Universidad del Zulia MAYO 2014

Facultad de Medicina
Escuela de Medicina
Departamento de Ciencias Fisiolóicas
C!tedra de Farmacolo"a
FARMACOTERAPIA DE LA DIABETES MELLITUS
#a insulina es una $ormona polipept"dica producida % secretada por las c&lulas 'eta del p!ncreas(
Es una $ormona esencial para el crecimiento som!tico % desarrollo motri)* desempe+a un papel mu%
importante en la reulación del meta'olismo de car'o$idratos, rasas % prote"nas( Est! -ormada por dos
cadenas. A % /, de 21 % 00 amino!cidos respectivamente, unidas por puentes disul-uro( 1e sinteti)a a partir
de un precursor de cadena 2nica de 110 amino!cidos llamado preproinsulina, el cual en el ret"culo
endopl!smico ruoso pierde el p&ptido se+al para -ormar la proinsulina de 31 residuos de amino!cidos*
posteriormente en el aparato de 4oli se inicia la conversión de proinsulina en insulina, continua en los
r!nulos secretores % se completa en el momento de la secreción, li'er!ndose insulina % el p&ptido conector
o p&ptido C( Este 2ltimo constitu%e un "ndice o marcador de secreción de insulina %a 5ue se li'eran en
cantidades e5uimolares(
#a secreción -isiolóica de la insulina tiene dos componentes principales. 16secreción 'asal,
continua, 5ue ocurre entre las comidas, % 26secreción puls!til o postprandial, estimulada por la inestión de
alimentos, es una secreción r!pida en -orma de pico, de intensidad acorde a la inesta de nutrientes % de
corta duración( #a secreción postprandial es 'i-!sica. despu&s de una comida se li'era insulina en -orma de
un elevado pico secretor 7primera -ase6, seuido de una seunda -ase secretora de menor amplitud % ma%or
duración(
El -actor clave en la secreción de insulina es la elevación de niveles s&ricos de lucosa( En la c&lula
8 pancre!tica e9isten unos canales espec"-icos de :
;
5ue son sensi'les al A<=* a las concentraciones
$a'ituales de A<= estos canales est!n a'iertos permitiendo la salida de :
;
, contri'u%endo a mantener el
potencial de mem'rana en reposo( Cuando el nivel de lucosa aumenta penetra a la c&lula por los 4#U<2
7su'tipo espec"-ico de transportador de lucosa6, en el interior de la misma es meta'oli)ada 7lucólisis, ciclo
de :re's6, lo 5ue conlleva a un aumento del A<= intracelular 5ue cierra el canal de :
;
sensi'le a A<=( Esta
in$i'ición de la salida de :
;
induce despolari)ación de un !rea de la super-icie celular lo 5ue activa canales
de Ca
;;
dependientes de volta>e tipo #, penetra el Ca
;;
, el cual desencadena los cl!sicos procesos
dependientes de Ca
;;
5ue determinan la li'eración de insulina(
RECEPTOR INSULÍNICO Y MECANISMO DE ACCIÓN:
#a insulina se -i>a a receptores espec"-icos de mem'rana presentes en casi todas las c&lulas,
incluso en te>idos 5ue no son 'lancos de acción cl!sicos( El receptor insul"nico es una prote"na 5ue consta
de dos su'unidades proteicas ? % dos su'unidades 8, unidas por puentes disul-uro( #as su'unidades ? son
e9tracelulares % contienen el dominio de unión a la insulina, en tanto 5ue las su'unidades 8 son prote"nas
transmem'rana 5ue poseen actividad de tirosina cinasa( #ueo 5ue la insulina se une a su receptor, se
auto-os-orila la su'unidad 8, % se -os-orilan otras prote"nas citosólicas llamadas sustratos del receptor de
insulina 7@A16 en sus residuos de tirosina, activ!ndose una e9tensa red de v"as de se+ali)ación de las
cuales derivan los e-ectos de la insulina, entre los cuales destacan. activación del transporte de lucosa 7al
menos en parte, al -avorecer la translocación dependiente de ener"a de ves"culas intracelulares 5ue
1
contienen los transportadores de lucosa 4#U<1 % 4#U<4 $acia la mem'rana plasm!tica6, alteración en la
actividad de diversas en)imas intracelulares, modi-icación en la reulación de enes, % m!s tard"amente.
transcripción de enes diana, inducción del s"ntesis de ADB % AAB, prote"nas % l"pidos, in-luencia so're el
crecimiento celular, reulación en 'a>a del receptor insul"nico, entre otros e-ectos(
#a insulina circula en la sanre en -orma de monómero li're % su volumen de distri'ución se
apro9ima al volumen del l"5uido e9tracelular( En individuos sanos se identi-ica una ci-ra 'asal de CDE FUGml %
de H0DE0 FUGml despu&s del consumo de alimentos( <iene una vida media de C a H minutos( 1e desintera
principalmente en $"ado 7H0I6 % ri+ón 70CD40I6( 1in em'aro con la insulina administrada en -orma
e9óena a pacientes dia'&ticos esta relación se invierte siendo ma%ormente eliminada por v"a renal( #a
desinteración proteol"tica de la insulina en el $"ado ocurre de manera primaria despu&s de la
internali)ación de la $ormona % su receptor %, en menor rado, en la super-icie celular(
EFECTOS FISIOLÓGICOS Y FARMACOLÓGICOS:
#a insulina desempe+a un papel -undamental en el control del meta'olismo intermediario( Es una
$ormona ABA/O#@CA 5ue -avorece la captación, utili)ación % almacenamiento de lucosa, amino!cidos %
l"pidos despu&s de la inesta, al tiempo 5ue e>erce una acción in$i'itoria so're los procesos cata'ólicos(
#os e-ectos lucorreuladores de la insulina se e>ercen principalmente en tres te>idos. $ep!tico, muscular %
adiposo( El transporte de lucosa en el cere'ro no es dependiente de insulina, esto permite 5ue aun en
presencia de 'a>as concentraciones de insulina, como las 5ue e9isten en el a%uno, pueda aseurarse la
captación cere'ral de lucosa, 2nica -uente ener&tica del cere'ro en condiciones normales(
En el $"ado la insulina in$i'e la producción $ep!tica de lucosa mediante la in$i'ición de la
luconeo&nesis % lucoenólisis, -omentando el almacenamiento de lucóeno 7lucoeno&nesis6(
Adem!s induce las en)imas de la v"a lucol"tica e in$i'e la conversión de !cidos rasos a ceto!cidos( @n$i'e
el cata'olismo proteico(
En el te>ido muscular la insulina estimula la captación, almacenamiento 7s"ntesis de lucóeno6 %
empleo de la lucosa( Estimula s"ntesis proteica(
En el te>ido adiposo -avorece el depósito de rasa, in$i'e la lipólisis, -avorece el transporte de
lucosa al interior de la c&lula % su utili)ación(
Otros e-ectos.
