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Vasopresores e

Inotropicos
DR. MARIO SALVAD G.
RIII MEDICINA INTERNA
HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS
Objetivos
Definicin
Fisiopatologa del Paciente en choque
Tipos de Choque
Sntesis de aminas
Efectos Fisiolgicos de las Aminas
Mecanismo de Accin
Calculo de aminas
Estado de Choque
Consecuencia final de diversos procesos (sepsis, IAM, embolismo
pulmonar), la cual se caracteriza por reduccin de la perfusin
necesaria para mantener las necesidades metablicas
Timothy J, Ellender, Skinner. The use of vasopresors and Inotropes in the emergency
Medical Treatment of Shock. Emer Med Clin N Am 26 (2008) 759-786
J Vincent, Daniel De Backer, Circulatory Shock. N Engl J Med 2013;369:1726-34..
Tipos de Choque
Distributivo
Cardiognico
Hipovolmico
Obstructivo*
J Vincent, Daniel De Backer, Circulatory Shock. N Engl J Med 2013;369:1726-34..
Fisiologa
Volumen Latido
Resistencia Vascular Sistmica
GC
Timothy J, Ellender, Skinner. The use of vasopresors and Inotropes in the emergency
Medical Treatment of Shock. Emer Med Clin N Am 26 (2008) 759-786
GC= FC x VL
RVS= PAM- PVC X 80
GC
Choque Distributivo
Sptico
Anafilctico
Neurogenico
Farmacolgico
Current Diagnosis and Treatment, Critical Care 3rd edition
Choque Sptico
Presencia de manifestaciones sistmicas de una infeccin , mas
una presin sistlica <90mmHg, PAM <70mmhg o disminucin
>40mmHg de sistlica a pesar de una adecuada resucitacin con
fluidos
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012
Alcanzar una PAM > 65 mmHg (1C)
Norepinefrina primera opcin (1B)
Epinefrina agregado o en sustitucin de norepinefrina (2B)
Vasopresina 0.03 U para aumentar la PAM y disminuir el uso de NE
Dopamina como alternativa solo en pacientes con bajo riesgo a
taquiaritmias (2C)
Dobutamina si se presenta disfuncin miocrdica, bajo gasto
cardiaco o signos de hipoperfusion (1C)
Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis
and Septic Shock: 2012
Choque Neurogenico
Producido por la perdida del tono vasomotor
Dao medular, anestesia regional
Extremidades perfundidas encima de la lesin
Amina de eleccin
Dopamina infusin a 515 mg/kg/min
Norepinefrina a 0.1-1 mg/kg/min
Timothy J, Ellender, Skinner. The use of vasopresors and Inotropes in the emergency
Medical Treatment of Shock. Emer Med Clin N Am 26 (2008) 759-786
Choque Anafilactico
Liberacin de mediadores inflamatorios
Duracin corta
Prurito, disnea, taquicardia, broncoespasmo, angioedema, dolor
abdominal
Amina de eleccin
Epinefrina 0.3-0.5ml SC o Infusin 0.02-0.3 g/kg/min
Current Diagnosis and Treatment, Critical Care 3rd edition
Choque Cardiognico
Inhabilidad del corazn de mantener un adecuada perfusin tisular
a pesar de un adecuado volumen vascular
Caractersticas
Presin en cuna > 18 mmHg
IC < 2.2L/min /m2
Current Diagnosis and Treatment, Critical Care 3rd edition
Clasificacin
Miocardio:
IAM, contusin, cardiomiopatias, farmacolgico.
Mecnico:
Valvulopatias, Ruptura del septo interventricular , ruptura del musculo
papilar ventricular.
Arritmias
Current Diagnosis and Treatment, Critical Care 3rd edition
Cardioversion elctrica si se piensa que una arritmia es la causa del
deterioro hemodinmico (1C)
Infusin de inotrpico en pacientes con PAS <85 mmhg y/o
hipoperfusion, para aumentar la P/A y perfusin perifrica (2a)
Infusin de levosimedan para revertir el efecto de un B-bloqueador
si se considera que este llevo a la hipoperfusion (2B)
Para aumentar la perfusin de un rgano vital, considerar un
vasopresor en pacientes con shock cardiognico a pesar del
tratamiento inotrpico (2B).
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012[Eur Heart J
2012;33:17871847,
Choque Obstructivo
Incapacidad del llenado diastlico:
Tumores, neumotrax a tensin, VM con presin positiva, pericarditis
constrictiva, taponamiento cardaco.
Incapacidad de contraccin sistlica:
TEP, Hipertensin pulmonar aguda, embolismo areo, tumores,
diseccin o coartacin artica.
Current Diagnosis and Treatment, Critical Care 3rd edition
Choque Hipovolmico
Hemorrgico.
Trauma, gastrointestinal, retroperitoneal.
No hemorrgico.
Deshidratacin, hemesis, diarreas, fstulas, quemaduras, poliuria,
malnutricin, heridas abiertas grandes
Tratamiento
Reposicin de Volumen
Dopamina infusin a 515 mg/kg/min
Indicaciones
Disminucin de PAS >30 mmHg respecto a la basal.
PAM < 60 mmHg.
Disfuncin de rganos diana por hipoperfusin.
Use of vasopresors and inotropes. Uptodate. 2014
Cronotropismo: automaticidad.
Inotropismo: contractilidad.
Batmotropismo: excitabilidad.
Dromotropismo: conductividad
Lusitropismo: relajacin
Estructura
VASOPRESORES
NOREPINEFRINA
DOPAMINA
VASOPRESINA
INOTRPICOS
DOBUTAMINA
SIMPATICOMIMTICOS
DOPAMINA
NOREPINEFRINA
EPINEFRINA
LEVOSIMENDAN
SENSIBILIZADOR
Ca+
MILRINONE
INHIBIDOR DE LA
FDIII
Receptor Tejido Acciones
1
Msculo liso vascular
Msculo dilatador pupilar
Msculo liso pilomotor
Corazn
Vasoconstriccin
Intropico positivo
2
Receptor post-sinptico SNC
Plaquetas
Terminales adrenrgicos y colinrgicos
Adipocitos
Algunos lechos vasculares
Mltiples en SNC
Agregante
Vasodilatacin
Inhibe lipolisis
1
Corazn Inotrpico y Cronotrpico
positivo
2
Msculo liso bronquial, uterino vascular
(lecho esqueltico)
Msculo esqueltico
Hgado
Relajacin msculo liso
Estimula captacin de potasio
Activa glucogenolisis
3
Adipocitos Liplisis
D1
Msculo liso vascular Vasodilatador renal
D2
Terminal sinptico Modula liberacin de
neurotransmisor
Efectos fisiolgicos de las aminas
Efectos fisiolgicos de las aminas
Amina 1 2 1 2 Dopa GC FC SVR MAP
Epinefrina ++++ ++++ +++ ++ 0
Norepinefrina ++++ +++ +++ + 0 0 0
Dobutamina 0 0 +++ + 0
Dopamina
0.2-2 g/kg/min D
3.0-10 g/kg/min
10-20 g/kg/min
-
+
++
+
+
+
+
++
+++
+
+
++
++
++
++

