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GUIA DE BOLSILLO PARA EL MANEJO DEL VIRUS
DEL CHIKUNGUNYA










Instituto Guatemalteco de Seguridad Social
Subgerencia de Prestaciones en Salud
Departamento de Medicina Preventiva
Seccin de Epidemiologa




Jos F. Ortiz A., Dr. Msc.
Epidemilogo
Aedes aegypti Aedes albopictus
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Introduccin
El chikungunya se caracteriza por un brote
sbito de fiebre, acompaado por dolor en las
articulaciones. Otros sntomas molestias durante la
fase crnica pueden incluir fatiga y depresin
adems de dolores musculares, dolores de cabeza,
nusea, fatiga y sarpullidos. La mayora de los
pacientes se recuperan totalmente, pero en algunos
casos, la afectacin de las articulaciones puede
persistir de manera crnica. Aunque las
complicaciones serias no son frecuentes, en el caso
de adultos mayores, nios y embarazadas la
enfermedad puede agravarse.
El virus se transmite por picadura de
mosquitos Aedes aegypti y Aedes albopictus, ambos
presentes en las Amricas. La enfermedad puede
presentarse entre tres y siete das despus de la
picadura de un mosquito infestado, y puede durar
entre dos y 12 das.
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Se debe distinguir la chikungunya del
dengue. Si bien en ambas enfermedades los
pacientes pueden padecer dolor corporal difuso, el
dolor es mucho ms intenso y localizado en las
articulaciones y tendones en la chikungunya que en
el dengue.
No hay medicamentos especficos para
tratar esta enfermedad. El tratamiento se dirige
principalmente a aliviar los sntomas, incluyendo el
dolor en las articulaciones. No existe una vacuna
disponible para prevenir la infeccin por este virus.
Desde el 2004, el virus de Chikungunya ha causado
brotes masivos y sostenidos en Asia y frica, donde
ms de 2 millones de personas han sido infectadas,
con tasas de hasta 68% en ciertas reas. La alta tasa
de infeccin puede generar una presin alta muy
rpidamente sobre los sistemas de salud.
La proximidad de los criaderos de los
vectores a los lugares donde viven las personas es
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un factor de riesgo significativo para la transmisin
de Chikungunya, al igual que para otras
enfermedades que estas especies transmiten, como
por ejemplo el dengue.
En el 2013, la OPS/OMS recibi
confirmacin de los primeros casos de transmisin
autctona de chikungunya en las Amricas. Antes
de esta confirmacin, en aos anteriores, cientos de
personas que haban viajado desde las Amricas a
Asia y frica se infectaron con chikungunya. Ver
Tabla No. 1









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Tabla No. 1




















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Epidemiologa
La Artritis epidmica Chikungunya o
Fiebre de Chikungunya (abrev. CHIK), es una forma
relativamente rara de fiebre viral, causada por un
Alfavirus, que tiene por vector de transmisin las
picaduras del mosquito Aedes aegypti.
Investigaciones recientes efectuadas por el Instituto
Pasteur de Pars apuntan a que el virus ha sufrido
una mutacin que lo ha hecho susceptible a ser
trasmitido por el Aedes albopictus (Mosquito Tigre
Asitico). Este fue la causa de la plaga en el Ocano
ndico y una amenaza en la costa mediterrnea, tras
un brote epidmico en Rvena (Italia), en
septiembre de 2007, lo que ha motivado
actuaciones urgentes de las autoridades sanitarias
de la regin.
El CHIKV es un virus ARN que pertenece al
gnero Alfavirus de la familia Togaviridae. El
nombre chikungunya deriva de una palabra en
Makonde, el idioma que habla el grupo tnico
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Makonde que vive en el sudeste de Tanzania y el
norte de Mozambique. Significa a grandes rasgos
aquel que se encorva y describe la apariencia
inclinada de las personas que padecen la
caracterstica y dolorosa artralgia.
Ya en los aos 1770 se reportaron
epidemias de fiebre, rash y artritis semejantes a
CHIK. Sin embargo, el virus no se aisl de suero
humano y de mosquitos hasta que ocurri una
epidemia en Tanzania en 19521953.
Posteriormente ocurrieron brotes en frica
y Asia que afectaron principalmente a comunidades
pequeas o rurales. Sin embargo, en Asia se
aislaron cepas de CHIKV durante grandes brotes
urbanos en Bangkok, Tailandia en la dcada de
1960, y en Calcuta y Vellore, India durante las
dcadas de 1960 y 1970.




