en el diseo
del PEAS.
Es importante entender la estructura
general del sistema de salud de Per,
un sistema fragmentado en la provisin
y segmentado en el aseguramiento,
cuyos principales subsectores son el
privado, la seguridad social en salud y
el pblico. El esquema 5.1 presenta los
principales fujos fnancieros del sistema
Elementos fundamentales del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Nombre del PBS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Ao de inicio 2009
Motivacin central Desigualdades en el acceso a la atencin mdica entre los
diferentes segmentos poblacionales: los indigentes y las
personas de bajos ingresos (afiliados al Seguro Integral
de Salud), los trabajadores formales (afiliados a EsSalud),
personas de altos ingresos y personas de bajos ingresos no
aseguradas
Poblacin objetivo Universal (implementacin gradual a travs de zonas piloto)
Cobertura de servicios Plan integral elaborado a partir de condiciones asegurables
que cubren todos los ciclos vitales, a la poblacin saludable
y a la enferma, y que adems enfatiza la prevencin. Slo
cubre tres enfermedades catastrficas (cncer de cuello
uterino, miomatosis uterina e hipertrofia prosttica). Otras
enfermedades castastrficos y hurfanas se encuentran
cubiertas por el Plan Esperanza financiado con el FISSAL
Cobertura financiera No hay copagos para prestaciones hospitalarios y servicios
de promocion y prevencion. Hay copagos con topes para la
atencion ambulatioria y algunas exoneraciones
Cobertura poblacin objetivo El 67,3% de la poblacin tiene garantizada la cobertura del
Plan Esencial de Aseguramiento en Salud
Costo anual estimado per cpita Clculo del MINSA: US$174,70 en paridad del poder
adquisitivo (PPA). Parte variable de los costos: US$104,82
PPA. Recursos realmente asignados al SIS para cubrir los
costos variables: US$24,96 PPA
Porcentaje de los recursos pblicos de salud canalizados
hacia la financiacin del PBS
No se conocen estimaciones
Entrega de servicios no priorizados Depende de la institucin. EsSalud ofrece servicios
adicionales al Plan Esencial de Aseguramiento en Salud de
manera regular. El SIS ofrece dos planes complementarios.
El Fondo Intangible Solidario de Salud debe cubrir las
condiciones de alto costo (enfermedades crnicas, cncer y
enfermedades raras o hurfanas)
Principales innovaciones Aprobacin de una ley marco de aseguramiento universal
en salud (ley AUS) y de un plan de beneficios mnimo legal
y universal
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como los pagos directos realizados
por los benefciarios a los aseguradores/
fnanciadores (primas), los pagos de
impuestos al gobierno, la ejecucin del
presupuesto en salud y los copagos y
el fujo de servicios de proveedores a los
benefciarios.
De arriba hacia abajo, el esquema
5.1 muestra a los aseguradores y
fnanciadores, seguidos por los respectivos
proveedores y los grupos de benefciarios.
De izquierda a derecha se presentan los
subsectores privado, de la seguridad social
y pblico.
El subsector privado sigue el esquema
habitual de un mercado formado por
aseguradores y proveedores privados.
Generalmente, la poblacin de mayores
recursos es la que accede a los seguros
privados a travs del pago de primas y
se atiende en la red de proveedores que
ofrece su seguro. La cobertura es parcial,
tanto por los problemas de salud como
a nivel fnanciero, ya que los contratos
tienen las caractersticas estndar de este
tipo de seguros e incluyen deducibles y
copagos.
La seguridad social en salud cuenta
con el EsSalud y complementariamente
con las entidades prestadoras de salud.
Los empleadores pagan el 9% de la
remuneracin de sus trabajadores a
EsSalud para que esta provea bienes y
servicios de salud a travs de su red de
proveedores (Congreso de la Repblica,
2006). EsSalud ofrece una cobertura
amplia, donde los problemas de salud
cubiertos cuentan con un 100% de
fnanciamiento, pero sus afliados deben
ser atendidos por los proveedores de
EsSalud. Algunos empleadores ofrecen la
opcin a afliarse a una entidad prestadora
de salud. La cobertura obligatoria que
debe otorgar la entidad prestadora de
salud es la denominada capa simple,
Fuente: Prieto (2011).
Esquema 5.1. Per: Sistema de salud para asegurados
SECTOR
PRIVADO
SEGURIDAD
SOCIAL
SECTOR
PBLICO
Aseguradores
privados
EPS EsSalud* SIS MINSA
EsSalud/EPS Solo EsSalud
Semi
contributivo
Subsidiado
Proveedores
privados
Proveedores
EsSalud
Empleadores
Gobierno
central
Proveedores
MINSA
Sector
privado
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25% del aporte
del empleador
9% de la
remuneracin Presupuesto salud
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Impuestos generales y especficos
Flujos financieros
Flujos de servicios
* EsSalud tambin ofrece seguros potestativos con primas y copagos
EPS: entidades prestadoras de salud
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que comprende la atencin de servicios
ambulatorios, de emergencia, maternidad,
odontolgicos y oftalmolgicos. Tambin
ofrecen planes con cobertura de la
capa compleja con primas adicionales,
deducibles y copagos.
El sistema de entidades prestadoras de
salud que fue creado para reducir la
demanda por atenciones de la llamada
capa simple a EsSalud recibe un 25%
del aporte a EsSalud (que corresponde
al 2,25% de las remuneraciones)
para brindar servicios de salud a sus
asegurados a travs de una red propia de
proveedores o de redes de proveedores
privados con los que tengan contratos
de servicios. Las entidades prestadoras
de salud tambin ofrecen cobertura
adicional a la capa simple por una
prima adicional, deducibles y copagos. En
principio, las atenciones que no cubre la
entidad prestadora de salud son cubiertas
por EsSalud.
Finalmente, el subsector pblico cuenta
con el SIS, que aflia a los pobres para
que sean atendidos en proveedores
pblicos. El SIS funciona con dos
regmenes: 1) un rgimen subsidiado
para la poblacin en situacin de pobreza
y pobreza extrema sin seguro de salud,
y 2) un rgimen semicontributivo para
la poblacin no pobre y sin seguro de
salud. Los primeros no pagan primas,
deducibles o copagos, mientras que los
segundos pagan una prima subsidiada y
pocos copagos. El SIS es un organismo
pblico descentralizado del MINSA que
ha funcionado principalmente como
fnanciador de gastos operacionales para
otorgar cobertura a la poblacin pobre
y en pobreza extrema a travs de su
rgimen subsidiado. Luego se expandi
a la poblacin no pobre a travs del
rgimen semicontributivo.
La cobertura de servicios que ofrece el
SIS se ha expandido desde su creacin.
Actualmente ofrece el PEAS en las zonas
piloto del AUS.
El esquema 5.1 no incluye a la poblacin
sin seguro de salud, que representa el
32,7% de la poblacin (INEI, 2013).
Los no asegurados pueden acceder a los
servicios del sector privado o pblico
mediante el pago directo de las atenciones
de salud. Asimismo, los no asegurados
en su gran mayora, pobres o pobres
extremos sin acceso a otro tipo de
aseguramiento pueden acceder al SIS
mediante las siguientes condiciones: 1)
estar califcados como pobres dentro de la
base de datos del Sistema de Focalizacin
de Hogares (SISFOH) y 2) presentarse
para su registro ante un establecimiento
de salud.
1
Con la introduccin de la ley AUS en
2009, la cobertura del SIS tambin
depende de la zona de residencia de las
personas (Congreso de la Repblica,
2009). La ley AUS defni al PEAS
como el plan mnimo que todos los
aseguradores del sistema, pblicos o
privados, deben ofrecer, aunque su
implementacin se hara de manera
progresiva geogrfcamente. En las
zonas piloto del Aseguramiento
Universal en Salud, el SIS ofrece en el
rgimen subsidiado el PEAS ms un
plan complementario, y en el rgimen
semicontributivo, solo el PEAS. En el
resto de las zonas se ofreca el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias
(LPIS) (MINSA, 2007a; MINSA, 2007b).
Sin embargo, el 21 de agosto de 2012
se aprob la sustitucin progresiva del
LPIS por el PEAS a nivel nacional con el
decreto supremo n. DS-007-2012-SA
(MINSA, 2012b). Por otro lado, EsSalud
pas a ofrecer el PEAS para trabajadores
independientes en 2010, y los seguros
privados lo hicieron a partir de 2011.
El grfco 5.1 muestra cmo se distribuye
la poblacin peruana por subsector de
aseguramiento (incluida la poblacin sin
seguro de salud) segn datos de 2010.
En el grfco los aseguradores estn
ordenados por ingreso per cpita mensual
promedio del hogar de la poblacin
1
Antes la evaluacin socioeconmica la realizaba el propio SIS, pero esto cambi con el reglamento de la Ley Marco de Aseguramiento
Universal en Salud. El SISFOH depende del Ministerio de Desarrollo e Inclusin Social.
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afliada (eje izquierdo). El SIS cubre al
34,4% de la poblacin, cuyo ingreso
promedio es de US$165.
2
Esta poblacin
recibe un plan explcito de benefcios
(PEAS o LPIS segn su zona de residencia,
como se mostrar ms adelante). Le
sigue la poblacin sin seguro (40,7%)
con un ingreso promedio de US$281.
Esta incluye desde personas pobres que
quizs no han solicitado la afliacin al
SIS, hasta personas de altos ingresos que
optan por no asegurarse. El EsSalud cubre
al 19,8% de la poblacin, que cuenta
con un ingreso promedio de US$415. En
resumen, el SIS y EsSalud combinados
cubren al 54,2% de la poblacin,
mientras que los otros seguros juntos
cubren a otro 5,1%.
La ley AUS tambin indica que el Fondo
Intangible Solidario de Salud (FISSAL)
debe cubrir las condiciones de alto
costo de los afliados al SIS defnidas
por el MINSA y que, por lo tanto,
complementa al PEAS (Congreso de
la Repblica, 2009). La ley tambin
cre la Superintendencia Nacional de
Aseguramiento en Salud (SUNASA) como
entidad supervisora del AUS, mientras
que mantiene en el MINSA la funcin de
rectora y regulacin.
Fuente: Elaboracin propia con datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) 2010.
Grfco 5.1. Seguros, poblacin e ingresos, 2010
2
Todas las cifras en el captulo se presentan en dlares ajustados por la paridad de poder adquisitivo segn datos del Banco Mundial.
Solo SIS Sin seguro Solo
EsSalud
Solo escolar
o
universitario
Solo FFAA
o PN
Solo otro
seguro
Solo privado Solo EPS Ms de un
seguro
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50%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0
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900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
Poblacin (% del Total)
Ingreso del hogar per cpita mensual
$431
$486
$546
$754
$853
$803
$165
34,4%
40,7%
19,8%
0,3%
1,6%
0,3%
1,0%
0,3%
1,6%
$281
$415
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Principales caractersticas
del PEAS
El PEAS, aprobado el 28 de noviembre
de 2009, contiene el plan de benefcios
con el listado de condiciones asegurables,
intervenciones y prestaciones a fnanciar
y con las garantas explcitas. A
continuacin se describen sus principales
caractersticas.
Cobertura poblacional
El PEAS es un plan de benefcios universal
en trminos de cobertura poblacional.
Sin embargo, las condiciones asegurables
priorizan implcitamente a mujeres
embarazadas y nios, dado que 56 de las
140 condiciones incluidas son obsttricas,
ginecolgicas y peditricas.
Desde julio de 2010, el PEAS est
disponible, a travs del SIS, en Lima
Metropolitana y Callao, luego se fueron
incorporando otras zonas piloto.
3
En
2012, de los 11.353.562 benefciarios del
SIS, 2.810.550 tenan cobertura del PEAS,
lo que representa un 25% del total de sus
benefciarios) (SIS, 2013). El grfco 5.2
muestra la evolucin del aseguramiento
en salud en Per de 2004 a 2012. Se
destacan tres aspectos importantes: i)
que la participacin de EsSalud y de
Fuente: Elaboracin propia con datos de las ENAHO 2004-12.
Grfco 5.2. Evolucin del aseguramiento de la poblacin peruana, 2004-12
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Solo EsSalud
Solo SIS
Otros seguros
Sin seguro
14,9
5,0
62,7 63,8
61,7
57,9
46,3
39,5
36,5
35,5
38,1
4,8
4,4
5,5
5,5
5,6
5,5
5,7
6,1
14,1
15,4
17,0
28,1
33,8
36,3
36,1
31,4
17,4 17,3 18,6 19,6 20,1 21,2 21,6 22,7 24,4
3
Hasta 2012 se haba expandido el AUS a 13 regiones, y con el DS-007-2012-SA se expandi a nivel nacional.
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otros seguros
4
tuvo una tendencia ligera
al alza desde 2007; ii) que hubo una
reduccin importante en el porcentaje
de poblacin sin seguro, y iii) que el SIS
ha logrado aumentar su participacin
signifcativamente a partir de 2007. Estos
ltimos dos aspectos indican que el AUS
est logrando su objetivo de ampliar el
aseguramiento en salud.
La distribucin de la poblacin con
cobertura del PEAS en el SIS es ms
parecida a la poblacin general que a la
poblacin pobre, que es su poblacin
objetivo. Esto podra deberse a que reside
en Lima Metropolitana y Callao, que son
zonas ms ricas que el resto del pas. La
poblacin asegurada al SIS presenta una
proporcin ms alta de nios menores de
nueve aos de edad y ms baja de adultos
de 20 a 59 aos, tanto en comparacin
con la poblacin general como con la
poblacin pobre.

Cobertura mdica del PEAS
La cobertura mdica del PEAS representa,
segn el MINSA, un 65% de la carga de
enfermedad. Las condiciones asegurables
descritas en el PEAS incluyen no solo
a la poblacin sana y enferma, sino
tambin al ciclo de vida completo de
las personas. El enfoque del PEAS est
orientado hacia una atencin integral y
enfatiza lo preventivo en las condiciones
asegurables para la poblacin sana y para
los diferentes grupos de edad y sexo.
5
La cobertura mdica que provee el
PEAS est detallada en las indicaciones
del manejo clnico de cada condicin
asegurable y por las prestaciones que
fnancia.
El PEAS incluye prestaciones en los
tres niveles de atencin (primario,
secundario y terciario) y especifca
tanto la cobertura por evento, como
las cantidades de cada prestacin a ser
cubiertas. Sin embargo, no explicita si
son cantidades mximas, promedios
o cantidades deseadas. Por ltimo, los
medicamentos cubiertos por el PEAS son
los incluidos en el Petitorio Nacional
nico de Medicamentos Esenciales
(PNME).
6
En los casos que tienen gua
clnica especfca, los medicamentos
estn directamente indicados por
intervencin y prestacin. Sin embargo,
las condiciones sin guas clnicas carecen
de cobertura de medicamentos. El DS-
016-2009 que aprueba el PEAS indica
que los medicamentos necesarios
para la atencin de las condiciones,
intervenciones y prestaciones incluidas en
el PEAS corresponden a los incluidos en
el PNME. La falta de guas clnicas para
todas las condiciones impide determinar
o evaluar si la conformacin del PNME
cumple con el objetivo de dar una
atencin integral.
Nomenclatura
El PEAS est defnido como una lista
priorizada de condiciones asegurables,
intervenciones en salud, prestaciones
o procedimientos de salud y garantas
explcitas de oportunidad y calidad.
La condicin asegurable se defne por
tipo de poblacin: para la poblacin
sana es el estado de salud que se
busca mantener, y para la poblacin
enferma es el estado de salud que se
busca recuperar. La intervencin es la
prestacin o el conjunto de prestaciones
de carcter promocional, de prevencin,
de recuperacin y de rehabilitacin
orientadas al manejo de las condiciones
asegurables (la lista de las 140
condiciones asegurables se presenta en
la seccin 6 del anexo a este captulo).
Como no se conoce el total de las
condiciones asegurables existentes resulta
difcil indicar el porcentaje que abarca el
PEAS.
4
Otros seguros, incluidos los seguros privados de salud, el seguro de las fuerzas armadas y policiales, el seguro universitario, el seguro
escolar privado y otros.
5
Como se mencion anteriormente, la ley AUS contempla que las enfermedades catastrfcas de alto costo se fnanciaran a travs del
FISSAL y por fuera del PEAS.
6
El PNME incluye 428 principios activos en 662 presentaciones farmacuticas y en 30 grupos frmaco teraputicos (MINSA, 2010c).
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En el detalle de cada condicin asegurable
se incluyen cuatro elementos: 1)
defnicin de la condicin, 2) cdigos
de la dcima revisin de la Clasifcacin
Internacional de Enfermedades de los
diagnsticos correspondientes, 3) manejo
clnico especfco y 4) prestaciones a
fnanciar. La lista de prestaciones a
fnanciar incluye el tipo de intervencin,
el nivel de atencin, el cdigo
estandarizado de procedimientos mdicos
(Current Procedural Terminology), una
descripcin simplifcada, la cobertura por
evento (cantidades) y observaciones.
Guas de prctica clnica
Existen normas tcnicas de manejo
clnico para la gran mayora de
intervenciones, incluidas las obsttricas,
ginecolgicas y peditricas, as como
para las otras condiciones incluidas
en el PEAS (MINSA, 2009a). Estas
normas tcnicas no han sido redactadas
especialmente para el PEAS, sino que
se desprenden de la prctica clnica
validada por las normas del MINSA.
En los casos en los que no exista una
norma del MINSA, se buscaron las de
EsSalud y, en su defecto, se acudi a
guas prcticas internacionales. El PEAS
especifca la norma del MINSA que debe
aplicarse cuando esta existe; cuando no
existe se vincula con guas clnicas de los
prestadores.
Una crtica tanto por parte del MINSA
como de otros actores es que las guas
para todas las condiciones incluidas en
el PEAS an no existen, son demasiado
vagas o simplemente son desconocidas.
Adems, hay distintas opiniones sobre el
rol de las guas clnicas en las prcticas de
las atenciones del PEAS: algunos las ven
como simples documentos de referencia y
otros como referencias obligatorias.
Garantas ms all de la defnicin
explcita de cobertura
El PEAS incluye 34 garantas explcitas,
asociadas a 12 condiciones materno-
infantiles asegurables, que suman un
total de 22 garantas de oportunidad
y 12 de calidad. Las normas se
incrementarn gradualmente por parte
de los distintos agentes vinculados con
el proceso de aseguramiento en salud,
hasta cubrir la totalidad del PEAS. El
sistema de garantas del PEAS recin se
est implementando. El 27 de marzo
de 2013 se aprob el reglamento de
supervisin de la SUNASA aplicable a
las instituciones administradoras de
fondos de aseguramiento en salud y a las
instituciones prestadoras de servicios de
salud en relacin con el cumplimiento de
las normas de dichas garantas (SUNASA,
2013; MINSA, 2013a).