– Modula -unciones neuronales, de crecimiento, di-erenciación % actividad neuronal(
– En el ri+ón -avorece rea'sorción de Ba
;
% aua en el t2'ulo contorneado pro9imal(
– En ónadas -avorece la esteroido&nesis(
– @nduce s"ntesis de ADB, e>erciendo -unción de -actor de crecimiento(
– Acción vasodilatadora, al parecer medida por la producción % li'eración de ó9ido n"trico 7OB6(
DIABETES MELLITUS (DM).
Es un trastorno meta'ólico caracteri)ado por $iperlicemia crónica( En su -isiopatolo"a su'%ace un
d&-icit en la secreción de insulina, a'soluto o relativo, %Go en la actividad de la misma, 5ue puede estar
condicionado por -actores en&ticos % am'ientales( Este trastorno meta'ólico predispone al desarrollo de
complicaciones 7retinopat"a, ne-ropat"a, neuropat"a, ACJ, cardiopat"a is5u&mica, entre otras6 5ue
determinan la alta mor'imortalidad asociada a esta en-ermedad(
Casi todos los en-ermos se clasi-ican, so're las 'ases cl"nicas, en los tipos 1 % 2 de la DM* DM tipo
1 anteriormente llamada Kinsulino dependiente D DM@DL % DM tipo 2 anteriormente llamada Kno insulino
dependiente D DMB@DL( 1in em'aro la dia'etes se vincula con otros cuadros o s"ndromes 7despu&s de
aluna pancreatopat"a, como consecuencia de otras endocrinopat"as, secundaria a supresión inmunitaria,
asociada a -armacoterapia, DM asociada a mutaciones en&ticas, entre otras6(
Diabetes Meit!s ti"# $: Aepresenta apro9imadamente CD10I de los pacientes dia'&ticos( 1uele
aparecer antes de los 00 a+os, aun5ue puede mani-estarse a cual5uier edad( Estos pacientes carecen de
secreción endóena de insulina, se $a relacionado con destrucción autoinmune de las c&lulas 'eta del
p!ncreas( 1e $an detectado en alunos de estos pacientes autoanticuerpos contra las c&lulas de los islotes
% autoanticuerpos contra insulina( En esta -orma de dia'etes el rado de destrucción de la c&lula 'eta es
varia'le % en alunos pacientes, so're todo ni+os % en alunos adultos, la $iperlicemia % los s"ntomas
cl!sicos como la poliuria, polidipsia, poli-aia % p&rdida de peso son de aparición r!pida % pueden
2
mani-estarse en primera instancia como una cetoacidosis dia'&tica, $a'itualmente en relación con procesos
in-ecciosos o estr&s( En muc$os casos pueden evidenciarse niveles 'a>os o indetecta'les de p&ptico C(
Aun5ue la destrucción autoinmune de las c&lulas 'eta tiene m2ltiples predisposiciones en&ticas, tam'i&n
uarda relación con -actores am'ientales( En alunos tipos de dia'etes tipo 1 no se conoce la etiolo"a,
denomin!ndose como dia'etes tipo 1 idiop!tica( En cual5uiera de los casos, en la DM tipo 1 se re5uiere una
terapia de AEEM=#AZO MOAMOBA# COB @B1U#@BA % modi-icaciones del estilo de vida 5ue inclu%an
e>ercicio -"sico aeró'ico, alimentación saluda'le, eliminación del $!'ito ta'!5uico, entre otros(
Diabetes Meit!s ti"# %: representa entre el E0DECI de los pacientes dia'&ticos, en ellos e9iste
de-iciencia relativa de la producción pancre!tica de insulina con un componente de resistencia a la misma(
Es pro'a'le 5ue e9istan muc$as causas de este tipo de dia'etes, aun5ue la etiolo"a espec"-ica no es
conocida, no ocurre destrucción autoinmune de las c&lulas 'eta( #a ma%or"a de estos en-ermos son o'esos
% la o'esidad causa di-erentes rados de resistencia a la insulina, con un predominio de distri'ución de
rasa visceral importante( Este tipo de dia'etes $a'itualmente es dianosticada muc$os a+os despu&s de
5ue se $a iniciado el mecanismo -isiopatolóico, %a 5ue la $iperlicemia se desarrolla de -orma radual % es
$a'itual 5ue el paciente no presente mani-estaciones cl!sicas de la en-ermedad, lo 5ue incrementa el rieso
de desarrollar complicaciones micro % macrovasculares( En muc$as ocasiones, al inicio de la en-ermedad,
pueden detectarse incluso niveles s&ricos elevados de insulina, como consecuencia de la resistencia tisular
a la misma* sin em'aro, estos niveles decrecen proresivamente con los a+os de'ido a una disminución
de la producción de insulina por el aotamiento del p!ncreas, permaneciendo el componente de resistencia
a la insulina( El rieso de esta -orma de dia'etes se incrementa con la edad, o'esidad % sedentarismo( Es
altamente in-luenciada por -actores am'ientales( Dentro de las opciones terap&uticas en el paciente con
DM tipo 2 se inclu%en. 1ECAE<A4O4O1 DE @B1U#@BA como las sul-onilureas 71U6, Aepalinida %
Batelinida, 1EB1@/@#@ZADOAE1 DE @B1U#@BA como las tia)olidinedionas 7<ZD6 % la met-ormina,
@BM@/@DOAE1 DE #A A/1OAC@NB DE CAA/OM@DAA<O1 a nivel 4@, =O<EBC@ADOAE1 DE
@BCAE<@BA1, % la @B1U#@BA, esta 2ltima en. pacientes 5ue no loran llear a las metas de control
meta'ólico a pesar de estar reci'iendo un tratamiento con antidia'&ticos orales, pacientes con episodios de
descontrol audo de la licemia, pacientes con contraindicación para el uso de antidia'&ticos orales
7insu-iciencia renal crónica, acidosis l!ctica, insu-iciencia $ep!tica6, pacientes dia'&ticas 5ue se em'ara)an,
entre otros(
PREPARADOS DE INSULINA
#a insulina se o'tiene por tecnolo"a recom'inante a partir de pl!smidos de ADB 75ue contienen el
en de la insulina $umana6 in%ectados en la E. coli o levaduras, las cuales producen la correspondiente
insulina, 5ue lueo es procesada $asta oriinar la denominada @B1U#@BA MUMABA /@O1@B<E<@CA, 5ue
alcan)a una pure)a del 100I, %a 5ue no contiene proinsulina, p&ptido C ni otros p&ptidos(
#as mismas t&cnicas recom'inantes se utili)an para la o'tención de los ABA#O4O1 DE #A
@B1U#@BA MUMABA 7insulina aspart, lispro, lulisina, larina, detemir6, en los cuales la mol&cula de
insulina $a sido modi-icada mediante el cam'io de posición de alunos amino!cidos, de -orma 5ue se
modi-ica la -armacocin&tica del preparado, con el o'>etivo de 'uscar per-iles lic&ricos mas similares a los
-isiolóicos(
En condiciones -isiolóicas normales la insulina circula en -orma de monómeros( En los preparados