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Linea cronolgica y brotes recientes
El virus fue identificado en Tanzania en 1953.
La enfermedad es endmica en frica.
Se han sealado casos en Asia del sur.
2004, apareci un brote en Comores.
El 22 de febrero de 2005, apareci en la isla de
Reunin en el Ocano ndico.
El 6 de septiembre de 2007, el Ministerio de
Salud Italiano confirma un brote del virus en su
pas, con al menos 160 casos en Rvena, de los
cuales falleci un anciano de 83 aos de edad.
En Septiembre de 2010 se detectaron dos casos
no importados en la regin de Var, en el
sureste de Francia
A finales de 2010 se diagnostic un caso en La
Rioja (Espaa), de una persona que haba
visitado poco antes el norte de la India.
En Septiembre de 2013 se detect un caso en
Valencia de un surfista que haba pasado el
verano en la costa Senegalesa.
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En diciembre de 2013, se confirm casos
autctonos en Sant Marten. Desde entonces se
han registrado casos en varios territorios y
pases de las Antillas Menores
En Abril de 2014 se confirm la presencia del
virus en el municipio de Nigua, provincia San
Cristbal, Repblica Dominicana. Luego, el
Ministerio de Salud Pblica anuncia que el virus
se ha extendido a varias ciudades del pas.
Vectores
Existen dos vectores principales para el
CHIKV: Aedes aegypti y Ae. albopictus. Ambas
especies de mosquitos estan ampliamente
distribuidas en los trpicos y Ae. albopictus tambin
est presente en latitudes ms templadas. Dada la
amplia distribucin de estos vectores en las
Americas, toda la Regin es susceptible a la invasin
y la diseminacin del virus.


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Patognesis
Existen alrededor de 30 especies de
Alphavirus, las cuales provocan diferentes sntomas
en el humano, principiando desde sntomas leves
hasta severos.
Los Alphavirus se pueden dividir
geogrficamente entre los que pertenecen al Nuevo
Mundo y Viejo Mundo, ya que estos dos grupos
tienen distintas formas de manifestacin clnica,
existiendo diferencias en su patogenicidad,
tropismo celular y citotoxicidad, as como la
interferencia a la respuesta inmune que puede
provocar el virus.
Los huspedes finales de estos virus son el
hombre y los animales, no existiendo transmisin
de persona a persona sin mediacin de un vector.
Los virus circulantes en el Nuevo Mundo
provocan encefalitis (meningoencefalitis en
neonatos), as como sndromes hemorrgicos,
mientras que los del Viejo Mundo se asocian a
poliartritis y rash.
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Los Alphavirus encefalognicos que
infectan las neuronas lo hacen a nivel de las clulas
estromales del sistema nervioso central y muy
particularmente en los plexos coroideos.
La transmisin de la enfermedad resulta de
la picadura de Aedes aegypti o Aedes albopictus
infectados, describindose transmisin materno
fetal en las ultimas epidemias. Posteriormente hay
replicacin en la piel, diseminndose a las
articulaciones y presumiblemente va hematgena,
ver Figura No 1. El periodo de incubacin es de 2 a
4 das y es seguido de una presentacin sbita de la
enfermedad sin fase prodrmica, ver Figura No 2.
Los sntomas ms frecuentes de la
infeccin por CHIKV son la fiebre alta, rigor
muscular, dolor de cabeza, cefalea, fotofobia y rash
petequial o rash maculopapular, as como dolor
articular incapacitante.
En un 15% de los pacientes puede existir
infeccin sin sntomas.

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Figura No. 1 Diseminacin del Virus Chikungunya

















Nota: La difusin del virus chikungunya en los vertebrados. Transmisin del virus de
Chikungunya (CHIKV) se produce despus de la picadura de un mosquito (Aedes
aegypti o Aedes albopictus. CHIKV se replica en la piel, en los fibroblastos, y difunde al
hgado, msculo, articulaciones, tejido linfoide (ndulos linfticos), cada clula blanco
est indicada para cada tejido.
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En la fase aguda temprana puede existir
una carga viral circulante en los individuos de 108
partculas virales por mililitro de sangre y la
concentracin del Interfern (IFNs) est en el rango
de los 0.5 a 2 ng por mililitro, acompaado de una
robusta induccin de otras citokinas
proinflamatorias y quimokinas.
Figura No. 2 Patognesis del Virus Chikungunya










Nota: Despus de la transmisin por picadura de mosquito, las personas infectadas
experimentan un inicio agudo de la enfermedad 2-4 das despus de la infeccin.
Los sntomas incluyen fiebre alta, escalofros, dolor de cabeza y una erupcin petequial
o maculopapular. Adems, las personas ms infectadas se quejan de dolor severo en
las articulaciones que a menudo es incapacitante. Inicio de la enfermedad coincide con
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el aumento de ttulo viral, lo que desencadena la activacin de una respuesta inmune
innata, el sello distintivo de las cuales es la produccin de interferones de tipo I (IFN).
Los pacientes eliminan con xito el virus en aproximadamente 1 semana despus de la
infeccin, y slo en este momento es que hay evidencia de la inmunidad adaptativa-
CHIKV especfica (es decir, las clulas T y las respuestas mediadas por anticuerpos). Es
importante destacar que el 30% de los individuos experimentan secuelas a largo plazo
que incluyen artralgia y, en algunos casos, la artritis.
La fase aguda de la infeccin por CHIKV
puede tardar de das a semanas. En contraste con la
fase aguda, la fase crnica de la enfermedad no ha
sido extensamente investigada. Dolores recurrentes en
las articulaciones que pueden durar hasta aos en
algunos casos en alrededor del 30 a 40% de las
personas infectadas, pero se ha pensado que no es
consecuencia de una infeccin crnica ya que no se
han aislado virus infecciosos en dichos pacientes.
Los estudios radiogrficos son tpicamente
normales o evidencia moderada edema articular con
dolor articular consistente. Se ha sugerido que este
dolor articular es similar al dolor causado al
relacionado con el Virus del Rio Ross (RRV), siendo
este inmunomediado.