Cobertura fnanciera
La ley AUS no especifca la cobertura
fnanciera del PEAS. Por ejemplo,
no indica un costo mnimo ni un
copago mximo que deba ser asumido
por el usuario para una prestacin.
Solo en el caso de los afliados en el
rgimen subsidiado del SIS, la ley
especifca que no deben pagar primas,
copagos ni deducibles. No obstante,
debido a la escasez de recursos en los
establecimientos de salud, el pago por
procedimientos de ayuda diagnstica
y por medicamentos se ha vuelto
una prctica comn, a pesar de ser
ilegal (Foro Salud, 2008 y 2009). Los
asegurados al rgimen semicontributivo
pagan prima y algunos copagos y la
cobertura fnanciera que reciben est
limitada por la cantidad de prestaciones
mximas, establecidas por las normas
tcnicas de atencin.
La poblacin sin capacidad de pago
afliada al SIS (que se encuentra cubierta
por el PEAS en las zonas piloto y por el
LPIS en las dems zonas del pas) realiza
pagos en establecimientos del MINSA, no
solo por las exclusiones y lmites en el uso
(cuadro 5.1).
Acceso a servicios excluidos
Los servicios excluidos del PEAS han
sido importantes, especialmente para el
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SIS. Con la implementacin del PEAS,
el SIS decidi ofrecer a los asegurados
del rgimen subsidiado en las zonas
piloto un plan complementario, de tal
manera que sus afliados no vieran que
el PEAS quitaba algunas condiciones
de los benefcios ya percibidos con el
LPIS (SIS, 2010b). Por otro lado, la
complementariedad del fnanciamiento
con el FISSAL permita al SIS cubrir
ciertas intervenciones no incluidas en el
PEAS por ejemplo cncer, enfermedades
crnicas terminales y patologas
autolimitantes, primero evaluadas
por el SIS y luego postuladas para ser
fnanciadas por el FISSAL, que decida
el apoyo segn los recursos disponibles.
En abril de 2012, se aprob la cobertura
del Listado de Enfermedades de Alto
Costo de Atencin y el FISSAL pas a
estar bajo la administracin del SIS y
a fnanciarse con recursos del Tesoro
Pblico (SIS, 2012). En noviembre
de 2012, se aprob el plan Esperanza,
que otorga cobertura a enfermos de
cncer con fnanciamiento del Tesoro
Pblico (MINSA, 2012c). Sin embargo,
cuando el servicio no tiene cobertura
del PEAS, ni del plan complementario,
ni del FISSAL, ni del plan Esperanza el
afliado al SIS debe pagar de su bolsillo
para recibir la atencin. Como se
desprende de lo anterior, y al igual que
ocurre en otros pases analizados en
este libro, coexisten diferentes planes de
benefcios para distintos tipos de servicios
y contingencias, y para una misma
poblacin benefciaria.
Participacin en el presupuesto
No se conoce la participacin del PEAS en
el gasto pblico, lo que sugiere una brecha
entre su costo estimado y los recursos
que se asignan para fnanciarlo (en la
seccin sobre costeo y fnanciamiento
se trata este tema). Sin embargo, en
2010 el MINSA realiz una estimacin
consolidada de requerimientos fnancieros
del AUS que incluye un total de US$25
millones para el pago de prestaciones a
proveedores por las atenciones realizadas
a nuevos asegurados del SIS por el PEAS
en zonas piloto (US$17,84 millones
para Lima y Callao y US$7,18 millones
para el resto de las zonas) (MINSA,
2010e). Esta asignacin representa el
1,4% de las transferencias recibidas en
esas zonas, salvo Lima y Callao, que en
2010 recibieron un 9,2% y un 2,5%
sobre el total de sus transferencias,
respectivamente. De estos recursos
destinados a las regiones, no se ha podido
verifcar el volumen de atenciones del
PEAS que realmente se cubren. Por lo
dems, los recursos que recibe el SIS se
utilizan en todos sus afliados, no solo
en quienes reciben nicamente el PEAS,
ya que an no todas las personas en las
Sin seguro Solo SIS Solo EsSalud Otros
seguros
Total
No busc
7,08 3,00 12,38 21,16 6,72
Farmacia, botica, su domicilio, otro
14,18 10,91 16,64 34,60 14,77
Establecimiento MINSA (inc. CLAS)
40,40 9,35 36,90 36,58 19,08
Establecimiento EsSalud
18,26 14,58 21,51 47,44 22,02
FFAA, PN
- - - 43,07 43,07
Establecimiento privado
76,98 50,74 77,95 80,26 73,67
Total
19,23 7,44 23,26 43,64 16,62
Cuadro 5.1. Gasto de bolsillo en salud por tipo de seguro y lugar de atencin, 2009.
En US$ PPA, 2010
Fuente: Elaboracin propia con datos de la ENAHO 2009.
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zonas piloto han terminado el proceso
7
de
afliacin al PEAS.
Motivos y proceso de
adopcin
Esta seccin describe el proceso de
discusin y de negociacin que se
desarroll en Per para disear el PEAS y
ms adelante se analizan los mtodos que
se usaron para ello.
Antecedentes de la adopcin del plan
Durante la transicin poltica del
mandato de Paniagua (2001), el MINSA
formul un conjunto de principios y
polticas de salud. Entre ellos se plante
la universalidad en el cuidado de la
salud y la garanta de cobertura de la
seguridad social para todos los peruanos y
residentes. Tambin se propuso conformar
un seguro pblico en salud progresivo por
su expansin territorial y su cobertura
como paso hacia la universalidad.
Finalmente, el MINSA plante que el
mecanismo para formular y revisar las
polticas de salud deba basarse en una
concertacin poltico-social: el Acuerdo
Nacional.
En julio de 2002, ya en el gobierno de
Toledo, el Acuerdo Nacional estableci
la necesidad de garantizar el acceso
universal a una salud integral de calidad,
en forma gratuita, continua y oportuna,
ampliando y fortaleciendo los servicios de
salud, promoviendo el acceso universal
[] y fomentando el desarrollo de un
sistema nacional de salud integrado y
descentralizado (Acuerdo Nacional,
2002).
En paralelo, el gobierno fusion el Seguro
Escolar Gratuito y el Seguro Materno
Infantil para formar el SIS (MINSA,
2001). Este se cre como una entidad
transitoria, encargada de estructurar un
nuevo seguro pblico de salud (Congreso
de la Repblica, 2002). Luego, en 2006,
16 partidos polticos frmaron el Acuerdo
de Partidos Polticos en Salud, donde
se comprometieron a defnir sobre la
base de un consenso de prioridades de
salud nacionales y regionales, un plan
garantizado de benefcios, que incluyera
promocin, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin para los problemas ms
importantes de salud (Care Per, UNFPA
y NDI, 2006).
Finalmente, durante la presidencia de
Alan Garca, el Congreso promulg la ley
AUS en marzo de 2009, que promueve
la cobertura universal mediante seguros
de salud a toda la poblacin. As, el PEAS
responde al Acuerdo Nacional como el
plan de benefcios de salud de cobertura
mnima para toda la poblacin peruana.
El Poder Legislativo le encarg al MINSA
la creacin del PEAS y le entreg las
pautas sobre las que deba sustentarse.
Los criterios para el diseo del PEAS
excluyeron las enfermedades catastrfcas,
para mantener su objetivo como plan
bsico. Para cubrir las enfermedades
excluidas se cre un fondo especfco (el
FISSAL).
Hasta 2007, el SIS ofreca desde el plan
A hasta el plan G (vase seccin 2 del
anexo a este captulo), diseados para
poblaciones especfcas con criterios
heterogneos y, a nivel de afliacin,
superpuestos entre s (esquema 5.2), que
complicaron la gestin del SIS. El sistema
careca de los instrumentos de gestin
sufcientes para dar seguimiento a sus
asegurados, por lo que se duplicaron o
triplicaron las afliaciones de una misma
persona en diferentes planes. En 2007
el SIS elabor el LPIS y uniformiz los
criterios de pobreza para la afliacin, que
luego fueron aprobados por el MINSA y
por el Poder Ejecutivo. As se simplifc la
gestin con un plan de salud para todos
los afliados al SIS, si bien an no se
7
La implementacin del PEAS en zonas piloto se realiza a travs de la afliacin. Para afliarse las personas deben estar califcadas como
pobres en el SISFOH. Antes de la implementacin, haba benefciarios del LPIS en las zonas piloto que para optar por el PEAS tenan que
reafliarse. Es decir, la afliacin al PEAS es progresiva en la medida que el SISFOH califque a la poblacin de la zona piloto y que esta
poblacin solicite la afliacin al PEAS.
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tena la intencin de que fuera un plan
para todo el sistema.
El PEAS se aprob en 2009 con la
intencin de que fuera el plan mnimo
para todo el sistema y su implementacin
en el SIS comenz a fnes de ese ao en
zonas piloto del AUS. El diseo del PEAS
no consider el LPIS como base, sino que
se fund en los criterios defnidos por
la ley AUS. En consecuencia, dej fuera
prestaciones incluidas en el plan anterior,
lo que gener un rechazo importante
en el momento de realizar los pilotos. El
reajuste del PEAS pretende incorporar la
cobertura del LPIS que se haba dejado
fuera (vase seccin sobre el reajuste).
Adems, aunque el SIS deba afliar
al PEAS en todas las zonas piloto del
AUS, al principio solo pudo hacerlo
en Lima Metropolitana y Callao ya
que, por problemas de conectividad, el
acceso al sistema de informacin para
identifcar a la poblacin objetivo del
componente subsidiado del SIS (pobres
y pobres extremos) estuvo limitado. Esto
se tradujo en que la afliacin al PEAS
se concentr en Lima Metropolitana
y Callao hasta fnes de 2010, cuando
se empez a afliar en las dems zonas
piloto (SIS, 2010c y 2011a; SUNASA,
2012b).
La fecha lmite para que todos los
aseguradores pudieran ofrecer el PEAS
fue el 3 de abril de 2011. EsSalud lanz
el plan EsSalud Independiente para
trabajadores independientes, que incluye
el PEAS, adems de una cobertura
adicional fnanciada mediante el
pago de primas.
8
En mayo de 2011 las
aseguradoras del sector privado lanzaron
planes con base en el PEAS, sujetos
al pago de una prima con copagos y
deducibles.
Objetivos
El objetivo del PEAS, segn la ley AUS, es
establecer un plan mnimo de benefcios
de salud a todos los residentes de Per.
Todas las entidades aseguradoras deben
ofrecerlo a travs de los establecimientos
de salud pblicos y privados. Para asegurar
la atencin integral de personas en
diferentes etapas de la vida, el PEAS defne
140 condiciones de salud
9
compuestas
por una lista de intervenciones y sus
respectivas prestaciones.
Proceso de deliberacin y negociacin
La ley AUS le encarg al MINSA la tarea
de defnir el PEAS. La construccin
del plan no fue un proceso abierto de
deliberacin y negociacin, y adems
tuvo difcultades de coordinacin. El
MINSA solicit asistencia tcnica
10
para
preparar una primera versin del PEAS,
pero como el pedido no fue formal, los
tcnicos del ministerio no pudieron
darle una aprobacin ofcial.
11
Por ello
no se justifcaron tcnicamente las
priorizaciones para el PEAS. Esta falta de
coordinacin debilit el posicionamiento
del plan, que dependa de la capacidad
de sus direcciones de justifcar y abogar
por el PEAS ante los diferentes actores,
como el Ministerio de Economa y
Finanzas, para institucionalizarse dentro
del MINSA. Por ejemplo, el MINSA no
ha logrado justifcar el clculo de las
necesidades fnancieras para el PEAS
frente al Ministerio de Economa y
Finanzas. Esto muestra la difcultad para
establecer una coordinacin tcnica
adecuada, lo que a su vez puede haber
determinado algunos vacos en la
formulacin del PEAS que se sealan ms
adelante.
Adems, como el PEAS no consider
la cobertura del LPIS, el SIS tuvo que
8
La pgina web de EsSalud menciona 236 prestaciones adicionales.
9
Las condiciones de salud se defnen como un estado de salud que se busca mantener, en caso de la poblacin sana, o recuperar, en
caso de la poblacin enferma, que son susceptibles a ser fnanciados mediante esquemas de aseguramiento (de Habich, Madueo y
Sobrevilla, 2011).
10
La asistencia tcnica fue solicitada al proyecto Promoviendo Alianzas y Estrategias de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional.
11
Segn los funcionarios de la Direccin General de Salud de las Personas del MINSA entrevistados.
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introducir en el PEAS una cobertura
extraordinaria para que sus asegurados no
vieran reducidos sus benefcios.
Una de las principales mejoras en el
ajuste del PEAS es haber incluido a los
gremios, como el Colegio de Mdicos, el
Colegio de Odontlogos, representantes
de las entidades prestadoras de salud e
investigadores. Tambin se incluyeron
otros actores ausentes en el diseo
original del PEAS. Para generar
consenso sobre el contenido del PEAS,
es importante defnir a los actores
clave en su revisin, empezando por
el MINSA que, como rector, debera
establecer un mecanismo institucional
para llevarla a cabo, tomando como
referencia la experiencia en organizacin
y los procedimientos de otros pases
para revisar sus planes regularmente. Es
necesario que participen los diferentes
actores interesados, por ejemplo
prestadores, aseguradoras y el Ministerio
de Economa y Finanzas, y generar a su
vez espacios permanentes para discutir
con otros agentes del sector y con la
ciudadana. Con un mecanismo formal se
garantiza la institucionalidad, pero ser la
gestin la que defna cmo se solucionan
temas pendientes del SIS, como el
fnanciamiento de los recursos necesarios
para el PEAS por parte del Ministerio de
Economa y Finanzas y la aplicacin de
garantas a los prestadores. Actualmente
solo participan en la evaluacin del
AUS los representantes de la SUNASA,
la Direccin General de Salud de las
Personas (DGSP) del MINSA, la Ofcina
General de Planeamiento y Presupuesto
del MINSA, el Programa de Apoyo a la
Reforma del Sector Salud y el Instituto
Nacional de Salud.
Diseo del PEAS
A continuacin se describen los criterios
y las metodologas de priorizacin y ajuste
para decidir qu condiciones de salud
y qu procedimientos de atencin se
incluyen en el PEAS. Tambin se explica,
de modo general, cmo se estim su
costo y la defnicin de sus fuentes de
fnanciamiento. Por ltimo, se menciona
el contexto donde se insertaron el diseo
y la implementacin del PEAS y el grado
de consenso social para que adquiriera
legitimidad.
Mtodos de priorizacin y ajuste
La priorizacin del PEAS sigui la
tendencia de otras experiencias (por
ejemplo la del plan AUGE, de Chile) de
garantizar la atencin a condiciones de
salud como solucin integral al acceso.
Esto contrasta con otro enfoque, que
garantiza servicios o prestaciones sin
vincularlos directamente con problemas
de salud, como ha sido el caso del LPIS y
de pases como Uruguay o Colombia.
La priorizacin para elegir las 140
condiciones de salud que conforman
el PEAS (vase la seccin 6 del anexo a
este captulo) sigui los criterios de la
ley AUS: carga de enfermedad; planes de
benefcios compatibles con prioridades
sanitarias; manejo integral de la persona;
prestaciones a la poblacin sana en los
diferentes ciclos de vida; diagnsticos y
procedimientos mdicos de los planes
de aseguramiento pblicos, privados y
mixtos; procedimientos reales basados
en evidencias y anlisis de costo-
efectividad;
12
capacidad de oferta del
sistema de salud; anlisis actuariales y
estimaciones fnancieras. La asistencia
tcnica que recibi el MINSA (vase nota
al pie 10) hizo el estudio de priorizacin
en tres etapas segn distintos criterios
(esquema 5.3) (de Habich, Madueo y
Sobrevilla, 2011). En la primera etapa,
se listaron las condiciones de salud y se
ordenaron las enfermedades de mayor
a menor carga, hasta incluir el 45% de
la carga de enfermedad total. Luego se
incluyeron las condiciones de atencin
hospitalaria con costos mayores a
US$653,89 por evento sobre la base
de que esta cifra representa el 30%
12
No se utilizaron criterios de costo-efectividad con datos locales, sino con datos de la bibliografa internacional, para identifcar
intervenciones que fueran costo-efectividad, por ejemplo las preventivas.
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del gasto medio anual de las familias
en situacin de pobreza extrema, sin
considerar los gastos de alimentacin,
condiciones que representan el 60% de
los ingresos hospitalarios. En la segunda
etapa se excluyeron de la lista preliminar
las condiciones 1) a las que no se les
puede garantizar atencin integral por
restricciones en la capacidad resolutiva
del sistema de salud, y 2) que requieren
atencin hospitalaria poco frecuente.
En la tercera etapa se identifcaron e
incluyeron las intervenciones que ya
cubran el SIS y las entidades prestadoras
de salud, que eran de inters y prioridad
de la salud pblica, y que haban sido
excluidas en las primeras dos etapas.
Desde un principio la priorizacin excluy
las enfermedades de alto costo porque la
ley AUS contempla que su fnanciamiento
podra hacerse a travs del FISSAL.
En las entrevistas se reportaron algunas
debilidades del proceso:
1. Se llev a cabo de manera reservada,
sin tener en cuenta a todos los
actores involucrados. Tampoco se
tom en cuenta el estudio de carga de
enfermedad preparado por el MINSA.
a. Los tcnicos del MINSA
informaron que no otorgaron
los recursos necesarios a las
instituciones que deban realizar
los estudios ms importantes para
construir el PEAS, tales como el
estudio de carga de enfermedad y
de costos de intervenciones.
b. Directivos del MINSA opinaron
que la asistencia tcnica
realiz los estudios de manera
aislada, cuando debera haberse
ofcializado todo el proceso con los
equipos tcnicos del MINSA, de tal
manera que se institucionalizara
el PEAS y se fortalecieran las
capacidades del ente rector.
2. Los tcnicos del MINSA consideran
que la carga de enfermedad no puede
ser el principal criterio o un requisito
tan predominante en la priorizacin,
y que debieron haberse considerado
criterios sociales y de salud con base
en otros instrumentos.
Esquema 5.3. Proceso de priorizacin del PEAS
Fuente: Elaboracin propia.
PEAS
65% de la carga de
enfermedad
(140 condiciones)
Universo de
condiciones
de salud
Etapa 3:
Inclusiones
Cobertura
previa
Salud Pblica
Etapa 2:
Exclusiones
Manejo integral
garantizado
Baja frecuencia
Etapa 1:
Priorizacin
inicial
45% de la carga
de enfermedad
Proteccin
financiera
$$$ $$$
$$$$$$$$$
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a. Los tcnicos responsables de los
estudios de carga de enfermedad
identifcan la falta de protocolos y
de sistematizacin de la actividad
clnica como un elemento crucial
que difcult la priorizacin.
b. Los especialistas en presupuesto
del MINSA alegan que el PEAS
se dise sin considerar su
sostenibilidad fnanciera y que
su principal impulso fue el
compromiso poltico del gobierno.
c. Los tcnicos entrevistados tambin
indicaron que en el PEAS faltan
condiciones de salud relevantes
cuya exclusin no podran
justifcar el MINSA ni el SIS. Por
ejemplo, mencionaron que segn
algunas autoridades del sector no
era polticamente conveniente
excluir del PEAS las coberturas
que el SIS ya ofreca a travs del
LPIS, para que los benefciarios
no sintieran que con la
implementacin del PEAS perdan
derechos adquiridos. Este tipo de
objeciones le resta legitimidad a la
metodologa de priorizacin.
La ley AUS plantea que el MINSA debera
actualizar el PEAS cada dos aos, y que la
actualizacin debe producir adiciones al
PEAS y no disminuciones. Tambin dice
que el PEAS se puede reajustar para
incluir progresivamente ms condiciones
de salud, segn la disponibilidad
fnanciera y la oferta de servicios
(Congreso de la Repblica, 2009). Esto
est en lnea con lo indicado respecto
de que no se pueden quitar derechos ya
garantizados a los asegurados.
Sin embargo, no se especifca nada sobre
posibles cambios en las intervenciones
y prestaciones incluidas en el PEAS. No
se abordan los casos de incorporacin
de nuevas tecnologas a tratamientos de
condiciones de salud ya incluidas en el
PEAS, ni la obsolescencia de tecnologas
y prcticas mdicas. La normativa no
establece reglas claras sobre cmo debera
ajustarse el PEAS, sino que se limita a
defnir dos criterios de corte para una
posible expansin de las condiciones:
seguir la metodologa de priorizacin de
condiciones de salud implementada en el
diseo original, y aumentar el nmero de
condiciones aseguradas, en la medida que
haya presupuesto y que la oferta pueda
proveer las intervenciones necesarias
para esas condiciones. La propuesta de
ajuste del PEAS se enmarca dentro de
la evaluacin del AUS y no plantea una
metodologa especfca para revisar el
desempeo del plan y proponer un ajuste,
a pesar de que debera incluirla. Adems
los criterios de ajuste son una validacin
implcita a la metodologa de priorizacin
del diseo original.
La primera actualizacin debi hacerse el
29 de noviembre de 2011. Sin embargo,
el MINSA todava no ha presentado un
reajuste para el PEAS ni ha solicitado
prrroga para el cumplimiento con el
plazo establecido por la ley AUS. No
obstante, solicit al proyecto Promoviendo
Alianzas y Estrategias de la Agencia de
los Estados Unidos para el Desarrollo
Internacional que revisara el PEAS
a principios de 2011 para verifcar
la coherencia entre las condiciones
aseguradas y sus prestaciones. Este trabajo
fue conducido por el mismo equipo que
dise la primera versin del PEAS. En la
revisin se mejoraron algunos aspectos
en comparacin con el trabajo del
diseo inicial, y los tcnicos del MINSA
realizaron clculos y abordaron la revisin
de la evidencia, como forma de transferir
capacidades de expertos y tecnicos
externos hacia el ministerio. Aunque los
resultados an no han sido publicados,
los encargados del estudio afrmaron en
una entrevista que el PEAS se reajustara
para que su nmero de intervenciones
aumenta de 1140 a 1377. Esta revisin no
conlleva un cambio en las condiciones
aseguradas, sino que revisa que las
condiciones y sus diagnsticos reciban
el debido tratamiento. En la entrevista
tambin se asegur que en una segunda
etapa los consultores de polticas en salud
revisarn el clculo de costos del PEAS
segn estos reajustes en las intervenciones.
El ajuste del PEAS no tiene un mtodo
especfco. Su procedimiento se reduce
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a aplicar los criterios establecidos por la
ley y a repetir el mtodo empleado en
la elaboracin, con algunos ajustes en
la participacin. Las limitaciones aqu
presentadas son razn sufciente para que
se revise la metodologa de priorizacin
del PEAS.
Costeo
El MINSA fue el responsable de costear el
PEAS. Para ello solicit la asistencia de un
programa de asistencia tcnica llamado
Promoviendo Alianzas y Estrategias en
Salud, que realiz una primera estimacin
basada en la metodologa de costeo
estndar y emple las probabilidades de
uso a partir de datos histricos de salud
disponibles o, en su defecto, de los juicios
de expertos para cada intervencin (vase
la seccin 5 del anexo a este captulo). Se
calcul un costo de US$199,66 anuales
per cpita (Escobedo, 2007). Este clculo
se entreg al MINSA, que luego lo ajust
a US$174,70. No hay ningn informe
disponible que explique la metodologa
que emple para realizar este ajuste, por
lo que resulta difcil entender dnde
se originan las diferencias. En teora,
el clculo realizado por Promoviendo
Alianzas y Estrategias en Salud
podra ser actualizado y monitoreado
utilizando la base de datos del SIS, que
contiene informacin de diagnsticos y
prestaciones con la misma codifcacin
del PEAS para el caso de Lima y Callao.
Por su parte, el SIS realiz una revisin
del costo total estndar del PEAS y su
estimacin fue de US$199,04 anuales
per cpita. Aunque las estimaciones de
Promoviendo Alianzas y Estrategias en
Salud y del SIS son casi idnticas, la cifra
ofcial del costo per cpita del PEAS es la
del MINSA, US$174,70.
El costo fjo del PEAS es fnanciado con
la asignacin de recursos pblicos a los
proveedores pblicos (subsidios a la
oferta) y el costo variable es fnanciado
por el SIS, tanto para el rgimen
subsidiado como para el semicontributivo.
El rea de fnanzas del SIS estim que la
prima en el rgimen semicontributivo
para cubrir el costo variable del PEAS sera
de US$104,82 anuales por afliado (SIS,
2011c). Estos clculos corresponden a
estimaciones aproximativas a partir del
presupuesto disponible.
Las asignaciones para el PEAS en las zonas
piloto no se basan en las estimaciones
anteriores.
Legitimidad del proceso y los mtodos
Se ha cuestionado la legitimidad tanto de
los mtodos como del proceso del PEAS
por varios problemas que han repercutido
en los usuarios y en la opinin pblica:
La cobertura no se bas en los
derechos adquiridos a travs del LPIS
en el SIS.
No se difundieron los benefcios.
El proceso de afliacin atras la
adscripcin al SIS.
El plan no estuvo inicialmente
acompaado por derechos legales
para que los benefciarios pudieran
exigir la cobertura. Aunque se han
diseado garantas al respecto, stas
no han sido implementadas an
como se mostrar ms adelante.
En marzo de 2013 se aprob el
reglamento de supervisin para
SUNASA (MINSA, 2013a), en
junio de 2013 se ampli el plazo de
implementacin de las funciones
sancionadoras y de supervisin de
la SUNASA por un ao a partir de
la entrega de un cronograma de
implementacin por parte del MINSA
(MINSA, 2013b).
El PEAS se ha implementado en las
zonas piloto y su lanzamiento enfrent
problemas cuando las personas y los
proveedores percibieron que la cobertura
era diferente a la del LPIS. Por lo tanto, el
SIS debi idear un plan complementario
con otros 2100 diagnsticos (ms grande
que el PEAS, en estos trminos) y una
cobertura extraordinaria.
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Adems, en las zonas piloto las personas
deben reafliarse al SIS para recibir el
PEAS, segn dispuso la reforma del
AUS, que tambin modifc el proceso
de afliacin y deleg la evaluacin
socioeconmica clasifcacin como
pobre o no pobre al SISFOH.
Adems, unas disposiciones
complementarias deban comenzar a
funcionar. Entre ellas, la cobertura para
enfermedades catastrfcas y/o de altos
costos, que debi complementar los
benefcios del PEAS a travs del FISSAL.
A partir de 2012, se complement la
cobertura del PEAS con la del cncer
a travs del plan Esperanza. En 2012
el FISSAL empez a recibir fondos del
Tesoro Pblico y a ser administrado por
el SIS, y esta fnanciando todas las etapas
de cncer del listado de atenciones de
alto costo, las insufciencias renales
crnicas terminales y las enfermedades
raras o hurfanas para los asegurados
del SIS. Los tipos de cncer que no se
encuentran en el listado de alto costo del
FISSAL son cubiertos por el SIS a travs
de su plan complementario (cobertura
extraordinaria).
Finalmente, en la implementacin resulta
confuso qu es PEAS y qu no, dado que el
plan no adquiere caractersticas distintas
en cuanto a acceso, proteccin fnanciera
y calidad para las personas, ni en cuanto
a procedimientos, costos y presupuestos
por el lado de la oferta. La combinacin
de todos estos problemas difculta la
legitimidad de la reforma. En defnitiva, el
PEAS no ha tenido un impacto visible en
la poblacin.
Hasta ahora el ajuste no parece enfocarse
en una revisin de la metodologa, que
sin embargo debera evaluarse para
decidir si es efectivamente adecuada para
los objetivos del PEAS y si es sostenible.
La propuesta de ajuste del PEAS es la
mejor instancia para que el proceso de
priorizacin sea revisado y mejorado, y as
poder responder a las crticas. Por ejemplo
debera ampliar su base de sostenibilidad