las mol&culas insulina tienen la tendencia a autoarearse % -ormar $e9!meros 7-enómeno dependiente de
la concentración6( =ara 5ue la insulina se a'sor'a es necesario 5ue tras su administración su'cut!nea su-ra
un proceso de disociación, durante el cual se -ormen d"meros % monómeros, estructuras capaces de di-undir
a trav&s de la mem'rana capilar $acia el torrente circulatorio(
#os preparados de insulina $umana % sus an!loos se clasi-ican de acuerdo a su tiempo de acción
en. insulinas de acción corta 7ultrarr!pida % r!pida6, intermedia % prolonada( E9istiendo adem!s preparados
preme)clados donde se com'inan insulinas de acción r!pida con una de acción intermedia(
INSULINAS DE ACCIÓN CORTA:
• I&s!i&a 'e(!a' # ')"i*a, 7Mumulin
O
A, Bovolin
O
A6 se le conoce tam'i&n como cristalina por su
seme>an)a al aua( Pnica 5ue puede administrarse por v"a 1C, @M % @J* 2til por v"a @J en situaciones de
emerencia 7cetoacidosis dia'&tica, coma $iperosmolar no cetósico6( Cuando se utili)a para el control
de las $iperlicemias postprandiales de'e in%ectarse 1C de 00 a 4C antes de las comidas(
3
• I&s!i&as !t'a'')"i*as 7an!loos de insulina6. se -orman modi-icando la secuencia de amino!cidos de
la mol&cula de insulina, al sustituir o intercam'iar aluno de ellos( 1u aspecto es transparente( 1e
aconse>a administrarlas inmediatamente antes o durante los alimentos( Entre ellas est! la i&s!i&a
As"a't 7BovoAapid
O
6 donde se da la sustitución de la prolina en la posición 23 de la cadena / por un
!cido asp!rtico, la i&s!i&a Lis"'# 7Mumalo
O
6 donde se intercam'ian de posición la prolina de la
posición 23 de la cadena / por la lisina de la posición 2E, % la i&s!i&a G!isi&a donde la asparaina
$a sido sustituida por la lisina en posición /0 % la lisina $a sido reempla)ada por !cido lut!mico en
posición /2E( Ellas o-recen un inicio de acción m!s r!pido % duración de acción m!s corta 5ue la
insulina reular, tienen menor tendencia a -ormar $e9!meros lo 5ue -acilita su r!pida a'sorción(
Mimeti)an me>or la secreción postprandial -isiolóica(
INSULINAS DE ACCIÓN INTERMEDIA: 1e utili)an para proporcionar niveles de insulinemia 'asal(
• I&s!i&a NP+ 7Beutral =rotamine Maedorn6 7Mumulin
O
B, Bovolin
O
B6 se -orma por la adición de
protamina 75ue enlentece su a'sorción6 a la insulina cristalina en cierta proporción( #ueo de su
in%ección 1C en)imas $"sticas proteol"ticas deradan la protamina % con ello es -acti'le la a'sorción de
la $ormona(
• I&s!i&a e&ta 7#6, se le $a areado )inc a la insulina cristalina( Estas modi-icaciones retardan la
a'sorción % duración de su e-ecto( 1u aspecto es tur'io, lec$oso(
• I&s!i&a NPL insulina #ispro cristali)ada con sul-ato de protamina, lo 5ue le con-iere propiedades de
inicio de acción % duración de e-ecto similares a la B=M(
INSULINAS DE ACCION PROLONGADA:
• I&s!i&a !t'ae&ta. Consiste en una suspensión con )inc(
• I&s!i&a !t'aa'(a es un an!loo % se dispone de una presentación conocida como i&s!i&a (a'(i&a
7#antus
O
6, en cu%a estructura se $a modi-icado la secuencia de amino!cidos a+adi&ndose 2 residuos de
arininas en la reión C terminal de la cadena / % sustitu%endo la asparaina por licina en la posición
21 de la cadena A, estos cam'ios alteran el punto isoel&ctrico de la insulina de C(4 a H(Q, lo 5ue la $ace
m!s solu'le a un pM lieramente !cido % menos solu'le en condiciones de pM neutro, por lo 5ue lueo
de la in%ección 1C precipita en -orma de $e9!meros, adem!s se prolona su disociación % consecuente
a'sorción( Esta no puede me)clarse con otras insulinas en la misma >erina( Otro an!loo de este
rupo es la i&s!i&a Dete,i' 7#evemir
O
6, en donde la mol&cula de insulina se une a un !cido raso
7!cido mir"stico6, unido al residuo de lisina en posición /2E, estos cam'ios retardan su a'sorción lueo
de su administración 1C a trav&s de. la -ormación de $e9!meros m!s esta'les % una alta unión a
prote"nas 7reversi'le6 en el te>ido su'cut!neo(
Con -recuencia, en el tratamiento de la dia'etes, se necesita la com'inación de dos insulinas 7e>(.
intermedia con r!pida o prolonada con r!pida6( Alunos pacientes necesitan de la titulación varia'le de
esas me)clas( =ara ello se dispone de di-erentes com'inaciones, las i nsulinas $umanas preme)cladas, por
e>emplo la insulina Q0G00 B=MDreular. esta presentación, tiene Q0I de insulina intermedia 7B=M6 % 00I de
insulina reular, su e-ecto, por tanto, es dual 7acción r!pida para cu'rir la $iperlicemia postprandial, %
acción intermedia para cu'rir la $iperlicemia del resto del d"a6( #a preme)cla aseura la precisión de la
dosis* la insulina QCG2C B=# tiene QC unidades de insulina #isproDprotamina, de acción intermedia % 2C
unidades de insulina lispro, entre otras(
Pe'-i *e a.ti/i*a* *e as i&s!i&as
4
FACTORES DETERMINANTES EN LA ABSORCIÓN DE LA INSULINA (SC).
– 1itio de administración. la aplicación en pared a'dominal % 'ra)os son los sitios de pre-erencia por su
a'sorción m!s r!pida % $omo&nea, seuidos de l2teos % muslos(
– Circunstancias 5ue incrementan el -lu>o sanu"neo en el sitio de in%ección dan luar a una ma%or
a'sorción 7masa>e en la )ona, calor local, e>ercicio6( =or otra parte, ca'e se+alar 5ue, en posición erecta
el -lu>o sanu"neo su'cut!neo disminu%e muc$o en las piernas % en menor rado en la pared
a'dominal(
– =ro-undidad de la in%ección. El inicio de acción es m!s r!pido en la administración intramuscular(
– pM del preparado. la a'sorción es m!s r!pida con preparados de pM neutro(
– Me)clas de insulina. Bo de'en me)clarse la insulina lenta o ultralenta con la reular, %a 5ue su elevada
cantidad de )inc $ace 5ue la insulina reular -orme comple>os % enlentece su a'sorción( <ampoco de'e
me)clarse en la misma >erina insulinas de acción r!pida con larina, %a 5ue el pM !cido de esta 2ltima
a-ectar"a la neutralidad de las de acción r!pida(
EFECTOS AD0ERSOS.