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Tropismo Celular y Tisular
Recientemente se ha caracterizado el
tropismo celular del CHIKV en humanos, teniendo
mayores tasas de replicacin en las clulas satlites
musculares, pero no as en los miotubos diferenciados.
En contraste con los linfocitos B y T que no son
susceptibles a ser infectados in vitro. El CHIKV es
altamente citoptico y produce rpidamente muerte
celular por apoptosis.
Las infecciones persistentes pueden
presentar persistencia viral hasta 44 das despus de la
infeccin, ocurriendo en los macrfagos esplnicos y
clulas endoteliales cercanas a los sinusoides
hepticos, siendo ms frecuente en ancianos.
Otro aspecto importante en la patogenia es
que las muestras de pacientes con CHIKV con
Sndrome Miositico demuestran expresin de antgeno
en las clulas musculares satlites y no en las fibras
musculares. Los fibroblastos infectados de los tejidos
tambin se han reportado en la fase aguda de la
enfermedad.

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Figura No. 3 Ciclo de Vida del Alfavirus

















Nota: El ciclo de vida de alfavirus se representa en la figura 3. Los alfavirus entran en
las clulas diana mediante endocitosis. Unos pocos receptores ( por ejemplo ,
dendrtica ICAM3 - acaparamiento especfica de la clula no integrina 1 (DC -SIGN ,
tambin conocida como CD209 ) , el hgado y los ganglios linfticos -SIGN (L -SIGN ,
tambin conocida como CLEC4M ) , sulfato de heparina , laminina e integrinas ) se han
implicado en este proceso, pero sus funciones precisas no han sido firmemente
establecidas . Despus de la endocitosis, el ambiente cido del endosoma provoca
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cambios conformacionales en la envoltura viral que exponen la peptido E1 , que media
la membrana celular de fusin virus-husped. Esto permite la entrega citoplsmica del
ncleo y la liberacin de la genoma viral. Dos precursores de protenas no
estructurales (NSP) se traducen a partir del ARNm viral, y la escisin de estos
precursores de nsP1 genera -nsP4 de nsP1 implicado en la sntesis de la cadena
negativa de ARN viral y ARN, nsP2 muestra las actividades de ARN helicasa, trifosfatasa
y ARN de proteinasa y est implicado en la de cierre de transcription de la clula
husped , nsP3 es parte de la replicasa unidad y nsP4 es polimerasa ARN viral. Estas
protenas se ensamblan para formar el complejo de replicacin viral, que sintetiza una
de cuerpo entero de cadena negativa de ARN intermedio. Esto sirve
como la plantilla para la sntesis de ambos subgenmicos ( 26S ) y genmicos ( 49S )
ARN . El ARN subgenmico impulsa la expresin de la poliprotena precursora C - pE2 -
6K - E1, la cual es procesada por una proteasa de serina autoproteoltica. La cpside (C)
se libera, y las glicoprotenas de PE2 y E1 son generadas por un procesamiento
adicional. pE2 y E1 asociado en el aparato de Golgi y se exportan a la membrana
plasmtica, donde pE2 se convierte en E2 ( que est implicado en la unin al receptor )
y E3 ( que media en el plegamiento correcto de pE2 y su posterior asociacin con E1).
El ensamblaje viral se promueve mediante la unin de la nucleocpside viral para el
ARN viral y el reclutamiento de las glicoprotenas de la envoltura de membrana -
asociada. La partcula de alfavirus montado, con un ncleo icosadrico , brotan en la
membrana celular posteriormente.









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Figura No. 4 Inmunidad innata contra el Chikungunya














Nota: Chikungunya virus ( CHIKV ) es un virus ARN de cadena sencilla ( ssRNA ) y puede
generar intermedios de doble cadena de ARN durante la replicacin que tienen el
potencial para activar el reconocimiento de patgenos de los receptores Toll- like
receptor 3 ( TLR3 ) , TLR7 y TLR8 y la retinoico genes - cido inducible I receptores (
RIG- I) - como ( RLRs ) protena asociada a la diferenciacin de melanoma 5 ( MDA5 ) y
RIG- I . Estos receptores activan una cascada de sealizacin que conduce a la
activacin de los interferones tipo I (IFN) y la transcripcin de citocinas y quimiocinas .
La evidencia reciente sugiere que la produccin de IFN tipo I por fibroblastos
infectados y otros tipos de clulas est regulada por la protena adaptadora CARDIF
(adaptador TARJETA inducir IFN, tambin conocida como MAVS), que acta
encascada de MDA5 y RIG -I.
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Reservorios
Los humanos son el reservorio principal del
CHIKV durante los perodos epidmicos. En los
perodos inter-epidmicos, diversos vertebrados han
sido implicados como reservorios potenciales,
incluyendo primates no humanos, roedores, aves y
algunos mamferos pequeos.
Perodos de incubacin
Los mosquitos adquieren el virus a partir de
un husped virmico. Despus de un periodo
promedio de incubacin extrnseca de 10 das, el
mosquito es capaz de transmitir el virus a un husped
susceptible, como a un ser humano. En los humanos
picados por un mosquito infectado, los sntomas de
enfermedad aparecen generalmente despus de un
periodo de incubacin intrnseca de tres a siete das
(rango: 112 das) (Figura 5).