fnanciera y tcnica, y el MINSA debera
establecer procedimientos estndar que
incluyan los medicamentos. En adelante,
las modifcaciones del PEAS deberan
contar con un anlisis econmico-
fnanciero y de sostenibilidad frente al
aumento esperado de los afliados.
Financiamiento,
aseguramiento y provisin
La ley AUS y su reglamento incluyen
la normativa relacionada con
el fnanciamiento del PEAS, el
aseguramiento y la provisin. En
este captulo se analizan las fuentes
de fnanciamiento y se muestra que
la asignacin de los recursos no ha
cambiado sustancialmente. Adems, se
revisan los mecanismos implementados
para las intervenciones incluidas en
el PEAS y sus implicaciones para los
subsectores pblico, de la seguridad social
y privado.
Financiamiento
La ley AUS y su reglamento no defnen
una estimacin de los requerimientos ni
fuentes especfcas. La ley solo indica que
el SIS debe hacerse cargo de la poblacin
pobre a travs de su presupuesto con
fnanciamiento pblico. Como se
mencion antes, el SIS fnancia el costo
variable de las intervenciones del PEAS,
mientras que el costo fjo se fnancia
a travs de presupuestos histricos
asignados a los gobiernos regionales,
que administran los establecimientos
pblicos. Los otros subsectores, EsSalud
y el privado, mantienen sus fuentes de
fnanciamiento anteriores al PEAS: los
aportes de los empleadores y el pago de
primas, respectivamente.
El Estado destina recursos a las zonas
piloto del AUS para actividades como la
identifcacin de afliados, las campaas
informativas, la supervisin de la
provisin, el mejoramiento de la oferta y
el pago de las prestaciones. Sin embargo,
la asignacin para las prestaciones que
ofrece el SIS no se destina especfcamente
a los afliados al PEAS, sino tambin a
los del LPIS, y el clculo de la asignacin
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no considera el costo variable del PEAS;
se basa, en cambio, en el presupuesto
histrico del SIS. Esto produce una brecha
entre los recursos que el PEAS necesita y
los que se le asignan.
Cmo se indic en la seccin anterior,
MINSA estim el costo total del PEAS en
US$174,70 anuales por benefciario. De
stos US$174,70, al SIS le correspondera
recibir US$104,82 para cubrir el costo
variable de las prestaciones de salud, ya
que las regiones fnancian los costos fjos.
Sin embargo, los recursos fnancieros que
entrega el gobierno son muy inferiores.
Aunque no se puede identifcar el gasto
per cpita en afliados con cobertura
PEAS, si se divide el gasto del SIS entre
el nmero de asegurados, se obtiene
un monto de US$24,96 anuales, lo que
representa solo el 25,5% del costo variable
estndar calculado. Este gasto menor por
afliado puede ser producto de una baja
calidad del servicio o de una utilizacin
menor que la esperada. Tambin podra
indicar que, para cubrir sus costos, los
establecimientos cobren a los asegurados.
Para que el PEAS no requiera ningn
gasto por parte de sus nuevos afliados,
lo deseable sera que el SIS dispusiera de
un presupuesto per cpita que permitiera
cerrar progresivamente la brecha entre el
costo estimado y el gasto real.
Para mantener el equilibrio fnanciero
del SIS, es importante que la asignacin
de los recursos est directamente ligada
al aumento de las afliaciones en las
zonas piloto del AUS, ya que todas las
personas afliadas, por ley, deben recibir
por lo menos la cobertura establecida en
el PEAS. Tambin sera importante hacer
un estudio de costos y un seguimiento de
la utilizacin de servicios por condicin
asegurada en los establecimientos
pblicos, ya que se podran generar
incentivos por sobreutilizar las
prestaciones mejor pagadas.
En 2010, el gobierno hizo un primer
intento de fnanciar el PEAS en Lima
Metropolitana y Callao para los nuevos
afliados del SIS, asignando el equivalente
a US$109,64 anuales per cpita (MINSA,
2010g). Sin embargo, este dinero entr al
conglomerado de los recursos disponibles
del SIS, de tal manera que no se lo destin
a fnanciar especfcamente atenciones
PEAS.
En el caso de EsSalud, su equilibrio
fnanciero no se ve afectado por la
implementacin del PEAS porque ofrece
una cobertura ms amplia, pero esto no
signifca que carezca de difcultades para
lograr el equilibrio. Adems, EsSalud
ofrece el plan EsSalud Independiente
con una prima voluntaria de US$486,68
anuales por persona, sin deducibles ni
copagos, pero con lmites en el uso.
Esta prima es muy superior al clculo
del MINSA sobre el costo estndar del
PEAS. La diferencia podra deberse a que
EsSalud est incorporando a la prima su
inefciencia para proveer las prestaciones.
Tambin podra deberse a que el clculo
del MINSA asume condiciones ptimas
en la provisin, o a que la frecuencia con
la que se usan las prestaciones es menor a
la registrada histricamente por EsSalud.
En cualquier caso, es importante que estas
estimaciones se comparen y revisen.
Por otro lado, las entidades prestadoras de
salud ofrecen un plan bsico de consultas
ambulatorias o cirugas de da a cambio
del 25% de la contribucin a la seguridad
social obligatoria para los trabajadores
formales, que corresponde al 2,25%
de la remuneracin del trabajador. Sin
embargo, las entidades prestadoras de
salud tienen difcultades para poner el
PEAS en marcha porque su cobertura es
superior al plan bsico que tenan pactado
y la contribucin que reciben no se ha
revisado ni ajustado.
Implementacin
A continuacin se describe la
implementacin del PEAS y su nivel de
avance. Se presenta en primer lugar la
compra de servicios, seguida por el control
de calidad, la difusin de los benefcios,
los recursos disponibles, el monitoreo de
los objetivos y los principales obstculos
en la implementacin de los pilotos.
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Compra de servicios
El SIS compra prestaciones incluidas en
los planes de benefcios (PEAS y LPIS)
a los proveedores pblicos mediante
tres mecanismos de pago: presupuesto
adelantado con base en convenios, pago
por servicio prestado con base en un
tarifario y costos incurridos. Los tres
mecanismos cubren solo el costo variable
de las prestaciones y se utilizan tanto en
las zonas piloto (PEAS) como en el resto
del pas (LPIS). Cuando un benefciario
del SIS obtiene atencin de salud en la red
de servicios del MINSA, los prestadores
reportan las atenciones al SIS, que
transfere el pago a las unidades ejecutoras
que representan a los prestadores.
13
El
MINSA no ha publicado un tarifario para
el PEAS; no obstante, el SIS adapt el
tarifario de prestaciones que utilizaba para
el pago de las atenciones cubiertas por el
LPIS (MINSA, 2009c y 2011a).
Actualmente, el SIS ha puesto en marcha
contratos de compra de servicios con
prestadores de EsSalud y privados. El
SIS otorga los recursos a las unidades
ejecutoras a travs de la partida de
donaciones y transferencias, lo que da
a las regiones la libertad para asignarlos a
cualquier gasto, incluso fuera del mbito
de la salud. El destino de las partidas
de donaciones y transferencias no est
regulado ni restringido al reembolso de
las prestaciones PEAS o LPIS efectuadas
por los prestadores. Tampoco existe
un mecanismo de regulacin para
esta libertad que tienen los gobiernos
regionales en la asignacin de los
recursos, lo que indica una desconexin
entre las prestaciones incluidas en el
PEAS y los mecanismos de compra a los
prestadores de servicios.
Control de calidad
Las funciones de la SUNASA incluyen
el registro de las aseguradoras y la
autorizacin para que funcionen, la
supervisin del cumplimiento de la ley
AUS, la regulacin de aseguradoras y
proveedores y las sanciones. Con respecto
a los proveedores, se encarga de velar
porque cumplan sus normas de calidad.
El 26 de marzo de 2013 se aprob el
Reglamento de Supervisin para la
SUNASA, que regula la calidad de los
aseguradores y proveedores (MINSA,
2013a). Sin embargo, an no se han
defnido los instrumentos de supervisin
de la SUNASA. La supervisin se limita
todava a la anterior al PEAS.
Conocimiento de la poblacin y
los actores sobre los benefcios y
mecanismos para exigir derechos
La difusin del PEAS se ha limitado al
anuncio del inicio del AUS en las zonas
piloto. No hubo por parte del MINSA
una estrategia explcita y permanente
para informar a la poblacin sobre los
benefcios y derechos otorgados del AUS a
travs del PEAS.
La SUNASA podra medir el nivel de
conocimiento de la poblacin sobre sus
derechos relativos al PEAS a travs de un
registro de consultas y reclamos, como
hizo el SIS a partir de mayo de 2010
(SUNASA, 2011) mediante un registro
de consultas y quejas para sus asegurados
a travs de Internet. La principal crtica
que recibi el SIS es que el registro no
es de fcil acceso para la mayora de los
benefciarios. Sin embargo no hay hasta la
fecha reportes ni estudios sobre este tema.
Recursos disponibles para prestar
los servicios
No existe un estudio sobre la capacidad
del sector para proveer las prestaciones del
PEAS. Sin embargo, uno de los criterios
de seleccin de las condiciones de salud
establecido en la ley AUS (vase la seccin
4 del anexo a este captulo) incluy la
revisin de la capacidad del sistema de
dar atencin integral a dicha condicin.
Tampoco hay un informe que calcule
13
Las unidades ejecutoras son unidades administrativas responsables en forma total o parcial de la ejecucin de un presupuesto (accin
presupuestaria).
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las posibles brechas del sistema de salud
peruano para proveer el PEAS, ni una
estrategia para reducirlas en el corto o
mediano plazo.
El estudio ms reciente es el de
Madueo, Alarcn y Sanabria (2003),
que analiz oferta, demanda y brechas
del sistema de salud con informacin
de 1999. Los autores concluyeron que
el principal prestador de servicios de
salud es el MINSA y que su capacidad
resolutiva, la calidad de los servicios,
los niveles de inversin y los esquemas
de fnanciamiento estn limitados
por su restriccin presupuestaria. Esta
conclusin debera ser considerada en la
medida en que el SIS siga aumentando su
cobertura poblacional y se incremente el
acceso y la demanda de servicios.
Con respecto a la oferta de servicios de
salud los autores llegaron a la preocupante
conclusin de que esta no se basa en las
necesidades de la poblacin.
Capacidad institucional para
monitorear y verifcar el
cumplimiento de los objetivos
La capacidad para monitorear y verifcar
el cumplimiento de los objetivos del
PEAS pasa por organismos que revisan la
planifcacin y el monitoreo. La SUNASA
debe velar por el AUS y su promocin,
por el uso efciente y oportuno de los
fondos que se le destinan, y por la
calidad, puntualidad, efciencia y efcacia
de la provisin.
14
Finalmente, segn los
tcnicos de la SUNASA entrevistados, esta
debe supervisar el otorgamiento de las
34 garantas explcitas y desarrollar los
propios instrumentos de supervisin.
Al MINSA le corresponde supervisar,
monitorear y evaluar el avance del
aseguramiento en el territorio nacional,
informando a la ciudadana y a los
rganos competentes. Sin embargo,
debido a que el sistema es reciente y
a su implementacin gradual en el
contexto del AUS, las responsabilidades y
atribuciones del MINSA, al igual que las
de la SUNASA, an estn en defnicin.
Obstculos y problemas de
implementacin
A continuacin se presentan opiniones de
los entrevistados sobre algunos problemas
en la implementacin del PEAS. Algunos
de ellos provienen de las reacciones que
el plan ha generado en organizaciones
gremiales y sociales.
Para el Colegio Mdico, la ley AUS no
representa un cambio trascendental
y no aborda la exclusin social de los
servicios de salud. La ley solo aprueba
algunas modifcaciones al SIS. Segn
Castro (2009) se trata de una iniciativa
que no conduce a una mejora real de la
proteccin social y fnanciera en salud.
El Colegio Mdico propuso un seguro
pblico unifcado, que contempla la
integracin del sistema pblico actual
y EsSalud, sin oponerse al concepto de
garantas explcitas en salud ni a un
plan de benefcios compatible con las
prioridades sanitarias.
Segn Foro Salud el AUS naci con
un grave problema de sostenibilidad
fnanciera, ya que se cuenta solo con un
sexto de lo necesario para atender a los
12 millones de asegurados del SIS (Foro
Salud, 2012). Tambin plantea que el
gobierno no ha cumplido con la promesa
de aumentar el gasto en salud del 5% del
producto interno bruto al 7%. La falta de
planifcacin del fnanciamiento del PEAS
da pie a estas y otras crticas.
Para la Asociacin de Clnicas Privadas
la ley AUS es predominantemente
positiva (Joo, 2010). Por ejemplo, su
implementacin permitira ordenar,
controlar, regular y fscalizar el sistema
de salud. La asociacin destaca que
la reforma podra evitar fltraciones y
14
Estas funciones se encuentran entre las otras funciones delegadas a la SUNASA, que estn asociadas a la disponibilidad de informacin
por parte de los agentes (y su seguridad) y a los mecanismos de conciliacin y arbitraje ante controversias surgidas entre usuarios y
aseguradoras.
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subsidios cruzados, y seala el benefcio
de garantizar un plan bsico de salud de
manera que no haya planes por debajo
de esa cobertura. La Asociacin cree que
el reto para los privados es comprender
que con el AUS la ganancia se dar por
volumen, efciencia y calidad de los
servicios a prestar, en un nuevo contexto
y con nuevos actores (Joo, 2010). Segn
la Asociacin de Clnicas Privadas, en la
medida en que haya afliacin universal,
transparencia y focalizacin efciente de
los subsidios estatales, se podr afliar
y atender a ms personas en el sector
privado y a travs de EsSalud. Estas
apreciaciones parecen las naturales de
un sector que opera en un mbito de
mercado. Las clnicas privadas prevn
mayor demanda por el gasto de personas
hoy subsidiadas en el sector pblico.
Adems, que el aseguramiento sea
obligatorio vuelve a un porcentaje mayor
de la poblacin clientes potenciales del
sector privado.
Evaluacin
En esta secin se describe el modelo de
evaluacin del PEAS, previsto como parte
de la evaluacin global del AUS. Aunque
una comisin de trabajo redact una
propuesta para disear la evaluacin
(MINSA, 2010e), todava no se ha
implementado.
Objetivos e indicadores
La propuesta de la comisin incluye
indicadores
15
relacionados con el PEAS
para dos resultados: la calidad de
atencin y la proteccin fnanciera. Los
indicadores de calidad de atencin del
PEAS son cuatro: 1) provisin efectiva,
2) asegurados con cobertura adecuada,
3) porcentaje de cumplimiento de
garantas explcitas y 4) cumplimiento
de guas de prctica clnica. La fuente de
los cuatro indicadores es la SUNASA y la
periodicidad es trimestral.
La provisin efectiva del PEAS se defne
como el porcentaje de establecimientos
que cumplen con las prestaciones
incluidas en el PEAS, segn categora y
nivel de atencin. Esto permite medir
las brechas en la prestacin de servicios.
La cobertura adecuada del PEAS se
defne como el porcentaje de pacientes
asegurados con una condicin de salud
especfca a quienes se les brindan todas
las prestaciones del PEAS. Este indicador
mide la brecha entre la demanda y la
oferta real. Por otro lado, el cumplimiento
de garantas se defne como el porcentaje
de garantas explcitas susceptibles de ser
evaluadas que se respetan. Finalmente, el
cumplimiento de guas de prctica clnica
se mide por el porcentaje de pacientes
cuya atencin se provee de acuerdo con
las guas de prctica clnica.
En relacin con la proteccin fnanciera,
la evaluacin considera tres indicadores:
1) gasto per cpita de las aseguradoras
en atencin, 2) subcobertura en el
rgimen subsidiado entre los grupos de
la poblacin objetiva y 3) fltracin en el
rgimen subsidiado. El gasto per cpita se
obtiene anualmente de las aseguradoras.
Este indicador podra ser muy til si
se calculara por tipo de seguro, de tal
manera que se puedan identifcar los
gastos de los asegurados con la cobertura
PEAS y las estimaciones del costo del plan.
Una mayor brecha podra indicar una
mayor probabilidad de gasto de bolsillo
y por lo tanto una proteccin fnanciera
menor. En el rgimen subsidiado tambin
se revisan los indicadores de los errores
de subcobertura (tipo I) y de fltracin
de subsidios (tipo II) relacionados con la
focalizacin del gasto. La subcobertura es
la poblacin que, aun sin tener capacidad
de pago, queda excluida de los benefcios
del rgimen subsidiado. Al analizar este
indicador se debe considerar que la
afliacin al PEAS est sujeta a que la
persona se postule y a que el SISFOH la
clasifque como pobre. Filtracin es la
poblacin con capacidad de pago o con
otro seguro de salud que est afliada al
SIS. El anlisis de este indicador debe
15
Vase en la seccin 11 del anexo a este captulo el listado completo de los indicadores.
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considerar que existen grupos focalizados
que incluyen poblacin no pobre o con
otro tipo de seguro, y que estos tienen
derecho a afliarse.
La eleccin de los indicadores de
proteccin fnanciera no consider lo
esencial: medir el grado de proteccin de
los hogares ante los gastos de bolsillo por
eventos de salud. Esto podra registrarse
de manera global con las encuestas de
hogares de Per.
El documento de la metodologa de
evaluacin del AUS y el PEAS plantea que
la evaluacin de resultados debe hacerse
entre 2010 y 2015, y no considera que
sea peridica (MINSA, 2010e). Aunque
la metodologa se defni despus de
implementar el AUS y de que se aprobara
el PEAS, como plantea usar encuestas de
hogares anteriores a su implementacin,
cuenta con informacin basal para el AUS
pero no para el PEAS porque las encuestas
no distinguen el tipo de cobertura que
reciben los afliados, sino simplemente el
asegurador. Por otro lado, la metodologa
incluye el seguimiento de las actividades
para implementar el AUS en curso.
Lecciones y
recomendaciones
En este captulo se presentan las
lecciones aprendidas del diseo y la
implementacin del PEAS. Se discute si
los criterios tcnicos para la formulacin
fueron los apropiados y cmo impactaron
durante la implementacin. Tambin se
evala si el grado de legitimidad de la
formulacin del PEAS tuvo consecuencias
negativas o positivas.
La metodologa de seleccin de las 140
condiciones que integran el PEAS y sus
respectivas intervenciones de atencin
clnica han recibido las siguientes crticas:
i) se prioriz segn carga de enfermedad,
sin un balance econmico para priorizar
la efciencia del gasto pblico (por
ejemplo, que considere el cociente de
costo-efectividad de las prestaciones);
ii) no se consider la sostenibilidad
fnanciera del PEAS, y iii) no se
consideraron los derechos asegurados
antes del SIS con el LPIS. La principal
consecuencia de esta metodologa
es un plan sobredimensionado, sin
sostenibilidad fnanciera, que podra
producir demandas contra el SIS por
su falta de cumplimiento. Adems, en
principio el SIS ofrece una cobertura
mayor al PEAS en el rgimen subsidiado
(PEAS ms un plan complementario y
el plan Esperanza) y por lo tanto no es
el plan mnimo original. Finalmente,
ela incoherencia entre el costo estimado
del PEAS y el gasto por afliado del SIS
indicara que estos no estaran recibiendo
la cobertura ofrecida.
La legitimidad del PEAS es limitada
principalmente porque la metodologa
de priorizacin no fue transparente y
porque la participacin de los actores del
sector fue escasa, incluidos, el MINSA,
que se limit a revisar lo propuesto por
la asesora tcnica, y el SIS, encargado de
implementar el PEAS.
La afliacin al SIS con la cobertura PEAS
se da tras la califcacin del SISFOH.
Sin embargo, desde julio de 2010 este
solo pudo otorgar la elegibilidad en
Lima Metropolitana y Callao. Esto se
debe a que las bases de datos de los
hogares estaban desactualizadas y a
que el proceso de califcacin est en
construccin y ha estado operando con
difcultades. Las regiones y distritos
fuera de Lima Metropolitana y Callao se
fueron incorporando lentamente, pero
solo donde haba acceso a Internet, y con
foco en las zonas rurales pobres, a pesar
de que su norma de operacin indica lo
contrario. Por esto, la incorporacin de
nuevos afliados es lenta.
El PEAS tampoco ha sido difundido
ampliamente entre la poblacin, a pesar
de que la afliacin requiere que las
personas se acerquen a solicitarla. Las
campaas realizadas por el MINSA solo
han hecho nfasis en el aseguramiento
universal como derecho y no en los
contenidos del PEAS, por lo que la gente
desconoce la cobertura del plan.
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La informacin disponible no permite
analizar el impacto del PEAS en el acceso
de los benefciarios a sus prestaciones. La
implementacin del PEAS en las zonas
piloto no se ha dado segn lo previsto
por el MINSA, a pesar de que el plan de
implementacin del AUS defne regiones
y distritos benefciarios que se ampliaron
progresivamente (MINSA, 2010f). En la
prctica, el PEAS no se ha podido llevar
a todos esos lugares, ya que no se han
asignado los recursos necesarios para
afliar en todas las zonas piloto, en su
mayora zonas pobres donde el principal
asegurador es el SIS.
Aunque no hay evidencia directa sobre
el PEAS, el gasto anual por afliado del
SIS no parece cubrir el costo estimado, lo
que puede traducirse en un mayor gasto
de bolsillo de los afliados. No se defni
cmo se garantizara el fnanciamiento
de los nuevos asegurados por ejemplo
mediante una prima por asegurado
sino que los recursos se han sumado
mediante excepciones. En la prctica, se
ha mantenido el presupuesto histrico del
SIS.
16
Tanto EsSalud como las aseguradoras
privadas que implementaron el PEAS
calcularon primas equiparables a precios
de planes de benefcios iguales o ms
amplios que el PEAS, por lo que este no les
resulta atractivo.
Solo grupos como Foro Salud
cuestionaron el PEAS por el tratamiento
de algunas enfermedades, como las
crnicas y el cncer, pero no hubo un
pronunciamiento ms completo sobre las
insolvencias del plan.
Por otro lado, la ley de fnanciamiento
incorpor el FISSAL al SIS el 21 de
julio de 2011, pero no estableci un
listado de enfermedades de alto costo,
no defni qu cubrira a travs de qu
fnanciamiento, ni los procedimientos que
implementara con el SIS para aprobar
los casos a fnanciar. Solo a partir del 24
de abril de 2012 se aprob el Listado de
Enfermedades de Alto Costo de Atencin y
se le destinaron fondos.
A la luz de los problemas de
implementacin del PEAS, el MINSA
tendr que evaluar si la apuesta por un
plan mnimo ha aadido algn valor al
aseguramiento y deber replantearse cmo
recuperar su importancia como estrategia
de priorizacin en salud.
Se ha dejado de lado la dimensin
fnanciera del PEAS; no solo el costeo,
tambin los clculos actuariales para
establecer primas en el mercado de
seguros, las instituciones administradoras
de fondos de aseguramiento en salud y
por supuesto el fnanciamiento a travs
de presupuesto pblico y otras fuentes. La
ley de fnanciamiento del AUS no atiende
estos cuestionamientos.
No se ha logrado an fortalecer las
instituciones del aseguramiento universal.
El SIS no se ha transformado en una
aseguradora, la SUNASA est an en
conformacin y le falta extender su rol
hacia el sector pblico, y el MINSA no
logra constituirse como un ente rector
neutral. Aunque el SIS se inscribi como
institucin administradora de fondos
de aseguramiento en salud en enero de
2011, an no ha logrado cumplir todas las
funciones de asegurador.
El logro del PEAS es la capacidad de
llegar a acuerdos polticos y de avanzar
en la implementacin. A pesar de las
fallas tcnicas, el riesgo de retroceder con
esta reforma parece bajo porque cuenta
con respaldo poltico. No obstante, se
deben impulsar la planifcacin y la
coordinacin institucional para conseguir
una implementacin adecuada. Los
desafos prximos son determinar las
necesidades de fnanciamiento del SIS
para otorgar el PEAS y conseguir apoyo
poltico para negociar el fnanciamiento
con el Ministerio de Economa y Finanzas.
16
El 21 de julio de 2011 se promulg la Ley de Financiamiento de los Regmenes Subsidiado y Semicontributivo del AUS (Congreso de la
Repblica, 2011).
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Planes de beneficios en salud de Amrica Latina
+++++++
+++++
+++++
+++++++
+++
+ + ++++
Captulo 6
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Resumen
Contexto. Argentina es un pas federal con
un gasto en salud equivalente al 8,2% de
su PIB, un porcentaje propio de los pases
de ingresos medios y altos. En 2003, los
resultados de salud refejados en distintos
indicadores marcaban la necesidad de
un uso ms efciente y equitativo de los
recursos invertidos para aumentar la
salud de la poblacin. El sistema de salud
argentino tiene tres subsectores: el privado
(voluntario); el de las obras sociales
(obligatorio para trabajadores formales);
y el pblico (universal y gratuito).
Los subsectores privado y de las obras
sociales cuentan con planes de benefcios
explcitos de salud. El marco general de
estos planes que indica la provisin que
deben garantizar est establecido por el
Plan Mdico Obligatorio. El subsector
pblico, que puede proveer servicios
de salud a toda la poblacin a travs
de establecimientos mayoritariamente
provinciales y municipales, no cuenta
con un listado explcito de prestaciones
priorizadas. En este contexto, el Gobierno
nacional implement el plan Nacer (PN)
para garantizar el acceso universal a un
conjunto de servicios de salud priorizados.
Elementos clave del PN. La poltica pblica
de salud conocida como plan Nacer tiene
como objetivos mejorar el estado de salud
y la satisfaccin con los servicios de la
poblacin sin cobertura explcita, usuaria
del subsector pblico. Inicialmente se
priorizaron prestaciones del primer
nivel de atencin para la poblacin ms
vulnerable (mujeres embarazadas o en
atencin posparto y nios de 0 a 5 aos).
La implementacin del PN se realiz en
dos fases. La primera se inici en 2004
en las nueve provincias del norte del
pas; en 2007 se extendi al resto de las
jurisdicciones.
El plan de benefcios en salud (PBS)
implement un mecanismo de
fnanciamiento basado en resultados
y aument la inversin en el sector
salud mediante la creacin de seguros
provinciales de salud (SPS) que refuerzan
la cobertura pblica existente.
Un aspecto importante en el diseo
y operatividad del programa para el
logro de sus objetivos intermedios
y fnales es su esquema integral de
monitoreo, evaluacin y auditora externa
concurrente.
El PN busc aumentar gradualmente las
coberturas prestacional y poblacional y
la proteccin fnanciera de la poblacin.
Comenz con 80 servicios de atencin
primaria de salud para la poblacin
materno-infantil, agreg luego algunos
servicios curativos ambulatorios, hasta
incorporar en 2010 prestaciones de alta
complejidad para atencin integral de
cardiopatas congnitas. En 2012, se
incluyeron prestaciones para el cuidado
perinatal de alta complejidad. A partir del
mismo ao, el Ministerio de Salud de la
Nacin y las provincias extendieron el PN
a nuevos grupos poblacionales (nios y
adolescentes hasta los 19 aos y mujeres
Argentina: el Plan Nacer