1( Mipolicemia. E-ecto adverso m!s -recuente, por lo 5ue de'e ense+arse al paciente % a sus -amiliares a
reconocer los sinos % s"ntomas de $ipolicemia 7sudoración, tem'lor, ta5uicardia, palpitaciones,
n!useas, sensación de $am're, ce-alea, -atia, con-usión mental, incluso convulsiones % coma si no se
corrie a tiempo6( Cuando m!s cerca de los o'>etivos de control lic&mico se encuentre el paciente,
ma%or ser! el rieso de $ipolicemia, siendo entonces esta la di-icultad m!s importante del tratamiento
insul"nico intensi-icado( =uede de'erse a e9ceso a'soluto 7alta dosis6 o relativo de insulina( El e9ceso
relativo se de'e a cam'io de los $!'itos del paciente 5ue dese5uili'ran la relación dosis de insulinaD
licemia 7e9ceso de e>ercicio, retraso en la inesta de alimentos, reducción de inesta calórica6( =or
esto se le recomienda al paciente llevar consio aluna -orma de lucosa de a'sorción r!pida(
2( #ipodistro-ias. #a lipodistro-ia, secundaria a la administración de insulina, puede ser atró-ica o
$ipertró-ica( #a lipodistro-ia atró-ica o $ipotró-ica consiste en una p&rdida de te>ido raso su'cut!neo en
los luares de in%ección de la insulina( 1e presenta con ma%or -recuencia en mu>eres % ni+os( #a
incidencia de esta complicación $a disminuido por la ma%or disponi'ilidad de insulina $umana 7%a 5ue
este e-ecto adverso era m!s -recuente con el uso de insulinas de orien animal6( 1in em'aro, puede
presentarse con cual5uier tipo de insulina( #a -isiopatolo"a de esta complicación es a2n indeterminada,
pero se plantea 5ue puede de'erse a reacciones inmunes a la insulina o a e9cipientes presentes en la
solución de in%ección, a lesiones por la in%ección de insulina -r"a o por el trauma de in%ecciones
repetidas en el mismo sitio( #as !reas de depresión pueden disminuir radualmente 7en promedio puede
demorar m!s de 10 meses6 cuando se de>a de in%ectar la insulina en dic$as )onas( #a lipodistro-ia
$ipertró-ica es eneralmente ocasionada por el uso repetido de insulina en un mismo sitio de in%ección %
o'edece a la actividad lipo&nica de la insulina( 1e mani-iesta como una tumoración 'landa e indolora(
1u corrección consistir! en no in%ectar en esa )ona % rotar diariamente el luar de in%ección(
0( Aesistencia a la insulina. =or aparición de anticuerpos antiinsulina 7m!s -recuente con las de orien
animal, aun5ue pueden presentarse incluso con la insulina $umana6(
5
4( Aeacciones al&ricas 7raras6. E9isten reacciones, tanto locales como mani-estaciones sist&micas de
-ondo inmunolóico, m!s -recuente con el uso de insulinas de orien animal( Este e-ecto pr!cticamente
$a desaparecido con el uso de insulina $umana(
C( Aumento de peso. =ara muc$os el aumento de peso no es un e-ecto adverso per se, es el resultado de
un me>or control meta'ólico( El aumento de peso con la terapia insul"nica se atri'u%e a una menor
p&rdida calórica por disminución de la lucosuria, ma%or inesta de alimento por el incremento en la
-recuencia de episodios $ipolic&micos % una ma%or e-iciencia en el asto ener&tico(
H( Edema. por retención $idrosalina, e-ecto transitorio % reversi'le(
INDICACIONES.
• DM tipo 1, como tratamiento continuo % en cuadros de descompensación auda 7cetoacidosis
dia'&tica6(
• DM tipo 2 en caso de.
o =acientes 5ue no loran llear a las metas de control meta'ólico a pesar de estar reci'iendo un
tratamiento con antidia'&ticos orales
o =acientes con contraindicación para el uso de antidia'&ticos orales 7insu-iciencia renal crónica,
acidosis l!ctica, insu-iciencia $ep!tica severa6(
o En las siuientes situaciones. estación % lactancia, in-ecciones, traumatismos raves,
procedimientos 5uir2ricos, accidentes cere'rovasculares, @M, tratamiento esteroideo,
descompensaciones audas 7coma $iperosmolar no cetósico6, etc(
• Dia'etes secundaria a en-ermedad pancre!tica(
• Dia'etes estacional(
ES1UEMAS DE TRATAMIENTO.
E9isten muc$os es5uemas de tratamiento para la iniciación % mantenimiento de la terapia con
insulina, la elección del mismo depender! de cada paciente % del criterio m&dico(
R2(i,e& -isi#3(i.# (i&te&si/#): intenta imitar el per-il de secreción de insulina endóena( Compensan
$iperlicemias 'asales % postprandiales con di-erentes insulinas( =or e>emplo, administrar 0D4 dosis de
insulina r!pida o ultrarr!pida antes de las comidas, % adem!s, para mantener el nivel 'asal, 1D2 dosis de
insulina de acción intermedia 7antes desa%uno % cena6 o una dosis de insulina larina( Este r&imen
re5uiere un ma%or n2mero de in%ecciones, pero permite una ma%or -le9i'ilidad con los $orarios de las
comidas(
E>emplos de r&imen -isiolóico
R2(i,e& &# -isi#3(i.#: la administración de insulina e9óena no reproduce el per-il de secreción de
insulina endóena( 1e $a demostrado claramente su utilidad cuando se utili)a en terapia com'inada de
insulina con -!rmacos orales( Este tipo de r&imen se utili)a -undamentalmente en pacientes con DM 1 de
reciente dianóstico o DM 2 al inicio de la insulini)ación
D Administración de una o dos dosis diarias de insulina de acción intermedia o una dosis diaria de
insulina de acción prolonada((
Dis"#siti/#s *e a*,i&ist'a.i3& *e i&s!i&a.
6
0iaes: 1on los dispositivos tradicionales( El contenido se e9trae con una au>a % >erina desec$a'le
raduada para 100 unidades( #as venta>as son. la posi'ilidad de me)clar di-erentes tipos de insulina en una
misma administración % el 'a>o costo( El inconveniente -undamental es el uso de >erinas para su
administración* por otro lado, el paciente de'e tener cierto mane>o, estar -amiliari)ado con la raduación de
las mismas para evitar errores de dosi-icación(
P!,as # B#4('a-#s: Facilitan la dosi-icación % administración( Bo se necesita el uso de >erinas(
=resentan venta>as -undamentalmente en pacientes con limitaciones -"sicas o a5uellos 5ue se in%ectan
muc$as veces al d"a( =ueden presentarse como cartuc$os recam'ia'les o como plumas precaradas
desec$a'les(
B#,bas *e I&s!i&a: 1on dispositivos e9ternos 5ue se proraman para li'erar insulina de acción
r!pida o ultrarr!pida de modo continuo durante las 24 $oras, pudi&ndose proramar tam'i&n 'olos r!pidos
para controlar las $iperlicemias postprandiales( Minimi)an el rieso de $ipolucemias( 1e considera 5ue es
el m&todo m!s -isiolóico para la reposición de insulina(
INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS.