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Figura No. 5













Definicin de caso
Caso sospechoso: paciente con fiebre >38,5C
(101,3F) y artralgia severa o artritis de comienzo
agudo, que no se explican por otras condiciones
mdicas, y que reside o ha visitado reas
epidmicas o endmicas durante las dos semanas
anteriores al inicio de los sntomas.
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Caso confirmado: caso sospechoso con cualquiera
de las siguientes pruebas especficas para CHIK:
Aislamiento viral.
Deteccin de ARN viral por RT-PCR.
Deteccin de IgM en una sola muestra de suero
(recogida durante la fase aguda o
convaleciente).
Aumento de cuatro veces en el ttulo de
anticuerpos especficos para CHIKV (muestras
recogidas con al menos dos a tres semanas de
diferencia).
Durante una epidemia, no es necesario someter
a todos los pacientes a las pruebas confirmatorias
enumeradas anteriormente. El vnculo
epidemiolgico puede ser suficiente.
Durante un brote masivo de esta enfermedad
se realiz una evaluacin de la sensibilidad y la
especificidad de los criterios clnicos de infeccin
por CHIKV.

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La combinacin de fiebre y poliartralgias tuvo la
mejor sensibilidad y especificidad con un 84% y
89%, respectivamente, y permiti la clasificacin
correcta del 87% de los individuos con infeccin por
CHIKV confirmada por serologa.
Presentacin clnica de la enfermedad aguda
Despus de la picadura de un mosquito
infectado con CHIKV, la mayora de los individuos
presentaran sntomas tras un periodo de incubacin
de tres a siete das (rango: 112 das). Sin embargo,
no todos los individuos infectados desarrollaran
sntomas. Estudios serolgicos indican que entre el
3% y el 28% de las personas con anticuerpos para el
CHIKV tienen infecciones asintomticas.
Los individuos con infeccin aguda por
CHIKV con manifestaciones clnicas o asintomticas,
pueden contribuir a la diseminacin de la
enfermedad si los vectores que transmiten el virus
estn presentes y activos en la misma zona.
El CHIKV puede causar enfermedad aguda,
subaguda y crnica. La enfermedad aguda
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generalmente se caracteriza por inicio sbito de
fiebre alta (tpicamente superior a 39C [102F]) y
dolor articular severo. Otros signos y sntomas
pueden incluir cefalea, dolor de espalda difuso,
mialgias, nuseas, vmitos, poliartritis, rash y
conjuntivitis (Tabla 2). La fase aguda dura entre 3 y
10 das.
Tabla No. 2













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La fiebre generalmente dura entre unos dias y una
semana. Puede ser continua o intermitente, pero
una disminucin de la temperatura no se asocia a
empeoramiento de los sntomas. Ocasionalmente, la
fiebre puede acompaarse de bradicardia relativa.
Los sntomas articulares generalmente son
simtricos y ocurren con ms frecuencia en manos y
pies, pero tambin pueden afectar articulaciones
ms proximales.
Tambin se puede observar tumefaccin, asociada
con frecuencia a tenosinovitis.
A menudo los pacientes estn gravemente
incapacitados por el dolor, la sensibilidad, la
inflamacin y la rigidez. Muchos pacientes no
pueden realizar sus actividades habituales ni ir a
trabajar, y con frecuencia estn confinados al lecho
debido a estos sntomas.
El rash aparece generalmente entre dos a cinco das
despus del inicio de la fiebre en aproximadamente
la mitad de los pacientes. Es tpicamente
maculopapular e incluye tronco y extremidades,
aunque tambin puede afectar palmas, plantas y
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rostro. El rash tambin puede presentarse como un
eritema difuso que palidece con la presin. En los
nios pequeos, las lesiones vesiculobulosas son las
manifestaciones cutneas ms comunes.
No se observan hallazgos hematolgicos
patognomnicos significativos en las infecciones por
CHIKV. Los hallazgos de laboratorio anormales
pueden incluir ligera trombocitopenia
(>100.000/mm3), leucopenia y pruebas de funcin
heptica elevadas. La velocidad de sedimentacin
globular y la protena C reactiva estn generalmente
elevadas.
En raras ocasiones, pueden ocurrir formas graves
de la enfermedad con manifestaciones atpicas
Se considera que las muertes relacionadas con
infeccin por CHIKV son raras. Sin embargo, se
report un aumento en las tasas brutas de
mortalidad durante las epidemias de
20042008 en la India y Mauricio.