Martn Sabignoso, Humberto Silva y Javier Curcio
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hasta los 64 aos sin cobertura explcita
en salud) a travs de un conjunto de 400
prestaciones priorizadas. Esta extensin
del PN da inicio al denominado programa
SUMAR.
El fnanciamiento del PBS del PN
representa aproximadamente un 0,9% de
los recursos invertidos por las provincias
en salud. El gobierno nacional fnancia a
las provincias a travs de una cpita anual
de aproximadamente US$4 por persona
que se ajusta mediante indicadores
de desempeo. Este valor representa
el costo incremental per cpita de las
brechas de cobertura y calidad de las
prestaciones priorizadas. El 60% de esa
cpita se transfere mensualmente a las
provincias en funcin de la inscripcin y
nominacin de la poblacin benefciaria.
El 40% restante est condicionado al
cumplimiento de una serie de resultados
sanitarios medidos a partir de indicadores
de desempeo denominados trazadoras, y
se transferen de manera cuatrimestral.
Estos recursos obtenidos por las provincias
se depositan en las cuentas del SPS. Su
nico destino posible es la compra por
parte del SPS (a los precios defnidos
por cada provincia) de las prestaciones
priorizadas a los establecimientos de
la red provincial que previamente han
celebrado un compromiso de gestin. El
mecanismo de pago por desempeo de los
SPS a los establecimientos es de pago por
Nombre del PBS Plan Nacer (hoy programa SUMAR)
Ao de inicio 2003
Motivacin central Revertir el aumento en las tasas de morbi-mortalidad
materno-infantil y proveer garantas ms explcitas para la
poblacin vulnerable
Poblacin objetivo Mujeres embarazadas y nios menores de 6 aos. A partir
de 2012 se incorporaron nios de 6 a 9 aos, adolescentes
de 10 a 19 aos y mujeres de 20 a 64 aos sin cobertura
explcita en salud
Cobertura de servicios Servicios materno-infantiles del primer nivel de atencin con
expansin gradual hacia otros servicios ms complejos (por
ejemplo, cirugas para cardiopatas congnitas)
Cobertura financiera Sin copagos
Cobertura poblacin objetivo El 63% de la poblacin sin cobertura explcita en salud (23%
de la poblacin total) (2012)
Costo anual estimado per cpita US$4 (aproximadamante, para costear brechas de cobertura
y calidad efectiva ya que los establecimientos siguen
recibiendo recursos de oferta)
Porcentaje de los recursos pblicos de salud canalizados
hacia la financiacin del PBS
0,9% de los recursos invertidos por las provincias en salud
Entrega de servicios no priorizados El sistema pblico ofrece todos los dems servicios bajo el
tradicional esquema de oferta pblica financiada mediante
presupuestos histricos
Principales innovaciones Plan explcito de beneficios para un subconjunto pequeo de
servicios priorizados con aumento gradual de cobertura por
grupos poblacionales y servicios
Articulacin y coherencia de servicios priorizados en el
PBS con i) asignacin de recursos adicionales que financian
brechas medidas; ii) mecanismos de pago basados en
desempeo a las provincias y a los establecimientos; iii)
sistemas de monitoreo, evaluacin y auditoras concurrentes
y externas, y iv) nominacin de servicios recibidos y de
resultados jurisdiccionales
Evaluacin de impacto rigurosa y medicin de satisfaccin
de usuarios y de niveles motivacionales de los recursos
humanos de los proveedores
Elementos fundamentales del plan Nacer
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servicios. Finalmente, los establecimientos
reciben los fondos y sus recursos
humanos deciden cmo gastarlos en
mejoras de infraestructura, adquisicin de
equipamiento, capacitacin, contratacin
de recursos humanos, incentivos
monetarios o insumos.
El 100% del fnanciamiento de la cpita
del PN estuvo a cargo, inicialmente, del
gobierno nacional para pasar luego a ser
cofnanciado por las provincias en un
esquema cubierto: 70% por el gobierno
nacional y 30% por la provincia. La mayor
participacin en el cofnanciamiento por
parte del gobierno nacional posibilita
su rol de conduccin. Al mismo tiempo,
el diseo y la implementacin del
Programa busca generar un balance entre
el marco regulatorio general defnido
por el gobierno nacional y un espacio
de autonoma y fexibilidad para las
provincias que posibilite el ms adecuado
desarrollo de esta estrategia.
Resultados. Los principales resultados
del PN fueron seis: i) implementar
y operacionalizar un programa de
prestaciones priorizadas y fnanciamiento
por resultados en las 24 jurisdicciones
del pas; ii) mejorar la situacin de
salud de la poblacin objetivo, tanto en
resultados intermedios como la captacin
temprana de los embarazos, y la cantidad
de controles prenatales, as como tambin
en resultados fnales como mortalidad
infantil, peso al nacer y medidas
antropomtricas; iii) lograr altos niveles
de satisfaccin de los benefciarios y de los
equipos de salud de los establecimientos,
de acuerdo con encuestas realizadas;
iv) identifcar un nmero manejable de
indicadores de desempeo (trazadoras)
que permiti institucionalizar acuerdos
entre niveles de gobierno para la
bsqueda y generacin de resultados
en salud mediante la utilizacin de
transferencias de recursos basadas en
resultados; v) articular con otras polticas
nacionales (asignacin universal por
hijo y asignacin por embarazo) lo que
fortaleci su institucionalizacin, y vi)
incorporar servicios de salud con impacto
en las causas de mortalidad infantil
difcilmente reducibles, tales como las del
cuidado integral en nios con cardiopatas
congnitas, cuidados materno-neonatales
de alta complejidad, entre otras.
Desafos. Los desafos que plantea este
PBS son mltiples: i) determinar qu
aspectos del diseo o la implementacin
del programa, en general, y del plan de
servicios de salud, en particular, deben ser
adaptados a las provincias con diferentes
caractersticas socio-sanitarias; ii)
garantizar la calidad en las prestaciones
priorizadas para los nuevos grupos
poblacionales en las distintas provincias,
aun cuando no existan guas y protocolos
claros para las prestaciones incluidas
en el programa SUMAR; iii) defnir la
combinacin ptima de modalidad de
fnanciamiento por presupuesto y por
resultados; iv) mantener el rigor de las
evaluaciones de desempeo del PN, lo
que requerir mayores recursos y aporte
interdisciplinario.
Introduccin
Argentina tiene 40 millones de habitantes,
un ingreso per cpita anual de US$17.130
en paridad de poder adquisitivo (2011)
y una de las incidencias de pobreza ms
bajas de la regin con 1,9% de personas
que viven con menos de US$2 por da
(segn datos de la Organizacin Mundial
de la Salud [OMS] y del Banco Mundial).
El estado de salud de la poblacin
argentina ha mejorado notablemente; en
2011 el pas tena una tasa de mortalidad
infantil de 14 por 1000 nios nacidos
vivos (en comparacin con una tasa
de mortalidad infantil de 18 por mil
en el 2000) y una esperanza de vida al
nacer de 76 aos (frente a los 74 aos
del 2000) (observatorio de la salud
mundial de la OMS). Estos indicadores
sitan a Argentina entre los pases con
el mejor estado de salud de la regin. El
pas enfrenta el reto demogrfco de un
proceso de envejecimiento, con ms de
un 11% de adultos mayores de 64 aos en
2013 y una prevalencia cada vez mayor
de enfermedades crnicas. En 2009,
las enfermedades cardiovasculares y los
tumores ya eran responsables por el 46%
de las muertes y el 29% de los aos de
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vida saludable perdidos de la poblacin
menor de 70 aos (Ministerio de Salud,
2012).
Junto con Chile, Argentina es el pas
con la mayor inversin pblica en salud
de la regin, con un gasto de salud per
cpita de US$408 en paridad de poder
adquisitivo (2011), por encima del
promedio regional (US$385, datos de la
OMS).
Argentina tiene uno de los sistemas de
salud ms descentralizados y segmentados
de Amrica Latina y el Caribe, donde
coexisten tres subsectores que tambin
estn altamente fragmentados (vase el
esquema 6.1.):
1. El subsector privado, destinado a las
personas de altos ingresos, con una
cobertura equivalente a un 10% de la
poblacin.
2. El subsector de las obras sociales,
obligatorio para los trabajadores del
sector formal y sus familias (obras
sociales) y los pensionados (Programa
de Atencin Mdica Integral [PAMI]/
INSSJP). Este sector est compuesto
por un gran nmero de obras sociales
nacionales por ramo de actividad
(296 obras sociales nacionales) y
provinciales (cada una de las 23
provincias y la Ciudad Autnoma de
Buenos Aires tienen una obra social).
Las obras sociales cubren a alrededor
de un 54% de la poblacin (2008).
3. El subsector pblico, integrado por los
organismos nacionales, provinciales
y municipales de nivel ministerial
y la red de hospitales y centros de
salud pblicos, que prestan atencin
gratuita a toda persona que lo
demande, pero sobre todo a los no
cubiertos por los dems sistemas
de seguridad social o privados
de salud; un grupo formado por
aproximadamente 14,6 millones de
personas, el 36% de la poblacin
argentina.
El sector de salud pblico de Argentina se
destaca por dos caractersticas:
a. Descentralizacin y segmentacin del
sistema de salud. Argentina es uno de
los pases ms descentralizados de la
regin. En su sistema federal tiene 23
provincias y una ciudad autnoma,
cada una con su propio ministerio
Esquema 6.1. Sistema de salud de Argentina
Fuente: Hurtado (2007), con modifcaciones.
INSSJP: Instituto Nacional de Servicio Sociales para Jubilados y Pensionados; OS: obras sociales.
Sector Pblico Seguridad social Privado
Fuentes
Fondos
Impuestos nacionales,
provinciales y municipales
Recursos
provinciales
Mutuales y
cooperativas
Empresas de
medicina
prepaga
Contribuciones trabajadores
y empleadores
Gasto de bolsillo
Obras sociales nacionales
y provinciales, INSSJP
Red privada de servicios sanitarios
Ministerio de salud nacional
y de las provincias,
secretaras municipales
de salud
Red pblica de
servicios sanitarios
Personas sin cobertura
seguridad social
Trabajadores y familias afiliados
a obras sociales y pensionados
Personas con ingresos
medios - altos
Proveedores
Beneficiarios
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de salud, manejo autnomo de los
recursos y responsabilidad para
la provisin y organizacin de los
servicios. El Ministerio de Salud
tiene una funcin de conduccin
y direccin poltica del sistema de
salud pero tiene poca injerencia en
la asignacin de recursos a nivel
provincial. El PN es un caso muy
especial, ya que las decisiones de
asignacin de recursos para este
programa provienen en gran medida
del nivel nacional de gobierno.
Adems, la existencia de tres
subsectores que ofrecen coberturas y
servicios diferenciales segn el nivel
de ingreso y tipo de vnculo laboral
muestra una gran segmentacin en el
sistema de salud.
b. Sistema universal de salud. La
Constitucin argentina establece
que el sistema de salud pblico debe
ofrecer servicios de salud gratuitos a
cualquier ciudadano que los demande
sin excepcin y segn lo que necesite.
Dadas las restricciones de recursos,
ello signifca que el racionamiento
se hace de manera implcita. La
implementacin de un plan explcito
de servicios de salud adquiere una
connotacin muy especial en este
contexto: no se excluye ningn
servicio explcitamente, pero el
sistema le presta especial atencin
(en trminos de organizacin,
fnanciacin, auditora, etc.) a un
subconjunto de servicios considerados
prioritarios.
Motivos y objetivos del plan Nacer
A mediados de 2003, Argentina
comenzaba a salir de la profunda crisis
econmica y poltica que haba hecho
eclosin en diciembre de 2001, cuyos
efectos devastadores planteaban graves
desafos a todos los niveles de gobierno.
La drstica cada en el empleo haba
dejado a gran parte de la poblacin sin
cobertura formal en salud, aumentando
considerablemente la carga de prestacin
de los servicios sobre los gobiernos
provinciales, responsables de la atencin
pblica de salud en sus jurisdicciones.
Esta situacin hizo ms evidentes los
problemas sistmicos subyacentes del
sector de salud en el pas que, incluso
antes de la crisis, tena un desempeo
inferior al de otros pases de ingresos
medios en la regin y que registraban
menores niveles de gasto en salud que
Argentina (Mesa Lago, 2005; CEPAL,
2006). Adems, la reduccin en los
ingresos y el aumento de la pobreza
como consecuencia de la crisis se haba
traducido en el deterioro de varios
indicadores de salud, por ejemplo en la
reversin de la tendencia a la disminucin
de la mortalidad infantil, que en 2003
haba decrecido a 16,5 por 1000 nacidos
vivos (Ministerio de Salud y OPS, 2007).
En 2003, antes de la implementacin del
plan Nacer, dos tercios de las muertes
infantiles en el pas eran neonatales
(Ministerio de Salud y OPS, 2007). A su
vez, 6 de cada 10 defunciones de nios
recin nacidos correspondan a causas
evitables mediante un adecuado control
del embarazo, una atencin adecuada
del parto y diagnstico y tratamiento
precoces. En todas las jurisdicciones
provinciales, por lo menos la mitad de
las muertes de nios respondan a causas
evitables (Ministerio de Salud y OPS,
2007). La situacin descrita indicaba
que haba brechas de cobertura y calidad
efectiva muy importantes que tenan que
ser superadas si el pas quera avanzar en
sus principales indicadores de salud. Este
diagnstico, sumado al compromiso del
gobierno de cumplir con los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, se plasm en los
objetivos, el diseo y las prestaciones que
integraran la cobertura en salud del plan
Nacer.
El Ministerio de Salud inici un trabajo
de consensos sectoriales y transversales
que fue plasmado en el Plan Federal de
Salud 2004-2007,
1
en el que se anunci
el diseo de un nuevo modelo sanitario
basado en la construccin de redes de
1
Para ms detalles sobre el plan y los consensos previos vase Presidencia de la Nacin (2004).
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atencin con la atencin primaria de la
salud como eje. As, durante 2003 y en
consenso entre la Nacin y las provincias,
se dise y comenz a implementar
el plan Nacer, que surgi como un
programa enmarcado en un sistema de
salud que ofrece una cobertura universal,
implcita y gratuita, pero que prioriza
ciertas prestaciones para transformarlas
en coberturas explcitas y efectivas.
Ese aspecto se ve refejado en cmo se
fnancian las brechas de cobertura y
calidad de los servicios priorizados de
acuerdo con estndares y protocolos
de efectividad clnica y sanitaria, y no
segn el costo total de las prestaciones
priorizadas incluidas en su plan de
servicios de salud, que ya cuentan con
fnanciamiento a travs de subsidios a
la oferta. Este marco conceptual est
representado grfcamente en el esquema
6.2.
De acuerdo con lo establecido en su
manual operativo (plan Nacer, 2008),
los objetivos principales del PN son los
siguientes:
Mejorar y explicitar la cobertura
de salud y la calidad de la atencin
brindada a la poblacin materno-
infantil sin obra social, a travs de
la creacin y desarrollo secuenciado
de seguros pblicos de salud en las
provincias argentinas y en la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
Incentivar un cambio cultural en
la visin y gestin de la salud, que
priorice la estrategia de atencin
primaria de la salud y que promueva
un desempeo efcaz del sistema
pblico de salud.
Contribuir a la reduccin de las tasas
de morbimortalidad materno-infantil,
en consonancia con los objetivos de
desarrollo del milenio.
El plan promovi la creacin e
implementacin de los SPS que actuaran
en las jurisdicciones como unidades de
compra del PBS a los establecimientos
(Presidencia de la Nacin, 2004). Estos
seguros, as como las transferencias de
recursos entre el gobierno nacional y
las provincias, se defnieron en base
a esquemas de pago por desempeo,
orientados a garantizar la cobertura
efectiva y maximizar la calidad de los
Esquema 6.2. Marco conceptual del plan Nacer
Fuente: Equipo nacional del plan Nacer.
Cobertura universal pblica:
- Implcita
- Financiada con el presupuesto
- Brechas de acceso y calidad
Plan Nacer
Programa SUMAR
Explicita cobertura
priorizada y financia
brechas
SIN PLAN
sumar
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servicios priorizados del PBS que incluye
el PN.
2
Cobertura y fnanciamiento
Para lograr la cobertura universal y
garantizar el acceso universal a todos
los servicios requeridos junto con la
proteccin social en salud hay que
avanzar en tres dimensiones (OMS,
2008): i) en la amplitud de la cobertura
poblacional; ii) en la profundidad
o alcance de los servicios esenciales
provistos para atender las necesidades
de la poblacin, y iii) en el nivel de
proteccin fnanciera (OMS, 2008). Esta
seccin describe los avances que ha hecho
el PN en cada una de esas dimensiones.
El PN ha comenzado con un PBS muy
focalizado en unas pocas prestaciones y
grupos poblacionales prioritarios para
luego emprender un camino de expansin
gradual y por capas de nuevos grupos
poblacionales y servicios. Esta expansin
paulatina contrasta con otros pases,
por ejemplo Mxico, donde el paquete
de benefcios del Seguro Popular era,
desde su introduccin, bastante amplio e
integral. Por otro lado, tal como sucede
en Chile con el plan AUGE, Argentina
ha priorizado un pequeo conjunto de
servicios de salud a travs de un PBS,
sin dejar de ofrecer los dems servicios
bajo el tradicional esquema de oferta
y sin priorizacin. Esto es una opcin
interesante en pases donde resulta muy
complejo negar explcitamente un servicio
por no estar incluido en un plan de
benefcios explcito. En la ltima parte de
esta seccin se describen las fuentes de
fnanciamiento del PBS; el PN absorbe
una parte muy pequea del presupuesto
pblico de salud en las provincias (0,9%
del gasto) y se fnancia con aportes que
provienen del nivel nacional (70%) y de
las provincias participantes del programa
(30%).