Vasopresina 0 0 0 0 0 0 0
Levosimedan 0 0 0 0 0 0
Vasopresores e Inotropicos
Amina Indicacin Va Bolus Dosis
Epinefrina Anafilaxis
Paro Cardiaco
Central 5-10 g hasta 1mg en paro
cardiaco
0.02-0.3 g/kg/min
Norepinefrina Choque Sptico Central - 0.05-0.5 g/min/kg
0.5-30 g/min
Dopamina Choque Neurogenico Ambas - 0.2-2 g/kg/min D
3.0-10 g/kg/min
10-20 g/kg/min
Dobutamina Choque Cardiogenico Ambas - 2-20 g/kg/min
Isoproterenol Bradicardia Refreactaria - 0.01-0.2 g/kg/min
Milrinona Bypass Cardiopulmonar 20-50 g/kg 0.2-0.75 g/kg/min
Fenilefrina Hipotensin leve por
Anestesia general regional
Ambas 50-200 g 20-200 g/min
Vasopresina Post bypass cardiopulmonar Central 0.5-2 U hasta, 20 U 0.1-0.4 /min
Efedrina Hipotensin leve por
Anestesia general regional
Ambas 5-10 mg -
Levosimedan NO establecido Central 12 g/kg/min 0.05-0.2 g/kg/min
Norepinefrina
Efectos
Predominante 1 aunque tambin 1
Potente vasoconstrictor
Indicaciones
Choque Sptico
Anafilaxia
Dosis
0.05-0.5 g/min/kg
0.5-30 g/min
Overgaard, Dzavk. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056
Efectos adversos
Arrtmico
Bradicardia
Isquemia perifrica
Overgaard, Dzavk. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056
Epinefrina
Efectos
Predominante 1y 1-2
Indicaciones
Para cardiaco
Anafilaxis
Broncoespasmo
BAV que no responde a atropina
Dosis
IV Bolus 1mg IV c/ 3-5mg*
IM 0.1-0.5 mg (max 1mg)
0.02-0.3 g/kg/min
Efectos adversos
Aritmias
Hemorragia Cerebral
Hiperglicemia
Hipokalemia
Overgaard, Dzavk. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056
Fenilefrina
Efectos
Vasoconstrictor puro
Indicaciones
Hipotensin inducida por medicamentos
Dosis