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Manifestaciones atpicas
Aunque la mayora de las infecciones por CHIKV se
manifiestan con fiebre y artralgias, tambin pueden
ocurrir manifestaciones atpicas (Tabla 3). Estas
manifestaciones pueden deberse a efectos directos
del virus, la respuesta inmunolgica frente al virus,
o la toxicidad de los medicamentos
Tabla No. 3













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Grupos de alto riesgo
El CHIKV puede afectar a mujeres y
hombres de todas las edades. Sin embargo, se
considera que la presentacin clnica vara con la
edad, siendo los individuos muy jvenes (neonatos)
y los ancianos, ms propensos a desarrollar formas
ms graves. Adems de la edad, se han identificado
las comorbilidades (enfermedades subyacentes)
como factores de riesgo para una evolucin
desfavorable.
En la mayora de las infecciones por CHIKV
que ocurren durante el embarazo el virus no se
transmite al feto. Sin embargo, existen reportes
puntuales de abortos espontneos despus de una
infeccin por CHIKV en la madre. El riesgo ms alto
de transmisin parece producirse cuando la mujer
est infectada en el periodo intraparto, momento
en el que la tasa de transmisin vertical puede
alcanzar un 49%. Los nios generalmente nacen
asintomticos y luego desarrollan fiebre, dolor, rash
y edema perifrico. Aquellos que se infectan en el
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periodo intraparto tambin pueden desarrollar
enfermedad neurolgica (meningoencefalitis,
lesiones de la sustancia blanca, edema cerebral y
hemorragia intracraneana), sntomas hemorrgicos
y enfermedad del miocardio. Los hallazgos de
laboratorio anormales incluyen pruebas de funcin
heptica elevadas, recuentos bajos de plaquetas y
linfocitos, y disminucin de los niveles de
protrombina. Los neonatos que sufren enfermedad
neurolgica generalmente desarrollan discapa-
cidades a largo plazo.
No hay evidencia de que el virus se
transmita a travs de la leche materna. Los adultos
mayores son ms propensos a experimentar
enfermedad atpica grave y muerte. Los individuos
>65 aos presentaron una tasa de mortalidad 50
veces mayor a la de los adultos ms jvenes (<45
aos). Aunque no est claro porque los adultos
mayores tienen ms riesgo de enfermedad grave,
puede deberse a que presentan con mayor
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frecuencia enfermedades concomitantes
subyacentes o respuesta inmunolgica disminuida.
Superposicin y confusin con el Dengue:
Se debe distinguir la CHIK del dengue, que
puede tener una evolucin ms trpida,
ocasionando inclusive la muerte. Ambas
enfermedades pueden ocurrir al mismo tiempo en
un mismo paciente. Observaciones realizadas
durante brotes previos en Tailandia y la India,
revelan las caractersticas principales que
distinguen la CHIK del dengue. En la CHIK rara vez se
observan shock o hemorragia severa; el inicio es
ms agudo y la duracin de la fiebre es mucho
menor. En la CHIK el rash maculopapular tambin es
ms frecuente que en el dengue (Tabla 5). Si bien
en ambas enfermedades los pacientes pueden
padecer dolor corporal difuso, el dolor es mucho
ms intenso y localizado en las articulaciones y
tendones en la CHIK que en el dengue.


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Tabla No. 4




















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Enfermedad subaguda y crnica
Despus de los primeros 10 das, la mayora
de los pacientes sentir una mejora en su estado
general de salud y del dolor articular. Sin embargo,
posteriormente puede ocurrir una reaparicin de los
sntomas y algunos pacientes pueden presentar
sntomas reumticos como poliartritis distal,
exacerbacin del dolor en articulaciones y huesos
previamente lesionados, y tenosinovitis hipertrfica
Subaguda en muecas y tobillos. Estos sntomas son
ms comunes dos o tres meses despus del inicio de la
enfermedad. Algunos pacientes tambin pueden
desarrollar trastornos vasculares perifricos
transitorios, tales como el sndrome de Raynaud.
Adems de los sntomas fsicos, la mayora de
los pacientes sufrir sntomas depresivos, fatiga
general y debilidad.
La enfermedad crnica se caracteriza por la
persistencia de sntomas por ms de tres meses. La
frecuencia con que los pacientes reportan sntomas
persistentes vara sustancialmente segn el estudio y
el tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y
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el seguimiento. Estudios hechos en Sudfrica reportan
que 12%18% de los pacientes tendrn sntomas
persistentes a los 18 meses y hasta 2 a 3 aos despus.
En estudios ms recientes de la India, la proporcin de
pacientes con sntomas persistentes a los 10 meses fue
de 49%. Otros estudios reportan que hasta 80%93%
de los pacientes experimentara sntomas persistentes
3 meses despus del comienzo de la enfermedad; esta
proporcin disminuye a 57% a los 15 meses y a 47% a
los 2 aos.
El sntoma persistente ms frecuente es la
artralgia inflamatoria en las mismas articulaciones
que se vieron afectadas durante la etapa aguda.
Generalmente no hay cambios
significativos en las pruebas de laboratorio ni en las
radiografas de las reas afectadas. Sin embargo,
algunos pacientes desarrollan artropata/artritis
destructiva, semejante a la artritis reumatoidea o
psorisica.