Alcance de los servicios cubiertos
El PBS comenz con un plan de benefcios
bsico dirigido a 80 servicios de atencin
primaria de salud para la poblacin
materno-infantil. La mayora de los
servicios eran preventivos y de promocin
de salud, provistos en establecimientos
de baja complejidad y dirigidos a atender
las necesidades de salud del embarazo y el
parto y de los nios menores de 6 aos. El
alcance de ese plan de servicios de salud
aument gradualmente a medida que el
PN se fue consolidando (vase el esquema
6.3). En 2010 se inici un proceso de
ampliacin del alcance del PBS para el
cuidado de otros grupos de edad y para
atacar las principales causas de muerte
difcilmente reducibles. Fue as como
se incorporaron prestaciones asociadas
2
Para ms detalles sobre el diseo de los esquemas de pago por desempeo en el plan Nacer y sus objetivos vase Banco Mundial (2003 y
2006).
Esquema 6.3. Gradualidad de la incorporacin de las prestaciones del plan Nacer
Fuente: Equipo nacional del plan Nacer.
PBS del plan Nacer
(hoy SUMAR)
400 prestaciones
47 lneas de cuidado
Prevencin
y promocin
2005 2010 2011 2012
Ciruga de
cardiopatas
congnitas
Tratamiento
patologas
prevalentes
Paquete
perinatal de alta
complejidad
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al cuidado integral de las cardiopatas
congnitas, ciertas prestaciones
ambulatorias y de cuidado del embarazo
de alto riesgo junto con servicios de
neonatologa de alta complejidad.
Estas incorporaciones para problemas
de mayor complejidad contemplaban
las prestaciones, servicios conexos y
medicamentos requeridos en la lnea
de cuidado integral de cada patologa
seleccionada.
Los servicios priorizados en el PBS son
consignados en el PN y se aplican a
todo el pas.
3
La cobertura del PBS se
organiza a travs de un nomenclador,
llamado nomenclador nico, sobre
la base de grupos y subgrupos etarios
(por ejemplo mujeres en edad frtil,
embarazadas, etc.), del tema de salud a
ser abordado (por ejemplo, parto), y de
los servicios a ser provistos en cada caso
(por ejemplo, consulta prenatal, toma de
muestra PAP, etc.) (Ministerio de Salud,
2010c). Los servicios seleccionados se
sustentan en guas y protocolos clnicos
aprobados por el Ministerio de Salud
y los ministerios de salud provinciales.
Adems, el nomenclador nico del PN
se complementa con una matriz de
calidad relacionada con los servicios
priorizados que se basa a su vez en
los protocolos y guas, y que defne
los atributos de calidad de cada una de
las prestaciones incluidas en el PBS y
cuyo cumplimiento es exigible para que
puedan ser fnanciadas por el PN. El
cumplimiento es objeto de auditoras
externas en terreno.
4
Ms adelante se
describir en detalle este esfuerzo por
articular diferentes elementos de poltica,
pero ya se aprecia uno de los aspectos
ms destacables del PN de Argentina:
el PBS es parte de un conjunto de
medidas articuladas donde se relacionan
los servicios priorizados con guas,
indicadores de calidad, mecanismos
de pago y un sistema de monitoreo y
auditora, entre otros.
Cobertura poblacional y cobertura
fnanciera
Segn OMS (2008), la amplitud de
la cobertura es decir, la proporcin
de poblacin que goza de proteccin
social en salud debe ampliarse
progresivamente para abarcar a las
personas no aseguradas, es decir, a los
grupos de poblacin que carecen de
acceso a los servicios o de la proteccin
social contra las consecuencias fnancieras
de recurrir a la atencin de salud. El
PN ha contribuido a ampliar coberturas
ya que se dirige, en primer lugar, a la
poblacin vulnerable sin aseguramiento.
Como en la cobertura de servicios,
tambin se opt por una ampliacin
gradual de la cobertura poblacional (vase
el esquema 6.4). En un principio el PN
cubra a la poblacin materno-infantil
(embarazadas y nios menores de 6
aos), cerca de 2 millones de personas.
A partir de 2012, el gobierno nacional y
las provincias extendieron el PN a cerca
de 9,4 millones de personas entre nios,
adolescentes y todas las mujeres hasta
los 64 aos, lo que representa el 63% de
la poblacin sin obra social ni medicina
prepaga y el 23% de la poblacin total del
pas. Esta extensin del PN dio inicio al
denominado programa SUMAR.
Es importante sealar en este contexto
que todas estas personas estn
nominalizadas, lo que signifca que el
programa no solo sabe quines estn
inscritos sino tambin exactamente qu
servicios ha recibido cada uno en cada
momento. Ello diferencia a Argentina
de la mayora de los dems pases
incluidos en este volumen, en los que
no existe mucha informacin acerca de
qu coberturas de servicios ha recibido
cada benefciario. La existencia de un
PBS puede ser simplemente un acto
enunciativo y no asegurar la efectiva
provisin de servicios a la poblacin,
aunque esta tenga una credencial
que la certifque como benefciaria.
Es posible que muchas personas que
3
Este nomenclador nico puede ser consultado en el sitio web del PN/programa SUMAR en: http://www.msal.gov.ar/sumar/images/
stories/pdf/nomenclador.pdf.
4
Para esa matriz de calidad vase sitio web del plan Nacer: http://www.plannacer.msal.gov.ar/.
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Esquema 6.4. Cobertura poblacional del plan Nacer, 2013
Fuente: Equipo nacional del plan Nacer.
estn cubiertas con una credencial
no accedan a los servicios requeridos.
La nominalizacin de las prestaciones
que se observa en Argentina es un paso
importante hacia una cobertura ms
efectiva de los servicios de salud pues
permite al gobierno analizar el grado de
utilizacin de los servicios de salud por
parte de la poblacin benefciaria del PN.
A partir de 2015, el programa planea
expandirse para cubrir prestaciones
enfocadas a la prevencin secundaria de
enfermedades crnicas no transmisibles
en hombres de 20 a 64 aos.
Respecto de la cobertura fnanciera que
ofrece el programa, cabe notar que los
servicios del PN, y en general todos los
servicios que son provistos en la red
pblica, son gratuitos y no precisan de
ningn tipo de copago.