#as m!s descritas son interacciones de tipo -armacodin!micas( Muc$os medicamentos pueden
causar $ipolicemia o $iperlicemia, alterando la respuesta del paciente al r&imen terap&utico 5ue est!
reci'iendo, por lo 5ue de'e ser modi-icado se2n sea el caso( F!rmacos con e-ecto $ipolicemiante.
1alicilatos, 'eta 'lo5ueantes, etanol, clo-i'rato, teo-ilina, sul-onamidas, entre otros( F!rmacos con e-ecto
$iperlicemiante. adrenalina, lucocorticoides, antipsicóticos at"picos 7clo)apina, olan)apina6, diur&ticos
7tia)idas6, clonidina, 'lo5ueadores de los canales de calcio, entre otros(
ANTIDIABETICOS ORALES
A. SECRETAGOGOS DE INSULINA 7MODU#ADOAE1 DE #O1 COBDUC<O1 DE : A<=6
Dentro de este rupo de -!rmacos se encuentran las sul-onilureas, la repalidina 7melitidina6 %
natelinida 7derivada de la DD-enilalanina6( 1on secretaoos de insulina, es decir, act2an so're la c&lula
'eta pancre!tica estimulando la li'eración de insulina, por lo 5ue necesitan 5ue e9ista cierto rado de
-unciona'ilidad de la c&lula 'eta pancre!tica para poder actuar, de all" 5ue est!n indicados en pacientes
dia'&ticos tipo 2(
SULFONILUREAS (SU).
1e $an sinteti)ado un ran n2mero de sul-onilureas de primera % seunda eneración, 5ue tienen
amplia utili)ación en el tratamiento de la DM tipo 2, en la 5ue $a% deterioro en la secreción de insulina(
=ueden utili)arse solas, pero en la actualidad en la ma%or"a de los casos se utili)an con>untamente con
otros antidia'&ticso 7p(e( met-ormina, tia)olidinedionas6 5ue me>oren la sensi'ilidad peri-&rica a la insulina,
%a 5ue un pro'lema caracter"stico de los pacientes dia'&ticos tipo 2 es la insulinoresistencia(
1e dividen tradicionalmente en dos rupos o eneraciones. primera eneración. aceto$e9amida,
clorpropamida, tol'utamina, tola)amida* seunda eneración. li'enclamida, 7li'urida6, lica)ida, lipi)ida,
limepirida( #as de primera eneración son menos potentes 5ue las de seunda eneración( #as 1U de 2da
eneración son las m!s utili)adas en la actualidad(
Me.a&is,# *e a..i3&. se unen a las su'unidades 1UA1 del canal de :; dependiente de A<= en
la c&lula 'eta pancre!tica* al unirse la sul-onilurea se produce el cierre del canal de :;, lo 5ue conlleva a
despolari)ación de la mem'rana % la consecuente apertura de los canales de Ca sensi'les a volta>e( #a
entrada de Ca conlleva a contracción de los microt2'ulos % e9ocitosis de las ves"culas con insulina(
<am'i&n pueden incrementar los niveles de insulina al reducir su depuración en el $"ado(
1e $an descrito acciones adicionales de las 1U so'retodo a laro pla)o, como por e>emplo aumento
de la utili)ación peri-&rica de lucosa, al aumentar la e9presión % translocación a la mem'rana de
transportadores de lucosa, 4#U<4 % 4#U<1* supresión de la secreción de lucaon, entre otros( 1in
em'aro, estos e-ectos, no tienen muc$a sini-icancia cl"nica( 4lica)ida in$i'e la -ormación de trom'os % la
areación pla5uetaria(
7
Fa',a.#.i&2ti.a. 1e a'sor'en 'ien por v"a oral, los alimentos pueden reducir su a'sorción( 1e
unen a prote"nas plasm!ticas como la al'2mina( 1on predominantemente meta'oli)adas en el $"ado %
eliminadas por ri+ón 7ver ta'la6
F!rmaco Jida
media
7$6
Fi>ación a
prote"nas
7I6
Meta'olitos E9creción renal
7I de la dosis6
Duración
de e-ecto
Dosis
diaria 7m6
B2mero de
dosisGd"a
=rimera eneración
Aceto$e9amida
<ol'utamida
<ola)amida
Clorpropamida
0(CD11
4(0D2C
Q
24D43
ECDEQ
33DEH
Activos e inactivos
@nactivos
@nactivos % activos
Activos e inactivos
H0
100
EC
H0
12D13
HD12
12D13
20DH0
C00D1C00
C00D0000
100D1000
100DC00
2
2D0
1D2
1
1eunda eneración
4li'enclamida
4lica)ida
4limepirida
4lipi)ida
10D1H
12
E(2
0DQ
EE
E4
REE
E2DEE
@nactivos
@nactivos
Activos e inactivos
@nactivos
C0
H0DQ0
H0
H3
10D24
HD24
1HD24
HD12
1(CD20
30D240
2D3
2(CD00
1D2
1D2
1
1D2
<omado de. Flore) S( Farmacolo"a Mumana( Elservier Masson( Cta edición( 2003
E-e.t#s a*/e's#s. El principal e-ecto adverso es la $ipolicemia % la anancia de peso( #a ma%or"a
de los episodios de $ipolicemia son leves, sin em'aro, pueden presentarse episodios prolonados %
severos, especialmente en pacientes con deterioro de la -unción $ep!tica %Go renal % en pacientes ancianos(
Este e-ecto es m!s -recuente con las 1U de vida media m!s lara 7clorpropamida % li'enclamida6, donde
puede ser necesario incluso tratar al paciente $ipolic&mico durante 24D43 $oras con una in-usión
endovenosa de solución lucosada( Otros e-ectos adversos menos -recuentes inclu%en. n!useas, vómitos,
reacciones de $ipersensi'ilidad, ictericia colest!sica, aranulocitosis, anemia, entre otros( #a clorpropamida
puede producir reacciones tipo disul-iram e $iponatremia(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. En pacientes con dis-unción $ep!tica moderada o severa, dis-unción renal
moderada o severa, dia'&ticos tipo 1, em'ara)o, lactancia(
I&te'a..i#&es. Farmacocin&ticas. los salicilatos in$i'en su e9creción renal* ri-ampicina, -eno'ar'ital
% alco$ol en altas dosis inducen su meta'olismo reduciendo su actividad $ipolicemiante* cloran-enicol
in$i'e su meta'olismo aumentando su actividad $ipolicemiante* clo-i'rato % salicilatos incrementan su
-racción li're al despla)arlas de su unión a prote"nas plasm!ticas( Farmacodin!micas. tia)idas % -urosemida
in$i'en li'eración de insulina* lucocorticoides % ACO aumentan luconeo&nesis* salicilatos aumentan
secreción de insulina* 'etaD'lo5ueantes suprimen la respuesta adren&rica a la $ipolicemia(
SECRETAGOGOS DE INSULINA NO SULFONILUREAS 7Aepalinida, Batelinida6(
Me.a&is,# *e a..i3&. similar a las sul-onilureas. cierre de los canales de : sensi'le a A<=,
despolari)ación de la mem'rana, apertura de canales de Ca % secreción de insulina( 1e une al receptor de
1U pero en un sitio di-erente, % con una cin&tica distinta(