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Otros sntomas o molestias durante la fase
crnica pueden incluir fatiga y depresin. Los
factores de riesgo para la persistencia de los
sntomas son la edad avanzada (>65 aos), los
trastornos articulares preexistentes y la
enfermedad aguda ms severa.
Tipos de pruebas de laboratorio disponibles y
muestras requeridas
Para el diagnostico de CHIK se utilizan tres
tipos principales de pruebas: aislamiento viral,
reaccin en cadena de la polimerasa con
transcriptasa reversa (RT-PCR) y serologa. Las
muestras tomadas durante la primera semana del
inicio de los sntomas deben analizarse por mtodos
serolgicos (ELISA para la deteccin de
inmunoglobulina M [IgM] y G [IgG]) y virolgicos
(RT-PCR y aislamiento). Las muestras generalmente
son sangre o suero, pero en casos neurolgicos con
caractersticas meningoencefalicas tambin se
puede obtener lquido cefalorraqudeo (LCR).
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Se dispone de poca informacin sobre la
deteccin del virus por aislamiento o RT-PCR a
partir de tejidos u rganos.
Ante la sospecha, en casos fatales, se
puede intentar la deteccin del virus en las
muestras disponibles.
La eleccin de la prueba de laboratorio
apropiada se basa en el origen de la muestra
(humano o mosquitos recogidos en campo) y en el
momento de recoleccin de la muestra con relacin
al comienzo de los sntomas (en el caso de muestras
de origen humano).
Aislamiento viral El aislamiento del virus
puede realizarse a partir de mosquitos recogidos en
campo o muestras de suero de la fase aguda (8
das). El suero obtenido de la sangre total extrada
durante la primera semana de la enfermedad y
transportada al laboratorio en fro (entre 28C o
hielo seco) lo ms rpidamente posible (48 horas)
se puede inocular en una lnea celular susceptible o
en ratn lactante. El CHIKV producir los efectos
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citopticos tpicos (ECP) dentro de los tres das
posteriores a su inoculacin en una variedad de
lneas celulares, que incluyen clulas Vero, BHK-21 y
HeLa. El aislamiento del virus puede realizarse en
frascos de cultivo T-25 o viales shell (ver Apndice
A). Datos recientes sugieren que el aislamiento en
viales shell es ms sensible y produce ECP antes que
el aislamiento convencional en frascos de cultivo.42
El aislamiento del CHIKV debe confirmarse
ya sea por inmunofluorescencia (IF) usando
antisuero especfico para CHIKV, o por RT-PCR del
sobrenadante del cultivo o suspensin de cerebro
de ratn. El aislamiento del virus solo debe
realizarse en laboratorios con nivel de bioseguridad
3 (BSL-3) para reducir el riesgo de transmisin viral.
RT-PCR Se han publicado diversas pruebas
diagnsticas de RT-PCR para la deteccin del ARN
del CHIKV. Se deben utilizar pruebas en tiempo real
con sistema cerrado debido a que presentan mayor
sensibilidad y menor riesgo de contaminacin.
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El laboratorio de diagnstico de arbovirus
de la DVBD, CDC, utiliza de rutina la prueba
publicada en el Apndice B, que ha demostrado una
sensibilidad de menos de 1 unidad formadora de
placa (ufp) o 50 copias genmicas. Se utiliza suero
obtenido de sangre total, tanto para la PCR como
para el aislamiento viral.
Prueba serolgicas Para el diagnstico serolgico se
utiliza el suero obtenido de sangre total en la
prueba de inmunoabsorcin enzimtica (ELISA) y en
la prueba de neutralizacin por reduccin de placas
(PRNT). La muestra de suero (o sangre) debe ser
transportada a 28C, sin congelar. El diagnostico
serolgica puede hacerse por demostracin de
anticuerpos IgM especficos para CHIKV o por un
aumento de cuatro veces en el ttulo de PRNT entre
muestras de fase aguda y fase convaleciente. La
determinacin de anticuerpos IgM especficos para
CHIKV se realiza mediante ELISA de captura del
anticuerpo IgM (MAC-ELISA),44 seguido de PRNT (el
Apndice C muestra los protocolos detallados de
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ELISA IgM e IgG). Hasta el ao 2010, no haban
ELISAs IgM validados por la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS) comercialmente disponibles. Se
requiere PRNT para confirmar los resultados de
MAC-ELISA, ya que se ha observado reactividad
cruzada en MAC-ELISA con algunos miembros del
serogrupo del virus Semliki Forest (SFV). La prueba
de PRNT, ya sea usada para confirmar el MACELISA
o para demostrar un aumento de cuatro veces
entre muestras agudas/ convalecientes, deber
incluir siempre otros virus del serogrupo SFV (por
ej., virus Mayaro) para validar la especificidad de la
reactividad. En situaciones en las que no se dispone
de PRNT, se pueden utilizar otras pruebas
serolgicas (por ej., inhibicin de la
hemaglutinacin [HI]) para identificar una infeccin
reciente por un alfavirus; sin embargo, se requiere
PRNT para confirmar una infeccin reciente por
CHIKV.