Fuentes de fnanciamiento
El PN ha implicado una inversin total
anual de US$46 millones (dato de
2010), monto que se estima aumentar
hasta alcanzar los US$74 millones en
2015 cuando el programa cubrir un
nmero mayor de personas y un listado
ms amplio de servicios de salud. Esos
montos equivalen a aproximadamente
un 0,9% del gasto pblico en atencin
de la salud de las provincias argentinas
en 2011. La mayora del fnanciamiento
del PBS proviene del nivel nacional
(76,9% para 2010).
5
Eso es importante
en este contexto, donde las provincias
tienen el control sobre la mayora
de los recursos de atencin en salud
(81,5% del total en 2010) y donde la
injerencia del rector nacional (Ministerio
de Salud) sobre la asignacin de los
recursos a nivel descentralizado es muy
limitada. Cabe sealar que el diseo
original del PN prevea por parte del
gobierno nacional un esquema de
fnanciamiento decreciente hasta ser
totalmente fnanciado por cada provincia
al cumplirse los cinco aos del programa.
Este esquema fue modifcado por el
gobierno nacional bajo el argumento
de que como principal fnanciador no
solo ejerce una de sus responsabilidades
de rectora la asistencia fnanciera
a las provincias, sino que tambin
2015: hombres de 20 a 64 aos
Prevencin secundaria enfermedades
crnicas no transmisibles
Mujeres de 20 a 64 aos
3,8 millones
Adolescentes de 10 a 19 aos
2,7 millones
Nios de 6 a 9 aos
1,2 millones
Nios de 0 a 5 aos
1,7 millones
5
Gran parte de estos recursos de orden nacional se fnanciaron mediante prstamos con el Banco Mundial.
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conserva la conduccin de la estrategia
de aseguramiento. El carcter de principal
fnanciador, aunado a la modalidad de
fnanciamiento por resultados, otorga al
gobierno nacional una mayor capacidad
de infuencia para introducir cambios
superadores en el modelo de gestin
y atencin de la salud de los sistemas
provinciales del subsector pblico. La
importancia de ese argumento tiene que
entenderse en el contexto de un sistema
de salud altamente descentralizado
donde la limitada injerencia del nivel
nacional en la rectora del sistema ha
sido identifcada como uno de los grandes
retos a superar.
Mtodos de priorizacin,
costeo y legitimidad
En este captulo se describe el proceso
de priorizacin y costeo del PBS que se
implement en el marco del plan Nacer y
las difcultades que se enfrentaron. En este
proceso pueden identifcarse siete pasos
(vase esquema 6.5.).
La defnicin de prestaciones priorizadas
por el plan Nacer comienza y concluye
con la obtencin de consensos entre los
principales actores pblicos nacionales
y provinciales que acordaron, dentro
de un espacio de prioridades a abordar,
un listado inicial nico de prestaciones
priorizadas para todo el territorio del pas.
Esquema 6.5. Proceso de defnicin de prestaciones priorizadas por el plan Nacer
Fuente: Plan Nacer (2010c).
LISTADO DE PRCTICAS
PRIORIZADAS
Construccin
de consensos
Anlisis de las
necesidades de la
poblacin
Evaluacin de la
capacidad prestacional
Costeo riguroso
de las prestaciones
Presentacin y
consulta a las provincias
Mecanismos
de consulta ciudadana
Anlisis de
costo-efectividad
En el marco de:
Derecho a la salud
Organizacin federal
Equidad e inclusin
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El primer paso despus del establecimiento
de los consensos iniciales fue el anlisis de
la poblacin objetivo y de sus necesidades
de salud. Una de las caractersticas del
proceso de priorizacin del PN es la
consideracin explcita de criterios de
equidad que se expresan tanto desde
el punto de vista poblacional como
territorial. As, inicialmente el programa
centr sus esfuerzos en la poblacin ms
vulnerable, como las mujeres embarazadas
y purperas y los nios menores de 6
aos sin cobertura explcita en salud.
Adems, se defni que la implementacin
de la estrategia comenzara en las nueve
provincias del noreste y noroeste del pas,
cuyas tasas de mortalidad materna e
infantil se encontraban signifcativamente
por encima del promedio nacional. A
partir de julio de 2007, el Programa fue
extendido a las restantes 15 jurisdicciones
del pas.
El anlisis de las principales carencias
de acceso y utilizacin de servicios
sanitarios por parte de la poblacin
objetivo defnida se realiz a partir
de la informacin recolectada por un
conjunto de fuentes que contaba con
signifcativas limitaciones (estadsticas
vitales, estudios de carga de enfermedad,
estadsticas epidemiolgicas, encuestas
de salud, entre otros), lo que signifcaba
un desafo adicional al ejercicio de
priorizacin. Este anlisis permiti
identifcar que el fortalecimiento de la
estrategia de atencin primaria de la
salud representaba el espacio con mayor
impacto potencial sobre los resultados de
salud.
Inicialmente, las brechas de cobertura
y calidad respecto de las guas y
protocolos de atencin clnica y
sanitaria se estimaron a partir de la
informacin disponible para comenzar
la implementacin de la estrategia
de aseguramiento pblico. Luego, el
programa midi brechas de cobertura y
calidad de los servicios incluidos en el
PBS. Una vez defnidas las prestaciones
que conformaran el paquete de
prestaciones priorizadas, se realiz un
ejercicio de dimensionamiento fnanciero
de las brechas de cobertura y calidad. En
seguida, se realiz un anlisis de costo-
efectividad de las prestaciones a incluir en
el PBS.
Los ltimos pasos en el proceso de
priorizacin de las prestaciones del
PN fueron la consulta ciudadana y la
consulta a las provincias.
Ese proceso de priorizacin enfrent
numerosas difcultades. Inicialmente,
la priorizacin encontr difcultades
relacionadas con la ausencia de
informacin slida, sobre todo con
respecto al perfl epidemiolgico de la
poblacin argentina a lo largo de todo su
territorio, lo que obstaculiz su anlisis
y las defniciones correspondientes
a las prestaciones en cuestin. En
consecuencia, a partir de informacin
parcial hubo que tomar decisiones crticas
y estratgicas.
Tambin se encontraron fuertes
limitaciones de informacin con
respecto a los recursos disponibles de
capacidad prestacional de los sistemas
pblicos de salud provinciales. Luego se
llevaron a cabo mediciones en terreno
de la capacidad prestacional de los
establecimientos y estudios de costos
(brechas de efciencia y resolutividad);
y se evaluaron la organizacin de
los sistemas de salud provinciales, la
conformacin de equipos y la existencia
y la aplicacin de protocolos y guas
clnicas.