Fa',a.#.i&2ti.a. A!pida a'sorción por v"a oral( @nicio de acción m!s r!pido 5ue las 1U % vida
media m!s corta( #a respuesta insulinosecretora es m!s r!pida con la natelinida pero tam'i&n m!s corta(
1e de'en tomar 10 minutos antes de las comidas( 1e meta'oli)an principalmente a nivel $ep!tico, por la
citocromo =4C0, $asta meta'olitos inactivos( Un 10I de la repalinida se meta'oli)a en ri+ón( Aepalinida
se elimina por 'ilis en un E0I, Batelinida se elimina en un 1HI por orina, sin cam'ios(
E-e.t#s a*/e's#s. El principal e-ecto adverso es la $ipolicemia, pero es menor con respecto a las
1U 7ocurre so'retodo si se retrasa o no se reali)a la inesta de alimentos, en especial con el uso de la
repalinida6( <am'i&n producen. ce-alea, 'ron5uitis % rinitis 7CI6( 1e $a descrito incremento de en)imas
$ep!ticas al iniciar su uso(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. =acientes con dis-unción $ep!tica severa( Contraindicado el uso simult!neo
de Aepalinida % 4em-i'ro)il, %a 5ue este 2ltimo in$i'e el meta'olismo de la repalinida incrementando su
acción % rieso de $ipolicemia(
1e utili)an para el control de $iperlicemias postprandiales, de'ido a su r!pido comien)o de acción
% corta duración de acción(
8
B. METFORMINA 7/iuanida6
Aecomendada actualmente como tratamiento de primera l"nea en la DM tipo 2( Utili)ada sola o en
com'inación con otros antidia'&ticos orales, como las sul-onilureas, <ZD, o incluso con insulina( En
pacientes con intolerancia a la lucosa, el tratamiento con met-ormina retrasa la proresión a la dia'etes(
A..i#&es. 1us acciones dependen de la activación de la prote"na cinasa dependiente de AM=
7AM=:6, los mecanismos moleculares por los cuales la activa no se conocen 'ien( Aeduce las
concentraciones plasm!ticas de lucosa al disminuir su producción $ep!tica 7principalmente por in$i'ición
de la luconeo&nesis % en menor rado in$i'e la lucoenólisis6 e incrementar la captación peri-&rica de la
misma, en parte por la reducción de la resistencia a la insulina en te>idos donde e>erce su e-ecto( <am'i&n
se $a descrito 5ue disminu%e la a'sorción intestinal de lucosa, pero no se $a demostrado 5ue este e-ecto
tena importancia cl"nica( El e-ecto $ep!tico es pro'a'lemente el mecanismo de acción principal de este
-!rmaco( Adem!s se $a descrito 5ue me>ora la ovulación % el ciclo menstrual, reduce andróenos circulantes
% el $irsutismo(
Fa',a.#.i&2ti.a. /uena a'sorción oral 7'iodisponi'ilidad. C0DH0I6( Jida media. 2D0 $oras( Bo se
une a prote"nas plasm!ticas( Bo es meta'oli)ada( A!pidamente e9cretada, sin cam'ios, por la orina( =uede
entorpecer % disminuir el meta'olismo de !cido l!ctico por el $"ado, de all" el rieso de acidosis l!ctica
7dosisDdependiente6, so'retodo en pacientes con -alla renal(
E-e.t#s a*/e's#s. 4astrointestinales 7dosis dependiente, suelen ser transitorios6. malestar %
distensión a'dominal, anore9ia, diarrea, sa'or met!lico 7se o'servan en el 10D1CI de los casos6( Bo tiende
a producir $ipolicemia cuando se utili)a como monoterapia %a 5ue no in-lu%e en la secreción de insulina(
Menos -recuentes. rieso de acidosis l!ctica 7e-ecto adverso m!s temido, aun5ue en caso de no $a'er
$ipo9ia, insu-iciencia renal o $ep!tica es mu% poco -recuente6, malaDa'sorción de vitamina /12 % -olato( Bo
tiende a causar incremento de peso, por el contrario en alunos casos -avorece la reducción de peso(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. en pacientes con dis-unción renal moderada o severa, dis-unción $ep!tica,
alco$olismo, dis-unción cardiaca, neumopat"a $ipó9ica crónica, es decir, situaciones en las 5ue la $ipo9ia
tisular o la alteración del meta'olismo celular -avorecen la producción de lactato, aumentando el rieso de
desarrollo de acidosis l!ctica( Es necesario interrumpir su uso antes de administrar medio de contraste por
v"a @J % antes de cual5uier procedimiento 5uir2rico 7%a 5ue predisponen al incremento de la producción de
T!cido l!ctico6, % no se de'e administrar antes de las 43$ posteriores a estos procedimientos % $asta evaluar
la -unción renal( Contraindicado su uso en cetoacidosis dia'&tica( Bo de'e administrarse durante per"odos
de a%uno prolonado(
I&te'a..i#&es. Con el alco$ol se potencia el rieso de acidosis l!ctica( #os lucocorticoides % las
tia)idas antaoni)an los e-ectos de las 'iuanidas % -avorecen la $iperlicemia(
C. TIA5OLIDINEDIONAS6T5D 7Aosilita)ona, =iolita)ona6(
@ncrementan o -acilitan la acción de la insulina( =ueden com'inarse con otros anti'ia'&ticos, e
incluso con insulina(
Me.a&is,# *e a..i3&. Act2an como liando del receptor ==AAU 7receptor activador de la
proli-eración del pero9isoma amma6, altamente e9presado en el adipocito( Este receptor nuclear >uea un
papel -undamental en la reulación de la e9presión de una variedad de enes involucrados en el
meta'olismo de los car'o$idratos % l"pidos( De esta manera me>ora la sensi'ilidad a la insulina en los te>idos
peri-&ricos( En el adipocito reduce la lipólisis reduciendo los niveles circulantes de !cidos rasos li'res(
Estimulan captación peri-&rica de lucosa, in$i'en la luconeo&nesis $ep!tica e inducen la acumulación de
lucóeno en el m2sculo( @ncrementan s"ntesis de 4#U<4 % su traslocación a la mem'rana tanto en el
adipocito como en el m2sculo( @n$i'en la li'eración de leptina % <BF al-a por el adipocito atenuando el
estado de insulinoresistencia( En modelos animales se $a demostrado 5ue me>oran % preservan la -unción
9
de la c&lula 'eta pancre!tica 7no demostrado en $umanos6( 1e $a descrito 5ue =iolita)ona reduce las
concentraciones plasm!ticas de trilic&ridos e incrementa las de MD#(
Fa',a.#.i&2ti.a. /uena a'sorción por v"a oral( Alta unión a prote"nas( Meta'olismo $ep!tico.