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Se debe recolectar suero de la fase aguda
inmediatamente despus del inicio de la
enfermedad y suero de la fase convaleciente 1014
das despus. Generalmente se desarrolla la IgM
especfica para CHIKV y anticuerpos neutralizantes
hacia el final de la primera semana de la
enfermedad. Por lo tanto, para descartar
definitivamente el diagnstico, se deben obtener
muestras de la fase convaleciente en pacientes
cuyas muestras de la fase aguda fueron negativas.
Recoleccin, almacenamiento y transporte
de muestras, el procesamiento, el almacenamiento
y el transporte adecuado de las muestras son
aspectos esenciales para el diagnstico de
laboratorio.





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Recoleccin de muestras para serologa,
aislamiento viral y diagnstico molecular
Muestra: Suero
Momento de recoleccin: Fase aguda: durante los
primeros ocho das de la enfermedad; fase
convaleciente: 1014 das despus de la recoleccin
de la muestra de la fase aguda.
Para la recoleccin del suero:
Recoger de forma asptica 45 ml de sangre
venosa en un tubo o vial.
Permitir que la sangre se coagule a
temperatura ambiente, centrifugar a 2.000 rpm
para separar el suero. Recolectar el suero en un
vial limpio y seco.
Todas las muestras clnicas deben estar
acompaas de informacin clnica y
epidemiolgica.




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Otros tipos de muestras para examen de
laboratorio
Muestras:
LCR en caso de meningoencefalitis.
Lquido sinovial en caso de artritis con derrame.
Material de autopsia suero o tejidos
disponibles.
[Nota: Los mosquitos recogidos en campo tambin
se manipularan usando las mismas tcnicas
descritas aqu]
Transporte de muestras:
Transportar las muestras al laboratorio a
28C (refrigerador porttil) lo ms
rpidamente posible.
No congelar la sangre total, ya que la hemlisis
puede interferir con los resultados de las
pruebas serolgicas.
Si se prev una demora mayor a 24 horas para
el envo de las muestras al laboratorio, el suero
debe separarse y conservarse refrigerado.
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Las muestras de suero para aislamiento viral y
diagnstico molecular se deben conservar
congeladas (a 20C para almacenamiento a
corto plazo o a 70C para almacenamiento a
largo plazo).
Vigilancia de laboratorio
Antes de la identificacin de CHIKV en un pas,
se debe llevar a cabo vigilancia de laboratorio en
tres grupos de muestras:
Muestras negativas para dengue de pacientes
con dolor articular grave;
Muestras de pacientes con enfermedad
clnica compatible en reas geogrficas sin
circulacin activa de dengue;
Conglomerados de pacientes con enfermedad
febril y dolor articular grave. La siguiente tabla
(Tabla 5) describe las pruebas idneas para
diversos contextos epidemiolgicos.



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Tabla No. 5




















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43
Durante la introduccin inicial del CHIKV en
una nueva regin, se deben realizar pruebas
exhaustivas para confirmar que el CHIKV es el
agente etiolgico.
Una vez identificado el CHIKV se puede
considerar limitar las pruebas (no analizar todas las
muestras o realizar menos tipos de pruebas)
dependiendo de la capacidad del laboratorio y de la
situacin epidemiolgica.
Interpretacin y notificacin de los resultados
La Figura 2 muestra la tpica viremia y
respuesta inmune en humanos, y la Tabla 6 describe
los resultados caractersticos de las muestras
analizadas en diferentes momentos.