50-200 g IV Bolus

20-200 g/min infusin


Efectos adversos
Bradicardia
Asistolia
Vasoconstriccin perifrica y visceral
Overgaard, Dzavk. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056
Dobutamina
Efectos
B1 y B2
FC GC
Indicaciones
Bajo GC (Choque cardiognico, ICA, disfuncin miocrdica por sepsis)
Dosis
2-20 g/kg/min
Efectos adversos
Taquicardia
Arritmias
Isquemia cardiaca
Overgaard, Dzavk. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056
Dopamina
Efectos
Dosis dependiente
Indicaciones
Bradicardia sintomtica
Choque neurogenico
Choque cardiogenico
Dosis
0.2-2 g/kg/min D
3.0-10 g/kg/min
10-20 g/kg/min
Efectos adversos
Hipotensin
Arritmias
Isquemia tisular y gangrena
Overgaard, Dzavk. Inotropes and Vasopressors: Review of Physiology and Clinical Use in
Cardiovascular Disease. Circulation. 2008;118:1047-1056
Isoproterenol
Efectos
Cronotropico, inotrpico y lusitropico
Indicaciones
Bradiarritmias
Dosis
0.01-0.2 g/kg/min
Timothy J, Ellender, Skinner. The use of vasopresors and Inotropes in the emergency
Medical Treatment of Shock. Emer Med Clin N Am 26 (2008) 759-786
Efectos adversos
Arritmias Isquemia Cardiaca
Hipo/hipertension
Timothy J, Ellender, Skinner. The use of vasopresors and Inotropes in the emergency
Medical Treatment of Shock. Emer Med Clin N Am 26 (2008) 759-786
Milrinona
Efectos
Inotropico y vasodilatador
Lusitropismo
Indicaciones
Bajo GC
Dosis
20-50 g/kg

0.2-0.75 g/kg/min
Efectos adversos
Arritmias ventriculares
Isquemia Cardiaca
Hipo/hipertension
Vasopresina
Efectos
SVR
Indicaciones
PCR
Choque Septico
Dosis