rosilita)ona meta'olitos inactivos, piolita)ona meta'olitos activos( Eliminación renal % 'iliar( E-ecto cl"nico
o'serva'le despu&s de H semanas(
E-e.t#s a*/e's#s. #os principales e-ectos adversos son. anancia de peso, edema peri-&rico,
anemia 7se piensa 5ue por $emodilución al -avorecer retención de Ba % aua, sin aumento de <A6* menos
-recuentes pero m!s raves. edema pulmonar, insu-iciencia card"aca conestiva % derrame pleural en
pacientes predispuestos, $epatitis( 1e recomienda $acer controles de transaminasas a pesar de ser raro el
e-ecto $epatotó9ico( El rieso de aparición de edema % aumento de peso se duplica con el uso de insulina(
Aosilita)ona se $a relacionado con un ma%or rieso de @M, sin em'aro los estudios so're el rieso
card"aco con su uso son controversiales( 1e $a reportado ma%or incidencia de -racturas óseas, 5ue
dependen de la menor -ormación de osteo'lastos(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. En pacientes con da+o $ep!tico, o cuando e9ista aumento importante de
transaminasas, em'ara)o, pacientes con @CC coe9istente(
I&te'a..i#&es. @nducen el meta'olismo de los anticonceptivos orales 7ACO6 reduciendo su e-icacia,
por lo 5ue en dic$os casos se recomienda recurrir a otros m&todos anticonceptivos(
D. IN+IBIDORES DE LA 7 GLUCOSIDASA 7Acar'osa, Militol6
Me.a&is,# *e a..i3&. son in$i'idores competitivos de las en)imas ?Dlucosidasas presentes en el
'orde en cepillo del intestino delado, m!s espec"-icamente en la mitad pro9imal, responsa'les de la
deradación de car'o$idratos comple>os % disac!ridos a monosac!ridos para su posterior a'sorción( Esto
lenti-ica la a'sorción de dic$os car'o$idratos, por lo 5ue disminu%en el aumento de la lucosa postprandial(
Al retrasar su diestión, los car'o$idratos no dieridos pasan al intestino rueso, donde su-ren un proceso
de -ermentación 5ue causa -latulencia, diarrea, distensión a'dominal, etc( 1e suelen utili)ar en com'inación
con otros antidia'&ticos orales o con insulina( <am'i&n aumentan la li'eración del 4#=D1, lo 5ue puede
contri'uir a sus e-ectos $ipolicemiantes(
Fa',a.#.i&2ti.a. Act2an localmente, la acar'osa apenas es a'sor'ida 7V2I6, es deradada por
las 'acterias intestinales % sus meta'olitos son a'sor'idos % eliminados por ri+ón % $eces( El militol se
a'sor'e 'ien 7E0I6, no se meta'oli)a % se elimina por orina( 1e administran al iniciar la inesta de
alimentos(
E-e.t#s a*/e's#s. #os principales e-ectos adversos de estos -!rmacos son astrointestinales como
se mencionó anteriormente. meteorismo, dolor % distensión a'dominal, diarrea % -latulencia 720I de los
casos6, mala'sorción, s"ntomas 5ue pueden disminuir con el uso continuo( Cerca del 4I de los pacientes
pueden presentar elevación de las en)imas $ep!ticas( Bo producen $ipolicemia cuando se usan en
monoterapia(
C#&t'ai&*i.a.i#&es. pacientes con en-ermedad in-lamatoria intestinal( De'e evitarse en caso de
insu-iciencia $ep!tica(
INCRETINAS
El concepto de Ke-ecto incretinaL o Kacción tipo incretinaL se 'asa en estudios 5ue o'servaron una
ma%or respuesta secretora de insulina con la administración de lucosa por v"a oral 7enteral6 comparado con
la administración de cantidades e5uivalentes de lucosa por v"a endovenosa( =or ello se planteó 5ue
sustancias derivadas de los intestinos, 5ue se li'eran tras la inestión oral de nutrientes, eran poderosas
secretaoas de insulina, es decir, 5ue aumentan su li'eración( Dic$as sustancias son entero$ormonas
llamadas KincretinasL(
#as incretinas se producen en el tracto astrointestinal* entre ellas el p&ptido 1 parecido o similar al
lucaón 74#=D16 producido por las c&lulas # 7ileon % colon6 % el p&ptido insulinotrópico dependiente de
lucosa 74@=6 producido por las c&lulas : 7duodeno % %e%uno6( Estas se li'eran cuando los nutrientes
inresan al intestino, tras su li'eración inducen la secreción de insulina de manera lucosaDdependiente
10
7sólo en condiciones de $iperlicemia6( #as incretinas una ve) secretadas se unen a sus receptores
espec"-icos % e>ercen su -unción en los di-erentes óranos % sistemas, sin em'aro son r!pidamente
meta'oli)adas e inactivadas 7en 1 a 2 minutos6 por la acción de la en)ima dipeptidil peptidasa @J 7DD=D@J6(
El 4#=D1 adem!s de inducir la secreción de insulina tiene otros e-ectos -avora'les. in$i'e la
secreción de lucaon* aumenta la secreción de somatostatina* retarda el vaciamiento !strico reduciendo
la a'sorción de lucosa a nivel intestinal* act2a como mediador de la saciedad en el 1BC reduciendo el
consumo de alimentos %, en modelos animales, se $a demostrado 5ue estimula la proli-eración %
neo&nesis de las c&lulas 'eta a partir de c&lulas de los conductos pancre!ticos, e in$i'e su apoptosis*
tam'i&n se $a descrito 5ue me>ora la sensi'ilidad a la insulina( El 4@= no a-ecta el vaciamiento !strico, la
secreción de lucaon, ni el consumo de alimentos(
En los pacientes dia'&ticos tipo 2 est! reducido el e-ecto incretina, de'ido a una menor
concentración plasm!tica de 4#=D1 o'servada en dic$os pacientes 7sin em'aro los niveles de 4@= son
normales6(
E9isten dos estrateias 5ue se utili)an el 4#=1 como 'lanco terap&utico.
– El empleo de an!loos del 4#=D1 7incretinomim&ticos6 de acción prolonada, resistentes a la acción
de la DD=D@J( 1e utili)an por v"a su'cut!nea. E8ENATIDE, LIRAGLUTIDE(
– El empleo de in$i'idores selectivos de la en)ima D==D@J, lo 5ue produce elevación de las
concentraciones de 4#=D1 endóeno 7activo 'iolóicamente6* estos a di-erencia de los
incretinomim&ticos se utili)an por v"a oral. SITAGLIPTINA9 0ILDAGLIPTINA9 SA8AGLIPTINA9
LINAGLIPTINA(
INCRETINOMIMETICOS.