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44
Figura No. 6










Tabla No. 6









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Los siguientes resultados confirmaran una
infeccin reciente por CHIKV:
Aislamiento de CHIKV, incluyendo identificacin
confirmatoria (ya sea por inmunofluorescencia,
RT-PCR, o secuenciacin).
Deteccin de ARN del CHIKV mediante RT-PCR
en tiempo real.
Identificacin de un resultado positivo de IgM
en un paciente con sntomas agudos de CHIK,
seguido por la demostracin del anticuerpo
especfico para CHIKV por PRNT con virus del
serogrupo SFV.
Demostracin de seroconversin o incremento
de cuatro veces en los ttulos de PRNT, HI o
ELISA (nuevamente usando otros virus del
serogrupo SFV) entre las muestras obtenidas en
fase aguda y convaleciente.
Los casos autctonos deben ser reportados a la
OMS, con la colaboracin de un epidemilogo, de
acuerdo con el Reglamento Sanitario Internacional
(RSI) (ver seccin 6F).
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Tratamiento
No existe un tratamiento farmacolgico
antiviral especfico para la CHIK. Se recomienda el
tratamiento sintomtico luego de excluir
enfermedades ms graves tales como malaria,
dengue e infecciones bacterianas.
Enfermedad aguda El tratamiento
sintomtico y de soporte incluye reposo y el uso de
acetaminofn o paracetamol para el alivio de la
fiebre, e ibuprofeno, naproxeno o algn otro agente
antiinflamatorio no esteroideo (AINE) para aliviar el
componente artrtico de la enfermedad. No se
aconseja el uso de aspirina debido al riesgo de
sangrado en un nmero reducido de pacientes y el
riesgo de desarrollar Sndrome de Reye en nios
menores de 12 aos de edad. En pacientes con
dolor articular grave que no se alivia con AINEs se
pueden utilizar analgsicos narcticos (por ej.,
morfina) o corticoesteroides a corto plazo despus
de hacer una evaluacin riesgo-beneficio de estos
tratamientos. Se debe aconsejar a los pacientes
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beber grandes cantidades de lquidos para reponer
el lquido perdido por la sudoracin, los vmitos y
otras perdidas insensibles.
Enfermedad subaguda y crnica
Si bien la recuperacin es el resultado
esperado, el perodo de convalecencia puede ser
prolongado (en ocasiones hasta un ao o ms) y el
dolor articular persistente puede requerir
tratamiento analgsico, incluyendo terapia
antiinflamatoria prolongada. Aunque un estudio
previo sugera que el fosfato de cloroquina ofreca
algn beneficio, un ensayo clnico aleatorizado,
doble ciego y controlado con placebo no encontr
un beneficio real para los sntomas articulares con
este tratamiento. La artritis perifrica incapacitante
que tiene tendencia a persistir por meses, si es
refractaria a otros agentes, puede ocasionalmente
responder a los corticoesteroides a corto plazo.38
Para limitar el uso de corticoesteroides orales se
pueden usar inyecciones locales (intra-articulares)
de corticoesteroides o terapia tpica con AINEs. En
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pacientes con sntomas articulares refractarios se
pueden evaluar terapias alternativas como el
metotrexato. Adems de la farmacoterapia, los
casos con artralgias prolongadas y rigidez articular
pueden beneficiarse con un programa progresivo de
fisioterapia. El movimiento y el ejercicio moderado
tienden a mejorar la rigidez matinal y el dolor, pero
el ejercicio intenso puede exacerbar los sntomas.
Recomendaciones para el aislamiento de los
pacientes
Para evitar la infeccin de otras personas
en la vivienda, la comunidad o el hospital, debe
evitarse que el paciente con CHIK aguda sea picado
por mosquitos Ae. aegypti o Ae. albopictus durante
la fase de viremia, que generalmente es la primera
semana de la enfermedad. Como estos mosquitos
pican durante el da, desde el amanecer hasta el
crepsculo, e incluso despus del anochecer si hay
luz artificial, es altamente recomendable protegerse
con mosquiteros tratados con insecticida (TI) o
permanecer en un lugar protegido con mallas.
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Adems, los mdicos o trabajadores
sanitarios que visiten a pacientes infectados por
CHIKV deben evitar las picaduras de mosquitos
usando repelente contra insectos y usando mangas
y pantalones largos.
Prevencin y control
La proximidad de las viviendas a los lugares
de cra de los mosquitos vectores es un importante
factor de riesgo tanto para la fiebre chikungunya
como para otras enfermedades transmitidas por las
especies en cuestin. La prevencin y el control se
basan en gran medida en la reduccin del nmero
de depsitos de aguas naturales y artificiales que
puedan servir de criadero de los mosquitos. Para
ello es necesario movilizar a las comunidades
afectadas. Durante los brotes se pueden aplicar
insecticidas, sea por vaporizacin, para matar los
moquitos en vuelo, o bien sobre las superficies de
los depsitos o alrededor de stos, donde se posan
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los mosquitos; tambin se pueden utilizar
insecticidas para tratar el agua de los depsitos a fin
de matar las larvas inmaduras.
Como proteccin durante los brotes se
recomiendan llevar ropa que reduzca al mnimo la
exposicin de la piel a los vectores. Tambin se
pueden aplicar repelentes a la piel o a la ropa,
respetando estrictamente las instrucciones de uso
del producto. Los repelentes deben contener DEET
(N, N-dietil-3-metilbenzamida), IR3535 (etilster de
cido 3-[N-acetil-N-butil]-aminopropinico) o
icaridina (2-(2-hidroxietil)-1-metilpropilster de
cido 1-piperidinocarboxlico). Para quienes
duerman durante el da, sobre todo los nios
pequeos, los enfermos y los ancianos, los
mosquiteros tratados con insecticidas proporcionan
una buena proteccin. Las espirales insectfugas y
los vaporizadores de insecticidas tambin pueden
reducir las picaduras en ambientes interiores.
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Las personas que viajen a zonas de riesgo
deben adoptar precauciones bsicas, como el uso
de repelentes, pantalones largos y camisas de
manga larga, o la instalacin de mosquiteros en las
ventanas.









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