Implementacin
Los PBS suelen describir un conjunto de
servicios de salud que han sido priorizados
para responder a las necesidades, y a veces
preferencias, de una poblacin especfca.
Sin embargo, para que garanticen la
cobertura de la poblacin es necesario
que se articulen con otros botones de
control del sistema de salud, como los
mecanismos de asignacin de recursos
e incentivos, el monitoreo, supervisin
y evaluacin y la capacidad de la oferta
para proveer estos servicios. As, para
que la priorizacin consignada en un
plan de benefcios se convierta en una
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reorientacin hacia la prestacin y entrega
efectiva de los servicios priorizados, debe
promoverse su articulacin y coherencia
con otras medidas. Una caracterstica
destacable del PN ha sido el diseo e
implementacin de una poltica donde el
plan de benefcios se encadena de manera
explcita con otros instrumentos de
poltica, incluidos tres elementos clave: i)
un sistema que incentiva la provisin de
los servicios priorizados; ii) un sistema de
monitoreo y control, y iii) una asignacin
de recursos coherente con el costo de lo
priorizado. A continuacin se describe
brevemente lo que hizo el PN para llevar
a cabo la implementacin de esos tres
elementos y su articulacin con el PBS.


Incentivos y mecanismos
de pago
El esquema de incentivos monetarios
que ha introducido el PN est compuesto
por dos esquemas de pagos entre niveles
institucionales: cpitas ajustadas por
desempeos en indicadores sanitarios
priorizados pagadas por el gobierno
nacional a las provincias (el valor de la
cpita lo defne el Ministerio de Salud)
y pago por prestacin desde el SPS hacia
los establecimientos (el precio de las
prestaciones lo defnen los SPS). Si bien
el PN es conocido a nivel internacional
como un esquema de incentivos
monetarios, estos son solo uno de muchos
elementos de un paquete de instrumentos
y medidas articulados que tiene para
mejorar las condiciones de salud de la
poblacin ms vulnerable.
6
Para que el PBS del PN se tradujera en
acceso real a los servicios priorizados,
se dise una estrategia de pagos por
desempeo que introdujo una estructura
de incentivos monetarios dirigidos tanto a
las provincias como a los establecimientos
encargados de brindar los servicios del
PBS a la poblacin.
Pueden identifcarse dos relaciones del
tipo principal-agente entre actores
que determinan los fujos de fondos. En
primer lugar, entre el gobierno nacional
y las provincias, donde este transfere
recursos a las provincias mediante
una cpita de aproximadamente US$4
per cpita o 17 pesos argentinos por
ao. El 60% de ese monto se transfere
por identifcacin e inscripcin de la
poblacin benefciaria y el 40% restante
se integra a partir del cumplimiento de
una serie de resultados sanitarios medidos
a partir de 10 indicadores de desempeo
(trazadoras) (vase cuadro 6.1).
Luego de defnir la matriz de trazadoras, se
determinan funciones de pago para cada
uno de esos indicadores que contemplan
la informacin disponible de logros
sanitarios, tanto a nivel de pas como su
distribucin en las distintas jurisdicciones,
de manera tal que se generen incentivos
para que todas las jurisdicciones se
esfuercen por alcanzar una meta
sanitaria nica para cada uno de ellos.
Cada trazadora aporta una retribucin
mxima de 4% del total de la cpita. Al
comienzo el desempeo se retribua bajo
una funcin de pago del todo o nada
a partir de una meta preestablecida. Bajo
este esquema de incentivos, todos los
casos por debajo de la meta no aportaban
ingresos y los casos adicionales por
encima de esa meta no generaban ningn
ingreso adicional al mximo posible de
4% por cada trazadora sin que hubiera
existido un incentivo para mejorar los
resultados una vez alcanzada la meta.
Esta funcin de pago fue reemplazada
por un esquema escalonado. En trminos
generales, si la provincia logra el 100%
de la meta establecida, recibe el 4% del
pago correspondiente a esa trazadora. Si
el cambio en el indicador es menor a la
meta establecida, se reduce el porcentaje
segn una funcin escalonada de pago.
Las trazadoras surgen del PBS y de los
protocolos clnicos de buenas prcticas
en la atencin primaria de la salud. Por
ejemplo, el PBS incluye servicios para
garantizar una atencin integral de la
mujer durante el embarazo y la matriz
6
Vase http://www.rbfhealth.org/news/item/655/argentina-builds-plan-nacer-evolve-plan-sumar.
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Cuadro 6.1. Matriz de trazadoras del plan Nacer
Fuente: Equipo nacional del plan Nacer.
Trazadora Asunto sanitario que valora Descripcin de la trazadora
I Captacin temprana de mujeres embarazadas Mujeres embarazadas con primer control prenatal
antes de la semana 20 de gestacin
II Efectividad de atencin del parto y atencin
neonatal
Recin nacido con APGAR a los cinco minutos mayor
a 6
III Efectividad de cuidado prenatal y prevencin de
prematurez
Peso al nacer superior a los 2500 gramos
IV Efectividad de atencin prenatal y del parto Madres con VDRL en el embarazo y vacuna
antitetnica previas al parto
V Auditora de muertes infantiles y maternas Evaluacin del proceso de atencin de los casos de
muertes maternas y de nios menores de 1 ao
VI Cobertura de inmunizaciones Aplicacin de vacuna antisarampionosa o triple viral
en nios menores de 18 meses
VII Cuidado sexual y reproductivo Consulta de consejera de salud sexual y reproductiva
a purperas dentro de los 45 das posparto
VIII Seguimiento de nio sano hasta 1 ao Nios menores de 1 ao con cronograma completo
de controles y percentiles de peso, talla y permetro
ceflico
IX Seguimiento de nio sano de 1 a 6 aos Nios entre 1 y 6 aos con cronograma completo de
controles y percentiles de peso y talla
X Inclusin de la poblacin indgena Efectores que prestan servicio a la poblacin indgena
con personal capacitado en el cuidado de dicha
poblacin
de trazadoras incluye, entre otros, los
siguientes dos indicadores de proceso y
de resultados: i) proporcin de mujeres
embarazadas elegibles con control
prenatal de primera vez antes de la
semana 20 de gestacin, y ii) nios con
peso al nacer de ms de 2500 gramos. Las
transferencias de las cpitas del gobierno
nacional a las provincias se depositan
en la cuenta del SPS del PN de cada
una de las jurisdicciones. A su vez, los
seguros provinciales utilizan estos recursos
para pagarle a los establecimientos
las prestaciones priorizadas en el PBS
(Gertler, Martnez y Celhay, 2011). Las
provincias frman un convenio marco
con el gobierno nacional en el que, como
consecuencia de la incorporacin de
esta nueva fuente de fnanciamiento,
se comprometen a que los fondos
adicionales aportados por el PN no
podrn reemplazar los recursos pblicos
provinciales invertidos previamente en
salud sino que deben ser complementarios
(plan Nacer, 2008). El motivo es que
las brechas identifcadas en los sistemas
de salud provinciales no solo responden
a sistemas de incentivos inadecuados
para la generacin de mejores resultados
sanitarios, sino tambin a la necesidad de
asistencia fnanciera.
Las provincias argentinas cumplan en el
tercer cuatrimestre de 2010 en promedio
con las metas establecidas en trazadoras,
generando una retribucin global del
21,5% (siendo la retribucin mxima
potencial del 40%). Este desempeo
mejor, alcanzndose en el tercer
cuatrimestre de 2012 una retribucin
global del 31,2% al obtenerse un 78%
en la efectividad del cumplimiento
de las metas. Estas variaciones en el
cumplimiento refejan, principalmente,
una mejora en la capacidad de reportes
de desempeos sanitarios por parte de las
provincias.
La segunda relacin, en la que tambin
se utiliza un mecanismo de pago por
desempeo, es la relacin entre el SPS y
los establecimientos de salud. Los SPS,
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Grfco 6.1. Grado de cumplimiento
Fuente: Equipo nacional del plan Nacer.
que tienen a su cargo la implementacin
del PN en sus territorios, transferen
fondos a los proveedores en funcin de
las prcticas del nomenclador nico
que brindan a la poblacin a cargo. Los
precios a los que los SPS compran los
servicios del PBS a los establecimientos los
defne cada provincia y se utilizan para
asegurar el equilibrio entre los recursos
recibidos desde el nivel nacional con
la facturacin de los establecimientos
y como instrumento para incentivar
la prestacin de los servicios del PBS
ms relevantes para ellos. Cada factura
emitida por los establecimientos consigna
los datos personales del benefciario del
servicio y solo pueden facturarse los
servicios incluidos en el PBS provistos a
las personas inscritas en el programa. As,
a travs del PN los SPS trasferen recursos
a los proveedores bajo la modalidad de
pago por prestacin. Como los propios
proveedores pueden invertir esos fondos
en rubros de gasto predefnidos por la
provincia o el municipio los recursos
llegan a los establecimientos de salud, lo
que los empodera para que asignen los
fondos de acuerdo con sus prioridades y
necesidades especfcas y respetando los
lineamientos generales defnidos por la
autoridad sanitaria de la que dependen.
Los rubros de gasto que forman parte de
los acuerdos realizados son incentivos
al personal, contratacin de personal,
insumos, inversiones y mantenimiento.
Los mecanismos de pago descritos en los
anteriores prrafos pueden verse en el
esquema 6.6.
Mediante los mecanismos de incentivos
mencionados, el Ministerio de Salud
busc modifcar la conducta de
los agentes de una manera que no
podra conseguirse con los medios de
fnanciamiento tradicionales del sector
pblico, donde los recursos se asignan
mediante presupuestos histricos. El
trmino incentivos debe ser interpretado
en sentido amplio pues incluye no solo
aspectos monetarios o econmicos,
sino tambin otros muy valorados por
los equipos de salud, tales como el
empoderamiento y la autonoma para
la toma de decisiones, o la posibilidad
de usar nuevos instrumentos de gestin.
Se toman en consideracin los aspectos
motivacionales de los actores clave y
se defne un fnanciamiento donde los
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
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Evolucin de la trazadora: Captacin temprana de mujeres embarazadas
| NOA - NEA - Fase 1 |
Regin nordeste Regin noroeste Fase 1
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Esquema 6.6. Mecanismos de pago defnidos por el plan Nacer
Fuente: Equipo nacional del plan Nacer.
recursos son transferidos en base al
desempeo.
El mecanismo ms claro que posibilita
el PN es el pago directo a los recursos
humanos, aunque ha sido utilizado
limitadamente y por pocas jurisdicciones.
Adems, el mecanismo ms generalizado
para motivar a los recursos humanos
consiste en que estos asocien los
recursos adicionales recibidos por
el establecimiento a la provisin de
servicios priorizados en el PBS y tengan la
posibilidad de participar en la decisin de
utilizar esos fondos. Los estudios, algunos
de ellos de impacto, han demostrado
cmo esos niveles motivacionales han
generado mejoras en la organizacin y
aumentos en los niveles de produccin de
servicios priorizados.


Fijacin de precios de los servicios
El PN prev que las provincias
defnan los precios de las prestaciones
incluidas en el PBS. La primera y ms
importante funcin de esos precios es
que sirvan como seal e instrumento
de priorizacin a nivel de las provincias.
Si una jurisdiccin considera que cierta
prestacin est en un nivel de uso
subptimo, puede subir el precio para
motivar a los prestadores a suministrarla
y aumentar la oferta de dicha prestacin.
En el contexto de un pas federal
con marcadas diferencias entre los
resultados en salud de las jurisdicciones,
la defnicin de precios por parte de
cada provincia brinda al programa el
instrumento crtico para que cada una de
ellas adecue la priorizacin del PBS, nico
a nivel nacional, a su realidad especfca.
Esta defnicin de precios es tambin
fexible porque el programa permite
revisarlos en forma semestral, lo que
les posibilita a las provincias ajustarse a
diversas situaciones cambiando los precios
de las prestaciones, es decir, cambiando
sus objetivos y prioridades en el tiempo.
El mecanismo de precios por prestacin
del PBS tambin funciona como variable
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60%
40%
NACIN
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n EFECTOR
PAGO CAPITADO ajustado
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El efector decide la
utilizacin de los fondos
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PROVINCIAS
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de ajuste para el equilibrio fnanciero
del SPS. Como se mencion, el gobierno
nacional transfere a las provincias
fondos capitados que se depositan en una
cuenta bancaria especial exclusiva del
PN. Los precios han sido, centralmente
y hasta la fecha, la variable que las
unidades de gestin del seguro provincial
han ajustado para que esos fondos
siempre sean sufcientes. Cuando el
nmero de prestaciones es grande y, en
consecuencia, hay una gran demanda
de fondos por parte de los prestadores,
la provincia puede tomar la decisin
de bajar los precios de las prestaciones
para mantener el equilibrio fnanciero.
Tambin se puede dar el caso inverso:
en caso de existir un gran sobrante
de fondos en la cuenta provincial, la
provincia podra aumentar los precios
para transferir ms fondos y disminuir el
sobrante.
Los precios son un instrumento
importante pero deben darse ciertas
condiciones para que sea efectivo, por
ejemplo, fortalecer las condiciones
estructurales de provisin y reporte
de servicios, la capacitacin sobre el
proceso clnico o la comunicacin y
capacitacin acerca de la existencia de
esa prestacin en el nomenclador del
PN, de su importancia sanitaria y de
su mecanismo de facturacin y reporte.
El desarrollo insufciente de estas
condiciones en algunas provincias las
priv de utilizar una herramienta efectiva
en la promocin de la implementacin
del PBS y la consecuente generacin de
resultados en salud, utilizando los precios
principalmente como variable de ajuste.
Por ello, el gobierno nacional est en
proceso de diseo de nuevas herramientas
de microgerenciamiento de la relacin
seguro provincial-establecimiento de
salud. Estas herramientas contemplan la
defnicin de precios de las prestaciones
compatibles con una estrategia sanitaria
que forme parte de una estrategia
integral de promocin de cobertura de
prestaciones que considere aspectos
sanitarios, fnancieros, motivacionales, de
capacitacin y comunicacin.
Mecanismos para la
prestacin efectiva
Un aspecto interesante del PN es la
articulacin entre los servicios del
PBS con un sistema de seguimiento,
supervisin y evaluacin. Este marco
facilita que los servicios enunciados en
el nomenclador nico se presten en la
prctica y que el programa cumpla con
sus objetivos. A continuacin se describe
este marco de monitoreo y supervisin y
de evaluacin de los resultados del PN.


Monitoreo y supervisin
El PN incorpor en su diseo un
detallado sistema de monitoreo y
evaluacin que permite cuantifcar
desempeos tanto en la relacin
nacin-provincias como en la relacin
provincia-establecimientos. Para este
fn, se ha institucionalizado la frma de
compromisos anuales entre el gobierno
nacional y las provincias participantes
en el PN y entre las provincias y los
establecimientos. En los compromisos
nacin-provincias, cada una de las
provincias se compromete a un conjunto
de metas de gestin y de cobertura. Por
otro lado, los SPS frman compromisos
de gestin con los establecimientos
participantes en los que estos se
comprometen a reportar peridicamente
los avances en su gestin, como por
ejemplo, las prestaciones brindadas o
la poblacin inscrita. Adems, en el
documento del proyecto del plan Nacer
con el Banco Mundial, se acuerdan los
objetivos de desarrollo del proyecto.
Estos indicadores miden aspectos como
el desarrollo institucional, niveles de
situacin de salud en prestaciones
brindadas e indicadores de morbilidad
y mortalidad de la poblacin elegible.
La estrategia de pago por desempeo
tiene como fnalidad promover el
cumplimiento paulatino de las metas
acordadas en los distintos convenios y
su cumplimiento es monitoreado por el
gobierno nacional a travs de tres tipos de
instrumentos/acciones:
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1. Visitas de supervisin por equipos
y auditores de la unidad ejecutora
central del PN. En el marco de estas
visitas se realiza una evaluacin
del avance en el cumplimiento de
los objetivos operativos defnidos
en el compromiso anual. A partir
de esas visitas, el equipo de la
unidad ejecutora genera reportes y
recomendaciones para continuar
mejorando los desempeos del
programa.
2. Tablero de comando (instrumento
reportado mensualmente por los
SPS con indicadores de gestin).
Este tablero de control permite
monitorear el avance en la
implementacin del programa.
Utiliza indicadores referidos a las
siguientes dimensiones: inclusin de
la poblacin, cobertura prestacional,
gestin de la red de prestadores,
indicadores fnancieros y de
resultados sanitarios.
3. Dictmenes vinculantes emitidos por
auditoras concurrentes externas. En el
marco del PN se fnancian procesos
de auditora concurrente externa que
verifcan el grado de cumplimiento de
las normas del PN y de los procesos
crticos de la gestin. Son auditoras
de carcter fnanciero y sanitario,
realizadas bimestralmente por frmas
independientes sobre una muestra
de instituciones prestadoras y de
poblacin benefciaria. Las auditoras
externas trabajan en diferentes
frentes relacionados con la gestin
del PN: i) la lista de benefciarios,
ya que se verifca la elegibilidad de
los benefciarios inscritos; ii) las
transferencias a las provincias, donde
se verifca que estas se realizan por
benefciarios elegibles y por resultados
de salud efectivamente logrados y
constatados a travs de la revisin
de historias clnicas. Se verifca
adems que los fondos enviados por
el gobierno nacional hayan sido
transferidos a la cuenta del SPS y que
los pagos realizados por este ltimo
sean por prestaciones efectivamente
brindadas a benefciarios inscritos
de acuerdo con las normas del
programa, y iii) la calidad de las
prestaciones: se verifca que los pagos
realizados por las provincias (SPS)
a los prestadores correspondan con
las exigencias de la matriz de calidad
para cada prestacin.
En las auditoras concurrentes externas
se elaboran dictmenes de cumplimiento
obligatorio, en los que se propone a
la unidad ejecutora central, en caso
de que corresponda, sanciones como
la devolucin (dbito) de los recursos
transferidos indebidamente y multas del
20% sobre estos montos. Los dbitos y
multas estn previstos en el diseo del
PN, donde se contempla la aplicacin
de sanciones por causas tales como
prestaciones brindadas a poblacin no
elegible o facturacin de prestaciones
no incluidas en el nomenclador nico
del PN, entre otras. El dbito es aplicado
a la provincia aunque el prestador
haya sido el responsable del error o
incumplimiento. Luego, la provincia
tiene la potestad de transferir o no esa
sancin al establecimiento. Las auditoras
han desempeado un rol importante en
el contexto del PN, no solo por verifcar
que lo prometido en el PBS y en los
convenios efectivamente se cumpla y
que los pagos sean justifcados, sino
tambin en trminos de la capacitacin
que han signifcado para los equipos a
nivel provincial y los establecimientos.
La auditora externa concurrente genera
un mbito de control que pone lmites
a los comportamientos no deseados
por parte de los distintos participantes
de los mecanismos de transferencias
del PN. Asimismo, promueve la
aplicacin de normas y buenas prcticas
defnidas en las guas y protocolos
existentes. Los recursos generados por
la aplicacin de multas y sanciones
de la auditora concurrente externa
superaron ampliamente sus costos de
implementacin.