@ndicados en pacientes dia'&ticos tipo 2 5ue no alcan)an un 'uen control lic&mico, a pesar de ser
tratados en monoterapia o con com'inaciones de antidia'&ticos orales( Bo de'en utili)arse en dia'&ticos
tipo 1, ni en casos de complicación auda(
E8ENATIDE. Es un p&ptido sint&tico estructuralmente id&ntico a la e9endina 4, un p&ptido natural
aislado de la saliva de un laarto 7monstruo de 4ila6( 1e administra por v"a 1C dos veces al d"a( #ueo de
su administración por v"a su'cut!nea, alcan)a su concentración plasm!tica media apro9imadamente a las 2
$oras( Jida media 2D4$( Es eliminada principalmente por e9creción renal( E-ectos adversos. el e-ecto
adverso m!s -recuente son las n!useas 71CD00I6 5ue ceden espont!neamente( #a $ipolicemia es
in-recuente, aparece so'retodo si se com'ina con secretaoos de insulina( <am'i&n se $a descrito
vómitos, ce-alea, dispepsia, diarrea, nerviosismo % v&rtio( 1e $an detectado anticuerpos contra e9enatide
en 40I de los pacientes, pero no tiene repercusión cl"nica( Contraindicado en pacientes con en-ermedad
astrointestinal severa e insu-iciencia renal severa(
LIRAGLUTIDE. Jida media m!s lara 5ue el e9enatide 710 $oras6 por lo 5ue se administra una ve)
al d"a por v"a 1C( E-ectos adversos. los casos de $ipolicemia son inusuales( #os e-ectos adversos m!s
-recuentes son de car!cter intestinal 70CI de los casos6 entre los 5ue destacan diarrea % n!useas( Bo se $a
detectado producción de anticuerpos contra liralutide(
Ca'e destacar 5ue los an!loos de 4#=D1 nunca de'en ser considerados como sustitutos de la
insulina, % no de'en prescri'irse en a5uellos pacientes con indicación de insulina(
IN+IBIDORES DE LA DPP6I0 # INCRETINOFACILITADORES.
Otra oportunidad para aprovec$ar las propiedades antidia'&ticas del 4#=D1 es evitar 5ue sea
inactivado tan r!pidamente por la D== @J utili)ando in$i'idores de esta en)ima( Ca'e destacar 5ue aun5ue
estos elevan los niveles plasm!ticos del 4#=D1, permitiendo 5ue se acople con su receptor para producir
todos sus e-ectos mencionados anteriormente, los in$i'idores de la D==D@J no tienen ma%ores e-ectos en el
retraso del vaciamiento !strico, ni en la disminución del peso( Est!n indicados en el tratamiento de
pacientes dia'&ticos tipo 2 5ue no alcan)an un 'uen control meta'ólico con el uso de otros antidia'&ticos
orales 71U, met-ormina, lita)onas6( Entre los -!rmacos in$i'idores de la D==D@J tenemos.
SITAGLIPTINA. Administración por v"a oral 7alta 'iodisponi'ilidad6( Meta'oli)ada por la Citocromo
=4C0 en 'a>o porcenta>e( Un Q0I se elimina por orina sin cam'ios( Jida media. 11D14$( E-ectos adversos.
1u tolerancia medicamentosa es 'uena % sus e-ectos secundarios son leves. vómitos, n!useas, diarreas,
dolor a'dominal, naso-arinitis, in-ección de v"as urinarias, entre otros* sin em'aro se necesitan estudios
para evaluar su e-ecto a laro pla)o( En su>etos con insu-iciencia renal de rado moderado o severo se
11
de'er! reali)ar un a>uste de la dosis( 1e puede utili)ar como monoterapia o en com'inación con otros
-!rmacos antidia'&ticos(
0ILDAGLIPTINA. Administración oral 7'iodisponi'ilidad del 3CI6( /a>a unión a prote"nas
plasm!ticas 7E,0I6( El meta'olismo es la principal v"a de eliminación de vildaliptina 7HEI de la dosis6( #a
$idrólisis trans-orma vildaliptina en su principal meta'olito inactivo, #AY1C1( Apro9imadamente el 3CI de
la dosis se e9creta en orina 720I de -orma inalterada6 % el 1CI en $eces( #a semivida de eliminación es
apro9imadamente 0 $oras( =uede darse en com'inación con otros -!rmacos antidia'&ticos 7sul-onilureas,
met-ormina o tia)olidinedionas6( E-ectos adversos. cuando se usa en monoterapia los m!s -recuentes son.
mareos, dolor de ca'e)a, edema peri-&rico, estre+imiento, naso-arinitis, in-ecciones tracto respiratorio
superior % artralia( #a $ipolicemia no parece un pro'lema rave cuando se usa en monoterapia( 1e $an
noti-icado casos de dis-unción $ep!tica 7inclu%endo $epatitis6, 5ue o'lian a la monitori)ación de en)imas
$ep!ticas antes del inicio de tratamiento % lueo cada tres meses( De'e suspenderse su uso si se o'serva
elevación de tres veces o m!s su valor, ictericia u otro sino de dis-unción $ep!tica( =recauciones. Bo
recomendado en pacientes con insu-iciencia $ep!tica, e insu-iciencia renal moderada o rave(
SA8AGLIPTINA. 1e a'sor'e r!pidamente( Meta'olismo $ep!tico 7meta'olito con la mitad de la
potencia de la droa oriinal6( 1e elimina tanto por v"a renal como por v"a $ep!tica( E-ectos adversos.
@n-ección del tracto respiratorio superior % urinario, astroenteritis, ce-alea, vómitos, pancreatitis 7los
pacientes de'en ser in-ormados de los s"ntomas caracter"sticos de la pancreatitis, si se sospec$a del cuadro
de'e suspenderse el tratamiento6( =recaución en pacientes con insu-iciencia $ep!tica moderada,
contraindicado en insu-iciencia $ep!tica severa( A>ustar dosis en caso de insu-iciencia renal moderada %
severa(
LINAGLIPTINA. r!pida a'sorción oral, alcan)ando concentraciones plasm!ticas m!9imas a las
1(C$( /iodisponi'ilidad a'soluta. 00I( Amplia distri'ución en te>idos( 1e e9creta principalmente por $eces
730I6( Bo se re5uiere a>uste de dosis en casos de insu-iciencia renal o $ep!tica 7leve, moderada o rave6(
E-ectos adversos reportados. naso-arinitis, tos, reacciones de $ipersensi'ilidad, pancreatitis 7poco
-recuente6
AGONISTAS DE LA AMILINA
#a amilina tam'i&n llamada polip&ptido amiloide del islote( 1e almacena % cosecreta >unto con la
insulina en las c&lulas 'eta pancre!ticas( 1u li'eración es estimulada por la inestión de alimentos,
lucaon, 4#=D1 % aonistas colin&ricos, mientras 5ue es in$i'ida por la somatostatina % la insulina( 1us
acciones son similares a las del 4#=D1, con la di-erencia 5ue no potencia la secreción de insulina( E-ectos.
in$i'e la secreción de lucaon evitando la producción $ep!tica de lucosa, retarda el vaciamiento !strico
reduciendo la a'sorción de lucosa a nivel intestinal, reduce la inesta de alimentos promoviendo la
saciedad(
PRAMLINTIDE. =rimer an!loo sint&tico de la amilina, de administración su'cut!nea, antes de
cada comida( Ptil en el tratamiento de pacientes dia'&ticos tipo 1 % tipo 2 5ue utili)an insulina % no loran un
'uen control lic&mico( E-ectos adversos. astrointestinales 7n!useas, vómitos6, ce-alea, etc( Bo produce
$ipolicemia %a 5ue no potencia la secreción de insulina( 1in em'aro, como su uso se indica >unto con
insulinoterapia, de'e reducirse a la mitad la dosis de insulina(
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