0.5-2 U hasta, 20 U

0.1-0.4 /min
Efectos adversos
Arritmia
Hipertensin
Disminucin de GC (>0.4U/min)
Vasoconstriccin perifrica
Levosimedan
Efectos
Inotropico
Indicaciones
Descompesacion de falla cardiaca
Dosis
Efectos adversos
Taquicardia
Aumento de la conduccin AV
hipotension
Ejercicios
Peso
70 kg
Dosis
5 mcg
Kg/min
Solucin
250 ml
500 mg
1mg
1000 mcg
60 min
1 hr
10.5 ml/hr
Peso
70 kg
Dosis
5 mcg
Kg/min
Solucin
250 ml
500000 mcg
60 min
1 hr
x x x
x x
x
x
Dobutamina
Peso: 70 kgs
Dosis: 5 mcg/kg/min (gamas)
Solucin: 500mg / 250ml
DOBUTAMINA:
Peso: 70 kgs
Dosis: 5 mcg/kg/min (gamas)
5 mcg/70 kg/min : 350 mcg/min = 0.35 mg/min
500 mg 250 ml
0.35 mg/min X
0.175 ml/min x 60 min
10.5 cc/hora
Dobutamina 500 mg en 250 ml de S/S 0.9% iv BIC a 10.5 cc/h (5 gamas).
X = 250 x0.35/500
Dobutamina
10 mcg/Kg/min
W= 60 kg
18 ml/hr
10 gamas x 60 kg = 18.01
33.3
1 amp dobutamina= 250 mg/10 ml (250 mg=250000 g)
Solucin: 500,000 g/250 ml= 2000 g/ml
2000 g/ml = 33.3 g (Constante)
60 gt
Formula Simplificada ()
Peso (Kg)x Dosis (mcg/Kg/min)x Solucion ( ml/ mg) x 60 (min)
1000 (mcg)
= ml/hr
Formula Simplificada ()
Peso (Kg)x Dosis (mcg/Kg/min)x Solucion ( ml/ mg) x 60 (min)
1000 (mcg)
= ml/hr
Peso (70Kg)x Dosis (5 mcg/Kg/min)x Solucion ( 250ml/ 500mg) x 60 (min)
1000 (mcg)
= 10.5
ml/hr
Dobutamina
1 amp dobutamina= 250 mg/20 ml
Dosis: 2-20 g/kg/min
Preparacin 500 mg en 250 cc de S/S
Constante: 33.3 (500 mg en 250 cc S/S)
Dopamina
1 amp dopamina = 200 mg/5 ml
Dosis:
0.2-2 g/kg/min D
3.0-10 g/kg/min
10-20 g/kg/min
Constante: 33.3 (400 mg en 200 ml)
26.6 (400mg en 250 ml)
Preparacin 400mg en 200 cc de S/S
Peso 75 kgs
Dosis 5 g/kg/min
Solucin 400mg en 200 cc de S/S
Dopamina 400 mg en 200 ml de S/S 0.9% iv BIC a 11.25 cc/h (5 gamas).
Dosis
5 mcg
Kg/min
Solucin
200 ml
400 mg
1mg
1000 mcg
x x x
x
Peso
75 kg
60 min
1 hr
Norepinefrina
1 amp norepinefrina= 4 mg/4 ml
Dosis: 0.05-0.5 g/min/kg
0.5-30 g/min
Constante: 1.06 (16mg en 240 D/A5 %)
1.06 (16mg en 254 cc)
Preparacin: 16mg en 240 D/A5 % IV BIC a
NOREPINEFRINA:
Ampollas de 4 mg/2 mL.
Dosis 0.1-30 mcg/min.
Infundir 20 mcg/min.
16000 mcg __________________240 cc
20 mcg/min__________________ x
0.3 ml X 60 min=
18.8 cc/h
NOREPINEFRINA 16 mg en 240 mL de D/A 5% iv BIC a 18.1 cc/h.
Gammas a partir de ml/hr
#ml/hr x Sol (mg/ml) x 1000 (mcg) = Gamas
60 min x Kg
#ml/hr x constante = Gamas
Kg
"Triste poca la nuestra. Es mas fcil
desintegrar un tomo que un prejuicio."
Albert Einstein