Evaluacin de resultados
La permanente evaluacin de los
resultados ha sido un componente
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importante del PN desde sus comienzos.
7

Es importante sealar que los resultados
se referen al programa en su conjunto,
ya que es imposible aislar el impacto
del PBS de aquel relacionado con las
dems herramientas que han sido
implementadas de manera articulada con
el plan de benefcios (mecanismos de
pago, auditoras, etc.). La evaluacin de
impacto del PN ha contemplado varias
lneas de investigacin que en su conjunto
arrojan resultados positivos: el PN ampli
la cobertura e increment el uso de los
servicios, incluyendo una mejora en la
calidad de los mismos que se evidencia,
de manera general, en una mejora de
la situacin de salud de la poblacin
benefciaria. En trminos generales, se
pueden mencionar tres lneas de trabajo:
1. Anlisis de bases administrativas.
Los primeros resultados de impacto
se han conseguido a travs del
anlisis de informacin prestacional
provista por las provincias de
Misiones y Tucumn. Para evaluar
el impacto se aplicaron mtodos
cuasi experimentales (variables
instrumentales con efectos fjos).
Los resultados muestran que en
cuidado prenatal el programa
increment la bsqueda temprana
de la mujer embarazada y esto, a su
vez, ha logrado un aumento del 16%
en el uso de los servicios prenatales.
Tambin se demostr que estos
servicios son ahora prestados con
mayores niveles de calidad.

En cuanto al uso de servicios de
salud y estado de salud, a travs de
mecanismos rigurosos de monitoreo
y evaluacin de impacto se gener
evidencia importante sobre los
niveles de utilizacin de los servicios
priorizados, la calidad del cuidado
prenatal y del nio sano, el estado
de salud del nio al nacer y sobre
la disminucin de la mortalidad
infantil neonatal precoz. Estos
resultados se comprobaron mediante
una evaluacin de impacto de la
primera fase del programa (Gertler,
Martnez y Celhay, 2011) que mostr
impactos positivos en las provincias,
especialmente en Tucumn y
Misiones, en el norte del pas. Se
observ entre otros un incremento
signifcativo de la probabilidad de
captacin temprana de la embarazada,
una disminucin de la probabilidad
de muy bajo peso al nacer y una
reduccin de la mortalidad en el
momento del nacimiento (vase
cuadro 6.2).

Esta evaluacin encontr tambin
resultados positivos respecto de la
tasa de mortalidad infantil (vase
grfco 6.2), logrando disminuir la
brecha con los objetivos de desarrollo
del milenio. Adems, demostr un
aumento en la tasa de inscripcin
al programa, el cumplimiento de
trazadoras (porcentaje de retribucin
alcanzado sobre el mximo del 40%
atribuible por cumplimiento de
resultados sanitarios) y aplicacin de
fondos, entre otros.
2. Evaluacin integral del programa.
Bajo esta lnea de investigacin se
analiz la informacin relevada en
lneas de base y seguimiento del
programa. Actualmente estos datos
han sido procesados y documentados
y los hallazgos son de dos tipos, en
salud y en organizacin institucional.
Asimismo, se realizaron otros estudios
aplicando mtodos cuantitativos
y cualitativos que posibilitaron
capturar resultados que no es posible
evidenciar mediante evaluaciones de
impacto. Hay disponibles estudios
como la evaluacin de los niveles
motivacionales de los equipos de
salud en establecimientos y la
satisfaccin de los usuarios.

El PN ha tenido un impacto
importante sobre la capacidad del
sistema institucional de salud. Por
7
La rigurosidad metodolgica aplicada a la evaluacin de impacto del plan Nacer ha merecido reconocimiento internacional, lo que
permiti contar con fuentes de fnanciamiento adicionales. Entre ellas, el fondo espaol SIEF (Spanish Impact Evaluation Fund) y el fondo
noruego Health Results Based Financing (HRBF).
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Cuadro 6.2. Medicin del impacto del plan Nacer en Tucumn y Misiones
(resultados estadsticamente signifcativos)
Fuente: Gertler, Martnez y Celhay (2011). Mtodo estadstico utilizado: diferencias en diferencias con
efectos fjos y variables instrumentales.
TUCUMN MISIONES
Probabilidad de deteccin temprana de la embarazada
Semanas 14 a 20
Con plan Nacer Sin plan Nacer Con plan Nacer Sin plan Nacer
32,1% 29,7% 59,8% 30,0%
Probabilidad de muy bajo peso al nacer
P < 2,5 kg P < 1,5 kg P < 2,5 kg
Con plan Nacer Sin plan Nacer Con plan
Nacer
Sin plan
Nacer
Con plan
Nacer
Sin plan
Nacer
1,1% 1,3% 0,1% 1,9% 7,4% 10,5%
Mortalidad al nacer Nmero de controles prenatales
Con plan Nacer Sin plan Nacer Con plan Nacer Sin plan Nacer
0% 1% 7,2 3,4
ejemplo, promovi la planifcacin
a nivel de las unidades de gestin
del seguro provincial en un
trabajo cooperativo con los otros
corresponsables del desempeo
de los equipos de salud a nivel de
los establecimientos. Al mismo
tiempo, ha propiciado y estimulado
Grfco 6.2. Evolucin de la tasa de mortalidad infantil (norte argentino, total pas y
objetivos de desarrollo del milenio), 2004-09
Fuente: Elaboracin propia en base a datos de Ministerio de Salud y OPS (2012).
20
16
12
8
4
0
2004 2005 2006 2007 2008 2009
18,7
4,4
14,3
5,8
8,5
3,6
12,1
2,3
14,4
BRECHA
2004
BRECHA
2009
OBJETIVO DEL MILENIO
Repblica Argentina Norte argentino Objetivo del milenio
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el trabajo en equipo entre todos los
actores de la red pblica de salud.
Su implementacin permiti un
proceso de aprendizaje en cada
jurisdiccin sobre cmo abordar la
promocin de resultados de salud en
un seguimiento muy minucioso del
desempeo de cada establecimiento.
El PBS del PN ha demostrado ser una
herramienta central de rectora que
orienta las acciones de los equipos
de salud hacia las prioridades de
atencin y de gestin defnidas por el
gobierno nacional y por los gobiernos
provinciales.
Experimentos aleatorizados. Hasta
la fecha se han realizado dos
experimentos aleatorios con ms de 300
establecimientos de salud: uno que evala
el impacto de la implementacin de pagos
por resultados en prcticas priorizadas,
a nivel de prestadores del PN, y otro
que evala el impacto de una estrategia
de capacitacin y atencin al personal
de los establecimientos de salud (plan
Nacer, 2010b). Estos estudios tienen
como principal caracterstica un diseo
que cuenta con dos grupos construidos
aleatoriamente: uno de exposicin donde
se implementan las intervenciones
a evaluar y otro de control que sirve
para contrastar los resultados. Estos
experimentos brindan el ms alto nivel de
evidencia, pues al controlar las variables
extraas permiten obtener conclusiones
sobre la causalidad, a diferencia de otros
mtodos que solo permiten observar
correlacin (vase Giedion, Alfonso y
Daz, 2013).

El PN fue uno de los primeros programas
en contar con un esquema de evaluacin
y monitoreo que inclua una evaluacin
de impacto cuantitativa en Argentina,
lo que ha generado gran inters en otras
reas del Ministerio de Salud. Otros
programas empiezan a ver la evaluacin
de impacto como una forma de medir
su contribucin a la sociedad y as
legitimarse como poltica pblica, como
por ejemplo el Programa de Funciones
Esenciales de Salud Pblica y el programa
Remediar + Redes.
Empoderamiento
Para empoderar a los benefciarios, desde
2011 los establecimientos les entregan
una cartilla de derechos en la que se
explicita el listado de derechos por estar
inscritos en el plan Nacer.Adems,
se le brinda al benefciario una lnea
telefnica gratuita donde puede hacer
escuchar su opinin, quejas, consultas,
comentarios y/o sugerencias. El plan
Nacer, sin embargo,an no cuenta con
instrumentos especfcos para que las
personas exijan el acceso a los servicios
en caso de incumplimiento. El programa
prev ampliar los mecanismos para que
los usuarios accedan a informacin
sobre sus derechos y generar mecanismos
formales para que puedan exigir que sus
derechos se cumplan.

Conclusiones
La crisis econmica y fnanciera de
2001 aument el nmero de personas
que dependan de los servicios prestados
en el sector pblico, agudizndose as
las brechas de cobertura existentes
y revirtiendo las ganancias en la
disminucin de las tasas de morbi-
mortalidad materno-infantil, pocos aos
antes de la medicin de los objetivos de
desarrollo del milenio. Frente a eso, el
pas explicit coberturas para un nmero
limitado de problemas y servicios de salud
considerados como prioritarios y que
claramente no se brindaban con niveles
adecuados de calidad y cobertura.
Opcin de diseo: plan de benefcios
limitado dentro de un sistema de cobertura
universal gratuito y aumentos graduales de
cobertura. El plan Nacer es un programa
que prioriza un subconjunto pequeo
de prestaciones para algunos grupos
prioritarios de la poblacin y no absorbe
ms de un 0,9% (2011) de todos los
recursos pblicos que las provincias
gastan en salud. Los dems servicios se
manejan sin priorizacin explcita y bajo
el tradicional esquema de presupuestos
histricos y racionamiento implcito. El
caso de Argentina muestra una opcin
de priorizacin explcita y diseo de un
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PBS que contrasta con los pases que han
optado por planes integrales y amplios de
benefcios (Colombia, Mxico y Uruguay)
pero que se asemeja a lo que ha hecho
Chile al priorizar la atencin en salud
en un subconjunto de enfermedades
prioritarias sin dejar de ofrecer los
servicios relacionados con problemas de
salud no priorizados. Adems, Argentina
opt por una estrategia de expansin
progresiva de las coberturas del PBS
hacia nuevos grupos poblacionales y
prestaciones ms complejas. La estrategia
iniciada por el PN implic profundos
cambios institucionales y gerenciales
para el subsector pblico, por lo que
una ampliacin secuenciada y gradual
posibilit una implementacin ms
efectiva y slida.
Adicionalidad del fnanciamento. A
diferencia de lo que se describe en
los dems casos de este volumen, el
fnanciamiento del PBS no se hace
por el total del costo, sino solo para
cubrir la diferencia entre los niveles
actuales de calidad y cobertura y de los
niveles ptimos defnidos en las guas y
protocolos vigentes.
El plan de benefcios como elemento de
un paquete articulado de medidas para
la mejora de la cobertura efectiva. El PN
no solo adopt un plan de benefcios
que explicit y visibiliz las prioridades
del pas en el mbito de salud, sino
que se acompa con un paquete de
medidas articuladas. Relacion los
servicios priorizados con protocolos y
guas de prctica clnica; incluy los
recursos necesarios para garantizar, en
la prctica, que se pudieran prestar los
servicios priorizados; dise mecanismos
de pago que incentivaron la prestacin
de los servicios del PBS; implement
mecanismos de supervisin y auditora
para verifcar la efectiva provisin de
las prestaciones del PBS y la asignacin
de los recursos de acuerdo con las
normas y objetivos del programa y,
fnalmente, implement un programa de
investigaciones para evaluar el impacto
del programa. A nivel regional, una
evaluacin tan rigurosa como la del PN
es una excepcin, ya que como se puede
observar en los otros casos de este libro
las polticas no suelen ser objeto de un
riguroso monitoreo y evaluacin. El
PN, uno de los pioneros en esta rea, se
convirti en un punto de referencia y
consulta para los programas interesados
en tener su propia evaluacin.
Un PBS como articulador de polticas en
un sistema descentralizado. Argentina
tiene un sistema pblico de salud muy
descentralizado, donde las entidades de
orden territorial son autnomas para
decidir sobre la organizacin de los
servicios y la asignacin de recursos,
mientras que el nivel nacional tiene poco
margen de accin para dirigir el sistema.
El PN ha ofrecido nuevas posibilidades
de rectora en este contexto al i) disear
un plan nico de benefcios igual para
todo el territorio nacional; ii) usar reglas
de juego comunes para la asignacin
de recursos; iii) implementar un marco
nico de supervisin y auditora, y iv)
defnir un conjunto de indicadores
sanitarios y una poltica de metas con
una estructura de incentivos que estimula
su cumplimiento. A su vez, el diseo del
programa en sus distintos componentes
respeta la organizacin federal del pas,
estableciendo mecanismos formales e
informales de generacin de consensos
entre niveles de gobierno y al interior
de las jurisdicciones. El PN es el primer
antecedente de poltica pblica en
Argentina a travs del cual el Estado
nacional y los estados provinciales se
autoimponen metas explcitas de salud
referidas a un PBS.
Adems, la evolucin del PN, desde su
fase inicial hasta la actual ampliacin
de su cobertura y consolidacin de los
SPS, permiti al programa encontrar
funciones que originalmente no se
esperaban. Defnir el PBS no solo signifc
defnir un listado de prestaciones, sino
tambin ayudar a redefnir, o a explicitar
mejor, las funciones de los ministerios
de salud provinciales. A partir de la
defnicin de un PBS explcito, los
ministerios de salud a travs de los SPS,
comenzaron a supervisar, monitorear
y analizar los desempeos de los
prestadores de servicios con convenio
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con el PN, algo que no acostumbraban a
hacer antes.
El PBS como instrumento para mejorar
las condiciones de salud de la poblacin
y lograr metas sanitarias. El PN logr
mejorar la situacin de salud de la
poblacin objetivo, tanto en resultados
fnales como en mortalidad infantil,
peso al nacer y medidas antropomtricas
infantiles, como tambin en resultados
intermedios como la captacin
temprana de los embarazos y la cantidad
de controles prenatales (ver cuadro
6.2). Adicionalmente, de acuerdo a
evidencia preliminar, se encuentra,
que las provincias de la fase I hay
evidencia preliminar de que gracias a la
implementacin del PN, la probabilidad
de nacer con bajo peso se redujo en un
8%. Adems, de acuerdo con resultados
de encuestas, benefciarios y equipos
de salud de los establecimientos estn
altamente satisfechos con el PN, con
una satisfaccin de 7 en una escala
de 10 (tanto para usuarios como para
equipos de salud), con mayores niveles de
satisfaccin en benefciarios con mayores
niveles de utilizacin y que se atienden en
establecimientos donde el programa tuvo
mayor nivel de insercin. Asimismo, el
PN se ha institucionalizado y articulado
con otros programas, como la poltica de
asignaciones familiares.
El PN ha sido una experiencia muy
valiosa con lecciones importantes para
otros pases. Ahora, el programa tambin
ha tenido que enfrentar retos muy
importantes, algunos superados con
ajustes y otros an pendientes.
Aprendizaje. La ampliacin gradual
del programa, as como el constante
proceso de autoevaluacin interna que
distingue al PN, permitieron reconocer
aprendizajes y enseanzas que motivaron
la introduccin de modifcaciones al
diseo del programa para dotar de
mayor potencia las herramientas con
que cuentan los seguros para lograr los
resultados de cobertura perseguidos. Se
han realizado ajustes principalmente
en el sistema de incentivos, ajustando
los indicadores de desempeo,
reformulndolos y aumentando las metas
de los mismos, incluidos indicadores de
impacto en salud. Adems, se introdujo
una retribucin diferencial que depende
de la complejidad para lograr cada meta
y se busc promover la equidad dentro de
las provincias, retribuyendo ms a las que
logran un desempeo homogneo dentro
de su territorio.
Por su parte, la estrategia de
monitoreo y evaluacin a lo largo de la
implementacin del programa, en su
camino hacia la expansin poblacional
y mayor cobertura de servicios, ha
permitido identifcar y plantear desafos:
1. Ser necesario determinar
qu aspectos del diseo o la
implementacin deben ser adaptados
a las particularidades de provincias
con diferente organizacin.
2. La expansin del programa
demandar mayores competencias y
capacidades tcnicas para la efectiva
priorizacin de las lneas de cuidado
de salud contenidas en el PBS.
3. La visibilidad del programa y el
reconocimiento de su capacidad
de generar resultados en salud
pueden exponerlo a sobreexigencias,
anticipando decisiones de expansin,
o a requerimientos que escapen a
las posibilidades de las herramientas
contenidas en su diseo.
4. La expansin de los contenidos
del PBS impondr mayores
requerimientos tcnicos al programa,
en particular la conformacin de
redes explcitas de establecimientos
para la atencin perinatal de alta
complejidad, la readecuacin de
servicios para garantizar el acceso de
los adolescentes a las prestaciones
priorizadas en las condiciones
exigidas por normas inicialmente
instrumentadas y el manejo de
las enfermedades crnicas, como
diabetes secundaria e hipertensin.
5. La expansin del programa crear
un nuevo desafo respecto de cmo
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defnir la combinacin ptima de
modalidad de fnanciamiento por
presupuesto y por resultados.
6. El proceso de expansin de la
modalidad de fnanciamiento
por resultados requerir mayores
contribuciones fscales por parte
de las provincias y del gobierno
nacional.
7. Mantener el rigor de las evaluaciones
de desempeo del PN requerir
mayores recursos y aporte
interdisciplinario. La estrategia
inicial de evaluacin, centrada en
mtodos cuantitativos y en anlisis
de causalidad, se ha extendido a
una visin ms integral del proceso
de evaluacin, contemplando otros
abordajes metodolgicos que capturen
y documenten desempeos relevantes
de la implementacin del programa
que no pueden ser capturados con los
mtodos inicialmente utilizados.
8. En la medida en que el programa
se expanda, ser necesario
determinar cmo se comportan
los establecimientos de salud al
recibir ingresos crecientes por parte
del PN. Prestarn